Rehamotivation, psychisches Befinden und Lebensqualität bei

Universität Osnabrück | Fachbereich Humanwissenschaften | Fach Psychologie
Rehamotivation, psychisches Befinden und
Lebensqualität bei Patienten in stationärer
berufsdermatologischer Rehabilitation
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der Naturwissenschaften (Dr. rer. nat.)
Vorgelegt von Dipl.-Psych. Katrin Wiedl, geboren in Trier
Osnabrück, im November 2009
Universität Osnabrück | Fachbereich Humanwissenschaften | Fach Psychologie
Rehamotivation, psychisches Befinden und
Lebensqualität bei Patienten in stationärer
berufsdermatologischer Rehabilitation
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der Naturwissenschaften (Dr. rer. nat.)
Vorgelegt von Dipl.-Psych. Katrin Wiedl, geboren in Trier
Osnabrück, im Dezember 2009
Danksagung
Mein herzlicher Dank gilt Frau apl. Prof. Dr. Britta Wulfhorst und Herrn apl. Prof. Dr. Josef
Rogner für die Betreuung dieser Arbeit und die vielen wertvollen Hinweise und konstruktiven
Ratschläge.
Mein Dank gilt zudem Herrn apl. Prof. Dr. Swen Malte John, der mir die Möglichkeit
gegeben hat, die hier vorgestellte Studie im Rahmen des stationären Heilverfahrens für
Patienten mit Berufsdermatosen an der Universität Osnabrück durchzuführen und Daten aus
dem HVBG-Projekt zu nutzen.
Insbesondere sei auch den zahlreichen Patienten für ihre Mithilfe gedankt, die sich Zeit
genommen und die Fragebögen für mich ausgefüllt haben. Besonderer Dank gilt an dieser
Stelle meinen Kollegen für die Unterstützung bei der Datenerhebung (Dr. Antje Braumann,
Matthias Mertin, Thomas Schechinger, Maike Sieverding, Ulrike Wetzky). Alleine hätte ich
diese Erhebung nicht umsetzen können. Zudem danke ich Enrica Barth, Christina Müller und
Annika Wilke für die Korrekturarbeiten.
Eine Dissertation ist ein eher langwieriges und zeitaufwendiges Projekt. Stagnationsphasen
und Durststrecken sind quasi vorprogrammiert. Eine Arbeit über Motivation zu verfassen ist
folglich beizeiten eine motivationale Herausforderung… An dieser Stelle gilt mein besonderer
Dank meinem Lebensgefährten Ralf Schmitz, meiner Familie und meinen Freunden, die es
über die letzten Jahre verstanden haben mich zu motivieren und emotional zu unterstützen.
Als Aspekte von Motivation waren zumindest bei mir die soziale Unterstützung und die
Hoffnung auf Erfolg hilfreich!
Inhaltsverzeichnis
I
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ...............................................................................................................................1
2 Therapiemotivation ...............................................................................................................5
2.1. Definitionsansätze von Therapiemotivation und Compliance .........................................7
2.1.1 Spezifikation Rehamotivation ................................................................................11
2.2 Theoretische Beiträge zur Therapiemotivation ...............................................................13
2.3 Bedingungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung bzw. Minderung der
Therapiemotivation.............................................................................................................24
2.3.1 Erwartungen an die Rehabilitation .........................................................................26
2.3.2 Leidensdruck und Krankheitsgewinn .....................................................................29
2.3.3 Soziale Unterstützung.............................................................................................31
2.3.4 Selbstwirksamkeit...................................................................................................34
2.3.5 Einschränkung der Lebensqualität..........................................................................37
2.3.6 Psychisches Befinden .............................................................................................38
2.3.7 Körperliche Einschränkungen ................................................................................39
2.3.8 Informationen/Wissen über die Rehabilitationsmaßnahme....................................40
2.3.9 Soziodemographische Variablen ............................................................................42
2.3.10 Rentenantrag.........................................................................................................43
2.4 Therapiemotivation bei unterschiedlichen Krankheitsbildern.........................................45
2.5 Die Bedeutung der Motivation in der Rehabilitation ......................................................46
2.6 Die Erfassung von Motivation, speziell Rehamotivation................................................47
2.6.1 Testverfahren zur Messung von Behandlungsmotivation ......................................50
2.7 Motivationsforschung in der Rehabilitation....................................................................57
2.8 Motivationsforschung in der Dermatologie.....................................................................62
2.9 Kapitelfazit und Ausblick für Kapitel 3 ..........................................................................65
3 Hauterkrankungen und Psyche..........................................................................................67
3.1 Biopsychosoziales Krankheitskonzept ............................................................................67
3.2 Haut und Psyche ..............................................................................................................68
3.3 Psychiatrische und psychologische Komorbiditäten bei Patienten mit somatischen
Erkrankungen .....................................................................................................................72
3.3.1 Psychiatrische und psychologische Komorbiditäten und psychische
Beeinträchtigungen bei Patienten mit Hauterkrankungen ...............................................74
3.3.2 Forschungsstand .....................................................................................................77
3.4 Lebensqualität..................................................................................................................81
3.4.1 Hauterkrankungen und Lebensqualität...................................................................83
3.5 Verfahren zur Messung der Lebensqualität, speziell in der Dermatologie .....................86
3.6 Kapitelfazit und Ausblick für Kapitel 4 ..........................................................................89
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen.................................................91
4.1 Kosten durch berufsbedingte Hauterkrankungen ............................................................92
4.2 Inzidenz und Prävalenz berufsbedingter Hauterkrankungen...........................................93
4.3 Rehabilitation ..................................................................................................................93
4.3.1 Stationäre Rehabilitation von Hauterkrankungen ..................................................97
4.3.1.1 Stationäre Rehabilitation von Berufsdermatosen ................................................99
4.3.1.2 Das stationäre Heilverfahren nach dem „Osnabrücker Modell“ .......................100
4.3.1.3 Diagnosen im Rahmen der TIP-Maßnahme ......................................................102
Inhaltsverzeichnis
II
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell...............................................................................105
5.1 Das HAPA-Modell in Bezug zur Studie .......................................................................105
5.2 Nähere Beschreibung des HAPA-Modells und Übertragung des Modells auf
Rehamotivation.................................................................................................................107
5.2.1 Die motivationale Phase .......................................................................................107
5.2.2 Die volitionale Phase ............................................................................................109
6 Methodischer Teil ..............................................................................................................112
6.1 Ziele der Studie..............................................................................................................112
6.2 Fragestellungen..............................................................................................................113
6.2.1 Fragestellungen zum Rehamotivationsfragebogen...............................................113
6.2.2 Fragestellungen zum Marburger Hautfragebogen................................................114
6.2.3 Fragestellungen zum Dermatologischen Lebensqualitätsfragebogen ..................115
6.2.4 Fragestellungen zur Selbstwirksamkeitsskala ......................................................115
6.2.5 Fragestellungen zur Copingskala..........................................................................116
6.2.6 weitere Fragestellungen........................................................................................116
6.3 Definition von Rehamotivation in dieser Arbeit ...........................................................116
6.4 Erhebungsinstrumentarium............................................................................................116
6.4.1 Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 ..........................................................117
6.4.1.1 Entwicklungen des PAREMO-20......................................................................118
6.4.1.2 Die Skalen des PAREMO-20 ............................................................................119
6.4.1.3 Auswertung des PAREMO-20 ..........................................................................121
6.4.2 Fremdbeurteilung der Motivation.........................................................................121
6.4.3 Soziodemographische, krankheits- und behandlungsbezogene Daten .................121
6.4.4 Erhebung der psychischen Belastung und der Krankheitsbewältigung mit dem
Marburger Hautfragebogen (MHF) ...............................................................................122
6.4.4.1 Skalen des MHF ................................................................................................123
6.4.4.2 Auswertung und Interpretation des MHF..........................................................125
6.4.5 Selbstwirksamkeitsskala (SWE)...........................................................................126
6.4.5.1 Auswertung und Interpretation der SWE ..........................................................127
6.4.6 Der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI)...................................127
6.4.6.1 Auswertung und Interpretation des DLQI .........................................................128
6.4.7 Skala zur Krankheitsbewältigung (COP) .............................................................129
6.4.8 Behandlungsdokumentation aus der ROQ-Studie................................................130
6.5 Die Datenerhebung ........................................................................................................133
6.5.1 Der institutionelle Rahmen der Erhebung ............................................................133
6.5.2 Durchführung der Datenerhebung ........................................................................134
6.5.3 Deskription der Stichprobe...................................................................................135
6.5.3.1 Soziodemographische Daten, Messzeitpunkt T1 ..............................................136
6.5.3.2 Krankheits- und behandlungsbezogene Daten ..................................................139
6.5.3.3 weitere Daten aus der ROQ-Studie ...................................................................145
6.6 Die Auswertungsmethoden ...........................................................................................145
7 Ergebnisse ..........................................................................................................................147
7.1 Psychometrische Analysen ............................................................................................147
7.1.2 Der Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 ...................................................148
7.1.2.1 Itemstatistik des PAREMO-20 ..........................................................................149
7.1.2.2 Reliabilitäten der Skalen des PAREMO-20 ......................................................151
7.1.2.3 Skaleninterkorrelationen der Skalen des PAREMO-20 ....................................152
7.1.2.4 Faktorenanalyse der Items des PAREMO-20....................................................153
7.1.3 Marburger Hautfragebogen (MHF) ......................................................................157
Inhaltsverzeichnis
III
7.1.3.1 Itemstatistik des MHF .......................................................................................157
7.1.3.2 Reliabilitäten des MHF......................................................................................157
7.1.3.3 Skaleninterkorrelationen des MHF....................................................................158
7.1.3.4 Faktorenanalyse des MHF .................................................................................158
7.1.4 Die Selbstwirksamkeitsskala (SWE) ....................................................................160
7.1.4.1 Itemstatistik der SWE........................................................................................160
7.1.4.2 Reliabilität der SWE..........................................................................................160
7.1.4.3 Iteminterkorrelationen der SWE........................................................................160
7.1.4.4 Faktorenanalyse der SWE .................................................................................161
7.1.5 Der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI)...................................162
7.1.5.1 Itemstatistik des DLQI ......................................................................................162
7.1.5.2 Reliabilität des DLQI ........................................................................................163
7.1.5.3 Interkorrelationen des DLQI .............................................................................163
7.1.5.4 Faktorenanalyse des DLQI ................................................................................165
7.1.6 Die Skala zur Krankheitsbewältigung (COP).......................................................165
7.1.6.1 Itemstatistik der COP ........................................................................................165
7.1.6.2 Reliabilität der COP ..........................................................................................166
7.1.6.3 Interkorrelationen zwischen den Items des COP...............................................166
7.1.6.4 Faktorenanalyse der COP ..................................................................................167
7.1.7 Korrelationen zwischen Patientenvariablen und Untersuchungsvariablen ..........168
7.1.8 Faktorenanalyse über alle eingesetzten Fragebögen ............................................170
7.2 T-Test Analysen mit den eingesetzten Fragebögen.......................................................172
7.2.1 Geschlechtervergleiche.........................................................................................172
7.2.2 Vergleich von Patienten mit bzw. ohne Partner ...................................................174
7.2.3 Vergleich von Patienten unterschiedlicher Berufsgruppen ..................................174
7.2.4 Vergleich von Patienten mit unterschiedlichen Behandlungsvorerfahrungen A..175
7.2.5 Vergleich von Patienten mit unterschiedlichen Behandlungsvorerfahrungen B..175
7.2.6 Vergleich von berufstätigen Patienten mit arbeitsunfähigen bzw. arbeitslosen
Patienten ........................................................................................................................176
7.2.7 Vergleich von Diagnosegruppen ..........................................................................177
7.3 Einschätzung der Patientenmotivation seitens der Ärzte ..............................................177
7.4 Inhaltliche Analysen ......................................................................................................179
7.4.1 Bildung von Veränderungsgruppen......................................................................179
7.4.1.1 DLQIAEN: Lebensqualität................................................................................180
7.4.1.2 MEDAEN: Hautzustand beurteilt durch die Ärzte............................................181
7.4.1.3 subaen: Hautzustand beurteilt durch die Patienten............................................181
7.4.2 Analysen mit den neu gebildeten Veränderungsgruppen .....................................182
7.4.2.1 Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zum Hautzustand, ärztliches Urteil
(MEDAEN) ...................................................................................................................182
7.4.2.2 Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zum Hautzustand, Patientenurteil
(subaen) .........................................................................................................................184
7.4.2.3 Hautzustand, ärztliches Urteil (MEDAEN) in Bezug zum Hautzustand,
Patientenurteil (subaen) .................................................................................................185
7.4.2.4 Hautzustand, ärztliches Urteil (MEDAEN) in Bezug zum Hautzustand,
Patientenurteil zum Messzeitpunkt T4 ..........................................................................187
7.4.2.5 Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zum Hautzustand, Patientenurteil zum
Messzeitpunkt T4 ..........................................................................................................188
7.4.3 Gruppenvergleiche ...............................................................................................189
7.4.3.1 Vergleich des Hautzustandes (MEDAEN2) A ..................................................189
7.4.3.2 Vergleich des Hautzustandes (MEDAEN2) B ..................................................190
7.4.3.3 Vergleich des Hautzustandes (subaen2) A ........................................................190
Inhaltsverzeichnis
IV
7.4.3.4 Vergleich des Hautzustandes (subaen2) B ........................................................190
7.4.3.5 Vergleich der Lebensqualitätsänderung (DLQIaen2) A....................................191
7.4.3.6 Vergleich der Lebensqualitätsänderung (DLQIaen2) B....................................191
7.5 Analysen zur Vorhersage von Gruppenzugehörigkeiten...............................................192
7.5.1 Diskriminanzanalysen ..........................................................................................193
7.5.1.1 PAREMO-20/Copingskala und MEDAEN .......................................................193
7.5.1.2 PAREMO-20/Copingskala und subaen .............................................................194
7.5.1.3 PAREMO-20/Copingskala und DLQIAEN ......................................................195
7.5.1.4 MHF/Selbstwirksamkeit und subaen.................................................................195
7.5.1.5 MHF/Selbstwirksamkeit und MEDAEN...........................................................196
7.5.1.6 MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN ..........................................................196
7.5.1.7 Fazit zu den Diskriminanzanalysen...................................................................199
7.5.2 Logistische Regressionsanalysen .........................................................................200
7.5.2.1 MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIaen2...........................................................200
7.5.2.2 weitere logistische Regressionsanalysen...........................................................202
8 Diskussion...........................................................................................................................203
8.1 Überblick .......................................................................................................................203
8.2 Durch den klinischen Rahmen der Studie vorgegebene Einschränkungen ...................206
8.3 Ergebnisdiskussion ........................................................................................................207
8.3.1 Fragestellungen zum Rehamotivationsfragebogen...............................................207
8.3.2 Fragestellungen zum Marburger Hautfragebogen................................................215
8.3.3 Fragestellungen zum Dermatologischen Lebensqualitätsfragebogen ..................220
8.3.4 Fragestellungen zur Selbstwirksamkeitsskala ......................................................223
8.3.5 Fragestellungen zur Copingskala..........................................................................226
8.3.6 Diskussion weiterer Ergebnisse: subjektive und objektive Aspekte des
Rehaerfolges ..................................................................................................................227
8.4 Weitere Implikationen für Forschung und Praxis .........................................................229
8.4.1 Implikationen für die Forschung ..........................................................................229
8.4.2 Implikationen für die Praxis .................................................................................234
9 Zusammenfassung .............................................................................................................237
10 Literaturverzeichnis ........................................................................................................239
Anhang...................................................................................................................................263
1 Einleitung
1
1 Einleitung
„Gesagt ist nicht gehört.
Gehört ist nicht verstanden.
Verstanden ist nicht einverstanden.
Einverstanden ist nicht angewendet.
Und angewendet ist noch lange nicht beibehalten.“
Konrad Lorenz
Die Eigenmotivation von Patienten spielt in der Praxis der medizinischen und psychotherapeutischen Behandlung eine wesentliche Rolle. Sie wird häufig als eine grundlegende Voraussetzung für das Gelingen des Behandlungsprozesses betrachtet, deren Existenz meistens
vorausgesetzt und als gegeben angesehen wird, wenn ein Patient sich in Behandlung begibt.
In dieser Arbeit geht es primär um Rehamotivation bei Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen. Hierzu existieren bisher kaum Untersuchungen, obwohl die Bedeutsamkeit
dieses Themas in der Literatur häufig hervorgehoben wird. Dies liegt u.a. daran, dass ein hierfür geeignetes Erfassungs-Instrument bisher nicht zur Verfügung steht.
Erstes Ziel der Arbeit war es, ein in anderen Bereichen der Rehabilitationsforschung bewährtes Verfahren zur Erfassung der Rehamotivation für diese Fragestellung zu erproben,
gegebenenfalls zu adaptieren und hiermit erste inhaltliche Untersuchungen anzustellen.
Hierzu konnten Daten bei den Patienten, die im Rahmen eines dreiwöchigen stationären
Heilverfahrens an der Universität Osnabrück behandelt wurden (HVBG- Projekt), erhoben
werden.
Bei dem aus der allgemeinen Rehabilitationsforschung entnommenen Verfahren handelt es
sich um den „Patientenfragebogen zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO-20“ von
Nübling et al. (2005, n.d.). Dieser Fragebogen wurde über mehrere Jahre an über 3500 Patienten verschiedener Krankheitsgruppen getestet und normiert. Er verfügt über gute teststatistische Kennwerte und kann auf diesem Gebiet als Goldstandard bezeichnet werden. Der
PAREMO-20 war bisher nicht bei Hautpatienten zur Anwendung gekommen. Ziel war es
somit zunächst, den PAREMO-20 in Bezug auf seine teststatistischen Eigenschaften und
seine Anwendbarkeit bei dermatologischen Patienten zu überprüfen.
Zunächst sollte der PAREMO-20 an einer ersten Stichprobe von Patienten in berufsdermatologischer Rehabilitation auf seine teststatistischen Eigenschaften hin geprüft werden, bevor
weitere Probanden in die Stichprobe aufgenommen bzw. weitere Variablen hinzugenommen
wurden. Somit bestand die Möglichkeit, gegebenenfalls Modifikationen des Instruments für
1 Einleitung
2
die spezielle Stichprobe vorzunehmen. Die ersten Ergebnisse der statistischen Analysen waren jedoch viel versprechend, sodass eine Modifikation nicht erforderlich war und weitere
Patienten für die Analyse des Fragebogens in die Studie aufgenommen werden konnten.
Letztlich stand für die hier dargestellte Untersuchung eine Gesamtstichprobe von N=424 zur
Verfügung.
In einem zweiten Schritt sollte sodann überprüft werden, ob Kennwerte des PAREMO-20 mit
ausgewählten Indikatoren aus dem Bereich der vorliegenden Projektdaten und den soziodemographischen bzw. behandlungsbezogenen Daten in Zusammenhang stehen und Informationen zur Validität des Verfahrens liefern können. Außerdem wurden weitere motivationstheoretisch bedeutsame Variablen in die Studie aufgenommen.
Lebensqualität, subjektiv erlebte (auch psychische) Beschwerden und hierauf gerichtete Bewältigungsversuche sowie Selbstwirksamkeit sind Patientenmerkmale, von denen in der Literatur berichtet wird, dass sie mit dem Grad der (Reha-)Motivation in Zusammenhang stehen
und den Rehaprozess- und Erfolg beeinflussen. Diese Variablen werden zudem oftmals als
Unterkonstrukte des Oberkonstrukts Therapiemotivation genannt. Gerade der Lebensqualität
der Patienten wird in der dermatologischen Forschung ein großer Stellenwert eingeräumt.
Im Rahmen des HVBG–Projekts werden bereits Bögen zur Erfassung der subjektiven Lebensqualität eingesetzt. Es wird daher in dieser Datenerhebung auf den Dermatologischen
Lebensqualitätsfragebogen, DLQI (Finlay & Khan, 1994) zurückgegriffen. Hier stehen Daten
zweier Messzeitpunkte zur Verfügung. Ergänzend wurde in einem zweiten Studienschritt der
Marburger Hautfragebogen (MHF) von Stangier, Ehlers und Gieler (1996a), bei dem es um
die Erfassung spezifischer Dimensionen der Bewältigung von chronischen Hauterkrankungen
geht, verwendet. Der MHF verfügt ebenfalls über gute teststatistische Kennwerte und kann als
Standardinstrument in Forschung und Praxis angesehen werden. Zudem stößt er aufgrund der
Thematik auf hohe Akzeptanz bei den hier an der Untersuchung teilnehmenden Patienten. Zur
Erfassung der Selbstwirksamkeit schließlich kommt die Skala zur allgemeinen Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) von Schwarzer und Jerusalem (1999) zur Anwendung. Die Skala
ist eindimensional, ökonomisch und zudem seit längerer Zeit an tausenden von Patienten erprobt. Ferner wurde eine auf die spezifische Stichprobe zugeschnittene Kurzskala zur Krankheitsbewältigung (Copingskala, COP) entwickelt und auf ihre statistischen Eigenschaften
überprüft.
1 Einleitung
3
Im dritten Teil der Studie sollte der Frage nachgegangen werden, ob und inwiefern diese Variablen mit dem Gesundheitszustand in Zusammenhang stehen. Zur Abschätzung der prädiktiven Validität, primär des PAREMO-20 und des MHF, konnten hierfür sowohl die Veränderung des Hautzustandes als auch die Veränderung der Lebensqualität (als indirektes Erfolgsmaß) herangezogen werden. In Bezug auf den Hautzustand konnte als objektives Erfolgskriterium die Beurteilung der Ärzte verwendet werden. Zudem lagen Einschätzungen des
Hautzustandes durch die Patienten als subjektives Kriterium vor.
Den theoretischen Rahmen der vorliegenden Studie bildet das sozial-kognitive Prozessmodell
der Veränderung von Gesundheitsverhalten (HAPA-Modell; Health Action Process
Approach) von Schwarzer (2004). Dieses Modell beinhaltet eine motivationale und eine volitionale Phase. Selbstwirksamkeit wird über den gesamten Prozess der Verhaltensänderung
hinweg als bedeutsam erachtet.
Im Folgenden wird zunächst eine Übersicht über den Stand der Motivationsforschung gegeben. Hierbei liegt der Schwerpunkt auf Therapie- und Rehamotivation sowie der Abgrenzung
zum Konzept der Compliance. Einschlägige theoretische Modelle, der Forschungsstand und
hierzu entwickelte Messinstrumente werden dargestellt (Kap. 2).
Als nächstes wird die Interaktion zwischen psychischen Faktoren und Hauterkrankungen
thematisiert. Hierbei dient das biopsychosoziale Modell als Grundlage. Der Forschungsstand
wird kurz aufgegriffen. Zudem wird ein kurzer Überblick über den Zusammenhang von Lebensqualität und somatischen Erkrankungen mit dem Schwerpunkt Hauterkrankungen gegeben. Geeignete Messinstrumente werden beschrieben (Kap. 3).
In Kap. 4 folgt ein Einblick in die Praxis der Rehabilitation, auch speziell von berufsbedingten Hauterkrankungen. Hiermit wird der institutionelle Rahmen der Datenerhebung herausgearbeitet. Informationen über die Prävalenz, Inzidenz, Kosten sowie Diagnosen aus dem
Bereich der Berufsdermatologie werden gegeben. Diese verdeutlichen nochmals die Bedeutsamkeit von Beiträgen zur Verbesserung der dermatologischen Rehabilitation.
Anschließend wird ein kurzer Überblick über das HAPA-Modell und seine Übertragung auf
Patienten mit Berufsdermatosen dargelegt (Kap. 5).
Mit Kap. 6 folgt dann der methodische Teil. Hier werden die Ziele und Fragestellungen der
Studie dargestellt. Dann werden das Erhebungsinstrumentarium sowie die Datenerhebung
beschrieben. In diesem Teil der Arbeit wird auch die Deskription der Stichprobe vorgenom-
1 Einleitung
4
men (soziodemographische Daten; krankheits- und behandlungsbezogene Daten). Die Auswertungsmethoden werden kurz skizziert.
Die Ergebnisse der Studie werden ausführlich in Kap. 7 beschrieben. Abschließend erfolgt in
Kap. 8 eine Zusammenfassung und kritische Diskussion der Ergebnisse. Implikationen für die
Forschung und Ansatzpunkte für die Verbesserung der Praxis der berufsdermatologischen
Rehabilitation werden erläutert.
Zugunsten einer höheren Lesefreundlichkeit wurde in der vorliegenden Arbeit auf eine explizite Nennung der jeweiligen femininen Begriffe verzichtet.
2 Therapiemotivation
5
2 Therapiemotivation
Motivation bestimmt entscheidend das menschliche Handeln. Der Einfluss im alltäglichen
Leben ist für jeden erkennbar und auch durch eine Vielzahl von Studien belegt (Nübling,
Muthny & Bengel, 2006a). Es ist zunächst zu klären, was unter Motivation im Allgemeinen
und im speziellen unter Therapiemotivation, insbesondere Reha-Motivation, zu verstehen ist.
Allgemein kann Motivation verstanden werden als:
… Annahmen über aktivierende und richtunggebende Vorgänge, die für die Auswahl und Stärke der
Aktualisierung von Verhaltenstendenzen bestimmend sind. Die intervenierenden Motivationsvariablen
sollen erklären, warum ein Mensch (oder Tier) sich unter bestimmten Umständen gerade so und mit
dieser Intensität (Durchsetzung und Beharrlichkeit) verhält. Motivationsvariablen sind neben den Umständen (Stimulus-Bedingungen) die wichtigsten Verhaltensdeterminanten. Zielobjekte und die entsprechenden Zielvorstellungen sind in der Anreiz-Motivationstheorie die entscheidenden Motivationsvariablen (Anreiz). (Dorsch, Häcker & Stapf, 1994, S. 491)
Ein Mensch versucht folglich mit Hilfe von Motivation, den Unterschied zwischen einer als
unbefriedigend empfundenen Ausgangssituation (Ist-Zustand) und einem direkt oder indirekt
umschriebenen erstrebten Zielzustand (Soll-Zustand) zu minimieren oder aufzuheben (Halder,
1981). Gemeint ist eine „… aktivierende Ausrichtung des momentanen Lebensvollzugs auf
einen positiv bewerteten Zielzustand“ (Rheinberg, 2008, S. 15). Allerdings werden aus beobachtbarem Verhalten häufig bereits Motive unterstellt.
Rheinberg (2008) stellt fest, dass es sich bei dem Begriff der Motivation um eine Sammelkategorie handelt, unter der viele verschiedene Prozesse und Phänomene subsumiert werden.
Die Aufgabe der wissenschaftlichen Motivationspsychologie ist es demnach, die verschiedenen Komponenten und Teilprozesse in ihrem Zusammenspiel zu beschreiben und festzuhalten, deren Auswirkungen und Wechselwirkungen zu erfassen und die Auswirkungen im Erleben und Verhalten aufzudecken.
Motivation kann folglich als ein sehr heterogenes Konstrukt verstanden werden. Die inhaltliche Definition kann – je nach wissenschaftlicher Ausrichtung und Forschungsinteresse –
variieren, bzw. einzelne Komponenten können hervorgehoben werden, andere in den Hintergrund treten. Wenn über Motivation gesprochen wird, fällt auf, dass eine Vielzahl von Begriffen genannt wird, mit denen jeweils Motivation umschrieben werden soll. Hierzu zählen
Compliance, Intention, Erwartungen, Leidensdruck, Einstellungen, Commitment, Adhärenz,
Mitwirkungsbereitschaft oder Attributionen. Problematisch erscheint es, Patienten eine man-
2 Therapiemotivation
6
gelnde Motivation zu unterstellen, wenn nicht einmal auf Seite der Forschung einwandfrei
und allgemein verbindlich geklärt ist, was eigentlich unter Motivation zu verstehen ist, und
wie diese dann gemessen werden soll.
Das Zitat von Konrad Lorenz in Kapitel 1 spiegelt bereits einige Probleme und Fallstricke der
Motivation wieder. Im Bereich medizinischer und psychosomatischer, wie auch psychotherapeutischer Behandlung, wird oftmals von der Motivation oder in eingeschränkter Weise zumindest von der Compliance des Patienten zur Behandlung ausgegangen. Es ergibt sich dann
fast von selbst, dass motivationale Komponenten oft gar nicht erhoben werden. Werden sie
erhoben, dann werden häufig keine Konsequenzen daraus gezogen. Laut Hafen (2002) tritt
dies umso eher auf, je globaler das Motivationsmaß ist und je unspezifischer sich die Interventionsmöglichkeiten zur Modifikation der Motivation darstellen. Es scheint oftmals übersehen zu werden, dass die Motivation des Patienten nicht immer in ausreichendem Maße vorhanden oder aber anders gelagert ist, beziehungsweise die Förderung der Motivation einen
nicht zu unterschätzenden Stellenwert der Behandlung einnehmen sollte. Es ist anzunehmen,
dass sich eine hohe Motivation auf den Behandlungserfolg günstig auswirken kann.
Festzustehen scheint, dass ein Patient, der eine wie auch immer geartete therapeutische Maßnahme durchläuft, eigene Motive für die Behandlung mitbringt. Ob sich diese jedoch mit den
Motiven des oder der Behandler decken, ist oftmals unklar. Gerade im klinischen Kontext
werden heute hohe Anforderungen an die Mitarbeit des Patienten gestellt, zumal der Patient
oft von einem multiprofessionellen Team behandelt wird, und die Eigeninitiative des Patienten über das bloße Aufsuchen von Behandlungssettings hinausgeht. Es ist somit sinnvoll neben der Bestimmung allgemeiner motivationaler Komponenten situationsspezifische Motivation zu erfassen, um z. B. im klinischen Setting Erkenntnisse über die Determinanten der
Inanspruchnahme und Mitarbeit des Patienten zu gewinnen und zu nutzen (Nübling et al.,
2006a).
Therapie- und Behandlungsabbrüche bzw. Behandlungen, die trotz großem Aufwand seitens
der Behandler nicht erfolgreich sind, verursachen enorme Kosten im Gesundheitssystem.
Hierfür werden oft nicht erkannte, beachtete oder geklärte motivationale Defizite – oft im
Nachhinein – mitverantwortlich gemacht. Meichenbaum und Turk (1994) z. B. berichten von
einer Abbruchrate von bis zu 80% in Bezug auf die vorzeitige Beendigung allgemeinmedizinischer Behandlungen. Es ist davon auszugehen, dass ein beachtlicher Teil der Behandlungsund Folgekosten von Erkrankungen durch die Besserung der Compliance der Patienten
gespart werden könnte.
2 Therapiemotivation
7
Hinzu kommt, dass nicht immer klar ist, ob ein Patient eine Behandlung nicht so absolviert,
wie angezeigt, weil er nicht kann, oder weil er nicht will. Anscombe (1986) weist – wenn
auch für den Bereich der Psychotherapie – darauf hin, dass diese beiden Patientengruppen
unterschiedlich behandelt werden sollten.
Heute existieren hauptsächlich Studien, die sich mit dem Thema Motivation und Behandlungsergebnis beschäftigen. Hierbei deuten die Ergebnisse auf einen moderaten positiven Zusammenhang zwischen Motivation und Ergebnis hin. Verhältnismäßig wenige Studien existieren zum Zusammenhang von Motivation und Behandlungsaufnahme (Nübling et al.,
2006a). Häufig wird auch den komplexen Wechselwirkungen zwischen einzelnen motivationalen Aspekten nicht genug Rechnung getragen.
2.1. Definitionsansätze von Therapiemotivation und Compliance
In der deutschsprachigen Literatur werden die Begriffe Psychotherapiemotivation, Therapiemotivation und Compliance oft synonym verwendet (Veith, 1997). Hier ist eine Abgrenzung
sinnvoll und nötig.
Unter THERAPIEMOTIVATION kann demnach ein aktives, vom Patienten bewusst eingegangenes und auf Kooperation zielendes Engagement verstanden werden, das darauf abzielt,
ein therapeutisches Resultat zu erzielen oder aber präventiv etwas für die eigene Gesundheit
zu tun (Meichenbaum & Turk, 1994). Therapiemotivation sollte zudem als Prozess verstanden
werden (Veith, 1997). Demnach ist Therapiemotivation nicht gleich bleibend (Motivation als
Trait), sondern ein multidimensionales, dynamisches Konzept. Diese dynamische Konzeptualisierung wird heute als Alternative zu einem eigenschaftsorientierten Modell von vielen Wissenschaftlern vorgeschlagen (z. B. Dahle, 1995; Michalak & Vielhaber, 1996; Miller, 1985;
Schmelzer, 1998; Willutzki & Koban, 1999).
Dem eigenverantwortlichen Selbstmanagement des Patienten wird heute eine große Rolle
zugewiesen. Demnach kann der Arzt als fachlicher Experte angesehen werden, der mit dem
Patienten Behandlungsziele festlegt und ihn medizinisch betreut. Der Patient übernimmt im
Alltag die Verantwortung für die regelmäßige und adäquate Umsetzung. Kritisch ist anzumerken, dass sich einzelne Patienten möglicherweise durch diese Erwartungen überfordert
fühlen und sie infolgedessen als unmotiviert eingestuft werden, obwohl sie dies nicht sind.
2 Therapiemotivation
8
Hier könnte es zu einer falsch-negativen Zuweisung kommen, welche die Problematik des
Patienten verschärfen kann.
Unter COMPLIANCE hingegen versteht man eher, inwieweit der Patient den Instruktionen,
Vorschriften und Anweisungen des Therapeuten oder Arztes nachkommt (Meichenbaum &
Turk, 1994). Der Patient nimmt eine eher passive Rolle ein. Compliance könnte somit als ein
Teil von Therapiemotivation verstanden werden bzw. eher als eine der möglichen Verhaltensfolgen bei hoher Therapiemotivation (Veith, 1997). Als Beispiel nennt Veith einen Patienten,
der sehr motiviert ist, indem er eine Reihe von Kursen, Selbsthilfegruppen etc. zur Behandlung seines Bluthochdrucks aktiv einsetzt und seinen Lebensstil ändert, sein vom Arzt verschriebenes Medikament aber zugunsten der anderen Maßnahmen nur unregelmäßig einnimmt. Man könnte in diesem Fall dem Patienten eine mangelnde Medikamenten-Compliance
diagnostizieren, wohl aber lässt sich nicht leugnen, dass es sich trotz allem um eine hochmotivierte Person handelt. Bahmer, Petermann und Kuhl (2007) untersuchten psychosoziale Belastungen bei Psoriasispatienten. Sie weisen darauf hin, dass Patienten, die compliant sind,
zwar die Anforderungen der Umwelt, d.h. des Arztes gewissenhaft verfolgen mögen, aber
vielleicht die stabile Motivation und Einsicht in die Notwendigkeit einer konsequenten
Weiterbehandlung fehle. Die Autoren raten an, hierfür die Selbstbestimmung des Patienten,
seine Fähigkeit zum Selbstmanagement und seine Krankheitsbewältigungskompetenzen zu
fördern, was sich dann förderlich auf die Motivation auswirke. Nach Basler (1990) wird der
Rat des Arztes meist automatisch als rational d.h. richtig angesehen, während der Patient als
irrational handelnd eingestuft wird. Der Arzt ist folglich der Wissende (Linden & Priebe,
1990) und der Patient der unwissende Partner der Verbindung.
NON-COMPLIANCE des Patienten muss demnach aus Unwissenheit entstehen, irrational
sein, und zudem handelt es sich um ein schuldhaftes Verhalten seitens des Patienten (Basler,
1985, 1990). Dass diese Betrachtung einseitig ist, fällt schnell auf, ist doch der Patient der
Experte seiner selbst, der viel umfassendere Informationen über seine aktuelle Lebenssituation, seine Wertehierarchie und Interessen besitzt. Der Patient verletzt zwar die Erwartungen,
die das System an ihn stellt (Haubl, 1994), die Rationalitätszuschreibung seitens des Arztes
und die Irrationalitätszuschreibung seitens des Patienten ist aber unhaltbar. Hierbei wird ein
überholtes Rollenverständnis deutlich, nachdem die Krankheitsdefinitionen und Behandlungsempfehlungen des Arztes automatisch richtig und angemessen sind (Petermann & Mühlig, 1998). Non-Compliance wird laut Petermann und Mühlig für fehlende Krankheitseinsicht
oder –akzeptanz des Patienten, Therapieverweigerung, mangelnde Medikamentendisziplin
2 Therapiemotivation
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oder Wissens- und Kompetenzdefizite im Umgang mit der Erkrankung verwendet.
Es ist nicht zu vergessen, dass Laien oftmals andere Konzepte über Krankheit und Gesundheit
besitzen (Flick, 1998) und andere Bezugssysteme für ihre Entscheidungen zugrunde legen als
medizinische Experten. Sie entwickeln subjektive Theorien über die Entstehung und den
Verlauf ihrer Erkrankung. Diese Theorien sind geprägt von sozialen/gesellschaftlichen Aspekten (und kulturellen Kontexten), sowie von anderen Faktoren, wie z. B. der Lebensgeschichte, Persönlichkeit oder auch der Art und Dauer der Erkrankung sowie einem gewissen
Kausalitätsbedürfnis (Becker, 1984 in Flick, 1998). Bei der Wahrnehmung einer Erkrankung
spielen Prozesse der selektiven Aufmerksamkeit eine Rolle. Diese Körperwahrnehmungen
werden in einem aktiven Prozess strukturiert. Die Person ist sich oftmals unsicher über ihre
Wahrnehmungen und holt weitere Informationen und Vergleiche aus der sozialen Umwelt
ein. Die sozialen Abstimmungen und Laienkonsultationen fließen dann in nicht unbeträchtlichen Maße in die Laiendiagnose ein (Faltermaier, 2003). Nach Becker (1984 in Flick, 1998)
kommt diesen subjektiven Theorien insbesondere für die Arzt-Patient-Beziehung eine große
Bedeutung zu. Hierbei sieht er einen der Hauptgründe für Non-Compliance in dem
Unterschied zwischen den Krankheitstheorien des Patienten und denen des Arztes.
Subjektive Theorien nehmen folglich Einfluss auf die Behandlungserwartungen und darauf,
welche Interventionen ein Patient in Anspruch nehmen und akzeptieren möchte (Klesse,
Barth, Härter & Bengel, 2007). Das komplexe Vorstellungssystem von Gesundheit und
Krankheit entscheidet darüber, ob ein Patient die Behandlungsmaßnahmen auch in sein Alltagsleben integriert (Faltermaier, 1998). Dies beeinflusst wiederum die Motivation, die Art
der Krankheitsbewältigung des Patienten und damit einhergehende Ängste. Subjektive Theorien können sowohl innerhalb einer Gesellschaft, als auch zwischen Nationen stark variieren,
und somit unter Umständen zu ganz unterschiedlichem Umgang mit Anweisungen von Ärzten
führen, ohne dass hierbei eine bewusste Verweigerung oder Behinderung des indizierten Verhaltens seitens des Patienten geplant war (vgl. Basler, 1990). Bei Laien stoßen beispielsweise
Maßnahmen zur Gesundheitsförderung auf Widerstand und Unverständnis, wenn sie sich mit
den Vorstellungen des Patienten nicht decken bzw. nicht ausreichend auf dessen Lebensumstände abgestimmt sind (Bengel & Herwig, 2003). Die Nichtbefolgung ärztlicher Verordnungen kann dann aus Sicht des Patienten sinnvoll und adaptiv sein (Basler, 1985).
Hinzu kommt, dass auch nicht alle ärztlichen Anweisungen von den Patienten richtig verstanden werden, so dass die Gefahr besteht, fehlendes Verständnis mit Non-Compliance gleichzusetzen (Warschburger, 1998). Immer wieder wird in diesem Rahmen auch auf die ArztPatient-Beziehung eingegangen. Kommunikationsdefizite oder die Aufklärung über Medika-
2 Therapiemotivation
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mente in verständlicher und überzeugender Sprache seien hier als Beispiel genannt
(Schwarzer, 2004).
Richards, Fortune, O´Sullivan, Main und Griffiths (1999) unterscheiden zwei Arten von NonCompliance. Unbeabsichtigte Non-Compliance liegt vor, wenn die Intention des Patienten
durch Barrieren wie Vergessen durchkreuzt wird. Bewusste Non-Compliance hingegen setzt
voraus, dass der Patient zur häufig rationalen Entscheidung kommt, die empfohlene Behandlung nicht durchzuführen. Verzichtet ein Patient aufgrund begründeter Vorbehalte auf die
Behandlung, so nennen Petermann und Mühlig (1998) dies sogar „intelligent non-compliance“.
Petermann (2004) nennt drei Grundformen unzureichender Compliance. Bei der NonCompliance 1. Ordnung handelt es sich um eine generelle Therapieverweigerung z. B. aufgrund von Fehlinformiertheit, aus religiösen Gründen oder aus Misstrauen. Die Verweigerung
bestimmter Therapiemaßnahmen z. B. aufgrund von Nebenwirkungsbefürchtungen, kognitiver Überforderung oder Bequemlichkeit wird als Non-Compliance 2. Ordnung bezeichnet.
Als Non-Compliance 3. Ordnung wird das eigenmächtige oder unbeabsichtigte Modifizieren
der Verordnungen verstanden. Diese kann z. B. durch Angst vor Toleranzentwicklung oder
dem mangelnden Verständnis der Wirkweise der Behandlungsdauer entstehen. Basler (1990)
schlägt vor nur die Patienten als non-compliant einzustufen, die vom vereinbarten Therapieplan abweichen obwohl ein informierter Konsens und ein erzieltes Arbeitsbündnis bestehen.
Die einzelnen Facetten und Komponenten, die mit Compliance in Verbindung gebracht werden, stellt Petermann (2004) anschaulich in einem Schaubild dar (Abbildung 1).
Abbildung 1: Bedeutungsfacetten und Faktoren der Compliance (entnommen aus Petermann, 2004, S.94)
2 Therapiemotivation
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In den letzten Jahren entstand in der Forschung eine „… Akzentverschiebung vom Begriff der
Compliance hin zum Begriff des ‚empowerment’: „Der informierte und autonome Patient ist
zum erstrebenswerten Ziel geworden“ (Eberding & von Schlippe, 2001, S. 277). Compliance
wird nicht mehr als starres Befolgen im Sinne eines Therapiegehorsams gesehen, sondern
meint die Bereitschaft, notwendige Therapieerfordernisse mitzugestalten und umzusetzen.
Auch Basler (1985) nennt als wichtigste Maßnahme zur Förderung der Compliance (besonders bei Langzeitbehandlungen) den Patienten an Diagnose und Therapieplanung zu beteiligen. Hierzu zählt die Klärung und Beachtung der Erwartungen, der Lebenssituation und des
Wissensstands der Patienten. Fittschen (2002) schlägt als Alternative für den Begriff der
Compliance den Begriff Adhärenz vor, da nach heutigem Verständnis eher von einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient ausgegangen werden könne.
Demnach ist Compliance unter modernen Gesichtspunkten eine Verhaltensweise, die als
komplex, dynamisch und kontextabhängig beschrieben werden kann (Petermann, 2004). Es
kann sein, dass ein Patient regelmäßig seine Behandlungstermine wahrnimmt. Das bedeutet
aber nicht automatisch, dass er auch compliant ist in Bezug auf eine Lebensstiländerung oder
die Einhaltung des Medikamentenschemas (Basler, 1990). Interessant ist Baslers Hinweis,
dass es kaum Untersuchungen gibt, in denen Verhaltensweisen oder Persönlichkeitsmerkmale
des Arztes als Interaktionspartner des Patienten erhoben werden. Hiermit wird deutlich, dass
dem Patienten meist eine deutlich größere Verantwortung für die Compliance zugesprochen
wird, als dem Arzt. Ob dies tatsächlich immer der Fall ist, sollte in weiteren Studien untersucht werden, zumal die Forschungslage dafür spricht, dass gerade der Kommunikation und
Interaktion zwischen Arzt und Patient (und im psychotherapeutischen Bereich der therapeutischen Arbeitsbeziehung) eine große Bedeutung zukommt.
Festhalten kann man, dass es keine unmotivierten Patienten gibt. Die Frage ist aber, ob der
Patient in die gleiche Richtung motiviert ist, wie dies die Gesellschaft oder z. B. im Fall einer
Rehabilitation das Rehabilitations-Team von ihm erwartet.
2.1.1 Spezifikation Rehamotivation
Der Begriff der REHAMOTIVATION ist hier dem Begriff der Therapiemotivation als eine
Form der Spezifizierung unterzuordnen. Es handelt sich um ein mehrdimensionales Konstrukt, das sich laut Bengel und Jäckel (2004) aus sehr unterschiedlichen und zudem relativ
unabhängigen Teilkomponenten zusammensetzt (z. B. Leidensdruck, Wissen über bevorste-
2 Therapiemotivation
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hende Behandlung). Die Bezeichnung Rehamotivation bezieht sich hierbei auf das Setting. Es
handelt sich um „… die Bereitschaft des Patienten, an der Rehabilitation aktiv teilzunehmen,
unabhängig davon, welche Art von Behandlung für diesen Patienten indiziert ist. RehaMotivation umfasst im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells die Bereitschaft eines Patienten, aktiv am ganzheitlichen Prozess der Rehabilitation mitzuwirken.“ (Hafen, Bengel, Jastrebow & Nübling, 2000, S. 6).
Es geht letztlich darum, dass Patienten in der Rehabilitation Gelerntes in den Alltag
umsetzten, Verhaltensänderungen stabilisieren und zudem gesundheitsförderliche Formen des
Copings mit der Erkrankung entwickeln (Slangen, Kolip & Greitemann, 2005).
Die Bedeutung der Motivation des Patienten für den Rehaprozess ist unbestritten und der Erfassung motivationaler Faktoren (zu Beginn oder vorab einer Rehabilitation) kommt nach
Hafen et al. (2000) und Nübling et al. (2006a) eine entscheidende Bedeutung zu. Erstens kann
die differentielle Zuweisung von Patienten zu bestimmten Behandlungsformen verbessert
werden. Zweitens können Patienten mit motivationalen Defiziten bestimmten motivationsfördernden Maßnahmen zugewiesen werden, und drittens kann somit die Erfolgsbewertung der
Behandlung besser vorausgesagt werden. Allerdings wird in der Praxis häufig vom Vorhandensein der Rehamotivation ausgegangen, ohne dass diese näher erfasst wird. Dem gegenüber
steht ein Defizit an empirischen Untersuchungen. Dies mag auch daran liegen, dass bisher
kaum rehabilitationsspezifische und standardisierte Messinstrumente vorliegen (Hafen,
Jastrebow, Nübling & Bengel, 2001). Wünschenswert wäre, wenn es gelänge, Unterschiede
nicht nur in der Quantität der Motivation, sondern auch in der qualitativen Ausprägung zu
erheben. Ein Patient kann laut Nübling et al. (2006a) z. B. hochmotiviert an der somatischen
Behandlung mitwirken, aber nur eine geringe Bereitschaft aufweisen an indizierten psychologischen Maßnahmen teilzunehmen (oder umgekehrt).
Hafen et al. (2000) nennen auf der Grundlage einer Literaturanalyse vierzehn für RehaMotivation relevante Dimensionen. In Anlehnung an Petry (1993), der sich intensiv mit der
Motivation Suchtkranker beschäftigte, wurden diese vierzehn Dimensionen drei Oberkategorien (Behandlungsdisposition, Behandlungsbereitschaft, Behandlungsaktivität) zugeordnet.
Unter Behandlungsdisposition werden die Erwartungen an und die Einstellungen zur Behandlung, die Hoffnung und Erfolgserwartung, das Wissen, die Eigenverantwortung für den
Behandlungserfolg und die Kompetenzerwartung des Patienten subsumiert. Behandlungsbereitschaft meint den Leidensdruck und die Dringlichkeit des Behandlungsbedürfnisses. Zu
dieser Kategorie wird auch der Krankheitsgewinn, die Leugnung von Hilfsbedürftigkeit, der
2 Therapiemotivation
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Änderungswunsch des Patienten sowie die Bereitschaft/der Wille, für eine geeignete Behandlung Opfer zu bringen, gezählt. Die Initiative, realistische Zielsetzung, aktives Engagement, die Förderung der Gesundheit und die Anerkennung der Notwendigkeit einer Verhaltensänderung werden unter der Kategorie Behandlungsaktivität zusammengefasst. Diese vierzehn Dimensionen dienten auch als Grundlage zur Itemformulierung bei der Entwicklung des
Rehamotivationsfragebogens PAREMO-20 (vgl. Kap. 6.4.1). Bischoff, Erhardt, Limbacher
und Husen (2000) weisen auf motivationale Probleme bei Patienten hin, die sich in stationäre
psychosomatische Rehabilitation begeben. Hierzu zählen sie u.a. die Angst von zu Hause
wegzugehen, sich der neuartigen Kliniksituation auszusetzen, frustrierende Erwartungen auf
der Basis eines organmedizinisch geprägten Krankheitskonzepts oder die unfreiwillige Zuweisung zur Klinik bei schwebendem Rentenverfahren.
Ein Überblick über Rehabilitation in Deutschland und speziell die Rehabilitation bei Hauterkrankungen, sowie die rehabilitative Maßnahme, die den Rahmen für die hier vorgestellte
Studie liefert, findet sich in Kap. 4.
2.2 Theoretische Beiträge zur Therapiemotivation
Verschiedene theoretische Ansätze und Konzepte zur Beschreibung und Erklärung von Motivation lassen sich finden. Hierzu zählen nach Nübling et al. (2006a) Bedürfnis-Reduktionsmodelle (Druckmodelle), Erwartungs-Mal-Wert-Modelle (Zug-Modelle) wie z. B. Theorien
zur Erklärung von Gesundheitsverhalten, Wachstumstheorien, intrinsische und extrinsische
Motivation sowie Negativ- und Positiv-Motivierung, wobei Konzepte wie Leidensdruck, positive Verstärkung oder der Selbstmanagementansatz genannt werden.
Bis heute gibt es viele Konzeptualisierungen und Operationalisierungen des Begriffs der Behandlungsmotivation, jedoch noch kein einheitliches Konzept oder allgemeingültiges Modell
zur Therapie- oder Rehamotivation. Schneider (1990) z. B. kritisiert, dass Begriffe wie Leidensdruck, Patientenerwartungen oder Therapiemotivation in der Literatur häufig genannt
werden, im Bereich der Forschung aber auf empirischer oder theoretischer Ebene lange vernachlässigt wurden. In den letzten Jahren erfreut sich diese Forschungsrichtung jedoch eines
wachsenden
Interesses.
Im
Folgenden
werden
Konzepte
und
Modelle
zur
(Therapie/Reha)Motivation dargestellt, wobei hier kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben
wird.
2 Therapiemotivation
14
Begriffe wie Leidensdruck oder sekundärer Krankheitsgewinn stehen in psychoanalytischen
Theorien zum Thema Therapiemotivation im Vordergrund. Demnach stehen Leidensdruck
und sekundärer Krankheitsgewinn in einem dynamischen Wechselspiel (Konflikt) zueinander
und entscheiden darüber, ob ein Patient sich einer Behandlung unterziehen möchte, oder nicht
(Dahle, 1995; Veith, 1997). Der „…Gewinn, den der Kranke aus den Symptomen zieht, weil
sie ihm objektive (nicht subjektive) Vorteile verschafft…“ wird von Freud als sekundärer
Krankheitsgewinn bezeichnet (1913, zit. nach Hoffmann & Hochapfel, 1979, S.61). Nur wenn
die Therapiemotivation, die durch den Leidensdruck angetrieben wird, größer als der sekundäre Krankheitsgewinn ist, dann können Veränderungen beim Patienten eintreten (Künzel,
1982; Künzel & Wottawa, 1985; Nübling, 1992). So merkte Freud an, dass Psychotherapie
nicht bei Personen angewendet werden könne, „…die sich nicht selbst durch ihr Leiden in die
Therapie gedrängt fühlen, sondern sich einer solchen [Psychotherapie] nur infolge des Machtangebotes ihrer Angehörigen unterziehen.“ (Freud, 1952, S. 21). Dies ist auch auf Rehamotivation übertragbar. Es ist eher unwahrscheinlich, dass ein Patient alle Anstrengungen unternehmen wird, um seine Reha-Maßnahme möglichst effektiv zu nutzen, wenn er selber nicht
unter seiner Erkrankung leidet bzw. keine großen Beeinträchtigungen durch seine Erkrankung
wahrnimmt. Freuds allgemeines Konzept wurde nur wenig verändert, sondern lediglich weiter
ausdifferenziert.
Während in der triebdynamischen Theorie zur Therapiemotivation von Dollard und Miller
(1950) die Meidung einer Therapie besonders durch negative Affekte – wie z. B. Angst vor
der Konfrontation mit dem Problem oder Schamgefühle – erklärt wird, gehen Freyberger und
Brinker (1994) davon aus, dass emotionale Ohnmacht und Angst dazu beitragen, medizinische und psychologische Hilfe aufzusuchen. Hierbei lösen, laut den Autoren, Gefühle des
Kontrollverlustes über Körperfunktionen Angst und Ohnmacht aus. Sie sprechen von drei
Arten von „Verleugnungsarbeit“ im Zusammenhang mit psychischen Adaptationsprozessen
bei chronisch körperlich Kranken, die Einfluss auf die – wie sie es nennen – Compliance des
Patienten haben. Bei der „realitätsgerechten Verleugnungsarbeit“ (S.183) hat der Patient noch
so viel selbstreflektorischen Spielraum, dass er die Notwendigkeit einer Behandlung noch
ausreichend wahrnehmen kann und somit am motiviertesten sein sollte. Wenn ein Patient eine
„zu schwach ausgebildete Verleugnung“ (S.183) hat, überschätzt er die Schwere der Erkrankung und deren Behandlungsfolgen, was ein „klagsam-anklagendes Agieren“ (S.183) zur
Folge haben kann. Dadurch schränkt sich die Compliance ein. Die Compliance kann aber
auch eingeschränkt werden, wenn bei dem Patienten eine „zu stark ausgebildete Verleugnung“ (S.183) vorliegt. Patienten unterdrücken dann die wichtigen Wahrnehmungen zum
2 Therapiemotivation
15
Krankheitserleben und Behandlungsverständnis. Die Autoren schlagen zur Behebung einer
nicht realitätsgerechten Verleugnungsarbeit eine supportiv-psychotherapeutische Arbeitsbeziehung vor. Auch Nemiah (1955) ist der Ansicht, dass fehlende Motivation durch die
Manifestation zugrunde liegender emotionaler Konflikte zu erklären sei. Diese fallen häufig
mehr ins Gewicht, als die Verletzung oder Krankheit eines Patienten selbst.
Lane und Barry (1970) beschäftigten sich schon vor fast 40 Jahren mit Rehamotivation. Sie
unterscheiden zwischen intrinsischer und extrinsischer Motivation. Für die intrinsische Motivation ist demnach insbesondere die Rolle des Selbstkonzepts und dessen Einfluss auf das
Verhalten sowie das Konzept der Hoffnung wichtig. Variablen der extrinsischen Motivation
hingegen sind Verstärkermöglichkeiten, Verhaltensmodifikation, soziologische Faktoren, die
Klient-Behandler Beziehung und die Einstellung gegenüber körperlich eingeschränkten Personen. Sie stellen fest, dass das Konzept der Motivation alle Aspekte des Verhaltens umschließt. Wird Motivation als intrinsisch aufgefasst, dann handelt es sich um Motivation, die
innerhalb des psychologischen Systems einer Person entsteht. Das Ergebnis von Kräften und
Variablen außerhalb des Klienten könne dann als extrinsische Motivation verstanden werden
(Barry & Malinovsky, 1965).
Schmelzer (1998) und Michalak und Vielhaber (1996) verwenden die Begriffe PositivMotivierung und Negativ-Motivierung. Mit Positivmotivation ist das Streben nach persönlich
hoch geschätzten/positiven Zielen gemeint. Laut Schmelzer (1998) fungiert diese wie ein
Motor, der auch nach Therapieende weiterläuft und auch als intrinsische Motivation bezeichnet werden kann. Bei der Negativ-Motivierung handelt es sich um die Reduktion negativer
Zustände, die wieder absinkt, sobald der Leidensdruck abnimmt. Auch Hafen (2002) weist auf
die Gefahr der negativen Motivation hin und merkt an, dass nach Beseitigung des als aversiv
erlebten Ausgangszustandes die Therapiemotivation sinkt. Somit kann die positive Motivation
als langfristig hilfreicher verstanden werden. Sie bleibt auch beim Wegfall negativer Motivationskomponenten bestehen.
Ruff und Werner (1987) wiederum unterscheiden zwischen bewussten und unbewussten Motiven, die wichtig sind um die Therapiemotivation des Patienten zu verstehen. Neben bewussten
Motiven nach Heilung und Therapie können zusätzliche, unbewusste Motive eine wichtige
Rolle spielen, so dass der Wunsch nach Behandlung als komplexes Gebilde verstanden werden kann. Hierbei unterteilten sie in Anlehnung an Keller (1981) den Behandlungswunsch des
Patienten in vier Gruppen von Motiven. Sie heben in ihrem Modell sowohl den Stellenwert
kognitiver als auch affektiver Komponenten der Therapiemotivation hervor und betonen auch
2 Therapiemotivation
16
persönlichkeitsstrukturelle Merkmale. Die Zielsetzungen und Einstellungen, die Patienten in
Bezug auf ihre Erkrankung haben können, sowie mögliche Behandlungsmodelle von für den
Patienten wichtigen Bezugspersonen, sind in dem Konzept integriert. Positiv ist anzumerken,
dass auch der Einfluss von Umweltvariablen auf die Therapiemotivation berücksichtigt wird.
