Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege
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Thomas Klie Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen 1. Präzisierung des Themas Im Bereich der Geriatrie und der Pflegewissenschaft ist der im SGB V wie im SGB XI gesetzlich normierte Vorrang der Rehabilitation vor Pflege in den Wissensbeständen verankert und konzeptionell rezipiert worden: Pflegeleistungen, die im Wesentlichen kompensatorisch gedacht sind, sollen erst dann in den Mittelpunkt treten, wenn die Rehabilitationsmöglichkeiten eines Patienten ausgeschöpft sind; die Zuständigkeit der Pflegekasse soll erst dann in den Vordergrund treten, wenn die in der Verantwortung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stehenden Leistungen der medizinischen Rehabilitation nicht mehr erfolgversprechend sind. Den Erkenntnissen insbesondere der Geriatrie ist der Grundsatz Rehabilitation vor Pflege geschuldet. Gegen den therapeutischen Nihilismus der 70er/80er Jahre traten in den 90er Jahren die Erfolgsmeldungen der geriatrischen Rehabilitation: Schlaganfallpatienten wurden erfolgreich rehabilitiert, wenn schon nicht ad integrum dann doch ad optimum, und es wurde ihnen ein vergleichsweise selbstständiges Leben oder zumindest ein Leben mit einem begrenzten Hilfebedarf möglich gemacht. Altersgrenzen bei der Rehabilitation sollten obsolet sein, solange durch Rehabilitationsmaßnahmen dauerhafte Pflegebedürftigkeit verhindert oder zumindest in ihrer Ausprägung vermindert werden konnte.1 Die Vorschriften im SGB V, etwa § 11 Abs. 2 SGB V, und im SGB XI, etwa §§ 5 und 32 SGB XI, sind den Folgen geriatrischer Rehabilitation und den mit ihnen verbundenen Hoffnungen geschuldet.2 Nun kann dem Grundsatz Reha1 Klie: Rechtsfragen geriatrischer Rehabilitation, in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Jg. 92, Heft 4, S. 223-230; Meier-Baumgartner: Möglichkeiten und Grenzen von Rehabilitation im Alter, in: BMFuS (Hrsg.) Fragen geriatrischer Rehabilitation, Stuttgart 1993 S. 21 ff. 2 So etwa in der Gesetzesbegründung zum SGB XI, Deutscher Bundestag, Drucksache 12/5262, S. 91. ZSR, 50. Jahrgang (2004), Heft 4-5, S. 503-524 Thomas Klie bilitation vor Pflege nicht in jeder Hinsicht bescheinigt werden, dass er erfolgreich implementiert ist, eher das Gegenteil ist der Fall. Der Vorrang Rehabilitation vor Pflege ist überdies – und darauf gilt es zunächst die Aufmerksamkeit zu lenken – nicht so eindeutig, wie zunächst angenommen. So bedarf das Thema Rehabilitation vor Pflege zunächst der Präzisierung. Der Gesetzgeber ging in den zitierten § 11 Abs. 2 SGB V und §§ 5, 32 SGB XI davon aus, dass durch medizinische Rehabilitation Pflegebedürftigkeit vermieden oder zumindest vermindert oder ihr Eintreten hinausgezögert werden kann.3 Aus humanitären und wirtschaftlichen Gründen sollen die Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation bei drohender Pflegebedürftigkeit ausgeschöpft werden. Nun zeigt sich aber, dass die Ausschöpfung der Rehabilitationsmöglichkeiten gerade durch professionelle Pflege gelingen kann und so der Grundsatz Rehabilitation vor Pflege fachlich, insbesondere pflegewissenschaftlich, zumindest missverständlich ist. Vielfach muss es stattdessen heißen: Rehabilitation durch Pflege. Pflege ist mitnichten auf kompensatorische Hilfeleistungen bei eingebüßter Selbstständigkeit beschränkt. Das zeigt sich schon im Grundsatz der aktivierenden Pflege im Pflegeversicherungsrecht (§ 11 SGB XI), mit dem von einem derart kompensatorischen Verständnis von Pflegeleistungen abgerückt wird. Fachpflegerisch lässt sich zwischen rein pflegerischen und medizinischen Zielsetzungen sinnvoll nicht unterscheiden. Fachpflege wird daher immer auch versuchen, Rehabilitationspotenziale auszuschöpfen. Geschieht dieses in einem therapeutischen Gesamtkonzept, ärztlich verantwortet, so hat die Fachpflege einen wesentlichen Anteil an der medizinischen Rehabilitation – sei es durch Pflege nach Bobath,4 bei der Fachpflegekräfte sich gezielt an der Mobilisierung und dem Erlernen verloren gegangener körperlicher Funktionen beteiligen, sei es im weiten Feld der Prophylaxen und der vielfältigen anderen fachpflegerischen Maßnahmen, die der Rehabilitation des Patienten dienen. Leistungsrechtlich werden allerdings fachpflegerische Interventionen mit rehabilitativem Gehalt nicht automatisch als solche der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt. Unproblematisch ist dies, wenn die Rehabilitations3 Trenk-Hinterberger, in: Wannagat SGB XI Soziale Pflegeversicherung § 5 Rz. 3, Klie, in: LPK- SGB XI Rz. 2. 4 Hierzu: Urbas, L.: Das Bobath-Konzept – Aspekte der Anwendung in Geriatrie und Intensivpflege, in: Intensiv 4/96, S. 115-121. 504 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen maßnahmen im Krankenhaus durchgeführt werden. Schwieriger wird es im Pflegeheim: Hier trägt die fachlich nicht haltbare Unterscheidung zwischen sogenannter Grund- und Behandlungspflege dazu bei, all die Tätigkeiten, die nicht in einem engen Verständnis zur Behandlungspflege (Injektion, Katheterisierung etc.) gehören, der „Grundpflege“ zuzuordnen, womit sie aus dem Leistungsspektrum der medizinischen Rehabilitation herausfallen. Es ist bei der pauschalen Pflegesatzgestaltung ohne Differenzierung nach Behandlungsund Grundpflege dann auch noch relativ belanglos, ob man die Aktivitäten der Fachpflege in die Schublade Rehabilitation oder (nur) Pflege steckt. Werden allerdings Therapeuten im Pflegeheim tätig, etwa Ergotherapeuten oder Physiotherapeuten, die das Gleiche wie Pflegekräfte tun, dann kommt eine Abrechnung ihrer Leistungen, soweit sie in einen zielgerichteten ärztlichen Rehabilitationsplan eingebunden sind, als sogenannte