„komplementäre Mammadiagnostik“ galt bereits vor Einführung des
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ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U Zwei methodisch gute Untersuchungen aus Dänemark und Norwegen aus diesem Jahr bezweifeln eine nennenswerte Mortalitätsreduktion durch das Mammographiescreening ((BMJ 2010; 304 und N Engl J Med 2010; 363), eine neuere amerikanische kommt zu der Schätzung von 10-15% Mortalitätsreduktion durch das Mammographiescreening (Screening for Breast Cancer, Systematic Evidence Review Update for the US Preventive Services Task Force, 2009). e .d "It is quite plausible that screening mammography was more effective in the past than it is now," Welch wrote, noting that mammography screening per se will have less of an impact on mortality if women have become more vigilant about breast lumps or treatment of diagnosed tumors is now more effective. ng e .d US Preventive Services Breast study 2009 gu lta al ch as ltr U "Kalager et al. help confirm that the decision about whether to undergo screening mammography is, in fact, a close call," according to Welch. He cited statistics suggesting the effect of screening on overall mortality is small, preventing about 0.4 deaths per 1,000 women over 10 years. Welch then put it another way: "the number of women who will not die from breast cancer rises from 995.6 to 996 per 1,000 women with the addition of screening mammography." ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U Bei den Intervallkarzinomen fanden sich relativ viele lobuläre Neoplasien. Die häufigsten übersehenen Tumoren bzw. Intervallkarzinome fielen retrospektiv Die Zahl der übersehenen Tumoren durch eine gestörte Drüsenarchitektur lässt sich durch eine Doppelbefundung auf. Von allen Intervallkarzinomen reduzieren. Dennoch fanden sich in der fanden sich 77% in dichteren Brüsten Nijmwegen-Studie (Peer et al. 1994) bei (Dy: 47%, P2: 30% nach der WolfeKlassifikation), nur 21 Frauen Frauen hatten im Alter zwischen 35 und 40 Jahren eine transparente Brust (P1: 3%, N1: fast genauso viele entdeckte wie nicht entdeckte Karzinome, nämlich 54 20%). Karzinome im Screening gegenüber 51 Intervallkarzinomen (relative Häufigkeit: 48,6%). Bei den 50- bis 64jährigen betrug die relative Häufigkeit 34,5% (eines von 3 Karzinomen wurde nicht erkannt), bei den über 64-jährigen 22% (eines von 5 Karzinomen wurde nicht erkannt). e .d U ng gu lta al ch as ltr Bedeutung der Dichte der Mamma: Bezüglich der Mammographie kann die sehr eingeschränkte Diskriminationsfähigkeit zwischen sehr dichtem Drüsengewebe und Tumor als gegeben gelten. Die digitale Mammographie kann die diagnostischen Schwächen der Mammographie in einem Postprozessing (Kontrastverschärfung) zwar verschieben, kann aber die physikalischen Grenzen der Methode nicht aufheben. Dass in der dichten bis sehr dichten Brust ein maligner Tumor mammographisch nicht abgrenzbar sein kann, wurde jüngst auch experimentell durch eine Arbeitsgruppe der Stanford University am Phantom belegt (J Natl Cancer Inst 2010; 102). Es ist immer wieder mit Erstaunen zu registrieren, dass auch große Mammakarzinome in der dichten Brust mammographisch ( auch retrospektiv) stumm bleiben können e .d Hille,Madjar,Merz,Hackelöer :Die Achillesferse des Mammografiescrenings und der Nutzen der Sonografie GebFra im Druck ng gu lta al ch as ltr U I.K.30994 e .d Multifocales Ca ng gu lta al ch as ltr U e .d Invasiv ductales CA G3 + Mastopathie lta al ch as ltr U Auch für das Screeningkollektiv für Frauen zwischen 5069 Jahren ist diese Tatsache relevant, da noch ca. 40% der Teilnehmerinnen eine Dichte ACR 3 oder 4 aufweist (siehe Darstellung Krainick-Strobel (1)). Das bedeutet, dass für 40% der Teilnehmerinnen im Screening keine adäquate diagnostische Sensitivität vorgehalten wird und auch nicht dafür gesorgt wird, dass - wenn nicht innerhalb des Screenings – dann doch außerhalb diesen Betroffenen eine komplementäre Bildgebung angeboten wird. ng gu Der Zusammenhang zwischen Dichte und Intervallkarzinom wird von Krainick-Strobel für die Region Neckar-Alb beschrieben: 77% der Intervallkarzinome treten in der dichten Brust auf e .d ltr U Bedeutung der Brustdichte lange unterschätzt Risiko für Brustkrebs um den Faktor 4-6 erhöht Bei ACR 4 Risiko für Intervallkarzinome im mammographischem Screening : OR 13,4! gu lta al ch as Boyd et al. (NEJM 2007) Ciatto et al. (BRJ Cancer 2004) ng Schon länger bekannt, aber keine rationalen Konsequenzen für die Früherkennung gezogen: dass isoliertes Mammographiescreening nicht die Lösung sein kann Intervallkarzinome der Natur nach unklar, aber überwiegend wohl vorhandene, aber nicht entdeckte Karzinome e .d U e .d ng gu Ohta et al. Clin Breast Cancer 2007: Use of ultrasonography as an alternative modality for first –line examination in detecting breast cancer in selected patients lta al ch as ltr Bedeutung der Mammasonographie 192 Patientinnen mit Brustkrebs Gruppen von Patientinnen: 4049 Jahre und > 50 Diese Gruppen unterteilt nach Reproduktionsstatus (keine Schwangerschaft – weniger als 3 Geburten - 3 oder mehr Geburten US deutlich überlegen in den Gruppen : 1. 40-49 Jahre ohne Schwangerschaft 2. 40-49 mit weniger als 3 Geburten > 50 ohne Geburten US: 81,8% versus 51,5% MX Berg et al. 2008 40 Karzinome, MX und US entdecken je 20 Karzinome, Sensitivität je 50%, beide Methoden zusammen 77,5% PPV für MX 14,7, US 8,6 in Kombination 10,1% NPV beide über 99%, 12 (30%)Karzinome allein im US MX entdeckt 44% aller invasiven Karzinome, US 56% US steigert um relative 55% die Entdeckungsrate, absolut um 22,5% ch as ltr U Neue Arbeiten zur Bedeutung der Mammasonographie ng gu lta al e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ltr U ng gu lta al ch as In den sehr divergierenden Ergebnissen zeigt sich die hohe Bedeutung der Expertise bei den sonographischen Untersuchern. Es genügt keine Bildbeurteilung, sondern mit modernster Technik muss ein erfahrener Untersucher eine komplette Untersuchung konzentriert durchführen. e .d ltr U das bedeutet: gu Ein Mehrstufenkonzept für Ausbildung und Untersucher ist notwendig ng lta al ch Geräte älter als 5 Jahre sind nicht mehr geeignet Geräte < € 40.000 sind eigentlich für eine Früherkennung nicht geeignet Schallköpfe müssen regelmäßig geprüft werden as e .d ng gu lta al ch as ltr U Wahrscheinlich ist die Berechnung des Gewinns an Lebensjahren eine noch bessere Kategorie als die pure Mortalitätsreduktion, um den Nutzen eines Vorsorgekonzepts zu beurteilen. So durchzuführende Berechnungen könnten möglicherweise - wegen der hohen Moralität des Mammakarzinoms im Alter unter 50 - einen dem älteren Kollektiv überwiegenden Verlust an Lebensjahren durch das Mammakarzinom unter 50 zeigen. e .d ng gu lta al ch as ltr U Die Bedeutung der Früherkennung unter dem Alter von 50 e .d ng gu lta al ch as ltr U Ein ausdrückliches Vorenthalten der Sonographie bei der dichten Brust ist auch ethisch nicht zu vertreten. Sonographische Früherkennungsprogramme mit einem Altersbeginn von 40 Jahren wären zu prüfen. Wehrt sich das organisierte Mammographiescreening gegen eine methodisch breitere Brustkrebsfrüherkennung, wird die Frage, ob ein populationsbezogenes methodisch enges Screening einer individualisierten methodisch komplementären, dem jeweiligen Risikostatus angepasste Früherkennung nicht unterlegen ist, um so virulenter. e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U Danke ! e .d Danke für ihre Aufmerksamkeit! U as ltr Intervallcarzinom: ng gu lta al ch Ein primäres Mammacarcinom,das beieine einer Frau mit Intervallkarzinome bilden einem hinsichtlich einer Malignität sehr heterogene Gruppenegativen von Screeningergebnis-mit oderTeil ohne Tumoren. Ein davon sind Abklärungsdiagnostik-diagnostiziert Karzinome, die sich nach wird dem und zwar entweder Screening neu entwickelt haben. vor der Einladung Screening oder Anderezum sindnächsten radiologisch Innerhalb des Zeitraums deresdem Screeningintervall unsichtbar oder lassen sich entspricht ,bei die obere Altersgrenze erstFrauen,welche im Rückblick minimale des Screenings erreicht Zeichen aufhaben den Screening- e .d Mammographien erkennen ng gu lta al ch as ltr U Auch in der DOM-Studie war für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren die Anzahl der Intervallkarzinome und der im Screning entdeckten Karzinome nach 1,5 Jahren deckungsgleich. Nur bei Frauen zwischen 50 und 64 Jahren wurden im Screening 4-mal mehr Karzinome entdeckt als im Intervall. Nach 2 Jahren waren in der jüngsten Altersgruppe mehr Intervallkarzinome Im nationalen englischen Screeningaufgetreten als im Screening entdeckt Programm mit 3-jährigem Screeningwurden (33 vs. 25), während die 50- bis Intervall waren nach dem ersten Jahr 64-jährigen weiter profitierten (26 vs. 31%, nach dem zweiten Jahr 42% und im dritten Jahr 52% der inzidenten 67). Karzinome als Intervallkarzinome herangewachsen (Schreer u. Engel 2003). Dies ist besonders bemerkenswert, als dieses ScreeningProgramm offenbar die Grundlage für die Million-Women-Studie der Hormonersatztherapie darstellt e .d ng gu lta al ch as ltr U Multifokales Ca e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U RECHTS e .d ng gu lta al ch as ltr U LINKS e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d Invasiv ductalesCA G1 + DCIS hyperreflektiv!! ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d U ng gu lta al ch as ltr Den sicherlich vorhandenen Vorteilen eines allgemeinen Brustkrebs-Screenings stehen nicht unerhebliche Risiken gegenüber, auf die hier hingewiesen werden sollte, auch wenn der eingeschlagene Weg richtig ist. Zuletzt sei noch ein Zitat von Teboul und Halliwell (1995) genannt: "Wenn nicht Zeit und Geld - wie beim Screening - die Hauptrolle bei der Brustuntersuchung spielen, sondern Sicherheit, sollte jede Brust mit Beschwerden, Resistenzen, Knoten oder von Frauen aus Risikogruppen, ferner bei mammographisch entdeckten Abnormitäten sowie dichten Brüsten (ab ACR 2) sonographisch untersucht werden." Die duktusbzw. milchgangsorientierte Sonographie wird die Mammographie als Goldstandard der Früherkennung ablösen. e .d ltr U Stellungnahme der DGGG, DKS/DGS/BVF Zum Rundschreiben der KBV D2: 8‐1‐06/09 Herrn Dr. habil. R. Pfandzelter Sehr geehrter Herr Dr. Pfandzelter, die durch Sie als Rundschreiben der KBV verbreitete Stellungnahme der Referenzzentrumsleiter des Mammographie‐ Screening‐Programms weicht in folgenden Punkten von anerkannten Standards der Brustkrebsfrüherkennung ab: ng gu lta al ch as •Hohe röntgenologische Dichte des Brustdrüsengewebes stellt nach den Mutationen im BRCA‐Gen den höchsten Risikofaktor für das Mammakarzinom dar (Odds Ratio 4,7)(1). In diesem Klientel besitzt die Mammographie aber eine deutlich eingeschränkte Sensitivität (um 50%)(2,3). Damit ist diesen Frauen grundsätzlich neben der Mammographie eine komplementäre Bildgebung zu empfehlen. •Als komplementäre Methode bietet sich in erster Linie die Sonographie an, da sie auch und besonders bei dichtem Drüsengewebe eine gute Differenzierung erlaubt und weitflächig verfügbar ist. In zweiter Linie, bei strukturell sehr komplexer Architektur und/oder Hochrisikosituation kann die MRT die überlegene weiterführende Methode sein. •Die komplementäre Sonographie hat sich in einer Vielzahl von Untersuchungen zur Detektion des mammographisch okkulten Mammakarzinoms als wertvoll erwiesen (2‐17). Hier nur von „einzelnen Untersuchern“ zu sprechen, beschreibt die Datenlage nicht korrekt. •Die sogenannte „komplementäre Mammadiagnostik“ galt bereits vor Einführung des Mammographie‐ Screenings in Deutschland als „state of the art“ der Brustkrebsfrüherkennung. Dieser Standard ist in der S‐3‐Leitline Brustkrebsfrüherkennung formuliert (18). Das Mammographiescreening darf nicht dazu führen, dass dieser schon etablierte Standard unterschritten wird. •Damit der/die betreuende Frauenarzt/ärztin seine Patientinnen adäquat beraten kann, ist die Angabe der Dichte nach ACR (American College of Radiology) wesentlich. Eine knappe Mitteilung nach einem Ja/Nein‐ Schema bezüglich mammographischer Auffälligkeit erfüllt nicht die Standards einer Mammographiebefundung für den/die betreuenden Frauenarzt/ärztin oder Hausarzt/ärztin. •Eine durch den Einsatz der Sonographie mögliche Erhöhung der Abklärungsrate stellt für sich noch kein Argument dar, die Sonographie generell vorzuenthalten. Die Patientin selbst kann nach adäquater Beratung durch ihre(n) Frauenarzt/ärztin über ein angemessenes Procedere entscheiden. e .d ng gu lta al ch as ltr U e .d