Stellenwert der Koronarangiographie bei Herz
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Diplomarbeit Stellenwert der Koronarangiographie bei Herzspendern eingereicht von Johannes Klüber Matrikelnummer: 0733264 zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz Ausgeführt an der Klinischen Abteilung für Transplantationschirurgie unter der Anleitung von Dr.med.univ. Martin Schweiger Univ.-Prof. Dr.med.univ. Florian Iberer Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht ve rwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, im Juni 2012 I Danksagung Ich danke Herrn Oberarzt Dr.med.univ. Martin Schweiger für die engagierte und konstruktive Betreuung dieser Diplomarbeit. Auch allen Anderen, die an der formalen Gestaltung mitgewirkt haben, sei an dieser Stelle herzlich gedankt. II Inhaltsverzeichnis Eidesstattliche Erklärung ................................................................................................... I Danksagung ..................................................................................................................... II Inhaltsverzeichnis .............................................................................................................III Tabellenverzeichnis .......................................................................................................... V Abkürzungsverzeichnis .................................................................................................... VI Zusammenfassung ........................................................................................................... 1 Abstract ............................................................................................................................ 2 1. Einleitung ...................................................................................................................... 3 1.1 Die Organspende in Österreich ............................................................................... 5 1.2 Organverteilung durch Eurotransplant ..................................................................... 6 1.3 Die Feststellung des Hirntodes und dessen Auswirkungen auf das Herz................. 8 1.3.1 Die Hirntoddiagnostik ........................................................................................ 8 1.3.2 Pathophysiologische Folgen des Hirntodes für Herz und Kreislauf ..................10 1.4 Medizinische Versorgung potentieller Organspender..............................................12 1.5 Evaluierung potenzieller Herzspender-Spenderkriterien .........................................15 2. Koronarsklerose, Koronare Herzkrankheit und Koronarangiographie bei Herzspendern ........................................................................................................................................23 2.1 Risikofaktoren und Pathogenese der Koronarsklerose ...........................................23 2.2 Koronare Herzkrankheit ..........................................................................................26 2.3 Koronarangiographie bei Herzspendern .................................................................27 3. Ziel der Studie..............................................................................................................30 4. Methode.......................................................................................................................31 5. Ergebnisse ...................................................................................................................32 5.1 Patientengut ...........................................................................................................32 5.2 Gruppe 1 - Durch Koronarangiographie abgeklärte Organe ...................................33 5.3 Gruppe 2 - Primär durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnte Organe ..........34 5.4 Gruppe 3 - Bei Eurotransplant angebotene Organe ................................................36 5.5 Gruppe 4 - Tatsächlich transplantierte Organe .......................................................38 III 6. Diskussion ...................................................................................................................38 6.1 Diskussion der Ergebnisgruppen ............................................................................39 6.2 Allgemeine Diskussion ...........................................................................................45 7. Schlussfolgerung .........................................................................................................46 Literaturverzeichnis ..........................................................................................................48 IV Tabellenverzeichnis Seite 33: Tabelle 1. Befunde der bereits vorgelegenen Koronarangiographien Seite 34: Tabelle 2. Pathologische Befunde der Spender - Koronarangiographien Seite 35: Tabelle 3. Ablehnungsgründe aller durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnten Spenderherzen Seite 36: Tabelle 4. Ablehnungsgründe der Spenderherzen 45 Jahre alt oder älter, die durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnt wurden Seite 37: Tabelle 5. Ablehnungsgründe der durch ET nicht allozierten Spenderherzen Seite 38: Tabelle 6. Ablehnungsgründe der direkt am OP-Tisch abgelehnten Spenderherzen V Abkürzungsverzeichnis ADH Antidiuretisches Hormon aHT Arterielle Hypertonie ATP Adenosintriphosphat BMI Body Mass Index CMV Cytomegalievirus CPR Cardiopulmonary Resuscitation CT Computertomographie DA Durchschnittsalter EEG Elektroenzephalogramm EKG Elektrokardiogramm ET Eurotransplant FO Foramen ovale HDL High Density Lipoprotein HIV Humanes Immundefizienz Virus HTx Herztransplantation ISHLT International Society for Heart & Lung Transplantation KA Koronarangiographie sKA Spender - Koronarangiographie vKA Vorliegende Koronarangiographie KAKuG Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten KHK Koronare Herzkrankheit LAD Left Anterior Descending (artery) VI LDL Low Density Lipoprotein LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion NHSBT National Health Service Blood and Transplant ÖBIG Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen PTCA Perkutane Transluminale Coronare Angioplastie RCA Right Coronary Artery SA Standardabweichung T3 Triiodthyronin VAD Ventricular Assist Device VII Zusammenfassung Hintergrund: Aufgrund des weltweiten Mangels an Spenderherzen wurden die Spenderkriterien für diese in den letzten Jahren kontinuierlich liberalisiert. In sbesondere die Altersgrenze möglicher Herzspender hat sich deutlich verschoben, sodass mittlerweile eine Altershöchstgrenze von 65 Jahren für die Herzspende gilt. Aufgrund der im Alter höheren Inzidenz der Koronarsklerose und deren Einfluss auf das Transplantationsergebnis, empfiehlt der österreichische Arbeitskreis für Herztransplantation die Durchführung einer Koronarangiographie (KA) zur Evaluierung potentieller Spenderherzen (sKA) bei Organspendern ab einem Alter von 45 Jahren. Methode: Alle Organspender bis zu 65 Jahren, welche dem Universitätsklinikum Graz im Zeitraum zwischen 2000 und 2010 gemeldet wurden, wurden retrospektiv bezüglich einer durchgeführten KA evaluiert. Die KA konnte entweder speziell zur Spenderevaluierung durchgeführt worden sein (sKA), oder im Rahmen einer zu Lebzeiten durchgeführten medizinischen Abklärung bereits vorgelegen haben (vKA). Die Ablehnungsgründe nicht transplantierter Herzen wurden ausgewertet. Ergebnisse: Von 292 möglichen Herzspendern wurden 17 durch KA abgeklärt. Davon waren 6 vKA und 11 sKA. Von allen gemeldeten Personen waren 137 Spender 45 Jahre oder älter, dennoch wurde nur in 9 Fällen eine sKA durchgeführt. 91 Herzen wurden bei bei primärer Beurteilung als Spenderorgan abgelehnt. 61 Herzen wurden zwar bei Eurotransplant gemeldet, konnten aber im weiteren Verlauf nicht transplantiert werden. 140 Herzen wurden tatsächlich transplantiert. Diskussion: Der Prozentsatz aller durchgeführter sKA ist sehr niedrig. Viele Herzen werden aufgrund ihres Alters oder kardiovaskulärer Risikofaktoren abgelehnt, obwohl eine signifikante Koronarsklerose durch eine Spenderkoronarangiographie zweifelsfrei abgeklärt werden kann. Diese Praxis verschärft den bestehenden Organspendermangel. 1 Abstract Background: Due to the shortage on donor Hearts, the criteria for donation in the past few years was continuously liberalized. Especially the age limit of potential donors has been noticeably changed to the age of 65. The risk to suffer cardiovascular sclerosis is highly increased in advanced age, which influences the transplant result. Thus, the Austrian federation for heart transplantation, advises a coronary angiography (CA) to evaluate potential donor hearts above the age of 45. Methods: All organ donors registered at Graz University Hospital up to the age of 65 were retrospectively evaluated regarding a performed coronary angiography. The CA could have been done especially for donation purposes (sKA) or as a part of a medical examination during the donors lifetime (vKA). The reasons for rejection of not-transplanted hearts were further examined. Results: 17 out of 292 possible heart donors were clarified by CA. 6 of those were vKA and the other 11 sKA. In the sum of all registered cases, 137 of the donors were age 45 and above. Nonetheless, a sKA was performed in only 9 of these cases. 91 hearts have been rejected as donor hearts in an initial evaluation. Although 61 hearts were registered at the Eurotransplant, it was not poss ible to transplant them in further procedures. 140 hearts were actually transplanted Discussion: The ratio of all sKA’s carried out is very low. Many hearts were rejected due to their age or cardiovascular risk factors, although a significant coronary sclerosis could be doubtlessly clarified through a donor coronary angiography. This worsens the already present donor shortage. 