MBOR Sucht Konzept zur Übertragung der Anforderungen für die

MBOR Sucht
Konzept zur Übertragung der Anforderungen für die Medizinischberuflich orientierte Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung
auf den Indikationsbereich Abhängigkeitserkrankungen
Einführung
Nach Ansicht der Deutschen Rentenversicherung benötigt die medizinische Rehabilitation
eine stärkere durchgehende Fokussierung auf die Erwerbsfähigkeit und spezielle Angebote
für einzelne Rehabilitandengruppen mit einem besonderen Risiko im Hinblick auf die Erwerbsminderung. Daraus resultiert die Forderung nach einer stärkeren Differenzierung des
bestehenden Leistungsangebots und der Identifikation der entsprechenden Zielgruppen zu
einem möglichst frühen Zeitpunkt. Der Bezug zu einem konkreten vorhandenen oder angestrebten Arbeitsplatz soll den gesamten Rehaprozess prägen. Dabei sollen gesundheitsassoziierte berufliche Problemlagen und das Verhalten von Rehabilitanden im beruflichen Kontext im Mittelpunkt der Behandlung stehen. Diese Forderungen leiten sich aus der Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation im Auftrag der DRV ab: Wiederherstellung und Sicherung der Erwerbsfähigkeit.
Das entsprechende Anforderungsprofil zur Durchführung der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung (Stand August
2012) wurde zur Stärkung der Arbeits- und Berufsorientierung in der medizinischen Rehabilitation in Trägerschaft der Deutschen Rentenversicherung entwickelt und bezieht sich ausdrücklich nicht auf die Suchtrehabilitation: ‚Die Anforderungen gelten …, nicht jedoch für die
Rehabilitation bei Abhängigkeitserkrankungen. Die Suchtrehabilitation erfolgt unter anderen
Rahmenbedingungen (z. B. längere Behandlungsdauer, höherer Anteil arbeitsloser Rehabilitanden) und realisiert bereits eine ausgeprägte berufliche Orientierung.‘ (Einleitung zum Anforderungsprofil, Seite 6).
Arbeitsbezogene Maßnahmen haben eine lange Tradition in der Suchttherapie und hatten
daher schon vor Beginn der MBOR-Diskussion einen hohen Stellenwert im Rahmen der Rehabilitations- bzw. Therapiekonzepte. Jede Einrichtung verfügt je nach ihrer konzeptionellen
Ausrichtung auf bestimmte Rehabilitanden-Gruppen und ihren personellen/strukturellen Möglichkeiten über ein breites Spektrum von Angeboten im Bereich Arbeits- und Berufsorientierung. Hinzu kommt die Adaption als zweite Phase der medizinischen Rehabilitation als besondere Leistungsform zur beruflichen Reintegration. Dabei ist zu berücksichtigen, dass neben der allgemeinen Zielsetzung ‚Wiederherstellung und Sicherung der Erwerbsfähigkeit‘
auch die indikationsspezifische Zielsetzung ‚Erreichung und Erhaltung von Abstinenz‘ eine
zentrale Rolle spielt. Gleichwohl erscheint es sinnvoll zu überprüfen, inwieweit die MBORAnforderungen in der Suchtrehabilitation bereits umgesetzt sind und wo Entwicklungspotentiale bestehen.
Leistungsanforderungen und Zielgruppen
Die im Anforderungsprofil beschriebenen MBOR-Kategorien (A = Basisangebot, B = Kernmaßnahmen, C = spezifische Maßnahmen) für Rehabilitanden mit unterschiedlichen besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL) sind nicht unmittelbar kompatibel mit den Leistungsanforderungen gem. Reha-Therapiestandards Alkoholabhängigkeit (RTS), in denen sog.
Evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) definiert sind. Sowohl die RTS als auch das MBORAnforderungsprofil beschreiben die geforderten Leistungen mit Hilfe der entsprechenden
Ziffern aus der Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL). Es finden sich beim MBORKernangebot mit den Bereichen ‚Berufsbezogene Diagnostik‘ (KTL E20), ‚Berufsbezogene
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Gruppen‘ (KTL D05, F051, F054, F059, G046, G063) und ‚Arbeitsplatztraining‘ (KTL E02,
E03, E05) sowie bei den spezifischen Angeboten wie ‚Belastungserprobung‘ viele Leistungen, die in den RTS Alkohol dem ETM 5a/b ‚Arbeitsbezogene Leistungen‘ zugeordnet sind.
Der Bereich ‚Soziale Arbeit‘ im MBOR-Anforderungsprofil (KTL D01-D05 und D08) umfasst
Leistungen, die auch in den RTS in ETM 13a/b ‚Klinische Sozialarbeit‘ enthalten sind. Zudem
wird die Erfüllung beider ETMs für 90% der Rehabilitanden (ETM 5b = 50%) gefordert, also
für einen deutlich höheren Anteil als die entsprechenden MBOR-Zielgruppen (B = 30% und C
< 5%).
Die MBOR-Kategorien A bis C sind allerdings teilweise kompatibel mit den Zielgruppen 1 bis
4 der Integrationsmatrix, die von einer Arbeitsgruppe des ‚buss‘ zur Analyse des Integrationspotentials von Patienten in der Suchtreha entwickelt wurde (siehe folgende Tabelle).
Zielgruppen in der
Integrationsmatrix
1 = Hohes Integrationspotential
2. Integrationspotential gefährdet
3. Integrationspotential gemindert
4. Geringes
Integrationspotential
A=
Basisangebot
identische
Zielgruppe
kaum
relevant
kaum
relevant
MBOR-Kategorien
B=
C = spezifische
Kernmaßnahmen
Maßnahmen
individuell
relevant
identische Zielindividuell
gruppe
relevant
kaum
identische
relevant
Zielgruppe
besondere Zielgruppe
in der Suchtrehabilitation
Für Patienten mit hohem Integrationspotential (Zielgruppe 1 der Matrix) können im Zusammenhang mit möglichen spezifischen Problemen am Arbeitsplatz auch Maßnahmen der
MBOR-Kategorien B und C in Frage kommen (analog dazu für Zielgruppe 2 auch Maßnahmen der Kategorie C). Für die Zielgruppe mit gemindertem Integrationspotential (Zielgruppe
3 der Matrix), zu der ein großer Teil der Rehabilitanden gehört, werden Basisangebot und
Kernmaßnahmen im Bereich MBOR kaum ausreichend bzw. relevant sein, weil hier deutlich
intensivere Maßnahmen erforderlich sind (analog dazu sind für Zielgruppe 2 Maßnahmen der
Kategorie A kaum relevant). Die Zielgruppe 4 der Matrix ist in der Suchtrehabilitation (in Abhängigkeit vom Indikationsspektrum einzelner Einrichtungen) teilweise stark vertreten, und
es sind individuell sehr spezifische Maßnahmen während der Therapie zu planen, die der
Kategorisierung A bis C nur teilweise zugeordnet werden können.
Bei Überlegungen für die Übertragung des MBOR-Konzeptes auf die Suchtrehabilitation sind
außerdem weitere Zielgruppen zu berücksichtigen, die besondere Bedarfe im Bereich Arbeits- und Berufsorientierung aufweisen: junge und polyvalent Abhängige (siehe Beschreibung in der Integrationsmatrix), Abhängige von illegalen Drogen sowie Patienten mit stoffungebundenen Suchtformen (Pathologisches Glücksspiel und Internetsucht). Weiterhin sind
speziell in der Suchttherapie Genderaspekte von besonderer Bedeutung (bspw. im Hinblick
auf typische Konsummuster oder Traumatisierungen) sowie die Berücksichtigung soziokultureller Aspekte (bspw. Migrationshintergrund). Für die Zielsetzung ‚Arbeitsmarktintegration‘
sind außerdem als Umgebungsfaktor regionale Unterschiede (bspw. im Hinblick auf Mentalitäten oder Arbeitsmarktstrukturen) zu berücksichtigen.