Heilmittel oder ambulante Rehabilitation gemäß § 32 SGB V in Betracht. Die eingetretene Pflegebedürftigkeit, im Pflegeheim regelhaft der Fall, schließt die Leistungen der Rehabilitation keineswegs aus, solange sie in der Lage sind oder das Ziel verfolgen, eine weitere Verschlechterung des Zustandes des Patienten zu verhindern bzw. seine Pflegebedürftigkeit in positiver Hinsicht zu beeinflussen, sei es eine Verschlimmerung zu verhindern oder aber sogar eine Verbesserung zu erreichen. Im ambulanten Bereich wirkt sich die unterschiedliche leistungsrechtliche Zuordnung von medizinischen Rehabilitationsleistungen, einerseits durch Pflegefachkräfte erbracht, andererseits durch Therapeuten, besonders dysfunktional aus. Zwar ließe § 37 SGB V, der die häusliche Krankenpflege regelt, es durchaus zu, dass im Auftrag der Ärzte durchgeführte rehabilitative Pflegemaßnahmen als häusliche Krankenpflegeleistungen qualifiziert und dann auch abgerechnet werden können. Dies ist in der Praxis jedoch so gut wie nicht der Fall. Eine Abrechnung von fachpflegerischen Maßnahmen als Heilmittel gemäß § 32 SGB V scheidet dagegen aus, da die ambulante Rehabilitation sozialleistungsrechtlich der Domäne der Therapeuten zugeordnet ist, die sich dann ihrerseits auch Leistungsvereinbarungen nach §§ 124f SGB V unterwerfen. So wird leistungsrechtlich ein Widerspruch hergestellt zwischen Rehabilitation (durch Therapeuten unterstützt) und Pflege (die zwar rehabilitativ wirken kann, aber leistungsrechtlich nicht als Rehabilitation anerkannt wird). Der Vorrang Rehabilitation vor Pflege, im Sozialleistungsrecht niedergelegt, will ganz wesentlich das Verhältnis der zuständigen Leistungsträger für 505 Thomas Klie Rehabilitationsleistungen hier und Pflegeleistungen dort klären. Insofern geht es bei dem Grundsatz Rehabilitation vor Pflege um eine leistungsrechtliche Vorrangstellung: Rehabilitationsleistungen sind zumeist bei drohender Pflegebedürftigkeit durch die Krankenversicherung und Pflegeleistungen bei eingetretener Pflegebedürftigkeit durch die Pflegeversicherung zu erbringen, ergänzend ggf. oder auch vorgeschaltet durch den Sozialhilfeträger. Dieses leistungsrechtliche Vorrang-/Nachrang-Verhältnis ist noch relativ einfach zu bestimmen, wenn es um das Verhältnis von stationären Rehabilitationsleistungen auf der einen Seite und ambulant oder stationär zu erbringenden Pflegeleistungen auf der anderen Seite geht. Solange die stationäre Rehabilitation auf der Grundlage entweder des § 39 SGB V (Rehabilitation im Akutkrankenhaus) oder gemäß § 40 SGB XI (Rehabilitation in speziellen Rehabilitationskrankenhäusern) erbracht wird, ist die Rechtslage klar. Von Pflegebedürftigkeit Bedrohte, etwa Schlaganfallpatienten, dürfen nicht aus der Akutklinik ohne Ausschöpfung der Rehabilitationspotentiale ins Pflegeheim „verlegt“ werden. Das problematische Stigma des „Pflegefalls“ (vgl. § 7 KHG),5 darf nicht ohne Ausschöpfung der Rehabilitationspotenziale ausgesprochen werden. Schwieriger wird das Verhältnis des Vorrangs von Rehabilitationsleistungen vor Pflegeleistungen im ambulanten Bereich. Hier sind neben im engeren Sinne rehabilitativen Maßnahmen Pflegeleistungen neben denen der medizinischen Rehabilitation erforderlich. Dies kann häufig entweder begleitend oder ggf. auch auf Dauer bei dauerhaften Funktionseinschränkungen der Fall sein. Hier gibt es nicht den Vorrang, sondern ein auszubalancierendes Nebeneinander von Rehabilitations- zu Pflegeleistungen. Auch im Bereich der vollstationären Pflege ist leistungsrechtlich als ambulante Rehabilitation zu qualifizierende Rehabilitation gefragt, so dass auch hier von Rehabilitation neben Pflege gesprochen werden könnte. In der Praxis bestehen hier vielfältige Probleme, die Rehabilitationspotenziale leistungsrechtlich auszuschöpfen, wenn es sich um Patienten handelt, die dauerhaft oder auf Zeit auf Pflegeleistungen angewiesen sind. Hier scheint der Grundsatz Rehabilitation vor Pflege als gedankliche Sperre zu wirken, die das Nebeneinander von Rehabilitationsleistungen und Pflegeleistungen eher auszuschließen scheint – unterstützt durch fiskalische Vorteile, die eine solche 5 Klie/Scholz-Weinrich: „Wider den Pflegefall“: Dokumentation einer Kampagne, Köln: KDA 1991. 506 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen Lesart insbesondere für den Träger der Rehabilitationsleistungen mit sich bringt. Der Grundsatz der Rehabilitation vor Pflege stammt aus der Zeit vor dem SGB IX, das paradigmatisch alle Beteiligten zu einer Neuorientierung „einlädt“, etwas verbindlicher formuliert: von ihnen verlangt. Der Behinderungsbegriff des § 2 SGB IX folgt dem Behinderungsbegriff der WHO, und dies auf der jeweils aktuellen Basis, der fortgeschriebenen ICIDH-Klassifikation, nunmehr in der aktuellen Fassung als ICF abgekürzt. Weiterhin wird hier unterschieden zwischen der Schädigung (impairment), der Funktionsbeeinträchtigung bzw. Störung (disability) und den Teilhabedefiziten (handicap). Auch wenn die Rehabilitationsmaßnahmen in der Regel dieser dritten Ebene vorgelagert sind, haben sie sich auf diese Dimension der Behinderung in ihrer Zielsetzung zu beziehen. Es geht um die Teilhabesicherung und den Abbau von Teilhabedefiziten und -störungen. Auf der Ebene der Handicaps werden die Teilhabestörungen nicht allein an den Funktionseinschränkungen des Menschen mit Behinderung festgemacht, sondern als Kommunikationshindernisse zwischen Subjekt und Umwelt verstanden.6 Was heißt das nun für den Bereich der Pflege? Auf Pflege angewiesene Menschen sind nach der Definition des § 14 SGB XI behinderte Menschen, und im Sinne des SGB IX gilt es, Menschen mit Behinderung die Teilhabe am Leben der Gemeinschaft und Gesellschaft zu sichern. Insofern