10 Dokumentation

Dokumentation 10
Nach dem allgemeinen Stand der Wissenschaft allerdings sollte der überprüfende Arzt zur Aufrechterhaltung der Therapiesicherheit Urine unter Sicht und/oder Urinkontrollen nach ausführlicher Durchsuchung des Patienten durchführen. Kontrollverfahren, wie Kameraüberwachung während der Abgabe von Urinkontrollen sind aus datenschutzrechtlicher Sicht bedenklich und nicht ohne weitere Vereinbarungen durchführbar. Die Benutzung von Markerurinen
ist zwar rechtlich unbedenklich, aber organisatorisch und aussagetechnisch schwierig zu
bewerten, zudem finanziell aufwändig.
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Dokumentation
Tipp:
Erstellen Sie sich eine Vorlage in Ihrer Praxissoftware für die Dokumentation
Die Verpflichtung zur Dokumentation ist vielfältig geregelt. Nach § 10 MBO und den darauf
aufbauenden Vorschriften der BOen der Landesärztekammern ist der Arzt bereits verpflichtet,
bei der Ausübung seines Berufes die Feststellungen über den Gesundheitszustand des Patienten und getroffenen Maßnahmen zu dokumentieren. Es ist also erforderlich, die objektiven
Feststellungen über die körperlichen Befindlichkeiten des Patienten festzuhalten, ferner die
Umstände und den Verlauf der durchgeführten Behandlung.31) Diese allgemeine Dokumentationspflicht wird speziell für die vertragsärztliche Versorgung noch im § 57 Abs. 1 BMV-Ä wiederholt, wonach Befunde, Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren sind.32) Verstöße
gegen diese allgemeinen Dokumentationsverpflichtungen stellen zum Einen berufsrechtliche
Verstöße dar, zum Anderen kann auch deswegen gegen den Arzt innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung ein Disziplinarverfahren eingeleitet werden. Die umfassende Dokumentationspflicht des Arztes stellt neben der eigenen rechtlichen Absicherung aber auch eine eigene
Arbeits- und Verlaufskontrolle hinsichtlich der Behandlung dar. Wenn im Übrigen nicht in
anderer Art und Weise die ordnungsgemäße vollständige Leistungserbringung dokumentiert
werden kann, kann innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung auch eine sachlich-rechnerische Berichtigung, also eine Honorarberichtigung, vorgenommen werden.
Die Dokumentation ist zehn Jahre lang aufzubewahren. Die Verwahrenspflicht hat auch nach
Praxisabgabe oder -Verkauf Bestand.
Neben diesen allgemeinen Dokumentationsverpflichtungen existieren noch weitergehende
Dokumentationsverpflichtungen in der BtMVV.
31)
32)
Wollersheim in Terbille, § 5 Rdnr 138
Hartmannsgruber in Ratzel/Luxenburger, § 7 Rdnr 1036 ff
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10 Dokumentation
10.1
Dokumentation für die Bundesopiumstelle –
Substitutionsregister
Nach § 5a BtMVV ist jeder Arzt verpflichtet, zur Vermeidung von Mehrfachsubstitutionen, Meldung über Beginn und Beendigung der Substitutionsbehandlung an das BfArM nach einem
festgelegten Verfahren (schriftlich oder elektronisch) zu erstatten.
Inhalt der Meldung an das BfArM wird in § 5a Abs. 2 BtMVV im Einzelnen definiert. Nach dieser
Vorschrift sind folgende Angaben zu melden:
• der Patientencode, der sich an erster und an zweiter Stelle aus den ersten beiden Buchstaben des Vornamens, an dritter und vierter Stelle die ersten beiden Buchstaben des Familiennamens, an fünfter Stelle das Geschlecht („F“ für weiblich, „M“ für männlich) und an der
sechsten bis achten Stelle jeweils die letzten Ziffern vom Geburtstag, – Monat und Jahr –
beinhaltet (§ 5a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 i. V. m. § 5 Abs. 2 Satz 2 BtMVV),
• das Datum der ersten Verschreibung (§ 5a Abs, 2 Satz 1 Nr. 2 BtMVV),
• das verschriebene Substitutionsmittel (§ 5a Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 BtMVV),
• das Datum der letzten Verschreibung (§ 5a Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 BtMVV),
• Name und Adresse des verschreibenden Arztes (§ 5a Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 BtMVV) sowie
• für die Fälle, in denen der Arzt nach § 5 Abs. 3 BtMVV die erforderliche Qualifikation nicht aufweist, noch zusätzlich der Name und die Anschrift des Konsiliarius (§ 5a Abs. 2 Nr. 6 BtMVV).