2 1. Einleitung Die Prävalenz der Herzinsuffizienz ist steigend und trotz Verbesserung der m edikamentösen Therapie ist die Prognose der ‚end stage’ Herzinsuffizienz äußerst schlecht. Aus den USA werden im Zeitraum von 1999 bis 2001 EinJahres - Mortalitätszahlen für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz von 12% und Drei-Jahres-Mortalitätszahlen von 79% berichtet (1). Für diese Patienten stellt die Herztransplantation (HTx) die Therapie der Wahl dar, mit exzellenten Ein-Jahres- und Mehr-Jahres-Überleben. Die Statistik der Internationalen Gesellschaft für Herz und Lungentransplantation (International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)) berichtet über eine gleichbleibende Anzahl an durchgeführten HTx bei steigender Anzahl von Patienten auf der Warteliste (2). Die Gründe dafür sind vielfältig, einer davon aber sicherlich der bekannte Organspendermangel. Aufgrund der Tatsache, dass immer mehr terminal Erkrankte auf den Erhalt eines lebensrettenden Spenderherzens hoffen müssen (3), wird derzeit weltweit daran gearbeitet, diesen Mangel zu beheben. Neben den Bemühungen durch Aufklärungskampagnen mehr Menschen zur Organspende zu motivieren, wird intensiv an den Möglichkeiten der Xenotransplant ation und dem „Züchten“ von Ersatzgeweben aus Stammzellen geforscht. Trotz beachtlicher Fortschritte in den entsprechenden forschungstheoretischen Grundlagen und in den biologisch-technischen Fertigkeiten, ist leider nicht davon auszugehen, dass die erwähnten Techniken den Mangel an benötigten Organen innerhalb der nächsten Jahre beheben könnten. Fortschritte auf dem Gebiet der Herzunterstützungssysteme (ventricular assist devices [VAD]) scheinen vielversprechend, jedoch bleiben die Langzeitergebnisse noch abzuwarten (4). Um den hohen Bedarf besser bedienen zu können, hat sich schon früh der Gedanke etabliert, eine höhere Zahl der tatsächlich vorhandenen Herzen zur Transplantation bringen zu wollen. Zu diesem Zweck haben sich diverse Arbeitsgruppen mit der Überarbeitung der bestehenden Richtlinien und Empfehlungen beschäftigt, die lange Zeit Beurte i3 lungsgrundlage dafür waren, ob ein Spenderherz transplantationstauglich ist oder nicht. Diese Entwicklung ist nicht abgeschlossen und unterliegt laufend neuen Erkenntnissen aus der wissenschaftlichen Forschung. Die Ergebnisse dieser Arbeitsgruppen zeigen, dass evidenzbasiert einige dieser „Standardkriterien“ gelockert, beziehungsweise angepasst werden können. Diese Maßnahmen wären geeignet, die Zahl der verfügbaren Spenderherzen deutlich zu erhöhen (5). Oberstes Ziel der HTx ist es, dem betroffenen Organempfänger eine zufriedenstellende Lebenserwartung bei guter Lebensqualität zu sichern. Ke inesfalls darf das Leben des Empfängers durch ein klar ersichtlich schlechteres Spenderorgan gefährdet werden. Untersuchungen belegen, dass eine Koronarsklerose auch in frühen Lebensjahren auftritt und somit auch in jungen Spendern gefunden werden kann (6). Es liegt auf der Hand, dass eine nicht erkannte koronare Herzkrankheit (KHK) zu einer Gefährdung des Transplantationsergebnisses führt und die Langzeitprognose des Patienten deutlich herabsetzt (5). Daher gilt eine ausgeprägte KHK als Kontraindikation einer Herzorganspende. Obwohl Fallberichte zeigen, dass nicht jedes von einer Koronarsklerose betroffene Herz zwangsläufig abgelehnt werden muss, sondern unter Umständen auch während der Transplantation bestehende Stenosen mitversorgt werden können (7,8), so gilt es dennoch eine KHK auszuschließen. Als Goldstandard gilt hier nach wie vor die Koronarangiographie (KA) (9). Ab welchem Alter eine KA bei Organspender durchgeführt werden sollte, ist nicht abschließend geklärt und schwankt zwischen 40 und 60 Jahren beziehungsweise empfiehlt sich bei Organspendern mit auffälligem Risikoprofil (4,5,6). Die Empfehlung des Arbeitskreises Herztransplantation der österreich ischen Gesellschaft für Kardiologie ist, eine Spenderkoronarangiographie ab 45 Jahren bei allen Organspendern und bei erhöhtem Risikoprofil durchzuführen (10). Diese Diplomarbeit widmet sich der Frage, ob es durch Umsetzung dieser Maßnahme möglich ist, die Anzahl der zur Spende gebrachten Herzen am Un iversitätsklinikum Graz (zuständig für die Organspenderegion Süd in Österreich) zu erhöhen. Zur Beantwortung dieser Frage wurden die Befunde potentieller 4 Herzspender am LKH Graz der Jahre 2000 bis 2010 bezüglich ihrer Ablehnungsgründe ausgewertet. 1.1 Die Organspende in Österreich In Österreich wird die Organspende im Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG) geregelt. Dort heißt es im Hauptstück F, § 62a Absatz 1 (11): „Es ist zulässig, Verstorbenen einzelne Organe oder Organteile zu entnehmen, um durch deren Transplantation das Leben eines anderen Menschen zu retten oder dessen Gesundheit wiederherzustellen. Die Entnahme ist unzulässig, wenn Ärzten eine Erklärung vorliegt, mit der der Verstorbene oder, vor seinem Tod, sein gesetzlicher Vertreter eine Organspende ausdrücklich abgelehnt hat. Eine Erklärung liegt auch dann vor, wenn sie in dem bei der Gesundheit Öste rreich GesmbH, Geschäftsbereich ÖBIG, geführten Widerspruchsregister eingetragen ist“. Damit herrscht in Österreich eine Widerspruchslösung: Eine Organentnahme ist somit immer dann zulässig, wenn der Spender keinen ausdrücklichen Widerspruch zu Lebzeiten gemacht hat (12). Zur Dokumentation dieses Widerspruchs wird durch die Gesundheit Österreich GmbH ein Widerspruchsregister geführt. Dieses ist hauptsächlich für die „österreichische Wohnbevölkerung“ (13) vorgesehen, allerdings werden auch andere Formen des festgestellten Widerspruchs berücksichtigt. So wird beispielsweise auch eine bei sich getragene schriftliche Widerspruchserklärung oder ein bezeugter Widerspruch bei Verwandten akzeptiert. Eine Eintragung in das Widerspruchsregister ist ab dem 16. Lebensjahr möglich (13). Weiter heißt es in § 62a Absatz 2 KAKuG (14): „Die Entnahme darf erst durchgeführt werden, wenn ein zur selbstständigen Berufsausübung berechtigter Arzt den eingetretenen Tod festgestellt hat. Dieser Arzt darf weder die Entnahme, noch die Transplantation durchführen. Er 5 darf an diesen Eingriffen auch sonst nicht beteiligt oder durch sie betroffen sein.“ Entsprechend dem Beschluss des Obersten Sanitätsrates vom 17. Dezember 2005 hat das Österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen die „Empfehlungen der Hirntoddiagnostik bei einer geplanten Organentnahme“ herau sgegeben. Dort heißt es in Punkt 1.3: „Entsprechend dem aktuellen Stand der Wissenschaft, ist der Hirntod identisch mit dem Individualtod eines Menschen“ (15). Damit ist derzeit der diagnostizierte Hirntod die Bedingung zur Organentnahme. 1.2 Organverteilung durch Eurotransplant Die Verwendung menschlicher Organe zur Transplantation hat sich als gängige Praxis etabliert und stellt bei Lungen- und Herzversagen die einzige dauerhafte Behandlungsmöglichkeit dar. Jedes Jahr werden Spenderorgane zwischen Mitgliedstaaten der Europäischen Union getauscht, was eine wichtige Möglichkeit ist, deren Zahl zu erhöhen. Weiterhin wird dadurch eine verbesserte Abstimmung zwischen dem Spender und einem geeigneten Empfänger und damit auch eine Verbesserung der Transplantationsqualität erreicht (16). „Allerdings sind mit dem Einsatz von Organen zu Transplantationszwecken auch Risiken verbunden. Die extensive therapeutische Verwendung von Organen zu Transplantationszwecken erfordert eine Qualität und Sicherheit der Organe, die das Risiko der Krankheitsübertragung minimieren. Durch gut organ isierte einzelstaatliche und internationale Transplantationssysteme und die Anwendung der besten verfügbaren Fachkenntnisse, Technologien sowie innovativer medizinischer Behandlungsverfahren können die mit transplantierten O rganen verbundenen Gefahren für die Empfänger deutlich verringert werden“ (17). In Österreich ist die Organisation Eurotransplant (ET) für die internationale Verteilung von Spenderorganen zuständig. ET ist eine Stiftung mit Sitz in Leiden, Niederlande und koordiniert die Zuteilung von Spenderorganen zwischen Ös6 terreich, Deutschland, Belgien, Luxemburg, Niederlande, Kroatien und Slowenien. Hierzu ist eine enge Zusammenarbeit mit den nationalen Transplantationszentren erforderlich. Im Rahmen dieser engen internationalen Zusamme narbeit ergibt sich der Vorteil eines gemeinsamen Spender-Meldesystems und einer zentralen Warteliste. Aufgrund des hohen Patientenpools ist es möglich, nahezu jedes verfügbare Spenderorgan einem geeigneten Empfänger zuzuordnen (18). Die Zahl der Transplantationszentren in den zusammengeschlossenen Ländern wird von ET mit 72 beziffert, von welchen aus alle Daten von potentiellen O rganempfängern zentral zusammenlaufen. Ist ein potentielles Spenderorgan verfügbar, werden auch dessen Daten zentral erfasst und es folgt eine Spender – Empfänger Zuordnung nach 4 Prinzipien: Dem erwarteten Erfolg nach Transplantation, die festgelegte Dringlichkeit für ein Spenderorgan, die Wartezeit und die nationale Organaustauschbilanz. Das Organ wird schließlich dem Tran splantationszentrum mit dem am höchsten gelisteten Patienten zugeordnet (18). Die Listung erfolgt über die Datenbank von ET. In dieser sind die relevanten medizinischen Daten der Empfänger dokumentiert. Wird nun ein Spenderorgan verfügbar, werden die Spenderblutgruppe und Gewebemerkmale im Labor festgestellt. Diese werden mit allgemeinen medizinischen Merkmalen des Spenders und der einzelnen gespendeten Organe in die Datenbank eingegeben. Der Empfänger wird durch einen Algorithmus ermittelt, der die vier oben genannten Prinzipien der Zuordnung berücksichtigt. Damit ist die Zuteilung nicht durch individuelle Aspekte des wechselnden Personals bei ET beeinflussbar und gewährleistet ein Höchstmaß an Objektivität. Sobald ein möglicher Empfänger ermittelt wurde, werden die zuständigen Ärzte der Zentren verständigt, in denen der Patient behandelt wird (19). Informiert werden sowohl das behandelnde Zentrum des erstgelisteten, als auch das Transplantationszentrum des zweitgelisteten Patienten. Das Zentrum des zweitgelisteten erhält zunächst nur ein unverbindliches Angebot. Allerdings werden beiden Zentren nun die Spenderinformationen zugänglich gemacht. Die Entscheidung über die Annahme oder Ablehnung des Organs muss nun von den zuständigen Chirurgen der behandelnden Klinik getroffen werden (19). 7 Sobald die Entscheidung zur Annahme des Organs getroffen wurde, wird der Empfänger durch seine behandelnden Ärzte informiert und Eurotransplant vermittelt den Kontakt zwischen dem Krankenhaus des Spenders und dem chiru rgischem Zentrum des Empfängers. In der Zeit der Explantation der betroffenen Organe wird deren Transport durch die Transplantationskoordinatoren der betroffenen Kliniken organisiert. Sollte innerhalb der von Eurotransplant verwalteten Zone kein geeigneter Empfänger verfügbar sein, werden die betroffenen Organe an die Verteilungsorganisationen anderer Länder oder Ländergruppen weitergeleitet, beispielsweise Scandiatransplant (zuständig für Dänemark, Schweden, Finnland, Island und Norwegen) oder an die NHSBT in Großbritannien (19). 1.3 Die Feststellung des Hirntodes und dessen Auswirkungen auf das Herz 1.3.1 Die Hirntoddiagnostik „Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Funktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes.“ Empfehlungen zur Durchführung der Hirntoddiagnostik bei einer geplanten Organen tnahme, entsprechend dem Beschluss des obersten Sanitätsrates vom 17. Dezember 2005 (15) Zur Durchführung der Hirntoddiagnostik müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. So muss eine akute primäre oder sekundäre Hirnschädigung zwe ifelsfrei vorliegen (15). Primäre Schädigungen betreffen unmittelbar das Gehirn, beispielsweise Traumata oder intracerebrale Blutungen. Sekundäre Schädigungen treten konsekutiv auf, beispielsweise durch Hypoxie infolge eines Herzstillstandes. Bei primären Schäden ist insbesondere auch die Unterscheidung zwischen supra- und infratentoriellen Läsionen zu beachten (20). Vor Beginn der Untersuchungen müssen zudem andere Faktoren ausgeschlossen werden, die die Ergebnisse der klinischen Untersuchung beeinflussen könnten. Dazu zählen sowohl eine direkt oder indirekt das zentrale und/oder periphere Nervensystem beeinflussende Medikation, als auch Intoxikation, neuromuskuläre 8 Relaxation, primäre Hypothermie, hypovolämischer Schock und endokrines oder metabolisches Koma (20). Die Untersuchungen selbst setzen sich aus einer klinisch- neurologischen Untersuchung und Zusatzuntersuchungen zusammen. In einem weiteren Untersuchungsschritt muss die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome festgestellt werden. Klinisch – neurologische Untersuchung Folgende Symptome müssen hier klinisch bestätigt werden (15): 1. Koma: Die Beurteilung des Komas erfolgt mittels der Glascow - Coma – Scale. Diese Beurteilungsskala darf höchstens den Wert 3 erreichen. 