ist Pflegebedürftigkeit ein Anlass für Leistungen der sozialen Rehabilitation, die auf die Teilhabesicherung hin ausgerichtet sind. Auch sind bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation, etwa bei Krankenfahrstühlen oder anderen Hilfsmitteln, die Ziele der sozialen Teilhabe in besonderer Weise zu berücksichtigen. Dies bedeutet nun für das Verhältnis von Rehabilitation zu Pflege zweierlei: Zunächst wird man Pflege als Voraussetzung verstehen müssen für Teilhabesicherung. Menschen, die keine Leistungen der Pflege erhalten, sind in ihrer Teilhabe am Leben der Gemeinschaft und Gesellschaft in besonderer Weise gefährdet. So wird Pflege zur Voraussetzung der Teilhabesicherung. Zwar sind die Leistungen der Pflegeversicherung nicht als Leistungen der 6 Welti: Rechtliche Grundlagen der Pflege vermeidenden Rehabilitation, in: PKR: 2003, S. 8-13; ders.: Das neue Recht der Teilhabe und Rehabilitation (SGB IX): Chance und Verpflichtung, Soziale Sicherheit (SozSich) 2001, S. 146-150; ders.: Das neue SGB IX – Recht der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, Neue Juristische Wochenschrift (NJW) 2001, S. 2210-2215. 507 Thomas Klie Rehabilitation in die Geltung des SGB IX einbezogen. Gleichwohl verpflichtet in einer anderen Lesart der Grundsatz Rehabilitation vor Pflege dazu, auf Pflege verwiesene Menschen in ihren Handicaps in besonderer Weise in den Blick zu nehmen und ihnen teilhabesichernde Leistungen anzubieten bzw. solche zu gewährleisten. Damit ist auch der zweite Aspekt angesprochen: Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf Teilhabesicherung. Die Leistungen der Teilhabesicherung können sehr unterschiedlich sein: Die Unterstützung von Angehörigen im Umgang mit Hilfsmitteln, die Bereitstellung besonders leichtgängiger Krankenfahrstühle für ihrerseits in ihrer Mobilität eingeschränkten Angehörige, die Unterstützung von Pflegebedürftigen bei der Teilnahme am öffentlichen Leben, am Leben des Gemeinwesens, am religiösen und kulturellen Leben. Das ganze Spektrum der Maßnahmen, die wir aus der Eingliederungshilfe im Rahmen der sozialen Rehabilitation kennen, sind im Prinzip gerade auch für pflegebedürftige Menschen, die von Exklusion bedroht sind, in den Blick zu nehmen. Das Thema Rehabilitation vor Pflege ist damit vielschichtiger als von vielen auf den ersten Blick wahrgenommen. In dieser Vielschichtigkeit liegt aber auch die Dynamik des Vorrangs Rehabilitation vor Pflege, die es zu befördern gilt. 2. „Pflege“: Nursing versus Care Bei der Ausleuchtung des Themas „Rehabilitation vor Pflege“ mag deutlich geworden sein, dass das, was unter Pflege zu verstehen ist, deutlicher der Profilierung bedarf als vielfach angenommen. Die vor allem sozialrechtliche Differenzierung zwischen Grundpflege auf der einen Seite und Behandlungspflege auf der anderen Seite7 und das sich in dieser Aufteilung widerspiegelnde Pflegeverständnis sind nicht pflegewissenschaftlich hergeleitet, sondern eher aus einer Abgrenzung von ärztlich verantworteten, aber delegationsfähigen Leistungen (Behandlungspflege) und den diesen eher „hierarchisch“ nachgeordneten Leistungen der „Grundpflege“. Pflegemodellorientierte Konzepte differenzieren anders und insbesondere nach den Aktivitäten des täglichen Lebens.8 In einem professionstheoretischen Diskurs über Kernaufgaben 7 Vgl. Klie: Behandlungsabbruch und Patientenverfügungen – aktuelle juristische Diskussion und Beschlüsse des Deutschen Juristentages 2000, in: PKR 1/01. 8 Entzian, Hildegard: Altenpflege zeigt Profil, Beltz-Verlag, Weinheim 1999. 508 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen der Fachpflege und Vorbehaltsaufgaben für die Professionellen der Pflege stellt sich ein Konsens heraus, der nicht weiter differenziert nach einer relativen Nähe zum medizinisch-therapeutischen Verantwortungsbereich und einem eher fehlende Selbsthilfe- und Verantwortungsressoucen kompensierenden Feld der Pflege. Hier werden vielmehr sogenannte Steuerungsfunktionen der Fachpflege zugeordnet, solche des Pflegeassessments, der Pflegediagnose, der Pflegeprozessplanung, der Pflegeevaluation und -kontrolle.9 Dabei beschränkt sich Fachpflege nicht auf die Planung und Steuerung von Pflegeprozessen, sondern kennt ebenso Face-to-Face- Fachpflegeaufgaben, in denen die besondere interaktive Kompetenz von Fachpflege gefragt ist oder aber auch ihre handwerkliche und diagnostische.10 Ein solches Verständnis von Fachpflege steht in der Nähe des im angloamerikanischen Bereich verbreiteten Terminus von „Nursing“.11 Nursing ließe sich etwas frei übersetzen als Fachpflege im Sinne kurativer und rehabilitativer Pflege auf der Basis des jeweils anerkannten fachlichen Standes der Künste. Davon abgrenzen lassen sich Pflegeaufgaben, die im angloamerikanischen Bereich eher mit dem Begriff „Care“ verbunden werden. Care im Sinne von „Sorge tragen für“ bzw. „Fürsorge“ kennt einen anderen Fokus als die Fachpflege im Sinne von Nursing. Care ist die Sorge für den gelingenden Alltag unter Berücksichtigung der körperlichen, seelischen, geistig-spirituellen und sozialen Bedürfnisse und Kontexte, in denen auf Pflege angewiesene Menschen leben. Die Führung des Haushaltes gehört ebenso zu den Aufgaben der Caregivers wie die Sicherung sozialer Bezüge, die Teilhabe am Leben der Gemeinschaft etc. Während im angloamerikanischen Bereich die Aufgaben der „Pflegehilfskräfte“ häufig von Careassistents wahrgenommen werden, z.T. niedriger aber auch anders qualifizierten Assistenzkräften, wird in Deutschland der Beruf der Pflegehilfskräfte, sei es nun im Bereich der Kranken- oder auch der Altenpflegehilfe, stark am krankenhausdominierten Pflegeverständnis ausgerichtet. Dies scheint aus verschiedenen Gesichtspunkten 9 Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie: Positionspapier „Professionelle Pflege alter Menschen“, Freiburg 1996; Klie/Brandenburg: Gerontologie und Pflege, Hannover 2003. 