Biologische Antwort als Grundlage der rekonstruktiven
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DTG0608_04-06_Besimo 4 16.04.2008 14:46 Uhr Seite 4 DENTAL TRIBUNE Medicine German Edition · Nr. 6/2008 · 18. April 2008 Biologische Antwort als Grundlage der rekonstruktiven Entscheidungsfindung für die prothetische Rehabilitation von Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo, Schweiz BASEL – Die biologische Antwort auf die Vorbehandlung liefert die Entscheidungskriterien für die definitive rekonstruktive Planung. Die Initial- therapie umfasst deshalb auch Maßnahmen, die die Austestung des angestrebten prothetischen Behandlungsziels vor der definitiven Rekonstruktion unter patientenspezifischen biologischen Verhältnissen erlauben. Dies erfolgt mit Langzeitprovisorien, die in Form und Funktion der prospektiven Restauration bereits entsprechen. Dieses Vorgehen bietet eine hohe biologische und technische Sicherheit für die definitive Rekonstruktion. ANZEIGE Die interdisziplinäre Therapieplanung bildet die Grundlage einer jeden prothetischen Rehabilitation mit festsitzendem oder abnehmbarem Zahnersatz. An erster Stelle steht die Planung der Initialtherapie mit dem Ziel gesunder und somit stabiler oraler Verhältnisse als Voraussetzung für die prothetische Rekonstruktion.1–8 Die biologische Antwort auf die im Rahmen der Vorbehandlung getroffenen Maßnahmen liefert die patientenorientierten Entscheidungskriterien für die definitive prothetische Lösung, beispielsweise zwischen einer festsitzenden und einer abnehmbaren Rekonstruktion. Sie wird nach einer, in der Dauer individuell festzulegenden, überwachten Heilungs- und Beobachtungsphase evaluiert.9, 10 Die biologische Antwort umfasst als wichtige Indikatoren für einen langfristigen Therapieerfolg neben der Reaktion der oralen Gewebe auf die Initialtherapie auch Änderungen der Motivation und Mitarbeit des Patienten. Ein weiterer bedeutender Anteil der biologischen Antwort betrifft die Adaptation des Patienten an funktionell bzw. kosmetisch veränderte orale Verhältnisse.12, 13 Die Initialtherapie muss deshalb auch Maßnahmen enthalten, die es bei entsprechender Fragestellung erlauben, die prothetische Gesamtplanung vor der definitiven rekonstruktiven Versorgung über längere Zeit unter patientenspezifischen biologischen Verhältnissen auszutesten.14–17 Hierfür eignen sich Langzeitprovisorien, die in Form und Funk- Abb. 1: Langzeitprovisorische Versorgung des Oberkiefers mit Kunststoffkronen und -brücken während der Behandlung einer schweren Parodontitis sowie zur Austestung der Prämolarenokklusion nach Extraktion der Molaren. Seit 75 Jahren entwickelt und fertigt Septodont innovative dentalpharmazeutische Produkte. Unser unübertroffenes Know-how in der Produktion hat uns die Anerkennung von Zahnärzten auf 5 Kontinenten und von 150 Gesundheitsbehörden eingebracht. Dadurch wurden wir zum Weltmarktführer für dentale Lokalanästhesie a Weltmarktführer für dentale Lokalanästhesie SEPTODONT GmbH, Felix-Wankel-Straße 9, 53859 Niederkassel Telefon: 0228 - 971 26 -0, Telefax: 0228 - 971 26 66 Internet: www.septodont.de, E-Mail: [email protected] b Abb. 2a, b: Definitive Rekonstruktion des Oberkiefers mit vollkeramischen Kronen und Brücken. DTG0608_04-06_Besimo 16.04.2008 14:46 Uhr DENTAL TRIBUNE Die Arbeit an der prothetischen Planung ist somit ein längerer Prozess und beginnt nach dem Vorliegen der Diagnosen und Prognosen. In vielen Fällen sind nach Abschluss des Erstbefundes aber noch nicht alle medizinischen, psychosozialen und zahnärztlichen Diagnosen auch wirklich gesichert. Diese müssen vorerst durch weitere, möglicherweise interdisziplinäre diagnostische Maßnahmen überprüft und erhärtet oder wieder verworfen werden. Zudem