Mikrochirurgische Papillenrekonstruktion nach Kalla

Mikrochirurgische Papillenrekonstruktion nach Kalla
Autoren:
Dr.med.dent. Viktoria Kalla
Dr.med.dent. Robert Kalla
Indizes
MAD (Microscope Asssisted Dentistry) Mikrochirurgie, minimalinvasive
Chirurgie, Papillenrekonstruktion, Weichgewebemanagement,
Weichgewebeplastik, rote Ästhetik
Zusammenfassung:
Das in diesem Bericht nachfolgend aufgezeigte operative Vorgehen soll eine
Möglichkeit aufzeigen, mittels einer differenzierten Schnitt- und
Adaptationstechnik die mukogingivalen Strukturen bei unvorteilhafter
Ausgangssituation bezüglich der Mukogingivallinie und der zu erwartenden
Papillenhöhe um ein Implantat herum durch einen einzeitigen Eingriff bei der
non-submerge (transmukosalen) Implantatinsertion oder beim Reentry-Eingriff
bei einer submerge (submukosalen) Implantatinsertion durchzuführen.
Dadurch können in gewissen Situationen dem Patienten zusätzliche Eingriffe
erspart werden. Die Limitierung dieser Technik liegt einerseits in der Dicke des
mukosalen Gewebes, der Ausgangslage der Mukogingivallinie und des
Implantatdurchmessers. Die nachfolgend aufgezeigte Technik eignet sich nur,
wenn der nachfolgend beschriebene Kammschnitt in angewachsener
Mukosa durchgeführt werden kann. Kann dies nicht erreicht werden, muss
vorgängig mit anderen chirurgischen Massnahmen diese Ausgangssituation
erziehlt werden. Die nachfolgend beschriebene Technik hat zum Ziel, mit lokal
vorhandenem Gewebe die Ausgangslage einer Weichgewebesituation zu
verbessern. Diese Technik ermöglicht es nicht, bei vollständigem Fehlen der
Papillen wieder jugendlich hohe Papillensituationen zu kreieren.
EiD Excellence in Dentistry
Margarethenstr. 59
CH-4053 Basel
Tel.: +41 61 272 63 63
Fax: +41 61 272 63 61
e-mail: [email protected]
www.kalla.ch
Privates dentales Forschungsinstitut
ZAHNARZTPRAXIS KALLA & EID
DR. MED. DENT. VIKTORIA KALLA
DR. MED. DENT. ROBERT KALLA
Einleitung:
Der Einsatz von Lupenbrillen, Dentalmikroskopen und neue Instrumentarien
wie Mikroscalpelle und feinste Nahtmaterialien mit Mikronadeln ermöglichen
eine differenziertere Schnittführung und exaktere Adaptation feinerer
mukosaler Strukturen als dies in der Vergangenheit möglich war.
Die nachfolgend beschriebene Technik soll eine Möglichkeit der Optimierung
des Weichgewebevolumens im Bereich der Papillen und einer simultanen
Verlagerungsmöglichkeit der mukogingivalen Grenze nach vestibulär bei
Situationen von verlorengegangenen Papillen in einem Extraktionssitus einer
Einzelzahnlücke aufzeigen, welche mittels Einzelzahnimplantat versorgt
werden soll. Diese Technik eignet sich insbesondere bei vorgängigem Verlust
der Papillen in dieser Schaltlücke post Extraktionem, welche bei nonsubmerge Implantation gleichzeitig oder bei submerge Implantation beim
Reentry-Eingriff durchgeführt werden kann. Diese Technik eignet sich
modifiziert insbesondere bei Situationen, in welchen die Mukogingivallinie
nachteilig gegen den Kieferkamm hin verschoben liegt und die Situation
dahingehend verbessert werden soll, dass das zu inserierende Implantat
möglichst von angewachsener Gingiva umgeben sein soll. Die nachfolgend
beschriebene Technik ermöglicht eine simultane Verlagerung der
Mukogingivallinie um maximal 1/3 des zur Implantation vorgesehenen
Implantatdurchmessers nach vestibulär. Je grösser der geplante
Implantatdurchmesser ist, desto weiter lässt sich die Mukogingivallinie
verschieben und desto grösser ist der zu erwartende Gewinn an Papillenhöhe.