10 Klie: Rechtliche Rahmenbedingungen für den Einsatz und das Profil von Fachkräften in Einrichtungen und Diensten der Pflege, in: PflegeRecht 3/2004, S. 99-108. 11 Siehe hierzu Gudat, Pflegebedürftigkeit in Großbritannien. Ihr rechtliches Umfeld und Finanzierungssystem, Berlin 2004, zugleich Diss. Kiel 2004, S. 179 ff. 509 Thomas Klie aber nicht als besonders sinnvoll.12 Für das Thema Rehabilitation vor und/oder durch Pflege spielt die Differenzierung zwischen Nursing und Care durchaus eine bedeutsame Rolle. Während Nursing, die Fachpflege, in hohem Maße für den Zusammenhang von Rehabilitation und Pflege im Sinne von Rehabilitation durch Pflege steht, geht es bei Care im Wesentlichen um die Teilhabesicherung jenseits der Fokussierung auf die medizinische Rehabilitation. Der Care-Sektor weist eine hohe Verwandtschaft auf zu dem aus dem Behindertensektor bekannten Assistenzmodell. Hier dienen die Assistenzleistungen gerade der Teilhabesicherung, garantieren so etwas wie Sicherung der Selbstbestimmung und der kontinuierlichen Lebensführung und grenzen sich ab gegen medizinisch-pflegerisch dominierte Lebens- und Wohnsituationen oder „Pflegearrangements“. Die deutsche Pflegeversicherung hat ihrerseits im Übrigen dazu beigetragen, einen nicht trennscharfen Pflegebegriff zu fördern, der auch Teile des hauswirtschaftlichen Hilfebedarfes dem Pflegebedarf neben- respektive unterordnet. 3. Begriffliche Differenzen: Behinderungsbegriff in der Rehabilitation und in der Pflegeversicherung In der Tradition eines defizitorientierten „Pflegefall“-Denkens wurde und wird zum Teil pflegebedürftigen Menschen ein Anspruch auf Rehabilitation abgesprochen. Im Krankenhausfinanzierungsrecht wird der „Pflegefall“ zur Abgrenzung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit verwandt, wobei semantisch weit mehr transportiert wird als eine korrekte Auslegung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne des § 39 SGB V. Sie ist dann gegeben, wenn die personelle und apparative Ausstattung des Krankenhauses und das Behandlungssetting in der Institution Krankenhaus erforderlich ist, um eine Krankheit zu heilen, Beschwerden zu lindern oder entsprechende diagnostische Maßnahmen durchzuführen.13 Das Ende der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit markiert nicht das Ende von Rehabilitationsbemühungen. Sie können vielmehr den Anfang bedeuten. Insofern ist der Begriff des „Pflegefalls“ alles andere als hilfreich und rehabilitationsförderlich. Ebenso wie dem 12 Hierzu eingehender: Klie: Vorschläge und Perspektiven für eine auf Nachhaltigkeit ausgerichtete Pflegepolitik, in: TUP 2/2004, S. 4-9. 13 Kruse/Hänlein in: LPK-SGB V § 39 Rz. 8. 510 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen „Pflegefall“ Rehabilitationszugänge (semantisch) abgesprochen werden, wird leicht der Begriff der Pflegebedürftigkeit als ein Aliud gegenüber dem Begriff der Behinderung angesehen, was aber in keiner Weise richtig ist. In der Definition der Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI findet sich als eine Voraussetzung der Pflegebedürftigkeit die Behinderung. § 2 Abs. 1 SGB IX lässt Pflegebedürftigkeit als eine Folge von Behinderung erscheinen. Wie bereits ausgeführt wird man Pflege als eine Voraussetzung beschreiben müssen, um die Teilhabe und Selbstbestimmung schwerstbehinderter Menschen zu sichern.14 Nun sind aber die Leistungen der Pflegeversicherung nicht in das SGB IX einbezogen. Damit werden pflegebedürftige Menschen im Rehabilitationsrecht diskriminiert. Für Pflegeleistungen gilt nicht das erweiterte Wunsch- und Wahlrecht gemäß § 9 SGB IX. Pflegebedürftigen Menschen stehen die Möglichkeiten, Leistungen im Rahmen eines persönlichen Budgets gemäß § 17 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX zu erhalten, so nicht zu15 – dafür öffnet § 8 Abs. 3 SGB IX eine eigene experimentelle Gewährung von Pflegebudgets.16 Die erweiterte Gewährung von Sachleistungen im Ausland, § 18 SBG IX ist ebenso ausgeschlossen wie das Klagerecht der Verbände behinderter Menschen gemäß § 63 SGB IX. Diese Diskriminierung hängt nun allerdings weniger mit dem Behinderungsbegriff als vielmehr mit der Ausklammerung der Pflegeversicherung aus dem SGB IX zusammen. Der Behinderungsbegriff im SGB IX einerseits und im SGB XI andererseits unterscheiden sich. Während der Behinderungsbegriff im SGB IX ICF-basiert zwischen Funktionsstörung, Schädigung und Teilhabedefiziten differenziert und damit gerade bei letzteren den Umweltbezug reflektiert, bleibt der Behinderungsbegriff im SGB XI rein funtionsstörungsbezogen.17 Durch die Kopplung der Leistungen der Pflegeversicherung (im häuslichen Bereich) an den verrichtungsbezogenen Pflegebedürftigkeitsbegriff scheidet die Gewährung 14 So auch Welti: Rechtliche Grundlagen der Pflege vermeidenden Rehabilitation, in: PKR 2003, S. 8-13. 15 Welti (wie Fn. 14). 16 Klie: Das personenbezogene Pflegebudget – eine Perspektive für autonom gestaltete Betreuungs- und Pflegearrangements? Begründung eines Sozialexperiments auf der Grundlage des § 8 Abs. 3 SGB XI, in: Recht & Psychiatrie, 21. Jg., 4/2003, S. 186190. 17 Welti bezeichnet ihn als veralteten Behinderungsbegriff, Welti (wie Fn. 14). 511 Thomas Klie von Leistungen der Pflege, die auf Teilhabedefizite reagiert, aus. Leistungen der Teilhabesicherung für Pflegebedürftige auf der Basis des SGB IX in Verbindung mit dem entsprechenden Leistungsrecht (BSHG/SGB XII, SGB VII etc.) sind daher nicht nur möglich, sondern auch geboten. Die Differenz im Behinderungsbegriff zwischen dem SGB IX und dem SGB XI führt damit auch zu einem differenten Konzept der Pflegebedürftigkeit im Lichte des SGB IX einerseits und des SGB XI andererseits. Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB IX bezieht sich nicht nur auf die Defizite bei den Verrichtungen des § 14 Abs. 1 und 4 SGB XI. Der dort niedergelegte Pflegebedürftigkeitsbegriff enthält keine allgemeine Definition der Pflegebedürftigkeit für alle Sozialleistungsgesetze, er dient viel mehr der Bestimmung der Leistungsvoraussetzungen nach dem SGB XI.18 Diesem wurde im Pflegebedürftigkeitsbegriff des § 68 BSHG Rechnung getragen, da im Sozialhilferecht eine Begrenzung von Leistungsansprüchen auf (existenzsichernde) Teilbedarfe nicht möglich ist. So sieht § 68 Abs. 1 Satz 2 BSHG vor, dass Pflegeleistungen sich auch auf andere Verrichtungen beziehen als die in § 14 SGB XI genannten.19 Der Pflegebedürftigkeitsbegriff der Rehabilitationsträger ist umfassender als derjenige des SGB XI.20 4. Verhältnis des SGB IX zum SGB XI Wie bereits ausgeführt, wurde das SGB XI nicht in das SGB IX einbezogen, mit den für die Pflegebedürftigen zum Teil problematischen Konsequenzen in der Schlechterstellung gegenüber anderen Menschen mit Behinderung, die nicht pflegebedürftig sind bzw. mit dysfunktionalen Auswirkungen wegen differierender Berechtigungen einerseits und Restriktionen andererseits für Leistungen der Rehabilitation und Teilhabesicherung hier und der Pflege dort. So kann etwa ein Mensch mit Behinderung Sachleistungen und Assistenzleistungen unter bestimmten Voraussetzungen ins Ausland exportieren, während dieses für die Sachleistungen der Pflegeversicherung nicht zugelassen ist. Nun stehen aber das SGB IX und das SGB XI keineswegs beziehungslos neben18 So auch Welti (wie Fn. 14). Hierzu ausführlich Klie/Krahmer in: LPK-SGB XI § 68 BSHG Rz. 6. 20 So auch Welti (wie Fn. 14). 19 512 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen einander. Vielmehr normiert § 5 SGB XI den Vorrang der Rehabilitation vor Pflege. § 31 SGB XI verpflichtet die Pflegekassen bei den zuständigen (Rehabilitations-)Leistungsträgern darauf hin zu wirken, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen der Prävention, Krankenbehandlung und medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden. Das Gleiche gilt dann, wenn mit Hilfe der Rehabilitationsleistung Pflegebedürftigkeit überwunden, gemindert oder ihre Verschlimmerung verhütet werden kann (§ 5 Abs. 2 SGB XI).21 Auch im SGB IX finden sich Regelungen, die das Verhältnis von SGB IX- zu SGB XILeistungen reflektieren. Gemäß § 8 Abs. 3 SGB IX müssen alle Rehabilitationsträger, die Leistungen wegen oder unter Berücksichtigung von Behinderung erbringen, mit Blick auf eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit unabhängig von der Entscheidung über die beantragte Leistung prüfen, ob Rehabilitationsleistungen voraussichtlich erforderlich sind. Damit hat der Grundsatz der Rehabilitation vor Pflege auch im SGB IX eine verfahrensrechtliche Ausprägung gefunden.22 Einem ähnlichen Ziel folgt die Verpflichtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit Rehabilitationspotenziale zu ermitteln und festzustellen (§ 18 SGB XI).23 Damit wird der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege verfahrensrechtlich unterstützt. Das SGB IX spricht vor allem dann von Rehabilitation, wenn es sich um Leistungen der medizinischen Rehabilitation handelt (§§ 26 ff. SGB IX). Leistungen der „sozialen Rehabilitation“ werden als Leistungen zur Teilhabe bezeichnet (§§ 33 ff. SGB IX). Auch diese Leistungen der Teilhabesicherung am Leben in der Gemeinschaft oder am Arbeitsleben können den Leistungen der Pflegeversicherung vorgehen. Angesichts der fehlenden Teilhabeorientierung im Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI kommen sie in der Regel jedoch nur als zusätzliche Leistungen zu den Leistungen der Pflege im Sinne der Pflegeversicherung in Betracht.24 21 Klie in: LPK-SGB XI § 5 Rz. 4. Welti PKR 2003, S. 10. 23 Mit der Feststellung des MDK gemäß § 18 SGB XI wird im Übrigen ein Anspruch auf entsprechende Leistungen begründet. 24 Ausführlich dazu: Klie: Das Verhältnis von Eingliederungshilfe zu Leistungen der Pflegeversicherung in vollstationären Einrichtungen für geistig Behinderte. Gutachten. Hrsg. Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge, Frankfurt am Main 2000. 22 513 Thomas Klie 5. Fallgruppen Um die eingangs vorgenommene Präzisierung respektive Differenzierung des Verhältnisses von Rehabilitation zur Pflege zu veranschaulichen und zu typisieren, sollen vier Fallgruppen unterschieden werden, in denen das Verhältnis von Rehabilitation zur Pflege als „vor“, „durch“, „und“ und „bei“ deutlich werden. 1. Vermeidung von Pflegebedürftigkeit durch Rehabilitation – nach einer akuten Erkrankung (Typ „Schlaganfall“): Hier, dem Musterfall geriatrischer Rehabilitation, geht es darum, bei einem akuten somatischen Ereignis, etwa dem des ischämischen Insults, mit Hilfe medizinischer Rehabilitation darauf hin zu wirken, dass die dauerhaften Folgen des Insults so gering wie möglich ausfallen, die Funktionsstörungen nach Möglichkeit behoben werden und Pflegebedürftigkeit vermieden wird. Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ hat vor allem diese diese Fallgruppe vor Augen. 2. Vermeidung von Pflegebedürftigkeit durch Rehabilitation – bei Vorliegen einer Behinderung (Typ „älter werdender Behinderter“): Glücklicherweise sind heute auch Menschen, die ihr Leben lang körperlich, geistig oder psychisch behindert sind, oder im Erwachsenenalter ihre Behinderung erworben haben, auch mit einer hohen Lebenserwartung ausgestattet, ganz anders als seiner Zeit im „Dritten Reich“, als insbesondere schwer geistig Behinderte „vernichtet“ wurden. Heute wächst die Gruppe von Menschen mit Behinderung, die älter werden und hier spezifische Rehabilitationsbedarfe aufweisen. 