2. Areflexie des Hirnstammes: Hierbei erfolgt die Beurteilung verschiedener Reflexe, die die verschiedenen Ebenen des Hirnstamms widerspiegeln: Fehlende Pupillenreaktion Fehlen des okulo - cephalen Reflexes Fehlen des vestibulo - okulären Reflexes Fehlen des Ciliospinalreflexes Fehlen des Masseterreflexes Fehlen des Kornealreflexes Fehlen des Pharyngeal- und Hustenreflexes Fehlen des Grimassierens, auf Druckprovokation an den Bulbi oder Austrittsstellen des Nervus trigeminus Schlaffe Tetraplegie Atropintest zur Beurteilung der Herzreaktion 3. Apnoe: Der Apnoetest wird als letzte klinische Untersuchung durchgeführt. Der Test ist positiv, wenn der CO2 - Partialdruck auf mehr als 60 mmHg ansteigt, eine Spontanatmung jedoch ausbleibt. Bei positivem Ergebnis muss ke ine Wiederholung des Tests stattfinden. 9 Klinische Zusatzuntersuchungen Diese dienen der Sicherung der Hirntoddiagnose. Hierbei wird zwischen Methoden unterschieden, welche den bioelektrischen Ausfall des Gehirns dokumentieren und solchen, welche den Stillstand des zerebralen Blutkreislaufes nachweisen (20). Die angewendeten Untersuchungen können das EEG, die transkranielle Dopplersonographie/farbcodierte Duplex-Sonographie und die CT-Angiographie beinhalten (15). Nachweis der Irreversibilität Dieser muss mittels einer zweiten klinisch-neurologischen Untersuchung erbracht werden, sofern die erste Untersuchung und die ergänzenden Verfahren die Diagnose eines Hirntodsyndroms bestätigen. Sollten keine ergänzenden Verfahren anwendbar gewesen sein, erfolgt lediglich eine zweite klinisch neurologische Untersuchung. Diese darf erst in einem zeitlichen Abstand von mindestens 12 Stunden durchgeführt werden (15). 1.3.2 Pathophysiologische Folgen des Hirntodes für Herz und Kreislauf Im Rahmen des Hirntodes kommt es zu einer cerebralen Ischämie, welche zunächst das Großhirn und im weiteren Verlauf den Hirnstamm mit Pons und der Medulla oblongata erfasst (21). Im Rahmen dieser fortschreitenden Ischämie kommt es zu unterschiedlichen Reaktionen des vegetativen Nervensystems. So kommt es nach einem zunächst rein vagalen Reaktionsmuster zu einer gemischten vagalen- und sympathischen Reaktion, sobald die Pons ischämisch beeinträchtigt wird. Es kommt zu Hypertonie, Bradykardie und irregulärem Atemmuster. Sobald die Ischämie auch die Medulla oblongata erfasst hat, kommt es zu einem Funktionsausfall der kardiomotorischen Nuclei und eine rein sympathische Reaktion mit intensiver Ausschüttung von Katecholaminen tritt auf, der sogenannte „Sympathikussturm“. In dieser Phase kommt es durch die Wirkung der Katecholamine zu einer massiven Zunahme der Herzfrequenz und des peripheren arteriellen Widerstandes und dadurch zu einer deutlichen 10 Erhöhung des arteriellen Blutdrucks. Durch die exzessive Ausschüttung von Katecholaminen kann es in dieser Phase auch zu Schädigungen des Myokards kommen. Grund hierfür ist die relative Hypoxie. Diese entsteht durch die direkte Stimulation des Myokards und dessen dadurch erhöhten Sauerstoffbedarf, bei einer gleichzeitigen Vasokonstriktion der Koronargefäße und verminderter dia stolischer Durchblutung aufgrund der Tachykardie (22). Die auftretenden Sch äden zeigen sich histologisch als Myozytolysen, Nekrosen der Kontraktionsbänder und subendokardial als petechiale Blutungen (21). Das Ausmaß dieser Schäden korreliert dabei mit der Menge an Katecholaminen, die im Rahmen des Sympathikussturms ausgeschüttet werden. Hier bestehen deutliche Unterschiede, abhängig davon, wie schnell der intrakranielle Druck gestiegen ist. In einem Experiment an Hunden wurde gezeigt, dass es bei rascher Hirndrucksteigerung die Serumkonzentration an Adrenalin nach Eintritt des Hirntodes um den Faktor 1000 erhöht war. Bei graduellem Anstieg des Hirndrucks stiegen die Serumkonzentrationen „lediglich“ um den Faktor 200 (21). Daher ist die Schwere der auftretenden Veränderungen in der Phase des Sympathikussturms auch von der Ursache des Hirntodes abhängig (23). Sobald im Rahmen der Ischämie auch die sympathischen Nervenfasern des Rückenmarks ausfallen (21), kommt es in dieser Phase zu einem deutlichen Absinken der Katecholamine, verursacht durch die erloschene Sympathikusfunktion. Daher kommt es zu einer Abnahme der Inotropie und der Chronotropie mit einer konsekutiven Abnahme des kardialen Auswurfes. Zusätzlich kommt es durch den Ausfall der vasomotorischen Zentren zu einer generalisie rten Erweiterung der Gefäße und damit zu einer Abnahme des peripheren Widerstandes. Beide Mechanismen verursachen eine arterielle Hypotension (24). Im Rahmen des Hirntodes kommt es auch zu einer Verminderung der Konzentrationen verschiedener Hormone. Insbesondere ein rapider Abfall de Triiodth yronins (T3) scheint hierbei von Bedeutung zu sein, da er mit einer Einschränkung des aeroben Stoffwechsels einhergeht (22). Dadurch findet eine metabolische Verschiebung von der aeroben Glykolyse zur anaeroben Glykolyse statt, welche durch die schlechtere Energieverwertung zu einem Verbrauch der Energiereserven des Herzens beiträgt. Dies geht einher mit einer schlechteren Funktion des Herzens, welche in einer Verschlechterung des kardialen Au s11 wurfs und einer schlechteren initialen Funktion nach Transplantation resultieren kann. Auch der Abfall des Kortisol- und Insulinspiegels wirken auf die Verminderung der kardialen Energiereserven ein (22). 1.4 Medizinische Versorgung potentieller Organspender Da eine Organspende vom Toten nur nach diagnostiziertem Hirntod möglich ist, ist das wichtigste Integrationsorgan des Spenders zwischen dem Zeitpunkt der Diagnose und der Organentnahme irreversibel erloschen. Daher ist es wichtig, dass nach der gesicherten Diagnose des Hirntodes, die Behandlung des potentiellen Spenders auf die Unterstützung und den Schutz der zu transplantierenden Organe fokussiert wird (24). Dazu ist insbesondere die Aufrechterhaltung der inneren Homöostase entscheidend. Stabilisierung des Kreislaufs Hämodynamische Instabilität ist aufgrund der oben genannten Veränderungen ein generelles Problem, das bei Organspendern nach Eintritt des Hirntodes auftritt. Diese kann potentiell alle zur Spende vorgesehenen Organe beeinträcht igen (25). Allgemein sollte eine Stabilisierung des Kreislaufes mit kurz wirks amen Medikamenten erfolgen, um auf die sich rasch ändernden Verhältnisse nach Eintritt des Hirntodes adäquat reagieren zu können (23). Im Rahmen der zunächst auftretenden ungezügelten sympathischen Reaktion sollte ein arterie ller Blutdruck höher als 160 mmHg oder ein mittlerer arterieller Blutdruck größer als 90 mmHg therapiert werden. Hierfür sollten sowohl Vasodilatantien (Nitroprussid), als auch Beta-Blocker eingesetzt werden (23), wodurch auch möglicherweise am Myokard auftretende Schäden verringert werden. Im Rahmen der sich durch den Ausfall des Sympathikus verschlechternden Kreislaufsituation ist auch das Volumenmanagement bedeutend. So sollte nicht zwangsläufig von der hämodynamischen Instabilität auf eine primäre kardiale Dysfunktion geschlossen werden (25). Vor Beginn einer medikamentös kreislaufunterstützenden Therapie sollte eine Normovolämie wiederhergestellt wo rden sein. Aufgrund des pathophysiologischen Verlusts des Vasotonus sind va12 sopressorische Therapeutika die Mittel der Wahl. Bei Herzspendern sollten Vasopressoren mit gleichzeitiger ionotroper Wirkung, beispielsweise Adrenalin und Noradrenalin vorsichtig eingesetzt werden. Durch die ionotrope Wirkung können die myokardialen Reserven an ATP weiter aufgebraucht werden (23), was mit einer schlechteren Initialfunktion des Herzens nach Transplantation einhergeht (22). Zur Behandlung der arteriellen Hypotension wird daher in erster Linie Vasopressin empfohlen, da dieses sowohl eine Vasokonstriktion bewirkt, als auch Flüssigkeitsverlusten im Rahmen des auftretenden Diabetes insipidus entgegenwirkt (23). Einige Autoren empfehlen Vassopressin insbesondere im Rahmen einer kombinierten Hormontherapie zu verabreichen. Diese besteht aus Schilddrüsenhormonen, Vasopressin und Methylprednisolon. Wenn T3 zur intravenösen Applikation vorhanden ist, sollte dieses bevorzugt in der Therapie angewandt werden. Die kombinierte Hormontherapie wird empfohlen, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) in der Echokardiographie auf 40% oder weniger absinkt (23). Erst in zweiter Linie sollten ionotrope Substanzen zur Kreislaufunterstützung eingesetzt werden. Die Dosierung von Adrenalin und Noradrenalin sollte sich dabei an dem Erreichen der angestrebten hämodynamischen Grenzwerte orientieren, aber eine Dosierung von 0,2 Mikrogramm/kg/Minute nicht übersteigen. Auch Dopamin sollte nicht höher als 10 Mikrogramm/kg/min appliziert werden (23). Therapie des Diabetes insipidus und Ausgleich von Elektrolytinbalancen Aufgrund der Schädigung des Hypothalamus und der Hypophyse kommt es zum Ausfall des Antidiuretischen Hormons (ADH). Ein konsekutiver zentraler Diabetes insipidus wird in bis zu 98% aller potentiellen Organspender beobachtet (26). Aufgrund des hohen Flüssigkeitsumsatzes kommt es beim potentiellen Spender zu einem Elektrolytungleichgewicht mit Hypernatriämie, Hypokaliämie, Hypomagnaesämie, Hypocalcämie und Hypophosphatämie. Diese Elektrolytentgleisungen fördern das Auftreten kardialer Komplikationen wie Arrhythmien, 13 myokardialer Dysfunktion und Herzstillstand. Der Diabetes insipidus stellt hierbei die häufigste Ursache des Flüssigkeitsverlustes dar (24). Als Therapie des Diabetes insipidus wird in der derzeitigen Literatur das ADH Analogon Vasopressin empfohlen (24,26). Zusätzlich können natriumarme Flüssigkeitsinfusionen gegeben werden (10). Die ausschließliche Volumensubstitution ohne eine spezifische Therapie mit Vasopressin birgt durch den hohen Flüssigkeitsumsatz die Gefahr von schweren metabolischen Störungen mit Gefährdung der zu transplantierenden Organe. So wird darauf hingewiesen, dass polyurische Kaliumverluste und Verschiebungen des pH–Wertes zu gravierenden Hypokaliämien führen können. Auch auftretende intra– und extrazelluläre Flüssigkeitsverschiebungen sind möglich und können zu organischen Schäden führen (26). Therapie des Zuckerstoffwechsels Der Glukosestoffwechsel beim hirntoten Patienten ist durch verschiedene Fa ktoren beeinträchtigt: Zunächst durch die Hypersekretion adrenaler Hormone, später durch deren Substitution zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs, Verabreichung glukosehaltiger Lösungen und eine Funktionsbeeinträchtigung des Pankreas. Diese resultiert aus einer Mikrozirkulationsstörung durch Abnahme der Kapillardichte, erhöhte Adhärenz von Leukozyten und erhöhter Gewebsschäd igung, die im Rahmen des Hirntodes auftreten (27). Durch die Hyperglykämie kommt es zu weiteren Beeinträchtigungen des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes mit metabolischer Azidose, osmotischer Polyurie und dadurch zu einer Hypovolämie (24). Daher sollten Blutzucker - und Insulinspiegel möglicher Spender engmaschig kontrolliert werden. Eine Substitution mit Insulin sollte durch Infusionen siche rgestellt werden(23). 14 Temperaturhomöostase Durch den Ausfall der hypothalamischen Regelzentren und der vasomotorischen Zentren kommt es durch die Weitstellung der peripheren Gefäße zu einem Verlust von Körperwärme über die Haut. Dies kann zu kardialen Arrythmien führen, beispielsweise Überleitungsstörungen, Inversionen der T-Welle und Verlängerung der QT-Zeit. Ab einer Körperkerntemperatur von unter 30° Celsius kommt es schließlich zu Kammerflimmern. Des Weiteren können in der Niere wichtige Ionengradienten nicht aufrechterhalten werden, dadurch kommt es zur „kalten Diurese“. Diese kann Elektrolytverschiebungen des potentiellen Spenders weiter begünstigen. Auch Koagulopathien mit daraus resultierenden Störungen der Mikrozirkulation können zur Transplantation vorgesehene Organe schädigen (24). Daher muss ein Erhalt der Körpertemperatur von über 35°C durch erwärmte Infusionen, Heizdecken und gewärmten Beatmungsgasen sichergestellt werden (24). 