Behandlung von Depressionen in der Hausarztpraxis
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14. Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin KHM – KKL Luzern Behandlung von Depressionen in der Hausarztpraxis Josef Hättenschwiler Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich ZADZ Luzern, 22.06.2012 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Depression in der Hausarztpraxis Vorteile für die Therapie • Keine Schwellenangst • Bestehendes Vertrauensverhältnis • Keine Stigmatisierung • Leicht erreichbar • Kenntnis des sozialen Umfeldes • Frühsymptome können leichter erkannt werden • Ganzheitliche Betreuung: somatisch und psychisch 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Depression: steigende Relevanz WHO 2004 Global Burden of Disease (DALYs) 2004 und 2030 Krankheit Rang 2004 2030 Infektionen der unteren Atemwege 1 6 Durchfallerkrankungen 2 18 Unipolare Depression 3 1 Ischämische Herzerkrankungen 4 2 HIV / AIDS 5 9 Cerebrovaskuläre Erkrankungen 6 4 DALYs = Disability Adjusted Life Years = The sum of years of potential life lost due to premature mortality and the years of productive life lost due to disability 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis 69% der Patienten mit Depression suchen ihren Hausarzt ausschließlich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf 31% andere 69% körperliche Beschwerden Kopfschmerz Erschöpfung Rückenschmerz Herzklopfen Nackenverspannungen Beklemmungen in der Brust Abdominelle Beschwerden Magenbeschwerden Schwindel 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten Komorbidität von körperlichen Erkrankungen mit Depressionen • • • • • Diabetes mellitus bis zu 50% Morbus Parkinson bis zu 40% Herzinsuffizienz bis zu 40% Zerebrovaskuläre Insulte bis zu 50% COPD bis zu 40% Baldwin BC, Anderson D, et al, Int J Geriatr Psychiatry 2003 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Eckpunkte der unipolaren Depression • Sehr häufige Erkrankung 12-Monats-Prävalenz von 7.5 bis 13%1,2 • Hohe Rezidivrate • Langdauernde Episoden 33 % haben eine Episodenlänge von über 2 Jahren = chronischer V. • Hohe Komorbidität mit somatischen Erkrankungen • Hohe Mortalität – Suizidrate bei hospitalisierten Depressiven bis 15 % – Mortalität bei somatischen Erkrankungen 1 Narrow et al. Arch Gen Psychiatry 2002 2 Henderson et al. 1993, Beekman et al, 1995 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Stress – Depression als systemische Erkrankung Stress Glukokortikoide BDNF Normalzustand z.B. Antidepressiva NA + 5-HT BDNF , Glucocort 5-HT und NA Stress Gesunde Nervenzelle Therapie Degenerierte NZ Regenerierte Nervenzelle Abbildung 1 Neurogenese: Einfluss von Stress und Antidepressiva (nach Duman et al. 1997 [41]). KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler NA14.=Fortbildungstagung Noradrenalin; 5-HT = Serotonin; BDNF = brain-derived neurotrophic factor. Hirnatrophie bei Depression ? Atrophie des Hippocampus bei Depression Normal Depression Brenner JD, et al, American Journal of Psychiatry 2000 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Längerfristige Folgen einer Depression (I) • Verlust der Lebensqualität • Soziale Isolierung • Nichtausschöpfen des eigenen Potenzials • Tendenz zur Chronifizierung • Risiko für Suchterkrankungen • Suizidgefahr • Verschlechterung der Prognose für körperliche Erkrankungen Baldwin et al, 2003 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Längerfristige Folgen einer Depression (II) Erhöhtes Risiko für körperliche Erkrankungen • Übergewicht (Adipositas) • Herz-Kreislauferkrankungen, Hoher Blutdruck, Herzinfarkt, Hirnschlag • • • • • Zuckerkrankheit (Diabetes) Hautalterung Störungen des Immunsystems, Allergien Rheumatische Beschwerden Spannungskopfschmerzen / Migräne 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Verdachtsdiagnose „Depression“ 2-Fragen-Test (Sensitivität 96%, Spezifität 57%) 1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? 2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Whooley et al. J Gen Intern Med 1997 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Diagnose der Depression nach ICD-10 Hauptsymptome ‣ depressive Verstimmung ‣ Verlust von Interesse / Freudlosigkeit ‣ Verminderung des Antriebes Zusatzsymptome ‣Konzentrationsstörungen ‣mangelndes Selbstvertrauen, -wertgefühl ‣Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit ‣Pessimistische Zukunftsperspektiven ‣Suizidalität ‣Schlafstörungen ‣Appetitminderung 2 Wochen Bipolar? Rezidivierend? Psychose? 