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Anhang
13
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13.1 InternationalClassificationofDiseases(ICD-10)
DieInternationalestatistischeKlassifikationderKrankheiten(ICD,engl.:International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist das
wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikationssystem der Medizin. Es
wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Die aktuelle,
internationalgültigeAusgabeistICD-10,Version2011.
InDeutschlandsinddieandervertragsärztlichenVersorgungteilnehmendenÄrzte
undärztlichgeleitetenEinrichtungenlautSozialgesetzbuchverpflichtet,Diagnosen
nachICD-10zuverschlüsseln.
Die Ursprünge gegen auf eine Todesursachenliste aus den 1850er Jahre zurück.
Seit 1948 übernimmt die WHO die internationale Abstimmung. In der Bundesrepublik Deutschland wurde 1986 erstmals die ICD-9 zur Diagnosenverschlüsselung
inKrankenhäusernverpflichtendeingesetzt.Einedeutschlandspezifische,vonder
WHO-VersionabweichendeVersion(ICD-10-SGB-V)wirdseit2000verwendet.Ab
2004 ist eine deutsche Fassung, die so genannte German Modification (GM), im
Einsatz.SelbstdieDDRhieltsichab1952andieKlassifikation.
FürPsychologen,PsychiaterundNervenärzteistrelevantKapitelVmitdenPsychischenundVerhaltensstörungen,welchedieNotationen„F00–F99“tragen.
Die F-Liste der psychischen und Verhaltensstörungen nach ICD-10 können z.B. in
Wikipedianachgeschlagenwerden.HiernurdieGrobeinteilung:
Tabelle27: DieF-DiagnoseninderICD
• F00-F09Organische,einschließlichsymptomatischerpsychischerStörungen
• F10-F19PsychischeundVerhaltensstörungendurchpsychotropeSubstanzen
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• F20-F29Schizophrenie,schizotypeundwahnhafteStörungen
• F30-F39AffektiveStörungen
• F40-F48Neurotische,Belastungs-undsomatoformeStörungen
• F50-F59VerhaltensauffälligkeitenmitkörperlichenStörungenundFaktoren
• F60-F69Persönlichkeits-undVerhaltensstörungen
• F70-F79Intelligenzminderung
• F80-F89Entwicklungsstörungen
• F90-F98Verhaltens-undemotionaleStörungenmitBeginninderKindheitund
Jugend
• F99NichtnäherbezeichnetepsychischeStörungen
In Deutschland wird die ICD-10 im ambulanten Bereich durch einen angefügten
Buchstabencodeerweitert:
• A=AusschlusseinersolchenErkrankung
• V=Verdachtauf
• G=gesicherteDiagnose
• Z=symptomloserEndzustandnachÜbersteheneinerErkrankung
• R=rechts
• L=links
• B=beidseits
Psychische und psychiatrische Diagnosen können zusätzlich mit Faktoren kodiert
werden,diedenGesundheitszustandbeeinflussenundzurInanspruchnahmedes
Gesundheitswesensführen(Z00–Z99inKapitelXXI).
13.2 OperationalisiertePsychodynamischeDiagnostik(OPD)
Die„OperationalisiertePsychodynamischeDiagnostik“wurdevondeutschenPsychiaternentwickelt,dieunzufriedenwarenmitderlediglichdeskriptiven(phänomenologischen)ICD.SieversucheneineinhaltlichepsychodynamischeDiagnostik,
inwelcheauchdieICD-10sowieweitereDiagnoseinstrumentemiteinfließen.Gül206
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tigistaktuelldiezweiteVersionderOPD(OPD-2).Mittlerweilegibtesaucheine
OPDfürKinder.
Die Gutachter hätten zunehmend Interesse an der OPD und würden sich mit ihr
vertrautmachen(ArbeitskreisOPD,S.364).DieVermittlungderOPDistsomitaus
derPsychotherapeutenausbildungnichtmehrwegzudenken.