1.5 Evaluierung potenzieller Herzspender-Spenderkriterien Aufgrund des weltweiten Mangels an Spenderherzen wurden in den vergangen Jahren die Spenderkriterien erweitert, sodass man heute „marginale“ von „optimalen“ Spendern unterscheidet. Als marginale Herzspender werden solche betrachtet, die Risikofaktoren aufweisen und daher nicht als optimale Spender eingestuft werden (28). Diese würden unter Beachtung der herkömmlichen Richtlinien als Herzspender abgelehnt. Aufgrund der erwähnten Organknappheit, sollte eine Entscheidung über die Transplantation eines Spenderorgans vor allem durch die individuelle Beurteilung des Empfängers getroffen werden, weniger durch das Einhalten starr festgelegter Kriterien (5). Die Qualität eines Spenderorgans wird durch Parameter bestimmt, die vor der Transplantation erhoben werden müssen (10). 15 Spenderalter Bevor die Tendenz zu Erweiterung der Spenderkriterien aufkam, wurden mögliche Herzen von Spendern älter als 40 Jahre und mit weiteren Risikofaktoren meistens nicht mehr zur Transplantation zugelassen. Dies wurde mit der Übe rlegung begründet, dass Transplantate von jüngeren Spendern besser gegen die kardialen Schäden geschützt wären, die durch die Entgleisung der Katecholamine im Rahmen des Hirntodes auftreten (5). Schon 1989 wurden Ergebnisse von Studien publiziert, in denen Herzspender bis zu 49 Jahren inkludiert waren. Das Durchschnittsalter der in der Studie ve rglichenen Spendergruppen lag dabei bei 23 gegenüber 39 Jahren. Das Gesamtüberleben beider Gruppen war dabei nahezu identisch (39). Drinkwater et altera bezogen in einer Studie auch Spenderherzen mit ein, die während der Transplantation durch eine Bypassoperation versorgt wurden, also Herzen, in denen arteriosklerotische Veränderungen der Koronargefäße bereits stattgefunden hatten. In dieser Studie wurden Herzen von Spendern älter als 45 Jahre (Durchschnittsalter 51 Jahre), zu denen auch die Herzen mit Bypass-Operation gehörten, mit Herzen einer Spendergruppe unter 45 Jahren verglichen. Die Autoren stellten ähnliche Quoten sowohl im kurzfristigen, als auch im langfristigen Übe rleben beider Gruppen fest, obwohl die Ein-Jahres-Überlebensrate der Empfänger von Bypass-versorgten Herzen nur 60% betrug. Die Fünf-JahresÜberlebensrate war hingegen in der gesamten Gruppe von Empfängern von Spendern über 45 Jahren identisch mit der Gruppe, die die Herzen von jüngeren Spendern erhalten hatten. Ein Zusammenhang zwischen dem Spenderalter und der Entwicklung einer Transplantat-assoziierten Koronaren Herzerkrankung wurde in dieser Studie nicht festgestellt (8). Mercer et altera stellten diesen Zusammenhang allerdings in einer weiteren Studie mit Herzspendern älter als 49 Jahren fest. So zeigte sich in der Gruppe mit den Organen von Herzspendern älter als 49 Jahren nach 2 Jahren Koronarsklerose mit einer Prävalenz von 23%, wohingegen die Vergleichsgruppe eine Prävalenz von 9% aufwies. Bezüglich der Ein- beziehungsweise der Fünf-Jahres-Überlebensrate 16 konnte auch hier kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen evaluiert werden, jedoch wurde eine koronarangiographische Kontrolle 2 Jahre nach Herztransplantation empfohlen. Des Weiteren wurde eine erhöhte Mortalität innerhalb der Empfängergruppe älterer Herzen während der ersten 3 Monate nach Transplantation festgestellt. Diese betrug hier 17%, während in der Ve rgleichsgruppe 12% der Empfänger verstarben (30). Auch Studien mit Herzen von Spendern älter als 60 Jahren kamen zu dem Ergebnis, dass die Transplantation solcher Herzen kein geringeres Langzeitüberleben bedingt, das Auftreten von sklerotischen Veränderungen jedoch zunimmt (31). Lietz et altera arbeiteten in einer Studie heraus, dass die Mortalität kurz nach HTx bei Empfängern von Herzen älter als 40 Jahren erhöht ist, ebenso wie die Prävalenz einer KHK des Transplantats. Jedoch war die Mortalität über 6 Monate bei Empfängern solcher Herzen signifikant niedriger, als die derjenigen Patienten, die weiterhin auf eine Transplantation warten mussten (32). Spender/Empfänger Größenkompatibilität (size-match) Körpergröße- und Gewicht sind relevante Kriterien um festzustellen, ob das Spenderherz bezüglich seiner Größe für den Empfänger geeignet ist. Dies ist wichtig, da ein zu kleines Herz möglicherweise nicht in der Lage ist, den Krei slaufanforderungen des Empfängers gerecht zu werden (33). Ein zu großes Herz hingegen kann durch eine restriktive Dysfunktion funktionell eingeschränkt sein (10). Eine exakte Festlegung bezüglich der Relation zwischen der Spender-und der Empfängergröße gestaltet sich jedoch schwierig. Die Empfehlungen variieren hier, einige Autoren geben als geeignete Relation 30% Abweichung des Spendergewichts von dem des Empfängers an (33). Auch eine Abweichung von lediglich 20% wird in der Literatur als Toleranzgrenze vertreten (24). Diese Angaben beziehen sich allerdings nur auf das Körpergewicht, wobei auch die Meinung vertreten wird, dass insbesondere der BMI entscheidender sei als das Körpergewicht alleine (10). Von normalgewichtigen Spendern von 70-75 Kilogramm Körpergewicht wird angenommen, dass sie für die meisten Empfänger 17 geeignet sind. Ein größeres Herz kann sich allerdings speziell bei Empfängern mit erhöhtem pulmonalen Widerstand als nötig erweisen (33). Anamnese Hier spielen insbesondere die kardialen Risikofaktoren arterielle Hypertension, Diabetes mellitus und das Rauchverhalten des Spenders eine Rolle, da diese ätiologisch an der Entstehung der Koronaren Herzkrankheit beteiligt sind. Diese stellt, wie in den Ausführungen zum Spenderalter dargelegt, das Hauptproblem bei der Transplantation älterer Spenderherzen dar, da sie die initiale Mortalität kurz nach Transplantation erhöht. In einigen Ländern (beispielsweise Spanien) werden anamnestische Risikofaktoren für Arteriosklerose daher auch immer noch als relative Kontraindikationen zur Spende der Herzen betroffener Spender angesehen (24). Zusätzlich zu den oben genannten Faktoren muss daher auch die Hypercholesterinämie genannt werden, welche ebenfalls die Entstehung der Koronarsklerose begünstigt. Anamnestisch sollten relevante Aspekte der medizinischen und sozialen Vorgeschichte des Spenders evaluiert werden. Dies schließt das Sexualverhalten, eine Infektionsanamnese und Drogenmissbrauch mit ein (24). Für die Herztransplantation relevante medizinische Aspekte sind hier besonders auch vorbestehende Beeinträchtigungen des potentiellen Spenderherzens wie bekannte KHK, Klappenvitien und Herzrhythmusstörungen. Insbesondere sollten auch stattgefundene Herzoperationen und Myokardinfarkte evaluiert werden (10). Todesursache Auch die Todesursache kann wichtige Hinweise auf eine mögliche kardiale B eeinträchtigung liefern. Hier sind speziell die Umstände des Hirntodes von Bedeutung, da verschiedene Schädigungsmuster des Gehirns unterschiedliche Antwortreaktionen hervorrufen. Diese beeinflussen auch das Herz des Verstorbenen in unterschiedlicher Art und Weise (5). Dabei spielt insbesondere der 18 Sympathikussturm eine Rolle, bei dem im Rahmen des Hirntodes exzessiv Katecholamine ausgeschüttet werden. Die Intensität dieser Entgleisung hängt auch davon ab, ob diese Steigerung kontinuierlich oder plötzlich stattfindet und hat Einfluss auf die Intensität der hervorgerufenen kardialen Schäden (21). So wurde beispielsweise festgestellt, dass atraumatische intrakranielle Blutungen einen höheren Einfluss auf kardiale Schäden haben als etwa Schädel-HirnTraumata (34). Auch indirekt kann die Todesursache Rückschlüsse auf mögliche kardiovaskuläre Beeinträchtigungen ermöglichen. So muss etwa die hypertensive Massenblutung als Zeichen einer vorbestehenden Hypertonie gedeutet werden, die mit kardialen Beeinträchtigungen einhergehen kann (10). Malignome Die meisten diagnostizierten Malignome bedeuten als absolute Kontraindikation den Spendeausschluss des Herzens. Ausnahmen sind hierbei supratentoriell gelegene Tumore cerebraler Genese. Ist hier noch keine Fernmetastasierung nachweisbar, besteht nach Auffassung der meisten Autoren keine Gefahr einer Verschleppung der Neoplasie auf den Empfänger des Herzens (5). Einige Autoren schließen auch das Carcinoma in situ der Cervix uteri und das primäre Basalzellkarzinom nicht von der Spende aus (24). Dies macht insofern Sinn, als dass diese die Basalmembran noch nicht infiltriert haben (Carcinoma in situ), beziehungsweise als semimaligner Tumor (Basalzellkarzinom) nur sehr selten metastasieren. Infektionsserologie Die Transplantation von Herzen mit Mikroorganismen infizierter Spender kann zu einer Übertragung der Infektion auf den Empfänger führen. Dies kann eine systemische Infektion zur Folge haben, bei bakteriellen Infektionen des Spenders besteht auch die Möglichkeit der Übertragung von Endotoxinen, mit Initiierung eines systemischen Schocks im Empfänger. Weiter kann eine Sepsis des 19 Spenders Einfluss auf eine myokardiale Dysfunktion des Herzens haben (33). Eine Sepsis oder unkontrollierte Infektion bakterieller, fungoider oder viraler Genese sollte ausgeschlossen werden und wird von einigen Autoren als absolute Kontraindikation für eine Herzspende aufgeführt. Auch durch Prionen ve rmittelte Krankheiten wie Creutzfeldt-Jacob oder Kuru sollten bei Verdacht abgeklärt werden. Auch dies wird als absolute Kontraindikation gewertet (24). Serologisch sollten folgende virale Infektionen beurteilt werden: HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, Ebstein-Barr und Toxoplasmose. Herzen von Spendern mit positivem Befund müssen nicht per se als Spenderorgan ausgeschlossen werden. So können die Herzen von bezüglich HIV, Hepatitis B und Hepatitis C positiven Spendern transplantiert werden. Dies ist jedoch nur möglich, wenn der Empfänger ebenfalls mit dem entsprechenden Virus infiziert ist (10). Diese Verfahrensweise ist allerdings bezüglich Hepatitis C aufgrund seiner vielen Subtypen nicht unumstritten (5). Hypernatriämie Natriumspiegel über 150 mmol/l sollten vermieden werden, da diese möglicherweise das postoperative Ergebnis negativ beeinflussen (10). Einige Autoren deuten Natriumspiegel größer als 160 mmol/l auch als Zeichen eines unzureichenden Managements des im Rahmen des Hirntodes auftretenden Diabetes insipidus. Im Rahmen dieser Interpretation wird auch angemerkt, dass dieses „Warnzeichen“ (35) möglicherweise Anlass geben sollte, auch weitere Aspekte des Spendermanagements bei den betroffenen Patienten kritisch zu betrachten (35). Eine isolierte Hypernatriämie wird allerdings nicht als Ausschlussgrund eines Spenderherzens angesehen (10). Kardiale Enzyme Die Wichtigkeit der kardialen Enzyme Troponin und Kreatinkinase für die Spenderbeurteilung ist derzeit noch nicht gesichert. Insbesondere in Verbindung mit einer linksventrikulären Dysfunktion dienen sie zur Abklärung einer möglicher20 weise aufgetretenen Ischämie. Auch ist keine eindeutige Evidenz zwischen den erhöhten Enzymen und einem frühen Transplantatversagen bekannt (36). So können diese Enzyme insbesondere auch nach Thoraxtraumata und kardiopulmonaler Wiederbelebung (CPR) ansteigen (10). Viele Herzspender weisen allerdings auch davon unabhängig erhöhte Werte von Troponin – und Kreatininkinase auf, ohne dass Zeichen der ventrikulären Dysfunktion durch häm odynamische Parameter oder in der Bildgebung festgestellt werden könnten (36). Vor einem Ausschluss des Spenderherzens lediglich aufgrund erhöhter kardialer Enzyme, sollten weitere Abklärungen bezüglich des Organs durchgeführt werden, die auch die Koronarangiographie beinhalten kann (10). Einsatz von Katecholaminen Katecholamine kommen im Rahmen des hämodynamischen Managements zum Einsatz. Das Ziel ist es, einen ausreichenden kardialen Auswurf zu erreichen, ohne dabei auf hohe Dosen von Ionotropika zurückzugreifen. Diese bewirken einen erhöhten Verbrauch von Sauerstoff und ATP im Myokard (36). Daher können hohe Dosen von Katecholaminen auch strukturell gesunde Herzen schädigen und sind erst nach einem Ausgleich der Flüssigkeitsbilanz und Erre ichen einer Normovolämie einzusetzen. Grenzwertüberschreitende Therapie mit ionotropen Medikamenten stellt derzeit eine Kontraindikation zur Organentnahme dar (10). Ischämiezeit Die Ischämiezeit hat besonders in Kombination mit anderen Kriterien wie dem Spenderalter und der ionotropen Therapie Einfluss auf die initiale Funktion des Herzens nach Transplantation (33). Aufgrund der Abhängigkeit auch von anderen Risikofaktoren ist eine genaue Höchstgrenze der tolerierbaren Ischämiezeit nicht festzulegen (33), in der derzeitigen Literatur variieren die Angaben zwischen 4 und 5 Stunden (33,24). 