2 Hauptsymptome + 2 Zusatzsymptome leichtgradige Episode 2 Hauptsymptome + 3-4 Zusatzsymptome mittelgradige Episode 3 Hauptsymptome + >4 Zusatzsymptome schwergradige Episode 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Depression ist nicht einfach Trauer • Die Veränderungen sind nicht nur eine nachvollziehbare vorübergehende Reaktion auf eine äußere Belastung (z.B. Verlustsituation) • Die Beschwerden bestehen über Wochen und Monate, ohne dass es zu einer „Anpassung“ an die Situation kommt • Der äußere Anlass allein erklärt die depressive Symptomatik nicht häufig reichen „kleine“ Auslöser und es finden sich keine traumatische Ereignisse 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Basisdiagnostik bei Depressionen • • • • • • • • • Neurostatus, internistischer Status Blutdruck, Puls, BMI BSG, Blutbild Elektrolyte, Nüchtern-Blutzucker Leber- und Nierenfunktionsparameter Schilddrüsenparameter Vitamin B12, D, Folsäure, Ferritin, (ev. TPHA) Herzfunktion Ggf. EEG, CT, Dexamethasontest 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Integrative Therapie der Depression • Basis-Psychotherapie (immer) • Spezifische Psychotherapie (KVT, IPT, CBASP) Option bei leichten bis (in Kombination) schweren Depressionen • Medikamentöse Therapie bei mittelschweren bis schweren Depressionen bei leichten Depressionen, die auf Psychotherapie innerhalb von 4-6 Wochen nicht besser werden • Soziotherapeutische Massnahmen TK, Spitex, psychiatrische Spitex 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Basis-Psychotherapie “die kleine Psychotherapie des Hausarztes” • • • • Zuverlässigkeit, Empathie, Zeit Beschwerden ernst nehmen Ruhe und Zuversicht ausstrahlen, Hoffnung vermitteln Aufklärung, Anbieten eines verständlichen Krankheitsmodells unter Beachtung der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten • Entlastung, „Entpflichtung“, evt. Krankschreibung • Hilfestellung zur Tagesstrukturierungs, angenehme Aktivitäten einplanen • Einbezug der Angehörigen 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Mythen über Antidepressiva • • • • • • „Antidepressiva sind ungeeignet zur Depressionsbehandlung“1 „AD machen süchtig“2 (80% der Bevölkerung) „AD verändern die Persönlichkeit“ 2 „Eine Depression muss man aus eigener Kraft heraus überwinden“ „Die Depression macht Sinn“ 2 Althaus et al. Nervenheilkunde 2005 1 Althaus et al. Nervenarzt 2002 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Antidepressiva - Allgemeines • Alle AD wirken mit Einschränkungen etwa gleich rasch und möglicherweise gleich stark • Besserung erfolgt progressiv > 80% Responder erste Besserung innerhalb 2-3 Wochen spätere Ansprechrate gering (Stassen & Angst 2002) • Responserate 60-70% • Remissionsrate nur 30-40% 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Welches Antidepressivum? Wenig Evidenz über Auswahl und Effizienz. • • • • Erfahrung des Arztes Evidenz bei „speziellen Depressionen“ Nebenwirkungsprofil / Interaktionen Erfolg eines AD bei Verwandten oder in früherer Episode? • Multimorbidität / Polymedikation 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Erstbehandlung mit Antidepressiva Erste Wahl • SSRI Citalo-/Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin • • • • • • • Venlafaxin, Duloxetin Mirtazapin Bupropion Trazodon Moclobemid Agomelatin Hypericum Wirkstoffe der Reserve Trizyklika, Reboxetin, irreversible MAO-Hemmer 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Klinisch-diagnostische Kriterien zur Auswahl eines Antidepressivums Syndrom/Diagnose Antidepressivum-Vorschlag Depression mit Schmerzsymptomatik SNRI Ängstliche Depression SSRI, SNRI Atypische Depression MAOH, SSRI Prämenstruelle dysphorische Störung SSRI, SSNRI Leichte Depression Hypericum, SSRI Schwere («melancholische») Depression TZA, SSNRI Wahnhafte Depression Antidepressivum + Antipsychotikum, Trimipramin Dysthymie SSRI Bipolare Depression SSRI + Stimmungsstabilisierer Fortbildungstagung KKL | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler E. 14. Holsboer-Trachsler & F.Luzern Holsboer: Antidepressiva (Kap. 53). Handbuch der Psychopharmakotherapie, 2012: 589-628 Nicht-pharmakologische Verfahren bei Depressionen • • • • • Psychotherapie Schlafentzug Elektrokrampftherapie Transkranielle Magnetstimulation Vagusnervstimulation 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Beginn der antidepressiven Medikation • Beginn mit niedriger Dosierung. • Unruhe und Insomnie konsequent behandeln Benzodiazepine, Hypnotika, atypische Antipsychotika • Zügig