Allerdings konnten die Autoren ihre Modellvorstellungen in eigenen Untersuchungen nicht
durchgehend stützen.
Zum Thema Therapiemotivation werden auch Modelle wie das Health Belief Model genannt
(entnommen aus Basler, 1985, 1990). Danach ist die Annahme, dass sich Patienten nur dann
an Empfehlungen so genannter medizinischer Experten halten, wenn diese sich mit den Überzeugungen (health beliefs) und Erwartungen des Patienten decken. Hierbei ist die Voraussetzung, dass der Patient über das Gesundheitsproblem informiert ist und Gesundheit auch als
anzustrebender Wert gilt. Demnach begünstigen die wahrgenommene Gefährlichkeit der
Krankheit (perceived seriousness), die wahrgenommene Gefährdung durch die Krankheit
(perceived susceptibility), der wahrgenommene Nutzen des kooperativen Verhaltens
(perceived benefits) und die wahrgenommenen Barrieren, die einer Befolgung der ärztlichen
Empfehlungen entgegenstehen (perceived barriers) ein compliantes Verhalten seitens des Patienten. Der Nutzen der Maßnahme muss die Kosten übersteigen (Kosten-Nutzen-Analyse).
Mit Nutzen sind nicht nur materielle sondern auch psychische Bedingungen gemeint (z. B. zu
erwartende Ängste/Schmerzen, Verlust an Freizeit). Im Modell wird anschaulich dargestellt,
dass die Bereitschaft, die sich auch tatsächlich in beobachtbarem Verhalten umsetzt, von vielen Faktoren abhängig ist. Hierzu zählen verhaltensbeeinflussende Faktoren (z. B. Medien,
Aufklärungen durch den Arzt, Ratschläge durch Bezugspersonen) sowie weitere Variablen,
wie soziodemographische Variablen, Angstbereitschaft und die subjektive Wahrnehmung,
selber zur Gesundheit beitragen zu können. Über die Jahre wurde das Modell mehrfach verändert und erweitert. Angenommen wird, dass „health beliefs“ beim Patienten eine Handlungsbereitschaft hervorrufen. Wenn Handlungsanreize bestehen, wird diese dann in konkretes Verhalten umgesetzt.
Eine Weiterentwicklung ist das REACT-Modell von Ajzen und Fishbein (dargestellt in Basler,
1990). Hier werden zusätzlich die Abhängigkeiten des Verhaltens von introjizierten sozialen
Normen einbezogen sowie auf verschiedenen Ebenen Determinanten des Verhaltens beschrieben. Im Modell werden Intentionen als motivationaler Faktor genannt, die als Vorläufer
jeglicher Verhaltensänderung angesehen werden. Verursacht werden diese durch die Einstellungen dem Verhalten gegenüber und durch subjektive Normen. Die Absicht ein bestimmtes
2 Therapiemotivation
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Verhalten zu zeigen muss stark genug ausgeprägt sein, bevor eine Veränderung erfolgen
kann. Nur die jeweils stärkste Intention führt hierbei zu bestimmten Verhaltensänderungen, so
dass auch die anderen Verhaltensmöglichkeiten bedacht werden müssen.
Betrachtet man den Selbstmanagement-Ansatz (Schmelzer, 1998), so werden auch hier sechs
Aspekte genannt, die sich durch den Behandlungsprozess ziehen und die Motivation von Patienten generell fördern sollen. Hierzu zählen die maximale Mitsprache und persönliche Kontrolle seitens des Patienten, selbst gesetzte Ziele als Motivationsquelle, die Förderung der
Selbsteffizienz (self-efficacy), Selbststeuerung und Selbstmotivierung sowie maximale
Transparenz und das Prinzip der Freiwilligkeit. Darüber hinaus wird vorgeschlagen eine Motivationsanalyse durchzuführen (die auch zur Analyse von Widerstand und präventiv zur Vorbeugung von Motivationsproblemen genutzt werden kann), wenn ein Patient eine bestimmte,
zielorientierte und „therapeutisch sinnvolle“ Handlung nicht umsetzt. Der Autor nennt drei
mögliche Quellen von Motivationsproblemen (fehlendes, inadäquates Wissen/fehlendes, inadäquates Können/fehlende, inadäquate Motivation) sowie Möglichkeiten der Abhilfe (z. B.
Wissensvermittlung, Kompetenzaufbau, Abbau von Motivationshindernissen). Tabellarisch
sind zudem eine Reihe spezieller Motivierungsstrategien dargestellt. Der interessierte Leser
sei hier auf Schmelzer (1998, S. 44) und Kanfer, Reinecker und Schmelzer (1990, S. 220 ff.)
verwiesen.
Geelen und Soons (1996) beschreiben ein Modell, wie im Kontext der Patient-BehandlerInteraktion mit motivationalen Problemen bei Patienten in der Rehabilitation umgegangen
werden kann. Demnach kann ein „perfektes Rehaprogramm“ trotzdem scheitern, wenn der
Patient nicht an sein Potential – oder das des Programms – glaubt. Hierbei geht es primär
darum, wie der Patient die eigenen Chancen auf eine erfolgreiche Rehabilitation wahrnimmt
und evaluiert (cognitive appraisal). Stagniert ein Rehaprozess, werde der Patient dazu aufgefordert, sich mehr anzustrengen oder zu üben. Hat der Patient aber z. B. Angst vor Versagen,
dann würde dieser Druck die Motivation des Patienten zusätzlich schmälern. Wenn dies dann
nicht aufgeklärt werde, könne ein zirkulärer negativer Interaktionsstil entstehen, wobei der
Druck der Behandler das eigentliche Problem werde. Demnach ist Motivation kein unabhängiger Faktor innerhalb einer Person, sondern „… it is something created within the person
himself and in interaction with their environment“ (Geelen & Soons, 1996, S. 71).
Motivation wird hier als zielgerichtet verstanden und bezieht sich auf die Lebensumstände,
Bedürfnisse, Erwartungen, Interpretationen, Werte und Ängste des Patienten. Der Wert der
2 Therapiemotivation
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Maßnahme z. B. wird aus therapeutischer Sicht in verbesserten funktionalen Fähigkeiten und
gesteigerter Unabhängigkeit des Patienten gesehen. Der Patient selber sieht auch diese Werte,
aber möglicherweise auch noch andere, die für ihn wichtiger sein könnten. Vielleicht erlebt
der Patient durch wachsende Unabhängigkeit durch die Maßnahme das sinkende Interesse
bzw. die sinkende Zugewandtheit ihm wichtiger Personen. Der sekundäre Krankheitsgewinn
würde dann abnehmen, und somit die Motivation unter Umständen ebenfalls sinken. Die Aussicht, nach der Maßnahme wieder mehr Pflichten anzunehmen, kann als Belastung angesehen
werden, wenn die Person sich unsicher ist, ob sie diese auch erfüllen kann. Auch wenn der
Patient z. B. seine Erkrankung als Bestrafung (z. B. aus religiösen Gründen) ansieht, kann
dies die Motivation behindern.
Laut Geelen und Soons besteht die Kernfrage darin herauszufinden, warum dieser bestimmte
Patient in dieser bestimmten Hinsicht und unter diesen spezifischen Bedingungen nicht
motiviert erscheint. Sie nennen eine Reihe von „Symptomen“ motivationaler Probleme. Diese
können sich z. B. in Ärgerreaktionen oder einer überkritischen Art gegenüber dem Personal
oder in sinkender Initiative des Patienten zeigen. Geelen und Soons liefern eine
Übersichtstabelle mit praktischen Ratschlägen, wie mit motivationalen Problemen in der
Praxis umgegangen werden kann (1996, S. 72).
Sie beschreiben das Modell von Birren und Schaie (1985; in Geelen & Soons, 1996), die
Atkinsons Erwartungs-Mal-Wert-Modell für den Rehaprozess angepasst haben. Demnach
gestaltet sich das Modell wie folgt: M = (P(Os) x V): C.
Das M steht für Motivation. P(Os) steht für die subjektive Wahrnehmung der Wahrscheinlichkeit für einen erfolgreichen Rehaausgang, wenn der Patient die nötigen Anstrengungen
unternimmt. Der Patient fragt sich, wie wahrscheinlich es ist, dass die Rehabilitation ihn mit
dem versorgt, was er erwartet. Diese Bewertung kann sich von der objektiven Chance auf eine
gute Genesung unterscheiden. Das V steht im Modell für den individuell wahrgenommenen
Wert (Nützlichkeit) eines erfolgreichen Rehaprozesses unter der Annahme, dass die festgelegten Ziele erreicht sind. Mit C ist die Wahrnehmung der Ergebniskosten und der Kosten der
Rehabilitation an sich für den Patienten gemeint. Hierbei können ganz unterschiedliche Kosten anfallen (materiell, physisch, psychisch, sozial), wie z. B. die Konfrontation mit der Unfähigkeit für etwas, Gefühle von gefährdetem Selbstbewusstsein, Schmerzen oder sinkende
Zuwendung durch andere. Laut Modell erhöht sich die Motivation proportional, wenn (P(Os)
x V) sich erhöht, während C sinkt. Anders herum gesprochen gilt: je größer C, desto kleiner
M, wobei (P(Os) x V) konstant bleiben.
Nach Geelen und Soons können die Kosten nicht einfach zu einem Index aufaddiert werden,
2 Therapiemotivation
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da sie individuell unterschiedlich bewertet werden. Weil den Mitarbeitern einer Einrichtung
der schmälernde Motivationseffekt durch die Kosten bekannt ist, würden die Kosten von den
Mitarbeitern häufig nicht besprochen bzw. als unwichtig abgetan. Sie weisen darauf hin, wie
wichtig es ist, die Kosten trotzdem anzusprechen, da es auch möglich sei, dass Patienten
Kosten überschätzen. Gemeinsam könnten die wahrgenommenen Kosten modifiziert werden
und letztlich auch als Motivator dienen. Übertragen auf die Dermatologie z. B. könnte man
einem Patienten erklären, dass die Salbe nicht nur brennt, sondern auch gut helfe. Dies kann
dann dazu führen, dass das Brennen der Salbe vom Patienten nicht mehr als Unannehmlichkeit sondern als Nutzen interpretiert wird, und der Patient motiviert ist die Therapie fortzuführen.
Demnach ist eine gute Kommunikationsfähigkeit und Empathie der Behandler erforderlich,
um die Motivation des Patienten zu fördern. Ob ein Rehaprogramm vom Patienten akzeptiert
wird und ob und wie schnell die Therapieziele erreicht werden ist folglich zum Teil abhängig
davon, wie die Kommunikation zwischen Patient und Behandler abläuft, und wie die Kognitionen und affektiven Charakteristika der Patienten sind. Gemeinsam mit dem Patienten
sollte herausgearbeitet werden, wie und warum die Rehabilitation für den Patienten lohnenswert sein könnte. Da es kein allgemeingültiges Rezept für Motivation gibt, müsse der Arzt –
am Besten vom Beginn des Rehaprozesses an – die Wahrnehmungen, Kognitionen, Werte
und sozialen Situationen des Patienten ansprechen und gegebenenfalls einen Psychologen um
Hilfe bitten. Reiche dies auch nicht aus, sei neben der allgemeinen Reha-Maßnahme eine
Verhaltenstherapie zu empfehlen. Auch Höring (2008) empfiehlt ein Coaching oder Training
kommunikativer Kompetenzen seitens des Behandlers (Bereich der Dermatologie). Dadurch
könne auf Seiten des Arztes eine Entlastung im Berufsalltag stattfinden, die sich dann in verbesserter Compliance des Patienten zeige und damit die Wirksamkeit der Behandlung und die
Zufriedenheit des Patienten steigere. Basler (1985) geht noch weiter. Er sieht einen Therapieabbruch als Resultat einer missglückten Interaktion nicht nur zwischen Arzt und Patient,
sondern auch signifikanten Dritten (z. B. Familie), die Einfluss auf das Verhältnis der PatientBehandler-Beziehung haben können.
Krause hat bereits 1966 ein an die Erwartungs-Mal-Wert-Modelle angelehntes kognitives Modell zur Psychotherapiemotivation entwickelt. Auch er merkt an „Whatever makes applicants
have more realistic expectations of the benefits and costs of treatment should make for a
better motivated caseload of clients“ (Krause, 1968, S. 576). Krause (1966) nennt drei Bedingungen für die Psychotherapiemotivation. Erstens muss der Patient seine momentane Situa-
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tion ohne therapeutische Hilfe als unannehmbar ansehen. Zweitens muss er die Erwartung
haben, dass er kompetente Hilfe bekommt, und drittens darf er die durch die Therapie entstehenden Anforderungen nicht inakzeptabel hoch einstufen. Erst wenn diese Bedingungen erfüllt sind, begibt sich eine Person auf die Suche nach einem geeigneten Therapeuten. Danach
hängt die Motivation von anderen Faktoren ab. Der Patient stellt Kosten-Nutzen-Analysen an.
Hierbei spielt die Höhe des erwarteten Nutzens, die subjektiv wahrgenommene Wahrscheinlichkeit für das Eintreffen des Nutzens und die Zeitdauer, bis der erwartete Nutzen eintritt,
eine Rolle. Überwiegt der Nutzen einer Therapie gegenüber den Kosten, beginnt eine Person
mit einer Therapie oder beginnt sich zu interessieren. Stellt der Patient im Laufe der Zeit falsche Analysen auf, kann es auch sein, dass er mehr Kosten als Nutzen wahrnimmt und die
Therapie abbricht (z. B. zu hohe Erfolgserwartungen). Möglicherweise führt der Patient die
Therapie aber trotzdem zu Ende, z. B. um Scham über den geringen Erfolg oder Bedauern
über den erfolglosen Aufwand zu vermeiden. Diese Annahmen lassen sich auch auf den Rehaprozess übertragen.
Positiv an diesem Modell ist, dass sich durch die allgemeinen Formulierungen die verschiedenen für die Psychotherapiemotivation relevanten Aspekte subsumieren lassen (Schneider,
1990). Trotz einer Reihe von Kritikpunkten, wie z. B. der Tatsache, dass sich das Modell ausschließlich auf kognitive Inhalte stützt und sowohl affektive als auch andere Gesichtspunkte
außen vor lässt (Schneider, 1990; Schneider & Basler, 1988; Veith, 1997), betrachten laut
Veith (1997) viele Autoren Krauses Theorie als die einzige ausdrücklich auf Therapiemotivation bezogene Theorie. Ferner ist positiv, dass Krause versucht hat, die Motivation auf unterschiedliche Therapiephasen zu beziehen. Das deckt sich mit aktuellen Vorstellungen, Therapiemotivation als prozessualen Vorgang zu verstehen.
Auch Zimmer (1983) stellt ein ähnliches Modell auf. So kann es laut Zimmer zu Therapieabbrüchen kommen, wenn die unmittelbaren Kosten sehr hoch sind, der zu erwartende Nutzen
aber erst zeitlich verzögert eintritt. Zimmer selber sieht Probleme bei der Operationalisierung,
weil die Variablen der Kosten-Nutzen-Verrechnungen erstens subjektiv und zweitens schwer
erfassbar seien. Er fragt sich zu recht, wie z. B. emotionale Zuwendung und finanzieller Erfolg miteinander verrechnet werden sollen.
Warschburger (1998) weist auf unterschiedliche Kosten-Nutzen-Abwägungen bei Arzt und
Patient hin. Der Arzt nimmt demnach eine eher rationale Kosten-Nutzen-Abwägung vor (Bewertung des Therapieerfolgs etc.), die zu einer krankheitsspezifischen Kosten-NutzenAbwägung führt. Der Patient hingegen kommt zu einer eher emotionalen Kosten-NutzenAbwägung (Hoffnungen, Ängste etc.) und damit zu einer umfassenden Kosten-Nutzen-
2 Therapiemotivation
21
Abwägung. Demnach werden bei beiden Entscheidungen getroffen, in die häufig unterschiedliche Variablen eingehen. Ein Arbeitsbündnis zwischen Arzt und Patient, das diese unterschiedlichen Perspektiven berücksichtigt ist somit zentral für die Sicherstellung und Förderung der Compliance.
Petermann und Mühlig (1998, S.89-91) nennen eine Reihe von Komponenten der Informationsverarbeitung im Rahmen eines integrativen Modells der kognitiven Determinanten mangelnder Compliance (erweitertes Erwartungs-Mal-Wert Modell), die zum Tragen kommen
können: a) Der Patient merkt nicht bzw. will nicht wahrhaben, dass er krank ist, bagatellisiert
die Ernsthaftigkeit der Erkrankung oder besitzt ungenügende Informationen über die Krankheit und Behandlung. b) Der Patient ist von den Therapiezielen oder angestrebten Behandlungsresultaten nicht überzeugt oder glaubt, dass die Krankheit von selbst wieder verschwinden wird (Spontanremissionserwartung). c) Der Patient meint, dass die Krankheit (auch ohne
Behandlung) keine gravierenden Konsequenzen für sein Leben hat. d) Der Patient glaubt
nicht, dass der mögliche Nutzen einer Therapie den Aufwand oder das Risiko rechtfertigt oder
befürchtet langfristige Nachteile durch die Behandlung. e) Der Patient glaubt nicht an die
Wirksamkeit der vorgeschlagenen Therapie oder kommt mit überzogenen Erwartungen in die
Behandlung. f) Der Patient kann sich nicht vorstellen, dass seine Erkrankung überhaupt beeinflussbar ist. g) Der Patient weiß nicht, was er tun soll oder traut sich nicht zu bzw. besitzt
nicht die Fähigkeit, aktiv an der Behandlung mitzuwirken.
Demnach gehen diese Einstellungs- und Erwartungskomponenten in individuell unterschiedlicher Gewichtung in die Kosten-Nutzen Kalkulationen des Patienten ein. Schätzt der Patient
z. B. seine Erkrankung oder deren Folgen als gering ein, sieht den Verlauf und den Ausgang
als undramatisch oder beurteilt die therapeutische Maßnahme als ineffektiv, dann wirkt sich
dies negativ auf die Compliance aus. Am größten ist die Compliance demnach, wenn Patienten ihre Symptome deutlich spüren, die Erfahrung machen, dass sie selber etwas zur besseren
Bewältigung beitragen können, und sie durch ihr Krankheitsmanagement ihr Schicksal beeinflussen können. Dies deutet auf den Aspekt der Selbstwirksamkeit hin. Die Annahmen erklären auch, warum die Aufrechterhaltung der Motivation gerade bei chronischen Erkrankungen
oftmals problematisch ist. Die Autoren schlagen eine Vielzahl von diagnostischen Fragen vor,
die angewendet werden sollten, um die Motivation des Patienten zu erfassen. Das Modell
lässt sich auf den Oberbegriff Motivation übertragen. Der interessierte Leser wird für eine
ausführliche Darstellung des Modells auf die Autoren verwiesen.
2 Therapiemotivation
22
Maurischat und Neufang (2006) übertrugen das Transtheoretische Modell (TTM) von Prochaska und DiClemente (1982, 1992) auf den Bereich der medizinischen Rehabilitation.
Prochaska und DiClemente gehen davon aus, dass ein stufenweiser Prozess durchlaufen wird,
wenn die Veränderung einer Lebens- bzw. Verhaltensweise indiziert ist und umgesetzt wird.
Drei Dimensionen bilden das Modell: Sechs Veränderungsphasen (Phase der Sorglosigkeit →
Phase des Bewusstwerdens → Phase der Vorbereitung → Phase der Handlung → Phase der
Aufrechterhaltung → Phase der Stabilität) werden auf der zeitlichen Dimension unterschieden, die eine Person auf dem Weg zu einer dauerhaften Verhaltensänderung durchläuft.
Eine Person nutzt – in Abhängigkeit von den Phasen – zehn mögliche Veränderungsstrategien, um ihre Erfahrungen, ihre Umwelt oder sich selbst anzupassen. D.h., dass je nach Phase
unterschiedliche Strategien angewandt werden. Dadurch lässt das TTM Aussagen darüber zu,
wann Personen was tun sollten um erfolgreich weiterzukommen. Die zehn Veränderungsstrategien können zwei übergeordneten Prozessdimensionen zugeordnet werden (affektive und
verhaltensorientierte). Zu den Strategien zählt z. B. die Selbstverpflichtung, die SelbstVerstärkung oder die Neubewertung der persönlichen Umwelt, denen jeweils bestimmte Interventionen zugeordnet werden.
Außerdem werden im TTM fünf hierarchisch gegliederte, aber miteinander korrelierte Veränderungsebenen festgelegt. Auf diesen Ebenen können sich individuelle Veränderungen auswirken, die in den interpersonalen/sozialen Kontexten stattfinden. Die Ebenen sind: die symptomatische/situative Ebene, dysfunktionale Kognitionen, gegenwärtige interpersonelle Konflikte, Familien- und Systemkonflikte und intrapersonale Konflikte. Meist finde eine Intervention auf der symptomatischen/situativen Ebene statt, wo ein direkter und schneller Zugang
zum Patienten am wahrscheinlichsten ist. Auch die Anwendung der Veränderungsstrategien
erfolgt mit Bezug auf die Ebenen.
Ausgegangen wird davon, dass Veränderungen auf einer Ebene auch Veränderungen auf einer
anderen Ebene wahrscheinlich werden lassen, so dass mit der Zeit Veränderungen auf allen
Ebenen anzunehmen sind. Zudem wurden als abhängige Variablen die Selbstwirksamkeitserwartung nach Bandura (1997) und deren Gegenspieler – die situative Versuchung – sowie die
Entscheidungsbalance in das TTM integriert. Unter Entscheidungsbalance wird die von einer
Person vorgenommene subjektive Gewichtung der Kosten im Vergleich zum Nutzen einer
Verhaltensänderung verstanden.
In Abhängigkeit von den Veränderungsphasen verändert sich das Verhältnis der Vor- und
Nachteile systematisch (Prochaska, 1994, in Maurischat & Neufang, 2006). Unter Selbstwirksamkeit wird das Ausmaß der Zuversicht verstanden, ein definiertes Zielverhalten auch unter
2 Therapiemotivation
23
ungünstigen Bedingungen zu zeigen. Die situative Versuchung beschreibt das Ausmaß, in
dem ein Zurückfallen in altes Verhalten angenommen wird. Die Selbstwirksamkeitserwartung
und die situative Versuchung stehen in Wechselwirkung über die Modellphasen hinweg. Angenommen wird, dass eine Person umso selbstwirksamer wird, je weiter sie die Phasen
durchlaufen hat (und desto niedriger die situative Versuchung). Laut Autoren sind die Selbstwirksamkeit und die situative Versuchung insbesondere in späteren Phasen sensitiv für eine
Veränderung und somit gute Prädiktoren für einen drohenden Rückfall (vgl. Kap. 2.3.4).
Angewendet im Bereich der rehabilitationspsychologischen Forschung wurde das TTM bei
Rauchen, Alkoholabhängigkeit und Substanzmissbrauch, sowie vereinzelt bei körperlicher
Aktivität bzw. Bewegungsmangel, Übergewicht und Fehlernährung, Psychotherapie und Gesundheitsberatung sowie chronischen Schmerzen, Diabetes und Stressmanagement. Diskutiert
wird es auch zur Erhöhung der Compliance bei der Medikamenteneinnahme. Stangier,
Heidenreich und Gieler (1997) diskutieren das TTM zur Erhöhung der Motivation von Hautpatienten, ein psychotherapeutisches Behandlungsangebot aufzunehmen. Hierbei benennen
sie konkrete Aufgaben/Anforderungen für den Arzt im Rahmen der Phasen wie z. B. die
Hilfe, Schritte in Richtung Veränderung des Patienten zu fördern oder in der Phase der aktiven Veränderung eine Psychotherapie zu unterstützen. Härter, Battlehner, Münscher, Graul
und Maurischat (2005) z. B. zogen das TTM heran, um die Veränderungsmotivation bei Tinnituspatienten zu erfassen. Sie untersuchten, ob sich die Stadien des Modells durch ein
Selbstbeurteilungsinstrument identifizieren lassen. Es ließen sich vier Stadien empirisch bestätigen (Sorglosigkeit, Bewusstwerden/Vorbereitung, Handlung/Aufrechterhaltung, Stabilität). Reusch, Ströbl und Faller (2004) untersuchten Patienten in orthopädischer Rehabilitation.
Überprüft werden sollte die Motivation zu Gesundheitsverhalten (sportliche Aktivität, gesunder Ernährung, Entspannungsübungen). Die Autoren ordneten die Patienten auf den Stufen
des TTM ein. Beispielsweise ordneten sich fast die Hälfte der untersuchten Stichprobe auf
den Stufen Absichtsbildung (26,9%) und Vorbereitung (18,7%) ein.
Maurischat und Neufang (2006) sehen die Chance des Modells in der Rehabilitation darin,
Patienten zu identifizieren, die sich z. B. in der Phase der Sorglosigkeit befinden (keine Motivation aufweisen). Sie sehen die Aufgabe des Behandlers darin, in Gesprächen gezielt die
Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass für den Patienten eine Veränderung möglich wird und
diese auch dauerhaft beibehalten werden kann (motivational interviewing).
Da sich das TTM den Selbstmanagement-Ansatz zu Nutze macht, kann es zu den motivationspsychologischen Modellen gezählt werden. Motivation wird hier als Veränderungsmotivation oder Veränderungsbereitschaft konzeptualisiert (nach Heidenreich, 2000, in Mauri-
2 Therapiemotivation
24
schat & Neufang, 2006). Hierbei werden Motivation und Bereitschaft gleichgesetzt. Veränderungsmotivation wird als eine dynamische Größe angesehen, welche im therapeutischen
Prozess beeinflusst und verändert werden kann. Die jeweilige Veränderungsphase, in der sich
ein Patient befindet, operationalisiert die Motivation. Die Konstrukte der Entscheidungsbalance und der Selbstwirksamkeit beschreiben differenziert die Veränderung der Motivation.
Sie wird durch die Manifestation des veränderten Verhaltens, die zum Phasenwechsel führt,
erfasst. Die Motivationslage wird als problemspezifisch betrachtet. Die Autoren nennen als
Beispiel eine Person, die nicht motiviert ist, ihr Rauchverhalten zu verändern, aber sehr hoch
motiviert und aktiv in Bezug auf ihr Ernährungsverhalten handelt. Hierbei gehen sie davon
aus, dass sich die Person in Sinne des TTM in jeweils einer anderen motivationalen Veränderungsphase befindet.
2.3 Bedingungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung bzw.
Minderung der Therapiemotivation
Bei der Betrachtung der theoretischen Ansätze und Konzepte zur Beschreibung und Erklärung
von Motivation wird deutlich, dass eine Vielzahl von Faktoren diskutiert wird, die für die
Entstehung und Aufrechterhaltung der Therapiemotivation verantwortlich ist. Ein allgemeiner
Konsens über notwendige Bedingungen besteht bisher nicht. Allerdings werden Variablen
wie Erwartungen, Leidensdruck oder Selbstwirksamkeit immer wieder genannt. Motivation
wird zudem als vielschichtiges Phänomen betrachtet.
Bengel et al. (2003) gehen davon aus, dass eine hohe Therapiemotivation im akuten Stadium
einer Erkrankung, bei einer Behandlung mit direkter Medikation oder bei intensiver Betreuung zu erwarten ist. Niedrig ist die Motivation demnach bei Patienten, die keine Risikowahrnehmung für ihr Verhalten haben, die Notwendigkeit einer Lebensstiländerung nicht einsehen
oder bei denen eine langfristige Vorbeugung wichtiger ist als eine kurzfristige symptomatische Behandlung. Auch Petermann (1998) nennt eine Reihe von Faktoren, die zu geringer
Compliance führen. Neben der mangelnden Einsicht oder Akzeptanz einer Lebensstiländerung nennt er subjektiv beeinträchtigende Nebenwirkungen und motivationale Probleme,
wenn die positiven Effekte der Behandlung nicht spürbar sind. In Bezug auf die Nebenwirkungen entwickeln Patienten beispielsweise krankheits- und behandlungsbezogene Ängste.
Zum Beispiel können bei Hauterkrankten Cortisonängste zu einer Nichtbefolgung der Medikamenteneinnahme führen. Die tatsächlichen oder befürchteten Nebenwirkungen von Medi-
2 Therapiemotivation
25
kamenten können dazu führen, dass Patienten die Behandlung nicht so durchführen, wie es
angeraten wird (Wessely & Lewis, 1989). Ähnlich sieht dies auch Fittschen (2002). Neben
chronischen Erkrankungen sei die Compliance auch eher gering bei Patienten, die keine subjektiv spürbare, d.h. durch die Medikation beeinflussbare Symptomatik haben. Auch bei hoher Komplexität der Behandlung, aber insbesondere bei Maßnahmen, die eine erhebliche Umstellung des Patienten in seinem Alltagsverhalten erfordern, sei die Compliance niedrig.
Zudem nennt er als weitere Variable eine ablehnende Einstellung im sozialen Umfeld gegenüber der Erkrankung oder Therapie als deutlich motivationsmindernd. Patienten nehmen oftmals hohe Kosten oder Behandlungslängen an, so dass sie zu dem Schluss kommen, dass eine
Behandlung nicht akzeptierbar ist (Richards et al., 1999).
Petermann und Mühlig (1998) stellen eine Reihe von Risikofaktoren für Compliance tabellarisch dar. Hierzu zählen Krankheitsmerkmale (z. B. hohe Chronizität der Erkrankung, keine
äußerlich sichtbare, auffällige oder stigmatisierende Symptomatik), Behandlungsmerkmale (z.
B. schlechte Erreichbarkeit des Behandlungsangebotes, hoher Behandlungsaufwand für den
Patienten), Behandlungsbedingungen (z. B. lange Wartezeiten bis Behandlungsbeginn, lange
Wartezeiten bei Arztterminen), Arzt-Patient-Beziehung (z. B. unbefriedigende Kommunikation oder Unbeholfenheit/Unsicherheit seitens des Arztes), Patientenmerkmale (z. B. negative
Vorerfahrungen mit ähnlichen Behandlungen, defensiver Bewältigungsstil, externaler Attributionsstil) und soziale Bedingungen (z. B. mangelnde soziale Unterstützung, materielle/wirtschaftliche Probleme).
Ruff und Werner (1987) fanden in ihren Studien z. B., dass das Vorab-Kennenlernen einer
Therapieeinrichtung (in diesem Fall Psychotherapie), oftmals in Verbindung mit Voruntersuchungen, die Therapiemotivation steigern kann. Durch das Kennen lernen können vermutlich
Vorbehalte und Ängste verringert werden. Es wäre unter Umständen sicherlich hilfreich,
wenn die Person, die z. B. in naher Zukunft eine rehabilitative Maßnahme durchläuft, die
Möglichkeit hätte, sich die Einrichtung im Vorfeld anzusehen, um sich dann besser praktisch
und mental auf den Aufenthalt vorbereiten zu können. Erwartungen könnten schon im Vorfeld
der Behandlung geklärt bzw. modifiziert oder relativiert werden.
Im Folgenden werden einzelne Komponenten von Therapie- bzw. Behandlungsmotivation,
die in der Literatur häufig diskutiert werden, näher erläutert.
2 Therapiemotivation
26
2.3.1 Erwartungen an die Rehabilitation
Der Begriff der Erwartung spielt laut Halder (1977) in allen kognitiven Lern- und Motivationstheorien eine wichtige Rolle. Rotter (1954, zit. nach Halder, 1977) geht davon aus, dass
Erwartungen subjektive Wahrscheinlichkeiten der Bekräftigung eines bestimmten Verhaltens
in einer gegebenen Situation sind. Sie sind abhängig von Erfahrungen, die das Individuum in
der Vergangenheit in ähnlichen Situationen gemacht hat. Außerdem sind Erwartungen auch
abgängig vom Ausmaß der Erwartungsgeneralisation, „…bezogen auf die Bekräftigung, in
der gleichen oder einer ähnlichen Situation“ (Halder, 1977, S.25). Bezogen auf Rehamotivation kann man davon ausgehen, dass der Patient wahrscheinlich seine vorherigen Erfahrungen
hinsichtlich des Erlangens von Bekräftigung aus anderen Situationen überträgt. Dies werden
vor allem solche Situationen sein, in denen er schon um Rat und Hilfe gebeten hat.
Rehaerwartungen (wie auch Therapieerwartungen) sind folglich das Resultat vorheriger Erfahrungen mit Rehabilitation entweder persönlich, indirekt durch Informationen von anderen
oder durch die Medien (Schmelzer, 1998). Dabei handelt es sich meist um „diffuse, implizite,
ungeordnete, auch emotional gefärbte Annahmen, die bei aller Subjektivität, d.h. wenn sie aus
fachlicher Hinsicht noch so abwegig erscheinen mögen, für Patienten handlungsleitend sind“
(Schmelzer, 1998, S.35).
Eng verwandt ist der Begriff der Behandlungserwartungen mit dem Begriff der Therapiemotivation1 (Peters & Löwenberg, 1993). Unter Erwartungen können die Wünsche, Hoffnungen,
Ziele, Befürchtungen etc. verstanden werden, die in Bezug stehen zu den Abläufen, Inhalten
und Ergebnissen einer Therapie (Schmelzer, 1998). Auch wenn Schmelzer sich primär auf
den Bereich der Psychotherapie bezieht, so kann dies doch auch auf den Bereich der Rehabilitation übertragen werden. Demnach ist es sinnvoll bereits beim Erstkontakt die Erwartungen
des Patienten zu präzisieren. Der Autor spricht von Rollenerwartungen (z. B. Arzt, Patient),
prognostischen Erfolgserwartungen (z. B. Wie viel Hoffnung auf Behandlungserfolg liegt
vor?), inhaltlichen Erwartungen (z. B. Welche Probleme und Ziele sollen im Mittelpunkt stehen?), Ablauferwartungen (z. B. Wie soll der Prozess ablaufen?) und Erwartungen aufgrund
subjektiver „health beliefs“ (z. B. Wie erklärt sich der Patient seine Schwierigkeiten?).
1
Oettinger und Mayer (2002) gehen davon aus, dass hohe positive Erfolgserwartung zu starker Anstrengung und
damit zu einer erfolgreichen Performanz führen. Eine starke Performanz wiederum führt dann zu hohen
Erfolgserwartungen. Das optimistische Denken ist hierbei wichtig und gilt als motivationsförderlich.
2 Therapiemotivation
27
Schulz, Winkler und Schröder (1999) führen an, dass falsche Erwartungen oft mit einem niedrigen Informiertheitsgrad der Patienten einhergehen (vgl. Kap. 2.3.8). In der Psychotherapie z.
B. bemängeln die Patienten, dass die erwarteten Fortschritte nicht schnell genug eintreffen,
was zu Frustration führen kann. Daraus kann man schließen, dass ein Informationsdefizit zu
überzogenen oder unrealistischen Erfolgserwartungen führen kann. Schon Goldstein und
Shipman (1961) wiesen auf den Zusammenhang von Erwartungen und Behandlungsergebnis
hin. Demnach verzeichneten Patienten mit mittlerem Erwartungsniveau die besten Behandlungsergebnisse. Patienten mit zu hohen oder zu niedrigen Erwartungen zeigten ein geringeres
Maß an Besserung. Vermutlich sind Patienten mit niedriger Erwartungshaltung nicht ausreichend motiviert, während Patienten mit zu hohen Erwartungen frustriert und enttäuscht werden.
Übertragen auf den Bereich der Rehabilitation erfüllt die Erwartungsklärung verschiedene
Zwecke. Erstes soll somit die Kooperation zwischen Arzt und Patient erleichtert werden. Zudem können inadäquate Erwartungen modifiziert bzw. korrigiert werden. Auch die Rollenstrukturierung kann somit erfolgen. Ein weiterer Vorteil ist die Induktion positiver Therapieerwartungen und der Aufbau von Therapie- und Änderungsmotivation (Schmelzer, 1998).
Grundsätzlich besteht häufig das Problem, dass die unterschiedlichen Erwartungen, die Patienten aber auch die Behandler in der Rehabilitation an den Patienten stellen nicht ausreichend
berücksichtigt werden. Es ist z. B. möglich, dass der Patient ganz andere Prioritäten in Bezug
auf seine Gesundung setzt, als sein behandelnder Arzt. Laut Deck (1999) haben die verschiedenen Erwartungen der am Rehabilitationsprozess Beteiligten alle ihre eigene Berechtigung.
Problematisch könne es aber dann werden, wenn die individuellen Ziele (Erwartungen) nicht
benannt werden und dann als Folge in der Interaktion zu konflikthaftem Verhalten führen.
Koch und Haag (1998) stellen diese unterschiedlichen Erwartungsperspektiven anschaulich
dar. Der Rehabilitand hat z. B. die Erwartung, durch die Rehabilitation seine körperliche
Integrität wieder herzustellen, sein Wohlbefinden zu bessern oder sein emotionales Gleichgewicht wiederzuerlangen. Es geht ihm um die Erarbeitung von Zukunftsperspektiven, die
Adaptation an situative Bedingungen und das Durchstehen existenzieller Bedrohung. Das
Umfeld des Rehabilitanden wiederum erhofft sich durch die Rehabilitation die
Wiedergewinnung der familiären Rolle, der beruflichen Tätigkeit, der finanziellen und
sozialen Ressourcen und der sozialen Beziehungen des Betroffenen. Die Mitarbeiter der
Rehabilitationsklinik hingegen erwarten eine optimale Compliance des Betroffenen. Er soll
sich an die Regeln der Institution anpassen, sich kooperativ verhalten und sich möglichst
2 Therapiemotivation
28
emotional stabil präsentieren, um die Betreuer zu entlasten. Es wird bei der Betrachtung der
unterschiedlichen Erwartungsperspektiven schnell deutlich, dass Konflikte vorprogrammiert
sind, bzw. der Patient leicht unter Verdacht geraten kann, nicht motiviert zu sein, wenn es
nicht zu einer Deckung der Erwartungen kommt. Hierbei sollten laut Basler (1985) nicht nur
die Erwartungen bezüglich der zu erreichenden Ziele abgeklärt werden, sondern auch solche,
die sich auf die hierfür notwendigen Mittel beziehen.
Laut Deck (1999) sind in der medizinischen Rehabilitation zwei Gruppen von Erwartungshaltungen bei Patienten vorzufinden. Die eine Patientengruppe zeichnet sich durch eine aktiv
mitwirkende Erwartungshaltung im Sinne des professionellen Rehabilitationsgedanken aus.
Die andere Gruppe kann durch eine eher passive, auf Erholung (Kururlaub) oder Wunsch
nach Berentung ausgerichtete Erwartungshaltung charakterisiert werden. Dohnke, Knäuper
und Müller-Fahrnow (2002) nehmen eine andere Einteilung vor. Nach ihren Studienergebnissen an Patienten in der orthopädischen Rehabilitation können Patienten in die Gruppe derer,
die realistische Erwartungen mitbringen und derer die mit überschätzten Erwartungen eine
Maßnahme beginnen unterteilt werden. Es zeigte sich, dass der Gesundheitszustand der „Realistischen“ sechs Monate nach der Rehabilitation signifikant besser war, obwohl sich beide
Gruppen bei Aufnahme nicht in Parametern wie objektiven Gesundheitsmaßen unterschieden.
Es kann daraus gefolgert werden, dass nur durch adäquate Beachtung der Erwartungen des
Patienten konkrete und explizite Handlungsleitlinien entstehen können. Dadurch entsteht
Klarheit über Möglichkeiten und Grenzen der Maßnahme. Patient und Behandler arbeiten
nicht auf der Basis diffuser, unklarer Wünsche und Hoffnungen zusammen. Die Erwartungen
geben wichtige Hinweise auf potentielle Behandlungsziele und eröffnen positive Zukunftsperspektiven. Die erste Grundlage für den Aufbau von Motivation wird geschaffen (Schmelzer,
1998). Es wird eine bessere Ausgangsbasis für das Gelingen der Rehabilitation gelegt. Bengel
und Herwig (2003) merken ebenfalls an, dass die Erwartungsklärung nicht nur dazu hilfreich
ist, dass die Angebote den individuellen Vorstellungen gerecht werden, sondern dass die Klärung der Erwartungen auch zum Motivationsaufbau beiträgt. Genannt wird die subjektive
Erfolgserwartung als Prädiktor des Therapieerfolgs bzw. der Therapieziele (Altenhöner,
Leppin, Grande & Romppel, 2001; Riedel, 1990).
2 Therapiemotivation
29
2.3.2 Leidensdruck und Krankheitsgewinn
In der Praxis ist Leidensdruck ein häufig verwendeter Begriff. Ihm wird z. B. große Bedeutung für die Indikationsstellung bei verschiedenen Therapieverfahren und Behandlungsangeboten sowie für die Prognose beigemessen (Blankenburg, 1981), obwohl bis heute wenig dafür getan wird, sich diesem Patientenmerkmal in der Forschung auf empirischer und theoretischer Ebene adäquat anzunähern, wie dies schon 1990 Schneider feststellte. Trotzdem wird
der Leidensdruck häufig genannt, wenn es um Motivation geht. Der Begriff wird heute nicht
mehr nur im psychologisch-psychiatrischen Bereich angewendet, sondern hat auch Einzug in
den Bereich der somatischen Behandlung gefunden. Erstaunlich ist es, dass trotz der großen
praktischen Relevanz weder eine allgemeingültige Definition von Leidensdruck existiert,
noch der Begriff oft in psychologischen Wörterbüchern oder Sachverzeichnissen zu finden ist.
So findet sich der Begriff z. B. im „Psychologischen Wörterbuch“ (Dorsch et al., 1994) noch
nicht. Erst in der Neuauflage von 1998 ist er enthalten. Dort steht Leidensdruck als
„…Bezeichnung für das subjektive Erleben einer Störung oder Krankheit als Leiden; hoher
Leidensdruck motiviert gegebenenfalls zum Hilfesuchen bzw. zur Mitarbeit in Diagnostik und
Therapie“ (Dorsch, Häcker & Stapf, 1998; S. 491).
Generell kann psychopathologisch gesehen jeder Leidensdruck als eine emotionale Belastung
für den Patienten angesehen werden. Blankenburg (1981, S.639) versucht eine Definition zu
finden, indem er sagt: „Das Wort Leidens“druck“ verweist sowohl auf ein Unter-DruckStehen als auch auf die Umwandlung desselben in einen Motivations- und Antriebsdruck“. Es
kann demnach in einen primären und einen sekundären Leidensdruck unterschieden werden.
Primärer Leidensdruck beinhaltet die Beschwerden und Symptome einer Störung, unter der
eine Person leidet. Als sekundärer Leidensdruck wird das Leiden bezeichnet, das erst durch
die Folgen einer Störung (nicht durch diese selbst), wie z. B. Eheschwierigkeiten oder die Gefährdung der beruflichen Position entsteht.
Ursprünglich geht der Begriff auf Freud zurück, der Leidensdruck in Zusammenhang mit
Psychotherapien nannte. Er merkte 1913 an (1952, S. 202): „Der nächste Motor der Therapie
ist das Leiden des Patienten und sein daraus entspringender Heilungswunsch…aber die Triebkraft [also der Leidensdruck] selbst muss bis zum Ende der Behandlung erhalten bleiben; jede
Besserung ruft eine Verringerung derselben hervor.“ Nach Freud wird das Vorhandensein von
Leidensdruck bei einem Patienten vorausgesetzt und als relevant angesehen „…lediglich sein
Fehlen wirft Probleme auf und legt sogar (wegen des daraus resultierenden Mangels an Therapiemotivation) Methoden der Provokation desselben nahe“ (1952, zit. nach Blankenburg,
2 Therapiemotivation
30
1981, S. 636). Durch eine Veränderung des Ausgangszustandes zum Positiven erschließt sich
die Notwendigkeit einer weiteren Verhaltens- oder Lebensstiländerung für den Betroffenen
vielleicht nicht mehr, oder er sieht diese nicht mehr als notwendig an. Andererseits könnte ein
sinkender Leidensdruck die Motivation des Patienten auch fördern. Geht es ihm besser,
könnte dies auch ein Ansporn sein weiterzumachen.
Der Leidensdruck wird von den meisten Autoren als wichtige Variable bei der Feststellung
der Therapiemotivation angesehen. Oftmals werden die Begriffe Leidensdruck und Motivation sogar synonym verwendet. Laut Franz et al. (1990) und Veith (1997) wird dem Leidensdruck besonders bei der Motivation, professionelle Hilfe zu suchen und für die Annahme therapeutischer Angebote eine große Bedeutung zugesprochen. Künzel und Wottawa (1985) gehen davon aus, dass Leidensdruck hauptsächlich durch den wahrgenommenen Grad an Behinderung durch die Störung und durch das Gefühl, diese Störung nicht kontrollieren zu können bestimmt wird. Andererseits könnte hoher Leidensdruck aber auch zum Absinken der
Motivation führen. Wenn ein Patient z. B. unter seiner körperlichen Erkrankung Stimmungsschwierigkeiten in Richtung des depressiven Pols entwickelt (hoher Leidensdruck), könnte
die Motivation durch Faktoren wie geringe Antriebsstärke oder negativ gefärbte Kognitionen
verringert sein bzw. zumindest behindert werden. Personen, die internale Kontrollüberzeugungen haben, könnten weniger Leidensdruck verspüren als solche, die sich als von außen
kontrolliert wahrnehmen (Riedel, 1991). Ruff und Werner (1987) fanden, dass Patienten trotz
eines hohen körperlichen und psychischen Leidensdrucks eine Therapie nicht unbedingt bis
zum Ende durchhielten, sondern zunächst hochmotiviert waren, dann aber die Therapie vor
Ende abbrachen. Hier wird vermutet, dass die Patienten aufgrund ihres hohen Leidensdrucks
auch besonders hohe Erwartungen an die Therapie mitbrachten, die dann relativ schnell enttäuscht wurden.
Der Krankheitsgewinn gilt als Gegenspieler des Leidensdrucks. Er wurde schon von Freud
als eines der Hauptprobleme in der Psychotherapie genannt. Unter Krankheitsgewinn kann
„…die aus der Krankheit erzielbare Befriedigung…“ verstanden werden (Dorsch et al., 1994,
S. 411). Es wird wie beim Leidensdruck in einen primären und einen sekundären Krankheitsgewinn unterschieden. Freud vertrat die Ansicht, „…dass ein primärer K. oft die Neurose (als
Flucht in die Krankheit oder als vorteilhafte Neubeziehung zur Umwelt durch die Krankheit)
motiviert…“ (Dorsch et al., 1994, S.411), während der sekundäre Krankheitsgewinn bedeutet,
dass die Erkrankung nachträglich einen Vorteil für die kranke Person hat. So könnten Krankheitssymptome einer Person beispielsweise helfen, einer momentanen, unangenehmen Le-
2 Therapiemotivation
31
benssituation zu entfliehen (Davison & Neale, 1998) oder größere Beachtung und Zuwendung
durch andere zu erhalten. Demnach handeln Menschen manchmal aus komplexen und objektiv schwer nachvollziehbaren Gründen so, als ob sie sich auf keinen Fall von ihren Symptomen trennen wollten. In diesem Fall ist es die Aufgabe des Therapeuten oder Arztes, in den
persönlichen Beziehungen des Patienten nach Hinweisen zu suchen, warum der Patient an
seinem Problem/seinen Symptomen festhält, obwohl er stark darunter leidet. Aus der Dermatologie sei hier beispielsweise die Diagnose „Artefakte“ genannt. Gelingt es nicht, den
sekundären Krankheitsgewinn zu minimieren, ist eine Behandlung wahrscheinlich zum
Scheitern verurteilt (Kraiker & Pekrun, 1998). Es kann folglich davon ausgegangen werden,
dass Patienten, die mehr Zugewinn durch ihre Krankheit wahrnehmen als damit verbundene
negative und persönliche Auswirkungen, tendenziell eher keine Behandlungsmotivation –
weder im Bereich der Psychotherapie noch in der somatischen Behandlung – entwickeln
werden.
Letztlich ist nicht abschließend geklärt, ob hoher Leidensdruck die Motivation des Patienten
immer steigert (oder manchmal sogar abschwächt). Trotzdem wird Leidensdruck in den
meisten Theorien zur Motivation als wichtige Determinante aufgegriffen. In der hier vorgestellten Studie wird sowohl der Leidensdruck des Patienten, als auch der sekundäre Krankheitsgewinn bedacht. Im Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 stellen beide eine Skala
(vgl. Skala 1: Seelischer Leidensdruck (SL) & Skala 3: Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU) in Kap. 6.4.1.2). Zudem soll der Leidensdruck quasi über die psychische Verfassung der Patienten bzw. psychische Faktoren, die mit der Hauterkrankung und deren Bewältigung zusammenhängen, erfasst werden (vgl. Kap. 3). Operationalisiert wird dies durch den
Marburger Hautfragebogen (vgl. Kap. 6.4.4).
2.3.3 Soziale Unterstützung
Das Konzept der sozialen Unterstützung wird ebenfalls häufig genannt, wenn es um die Motivierung von Patienten geht. Insbesondere kann soziale Unterstützung wichtig sein, wenn eine
langfristige Verhaltensänderung des Betroffenen indiziert ist (z. B. Ernährungsumstellung).
Andererseits kann vermutet werden, dass sich soziale Unterstützung auch negativ auf die Motivation einer Person auswirken kann. Wenn der Nutzen (z. B. emotionale Zuwendung, Abnahme von Verpflichtungen), den eine Person aus der Unterstützung zieht, größer ist als die
2 Therapiemotivation
32
Belastung, die eine bestimmte Erkrankung für diese Person mit sich bringt (sekundärer
Krankheitsgewinn) kann soziale Unterstützung motivationale Effekte schmälern (vgl. Kap.
2.3.2).
Sozialer Rückhalt, oder auch genannt soziale Unterstützung hat sich als mehrdimensionales
Konzept erwiesen (Heller, Price & Hogg, 1990). Unterschiedliche Quellen sozialer Unterstützung können je nach Problem hilfreich sein (Schwarzer & Leppin, 1991). Sie ist folglich abhängig davon, wer in welcher Situation am besten helfen kann. Nach Schwarzer und Leppin
(1990) kann zwischen emotionaler, instrumenteller, informationeller Unterstützung, Statussupport, Gemeinsamkeitserleben, Bewertungsunterstützung und anderen unterschieden werden. Ob eine Person Zugang zu psychosozialer als auch materieller Unterstützung erhält ist
laut Heller und Swindle (1983, in Heller et al., 1990) einerseits abhängig von der Verfügbarkeit in der Umwelt einer Person, andererseits von der Fähigkeit des Individuums, diese auch
für sich zu nutzen. Somit enthält das Konzept der sozialen Unterstützung nicht nur soziale,
sondern auch individuelle Komponenten. Der Wert der sozialen Unterstützung liegt häufig in
der Wahrnehmung der Verfügbarkeit dieser, ohne dass sie zwangsläufig in Anspruch genommen werden muss (Callaghan & Morrissey 1993).Es kann allerdings nicht davon ausgegangen
werden, dass das Vorhandensein eines sozialen Netzwerkes automatisch in sozialer Unterstützung mündet.
Neben der Tatsache, dass soziale Netzwerke soziale Unterstützung liefern können, können
diese nach Schwarzer und Leppin (1990, 1991) ebenso gut in Form von Stressoren auf eine
Person einwirken. Zudem reicht die alleinige Existenz eines Partners z. B. nicht aus, damit
sich eine Person unterstützt sieht. Pennebaker (in Kennedy, Kiecolt-Glaser & Glaser, 1990)
merkt an, dass dieser Partner ein Vertrauter sein muss, der zuhören wird ohne zu verurteilen
oder Liebe und Unterstützung zu entziehen. In der Literatur wird davon ausgegangen, dass
mit der Ehe im Normalfall eine größere Verfügbarkeit sozialer Unterstützung einhergeht,
welche Personen vor den Auswirkungen stressreicher Lebensereignisse schützt (Campbell,
Converse & Rodgers, 1976; Stroebe & Stroebe, 1991) (Pufferhypothese). Unter modernen
gesellschaftlichen Gesichtspunkten kann diese Annahme vermutlich auch auf Personen zutreffen, die sich in einer unverheirateten, festen Partnerschaft befinden. Als Haupteffektmodell
wird im Gegensatz zur Pufferhypothese angenommen, dass soziale Unterstützung (sozial eingebettet sein, sich geliebt/akzeptiert fühlen, mit Hilfe anderer rechnen können) einen positiven
Effekt auf die Befindlichkeit hat. Beide Modelle haben ihre Berechtigung (Leppin & Schwarzer, 1997). Die Motivation auf die eigene Gesundheit zu achten kann eher gegeben sein, wenn
2 Therapiemotivation
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eine Person emotionale und Selbstwertunterstützung erhält. Die Autoren vermuten, dass die
betroffene Person zum einen die potentielle Verfügbarkeit wahrnehmen kann, und zum anderen durch soziale Unterstützung in Krisen dsyfunktionale Bewältigungsstrategien unterbunden
werden. Möglich ist aber auch, dass sich Prozesse der Unterstützung, wenn sie über einen
langen Zeitraum andauern, ändern können. Beispielsweise können zunächst hilfsbereite Personen die Belastung nicht mehr tragen oder tragen wollen. Dies kann der Fall sein, wenn der
Unterstützte sind nicht bedankt, sein Zustand unverändert bleibt oder die Helfenden keine
Kraft mehr haben (Leppin & Schwarzer, 1997). Beispielsweise könnte dies bei chronischen
Erkrankungen ein Problem sein, da die Erkrankten oftmals schon viele Jahre unter ihrer Erkrankung leiden und sich der Zustand nicht immer zum Positiven bessert.
Andere Autoren sehen in sozialer Unterstützung alleine ein positives Konzept (House,
Umberson & Landis, 1988). Hierbei werden soziale Interaktionen gemeint, die der Gesundheit und dem Wohlbefinden einer Person dienlich sind. Somit sind solche sozialen Interaktionen förderlich, die dem Unterstützten das Gefühl geben, nicht alleine zu sein, aus seinem sozialen Verbund heraus zu handeln, respektiert und geliebt zu werden. Personen, die sich geborgen fühlen und die Möglichkeit für angenehme und zufrieden stellende Gesellschaft
haben, empfinden kritische Umweltanforderungen demnach als weniger bedrohlich, schädigend oder verlustreich (Rook, 1990; Schwarzer & Leppin, 1990). Soziale Unterstützung kann
die negativen Effekte einer Diagnose reduzieren oder abfedern und hat möglicherweise einen
positiven Effekt auf die Lebensqualität. Soziale Unterstützung fungiert hier auch als eine Art
Moderatorvariable und unterstützt die Selbstwirksamkeit (Boehmer, Luszczynska & Schwarzer, 2007).
Auch die Aufnahme einer stationären Reha-Maßnahme kann als kritische Umweltanforderung
angesehen werden, so dass geschlussfolgert werden kann, dass Patienten, die durch ihr Umfeld in der Reha-Maßnahme unterstützt werden, motivierter sind als solche, die keine Unterstützung erhalten. Beispielsweise kann sich der Patient vermutlich besser einbringen und beruhigt seine Maßnahme durchlaufen, wenn er sicher gehen kann, dass der familiäre Alltag zu
Hause durch andere aufrechterhalten wird. Schwarzer und Leppin (1990) gehen auch davon
aus, dass ein gut funktionierendes soziales Netzwerk die Handlungsbereitschaften der hilfsbedürftigen Person stärkt und erst ein problemorientiertes Vorgehen angesichts kritischer Anforderungen fördert. Ohne einen angemessenen sozialen Kontext, der diese Veränderungen
verstärkt und unterstützt, ist es demnach schwierig, ein Verhalten zu ändern (Heller et al.,
1990). Bezogen auf Patienten mit Berufsdermatosen kann z. B. vermutet werden, dass ein
2 Therapiemotivation
34
Patient noch so motiviert und voller guter Vorsätze eine Reha-Maßnahme beenden kann –
wenn der Arbeitgeber oder die Kollegen nicht bereit sind, ihn in Zukunft zu unterstützen (z.
B. Zeit einräumen für Handschuhgebrauch, Hausarbeit abnehmen), wird er es schwer haben,
eine Verhaltensänderung dauerhaft umzusetzen.
Soziale Unterstützung kann als Motivator angesehen werden. Es verwundert daher nicht, dass
sich Skalen oder Items zu sozialer Unterstützung in vielen Fragebögen zur Therapie- oder
Rehamotivation finden lassen. Allerdings besteht nach Schwarzer und Leppin (1990 & 1991)
und Heller et al. (1990) in der Forschung eine inkonsistente Befundlage darüber, wie und ob
soziale Unterstützung hilfreich ist. Demnach gibt es kaum allgemein akzeptierte Konzepte,
Theorien oder Modelle, die verbindlich den empirischen Untersuchungen zugrunde gelegt
werden können.
In der hier vorgestellten Studie wird soziale Unterstützung mit der Skala 3: Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn (SU) des PAREMO-20 operationalisiert (vgl. Kap. 6.4.1.2).