21 Elektrokardiogramm Das EKG gibt nichtinvasiv bereits erste Hinweise auf mögliche kardiale Pathologien. Der Sinusrhythmus und eventuell vorbestehende Rhythmusstörungen können ebenso beurteilt werden wie Präexzitationssyndrome (10). Bei Auftreten von unbeherrschbaren ventrikulären Arrythmien sollte auf die Transplantation des Herzens verzichtet werden (33). Auch Hinweise auf vorliegende ischämische Gebiete können im EKG gefunden werden, wodurch es möglich ist, anamnestische Infarkte mit Narbenbildung zu verifizieren. Auch eine Hypertrophie des linken oder rechten Ventrikels kann hier bereits evaluiert werden (10). Echokardiographie Die Echokardiographie dient der Abklärung der Dimension der beiden Ventrikel, der Funktion der Ventrikel und der Dicke des Ventrikelmyokards. Weiterhin wird die Morphologie der Herzklappen beurteilt und das Vorhandensein kongenitaler Vitien geprüft (10). Der linke Ventrikel sollte einen enddiastolischen Durchmesser von 55 Millimetern hierbei nicht überschreiten (35). Der rechtsventrikuläre Grenzwert beträgt 30 Millimeter enddiastolisch (10). Die Ventrikelfunktion kann durch verschiedene Einflüsse beeinträchtigt werden. Im Rahmen des eingetreten Hirntodes hat hier insbesondere der auftretende Katecholamin-Stress eine Bedeutung (10). Auch andere Faktoren wie beispielsweise der auftretende Mangel an Schilddrüsenhormonen können vo- rübergehende Beeinträchtigungen der Ventrikelfunktion mit sich bringen. Durch eine angemessene intensivmedizinische Betreuung können diese Beeinträchtigungen allerdings positiv beeinflusst werden (37). Aufgrund der teilweisen Reversibilität möglicher, durch den Hirntod bedingter Dysfunktionen werden auch mehrfache echokardiographische Untersuchungen für eine genaue Evaluierung empfohlen, um einen unnötigen Ausschluss des Spenderorgans zu vermeiden (35). 22 Eine feststellbare LVEF von über 45% gilt als unbedenklich für die Organfunktion nach Transplantation, darunterliegende Werte machen möglicherweise eine Anpassung des hämodynamischen Managements erforderlich. Steigt die LVEF trotz dieser Anpassung und unter ionotroper Therapie nicht über 40% an, sollte das Herz abgelehnt werden (33). Bei der Beurteilung der Ventrikelfunktion sind auch vorhandene Wandbewegungsstörungen zu beachten. Diese können möglicherweise dem Versorgungsgebiet einzelner Koronararterien zugeordnet we rden. Hier ist eine Korrelation mit dem vorhandenen EKG-Befund abzuklären. Bei anamnestischem Vorhandensein kardiovaskulärer Risikofaktoren sollte hier eine entsprechende Abklärung durch KA erfolgen (10). Bei der Beurteilung der linksventrikulären Hypertrophie ist insbesondere auch der Volumenstatus des Spenders zu beachten, da eine Hypovolämie eine Hypertrophie des Ventrikels vortäuschen kann (10). Nicht minimale Klappenvitien und kongenitale Fehlbildungen stellen eine Kontraindikation für die Transplantation des betroffenen Herzens dar (10). 2. Koronarsklerose, Koronare Herzkrankheit und Koronarangiographie bei Herzspendern 2.1 Risikofaktoren und Pathogenese der Koronarsklerose Die Koronarsklerose ist die Atherosklerose der Koronargefäße. In der Pathogenese der Atherosklerose besteht initial eine Schädigung der Funktion des G efäßendothels. Diese kann durch diverse Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Nikotin, Immunmechanismen, hämodynamische Faktoren oder eine Hyperlipidämie verursacht werden (siehe unten) (38). Die gestörte Funktion des Endothels bedingt in weiterer Folge einen Einstrom von Lipoproteinen in die Intima der geschädigten Gefäße. Insbesondere das sogenannte „minimal oxidierten LDL“ (mo-LDL) spielt hier eine Rolle. Die Akkumulation des mo-LDL bewirkt eine Expression von Adhäsionsmolekülen auf den Endothelzellen (38). Diese 23 ermöglichen die Adhäsion von Leukozyten mit einer nachfolgenden Invasion in die Gefäßwand (39). Durch die Bildung von Chemokinen durch die Endothelze llen wird auch die Umwandlung von Monozyten in Makrophagen in der Intima verstärkt. Diese eingewanderten Monozyten phagozytieren die eingelagerten Lipide über Scavenger-Rezeptoren und entwickeln sich zu sogenannten Schaumzellen (39). Die Phagozytose betrifft hierbei vermehrt Lipide, die durch reaktive Sauerstoffspezies aus Endothelzellen und Makrophagen hochgradig oxidiert wurden. Im Rahmen der intimalen Entzündungsreaktion akkumulieren die Schaumzellen in der Intima und sezernieren proinflammatorische Mediatoren, was eine Einwanderung von T-Lymphozyten initiiert (39). Diese fördern die Expression von Scavenger-Rezeptoren auf den Makrophagen und verstärken dadurch den akkumulativen Prozess (38). Im weiteren Verlauf gehen zahlreiche dieser mit Lipiden beladenen Makrophagen zu Grunde und hinterlassen in zunehmendem Maße die vorher aufgenommenen Lipide. In diesem Stadium zeigen sich morphologisch bereits arterielle Lipidflecken, die sogenannten „fatty streaks“ (39). Diese sind die ersten Erscheinungen der Atherosklerose und sind ab der Adoleszenz auch in den Koronararterien sichtbar. Diese Veränderungen können sich noch zurückbilden, ein Übergang zu den nachfolgenden Plaqueformen ist nicht zwingend (38). Durch die Einwanderung von Lymphozyten in die Intima, deren Ausschüttung von Entzündungsmediatoren und die Entstehung chemotaktischer Stoffe wird die entzündliche Reaktion im entstandenen Lipidplaque weiter verstärkt. Im Rahmen der Entzündungsreaktion kommt es auch zur gesteigerten Bildung von Wachstumsfaktoren und daraufhin zur Vermehrung und Einwanderung glatter Muskelzellen. In diesem Stadium zeigt sich die Bildung fibröser Plaques. Die Lokalisation dieser Plaques ermöglicht eine Einteilung nach ihrem gehäuften Auftreten (38). Im weiteren Verlauf kommt es zu einer zellulär vermittelten Kalzifizierung der Läsion und die Gefahr einer Ulzerierung mit nachfolgender Thrombosierung steigt. Man spricht von atheromatösen Plaques (38). 24 Die Risikofaktoren und Pathogenese der Erkrankung entsprechen denen anderer arterieller Gefäße. Diverse Risikofaktoren, welche weiter in Risikofaktoren 1. und 2. Ordnung unterteilt werden können, sind für die Entstehung entscheidend. Als nicht zu beeinflussende Risikofaktoren höchsten Grades sind das Lebensalter und das Geschlecht zu betrachten. Bereits in der 2. Lebensdekade können Lipideinlagerungen in der Intima der Koronargefäße nachgewiesen werden (38). Mit zunehmendem Alter nimmt die Anzahl der Läsionen zu, wie auch die Entwicklung zu manifester atherosklerotischer Veränderungen. Während Frauen bis zur Menopause von dem protektiven Effekt der Östrogene profitieren, sind Männer früher und proportional öfter von Arterienveränderungen betroffen. In der Altersgruppe von 60 bis 80 Jahren gleicht sich die Mortalität durch Gefäßveränderungen ausgelöster Erkrankungen zwischen den Geschlechtern wieder an (38). Während Alter und Geschlecht nicht verändert werden können, sind Hochrisikofaktoren wie arterielle Hypertonie (aHT), Hyperlipidämie und Nikotinabusus sehr wohl beeinflussbar. Eine aHT führt zu Endothelschädigungen und fördert damit die Entwicklung atherosklerotischer Läsionen. LDL-Cholesterin ist direkt an der Entstehung atherosklerotischer Läsionen beteiligt, da es passiv die interzellulären Verbindungen zwischen den Endothelzellen passiert. Günstig können sich zu diesem Zeitpunkt noch hohe Serumspiegel an HDL-Cholesterin auswirken, da dieses in der Lage ist, den Cholesterinanteil der abgelagerten LDL-Moleküle abzutransportieren. Erfolgt dieser Abtransport nicht, können die abgelagerten Lipoproteine durch Stoffwechselprodukte der Endothelzellen oxidiert werden (38). Einige Autoren messen dem LDL-Cholesterin und gesättigten Fettsäuren eine Bedeutung bereits bei der Entstehung der endothelialen Dysfunktion bei (39). Nikotinkonsum bewirkt ein früheres Auftreten der Erkrankung mit einer schne lleren Progression. Die exakten pathogenetischen Einflüsse sind noch nicht klar (38). Einer der wichtigsten Risikofaktoren stellt Diabetes mellitus dar: Durch den erhöhten Glukosespiegel kommt es zu Autoglykolisierung von Proteinen. Diese können Endothelschäden verursachen und spielen auch durch die Förderung 25 einer verstärkten Phagozytose in der Pathogenese der Artherosklerose eine Rolle. Sekundäre Risikofaktoren sind Adipositas, körperliche Inaktivität, Hyperurikämie, Stress (hier vor allem Distress) und hormonelle Faktoren (38). Anamnestisch ist bei der Evaluierung eines potenziellen Spenderherzens immer auf diese Risikofaktoren zu achten, diese sollten aber nicht als alleiniger Ablehnungsgrund eines Organs gelten. Häufiger sollte im Zweifelsfall durch eine sKa abgeklärt werden, ob, verursacht durch diese Risikofaktoren, tatsächlich eine relevante Koronarsklerose feststellbar ist. 2.2 Koronare Herzkrankheit Als Koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet man die Manifestation der Atherosklerose in den Koronargefäßen. Im Verlauf der Erkrankung kommt es durch eine oder mehrere Stenosierungen zu einer Limitation des Blutflusses in den betroffenen Herzkranzgefäßen. Konsekutiv kommt es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf des Myokards (9). Hierbei ist es wichtig, die Zahl der epikardialen Gefäße zu definieren, die durch Stenosen funktionell betroffen sind. Hier sind besonders 4 Gefäße von Bedeutung: Die rechte Koronararterie mit akut marginalen Ast, dem posterior deszendierenden Ast und posterolateralen Ast Der Hauptast der linken Koronararterie Die linke anteriore deszendierende Arterie und deren diagonale Äste Die linke Arteria circumflexa und deren Marginaläste Nach Anzahl der stenosierenden Läsionen unterscheidet man sowohl angiographisch als auch pathologisch-anatomisch zwischen Ein-, Zwei-, Drei- und Viergefäßerkrankungen (38). 26 Entsprechend der Verminderung des Lumendurchmessers in Prozent können verschiedene Grade der Gefäßstenose unterschieden werden (9): Grad I: 25-49% Grad II: 50-74% (signifikante Stenose) Grad III: 75-99% (kritische Stenose) Perfusionsstörungen im Stromgebiet einer betroffenen Arterie sind erst bei einer Lumeneinengung von mehr als 50% zu erwarten, hier spielt jedoch auch das Ausmaß möglicherweise ausgebildeter Kollateralgefäße eine Rolle (9). Sind keine Kollateralgefäße ausgebildet, kommt es ab einer Lumeneinengung von 75% zu einer belastungsabhängigen Angina pectoris, da die Koronarreserve des betroffenen Gefäßes erschöpft ist (9). Ab einer Stenosierung von 90% ist auch unter Ruhebedingungen nicht mehr mit einer ausreichenden Blutve rsorgung des Myokards zu rechnen (38). Neben der klinischen Manifestationsform der Angina pectoris kann sich die KHK auch als akuter Myokardinfarkt präsentieren. Auch Herzrhythmusstörungen treten häufig im Rahmen der Erkrankung auf und können zum plötzlichen arrhythmiebedingten Herztod führen (40). 