3. Verhinderung der Verschlimmerung einer Pflegebedürftigkeit durch Rehabilitation (Typ: Appaliker): Der Rehabilitationsauftrag der Rehabilitationsträger endet nicht bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit, gewissermaßen dem überkommenen „Pflegefalldenken“ folgend. Auch Pflegebedürftige Menschen haben Anspruch auf Rehabilitation, wenn durch Rehabilitation eine Verhütung der Verschlimmerung oder der Intensivierung des Grades der Pflegebedürftigkeit erreicht werden kann. So haben z.B. Menschen mit appallischen Syndrom durchaus Ansprüche auf Rehabilitation, die etwa dazu dient, Kontrakturen zu vermeiden etc. 4. Teilhabesicherung bei schwerer Pflegebedürftigkeit (Typ: Menschen mit Demenz): Rehabilitation weniger im Sinne der medizinischen Rehabilitation als der sozialen ist auch dann ein leistungsrechtliches Thema, wenn bereits Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, in Folge der Pflegebedürftigkeit aber so- 514 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen ziale Integration und Teilhabe gefährdet sind. Die Pflegeversicherung selbst enthält keine teilhabesichernden Leistungen, mit Ausnahme der nicht näher bestimmten Leistungen der sozialen Betreuung. Insofern sind zu teilhabesichernden Leistungen andere Leistungsträger im Rahmen ihres Rehabilitationsauftrages aufgerufen. Entsprechend dieser Fallgruppen lassen sich die Rehabilitationsziele voneinander unterscheiden: Bei der ersten Fallgruppe geht es um die Vermeidung des Eintritts einer Behinderung, bei der zweiten um die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit bei vorliegender Behinderung, bei der dritten um die Beeinflussung von Pflegebedürftigkeit und bei der vierten Fallgruppe um die Teilhabesicherung bei Pflegebedürftigkeit. Die medizinische Rehabilitation im Zusammenhang mit der Beeinflussung von Pflegebedürftigkeit zielt regelmäßig nicht auf eine Rehabilitation ad integrum, sondern auf eine Rehabilitation ad optimum. Es geht darum, eine größtmögliche Wiederherstellung des bisherigen Funktionsniveaus zu erreichen und Möglichkeiten der Vermeidung von Pflegebedürftigkeit auszuschöpfen. Die medizinische Rehabilitation ist zunächst funktionsstörungsbezogen und kann hier recht erfolgreich sein. Dabei spielt die Rehabilitation durch Pflege eine entscheidende Rolle; der Fachpflege kommt mit ihren Interventionsoptionen eine zentrale Aufgabe zu, man denke nur an die Pflege nach Bobath.25 Die medizinische Rehabilitation greift aber auch bei eingetretener Pflegebedürftigkeit, sowohl zur Beeinflussung und Verminderung der Pflegebedürftigkeit, als aber auch zur Teilhabesicherung, etwa durch Hilfsmittelgewährung, Frakturenprophylaxe oder Sozialtraining im Rahmen der Ergotherapie. Die soziale Rehabilitation zielt auf die Sicherung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Hier geht es um kulturelle, edukative und religiöse Teilhabeangebote, die Unterstützung von bürgerschaftlich basierten Integrationsangeboten, um Maßnahmen und Angebote zur Befähigung von Sozialkontakten, um Maßnahmen zur Befähigung zur Alltagsbewältigung und Schulungsmaßnahmen für Angehörige für eine integrationsbezogene Gestaltung des Lebens mit Pflegebedürftigkeit. 25 Wie Anm. 4. 515 Thomas Klie 6. Verpflichtung zur Beförderung des Grundsatzes Rehabilitation vor Pflege Das SGB XI normiert an vielen Stellen Pflichten von Pflegekassen zur Umsetzung des in § 5 SGB XI niedergelegten Grundsatzes des Vorranges der Rehabilitation vor Pflege. In den Regelungen des §§ 5-8 SGB XI sind es vor allen Dingen die verfahrensrechtlichen Vorschriften der §§ 31 f. SGB XI, die den „Vorrang der Rehabilitation vor Pflege“ umsetzen helfen sollen. Danach sind die Pflegekassen zunächst zur Prüfung verpflichtet, ob bei all denen, die einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt haben, (medizinische) Rehabilitationsleistungen in Betracht kommen. Die Prüfungspflicht besteht dabei unabhängig von der Frage, ob letztendlich Leistungen nach dem SGB XI gewährt werden oder nicht.26 Die Prüfungspflicht beschränkt sich nicht auf mögliche und geeignete Rehabilitationsmaßnahmen im engen Zusammenhang mit der in Frage stehenden Pflegebedürftigkeit sondern erstreckt sich auch darüber hinaus. Die Prüfpflicht bezieht sich auf die Frage, welche Rehabilitationsmaßnahmen geeignet und zumutbar sind. Die Frage der Notwendigkeit wird in § 31 SGB XI nicht gestellt. Eine Leistungspflicht der Rehabilitationsträger besteht nur hinsichtlich der notwendigen Maßnahmen; die Pflegebedürftigen sollen durch die Pflegekassen jedoch auch auf sinnvolle, förderliche, aber nicht im engeren Sinne notwendige Maßnahmen hingewiesen werden.27 Die Verpflichtung zur Prüfung von in Betracht kommenden Rehabilitationsleistungen besteht nicht nur beim Erstantrag oder beim Leistungsbeginn, sondern auch bei Nachuntersuchungen (§ 18 Satz 5 SGB XI). Durch diese Verpflichtung drückt sich die „Philosophie“ der Pflegeversicherung aus, wonach Pflegebedürftigkeit kein unumkehrbarer, sondern ein beeinflussbarer Prozess ist. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit soll keine Einbahnstraße ohne Umkehrmöglichkeit sein.28 Über die Prüfungsverpflichtungen hinaus enthält § 31 SGB XI auch eine Kooperationsverpflichtung der Pflegekassen mit den Trägern der Rehabilitation in Fragen der Einleitung und Ausführungen der Leistungen sowie bei der Beratung, Auskunft und Aufklärung. Schließlich sind die Pflegekassen gemäß § 31 Abs. 3 SGB XI verpflichtet, die Feststellung der 26 Klie in LPK-SGB XI § 31 Rz. 4 mwN. Klie in LPK-SGB XI § 31 Rz. 5. 28 Spinnarke in LPK – SGB XI § 8 Rz. 13. 