2.3.4 Selbstwirksamkeit
In vielen Modellen des Gesundheitsverhaltens bzw. des Selbstmanagements und in Theorien
zur Motivation wird Selbstwirksamkeit als eine der Determinanten für eine erfolgreiche Maßnahme genannt (z. B. Maurischat & Neufang, 2006; Prochaska & DiClemente, 1992; Schwarzer, 2002b & 2009). Einen Überblick über Selbstwirksamkeit und Gesundheitsverhaltenstheorien liefert Schwarzer (2007).
Es kann in generelle Selbstwirksamkeit (general self-efficacy) und spezifische Selbstwirksamkeit (specific self-efficacy) unterschieden werden. Unter genereller Selbstwirksamkeit
wird der Glaube an die eigene Kompetenz mit einer großen Palette an neuen Aufgaben, stressigen oder herausfordernden Anforderungen umgehen zu können verstanden, während sich
spezifische Selbstwirksamkeit auf eine bestimmte Aufgabe bezieht. Generelle Selbstwirksamkeit scheint hierbei ein universelles Konstrukt zu sein, das bedeutsame Zusammenhänge mit
anderen psychologischen Konstrukten wie z. B. Coping aufweist (Luszczynska, GutiérrezDoña & Schwarzer, 2005; Luszczynska, Scholz & Schwarzer, 2005). Synonym wird auch der
Begriff subjektive Kompetenzerwartung verwendet (Schwarzer, 2004). Es fanden sich hohe
positive Zusammenhänge zu Optimismus, Selbstregulation und Selbstachtung. Die höchste
negative Assoziation fand sich zwischen Selbstwirksamkeit und Depression bzw. Angst.
2 Therapiemotivation
35
Selbstwirksamkeit(serwartung) spielt eine große Rolle, wenn es darum geht vorherzusagen,
wie sich jemand verhalten wird bzw. ob er sich überhaupt in Richtung des gewünschten Verhaltens orientiert (Beispiel: „Ich kann eh nichts ausrichten“ vs. „Ich bin fähig und schaffe
das!“). Demnach wird die Motivation (indirekt) über Prozesse der Selbstbewertung (Kognitionen), insbesondere der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit, beeinflusst. Diese wirkt sich
unterstützend auf die Anstrengung und Persistenz bei der Zielverfolgung aus (Bandura, 1997).
Allgemein kann davon ausgegangen werden, dass je höher die Selbstwirksamkeit ist, desto
eher wird jemand vermutlich sein „Leben in die Hand nehmen“. Ebenfalls kann davon ausgegangen werden, dass die Selbstwirksamkeit steigt, wenn Teilziele erreicht und erste Erfolgserlebnisse erzielt werden (Muthny, Fiedler, Richter, Schweidtmann, & Wiedebusch, 2006a).
Erwartungen sind zentrale Prädiktoren in Modellen des Gesundheitsverhaltens. Hierbei sollte
eine Person einen Zusammenhang zwischen einem Gesundheitsverhalten und positiven Folgen für die Gesundheit wahrnehmen (Ergebniserwartung). Angenommen wird, dass es einer
Person dann leichter fällt, die Intention zu bilden, das gesundheitsförderliche Verhalten auch
auszuführen (Dohnke, Knäuper & Müller-Fahrnow, 2006). Die Autoren sind der Annahme,
dass Selbstwirksamkeit auf der Ergebniserwartung aufbaut. Selbstwirksamkeitserwartungen
beinhalten demnach eine internale Attribution und verweisen auf die subjektive Verfügbarkeit
einer effektiven Handlung.
Damit eine Person auch tatsächlich ein bestimmtes Verhalten zeigt, muss die Person zumindest etwas überzeugt davon sein, dieses Verhalten auch durchführen zu können. Die Formel
könnte hier lauten: positive Erfolgserwartungen + hohe Selbstwirksamkeitserwartung = mehr
Gesundheitsverhalten = besseres Behandlungsergebnis. Es ist anzunehmen, dass sich die
Selbstwirksamkeitserwartung und die Ergebniserwartung auf die Rehamotivation auswirken.
Die Formel wäre dann: positive Erfolgserwartung + hohe Selbstwirksamkeitserwartung =
mehr Rehamotivation = mehr Gesundheitsverhalten = besseres Behandlungsergebnis (vgl.
Kap. 2.3.1).
Dohnke et al. (2006) führten eine Studie zur Bedeutung von Selbstwirksamkeits- und Ergebniserwartungen an Patienten in der stationären orthopädischen Rehabilitation durch. Es zeigte
sich, dass die Patienten, die zu Beginn der Reha hohe Behandlungsergebnisse erwarteten und
zudem höhere Selbstwirksamkeitserwartungen aufwiesen, tatsächlich die Klinik mit weniger
körperlichen Beschwerden verließen. Das anfängliche Beschwerdeausmaß hatte hier keinen
Einfluss. Die Autoren sehen dies als Bestätigung der zentralen Annahmen sozial-kognitiver
Theorien des Gesundheitsverhaltens. Die Überzeugung bestimmte Handlungen selber erfolg-
2 Therapiemotivation
36
reich durchführen zu können und die Erwartung positiver Handlungsergebnisse führen zu
guten Ergebnissen. Die Hypothese lautete hier, dass diese Patienten sich z. B. aktiver an der
Therapie beteiligen und somit körperliche Prozesse und Veränderungen positiv beeinflussen.
Allerdings räumen die Autoren ein, dass die Wirkmechanismen in weiteren Studien untersucht werden müssen. Zudem stellten die Autoren fest, dass geringes emotionales Wohlbefinden mit geringeren Selbstwirksamkeitserwartungen einherging. Leppin, Grande, Altenhöner
und Romppel (2002) kommen zu ähnlichen Ergebnissen. Sie untersuchten Selbstwirksamkeit
als personale Ressource an Patienten in der kardiologischen Rehabilitation an drei Messzeitpunkten unter Kontrolle konkurrierender Einflussfaktoren wie Depression oder soziodemographischen Variablen. Nicht nur am Ende der Maßnahme, sondern auch im Follow-up nach
12 Monaten zeigte sich, dass Patienten mit hoher initialer Selbstwirksamkeit eine bessere Befindlichkeit aufwiesen. Dies ließ sich auch in diagnostischen Parametern (z. B. Fahrradergometer) finden. Knapp ein Jahr nach der Reha-Maßnahme waren zudem die Patienten mit stark
ausgeprägter Selbstwirksamkeit in signifikant höherem Maß ins Erwerbsleben zurückgekehrt,
als die wenig selbstwirksamen Patienten.
Eine interessante Studie zu Selbstwirksamkeit, Entscheidungsbalance und Motivation für
sportliche Aktivität führten Basler, Jäckle, Keller und Baum (1999) durch. Hierbei sollte die
Gültigkeit des TTM überprüft werden und in Zusammenhang zu Selbstwirksamkeit und Entscheidungsbalance gebracht werden. Verwendet wurde u.a. die Selbstwirksamkeitsskala von
Schwarzer und Jerusalem (1999). Untersucht wurden Patienten in Allgemeinarztpraxen mit
Risikofaktoren für Herzkreislauferkrankungen. Es zeigte sich ein fast linearer Anstieg der
Selbstwirksamkeitserwartung über die Stufen hinweg. Befanden sich Patienten auf höheren
Stufen der Verhaltensänderung nach dem TTM, dann zeigten sie eine höhere Selbstwirksamkeitserwartung sowie eine geringere Anzahl wahrgenommener Nachteile und eine höhere
Anzahl wahrgenommener Vorteile der Verhaltensänderung. Ähnliche Ergebnisse finden
Basler, Herda, Keller und Ridder (1998) in einer Studie zur Prävention von Rückenschmerzen
bei Mitarbeitern eines Verwaltungsbetriebes.
Selbstwirksamkeitserwartung steht in Verbindung mit einem Gefühl der Kontrolle über die
eigene Umwelt und das eigene Verhalten (Schwarzer & Luszczynska, 2007). Das Konzept ist
folglich eng verwandt mit dem Konzept der Kontrollüberzeugungen. Internale Kontrollüberzeugungen beispielsweise, die auf eine realistische Zielsetzung ausgerichtet sind, sollten das
Gefühl der Selbstwirksamkeit und Kontrollierbarkeit einer Situation erhöhen.
2 Therapiemotivation
37
Abhängig davon, welche Kontrollmöglichkeiten die Person sieht, wird auch ihr Verhalten
beeinflusst. Auch wenn sie davon ausgeht, selber nichts verändern zu können, so muss doch
zumindest die generelle Veränderbarkeit angenommen werden (Schulte, 1997), damit Rehamotivation entstehen kann. Ansonsten wäre die Teilnahme an einer Reha-Maßnahme eine
„Fehlinvestition“. Außerdem muss angenommen werden, dass die Art der Kontrollüberzeugungen auch durch die spezifische Erkrankung des Patienten geprägt wird (Schmitt, Lohaus &
Salewski, 1989). Dies liegt nahe, da unterschiedliche Erkrankungen in unterschiedlichem
Ausmaß durch den Patienten selbst beeinflussbar sind, und somit zu spezifischen Mustern von
Kontrollüberzeugungen führen können. Kontrollüberzeugungen sind folglich wichtig für die
Mitarbeitsbereitschaft des Patienten in therapeutischen Maßnahmen (Basler, 1990; Riedel,
1991; Schneider, 1990).
Hier wird die Selbstwirksamkeit durch die Skala zur allgemeinen Selbstwirksamkeit von
Jerusalem und Schwarzer (2009) operationalisiert (vgl. Kap. 6.4.5). Zudem wird das HAPAModell (Schwarzer, 2009) als theoretische Grundlage angesehen, in dem sich explizit in der
motivationalen Phase die Selbstwirksamkeit wieder findet (wobei diese laut Schwarzer in
allen Modellphasen einen wichtigen Beitrag leistet) (vgl. Kap. 5).
2.3.5 Einschränkung der Lebensqualität
Eine weitere Variable, die Einfluss auf Motivation und auch Rehamotivation haben kann ist
die Lebensqualität des Patienten bzw. deren Einschränkung (vgl. Kap. 3.4), die in Modellen
zur Motivation bzw. in der Darstellung der einzelnen Unterkonstrukte meist nicht explizit
genannt wird. Anders herum soll ein Patient motiviert an der Umsetzung von Behandlungsmaßnahmen mitwirken, damit letztlich seine Lebensqualität erhalten oder wieder hergestellt
werden kann.
Petermann (2004) betrachtet Lebensqualität in Zusammenhang mit Compliance und kommt
zu dem Schluss, dass die Wechselwirkungen von Compliance und Lebensqualität nicht eindeutig sind. Demnach kann sowohl das Vorliegen einer hohen, aber auch einer herabgesetzten
Lebensqualität als Trigger für Non-Compliance angesehen werden. Betrachtet man nur die
aktive Mitarbeit und optimale Umsetzung bei der medikamentösen Behandlung, könne man
als Folge eine bessere Lebensqualität annehmen. Psychosoziale Faktoren auf Patientenebene
2 Therapiemotivation
38
würden aber laut Petermann häufig außen vor gelassen. Beispielsweise wendet der Patient
vielleicht viel Aufwand auf, um den Anforderungen seines Therapieplans gerecht zu werden.
Dies kann wiederum zu verminderter Lebensqualität und langfristig zu Frustration und Pessimismus führen (Abbildung 2).
Abbildung 2: Komplexe, mögliche Wechselwirkungen zwischen Lebensqualität und Compliance (entnommen aus Petermann, 2004, S.96).
Angenommen werden kann, dass Patienten mit stärker eingeschränkter Lebensqualität einen
höheren Leidensdruck empfinden, und somit motivierter sein müssten, an ihrem Zustand etwas zu verändern oder im Verhältnis gar ein besseres Behandlungsergebnis erzielen.
Ausführliche Informationen zu Lebensqualität bei Hauterkrankungen finden sich in Kapitel
3.4. Die Lebensqualität wird in dieser Studie durch den Dermatologischen Lebensqualitätsfragebogen, DLQI von Finlay und Kahn (1994) operationalisiert (vgl. Kap. 6.4.6)
2.3.6 Psychisches Befinden
Die psychische Befindlichkeit des Patienten wird in Modellen zur Theorie- bzw. Rehamotivation meist ebenfalls nicht explizit als Variable genannt, wohl aber im Rahmen anderer
Faktoren aufgegriffen (z. B. Leidensdruck). Im Bereich der Erwartungen und Bewertungen,
die eine Person in Bezug auf ein zu erreichendes Ziel anstellt, werden z. B. Versagensängste
angesprochen.
2 Therapiemotivation
39
Wirtz, Löschmann, Nübling, Rundel und Bengel (2002) analysierten die Zusammenhänge
zwischen psychischer Beeinträchtigung, Motivation und Behandlungsergebnis an mehr als
900 Patienten aus den Bereichen Psychosomatik, Kardiologie und Orthopädie. Sie kommen
zu dem Ergebnis, dass es einen signifikanten Zusammenhang zwischen psychischer Beeinträchtigung und Behandlungsmotivation gibt, und diese als Erfolgsprognosefaktoren in der
stationären Rehabilitation angesehen werden können.
Angenommen wird in dieser Arbeit aus dem Bereich der somatischen Rehabilitation, dass
sich psychische Komorbiditäten oder psychische Probleme/Beeinträchtigungen sowohl förderlich als auch mindernd auf die Motivation eines Patienten und somit vermutlich auch auf
seinen Behandlungserfolg auswirken können. Es ist beispielsweise möglich, dass sich ein
Patient von der Maßnahme die Besserung der psychischen Verfassung erhofft und hier hochmotiviert ist. Gleichzeitig weist er möglicherweise nur eine geringe Motivation im Bereich
der Besserung seiner somatischen Beschwerden auf. Andererseits kann es sein, dass ein Patient als Folge seiner somatischen Grunderkrankung z. B. eine Anpassungsstörung oder depressive Episode entwickelt, aufgrund derer er sich nicht in der Lage sieht, die von der Institution vorgegebenen Ziele und Verhaltensweisen umzusetzen. Den Patienten in diesem Fall
als unmotiviert einzustufen ist einfach und nahe liegend, jedoch trotzdem zu kurz gegriffen.
Laut Deck (2006) wird die Motivation der Patienten von Ärzten durchgängig geringer eingeschätzt, wenn der Patient an einer psychischen Störung leidet.
Im Bereich der Rehabilitation von Hautpatienten können zudem Begleitumstände wie massiver Juckreiz mit dem Gefühl des Kontrollverlusts und der Hilflosigkeit dazukommen. Diese
führen nach klinischer Erfahrung bei den Patienten häufig zum Erleben aversiver, negativer
Gefühle wie Frustration und schlechte Stimmung und zu einem Absinken der wahrgenommenen Selbstwirksamkeit (z. B. „Ich kann eh nichts tun. Es wird immer schlimmer.“). Dies
könnte sich, betrachtet man die wichtige Rolle der Selbstwirksamkeit im motivationalen Prozess (vgl. 2.3.4), wiederum negativ auf die Behandlungsmotivation auswirken.
Eine ausführliche Darstellung psychischer Faktoren, speziell bei hautkranken Patienten, findet
sich in Kap. 3.
2.3.7 Körperliche Einschränkungen
Gerade in der Rehabilitation finden sich Patienten ein, die an oftmals schweren bzw. lange
bestehenden körperlichen Erkrankungen leiden und häufig bereits einen langen Behand-
2 Therapiemotivation
40
lungsweg hinter sich haben. Deshalb kann angenommen werden, dass diese Klientel vermutlich mehr Leidensdruck empfindet als beispielsweise Patienten, die sich sporadisch in einer
Allgemeinarztpraxis einfinden.
Durch die körperlichen Beschwerden sind Patienten oft in Alltag und Beruf stark eingeschränkt, so dass dieses Konzept mit Aspekten krankheitsspezifischer Lebensqualität verknüpft werden kann. Beispielsweise sind Patienten mit Berufsdermatosen teilweise längere
Zeit arbeitsunfähig und nicht in der Lage, ihren beruflichen oder privaten Verpflichtungen
nachzukommen oder ihren gewohnten Freizeitaktivitäten nachzugehen. Dies kann wiederum
mit psychischen Beschwerden und Problemen in der Krankheitsbewältigung wie Ängsten,
Verlust von Selbstwirksamkeit oder Selbstwert sowie z. B. Verlust positiver Verstärkermechanismen einhergehen.
Je mehr ein Patient sich durch seine körperlichen Beschwerden (hier Haut) eingeschränkt
fühlt, desto geringer könnte seine Lebensqualität ausfallen und desto mehr müsste er an der
Behebung dieses Zustandes interessiert sein und sich hierfür einsetzen. Angenommen werden
kann, dass Patienten mit vielen körperlichen Beschwerden motivierter sind, aktiv an der Behebung oder Minderung dieser mitzuwirken. Dem entgegen stehen Befunde, die darauf hindeuten, dass gerade aufgrund der Chronizität einer Erkrankung die Motivation gemindert sein
kann (vgl. Kap.2.3).
In dem in dieser Arbeit verwendeten Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 werden die
körperlichen Beschwerden durch die Skala 2: Körperbedingte Einschränkungen (KB) operationalisiert (vgl. Kap. 6.4.1.2).
2.3.8 Informationen/Wissen über die Rehabilitationsmaßnahme
Generell ist davon auszugehen, dass ein Patient ein gewisses Grundwissen über die anstehende Behandlungsmaßnahme (z. B. Rehabilitation) besitzen muss (und sei es nur das Wissen, dass es bestimmte Angebote gibt), um sich bewusst für diese Behandlungsmöglichkeit
entscheiden zu können. Nur so ist es möglich, dass Motivation für die Maßnahme überhaupt
entstehen kann. Andererseits kann auch davon ausgegangen werden, dass sich viele Menschen
zunächst darüber klar werden, dass sie etwas tun/ändern müssen, und sich dann erst aufgrund
dieses Entschlusses über mögliche Therapiemöglichkeiten informieren. Somit wäre die Motivation bereits vor der Wissensanreicherung vorhanden. Die Kausalrichtung soll hier nicht
geklärt werden. Der Prozess der Informationssuche impliziert bereits ein aktives, in der Regel
2 Therapiemotivation
41
eher lösungsorientiertes Vorgehen. Ein Patient, der so vorgeht, könnte als motiviert betrachtet
werden.
Schmelzer (1998) schlägt vor, den Patienten mit Hilfsmitteln wie Broschüren, Informationsmaterial und kurzen Videofilmen gezielt über die (Psycho-)Therapie zu informieren und an
die jeweiligen Rollen von Patient und Therapeut heranzuführen. Er geht davon aus, dass
durch die Verdeutlichung der Interaktions-Spielregeln Therapieabbrüchen vorgebeugt werden
kann. Tatsächlich konnte sich in einer Reihe von Untersuchungen bestätigen, dass Patienten,
die diese Art der Vorbereitung erhielten, mehr angemessenes Verhalten zeigten, motivierter
waren, länger in Therapie blieben und bessere Therapieergebnisse erzielten als Patienten, die
solche Vorbereitungen nicht hatten oder keine speziellen Interviews zur Vorbereitung bekamen (Kross & Shiang, 1994). Hierbei dürfte auch die Entwicklung angemessener Erwartungen des Patienten eine Rolle gespielt haben.
Die meisten Studien beschäftigen sich mit Wissen über Psychotherapie. Beispielsweise stellte
sich in einer Studie von Schulz et al. (1999) heraus, dass 63% der untersuchten Stichprobe
sich als vom Therapeuten nicht ausreichend über das therapeutische Vorgehen informiert
einstuften. Sie wünschten sich mehr Transparenz im therapeutischen Vorgehen (mehr Informationen und Wissen). Die Patienten wollten sowohl zu Beginn der Behandlung als auch im
Verlauf besser informiert werden. Ziele und Vorgehensweisen sollten ebenfalls besser mit
ihnen abgesprochen werden. Gerade an diesem Punkt wird das Bild des autonomen und aktiven Patienten deutlich, der mehr Bereitschaft zeigt, sich kontinuierlich in den Prozess einzubringen, sofern er informiert ist. Dies lässt sich auf den Bereich der Rehabilitation übertragen.
Das Problem ist aber, dass Patienten oft nur vage Vorstellungen davon haben, was in der
Maßnahme passiert, und was von ihnen erwartet wird (vgl. Kap. 2.3.1). Dies zeigt sich häufig
in einer eher passiven Rolle und spiegelt das klassische Rollenverständnis von Arzt und Patient wieder. Soll also der Patient möglichst aktiv und motiviert an der Behandlung mitwirken,
muss er zumindest wissen, wozu und wie er sich einbringen soll und kann (was von ihm erwartet wird), um dies zu gewährleisten.
Es ist vermutlich der Maßnahme am dienlichsten, wenn der Patient möglichst breit gefächert
und umfangreich über Rehabilitation und die Vorgehensweise aufgeklärt wird. Nur so kann
außerdem gewährleistet werden, dass der Patient adäquate und realistische Erwartungen an
die Behandlung, an sich selbst und an das Behandlungsteam aufbauen kann, was sich wiederum positiv auf die Motivation des Patienten auswirken sollte. Dies kann zum Beispiel der
2 Therapiemotivation
42
Erwartung Einhalt gebieten, dass Reha Urlaub oder Kur sei. Es wird davon ausgegangen, dass
die Patienten, die zu Beginn einer Reha-Maßnahme über selbige ausreichend informiert sind,
auch motivierter für die Maßnahme sind.
Allerdings ist Wissen über die Maßnahme kein Garant für die letztendliche Aufnahme und
erfolgreiche Durchführung der Behandlung. Hier spielen noch eine Reihe anderer Faktoren
wie mangelnder Rückhalt der Bezugspersonen, Heimweh oder schlechte Kosten-NutzenBilanzen eine Rolle. Es können Erwartungs-Mal-Wert-Modelle zur Erklärung herangezogen
werden.
Bezogen auf das HAPA-Modell (vgl. Kap. 5) kann davon ausgegangen werden, dass Informationen über die Maßnahme die Handlungs-Ergebnis-Erwartung beeinflussen. Aber auch in
anderen Modellphasen wie der Planung und Durchführung gesundheitsrelevanten Handelns
spielen Informationen eine Rolle. Das Konzept des Wissens über die anstehende Maßnahme
wird als wichtiges Konstrukt in dieser Arbeit durch die Skala 5: Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I) des PAREMO-20 operationalisiert (vgl. Kap. 6.4.1.2).
2.3.9 Soziodemographische Variablen
Der Einfluss soziodemographischer Variablen auf die Therapie- bzw. Rehamotivation ist umstritten. Es existiert eine Reihe von Studien zu den Zusammenhängen zwischen Motivation
und z. B. Alter, Geschlecht, Einkommen oder Bildungsstand von Patienten, die eine inkonsistente Befundlage liefern.
Beispielsweise finden Augustin et al. (1999a) bei Patienten mit allergischen Erkrankungen
und Muthny et al. (2006a) bei orthopädischen Patienten so gut wie keine Zusammenhänge
zwischen Behandlungs- bzw. Rehamotivation und soziodemographischen Variablen. Auch
bei Fittschen (2002) wird nicht von einem linearen Zusammenhang zwischen Compliance und
Bildungsstand bzw. sozialer Schicht ausgegangen. Für die kardiologische Rehabilitation liegt
z. B. eine Untersuchung von Lieberman, Meana und Stewart (1998) vor. Hierbei kam ein
Fragebogen zum Einsatz, der mögliche Einflussfaktoren für die Entscheidung an einer
stationären Rehamaßnahme teilzunehmen, untersuchen sollte. In den meisten Variablen fand
sich kein Unterschied zwischen Männern und Frauen. Allerdings stuften Frauen die
Dimensionen
„Ermutigung
durch
erwachsene
Kinder“
und
„Beachtung
von
2 Therapiemotivation
43
Gesundheitsförderung“ als bedeutsamer für ihre Entscheidungsfindung ein als Männer.
Nübling (1992) fand in einer Untersuchung mit dem FPTM ebenfalls nur geringe
Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Demnach wiesen Frauen höhere Werte auf der
Skala Seelischer Leidensdruck mit verbundenem Selbstreflexionswunsch auf als Männer (der
FPTM wird näher beschrieben in Kap. 2.6.1).
Einen interessanten Beitrag liefern Schmidt, Kolip und Greitemann (2001), die darauf hinweisen, dass sich die Lebenswelten von Frauen und Männern unterscheiden, und es hier zu unterschiedlichen Verantwortlichkeiten für Berufs- und Familienarbeit kommt, so dass Frauen –
bezogen auf die Rehabilitation von Rückenerkrankungen – seltener medizinische Rehaleistungen in Anspruch nehmen, obwohl sie ebenso häufig an genannten Beschwerden leiden.
Ihre eigenen Ergebnisse deuten darauf hin, dass Frauen und Männer, die eine Rehamaßnahme
absolvieren, ähnlich von dieser profitieren. Frauen beurteilen das Angebot zudem positiver als
Männer. Peters, Lange und Radebold (2000) finden Zusammenhänge zwischen Alter und
Motivation für die psychosomatische Rehabilitation (vgl. Kap.2.7), wobei die Varianz in verschiedenen Merkmalen mit dem Alter zuzunehmen scheint. Die Gruppe der älteren Patienten
sollte demnach besser als eine heterogene Gruppe betrachtet werden.
Angenommen wird in der Praxis häufig, dass Patienten, die selber im Gesundheitswesen arbeiten motivierter seien, als Patienten aus Berufsgruppen, die nichts mit Gesundheit und
Krankheit zu tun haben (z. B. Metallindustrie). Ersteren wird durch das breitere Vorwissen
eine höhere Zugänglichkeit zu indizierten Maßnahmen unterstellt. Zudem zeigt sich, dass
Ärzte die Motivation von Patienten mit niedrigerem Schulabschluss insgesamt als geringer
einstufen, was auf einen Schichtbias hindeuten könnte (Deck, 2006).
Weitere Studienergebnisse, in denen auch soziodemographische Faktoren bedacht wurden
finden sich in Kap. 2.7 und Kap. 2.8. Zur Prüfung soziodemographischer Variablen wird in
dieser Arbeit eine Fragebogenseite mit soziodemographischen Daten erhoben (vgl. Kap. 6).
2.3.10 Rentenantrag
Der Grundsatz „Reha vor Rente“ führt dazu, dass auch Rentenantragsteller rehabilitative
Leistungen erhalten. Diese Patienten werden häufig eher in die Rehabilitation „geschickt“, als
dass sie sich aktiv dafür entscheiden. Es handelt sich hierbei folglich um Patienten, die eher
extrinsisch motiviert sind, wobei sich der Motivationsbegriff dann nicht mit dem deckt, was
unter modernen Gesichtspunkten unter motivierten Patienten in der Rehabilitation zu verstehen ist.
2 Therapiemotivation
44
Patienten mit Rentenwunsch bringen andere Erwartungen, Ziele und Bedürfnisse mit in die
Rehabilitation, als Patienten ohne Rentenwunsch, die eine Wiederherstellung ihrer beruflichen
Arbeitskraft wünschen. Wenn der Antragsteller sich schon darauf eingestellt hat, aus dem
Erwerbsleben auszuscheiden, kollidiert seine Erwartungshaltung (Rente) mit den Erwartungen
bzw. Zielen der Rehaeinrichtung (berufliche Re-Integration). Es ergibt sich zwangsläufig ein
Widerspruch zu den Zielen der Rehabilitation (Nübling et al., 2006a) (vgl. Kap.4).
Der Patient erwartet besonders die Bestätigung, dass sein Rentenantrag gerechtfertigt ist. Verbessert sich nun durch die Maßnahme sein Gesundheitszustand, könnte sein Rentenantrag
abgelehnt werden (Hafen, 2002). Die Reha-Maßnahme wirkt in diesem Fall dem eigentlichen
Ziel (Rente) des Rehabilitanden entgegen. Versicherte mit laufendem Rentenverfahren wiederum gelten in Rehaeinrichtungen häufig als schwieriges Klientel, das schwer motivierbar ist
und eine Behandlung häufig als wenig viel versprechend (Enge, Kulick & Florian, 2002;
Kulick, Florian & Enge, 2000, 2002; Schochat & Neuner, 2004), so dass auch das Behandlungsteam dem Patienten häufig mit einer bestimmten, eher negativen Erwartungshaltung
gegenübertritt bzw. die Behandlung wenig Erfolg versprechend eingestuft wird. Ob die Planung rehabilitativer Maßnahmen bei Rehabilitanden mit Rentenantrag ihr Ziel in Bezug auf
den Erhalt der Erwerbsfähigkeit überhaupt erfüllen kann wird diskutiert (Enge Kulick &
Florian, 2003). Es mangelt an prospektiven Studien zum Rehaerfolg der Rentenantragsteller
(Kulick et al., 2000).
Es kann davon ausgegangen werden, dass eine frühzeitige Rehabilitation die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit begünstigen bzw. diese Kosten sparend hinausschieben kann. Aber
lediglich die Hälfte der erwerbsunfähig berenteten Versicherten hat in den letzten fünf Jahren
vor der Berentung an einer Reha-Maßnahme teilgenommen (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 2001). Laut einer Studie von Enge et al. (2002), verbesserte sich der mittlere
Reha-Status während der Maßnahme hoch signifikant bei Nicht-Rentenantragstellern, während er bei den Rentenantragstellern beinahe unverändert blieb. Zudem schätzten die Antragsteller schon zu Beginn der Maßnahme ihren Gesundheitszustand durchschnittlich
schlechter ein, als die Nicht-Antragsteller. Greitemann, Slangen, Kolip, Schmidt und Czujek
(2005) weisen ebenfalls auf den möglicherweise negativen Effekt eines Rentenwunsches auf
die Rehamotivation hin. Zudem seien Patienten aufgrund langjähriger und frustrierender Behandlungen oft nicht mehr in der Lage, an den Erfolg einer Behandlung zu glauben, was sich
ebenfalls negativ auf die Motivation auswirke.
2 Therapiemotivation
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Ob ein Patient einen Antrag auf Rente gestellt hat, oder bereits eine Teilrente erhält, wird in
dieser Arbeit auf der Fragebogenseite soziodemographische Daten erfasst (vgl. Kap. 6).
2.4 Therapiemotivation bei unterschiedlichen Krankheitsbildern
Petermann (1998) weist darauf hin, dass die Compliance bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, die zudem einen unregelmäßigen Verlauf und stark wechselnde Befindlichkeiten
haben, besonders gering sei. Demnach weisen Patienten mit Asthma, Diabetes, Hypertonie
und Rheuma die niedrigsten Compliance-Raten auf. Beispielsweise schwanken laut Petermann (1998) die Werte für die medikamentöse Compliance bei Asthmatikern zwischen 20%
und 80%.
Auch bei chronischen Hauterkrankungen wie der Neurodermitis oder der Schuppenflechte
treffen die oben genannten Faktoren zu, so dass auch hier von einer eher geringen Medikamenten-Compliance auszugehen ist (vgl. Kap. 2.8). Zudem haben viele dieser Patienten über
die Jahre negative Erfahrungen mit bestimmten Medikamenten gemacht (Beispiel Kortison)
oder erleben die ihnen verschriebenen Salben als unangenehm (z. B. „klebt fies“, „brennt auf
der Haut“, „hinterlässt einen hässlichen Fettfilm“, „stinkt“). Ein Beispiel aus der Praxis sei an
dieser Stelle genannt. Eine Patientin Mitte 20, mit Neurodermitis und einer berufsbedingten
Hauterkrankung, berichtet bei der Nachuntersuchung im Rahmen des stationären Heilverfahrens in Osnabrück, dass sie nicht gut mit ihrer niedergelassenen Dermatologin sprechen
könne. Diese verschreibe einfach immer wieder Kortison. Die Patientin nehme das Rezept
mit, löse es ein und stelle das Medikament zu den anderen fünf vollen Tuben in den Medikamentenschrank, da sie gelernt habe, dass sie – wenn möglich – besser auf kortisonfreie Präparate ausweichen sollte. Dies ist ein Beispiel unter vielen, das auch überflüssige Kosten für das
Gesundheitssystem verdeutlicht. Nicht deutlich wird an diesem Beispiel die Motivationslage
der Patientin. Würde man hier die Motivation durch die Einlösung der Rezepte messen, würde
die Patientin als hochmotiviert in der Umsetzung der medizinischen Therapie angesehen werden. Es käme zu einer falsch positiv Zuweisung – zumindest was das Kortison betrifft.
Unterschiede in der Behandlungsmotivation fanden sich ebenfalls für Patienten mit allergischen Hauterkrankungen, wobei die Höhe der Motivation für psychosoziale Interventionen
erfasst wurde (Augustin et al., 1999a; vgl. Kap. 2.8). In Bezug auf psychotherapeutische
Maßnahmen ist laut Gieler, Stangier und Ernst (1988) die Psychotherapiemotivation bei
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Hautpatienten im Vergleich zu anderen psychosomatischen Patienten hochsignifikant verringert. Problematisch ist, dass nicht alle Patienten, bei denen davon ausgegangen wird, dass
sie unter einer eher psychisch mitbedingten Hauterkrankung leiden, auch einer Psychotherapie
zugänglich sind. Dies mag unter anderem am oftmals organmedizinisch ausgerichteten
Krankheitskonzept der Patienten oder auch an „Berührungsängsten“ liegen.
Viele Studien liegen zum Zusammenhang verschiedener psychischer Diagnosen und dem
Grad der Behandlungsmotivation vor, auf die in dieser Arbeit nicht näher eingegangen werden soll2. Angenommen wird zudem, dass die Behandlungsmotivation eines Patienten mit der
Schwere der Erkrankung zunimmt (Hafen, 2002). Vermutlich spielen hier auch steigender
Leidensdruck, sinkende Lebensqualität und damit einhergehende psychosoziale Folgen der
Erkrankung eine Rolle (vgl. Kap. 2.7 & Kap. 2.8).
2.5 Die Bedeutung der Motivation in der Rehabilitation
Die Gesundheitssysteme sind überlastet. Die Bedeutung der Motivation ergibt sich nicht nur
aus medizinischer/therapeutischer Sicht, sondern auch aus den rechtlichen und ökonomischen
Implikationen (Muthny et al., 2006a). Zumindest aus Sicht der Rentenversicherung als
wesentlichem Kostenträger der medizinischen Rehabilitation wird es zunehmend wichtiger,
die Mittel für die in der Regel stationären und kostenintensiven Behandlungen optimal zu
nutzen bzw. Kosten sparende Angebote zu entwickeln und zu erproben. Voraussetzung hierfür ist sowohl eine verbesserte Steuerung der Inanspruchnahme als auch die Überprüfung und
Sicherung der Durchführungs- und Ergebnisqualität einzelner Angebote (Koch & Bengel,
2000). Eine Steuerung der Inanspruchnahme von Maßnahmen kann mit der Bestimmung der
Rehamotivation des potenziell Rehabedürftigen optimiert werden. So kann es bei nicht vorhandener Rehamotivation (im Sinne der rehabilitierenden Einrichtung) möglicherweise nicht
zu einer Passung zwischen Angebot und Wunsch des Patienten kommen bzw. somit zu einer
„Fehlzuweisung“ des Patienten zu kostspieligen Maßnahmen, die er nicht optimal für sich
nutzen kann oder will. Die Bestimmung der Rehamotivation bzw. deren Förderung kann einen wichtigen Beitrag zur erfolgreichen Nutzung einer Reha-Maßnahme liefern. In der Praxis
stellt die Motivation der Rehabilitanden oftmals ein großes Problem dar. Angenommen wird,
dass 30-60% der Patienten in Rehabilitation nicht ausreichend motiviert sind.
2
Der interessierte Leser sei auf tabellarische Darstellungen des Forschungsstandes bei Hafen (2002, S.55 & S.
58) verwiesen.
2 Therapiemotivation
47
Der Rehabilitand hat eine gesetzlich geregelte Mitwirkungspflicht (§§ 60ff. SGB I), wird
folglich automatisch als rehamotiviert eingestuft, wenn ihm eine rehabilitative Maßnahme
bewilligt wird. In § 4 RehaAnhlG., Abs. 1 (2009) heißt es wörtlich „… Maßnahmen zur Rehabilitation bedürfen der Zustimmung des Behinderten. Er [der Rehabilitand] ist verpflichtet,
bei ihrer Durchführung nach Kräften mitzuwirken“. Der Erfolg der Rehabilitation hängt folglich entscheidend von der Bereitschaft und Motivation des Versicherten zur aktiven Teilnahme ab. Hierbei sind sowohl Verhaltensänderungen und gesundheitsbewusste Lebens- und
Arbeitsweisen als auch die grundsätzliche Bereitschaft des Versicherten, eigene Belange dem
Ziel der Rehabilitation unterzuordnen, gemeint. Allerdings sollte bedacht werden, dass
medizinische Leistungen zur Rehabilitation nur auf Antrag des Versicherten gewährt werden
können, und der Patient somit zwangsläufig zumindest ein gewisses Maß an Eigeninitiative
aufbringen muss, bevor er mit der Rehabilitation beginnen kann (Hafen, 2002).
Es gilt zu bedenken, dass häufig einige Monate zwischen Reha-Antrag und der Aufnahme der
Reha-Maßnahme liegen. In der Zwischenzeit können sich der Bedarf oder die Bedürfnisse des
Patienten verändert haben. Auch können mitunter ambulante Maßnahmen an Stelle des stationären Heilverfahrens treten. Häufig wird dies jedoch nicht mehr berücksichtigt (Deck, 1999).
2.6 Die Erfassung von Motivation, speziell Rehamotivation
Der Erfassung der Motivation des Patienten kommt eine wichtige, wenn auch aufgrund der
Heterogenität des Konstrukts und einer fehlenden allgemeingültigen Definition schwierige
Aufgabe zu. Zum einen besteht die Möglichkeit Behandlungs- bzw. Rehamotivation eher direkt zu erfassen. Zu anderen besteht die Möglichkeit die Motivation nicht direkt zu messen,
sondern über spezifische Indikatoren Rückschlüsse auf die Motivation zu ziehen. Da noch
kein einheitliches Konzept zum Inhalt und Begriff der Motivation existiert ist es sinnvoll,
motivationale Faktoren über die Erfassung von Indikatoren zu erschließen. Motivation kann
hierbei eher als latente Variable bezeichnet werden (Hafen, 2002).
Es können sowohl Selbst- als auch Fremdbeurteilungsinstrumente verwendet werden. Selbstangaben des Patienten mit standardisierten Fragebögen (self reports) und Experteneinschätzungen durch den Arzt/klinisches Personal (clinican´s judgement) sind hier möglich. Allerdings wird bei Fremdbeurteilungsverfahren Motivation oftmals als rehakonformes Verhalten
verstanden, was eher dem Begriff der Compliance nahe kommt (Hafen et al., 2000; Petry,
2 Therapiemotivation
48
1993). Zudem würden laut Deck (2006) Experten oft das als Motivation ausmachen, was sie
selber darunter verstehen bzw., was sie für wichtig erachten. Fehlende Objektivität kann hierbei ein Problem sein. Trotzdem überwiegt in der rehabilitativen Versorgungspraxis oftmals
das subjektive Therapeutenurteil/Arzturteil als Indikator für Motivation. Deck (1999) merkt
dazu an, dass hiermit die Motivationseinschätzung des Patienten auf den kleinen Ausschnitt
der Zeit des Rehabilitationsaufenthaltes beschränkt bleibe. Externe Faktoren, die Einfluss auf
die Motivation des Patienten haben, blieben unberücksichtigt (z. B. beruflicher und familiärer
Kontext, soziale Beziehungen und soziales Umfeld). Auch Basler (1985) hält das klinische
Urteil seitens des Arztes für bedenklich. Demnach überschätzen Ärzte die Compliance ihrer
Patienten häufig deutlich.
Bei der Befragung des Patienten kommt zudem das Problem der sozialen Erwünschtheit zum
Tragen. Nach Basler (1985) fällt es Patienten schwer, Non-Compliance zuzugeben, so dass
die Abgaben über Compliance häufig unzuverlässig sind. Wenn ein Patient schon einräumt,
dass er sich non-compliant verhalten hat, dann müsste diese Angabe wahr sein. Laut Basler
lässt sich dies empirisch bestätigen. Der Patient, der Probleme mit der Compliance einräume,
sage fast immer die Wahrheit.
Motivationale Faktoren ließen sich auch über die Erfassung der Einhaltung von Untersuchungs- und Behandlungsterminen (appointment keeping) bzw. direkte Beobachtung (patient
observation) erheben (Mühlig, 2004). Allerdings kann ein verpasster Termin viele Gründe
haben, die in Bezug auf Motivation ganz unterschiedlich stark ins Gewicht fallen können.
Zudem merken Nübling et al. (2006a) zu Recht kritisch an, dass solche Erhebungen vermutlich auch nur die Compliance abbilden und das komplexe Konstrukt der Rehamotivation
vielleicht nicht ausreichend erfasst wird.
Aufgrund der Tatsache, dass Selbstberichte der Patienten unkorrekt oder verzerrt sein können,
werden besonders im medizinischen Bereich, speziell zur Kontrolle der Medikamenteneinnahme, versteckte Methoden angewendet. Hierzu zählt die so genannte Markierte-ZeichenTechnik. Medikamente werden präpariert, ohne dass der Patient dies weiß, um somit Rückschlüsse auf die tatsächliche Medikamenteneinnahme zu erhalten. Weitere Methoden sind
denkbar. Soll ein Patient beispielsweise Entspannungskassetten zu Hause hören, kann ein
verborgenes elektronisches System im mitgegebenen Kassettenrecorder messen, wie lange
das Tonband tatsächlich abgespielt wurde (Meichenbaum & Turk, 1994). Ebenfalls auf die
Erhebung der Compliance zielt der „pill count“ ab. Nach Hasford, Behrend und Sangha
(1998) wird hierbei die Menge des Medikamentenschwundes, der bei regelmäßiger Einnahme
2 Therapiemotivation
49
eines Medikaments innerhalb eines definierten Zeitraumes zu erwarten wäre, verglichen mit
dem tatsächlichen Medikamentenschwund. Dies sei eine schnelle, einfache, billige und reliable Methode. Problematisch wäre aber, dass nicht alle Patienten ihre Behältnisse zurückbrächten und zudem nicht die tatsächliche Medikamenteneinnahe, sondern der Medikamentenschwund gemessen werde. So werde aus dem Schwund auf die Medikamenteneinnahme
geschlossen, obwohl auch andere Faktoren wie z. B. wegschmeißen, an Verwandte abgeben
etc., hierfür verantwortlich sein könnten. Falsch-positive Compliance-Beurteilungen sind anzunehmen. Bei Therapieschemata mit z. B. wechselnder Dosierung kann dieses Verfahren
zudem aufwendig und fehleranfällig sein. Kritisch ist auch zu sehen, dass diese Methode
keine Informationen über Anwendungsmuster oder das aktuelle Anwendungsverhalten liefert.
Es existieren zudem elektronische Monitorsysteme. Sie erlauben unter Einbeziehung von
Datum und Uhrzeit eine detaillierte Beurteilung von Compliance. Das Einnahmeverhalten
unter oraler Medikation wird mittels eines Mikrochips im Deckel der Medikamentenpackung
(MEMS) elektronisch erfasst. Hasford et al. (1998) nennen auch die Messung erwarteter biologischer Effekte der Medikamenteneinnahme als indirektes Verfahren der ComplianceMessung (z. B. die Verlangsamung der Herzfrequenz unter Beta-Blockertherapie). Dies setzt
jedoch eine fixe Compliance-Wirkungs-Beziehung voraus, wie sie meist nicht vorzufinden ist.
Hinzu kommen z. B. psychosoziale Faktoren oder der natürliche Verlauf einer Erkrankung.
Ethische Bedenken gegen diese Methoden sollten unbedingt Beachtung finden.
Bei der Erfassung der Motivation des Patienten kann auch an der Verhaltensbeobachtung angesetzt werden. Abgesehen von allgemeinen Problemen bei der Verhaltensbeobachtung, wie
der Art der Fixierung, Verzerrungstendenzen oder der Auswahl der Beobachtungseinheiten
(Fisseni, 1997) stellt sich die Frage, ob es überhaupt möglich ist, vom Verhalten auf dahinter
liegende Motive einer Person zu schließen bzw. ob sich die Motivation im beobachteten Verhalten überhaupt sichtbar manifestiert (Dahle, 1995; Veith, 1997). Bei Fisseni (1997) ist
nachzulesen, dass beobachtbar nur konkrete Verhaltensweisen sind, nicht aber dahinter liegende Motive, Fähigkeiten oder Gefühle. Zur Erschließung der Motivation sollten daher indirekte, festgelegte Beobachtungskriterien herangezogen werden (Schmelzer, 1998). So könnte
als Indikator für Motivation beispielsweise die Intensität des indizierten Verhaltens, der Widerstand gegenüber Ablenkung durch alternative Handlungsimpulse, die Fähigkeit zum Belohnungsaufschub, die zeitliche Dauer eines Verhaltens und die Mühe und Kosten, die in eine
Tätigkeit investiert werden, gesehen werden.
Die Messung der Motivation über das Erzielen eines Therapieerfolges ist ebenfalls eine umstrittene Methode. Es gibt laut Meichenbaum und Turk (1994) keine einfache Beziehung zwi-
2 Therapiemotivation
50
schen Therapiemotivation und Therapieerfolg. Die Motivation ist „nur“ einer der Faktoren,
der auf das Therapieergebnis einwirkt. Auch Orlinsky, Grawe und Parks (1994) stellen in
einer Übersicht fest, dass nur bei ca. der Hälfte der einbezogenen Studien ein Zusammenhang
zwischen Ausgangsmotivation und Therapieerfolg zu finden ist (bezogen auf Psychotherapie).
Da bis heute keine allgemeingültige Definition von Therapiemotivation bzw. deren Bestandteile besteht, stellt sich die Frage, ob dieses übergeordnete, vielschichtige Konstrukt überhaupt messbar ist. Die Entwicklung geeigneter Instrumente ist daher schwierig. Theoretisch
wäre es nötig, für jede Definition von Therapiemotivation gesonderte Verfahren zu entwickeln, bzw. spezifische Richtlinien für die Beurteilung der Motivation aufzustellen. Die Verfahren dürften dann immer nur für einen eng umgrenzten Bereich Anwendung finden. Es liegt
auf der Hand, dass dies weder in der Praxis realisierbar noch im Sinne der Alltagstauglichkeit
erstrebenswert sein kann.
2.6.1 Testverfahren zur Messung von Behandlungsmotivation
Bis heute existieren relativ wenige explizite Verfahren zur Messung von Therapie- oder
Rehamotivation. Die bestehenden Instrumente wurden bisher meist zu Forschungszwecken
verwendet, und haben noch keinen breiten Einzug in die Praxis der Rehabilitation oder Psychotherapie gefunden. Letztlich können meist nur Unterkonstrukte erfasst werden, je nachdem, wo der Interessenschwerpunkt liegt. Erschwert wird die Erhebung der Motivation dadurch, dass sich die Kriterien für die Definition der Therapiemotivation häufig ändern
(Meichenbaum & Turk, 1994). Die theoretische Einbettung der Instrumente fehlt häufig. Oft
wird auf andere Erhebungsinstrumente zurückgegriffen. So wird z. B. die Beschwerdebelastung des Patienten erfasst. Man erhofft sich dann über die Stärke der Beschwerden Rückschlüsse auf den Leidensdruck des Patienten ziehen zu können, um damit letztlich die Motivationsstärke abzuschätzen. Damit wird häufig nur ein (Teil)aspekt der Motivation erfasst.
Dies ist problematisch, da wichtige Teilaspekte der Motivation des Patienten unbeachtet
bleiben können, die aber gegebenenfalls die entscheidenden Informationen über den Motivationsstand liefern könnten.
Für die Erhebung des mehrfaktoriellen Konstrukts der Motivation stehen im deutschen
Sprachraum bisher nur sehr wenige und zudem oft nicht ausreichend zufrieden stellende
2 Therapiemotivation
51
Selbstbeurteilungsverfahren zur Verfügung. Diese beziehen sich meist auf Psychotherapiemotivation (und Suchtbehandlung). Hier kommt das Problem der sozialen Erwünschtheit zum
Tragen. Die Echtheit der Antworten kann unter Umständen nicht gewährleistet sein. Es ist z.
B. möglich, dass der Patient vor dem, der ihn behandelt, gut dastehen möchte. Dadurch überschätzt er möglicherweise seine Leistungen bei bestimmten Verhaltensweisen oder gibt mehr
Eigeninitiative an, als er eigentlich hat. Dies ist allerdings ein nicht nur in der Motivationsforschung altbekanntes Problem. Nach Meichenbaum und Turk (1994) kann Selbstbeobachtung
aber auch als ein Stimulus dienen und auf die Verhaltensänderung positiv einwirken. Dies ist
auch aus verhaltenstherapeutischen Methoden bekannt.
Nübling et al. (2006a) sowie Deck, Kohlmann und Raspe (1998a) liefern jeweils eine tabellarische Übersicht bestehender Verfahren zur Erfassung von Therapie- bzw. Rehamotivation
und Behandlungserwartungen. Deck et al. merken an, dass sich inhaltliche Überschneidungen
zwischen den Instrumenten finden lassen. Trotzdem erfasse jedes einzelne Instrument spezifische Erwartungshaltungen und Motivationslagen, so dass keines der Instrumente in allen rehabilitationsmedizinischen Bereichen angewandt werden könne. Der interessierte Leser sei
auf die Beiträge der Autoren verwiesen. Hier werden einige bekannte Verfahren der Selbstund Fremdbeurteilung exemplarisch kurz dargestellt.
Ein Fremdbeurteilungsinstrument zur Therapiemotivation wurde von Sifneos (in Riedel,
1990) entwickelt. Der Fragebogen enthält nur sieben Items wie z. B. „Der Patient besitzt die
Bereitschaft, aktiv bei der Psychotherapie mitzuarbeiten“ oder „Die Therapieerwartung (Zielvorstellung) des Patienten ist überwiegend realistisch“ (S.168). Das Therapiemotivationskonzept von Sifneos basiert auf einem Therapiemotivationskonzept, in dem die Einsicht in die
seelische Verursachung der Erkrankung mit einem Änderungswunsch verbunden wird.
Steller und Homers (1977) entwickelten ein noch heute in der Literatur dargestelltes konfigural-analytisches Verfahren zur Erfassung von fünf Variablen der Therapiemotivation (Leidensdruck, Unzufriedenheit, Änderungswunsch, Hilfewunsch, Erfolgserwartung). Der Fragebogen besteht aus Selbstbeschreibungen der Patienten sowie motivationsbezogenen, personenangepassten Zusatzfragen. In Bezug auf die Ausprägung verschiedener Variablen der Motivation soll jede Person zu ihren speziellen Problemen hiermit befragt werden. Indem die
Patienten aufgrund der Zusatzfragen verschiedenen Therapiemotivations-Syndromen (TMS)
zugeordnet werden, soll eine Typisierung der Patienten möglich gemacht werden. Die statistische Absicherung erfolgt über die Multinominalverteilung. Es wird dabei von der Häufigkeit
ausgewählter Probleme eines Patienten abstrahiert. Die Zuordnung zu verschiedenen TMS-
2 Therapiemotivation
52
Gruppen liegt in dem Ziel der Indikation spezifischer, für den einzelnen Patienten passender
therapeutischer Maßnahmen. Nicht nur die Selektion geeigneter Patienten soll erreicht werden, sondern es sollen auch solche Patienten identifiziert werden, die behandlungsbedürftig
sind, deren Therapiemotivation aber zunächst beeinflusst werden muss, um – in diesem Fall –
eine Therapie zu beginnen. Laut Autoren bietet diese Methode sowohl individualdiagnostische Abwendungsmöglichkeiten als auch die Möglichkeit, therapeutische Zwischenziele festzustellen.
Ein Verfahren zur Messung der Therapiemotivation, das auf der Theorie der intrinsischen
Motivation und Selbstentschlossenheit von Deci und Ryan (1985, zit. nach Pelletier, Tuson &
Haddad 1997) aufbaut wurde von Pelletier et al. (1997) entwickelt. Es handelt sich um eines
der wenigen Instrumente, die über einen theoretischen Hintergrund verfügen. Die so genannte
„Client Motivation for Therapy Scale“ (CMOTS) misst die unterschiedlichen im Modell von
Deci und Ryan vorgeschlagenen Motivationen. Der Einfluss von Patientenmotivation auf
Verhaltensänderungen, Psychotherapieergebnisse und Patientenwohlbefinden soll erfasst
werden. Laut Autoren ist die CMOTS auch zu unterschiedlichen Zeitpunkten des Therapieprozesses einsetzbar, um z. B. die Umstände zu erfassen, die zu einem Absinken der Therapiemotivation führen. Für das Verfahren ist weitere Forschung nötig. Erste statistische Kennwerte sind viel versprechend (z. B. Reliabilitäten zwischen .70 und .92). Allerdings liegen
bisher keine ausreichenden Belege für die Gültigkeit der Theorie im psychotherapeutischen
Bereich vor (Schulz, Lang, Nübling & Koch, 2003). Die Weiterentwicklung der Skala sollte
aufgrund der theoretischen Einbettung, dem Verständnis von Motivation als Prozess und der
Konzipierung als Mehrfachmessinstrument weiter verfolgt werden.
Der „Fragebogen zum Behandlungsbedarf“ (FBB) erfasst anhand von 21 Fragen Bedarf und
Motivation zu psychosozialen Interventionen und hat in ersten Validitätsprüfungen befriedigende Ergebnisse erbracht (Zschocke & Augustin, 1999, in Augustin et al., 1999a).
Auch subgruppenspezifische Verfahren wurden entwickelt. Hierzu zählt beispielsweise der
TMSF (Therapie-Motivations-Screening-Fragebogen) von Köhler (2004, in Köhler, Hinrichs
& Baving, 2008), der speziell für den Jugendvollzug entwickelt wurde. Es handelt sich um ein
zweistufiges Verfahren. Zunächst werden mit 19 Items allgemeine Informationen über z. B.
Erfahrungen und Einstellungen in Bezug auf Psychotherapie sowie Wirksamkeitserwartung
von Psychotherapie erhoben. Dann wird mit der aus sieben zweipoligen Items bestehenden
Skala Motivationsindex die Bereitschaft, therapeutische Angebote in Anspruch zu nehmen,
erhoben. Ebenfalls genannt werden kann hier der 94 Items umfassende Fragebogen zur Erfas-
2 Therapiemotivation
53
sung der Therapiemotivation (THMO), der auch an jugendlichen Strafgefangenen sowie Berufsschülern entwickelt wurde (Rink, 1984). Er wurde bisher nur in dieser Referenzpopulation
eingesetzt.
Zur Messung der Psychotherapiemotivation im rehabilitativen Setting in Deutschland finden
der Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation (FMP) von Schneider, Basler und
Beisenherz (1989) und der Fragebogen zur Psychotherapiemotivation (FPTM) von Schulz,
Nübling und Rüddel (1995) Einsatz.
Der FMP beinhaltet 47 Items in 4 Skalen. Die Skala Krankheitserleben beinhaltet Items zum
Leidensdruck und Krankheitsgewinn. Die Skala Laienätiologie enthält Items zur psychosomatischen Ursachenzuschreibung. Skala 3 Allgemeine Behandlungserwartungen misst allgemeine Erwartungen und Einstellungen gegenüber verschiedenen Behandlungsansätzen. Die
Skala Erfahrungen und Einstellungen hinsichtlich Psychotherapie erhebt Informationen bezüglich Vorerfahrungen und Offenheit in Bezug auf psychotherapeutische Maßnahmen. Der
Fragebogen weist befriedigende bis hohe Reliabilitäten für die Skalen und die Gesamtskala
auf. Laut Autoren erwiesen sich auch die Validitätskoeffizienten als befriedigend hoch.
Da häufig große Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdurteilen der Motivation beobachtet
werden können, ist die vorgenommene Validierung am Expertenurteil fraglich. Die Autoren
selber sehen die wichtigste Funktion des FMP im Bereich der Forschung. Im Sinne der Überprüfung einer Eingangsdiagnostik eignet er sich demnach nicht für die Individualdiagnostik.
Die Autoren argumentieren, dass dies wegen der Änderungssensitivität des Merkmals Psychotherapiemotivation aufgrund des Testergebnisses von nur einem Test nicht vertretbar sei.
Nur die motivationale Ausgangslage einer Person könne erhoben werden und zu einer Vergleichspopulation in Bezug gesetzt werden. Mögliche Informationen hieraus sollten aber nur
zur Eindrucksbildung verwendet werden, z. B. um festzustellen, inwieweit spezifische Maßnahmen zur Förderung der Motivation ratsam wären. Es handelt sich folglich beim FMP eher
um ein Screening-Verfahren. Damit stellt sich die Frage, ob es überhaupt einen Fragebogen
geben kann, der den Anforderungen entsprechen kann.
Schenk und Plaum (1989) decken in ihrer Testrezession einige sowohl methodische und konzeptuelle, als auch gestalterische Mängel des Tests auf. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass
sich der Fragebogen zwar eigne, um wichtige Aspekte der Psychotherapiemotivation genauer
abzuklären, aber nicht geeignet sei um Psychotherapiemotivation in theoretisch und methodisch zufrieden stellender Weise zu bestimmen. Schulz et al. (2003) weisen darauf hin, dass
sich die von Schneider et al. (1989) aufgestellten Dimensionen faktorenanalytisch nicht stüt-
2 Therapiemotivation
54
zen ließen und von den Autoren nur aufgrund inhaltlicher Erwägungen beibehalten wurden.