Es sollen die Technik für eine isolierte Papillenrekonstruktion von palatinal und
die modifizierte Variante mit Verschiebung der Mukogingivallinie von buccal
her beschrieben werden.
Ausgangssituation:
Es soll eine Einzelzahnlücke mittels Einzelzahnimplantat versorgt werden,
wobei die Papillen an den benachbarten Zähnen teilweise oder vollständig
vorgängig verlorengegangen sind. Die Mukogingivallinie ist unvorteilhaft
gegen die Kieferkammmitte hin verlagert, wie dies oft als Status nach
buccaler Lappenmobilisierung zur Deckung eines Gewebedefizites im Bereich
der Extraktionsalveole oder bei einer Hart- oder Weichgewebeaugmentation
der Fall ist. Es soll eine Verbesserung der Weichgewebesituation im Bereich der
künftigen Papillen (im Idealfall eine vollständige Papillenrekonstruktion) mit
einer Vestibulärverschiebung der Mukogingivallinie als simultanem Eingriff bei
der non-submerge Implantatinsertion oder beim Reentry-Eingriff bei der
submerge Implantation (z.B. bei simultaner Knochenaugmentation bei
Implantatinsertion und dadurch bevorzugter submerge-Einheilung)
durchgeführt werden, unter Vermeidung eines zusätzlichen chirurgischen
Weichgewebeeingriffes, wie z.B. eines eigenständig durchgeführten
Weichgewebetransplantates.
Ausgangssituation: (Abb. 1)
 Einzelzahnimplantat zwischen zwei natürlichen Zähnen
 Fehlen der Papillen an den der Lücke benachbarten Zähnen zum
geplanten Implantat hin
 bei konventionellem Vorgehen mit Entfernung des über dem Implantat
liegenden Weichgewebe würde eine zu schmale Zone der
angewachsenen Gingiva resultieren oder das Implantat würde
vestibulär gar nur von freier, nicht angewachsener Mukosa begrenzt
werden.
Abb. 1: Das Implantat ist entweder vorgängig submerge inseriert worden oder ist an dieser
Position geplant. Die gestrichelte Linie stellt die ungünstig zur Kieferkammitte hin verschobene
Mukogingivalline dar.
Diese Ausgangssituation findet sich bei nachfolgenden Situationen:
Status nach:
 Bestehender unversorgter Extraktionslücke
 Selbständigem Weichgewebe- und/oder KnochenAugmentationseingriff
 Ersatz einer Brücke durch Einzelzahnimplantat und Einzelkronen bei
insuffizienten Papillen
Rekonstruktionsziel:
 Insertion eines Einzelzahnimplantates zwischen zwei natürliche Zähne
 Rekonstruktion der Papillen an den der Lücke benachbarten Zähnen
zum geplanten Implantat hin
 Vestibulärverschiebung der Mukogingivallinie
 Möglichst wenige operative Eingriffe
 Minimaltraumatisches Vorgehen
Idealfall:
Ein einzelner minimaltraumatischer Eingriff mit simultaner:
 Implantatinsertion
 GgF. Knochenaugmentation/-remodelation
 Weichgewebekonfiguration, wenn notwendig mit der Möglichkeit einer
vestibulären Weichgewebeverdickung mittels simultan eingebrachtem
Bindegewebetransplantat
 Papillenrekonstruktion
 Transgingivaler Einheilung des Implantates
Operatives Vorgehen:
Es wird ein modifizierter Envelope-Flap ohne Entlastungsinzisionen wie folgt
durchgeführt:
1. Schnittführung: Kieferkammschnitt (Abb. 2)
 Der Kieferkammschnitt fängt 1/4 bis 1/3 vestibulär am distalen
Nachbarzahn an (abhängig von der angestrebten/notwendigen
Papillenhöhe und der geplanten Form der definitiven prothetischen
Rekonstruktion)
 Der Schnitt wird schlangenlinienförmig um die künftige orale
Durchtrittsstelle des Implantates geführt (die Schnittführung im
Zweifelsfalle etwas weiter vestibulär halten)
 Die Insertion endet 1/4 bis 1/3 vestibulär am mesialen Nachbarzahn
 Diese Insertion wird am einfachsten mit Mikroskalpellen oder mit einer
12d-Klinge durchgeführt (Abb. 2b)
Abb. 2a: schlangenlinienförmiger Kammschnitt
Abb. 2b: verschiedene Skalpelle: von links nach rechts: Standardklingen: 12d und 15c,
Mikroskalpellklingen eid/Analytics CK-1 (gerundete Spitze) und eid/Analytics CK-2 (spitz)
2. Schnittführung: (Abb. 3a und 3b)
 Intrasulculäre Umschneidung der die Lücke begrenzenden
Nachbarzähne: 3/4 der Zirkumferenz zur Lücke hin, die Papillen der
weiteren Nachbarzähne bleiben unberührt
 Diese Insertion wird von Vorteil mit an der Spitze runden Mikroskalpellen
durchgeführt
Abb. 3a: sulculäre Umschneidung der Nachbarzähne
Abb. 3b: sulculäre Umschneidung der Nachbarzähne: zu Beachten ist die ungünstig zur
Kieferkammitte hin verlagerte Mukogingivallinie (3. Schnittführung bereits durchgeführt).
Lappenmobilisierung:
 Die künftigen oralen Papillenanteile werden mit dem konkaven oralen
Lappen mobilisiert
 Der vestibuläre konvexe Lappen wird mobilisiert
 Der vestibuläre wie der orale Lappen werden bis 2/3 des
Nachbarzahnes mobilisiert: es entsteht ein modifizierter Envelope-Flap
 Diese Lappenmobilisierung wird von Vorteil mit feinsten Raspatorien
und Papillenhebern durchgeführt
Es folgt die Implantatinsertion mit einer allfälligen Knochenaugmentation.
Wenn die vestibuläre Schleimhaut zu dünn erscheint, kann aus dem Gaumen
(nicht in der unmittelbaren Nähe des Implantatsitus, um die Vaskularisation
des Rekonstruktionsgebietes nicht zu kompromitieren) ein entsprechendes
Bindegewebstransplantat vestibulär eingesetzt und mit feiner Naht fixiert
werden, vorgängige Periostschlitzung und Gewebesplittung vestibulär
semilunar bis 2/3 der Nachbarzähne mittels Mikroskalpell oder 12d Klinge.
Montage der transgingivalen Einheilkappe entsprechend der Gewebedicke,
so dass die transgingivale Einheilkappe sicher bis zur geplanten Papillenhöhe
reicht: anatomisch geformte Einheilkappen sind hier von Vorteil: individuell
angefertigte oder konfektionierte, je nach Implantatsystem
Abb. 4: mobilisierter Lappen, Implantat mit montierter transgingivaler Einheilkappe in situ: Die
Höhe der Einheilkappe ist so gewählt, dass diese bis mindestens zur geplanten Papillenhöhe
reicht, um die neu zu gestaltenden Papillen zu stützen (3. und 4. Schnittführung bereits
durchgeführt).