Einige Kliniken gehen inzwischen nach OPD-2 vor. Ferner können und werden in
dieDiagnoseOPD-Versatzstückeeingebaut,beispielsweisedieSkalazurGlobalen
Erfassung des Funktionsniveaus (Global Assessment of Functioning GAF) (siehe
weiterunten).DieneueVersionOPD-2wurdealsovoneinemreindiagnostischen
Instrument zu einem Instrument für die Therapieplanung und die Veränderungsmessung weiterentwickelt. Dazu gehören die Bestimmung von TherapieschwerpunktenundderEntwurfdaraufabgestimmterBehandlungsstrategien.
DieOPDerfasst
• dieSymptomatik,
• dieaktuelleLebenssituation,
• dieBeziehungserfahrungendesPatienten,
• dieaktuellenÜbertragungs-undGegenübertragungsgefühle,
• dieExplorationderErwartungen,BefürchtungenundWünschedesPatienten,
• diebiografischeAnamnese(Herkunftsfamilie,eigeneFamilie,Arbeits-undBerufswelt),
• eineersteEinordnungundBewertungderSymptomatikund
• diePrognose(vonOPD„Probedeutungen“genannt).
(ZumOPD-ErstgesprächgehörtauchdieInformationüberdieBehandlungsvoraussetzungen,wasmeinesErachtensnichtmehrdirektzurDiagnostikzuzählenist.)
Nacheinemzwei-bisdreistündigenErstgesprächkönnederKliniker(oderderForscher)diePsychodynamikdesPatientenaufdiesenAchseneinschätzenundindie
Evaluationsbögeneintragen.
DieOperationalisiertePsychodynamischeDiagnostikhatdieFormeinesmultiaxialenSystems.DieOPDbasiertauffünfBereichen(„Achsen“).
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Tabelle28: DiefünfOPD-Achsen
• KrankheitserlebenundBehandlungsvoraussetzungen(I),
• Beziehung(II),
• Konflikt(III),
• Struktur(IV)sowie
• psychischeundpsychosomatischeStörungennachdemKapitelV(F)derICD-10.
Die OPD muss in Seminaren (insgesamt 60 Stunden) gelernt werden. Es ist nicht
möglich,alleinausdemOPD-2-BuchherauseineDiagnosezustellen.Unklarmuss
deshalbeinstweilenbleiben,wiederumfangreicheFragenkatalog(Umfang26Seiten!) in den OPD-2-Erhebungsbogen (Umfang 9 Seiten, siehe Arbeitskreis OPD S.
468ff.)übertragenwird.
Psychotherapeuten behelfen sich, indem sie Teile aus der OPD für ihre Berichte
verwenden (Arbeitskreis OPD, S. 363). Häufig werden OPD-Konflikte erwähnt
(meist der Autonomie/Individuation-Abhängigkeitskonflikt). Das hat etwas SchematischesundBeliebigesansich,ohneinhaltlichplausibelausgeführtzusein.Ähnlich häufig wird das Strukturniveau im Sinne der OPD benannt, meist im ZusammenhangmitderEinschätzungderStörungsschwere.InFortführungsanträgenfindetdieStruktur-DiagnoseErwähnung,umFortschritteinderStabilisierungzubenennen.
DieOPDscheintinsgesamteinziemlichumständlichesInstrumentzusein,dessen
Anwendung viel Zeit verschlingt, aber es ist fraglich, ob sie bessere Ergebnisse
bringtalsandereeingesetzteRoutinenderBehandler.DieeinzelnenBereichebestehenauseinerFüllevonVariablen,diealleexploriertwerdensollen.
Tipp:WeitereInformationenzurOPDfindenSieunterwww.opd-online.net/.
Hinweis:EinenvierseitigenÜberblicküberdasOPD-2-Bucheinschließlicheiner
Beschreibungderfünf„Achsen“findenSieimInternetunter
http://geraldmackenthun.de/berichte-schreiben/
208
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13.2.1
GAF(GlobalAssessmentofFunctioning)
GAFisteineEinschätzungsskalafürdasallgemeineFunktionsniveaueinerPerson.