Zudem interkorrelieren die Subskalen aufgrund der niedrigen faktoriellen Validität beträchtlich.
Der FPTM enthält 39 Items verteilt auf sechs Skalen (psychischer Leidensdruck, Hoffnung,
Verneinung psychischer Hilfsbedürftigkeit, Wissen über Psychotherapie, Initiative, symptombezogene Zuwendung durch andere) und wurde an über 5000 Patienten evaluiert. Die Skalen
weisen befriedigende bis sehr gute statistische Kennwerte hinsichtlich Reliabilität, Validität
und faktorieller Struktur auf (Nübling, Schulz, Schmidt, Koch & Wittmann 2006b). Die
sechs-faktorielle Struktur konnte an mehreren unabhängigen Stichproben repliziert werden.
Durch alle Faktoren konnte insgesamt zwischen 54% und 55% der Varianz aufgeklärt werden.
Die internen Konsistenzen lagen zwischen α=.71 (Wissen) und α=.92 (psychischer Leidensdruck) (Nübling, Schmidt & Schulz, 2002).
Es existiert eine Kurzform des FPTM mit 23 Items (FPTM-23) (Schulz et al., 2003; Schulz et
al., 2005). Hier konnten die Autoren die sechs-faktorielle Struktur der Langform vollständig
replizieren. Die Skalen weisen ausreichend hohe interne Konsistenzen für Forschungszwecke
auf (α=.74-.86). Die Skalen Wissen und Verneinung psychischer Hilfsbedürftigkeit sind
aufgrund ihrer etwas geringeren internen Konsistenzen eingeschränkt geeignet. Zudem liegen
erste positive Ergebnisse zur Konstruktvalidität vor. Schulz, Lang, Nübling und Koch (2006)
entwickelten eine weitere Kurzform bestehend aus nur 6 Items aus dem FPTM-23. Hierzu
liegen allerdings erst wenige Ergebnisse vor. Überprüfungen, insbesondere von Reliabilität
und Validität, stehen aus. Langfristiges Ziel wäre es hiermit ein Verfahren zu entwickeln, dass
auch für Patienten der primär somatischen Rehabilitation einsetzbar ist bzw. ein Verfahren zu
schaffen, das in modifizierter Form auch als Fremdbeurteilungsinstrument zur Anwendung
kommen könnte.
Paul, Barth, Englert, Härter und Bengel (2004) weisen darauf hin, dass die oben genannten
Fragebögen spezifisch auf Patienten der psychosomatischen Rehabilitation zugeschnitten
sind, so dass sie nur mit Adaptation auch bei Patienten der somatischen Rehabilitation verwendet werden können.
Explizite Verfahren zur Messung der Rehamotivation liegen nur vereinzelt vor. Häufig werden auch Erwartungen an die Rehabilitation oder deren Ausgang erfasst.
Der „Fragebogen zur Erfassung rehabilitationsbezogener Erwartungen und Motivationen,
FREM-17 wurde an Patienten mit chronischen Rückenschmerzen entwickelt (Deck, 2001;
Deck, Zimmermann, Kohlmann & Raspe 1998b). Er beinhaltet 17 Items und vier Dimensionen (Erholung, Gesundheit, Krankheitsbewältigung, Rente). Hierbei wurde die Reha-Moti-
2 Therapiemotivation
55
vation in Bezug auf die Erwartungen des Patienten hinsichtlich der Rehabilitation konzeptualisiert. Die internen Konsistenzen fallen für alle Skalen außer Gesundheit (α=.50) relativ zufrieden stellend aus (α=.72-.90) (Deck, 2008). Eine weitere Überprüfung, auch der Validität,
scheint ratsam. Zudem wurde eine Kurzform des Fragebogens entwickelt (FREM-8). Hierfür
wurden die inhaltlich und methodisch bedeutsamsten Items jeder Dimension ausgewählt
(Deck, 2005). Hierbei ließen sich dieselben Dimensionen abbilden wie in der Langform. Die
Gütekriterien waren vergleichbar (Deck, 2008).
Faller, Vogel und Bosch (2000, in Bengel, Wirtz & Zwingmann 2008; Faller, 2001) entwickelten einen Fragebogen zu Erwartungen und Zielen von Rehabilitanden (FEZ), der an stationären Rehapatienten aus dem Bereich Orthopädie, Onkologie und chronischen Rückenschmerzen entwickelt wurde (vgl. Kap. 2.7). Normen sind bisher nicht verfügbar. Eine weitere Überprüfung der Gütekriterien und die weitere Validierung stehen noch aus. Der Fragebogen besteht aus insgesamt 19 Skalen (75 Items), die zwei Teilbereichen zuzuordnen sind.
Zehn Skalen beziehen sich auf die Prozesserwartungen (Erwartungen der Patienten in Bezug
auf die Behandlungsmethode). Neun Skalen sollen Ergebniserwartungen (Erwartungen an die
Rehaziele) erfassen.
Kühn, Pannicke, Mohs und Schneider (2001b; vgl. auch Kühn, Mohs & Schneider, 2001a)
entwickelten einen Fragebogen zur Erfassung der Rehamotivation zur Vorhersage der Ausprägung der Therapiemitarbeit des Patienten („Fragebogen zur Erfassung motivationaler Bedingungen zur Vorhersage der Therapiemitarbeit“, FEMB). Das HAPA (vgl. Kap. 5) diente
hierbei als Basis. Die erste Skalenüberprüfung der Skalen Spezifische Konsequenzerwartungen (outcome espectancies), Spezifische Kompetenzerwartungen (specific self-efficacy) und
Intention brachte gute teststatistische Kennwerte (z. B. α=.79-.94). Weitere Untersuchungen
des Verfahrens stehen noch aus.
Insbesondere erwähnt wird an dieser Stelle der Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 von
Nübling et al. (2005, n.d.), der in dieser Arbeit zur Anwendung kommt. Die Autoren integrieren Items des FPTM und des FMP in den Fragebogen. Er kann als der erste Fragebogen zur
Rehamotivation im deutschsprachigen Raum angesehen werden, der sowohl für Rehapatienten mit somatischen, als auch für Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen Anwendung findet, d.h. indikationsübergreifend eingesetzt werden und Motivation eher allgemein
messen kann (nicht nur Psychotherapiemotivation). Die ausführliche Darstellung des Fragebogens findet sich in Kap. 6.4.1.
2 Therapiemotivation
56
Ein Instrument zur Erfassung von Reha-Motivation im Sinne reha-bezogener Selbstwirksamkeit (R-SWK) wurde von Muthny, Fiedler, Richter und Wiedebusch (2006b) vorgelegt. Der
Fragebogen besteht aus den Skalen „Aktive Reha für normales Leben“ (α=.87) und „Aktive
Reha für Stimmungsverbesserung“ (α=.86) mit insgesamt 10 Items. Es finden sich nur geringe Zusammenhänge mit bestehenden Verfahren zur Erfassung der Rehamotivation (z. B.
PAREMO-20), so dass die Autoren postulieren, mit ihrem Verfahren neue Inhalte des Konstrukts zu erfassen. Der Fragebogen könne als Ergänzung zu bestehenden Verfahren eingesetzt werden.
Es folgte die Weiterentwicklung des Instruments zur Erfassung relevanter Aspekte der RehaMotivation (Muthny et al., 2006a). Hierbei sollten theoretische Ansätze mit klinischen Erfahrungen verbunden werden. Den konzeptionellen Rahmen bilden das Transtheoretische Modell
von Prochaska & DiClemente (1982, 1992) und die Theorie der Selbstwirksamkeit von
Bandura (1997). Zudem weisen die Autoren darauf hin, dass es wichtig sei, sich auf eigentliche motivationale Aspekte zu konzentrieren und somit eine Vermischung mit anderen Konzepten (z. B. Belastungen) zu vermeiden.
Der Schwerpunkt des Fragebogens „Reha-bezogene Kognitionen“ (REHAKOG) liegt in den
relevanten Kognitionen (die im Zusammenhang mit dem Konstrukt Reha-Motivation stehen)
und in oben genannter reha-bezogener Selbstwirksamkeit. Er wurde an Patienten in der orthopädischen Rehabilitation getestet. Die Skalen wurden faktorenanalytisch entwickelt und weisen gute interne Konsistenzen und Trennschärfen auf. Sie gliedern sich in die Bereiche Vorsätze (3 Skalen: „Information/Aufklärung“, „eigener Weg“, „Anweisungsbefolgung“), rehabezogene Selbstwirksamkeit (2 Skalen: „aktive Mitarbeit für normales Leben“, „aktive Mitarbeit für verbesserte Stimmung“) und Befürchtungen (3 Skalen: „unangenehme Konfrontation
mit Kranken“, „soziale Nachteile durch Reha“, „Überforderung in der Reha“). Weitere Prüfungen des Verfahrens in Längsschnitt-Untersuchungen und die Untersuchung, wie RehaMaßnahmen reha-bezogene Kognitionen beeinflussen bzw. zum Positiven modifiziert werden
können, stehen laut Autoren noch aus.
Ein speziell für die Diagnostik der berufsbezogenen Therapiemotivation entwickelter Fragebogen wurde an Patienten in psychosomatischer Rehabilitation entwickelt. Der FBTM (Fragebogen zur berufsbezogenen Therapiemotivation) von Zwerenz (2005) umfasst 24 Items,
verteilt auf 4 Skalen (Veränderungsabsicht, Rentenbegehren, Negative Behandlungserwartungen, Aktive Bewältigungsorientierung) mit dem unter anderem berufliche Belastungen wie
psychischer Stress am Arbeitsplatz oder Konfliktsituationen erfasst werden sollen. Es handelt
2 Therapiemotivation
57
sich um ein reliables und valides Instrument, das inzwischen auch in anderen Bereichen der
somatischen Rehabilitation erprobt wird.
Ferner existieren Fragebögen zur Diagnostik von Arbeitsmotivation/berufsbezogener Motivation. Hierzu zählen neben dem FBTM das Job Diagnostic Survey (JDS), das Arbeitsbezogene
Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM) und das Leistungsmotivationsinventar (LMI). Der
interessierte Leser sei für einen Überblick auf Fiedler, Schubmann, Greitemann und Heuft
(2006) verwiesen.
Da die Erhebungsmethoden Fremdbeurteilung, Selbstbeurteilung und Verhaltensbeurteilung
für sich genommen durchaus kritisch zu betrachten sind, ist es vorteilhaft, unterschiedliche
Instrumente zur Diagnostik der Motivation zu kombinieren (z. B. Selbstbeurteilung durch den
Patienten; Fremdurteil durch den behandelnden Arzt). Auch einzelne Indikatoren des
Motivationskonstrukts können zur indirekten Messung der Motivation herangezogen werden
(z. B. psychischer Leidensdruck, Wissen oder Selbstwirksamkeit).
Festzuhalten bleibt, dass die Voraussetzungen für eine umfassende routinemäßige und standardisierte sowie indikationsübergreifende Diagnostik der Motivation in der medizinischen
Rehabilitation noch unzureichend sind (Nübling et al., 2006a) und die tatsächliche Anwendung von motivationsspezifischem Wissen in der Praxis noch in den Kinderschuhen steckt.
2.7 Motivationsforschung in der Rehabilitation
Motivationalen Voraussetzungen und Prozessen wird in den Rehabilitationswissenschaften
eine wesentliche Bedeutung für den Verlauf und den Erfolg von Rehabilitationsmaßnahmen
zugesprochen. Auch besteht Konsens darüber, dass diese Faktoren den Prozess der beruflichen Wiedereingliederung beeinflussen (Muthny et al., 2006a). Dementsprechend existiert
inzwischen eine Vielzahl an Studien zu diesem Thema. Ein Großteil der Studien findet sich
im Bereich der psychotherapeutischen oder suchtspezifischen ambulanten bzw. stationären
Versorgung (z. B. psychosomatische Rehabilitation). In den letzen Jahren sind immer mehr
Studien aus dem Bereich der medizinischen Rehabilitation hinzugekommen. Aufgrund der
steigenden Kosten im Gesundheitswesen stellt sich zunehmend die Frage, ob und wie
Patienten motiviert sind, an den häufig kostspieligen Interventionen nicht nur teilzunehmen,
sondern auch aktiv mitzuwirken. Dies gewinnt noch an Bedeutung wenn man bedenkt, dass
2 Therapiemotivation
58
bei vielen Patienten eine Rehabilitation der ersten Schritt bedeutet, die Patienten aber häufig
nach der Maßnahme langfristig und konsequent ihr Gesundheitsverhalten ändern sollten.
Viele Studien existieren im Bereich der Medikamenten-Compliance. Benkö, Schuster und
Titscher (1988) z. B. kommen bei einer Untersuchung an Patienten in einem Rehabilitationszentrum zu dem Ergebnis, dass eine große Anzahl von Patienten wenig compliant war (32%).
Nur 24% der Patienten wurden als ausreichend compliant eingestuft. Faktoren der ArztPatient-Beziehung und Patientenmerkmale (soziologische, Verhaltens- und Persönlichkeitsmerkmale) waren dabei ausschlaggebend. Die Krankheitsfaktoren an sich schienen als Determinanten eher unwichtig. Meichenbaum und Turk (1994) berichten von Abbruchraten von bis
zu 80% hinsichtlich allgemeinmedizinischer Behandlungen. Im Bereich der medizinischen
Rehabilitation fallen die Abbruchraten geringer aus. Jedoch variiert diese je nach Indikationsbereich stark. Nübling et al. (2005) weisen darauf hin, dass bei der Betrachtung der vergleichsweise geringen Abbruchraten die Besonderheiten des Systems zur Beantragung solcher
Maßnahmen berücksichtigt werden müssen. Da medizinische Rehabilitation nur auf Antrag
des Versicherten gewährt werden kann, sei auf Seiten des Patienten zwangsläufig ein gewisses Maß an Eigeninitiative erforderlich.
Der allgemeine Forschungsstand wird hier nur kurz exemplarisch gestreift, um dann auf Motivationsforschung bei Hautpatienten einzugehen.
Studien finden sich z. B. im Bereich der Rehabilitationsforschung bei Schlaganfallpatienten.
Maclean, Pound, Wolfe und Rudd (2000) verglichen Schlaganfallpatienten, die von den Behandlern als hoch bzw. niedrig motiviert eingestuft wurden. Demnach schätzten beide Gruppen die Maßnahme unterschiedlich ein. Die hoch motivierten Patienten sahen die Rehabilitation als wichtigstes Mittel zur Genesung an und schrieben sich selber einen aktiven Part dabei
zu. Viele der Patienten nannten Unabhängigkeit zu Hause als persönliches Ziel. Aber nur
wenige der Patienten mit niedriger Motivation setzten dieses Ziel zum Erfolg der Reha in Bezug. Es stellte sich zudem heraus, dass Informationen von Fachleuten über die Rehabilitation,
vorteilhafte Vergleiche mit Mitpatienten und der Wunsch die Klinik zu verlassen einen positiven Effekt auf die Motivation hatten. Im Gegensatz dazu führten Überprotektion durch
Familienmitglieder oder Behandler, ein Mangel an Informationen oder der Erhalt unterschiedlicher Nachrichten und unvorteilhafte Vergleiche mit anderen Patienten zu einer niedrigeren Motivation. Nach Autorenmeinung sind diese Meinungsunterschiede durch das Umfeld,
in dem der Patient rehabilitiert wird, beeinflusst. Sie heben hervor, wie wichtig es sei, dass
2 Therapiemotivation
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Fachleute und Behandler sich bewusst werden, wie ihr Verhalten die Motivation der Patienten
beeinflussen kann. Yu, Guo, Chen und Liang (1993) untersuchten ebenfalls Schlaganfallpatienten und kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Die Rehamotivation der Patienten war in ihrer
Studie korreliert mit dem Bildungsgrad, internalen Faktoren und lebenspraktischen Fähigkeiten. Demnach hatten Patienten mit höherem Bildungsgrad, höheren internalen Motiven und
höherer Performanz in lebenspraktischen Dingen eine stärkere Rehamotivation. Die Gruppe
der Patienten mit hoher Motivation achtete zudem mehr auf positive Faktoren, wie z. B. Eifer/Ungeduld wieder unabhängig zu sein und negative Faktoren, wie z. B. dem Mangel an
Einsicht in die Erkrankung. Negative Faktoren, wie z. B. sich über Dinge (außer Finanzen)
Sorgen zu machen, Unzufriedenheit mit der Einrichtung oder Heimweh schmälerten die
Motivation und waren dementsprechend Kennzeichen der Gruppe mit niedriger Rehamotivation.
Die Motivation zur Teilnahme von Rehabilitationspatienten (Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
an einer der Rehabilitation nachfolgenden Herzgruppe wurde von Dohnke, Nowossadeck,
Held, Karoff und Müller-Fahrnow (2007) auf der Basis des HAPA-Modells (vgl. Kap. 5) untersucht. Die Studie liefert erste Hinweise darauf, dass das Inanspruchnahmeverhalten als ein
dynamischer Prozess auf der Grundlage des HAPA verstanden werden kann. Demnach wird
eine stadienspezifische Intervention zur Förderung (Motivierung) der Patiententeilnahme
empfohlen. Auch die Autoren weisen der Selbstwirksamkeit eine besondere Bedeutung zu.
Nach ihren Ergebnissen können sich besonders unentschlossene Patienten durch Interventionen zur Stärkung ihrer Selbstwirksamkeit dazu motivieren, ihr Verhalten ändern zu wollen.
Kritisch wird von den Autoren angemerkt, dass das „Dreistadienmodell“ für die Motivationsphase vielleicht zu ungenau ist. Das Modell unterscheide nicht zwischen Patienten ohne Intention für eine Herzgruppenteilnahme und Patienten mit der bewussten Intention zur NichtTeilnahme. Laut Autoren könnte das Angebot nicht alle Patienten ansprechen, sodass sich ein
Teil der Patienten möglicherweise bewusst gegen eine Teilnahme entschieden habe.
Deck (2004, 2006) untersuchte die Zusammenhänge von Reha-Informationen und RehaErwartungen mit der Rehamotivation an Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Die
Patienten, die in rehabilitationsförderlichen Dimensionen (Erholung, Gesundheit und Krankheitsbewältigung) hohe und in der eher hinderlichen Dimension Rente niedrige Ausprägungen
aufwiesen, wurden auch in der Fremdbeurteilung durch die Ärzte als motiviert bezeichnet.
Die Fremdbeurteilung erfolgte durch vier Ratingskalen. Hierbei erwarteten die Patienten in
der Rehabilitation etwas für sich selbst und ihre Gesundheit zu tun. Frauen hatten höhere
2 Therapiemotivation
60
Erwartungen im Bereich Erholung, wohingegen Männer und Patienten aus niedriger sozialer
Schicht höhere Erwartungen im Bereich Rente hatten. Zudem wiesen Patienten mit schlechten
gesundheitlichen Ausprägungen geringere Motivation auf. Die Patienten waren vor und während der Maßnahme nicht ausreichend über die bevorstehende Rehabilitation informiert worden. Das Ausmaß der Informierung hing nicht mit Personenmerkmalen zusammen. Allerdings
gaben Patienten mit höherem Leistungsvermögen (wenige gesundheitliche Beeinträchtigungen) an, signifikant mehr Informationen bekommen zu haben, als Patienten mit stärker eingeschränktem Leistungsvermögen. Patienten mit Hauptschulabschluss hatten auf allen Dimensionen mit Ausnahme der Erholung höhere Erwartungen und Motivationen an die Rehabilitation. Die Motivation dieser Gruppe wurde jedoch vom behandelnden Arzt als geringer
eingestuft (Schichtbias?). Es ließen sich keine statistisch bedeutsamen Zusammenhänge zwischen den Reha-Informationen und den Reha-Erwartungen finden. Die Informationen hatten
auch keinen Einfluss auf den Rehaerfolg.
Faller und Vogel (2006) interessierten sich für die Erwartungen von Rückenschmerzrehabilitanden an die Methode und Ergebnisse der Reha. Hierbei verwendeten sie unter anderem
den „Fragebogen zu Erwartungen und Zielen von Rehabilitanden“ (FEZ) (vgl. Kap. 2.6) und
den SF-36 (Fragebogen zum Gesundheitszustand) zur Erfassung der Lebensqualität. Die Patienten hatten eher unspezifische/passive bzw. biomedizinische Behandlungserwartungen.
Aktive Maßnahmen, wie sie heute in modernen, verhaltensmedizinischen Behandlungskonzepten zum Einsatz kommen, standen eher nicht im Fokus der Patientenerwartungen. Letztlich folgern die Autoren, dass Patienten erst motiviert werden müssen, um ihnen ein aktives
Behandlungsprogramm nahe bringen zu können (vgl. auch Faller, Vogel & Bosch, 2000).
Zu ähnlichen Ergebnissen kommt Wirth (1995) in einer Untersuchung an Patienten mit HerzKreislauferkrankungen sowie Erkrankungen am Bewegungsapparat. Patienten kommen demnach oft mit Kurerwartungen in die Rehabilitation. Dies führe dazu, dass häufig eine passive
Haltung in Bezug auf die Behandlung vorliege. Die meisten Patienten erwogen z. B. nicht die
Möglichkeit und Notwendigkeit einer ambulanten Fortsetzung der Therapie. Zudem erfasste
er beispielsweise die Bedenken gegenüber bestimmten Reha-Maßnahmen. 55% der Patienten
hatten größere Bedenken gegen die indizierten Maßnahmen. Liebeck (1984) beschäftigte sich
mit Erwartungen von Patienten an einen Kuraufenthalt. Auch hier zeigten sich Patienten mit
eher passiven bzw. aktiven Erwartungen. Demnach scheinen z. B. eher depressive oder hypochondrische Patienten eine Kur mit wenig günstigen Erwartungen zu beginnen. Der Autor
folgert, dass diese vermutlich weniger von der Kur profitieren werden. Die Studien machen
deutlich, dass die Klärung der Erwartungen der Patienten eine wichtige Rolle spielt und zei-
2 Therapiemotivation
61
gen zudem die Interaktionen zwischen Erwartungen und Motivation auf. Weitere Studien zu
Reha-Erwartungen finden sich z. B. bei Vogel, Benecke, Herrmann und Haupt (2001, 2006)
an Diabetespatienten oder Dohnke et al. (2006) an Patienten in Rehabilitation nach Hüftgelenksoperationen.
Greitemann et al. (2005) untersuchten ebenfalls die aktive Patientenbeteiligung in der Rehabilitation anhand eines somatisch-psychologischen Motivationsprogramms für Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen. Ziel war es, den Patienten zur aktiven Beteiligung am Rehabilitationsprozess zu motivieren. Indirekt erhoffte man sich dadurch zudem eine Verbesserung
des Rehaergebnisses. Das Motivationsprogramm wurde von den Patienten als sehr positiv
bewertet. Es zeigten sich erste positive Effekte. Allerdings konnten in Bezug auf den Langzeiterfolg keine Unterschiede zur Vergleichs- und Kontrollgruppe gefunden werden. Das Programm wurde dann um Module zur beruflichen Motivation erweitert.
Eine Reihe von Studien existiert für den Bereich der psychosomatischen Rehabilitation, die
hier nur gestreift werden sollen (z. B. Schneider, Beisenherz & Freyberger, 1990). Peters et al.
(2000) beispielsweise untersuchten die Psychotherapiemotivation älterer Patienten (≥ 55
Jahre) in einer psychosomatischen Klinik. Sie konnten feststellen, dass Ältere weniger psychologische Attributionen für ihre Erkrankung machten. Sie waren zudem überrepräsentiert in
der Gruppe der Patienten mit niedriger Motivation für Psychotherapie. Bei den über 65jährigen stieg der Anteil der niedrig motivierten sogar auf 40% an. Allerdings berichten die
Autoren von einer Polarisierung bei den älteren Patienten, da auch der Anteil der Hochmotivierten anstieg. Insgesamt wiesen 2/3 der älteren Patienten eine Psychotherapiemotivation
auf, die eine erfolgreiche Behandlung verspricht, wenn man die mittelgradig und hoch motivierten Patienten zusammenfasst.
Häufig erwähnt wird die gering ausgeprägte Therapiemotivation bei Patienten, die sich z. B.
wegen einer körperlichen Erkrankung in stationärer Rehabilitation befinden und an einer komorbiden psychischen Störung leiden. Dies mag durch das meist zunächst organmedizinisch
geprägte Krankheitsverständnis und ebensolchen Erwartungen der Patienten zu erklären sein.
Beispielhaft seien hier Patienten mit koronarer Herzkrankheit genannt. Barth (2006) untersuchte Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und komorbider Depression in Bezug
auf ihre Erwartungen und Ziele an die Behandlung. Hierbei zeigte sich eine organmedizinische Behandlungserwartung. Bei depressiven Patienten veränderte sich die Erwartung gegen
Ende der Rehabilitation in Richtung einer psychologischen Behandlung. Insgesamt zeigte
sich, dass die Psychotherapiemotivation bei Patienten mit KHK und Depression wesentlich
2 Therapiemotivation
62
geringer war, als bei Patienten, die „nur“ unter einer primären psychischen Störung litten.
Geringe Raten von Psychotherapiemotivation für diese Patientengruppe berichtet auch
Waßmer (2001). Barth (2006) fordert die Förderung der Psychotherapiemotivation als wesentlicher Behandlungsbaustein psychotherapeutischer Interventionen in der Rehabilitation.
Paul et al. (2004) entwickelten eine Intervention zur Motivierung von KHK-Patienten mit
komorbider Depression für eine ambulante Psychotherapie. Erste Ergebnisse deuten darauf
hin, dass das Ziel (Motivierung für weiterführende Psychotherapie) bisher nicht erreicht werden konnte. Die Mehrzahl der Patienten nahm nach der Rehabilitation regelmäßig Fachärzte
in Anspruch. Nur eine Minderheit ließ sich von Psychotherapeuten oder Psychiatern behandeln. Kritisch diskutiert werden von den Autoren z. B. die Stichprobengröße oder der gewählte katamnestische Zeitraum. Aufgrund der bekannten Wechselwirkungen zwischen KHK
und Depressionen (vgl. Härter, Baumeister & Bengel, 2007a) sind diese Ergebnisse alarmierend.
2.8 Motivationsforschung in der Dermatologie
Zur Motivation oder Rehamotivation bei Patienten mit Hauterkrankungen liegen bisher kaum
Befunde vor. Im vielen Studien wird meist die Medikamenten-Compliance des Patienten erwähnt, jedoch wird diese nur selten näher untersucht. Gieler, Niemeier, Kupfer und Harth
(2008) merken z. B. an, dass bei der Akne eine alleinige dermatologische Behandlung häufig
nicht ausreiche und zu einer schlechten Compliance führe. Laut Renzi et al. (2002) sind die
meisten Untersuchungen in der Dermatologie auf einzelne Erkrankungen bezogen und beziehen sich hauptsächlich auf die Compliance in Bezug auf die Art der Behandlung (topisch,
systemisch) oder unterschiedliche spezifische Behandlungen. Einzelne Studien hätten die
Wichtigkeit der Arzt-Patient-Beziehung zur Verbesserung der Medikamentenbefolgung untersucht.
Renzi et al. (2002) merken an, dass sie die erste Längsschnittstudie zu ambulanten dermatologischen Behandlung liefern würden, bei der multivariate Analysen zur Evaluation der Beziehung zwischen Patientencharakteristika, Patientenzufriedenheit mit der Behandlung und
selbstberichtete Compliance mit der verschriebenen medikamentösen Therapie untersucht
werden. Demnach war die Compliance zwischen den Diagnosegruppen ähnlich hoch (49%
atopische Dermatitis, 60% Akne, 50% Psoriasis). Insgesamt folgten 44% der Patienten nicht
2 Therapiemotivation
63
den Anweisungen des Arztes in ausreichendem Maße und wurden deshalb als wenig compliant eingestuft. Nach ihrer Untersuchung hat die Patientenzufriedenheit einen signifikanten
und unabhängigen Effekt auf die Befolgung der Medikamenteneinnahme. Eine große Bedeutung räumen sie hierbei der Beziehung zwischen Arzt und Patient ein. Sie fordern insbesondere das Augenmerk auf die interpersonellen Fähigkeiten des Arztes zu richten, um die Patientenzufriedenheit und Mitarbeit zu fördern. Eine verminderte Lebensqualität und die Altersgruppe der über 60 Jährigen waren assoziiert mit Befolgung der Medikamenteneinnahme.
Andererseits fanden sie einen starken negativen Zusammenhang zwischen psychiatrischer
Morbidität und Compliance, was angesichts der hohen Prävalenzraten von psychischen Störungen in der Dermatologie nicht unerheblich erscheint. Ähnlich hohe Raten von NonCompliance sind auch aus anderen Studien bekannt.
Richards et al. (1999) befragten anonym ehemals stationäre Psoriasispatienten zur tatsächlichen Anwendung der empfohlenen Therapiemaßnahmen. 61% gaben an, das sie immer den
Behandlungsanweisungen durch ihren Arzt gefolgt wären. 39% gaben an, ihre Therapie
„manchmal“ oder „nie“ angewandt zu haben. Laut Autoren war die Non-Compliance am
höchsten bei den Patienten, die einen höheren (selbsteingeschätzten) Schweregrad der Erkrankung angaben, jünger waren, einen früheren Krankheitsbeginn aufwiesen und eine größere subjektive Beeinträchtigung im täglichen Leben spürten. Das generelle Wohlbefinden
unterschied sich nicht von den Patienten, die als compliant eingestuft wurden. Die Autoren
vermuten, dass viele Patienten deshalb nicht compliant waren, weil die Auswirkung der Psoriasis auf das tägliche Leben die Patienten nicht übermäßig beunruhigte.
Augustin et al. (1999a) untersuchten stationäre Patienten mit allergischen Erkrankungen in
Bezug auf ihre psychische Belastung und ihre Motivation zu psychosozialen Behandlungsverfahren. Patienten mit Nahrungsmittelunverträglichkeit und Urtikaria wiesen im Vergleich zu
Patienten mit Insektengiftallergien und Medikamentenunverträglichkeit signifikant höhere
Werte im Bereich psychische Belastungen und Motivation auf. Die Therapiemotivation war
hier unabhängig von Geschlecht, Alter und Schulbildung. Besonders motiviert waren die Patienten zu Gesundheitsschulungen, gefolgt von Entspannungsverfahren. Die Autoren geben
als wichtigste Prädiktoren für die Therapiemotivation den Wunsch nach Eigenverantwortung,
die erlebte Hilflosigkeit und soziale Einschränkungen an. Zur Messung der Motivation wurde
hier der „Fragebogen zum Behandlungsbedarf“ (FBB) (Zschocke & Augustin, 1999, in
Augustin et al., 1999a) eingesetzt. Ferner leiteten sie die Motivation zur Teilnahme an einzelnen Interventionen von den Werten auf den Skalen des Marburger Hautfragebogens (Stangier
et al., 1996a; vgl. Kap.6.4.4) ab. Die Autoren merken an, dass Motivation hier als dynami-
2 Therapiemotivation
64
scher Prozess zu verstehen ist, der von den Vorinformationen und Vorerfahrungen der Patienten, von der Aufklärung des Patienten durch den Dermatologen sowie vom Krankheitsverlauf abhängig sei. Schneider, Beisenherz, Wendt und Stangier (1993) untersuchten die
Behandlungserwartungen und Psychotherapiemotivation von Hautpatienten im Vergleich zu
Patienten aus psychosomatischen/psychotherapeutischen Kliniken. Hautkranke Patienten waren in Bezug auf ihr Krankheitskonzept und die Erwartungen besonders an organmedizinischen Krankheits- und Behandlungsmodellen orientiert. Dazu gehört auch, dass diese Patientengruppe die Ursachen der Erkrankung als außerhalb ihrer Kontrolle liegend attribuierten
und einen deutlich niedrigeren Leidensdruck aufwiesen als die Psychotherapiepatienten. Geschlechterunterschiede fanden sich hingegen nicht.
Zaghloul, Cuncliffe und Goodfield (2005) fanden eine signifikant negative Korrelation zwischen den Werten im DLQI (vgl. Kap.6) und der Medikamentenbefolgung bei Patienten mit
Akne. Die Charakteristika weibliches Geschlecht, verheiratet, berufstätig und „nicht für Rezepte zahlen zu müssen“ waren assoziiert mit einer erhöhten Medikamentenbefolgung und
einer verminderten Lebensqualität. Als Gründe für die Nichtbefolgung der indizierten Behandlung gaben die Patienten an, „die Nase voll zu haben“, vergesslich oder zu beschäftigt
gewesen zu sein.
In Bezug auf Psychotherapiemotivation wird oftmals erwähnt, dass bei Hautpatienten im Vergleich zu anderen Gruppen körperlicher Erkrankungen die Motivation verringert sei (Schaller,
Alberti, Pott, Ruzicka & Tress, 1998) und somit eine stationäre Maßnahme auch dazu da sei,
um die Psychotherapiemotivation zu fördern und möglicherweise schon weiterführende psychotherapeutische Maßnahmen in die Wege zu leiten. Gelänge dies nicht, könnte es passieren,
dass sich viele Patienten mit labilem seelischem Gleichgewicht als wertlos und abgelehnt
wahrnehmen, und dadurch das Risiko der Non-Compliance für die gesamte Maßnahme steigt.
Harth und Gieler (2006) weisen ebenfalls darauf hin, dass der behandelnde Dermatologe die
Problemreflexion durch Informationen und neutrale Erläuterungen zur Psychotherapie unterstützen kann, da eine frühzeitige Konfrontation des Patienten zu Beziehungsabbrüchen in der
Arzt-Patient-Beziehung führen könne. Stangier et al. (1997, in Harth & Gieler, 2006) schlagen in diesem Zusammenhang ein Phasenmodell der Psychotherapiemotivation für Hautpatienten vor.
Studien zur Motivationslage bei Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen liegen bisher kaum vor. Die Art der Kommunikation zwischen der rehabilitativen oder ambulanten Ein-
2 Therapiemotivation
65
richtung und dem Patienten kann schon vor Aufnahme einer Intervention eine Rolle spielen.
Ladermann et al. (2005a, 2005b) berichten von einer geringen Teilnahmequote (30%) für Beschäftigte mit berufsbedingten Hauterkrankungen (aus der Nahrungsmittelindustrie und dem
Backgewerbe) an einem Sekundärpräventionsprogramm Haut. Der Einsatz eines neuen Anschreibens scheint die Teilnahmequote auf 50% erhöht zu haben. Die Autoren legten das
sozial-kognitive Prozessmodell der Veränderung von Gesundheitsverhalten (Schwarzer,
2002a) zugrunde. Zusätzliches Informationsmaterial hatte laut Autoren keinen Einfluss auf
die Teilnahmebereitschaft.
Matterne, Diepgen und Weisshaar (2009) untersuchten Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen, die an einer dreiwöchigen stationären Maßnahme (TIP-Maßnahme wie in Osnabrück, vgl. Kap. 4) teilnahmen. Als theoretisches Bezugsmodell diente hier die Theorie des
geplanten Verhaltens von Ajzen (1991 & 2001, in Matterne et al., 2009). Die Autoren gehen
davon aus, dass die Verhaltensintention die Motivation eines Individuums beinhaltet, ein bestimmtes Verhalten tatsächlich umzusetzen. Untersucht werden sollte die Motivation der Patienten, Hautschutzmaßnahmen umzusetzen mit einem Fragebogen. In hierarchischen, multiplen Regressionsanalysen erwies sich die wahrgenommene Verhaltenskontrolle der Patienten als stärkster Prädiktor für die Umsetzung der Maßnahmen. Dies zeigte sich sowohl zu
Beginn als auch am Ende der Behandlung. Auch die günstigen Einstellungen der Patienten
spielten eine Rolle. Sie regen an, die Verhaltenskontrolle der Patienten gezielt zu fördern und
ihnen zu helfen, positive Einstellungen zu entwickeln. Dies könnte die Motivation steigern,
Hautschutzschutzmaßnahmen umzusetzen und beizubehalten, was sich wiederum positiv auf
den Hautzustand und die persönlichen sowie sozialen Folgen der berufsbedingten Hautkrankheit auswirke.
Viele Annahmen werden aus klinischen Erfahrungen abgeleitet. Die Überprüfung dieser Annahmen durch Studien steht meist noch aus.
2.9 Kapitelfazit und Ausblick für Kapitel 3
Der Erfassung der Motivation und damit zusammenhängender Konzepte wie das der Erwartungen, Selbstwirksamkeit oder der psychische Leidensdruck sind Forschungsgebiete, auf die
sich seit einigen Jahren ein reges Interesse richtet. Hierbei existieren unterschiedliche Konzepte von Motivation, Rehamotivation und Compliance. Eine allgemeingültige Definition
steht noch aus. Ebenfalls werden eine Vielzahl von Theorien und Modellen diskutiert. Eine
2 Therapiemotivation
66
Reihe – meist nur an spezifischen Patientenkollektiven getestete – Testverfahren stehen zur
Verfügung. Bei vielen fehlt eine theoretische Einbettung. Hier besteht dringend weiterer Forschungsbedarf. Oben genannte Probleme in der Motivationsforschung erschweren die Vergleichbarkeit der bisherigen Forschungsergebnisse, den breit gefächerten Einsatz bereits
bestehender Testverfahren und die Umsetzung motivationsfördernder Maßnahmen in die
Praxis.
Festzuhalten bleibt, dass man unmotivierte Patienten vermutlich nicht finden kann. Es stellt
sich aber die Frage, wozu die Patienten motiviert sind, welche Faktoren ihre Motivation beeinflussen, und ob sich ihre Motive und Erwartungen mit denen der Behandler decken. Nur
bei Passung zwischen Patient und Behandler kann von einem positiven Effekt der Motivation
ausgegangen werden. Oftmals wird der Erfassung von Motivation prädiktive Güte für den
Behandlungsverlauf und das Behandlungsergebnis zugesprochen. Die Befundlage ist jedoch
noch uneindeutig. Motivation könnte im Gegenzug auch als nur ein Faktor betrachtet werden,
der neben vielen anderen die Behandlung und das Ergebnis beeinflusst.
Möglicherweise kommen anderen Faktoren, wie beispielsweise der psychischen Verfassung
des Patienten bzw. Wechselwirkungen zwischen der Erkrankung und den psychischen Faktoren ebenfalls (oder sogar größere) Bedeutung für den Rehaerfolg zu, als der Motivation alleine (wobei in Motivationskonstrukten häufig psychische Faktoren integriert werden).
Psychische Einflussfaktoren für den betroffenen Patienten selbst und auf den Rehaprozess
werden im folgenden Kapitel dargestellt. Zudem werden der Einfluss und die Auswirkungen
der Erkrankung auf die Lebensqualität des Patienten näher erläutert. Testverfahren werden
kurz beschrieben.
3 Hauterkrankungen und Psyche
67
3 Hauterkrankungen und Psyche
In diesem Kapitel wird auf die Zusammenhänge zwischen Hauterkrankungen und psychischen Faktoren eingegangen. Die Auswirkungen von Hauterkrankungen auf die Lebensqualität der Patienten werden dargestellt.
3.1 Biopsychosoziales Krankheitskonzept
Im 20. Jahrhundert wurde das biomedizinische Modell von der Vorstellung abgelöst, dass
Krankheiten verursacht werden von einem Wechselspiel biologischer, psychologischer und
sozialer Faktoren. Angenommen wird, dass neben physiologischen Faktoren sowohl psychische Faktoren wie Emotionen (z. B. Angst, Depression, Trauer, Unsicherheit) und Kognitionen (z. B. subjektive Theorien über Verhaltensweisen, welche zur Heilung beitragen, Erwartungen an den Krankheitsverlauf, Kontrollüberzeugungen) als auch sozial-gesellschaftliche
Faktoren (z. B. finanzielle Entlastung in der Versorgung, Erwartungen an Krankheitsverhalten, Verlust von Anerkennung) bei der Entstehung, im Verlauf und der Folge von Krankheiten beteiligt sind (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2005).
Hierbei spielen nach Knoll et al. der Auftretenszeitpunkt, die Chronizität und die Auswirkungen auf das Funktionieren im Alltag eine wichtige Rolle für Annahmen über die Belastung,
die eine Erkrankung mit sich bringen kann. Zudem werde demnach die Unterscheidung zwischen gesund und krank nicht unabhängig vom subjektiven Befinden der betroffenen Person
oder von sozialen und moralischen Werten und Normen gesehen. Die Autoren nennen als
Beispiel zwei Personen mit Hausstauballergie, die sich in ganz unterschiedlichem Maße in
ihrem Wohlbefinden oder ihrer Leistungsfähigkeit beeinträchtigt fühlen können oder auch
unterschiedlich stark das Versorgungssystem in Anspruch nehmen. Die Behandlung durch
Ärzte richtet sich meist nach dem Ausmaß der subjektiven Beschwerden der Patienten. Dem
Individuum wird in diesem Modell eine aktive Rolle zugewiesen. Dies betrifft sowohl die
Erhaltung und Förderung der Gesundheit als auch den Genesungs- und Rehabilitationsprozess. Es wird z. B. erforscht, welche Verhaltensweisen (z. B. aktive Suche nach sozialer Unterstützung vs. passiver sozialer Rückzug) Krankheitsprozesse fördern oder abschwächen.
Zudem existieren Modelle und Theorien zur Gesundheitsverhaltensänderung, bei denen kognitive Faktoren wie z. B. Selbstwirksamkeitserwartung (vgl. HAPA-Modell in Kap. 5) als
3 Hauterkrankungen und Psyche
68
wichtig für einen Verhaltensänderungsprozess angesehen werden. Die hier genannten Inhalte
sind eng mit dem Konzept der Therapiemotivation verknüpft, aber auch mit dem Konzept der
Lebensqualität.
Auch bei Hautkrankheiten wird in der Forschung heute oftmals das biopsychosoziale Modell
präferiert (Gupta & Gupta, 2003; Picardi et al., 2006).
Neben dermatologischen Faktoren spielen bei der Genese und insbesondere Heilung der
Hauterkrankung psychologische und soziale Faktoren eine Rolle. Diese können sich in ihrer
Dynamik gegenseitig beeinflussen (Beltraminelli & Itin, 2008). Die Ergebnisse der Psychoimmunologie und Psychoendokrinologie beispielsweise führten zu der Erkenntnis, dass psychische Faktoren bei den meisten Erkrankungen, wie auch Dermatosen, wirken und nicht auf
bestimmte Krankheiten eingegrenzt werden können. Bei Hauterkrankungen kommen als spezifische Belastungsfaktoren die psychosozialen Folgeprobleme zum Tragen (Stangier, 2006).
Besonders wichtig für die Entstehung, den Ausbruch oder die Aufrechterhaltung von Hauterkrankungen sind laut Stangier: Psychologische Symptome (Depression, Angst), ungünstige
Copingstile in Bezug auf psychische Belastungen wie Vermeidung, physiologische Reaktionen auf akuten oder chronischen Stress (z. B. „daily hassels“), Kratzen oder andere Manipulationen der Haut und ungünstiges Gesundheitsverhalten, wie z. B. Rauchen.
3.2 Haut und Psyche
Bekannt sind vielfältige Wechselwirkungen zwischen Haut und Psyche. Die Zusammenhänge
zwischen dermatologischen und psychischen Störungen und Problemen können sehr komplex
(Stangier & Müller, 2003) und die psychischen Faktoren zudem multikausal sein. Stangier
und Müller stellen zusammenfassend fest:
Die Haut stellt ein Grenzorgan zwischen Organismus und Umwelt dar, das wichtige biologische Funktionen erfüllt. Sie schützt den Organismus vor schädlichen Außeneinflüssen mit Hilfe eines eigenen,
hochspezialisierten Immunsystem [sic]. Die Sinnesfunktionen für Druck, Temperatur, Schmerz und
Juckreiz werden durch ein dichtes Netz von sensorischen Nerven in der Haut vermittelt. Schließlich
regulieren ein fein gesteuertes Gefäßsystem und Schweißdrüsen den Wärmehaushalt des Körpers.
Neben diesen sensorischen Funktionen stellen die Schweißdrüsenaktivität und die Hautdurchblutung
psychophysiologische Reaktionsmechanismen der Haut dar, die im engen Zusammenhang mit
Emotionen stehen. Die soziale Bedeutung der Haut ergibt sich aus der Tatsache, dass die Haut das Erscheinungsbild des Körpers bestimmt. Schließlich haben sichtbare Hautsymptome ungünstige Auswirkungen auf soziale Interaktionen. (S. 399)
3 Hauterkrankungen und Psyche
69
Schwanitz (1996) nennt z. B. die Einschränkung der Funktionstüchtigkeit der Hände (durch
die Dermatose an den Händen) in vielerlei Hinsicht. Erstens ist die Hand unser elementares
Werkzeug und dementsprechend gravierend sind die sozialen Folgen im Falle der Beschädigung. Zweitens hat die Hand die Funktion eines Kontaktorgans. Der Hautzustand ermöglicht
z. B. einen Rückschluss auf Alter oder Beruf. Drittens unterstreichen die Hände durch Gestik
die verbale Kommunikation. Es ist z. B. ein typisches kulturelles Verhalten jemandem die
Hand zur Begrüßung zu reichen. Diese Funktion ist bei Patienten mit Handekzemen häufig
eingeschränkt bzw. nicht möglich und bringt den Betroffenen unter Umständen in für ihn als
unangenehm erlebte soziale Situationen. Zudem wird der Hautzustand der Hände häufig in
Verbindung gebracht mit Eigenschaften wie Sauberkeit und Gepflegtheit. Coenraads, Bouma
und Diepgen (2004) nennen neben den Funktionseinschränkungen psychologische Belastungen wie Scham, vermindertes Selbstvertrauen, Zurückgezogenheit, soziale Ängste oder mit
Juckreiz assoziierte Schlaflosigkeit und Stress. Der interessierte Leser wird auch auf Schubert
(1989) verwiesen.
Patienten, die im Rahmen ihrer Hauterkrankung unter Juckreiz leiden weisen zudem oft ein
erhöhtes Anspannungsniveau auf, das mit weiteren Stressfolgen wie z. B. Gereiztheit einhergeht. Zudem führt Juckreiz häufig zu massivem Kratzverhalten im Sinne eine Teufelskreislaufes und in Folge dessen zu einer Verschlechterung des Hautzustandes (Hautentzündungen)
sowie Schmerzen. Viele Patienten geben zudem im klinischen Alltag an so lange zu kratzen,
bis sie Schmerzen empfänden, da diese besser zu ertragen seien als Juckreiz. Als weiterer
Einflussfaktor auf den Umgang mit Juckreiz sei auch die oftmals erlebte Hilflosigkeit
genannt, die bei den Patienten zu Gefühlen des „Ausgeliefert-Seins“ und zu dysfunktionalen
und negativen Kognitionen wie „Ich kann eh nichts tun“ oder „Es wird immer schlimmer und
unerträglicher“ führen (Verminderung wahrgenommener Selbstkontrolle und Selbstwirksamkeit). Selbstvorwürfe, Schuldgefühle und Frustration (z. B. „Du wolltest das doch nicht mehr
tun!“, „Du hast dich gar nicht im Griff!“, „Wie du jetzt wieder aussiehst!“) nach wiederholten
Kratzattacken treten häufig auf und können z. B. zu Rückzugsverhalten oder dem Gefühl ausgegrenzt zu sein beitragen. Die Auswirkung der Hauterkrankung auf das subjektiv wahrgenommene Attraktivitätsniveau ist nicht zu unterschätzen. Patienten erleben sich als unansehnlich und unattraktiv. Durch Blicke, Kommentare oder ablehnender Reaktionen anderer sehen
sie sich in dieser Annahme bestätigt.
Laut Gupta, Gupta, Schork und Ellis (1994) ist eine gesteigerte Juckreizwahrnehmung zudem
assoziiert mit psychiatrischer Morbidität. Demnach gaben Psoriatiker, Neurodermitiker und
3 Hauterkrankungen und Psyche
70
Patienten mit chronischer Urtikaria, die komorbid depressiv waren an, mehr Juckreiz zu erleben. Sampogna et al. (2004) fanden zudem einen Zusammenhang zwischen psychiatrischer
Komorbidität und der wahrgenommenen Stärke von Symptomen in der Skindex-29 Skala
Symptome (z. B. Juckreiz, Brennen, Schmerzen), der sich nicht bei Hautpatienten finden ließ,
deren Erkrankung ohne weitere Symptome verlief (z. B. Nevi). Die Autoren schlussfolgern,
dass Patienten mit komorbiden dermatologischen und psychischen Störungen mehr durch
Hautsymptome belastet sind, aber keine „nichtexistierenden“ Symptome wahrnehmen. Auch
Kupfer et al. (2003) weisen darauf hin, dass der Grad des wahrgenommenen Juckreizes und
das Kratzverhalten von einer Reihe von psychologischen Faktoren beeinflusst werden (z. B.
mehr Juckreiz unter Stress, Zusammenhänge von Juckreizintensität und depressiver Stimmung).
Insbesondere bei berufsbedingten Hauterkrankungen spielen Sorgen und Ängste um den Arbeitsplatz und/oder die berufliche Weiterentwicklung eine entscheidende Rolle. Die berufliche Funktionsfähigkeit kann deutlich eingeschränkt sein und ein Aufgabezwang der Tätigkeit kann im Raum stehen. Manche Patienten sind über viele Monate arbeitsunfähig, ohne zu
wissen, ob sie in Zukunft wieder erfolgreich in ihrem Beruf bestehen können oder haben ihre
Arbeit aufgrund der Hauterkrankung bereits verloren. Hierbei spielen auch finanzielle Sorgen
eine nicht zu unterschätzende Rolle. Überforderung aufgrund der Notwendigkeit einer beruflichen Neuorientierung kann auftreten und den Patienten an seinen Bewältigungskompetenzen
zweifeln lassen. Hinzu kommen soziale Folgen wie die Auswirkungen auf die soziale Funktionsfähigkeit (z. B. Verlust von Anerkennung). Insgesamt spielen maladaptive Copingstrategien eine entscheidende Rolle.
Es ist deshalb wichtig, psychologische und unter Umständen psychiatrische sowie soziale
Faktoren in die Behandlung einzubeziehen, um die effektive Krankheitsbewältigung des Patienten zu verbessern und zu fördern. Der Umfang psychischer Interventionen an Hautkliniken
in Deutschland wurde von Gieler, Niemeier, Kupfer, Brosig, und Schill (2001) erhoben. Hier
zeigte sich, dass zwar 85% der Hautkliniken angaben, psychosomatische Aspekte in der Therapie zu berücksichtigen, diese jedoch häufig noch nicht in adäquaten Interventionen münden.
Beispielswiese wurde als Therapieverfahren in über 70% auf Psychopharmaka gesetzt, wobei
in den Interventionen z. B. die Verbesserung der Krankheitsbewältigung erreicht werden
sollte (wo nachweislich z. B. die Verhaltenstherapie erfolgreich sein würde). Niemeier (2003)
beschreibt ein Beispiel für den gelungenen Umgang mit einer Hauterkrankung im Sinne eines
3 Hauterkrankungen und Psyche
71
positiven Copings. Es wird eine Patientin beschrieben, die seit dem Säuglingsalter unter Neurodermitis leidet. Die Patientin hat alle möglichen Therapieangebote ausprobiert, ohne dass
dies ihr im Umgang mit der Erkrankung merklich geholfen habe. Dann habe sie durch eine
mehrjährige Psychotherapie schließlich gelernt, ihre Erkrankung anzunehmen und sie nicht
mehr zu bekämpfen, wodurch sie endlich ihren Frieden mit sich selbst gefunden habe.
Als Beispiel der Krankheitsbewältigung sei hier die atopische Dermatitis genannt, die mit
massivem Juckreiz und Kratzverhalten einhergeht. Hier stehen geeignete therapeutische
Techniken und Manuale zur Verfügung (vgl. z. B. Stangier, Gieler & Ehlers, 1996b; Warschburger, 2005; Warschburger & Petermann, 1996). Wenn dem Patienten durch Psychoedukation und Erlernen neuer Verhaltensmöglichkeiten im Bereich Juckreiz das Gefühl vermittelt
werden kann, selber etwas zur Besserung seiner Erkrankung beitragen zu können, dann wird
er vermutlich auch ein aktiveres Krankheitsmanagement betreiben. Seine Selbstwirksamkeit
wird steigen. Dies ist auch wichtig auf dem Gebiet der sekundären und insbesondere tertiären
Prävention. Hierbei geht es z. B. um die Motivation, die adäquate Hautpflege regelmäßig zu
betreiben. Auch der Bereich des Stressmanagements sei hier genannt. Die klinische Praxis
zeigt, dass viele Patienten unter Stress entweder mehr Hautveränderungen aufweisen bzw.
vermehrt dazu neigen, Juckreiz zu entwickeln und dann zu kratzen, was sich wiederum negativ auf den Hautzustand und damit auch oft auf die psychische Belastung auswirken kann.
Verschiedene Teufelskreise greifen hier ineinander.
Folglich ist es wichtig, Informationen über den Grad der psychischen Belastung des Patienten
zu erheben, um hieraus Informationen für den Behandlungsplan ableiten zu können bzw. für
mögliche auftretende Probleme sensibilisiert zu sein.
Wenn die psychische Verfassung von Patienten mit Hauterkrankungen häufig beeinträchtigt
ist, und sowohl die psychische Verfassung als auch psychologische Interventionen Einfluss
auf den Erfolg einer dermatologischen Behandlung haben bzw. diese modulieren, stellt sich
die Frage, inwiefern die Motivation der Patienten hierbei eine intermittierende Rolle spielt
bzw. die Ausprägung der Motivation und die psychische Verfassung miteinander zusammenhängen (vgl. Kap. 8.3.1). Zum Beispiel wird seelischer Leidensdruck als wichtiger Prädiktor
für Motivation angesehen (Blankenburg, 1981, Franz et al., 1990; Veith, 1997). Auch Jastrebow, Nübling, Bengel, Hafen & Schmidt (2001) merken an, dass psychosoziale Faktoren als
Mediatorvariablen fungieren können und dadurch einen wesentlichen Einfluss auf den Verlauf und Erfolg von Rehabilitationsmaßnahmen haben. Demnach stellen sie wesentliche De-
3 Hauterkrankungen und Psyche
72
terminanten des Bewältigungsprozesses bei chronischen Krankheiten dar und können somit
als Bindeglied zwischen Gesundheitszustand und Funktionsfähigkeit bzw. Aktivität und Partizipation gesehen werden.
Sowohl der Erfassung der Motivation als auch der psychischen Beschwerdebelastung sollte
somit zu Beginn einer stationären Maßnahme eine entscheidende Rolle zukommen. Bisher
werden diese Faktoren häufig nicht erhoben, oder tauchen als Zufallsbefund auf. Ein allgemeiner Standard konnte noch nicht etabliert werden. Diese Arbeit soll einen Beitrag leisten,
mehr über die motivationalen Prozesse sowie deren Zusammenhänge mit den psychischen –
auch hautbezogenen – Belastungen sowie Einschränkungen der Lebensqualität der Patientenstichprobe zu erfahren.
3.3 Psychiatrische und psychologische Komorbiditäten bei Patienten mit somatischen Erkrankungen
Häufig stellt die Diagnose einer Krankheit und deren Folgen, insbesondere wenn diese als
chronisch eingestuft wird, für den betroffenen Patienten ein einschneidendes Lebensereignis
dar, welches dem gesamten bisherigen Leben (einschließlich Selbst- und Körperbild), bis hin
zum „Sinn“ aller möglichen Aktivitäten und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, die
Grundlage entziehen kann (Gerdes & Weis, 2000). Die körperliche Erkrankung führt zu emotionalen Reaktionen, welche als Bestandteil im Adaptationsprozess an die Erkrankung zu verstehen sind. Kann ein Patient die Einschränkungen und Behinderungen nicht erfolgreich bewältigen, da er die emotionale Belastung durch die Erkrankung nicht ausreichend verarbeiten
kann, dann können psychische Beeinträchtigungen und Störungen entstehen (Härter, 2000).
Hierbei sind die psychischen Belastungen und Störungen nicht nur als Reaktion auf eine
schwerwiegende körperliche Erkrankung zu verstehen, sondern eingebunden in ein
„…komplexes, miteinander interagierendes Beziehungsgefüge“ (Klesse, Baumeister, Bengel
& Härter, 2008, S. 49). Psychische und soziale Faktoren werden im Theoriemodell der Rehabilitation (vgl. Kap. 4.3) als wesentliche Faktoren im Bewältigungsprozess somatischer
Erkrankungen beschrieben (Gerdes & Weis, 2000; Jastrebow, Nübling, Bengel & Hafen,
2002).
3 Hauterkrankungen und Psyche
73
Es wird davon ausgegangen, dass mindestens jeder fünfte Patient in der medizinischen Rehabilitation die Kriterien für zumindest eine psychische Störung erfüllt (Härter et al., 2007a).