3. Schnittführung: (Abb. 5a und 5b)
 Der vestibuläre Lappen wird nun von der Mitte des Implantates her im
oralsten Teil der Schlangenlinien-Kurvatur im rechten Winkel in der
Länge 2/3 des Durchmessers des inserierten Implantatdurchmessers
eingeschnitten: dies bilden die zwei vestibulären Anteile der jeweiligen
künftigenPapille
Abb.5a Schnitt im rechten Winkel zum lingualsten Teil der schlangenförmigen Kurvatur:
Schnittlänge 2/3 des Implantatdurchmessers
Abb.5b Schnitt im rechten Winkel zum lingualsten Teil der schlangenförmigen Kurvatur
4. Schnittführung: (Abb.6 und Abb. 7)
Exzision zweier dreieckförmiger stumpfer Pyramidenteile:
 vom dem Nachbarzahn zugewandten Seite der künftigen vestibulären
Papille wird je ein dreieckförmiger stumpfer Pyramidenteil exzidiert: dies
ermöglicht die Adaptation dieses vestibulären Papillenanteiles, ohne
dass eine sich bildende Falte die Gewebeadaptation kompromitiert.
 Die Basis dieser dreieckförmigen stumpfen Pyramidenteile ist am Periost
und verjüngt sich gegen den epithelisierten Anteil des Gewebes hin.
 Die exzidierten kleinen Weichgewebeteile werden deepithelisiert unter
den vestibulären Lappen gelegt und verdicken dort das Gewebe als
freie Minitransplantate. Eine Fixierung selbiger ist nicht notwendig.
 Werden diese beiden pyramidenförmigen Gingivaanteile nicht
exzidiert, so lassen sich die buccalen Papillenanteile nicht sauber zu
den Nachbarzähnen rotieren und es entstehen kleine Gewebewülste,
deren insuffizient adaptierte Anteile über Granulationsgewebe
sekundär zuheilen müssen, was eine verstärkte Schrumpfung dieser
Papillenanteile während der Abheilung zur Folge hat.
Abb. 6: Exzission zweier dreieckförmiger stumpfer Pyramidenteile an der den Nachbarzähnen
zugewandten Seite der künftigen vestibulären Papillenanteile
Abb. 7: Die Basis der stumpfen Pyramide liegt dem Periost zugewandt
5. Schritt: (Abb. 8 und Abb. 9)
Vestibulärverschiebung des vestibulären Lappens mit Verschiebung der
Mukogingivallinie und Adaptierung der jeweiligen künftigen Papillenanteile:
 Vestibulärveschiebung des vestibulären Lappens
 Adaptierung der jeweiligen künftigen Papillenanteile
Abb. 8: Verschiebung des vestibulären Lappens nach vestibulär: Verbesserung der Lage der
Mukogingivallinie
Abb. 9: Verschiebung der vestibulären Papilenanteile in die definitive Form
6. Nahtlegung: (Abb. 10 bis Abb. 13b)
 Vernähen der dreieckförmigen Exzisionen: empfohlene Nahtstärke 7-0
(Abb. 10)
 Horizontale Matratzennaht zur Stabilisierung der Weichgewebeposition:
dies verhindert ein Absinken des so modellierten
Weichgewebesegmentes, was mit einem Höhenverlust der so
gestalteten Papillen einhergehen würde: empfohlene Nahtstärke 5-0
oder 6-0 (Abb. 11)
Abb. 10: Fixierung der dreieckförmigen Exisionen mittels Einzelknopfnaht (empfohlene
Nahtstärke: 7-0)
Abb. 11: Horizontale Matratzennaht zur Stabilisierung der Weichgewebeposition (empfohlene
Nahtstärke: 0-5 oder 0-6)

Vernähen der buccalen und lingualen/palatinalen Papillenanteile:
o vertikale Matratzennaht durch die Papillen, papillenspitzenfern:
verhindert ein zusammensacken der Papillen in einer frühen
Abheilphase: empfohlene Nahtstärke 6-0 oder 7-0 (Abb. 12)
o Einzelknopfnaht durch die Papilllenspitze zur Vermeidung des
Auseinanderklaffens der Papillenspitzenanteile: empfohlene
Nahtstärke 7-0 (Abb. 13a und 13b)
Abb. 12: vertikale Matratzennaht durch die Papillen, papillenspitzenfern (empfohlene
Nahtstärke: 6-0 oder 7-0)
Abb. 13a: Einzelknopfnaht durch die Papilllenspitze zur Vermeidung des Auseinanderklaffens
der Papillenspitzenanteile (empfohlene Nahtstärke: 7-0)
Abb. 13b: Horizontale Matratzennaht und Einzelknopfnaht (Nahtstärke 7-0) durch die
Papilllenspitze in situ: zu beachten die neue Papillenhöhe und die neue optimierte Lage der
Mukogingivallinie im Vergleich zur Ausgangssituation in Abb. 3b/5b. Die exzidierten und
deepitelisierten pyramidenförmigen Gewebeanteile sind vestibulär unter den Lappen als freie
Minischleimhauttransplantate ohne Fixierung eingelegt worden.
