Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ADHS
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Was ist ADHS und was nicht? Was kann Diagnostik und Medikamentierung leisten/nicht leisten? Dr. Ulrich Kohns Kinder- und Jugendarzt Psychotherapie - Homöopathie Mitglied im Vorstand der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e. V. Baltrumweg 1 45149 Essen Tel. 0201/716575 Fax 0201/7100781 [email protected] Stellvertretender Vorsitzender im DKSB Ortsverein Essen e. V. www.drkohns.de Leiter Ärztliche Beratungsstelle gegen Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern e. V. Leiter Schreikindambulanz Essen Was ist ADHS … und was nicht? Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie Was ist ADHS? Störung der Aufmerksamkeit Ablenkbarkeit Hyperaktivität ADHS ? Impulsivität Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 3 F90.- Hyperkinetische Störungen HKS - Definition nach ICD-10 GM Version 2010 (F90.- AufmerksamkeitsDefizit-Hyperaktivitäts-Störung ADHS) - Definition nach DSM V Version 2015 Gruppe von Störungen charakterisiert durch einen frühen Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, einen Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen, hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 4 F90.- Hyperkinetische Störungen – Definition (2) (nach ICD-10 GM Version 2010) Verschiedene Auffälligkeiten können zusätzlich vorliegen. Hyperkinetische Kinder sind oft achtlos und impulsiv, neigen zu Unfällen und werden oft bestraft, weil sie eher aus Unachtsamkeit als vorsätzlich Regeln verletzen. Ihre Beziehung zu Erwachsenen ist oft von einer Distanzstörung und einem Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung geprägt. Bei anderen Kindern sind sie unbeliebt und können isoliert sein. Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist häufig, spezifische Verzögerungen der motorischen und sprachlichen Entwicklung kommen überproportional oft vor. Sekundäre Komplikationen sind dissoziales Verhalten und niedriges Selbstwertgefühl. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 5 Zusatzkriterien Daneben darf es sich nicht um eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84), Manie (F30), Depression (F32) oder Angststörung (F41) handeln, die Symptomatik sollte vor dem 6. Lebensjahr beginnen und mindestens 6 Monate andauern und der IQ muss einen Wert von 50 überschreiten. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 6 Was wissen wir über die Entstehung der ADHS? Ergebnisse weltweiter, jahrzehntelanger, klinischer Studien und Ergebnisse weltweiter, unterschiedlicher Bildgebungsstudien bei ADHS-Betroffenen Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie Biopsychosozialen Modell der ADHS Genetische und neurobiologische Auffälligkeiten Hauptfaktoren bei der Entstehung: Genetische Faktoren spielen die größte Rolle. Erworbene biologische Faktoren im Einzelfall: - Störungen der Entwicklung des Gehirns und Schädigungen des Gehirns in der Schwangerschaft, - Geburtskomplikationen, - spätere Schädigungen des Gehirns Ungünstige psychosoziale Bedingungen führen zu Symptomverstärkung und Begleitstörungen. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 8 Neurobiologische Auffälligkeiten bei Kinder/Jugendlichen mit ADHS Neuroanatomisch Verzögerung der Hirnreifung bestimmter Regionen, die im Zusammenhang mit der Entstehung der ADHS stehen, um ca. 4 (+/- 2) Jahre geringeres Gehirnvolumen, vor allem im rechten Frontallappen (Stirnhirn), den Basalganglien (Hirnstamm) und dem Cerebellum (Kleinhirn) Neurochemisch erhöhte Dopamin-Transporter-Dichte im Striatum (Hirnstammbereich) Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 9 ADHS – Neurochemie Wirkung von Dopamin am synaptischen Spalt ADHS: Erhöhte Aktivität des Dopamin-Transporters (DAT) Mangel an Neurotransmitter im synaptischen Spalt Defizite der Funktionen in von Dopamin abhängigen Hirnregionen Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 10 Neurobiologie der ADHS Verschiedene Genabweichungen und/oder Umweltfaktoren Fehlregulation in verschiedenen Neurotransmittersystemen z. B. Dopaminsystem Entwicklungsverzögerung und Fehlfunktionen in diesen Systemen Störungen bei der Informationsverarbeitung Reaktionshemmung Funktionen im Arbeitsgedächtnis Akzeptanz von Aufschub Probleme mit Zeitwahrnehmung, Aufmerksamkeit, Handlungsfunktionen, Ungeduld und Hyperaktivität 11 Aufmerksamkeitsfokussierung und -dauer + Ablenkbarkeit = Handlungsfunktionen Erinnern Zeitverarbeitung + Steuerung von Emotion und Motivation Integration und Behalten von Sprache Aufschub Handlungsanalyse, -planung, -kontrolle und -flexibilität Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 12 ADHS ist ein biopsychosoziales Störbild ADHS beruht in Mehrzahl der Fälle auf eine Reifungsverzögerung bestimmter Hirnregionen um mehrere Jahre - möglicherweise als Folge von Störungen in Neurotransmittersystemen. Genetisch bedingte, neurobiologische Abweichungen z. B. im DAT-System (oder durch Schädigung erworbene Abweichungen) machen die individuelle Symptomatik aus. Symptomatik und Folgen bestimmt durch - Ausmaß der genetischen Abweichungen, - soziale Bedingungen wie Erfahrungen mit Verhalten von Eltern, Geschwistern, Erziehern, Lehrern u. a. - angemessene oder fehlende Behandlung 13 ADHS ist ein biopsychosoziales Störbild ADHS bedingte Störungen sind individuell verschieden und unterschiedlich ausgeprägt trotz interindividuell großer Übereinstimmung. ADHS als „ADHS-Spektrum-Störung“ Jeder von ADHS Betroffener hat seine individuelle ADHS in seinem von ADHS betroffenen System. 14 Wie ist der Symptomverlauf bei ADHS? ADHS: Symptomabfolge und Symptomfolgen Fertigkeitsprobleme Störungen im Bindungsaufbau Selbstwertprobleme Regulationsstörung Verhaltensprobleme Minderqualifikation Antisoziales umschriebene Verhalten Entwicklungsstörung Paarstörungen Psychiatrische SubstanzmissProbleme mit Probleme am Störungen brauch Gleichaltrigen Arbeitsplatz Beziehungsstörung PersönlichkeitsDeliquenz Oppos. Verhalten störungen Ausbildungs SchulleistungsBerufswechsel -wechsel probleme * Berufslosigkeit Emotionale Sozialverhaltenstörungen Störungen Klassen- und Risikoverhalten Schulwechsel Soziale Desintegration Schulabbrüche Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 16 ADHS: Symptomabfolge und Symptomfolgen • Symptomentwicklung vom Ausmaß genetischer und struktureller Abweichung abhängig • Symptomentwicklung durch Eltern-, Erzieher- und Lehrerverhalten mitbestimmt • Begleitstörungen auf Symptomverlauf oft ungünstiger als die ADHS selbst • Frühe Therapie hat Einfluss auf Symptomverlauf • Symptomrückgang individuell, beginnend oft nach verzögerter Pubertät (mit 21 Jahren 50%, mit 27 Jahren 26% noch mit Diagnose ADHS) 17 Was kann Diagnostik der ADHS leisten? Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag Hyperaktivität + Impulsivität + Aufmerksamkeitsstörung = ADHS ? Symptome mangelnder, automatisierter Selbstregulation, die kulturell bedingt oder nicht ausreichend erworben aber grundsätzlich möglich ist, oder Symptome körperlicher und/oder psychischer Störungen oder Symptome hirnorganisch bedingter Funktionsstörungen durch Reifungsverzögerung wie bei ADHS Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 19 Störungen mit Hyperaktivität und/oder Aufmerksamkeitsstörung Tiefgreifende EntwicklungsIntelligenzstörungen minderung Sozialverhaltensstörungen Opposition. ADHS Verhaltensstörung Organisch Psychot. Hyperakt. bedingte Hyperakt. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie Psychoreaktive Hyperaktivität ! 20 Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (1) Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag Leitsymptome identifizieren und nach Häufigkeit, Intensität und situativer Variabilität beurteilen! • Persönliche Exploration ! Modul Anamnese • Diagnostische - aktuelle Klagen Fragebögen - biographische Vorgeschichte (Symptomchecklisten) - Sozialanamnese • Fremdfragebögen • Selbstfragebögen Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 21 Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (2) Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag Kind - Symptome - Entwicklung - somatische und psychische Funktionen Eltern - Biographie - psychische Struktur Umfeld Familie - soziale Bedingungen - Schulform Bezugspersonen - Erzieher - Lehrer/Trainer - Peergruppe Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 22 Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (3) Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag Fragebögen allein machen keine Diagnose! Gefahren von Fragebögen: ErgebnIsse der Fremdfragebögen abhängig von der Einstellung der Ausfüllenden zum Patient die aktuelle subjektive Wahrnehmung und eigene Befindlichkeit der Ausfüllenden die Möglichkeit zielorientierter Beantwortung durch Ausfüllende Patienten mit ADHS Ulrich Kohns Praxismanagement für den Kinder- und JugendarztKinder-Jugendarzt/Psychotherapie nachDr.KBV-Vertrag ADHS (pädiatrie hautnah 2011, 23 - Ulrich Kohns) 23 Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (4) Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag Modul Untersuchung - Verhaltensbeobachtung - somatische Untersuchung - neurofunktionelle-psychiatrische Untersuchung - von Indikation abhängige Tests Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie Ausschluss anderer Störungen als Ursache für das Verhalten 24 Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (5) Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag Verhaltensbeobachtung Grobmotorik, Feinmotorik, Handlungsplanung, -ausführung, -kontrolle und –flexibilität, Ablenkbarkeit, Interaktion, Emotionalität, affektive Reagibilität Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 25 Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (6) Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag - immer - bei Anlass aus der Exploration “Real life is much tougher than any test !” Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 26 ADHS = syndromale Diagnose Diagnostik - abhängig von Fremdinformationen - beeinflussbar durch zielorientierte Informationsgabe Diagnose ADHS nicht aufgrund technisch messbarer Phänomene Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 27 Was kann Therapie der ADHS leisten? Therapieziele der ADHS-Behandlung – Aufklärung des Patienten und des Umfelds über die Störung – Anpassung des Umfelds an die Bedürfnisse des Patienten – Veränderung ungünstiger Sichtweisen – Verbesserung der Strategien zur Bewältigung der ADHS bei Patient, Eltern, Erzieher/Lehrer – Verringerung der Symptome – Verringerung komorbider Symptome – Verringerung des Risikos weiterer Komplikationen Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 29 Therapieziele der ADHS-Behandlung „Gelingendes Leben“ (= Lebensqualität und Funktionsniveau): - gute Beziehungsqualitäten - erfolgreiche soziale Teilhabe - individuell möglicher Leistungserfolg „Gelingendes Leben“ durch - konsequente, individualisierte Behandlung - Mitnahme des Sozialumfelds in die Behandlung - Vermeidung und Behandlung der Begleitstörungen Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 30 „multimodale“ Therapie der ADHS Medikamentöse Therapie Symptome/ Leiden Verhaltenstherapie Psychomotorik Heilpädagogik Ergotherapie + Selbsthilfegruppen + Elternschulung + Beratungen Alter Aufklärung Multimodale Therapie = Mitwirken von Eltern, Erzieher/Lehrer, Patient in der Behandlung Sicher nachweisbare Effekte in Studien bisher nur bei medikamentöser Therapie Dr. Ulrich Kohns und bedingt bei Verhaltenstherapie! Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 31 Anlass zur akuten Psychostimulanzientherapie Die Therapie muss zunächst dort ansetzen, wo das Problem aktuell am größten ist. Internationale Leitlinienempfehlung: „... eine primäre Pharmakotherapie ist meist dann indiziert, wenn eine stark ausgeprägte situationsübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung (z.B. drohender Umschulung in Sonderschule, massive Belastung der Eltern-Kind- und Eltern-Beziehung) vorliegt.“ Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 32 Effekte von Methylphenidat, Amfetaminen und Strattera® • Vermehrte Freisetzung von Dopamin • Blockade der Dopamintransporter • Größere Verfügbarkeit von Dopamin in den von Dopamin abhängigen Systemen • Normalisierung der Funktionen dieser Systeme und ihrer Funktionen • Positiver Effekt auf Reifung im Gehirn mit Verbesserung der Funktionen Die medikamentöse Behandlung scheint einen positiven Effekt auf die Entwicklung der bei ADBS betroffenen Hirnstrukturen zu haben. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 33 Psychostimulanzien - Anwendung 1. Die Methylphenidat - Behandlung der ADHS ist weltweit die am längsten, umfangreichsten und am besten untersuchte Behandlung der ADHS. „Zu keinem anderen Gebiet in der Kinder- und Jugendpsychiatrie gibt es so zahlreiche wissenschaftliche Daten.“ (Trott 2006) 2. Die Methylphenidat - Behandlung ist weltweit der in Leitlinien zur Behandlung der ADHS eingeführte Standard einer medikamentösen Therapie. 3. Die Methylphenidat - Behandlung der ADSH hat durch weltweit mehrere hundertfache Zahl von Placebo kontrollierten, randomisierten, doppelblind geführten Studien ihren unmittelbaren Nutzen in der Behandlung der ADHS bewiesen. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 34 Psychostimulanzien - Anwendung 4. Die Methylphenidat - Behandlung mit schnell und verzögert freigesetzt MPH-Präparaten ist orientiert an individueller Notwendigkeit des Patienten. 5. Die Methylphenidat - Behandlung ist in der Mehrzahl der Fälle mit ADHS unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung. 6. Die Behandlung mit Amfetaminen und Nicht-Stimulanzien sind Alternativen zur Methylphenidat-Behandlung Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 35 Die Therapie mit Psychostimulanzien kann … … ein Leben mit Nutzung aller vorhandener Fähigkeiten ermöglichen, … die Folgen chronischen Versagens und die Erfahrungen ständig misslingender Interaktionen verhindern, … die Entwicklung von Sozialentwicklungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen verhindern, … vor Suchtgefährdung und Unfallgefährdung schützen … und ist in vielen Fällen von ADHS unerlässlich und oft Voraussetzung für Erfolge begleitender Therapie. Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 36 Zusammenfassung Jeder ADHS-Betroffener hat seine individuelle ADHS in seinem von ADHS betroffenen System. Frühes Erkennen und kontinuierliche Behandlung in jedem Alter notwendig! ADHS ist eine biopsychosoziale Störung infolge neuraler Reifungsverzögerung um 2 - 6 Jahre in definierten Hirnregionen ADHS typischen Verhaltensauffälligkeiten beschreibt die ICD-10 als eine „Gruppe von Störungen“. Störungen - individuell verschieden, sehr unterschiedlich ausgeprägt bei interindividuell große Übereinstimmung – ADHS als ADHS-Spektrum-Störung Die Diagnose ADHS wird nicht aufgrund technisch messbarer Phänomene gestellt. ADHS ist eine syndromale medizinische Diagnose. ADHS verlangt eine „ganzheitliche“, nicht nur am Symptom orientierte Diagnostik und Therapie Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 38 ADHS Gefährdung der Entwicklung des Betroffenen Belastung für das Individuum, die Familie und die Gesellschaft in den meisten Fällen durch zusätzliche Probleme (Komorbiditäten) kompliziert Notwendigkeit - unabhängig vom Alter - einer multimodalen Förderung und oft einer medikamentösen Therapie Zeitverlauf und medikamentöse Behandlung mit positiven Effekt auf die Reifungsverzögerung Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 39 ADHS – Modediagnose? Nein - Aber nicht alles, was wie ADHS aussieht, ist auch ADHS! Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 40 „Wer die Menschen behandelt, wie sie sind, macht sie schlechter. Wer sie behandelt, wie sie sein könnten, macht sie besser.“ Johann Wolfang von Goethe Dr. Ulrich Kohns Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie 41