27 516 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen im Einzelfall angezeigten Leistungen der Rehabilitation unverzüglich dem zuständigen Träger der Rehabilitation mitzuteilen. Die Feststellung der im Einzelfall angezeigten Leistungen der Rehabilitation durch die Pflegekassen folgt regelmäßig auf der Grundlage der Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) im Rahmen des Begutachtungsverfahrens gemäß § 18 SGB XI und den vom MDK getroffenen Feststellungen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Diese Feststellungen sind vom Wortlaut her betrachtet anspruchsbegründend.29 Aus Sicht der Kassen kommt den Feststellungen lediglich empfehlende Qualität zu. In jedem Fall unterliegen die Feststellungen der Prüf- und Feststellungspflicht der Pflegekassen.30 Die soziale Pflegeversicherung kennt keine eigenständigen Rehabilitationsleistungen, wenngleich die „aktivierende Pflege“ gemäß § 28 Abs. 4 Satz 1 als Bestandteil der Pflege rehabilitative Elemente enthält.31 Gemäß § 32 SGB XI hat die Pflegekasse jedoch vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dann zu erbringen, wenn eine sofortige Leistungserbringung erforderlich ist, um eine unmittelbar drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung derselben zu verhüten. Seit 2001 steht die Vorleistungspflicht nicht mehr im Ermessen der Pflegekassen, sie wurde nunmehr angeordnet. Es fehlt jedoch an Kriterien der Eilbedürftigkeit. Pflichten zur Prüfung der Rehabilitationsmöglichkeiten im Rahmen der medizinischen Rehabilitation liegen auch bei den anderen Rehabilitationsträgern gemäß § 8 Abs. 3 SGB IX. Der Sozialhilfeträger seinerseits hat zu prüfen, inwieweit Leistungen der sozialen Teilhabesicherung, die ihrerseits Vorrang gegenüber der Leistungen der Pflege haben können, im Einzelfall neben ihnen in Betracht kommen.32 29 Igl: Das neue Pflegeversicherungsrecht. München 1995, S. 51. So Spinnarke in LPK-SGB XI § 18 Rz. 13. 31 Zur Abgrenzung Dangel/Korporal: Kann Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung Grundlage eines spezifischen pflegerischen Ansatzes der Rehabilitation sein?, in: ZfGG, Jg. 36, 1/2003, S. 50-62. 32 Klie/Leonhard: Verhältnis von Eingliederungshilfe zu Leistungen der Pflegeversicherung in vollstationären Einrichtungen für geistig Behinderte, Frankfurt 2000. 30 517 Thomas Klie 7. Probleme in der Umsetzung des Vorrangs von Rehabilitation vor Pflege Der Vorrang Rehabilitation vor Pflege wurde vielfach als ein rhetorischer bewertet.33 Die Konzeption der Vorrangsregelung im SGB XI wurde als „vollendet dilettantisch“34 bezeichnet. Die meisten Probleme liegen darin begründet, dass die Schnittstellen zwischen dem SGB XI und dem SGB V zu getrennten Zuständigkeiten von Rehabilitation und Pflege führen.35 Schwerer wirkt dabei allerdings, dass eine systematische Trennung der Finanzierungslast für Rehabilitationsleistungen einerseits und den Erfolgsinteressen andererseits besteht. Die Pflegekassen müssten ein Interesse an erfolgreicher Rehabilitation haben; sie werden aber für die Erfolge der Rehabilitation letztlich als Einzelkasse nicht belohnt, da der gemäß §§ 65 ff. SGB XI „vollständige“ Finanzausgleich zwischen den Kassen im Gesetz niedergelegt wurde. Den gesetzlichen Krankenkassen entstehen durch die Rehabilitationsleistungen lediglich Mehrausgaben, die dort, wo es sich um Ermessensleistungen der Kassen handelt, noch nicht einmal ausgleichsfähig sind. Die Pflegekassen ihrerseits erfahren keine finanzielle Entlastung in den Fällen, in denen die Rehabilitation greift und Pflegebedürftigkeit beeinflusst oder sogar ausschließt. Finanzielle Anreize für die Vorrangregelung sind so nicht gegeben. Insofern lassen sich eindeutig allokative Fehlanreize feststellen, die den Grundsatz Rehabilitation vor Pflege mit allen seinen verfahrensrechtlichen Ausformulierungen faktisch ins Leere laufen lassen. So lässt sich auch feststellen und empirisch nachweisen, dass die Feststellungen des MDK im Rahmen des § 18 Abs. 1 SGB XI hinsichtlich des individuell vorliegenden Rehabilitationsbedarfes kaum Konsequenzen für die Leistungen der Krankenkassen entfalten.36 33 Leiterer in: Kassler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 39. Lief., München 2003, § 31 Rz. 4. 34 Standfest KV 1994, S. 151 (254). 35 Igl/Wasem, Potentiale und Grenzen der Integration von Gesetzlicher Krankenversicherung (SGB V) und Sozialer Pflegeversicherung (SGB XI), in: Enquete-Kommission „Demographischer Wandel“, Deutscher Bundestag (Hrsg.), Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den einzelnen und an die Politik, Band V, Heidelberg 2002. 36 Matthesius, R.-G: Begutachtung des MDK für die Pflegeversicherung. Wissenschaftliche Grundlagen, erste Ergebnisse zu den Empfehlungen zur Rehabilitation, Essen 1996. 518 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen Hinzu kommen • eine unzureichende Infrastruktur mit Rehabilitationsangeboten insbesondere im ambulanten Sektor • die fehlende Qualifikation, insbesondere der behandelnden Ärzte • Compliance- und Adhäsionshindernisse37 bei den Betroffenen. So öffnen sich nicht ohne weiteres Rehabilitationsmöglichkeiten und -maßnahmen für die Versicherten. Das „Pflegefalldenken“ ist (noch) wirksam.38 Da die Geriatrie und die Rehabilitation insgesamt nicht zu den mit einer starken Lobby ausgestatteten Medizinbereichen gehören, fehlt es auch an entsprechender politischer Unterstützung. Schließlich tragen die Budgets in der gesetzlichen Krankenversicherung, die segmentierten Finanzierungszuständigkeiten und die Ausgabenbegrenzung in der GKV dazu bei, dass die Rehabilitationspotenziale im Zusammenhang mit Pflegebedürftigkeit systematisch nicht ausgeschöpft werden. Die neuen