Abb. 13c: Situation zu Abb. 13b von lingual


Das Operationsgebiet sollte zum besseren Schutz vor mechanischen
Irritationen und Auswaschung des Fibrins mit einer Dental-Adhesivpaste
(Solcoseryl, Firma Solco) abgedeckt werden. Dies wird vom Patienten
vor und nach jeder Mahlzeit wiederholt
Der Patient wird instruiert, das Wundgebiet nicht mechanisch zu
reinigen, 3 mal/Tag mit einer chlorhexidinhaltigen Mundspüllösung zu
spülen und körnige, harte Speisen zu meiden.
6. Nahtentfernung:
 Die Entfernung der feinen Nähte (speziell der 7-0 Nähte) sollte mittels
Vergrösserungshilfen erfolgen (Lupenbrille oder Mikroskop), um das
Gewebe nicht unnötig zu traumatisieren. (Abb. 14)
 Die Entfernung der 7-0 Naht kann bereits nach 4 Tagen erfolgen
 Die Entfernung der horizontalen Papillennaht kann nach 4 bis 6 Tagen
erfolgen
 Die Entfernung der horizontalen Matratzennaht sollte erst nach
frühestens 7 bis 10 Tagen erfolgen. Diese Naht kann bei Bedarf bis zu 14
Tagen belassen werden.
 Das Gewebe ist in der Regel nach 3 Wochen soweit abgeheilt, dass
eine definitive Abformung erfolgen kann (Abb. 15 bis Abb. 17). In
ästhetisch anspruchsvollen Gebieten und bei zusätzlicher buccaler
Weichgewebeaugmentation sollte aber bis zu 3 Monaten bis zur
definitiven Versorgung gewartet werden.
Abb. 14: Nahtentfernung mittels Mikroschere im Mikroskop
Abb. 15: Status nach Abheilung: 3 Wochen post operationem
Abb. 16: Status nach Abheilung: ausgeformtes Gewebe
Abb. 17: Status nach fertiggestellter Versorgung
Resumee:
Die hier dargestellte Operationstechnik ermöglicht eine Optimierung der
periimplantären Weichgewebesituation zum Zeitpunkt der Implantatinsertion
(non-submerge Implantation) oder des Reentrys (submerge Implantation),
ohne dass für den Patienten ein zusätzlicher Eingriff notwendig wird. Die
Operationstechnik erfordert bei geübtem Behandler einen zusätzlichen
Zeitaufwand gegenüber der konventionellen Vorgehensweise von ca. 15 bis
20 Minuten. Die erzielten mukogingivalen optimierten Verhältnisse verbessern
die Langzeitprognose des betreffenden Implantates und rechtfertigen diesen
geringen Zusatzaufwand nach Meinung der Autoren. Nachteile dieser Technik
gegenüber konventionellen Aufklappungs-Techniken konnten von den
Autoren keine festgestellt werden. In allen behandelten Fällen mit
suboptimaler Ausgangslage konnte eine signifikante Optimierung der
Weichgewebesituation gegenüber der Ausgangssituation erzielt werden.