Bei der Übertragung des MBOR-Konzeptes auf die Suchtrehabilitation ist also darauf zu achten, dass keine widersprüchlichen Anforderungen formuliert werden (siehe RTS). Zudem
stellt sich die Frage, wie besondere berufliche Problemlagen bei Suchtpatienten zu definieren sind und bei welchem Anteil BBPL identifiziert werden können. Hierbei wären dann auch
die unterschiedlichen Therapiekonzepte der Einrichtungen zu berücksichtigen, die ein entsprechendes Leistungsangebot im Bereich arbeitsbezogene Maßnahmen für die jeweilige
Rehabilitandenstruktur vorsehen.
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Prozessmodell MBOR Sucht
Im Rahmen der gesamten Therapieplanung und Therapiesteuerung lässt sich ein Bereich
kaum isoliert planen und darstellen, da Suchtrehabilitation immer eine Komplextherapie mit
zahlreichen Wechselwirkungen der einzelnen therapeutischen Elemente ist. Dabei ist insbesondere die enge Verzahnung mit der Psychotherapie bei der Planung, Steuerung und Dokumentation zu beachten. Gleichwohl findet in jeder Fachklinik im Prinzip für den Bereich
arbeitsbezogene Maßnahmen ein Planungs- und Steuerungsprozess statt, der dem nachstehenden Grundmuster folgt:
1. Arbeits-/Berufsbezogene
Anamnese und Diagnostik
0. Zielgruppenbezogene
Grobplanung (Therapiekonzept)
2.
Partizipative Zielplanung
3.
Interventionsplanung
4. Durchführung
arbeitsbezogene Maßnahmen
5. Steuerung und
Überprüfung der Zielerreichung
6. Dokumentation
von Verlauf und Ergebnis
7. Vorbereitung
weiterführender Maßnahmen
8. Adaption oder Nachsorge
(medizinische Reha)
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9. Andere Leistungsbereiche
(bspw. Eingliederungshilfe)
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Erläuterungen zum Prozess:
0. Das Therapiekonzept einer Einrichtung ist im Hinblick auf die arbeitsbezogenen Maßnahmen am Bedarf der entsprechenden Zielgruppen ausgerichtet und umfasst vor allem
folgende Elemente, die als interne Leistung oder extern mit Kooperationspartnern angeboten werden:
a) Arbeits- und Ergotherapie (incl. Arbeitsdiagnostik, Arbeitsplatzanalyse) sowie weitere
arbeitsbezogene Maßnahmen (Modell- und Trainingsarbeitsplätze, Aufgabenspektrum zur
Leistungsdiagnostik, Belastungserprobung und bei Bedarf Praktika)
b) Indikative Gruppen (u.a. zu den Themen Arbeit, Stressbewältigung, Konflikte am Arbeitsplatz, Bewerbungstraining)
c) weitere therapeutische Leistungen (bspw. Training der kognitiven/mentalen Funktionen
mittels Cogpack, Rückenschule bei somatischen Problemen)
d) Sozialberatung, Rehaberatung (über DRV), tw. Berufsberatung (über Arbeitsagentur)
1. Eine arbeits- bzw. berufsbezogene Diagnostik und Anamnese erfolgt für alle Rehabilitanden und wird während der Behandlung fortgeschrieben, insbesondere wenn sich aus
den therapeutischen Maßnahmen neue Erkenntnisse ergeben. Diagnostik und Anamnese
beziehen sich auf alle relevanten Aspekte der Erwerbsbiographie, der beruflichen Tätigkeit(en), des ggf. noch vorhandenen aktuellen Arbeitsplatzes (Arbeitsplatzbeschreibung)
und der aktuellen Arbeitsfähigkeiten (berufliche anforderungsbezogene Leistungsfähigkeit). Grundlage ist die ICF, bei der auch Kontextfaktoren aus der Umgebung des Rehabilitanden für die Ermittlung des Teilhabe- und Integrationspotentials eine wesentliche Rolle
spielen. Arbeitstherapeutische Instrumente wie MELBA, IMBA, O-AFP (Osnabrücker
Arbeitsfähigkeitenprofil) und Assessments wie SIBAR, Würzburger Screening oder AVEM
können ebenso zum Einsatz kommen wie ICF-basierte Fragebögen. Die Dokumentation
erfolgt insbesondere unter Punkt 5 im Reha-Entlassungsbericht.