können unklare Prognosen für zahnärztliche Problemstellungen oder die allgemeine Gesundheits- und Lebenssituation vorliegen, die ebenfalls noch keine definitive prothetische Entschlussfassung zulassen. Unter solchen Gegebenheiten kann die erste Information für den Patienten nur die Besprechung der bis zu diesem Zeitpunkt feststehenden Diagnosen und, soweit angezeigt, auch von Verdachts- oder Differenzialdiagnosen umfassen. Mögliche Auswirkungen auf die allgemeine und orale Gesundheit bzw. die ärztliche oder zahnärztliche Therapie werden besprochen. Vorbehandlung Eine ausführliche Aufklärung bietet dem Zahnarzt die Möglichkeit zu überprüfen, inwieweit der Patient die Fähigkeit und Bereitschaft besitzt, folgerichtig zu handeln. Dies ist ein erster wichtiger Schritt im Planungsprozess, um das Optimum für den jeweiligen Patienten herauszustellen und die Planung der Vorbehandlungsmaßnahmen grundlegend zu bestimmen. Die Vorbehandlungsmaßnahmen müssen so ausgewählt und bei Bedarf in mehreren Phasen aufeinander abgestimmt werden, dass die noch offenen Fragen in Bezug auf Diagnose und Behandlungsfähigkeit vorhandener Pathologien beantwortet werden können. Auch unsichere allgemeine und orale Prognosen sollten geklärt werden. Die Vorbehandlungsphasen bieten Raum und Zeit, die Patienten und ihr biologisches System möglichst ganzheitlich zu erkennen und infolgedessen eine hohe Sicherheit für die patientenorientierte rekonstruktive Entscheidungsfindung zu gewinnen.7 Langzeitprovisorien als Kontrolle der rekonstruktiven Planung Die Wahl des Zeitpunktes der Planung und Herstellung von Langzeitprovisorien ist abhängig von den individuellen Prob- lemstellungen sowie von Art und Verlauf der Vorbehandlung. Langzeitprovisorien können bereits während der Initialtherapie notwendig werden, um die Hygienefähigkeit des Patienten sicherzustellen bzw. Funktion und Ästhetik nach Extraktion nicht erhaltbarer Zähne aufrechtzuerhalten. Langzeitprovisorien dienen aber insbesondere der Überprüfung der biologisch-rekonstruktiven Wertigkeit fraglicher Pfeilerzähne sowie des gesamten geplanten prothetischen Therapiekonzeptes.14–17 (Abb. 1 und 2) Dabei lassen sich auch kosmetische Aspekte zu Form, Stellung und Farbe der Zähne bzw. zur Anatomie des Weichund Hartgewebes einwandfrei klären, indem Veränderungen an den (in der Regel aus Kunststoff bestehenden) Provisorien und deren Anpassung an veränderte Schleimhautverhältnisse durchgeführt werden. Die Langzeitprovisorien werden so lange getragen, bis alle biologischen und kosmetischen Fragen beant- wortet und sowohl Behandlungsteam als auch Patient von der Richtigkeit des eingeschlagenen rekonstruktiven Weges überzeugt sind. Planung und Herstellung der Langzeitprovisorien Studienmodelle in einem teilweise einstellbaren Artikulator dienen der indirekten Funktionsanalyse sowie der Planung der langzeitprovisorischen Rekonstruktion. Sollen die okklu- 5 salen Parameter im Laufe der Therapie wesentlich verändert werden bzw. gehen diese durch ausgedehnte Präparationsmaßnahmen verloren, so werden die vorhandenen sowie die durch Langzeitprovisorien optimierten und auszutestenden okklusalen Führungsverhältnisse auf dem Inzisalteller des Artikulators verschlüsselt. Zudem werden die ursprüngliche und eine möglicherweise neu angestrebte Bisshöhe quadrantenweise mit ª ANZEIGE sticky granules Patienteninformation und -aufklärung Medicine German Edition · Nr. 6/2008 · 18. April 2008 bionic tion der angestrebten prothetischen Versorgung bereits entsprechen.18–21 Erscheinen Veränderungen der okklusalen Kontakt- und Führungsverhältnisse aus rekonstruktiver Sicht indiziert, so sollte durch geeignete diagnostische und therapeutische Maßnahmen sichergestellt werden, dass bei fehlender