Härter (2000) stellt in einem Übersichtsartikel über Studien zur Komorbidität körperlicher
und psychischer Störungen fest, dass in der medizinischen Versorgung ein hoher Anteil psychisch beeinträchtigter Patienten vorzufinden ist (insbesondere depressive Episoden und
Angststörungen), bei denen die psychischen Probleme nicht erkannt und behandelt werden.
So komme es z. B. zu einer geringen Erkennungsrate depressiver Störungen. Festzuhalten ist
demnach, dass sich psychische Störungen z. B. negativ auf die Länge des Krankenhausaufenthalts, die Lebensqualität und die Therapiecompliance (bzw. die Ergebnisse der Therapie)
auswirken können. Demnach weisen Patienten mit einer chronischen somatischen Erkrankung
im Vergleich zu gesunden Personen und der Allgemeinbevölkerung ein 1,5- bis 2-fach erhöhtes Risiko für eine komorbide psychische Störung auf (Härter et al., 2007a; Härter et al.,
2007b). Erhart, Albrecht, Hansmeier und Brennecke (2002) weisen darauf hin, dass ein additiver Effekt mehrerer ähnlich beeinträchtigender Erkrankungen möglich ist. Komorbiditäten
können demnach die Lebensqualität des Patienten zusätzlich einschränken, wobei laut Autoren die körperliche Lebensqualität und berufliche Einschränkungen durch körperliche Erkrankungen und die psychische Lebensqualität durch psychiatrische Diagnosen erklärt werden
kann.
Beispielsweise litten laut einer Studie von Farin, Follert und Jäckel (2002) fast 50% der Patienten, die wegen orthopädischer oder kardiologischer Erkrankungen in Rehazentren aufgenommen wurden bei Aufnahme unter psychischem Stress. Die Wechselwirkungen zwischen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychischen Faktoren sind seit den 60er Jahren bekannt
(vgl. Härter & Baumeister, 2007). Viele Patienten mit somatischen Erkrankungen, die sich in
einer Reha-Maßnahme befinden weisen eine mittlere bis starke Belastung auf.
Die prognostische Bedeutung psychischer Beeinträchtigungen in der medizinischen Rehabilitation wird vielfach diskutiert. Studien zeigen beispielsweise Zusammenhänge zwischen
persönlichen Faktoren wie der psychischen Stabilität und dem Behandlungsergebnis. Härter,
Woll, Wunsch, Bengel und Reuter (2006b) weisen zudem darauf hin, dass es durch die Nichterkennung mentaler Störungen aufgrund eines erhöhten Inanspruchnahmeverhaltens medizinischer Angebote seitens der Patienten zu hohen Kosten im Gesundheitssystem komme. Die
Autoren empfehlen bei Patienten mit chronischen somatischen Erkrankungen als valides Instrument zur Diagnose der psychischen Beeinträchtigungen z. B. die HADS-Skala (Hospital
Anxiety and Depression Scale). Andere Autoren schlagen den nur fünf Fragen umfassenden
WHO-5 Index als nützliches Instrument für das Screening depressiver Störungen vor (Henkel
3 Hauterkrankungen und Psyche
74
et al., 2003). Ein Überblick über diese und weitere Screeningverfahren psychischer Störungen
und Beschwerden, die sich zu diagnostischen Zwecken in der Rehabilitation anbieten, wird in
Bengel et al. (2008) geliefert.
Auf die Darstellung der Prävalenzraten komorbider psychischer Störungen im Bereich verschiedener somatischer Erkrankungen wird in dieser Arbeit verzichtet. Der interessierte Leser
sei z. B. auf Härter, Baumeister und Bengel („Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen“, 2007a) verwiesen. Dargestellt wird der Forschungsstand in Bezug auf Hauterkrankungen und komorbid psychische Störungen und Beeinträchtigungen.
3.3.1 Psychiatrische und psychologische Komorbiditäten und psychische Beeinträchtigungen bei Patienten mit Hauterkrankungen
Die Wechselwirkungen zwischen Haut und Psyche lassen sich im allgemeinen Sprachgebrauch an unzähligen Redewendungen festmachen. Hierzu zählen Sprüche wie „Ich könnte
aus der Haut fahren“, „Ich fühl mich nicht wohl in meiner Haut“, „Der ist zäh wie Leder“,
„Das juckt mich nicht“ oder „dünnhäutig sein“. Zudem wird auch die Funktionseinschränkung, die bei Patienten mit Hauterkrankungen häufig besteht sprichwörtlich verwendet („Die
Situation im Griff haben“, „Fest im Leben stehen“, „Alles gleitet aus den Händen“).
Es wird davon ausgegangen, dass in mindestens 25-30 Prozent der Hauterkrankungen psychologische und psychiatrische Faktoren eine nicht unwesentliche Rolle spielen (AWMF,
2006; Beltraminelli & Itin, 2008; Gupta & Gupta, 2003; Niemeier et al., 2002a). Dabei ist laut
Gupta und Gupta (2003) die Einschränkung der Lebensqualität durch die Hauterkrankung ein
größerer Prädiktor für psychiatrische Morbidität als die vom Arzt festgestellte Schwere der
Hauterkrankung. Aktan, Özmen und Şanli (1998) berichten Komorbiditäten von 33.4% bei
ambulanten Hautpatienten. Die Prävalenz psychischer Störungen ist bei dermatologischen
Patienten im Vergleich zu somatisch gesunden Vergleichsgruppen um das Dreifache erhöht
(Hughes, Barraclough, Hamblin & White, 1983).
Laut Stangier und Müller (2003) kommen bei Hauterkrankungen hauptsächlich zwei Diagnosen psychischer Störungen in Betracht. Es handelt sich um Psychologische Faktoren oder
Verhaltensfaktoren bei anderorts klassifizierten Erkrankungen (ICD-10: F54), wobei die
körperliche Störung zusätzlich kodiert wird und um Anpassungsstörungen (ICD-10: F43.2).
3 Hauterkrankungen und Psyche
75
Es wird in Bezug auf die infrage kommenden psychologischen Faktoren davon ausgegangen,
dass es sich zumeist um eher unspezifische und länger andauernde Störungen (z. B. Sorgen,
emotionale Konflikte, ängstliche Erwartungen) handelt und seltener um psychiatrische Störungen im Sinne des Kapitels V (Stangier, 2002). Im DSM-IV werden die psychologischen
Faktoren unter der Achse-I-Diagnose „Psychologische Faktoren, die medizinische Krankheitsfaktoren beeinflussen“ subsumiert. Dabei werden einerseits die beeinflussenden psychologischen Faktoren als auch die Art und Weise, wie sich diese auf die Krankheit auswirken
weiter differenziert. Stangier (2002) merkt an, dass ein klinisch bedeutsamer Einfluss im Einzelfall nachzuweisen sei, und nicht wie in der traditionellen Psychosomatik oftmals praktiziert, eine spezifische Krankheitsdiagnose ausreicht. Die Kausalität sei hierbei nicht geklärt.
Die Voraussetzungen sind demnach aber erfüllt, wenn psychologische Faktoren und Krankheitsschübe wiederholt zeitlich zusammentreffen.
Bei chronischen Hauterkrankungen wird die Diagnose Anpassungsstörung verwendet, wenn
klinisch bedeutsame emotionale oder verhaltensmäßige Symptome als Reaktion auf die körperliche Erkrankung vorliegen (Stangier & Müller, 2003). Dies ist häufig dann der Fall, wenn
es einem Betroffenen nicht gelingt, adäquate Copingstrategien zu entwickeln und anzuwenden
(maladaptives Coping). Es kann angenommen werden, dass eine Anpassungsstörung, wenn
sie nicht erfolgreich bewältigt wird, auch in andere psychische Störungen, wie z. B. eine affektive Störung, resultieren kann. Differentialdiagnostisch sind die oben genannten Störungen
abzugrenzen von körperdysmorphen Störungen (vgl. Stangier, 2002), hypochondrischen Störungen, somatoformen autonomen Funktionsstörungen, abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (z. B. Trichotillomanie) und artifiziellen Störungen (Stangier &
Müller, 2003), auf die hier nicht näher eingegangen wird (vgl. ICD-10: Kapitel 5, Dilling &
Freyberger, 2000).
Gieler (2006) und Höring (2008) weisen auf die Komorbidität von atopischen Ekzemen und
Angst bzw. Niedergeschlagenheit und Depression hin. Die Häufigkeit von psychischen Beschwerden wie Depression oder Angst bei Hautpatienten ist demnach abhängig vom Zeitpunkt der Erstmanifestation der Erkrankung, vom Schweregrad insgesamt, von der Häufigkeit
von Exazerbationen und der positiven bzw. negativen Krankheitsverarbeitung (Gieler et al.,
2008).
Viele Hautpatienten fühlen sich durch oft lange anhaltende Krankheitssymptome in ihrem
täglichen Alltag, sowohl in ihrer Freizeit als auch bei der Arbeit, belastet und eingeschränkt.
Teilweise leiden die Patienten unter entstellenden, oder zumindest für andere gut sichtbaren
Hautveränderungen (z. B. an den Händen, im Gesicht). Körperliche Stigmata können Leiden
3 Hauterkrankungen und Psyche
76
beim Patienten bewirken, aber auch belastende Reaktionen des Umfelds sowie sozialen Rückzug bewirken (Bengel et al., 2003).
Die Sichtbarkeit der Erkrankung für die Öffentlichkeit und die häufig schubweisen Krankheitsverläufe können zu einer negativ-hilflosen Grundhaltung und depressiven Verstimmungen der Patienten führen (z. B. „Egal was ich tue, meine Haut wird einfach nicht besser!“; „So
wie ich aussehe, will ich gar nicht aus dem Haus gehen!“). Zudem kann die von anderen oft
zu Unrecht vermutete Ansteckbarkeit von Hauterkrankungen ebenfalls zu sozialem Rückzug
der Patienten führen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2004) (Beispiele aus der
Praxis: „Haben sie AIDS?“, „Das sieht ja ekelig aus – ist das die Krätze?!“). Es kommt durch
die Hauterkrankung häufig zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Aktivitäten, die sich z.
B. durch eine deutlich verminderte Belastbarkeit, einer Einschränkung in der Ausführung
bestimmter Aktivitäten oder in einer gestörten Kommunikation, welche durch Stigmatisierung
bedingt ist, zeigen kann. Hierdurch kann es zu sozialer Isolierung oder auch der Belastung der
Partnerschaft kommen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2004). Oftmals berichten Patienten von Symptomen wie Hilflosigkeit gegenüber der Erkrankung, die durch
massive Juckreizattacken, die häufig als unkontrollierbar wahrgenommen werden, noch verstärkt wird. Patienten berichten im klinischen Alltag häufig, dass der Juckreiz ähnlich eines
Zwanges oder einer Sucht sei, die sie nicht stoppen können. Dies führt zu Kratzattacken, die
erst durch massive Hautschädigung und den folgenden Schmerzen gestoppt und abgelöst
werden („Ich kratze, bis es blutet“).
Auch bei allergischen Erkrankungen, die häufig mit Hautsymptomen einhergehen, sind
Wechselwirkungen zwischen psychischen und physiologischen Prozessen bekannt. Michel
(1994) weist darauf hin, dass psychische Faktoren die Besserung oder Verschlechterung der
Symptome bewirken können. Demnach können psychologische Faktoren den Ausbruch einer
Erkrankung triggern. Dass vermehrt ängstliche, depressive oder aggressive Personen unter
den Allergikern zu finden sein, sieht Michel als nachvollziehbar an. Schließlich würden diese
Patienten oft schon seit der Kindheit an schweren Zuständen wie z. B. regelmäßigem nächtlichem Erwachen aufgrund von Bronchialasthma oder z. B. fürchterlichem Juckreiz im Rahmen
der
atopischen
Dermatitis
leiden.
Nach
Gieler
(1995)
können
allergi-
sche/immunologische und emotionale Auslöser sich in ihrer Wirkung ergänzen oder potenzieren. Zudem werden allergische Erkrankungen heute meist als multikausale Erkrankungen
angesehen, bei denen endogene und exogene Faktoren beteiligt sind (Diepgen, in Gieler,
1995). Diepgen fordert deshalb mehr kontrollierte klinische Studien zu psychosomatischen
3 Hauterkrankungen und Psyche
77
Aspekten bei allergischen Erkrankungen und experimentelle Untersuchungen zur Beeinflussung des Immunsystems durch psychogene Faktoren.
Gefühle von Hilflosigkeit, Überforderung oder Aggressionen können zudem auch bei Angehörigen von Patienten mit chronischen Hautkrankheiten (z. B. Neurodermitis) entstehen,
und das Zusammenleben stark beeinflussen oder einschränken.
3.3.2 Forschungsstand
In der Literatur wird eine Reihe von Begriffen genannt, wenn es um die Erfassung der psychosozialen Problematik von Hautpatienten geht. Insbesondere die Konstrukte Krankheitsbewältigung, Behinderung, Alltagsstress, Stigmatisierungsgefühl und Lebensqualität werden
diskutiert (Schmid-Ott, Burchard, Niederauer, Lamprecht & Künsebeck, 2003).
Ähnlich wie bei der Einschränkung der Lebensqualität durch die Hauterkrankung, gibt der
Schweregrad einer Hauterkrankung nicht zwangsläufig einen Hinweis auf den Grad der psychischen Beeinträchtigung. Beispielsweise korrelieren der objektiv messbare Schweregrad bei
Akne und die psychischen Beeinträchtigungen häufig nicht. Auch Menschen mit nur gering
ausgeprägter Akne können sich stark eingeschränkt fühlen (Niemeier et al., 1998). Patienten
mit Akne leiden demnach oft unter emotionalem Distress und psychologischen Schwierigkeiten, die durch die Hauterkrankung verursacht wurden (z. B. Depression und soziale
Ängste). Auch Gieler, Niemeier, Kupfer und Harth (2007, 2008) nehmen an, dass schon bei
Patienten mit leichten Akneformen gehäuft depressive Tendenzen bis hin zu Suizidalität zu
finden seien, da diese Patienten besonders stark unter sozialen Beeinträchtigungen und verminderter Lebensqualität leiden. Eine alleinige dermatologische Behandlung erreiche dann
häufig nicht ihr Ziel und könne zu einer schlechten Compliance führen (Niemeier, Kupfer &
Gieler, 2006) (vgl. Kap. 2). Ebenso kann z. B. auch bei gering ausgeprägter Neurodermitis die
Beeinträchtigung hoch sein. Gieler (2006) merkt an, dass Dermatologen meistens die Beschwerden und die Häufigkeit psychischer Störungen bei Patienten mit Hauterkrankungen
unterschätzen würden.
Breuer und Kapp (2006) berichten von psychischen Auswirkungen bei NeurodermitisPatienten. Demnach kann eine depressive Verstimmung entstehen, wenn sich ein Patient
durch die exponierte Lokalisation der Hautveränderungen und die Sichtbarkeit für die Öffent-
3 Hauterkrankungen und Psyche
78
lichkeit sowie der häufig von anderen vermuteten Ansteckbarkeit von Hauterkrankungen
stigmatisiert fühlt (oder wird) und der Verlauf der Erkrankung als wenig beeinflussbar erlebt
wird (Hilflosigkeit). Die Folgen sind Ausgrenzung und sozialer Rückzug, was sich wiederum
negativ auf die Stimmung auswirkt. Lange Zeit wurde ein bestimmtes Persönlichkeitsprofil
bei dieser Patientengruppe angenommen, was vielfach kritisiert wurde und sich nicht belegen
ließ. Es lässt sich keine spezifische Persönlichkeit finden (Gieler, 2006).
Heute werden demnach eher allgemeine psychologische Faktoren als bedeutsam für den
Hautzustand angesehen wie Stress (Gupta & Gupta, 2003), der bestimmte pathophysiologische Reaktionen stimuliert wie z. B. einen Anstieg der Sympathikuserregung, periphere
vaskuläre Veränderungen, die Freisetzung von Histamin in der Haut und eine verringerte
Juckreizschwelle (Gil & Sampson, 1989). Poetisch drückt es Wright (2005) aus:
Psychological stress should be conceptualized as a social pollutant that can be `breathed` into the body
and disrupt several physiological pathways, similar to how air pollutants and other physical toxicants
may lead to increased risk for atopy. Stress may have independent effects but also may play a role
through the enhancement of neuroimmune and hypersensitivity responses to other environmental factors
operating through overlapping pathways. (S. 1305)
Der Einfluss von Stressfaktoren auf Hauterkrankungen wurde häufig untersucht. Stress kann
als ein ätiologischer Faktor bei vielen Hauterkrankungen angesehen werden und zur Verschlechterung dieser beitragen. Dies ist z. B. besonders gut untersucht bei der Psoriasis und
der atopischen Dermatitis (Kimyai-Asadi & Usman, 2001; Mitschenko, Lwow, Kupfer, Niemeier & Gieler, 2008). Picardi und Abeni (2001) merken allerdings kritisch an, dass viele
Studien im Bereich der Erforschung des Zusammenhangs zwischen Haut und Stress methodischen Standards nicht genügen. Oftmals seinen eine Reihe von Faktoren nicht kontrolliert
worden bzw. viele Studien seien retrospektiv. Sie fordern mehr prospektive Studien und Fallstudien mit ausreichender statistischer Power. Auch protektive und vulnerabilisierende Faktoren, sowie Aspekte wie chronischer Stress, “daily hassels“ oder kognitive Stressparameter
sollten mehr beachtet werden, um die Zusammenhänge von Haut und Stress zu klären.
Nach klinischen Beobachtungen geben viele Patienten ebenfalls von sich aus an, dass Stressfaktoren den Hautzustand und die Stärke und Häufigkeit des Juckreizes negativ beeinflussen.
Auch immunologische Veränderungen und psychoimmunologische Funktionen seien hier
genannt (Gieler, 2006). Daraus resultiert dann zumeist ein Juckreiz-Kratz-Teufelskreislauf,
der letztlich Hautverletzungen aufrecht erhält und dann zu weiteren psychischen Folgeproblemen führt. Die Aufrechterhaltung von Krankheitssymptomen durch massives Kratzen kann
durch Lerntheorien (negative Verstärkung) erklärt werden (Stangier & Müller, 2003).
3 Hauterkrankungen und Psyche
79
Linnet und Jemec (1999) untersuchten Patienten mit atopischer Dermatitis in Bezug auf Angst
und dermatologische Lebensqualität. Ihre Befunde ergaben eine höhere Ängstlichkeit und
eine verminderte Lebensqualität als in der Kontrollgruppe. Sie fanden Korrelationen zwischen
dem Grad der Ausprägung der Hauterkrankung und der dermatologischen Lebensqualität,
sowie zwischen dermatologischer Lebensqualität und Angst, nicht jedoch zwischen der
Schwere der Erkrankung und Angst. Insofern scheint sowohl die Schwere des Ekzems als
auch der Grad der Ängstlichkeit wichtig für die dermatologische Lebensqualität zu sein. Die
Autoren legen nahe, den Grad der psychischen Belastung eines Patienten nicht über die
Schwere der Hauterkrankung, sondern über psychologische Messinstrumente zu erheben und
sowohl dermatologische als auch psychologische Faktoren in die Behandlung der atopischen
Dermatitis einzubeziehen. Einen Überblick über die Studienlage zu psychologischen Aspekten sowie Stress und Psychoimmunologie bei atopischer Dermatitis liefert Gieler (2006).
Coşkun, Atmaca, Saral und Coşkun (2005) gehen davon aus, dass psychiatrische/psychologische Zusatzbehandlungen bei psychisch beeinträchtigten Patienten die dermatologische Therapie unterstützen kann und die Erfolgsrate der dermatologischen Behandlung steigert. Dies ist auch aus einer Vielzahl von Studien aus anderen somatischen Bereichen
bekannt (z. B. Härter, Hahn, Baumeister, Reuter & Bengel, 2006a). In ihrer Studie fanden
Coşkun et al. (2005) eine psychische Belastung, die eine psychiatrische Diagnose erforderte,
bei etwa jedem siebten Patienten in der untersuchten stationären dermatologischen Stichprobe. Hierbei nahmen depressive Störungen, Angststörungen und Angst und Depression gemischt den größten Teil ein. Ehlers, Gieler und Stangier (1995) kommen zu ähnlichen Ergebnissen. Laut ihrer Untersuchung führte die Teilnahme an psychologischen Interventionen
(entweder Entspannung, kognitive Verhaltenstherapie oder die Kombination aus dermatologischen Schulungsprogrammen mit kognitiver Verhaltenstherapie) bei Einschätzungen des
Hautzustandes von Patienten mit atopischer Dermatitis im Follow-up nach einem Jahr zu
einer signifikant größeren Verbesserung des Hautzustandes und einem geringeren Kortisonverbrauch, als intensive dermatologische Schulungsprogramme oder alleinige dermatologische Behandlung. Zudem führten die psychologischen Behandlungsmaßnahmen zu einer Verringerung von Angst- oder Depressionssymptomen, obwohl die Interventionen dies nicht zum
Ziel hatten. In einer Untersuchung von Niemeier, Nippesen, Kupfer, Schill und Gieler
(2002b) an Patienten mit verschiedenen Handekzemen stellte sich ebenfalls heraus, dass 17,9
% der Stichprobe in einem Depressionstest (Allover-Depression-Scale, ADS) den kritischen
3 Hauterkrankungen und Psyche
80
Wert von 23 überschritten. Es wurde bei diesen Patienten die Notwendigkeit einer Depressionstherapie angenommen.
Windemuth, Stucker, Hoffmann und Altmeyer (1999) führten eine Studie zur Prävalenz psychischer Auffälligkeiten bei dermatologischen Patienten in einer Akutklinik durch. Verwendet
wurde die deutsche Version der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D; Herrmann, Buss & Snaith, 1995). Demnach weisen Frauen signifikant höhere Werte auf den beiden Subskalen Angst und Depressivität auf als Männer (was sich mit den allgemein höheren
Prävalenzraten für Frauen bei diesen Störungsbildern erklären lässt). In Abhängigkeit von der
zugrunde gelegten Sensitivität des Verfahrens (Cutt-off-Wert) ergibt sich eine Prävalenz von
25,9% bis 31%. Die Prävalenz ist demnach etwa um das 3fache erhöht gegenüber somatisch
gesunden Kontrollgruppen und leicht erhöht im Vergleich zu onkologischen, kardiologischen
und neurologischen Patienten. Beispielsweise besonders hohe Depressionswerte erreichten
hier Patienten mit „Kollagenosen“ und chronisch entzündlichen Dermatosen. Laut Autoren
stieg der Anteil der psychisch auffälligen Patienten sogar auf 46,8% an, wenn auch der Teil
der Patienten berücksichtigt wurde, deren Werte als grenzwertig eingestuft wurden.
Wessely und Lewis (1989) diagnostizierten bei 40% der Patienten, die ambulant in einer dermatologischen Ambulanz aufgenommen wurden psychiatrische Erkrankungen wie Anpassungsstörungen. Hierbei fanden sie keine Korrelation zwischen der psychiatrischen Morbidität und der Schwere der Hauterkrankung. Bei 75% der Betroffenen fanden die Autoren eine
enge Beziehung zwischen der psychiatrischen Erkrankung und der Hauterkrankung wie von
Stangier (2002) gefordert und in 20% eine Koinzidenz. Sie fanden so gut wie keinen Hinweis
darauf, dass psychiatrische Erkrankungen als ätiologischer Faktor für die Entstehung einer
Hauterkrankung eingestuft werden könnten.
Schaller et al. (1998) untersuchten Patienten im Rahmen eines psychosomatischen Liaisondienstes und konnten bei 21% der untersuchten erwachsenen, stationären Patienten einen psychischen oder sozialen Einfluss auf die Hauterkrankung finden. Renzi et al. (2002) finden bei
21% der ambulanten dermatologischen Patienten ihrer Stichprobe psychiatrische Störungen
(Ängste, Depressionen). Pasaoglu, Bavbek, Tugcu, Abadoglu und Misirligil (2006) näherten
sich psychischen Faktoren bei Hautpatienten (Diagnose Urtikaria) mit dem MMPI. Ihre Ergebnisse weisen darauf hin, dass Urtikariapatienten z. B. mehr depressive Persönlichkeitseigenschaften aufweisen, hypochondrischer sind und mehr Konflikte mit ihrer sozialen Umwelt
haben als die Kontrollgruppe.
Über 500 stationäre Patienten mit Hauterkrankungen untersuchten Picardi et al. (2006). Sie
fanden bei 38% Störungen nach dem DSM-IV, meistens depressive Störungen und Angst-
3 Hauterkrankungen und Psyche
81
erkrankungen, gefolgt von Anpassungsstörungen und somatoformen Störungen. Unabhängig
vom Vorhandensein einer psychiatrischen Störung fanden sie signifikant höhere Werte im
DCPR Cluster3 von 48%, unabhängig davon, ob die betreffenden Personen zusätzlich eine
DSM-Diagnose bekamen. Insgesamt fanden sie bei 60.70% der Patienten DSM-IV und/oder
DCPR Diagnosen. Die Autoren folgern, dass bei Hautpatienten sowohl klinische als auch
subklinische Klassifikationsmethoden angewendet werden sollten, da sie davon ausgehen,
dass der Gesundheitszustand dieser Patienten verbessert werden kann, wenn ihre psychischen
Probleme angemessen festgestellt und behandelt werden.
Schmidt-Taub, Bamler, und Schaffrath-Rosario (1995) verglichen Patienten mit Panikstörungen (mit/ohne Agoraphobie), Patienten vom IgE-vermittelten Soforttyp und Kontrollpersonen.
Demnach ließ sich bei 50% der Patienten eine leichte bis mittelschwere psychische Störung
finden. 174 Patienten wiesen Allergien auf (insbesondere Pollen, 70%, Tierepithelien, 41%,
Hausstaub-Milben, 39% und Nahrungsmittelbestandteile, 33%). Unter den Allergikern fanden
sie etwa 1,7-mal so viele psychisch Auffällige, wie unter Nicht-Allergikern. Sie fanden ein 5fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer behandlungsbedürftigen Panikstörung mit oder
ohne Agoraphobie bei Patienten mit Typ-I-Allergie im Vergleich zur Kontrollgruppe. Umgekehrt fanden sie bei 70% der Panikpatienten milde bis mittelschwere allergische Reaktionen
vom Typ-I und zusätzlich 15% Typ-Ix-Reaktionen im Vergleich zur Kontrollgruppe (Typ-I
bei 29%, Typ-IV bei 6%). Bei 10% der Allergiker bestand eine behandlungsbedürftige Panikstörung im Vergleich zu 2% bei der Kontrollgruppe. Dies sehen die Autoren als Beleg für
eine hohe Korrelation zwischen der Panikstörung und Allergien. Sie weisen auf eine psychoimmunologische Interaktion beider Störungen hin, die aber unterschiedliche Schwerpunkte habe. Weitere Studien finden sich in Seikowski (1999).
3.4 Lebensqualität
In der Medizin hat sich in den letzten Jahrzehnten das Konzept der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität etabliert. Hierbei werden nicht mehr nur Krankheitssymptome (oder z. B. die
Häufigkeit der gesundheitlichen Beeinträchtigungen) betrachtet, sondern auch, wie sich eine
Erkrankung auf verschiedene Lebensbereiche auswirkt (Schäfer, Staudt & Ring, 2001). Es hat
3
Das DCPR kann als zusätzliches diagnostische Instrument angewendet werden, um subklinische psychosoziale
Faktoren aufzudecken die nicht oder nur teilweise durch die DSM-Kriterien abgedeckt werden. Psychosomatische Aspekte und Distress bei körperlich Kranken nehmen hier einen wichtigen Stellenwert ein.
3 Hauterkrankungen und Psyche
82
somit ein Paradigmenwechsel bei der Bewertung medizinischer Maßnahmen, hin zu einem
biopsychosozialen Modell, stattgefunden (vgl. Kap. 3.1).
Der Begriff Lebensqualität setzt sich aus den Bereichen „körperliches Empfinden“ und „soziale Beziehungen und Funktionsfähigkeit“ zusammen (Bullinger, 1997). Differenzierter umfasst der Begriff Lebensqualität
…1. das psychische Befinden des Patienten (zum Beispiel Angst, Depression), 2. seine Funktions- und
Leistungsfähigkeit in verschiedenen Lebensbereichen (zum Beispiel Beruf, Haushalt, Freizeit), 3. die
Anzahl und Güte der Beziehungen zu anderen Menschen (zum Beispiel Ehepartner, Familie, Freunde,
Kollegen) und 4. die körperliche Verfassung des Patienten (zum Beispiel Gesundheitszustand, Beschwerden). (Bullinger & Pöppel, 1988, S. 504)
Finlay (1997) sieht Lebensqualität als ein „… all inclusive concept incorporating all factors
that impact upon an individual’s life, whereas health-related QOL [Quality of life] is more
narrowly defined relating only on health aspects“ (S. 305). Positiv formuliert besteht Lebensqualität aus physischem, sozialem und psychischem Wohlbefinden (Gieler et al., 2008). Demnach bezieht sich die Minderung der Lebensqualität auf die Bereiche Familie, soziale Beziehungen, Ernährung, Beruf und finanzielle Situation und umfasst alle Lebensbezüge.
In vielen Studien wird die Veränderung bzw. Besserung der Lebensqualität inzwischen neben
der Therapiemotivation als wichtige Variable für den Therapieerfolg erhoben. Angenommen
werden kann zudem, dass der Grad der Lebensqualität und die Therapiemotivation miteinander interagieren (vgl. Kap. 2.3.5). Basler (1990) z. B. geht davon aus, dass sich die Compliance verringert, wenn die Lebensqualität des Patienten durch die angebotene Behandlungsmaßnahme beeinträchtigt wird. Auch Warschburger (1998) weist auf den Zusammenhang von
körperlicher Lebensqualität und Compliance hin. Demnach bilanzieren Patienten, ob die aufgebrachten Anstrengungen zum gewünschten Ziel (mehr körperliche Lebensqualität) führen,
was mit unterschiedlichen Motivationsmustern einhergehen kann. Bei hoher Compliance kann
die Lebensqualität trotzdem niedrig sein. Der Patient zieht eine negative Bilanz („Trotz meiner Anstrengungen kriege ich meine Symptome nicht in den Griff!“, S. 111). Hohe Compliance kann auch zu hoher Lebensqualität führen („Ich tue was und es geht mir körperlich besser!“, S.111). Der Patient zieht in diesem Fall eine positive Bilanz. Eine hohe Lebensqualität
kann demnach aber auch bei niedriger Compliance zu finden sein und ebenfalls zu einer positiven Bilanz führen („Mir geht es körperlich gut, auch wenn ich dafür nichts tue!“, S.111).
Ebenso kann eine niedrige Lebensqualität mit niedriger Compliance einhergehen und wiederum zu einer negativen Bilanz führen („Es hat ja doch alles keinen Sinn, meine Symptome
kriege ich sowieso nicht in den Griff!“, S.111). Je nach Bilanzierung ergibt sich hieraus ein
3 Hauterkrankungen und Psyche
83
spezifischer Interventionsbedarf, der z. B. in Motivationsbekräftigung und -Aufrechterhaltung, Motivationsaufbau oder Aufdecken motivationaler Barrieren münden kann.
Zudem stehen die Einschränkung der Lebensqualität und die psychische Verfassung in Wechselwirkung miteinander. Bekannt ist, dass die Lebensqualität von körperlich Kranken mit
einer komorbiden psychischen Störung signifikant schlechter ist, als die von Patienten ohne
komorbide psychische Problematik (Klesse et al., 2008).
Hier soll im Weiteren ausschließlich auf Lebensqualität von Patienten mit Hauterkrankungen
eingegangen werden.
3.4.1 Hauterkrankungen und Lebensqualität
Die psychosoziale Belastung, die eine Hauterkrankung für den Patienten bedeutet (Krankheitslast) wird zunehmend als relevanter Parameter neben dem objektivierbarem Hautbefund
in Klinik und Forschung beachtet und meist als Lebensqualität operationalisiert (Schmid-Ott,
Malewski, Kreiselmaier & Mrowietz, 2005).
Die Erfassung der Lebensqualität kann als indirektes, „weiches“ Erfolgskriterium (OutcomeKriterium) für die Bewertung medizinischer Maßnahmen betrachtet werden. Dazu merken
Benzer und Höfer (2004) an: „Lebensqualität ist nicht nur ein Nebeneffekt einer wirksamen
medizinischen Behandlung, sondern Endpunkt von klinisch-praktischer und wissenschaftlicher Relevanz und wird für zukünftige wissenschaftliche Fragestellungen ebenso viel Aufmerksamkeit erhalten wie die so genannten harten Endpunkte“ (S.463).
Die Auswirkung der Hautkrankheit auf die Lebensqualität und Lebenszufriedenheit der Patienten (z. B. Einschränkung des Aktivitätsradius oder Ablehnung durch andere wegen des
schlechten Hautzustandes) wird als großes Problem angesehen. Beispielsweise wird der Einfluss von Hauterkrankungen wie z. B. Psoriasis oder atopische Ekzeme auf die Lebensqualität
des Patienten als ähnlich schwer eingeschätzt, wie bei anderen chronischen Erkrankungen
(z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, Krebserkrankungen)
(Rapp, Feldman, Exum, Fleischer & Reboussin, 1999; Sprangers et al., 2000).
Die Einschränkung der Lebensqualität gilt als größerer Prädiktor für die Entwicklung psychischer Probleme als die objektiv von Experten messbare Schwere der Hauterkrankung (Gupta
& Gupta, 2003). Beispielsweise sind die Ausprägung von Depressivität und Suizidrate nicht
immer direkt mit der klinischen Schwere der dermatologischen Erkrankung korreliert. Protektiv wirken laut Niemeier et al. (2002a) womöglich innere Ausgleichsfaktoren (bessere Co-
3 Hauterkrankungen und Psyche
84
pingstrategien). Sampogna et al. (2004) fanden beispielsweise signifikante Unterschiede in
der Lebensqualität von Patienten mit bzw. ohne komorbide psychische Störung. Demnach
hing der Grad der Lebensqualität stark mit psychiatrischer Komorbidität zusammen. Patienten
mit Doppeldiagnose wiesen höhere Werte im Skindex-29 auf. Der Zusammenhang zwischen
der verminderten Lebensqualität und psychiatrischer Komorbidität war dabei unabhängig von
der Schwere der Hauterkrankung. Leider ließ sich mit dieser Studie nicht die Richtung des
Zusammenhangs klären.
Die Psoriasis zum Beispiel kann eine erhebliche Krankheitslast bedeuten und eine deutliche
Minderung der Lebensqualität und die Erhöhung der psychosozialen Behinderung (z. B. in
Form von Stigmatisierungserleben) mit sich bringen (Schmid-Ott et al., 2005; Steen &
Schmid-Ott, 2008; Werfel, Breitbart, Kleinheinz, Gieler & Schmid-Ott, 2006). Schmid-Ott et
al. (2005) weisen zudem darauf hin, dass alleine die Antizipation potenziell stigmatisierender
Situationen dazu führt, dass Patienten diese häufig konsequent vermeiden (z. B. Schwimmbadbesuch). Kurzfristig fühlen sich die Patienten dadurch seltener diskriminiert. Langfristig
sind sie in ihren sozialen Aktivitäten erheblich eingeschränkt. Hier kann sich ein Teufelskreislauf aus Vermeidung und Rückzug mit dementsprechenden psychosozialen Konsequenzen entwickeln, in dem negative Verstärkermechanismen zum Tragen kommen.
Eine erhebliche Minderung der Lebensqualität wird auch für Patienten mit atopischer Dermatitis angenommen (Lange et al., 2000). Die Autoren fanden, dass insbesondere soziale Ängste
einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität dieser Patientengruppe haben. Aber auch Variablen wie „Kratzen“ oder die Krankheitsbewältigung waren Prädiktoren für Lebensqualität.
Laut Gieler et al. (2008) ist das Ausmaß der Einschränkung der Lebensqualität im Vergleich
aller Dermatosen sogar am höchsten bei dieser Patientengruppe. Dies betrifft das körperliche
und psychische Empfinden und die sozialen Beziehungen. Die Chronizität der Erkrankung
spielt demnach eine große Rolle. Die chronisch schubhaft auftretenden Hautveränderungen,
die mit starken Juckreiz, Konzentrations- und Schlafstörungen und einer kosmetischen Beeinträchtigung einhergehen, schränken die Lebensqualität der Patienten oft erheblich ein (Breuer
& Kapp, 2006). Es ergeben sich Belastungen, die im privaten und beruflichen Alltag einschränken. Dies sei besonders bei Patienten problematisch, die in Berufen mit Publikumsverkehr oder in hautbelastenden Berufen tätig sind. Zudem führe die angespannte Arbeitsmarktlage zu psychischen Belastungen, die sich wiederum negativ auf den Hautzustand auswirken.
Außerdem werde Patienten mit Hauterkrankungen häufig wenig Verständnis entgegengebracht, wodurch auch Mobbing entstehen kann. Auch Augustin et al. (2000b) kommen zu
3 Hauterkrankungen und Psyche
85
dem Ergebnis, dass Patienten mit atopischer Dermatitis klinisch signifikant größere Einschränkungen der Lebensqualität aufwiesen als Psoriatiker, Patienten mit Urtikaria und anderen Hauterkrankungen, wobei bei allen Hautpatienten die Lebensqualität im Vergleich zu gesunden Personen signifikant reduziert war.
Lebensqualität als psychosozialer Aspekt einer Hauterkrankung hat wichtige Implikationen
für den optimalen Umgang mit Patienten (Finlay & Kahn, 1994). Finlay (1997) geht davon
aus, dass zwar Arzt und Patient beide die Lebensqualität des Patienten beurteilen, jedoch Patienten ihre Lebensqualität möglicherweise anders bewerten, als dies der behandelnde Arzt
tut. Insofern kommt der Erhebung der Lebensqualität auch unter dem Aspekt der Entscheidungsfindung über verschiedene Behandlungsmöglichkeiten (z. B. über kostspielige oder invasive Maßnahmen) seitens des Arztes eine wichtige Funktion zu. Auch ist es möglich, dass
sich die Lebensqualität trotz Minderung der dermatologischen Beschwerden nicht bessert, so
dass die Erhebung der Lebensqualität auch herangezogen werden kann, um eine Einschätzung
bezüglich der Wirkung einer Therapie aus Sicht des Patienten zu erhalten und weitere Maßnahmen in Betracht zu ziehen.
Durch eine Rehabilitationsmaßnahme soll verhindert werden, dass Hautkranke Beeinträchtigungen entwickeln, die langfristig die Leistungsfähigkeit oder Lebensqualität mindern
(Breuer & Kapp, 2006). Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit Berufsdermatosen bei
denen oftmals erhebliche Einschränkungen im Beruf – neben anderen Ursachen – zu einer zusätzlichen Einschränkung der Lebensqualität führen. Beispielweise untersuchten Soder et al.
(2007) die Lebensqualität von Beschäftigten mit berufsbedingten Hauterkrankungen (Reinigungs- und/oder Küchenbereich), mit dem SF-36 und dem Skindex-29. Die Lebensqualität
war bei Betroffenen aller Altersgruppen eingeschränkt und nahm mit zunehmendem Alter ab.
Hierbei spielte die Schwere der Hauterkrankung keine wesentliche Rolle.
Es stellt sich die Frage, ob Patienten, die ihre Lebensqualität als eingeschränkt erleben therapiemotivierter sind als solche, die – trotz Hauterkrankung – keine großen Lebensqualitätsbeeinträchtigungen erleben, oder ob die Motivation der Patienten Hinweise auf die Lebensqualität liefern kann. Laut Petermann (2004) sind die Wechselwirkungen von Compliance und
Lebensqualität nicht eindeutig (vgl. Kap. 2.3.5). Vermutet werden kann, dass es einen Zusammenhang zwischen der Lebensqualität des Patienten und dem Grad der psychischen Belastung bzw. Krankheitsbewältigung gibt. Wird Lebensqualität als Erfolgskriterium einer
3 Hauterkrankungen und Psyche
86
Maßnahme betrachtet, so ist es möglicherweise so, dass die psychische Verfassung prognostische Validität für die Lebensqualität besitzt (vgl. Kap. 7.5.1.6).
3.5 Verfahren zur Messung der Lebensqualität, speziell in der
Dermatologie
Grundsätzlich existiert eine Reihe von Fragebögen zur Messung von Lebensqualität. Diese
können unspezifisch sein, und eine Vielzahl von Aspekten abdecken, inwiefern das Leben
eines Patienten durch eine Erkrankung beeinflusst wird, aber auch krankheits- oder störungsspezifische Aspekte von Lebensqualität erfassen. Es handelt sich zudem um ein multifaktorielles Konstrukt, dass nur indirekt über Indikatoren erfasst werden kann.
Es kann unterschieden werden in allgemeine und gesundheitsbezogene Lebensqualität
(health-related quality of life). Bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität handelt es sich
um alle Bereiche der Lebensqualität, die relevante Dimensionen der individuellen Gesundheit
betreffen. Hierbei ist die Art und Weise, wie eine Person ihren Gesundheitszustand erlebt
wichtig (Bullinger, 1997). Die gesundheitsbezogene Lebensqualität lässt sich weiter unterteilen, wobei bei der allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität (generic quality of
life) Aspekte der Lebensqualität unabhängig von spezifischen Erkrankungen erfasst werden,
während die krankheitsspezifische Lebensqualität (disease-specific quality of life) besondere
Merkmale unter bestimmten Erkrankungen hervorhebt4 (Abbildung 3).
4
Vergleiche AWMF online. Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Erfassung von Lebensqualität in der Dermatologie (2002) oder Augustin et al. (2004).
3 Hauterkrankungen und Psyche
87
Lebensqualität
allgemeine
LQ
„gesundheitsbezogene LQ“
allgemeine
gesundheitsbezogene LQ
krankheitsspezifische
LQ
Anmerkungen. LQ=Lebensqualität.
Abbildung 3: Möglichkeiten der Erfassung von Lebensqualität
Ein eher allgemeiner Fragebogen ist der „Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand,
SF 36“ (Bullinger & Kirchberger, 1998), der häufig zur Erfassung der Lebensqualität eingesetzt wird. Der interessierte Leser sei auf die Autoren bzw. Bullinger, Kirchberger und Ware
(1995) verwiesen. In Bengel et al. (2008) findet sich zudem eine Übersicht über indikationsübergreifende Verfahren zur Messung von Lebensqualität und Funktionszustand in der Rehabilitation.
Ein speziell auf die Dermatologie zugeschnittenes Verfahren ist der Dermatology Life Quality
Index (DLQI) von Finlay und Kahn (1994) (vgl. Kap. 6.4.6). Untersucht wurde der DLQI beispielsweise an 92 Patienten mit atopischen Ekzemen (Finlay, 1996). Es konnte z. B. gezeigt
werden, dass 80% der Patienten sich in ihrem Familienleben und 57% in ihren sexuellen Beziehungen beeinträchtigt fühlten. 32% der Patienten hatten zudem einen erheblichen Einkommensverlust zu verzeichnen. Patienten die berufstätig waren fielen im Schnitt 14,9 Tage
im Jahr aus. Die Hälfte der Patienten wäre bereit zwei Stunden oder mehr täglich aufzuwenden, um normale Haut zu haben. Viele Patienten wären bereit viel Geld für eine hilfreiche
Behandlung auszugeben. Bezogen auf die Berufsdermatologie wurde der DLQI beispielsweise von Cvetkovski et al. (2006) bei Patienten mit berufsbedingten Handekzemen eingesetzt. Hier zeigte sich, dass niedriger sozioökonomischer Status mit verminderter Lebensqualität einherging.
Schäfer et al. (2001) entwickelten ein deutschsprachiges Instrument, das für den allgemeinen
Gebrauch im dermatologischen Fachgebiet vorgesehen ist. Es handelt sich um das „Deutsche
Instrument zur Erfassung der Lebensqualität bei Hauterkrankungen (DIELH), das aus 36
3 Hauterkrankungen und Psyche
88
Items besteht. Das Instrument wird weiter in Bezug auf seine statistischen Eigenschaften
überprüft. Ferner existiert der FLQA-d (Freiburg Life Quality Assessment) für Patienten mit
chronischen Hauterkrankungen. Es handelt sich um einen Fragebogen, der sowohl krankheitsspezifische als auch allgemeine Lebensqualitätsmerkmale erfassen soll. Er enthält 53 Items
verteilt auf 6 Skalen, welche die Bereiche Körperliches Befinden, Alltags- und Berufsleben,
Sozialleben, Psychisches Befinden, Therapie der Erkrankung und Zufriedenheit abdecken und
von den Patienten mit einer fünf-stufigen Likert-Skala beantwortet wird. Zudem werden vier
visuell-analoge Skalen erhoben (globale Hautbeschwerden, allgemeiner Gesundheitszustand,
Gesundheitszustand bezüglich Haut, allgemeine Lebensqualität). Der FLQA-d soll krankheitsübergreifend vergleichbar sein und befriedigende Validierungseigenschaften aufweisen
(Augustin, Zschocke, Lange, Seidenglanz & Amon 1999b; Augustin et al., 2000b; Schroth,
2002).
Auch der Marburger Hautfragebogen (Stangier et al., 1996a) wird eingesetzt (vgl. Kap. 6.4.4),
um Teilbereiche der Lebensqualität zu erfassen. Hier wird z. B. auf das psychische Befinden,
Beschwerden durch Juckreiz oder Krankheitsbewältigung Bezug genommen.
Bekannt ist der aus dem Amerikanischen kommende Skindex-29, der unter anderem auch ins
Deutsche übersetzt wurde. Der Fragebogen bestand ursprünglich aus einer Langform mit 61
Items, verteilt auf acht Skalen (Chren, Lasek, Quinn, Mostow & Zyzanski, 1996). Er misst
gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Dermatologie anhand von 29 Items und besteht
aus drei Skalen (1. Symptome: z. B. „Meine Haut schmerzt“, 2. Emotionen: z. B. „Mein
Hautzustand deprimiert mich“ und 3. Funktionsfähigkeit: z. B. „Ich neige dazu, wegen meiner
Hauterkrankung häufiger zu Hause zu bleiben“). Die Patienten beurteilen die Items mit einer
fünfstufigen Skala, bezogen auf die letzten 4 Wochen. Der Skindex-29 gilt als valides und
reliables Instrument (Chren, Lasek, Flocke & Zyzanski, 1997).
Für den Bereich der Berufsdermatologie existiert zudem der LIOD, Lebensqualität bei Berufsdermatosen (Batzdorfer, Klippel, Sörensen & Schwanitz, 2004). Der aus 10 Items bestehende Fragebogen erhebt den Anspruch, Lebensqualität in der Dermatologie gezielt mit der
beruflichen Situation des Betroffenen (Einschränkungen im Berufsleben, berufliche Perspektiven) in Bezug zu setzen. Erste Ergebnisse sind viel versprechend, dennoch bedarf der Fragebogen weiterer Testung und statistischer Überprüfung.
Krankheitsspezifische Fragebögen gibt es beispielsweise für die Psoriasis oder Akne, die physiologische, psychologische und soziale Aspekte in ihrer Beeinflussung der Lebensqualität
erfassen. Zum Beispiel kann bei Psoriasis-Patienten der Psoriasis Disability Index (PDI) zur
Anwendung kommen, der mit 15 Items die Krankheitslast durch die Hauterkrankung anhand
3 Hauterkrankungen und Psyche
89
einer vierstufigen Likert-Skala erfasst. Hierbei geht es um psychosoziale und körperliche Einschränkungen in den 4 Wochen vor der Untersuchung durch den behandelnden Arzt (Finlay,
Khan, Luscombe & Salek, 1990).
Für die Erfassung des Stigmatisierungsgefühls von Patienten liegt der „Fragebogen zum Erleben von Hautbeschwerden“ (FEH) von Schmid-Ott et al. (1997, entnommen aus Schmid-Ott
et al., 2003) vor. Der Fragebogen besteht in seiner Langform aus 38 Items und 6 Skalen. Die
Skalen beinhalten die Bereiche „Erfahrene Zurückweisung“, „Rückzug“, „Beeinträchtigung
des Selbstwertgefühls“, „Ablehnung“, „Verheimlichung“ und „Gelassenheit“. Eine Reanalyse
ergab eine Kurzform bestehend aus 23 Items bei einer 4-faktoriellen Lösung („Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls und Rückzug“, Erfahrene Zurückweisung“, „Verheimlichung“,
„Gelassenheit“). Es wurde 56,1% der Gesamtvarianz aufgeklärt. Erste statistische Analysen
wie Reliabilitäten der Skalen oder Trennschärfen der Items scheinen viel versprechend.
Eine Übersicht über oben genannte und weitere Verfahren zur Erfassung von Lebensqualität
bei dermatologischen Patienten ist dargestellt bei Augustin, Amon, Bullinger und Gieler
(2000a), AWMF online (2002), Finlay (1997) und Kupfer, Schmid und Augustin (2006).
Der Einsatz der einzelnen Fragebogengruppen hat Vor- und Nachteile (Augustin et al., 2000a,
AWMF online, 2002; Finlay & Kahn, 1994). So könne beispielsweise mit krankheitsspezifischen Fragebögen die Auswirkung einer einzelnen Erkrankung erfasst werden, jedoch z. B.
nicht unterschiedliche dermatologische Störungen miteinander verglichen werden. Allgemein
gehaltene Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität wiederum können eingesetzt werden,
um die wahrgenommene Behinderung bei Patienten mit verschiedenen Hauterkrankungen mit
denen von Patienten, die eine Erkrankung haben, die nicht dermatologisch ist, zu vergleichen.
Wünschenswert wäre eine kombinierte Verwendung sowohl krankheitsspezifischer als auch
allgemeiner Lebensqualitätsfragebögen.
3.6 Kapitelfazit und Ausblick für Kapitel 4
Hauterkrankungen werden heute ebenfalls durch biopsychosoziale Modelle erklärt, wobei die
weitere Erforschung von Zusammenhängen zwischen z. B. physiologischen Faktoren und
psychischen Faktoren (beispielsweise in Bezug auf immunologische Prozesse) weiterer Forschung bedarf.
3 Hauterkrankungen und Psyche
90
Psychische Faktoren bei Hauterkrankungen, meist als Folge dieser bzw. im Rahmen von
Copingprozessen (maladaptive Copingstrategien), spielen eine entscheidende Rolle für die
Besserung bzw. Verschlechterung der Hauterkrankung. Insbesondere die Einschränkung der
Lebensqualität als Folge der Hauterkrankung kann bei chronischen Hauterkrankungen ein
Leben lang – immer wieder – zum Tragen kommen bzw. bei Patienten mit Berufsdermatosen
z. B. Ängste und Unsicherheiten bezüglich der beruflichen Zukunft auslösen. Durch den Verlust positiver Verstärker kann es beispielsweise zu depressiven Symptomen kommen. Es gibt
Hinweise, dass die Berücksichtigung psychologischer Faktoren die dermatologische Behandlung verbessert. Zudem wird angenommen, dass die psychische Verfassung und die Lebensqualität mit der Motivation in Zusammenhang stehen. Die Relevanz oben genannter Faktoren
wird in der Literatur betont, jedoch in der Praxis oft noch nicht ausreichend berücksichtigt
und umgesetzt. Hier besteht dringend Aufholbedarf.
Das folgende Kapitel handelt von der Rehabilitation berufsbedingter Hauterkrankungen.
Hierbei wird kurz auf die Kosten, Prävalenz und Inzidenz berufsbedingter Hauterkrankungen
eingegangen, bevor zunächst ein kurzer Überblick über Rehabilitation in Deutschland gegeben wird. Die Rehabilitation von Hauterkrankungen (Schwerpunkt: berufsbedingte Hauterkrankungen) sowie die Maßnahme nach dem Osnabrücker Modell, im Rahmen derer die hier
vorgestellte Studie durchgeführt wurde, werden vor dem Hintergrund der Rehasituation dargestellt. Aufgezeigt wird, welche untersuchungstechnischen Möglichkeiten sich bieten. Diagnosen im Rahmen der Maßnahme werden erläutert.
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
91
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
Der hohe Stellenwert berufsbedingter Hauterkrankungen zeigt sich auf vielfältige Weise. Zum
einen sind bei diesen Patienten häufig sehr lange und auch langfristige Behandlungszeiten
notwendig, zum andern müssen sich die Patienten in der Regel bei der Ausführung ihrer beruflichen Tätigkeit dauerhaft umstellen, z. B. durch das regelmäßige Tragen von Handschuhen oder der Umstellung von Arbeitsabläufen, als auch möglicherweise innerhalb des Betriebs in einen weniger hautbelastenden Bereich umgesetzt werden. Oftmals leiden die Patienten jahrelang an immer wieder anfallenden, längeren Phasen der Arbeitsunfähigkeit bzw.
sind teilweise immer wieder von der Arbeitsaufgabe bedroht. Häufig wird den Patienten am
Arbeitsplatz wenig Verständnis entgegengebracht, wenn immer wieder längere Arbeitsunfähigkeitszeiten bestehen. Hieraus kann eine Art Mobbing resultieren (Breuer & Kapp, 2006).
Teilweise ist die Tätigkeitsaufgabe mit daraus resultierender Umschulung unvermeidbar und
mit hohen Kosten verbunden. Hierbei kann die Prognose trotzdem weiterhin schlecht sein.
Zudem ist es für viele Beschäftigte schwierig neue berufliche Wege einzuschlagen, wenn auf
dem Arbeitsmarkt keine Stellen bereitstehen, bzw. Beschäftigte teilweise bereits mit 40 Jahren als nicht mehr vermittelbar gelten. Berufsdermatosen verursachen folglich erhebliche
Kosten und können mit einem hohen Verlust an Lebensqualität einhergehen.
Rechtzeitig einsetzende Präventionsmaßnahmen, auch im Sinne einer tertiären Prävention,
sind deshalb dringend erforderlich und sollten darauf abzielen, den Berufsverbleib zu sichern
und die durch die Krankheit entstehenden Folgeprobleme, wie z. B. den Verlust der Lebensqualität, psychische Beschwerden oder finanzielle Sorgen zu minimieren. Hier gilt es unter
ökonomischen Gesichtspunkten, den Erkrankten so lange wie möglich im Erwerbsleben zu
halten, getreu dem Motto: „Reha vor Rente“ (Breuer & Kapp, 2006). So können bei rechtzeitig eingeleiteten Rehabilitationsmaßnahmen die Prognose wesentlich verbessert, oft ein
Verbleib im Beruf sichergestellt als auch sozialmedizinische und ökonomische Folgekosten
für den Versicherten abgemindert werden (Diepgen, Radulesco, Bock & Weisshaar, 2005).
Auffällig ist, dass viele Patienten bereits seit einigen Jahren an berufsbedingten Hauterkrankungen leiden, bevor sie erstmalig zur stationären Rehabilitation (hier Maßnahme nach dem
Osnabrücker Modell) kommen.
Die Patienten werden im Vorfeld oft jahrelang mit Kortikosteroiden behandelt. Laut Skudlik
und Schwanitz (2004) weisen fast ein Drittel aller von ihnen behandelten Patienten eine Kortisonentzugssymptomatik auf. Es wird deutlich, dass die finanziellen Kosten effektiv einge-
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
92
setzter Rehabilitationsmaßnahmen durch den Nutzen für den Betroffenen sowie den monetären Nutzen für die Versicherungen übertroffen werden.
Auch wenn in der hier vorgestellten Studie die Rehamaßnahme durch die Unfallversicherungsträger getragen wird, wird zur besseren Einordnung der Maßnahme in Kap. 4.3 ein
Überblick über Rehabilitation in Deutschland gegeben.
4.1 Kosten durch berufsbedingte Hauterkrankungen
Körperliche und psychische Erkrankungen, insbesondere chronische Erkrankungen, verursachen jährlich hohe Kosten sowohl im Gesundheitssystem, als auch für die betroffenen Patienten, deren Lebensführung und Angehörige selber. Zur Gruppe der chronischen Erkrankungen zählen auch bestimmte Hauterkrankungen wie die atopische Dermatitis aber auch
bestimmte Dermatosen, die aufgrund einer beruflichen Tätigkeit ausgelöst werden (z. B. Allergien gegen bestimmte Arbeitsstoffe). Zudem besteht bei vielen Patienten, die unter berufsbedingten Hauterkrankungen leiden bereits vor Beginn der Berufsdermatose eine atopische
Disposition oder die Patienten leiden bereits im Vorfeld beispielsweise unter einer Schuppenflechte oder atopischen Dermatitis.
Batzdorfer und Schwanitz (2004) unterscheiden materielle und immaterielle Kosten durch
Berufsdermatosen (vgl. Batzdorfer, 2005). Während sich die immateriellen Kosten auf Positionen beziehen, die sich schlecht monetär bewerten lassen, wie z. B. die Einschränkung der
Lebensqualität durch Schmerzen und Ängste, können die materiellen Kosten in direkte und
indirekte Kosten unterteilt werden. Unter direkte Kosten fallen der volkswirtschaftliche Ressourcenverbrauch (z. B. Verbrauch an Gütern und Dienstleistungen zur Krankheitsbehandlung), Verwaltungskosten und Aufwendungen für die Forschung. Aus der krankheitsbedingten Nichterzeugung von Gütern und Dienstleistungen kommt es zu einem volkswirtschaftlichen Ressourcenverlust, so dass indirekte Kosten entstehen. Die Autoren schätzen die durch
Berufsdermatosen bedingten Gesamtkosten in Deutschland auf etwa 1,5 Mrd. jährlich.