Die psychischen, sozialen und beruflichen Funktionen werden dabei auf einem
hypothetischenKontinuumvonpsychischerGesundheitbisKrankheitgedacht.Die
SkalafindetauchVerwendunginOPD-2.SomitarbeitetderArbeitskreisOPDnicht
nur mit dem Strukturniveau, sondern zusätzlich (und verdoppelnd) mit dem
„Funktionsniveau“ eines Patienten, meint wohl aber fast dasselbe. Der ArbeitskreishatfolgendeÜbersichterarbeitet,wobeisiedieamerikanischeGAF-Skalains
Deutscheübersetzte:
Tabelle29: SkalazurErfassungdesFunktionsniveaus
• 100-91Punkte:HervorragendeLeistungsfähigkeitineinembreitenSpektrum
vonAktivitäten;SchwierigkeitenimLebenscheinennieaußerKontrollezugeraten;wirdvonanderenwegeneinerVielzahlpositiverQualitätengeschätzt;keineSymptome.
• 90-81Punkte:KeineodernurminimaleSymptome(z.B.leichteAngstvoreiner
Prüfung),guteLeistungsfähigkeitinallenGebieten,interessiertundeingebundenineinbreitesSpektrumvonAktivitäten,sozialeffektivimVerhalten,imAllgemeinenzufriedenmitdemLeben,üblicheAlltagsproblemeoder-sorgen(z.B.
nurgelegentlichStreitmiteinemFamilienmitglied).
• 80-71Punkte:WennSymptomevorliegen,sinddiesevorübergehendeoderzu
erwartendeReaktionenaufpsychosozialeBelastungsfaktoren(z.B.KonzentrationsschwierigkeitennacheinemFamilienstreit);höchstensleichteBeeinträchtigungdersozialen,beruflichenundschulischenLeistungsfähigkeit(z.B.zeitweisesZurückbleibeninderSchule).
• 70-61Punkte:EinigeleichteSymptome(z.B.depressiveStimmungenoder
leichteSchlaflosigkeit)ODEReinigeleichteSchwierigkeitenhinsichtlichdersozialen,beruflichenoderschulischenLeistungsfähigkeit(z.B.gelegentliches
SchuleschwänzenoderDiebstahlimHaushalt),aberimAllgemeinenrelativgute
Leistungsfähigkeit;hateinigewichtigezwischenmenschlicheBeziehungen.
• 60-51Punkte:MäßigausgeprägteSymptome(z.B.Affektverflachung,weitschweifigeSprache,gelegentlichePanikattacken)ODERmäßigausgeprägte
Schwierigkeitenbezüglichdersozialen,beruflichenoderschulischenLeistungs 209
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fähigkeit(z.B.wenigFreunde,KonfliktemitArbeitskollegen,Schulkameraden
oderBezugspersonen).
• 50-41Punkte:ErnsteSymptome(z.B.Suizidgedanken,schwereZwangsrituale,
häufigeLadendiebstähle)ODEReineernsteBeeinträchtigungdersozialen,beruflichenundschulischenLeistungsfähigkeit(z.B.keineFreunde;Unfähigkeit,
eineArbeitsstellezubehalten).
• 40-31Punkte:EinigeBeeinträchtigungeninderRealitätskontrolleoderder
Kommunikation(z.B.Sprachezeitweiseunlogisch,unverständlichoderbelanglos)ODERstarkeBeeinträchtigunginmehrerenBereichen,z.B.Arbeitoder
Schule,familiäreBeziehungen,Urteilsvermögen,DenkenoderStimmungen(z.
B.einMannmiteinerDepressionvermeidetFreunde,vernachlässigtseineFamilieundistunfähigzuarbeiten;einKindschlägthäufigjüngereKinder,istzu
HausetrotzigundversagtinderSchule).