Adaptation an die neue Situation, z. B. durch kognitive Einschränkungen, die funktionelle Ausgangslage wieder hergestellt werden kann. Seite 5 e a s y - g r a f t TM soft aus der Spritze im Defekt modellierbar 100% synthetischer Knochenersatz härtet in situ zum stabilen Formkörper 1 gratis Testapplikation easy-graft 400 bestellen: unter [email protected] Degradable Solutions AG D E N TA L Wagistrasse 23 · CH-8952 Schlieren Tel: +41 (0)43 433 62 60 · Fax: +41 (0)43 433 62 61 E-Mail: [email protected] · www.degradable.ch synthetic bone graft solutions - Swiss made DTG0608_04-06_Besimo 6 16.04.2008 14:46 Uhr Seite 6 DENTAL TRIBUNE Medicine ª Kunststoffschlüsseln festgehalten. Dieses Vorgehen erlaubt bei fehlender Adaptation des Patienten die Wiederherstellung der ursprünglichen funktionellen Verhältnisse. Als Vorlage für die diagnostische Wachsmodellation werden Porträtaufnahmen aus früheren Jahren verwendet und so eine altersgerechte Angleichung der Form und Stellung der Zähne an die ursprüngliche Situation erreicht. Die diagnostische Wachsmodellation ist Grundlage für die Planung der Präparationsmaßnahmen. Die Präparationsformen werden für die einzelnen Pfeilerzähne festgelegt. Silikonschlüssel der Wachsmodellation gewährleisten während der Pfeilerpräparation einen gezielten Substanzabtrag. Die präparierten Pfeilerzähne werden mit einer elastomeren Präzisionsmasse abgeformt. Die Montage des Arbeitsmodells erfolgt mit einem zentrischen Wachsregistrat. Die diagnostische Wachsmodellation wird nun mit Silikonschlüsseln vom Studien- auf das Arbeitsmodell übertragen. Das Wachs wird dabei nicht direkt auf die Gipspfeiler, sondern auf feine Kunststoffhütchen aufgebracht. Wachskronen und -brücken können somit vom Modell abgenommen und am Patienten einprobiert werden. Zahnaufstellungen in Wachs für abnehmbare Prothesenteile werden ebenfalls abnehmbar auf Kunststoffplatten aufgebracht. Dieses Vorgehen bietet die Möglichkeit, in anspruchsvollen Fällen und bei größeren kosmetischen Veränderungen die neue Situation noch vor der Anfertigung der Langzeitprovisorien intraoral zu überprüfen. Form und Stellung der Zähne können mit dem Patienten besprochen, Korrekturen einfach und schnell durchgeführt werden. Ebenso lässt sich die Phonetik austesten. Die direkt am Patienten evaluierte Wachsmodellation bzw. -aufstellung stellt eine optimale Vorlage für die Herstellung der Langzeitprovisorien dar. Die hierzu verwendeten Kunststoffmaterialien und Fertigungstechniken werden in Abhängigkeit der mechanischen und optischen Anforderungen an die Provisorien ausgewählt (Abb. 3 und 4). German Edition · Nr. 6/2008 · 18. April 2008 b a Abb. 3a, b: Einprobe der aufgewachsten Frontzahnkronen im Oberkiefer (a) zur Klärung kosmetischer Fragestellungen als Vorbereitung für die Herstellung von geschichteten Kunststoffprovisorien (b). Abb. 4: Definitive vollkeramische Frontzahnrekonstruktion. Fazit zeitprovisorien nach der vorgestellten Methode hat – je nach Größe der auszutestenden prothetischen Rehabilitation – einen erheblichen therapeutischen und finanziellen Mehraufwand zur Folge. Eine für den Patienten positive Kosten-Nutzen-Analyse ist abhängig von der Komplexität der biologischen und rekonstruktiven Problemstellungen, die im Rahmen der Vorbehandlung als Grundlage von Planung und Durchführung der definitiven prothetischen Rehabilitation gelöst werden müssen. DT Langzeitprovisorien gewährleisten während der Vorbehandlungsphase optimierte funktionelle und kosmetische Verhältnisse. Iatrogene Reize können beseitigt und die Hygienefähigkeit der Patienten sichergestellt werden. Die biologische Antwort der oralen Gewebe auf die Initialtherapie wird somit begünstigt.11, 14, 16 Langzeitprovisorien ermöglichen