2.3 Koronarangiographie bei Herzspendern Durchführung und Aussagekraft der Koronarangiographie Die KA ist eine Röntgenkontrastdarstellung der Koronararterien. Diese erfolgt im Rahmen einer Katheterisierung des linken Herzens (41) und ist damit ein invasives Verfahren. Der arterielle Zugang kann hierbei auf zwei Arten erfolgen. Üblicherweise wird initial die Arteria femoralis punktiert (Judkins-Technik), selten erfolgt eine Punktion der Arteria brachialis oder der Arteria radialis (modifizierte Sones-Technik) (9). Bei Punktion der Arteria femoralis wird der Katheter im weiteren Verlauf über die Arteria iliaca externa und die Aorta bis an die Abgänge der Koronarterien vorgeschoben (41). Anschließend werden die 27 Ostien der linken und rechten Koronararterie katheterisiert. Durch den vorgebrachten Katheter wird nun Röntgenkontrastmittel in die entsprechenden Gefäße injiziert (40). Zusätzlich können durch Kontrastmittelinjektion in den linken Ventrikel (Laevo kardiographie) zusätzliche Informationen über Größe, Form und Kontraktionsverhalten des linken Ventrikel gewonnen werden. In der bildgebenden Diagnostik zur Beurteilung der Koronararterien stellt die KA derzeit den Goldstandard dar (9). Die Nachweisbarkeitsgrenze zur Erkennung einer Stenosierung liegt hierbei bei einer Stenosierung von bis zu 40% (9). Bedeutung der Koronarangiographie in der Beurteilung von Herzspendern Eine vorbestehende signifikante Stenose in mindestens einem Herzkranzgefäß des Spenderherzens ist mit einem 2-3fach erhöhten Risiko der Transplantatdysfunktion nach erfolgter Transplantation verbunden (10). Hierbei zeigen sich geringradige Unterschiede zwischen gesunden Herzen und Herzen mit einer 1-Gefäßerkrankung. Bei 2- und 3-Gefäßerkrankungen ist allerdings mit einer deutlich erhöhten Mortalität in den ersten 30 Tagen nach Transplantation zu rechnen (7). Dennoch zeigten Untersuchungen, dass eine signifikante Koronarsklerose, die zum Teil auch mehrere Gefäße betrifft, trotz echokardiographischer Abklärung und Inspektion durch den entnehmenden Chirurgen, in bis zu 7% der Fälle übersehen und daher mittransplantiert wird (7). Das Auftreten koronarsklerotischer Läsionen ist dabei nicht nur vom Alter des Spenderherzens abhängig. Sehr frühe Studien haben gezeigt, dass Koronarsklerose bereits bei sehr jungen Patienten auftreten kann (6). So weisen schon Spender unter 20 Jahren in 17% aller Fälle atherosklerotische Läsionen ohne signifikante Stenosierungen auf. In der Spendergruppe von 40 49 Jahren sind diese Läsionen in 71% vorhanden (10). Die Pathogenese der Atherosklerose zeigt jedoch, dass 28 die progressive Veränderung der auftretenden Läsionen ein stufenhafter Prozess ist, in dem sich signifikante Stenosierungen erst im zeitlichen Verlauf bilden. Die Evaluierung potentieller Spenderherzen durch EKG und Echokardiographie ist in weiten Bereichen darauf ausgelegt, ob signifikante Stenosen in den Herzkranzgefäßen vorhanden sind, die in ischämischen Beeinträchtigungen des Herzens resultieren. Veränderungen, die sekundär durch den eingetretenen Hirntod hervorgerufen werden, können solche Veränderungen simulieren, sind aber potentiell reversibel (42). Ab welchem Grad der durch das Spenderherz übertragenen Koronarsklerose die initiale Funktion nach Transplantation beeinflusst wird ist allerding noch unklar, da eine KA bei Spendern unter 60 Jahren in der derzeitigen Spenderevaluierung die Ausnahme koronarsklerotische Läsionen und darstellt Herzen (35). mit Diffus verteilte Koronarsklerose bei vorausgegangenen Infarkt stellen unbestrittene Ausschluskriterien dar (35). Einzelne Stenosen mit akzeptabler Funktion in dem durch das betroffene Gefäß versorgten Myokardareal können aber nach momentanen Stand der Forschung akzeptiert werden, insbesondere wenn eine PTCA im Rahmen der KA, oder eine Bypassversorgung im Rahmen der Herztransplantation in Betracht gezogen wird (35). Empfehlungen zur Koronarangiographie in der Beurteilung von Herzspendern Im österreichischen Konsensusbericht von 2010 des Arbeitskreises „Herztransplantation“ der österreichischen Gesellschaft für Kardiologie (10) wird folgendes Vorgehen für die KA bei Herzspendern empfohlen: Bei Spendern ab 60 Jahren oder älter, bei koronarer Anamnese oder auffälligem Risikoprofil sollte verpflichtend eine KA durchgeführt werden Bei Spendern älter als 45 Jahre ist eine KA als Standarduntersuchung erwünscht 29 Hierbei sollte die KA als letzter Untersuchungsschritt und nur dann durchgeführt werden, wenn das Organ bei apathologischem Befund sicher akzeptiert wird (10). Andere Empfehlungen zur Evaluierung von Herzspendern legen nahe, männliche Spender ab einem Alter von 55 Jahren, Spenderinnen ab einem Alter von 60 Jahren standardmäßig einer KA zu unterziehen. Bei Vorliegen von 2 Risikofaktoren wird hier eine Abklärung ab 40 Jahren bei Männern, ab 45 Jahren bei Frauen empfohlen. Bei Vorliegen von 3 Risikofaktoren sollte altersunabhängig koronarangiographiert werden (23). Manche Autoren betrachten eine generelle KA zur Evaluierung potentieller Herzspender ab 40 Jahren als Grundvoraussetzung für eine adäquate Beurteilung (35). Dies wird damit begründet, dass auch signifikante, asymptomatische Stenosen mindestens eines Herzkranzgefäßes bereits in Populationen mit einem Durchschnittsalter von 20-25 Jahren mit einer Prävalenz von 20% vorliegen können (35). 3. Ziel der Studie Durch den Spendermangel von Herzorganen müssen alle Anstrengungen unternommen werden, jedes geeignete Organ zur Organspende zu bringen. Zu einer adäquaten Herzorganspenderpflege zählt auch die Durchführung einer KA, um eine mögliche KHK als Kontraindikation der HTx festzustellen. Primäres Ziel ist die retrospektive Auswertung der Anzahl der KA, die rein zum Zweck einer Spenderevaluierung durchgeführt wurden (sKA) und deren Befunde. Weiter wird der Prozentsatz bereits vorliegender KA (vKA) und deren Befunde ausgewertet. Die sekundären Ziele waren der Prozentsatz nicht angebotener Spenderherzen bei ET, abgelehnter Spenderherzen durch ET, intraoperativ abgelehnter Spenderherzen sowie die Gründe der Ablehnungen und die Auswirkung nicht durchgeführter sKA auf die Organspende. 30 4. Methode Alle zwischen 2000 und 2010 gemeldeten Herzspender am Universitätsklinikum Graz wurden retrospektiv durch Chartanalyse evaluiert. Als Einschlusskriterium zur Auswahl der Patienten wurde hierbei ein Patientenalter jünger oder höchstens 65 Jahre alt festgelegt. Es wurde kein Mindestalter als Einschlusskriterium definiert, die beurteilte Gruppe beinhaltete sowohl Frauen als auch Männer. Ausschlusskriterien waren Patienten über 65 Jahre und Spender, welche nicht auf einer Intensivstation des Universitätsklinikum Graz versorgt wurden. Wir evaluierten, bei wie vielen der Patienten eine sKA durchgeführt wurde, rein zum Zweck der Abklärung des Koronarstatus für eine mögliche Herztransplantation. Zusätzlich wurde evaluiert, ob bereits im Rahmen einer vorausgegangenen medizinischen Abklärung eine vKA stattgefunden hatte. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen wurden diesbezüglich ausgewertet, ob sie zu einer Annahme oder zu einer Ablehnung des Organs beigetragen haben. In einem weiteren Schritt wurde evaluiert, wie viele der gemeldeten Herzen tatsächlich transplantiert und wie viele Spenderorgane letztlich abgelehnt wurden. Aufgrund dieser Auswertung wurden die Herzen weiter in folgende Gruppen unterteilt: Herzen, die bereits primär in Graz durch die Befunde der klinischen Untersuchungen von einer Transplantation ausgeschlossen wurden und Herzen, die aufgrund der Befundlage als Spenderorgan an Eurotransplant gemeldet wurden. Die Ablehnungsgründe der primär in Graz abgelehnten Spender wurden erfasst und ausgewertet. Die an Eurotransplant angebotenen Herzen konnten wiederum in zwei Gruppen gegliedert werden: Herzen, die durch Eurotransplant abgelehnt wurden und solche, die durch Eurotransplant akzeptiert und tatsächlich transplantiert wu rden. Die Ablehnungsgründe wurden aus den Patientendokumentationen von Eurotransplant erfasst und ausgewertet. 31 Es ergaben sich daher 4 Aspekte, unter denen die Spenderherzen betrachtet werden können: 1. Durch Koronarangiographie abgeklärte Organe 2. Primär durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnte Organe 3. Bei Eurotransplant angebotene Organe 4. Tatsächlich transplantierte Organe Die Studie wurde bei der Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz eingereicht (EK Nummer 24-159 ex 11/12). Es wurde kein Einwand gegen die Datenauswertung erhoben und die Studie damit bewilligt. Die Daten wurden aus Krankenakten, Befunden der koronarangiographischen Untersuchung und den Koordinationsbüchern der Klinischen Abteilung für Transplantationschirurgie retrospektiv gewonnen. Das Datenmaterial wurde in Excel Tabellen eingegeben. Die Daten wurden in das SPSS 15.0 (SPSS ICN, Chicago, IL USA) eingegeben und ausgewertet. Die Auswertung war in erster Linie deskriptiver Art. 5. Ergebnisse 5.1 Patientengut Zwischen den Jahren 2000 und 2010 wurden 292 hirntote Personen (187 männlich, 105 weiblich; Durchschnittsalter 42 Jahre +/- 14,7 Standardabweichung) welche jünger als 66 Jahre waren, dem Universitätsklinikum Graz, Abteilung für Transplantationschirurgie als mögliche Organspender gemeldet. In 17 Fällen (Gruppe1) lag entweder eine ältere KA vor (n=6), so dass auf eine sKA verzichtet werden konnte, oder es wurde eine sKA durchgeführt (n=11). Von 292 potenziell verfügbaren Organen wurden 91 durch das lokale universitäre Transplantationskoordinationszentrum als nicht transplantabel eingestuft 32 (Gruppe 2) und somit 201 Herzspenderorgane bei Eurotransplant zum weiteren matching eines geeigneten Empfängers gemeldet (Gruppe 3). 140 Herzen konnten schlussendlich erfolgreich transplantiert werden (Gruppe 4). 5.2 Gruppe 1 - Durch Koronarangiographie abgeklärte Organe Von 292 gemeldeten Organspendern fanden wir lediglich bei 17 Patienten (6%) den Befund einer KA zur Beurteilung der Organqualität. Von diesen 17 KA waren 6 (2%) (4 m, 2 w; DA 50.7 Jahre +/- 5.9 SA) als KA aus einer früheren medizinischen Abklärung bereits vorliegend. Im Rahmen der Spenderevaluierung lag in 11 Fällen (4%) (5 m, 6w; DA 49 Jahre +/- 3.97 SA) eine sKA vor. Die 6 vKA hatten alle einen pathologischen Befund (siehe Tabelle 1) und wurden primär durch das lokale Koordinationszentrum (Universitätsklinikum Graz) als nicht transplantabel eingestuft und von der Transplantation ausgeschlossen. Koronarangiographie Befund der Koronarangiographie/Bekannte Behandlung 1 KA mit durchgeführter PTCA 2 KHK1 mit rupturierter Plaque in der LAD, Tandemläsion, Persistierendes FO 4mm 3 KA mit mehrfachen Stents 4 KHK3 mit Hauptstammbeteiligung von 95% 5 KHK3, rupturierter Plaque in der RCA, dünn-diffus sklerosierte Koronargefäße 6 KHK3 mit Hauptstammbeteiligung 50%, Rupturierter Plaque in RCA Tabelle 1. Befunde der bereits vorgelegenen Koronarangiographien Bei 11 Patienten erfolgte eine Koronarangiographie gezielt zur Spenderevaluierung im Sinne einer sKA. Es ergaben sich 4 (3 m, 1w; DA 49 Jahre+/- 2.4 SA) pathologische Befunde (Tabelle2) und in 7 Patienten (2 m, 5w; DA 49 Jahre+/- 4.7 SA) konnten keine pathologischen Befunde nachgewiesen werden. Bei den 4 möglichen Organspendern, 33 bei welchen sich eine Pathologie der Koronararterien gezeigt hatte, wurde die weitere Spenderevaluierung beendet. In den 7 normal befundeten Herzen (63% aller gezielten Spender-Angiographien) konnten alle als Spenderorgane an Eurotransplant gemeldet werden. Hier wurde lediglich eines dieser Organe durch Eurotransplant selbst abgelehnt (der Ablehnungsgrund war allerdings nicht koronar bedingt, sondern eine Hypernatriämie des Spenders), während die anderen 6 erfolgreich transplantiert werden konnten. Koronarangiographie Befund der Koronarangiographie 7 KHK2 8 KHK2 9 KHK3, diffus 10 KHK1, linker Ventrikel stark hypertrophiert Tabelle 2. Pathologische Befunde der Spender-Koronarangiographien 5.3 Gruppe 2 - Primär durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnte Organe Insgesamt wurden 152 Herzen nicht transplantiert (92 m, 60 w; DA 47.7 Jahre ±13.4 SA). Dies entspricht 52% aller gemeldeten Organe. 