gemäss Verträglichkeit aufdosieren 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Wie lange behandeln? (Erhaltungstherapie - Rezidivprophylaxe) • Nach Ansprechen und Remission Medikation in der erfolgreichen Dosis weiterführen • Erste 8 Wochen nach Remission: höchstes Rückfallrisiko • 6-12 Monate Medikation weiter nach Remission von 1. Episode • 3 Jahre bei rezidivierenden Depressionen Letzte Episode innerhalb der letzten 5 Jahre Schwierige Therapie bis zur Remission • 5 Jahre oder länger bei Personen mit erhöhtem Risiko Mehrere Risikofaktoren Wiederholte Absetzversuche mit nachfolgendem Rezidiv 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Nebenwirkungen & Non-Compliance Wichtigste Ursachen für Non-Compliance • Unruhe, Agitation • Sedierung • Sexuelle Funktionsstörungen • Gewichtszunahme 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Depression und sexuelle Dysfunktion 3 Hauptursachen • Nicht psychiatrische Ursachen • Psychiatrische Erkrankungen • Nebenwirkungen psychotroper und anderer Medikamente Inzidenz sexueller Funktionsstörungen • 57-73% unter SSRI und Venlafaxin 1 • Mirtazapin 25%, Moclobemid 3.9% • Bei 40% der Betroffenen war die Toleranz schlecht 1 Montejo et al, 2001 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Depression und sexuelle Dysfunktion Strategien: • Abwarten • Dosisreduktion (erst nach Remission) • „Drug Holydays“ • Wechsel auf ein anderes AD • AD mit 5-HT2 und 5-HT3-Blockade • Weniger starke 5-HT-Wiederaufnahmehemmung Mirtazapin, Trazodon, Bupropion, Duloxetin, Reboxetin, Agomelatin Johanniskraut (Hypericum) 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Antidepressiva und Gewichtszunahmen Veränderung von Appetit und Essverhalten unter Psychopharmaka häufig! • 5-HT2C- Antagonismus und antihistaminischer Effekt für Gewichtszunahme zuständig • Wahrscheinlichkeit der Gewichtszunahme – Hoch: Trizyklika > Mirtazapin – Mässig bis gering: SSRI > Trazodon – Geringes: Venlafaxin, Duloxetin, Reboxetin, Bupropion, Moclobemid, Agomelatin, Johanniskraut • Massnahmen – Aufklärung, Bewegung, Diätberatung, Wechsel auf anderes AD 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Wenn die Behandlung nicht anspricht? Partielles oder Nicht-Ansprechen auf 2- 4 Wo Behandlung mit AD in adäquater Dosis Therapieoptimierung (Dosiserhöhung) Kombinationsbehandlung mit AD verschiedener Klassen Augmentationsstrategien: Lithium, T3/T4, atypische Neuroleptika, etc. AD-Wechsel zu anderer oder gleicher Klasse Angemessene psychotherapeutische Führung bzw. spezifische Psychotherapie zu jedem Zeitpunkt EKT in jeder Phase in Betracht ziehen? (nach SGAD Behandlungsempfehlungen 2010) 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Überweisung an den Psychiater • • • • • • • • Diagnostische Unsicherheit Schwere / wahnhafte / psychotische Depression Bipolare Störung Suizidrisiko unklar Psychiatrische Komorbidität Therapie-Resistenz Chronifizierung (= länger als 2 Jahre) Depression bei Jugendlichen und Kindern 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Serotonin-Syndrom Leichte Symptome • Unruhe, Agitiertheit, Angst • Tremor, Myoklonien • Schwitzen • Tachykardie • Temperaturerhöhung Schwere Symptome • Hypertonus, Rigor, Rhabdomyolyse • Hyperthermie • Eventuell Koma und Tod 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Blutspiegelkontrolle von Antidepressiva Wann macht eine Blutspiegelkontrolle Sinn? • Fehlendes oder ungenügendes Ansprechen Resorption? Fast Metabolizer? Compliance? Enzyminduktion? • Teilweises Ansprechen Vor Hochdosisbehandlung • Vor Kombination abbauhemmenden oder –fördernden Substanzen • Verdacht auf Toxizität, Auftreten von starken NW • Bei Leber- und/oder Niereninsuffizienz 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Take Home Message (1) Depressionen... • sehr häufig, aber oft nicht erkannt • haben schwere Konsequenzen für Betroffene und Angehörige • haben hohes Rezidivrisiko u. hohes Suizidrisiko • hohes Morbiditäts- / Mortalitätsrisiko durch somatische Erkrankungen 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler Take Home Message (2) Depressionen werden oft kompliziert durch: • körperliche Vorzeigebeschwerden, die von der Diagnose ablenken („larvierte Depression“). • unzureichende Behandlung, Non-Compliance, Therapieresistenz. Eine erfolgreiche Behandlung… • ist möglich, bedarf aber oft kombinierter Strategien • erfordert eine sorgfältige Beachtung von NW, welche die Compliance verschlechtern • und viel Geduld! 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler