PDF Rekanalisation von Becken- und Bein

Rekanalisation von Becken- und Bein-Arterien, 6 Fallbeispiele
Beispiel 1: Stentimplantation in die linke Beckenarterie
Patient mit AVK-Beschwerden: starke, krampfartige Schmerzen im linken Bein beim
Treppensteigen. Die Angiographie zeigt eine hochgradige Stenose (Verengung) der linken
Beckenarterie.
Behandlung: Punktion der linken Leistenarterie. Vordehnung der Beckenarterie mit
anschließender Implantation eines Stents (Länge 4 cm, Durchmesser 9 mm).
Nach der Behandlung hatte der Patient keine Beschwerden mehr.
Nachbehandlung mit blutverdünnenden Medikamenten während des stationären
Aufenthaltes in der Klinik. Zur häuslichen Nachbehandlung: Tabletten (Acetylsalicylsäure 100
mg 1 x tägl.) auf Dauer.
Abbildung: Angiographie
A: Stenose (Pfeil) vor Stent
B: vollständige Wiedereröffnung der
Arterie durch Stent (offene Pfeile)
Beispiel 2: Stenose und Verschluß der Beckenarterien/Aortenbifurkation
Patientin mit starker Minderdurchblutung beider Beine: starke Schmerzen in beiden
Gesäßhälften sowie in der linken Wade, die bereits nach wenigen Metern Gehstrecke
einsetzen und zuletzt auch in Ruhe bestehen. Die Angiographie im Bereich der
Aortenbifurkation (Region, wo die Aorta (Bauchschlagader) sich in die Beckenarterien
aufteilt) zeigt einen vollständigen Verschluß der linken Beckenarterie und eine hochgradige
Stenose der rechten Beckenarterie.
Die Patientin lehnte eine offene Operation mit Anlage einer Y-Prothese (Bypass, künstliches
Blutgefäß zur Umgehung des verschlossenen Gefäßes) ab.
Behandlung: Punktion der rechten Leistenarterie unter örtlicher Betäubung. Katheterlyse.
Nach Auflösung des Thrombus kommt eine hochgradige Stenose zum Vorschein.
Stentimplantation: Punktion auch der linken Leistenarterie, von beiden Seiten werden Stents
("kissing stents") eingeführt und aufgedehnt.
Abbildung:
"Kissing Stents" zur Behandlung der Aortenbifurkation.
Stents werden von beiden Seiten eingeführt und
gleichzeitig aufgedehnt.
Abbildung: Angiographie
A: vor dem interventionell-radiologischen Eingriff: vollständiger Verschluß der linken (L) Beckenarterie
(Pfeile) und hochgradige Stenose der rechten (R) Beckenarterie (Pfeil)
B: nach Lysetherapie der linken Beckenarterie bestehen noch Rest-Stenosen.
C: nach Stentimplantation: Die Stents (offene Pfeile)überbrücken den Aufzweigungsbereich der Aorta
und berühren sich an ihrem oberen Ende ("kissing stents"). Die Aortenbifurkation ist nun vollständig
wiedereröffnet.
D: 4 Jahre nach Stentimplantation: Die mit Stent behandelte Aortenbifurkation ist durchgängig.
4 Tage Klinikaufenthalt
Nachbehandlung mit Heparin-Infusion während des Klinikaufenthalts
Nachbehandlung mit Tabletten (Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x tägl.) auf Dauer
Beispiel 3: Verschluß der Oberschenkelarterie und Kniekehlarterie
Patientin mit Ruheschmerz im rechten Bein seit einigen Tagen; zuvor hatten seit kurzem
Gehbeschwerden bestanden mit einer Gehstreckenverkürzung auf wenige hundert Meter.
Der rechte Fuß war kühler und blasser als der linke. Am rechten Bein waren die Pulse der
Kniekehlenarterie und der Fußarterien nicht tastbar.
Die Angiographie zeigt einen ca. 11 cm langen Verschluß der rechten Oberschenkelarterie
(Arteria femoralis).
Behandlung: Punktion der rechten Leistenarterie und Einführung eines Katheters für die
lokale Lyse. Nach der Auflösung des Blutpfropfes kommt eine hochgradige Stenose zum
Vorschein. Die Stenose wird aufgedehnt, wodurch die Arterie vollständig eröffnet werden
kann.
Abbildung: Angiographie
A: Arterienverschluß im Bereich der rechten Oberschenkelarterie (Arteria femoralis superficialis) und
Kniekehlenarterie (Arteria poplitea). Die Gefäße am linken Bein sind durchgängig.
B: Gefäßverschluß vor der Lysetherapie
C: Nach 3 Stunden Fibrinolyse: teilweise Wiedereröffnung der Arterie
D: Nach 20 Stunden Lyse ist die Arterie ist wieder offen; eine hochgradige Stenose (Pfeil) der
Kniekehlenarterie lag dem Verschluß zugrunde
E: Nach Ballondilatation der Stenose ist die Arterie vollständig wiedereröffnet. Ein Stent war nicht
notwendig.
14 Tage Klinikaufenthalt mit Heparin-Spritzen sowie einer Infusionstherapie zur
Verbesserung der Durchblutung.
Häusliche Nachbehandlung mit Tabletten (Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x tägl.) auf Dauer.
Beispiel 4: Verschluß der Oberschenkel-Kniekehl-Arterie
Patient mit Beschwerden im linken Bein: seit einigen Monaten Schmerzen in der linken
Wade beim Gehen, seit kurzer Zeit besteht auch ein Taubheitsgefühl in den Zehen.
Die Angiographie zeigt einen 7 cm langen Verschluß im Bereich des Übergangs der rechten
Oberschenkelarterie (Arteria femoralis) in die Kniekehlarterie (Arteria poplitea). Aus
Seitenästen der Oberschenkelarterie haben sich bereits Kollateralarterien (Umleitungen)
gebildet, durch die eine minimale Blutversorgung des Unterschenkels aufrecht erhalten wird.
Behandlung: Punktion der linken Leistenarterie und Einführung eines Drahtes und eines
Katheters, der durch den Verschluß hindurch manövriert wird. In dieses minimale Lumen
wird ein Stentkatheter eingeführt und ein Stent implantiert (primäre Stentimplantation ohne
vorhergehende Ballondilatation).
Abbildung: Angiographie
A: vor Stentimplantation
B: vollständige Wiedereröffnung der Arterie durch Implantation eines selbstexpandierenden, flexiblen
Nitinol-Stents (Länge 8 cm, Durchmesser 6 mm). Pfeile markieren Anfang und Ende des Stents.
C: Stentdarstellung in der Röntgendurchleuchtung
A
B
C
D: Seitliche Angiographie bei Beugung des Knies. Auch die Arterie biegt sich. Der flexible Stent paßt
sich der Biegung an, das Blut fließt frei durch den Stent und die umgebenden Arterienabschnitte.
E: Seitliche Stentdarstellung bei Beugung des Knies. Die Arterie biegt sich nicht nur, sie wird bei
solch einer Bewegung auch gestaucht. Der flexible Stent paßt sich sowohl der Biegung als auch der
Stauchung an.
D
E
3 Tage Klinikaufenthalt.
Häusliche Nachbehandlung mit Tabletten: Clopidogrel 75 mg 1x täglich 8 Wochen lang, und
Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x tägl. auf Dauer.
Nach der Behandlung war der Patient 3 Jahre lang beschwerdefrei, dann traten
Verengungen an benachbarten Arterienabschnitten auf, die behandelt werden mußten.
Beispiel 5: Aneurysma (Gefäßwandaussackung) der Beckenarterie
Bei diesem Patienten wurde per Zufall, anläßlich der Angiographie des linken Beines, ein
großes Aneurysma der rechten Beckenarterie entdeckt. Das Beckenarterien-Aneurysma hat
bisher keine Beschwerden verursacht, es besteht jedoch die Gefahr einer Ruptur (Riß,
Platzen), die zur inneren Verblutung führen kann, sowie die Gefahr einer Thrombembolie
(Abschwemmung von Blutgerinnseln in kleinere Blutgefäße).
Behandlung: Punktion der rechten Leistenarterie, Implantation eines Stent-Grafts
(bedeckter Stent).
Abbildung: Angiographie.
A: Iliaca-Aneurysma (Pfeil) vor Behandlung
B: nach Implantation eines Stent-Grafts (Pfeile markieren Anfang und Ende des Stent-Grafts)
C: Schematische Darstellung
Die Behandlung von Aneurysmen der Becken- oder Beinarterien mit Stent-Grafts ist noch ein neues Verfahren,
für das bisher nur wenig Langzeitergebnisse vorliegen. Deshalb kommt dieses Behandlungsverfahren bevorzugt
bei Patienten zum Einsatz, bei denen ein gefäßchirurgischer Eingriff mit einem hohen Risiko behaftet wäre.