2. Ausgehend von den Ergebnissen der Eingangsdiagnostik erfolgt die an dem individuellen
Integrationspotential und Rehabedarf ausgerichtete Zielplanung, die bei Bedarf im Laufe
der Behandlung angepasst wird. Die Zielplanung erfolgt partizipativ (gemeinsam mit dem
Rehabilitanden), interdisziplinär (in Abstimmung mit den unterschiedlichen Berufsgruppen
im therapeutischen Team) und in Koordination mit den anderen therapeutischen Bereichen. Sie orientiert sich an den Dimensionen Teilhabe, Aktivitäten und Körperfunktionen
der ICF.
3. Die Interventionsplanung für die arbeitsbezogenen Maßnahmen orientiert sich an den
individuellen Therapiezielen und bezieht sich auf klinikspezifischen Abläufe oder Phasenmodelle, bspw. gibt es je nach Therapiekonzept feste Zuordnungen im Rahmen einer
Aufnahme- bzw. Eingewöhnungsphase oder flexible Wechsel unterschiedlicher AT/ETBereiche. Es werden weitere, spezifische Assessments zur Leistungsdiagnostik eingesetzt (u.a. MELBA oder HiPro). Im Hinblick auf bestimmte Schwerpunktsetzungen oder
auch Einschränkungen finden die Ergebnisse der psychologischen und neuropsychologischen Diagnostik (bspw. PSSI, FPI, Benton, D2) sowie der somatischen medizinischen
Diagnostik Berücksichtigung.
4. Die Durchführung der arbeitsbezogenen Maßnahmen erfolgt einerseits auf der Grundlage der individualisierten Ziel- und Feinplanung (Nummer 2 und 3) und andererseits anhand des konzeptionellen Leistungsangebotes (Nummer 0), es erfolgt somit eine Zuordnung auf einer Art ‚indikationsbezogenem Arbeitsmarkt‘. Der Einsatz des Rehabilitanden
erfolgt indikationsgesteuert in der entsprechend erforderlichen Arbeitsumgebung, wobei
der Schwierigkeitsgrad, die Intensität und die Belastung bedarfsgerecht gesteigert werden
können. Die Therapieplanung versucht Nachfrage (Rehabilitand) und Angebot (Klinik) in
Einklang zu bringen, wobei gelegentlich Kompromisse erforderlich sind und die gute Vernetzung mit externen Kooperationspartnern eine wichtige Rolle spielt.
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5. Zu bestimmten Meilensteinen (je nach Therapiekonzept und Phasenmodell der Klinik)
oder bei besonderen Ereignissen erfolgt eine Überprüfung der Zielerreichung (Bezug
zu Nummer 2) und bei Bedarf eine Anpassung der Feinplanung bzw. der Durchführung
der arbeitsbezogenen Maßnahmen. Dieses Controlling findet i.d.R. im Rahmen von interdisziplinären Fallkonferenzen statt und bezieht die Vorstellungen des Rehabilitanden mit
ein.
6. Die Dokumentation von Verlauf und Ergebnissen des therapeutischen Prozesses erfolgt
i.d.R. an drei Stellen:
a) Verlaufsdokumentation (Patientenakte)
b) Leistungserfassung (KTL)
c) Reha-Entlassungsbericht
(insbesondere Blatt 1a und Punkt 10 Sozialmedizinische Epikrise)
7. In dieser Phase erfolgt die Bedarfsprüfung und Indikationsstellung für mögliche weiterführende Maßnahmen. Für die Planung, Vorbereitung und Initiierung kommen einerseits
weitere Leistungen der medizinischen Reha in Frage (Nummer 8) oder Leistungen aus
anderen Bereichen (Nummer 9). Die Kontinuität und Nachhaltigkeit sollte durch einen
möglichst nahtlosen Übergang und ein begleitendes Fall- bzw. Case Management sichergestellt werden.