10.2
Dokumentation für die Qualitätssicherungskommissionen
In den Richtlinien Methoden vertragsärztlicher Versorgung (Anlage I Nr. 2 RMvV) wird geregelt,
dass sowohl zu Beginn und Indikationsstellung der Behandlung ein ausführliches Therapiekonzept erforderlich ist (s. o. § 3 Abs. 4, § 7 Abs. 1 Anlage I Nr. 2 RMvV), als auch im Verlaufe der
Therapie regelmäßige Überprüfungen des Fortgangs und Fortschritts der Therapie verpflichtend vorgeschrieben sind (§ 3 Abs. 5, § 7 Abs. 1 Anlage I Nr. 2 RMvV).
Darüber hinaus ist zu dokumentieren, ob und wenn welche Stelle die psychosoziale Beratung
und Betreuung durchführt (§ 7 Abs. 1 Anlage I Nr. 2 RMvV), hierzu ist eine schriftliche Bestätigung der Beratungsstelle der Dokumentation beizufügen (§ 7 Abs. 1 Anlage I Nr. 2 RMvV).
Im Rahmen der Dokumentation für die Qualitätssicherung sind auch die Hinweise der BÄK in
ihrer Richtlinie unter Nr. 14 zu berücksichtigen. Danach besteht folgende Dokumentationsverpflichtung:
• Anamnese und Untersuchungsergebnisse,
• Indikation, Diagnose und Therapieziele,
• Formulierung von und das Hinwirken auf notwendige Begleitmaßnahmen wie die psychosoziale Begleitung,
• Meldung des Patienten in anonymisierter Form an das Zentrale Substitutionsregister,
• Häufigkeit und Ergebnis des Drogenscreenings und der Beigebrauchskontrollen,
• jeweils personengebundene Entbindung der Schweigepflicht durch den Patienten,
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Substitutionsbescheinigung 10.4
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Vermerk über die erfolgte Aufklärung des Patienten über Gefahren und Nebenwirkungen
zusätzlich gebrauchter psychotroper Substanzen,
Aufklärung über eine mögliche Fahruntauglichkeit und eine mögliche Einschränkung beim
Bedienen von Maschinen und schwerem Gerät,
Art, Dosis und Vergabemodalitäten des Substitutionsmittels,
Begründung für die Take-Home-Verordnung und der Stand der erreichten Behandlung mit
gesonderter Dokumentation über das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten,
Ausstellung des Behandlungsausweises,
Begründung für den Abbruch der Behandlung inklusive Dokumentation des Aufklärungsgesprächs mit dem Patienten sowie
Gesundheitszustand des Patienten bei Beendigung über die Behandlung sowie ggf. eingeleiteter weiterer Maßnahmen.
10.3
Dokumentation für die Krankenkassen
§ 7 Abs. 2 Anlage I Nr. 2 RMvV regelt die Pflicht der Anzeige von Beginn und Beendigung gegenüber den Krankenkassen. Ferner muss sich der Arzt für diese Erklärung noch die Einverständniserklärung des Patienten einholen.
Ebenso ist der behandelnde Arzt nach den allgemeinen Bestimmungen des EBM verpflichtet,
glaubhaft zu überprüfen, ob der Patient bei einer zuständigen Krankenkasse ordentlich versichert ist.
10.4
Substitutionsbescheinigung
§ 5 Abs. 9 BtMVV regelt die Dokumentation eines zeitweiligen oder dauerhaften Wechsels des
Patienten für den behandelnden Arzt. Ohne Unterscheidung und/oder Ausnahme zwischen
stationärer und ambulanter Medizin ist auf einem Betäubungsmittelrezept in dreifacher Ausfertigung der Wechsel des behandelnden Arztes dem jeweiligen Kollegen anzuzeigen. Hierbei
ist besonders darauf zu achten, dass neben den allgemeinen Informationen über Arzt und Patient folgende Angaben gemacht werden müssen:
1. das verschriebene Substitutionsmittel,
Tipp:
Ein Ende der Gültigkeit kann natürlich nur angegeben werden, wenn ein
Ende bekannt ist, ansonsten geben Sie bitte nur den Beginn der Gültigkeit an.
1.
2.
3.
4.
Tagesdosis,
Beginn der Behandlung bei Ihnen,
Status der Behandlung (tgl. Vergabe/Take-Home, hier wie oft in der Woche),
Gültigkeit der Bescheinigung (Dauer des Wechsels).
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