Beispiel 6: Behandlung von Unterschenkel-Arterien bei kritischer BeinIschämie
Die kritische Bein-Ischämie bezeichnet einen Zustand des Patienten, bei dem die
Durchblutungsstörung im Bein so stark ist, dass der Verlust des Beines, ganz oder teilweise,
droht. Dies wird zumeist durch hochgradige Stenosen (Verengungen) oder Verschlüsse der
Arterien unterhalb des Knies verursacht. Eine starke Durchblutungsstörung in diesem Gebiet
führt zu sehr starken Beinschmerzen und zum Absterben peripher gelegenen
Körpergewebes wie z.B. einzelner Zehen oder des gesamten Fußes (Ulcus/offenes
Geschwür, Gangrän), die dann amputationsgefährdet sind.
Um eine Amputation wegen kritischer Ischämie zu vermeiden, ist eine effektive Behandlung
zur Verbesserung der Durchblutung gefordert. Weitere Behandlungsziele sind die dauerhafte
Schmerzreduktion und das Abheilen offener Stellen. Ein chirurgischer Eingriff ist jedoch bei
vielen Patienten mit kritischer Ischämie nicht möglich, da Sie meist schon älter sind und an
vielen anderen schweren Erkrankungen leiden, die ein besonders hohes Operations- und
Narkose-Risiko darstellen. Auch ist eine chirurgische Bypass-Operation oftmals nicht
möglich, da keine Fußarterie mehr existiert, die ausreichend durchblutet wird, um dort einen
chirurgischen Bypass anzuschließen. Hier kann ein interventionell-radiologischer Eingriff, der
ohne Narkose und ohne offene Operation durchgeführt wird, eine Alternative darstellen. Zu
den interventionell-radiologischen Verfahren, die im Bereich des Unterschenkels
durchgeführt werden können, gehört die Lyse und die Ballondilatation (PTA), wobei in den
recht schmalen Arterien sehr dünne Katheter und sehr kleine Ballons zum Einsatz kommen.
Die Stentimplantation in Unterschenkelarterien stellt kein gängiges Verfahren dar, da sich
Stents in solch kleinen Gefäßen oftmals schnell wieder verschließen. In laufenden
internationalen Studien wird geprüft, ob sich spezielle Stents, die in ebenso kleinen
Herzkranzarterien benutzt werden, mit einem Medikament beschichtet oder bioresorbierbar
sind, für den Einsatz im Unterschenkel eignen.
Allgemein kann festgestellt werden, dass bei Patienten mit kritischer Beinischämie die
interventionell-radiologische Therapie bezüglich der klinischen Verbesserung der Symptome
und der Offenheitsrate der behandelten Arterien gleiche Erfolgsraten aufweist wie eine
chirurgische Therapie.
Im folgenden zwei Beispiele:
Hier ein Beispiel einer über 90-jährigen Patientin mit einem hohen Narkose- und
Operationsrisiko, mit fortschreitendem gangränösen Ulcus des Großzehs:
Durch eine Lyse und eine nachfolgende PTA an mehreren Stellen des Unterschenkels
konnte die Durchblutung deutlich verbessert werden.
Hier ein Beispiel eines 89-jährigen Patienten mit einem hohen Narkose- und
Operationsrisiko, mit Ruheschmerzen und einem offenen, nicht heilenden Geschwür am
Fuß. Am Unterschenkel ist nur eine von drei Arterien durchgängig. Der Blutfluss ist gering
und es besteht keine Fußarterie, an der ein chirurgischer Bypass angeschlossen werden
könnte. Durch Ballondilatation konnte eine kräftige Unterschenkelarterie wieder eröffnet
werden, die einen kräftigen Blutfluss zum Fuß ermöglicht.
Die offene Stelle am Fuß heilte innerhalb von zwei
Monaten ab.
Da die Arterien am Unterschenkel sehr schmal sind und die Patienten an einer sehr stark
fortgeschrittenen Arteriosklerose leiden, kommt es nicht selten vor, dass sich die zuvor
behandelte Arterie bei einigen Patienten nach einiger Zeit wieder verschließt. Die
zwischenzeitliche Verbesserung der Durchblutung hat jedoch in den meisten Fällen über
einen ausreichend langen Zeitraum von einigen Monaten oder länger angehalten und so
ermöglicht, dass offene Stellen abheilen konnten und so eine Amputation vermieden werden
konnte. Die Durchblutungssituation ist danach, trotz teils verschlossener
Unterschenkelarterien, bei vielen Patienten ausreichend gut.