Laut John und Skudlik (2006) werden fast 60% aller Ausgaben der Unfallversicherungsträger
für berufliche Rehabilitation für die Behandlung von Hautkrankheiten verwendet. Unabhängig von berufsbedingten Hauterkrankungen entfielen laut Breuer und Kapp (2006) nach
einer Statistik der Deutschen Rentenversicherung im Jahr 2004 1% der gesamten stationärem
Rehabilitationsleistungen auf Versicherte mit nichtmalignen Hauterkrankungen, wobei Rund
ein Drittel der Leistungen auf die atopische Dermatitis entfielen.
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
93
4.2 Inzidenz und Prävalenz berufsbedingter Hauterkrankungen
Mehr als ein Viertel aller gemeldeten Berufskrankheiten-Verdachtsfälle an die zuständigen
Unfallversicherungsträger sind berufsbedingte Hauterkrankungen (John & Skudlik, 2006). Sie
zählen somit zu den häufigsten Berufskrankheiten in Deutschland (Diepgen, Schmidt, Berg &
Plinske, 1996).
Die jährliche Inzidenzrate berufsbedingter Hauterkrankungen wird für Europa auf etwa 0,51,0 Neuerkrankungen pro 1000 Beschäftigte geschätzt. In Deutschland wird von einer Inzidenzrate von 0,7 Neuerkrankungen pro 1000 Beschäftigte ausgegangen. Allerdings liegt die
1-Jahres-Prävalenz berufsbedingter Hauterkrankungen in bevölkerungsbezogenen Untersuchungen sehr viel höher, je nach Publikation, zwischen 6 und 11 %, so dass von einer hohen
Dunkelziffer ausgegangen werden kann (Diepgen & Schmidt, 2002; Diepgen et al., 2005).
4.3 Rehabilitation
Der moderne Rehabilitationsbegriff orientiert sich am biopsychosozialen Modell von Gesundheit und Krankheit der WHO. Hierbei stehen insbesondere die individuellen und sozialen
Auswirkungen von (chronischer) Krankheit, Unfall und angeborenem Leiden oder des Alterns
im Vordergrund. Laut Koch und Bengel (2000) sind hierunter Bemühungen zu verstehen, eine
Funktionsstörung nicht zu einer dauerhaften Einschränkung bzw. Beeinträchtigungen der persönlichen, sozialen und beruflichen Lebensumstände werden zu lassen oder zumindest die
Auswirkungen auf diese Lebensbereiche möglichst zu minimieren. Demnach wird als allgemein akzeptiertes Ziel oft die soziale Integration des Kranken genannt. Chronisch Kranken
und Behinderten soll geholfen werden, die Erkrankung bzw. Behinderung und deren Folgen
zu bewältigen, damit der Betroffene ein weitgehend selbstständiges Leben in den Bereichen
Familie, Beruf und Gesellschaft führen kann. Koch und Bengel umschreiben diese wie folgt:
Da wegen der Chronizität vieler Erkrankungen nur selten eine vollständige Heilung zu erreichen ist, bestehen die Ziele rehabilitativer Leistungen häufig in einer Verringerung der Einschränkungen/Beeinträchtigungen und im Bemühen, Verschlechterungen zu vermeiden, in der Schadensbegrenzung und Stabilisierung des gegenwärtigen Zustandes, in der Verlagerung der Progression, in der Linderung der Beschwerden, in der Adaptation an einen mehr oder weniger stabilen Zustand (mit oder ohne
technische Hilfen), in der Vermeidung von Maladaptation, im Lernen und Trainieren von kompensatorischen Leistungen und in der funktionsgünstigen Gestaltung der persönlichen Umwelt. (S. 10)
Somit kommt der Gesundheitsförderung im Rahmen der Rehabilitation große Bedeutung zu.
Erhofft wird, gesundheitsbezogene Risikoverhaltensweisen zu reduzieren und stattdessen ei-
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
94
nen gesundheitsförderlichen Lebensstil aufzubauen, Kompetenzen zur aktiven Krankheitsbewältigung zu vermitteln und individuelle und soziale Resilienzfaktoren zu stärken (Bengel
& Herwig, 2003).
Die Identifikation und Förderung individueller Ressourcen spielt hierbei eine große Rolle im
Gegenzug zur eher defizitorientierten Ausrichtung an der Krankheitsminderung. Eine Fehlbzw. Überinanspruchnahme des Gesundheitswesens soll vermieden und Behandlungskosten
gesenkt werden (Schliehe & Haaf, 1996). Das Theoriemodell der Rehabilitation (Gerdes &
Weis, 2000) macht die Bedeutung persönlicher Ressourcen für den Verlauf und letztlich das
Ergebnis aus der chronischen Erkrankung deutlich (Abbildung 4). Betrachtet man die psychosozialen Faktoren, wird hier neben den psychischen Belastungen oder Beeinträchtigungen und
den sozialen Faktoren die Motivation des Patienten als wesentliche Einflussgröße für die
Krankheitsbewältigung angesehen. Nübling, Bengel, Hafen, Jastrebow und Schmidt (2001)
heben hervor, dass die Berücksichtigung dieser Faktoren kein Luxus ist, sondern vielmehr
eine notwenige Bedingung für eine erfolgreiche Rehabilitation darstellt. Als Folge/Unterform
der Motivation könnte hier ebenfalls die Compliance eingeordnet werden. Motivation als persönliche Ressource ist demnach sowohl vor, als auch während und nach einer Rehabilitation
bedeutsam.
Abbildung 4: Das Theoriemodell der Rehabilitation (entnommen aus Nübling et al., 2006a, S. 19).
Oftmals wirken sich die langfristigen Folgen einer Erkrankung auf Dauer gravierender aus,
als die Erkrankung selbst. Dies ist dann der Fall, wenn der Betroffene als Folge der Erkrankung zunehmend die Fähigkeit verliert, den an ihn gestellten Leistungsanforderungen zu ent-
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
95
sprechen. Aus gesellschaftlicher Sicht kann Rehabilitation folglich als der Versuch gesehen
werden, die Folgen chronischer Krankheiten zu minimieren, es den Betroffenen möglich zu
machen, trotz der chronischen Krankheit den Leistungsanforderungen in Beruf und Alltagsleben zu entsprechen und seine Lebensqualität zu erhalten. Dies sind auch die Ziele des stationären Heilverfahrens für Patienten mit Berufsdermatosen in Osnabrück (vgl. Kap. 4.3.1.2). Es
geht darum, dass chronisch Kranke ein möglichst „normales“ Leben führen können, d.h.
darum, ihre Partizipation zu verbessern (Gerdes & Weis, 2000).
Laut Gerdes und Weis handelt es sich beim Prototyp des Rehabilitanden um eine Person, die
bereits eine normale Partizipation erreicht hatte (Teilnahme am normalen Leben in Familie,
Beruf und Gesellschaft), und die dann aufgrund einer Erkrankung und deren Folgen unverschuldet in eine Situation geraten ist, in der ihre Partizipation gefährdet oder eingeschränkt ist.
Die Gesellschaft möchte diesen Menschen mit Angeboten der Rehabilitation helfen, die in der
Vergangenheit erreichte Partizipation möglichst wiederherzustellen. Die Autoren merken kritisch an, dass es in der Praxis häufig schwierig sein dürfte zu entscheiden, ob eine Person nun
selbstverschuldet oder unverschuldet in die Rolle des chronisch Kranken gelangt ist, und welche Implikationen dies für die Behandlung haben sollte. Vielfache Wechselwirkungen sollten
nicht außer Acht gelassen werden.
Problematisch ist nach Deck (1999), dass der Begriff der Rehabilitation unterschiedlich gebraucht und interpretiert wird. Demnach werden Begriffe wie Kur, Urlaub, Rehabilitation
oder die Behandlung chronisch Kranker oft synonym verwendet und vermischt. Der größte
Abgrenzungsbedarf besteht laut Deck zwischen Kur und Rehabilitation, zumal sich die
heutige medizinische Rehabilitation aus dem früheren Kurwesen entwickelt habe. Während
der Kur ein eher allgemeines Ziel zugesprochen wird (Stärkung der Gesundheit), handelt es
sich bei der Rehabilitation um die Wiederherstellung und den Erhalt eines gesundheitlichen
Zustandes. Die Grenzen zwischen beiden Versorgungssystemen sind fließend.
In der Praxis liegt das Problem häufig darin, dass Rehabilitanden zu einer Reha-Maßnahme
kommen, dann aber eher Kurinhalte oder gar Urlaub erwarten (Wellness, Wohlbefinden und
Erholung). Dies ist dahin gehend ein erstzunehmender Faktor, da Erwartungen als einer der
Variablen in Motivationskonstrukten angesehen werden (vgl. Kap. 2.3.1). Die Mitarbeit des
Patienten muss möglicherweise zunächst gezielt gefördert werden, so dass er die Notwendigkeit der Maßnahme erst erkennen und diese für sich nutzen kann.
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
96
Es kann zwischen ambulanten, teilstationären und stationären Maßnahmen unterschieden
werden. Demnach ist eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme dann indiziert, wenn die Erkrankung durch eine ambulante Rehabilitation nicht ausreichend behandelt werden kann.
Hierbei spielen Faktoren wie eine stark ausgeprägte Multimorbidität, mangelnde psychische
Belastbarkeit, die Notwendigkeit pflegerischer Betreuung oder ständige ärztliche Überwachung eine Rolle. Auch kann in diesem Rahmen eine vorübergehende Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld notwendig sein (Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation,
2004).
Damit eine rehabilitative Maßnahme bewilligt wird, muss eine Reihe von Voraussetzungen
erfüllt sein. Die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und eine positive
Rehabilitationsprognose sind vorausgesetzt. Nach § 10 SGB VI können Leistungen durch die
gesetzliche Rentenversicherung gewährt werden, wenn eine erhebliche Gefährdung oder
Minderung der Erwerbsfähigkeit besteht oder droht und diese Gefährdung durch die
Maßnahme abgewendet werden oder die Erwerbsfähigkeit wesentlich gebessert werden kann.
Die gesetzliche Krankenversicherung sieht dann die Rehabilitationsbedürftigkeit als gegeben
an, wenn eine nicht nur vorübergehende Einschränkung in der alltäglichen Lebensführung
besteht oder droht. Auch muss über die kurative Behandlung hinaus ein mehrdimensionaler,
rehabilitativer Behandlungsansatz erforderlich sein (Breuer & Kapp, 2006). Die gesetzliche
Rentenversicherung hat das Anliegen, medizinische und berufliche Rehabilitationsmaßnahmen durchzuführen, um Frühberentungen zu vermeiden oder hinauszuschieben („Reha vor
Rente“) (Enge et al., 2002). Die medizinische Rehabilitation ist damit präventiv ausgerichtet
mit dem allgemeinen Ziel der möglichst dauerhaften (Re-)Integration in das Erwerbsleben
(Schliehe & Haaf, 1996).
Festzuhalten ist auch, dass der Rehabilitationsprozess als komplexes Geschehen angesehen
werden kann. Diese Komplexität zeigt sich laut Gerdes, Bengel und Jäckel (2000) neben den
Schwierigkeiten der organisatorischen Abläufe, besonders in der großen Anzahl inhaltlicher
Perspektiven, wissenschaftlicher Disziplinen und auch Professionen, die integriert werden
müssen, wenn ein Rehabilitationsprozess erfolgreich durchgeführt werden soll.
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
97
4.3.1 Stationäre Rehabilitation von Hauterkrankungen
Als funktional gesund gilt eine Person nach den Begrifflichkeiten der ICF, wenn
-
vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren)
-
ihre körperliche Funktionen (einschließlich des geistigen und seelischen Bereiches)
und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten statistischen Normen entsprechen
(Konzepte der Körperfunktion und Strukturen),
-
sie ferner all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (Gesundheitsproblem im Sinne der ICD-Verschlüsselungen von Erkrankungen)
erwartet wird (Konzept der Aktivität),
-
und sie zu allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, Zugang hat und sich in diesen
Lebensbereichen in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem
Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktion oder Körperstrukturen oder der
Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen) (AWMF, 2008,
S. 3).
Modifiziert für Hautkrankheiten kann eine Vielzahl von Gesundheitsproblemen auftreten.
Hautpatienten leiden z. B. häufig an Beeinträchtigungen der Körperfunktion- und Strukturen
wie z. B. Hautläsionen, auf die Haut bezogene Empfindungen wie Juckreiz und Schmerzen,
unter Beeinträchtigungen der Beweglichkeit und der sexuellen Funktionen sowie unter
Schlafstörungen durch Pruritus oder Einschränkungen der Greiffunktion der Hände (insbesondere bei Patienten mit Berufsdermatosen) oder der Gehfähigkeit.
Hinzu kommen Beeinträchtigungen der Aktivitäten wie z. B. verminderte Kontaktaufnahme,
Verminderung der Mobilität, Einschränkungen in der täglichen Lebensführung, Einschränkungen der Selbstversorgung (besonders Körperhygiene), verminderte Kontaktaufnahme
durch Stigmatisierungsängste, Rückzug aus Aktivitäten in Beruf und Freizeit (z. B. wegen
sichtbarer Hautveränderung, Körpergeruch) oder die Einschränkung der körperlichen Unabhängigkeit (z. B. durch die Notwendigkeit zum täglichen Eincremen oder Arztbesuchen wegen einer Phototherapie als auch in Bezug auf Arbeitsplatzbedingungen wie Exposition gegenüber hautbelastenden Substanzen).
Ferner spielen auch personenbezogene und umweltbezogene Kontextfaktoren eine wichtige
Rolle. Unter personenbezogenen Kontextfaktoren werden Faktoren wie Distress (z. B. durch
intra- und interpsychische Konflikte wie Mobbing), eine atopische Disposition, die eigene
Verarbeitung und Aufnahme von Informationen zur Erkrankung als auch z. B. motivationale
Faktoren sowie Triggerfaktoren verstanden. Umweltbezogene Kontextfaktoren sind z. B.
Klimaschwankungen, die zu vermehrtem Schwitzen und damit sich verschlechterndem Haut-
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
98
zustand führen, soziale Unterstützung, Arbeitsplatzbedingungen oder Hindernisse z. B. im
privaten Umfeld (z. B. Treppenstufen) (AWMF, 2008).
Insbesondere spielen die ständige Wahrnehmung der Beeinträchtigungen der Körperstruktur
und Körperfunktion als auch die damit verbundenen Stigmatisierungsempfindungen an sichtbaren Hautstellen eine wichtige Rolle. Laut AWMF (2008) führt die Diagnosestellung einer
chronischen Hauterkrankung bei vielen Patienten zu einer psychischen Belastung, die oft
durch negative Reaktionen des sozialen Umfeldes verstärkt wird. Es kann demnach zu erheblichen Beeinträchtigungen der psychischen Funktionen kommen. Hierzu zählen Teilnahmslosigkeit und Rückzugsverhalten im sozialen Umfeld, die Beeinträchtigung der sexuellen
Funktionen, Depressionen, Angstzustände und psychovegetative Erkrankungen (vgl. Kap. 3).
Die Entscheidung darüber, ob ein Patient eine ambulante oder stationäre Maßnahme durchlaufen sollte, ist abhängig von einer Reihe von Faktoren. Betrachtet werden das Ausmaß der
Schädigungen der Körperfunktionen und Körperstrukturen, das Ausmaß der Beeinträchtigungen der Aktivitäten, die drohende Beeinträchtigung der Teilhabe, das dermatologische Risiko,
das soziale Umfeld, die Wünsche des Patienten und das Vorhandensein einer den Qualitätskriterien entsprechenden Einrichtung (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2004).
Bezogen auf Hauterkrankungen wie z. B. die atopische Dermatitis ist eine stationäre RehaMaßnahme bei Patienten mit schwerer Ausprägung und schwerem Verlauf gegeben, sowie
wenn weitere Kontextfaktoren wie berufliche und soziale Umstände vorliegen. Es kann auch
bei weniger ausgeprägten Hauterscheinungen eine Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegen,
wenn z. B. eine Komorbidität mit einer anderen atopischen Erkrankung (z. B. allergisches
Asthma) vorliegt. Ebenso kann das Bestehen von Risikofaktoren für eine Verschlechterung
des Hautzustandes eine Reha-Maßnahme indizieren, z. B. bei vorliegenden psychosozialen
oder beruflichen Belastungen. Es wird empfohlen zur Erfassung der psychosozialen Parameter einen Lebensqualitätsinventar (z. B. FLQA) oder ein krankheitsspezifisches Inventar wie
den Marburger Hautfragebogen (Stangier et al., 1996a) zu verwenden (AWMF, 2008).
Bei der Rehabilitation von Hauterkrankungen ist das Ziel, die Beeinträchtigung der Körperstruktur, Körperfunktion, Aktivität und Teilhabe zu bewältigen und zu vermindern. Der Patient soll besser in sein Berufs- und Privatleben integriert werden (AWMF, 2008).
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
99
4.3.1.1 Stationäre Rehabilitation von Berufsdermatosen
Berufsbedingte Hauterkrankungen stehen seit vielen Jahren an erster Stelle der zur Anzeige
gebrachten Berufskrankheitsmeldungen. Deshalb ist die Rate der jährlich durchgeführten rehabilitativen Maßnahmen hoch. Ziel ist es, den im Berufsleben stehenden Versicherten wettbewerbsfähig zu machen oder im Beruf zu halten (Diepgen et al., 1996).
Bei der Behandlung berufsdermatologischer Erkrankungen erfolgt zunächst das ambulante
Heilverfahren beim niedergelassenen Dermatologen. Im Bereich der sekundären Prävention
sind Hautschutzseminare anzusiedeln. Hierbei handelt es sich um Patienten mit eher initialen
bzw. leichten Berufsdermatosen (Voß et al., 2009). Indikatoren für eine stationäre Reha-Maßnahme bei Patienten mit Berufsdermatosen sind laut AWMF (2008) insbesondere:
1. Ambulant therapieresistente Berufsdermatosen mit drohender BK nach Nr. 5101 der Berufskrankheitenverordnung (BKV) mit z. B. länger als 3 Monate bestehenden Hautveränderungen, längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten, der geringen Bereitschaft zur Mitwirkung seitens des Versicherten, wobei die Motivation gefördert werden soll, als auch bei Therapieresistenz oder progredientem Verlauf der Dermatose.
2. Es besteht eine Indikation im Sinne eines wiederholten Heilverfahrens bei älteren Beschäftigten mit häufigen
Rezidiven um eine Tätigkeitsaufgabe zu vermeiden.
3. Ebenfalls ist eine stationäre Maßnahme indiziert zur Verlaufsbeobachtung bei fraglicher Kausalität, besonders
dann, wenn eine Abgrenzung zwischen Berufsdermatose und Eigendynamik festgestellt werden soll oder zur
Vervollständigung der Diagnostik.
4. Bei anerkannter BK mit schlechter Heilungstendenz ist eine stationäre Rehabilitation auch indiziert, um die
BK-Folgen zu mindern.
Neben den allgemeinen Zielen für eine Rehabilitation bei Hauterkrankungen, wie die Behebung oder Verminderung der Schädigungen der Körperfunktionen und Körperstrukturen, die
Verminderung der Aktivitäteneinschränkungen, Hilfe bei der Bewältigung der Hauterkrankung (adaptives coping5) oder der Förderung eines gesundheitsbewussten Lebensstils, ergeben sich eine Reihe spezifische, auf die Arbeit bezogene Ziele.
Hierzu können die Wiederherstellung und Erhaltung der Erwerbsfähigkeit, die Planung der
Arbeitsplatzanpassung, der Erhalt des Arbeitsplatzes und die Planung und Einleitung von
Maßnahmen zur weiteren Teilhabe am Arbeitsleben zählen. Hierbei wird die aktive Teilnahme des Rehabilitanden gefordert, so dass als ein wesentliches Rehabilitationsziel die Motivation zur Krankheitsbewältigung und Verhaltensänderung gefordert wird (z. B. in der
Krankenpflege: mehr Hände desinfizieren statt waschen). Dies soll durch eine umfassende
5
Unter psychologischen Gesichtspunkten kann hier unter dem Begriff der Krankheitsbewältigung beispielsweise
die Verminderung von Ängstlichkeit und Depressivität, die Bewältigung chronischer Schmerzzustände oder von
Juckreiz und Stress, die Förderung der Motivation sowie das Erlernen und Anwenden von Strategien zur
Selbstkontrolle (z. B. in Bezug auf Juckreiz) oder das Erlernen von Entspannungsmethoden subsumiert werden.
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
100
Anleitung bei der Hautpflege und Lokaltherapie sowie durch Schulungen erreicht werden
(Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2004).
Laut Gerdes und Weis (2000) führt die Beseitigung von Aktivitätsstörungen alleine nicht
zwangsläufig dazu, dass die Betroffenen nun mit den Alltagsanforderungen zurechtkommen
und in Folge wieder am normalen Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft partizipieren.
Dies hänge möglicherweise in erster Linie davon ab, „…, wie die Betroffenen selbst auf ihre
durch Krankheit und Krankheitsfolgen problematisch(er) gewordene Lebenssituation reagieren.“ (S.50). Hiermit geben die Autoren dem Prozess der Krankheitsbewältigung eine zentrale
Rolle im Rehabilitationsgeschehen.
4.3.1.2 Das stationäre Heilverfahren nach dem „Osnabrücker Modell“
An der Universität Osnabrück wurde 1987 ein klinischer und wissenschaftlicher Schwerpunkt
zur Prävention von Berufsdermatosen etabliert. Er gründet sich auf Dermatologie, Allergologie, Hautphysiologie, Umweltmedizin, Gesundheitspädagogik und Gesundheitspsychologie.
Daraus hervorgegangen ist 1994 ein Modellprojekt der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), das sich an Personen aller Berufsgruppen mit
schweren berufsbedingten Hautkrankheiten richtete, die ambulant nicht ausreichend behandelbar waren und wodurch die Betroffenen unmittelbar von der Berufsaufgabe bedroht waren
(Schwanitz, 2002). Aufgrund der Erfolge dieses Projekts (ein Jahr nach Teilnahme an der
Präventionsmaßnahme gingen noch 66% der Patienten ihrer beruflichen Tätigkeit nach
(Schwanitz, 2002; John & Skudlik, 2006), steht die Tertiäre Individualprävention (TIP) allen
Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung seit 1999 offen (Skudlik & Schwanitz,
2004).
Vor dem Hintergrund der Präventionserfolge wird seit Mai 2005 eine vom Hauptverband der
gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) geförderte großangelegte Multicenterstudie
(„Medizinisch – Berufliches Rehabilitationsverfahren Haut – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens (ROQ)“) zur tertiären Prävention schwerer berufsbedingter Hauterkrankungen zur weiteren Standardisierung von TIP durchgeführt (Skudlik & John, 2005;
Skudlik et al., 2008; Skudlik et al., 2009). Insgesamt vier Zentren in Deutschland nehmen an
der Studie teil. Die Interventionssudie (N=1000) ist in Phasen unterteilt. In Phase 1 werden
die Patienten im Rahmen der TIP-Maßnahme drei Wochen stationär behandelt. Zu Beginn der
Maßnahme (T1) und am Ende der drei Wochen (T2) werden die Patienten standardisierst untersucht. Der Maßnahme folgt eine 3-wöchige Arbeitskarenz um eine vollständige Konsoli-
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
101
dierung der epidermalen Barriere zu gewährleisten (John & Skudlik, 2006). Nach diesen drei
Wochen folgt eine weitere Untersuchung (T3). Nachdem der Patient vier Wochen gearbeitet
hat, erfolgt wieder eine Vorstellung im behandelnden Zentrum (T4), sowie nach einem Jahr
(T5) als auch nach drei Jahren (T6). Zudem werden die Patienten durch niedergelassene Dermatologen betreut. Der Verlauf der Erkrankung kann über mehrere Jahre verfolgt werden.
Indikation für TIP sind überwiegend chronische degenerativ-toxische oder allergische Kontaktekzeme, beruflich provozierte atopische Hand- und Fußekzeme, sowie weitere Berufsdermatosen wie eine chronisch beruflich getriggerte Psoriasis palmaris oder atopische Dermatitis (John & Skudlik, 2006). Häufig droht ein objektiver Zwang zur Unterlassung der
schädigenden Tätigkeit (Skudlik & Schwanitz, 2004). Zudem besteht auch eine Indikation für
stationäre Behandlungsmaßnamen bei älteren, nicht mehr umschulbaren Versicherten mit dem
Ziel der bestmöglichen Stabilisierung des Hautzustandes oder z. B. zur Minderung der BKFolgen sowie zur diagnostischen und versicherungsrechtlichen Einordnung (Skudlik & John,
2009) (vgl. Kap. 4.3.1.1). Die Kostenübernahme erfolgt durch die jeweilige Berufsgenossenschaft des Patienten (und nicht durch die Rentenversicherungsträger). Es handelt sich um eine
Maßnahme aus dem Bereich der tertiären Prävention für Versicherte mit schweren und ambulant therapieresistenten, berufsbedingten Hauterkrankungen.
Die Patienten werden in der in der Regel dreiwöchigen Maßnahme durch ein multiprofessionelles Team (Fachärzte für Dermatologie, Pädagogen, Psychologen, Ergotherapeuten etc.)
behandelt und betreut. Ziel ist es, den Patienten möglichst umfangreich über seine Erkrankung
aufzuklären, geeignete medizinische Behandlungsmaßnahmen in die Wege zu leiten, eine
signifikante Reduktion der Hautsymptomatik zu erzielen sowie den Patienten langfristig zu
befähigen sich selber für die Besserung seines Hautzustandes einsetzten zu können. Hierzu
gehören auch die adäquate Anwendung von Hautschutzmaßnahmen (z. B. Handschuhe), die
Entwicklung hilfreicher und adäquater Copingstrategien, sowie die Besserung der Lebensqualität. Bei bestehender psychischer Problematik oder Störung soll der Patient Hilfestellung
erhalten bzw. sollen geeignete weiterführende Behandlungsmaßnahmen eingeleitet werden.
Laut John und Skudlik (2006) wachse die Motivierbarkeit für konsequenten Hautschutz am
Arbeitsplatz und die Wahrscheinlichkeit des Berufsverbleibs mit größerer Lebens- und Berufserfahrung. Diese Annahme sollte durch geeignete Methoden überprüft werden. Besonders
wirksam erweisen sich demnach die TIP-Maßnahmen für Versicherte ab dem 30. Lebensjahr.
Es handelt sich um Versicherte, für die sich berufliche Alternativen auf dem gegenwärtigen
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
102
Arbeitsmarkt nur in eingeschränktem Maße bieten würden. Dem gegenüber steht allerdings
der Anteil der älteren Patienten, die zwar an einer TIP-Maßnahme teilnehmen, eigentlich aber
eine Rente oder Berufsaufgabe anstreben.
In Osnabrück wird ein ganzheitlicher Ansatz präferiert. Dessen Ziel ist es, die dauerhafte Umsetzung gesundheitsförderlichen Verhaltens im Beruf (und Alltag) zur Erhöhung der Chance,
im Beruf verbleiben zu können zu fördern, da viele der Patienten konkret von der Berufsaufgabe bedroht sind. Die Heilung bzw. deutliche Besserung des Hautzustandes, die Besserung
oder der Erhalt der Lebensqualität, sowie die Minimierung der sozioökonomischen Kosten
soll somit langfristig erreicht werden (Skudlik et al., 2008).
4.3.1.3 Diagnosen im Rahmen der TIP-Maßnahme
Im Rahmen der TIP-Maßnahme nach dem Osnabrücker Modell werden Patienten mit
Hauterkrankungen behandelt, bei denen die Entstehung einer Berufskrankheit (BK Nr. 5101)
nach der Berufskrankheitenverordnung (BKV) droht oder sogar bereits erfolgt ist. Statistisch
gesehen steht die Nr. 5101 gegenüber den übrigens BK-Nummern deutlich im Vordergrund.
Hier wird unter BK Nr. 5101 aufgeführt, dass es sich um schwere oder wiederholt rückfällige
Hauterkrankungen handelt, „… die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die
für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich
waren oder sein können“ (Skudlik & John, 2009, S.1). Mit chronischen Berufsdermatosen
werden beispielsweise Handekzeme gemeint, die länger als drei Monate bestehen oder wenn
zwei Rezidive in 12 Monaten auftreten (Soost & Worm, 2009).
Die Entstehung und der Verlauf berufsbedingter Hautkrankheiten ist von exogenen (z. B.
Kontakt mit schädigenden Arbeitssubstanzen) als auch von endogenen Einflüssen (z. B. atopische Diathese) abhängig. Diese Faktoren können durch das eigene Verhalten der Patienten
günstig beeinflusst werden. Bekannt ist zudem der Stellenwert psychischer Einflussfaktoren
auf den Hautzustand (z. B. Stressfaktoren), insbesondere bei Atopikern. Meist manifestiert
sich die Hauterkrankung an den Händen in Form von Kontaktekzemen. Ursächlich werden
irritative und allergische Einwirkungen angenommen, wobei auch Mischformen häufig sind
und oftmals eine endogene Komponente (atopische Disposition) eine Rolle spielt. Es können
nach Skudlik und John (2009) toxische und allergische Kontaktekzeme sowie atopische
Ekzeme unterschieden werden:
Toxische Kontaktekzeme manifestieren sich im Kontaktareal. Hier können zwei Formen
unterschieden werden: das akut-toxische Kontaktekzem (z. B. ausgelöst durch das Einwirken
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
103
von Säuren oder Laugen auf die Haut) und das kumulativ-subtoxische Kontaktekzem (L24),
welches z. B. durch häufigen Kontakt mit Wasser und Seife beim Händewaschen entstehen
kann. Beim kumulativ-subtoxischen Kontaktekzem spielt insbesondere die wiederholte oder
andauernde Einwirkung eigentlich nicht toxischer Substanzen über einen längeren Zeitraum
eine Rolle. Eine Minderung der Hornschichtbarrierefunktion entsteht, in Folge derer irritierende Noxen in tiefere Epidermisschichten eindringen. Entzündliche Prozesse können ausgelöst werden. Klinisch zeigt sich diese Form der Hauterkrankung durch relativ scharfe Einzelherde mit Schuppung, Bläschen, Erosionen, Exkoriationen, Lichenifikationen und Rötung.
Diese Form der Hauterkrankung stellt die häufigste Ursache berufsbedingter Hauterkrankungen dar. Als Folge kann zusätzlich ein allergisches Kontaktekzem hinzukommen (2-PhasenEkzem).
Bei den allergischen Kontaktekzemen (L23) handelt es sich um Hauterkrankungen, die auf
eine Allergie vom Spättyp (Typ-IV-Reaktion) zurückgehen. Sensibilisierungen können sich
auf ein kumulativ-subtoxisches Handekzem aufpfropfen oder je nach immunologischer Potenz der Allergene und der Intensität der beruflichen Exposition schon beim ersten Kontakt
entstehen. Im Vergleich zum kumulativ-subtoxischen Kontaktekzem zeigt sich beim allergischen Kontaktekzem oft ein stärker entzündlicher Befund mit Rötungen, Infiltration und Blasenbildung im Kontaktareal sowie einer unscharfen Streuung.
Während toxische und allergische Kontaktekzeme ausschließlich durch exogene Faktoren
ausgelöst werden, kann auch ein atopisches Ekzem berufsbedingt ausgelöst oder verschlimmert werden. Beim atopischen Ekzem (L20) handelt es sich um primär anlagebedingte Hauterkrankungen. Hier geht nach Skudlik und John (2009) die Hautdisposition mit einer anlagebedingt erhöhten Hautempfindlichkeit einher. Bei irritativen, hautbelastenden Tätigkeiten wie
z. B. Feuchtarbeit in der Pflege kann ein solches Ekzem entstehen. Klinisch zeigt sich diese
Form der Hauterkrankung in kleinen Bläschen an den Handinnenflächen oder Fingerseitenkanten. Die Patienten entwickeln teilweise ebenfalls atopische Fußekzeme. Meist kommt es
zu einem chronisch-rezidivierenden, schubweisen Verlauf. Zudem kann im Vorfeld bereits
z. B. eine atopische Dermatitis vorliegen.
Bei der atopischen Dermatitis handelt es sich um „… entzündliche Reaktion der Haut mit
intensivem Juckreiz; durch chronische Entzündung und starkem Kratzen kommt es zu einer
Verdickung der Haut (Lichenifizierung); multifaktorielle Genese; …stellt eine der häufigsten
chronischen Kinderkrankheiten dar; Vorkommen: ca. 5-10%; Tendenz steigend….“ (Stangier,
2006; S. 482). 10-20% der Kinder sind betroffen. Bei Jugendlichen und Erwachsenen bleiben
4 Rehabilitation von berufsbedingten Hauterkrankungen
104
die Hauterscheinungen symmetrisch mit Prädilektionsstellen im Gesicht, am Hals, Schultergürtel, oberer Brust, großen Gelenkbeugen sowie Hand- und Fußrücken. Die Kopfhaut kann
gerötet und entzündlich infiltriert sein in Verbindung mit starker Schuppung und Krusten
durch Kratzeffekte. Es ist bekannt, dass es unter akuter psychischer Belastung oder Provokation mit anderen Triggerfaktoren zu einem anfallsartigen Erythem kommen kann. Dieses geht
dann über den stark ausgeprägten Juckreiz im Verlauf von Stunden in ekzematöse Veränderungen über. Der quälende Juckreiz tritt anfallsartig auf und führt oft zu Schlaflosigkeit und
somit zu Übermüdung und Leistungsminderung. Häufig tritt die Erkrankung in Verbindung
mit Asthma bronchiale oder Heuschnupfen auf (Ring & Darsow, 2005).
Die Psoriasis zählt ebenfalls zu den chronischen Hauterkrankungen, wobei die Erstmanifestation durchschnittlich im mittleren Erwachsenenalter liegt. Die Genese ist multifaktoriell.
Betroffen ist ca. 1 bis 2 % der Bevölkerung. Bei der Psoriasis handelt es sich um scharf konturierte Entzündungsherde, bedeckt von silbrig-weißen Schuppen infolge einer Überproduktion von Hornzellen (Stangier, 2006). Die Plaques finden sich an den Prädilektionsstellen
(Ellenbogen, Knie, umbikal, perianal, behaarter Kopf). Es kommt zu Phasen der Plaqueneubildung sowie Phasen geringer Krankheitsaktivität. Bei leichten Formen leidet der Patient
unter wenigen Plaques, während bei schweren Verläufen fast die ganze Haut betroffen sein
kann (Christophers & Mrowietz, 2005).
In die in dieser Arbeit vorgestellte Studie gingen ausschließlich Patienten ein, die sich zur
stationären Maßname (TIP) in Osnabrück befanden Bei einem beträchtlichen Teil der
Stichprobe liegt zudem eine atopische Disposition (oder z. B. eine atopische Dermatitis) vor.
Krankheits- und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe werden ausführlich in Kap.
6.5.3.2 besprochen.
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
105
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
Bezugsmodell für diese Untersuchung ist das sozial-kognitive Prozessmodell der Veränderung von Gesundheitsverhalten (HAPA-Modell; Health Action Process Approach) von
Schwarzer (2002a; 2004). Es handelt sich um ein dynamisches Stadienmodell (Knoll et al.,
2005), mit dem gesundheitsfördernde sowie gesundheitsschädliche Verhaltensweisen erklärt
und vorhergesagt werden sollen. Die Stadien können in nicht-intentional, intentional und aktional unterteilt werden. Das HAPA ist ein allgemeines Modell, das verdeutlicht, wie eine
Person dazu kommt, ihr Verhalten zugunsten eines intendierten Verhaltens auszurichten und
umzusetzen. Der Modellschwerpunkt kann im Bereich der postintentionalen Mechanismen
der Verhaltensänderung- und Aufrechterhaltung angesehen werden.
Angelehnt ist dieses Modell an die Rubikontheorie der Handlungsphasen (Heckhausen, 1989)
durch die Unterscheidung in eine Motivations- und eine Volitionsphase.
Hierbei wird der erste Teil des Modells als motivationaler Prozess verstanden. Der zweite Teil
besteht aus postintentionalen Volitionsprozessen. Die Phasen des HAPA sind als distinkt und
qualitativ unterschiedlich zu verstehen. Die motivationale Phase muss erst abgeschlossen sein,
bevor die volitionale Phase anknüpfen kann (Knoll et al., 2005). In den einzelnen Phasen üben
unterschiedliche kognitive Abläufe Einfluss aus. Dies erinnert an das transtheoretische Modell
von Prochaska und DiClemente (in Maurischat & Neufang, 2006). Schwarzer (2002a; 2004)
nimmt an, dass jeder Phasenübergang abhängig ist von einem hinreichenden Ausmaß an
Selbstwirksamkeitserwartung.
5.1 Das HAPA-Modell in Bezug zur Studie
Das HAPA-Modell bildet die theoretische Grundlage dieser Studie, da es verbindliche Formulierungsvorschriften enthält, mit denen es möglich ist, relevante Verhaltensprädiktoren
(z. B. Selbstwirksamkeitserwartung) präzise zu formulieren. Modellannahmen können theoriegeleitet geprüft werden. Es können auf der Grundlage theoretischer und empirischer Erkenntnisse Interventionen abgeleitet werden (Dohnke et al., 2006). Da es sich bei Rehamotivation lediglich um eine Spezifikation von Therapiemotivation – bezogen auf das Setting –
handelt (vgl. Kap. 2.1.1), lassen sich die dargestellten Schritte anpassen und auch auf Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen übertragen.
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
106
Der Vorteil des Modells liegt darin, dass es sowohl anwendbar auf die Veränderung gesundheitsbeeinträchtigenden Verhaltens ist (z. B. hier: Kratzen reduzieren/Kontakt mit Allergenen
reduzieren), als auch auf die Veränderung gesundheitsförderlichen Verhaltens abzielt (z. B.
hier: Entspannung integrieren/Handschuhe tragen). Das Modell macht verständlich, welche
Mechanismen daran beteiligt sind, Personen zu motivieren ihre Gewohnheiten zu verändern
und neue Gewohnheiten tatsächlich aufzunehmen und aufrechtzuerhalten. Verhaltensänderung kann in diesem Modell (sowie im TTM) als mehrschrittiger Prozess verstanden werden.
Eine Person muss sich erst für ein neues Verhalten entscheiden, dieses planen, testen und
schließlich dauerhaft umsetzten (Reusch & Ströbl, 2006).
Die hier dargestellte Untersuchung knüpft sowohl an der motivationalen, als auch der volitionalen Phase des Modells an. Motivation kann als wichtige Voraussetzung für Einstellungsund Verhaltensänderungen angesehen werden. Hier ist entscheidend für Motivation zu präventivem Verhalten, dass die Betroffenen aktiv beteiligt werden und ihre individuellen Therapieziele einbringen können (Bengel & Herwig, 2003).
Zum einen werden zu Beginn der Maßnahme (Messzeitpunkt T1) Informationen über den
motivationalen Status des Patienten eingeholt, indem u.a. der PAREMO-20 (Nübling et al.,
n.d.) eingesetzt wird. Dies ist auch möglich, da sich der PAREMO-20 nicht auf eine Motivationstheorie bezieht, sondern auf der Grundlage des kleinsten gemeinsamen Nenners verschiedener Motivationstheorien und Modelle abgeleitet wurde. Zudem fließt an dieser Stelle
auch die Fremdbeurteilung der Motivation durch den behandelnden Arzt aus der ROQ-Studie
ein.
Ferner wird die Selbstwirksamkeit der Patienten mit Hilfe der Selbstwirksamkeitsskala erhoben (Schwarzer & Jerusalem, 1999). Weitere Faktoren, die möglicherweise Einfluss auf die
Motivation der Patienten haben und in Schwarzers Modell nicht explizit bedacht sind, werden
ebenfalls erhoben. Hierzu zählen die Erhebung der Lebensqualität mit dem DLQI (Finlay &
Khan, 1994) und die Erhebung der spezifischen Belastungsfaktoren bei Hautpatienten mit
dem Marburger Hautfragebogen (Stangier et al., 1996a), die sich förderlich oder demotivierend auswirken können.
Letztlich wird in einzelnen Teilbereichen retrospektiv auch die Handlungsausführung und
Aufrechterhaltung, sowie ein mögliches Disengagement erfasst, indem die Patienten am
zweiten in diese Untersuchung einfließenden Messzeitpunkt (T4 = 4 Wochen nach Wiedereinstieg in Beruf; ca. 10 Wochen nach Rehabeginn) im Rahmen der ROQ-Studie befragt
werden (z. B. bisherige Umsetzung von Hautschutz und Hautpflege/gesundheitspsy-
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
107
chologische Interventionen wie die Integration von Maßnahmen zur Stressbewältigung oder
zum Umgang mit Juckreiz) (vgl. Kap. 6).
5.2 Nähere Beschreibung des HAPA-Modells und Übertragung des
Modells auf Rehamotivation
Im Folgenden wird das HAPA näher beschrieben, weiter im Bezug zur hier vorgestellten Studie dargestellt und auf Rehamotivation übertragen (Abbildung 5).
5.2.1 Die motivationale Phase
Als MOTIVATIONALER PROZESS kann die Bildung einer Intention gesehen werden, ein
Zielverhalten auszuüben. Demnach hat eine Person zunächst noch nicht die Absicht ihr Verhalten zu ändern (nicht-intentional). Hier ist es wichtig auf die Risikowahrnehmung einzuwirken. Ein Raucher beispielsweise wird das Rauchen nicht unterlassen, wenn er subjektiv
davon überzeugt ist, dass sein persönliches Risiko an den Folgen des Rauchens zu erkranken
sehr gering ist, bzw. er sich noch nie mit den Folgen des Rauchens auseinandergesetzt hat.
Dieser Modellschritt ähnelt der Präkontemplationsphase im TTM. In der motivationalen
Phase kommt es zunächst zu einer Risikoabwägung.
Bezogen auf Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen stellt sich hier die Frage, wie
hoch eine Person den Schweregrad ihrer Erkrankung und die eigene Verwundbarkeit bzw. die
potenziellen Folgen der Hauterkrankung einschätzt. Sieht die Person beispielsweise das Risiko, wegen der Erkrankung vielleicht nicht im Beruf bestehen zu können? Sieht sie die Notwendigkeit für die Teilnahme an einer stationären Reha-Maßnahme? Oder glaubt sie gar, dass
die Hauterkrankung von alleine wieder verschwindet? Die Person bildet in dieser Phase eine
Situationsergebniserwartung (z. B. „Wenn ich so weitermache wie bisher, dann werde ich
meinen Beruf langfristig aufgeben müssen“). Sie hat Einsicht in die Zusammenhänge zwischen ihrem Verhalten und ihrer Gesundheit gewonnen und nimmt ein gewisses Maß an Bedrohung war (Beispiel Item 45 des MHF: „Ich ärgere mich über mich selbst, wenn ich mühsam erreichte Erscheinungsfreiheit durch Kratzen zunichte mache“; Item 51 des MHF:
„Durch häufiges Kranksein bekomme ich am Arbeitsplatz Probleme“).Vermutlich wird diese
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
108
Phase auch von der Einschränkung der Lebensqualität geprägt, die hier durch den Dermatologischen Lebensqualitätsindex (Finlay & Kahn, 1994) erhoben werden soll.
Eine weitere wichtige Modellkomponente bildet die Handlungs-Ergebnis-Erwartung. Hierbei gelangt eine Person zur Kenntnis von Verhaltensalternativen zur Reduktion der wahrgenommenen Bedrohung (z. B. bei Hautpatienten das Tragen von Schutzhandschuhen). Zwischen der Alternative und dem Ergebnis aus der Alternative muss Kontingenz bestehen (z. B.
„Wenn ich Handschuhe verwende, dann wird meine Haut heile bleiben“). Grundsätzlich können der Handlungsalternative positive wie negative Handlungsergebnisse zugeschrieben werden (z. B. „Wenn ich mehr Handschuhe verwende, dann brauche ich viel länger für meine
Aufgaben, und mein Chef wird ungehalten“). Die Person wägt Pros und Kontras ab. Die Pros
müssen überwiegen, um eine Intention zur Verhaltensänderung zu bilden. Das Abwägen kann
als rationale Entscheidungsfindung verstanden werden. Dieser Schritt ähnelt der KostenNutzen-Abwägung in den Erwartungs-Mal-Wert-Modellen. Die Erwartungen verlieren nach
Schwarzer (2009) ihre prädiktive Aussagekraft, wenn eine Person eine Entscheidung getroffen hat (vgl. Kap. 2.3.1). Nach Schwarzer (2004) bedeutet dies, dass die Person Strategien für
die Erzielung erwünschter Effekte kennt. Dies kann trotzdem bedeuten, dass sie noch nicht in
der Lage ist, diese Strategien auch in konkretes Verhalten umzusetzen.
Zur motivationalen Phase des Modells wird auch die Selbstwirksamkeitserwartung gezählt,
die auch im TTM eine wichtige Rolle spielt (vgl. Kap. 2.2). Angenommen wird hier, dass nur
die Person, die sich auch sicher ist, eine Handlungsalternative überhaupt ausführen zu können,
sich ein bestimmtes Ziel setzten wird. Selbstwirksamkeit wird hier verstanden als die subjektive Überzeugung eine spezifische Verhaltensweise aufgrund eigener Kompetenz ausführen
zu können. Dies ist besonders wichtig für Situationen, die neue, unvorhersehbare, schwierige
oder stressreiche Aspekte enthalten (z. B. wie eine rehabilitative Maßnahme). Laut Schwarzer
kommt diesem Konstrukt für alle Phasen des Handlungsregulationsprozesses eine große Bedeutung zu. Demnach erleichtert eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung „…das Setzen von
Zielen, die Investition von Anstrengung, die Ausdauer und die Rückfallvermeidung.“
(Schwarzer, 2004, S. 93).
Die Selbstwirksamkeitserwartung wird in dieser Studie operationalisiert durch die Selbstwirksamkeitsskala von Schwarzer und Jerusalem (1999). Verwandt ist das Konzept der Selbstwirksamkeit mit dem der Kontrollüberzeugungen (vgl. Kap. 2.3.4).
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
109
Die Selbstwirksamkeitserwartung, die Handlungs-Ergebnis-Erwartung, die Risikowahrnehmung und andere Faktoren wirken auf den Aufbau von Motivation ein und führen dann gemeinsam zur Zielsetzung/Intention (Veränderung des Gesundheitsverhaltens). Eine Beispiel
wäre in der hier dargestellten Untersuchung das Item 6 des PAREMO-20: „Ich werde meinen
Lebensstil ändern müssen, um wieder gesund zu werden.“ oder „Ich kann noch viel dazulernen, wie ich besser mit der Hauterkrankung umgehen könnte“ (Item 14 des MHF).
5.2.2 Die volitionale Phase
Bei der VOLITIONALEN PHASE geht es um die Realisierung des intendierten Zielverhaltens. Hier wird nach Schwarzer in drei Phasen unterschieden, wobei in allen Phasen
Selbstwirksamkeit nach wie vor wichtig ist. Diese beeinflusst sowohl die Auswahl des Ziels
und die Zielsetzung, als auch volitionale Variablen wie Investition von Anstrengung, Ausdauer oder die Handhabung von Rückschlägen.
Nach der Zielsetzung, dem letzten Schritt in der motivationalen Phase, kommt es zunächst zur
Planung des Zielverhaltens (präaktionale Phase). Planung beinhaltet sowohl Handlungsplanung (action planning) als auch Bewältigungsplanung (coping planning) (Schwarzer, 2009).
Die Bedingungen und Realisierungsmöglichkeiten für das intendierte Verhalten werden erwogen und die Umsetzung dieser wird festgelegt. Zum action planning gehören Fragen wie:
Wann/Wo/Wie werde ich handeln? Unter coping planning versteht Schwarzer die Antizipation von Barrieren und Hindernissen, die Vorbereitung von Bewältigungsstrategien und die
mentale Simulation erfolgreichen Copings. Bezogen auf Hautpatienten könnte die Planung
des Zielverhaltens beispielsweise in der Planung der Integration von Hautpflege bei der Arbeit oder von Entspannungsmethoden zur Minimierung von Kratzattacken bestehen. Auch das
Aufstellen eines Hautschutzplanes oder die gedankliche Vorwegnahme schwieriger Gespräche mit dem Chef oder Kollegen können hierzu gezählt werden.
Diese Phase endet mit einer mehr oder weniger konkretisierten Realisierungsintention („Ich
werde mir die Zeit einräumen meine Haut zu pflegen, immer wenn ich Wasserkontakt hatte“;
„Wenn ich wieder zu Hause bin, werde ich mich bei meiner Krankenkasse über Entspannungskurse informieren und mich anmelden“; „Wenn es bei der Arbeit stressig wird, werde
ich mich nicht hetzen lassen und in Ruhe die Handschuhe anziehen“). Die Person kann Ressourcen mobilisieren und die Intentions-Verhaltens-Lücke beginnt sich zu schließen.
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
110
Dann folgt eine Phase der Handlungsausführung- und Aufrechterhaltung (aktionale Phase).
Es geht darum, Gesundheitsverhalten auszuführen und Risikoverhalten zu unterlassen. Folglich ist Kontrolle zur Abschirmung der Handlung gegenüber Ablenkungen notwendig (z. B.
Belohnungsaufschub, Aufmerksamkeits- und Emotionsregulation, Unterteilung von Fernzielen in erreichbare Nahziele). Kognitionen kontrollieren in dieser Phase die Handlungsausführung. Meta-kognitive Aktivität ist nötig um die Handlung bis zum Ende auszuführen und
Distraktoren zu unterdrücken, sowie auch internale Copingstrategien (Schwarzer, 2009).
Verhaltenstherapeutisch ausgedrückt handelt es sich um einen aktiven Bewältigungsprozess,
bei dem Neues gegen alte Gewohnheiten und Distraktoren abgeschirmt und beibehalten werden muss, wofür eine ausreichende Volitionsstärke notwendig ist. Bis das neue Verhalten
habituiert, d.h. zur Gewohnheit geworden ist, müssen genannte Strategien angewandt werden.
Auch hier wirkt sich Selbstwirksamkeit aus. Diese bestimmt nach Schwarzer die Menge der
Anstrengungen und die Ausdauer, die investiert werden. Beispielsweise setzt ein Patient am
Arbeitsplatz konsequent Hautschutz um, obwohl dies mehr Zeit erfordert und den Arbeitsablauf unterbricht. Oder ein Patient beginnt regelmäßig an einer Entspannungsgruppe teilzunehmen, obwohl er zunächst keine Übungseffekte wahrnimmt.
In der postaktionalen Phase kommt es zur Handlungsbewertung, in deren Verlauf wahrgenommene Erfolge und Misserfolge interpretiert und gewichtet werden. Diese Bewertungen
haben Einfluss auf die Volitionsstärke und die Selbstwirksamkeit. Das Ergebnis dieser Bewertungsprozesse kann sich positiv oder negativ auf die Aufrechterhaltung des Verhaltens
auswirken. Die Bewertungen hängen im Wesentlichen von internalen und externalen Attributionsprozessen des Erfolgs bzw. Misserfolgs ab (vgl. Attributionstheorien, z. B. Kelley,
1973). Die Person stellt beispielsweise fest, dass sich ihr Hautzustand durch Schutz- und
Pflegemaßnahmen deutlich verbessert hat. Sie merkt somit, dass sie selber für diese
Besserung verantwortlich ist (internale Kontrollüberzeugung). Zudem stellt sie fest, dass die
Umsetzung von Strategien zum Juckreiz- und Stressmanagement (z. B. Entspannungsmethoden) ihre Kratzattacken minimiert haben, und sie ruhiger geworden ist. Dies dürfte ihre
Selbstwirksamkeit fördern („Ich kann selber aktiv etwas tun, damit es mir besser geht“).
Auch kann eine Phase des Disengagements folgen. Durch mangelnde Volitionsstärke, Selbstregulationsfehler oder der Bewertung des Ziels als wenig Erfolg versprechend kann es vorkommen, dass sich eine Person wieder von ihrem Ziel löst. Nach Schwarzer (2009) können
metakognitive Fähigkeiten auch versagen, so dass ein Individuum der Versuchung für anderes
5 Das HAPA-Modell als Bezugsmodell
111
Verhalten nicht widerstehen kann. Dies kann z. B. sein, wenn die Handlungsausführung durch
die wahrgenommene und tatsächliche Umwelt beeinflusst wird (z. B. Das soziale Netzwerk
ignoriert den Copingprozess einer Person, die Rauchstopp betreibt und raucht in seiner Gegenwart. Dies führt zu einer schwierigen Stresssituation, welche die Volitionsstärke schmälern kann). Beispiele aus der Berufsdermatologie können sein, dass eine Person feststellt, dass
sie sich bemüht hat um ihre Haut zu kümmern und trotzdem nicht wird im Beruf bestehen
können. Oder: „Es nervt mich, ständig an Handschuhe und Cremes zu denken und fällt mir
schwer dies umzusetzen. Der Aufwand lohnt sich für mich nicht.“
Selbstwirksamkeitserwartung
Handlungsergebniserwartung
Risikowahrnehmung
Zielsetzung
Planung
Aufrechterhaltung
Initiative
Disengagement
Wiederherstellung
Handlung
Situative Barrieren und Gelegenheiten
Abbildung 5. Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns6 (Health Action Process
Approach, HAPA; Schwarzer, 2004, S. 91)
6
Copingprozesse und Selbstwirksamkeit wirken auf den Planungs- und Handlungsprozess ein.
6 Methodischer Teil
112
6 Methodischer Teil
6.1 Ziele der Studie
Das übergeordnete Ziel dieser Studie war es, Untersuchungen zur Rehamotivation an Patienten durchzuführen, die eine dreiwöchige stationäre Reha-Maßnahme aufgrund einer berufsbedingten Hauterkrankung durchlaufen. Eines der ersten Unterziele war, einen bereits bestehenden und vielfach erprobten Kurzfragebogen zur Rehamotivation, den PAREMO-20 (Nübling
et al., 2005; Nübling et al., n.d.), auf seine Anwendbarkeit bei Patienten mit Hauterkrankungen zu testen, da für diese Patientengruppe noch keine Validierung vorliegt. Zudem existieren
bisher kaum Untersuchungen zur Reha-Motivation von Patienten mit Berufsdermatosen. Generell liegen kaum Studien zur Motivation von Hautpatienten vor.
In einem zweiten Schritt sollten dann Faktoren untersucht werden, die möglicherweise einen
Einfluss auf Rehamotivation haben könnten, beziehungsweise mit Motivation in Wechselwirkung stehen und Informationen zur Validität des PAREMO-20 liefern können. Hierzu
sollte eine Reihe von Fragebögen eingesetzt werden. Da es sich bei Rehamotivation um ein
komplexes, heterogenes Konstrukt handelt, wurde auf die Bildung eines Gesamtmotivationsscores verzichtet. Die einzelnen im Folgenden dargestellten Variablen sollten vielmehr zueinander und insbesondere zu den Indikatoren des PAREMO-20 in Bezug gesetzt werden.
Es ist bekannt, dass Patienten mit komorbiden psychischen Störungen häufig längere stationäre Aufenthalte benötigen, ein höheres Maß an Mortalität aufweisen, möglicherweise eine
geringere Therapiemotivation besitzen und zudem von einer niedrigeren Lebensqualität berichten (Härter et al., 2006a). Aus diesem Grund sollten u.a. die psychischen Belastungen der
Patienten untersucht werden. Zum Einsatz kam hierfür der Marburger Hautfragebogen (MHF)
von Stangier et al. (1996a), in dem es primär um die Bewältigung von Hautkrankheiten geht,
wobei psychische Faktoren (die psychische Befindlichkeit) eine große Rolle spielen. Als Ergänzung wurde eine eigens entwickelte Copingskala (COP) auf ihre Anwendbarkeit hin getestet und zu den anderen Fragebögen in Bezug gesetzt (Wiedl, 2009). Ferner kam sowohl die
Selbstwirksamkeitsskala (SWE) von Schwarzer und Jerusalem (1999) als auch der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) von Finlay und Kahn (1994) zum Einsatz. Der
DLQI wurde aus der ROQ-Studie (Messzeitpunkt T1 und T4) herangezogen. Darüber hinaus
flossen die erhobenen soziodemographischen Daten sowie weitere Projektdaten aus der ROQStudie, wie die subjektive Einschätzung der Schwere des Hautzustandes seitens des Patienten,
6 Methodischer Teil
113
der Glaube an den Berufsverbleib oder die Krankheitsdauer in den Datenpool ein. Hierbei
sollte zunächst eine Bestandsaufnahme bei der Stichprobe erfolgen.
Ferner stellte sich die Frage, ob der PAREMO-20 – sowie weitere eingesetzte Fragebögen –
geeignet sind, bestimmte Outcome-Kriterien, wie die Entwicklung des Hautzustandes oder die
Entwicklung der Lebensqualität, vorherzusagen. Hierbei ging es um die prädiktive Validität
der eingesetzten Verfahren.
Laut Hafen et al. (2001) dient die Erfassung motivationaler Faktoren in der stationären Rehabilitation drei Zielen. Erstens soll eine verbesserte Zuweisung von Patienten möglich werden. Zweitens sollen Patienten mit motivationalen Defiziten besser motivationsfördernden
Maßnahmen zugeführt werden können. Drittens soll die Erfolgsaussicht einer Behandlung
vorhergesagt werden.
Letztlich war das Ziel dieser Studie, Erkenntnisse darüber zu gewinnen, wie oder an welchen
Stellen die Rehamotivation der Patienten noch gefördert werden kann, um einen möglichst
gewinnbringenden Reha-Aufenthalt und Rehaerfolg zu erreichen bzw. zu eruieren, welche
Prädiktoren geeignet sind, um den Erfolg der Maßnahme vorherzusagen.
6.2 Fragestellungen
6.2.1 Fragestellungen zum Rehamotivationsfragebogen
1a. Lässt sich der Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 bei Patienten anwenden, die sich
aufgrund einer berufsbedingten Hauterkrankung in einer stationären rehabilitativen Maßnahme befinden, oder müssen hier spezifische, auf Hautpatienten abgestimmte Aspekte berücksichtigt werden?
1b. Wie ist der PAREMO-20 bei dieser Stichprobe in Bezug auf seine teststatistischen Eigenschaften hin zu beurteilen? Lässt sich bei dieser Stichprobe die sechs-faktorielle Struktur des
Verfahrens replizieren? Lassen sich anhand dieser Faktoren reliable (intern konsistente) Skalen ableiten?
1c. Welche Hinweise ergeben sich aus Drittvariablen (z. B. spezielle Patientencharakteristika
wie Geschlecht, Beruf) für die Validität des Tests?
6 Methodischer Teil
114
2. Wie schätzen die Ärzte die Rehamotivation ihrer Patienten ein? Wo und in wie weit bestehen Unterschiede in den Beurteilungen zwischen Patienten und Ärzten?
3. Welcher Zusammenhang ergibt sich zwischen der initialen Rehamotivation (bzw. deren
Indikatoren) und dem tatsächlich umgesetzten Gesundheitsverhalten?
4. Welcher Zusammenhang ergibt sich zwischen der initialen Rehamotivation (bzw. deren
Indikatoren) und dem Hautzustand im Verlauf von Messzeitpunkt T1 zu T4? Kann mit der
Rehamotivation die Veränderung des Hautzustandes (als objektives Erfolgskriterium der
Maßnahme) vorhergesagt werden?/Besitzt der PAREMO-20 prädiktive Validität für den medizinischen Rehaerfolg?
5. Kann die Erhebung der initialen Rehamotivation insgesamt zur Erfolgsmessung herangezogen werden? Inwiefern lassen sich indirekte Outcome-Kriterien (wie Lebensqualität) aufgrund
der Rehamotivations-Skalen vorhersagen?
6. Inwiefern hängt die Beschwerdebelastung mit dem Grad der Motiviertheit der Patienten
zusammen?
6.2.2 Fragestellungen zum Marburger Hautfragebogen
1. Lässt sich der Marburger Hautfragebogen (MHF), bei dem es um die Bewältigung von
Hautkrankheiten geht, in seiner Anwendbarkeit auf Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen übertragen? Oder handelt es sich bei Patienten mit Berufsdermatosen um eine
eigene, spezifische Stichprobe, die auch spezielle, auf die Berufsdermatologie abgestimmte
Testverfahren benötigt?
2. Wie ist der MHF bei dieser Stichprobe in Bezug auf seine teststatistischen Eigenschaften
hin zu beurteilen?
3. Welche Hinweise ergeben sich aus Drittvariablen (z. B. spezielle Patientencharakteristika
wie Geschlecht) für die Validität des Tests?
4. Eignet sich die Erhebung der Krankheitsbewältigung/psychischen Verfassung zu Beginn
der Maßnahme zur Vorhersage vorher postulierter Outcome-Kriterien (Lebensqualität, Hautzustand)?/Besitzen diese Variablen prädiktive Validität für den Rehaerfolg?
6 Methodischer Teil
115
6.2.3 Fragestellungen zum Dermatologischen Lebensqualitätsfragebogen
1. Lässt sich der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) auch bei Patienten mit
berufsbedingten Hauterkrankungen anwenden oder sollte für Patienten mit Berufsdermatosen
ein spezifischer Fragebogen zur berufsdermatologischen Lebensqualität entwickelt werden?
2. Wie ist der DLQI bei dieser Stichprobe in Bezug auf seine teststatistischen Eigenschaften
hin zu beurteilen?
3. Wodurch kann die Entwicklung der Lebensqualität (z. B. Verbesserung, Verschlechterung)
vorhergesagt werden? Welche Variablen nehmen Einfluss auf die Lebensqualität? Lebensqualität wird hierbei als „weiches“ Erfolgskriterium der Maßnahme verstanden.
4. Inwiefern hängt die Lebensqualität mit der Rehamotivation und der psychischen Verfassung zusammen?
6.2.4 Fragestellungen zur Selbstwirksamkeitsskala
1. Lässt sich die Skala zur Selbstwirksamkeit (SWE) in ihrer Anwendbarkeit auf Patienten mit
berufsbedingten Hauterkrankungen übertragen?
2. Wie ist die SWE bei dieser Stichprobe in Bezug auf ihre teststatistischen Eigenschaften hin
zu beurteilen?
3. Lässt sich, wie von Schwarzer im HAPA-Modell postuliert, der Einfluss der Selbstwirksamkeit im Rahmen der motivationalen Phase bei dieser Stichprobe finden? Welche Zusammenhänge ergeben sich zwischen der Selbstwirksamkeit und den Indikatoren des PAREMO20?
4. Inwiefern lassen sich insgesamt Zusammenhänge zwischen der Selbstwirksamkeit und den
anderen oben dargestellten Variablen (und der Copingskala) finden?
5. Eignet sich die SWE zur Vorhersage der Outcome-Kriterien?
6 Methodischer Teil
116
6.2.5 Fragestellungen zur Copingskala
1. Wie ist die eigens entwickelte Skala zur Krankheitsbewältigung (COP) in Bezug auf ihre
teststatistischen Eigenschaften hin zu beurteilen?
2. Inwiefern hängt die initiale Rehamotivation mit dem Grad des aktiven Copings zusammen?
3. Kann aktives Coping einen Beitrag zur Vorhersage des Hautzustandes leisten?
4. Kann aktives Coping einen Beitrag zur Vorhersage der Lebensqualität leisten?
6.2.6 weitere Fragestellungen
- Beurteilen Ärzte und Patienten die Veränderung des Hautzustandes im Verlauf (T1 zu T4)
gleich/ähnlich, oder lassen sich hier deutliche Unterschiede finden?
- Inwiefern hängen die Beurteilungen der Lebensqualität und des Hautzustandes zusammen?
Heißt ein verbesserter Hautzustand automatisch, dass auch die Lebensqualität ansteigt?/Lässt
sich eine gebesserte Lebensqualität durch einen gebesserten Hautzustand erklären?
6.3 Definition von Rehamotivation in dieser Arbeit
Unter Rehamotivation wird hier eine Spezifizierung des Oberbegriffs Therapiemotivation
verstanden, der auf den Bereich der Rehabilitation übertragen wird. Hierbei steht die aktive
Teilnahme des Patienten am und im Rehabilitationsverfahren im Mittelpunkt (vgl. Kap.2.1.1
& Kap. 4).
6.4 Erhebungsinstrumentarium
In dieser Untersuchung kommen der Rehamotivationsfragebogen, PAREMO-20 (Nübling et
al., 2005, n.d.), der Marburger Hautfragebogen, MHF (Stangier et al., 1996a), der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen, DLQI (Finlay & Kahn, 1994), eine Kurzskala zum Coping (Wiedl, 2009) und die Selbstwirksamkeitsskala von Jerusalem und Schwarzer (2009)
zum Einsatz (Tabelle 1). Außerdem werden sowohl soziodemographische Daten erhoben, als
6 Methodischer Teil
117
auch Daten aus den Behandlungsdokumentationen der ROQ-Studie genutzt. Die einzelnen
Instrumente und Datenquellen werden in diesem Abschnitt näher beschrieben. Alle Messinstrumente sind in Anhang G einzusehen.
Tabelle 1: Tabellarische Übersicht über in der Untersuchung eingesetzte Messinstrumente
Messinstrument
Autor(en)
Beurteiler
Konstrukt
PAREMO-20
Nübling, Kriz,
Herwig, Wirtz,
Fuchs, Hafen,
Töns &
Bengel,
2005
Patient
MHF
Stangier,
Ehlers &
Gieler, 1996a
Patient
SWE
Schwarzer &
Jerusalem,
1999
Wiedl (2009)
Patient
Rehamotivation
• Seelischer Leidensdruck
• Körperbedingte Einschränkungen
• Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn
• Änderungsbereitschaft
• Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen
• Skepsis
Krankheitsbewältigung (& psychische Verfassung)
• Soziale Ängste/Vermeidung
• Juckreiz-Kratz-Zirkel
• Hilflosigkeit
• Ängstlich-depressive Stimmung
• Einschränkung der Lebensqualität
• Informationssuche
Selbstwirksamkeit
• allgemeine Selbstwirksamkeit
Finlay & Kahn,
1994
Patient
COP
DLQI
soziodemographische
Daten
behandlungsbezogene
Daten
Patient
Patient
Arzt,
Patient
Krankheitsbewältigung/Copingskala
• Juckreizbewältigung
• Stressbewältigung
• Entspannung
Lebensqualität bei dermatologischen Erkrankungen
• Symptome, Gefühle
• Tägliche Aktivitäten
• Freizeit
• Arbeit/Schule
• Persönliche Beziehungen
• Behandlung
soziodemographische Einflüsse (Geschlecht, Beruf
etc.)
auf die Erkrankung bezogene Daten (z. B. Krankheitsdauer, Motivation, Diagnose, Hautzustand)
Anmerkungen. PAREMO-20=Rehamotivationsfragebogen; MHF=Marburger Hautfragebogen, SWE=Selbstwirksamkeitsskala; DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen, COP=Copingskala.
6.4.1 Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20
In dieser Studie soll die Beurteilung der Rehamotivation des Patienten hauptsächlich über ein
Selbstbeurteilungsinstrument erfolgen, das in der Lage ist, einzelne Indikatorbereiche diffe-
6 Methodischer Teil
118
renziert zu erfassen. Hierbei soll der „Patientenfragebogen zur Erfassung der Reha-Motivation
PAREMO-20“ von Nübling et al. (2005, n.d.) eingesetzt werden.
Der PAREMO-20 verkörpert nicht die Operationalisierung einer bestimmten Motivationstheorie, sondern wurde unter Berücksichtigung des kleinsten gemeinsamen Nenners der verschiedenen motivationalen Theorien und Modelle konzipiert. Es handelt sich folglich um ein
Instrument, das empiriegeleitet entwickelt wurde und die wesentlichen Merkmale der unterschiedlichen Modelle vereint (vgl. Kap. 2). Hierbei wird Motivation verstanden als kognitiv
und/oder affektiv vermittelte Bedürfnisse, welche als Auslöser für Verhalten wirken. Psychoanalytische oder soziobiologische Ansätze wurden ausgeklammert. Ebenso wurde auf die
Formulierung einzelner Phasen, wie z. B. im Transtheoretischen Modell (TTM) verzichtet.
Der Fragebogen soll laut Autoren indikationsübergreifend eingesetzt werden können und eher
allgemeine, als spezifische Aspekte von Motivation erfassen. Es liegen bereits Normen für
Patienten aus den Indikationsgruppen Kardiologie, Orthopädie, Onkologie, Pneumologie und
Psychosomatik vor. Bisher erfolgte keine Untersuchung und Normierung an Patienten mit
Hauterkrankungen.
Der PAREMO-20 enthält sechs Skalen, welche wesentliche – in der Literatur als für Rehamotivation bedeutsam erachtete – Dimensionen widerspiegeln (vgl. Kap. 2.1.1). Jede Skale
enthält 3-4 Items. Insgesamt kann die Rehamotivation ökonomisch durch 20 Items erhoben
werden. Patienten stufen die Items auf einer vierstufigen Likert-Skalierung (stimmt nicht,
stimmt eher nicht, stimmt eher, stimmt) ein. Hiermit soll eine „Tendenz zur Mitte“ vermieden
werden (Hafen et al., 2001). Eine Skala zur sozialen Erwünschtheit fehlt. Es gibt lediglich die
Instruktion an die Patienten, dass es keine richtigen oder falschen Antworten gebe. Hafen et
al. raten an, die Hinzunahme einer Skala zur sozialen Erwünschtheit in Erwägung zu ziehen.
Laut Nübling et al. (n.d.) weist der PAREMO-20 in Bezug auf die Erreichung der Behandlungsziele, die Veränderung der Leistungsfähigkeit und die subjektive gesundheitsbezogene
Lebensqualität prädikative Validität auf.
6.4.1.1 Entwicklungen des PAREMO-20
Der Fragebogen wurde über mehrere Jahre an über 3500 Patienten verschiedener Krankheitsgruppen in der Rehabilitation gestestet und normiert (Hafen et al., 2001; Nübling et al., 2005).
Der Paremo-20 wurde in insgesamt drei Stufen entwickelt. Bereits in der ersten Version wurden die Daten von N=256 Patienten ausgewertet, die sich in somatischer (Kardiologie, Ortho-
6 Methodischer Teil
119
pädie) oder psychosomatischer Rehabilitation befanden (Hafen et al., 2001). In der ersten
Version des PAREMO waren noch 150 Items enthalten. In der zweiten Version wurde die
Itemanzahl von 150 auf 46 Items reduziert. Sechs weitgehend voneinander unabhängige Faktoren zeigten sich hier (Nübling et al., n.d.). In einem weiteren Schritt wurde der Fragebogen
dann zunächst von 46 auf 38 und letztendlich auf 20 Items reduziert. Die Reliabilitäten der
Skalen (Entwicklungsstufe 3) liegen zwischen α=.67und α=.91 (Cronbachs Alpha). Der interessierte Leser sei hier auf die Autoren verwiesen (Nübling et al., 2005; Nübling et al., n.d.).
6.4.1.2 Die Skalen des PAREMO-20
Die sechs Skalen des PAREMO-20 mit ihren Items werden im Folgenden kurz beschrieben
(Hafen et al., 2001; Nübling et al., n.d.; Nübling et al, 2005).
• Skala 1: Seelischer Leidensdruck (SL)
Hier besteht die Annahme, dass ein hoher seelischer Leidensdruck zu einer hohen Behandlungsmotivation beiträgt und sich zudem positiv auf die Erreichung eines Zielkriteriums auswirkt. Der seelische Leidensdruck und
psychische Beschwerden werden mit drei Items erfasst. Eine Person kann Werte zwischen 3 und 12 Punkten
erreichen.
Item 11: Ich habe seelische Probleme, mit denen ich alleine nicht fertig werde.
Item 15: Ich leide stark unter seelischen Beschwerden.
Item 17: Ich fühle mich seelisch ausgeglichen.
• Skala 2: Körperbedingte Einschränkungen (KB)
Die körperlichen Beschwerden und die Einschränkungen, die eine Person durch die Erkrankung im täglichen
Leben hat, stehen hier im Mittelpunkt. Es können zwischen 4 und 16 Punkte erreicht werden, wobei hohe Werte
zu einer hohen Behandlungsmotivation beitragen. Patienten mit hohen Scores glauben nicht daran, nach der
Rehabilitation wieder voll leistungsfähig zu sein und schätzen ihre Beschwerden im Vergleich zu anderen als
schlimmer ein.
Item 01: Durch meine körperliche Beeinträchtigung bin ich weniger unternehmungslustig als vorher.
Item 05: Ich leide stark unter körperlichen Beschwerden.
Item 09: Meine körperlichen Beschwerden behindern mich im Alltag.
Item 16: Ich muss bei alltäglichen Tätigkeiten auf meine körperlichen Beeinträchtigungen Rücksicht nehmen.
• Skala 3: Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn (SU)
Mit dieser Skala soll die soziale Unterstützung bzw. der sekundäre Krankheitsgewinn erfasst werden. Hierbei
liegt der Schwerpunkt nicht auf der sozialen Unterstützung im klassischen Sinne, sondern im Bereich sekundärer
Krankheitsgewinn. Die vier Items drücken das Verhalten naher Bezugspersonen oder Kollegen aus, wenn der
Patient seine Beschwerden hat. Es können zwischen 4 und 16 Punkten erreicht werden. Laut Autoren werden
6 Methodischer Teil
120
hohe Werte auf dieser Skala als motivationsförderlich angesehen. Dies überrascht, da die Items inhaltlich eher
Krankheitsgewinn darstellen, und somit nach dem Stand der Forschung die Motivation sinken müsste, wohingegen die Motivation bei sozialer Unterstützung eher steigen müsste. Die Skala ist somit nicht eindeutig formuliert.
Item 02: Wenn es mir schlecht geht, kümmert sich eher jemand um mich als sonst.
Item 07: Wenn es mir sehr schlecht geht, werden mir auch mal Aufgaben abgenommen.
Item 14: Wenn ich meine Beschwerden habe, begegnen mir meine Kollegen verständnisvoller als sonst.
Item 19: Wenn es mir schlecht geht, nimmt meine Familie mehr Rücksicht auf mich als sonst.
• Skala 4: Änderungsbereitschaft (Ä)
Hier stehen die Einsicht und der Wunsch des Patienten im Mittelpunkt, sein Leben und sein gesundheitsbezogenes Verhalten zu ändern. Die Skala umfasst drei Items und kann mit 3 bis 12 Punkten bewertet werden, wobei
hohe Werte als motivationsförderlich gelten. Weist ein Patient hohe Werte auf dieser Skala auf bedeutet dies,
dass er einen Zusammenhang zwischen seinem früheren Lebensstil und seiner aktuellen Beschwerden sieht.
Item 03: Ich möchte mein Leben von Grund auf ändern.
Item 06: Ich werde meinen Lebensstil ändern müssen, um wieder gesund zu werden.
Item 08: Ich bin fest entschlossen mich zu ändern.
• Skala 5 Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I)
Das Wissen und der Informationsstand bezüglich der Reha-Maßnahme stehen hier im Vordergrund. Es geht
darum, wie der Patient über den Ablauf oder den Sinn und Zweck von Reha-Maßnahmen informiert ist. Die drei
Items können zwischen 3 und 12 Punkten erreichen. Ein hoher Wissensstand zeigt sich in einem hohen Skalenwert und wird als förderlich für die Motivation angesehen. Patienten die hier hohe Werte aufweisen haben sich
selber um die Reha-Maßnahme bemüht. Die Items dieser Skala werden vor der Summation umkodiert.
Item 04: Ich weiß wenig über den Zweck von Rehabilitationsbehandlungen.
Item 13: Ich weiß wenig darüber, wie eine Rehabilitationsbehandlung abläuft.
Item 18: Ich hatte keine Zeit, mich vorher über die Rehabilitationsbehandlung zu informieren.
• Skala 6: Skepsis (S)
Bei dieser Skala wird die Einstellung bezüglich der Erfolgswahrscheinlichkeit der Rehabilitation erfasst. Die drei
Items können insgesamt 3 bis 12 Punkte erzielen. Hierbei haben Patienten mit niedrigen Werten Bedenken, dass
sich ihre Beschwerden bessern, sodass sie der Maßnahme eher skeptisch gegenüberstehen. Eine hohe Behandlungsmotivation wird demnach durch niedrige Werte ausgedrückt. Dies ist unscharf formuliert.
Item 10: Ich kann mir schwer vorstellen, dass sich meine Beschwerden bessern.
Item 12: Ich bin mir unsicher, ob mir hier geholfen werden kann.
Item 20: Ich glaube, die Rehabilitationsbehandlung wird mir dauerhaft helfen können.
6 Methodischer Teil
121
6.4.1.3 Auswertung des PAREMO-20
Die Auswertung erfolgt durch Aufsummierung der Itemrohwerte, wobei fünf Items wegen
ihrer negativen Ladungen vor der Summation umcodiert werden müssen. Demnach stehen
hohe Werte für eine hohe Ausprägung auf der jeweiligen Skala. Die Autoren raten jedoch von
der Bildung eines Gesamtwertes „Motivation“ ab. Stattdessen soll der PAREMO-20 „… Aufschluss geben über Bereiche, in denen der Rehabilitand über günstige oder ungünstige Ausgangsbedingungen verfügt bzw. motivationale Defizite feststellbar sind“ (Nübling et al., n.d.,
S. 7).
6.4.2 Fremdbeurteilung der Motivation
Zusätzlich zum PAREMO-20 kann eine Fremdbeurteilung der Rehamotivation der Patienten
herangezogen werden. Bei Aufnahme (T1) beurteilen die behandelnden Mediziner die Rehamotivation ihrer Patienten im Rahmen der ROQ-Studie. Hierbei wird die Motivationslage des
Patienten im Aufnahmebogen unter Frage 51 Motivationslage des Patienten erfasst. Der Patient kann als „sehr motiviert“, „motiviert“, „weniger motiviert“ und „nicht motiviert“ eingeschätzt werden. Zum Zeitpunkt T4 wird die Motivation erneut von den Ärzten eingestuft
(Frage 42).
6.4.3 Soziodemographische, krankheits- und behandlungsbezogene
Daten
Im Anschluss an den Rehamotivationsfragebogen wurden bei den Patienten auch soziodemographische, krankheits- und behandlungsbezogene Daten im Umfang einer Seite erhoben.
Als soziodemographische Daten wurden das Geburtsdatum, das Geschlecht, der Familienstand, der höchste Abschluss (Berufsausbildung), der Beruf und der Grad der gegenwärtigen
beruflichen Tätigkeit (bzw. z. B. Arbeitsunfähigkeit) herangezogen.
Auch krankheits- und behandlungsbezogene Daten wurden erhoben. Die Patienten konnten
frei formulieren, unter welchen gesundheitlichen Problemen/Krankheiten sie leiden (warum
sie zur Rehabilitation gekommen sind). Ferner wurde die Beschwerdedauer (in Jahren) erhoben. Gefragt wurde auch, ob sich die Patienten im Vorfeld der Rehabilitation in Osnabrück
wegen ihrer Haut schon einmal in stationäre Heilbehandlung begeben, oder bereits an einem
6 Methodischer Teil
122
Seminar zum Thema Hautschutz teilgenommen haben. Diese Fragen sollten Rückschlüsse auf
den Grad der Informiertheit der Patienten über Hauterkrankungen bzw. die anstehende Maßnahme liefern. Auch wurde erhoben, ob der Patient in den letzten fünf Jahren eine Berufs/Erwerbsunfähigkeitsrente beantragt hat. Es ist fraglich ob Patienten dies offen zugeben.
Hiermit sollte zum einen ein Bild über die für die Studie ausgewählte Stichprobe gewonnen
werden. Zum anderen sollten Informationen für Vergleiche zugunsten der differenziellen Validität generiert werden.
6.4.4 Erhebung der psychischen Belastung und der Krankheitsbewältigung mit dem Marburger Hautfragebogen (MHF)
Die psychische Belastung (der Leidensdruck) der Patienten soll erfasst werden. Dies erfolgt,
um zum einen Hinweise auf die Beschwerdebelastung der Stichprobe zu erhalten, als auch um
daraus Implikationen für den Behandlungsplan ableiten zu können. Ferner können aus diesen
Informationen Hinweise auf die Motivation der Patienten gewonnen werden, an einer Maßnahme teilzunehmen, da psychische Einflussfaktoren häufig als Prädiktoren für Motivation
angesehen werden (vgl. Kap. 2.3.6). In der Fachliteratur unbestritten ist beispielsweise der
Einfluss des seelischen Leidensdrucks eines Patienten sowohl im psychotherapeutischen, wie
auch im rehabilitativen Setting (vgl. Kap. 2.3.2), der häufig als Unterkonstrukt von Motivation angesehen wird. Vermutet werden kann auch, dass Patienten, bei denen eher eine depressive Grundstimmung vorherrscht, möglicherweise aufgrund ihrer negativen Denkweise und
des mangelnden Antriebs auch mangelhaft motiviert sein könnten, sich in einer rehabilitativen
Maßnahme ausreichend einzubringen. Zudem ist anzunehmen, dass es einen Zusammenhang
zwischen dem Grad der Lebensqualität und der psychischen Belastung gibt, wenn Gesundheit
als psychosoziales Wohlbefinden zu verstehen ist.
Zur Datenerhebung eignete sich ein Screening-Instrument. Diese geben in der Regel einen
guten Überblick über verschiedene Bereiche der psychischen Belastung und sind im klinischen Alltag auch einsetzbar. Eine Spezifizierung z. B. in Richtung Depressivität wäre zwar
sicher auch sinnvoll gewesen, hätte jedoch nur einen kleinen Teilaspekt herausgegriffen, sodass andere wertvolle Informationen möglicherweise verloren gegangen wären.
Die hier untersuchte Stichprobe befindet sich aufgrund einer berufsbedingten Hauterkrankung
in einer rehabilitativen Maßnahme. Psychologische Inhalte sind vielen der Patienten fremd.
6 Methodischer Teil
123
Sinnvoll ist es hier, einen Fragebogen einzusetzen, der auf hohe Akzeptanz der Patienten stößt
und die Belastungen und psychischen Beeinträchtigungen erfassen kann, die speziell bei
Hauterkrankungen eine Rolle spielen können. Kramer, Meißner und Franz (2001) nennen als
Merkmale der psychischen Verarbeitung einer chronischen Erkrankung in stationärer Rehabilitation Copingstile, Depressivität, Ängste oder Gesundheitssorgen. Der Marburger Hautfragebogen (Stangier et al., 1996a), der für diese Untersuchung ausgewählt wurde, deckt diese
Bereiche ab.
Der Fragebogen zur Bewältigung von Hautkrankheiten (FBH) (Stangier et al., 1996a) ist eine
Fragebogenbatterie, die der differenzierten Erfassung spezifischer Probleme, die durch Hauterkrankungen entstehen, dienen soll. Die Batterie besteht aus vier Fragebogenversionen.
Diese können bei Erwachsenen mit Hauterkrankungen sowie Eltern neurodermitiskranker
Kinder eingesetzt werden. Hierzu zählt auch der Marburger Hautfragebogen (MHF). Er erfasst spezifische Dimensionen der Bewältigung von chronischen Hauterkrankungen, d.h.
Problembereiche, die im Zusammenhang mit (chronischen) Hauterkrankungen typisch sind.
Geeignet ist er laut Autoren bei allen Hautkrankheiten. Der MHF wurde bereits in einer Vielzahl von Studien eingesetzt (z. B. Augustin et al., 1999a; Niemeier et al., 2002b).
Er enthält sechs Skalen und insgesamt 51 Items. Die Beantwortung erfolgt anhand einer fünfstufigen Ratingskala (1=überhaupt nicht bis 5=sehr stark zutreffend). Die internen Konsistenzen (Cronbachs Alpha=.83 bis .93) der vier Hauptskalen sind gut bis sehr gut. Die Reliabilitäten der zwei Zusatzskalen fallen etwas zu gering aus (α=.62; α=.71). Die Skalen korrelieren
teilweise hoch mit anderen Messinstrumenten zur Erfassung der psychischen Verfassung
(konvergente Validität).
6.4.4.1 Skalen des MHF
• säv: Soziale Ängste/Vermeidung (15 Items)
Inhalt: Bewältigung der Folgen sichtbarer Hauterscheinungen, besonders emotionale (soziale Ängste), kognitive (Erwartung von Abwertung) und behaviorale (Vermeidung) Reaktionen auf die Beeinträchtigungen in der
sozialen Interaktion. Wegen des eingeschränkten äußeren Erscheinungsbildes wird auch die negative Selbstbewertung angesprochen.
Erhöhte Werte: Hinweis auf soziale Ängste und Vermeidung von Situationen, in denen negative Reaktionen
der Umwelt auf die sichtbaren Hauterscheinungen erwartet werden; soziale Ängste und Vermeidung von Situationen, in denen eine visuelle Exposition der kranken Haut möglich ist; Erleben von Attraktivitätsverlust bzw. im
Extremfall eines „Entstellungsgefühls“.
6 Methodischer Teil
124
Beispielitems:
Item 4: Es gibt Situationen, die ich wegen meiner Hautkrankheit vermeide.
Item 31: Ich habe Angst davor, von Fremden wegen meiner Hauterkrankung abgelehnt zu werden.
Item 3: Ich bin wegen meiner Hauterkrankung weniger attraktiv als die meisten anderen Menschen.
Item 23: Ich habe das Gefühl, die Leute starren auf meine Hauterscheinungen.
• jkz: Juckreiz-Kratz-Zirkel (9 Items)
Inhalt: ungünstige kognitive und behaviorale Reaktionen auf Juckreiz und Kontrollverlust bezüglich Kratzen.
Bezug auf sogenannten Juckreiz-Kratz-Zirkel.
Erhöhte Werte: ungünstige Bewältigung von Juckreiz, mangelnde Selbstkontrolle bezüglich Kratzen und daraus resultierenden Gefühlen von Hilflosigkeit.
Beispielitems:
Item 20: Ich habe Schuldgefühle, wenn ich mich aufgekratzt habe.
Item 17: Es kostet mich viel Energie, mich zusammenzureißen, um mich nicht zu kratzen.
Item 45: Ich ärgere mich über mich selbst, wenn ich mühsam erreichte Erscheinungsfreiheit durch Kratzen zunichte mache.
• hlk: Hilflosigkeit (9 Items)
Inhalt: Erleben von Kontrollverlust in Bezug auf den chronischen Krankheitsverlauf. Erfasst werden Hilflosigkeit bezüglich der Beeinflussung des Krankheitsverlaufs, Antizipation einer Ausweitung der Erkrankung und die
Präokkupation mit den Symptomen.
Erhöhte Werte: Erleben von Hilflosigkeit und Kontrollverlust bezüglich des Krankheitsverlaufs und hypochondrische Sorgen über Ausweitung der Hauterkrankung.
Beispielitems:
Item 36: Ich habe Angst, dass sich meine Hauterkrankung immer mehr verschlimmert.
Item 9: Ich grüble häufig darüber nach, warum ausgerechnet ich die Krankheit habe.
Item 39: Ich fühle mich manchmal verzweifelt wegen meiner Hauterkrankung.
• äds: Ängstlich-depressive Stimmung (8 Items)
Inhalt: Emotionale und körperliche Symptome, welche sich nicht auf spezifische Probleme mit der Hauterkrankung beziehen, sondern auf eine eher allgemeine Beeinträchtigung der emotionalen Anpassung an krankheitsbedingte Belastungen.
Erhöhte Werte: Hinweis auf depressive und ängstliche Symptome im Sinne einer Anpassungsstörung.
Beispielitems:
Item 6: Ich fühle mich oft nervös.
Item 32: Mir fehlt es an Lebensenergie.
Item 43: Viele Dinge gehen mir unter die Haut.
Die Autoren haben ferner zwei Zusatzskalen (z1 und z2) in den Fragebogen aufgenommen, obwohl diese niedrige interne Konsistenzen aufweisen. Aufgenommen wurden die Skalen, da sie laut Autoren wertvolle Infor-
6 Methodischer Teil
125
mationen für den Einzelfall oder für die Indikation zu verhaltensmedizinischen Behandlungsmaßnahmen liefern
können.
• z1: Einschränkung der Lebensqualität (6 Items)
Inhalt: Objektivierbare Folgen der Hauterkrankung, welche die Lebensführung beeinträchtigen (z. B. berufliche
Probleme). Hier geht es mehr um situative Merkmale (Belastungsfaktoren) als um Reaktionskomponenten von
Bewältigung.
Erhöhte Werte: Rückschluss auf erhebliche krankheitsbedingte Einschränkungen in unterschiedlichen Lebensbereichen wie Beruf, Familie, Ernährung, finanzielle Situation und soziale Beziehungen.
Beispielitems:
Item 51: Durch häufiges Kranksein bekomme ich am Arbeitsplatz Probleme.
Item 25: Es stört mich, dass ich bestimmte Dinge nicht essen oder trinken kann, die ich gerne mag.
Item 21: Durch das dauernde Kranksein entstehen mir hohe Kosten.
• z2: Informationssuche (4 Items)
Inhalt: Items, die ein Bemühen um Informationen zu spezifischen Problemen von Hautkrankheiten (z. B. Hautpflege) beinhalten. Items weisen auf ein Streben nach aktiver Bewältigung der krankheitsbedingten Probleme
hin.
Erhöhte Werte: Interpretierbar als Bemühen um aktive Problemlösung. Zeigen verstärktes Bemühen nach Verbesserung von aktiven Bewältigungsansätzen durch Information, Hautpflege, Ernährung, Umgang mit Juckreiz
und Kratzen.
Beispielitems:
Item 26: Ich müsste eigentlich mehr über meine Hauterkrankung wissen.
Item 15: Ich könnte meine Haut noch sorgfältiger als bisher pflegen.
Item 18: Ich achte zu wenig auf meine Ernährung.
6.4.4.2 Auswertung und Interpretation des MHF
Die Auswertung erfolgt durch die Addition der Punktwerte zu Skalenrohwerten. Hierbei sind
alle Items positiv gepolt. Es existieren Gruppennormen in Form von Prozentrangtabellen für
die Interpretation der Skalenrohwerte für die Gesamtstichprobe chronischer Hautkranker und
für einzelne Krankheitsdiagnosen. Wenn keine diagnosespezifischen Prozentränge verfügbar
sind, sollte die Prozentrangtabelle für die Gesamtstichprobe verwendet werden. Im Manual
werden auch die Mittelwerte und Standardabweichungen der Diagnosegruppen und die geschlechtsspezifischen Kennwerte dargestellt. Demnach weisen Frauen signifikant höhere
Werte auf den Skalen Soziale Ängste/Vermeidung (säv), Hilflosigkeit (hlk) und Ängstlich-
6 Methodischer Teil
126
depressive Stimmung (äds) auf. Die Auswertung der Zusatzskalen z1 und z2 ist laut Autoren
aufgrund der eingeschränkten Gütekriterien auf Itemebene zu empfehlen.
Für die Interpretation der Testergebnisse geben die Autoren folgende Richtlinien vor. Demnach gilt eine Standardabweichung über dem Mittelwert als Cut-off-Wert für die Definition
eines Testrohwertes als „erhöht“ (Prozentrangwert von 84 (RW > PR 84)). Für die Interpretation als „deutlich erhöht“ werden zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert als Untergrenze gewählt (RW > PR 98). Die Beurteilung der Abweichungen individueller Rohwerte
ist laut Autoren nur begrenzt möglich und muss in weiteren Validitätsuntersuchungen noch
weiter empirisch abgesichert werden. Demnach können erhöhte Werte bisher eher als Hinweise auf Problemschwerpunkte interpretiert werden (und nicht als deren Nachweis). Der
Fragebogen kann als Ergänzung zu anderen Informationsquellen im Rahmen der diagnostischen Entscheidungsfindung gesehen werden. Er bietet keine ausreichende Grundlage für die
selektive Indikationsstellung zu einer Psychotherapie.
6.4.5 Selbstwirksamkeitsskala (SWE)
Hier soll der Fragebogen zur allgemeinen Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) von Schwarzer und Jerusalem (1999; Jerusalem & Schwarzer, 2009) zur Anwendung kommen. Es handelt
sich um eine eindimensionale Skala mit 10 Items (Selbstbeurteilungsverfahren), die ökonomisch in ca. 4 Minuten Bearbeitungszeit eingesetzt werden kann. Der Fragebogen wurde ursprünglich entwickelt, um das Coping mit „daily hassles“ sowie die Anpassung nach dem
Erleiden
verschiedener
stressiger
Lebensereignisse
vorherzusagen
(Schwarzer
&
Luszczynska, 2007). Laut Jerusalem und Schwarzer (2009) bringt jedes der 10 Items eine
internal-stabile Attribution der Erfolgserwartung zum Ausdruck.
Die Skala dient der Erfassung allgemeiner optimistischer Selbstüberzeugungen. Gemessen
wir die optimistische Kompetenzerwartung, d.h. das Vertrauen/die subjektive Überzeugung
darauf, eine schwierige/kritische Anforderungssituation aus eigener Kraft zu bewältigen.
Hierbei wird der Erfolg der eigenen Kompetenz zugeschrieben.
Grundlage ist das Selbstwirksamkeitskonzept (perceived self-efficacy) nach Bandura (1997).
Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung ist sozusagen ein Endpol, der auf der Annahme
beruht, dass Menschen ihre Erfolgs- und Mißerfolgserfahrungen sich selbst zuschreiben und
danach generalisieren können. Es finden sowohl deduktive als auch induktive Prozesse statt.
6 Methodischer Teil
127
Die Skala weist gute psychometrische Eigenschaften auf. Die Reliabilitäten (Cronbachs Alpha) liegen laut Autoren in allen deutschen Stichproben zwischen .80 und .90, sowie zwischen .76 und .90. beim Vergleich von 23 Nationen. Kriteriumsbezogene Validität ist gegeben. Für die meisten Stichproben liegen die Mittelwerte bei ca. 29 Punkten (SD=ca. 4
Punkte).
Die Skala bietet sich auch deshalb zur Verwendung an, da die Selbstwirksamkeit in Schwarzers sozial-kognitivem Prozessmodell der Veränderung von Gesundheitsverhalten (HAPAModell) eine wichtige Komponente darstellt und als die Motivation und Umsetzung von Verhaltensweisen förderlich angesehen wird (vgl. Kap. 2.3.4 & Kap. 5).
Die Items sollten laut Autor möglichst nach Zufall in ein größeres Erhebungsinstrument mit
selbem Antwortformat eingestreut werden. Diesem Anspruch kann in dieser Datenerhebung
leider nicht nachgekommen werden. Die Skalierung unterscheidet sich zwischen den Fragebögen.
• Beispielitems:
Item 1: Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen.
Item 3: Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Absichten und Ziele zu verwirklichen.
Item 9: Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich, wie ich damit umgehen kann.
6.4.5.1 Auswertung und Interpretation der SWE
Die Probanden stufen die Items auf einer vierstufigen Ratingskala ein (stimmt nicht, stimmt
kaum, stimmt eher, stimmt genau), wobei alle Items gleich gepolt sind. Die Auswertung ist
einfach und ökonomisch. Für den individuellen Testwert werden alle 10 Antworten aufsummiert. Es ergibt sich somit ein Punktwert von 10-40.
6.4.6 Der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI)
Die Lebensqualität bzw. die Einschränkung dieser ist in der dermatologischen Forschung und
Praxis seit einigen Jahren eine häufig untersuchte und viel beachtete Variable (vgl. Kap. 2.3.5
& Kap. 3.4).
In dieser Untersuchung wird der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) von
Finlay und Kahn (1994; Kahn, 1997) eingesetzt. Beim DLQI handelt es sich um einen öko-
6 Methodischer Teil
128
nomischen und reliablen Fragebogen zur Messung der Lebensqualität speziell in der Dermatologie, der an einer Vielzahl von Patientengruppen und Settings untersucht wurde und zudem
in mehrere Sprachen übersetzt ist. Die zehn Fragen wurden nicht von einer, sondern von mehreren Hauterkrankungen abgeleitet. Die Einschätzungen von Patienten mit Hauterkrankungen
(Patienten als Experten) dienten als Basis für die Testentwicklung. Laut Autoren benötigen
Testpersonen nur 1-3 Minuten, um den Fragebogen auszufüllen.
Der Fragebogen wird im Rahmen der ROQ-Studie den Patienten zu verschiedenen Messzeitpunkten ausgehändigt, sodass in dieser Untersuchung die DLQI-Fragebögen des Messzeitpunktes T1 (Aufnahme) und T4 (4 Wochen nach Wiedereinstieg in Beruf) verwendet werden
können. Somit sind Veränderungsmessungen möglich.
• Beispielitems:
Item 2: Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen verlegen oder befangen gemacht?
Item 5: Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre Aktivitäten mit anderen Menschen
oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst? .
Item 8: Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Probleme im Umgang mit Ihrem Partner, Freunden oder Verwandten verursacht?
6.4.6.1 Auswertung und Interpretation des DLQI
Die Fragen werden auf einer fünfstufigen Likert-Skala („sehr“, „ziemlich“, „ein bisschen“,
„überhaupt nicht“, „betrifft mich nicht“) beantwortet und beziehen sich auf einen Zeitraum
von einer Woche. Hierbei können je Frage 0-3 Punkte erreicht werden. Die Antwortalternative „betrifft mich nicht“ wird als 0 gewertet. Bei Frage 7 kann sich der Proband zwischen ja
und nein entscheiden. Bei Nein-Ankreuzung kann dann Frage 7b mit „ziemlich“, „ein bisschen“ und „überhaupt nicht“ beurteilt werden.
Ausgewertet wird der Fragebogen, indem die Itemantworten aufsummiert werden. Es können
maximal 30 Punkte und im Minimum 0 Punkte erreicht werden. Hierbei gilt: Je höher der
Punktwert, desto stärker ist die Lebensqualität der Testperson beeinträchtigt. Es kann ein Gesamt-Lebensqualitätsscore gebildet werden. Die Fragen können für detailliere Analysen zu
Gruppen zusammengefasst werden:
Item 1 & 2: Symptome, Gefühle
Item 3 & 4: Tägliche Aktivitäten
Item 5 & 6: Freizeit
Item 7: Arbeit/Schule
6 Methodischer Teil
129
Item 8 & 9: Persönliche Beziehungen
Item 10: Behandlung
6.4.7 Skala zur Krankheitsbewältigung (COP)
Krankheitsbewältigung spielt eine zentrale Rolle sowohl bei der Verarbeitung und Anpassung
der Lebensführung nach der Diagnose einer chronischen Erkrankung als auch für die Stabilisierung der psychischen und körperlichen Verfassung des Patienten. Vermutet werden kann
zudem, dass sich ein hoher Grad an Behandlungsmotivation auch förderlich bei der aktiven
Krankheitsbewältigung zeigt und Patienten, die sich aktiv für die Besserung ihrer Beschwerden einsetzen möglicherweise auch eine gebesserte Lebensqualität aufweisen.
Zur weiteren Analyse der Beurteilung der Krankheitsbewältigung bei Patienten mit Hauterkrankungen (hier Berufsdermatosen) wurde extra eine Kurzskala zum Copingverhalten und
zum Glauben an den besseren Umgang mit Aspekten der Erkrankung entwickelt. Der
Schwerpunkt sollte auf der Umsetzung der während der stationären Maßnahme in Osnabrück
kennen gelernten psychologischen Interventionen liegen (vgl. Kap. 4).
Das Ziel war die Überprüfung der Umsetzung während der stationären Maßnahme kennengelernter Strategien und Techniken in der Zeit nach dem stationären Aufenthalt in Osnabrück
(Alltagstransfer). Letztlich bezieht sich diese Skala auf die volitionale Phase (Phase der
Handlungsausführung- und Aufrechterhaltung, aktionale Phase) des HAPA-Modells und zielt
auf die Veränderung gesundheitsförderlichen Verhaltens ab (vgl. Kap. 5). Die Skala wird im
weiteren Verlauf als COP (Coping) bezeichnet.
Die Skala umfasst fünf Items und eine Zusatzfrage und wurde im Rahmen der Datenerhebung
für die hier vorgestellte Arbeit zum Messzeitpunkt T4 ausgehändigt (im Rahmen von ROQ).
Das Zusatzitem bezieht sich auf die Frage, ob ein Patient unter Juckreiz leidet („Ich habe
Juckreiz“) und kann mit „ja“ bzw. „nein“ beantwortet werden. Antwortet eine Person mit „ja“
folgt die Beantwortung der Items eins bis fünft. Antwortet eine Person mit „nein“, dann erfolgt die Beantwortung der Items drei bis fünft. Item eins und zwei beziehen sich auf Juckreiz.
Die Items drei und vier beinhalten Informationen zum Thema Stress. Item fünft beschäftigt
sich mit Entspannungsverfahren. Die fünf Items werden mit einer vierstufigen Likert-Skala
(stimmt – stimmt eher – stimmt eher nicht – stimmt nicht) beantwortet. Im Folgenden werden
die Items dargestellt:
6 Methodischer Teil
1.
130
Ich wende Strategien und Ratschläge gegen Juckreiz an, die ich während der stationären Maßnahme
kennengelernt habe.
2.
Ich glaube, dass ich in Zukunft besser mit meinem Juckreiz umgehen kann.
3.
Strategien und Ratschläge gegen Stress, die ich während der stationären Maßnahme kennengelernt
habe, habe ich in meinen Alltag integriert.
4.
Ich glaube, dass ich in Zukunft besser mit meinem Stress umgehen kann.
5.
Ich habe eine Entspannungsübung in meinen Alltag integriert.
Maximal kann eine Punktzahl von 20 erreicht werden. Niedrige Werte sprechen für eine aktive Form der Krankheitsbewältigung, während eine hohe Punktzahl auf eher gering ausgeprägte gesundheitsförderliche (hautförderliche) Krankheitsbewältigung hinweist. Die erste
Überprüfung der Skala fällt positiv aus. Sowohl die Itemanalyse, als auch die Reliabilitätsanalyse, Korrelationen und Faktorenanalyse sind als zufrieden stellend zu beurteilen (vgl.
Kap. 7.1.6).
6.4.8 Behandlungsdokumentation aus der ROQ-Studie
Im Rahmen des unter Kap. 4.3.1.2 beschriebenen HVBG–Rehaprojektes werden die Patienten
mehrfach während und nach ihrem stationären Aufenthalt mithilfe eines Fragenkatallogs in
Osnabrück untersucht.
Für die hier dargestellte Untersuchung werden Projektdaten der Fragenkatalloge T1 (Aufnahmetag der stationären Rehabilitation) und T47 (4 Wochen nach Wiederaufnahme der
beruflichen Tätigkeit) ausgewertet und als weitere Variablen zur Rehamotivation sowie psychischen Beschwerden und Aspekten der Krankheitsbewältigung in Bezug gesetzt. Eine Verhaltensänderung kann zum Messzeitpunkt T4 vermutlich besser erfasst werden als direkt nach
Ende der stationären Maßnahme, weshalb der Messzeitpunkt T4 gewählt wurde. Wünschenswert wäre es, in weiteren Untersuchungen der Verlauf bis zu drei Jahre lang zu verfolgen
(T6).
Im Rahmen der hier vorgestellten Untersuchung wurden die folgenden Daten aus der Behandlungsdokumentation (T1 und T4) genutzt (Tabelle 2 und 3).
7
Die Patienten werden in der Regel nach drei Wochen entlassen. Nachstationär besteht eine dreiwöchige Arbeitskarenz,
bevor die Patienten wieder arbeiten gehen. Der Messzeitpunkt T4 findet in der Regel knapp zwei Monate nach dem
stationären Aufenthalt in Osnabrück statt. Manche Patienten werden aufgrund des als noch nicht zufrieden stellend
eingestuften Hautzustandes länger krankgeschrieben, so dass sich T4 um mehrere Wochen nach hinten verschieben kann.
6 Methodischer Teil
131
Tabelle 2: ROQ -Studie, Behandlungsdokumentation: Messzeitpunkt T1
Selbst- & Fremdbeurteilung
Messzeitpunkt T1 (Tag der Aufnahme)
Selbstbeurteilungs-
Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) (Finlay &
verfahren
Kahn, 1994)
Selbsteinschätzung der berufs-
Frage 52 (Seite 19/20)
bedingten Hauterscheinungen
„Wenn Sie sich an den schlechtesten Hautzustand in den letzten 6 Monaten erinnern, wie würden Sie Ihre heutigen, berufsbedingten Hauterscheinungen im Vergleich einschätzen?“ (1-5 Punkte)
abgeheilt/besser/unverändert/schlechter/sehr viel schlechter
Selbsteinschätzung zum Berufs-
Frage 53 (Seite 19/20)
verbleib
„Glauben Sie, dass Sie in Ihrem Beruf verbleiben können?“ (1-5
Punkte)
ja/eher ja/keine konkrete Vorstellung/eher nein/nein
Fremdbeurteilung des Schwere-
Frage 42 (Seite 16/20)
grades der Hauterkrankung
„Schweregrad/Einstufung der berufsbedingten Hauterkrankungen“ (1-4
Punkte)
keine/leicht/mittel/schwer
Fremdbeurteilung der Motivation
Frage 51 (Seite 19/20):
des Patienten
„Motivationslage (nach Einschätzung des Untersuchers)“ (1-4 Punkte)
sehr motiviert/motiviert/weniger motiviert/nicht motiviert
Anmerkungen. Die Fremdbeurteilungen wurden durch den behandelnden Arzt eingeholt.
6 Methodischer Teil
132
Tabelle 3: ROQ-Studie, Behandlungsdokumentation: Messzeitpunkt T4
Selbst- & Fremdbeurteilung
Messzeitpunkt T4 (4 Wochen nach Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit)
Selbstbeurteilungs-
Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) (Finlay &
verfahren
Kahn, 1994)
Copingskala (COP), Wiedl (2009)
Selbsteinschätzung der berufs-
Frage 43 (Seite 13/14)
bedingten Hauterscheinungen
„Wenn Sie sich an den schlechtesten Hautzustand in den letzten 6 Monaten erinnern, wie würden Sie Ihre heutigen, berufsbedingten Hauterscheinungen im Vergleich einschätzen?“ (1-5 Punkte)
abgeheilt/besser/unverändert/schlechter/sehr viel schlechter
Selbsteinschätzung zum Berufs-
Frage 44 (Seite 13/14)
verbleib
„Glauben Sie, dass Sie in Ihrem Beruf verbleiben können?“ (1-5
Punkte)
ja/eher ja/keine konkrete Vorstellung/eher nein/nein
Hautpflege- und Schutzmaßnah-
Frage 17
men (bisherige Umsetzung
„Haben Sie die Hautschutzmaßnahmen wie empfohlen durchgeführt?“
von dermatologischem Gesund-
(0-2 Punkte)
heitsverhalten)
ja/nein/teilweise
Frage 18
„Haben Sie die Hautpflegemaßnahmen wie empfohlen durchgeführt?“
(0-2 Punkte)
ja/nein/teilweise
Intention für weiteres Gesund-
Frage 45 (Seite 13/14)
heitsverhalten
„Glauben Sie, dass Sie die Hautschutzmaßnahmen wie empfohlen
durchführen werden?“ (0-2 Punkte)
nein/ja/teilweise
Frage 46 (Seite 13/14)
„Glauben Sie, dass Sie die Hautpflegemaßnahmen wie empfohlen
durchführen werden?“ (0-2 Punkte)
nein/ja/teilweise
Fortsetzung zu
6 Methodischer Teil
133
Selbst- & Fremdbeurteilung
Messzeitpunkt T4 (4 Wochen nach Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit)
Fremdbeurteilung des Schwere-
Frage 23 (Seite 7/14)
grades der Hauterkrankung
„Schweregrad/Einstufung der berufsbedingten Hauterkrankungen“ (0-4
Punkte)
keine/leicht/mittel/schwer
Fremdbeurteilung der Motivation
Frage 42 (Seite 13/14):
des Patienten
„Motivationslage (nach Einschätzung des Untersuchers)“ (1-4 Punkte)
sehr motiviert/motiviert/weniger motiviert/nicht motiviert
Fremdbeurteilung der Prognose
Frage 47 (Seite 14/14)
für den Berufsverbleib
gut/günstig/kritisch/ungünstig/objektiver Unterlassungszwang (1-5
Punkte)
Zusammenfassende Verlaufsbeur-
Frage 49 (Seite 14/14)
teilung der Hauterscheinungen bei
„Die therapiebedürftigen Hautveränderungen haben sich… “ (1-5
Entlassung
Punkte)
wesentlich gebessert/gebessert/nicht geändert/verschlechtert/wesentlich
verschlechtert
Diagnose(n) nach ICD-10
Anmerkungen. Die Fremdbeurteilungen wurden durch den behandelnden Arzt eingeholt.
6.5 Die Datenerhebung
6.5.1 Der institutionelle Rahmen der Erhebung
Die Kostenträger der dreiwöchigen, stationären Rehabilitationsmaßnahme in Osnabrück sind
die Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaften). Im Einzelfall kann das Heilverfahren um 1-2 Wochen verlängert werden, wenn dies medizinisch indiziert, von den Berufsgenossenschaften bewilligt und den Patienten gewünscht wird. Die Patienten kommen auf Veranlassung der Berufsgenossenschaften aus dem gesamten Bundesgebiet nach Osnabrück zur
Maßnahme. Die Berufsgenossenschaften sind zuständig, weil bei den Patienten Hauterkrankungen vorliegen, die sich als Folge der beruflichen Tätigkeit entwickelt haben (berufsbedingte Hauterkrankungen). Die Maßnahme, im Rahmen derer die Daten erhoben wurden,
wird näher in Kap. 4.3.1.2 beschrieben.
6 Methodischer Teil
134
6.5.2 Durchführung der Datenerhebung
Die Datenerhebung erfolgte zwischen Februar 2007 und Ende Oktober 2008 in Osnabrück.
Die für die Untersuchung relevanten Projektdaten aus der ROQ-Studie für den Untersuchungszeitpunkt T4 wurden bis März 2009 erhoben.
In die Datenerhebung wurden die Patienten einbezogen, die in dem oben genannten Zeitraum
an der stationären Maßnahme in Osnabrück teilgenommen haben, und bereit waren, die auf
Freiwilligkeit basierenden Fragebögen anonym auszufüllen. Zur Kontrolle der sozialen Erwünschtheit wurde den Teilnehmern durch die Verwendung eines Codesystems Anonymität
zugesichert. Zudem füllten die Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung aus, dass
sie über die Datenerhebung und die Freiwilligkeit der Teilnahme informiert sind sowie ihre
Teilnahme widerrufen können (informed consent). Patienten mit Sprach- und Verständigungsproblemen, sowie Patienten, die Deutsch nicht lesen konnten, wurden ausgenommen. Es
ergab sich somit eine Gesamtstichprobe von N=424.
Die erste Erhebungsphase fand im Zeitraum Februar 2007 bis Anfang April 2008 statt und
umfasste mehr als die Hälfte der Gesamtstichprobe (n=269). Ziel war es erste Hinweise auf
die Anwendbarkeit des Instrumentariums zu bekommen, um dieses gegebenenfalls anzupassen. Die Patienten füllten den Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 und eine Seite mit
soziodemographischen Fragen aus. Ferner wurden zeitgleich – unabhängig von dieser Untersuchung – Daten im Rahmen der ROQ-Studie erhoben. Einige der ROQ-Daten wurden im
Rahmen dieser Untersuchung genutzt (DLQI, COP, behandlungsbezogene Daten). Nachdem
die ersten statistischen Analysen des PAREMO-20 vielversprechend waren, erhielten die Patienten ab Mitte April 2008 zusätzlich den Marburger Hautfragebogen (MHF) von Stangier et
al. (1996a) sowie die Selbstwirksamkeitsskala von Jerusalem und Schwarzer (2009).
Durchgeführt wurde die Datenerhebung vornehmlich zu Beginn der stationären Maßnahme.
Der PAREMO-20 wurde den Patienten am Aufnahmetag vor Beginn des Begrüßungsseminars
von den pädagogischen Kollegen gereicht, um etwaige Verzerrungstendenzen oder Störvariablen zu minimieren (z. B. Informationsaustausch zwischen den Patienten). Der MHF und die
Selbstwirksamkeitsskala wurden den Patienten ebenfalls von Mitarbeitern (Pädagogen, Psychologen) der Maßnahme in den ersten Tagen der Behandlung ausgehändigt.
Die Daten aus den Behandlungsdokumentationen des HVBG-Projekts für die Messzeitpunkte
T1 und T4 wurden den Akten entnommen, die von den jeweiligen behandelnden Ärzten zusammengestellt wurden.
6 Methodischer Teil
135
Zur Überprüfung der prädikativen Gültigkeit des Verfahrens (PAREMO-20) wurden zum
einen Daten aus den Behandlungsdokumentationen bei T1 (Aufnahme), wie z. B. die durch
den behandelnden Arzt eingeschätzte Motivation des Patienten, dessen Hautzustand und die
durch den Patienten beurteilte dermatologische Lebensqualität (DLQI) herangezogen. Zum
anderen wurde die gleiche Stichprobe vier Wochen nach Wiederaufnahme der beruflichen
Tätigkeit (T4) erneut in Bezug auf ihre krankheitsspezifische Lebensqualität mit dem DLQI
befragt. Auch die Motivation wurde erneut von den Ärzten eingeschätzt. Zudem wurden die
Patienten im Rahmen von T4 wieder ausgiebig ärztlich untersucht (z. B. Diagnose, Hautzustand, Prognose). Ferner wurden die Items der Copingskala einbezogen (Tabelle 4).
Tabelle 4: Übersicht über den zeitlichen Ablauf der Datenerhebung
Messzeitpunkt
Eingesetzte Verfahren/Skalen/erhobene Daten
T1 (Aufnahme in Reha-Maßnahme)
PAREMO-20
soziodemographische Daten
DLQI und Projektdaten (aus HVBG-Projekt)
ab Mittel April 2008 zusätzlich MHF, SWE
T4 (4 Wochen nach Arbeitsbeginn)
DLQI und Projektdaten (aus HVBG-Projekt)
Copingskala (COP)
Anmerkungen. PAREMO-20=Rehamotivationsfragebogen; DLQI=Dermatologischer
Lebensqualitätsfragebogen; MHF=Marburger Hautfragebogen; SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
T4=4 Wochen nach Wiedereinstieg in den Beruf nach der Rehamaßnahme, d.h. ca. 10
Wochen nach Rehabeginn.