• 30-21Punkte:DasVerhaltenisternsthaftdurchWahnphänomeneoderHalluzinationenbeeinflusstODERernsthafteBeeinträchtigungderKommunikation
unddesUrteilsvermögen(z.B.manchmalinkohärent,handeltgrobinadäquat,
starkesEingenommenseinvonSelbstmordgedanken)ODERLeistungsunfähigkeitinfastallenBereichen(z.B.bleibtdenganzenTagimBett,hatkeineArbeit,
keinZuhauseundkeineFreunde).
• 20-11Punkte:Selbst-undFremdgefährdung(z.B.Selbstmordversuchohne
eindeutigeTodesabsicht;häufiggewalttätig,manischeErregung)ODERistgelegentlichnichtinderLage,diegeringstepersönlicheHygieneaufrechtzuerhalten
(z.B.schmiertmitKot)ODERgrobeBeeinträchtigungderKommunikation
(größtenteilsinkohärentoderstumm).
• 10-1Punkte:StändigeGefahr,sichoderandereschwerzuverletzten(z.B.wiederholteGewaltanwendung)ODERanhaltendeUnfähigkeit,dieminimalepersönlicheHygieneaufrechtzuerhalten,ODERernsthafterSelbstmordversuchmit
eindeutigerTodesabsicht.
• 0UnzureichendeInformation.
Quelle:ArbeitskreisOPD(2006),S.479f.
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13.2.2
VergleichICDundOPD
Beide Ansätze haben meiner Meinung nach ihre Daseinsberechtigung und verfügenüberihrespezifischenEinsatzgebiete.WährenddieICD-10medizinischorientiertistundeinewesentlicheinfachereKlassifizierungundDiagnoseaufweist,erhebtdieOPDmitihrempsychodynamischenAnsatzüberdieSymptomatikhinaus
dieätiologischrelevanteindividuelleBiographieundPersönlichkeitdesPatienten.
InderKomplexitätliegtjedocheinNachteildesOPD,dadurchseinenZeitaufwand
dieWirtschaftlichkeitaufderStreckebleibtunddieInformationenfüreinepraktischeAnwendungzuumfassendsind.DerDiagnostikersollteinderLagesein,zwischenbeidenModellenzuunterscheidenundihreVor-undNachteileabzuwägen
und sie situationsgerecht zu verwenden. ICD-10 ist im klinischen Kontext vorgeschrieben,weilfürdieAbrechnungmitKrankenkassenrelevant,währenddieOPD
in psychotherapeutischer Praxisumgebung in Hinblick auf die psychodynamische
TherapieeinengutenZweckerfüllt.
13.3 DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders
(DSM)
DSMisteinKlassifikationssystemderAmericanPsychiatricAssociation(AmerikanischePsychiatrischeVereinigung),dieeserstmals1952indenUSAherausgegeben
hat.SeithererscheinenauchAusgabeninanderenLändern:Beispielsweisegibtes
seit 1996 eine deutsche Ausgabe des DSM-IV. Aktuell liegt die vierte Auflage
(DSM-IV) vor, die 1994 veröffentlicht wurde und im Jahr 2000 eine Textrevision
(DSM-IV-TR)erfuhr.DasDSM-IVisteinErsatzund/odereineErgänzungfürdiejeweiligen Passagen im ICD-10. DSM-IV berücksichtigt im Gegensatz zur ICD-10 geschlechtsspezifischeUnterschiede.
Das DSM, zur Zeit in der vierten Version erhältlich (DSM-IV-TR, 2000), systematisiertpsychiatrischeDiagnosenseitderdrittenVersion(DSM-III,1980)infünfBereichen(„Achsen“).ZueinerDiagnosegehörtdieAngabedesZustandesaufjeder
dieserfünfAchsen:
Tabelle30 DiefünfDSM-Achsen
211
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• AchseI:KlinischeStörungenundandereklinischrelevanteProbleme.HauptsächlichZustandsstörungen,schwerementaleFehlstörungundLernunfähigkeiten(Beispiele:Schizophrenie,Angststörungen,StörungenderImpulskontrolle,
Essstörungen).