8. Die medizinische Reha kann in einer zweiten Phase nach der Entwöhnung als Adaption
weitergeführt werden, im Drogenbereich ist das sogar weitestgehend die Regel. Dort werden die Ergebnisse der ersten Phase aufgenommen und in einem eigenen, analogen Planungsprozess stabilisiert bzw. weiterentwickelt. Mögliche weiterführende Maßnahmen
sind auch die ambulante rehabilitative Weiterbehandlung, die ambulante Nachsorge, anschließende Module im Rahmen einer Kombinationsbehandlung oder spezielle beruflich
orientierte ambulante Leistungen (bspw. BISS).
9. Andere Leistungen, die sich bei Suchtkranken an die medizinische Reha (Entwöhnung,
Adaption und ggf. Nachsorge) anschließen können, sind bspw. Leistungen der Eingliederungshilfe, Leistungen zur Teilhabe oder Stufenweise Wiedereingliederung. Da es sich
hier um andere leistungsrechtliche Grundlagen (u.a. SGB II oder SGB XII) handelt, müssen schon während der Reha die Voraussetzungen und Ansprüche geklärt werden, um
einen nahtlosen Übergang zu gewährleisten. Allerdings ist eine Reha-Einrichtung an dieser Schnittstelle auch auf die gute Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern und
Leistungsträgern angewiesen (bspw. Klärung von Zuständigkeiten, fristgerechte Bearbeitung von Anträgen, zügiger Maßnahmebeginn).
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Unterlagen und Quellen
„ Arbeitsbezogene Maßnahmen in der stationären Suchtrehabilitation
(Dokumentation zum Fachtag der DHS am 28.01.2010)
„ Arbeitsmarktintegration – Eine Aufgabe der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker?! (Artikel Heinsohn et. al. in Konturen 5-2011)
„ Arbeitsmarktintegration – Zusammenhänge zwischen Integrationspotential der Rehabilitanden und Befunden der psychologischen Diagnostik (Artikel Heinsohn/Nitzgen in Konturen 1-2013)
„ Anforderungsprofil zur Durchführung der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation
(MBOR) im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung (Stand August 2012)
„ Arbeits- und berufsbezogene Orientierung in der medizinischen Rehabilitation –
Praxishandbuch (DRV Bund, 3. Erweiterte Auflage, Juli 2012)
„ BISS – Berufliche Integration nach stationärer Suchtbehandlung
(Präsentationen des Integrationszentrums Lahr der Rehaklinik Freiolsheim)
„ Berufliche Orientierung in der medizinischen Rehabilitation (Präsentation von
Steffen Dannenberg / DRV Nord, Management-Tagung des ‚buss‘ 2012)
„ MBOR – Hintergrund, Konzept, Anforderungen (Präsentation von Marco Streibelt /
DRV Bund, Konferenz der Spitzenverbände am 02.11.2012)
„ Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung Bund: Relevanz in der Suchtrehabilitation? (Präsentation von Uwe Egner /
DRV Bund, Heidelberger Kongress des FVS 2013)
„ ICF – Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeiten, Behinderung und Gesundheit der WHO (Weltgesundheitsorganisation)
An der Erarbeitung des Konzeptes waren beteiligt:
Hans-Jürgen Boder (Fachklinik Nettetal), Jörg Heinsohn (Rehaklinik Birkenbuck),
Dr. Andreas Koch (‚buss’), Johannes Müller (Klinikum Oberberg GmbH),
Christoph Schönfelder (Integrationszentrum Lahr), Dr. Wibke Voigt (Fachklinik St. Vitus),
Dr. Bernd Wessel (Kamillushaus)
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