zudem vor der definitiven Rekonstruktion das Austesten des angestrebten prothetischen Behandlungsziels unter patientenspezifischen biologischen Verhältnissen. Dabei sind sowohl die Reaktion der oralen Gewebe zur Beurteilung der prothetischen Pfeilertauglichkeit sowie die Adaptation der Patienten an funktionell bzw. kos- ANZEIGE metisch veränderte orale Verhältnisse von Bedeutung.12, 13, 17 Langzeitprovisorien bieten somit eine hohe biologische und technische Sicherheit für die definitive Rekonstruktion. Sie erlauben eine dreidimensionale Definition des angestrebten rekonstruktiven Therapiezieles und bilden eine wichtige Grundlage für die erfolgreiche Kommunikation im Team und mit dem Patienten.18–21 Häufig kann der Patient die Auswirkungen von funktionellen und kosmetischen Veränderungen erst wirklich nachvollziehen, wenn er Gelegenheit erhält, diese an sich selbst zu erproben. Die intraorale Einprobe der diagnostischen Wachsmodellation stellt infolgedessen bei anspruchsvoller Ausgangslage eine hervorragende Diskussionsgrundlage für die Herstellung der Langzeitprovisorien dar. Veränderungen der Form und Stellung der Zähne können mit den Patienten besprochen und bei Bedarf einfach korrigiert werden. Die Anfertigung von Lang- Kontakt: Prof. Dr. Ch. E. Besimo Leitender Arzt Abteilung Zahnmedizin und Stellvertretender Chefarzt Aeskulap-Klinik Gersauerstr. 8 CH-6440 Brunnen Tel.: +41-41/825 49 22 Fax: +41-41/825 48 63 [email protected] Die Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden. Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo www.wid-dental.at größten Einladung zur und bedeutendsten Dentalausstellung in Österreich messezentrum wien 16.-17. mai 2008 l EINTRITT KOSTENLOS Medical Art Experience mit Prof. Christian Kvasnicka l ODV Vinothek l ODV Happy Hour l Kindergarten l Wettbewerbe l · 1977–1982 Studium der Zahnmedizin an der Universität Zürich · 1983 Promotion mit einer experimentellen Arbeit auf dem Gebiet der oralen Implantologie · 1982–1984 Assistent in einer Privatpraxis in Freiburg im Üchtland · 1985–1987 Assistent am Departement für Kronen- und Brückenprothetik der Klinik für Prothetik und Kaufunktionslehre des Zentrums für Zahnmedizin der Universität Basel · 1987–1989 Oberarzt am Departement für abnehmbaren Zahnersatz der Klinik für Prothetik und Kaufunktionslehre des Zentrums für Zahnmedizin der Universität Basel · 1989–1998 Leitender Oberarzt, selbstständige Leitung des Departements für abnehmbaren Zahnersatz der Klinik für Prothetik und Kaufunktionslehre des Zentrums für Zahnmedizin der Universität Basel · 1991/1993 Forschungsaufenthalte als Visiting Associate Professor am Department of Periodontology, College of Dentistry, University of Florida, Gainesville, USA · 1993 Habilitation an der Universität Basel mit einer weiteren Arbeit auf dem Gebiet der oralen Implantologie · 1993 Spezialist SSO für Rekonstruktive Zahnmedizin · 1993–1997 Präsident der Zahnärztlich Prothetischen Gesellschaft der Schweiz · seit 1995 Lehrer der Akademie Praxis und Wissenschaft, Düsseldorf · 1998 Forschungs-Sabbatical · seit 1998 Lehrauftrag für Alterszahnmedizin an der Universität Basel · seit 1999 Vorsteher der Abteilung für Orale Medizin an der Aeskulap-Klinik in Brunnen · 2004 Ernennung zum Titularprofessor für Zahnmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Basel · 2007 Ernennung zum Stellvertretenden Chefarzt der AeskulapKlinik in Brunnen Forschungsschwerpunkte: · Festsitzende und abnehmbare Rekonstruktionen in der Adhäsivprothetik · Implantatgetragene Suprastrukturen · Synoptische Behandlungskonzepte in der Alterszahnmedizin · CAD/CAM-gestützte Verfahren, Vollkeramik · Komplementärmedizinische Ansätze im Bereich der zahnärztlichen Diagnostik und Therapie