leistungsrechtlichen Konzeptionen und Finanzierungsstrategien in der GKV könnten sowohl durch die geriatrischen Fallpauschalen, als auch durch die Integrierte Versorgung neue Impulse bekommen, die aber an den strukturellen Problemen und den allokativen Fehlanreizen kaum etwas zu ändern vermögen. Auch bietet de jure das SGB IX • mit den Beratungspflichten der Pflegekassen und Rehabilitationsträger • den verkürzten Fristen für die Entscheidung über Rehabilitationsmaßnahmen • gemäß § 14 SGB IX und • dem Recht der Selbstbeschaffung von Rehabilitationsleistungen Unterstützung für den Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“. Aber auch das SGB IX ist, wie die Servicestellen zeigen, ein ambitioniertes Gesetz, das in der Praxis seiner vollständigen Umsetzung weithin noch entgegen sieht. Weitergehende Perspektiven könnten darin liegen, die Ermessensleistungen 37 Adhäsion: Fachbegriff in der psychologischen Diskussion um Formen der Krankheitsbewältigung, der die Anpassung bzw. Übernahme von Verhaltensweisen bezeichnet, die Grundlage für den Erfolg von Behandlungs- und Rehabilitationsmaßnahmen sind. 38 Ausführlich hierzu Plute: Vorrang der Rehabilitation vor Pflege? Eine Studie zur Rolle der medizinischen Rehabilitation in der Pflegeversicherung, Kassel Univ. Press, Kassel 2002. 519 Thomas Klie der Rehabilitation im Risikostrukturausgleich der gesetzlichen Krankenkassen zu berücksichtigen – wobei grundsätzlich Kritik an dem Risikostrukturausgleich geübt wird. Auch ließen sich Wettbewerbsmechanismen zwischen Pflegekassen installieren, die ein ökonomisches Interesse der Pflegekassen an der Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen schaffen würden. Dies würde jedoch die bisherige Finanzierungskonzeption der Pflegekassen in Frage stellen. Die Integration des SGB XI in das SGB V wird von manchen als Königsweg der Beförderung des Grundsatzes Rehabilitation vor Pflege gesehen.39 Nur würde dadurch eine dysfunktionale Dominanz medizinischer Perspektiven die Berücksichtigung der Spezifika des Care-Sektors in Frage stellen. Die Schnittstellenprobleme der Pflegeversicherung bestehen nicht nur an der Schnittstelle zur Medizin und zur medizinischen Rehabilitation, sondern mindestens so ausgeprägt zum Bereich der sozialen Integration sowie der informellen und der Laienpflege. Wichtige Instrumente für eine Beförderung der Ausschöpfung von Rehabilitationspotenzialen im Zusammenhang mit Pflegebedürftigkeit liegen in der Einführung von verbindlichen Assessments, die Rehabilitationsund Pflegebedarfe integriert erheben.40 Gestützt durch eine dezentrale Infrastruktur des Case-Management könnten auf diese Weise die dysfunktionalen Segmentierungen und Fragmentierungen von Begutachtungs- und Leistungsgewährungsverfahren überwunden werden. Dies würde jedoch eine Strukturreform der Pflegeversicherungen implizieren, die gleichwohl insgesamt auf eine wesentlich effizientere und effektivere Leistungsgewährung und Integration hinauslaufen würde, ohne dass dabei Zuständigkeitsgrenzen der Leistungsträger grundsätzlich in Frage gestellt werden müssten. Würde man die einer solchen Grundkonzeption verpflichteten Servicestellen (§ 22 SGB IX) für alle Leistungsgesetze und nicht nur für Teilhabeleistungen nach SGB IX einsetzen, indem man sie im SGB I verankert, wären damit auch die sozialverfahrensrechtlichen Vorgaben bzw. grundsätzlichen Orientierungen verbindlich festgelegt. 39 IGES/Igl/Wasem (wie Anm. 35). Garms-Hormolová: RAI 2.0. – Resident Assessment Instrument. Beurteilung, Dokumentation und Pflegeplanung in der Langzeitpflege und geriatrischen Rehabilitation, 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage, Hans Huber Verlag 1999. 40 520 Der Vorrang von Rehabilitation vor Pflege – Rechtlicher Rahmen 8. Schlussbemerkung Fachlich und normativ findet man schnell Konsens bezogen auf die humanitären und fachlichen Potenziale, die in der systematischen Nutzung von Rehabilitationspotentialen im Zusammenhang mit Pflegebedürftigkeit entstehen, sowohl vor als auch bei und neben der Erbringung von Pflegeleistungen. Praktisch wird man jedoch konstatieren müssen, dass das SGB IX nicht Maßstab des Handelns der Akteure, insbesondere der Leistungsträger ist, sondern dass wir eine Tendenz vorfinden, die Rehabilitation zu medizinieren, wie jüngst bei der Neufassung und Überarbeitung der Heilmittelrichtlinien 2003, die kurz vor dem Inkrafttreten der neuen Partizipationserfordernisse verabschiedet wurden. Auch ist die Tendenz zur Verlagerung von Leistungen und Aufgaben des SGB V in das SGB XI derzeit noch ungebrochen, wie man an der Hilfsmitteldiskussion und der Diskussion über die Behandlungspflege in Heimen ablesen kann. Gleichwohl wird man darauf setzen müssen, dass die Zielsetzungen des SGB IX Eingang finden in die Haltung der Träger, der Professionellen, aber auch der Bevölkerung und ihrer Sicht von Pflegebedürftigkeit. Davon hängt im Übrigen auch ab, ob es gelingt, durch Prävention und Rehabilitation das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit in der Zukunft sowohl hinsichtlich der zeitlichen Ausdehnung von Pflegebedürftigkeitsphasen im Leben von älteren Menschen als auch in der Intensität von Pflegebedürftigkeit zu beeinflussen. Hieran sollten alle Akteure ein Interesse haben und so bei der Umsetzung eines differenzierten Verständnisses von Rehabilitation vor dem und im Falle des eingetretenen Pflegebedürfnisses zusammenwirken. Literaturverzeichnis Angele, Sibylle, Die offene Methode der Koordinierung: Chancen und Herausforderungen, ZESAR 11/12-2003, S. 444-448. Bericht der Kommission „Soziale Sicherheit“ zur Reform der sozialen Sicherungssysteme Berlin, 29. September 2003. 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