• AchseII:Persönlichkeitsstörungen(Beispiele:Borderline-Persönlichkeitsstörung,schizoideoderparanoidePersönlichkeitsstörungen,AntisozialePersönlichkeitsstörung)undgeistigeBehinderungen.
• AchseIII:MedizinischeKrankheitsfaktoren.DieseAchseumfasstkörperliche
Probleme,diebedeutsamfürdiepsychischeStörungseinkönnen.
• AchseIV:PsychosozialeundumgebungsbedingteProbleme(Beispiele:Wohnungsprobleme,BeruflicheProbleme,ProblemeimsozialenUmfeld)
• AchseV:GlobaleBeurteilungdesFunktionsniveausanhandderGAF-Skala.
Auffallendist,dassdasDSMkeinKonfliktmodellkenntundzudemsehrpsychiatrieorientiertist.
Achtung:DiefünfAchsenderOPDsindandersaufgebautalsdiedesDSM.
Wittchen/Hoyer (2011, S. 10) schreiben zum Sinn des multiaxialen DiagnosesystemsDSM:
WasheißtmultiaxialeBetrachtungkonkret?EsmachteinenUnterschied,ob
ein Patient mit Agoraphobie (Achse I, klinische Störungen) außerdem eine
Persönlichkeitsstörung aufweist oder nicht (Achse II, Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung) und ob er unter körperlichen Erkrankungen
leidet oder nicht, unabhängig davon, ob die Krankheit im direkten nicht
(AchseIII,medizinischeKrankheitsfaktoren).FürdieEinordnungundBeurteilungderStörungistaußerdemwichtig,dieProblememitderHauptbezugsgruppe,demsozialenUmfeld,Beruf,Wohnung,Finanzenetc.zuberücksichtigen (Achse IV, psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme) und das
allgemeine Funktionsniveau (das mehr oder weniger eingeschränkt sein
kann;AchseV,globalesFunktionsniveau)zuerfassen.
AllediesePunkte(„Achsen“)sindrelevant.EinguterBehandlerberücksichtigtsie
ohnehin.Warumdannaberinsog.Achseneinordnen?„Achse“klingtauchreichlichmechanisch.Warumnichtvon„Themenbereichen“sprechen?
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13.3.1
VergleichICDundDSM
DSM-IVwurdeinmehrals20Sprachenübersetzt,ICD-10inmehrals40.DSMwar
bisherindenUSAeinflussreicher,aberwieessichmiteinemVergleichvonDSM-V
undICD-11(letztereerwartetfür2016)verhält,wirdmanabwartenmüssen.Das
DSM wird häufiger in der Forschung benützt; das ICD ist praktischer in der klinischen Anwendung und für die Entwicklungsländer. Die weite Verbreitung der diagnostischenHandbücherüberdieErdezeigteinegewisseHomogenitätdesMenschen.DieKulturspieltnatürlicheineRolle,aberdiebeeinflusstlediglichdieOberflächederKrankheitsbilder.BeiderDiagnostizierungundBehandlungistSensibilitätfürdiekulturellenUnterschiedeunverzichtbar.DiepurenDiagnosennachDSM
undICDsuchendengemeinsamenNennerbeiallenvoneinerbestimmtenpsychischenStörungBetroffenenundmüssendaherallesIndividuelleundAbweichende
ausblenden. Die Faktoren der spezifischen Persönlichkeit und des Umfeldes oder
etwadieFrage,obdiedepressivenSymptomeeineverständlicheReaktionaufeinen Verlust oder eine schreckliche Lebenslage sind oder auf einem psychologischen Konflikt beruhen, können nur im individuellen Gespräch eruiert werden.
ICD,DSM,OPDundGAFentbindennichtdavon,imBerichtdieIndividualitätund
BesonderheitdesPatientenherauszuarbeiten.
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