91 Herzen (50 m, 41w; DA 48.8 Jahre ±12.7SA) sind nach ihrer Bewertung bereits in Graz abgelehnt worden und wurden in weiterer Folge nicht an Eurotransplant gemeldet, da das Organ als nicht transplantabel eingestuft wurde. Bei 10 Patienten war die vorliegende KA (siehe 5.2) oder die durchgeführte sKA (siehe 5.2) der Grund für die Ablehnung. Die weiteren Ablehnungsgründe sind in Tabelle 3 aufgeführt. 34 Anzahl der abgelehnten Patienten Grund der Ablehnung Abnormale Echokardiographie 16 Kardiopulmonale Wiederbelebung / Herzstillstand 6 Hohe Katecholamin - Serumkonzentration 4 Rhythmusstörungen 3 Vorangegangene Herzoperation / Myokardinfarkt 6 Alter 4 Anamnese / Risikofaktoren (Rauchen, Hypercholesterinämie, Hypertension) 20 Andere organische Erkrankungen, die zum Ausschluss führten 6 Wunsch von Angehörigen 2 Angiographie 10 Unbekannt 14 Tabelle 3. Ablehnungsgründe aller durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnten Spenderherzen Unterteilt man die Patienten dem Alter nach (jünger/gleich 45 Jahre alt oder älter), so waren von den 91 abgelehnten Spenderorganen 64 (67% der primär abgelehnten Organe) älter oder genau 45 Jahre alt. In der gesamten Gruppe waren 10 KA (6 KA und 4 sKA) zur Beurteilung der Organqualität verfügbar; alle ergaben pathologische Werte und waren der Grund, das Organ nicht weiter zu evaluieren. 8 dieser KA wurden bei Patienten von 45 Jahren oder älter durchgeführt. Die weiteren Ablehnungsgründe für diese Herzspender sind in Tabelle 4 dargestellt: 35 Anzahl der abgelehnten Patienten Grund der Ablehnung Abnormale Echokardiographie 10 Kardiopulmonale Wiederbelebung / Herzstillstand 6 Hohe Katecholamin-Serumkonzentration 2 Rhythmusstörungen 1 Vorangegangene Herzoperation / Myokardinfarkt 3 Alter 3 Anamnese / Risikofaktoren (Rauchen, Hypercholesterinämie, Hypertension) 15 Andere organische Erkrankungen, die zum Ausschluss führten 5 Wunsch von Angehörigen 2 Angiographie 8 Unbekannt 9 Tabelle 4. Ablehnungsgründe der Spenderherzen 45 Jahre alt oder älter, die durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnt wurden 5.4 Gruppe 3 - Bei Eurotransplant angebotene Organe Insgesamt wurden nach initialer Beurteilung durch das Universitätsklinikum Graz 201 Spenderherzen bei ET angeboten. 140 Herzen wurden akzeptiert und konnten in geeignete Empfänger transplantiert werden. 61 Herzen (42 m, 19 w; DA 45.9 Jahre+/- 14.2 SA) konnten jedoch nicht zur Transplantation gebracht werden, das entspricht 21 Prozent aller gemeldeten möglichen Herzorgane. Diese 61 Herzen wurden also zunächst als transplantationstauglich bewertet, im weiteren Verlauf wurde das Organ jedoch als ungeeignet eingestuft. Hier gab es zwei verschiedene Szenarien: 36 Das Organ konnte von ET nicht alloziiert werden (d.h. es wurde kein geeigneter Empfänger gefunden, beziehungsweise andere Herztransplantationszentren stuften das Risiko der Herztransplantation mit diesem Spenderorgan für ihren Empfänger als zu hoch ein), dies traf für 39 Spenderherzen zu. Oder das Organ wurde vorläufig für einen Herzempfänger akzeptiert, aber aufgrund von neu aufgetretenen Befunden oder einer Verschlechterung des Organspenders nicht zur Transplantation gebracht. Letzteres war bei 22 Orga nspendern (20 m, 2 w; DA 44.1 Jahre +/- 12.6 SA) der Fall. Diese wurden initial von ET akzeptiert und an die Transplantationszentren geeigneter Empfänger vermittelt. In 18 Fällen wurde ein Explantationsteam von außen eingeflogen, ohne dass es schließlich zu einer Transplantation des Herzens gekommen wäre. In vier Fällen erfolgte die Exploration durch Chirurgen aus dem lokalen Herztransplantationszentrum des Universitätsklinikum Graz. Die Ablehnungsgründe für die 39 nicht allozierbaren Spenderherzen (22 m, 17 w; DA 46.9 Jahre +/- 15.3 SA) sind in Tabelle 5 aufgeführt. Anzahl der abgelehnten Spenderherzen Grund der Ablehnung Hypernatriämie 2 Size- missmatch 30 Keine Koronarangiographie durchgeführt 3 Cor hypertonicum 1 Sonstige 3 Tabelle 5. Ablehnungsgründe der durch ET nicht allozierten Spenderherzen Die Ablehnungsgründe der direkt am Operationstisch abgelehnten Herzen sind in der folgenden Tabelle 6 ersichtlich. 37 Anzahl der abgelehnten Spenderherzen Grund der Ablehnung Sklerose/Palpationsbefund 17 Hypertrophie 4 Sonstig 1 Tabelle 6. Ablehnungsgründe der direkt am OP-Tisch abgelehnten Spenderherzen 7 der abgelehnten Herzen konnten als Homograft (ein Herzklappenersatz aus behandeltem menschlichen Gewebe) weiter verwertet werden. 5.5 Gruppe 4 - Tatsächlich transplantierte Organe Insgesamt wurden 140 Herzen erfolgreich transplantiert (94 m, 46 w, DA 35.7 Jahre +/- 12.1 SA). 6. Diskussion Die Herztransplantation stellt für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz die Therapie der Wahl dar. Durch Verbesserung der chirurgischen Techniken, der intensivmedizinischen Betreuung und die Weiterentwicklung der Immunsupre ssion (44) sind die Kurz- wie auch Langzeiterfolge äußerst zufriedenstellend. Da es bis heute keine akzeptablen Alternativen bezüglich der Langzeitergebnisse gibt, wird diese Therapieform weiterhin von großem Interesse sein, besonders unter dem Gesichtspunkt der steigenden Lebenserwartung und damit zunehmenden Inzidenz der Herzinsuffizienz in der westlichen Welt. Durch den weltweiten Organspendermangel nimmt die Wartezeit für Transplantationen kontinuierlich zu und führt oft dazu, dass Patienten, welche für eine HTx gelistet sind, eine intravenöse Therapie mit Katecholaminen benötigen. 38 Um wartenden Patienten dennoch ein Überleben zu sichern, sind Herzunterstützungssysteme (ventricual assist device VAD) entwickelt worden. Patienten welche eine intravenöse Katecholaminunterstützung brauchen, zeigen einen Überlebensvorteil durch eine VAD-Therapie verglichen mit optimaler konservativer Therapie (45). Darum hat in den letzten Jahren der Anteil an Implantationen von VADs deutlich zugenommen. Obwohl sich das 1 Jahresüberleben verglichen zwischen VAD Therapie und HTx in letzter Zeit angeglichen hat, ist die HTx nach wie vor der ‚golden Standard’ in der Therapie der terminalen Herzinsuffizienz, insbesondere in Bezug auf den Langzeiterfolg (4). Aus diesen Gründen ist es besonders wichtig, jedes verfügbare Spenderorgan einer Transplantation zuzuführen. Wie in der Einleitung bereits erwähnt, gibt es Empfehlungen zur Evaluierung und Versorgung von Organspendern. Der KA kommt hier ein besonders hoher Stellenwert zu. So ist eine Graftsklerose mit einer erhöhten Inzidenz an primären Graftversagen assoziiert (7) und der Langzeiterfolg deutlich limitiert. Die Graftvasculopathie ist die Koronarsklerose im transplantierten Herz und stellt im Langzeitverlauf einen der meist limitierenden Faktoren bezogen auf das Überleben des Patienten dar (46). Es wird die Diskussion geführt, ob eine bereits vorbestehende Erkrankung der Herzkranzgefäße die Manifestation der Graftvasculopathie beschleunigt und ab welchem Zeitpunkt das Langzeitübe rleben beeinflusst wird (10,47-50). Aus diesen Gründen ist die Durchführung einer KA sinnvoll und sowohl für das Überleben wie auch die Lebensqualität des Patienten wichtig. 6.1 Diskussion der Ergebnisgruppen Gruppe 1 – Durch Koronarangiographie abgeklärte Organe Insgesamt wurden bei 292 gemeldeten Organspendern lediglich 11 sKA durchgeführt. In 6 Fällen war bereits eine ältere KA vorhanden. Insgesamt konnte man also bei 17 Spenderevaluierungen auf den Befund einer KA zurückgreifen. 39 Dies entspricht lediglich 6% aller Fälle. Ohne die durch vKA befundeten Herzen wäre lediglich eine Quote von 4% erreicht worden. Von insgesamt 152 nicht transplantierten Organen wurden 91 nicht bei ET gemeldet. Weitere 61 Organe wurden bei ET angeboten, konnten aber nicht transplantiert werden. Von diesen 61 durch ET nicht transplantierten Organen wurden 22 Spenderherzen von ET initial als Spenderorgan akzeptiert und b ereits einem Empfänger zugeordnet (siehe Gruppe 3 unten). Somit wurden 130 Herzen entweder nicht ET angeboten (n:91) oder von ET keinem Zentrum alloziiert (n:39) (siehe auch Gruppe 3). Von diesen 130 nicht transplantierten Herzen sind lediglich 10 auf Grund einer KA abgelehnt worden, in 7 Fällen wurde eine sKA zum Ausschluss einer KHK durchgeführt und das Herz wurde nur in einem einzigen Fall auf Grund einer Hypernatriämie nicht transplantiert. Dies bedeutet, von 140 transplantierten Organen wurden lediglich 6 durch eine sKA bezüglich ihres Koronarstatus abgeklärt und damit eine vorbestehende signifikante Stenose sicher ausgeschlossen. Bezüglich des Alters gab es in dem hier eingeschlossenen Organspenderpool insgesamt 137 Spenderherzen, die 45 Jahre oder älter waren (58m, 79w). Bei diesen empfiehlt der Arbeitskreis für Herztransplantation in Österreich die Durchführung einer sKA zur Abklärung des Koronarstatus. In dieser Gruppe wurden lediglich 9 sKA durchgeführt. Insgesamt fanden sich 29 Spender, die 60 Jahre oder älter waren (14m, 15w), von denen keiner mittels einer sKA abgeklärt wurde. Der Großteil dieser Organe wurde aufgrund des Alters der Organspender nicht weiter durch sKA evaluiert, obwohl diese in den derzeitigen Richtlinien stark empfohlen wird. Interessanterweise wurden 3 Herzen dieser Altersgruppe dennoch transplantiert, obwohl in der gängigen Literatur ab der Altersgrenze von 60 Jahren eine sKA dringend empfohlen wird. Bei unter 45 jährigen Spendern wurden überhaupt nur 2 sKA durchgeführt. 40 Beachtet werden muss auch der Vergleich der Gruppe bereits vorliegender KA (vKA) mit der Gruppe der sKA. Es fällt auf, dass diese nahezu identische Altersgruppen umfassen. Wie oben erwähnt waren lediglich 4 der 11 Befunde der durchgeführten sKA pathologisch. Die 6 vKA zeigten alle einen pathologischen Befund. Dies ist insofern nicht verwunderlich, da die Indikationsstellung zur KA beim lebenden Patienten insbesondere die Abklärung einer symptomatischen KHK umfasst. Dies unterstreicht, dass das Spenderalter alleine keinen geeigneten Indikator für die Qualität des Spenderherzens darstellt. Gruppe 2 - Primär durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnte Organe Von 152 nicht transplantierten Organen wurden 91 Organe bereits durch die beurteilenden Ärzte des Universitätsklinikum Graz abgelehnt und daher nicht transplantiert. In der Abklärung dieser 91 Organe ergab die Echokardiographie 16 pathologische Befunde, welche eine weitere Evaluierung kontrainidzierte, in 6 Fällen lag eine vorausgegangene Herzoperation vor, die eine Herzorganspende ebenfalls ausschloss. 2 Herzen wurden ohne medizinische Indikation, sondern wegen des Wunsches von Angehörigen nicht zur Spende freigegeben. Sollte dies dem bezeugten Widerspruch des Verstorbenen entsprechen, ist dieses konform mit der in Österreich geltenden Widerspruchslösung (siehe Punkt 1.1). Somit bleiben in dieser Gruppe 57 Herzen, bei denen eine Diskussion über eine nicht durchgeführte sKA gerechtfertigt ist. Die Ablehnung dieser 57 bei ET nicht angebotenen Herzen (siehe auch Tabelle 3) erfolgte aufgrund hoher Katecholamin-Serumkonzentrationen (n:4), Rhythmusstörungen (n:3), Anamnese (n:20), anderer organischer Erkrankungen (n:6), Alter (n:4), CPR (n:6), oder unbekannten Gründen (n:14). Es finden sich 20 Spenderherzen, die allein wegen der anamnestischen Risikofaktoren Rauchen, Hypercholesterinämie oder Hypertension abgelehnt wurden. Von diesen waren 15 älter als 45 Jahre (siehe Tabelle 4). Für diese Spender wäre eine KA nach geltenden Richtlinien in zweierlei Hinsicht notwendig gewesen: Zum einen wegen ihres Lebensalters über 45 Jahren, zum anderen wegen 41 ihres Risikoprofils. 5 potentielle Spender wurden wegen ihrer Risikoanamnese abgelehnt, obwohl sie unter 45 Jahre alt waren. Auch bei diesen Spendern wäre eine KA zur Spenderevaluierung dringend empfehlenswert gewesen, da man Vorhandensein und Ausmaß koronarsklerotischer Läsionen nur mutmaßen kann. 4 Spenderherzen wurden ausschließlich aufgrund ihres Alters abgelehnt, einer der Spender war hier sogar jünger als 45 Jahre. Ein Alter unter 65 Jahren kann ohne weitere pathologische Befunde jedoch nicht als Ausschlusskriterium angenommen werden. Auch hier wäre eine KA notwendig gewesen. Auch die Ablehnung von 6 Herzen (4% aller nicht transplantierten Herzen) wegen stattgefundener kardiopulmonaler Reanimation muss hinterfragt werden. So können im Rahmen der Wiederbelebung kardiale Schäden auftreten, deren Ausmaß hängt aber auch von der Dauer der Maßnahme und der eingesetzten Menge an Katecholaminen ab. Daher wäre in diesen Fällen eine genaue Beobachtung der Herzfunktion unter optimalem Spendermanagement nötig. Eine sKA könnte bei akzeptabler Hämodynamik einen Ausschluss eine KHK erbringen und das Organ einer Organspende zugänglich gemacht werden. Ebenso Katecholaminspiegel und Rhytmusstörungen müssen nicht per se Ausdruck eines nicht transplantablen Herzens sein. So gelten hohe Dosen von Katecholaminen als Ablehnungsgrund, wenn diese trotz optimalen Spenderman agements mit Optimierung der Vor- und Nachlast zur hämodynamischen Stabilisierung benötigt werden. Herzen mit Rhythmusstörungen sollten abgelehnt werden, wenn diese nicht therapeutisch beherrschbar sind (33). Akzeptiert man die Tatsache, dass die hohe Katecholamindosis, Rythmusstörungen, CPR und die unbekannten Gründe der Ablehnung tatsächlich nicht in Frage kamen für eine weitere Abklärung durch eine sKA, so bleibt zu bemerken, dass anamnestische Risikofaktoren und ein Alter unter 65 Jahren alleine keine Kontraindikation zur Organspende des Herzens darstellen und eine sKA hier wünschenswert gewesen wäre. In diesem Organspenderpool betrifft dies 20 Ablehnungen aufgrund der Anamnese und 4 weitere Ablehnungen aufgrund des Alters. 42 Diese Ergebnisse zeigen, dass in Gruppe 2 mindestens 24 KA mehr zur Spe nderevaluierung indiziert waren. Dies hätte eine Steigerung der an ET gemeldeten Spenderherzen um 12% bedeuten können, abhängig von der Befundlage. 14 Herzen wurden aus nicht recherchierbaren Gründen (als „medizinische Gründe“ angegeben; in Tabelle 3 und 4 unter „Unbekannt“ aufgeführt) von der Transplantation ausgeschlossen. Hinsichtlich des Durchschnittsalters in Gruppe 2 von 48,8 Jahren und einem Anteil von männlichen Spendern von 55% kann davon ausgegangen werden, dass auch für diese Herzen eine sKA indiziert gewesen wäre. Dies wird auch durch die Tatsache gestützt, dass kein konkreter pathologischer Befund zur Ablehnung dieser Herzen führte, sondern anscheinend die medizinische Gesamtbetrachtung des einzelnen Spenders. Für diese sollte im Zweifel auch der Koronarstatus vorhanden sein. Im Rahmen der KA hätte in diesen Fällen auch eine zusätzliche Laevographie zur Beurteilung der Ventrikelfunktion stattfinden können. Unter Einbezug dieser Herzen hätten bei apathologischer Befundsituation bis zu 38 Herzen mehr an ET gemeldet werden können. Dies hätte einen Zuwachs von 19% bedeutet. Gruppe 3 – Bei Eurotransplant angebotene Organe In der gesamten Gruppe durch ET abgelehnter Herzen war lediglich ein Spenderherz (1,6%) mittels KA abgeklärt worden (diese war apathologisch, jedoch erfolgte die Ablehnung aufgrund von Hypernatriämie), das Durchschnittsalter der Herzspender dieser Gruppe lag bei etwa 46 Jahren. 39 Organe konnten nicht durch ET vermittelt werden (siehe Tabelle 5) aufgrund: Hypernatriämie (n:2), Size – missmatch (n:30), keine sKA (n:3), Cor hypertonicum (n:1), sonstige Ablehnungsgründe (n:3) Der Anteil an Herzen, die abgelehnt wurden weil keine KA durchgeführt wo rden war, lag trotz des (im Vergleich zur derzeitigen Obergrenze für Organspe n- 43 der von 65 Jahren) niedrigen Durchschnittsalters dieser Gruppe (45,9 Jahre) bei 4,9% (n=3). Auch diese 3 Herzen wären möglicherweise transplantiert worden, hätte man sie vorher durch sKA abgeklärt. Bei 17 Herzen, die nach einer Abklärung durch das Universitätsklinikum Graz initial als spendertauglich eingeschätzt wurden, wurde während der Exploration ein sklerotischer Befund erhoben, der schließlich zu einer Ablehnung führte. Dies bedeutet, in 5,8 % aller Spenderevaluierungen führte die Beurteilung b ezüglich des Koronarstatus ohne durchgeführte KA zu keinem adäquaten Ergebnis. Betrachtet man alle durchgeführten Operationen, setzen sich diese zusammen aus 140 Explantationen (diese Organe wurden tatsächlich transplantiert) und den 22 Explorationen mit nachfolgender Ablehnung der Herzen. Nimmt man an, dass in zumindest 13 Fällen der Exploration von Herzen mit palpatorisch feststellbaren koronarsklerotischen Veränderungen ein externes Chirurgenteam beteiligt war (in den 18 Einsätzen auswärtiger Chirurgen könnten auch alle 5 Herzen mit festgestellter Hypertrophie oder sonstigen Ablehnungsgründen exploriert worden sein), ist dieses in mindestens 8 % unnötig angereist. Hätte man in diesen Fällen eine KA durchgeführt, wäre dies vermeidbar gewesen. Gruppe 4 – Tatsächlich transplantierte Organe 140 Herzen konnten tatsächlich transplantiert werden (94 m, 46 w; DA 35.7 Jahre ±12.1 SA). Im Vergleich zu den von ET abgelehnten Herzen (DA 45.9 Jahre ±14.2 SA) und den initial durch das Universitätsklinikum Graz abgelehnten Spenderherzen (Durchschnittsalter 47.7 Jahre ± 13.4SA) fällt das nied rige Durchschnittsalter dieser Gruppe auf. 6 sKA wurden in Gruppe 4 durchgeführt, die alle einen apathologischen Befund zeigten und eine signifikante Stenose eines Koronargefäßes sicher ausschlossen. Die 6 evaluierten Spender waren alle über 40 Jahre alt, 4 von ihnen über 45 Jahre alt. 44 6.2 Allgemeine Diskussion Das Aufkommen einer Vielzahl von Richtlinien verschiedener Institutionen zur Evaluierung von Herzspendern zeigt die sich ändernde Charakterisierung des „typischen“ Organspenders in den letzten Jahrzehnten hin zu älteren und ‚schlechteren’ Organspendern. So zeigt die Datenlage der ISHLT, dass im Zeitraum von Januar 2010 bis September 2011 über 63% der gemeldeten Organspender älter als 35 Jahre waren, 26% waren älter als 50 Jahre (44). Lediglich 4,5% aller Spender starben durch ein Schädel-Hirn-Trauma, cerebrovaskuläre Ereignisse stellten mit 16,7% die häufigste dokumentierte Todesursache dar. Dies entspricht auch den festgestellten Verhältnissen in unserem Patientengut. Gerade die Spendergruppe älter als 50 Jahre und mit cerebrovaskulärer Todesursache hat auch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen und eine KHK ist hier unbedingt auszuschließen, will man das Herz transplantieren. Dennoch sollte durch den Organmangel speziell bei diesen Patienten unnötige Ablehnungen basierend auf Vermutungen vermieden und ein Mehraufwand akzeptiert werden, um so viele Herzen wie möglich zur Spende zu bringen. Das Konzept des marginalen Spenders für marginale Empfänger spiegelt den dramatischen Spendermangel am ehesten wieder. Dieses Konzept hat den Sinn, Empfängern, die sonst aufgrund ihrer Befundlage nicht mehr für eine Herztransplantation in Frage kämen, Herzen zuzuordnen, die als marginal eingestuft wurden und für andere Patienten nicht geeignet erscheinen (36). Dies wird zwar kontrovers diskutiert (36), zeigt jedoch die unternommenen Bemühungen, so viele Herzen wie möglich an Empfänger zu vermitteln, auch wenn diese möglicherweise nicht von einem kardial unbeeinträchtigten Spender stammen. Daher ist die Ablehnung eines Spenderorgans auf Grund von Anamnese (Risikofaktoren einer KHK) ohne Vorliegen eine sKA nicht vertretbar. Die hier vorliegenden Daten zeigen jedoch, dass dies praktiziert wird und daher durch sKA die Zahl verfügbarer Spenderherzen erhöht werden kann. 45 Wirtschaftlich erscheint die generelle sKA bei Spendern über 45 Jahren machbar. So beziffern deutsche Autoren die Kosten für eine KA mit 800 Euro, die Kosten für die An- und Abreise eines auswärtigen Chirurgenteams zum Zwecke der Exploration eines nicht transplantablen Herzens mit 5.000 Euro (51). Betrachtet man unser Patientengut, so waren 137 potentielle Spender 45 Jahre alt oder älter. 23 wurden durch pathologische Vorbefunde ausgeschlossen. Bei 114 Spendern wäre damit eine KA durchzuführen gewesen, dadurch wären Kosten von 91.200 Euro verursacht worden. Durch die mindestens 13 Einsätze auswärtiger Chirurgen ohne Transplantationserfolg wurden 65.000 Euro ausgegeben. Dies ergibt Mehrkosten von 26.200 Euro für die sKA von Spendern über 45 Jahre im Zeitraum von 2000 bis 2010 oder Mehrkosten von 2.620 Euro pro Jahr. Allein die Folgekosten für die Behandlung der übersehenen, spende rvermittelten Koronarsklerose mit initialer Transplantatdysfunktion werden diese Mehrkosten übersteigen. 7. Schlussfolgerung Die sKA bei Herzspendern über 45 Jahren entspricht dem empfohlenen Vorgehen des Konsensusberichts des Arbeitskreises „Herztransplantation“ der öste rreichischen Gesellschaft für Kardiologie und ist bezüglich der oben genannten Aspekte ein sinnvolles Verfahren zur Evaluierung von Spenderherzen dieser Altersgruppe. Es konnte gezeigt werden, dass die leitliniengerechte Anwendung dieser Untersuchung die Anzahl der zur Transplantation gebrachten Herzen deutlich e rhöhen kann. So hätten bis zu 41 Herzen mehr transplantiert werden können, wären diese durch eine sKA abgeklärt worden. Dies hätte eine Steigerung von 29% bedeutet. Der Prozentsatz tatsächlich durchgeführter Koronarangiographien zum Zwecke der Beurteilung eines brauchbaren Spenderorgans ist jedoch derzeit, speziell auch bei Spendern ab 45 Jahren, sehr niedrig. Gerade in dieser Altersklasse 46 zeigt sich allerdings eine höhere Inzidenz an Koronarer Herzkrankheit, wie auch unsere Daten untermauern. Daher ist die Umsetzung der Empfehlung des Arbeitskreises „Herztransplantation“ in Österreich in zweierlei Hinsicht wichtig: Erstens für den Erfolg einer Herztransplantation, indem das Risiko für das Kurz-, wie auch das Langzeitüberleben abgeschätzt werden kann. Zweitens, um jedes transplantable Herz eines Spenders auch zur Transplantation zu bringen, um auf diese Weise dem weltweiten Organspendermangel entgegenzutreten. Schließlich sollte der Mehraufwand einer durchgeführten Spenderkoronarangiographie dem finanziellen und logistischen Mehraufwand einer Evaluierung des Spenderherzens durch ein extra angereistes, externes Team gegenübergestellt werden. Die Ablehnung von Organen aufgrund anamnestischer Risikofaktoren wie Alter, arterieller Hypertonus und Diabetes mellitus ohne die Durchführung einer Spenderkoronarangiographie verschärft den Organspendermangel. 47 Literaturverzeichnis 1. Cleland JG, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: Exactly how big is it? 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