6.5.3 Deskription der Stichprobe
Die untersuchte Stichprobe setzt sich ausschließlich aus Patienten zusammen, die im Rahmen
einer dreiwöchigen stationären Rehabilitationsmaßnahme wegen berufsbedingter Hauterkrankungen an der Universität Osnabrück behandelt wurden. Allerdings ist anzumerken, dass ein
Teil der Patienten neben berufsbedingten Hauterkrankungen ebenfalls an Diagnosen wie atopischer Dermatitis oder Psoriasis leidet. Im Folgenden wird die untersuchte Stichprobe von
N=424 Probanden näher beschrieben.
6 Methodischer Teil
136
6.5.3.1 Soziodemographische Daten, Messzeitpunkt T1
Die Stichprobe ist unter soziodemographischen Gesichtspunkten ähnlich zusammengesetzt,
wie die Stichproben, an denen der PAREMO-20 bisher untersucht wurde. Die Stichprobe der
Testautoren ist z. B. größtenteils liiert und hat überwiegend eine Lehre/Fachschule abgeschlossen, wie dies auch hier der Fall ist. Dies könnte zu einer besonders guten Passung zwischen dem Fragebogen und der Stichprobe in Osnabrück beitragen. Die Daten wurden aus
dem Zusatzfragebogen entnommen, der den Patienten zusammen mit dem PAREMO-20 ausgehändigt wurde.
● Geschlechterverteilung
Die Geschlechterverteilung ist wie folgt: Der Männeranteil in der Gesamtstichprobe (gültige
Daten von N=419) liegt bei 48,40 %. Der Anteil der Frauen liegt bei 51,60 %, sodass eine
ausgewogene Geschlechterverteilung in der Gesamtstichprobe vorliegt (Anhang A-1).
● Alter
Das Alter beträgt im Mittel 43,58 Jahre (SD=11,92) mit einem Range von 17-70 Jahren. Fast
alle Personen sind bereits erwachsen (gültige Daten von N=419). Der Anteil der unter 20-Jährigen beträgt 4,8 % (n=20). Ein Großteil der Patienten ist zwischen 41 und 60 Jahren alt
(n=266) (Abbildung 6; Anhang A-2 & A-12).
140
133
Stichprobengröße
120
133
100
80
60
66
54
40
20
20
13
0
17-20
21-30
31-40
41-50
51-60
Altersgruppen
Abbildung 6: Alter der Stichprobe
60-70
6 Methodischer Teil
137
● Familienstand
Der Familienstand der untersuchten Stichprobe setzt sich wie in Tabelle 5 dargestellt zusammen. Somit lebt der Großteil der Stichprobe in einer festen Partnerschaft.
Tabelle 5: Familienstand der Stichprobe
Familienstand
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
79
19,10
19,10
260
63,00
82,10
in fester Beziehung
37
9,00
91,00
geschieden/getrennt
29
7,00
98,10
8
1,90
100,00
ledig
verheiratet
verwitwet
Anmerkungen. N=413 (97,4%); missing data n=11.
● Berufsausbildung
Der höchste Abschluss der Stichprobe (Berufsausbildung) wurde ebenfalls erhoben (Tabelle
6). Ein Großteil der Stichprobe verfügt über eine abgeschlossene Ausbildung. Akademiker
finden sich kaum. Es bleibt unklar, unter welcher Rubrik sich die Patienten eingeordnet haben, die sich noch in Ausbildung befinden.
Tabelle 6: Höchster Berufsabschluss der Stichprobe
Häufigkeit
Gültige
Prozente
Kumulierte
Prozente
26
6,40
6,40
260
64,00
70,40
andere Berufsausbildung
28
6,90
77,30
Fachschule (Meister-/Technikerschule, Berufs/Fachakademie)
Fachhochschule/Universität/Hochschule
81
20,00
97,30
11
2,70
100,00
Berufsabschluss
keine/nicht abgeschlossene Berufsausbildung
Lehre (beruflich/betriebliche Ausbildung)
Anmerkungen. N=406 (95,8%); missing data n=18.
6 Methodischer Teil
138
● Berufsbezeichnungen
Die Berufsbezeichnungen wurden in Obergruppen unterteilt (gültige Daten von N=384).
Demnach geben 31,40 % an, im Bereich Metallgewerbe/Mechaniker/Techniker/ Baugewerbe/
Holzgewerbe tätig zu sein (z. B. CNC-Fräser, Elektriker, Kfz-Mechaniker, Maler, Fliesenleger, Tiefbau, Tischler, Schreiner).
Eine andere große Patientengruppe von 32,80% arbeitet in Gesundheitsberufen, im Bereich
„weitere Tätigkeiten des Gesundheitsdienstes“ und in Körperpflegeberufen. Hierzu wurden
z. B. Altenpfleger, Altenpflegehelfer, Krankenschwestern/Pfleger Physiotherapeuten, zahnmedizinische Fachangestellte, Arzthelferin, Masseure und Podologen gezählt.
In Reinigungs- oder Hauswirtschaftsberufen (z. B. Müllwerker, Reinigungskraft, Hauswirtschafterin) sowie in der Berufsgruppe Küche/Lebensmittel/Gastronomie (z. B. Koch, Fleischereifachverkäuferin, Bäcker) sind insgesamt 10,70% der Patienten tätig.
10,40% der Patienten arbeiten im Bereich Friseur/Kosmetik (Nageldesignerin, Kosmetikerin,
Friseurin). Zur Obergruppe Gärtnerei/Floristik/ Landwirtschaft zählen 1,80% der Patienten
(z. B. Florist, Landwirt, Gärtner).
8,50% der Patienten sind im Bereich Büro/Verwaltung, Einzelhandel (z. B. Verkäuferin, Einzelhandelskauffrau) und in Lagereiberufen tätig.
Patienten, die keiner der oben genannten Gruppen zugehörig sind bzw. nicht zugeordnet werden konnten, wurden in der Kategorie „Sonstige“ zusammengefasst. Hierzu zählen z. B.
Schneider, Kraftfahrer, Meister oder Hochschuldozent mit 4,20% (Anhang A-3).
6 Methodischer Teil
139
● Arbeitszeit/Arbeitsunfähigkeitszeit/ Arbeitslosigkeit
Die Stichprobe setzt sich in Bezug auf die geleistete Arbeitszeit wie in Tabelle 7 dargestellt
zusammen.
Tabelle 7: Erwerbstätigkeit der Stichprobe
Erwerbstätigkeit
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
259
63,00
63,00
56
13,60
76,60
9
2,20
78,80
in Ausbildung
13
3,20
82,00
arbeitsunfähig (AU)
64
15,60
97,60
arbeitslos
3
0,70
98,30
Erwerbs-/BU-Rente
5
1,20
99,50
Alters-/Witwenrente
1
0,20
99,80
anderes (z. B. Mutterschutz)
1
0,20
100,0
Vollzeit
mind. halbtags
weniger als halbtags
Anmerkungen. N=411 (96,9%); missing data n=13.
Die Länge der Arbeitsunfähigkeitszeit beträgt im Mittel 6,5 Monate (SD=6,30) mit einem
Range von 1-36 Monaten. Im Mittel beträgt die Länge der Arbeitslosigkeit 2,67 Monate
(SD=2,10) mit einem Range von 1-5 Monaten. (Anhang A-4, A-5, A-12).
● Antrag auf Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente
6,50% der Patienten haben nach Selbstauskünften eine Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente beantragt. Es ist fraglich, inwiefern die Patienten hier sozial erwünscht geantwortet haben, und
ob die eigentliche Zahl der Antragsteller höher liegen könnte (Anhang A-6).
6.5.3.2 Krankheits- und behandlungsbezogene Daten
● Beschwerden/Krankheit/Diagnosen, Messzeitpunkt T1 und T4
Zur Beschreibung der Beschwerden/Krankheit der Stichprobe erwiesen sich die Selbstauskünfte der Patienten aus dem Zusatzfragebogen, der zusammen mit dem PAREMO-20 ausgehändigt wurde, als wenig hilfreich. Es stellte sich heraus, dass sehr viele Patienten gar nicht
6 Methodischer Teil
140
um ihre Diagnose wissen, und nur relativ wenige Patienten genaue Angaben machen konnten.
Dies ließ sich auch in klinischen Alltagsbeobachtungen feststellen. Die Antworten „Probleme
mit den Händen“ oder „Hautprobleme“ waren häufig (Anhang A-7). Vielleicht war die Frage
„Ihre Beschwerden/Ihre Krankheit“ auch zu allgemein formuliert.
Deshalb wurden die Diagnosen der Ärzte aus den Behandlungsdokumentationen der ROQStudie entnommen. Erhoben wurde von den Ärzten die erste und zweite Diagnose der Stichprobe. In dieser Studie wurde die Diagnose aus den T4-Fragebögen genutzt (Messzeitpunkt
T4), da es sich hierbei nicht mehr um Anfangs- oder Verdachtsdiagnosen, sondern um zu diesem Zeitpunkt der Datenerhebung gesicherte Diagnose handelt. Somit fließen nur die Diagnosen der Patienten in diese Studie ein, die auch an der ROQ-Studie teilgenommen haben. Die
Diagnosen wurden in Gruppen zusammengefasst (Tabelle 8).
Tabelle 8: Erste Diagnosen der Ärzte, Messzeitpunkt T4
Diagnose
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
Subtoxisch-kumulatives Kontaktekzem (L24)
88
31,80
31,80
Allergische Kontaktdermatitis (L23)
11
4,00
35,70
Atopische Hauterkrankungen (L20)
144
52,00
87,70
31
11,20
98,90
3
0.70
100.00
277
100,00
Psoriasis (L40)
Atopische Dermatitis (L20)
N
Anmerkungen. N=277 (65,30%); missing data n=147. Unter atopische Hauterkrankungen (L20) werden alle
Patienten mit atopischen Hand-/Fußekzemen (z. B. irritativ provoziertes atopisches Handekzem) subsumiert.
Bei fast der Hälfte der Gesamtstichprobe (47,40%; n=201) liegt mindestens eine zweite
dermatologische Diagnose vor, auf die in dieser Untersuchung nicht näher eingegangen wird
(Anhang A-8).
Wichtig ist, dass auch Patienten, die als Erstdiagnose ein subtoxisch-kumulatives Kontaktekzem aufweisen, teilweise als zweite Diagnose eine atopische Dermatitis haben. Die Trennung ist hier schwierig und abhängig vom Blickwinkel des Behandlers (aus berufsdermatologischer Sicht oder aus allgemein-dermatologischer Sicht). Zudem gibt es Patienten in dieser
Stichprobe, die mehr als 2 Diagnosen aufweisen. Hier wurde folgendermaßen verfahren:
Weist ein Patient z. B. neben der Diagnose subtoxisch-kumulatives Kontaktekzem zudem
z. B. eine Hyperhidrosis Manum und eine atopische Dermatitis auf, wurde als zweite Diag-
6 Methodischer Teil
141
nose die Atopische Dermatitis gewählt, um den Patienten als Atopiker einordnen zu können.
Liegt neben der Erstdiagnose ein atopisches Ekzem oder eine atopische Dermatitis vor, so
wurde dieser Diagnose immer der Vorzug gegeben.
Fasst man die Patienten mit atopischem Ekzem oder atopischer Dermatitis zu einer Gruppe
zusammen, so lassen sich als zweite Diagnose 68,16% (n=137) der Teilstichprobe dieser
Gruppe zuordnen. 16% der Patienten bekamen zudem eine Zusatzdiagnose aus dem nichtdermatologischen Bereich (z. B. Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Herz-KreislaufSystems).
● Beschwerdedauer, Messzeitpunkt T1
Die Beschwerdedauer der Stichprobe (gültige Daten von N=406), entnommen aus dem Zusatzbogen, der mit dem PAREMO-20 ausgegeben wurde, beträgt im Mittel 7,60 Jahre
(SD=8,80) und hat einen sehr weiten Range von einem Jahr oder weniger bis zu 45 Jahren
(Abbildung 7, Anhang A-9 & A-12).
100
96
Personenzahl (N)
80
91
83
60
59
40
20
21
22
9
0
≤1 Jahr 2 Jahre
3-5
Jahre
6-10
Jahre
11-15
Jahre
16-20
Jahre
21-25
Jahre
14
26-30
Jahre
11
31-45
Jahre
Erkrankungsdauer
Abbildung 7: Beschwerdedauer der Stichprobe
● Vorbehandlungen, Messzeitpunkt T1
33,70% der Stichprobe geben im Zusatzbogen an, bereits mindestens einmal in der Vergangenheit in stationärer Heilbehandlung wegen ihrer Haut gewesen zu sein (Anhang A-10). Gut
die Hälfte der Stichprobe (56,70%) hat schon einmal vor der stationären Aufnahme an einem
Seminar zum Thema Hautschutz teilgenommen. (Anhang A-11).
6 Methodischer Teil
142
● Schweregrad und Besserung der berufsbedingten Hauterkrankungen, ärztliches Urteil: Messzeitpunkt T1 und T4
Die Ärzte selber schätzen den Schweregrad der berufsbedingten Hauterkrankungen (aus den
ROQ-Daten) zum Messzeitpunkt T1 wie folgt ein (Tabelle 9):
Tabelle 9: Schweregrad des Hautzustandes, ärztliches Urteil, Messzeitpunkt T1
Schweregrad der Hauterkrankung
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
keine
3
0,90
0,90
leicht
82
24,00
24,90
mittel
169
49,60
74,50
schwer
87
25,50
100,00
341
100,00
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=83.
Zum Messzeitpunkt T4 wird der Schweregrad der Hauterkrankungen der Patienten von den
Ärzten bei einem Großteil der Patienten als deutlich weniger schwer beurteilt (Tabelle 10).
Tabelle 10: Schweregrad des Hautzustandes, ärztliches Urteil, Messzeitpunkt T4
Schweregrad der Hauterkrankung
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
keine
31
10,80
10,80
leicht
156
54,20
64,90
mittel
79
27,40
92,40
schwer
22
7,60
100,00
288
100,00
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=136.
Dies zeigt sich auch in der Beurteilung der Besserung der Hautveränderungen (Tabelle 11)
(vgl. Kap. 7.4.1.2). Zum Messzeitpunkt T4 haben sich laut Ärzten bei 55,10% der Patienten
die therapiebedürftigen Hautveränderungen „wesentlich gebessert“ oder „gebessert“. „Nicht
geändert“ hat sich der Hautzustand demnach bei 9,90% der Patienten. Als „verschlechtert“
und als „wesentlich verschlechtert“ wurde der Hautzustand bei 35,10% der Patienten einge-
6 Methodischer Teil
143
stuft. Demnach ist der Anteil der Patienten, die keine oder wenige Hauterscheinungen haben
deutlich angestiegen.
Tabelle 11: Besserung der Hautveränderungen (Arzturteil), Messzeitpunkt T4
Besserung/Verschlechterung des Hautzustandes
bei T4
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
100
36,50
36,50
gebessert
51
18,60
55,10
nicht geändert
27
9,90
65,00
verschlechtert
81
29,60
94,50
wesentlich verschlechtert
15
5,50
100,00
274
100,00
wesentlich gebessert
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=150.
● Schweregrad der berufsbedingten Hauterkrankungen, Patientenurteil: Messzeitpunkt T1 und T4
Die Schwere der Hauterkrankung wird von den Patienten wie folgt angegeben (aus den ROQDaten): 70,60% der Patienten schätzen ihre aktuellen Hautbeschwerden zum Messzeitpunkt
T1 im Vergleich zum schlechtesten Hautzustand in den letzten 6 Monaten als „abgeheilt“
oder „besser“ ein. 22,10 % beschreiben ihren Hautzustand als „unverändert“. Schlechter oder
„sehr viel schlechter“ als in den letzten 6 Monaten stufen 7,40% ihren Hautzustand ein (Anhang A-13).
Zum Messzeitpunkt T4 (vier Wochen nach Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit) hat
sich dieses Bild verhältnismäßig wenig verändert. Jetzt stufen 81,50% ihren Hautbefund als
„abgeheilt“ oder „besser“ im Vergleich zum schlechtesten Hautzustand in den letzten 6 Monaten ein. Obwohl mehr Patienten ihren Hautzustand besser als zum Messzeitpunkt T1 einstufen, bewerten trotz der Teilnahme an der stationären Rehabilitation 7,70% der Patienten ihren
Hautzustand als „unverändert“. 10,80% stufen ihren Hautzustand sogar als „schlechter“ oder
„sehr viel schlechter“ ein im Vergleich der letzten 6 Monate (Anhang A-14).
● Prognose zum Berufsverbleib (Arzturteil), Messzeitpunkt T4
Außerdem wurde zu T4 auch die Prognose zum Berufsverbleib erhoben, die ebenfalls aus den
ROQ-Daten entnommen wurde (Tabelle 12). Trotz der von den Ärzten eingestuften Besserung des Hautzustandes bei sehr vielen Patienten gehen die Ärzte nur bei 42,40% der Patien-
6 Methodischer Teil
144
ten von einer guten oder günstigen Prognose aus. Kritisch wird die Prognose bei ebenso vielen Patienten angesehen. Bei 15,30% der Stichprobe wird die Prognose als ungünstig eingestuft bzw. ein objektiver Unterlassungszwang festgestellt. Dies ist dadurch zu begründen, dass
bei vielen Patienten eine chronische Hauterkrankung besteht bzw. Patienten, die z. B. eine
Allergie gegen eine Berufssubstanz erworben haben mit dieser dauerhaft gesundheitliche
Probleme haben werden.
Es stellt sich die Frage, inwiefern den Patienten die prognostische Einschätzung der Ärzte
mitgeteilt wird, und ob dieses Einfluss auf den Behandlungserfolg hat (ist die Prognose
schlecht, engagiert sich ein Patient vielleicht gar nicht erst).
Tabelle 12: Prognose (Arzturteil), Messzeitpunkt T4
Prognose
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
gut
18
6,50
6,50
günstig
99
35,90
42,40
kritisch
117
42,40
84,80
ungünstig
25
9,10
93,80
objektiver Unterlassungszwang
17
6,20
100,00
276
100,00
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=148.
● Glaube an Berufsverbleib (Patientensicht), Messzeitpunkt T1 und T4
In den Selbsteinschätzungen der Patienten zum Glauben an einen Berufsverbleib geben
71,20% der Patienten zum Messzeitpunkt T1 „ja“ oder „eher ja“ an. 15,60% räumen ein,
„keine konkrete Vorstellung“ zu haben. Immerhin 13,20% der untersuchten Stichprobe glauben „eher nein“ oder nicht, dass sie in ihrem Beruf verbleiben können (Anhang A-15).
Zum Messzeitpunkt T4 hat sich diese Einschätzung seitens der Patienten nicht wesentlich
verändert. 72,80% beantworten die Frage nach dem Glauben an einen Berufsverbleib mit „ja“
oder „eher ja“. „Keine konkrete Vorstellung“ besitzen immer noch 11,10% der Patienten.
Mehr Patienten als zu T1 glauben „eher nein“ oder nicht, dass sie in ihrem Beruf verbleiben
können (16,10%) (Anhang A-16).
6 Methodischer Teil
145
6.5.3.3 weitere Daten aus der ROQ-Studie
● Durchführung von Hautschutz /Hautpflege, Messzeitpunkt T4
Die Frage, ob ein Patient die Hautschutz- bzw. Hautpflegemaßnamen wie empfohlen durchgeführt hat, wird aus den ROQ-Daten entnommen (T4) und erweist sich als wenig aussagekräftig. Hier antwortet ein Großteil der Patienten mit „ja“. Vermutlich kommt soziale Erwünschtheit zum Tragen. Ebenso wenig aussagekräftig ist die Frage nach weiterem Gesundheitsverhalten (Hautschutz und Hautpflege in Zukunft wie empfohlen durchzuführen). Fast
alle Patienten bejahen dies (Anhang A-17).
6.6 Die Auswertungsmethoden
Das erste Ziel der Untersuchung war die Überprüfung des Rehamotivationsfragebogens
PAREMO-20 in Bezug auf seine Anwendbarkeit bei Patienten mit Hauterkrankungen, hier
konkret Berufsdermatosen. Zunächst wurden Item- und Skalenanalysen gerechnet, um Hinweise auf die Güte der einzelnen Items und die Reliabilität und Validität der Skalen zu bekommen. Zur weiteren Überprüfung der Validität des Verfahrens wurde eine Faktorenanalyse
mit Varimax-Rotation durchgeführt. Zudem wurden sowohl die Interkorrelationen (ProduktMoment-Korrelationen) der Rehamotivationsskalen, als auch die Korrelationen der Rehamotivationsskalen mit dem Außenkriterium MHF (für die Kriteriumsvalidität) berechnet.
Für den Marburger Hautfragebogen, die Selbstwirksamkeitsskala, den DLQI und die neu entwickelte Copingskala (COP) wurden ebenfalls Item- und Skalenanalysen sowie Reliabilitäten
(Cronbachs Alpha) berechnet. Ferner wurden auch hier Faktorenanalysen durchgeführt. Die
Interkorrelationen der einzelnen Fragebogenskalen bzw. Items des jeweiligen Verfahrens sowie die Korrelationen zwischen den einzelnen Skalen unterschiedlicher Verfahren wurden
berechnet. Zudem wurde eine Faktorenanalyse über alle Skalen der eingesetzten Verfahren
gerechnet.
Ferner wurde zur Berechnung der diskriminativen Validität eine Reihe von T-Tests mit den
einzelnen Fragebögen durchgeführt. Die Effektstärken wurden bestimmt (Cohens d).
Veränderungsgruppen der Lebensqualität wurden mit Hilfe des Reliable Change Index (RCI)
gebildet; zudem erfolgte die Kodierung des Hautzustandes als verschlechtert, gleich geblieben
oder gebessert (deskriptiv). Die neu gebildeten Veränderungsgruppen wurden für die weiteren
Analysen als abhängige Variablen betrachtet. Hierzu kamen Kreuztabellen und Chi-Quadrat-
6 Methodischer Teil
146
Tests sowie t-Tests zum Einsatz. Auch hier wurden die Effektstärken berechnet. Zudem
wurden zur Analyse der Vorhersage von Gruppenzugehörigkeiten Diskriminanzanalysen und
logistische Regressionsanalysen durchgeführt.
Es gingen immer die Fälle in die unterschiedlichen Datenanalysen ein, die die betreffenden
Daten aufwiesen. Auch nicht vollständig ausgefüllte Fragebögen konnten somit in die Auswertung einbezogen werden. Dadurch wurde eine ausreichend hohe Stichprobengröße gewährleistet, insbesondere für die Itemanalyse des Rehamotivationsfragebogens. Die Ergebnisse finden sich ausführlich in Kap. 7, die zugehörigen Tabellen im Text und in Anhang B-E.
7 Ergebnisse
147
7 Ergebnisse
Die Daten wurden mit dem Statistikprogramm „SPSS für Windows 15“ und „SPSS für Windows 17“, jeweils deutsche Version, ausgewertet.
Fehlende Werte in den Fragebögen wurden in dieser Arbeit nicht durch den jeweiligen Stichprobenmittelwert ersetzt (Bortz, 1999). Es wurden sowohl Daten eines groß angelegten Forschungsprojektes (HVGB-Projekt) verwendet, als auch zusätzliche Daten erhoben. Dadurch
ist teilweise eine größere Anzahl von Missing Data zu verzeichnen (beispielsweise durch den
Drop-out von Messzeitpunkt T1 zu T4 im Rahmen des Projekts). Eine Verfälschung der Rohdaten durch Ersetzten der Missing Data könnte die Folge sein. Stattdessen wurde hier, je nach
Analyse, mit kleineren Stichproben gerechnet.
Zunächst erfolgt eine Darstellung der psychometrischen Analysen aller eingesetzter Fragebögen, sowie Korrelations- und Faktorenanalysen (Kap. 7.1). Dann folgen eine Reihe von tTests für unabhängige Stichproben um Hinweise für die Validität der eingesetzten Testverfahren zu erhalten. Die Effektstärken wurden berechnet (Cohens d) (Kap. 7.2). Anschließend
wird die Einschätzung der Patientenmotivation seitens der Ärzte dargestellt (Kap. 7.3).
Im zweiten Schritt werden inhaltliche Analysen beschrieben (Kap. 7.4). Zunächst wurden
Veränderungsgruppen, unter anderem mit dem Reliable Change Index (RCI), gebildet (Kap.
7.4.1). Diese Gruppen wurden dann mittels Kreuztabellen und Chi-Quadrat-Tests weiter
analysiert (Kap. 7.4.2). Zudem sind mit den Gruppen t-Test Analysen für unabhängige
Stichproben durchgeführt worden (Kap. 7.4.3).
Dann wurden mittels Diskriminanzanalysen und logistischen Regressionsanalysen Analysen
zur Vorhersage von Gruppenzugehörigkeiten vorgenommen, die unter Kap. 7.5.1 und Kap.
7.5.2 beschrieben werden. Die ausführliche Ergebnisdarstellung findet sich in Anhang B-E.
7.1 Psychometrische Analysen
Im Folgenden werden die psychometrischen Analysen der verwendeten Testverfahren dargestellt. Hierzu zählen zunächst die Itemanalysen sowie die Berechnungen der internen Konsistenzen zur Bestimmung der Reliabilitäten (Cronbachs Alpha) der Testskalen. Mit Faktorenanalysen (Hauptkomponentenanalysen mit Varimax Rotation) wird die faktorielle Struktur
7 Ergebnisse
148
der eingesetzten Fragebögen überprüft. Unter Zuhilfenahme des Eigenwertverlaufs mittels
Scree-Test wird die Anzahl der zu extrahierenden Faktoren bestimmt. Die faktoriellen Strukturen der Testverfahren werden mit den Angaben in den Manualen verglichen. Zur Überprüfung der konvergenten und diskriminativen Validität werden Produkt-Moment-Korrelationen
der jeweiligen Skalen bzw. Items der Fragebögen berechnet und zueinander in Bezug gesetzt.
Die ausführliche Darstellung dieser Ergebnisse findet sich in Anhang B.
7.1.2 Der Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20
Der Fragebogen weist in seiner ersten empirischen Überprüfung an Patienten mit Hauterkrankungen, speziell berufsbedingten Hauterkrankungen, zufrieden stellende statistische Kennwerte auf, die im Folgenden näher dargestellt werden.
Allerdings liegt bei keiner der Skalen-Verteilungen eine Normalverteilung vor. Zur Überprüfung wurden Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests gerechnet (Tabelle 13). Schon die Autoren konnten in ihren Untersuchungen bei keiner der Skalen eine Normalverteilung nachweisen
(vgl. Nübling et al., 2005).
Tabelle 13: PAREMO-20, Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests
Skalen
N
Parameter der
Normalverteilung
M
SD
Extremste Differenzen
Absolut
Positiv
Negativ
KolmogorovSmirnov-Z
Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)
SL
404
5,52
2,47
0,17
0,17
-0,15
3,46
0,000
KB
401
10,65
3,24
0,10
0,07
-0,10
2,07
0,000
SU
396
8,90
3,05
0,09
0,09
-0,06
1,68
0,007
Ä
391
7,16
2,63
0,11
0,11
-0,08
2,08
0,000
I
396
8,00
2,71
0,10
0,08
-0,10
2,06
0,000
S
401
6,17
2,10
0,11
0,11
-0,10
2,10
0,000
Anmerkungen. PAREMO-20=Rehamotivationsfragebogen. Skalen: Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB), Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä),
Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S); M=Mittelwert; SD=Standardabweichung.
7 Ergebnisse
149
7.1.2.1 Itemstatistik des PAREMO-20
In die Analysen gingen zunächst die Daten aller Patienten ein, die den Fragebogen ausgefüllt
haben (N=424). Wenn ein Proband ein Item nicht beantwortet hat, ging dieses Item der betreffenden Person nicht in die Berechnung ein. Je nach Item standen die Daten von n=399 bis
n=413 Patienten für die Analysen zur Verfügung (Tabelle 14).
Tabelle 14: Die Skalen des PAREMO-20 mit ihren Itemstatistika
Skala
Item
Nr.
SL
11
15
17
KB
9
5
16
1
SU
19
7
2
14
Ä
8
6
3
I
13
18
4
S
10
20
12
f
M
SD
pi
rit
Ich habe seelische Probleme, mit denen ich alleine nicht fertig
werde.
Ich leide stark unter seelischen Beschwerden.
Ich fühle mich seelisch ausgeglichen. *
413
1.70
0.94
.42
.69
410
408
1.71
2.16
0.96
1.03
.43
.54
.71
.55
Meine körperlichen Beschwerden behindern mich im Alltag.
Ich leide stark unter körperlichen Beschwerden.
Ich muss bei alltäglichen Tätigkeiten auf meine körperlichen
Beeinträchtigungen Rücksicht nehmen.
Durch meine körperliche Beeinträchtigung bin ich weniger
unternehmungslustig als vorher.
412
413
410
3.02
2.31
2.88
1.05
1.10
1.11
.76
.58
.72
.55
.57
.44
409
2.42
1.13
.60
.49
Wenn es mir schlecht geht, nimmt meine Familie mehr Rücksicht auf mich als sonst.
Wenn es mir sehr schlecht geht, werden mir auch mal Aufgaben abgenommen.
Wenn es mir schlecht geht, kümmert sich eher jemand um
mich als sonst.
Wenn ich meine Beschwerden habe, begegnen mir meine Kollegen verständnisvoller als sonst.
411
2.68
1.12
.67
.52
408
2.27
1.13
.57
.45
408
1.96
1.05
.49
.40
408
2.05
1.03
.51
.43
Ich bin fest entschlossen mich zu ändern.
Ich werde meinen Lebensstil ändern müssen, um wieder gesund zu werden.
Ich möchte mein Leben von Grund auf ändern.
399
408
2.51
2.55
1.06
1.04
.63
.64
.70
.63
409
2.10
1.06
.52
.55
Ich weiß wenig darüber, wie eine Rehabilitationsbehandlung
abläuft. *
Ich hatte keine Zeit, mich vorher über die Rehabilitationsbehandlung zu informieren.*
Ich weiß wenig über den Zweck von Rehabilitationsbehandlungen.*
407
2.43
1.09
.61
.61
404
2.73
1.10
.68
.56
409
2.84
1.09
.71
.63
Ich kann mir schwer vorstellen, dass sich meine Beschwerden
bessern.
Ich glaube, die Rehabilitationsbehandlung wird mir dauerhaft
helfen können. *
Ich bin mir unsicher, ob mir hier geholfen werden kann.
409
2.30
1.06
.58
.38
410
1.82
0.83
.46
.30
410
2.05
1.00
.51
.42
Itemtext
Anmerkungen. PAREMO-20=Rehamotivationsfragebogen. Items sortiert nach Skalenzugehörigkeit; Skalen: Seelischer Leidensdruck (SL),
Körperbedingte Einschränkungen (KB), Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand
bezüglich Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S); *=umgepolt, Items werden aufgrund ihrer negativen Ladungen vor der Summation umcodiert.
f=Personenanzahl; M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; pi=Schwierigkeit; rit=Trennschärfe (part-whole-korrigierte Item-SkalenKorrelation). Die Trennschärfen (rit) wurden aus den Reliabilitätsanalysen entnommen (SL n=404; KB n=401, SU n=396, Ä n=391, I n=396,
S n=401).
7 Ergebnisse
150
Die Schwierigkeit (pi) eines Items gibt an, wie groß der Anteil der Probanden ist, die im Verhältnis zur gesamten Stichprobe die Testaufgabe gelöst hat (Dorsch, 1994). Da es sich bei der
Messung der Rehamotivation mit dem PAREMO-20 nicht um Messungen über richtig oder
falsch handelt, ist die Aufgabenlösung hier so zu verstehen, dass die Beantwortung in Richtung der zu messenden Dimension (im Sinne hoher Merkmalsausprägung) geht.
Hohe Werte für pi stehen für niedrige, niedrige Werte für eine hohe Schwierigkeit der Aufgabe (Amelang & Zielinski, 1997). Daraus ergibt sich, dass mittlere Werte von pi eine größtmögliche Streuung der Itembeantwortung und somit eine hohe Differenzierung zwischen den
Probanden ermöglichen. Mittlere Schwierigkeiten können im Falle der Items des Rehamotivationsfragebogens besonders gut das Antwortverhalten zwischen den motivierten und unmotivierten Personen unterscheiden. Allgemein wird jedoch eine breite Streuung der Schwierigkeitskoeffizienten angestrebt, um auch Probanden in den Extrembereichen der Merkmalsausprägung erfassen zu können (z. B. gänzlich unmotivierte Patienten).
In Fisseni (1997) werden folgende Beurteilungsrichtlinien für die Schwierigkeiten der Items
zugrunde gelegt. Mittlere pi liegen zwischen .80-.20, niedrige pi bei >.80 und hohe pi bei <.20.
Im Falle der Analyse des PAREMO-20 liegen die Schwierigkeiten aller Items im mittleren
Bereich, wobei die Werte sich zwischen pi=.42 und pi=.76 bewegen, sodass von einer eher
breiten Streuung der Schwierigkeitskoeffizienten ausgegangen wird. Davon bewegen sich
zwölf der zwanzig Items im Bereich pi=.42 bis pi=.60. Acht Items liegen zwischen pi=.61 und
pi=.76.
Die Schwierigkeit und die Trennschärfe stehen im Verhältnis einer umgekehrten U-Kurve
zueinander (Dorsch, 1994). Sehr „schwierige“ und sehr „leichte“ Aufgaben sind wenig trennscharf. Die Trennschärfe (rit) ist „...die Korrelation der Itembeantwortung mit dem Summenwert der Skala, zu der das betreffende Item gehört“ (Amelang & Zielinski, 1997, S. 123). Sie
gibt an, in welchem Ausmaß die Unterscheidung der Probanden in Löser und Nichtlöser
durch das einzelne Item mit demjenigen durch die Skala als Ganzes übereinstimmt (Amelang
& Zielinski, 1997). Ist die Trennschärfe hoch, unterscheidet die entsprechende Aufgabe deutlich „gute“ versus „schlechte“ Probanden. In diesem Fall wären dies (hoch)motivierte von
nicht motivierten Probanden.
Nach den Beurteilungsrichtlinien (Fisseni, 1997) sind Items hoch trennscharf, wenn sie Werte
von rit>.50 aufweisen und wenig trennscharf bei rit<.30. Mittlere Trennschärfen bewegen sich
demnach zwischen rit=30 und rit=.50. Demnach weisen zwölf der Items dem PAREMO-20 für
die hier untersuchte Stichprobe hohe Trennschärfen auf. Diese liegen zwischen rit=.52 und
rit=.71. Hierbei handelt es sich um alle Items der Skalen SL, (Seelischer Leidensdruck), Ä
7 Ergebnisse
151
(Änderungsbereitschaft) und I (Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahmen), die auch die
höchsten Reliabilitäten aufweisen (vgl. Kap. 7.1.2.2).
Alle anderen acht Items haben Trennschärfen von rit=.30 bis rit=.49. Hierbei handelt es sich
primär um die Items der Skalen, die auch die niedrigsten Skalenreliabilitäten aufweisen.
Mittlere Trennschärfen weisen demnach drei der vier Items der Skala SU (Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn), alle drei Items der Skala S (Skepsis) und zwei Items der Skala
KB (Körperbedingte Einschränkungen) auf. Die Ergebnisse können als in sich stimmig aufgefasst werden.
7.1.2.2 Reliabilitäten der Skalen des PAREMO-20
Die Reliabilität fällt ausreichend aus für die Skalen Seelischer Leidensdruck (SL), Änderungsbereitschaft (Ä) und Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I). Bei den anderen drei Skalen fallen die Reliabilitäten etwas zu gering aus, insbesondere bei Skala Skepsis
(S) (Tabelle 15). Die Autoren des PAREMO-20 waren zu ähnlichen Ergebnissen gekommen.
Tabelle 15: Reliabilitäten der Skalen des PAREMO-20
Skala
M
SD
α
1.Seelischer Leidensdruck (SL)
(n=404; 95,3%)
1.84
0.97
.80
2. Körperbedingte Einschränkungen (KB)
(n=401; 94,6%)
2,66
1.10
.72
3. Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU); (n=396; 93,4%)
2.28
1.08
.67
4. Änderungsbereitschaft (Ä)
(n=391; 92,2%)
2.38
1.05
.79
5. Informationsstand bzgl. RehaMaßnahmen (I); (n=396; 93,4%)
2.66
1.09
.77
6. Skepsis (S)
(n=401; 94,6%)
2.06
0.96
.55
Anmerkungen. M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; α=interne Konsistenz
(Cronbachs Alpha); N=404.
7 Ergebnisse
152
7.1.2.3 Skaleninterkorrelationen der Skalen des PAREMO-20
Zunächst gingen alle ausgefüllten Fragebögen (N=424) in die Berechnung ein. Die Missing
Data wurden berechnet und die betreffenden Fragebögen aus der Berechnung entfernt, sodass
sich Stichprobengrößen von: Skala Seelischer Leidensdruck (n=404), Skala Skepsis (n=401),
Skala Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (n=396), Skala Änderungsbereitschaft
(n=391), Skala Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (n=396) und Skala Körperbedingte Einschränkungen (n=401) ergaben (Tabelle 16).
Die Interkorrelation fällt am höchsten aus zwischen den Skalen Seelischer Leidensdruck (SL)
und körperbedingte Einschränkungen (KB), wie dies auch in früheren Phasen der PAREMOEntwicklung der Autoren der Fall war. Sie beträgt r=.37**. Bei den Autoren wird die Korrelation dadurch erklärt, dass beide Skalen die Belastungen – psychisch wie physisch – der
Patienten erfassen. In der Darstellung der Ergebnisse der ersten Fragebogenversion (Hafen et
al., 2001) schlagen die Autoren vor, die beiden Skalen eventuell in einer verkürzten Version
zusammenzufassen und stärker auf den Leidensdruck zu fokussieren. In der letzten Entwicklungsstufe des PAREMO-20 konnte, entgegen den Ergebnisse der hier vorgestellten Studie,
keine bedeutsame Korrelation mehr zwischen diesen beiden Skalen gefunden werden
(Nübling et al., n.d.).
Wie bei den Untersuchungen der Autoren besteht hier eine hochsignifikante Korrelation zwischen den Skalen Seelischer Leidensdruck (SL) und Änderungsbereitschaft (Ä) (r=.33**). Im
Gegensatz zu den Originalarbeiten lässt sich hier kein Zusammenhang zwischen Seelischer
Leidensdruck (SL) und Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I) finden. Bei den
Autoren betrug die Korrelation zwischen den Skalen Seelischer Leidensdruck (SL) und Skepsis (S) r=.26**. Hier lässt sich zwar auch eine hochsignifikante Korrelation zwischen diesen
beiden Skalen finden. Sie fällt jedoch mit r=.16** sehr gering aus. Auch die bei den Autoren
genannte Korrelation zwischen Körperbedingte Einschränkungen (KB) und Skepsis (S)
konnte so nicht repliziert werden. Sie beträgt hier lediglich r=.13*. Im Gegensatz zu den Arbeiten der Autoren fällt die Korrelation zwischen den Skalen Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I) und Skepsis (S) nicht positiv, sondern signifikant negativ aus (r=-.11*).
Hier lässt sich zudem eine hochsignifikante negative Korrelation zwischen den Skalen Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I) und Änderungsbereitschaft (Ä) finden (r=.18**). Auch findet sich eine hochsignifikante Korrelation zwischen den Skalen Änderungsbereitschaft (Ä) und Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU) (r=.23**), sowie Änderungsbereitschaft (Ä) und Körperbedingte Einschränkungen (KB) (r=.39**). Soziale Unter-
7 Ergebnisse
153
stützung & Krankheitsgewinn (SU) und Körperbedingte Einschränkungen (KB) korrelieren
ebenfalls hochsignifikant miteinander (r=.16**).
Insgesamt zeigen sich aber eher wenige bzw. geringe Interkorrelationen. Der PAREMO-20
erfasst auch bei dieser Stichprobe unterschiedliche Aspekte von Rehamotivation. Die bestehenden Korrelationen sind nachvollziehbar und stützen die Forschungslage. Vermutlich
kommen krankheits- oder kontextspezifische Faktoren zum Tragen, welche die unterschiedlichen Zusammenhänge erklären können.
Tabelle 16: Interkorrelationen der Skalen des PAREMO-20
SL
S
I
Ä
SU
KB
SL
S
I
Ä
SU
KB
1.00
.16**
-.07
.33**
.06
.37**
1.00
-.11*
.10*
-.00
.13*
1.00
-.18**
-.12*
.09
1.00
.23**
.39**
1.00
.16**
1.00
Anmerkungen. Pearson Korrelation mit **p < 0.01; *p < .05.
Skalen: Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen
(KB), Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S).
7.1.2.4 Faktorenanalyse der Items des PAREMO-20
Gerechnet wurde eine Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation. Es wurden nur
Faktoren in die Analysen einbezogen, die Eigenwerte > 1 (Kaiser-Guttman-Regel) aufweisen;
weiter wurde der Scree-Test einbezogen. Nach dem Screeplot ist eine sechs-faktorielle Lösung möglich (Eigenwerte (eij)=4.15, 2.34, 2.07,1.48, 1.46, 1.21).
Streng genommen müsste anhand des Screeplots nach der Regel „Extraktion der Faktoren vor
dem Knick“ eher eine vier-faktorielle Lösung gewählt werden. Unter Einbezug des Eigenwerteverlaufs, der Ladung der Items im Sinne der Einfachstruktur und ausschließlich Ladungen auf den jeweils von den Autoren postulierten Faktoren, fiel die Entscheidung auf die von
den Autoren aufgestellte sechs-faktorielle Lösung (Abbildung 8).
7 Ergebnisse
154
5
Eigenwert
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Faktor
Abbildung 8: Screeplot der Faktorenanalyse des PAREMO-20
Es folgt die sechs-faktorielle Lösung des PAREMO-20 (N=424) in Tabellenform (Tabelle 17)
mit nachfolgenden Erläuterungen.
Tabelle 17: Sechs-faktorielle Lösung des PAREMO-20
Item- Ursprüngliche SkalenNr.
zugehörigkeit des Items
Faktor1 Faktor2 Faktor3 Faktor4 Faktor5 Faktor6
h2
01
KB. Durch meine körperliche Beeinträchtigung bin ich weniger unternehmungslustig als vorher.
.40
.24
.53
.08
.04
-.03 .51
02
SU. Wenn es mir schlecht geht,
kümmert sich eher jemand um mich
als sonst.
-.01
.24
-.04
.66
-.05
-.03 .50
03
Ä. Ich möchte mein Leben von Grund
auf ändern.
.22
.79
.02
.09
-.02
.13 .70
04
I. Ich weiß wenig über den Zweck
von Rehabilitationsbehandlungen. *8
-.05
-.17
.11
-.07
.81
-.06 .72
05
KB. Ich leide stark unter körperlichen
Beschwerden.
.16
.29
.71
-.07
.02
.08 .63
06
Ä. Ich werde meinen Lebensstil ändern müssen, um wieder gesund zu
werden.
.10
.77
.22
.09
-.11
.02 .68
8
* = Items werden aufgrund ihrer negativen Ladungen vor der Summation umcodiert.
Fortsetzung zu
7 Ergebnisse
Item- Ursprüngliche SkalenNr.
zugehörigkeit des Items
155
Faktor1 Faktor2 Faktor3 Faktor4 Faktor5 Faktor6
h2
07
SU. Wenn es mir sehr schlecht geht,
werden mir auch mal Aufgaben abgenommen.
-.05
.01
.23
.68
-.04
-.01 .51
08
Ä. Ich bin fest entschlossen mich zu
ändern.
.08
.81
.19
.14
-.10
-.07 .74
09
KB. Meine körperlichen Beschwerden behindern mich im Alltag.
.08
.02
.82
.03
-.04
.07 .69
10
S. Ich kann mir schwer vorstellen,
dass sich meine Beschwerden bessern.
-.01
.15
.21
.07
-.04
.73 .61
11
SL. Ich habe seelische Probleme, mit
denen ich alleine nicht fertig werde.
.86
.14
.12
-.00
-.02
.09 .78
12
S. Ich bin mir unsicher, ob mir hier
geholfen werden kann.
.19
.02
.01
.08
-.22
.73 .61
13
I. Ich weiß wenig darüber, wie eine
Rehabilitationsbehandlung abläuft. *
.04
-.07
.02
.01
.82
-.05 .68
14
SU. Wenn ich meine Beschwerden
habe, begegnen mir meine Kollegen
verständnisvoller als sonst.
.16
.02
-.01
.69
.01
-.04 .51
15
SL. Ich leide stark unter seelischen
Beschwerden.
.84
.11
.17
.14
-.08
.09 .78
16
KB. Ich muss bei alltäglichen Tätigkeiten auf meine körperlichen Beeinträchtigungen Rücksicht nehmen.
.05
.06
.69
.19
.16
.04 .55
17
SL. Ich fühle mich seelisch ausgeglichen. *
.77
.09
.07
-.04
.01
.03 .61
18
I. Ich hatte keine Zeit, mich vorher
über die Rehabilitationsbehandlung
zu informieren.*
-.05
.03
.01
-.08
.82
.01 .68
19
SU. Wenn es mir schlecht geht,
nimmt meine Familie mehr Rücksicht
auf mich als sonst.
-.01
.05
.04
.78
-.05
.02 .62
20
S. Ich glaube, die Rehabilitationsbehandlung wird mir dauerhaft helfen
können. *
.03
-.11
-.05
-.24
.15
.72 .62
Anmerkungen. Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation; h2=Kommunalitäten. Skalen: Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB), Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn (SU),
Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S).
7 Ergebnisse
156
Auf dem ersten Faktor laden die Items der Skala Seelischer Leidensdruck (SL) und Item 01
aus Skala Körperbedingte Einschränkungen (KB). Auf Faktor 2 laden die Items der Skala
Änderungsbereitschaft (Ä). Auf Faktor 3 laden die Items der Skala Körperbedingte Einschränkungen (KB), wobei das Item 01 auch auf dem ersten Faktor lädt. Die Items der Skala
Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU) laden auf Faktor 4, wohingegen die Items
der Skala Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I) auf Faktor 5 laden. Auf Faktor 6
laden die Items der Skala Skepsis (S).
Somit lässt sich die sechsfaktorielle Lösung von Nübling et al. (n.d.) replizieren. Ebenso laden die Items, die laut Autoren zu Skalen zusammengefasst wurden, im Sinne der Einfachstruktur hoch auf jeweils einem (jeweils demselben Faktor) und niedrig (<.30) auf den anderen Faktoren bzw. sonst vorwiegend um 0.
Fünfzehn der 20 Items weisen zudem hohe Kommunalitäten (h2) auf. Hohe Kommunalitäten
liegen laut Bühner (2006) zwischen .60 und .80. Demnach kann die Kommunalität als Schätzung für die Reliabilität herangezogen werden. Dies geht dann, wenn h2 >.60 ist. Sie gibt die
aufgeklärte Varianz eines Items an, die durch alle extrahierten Faktoren erklärt wird (wie gut
ein Item durch alle Faktoren repräsentiert wird).
Alle Faktoren zusammen klären 63.58% der absoluten Varianz vor Rotation auf. Von den
100% der relativen Varianz zeigt sich insbesondere der Faktor 1 als bedeutsam. Alleine Faktor 1 klärt 32,65% der relativen Varianz auf. Hierbei handelt es sich inhaltlich um die Items
der Skala Seelischer Leidensdruck (SL) (Tabelle 18).
Tabelle 18: Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte des PAREMO-20
Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte
1) Eigenwert (eij)
Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3 Faktor 4 Faktor 5 Faktor 6
Gesamtvarianz
4.15
2.34
2.07
1.48
1.46
1.21
2) absolute Varianz (%) nach
Rotation
3) absolute Varianz (%) vor
Rotation
11.86
11.05
10.99
10.80
10.68
8.21
20.76
11.72
10.36
7.42
7.29
6.03
63,58
4) relative Varianz (%)
32.65
18.43
16.29
11.67
11.47
9.48
100 %
7 Ergebnisse
157
7.1.3 Marburger Hautfragebogen (MHF)
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Item- und Skalenanalysen sowie Faktorenanalyse
des Marburger Hautfragebogens (Stangier et al., 1996a) dargestellt.
7.1.3.1 Itemstatistik des MHF
Fast alle Items sind hoch trennscharf (rit>.50). Nur die Items 18, 25 und 28 weisen mittlere
Trennschärfen auf. Die Schwierigkeit aller Items kann als im mittleren Bereich liegend angesehen werden (pi min =.34 bei Item 16 und pi max=.75 bei Item Nr. 36).
Insgesamt können die Ergebnisse als sehr zufrieden stellend angesehen werden. Alle Items
sind demnach für weiterführende Analysen geeignet (Anhang B-1).
7.1.3.2 Reliabilitäten des MHF
Die Werte fallen ähnlich hoch aus wie bei den Autoren des MHF im Manual angegeben. Insgesamt fallen die Reliabilitäten sogar geringfügig höher aus, als bei den Normierungsstichproben. Demnach können die Internen Konsistenzen (Cronbachs Alpha) der Skalen 1-4 als
sehr zufrieden stellend angesehen werden. Die Internen Konsistenzen der Zusatzskalen z1 und
z2 fallen etwas zu gering, wenn auch geringfügig höher als im Manual angegeben, aus (Tabelle 19).
Tabelle 19: Reliabilitäten der Skalen des MHF
Skala
M
SD
α
1. Soziale Ängste/Vermeidung (säv) (n=110; 71,0%)
2.40
0.82
.94
2. Juckreiz-Kratz-Zirkel (jkz) (n=126; 81,3%)
2.63
0.87
.90
3. Hilflosigkeit (hlk) (n=129; 83,2%)
2.82
0.85
.90
4. Ängstlich-depressive Stimmung (äds) (n=123; 79,4%)
2.72
0.77
.86
5. Einschränkung der Lebensqualität (z1) (n=122; 78,7%)
2.50
0.77
.73
6. Informationssuche (z2) (n=129; 83,2%)
3.07
0.77
.71
Anmerkungen. M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; α=Interne Konsistenz. N=154.
7 Ergebnisse
158
7.1.3.3 Skaleninterkorrelationen des MHF
Die Items der Skalen des Marburger Hautfragebogens korrelieren fast alle hoch bis sehr hoch
miteinander (Tabelle 20). Einerseits handelt es sich bei dem Fragebogen laut Autoren um ein
Instrument, welches die Bewältigung einer Hauterkrankung erfassen soll. Da ein gemeinsames Oberkonstrukt der Skalen gemessen werden soll (Krankheitsbewältigung), ist es nicht
verwunderlich, dass sich viele Korrelationen zwischen den Skalen finden lassen. Andererseits
stellt sich die Frage, ob die Skalen aufgrund ihrer hohen Interkorrelationen überhaupt unterschiedliche Aspekte der Bewältigung von Hauterkrankung erfassen können, oder ob in diesem
Fall nicht besser von einem Generalfaktor gesprochen werden kann. Diese Annahme wird
gestützt durch die Ergebnisse der Faktorenanalyse (vgl. Kap. 7.1.3.4).
Tabelle 20: Skaleninterkorrelationen der Skalen des MHF
säv
jkz
hlk
äds
z1
z2
säv
jkz
hlk
äds
z1
z2
1.00
.
74**
.81**
.65**
.64**
.20*
1.00
.73**
.66**
.53**
.14
1.00
.63**
.63**
.20*
1.00
.54**
.24**
1.00
.30**
1.00
Anmerkungen. Pearson Korrelation mit **p < 0.01;
*p < .05; Skalenbezeichnungen ausgeschrieben: Soziale
Ängste/Vermeidung (säv), Juckreiz-Kratz-Zirkel (jkz),
Hilflosigkeit (hlk), Ängstlich-depressive Stimmung (äds)
Einschränkung der Lebensqualität (z1), Informationssuche (z2). N=104-129.
7.1.3.4 Faktorenanalyse des MHF
Es wurde eine Hauptkomponentenanalyse mit Varimax Rotation gerechnet. Demnach war
eine 11-faktorielle Lösung möglich, wenn auch nicht erstrebenswert (Eigenwerte (eij) =
19.41, 3.13, 2.81, 2.14, 1.93, 1.76, 1.40, 1.31, 1.16, 1.06, 1.01). Zur Extraktion der Faktorenlösung wurde der Screeplot herangezogen (Anhang F-1). Der Screeplot (und der Eigenwerteverlauf) legen nahe, dass es sich beim Marburger Hautfragebogen tatsächlich eher um ein
eindimensionales Verfahren bzw. einen Generalfaktor handelt, als um einen sechsskaligen
7 Ergebnisse
159
Test. Der Eigenwert des ersten Faktors beträgt eij=19.41, wohingegen Faktor zwei nur noch
einen Eigenwert von eij=3.13 aufweist.
Die Annahme eines Generalfaktors zeigt sich auch in den Anteilen der jeweiligen Faktoren an
der Varianzaufklärung. Insgesamt klären alle Faktoren zusammen 61,13% der absoluten Varianz vor Rotation auf. Faktor 1 alleine klärt 62,24% der relativen Varianz auf (Tabelle 21). Zur
differenzierteren Betrachtung wurde dennoch die sechsfaktorielle Lösung der Autoren beibehalten.
Die Items laden teilweise hoch im Sinne der Einfachstruktur auf einem Faktor (z. B. Item 05),
teilweise jedoch auch auf zwei oder mehr Faktoren gleichzeitig. Beispielsweise lässt die Faktorenladung der rotierten Komponentenmatrix für das Item 43 sowohl eine Zuordnung des
Items zu Faktor 1, als auch Faktor 3 zu.
Inhaltlich konnte die von den Autoren vorgestellte Lösung nur teilweise gestützt werden. Betrachtet man nur Ladungen von >.50, so laden auf dem ersten Faktor hauptsächlich die Items
der Skala Juckreiz-Kratz-Zirkel (jkz), nämlich 8 von 9 Items dieser Skala. Auf Faktor 1 laden
zudem 3 Items der 9 Items umfassenden Skala Hilflosigkeit (hlk) und ein Item der Skala Soziale Ängste/Vermeidung (säv). Auf Faktor 2 laden ausschließlich 10 der 15 Items der Skala
Soziale Ängste/Vermeidung (säv). Auf Faktor 3 laden alle 8 Items der Skala Ängstlichdepressive Stimmung (äds). Faktor 4 vereint 4 Items der aus 9 Items bestehenden Skala Hilflosigkeit (hlk) und ein Item der Skala Soziale Ängste/Vermeidung (säv). Faktor 5 beinhaltet 3
Items der aus vier Items bestehenden Zusatzskala Informationssuche (z2). Auf Faktor 6 lassen
sich 3 der sechs Items der Zusatzskala z1 (Einschränkung der Lebensqualität) finden (Anhang
B-2).
Tabelle 21: Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte des MHF
Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte
Gesamtvarianz
F1
F2
F3
F4
F5
F6
1) Eigenwert (eij)
19.41
3.13
2.81
2.14
1.93
1.76
2) absolute Varianz (%) nach Rotation
15.93
15.20
9.23
8.47
6.26
6.03
3) absolute Varianz (%) vor Rotation
38.05
6.13
5.52
4.19
3,79
3.46
61,13%
4) relative Varianz (%)
62.24
10.03
9.03
6.85
6.20
5.66
100%
Anmerkungen. F1-F6=Faktoren. N=95.
7 Ergebnisse
160
7.1.4 Die Selbstwirksamkeitsskala (SWE)
Im Folgenden werden die Ergebnisse der statistischen Analysen der Selbstwirksamkeitsskala
von Schwarzer dargestellt, zumal die Skala bisher nicht bei Patienten mit Berufsdermatosen
bzw. Hautpatienten allgemein zum Einsatz gekommen ist.
7.1.4.1 Itemstatistik der SWE
Die Trennschärfen wurden aus den Reliabilitätsanalysen entnommen. Fast alle zehn Items
sind hoch trennscharf (rit>.50). Nur die Items 1 und 2 weisen mittlere Trennschärfen auf (zwischen rit=.30 und rit=.50). Da die Trennschärfen überwiegend hoch ausfallen, unterscheiden
die einzelnen Items deutlich Probanden, die sich als selbstwirksam bzw. nicht selbstwirksam
wahrnehmen.
Die Schwierigkeit der Items kann bei allen Items außer Item Nr. 2 (pi =.81) als gerade noch im
mittleren Bereich liegend angesehen werden (pi min=.68 (Item 4); pi max=.77 (Item Nr. 7)). Dies
sollte bei der Interpretation der Ergebnisse weiterer Analysen bedacht werden (Anhang B-3).
7.1.4.2 Reliabilität der SWE
Die Reliabilitätsanalyse der Selbstwirksamkeitsskala fällt zufrieden stellend aus. In die Analyse gingen die Daten von N=128 Patienten ein, da nur ein Teil der Probanden der Gesamtstichprobe in der zweiten Erhebungsphase den Fragebogen bearbeitete. Die Rücklaufquote
betrug 86,60%. Cronbachs Alpha (α) beträgt .89 (M=2.94; SD=.74).
7.1.4.3 Iteminterkorrelationen der SWE
Es zeigt sich, dass die Items der Selbstwirksamkeitsskala allesamt miteinander korrelieren,
und die Korrelationen fast ausschließlich auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant sind
(Tabelle 22). Dieses Ergebnis ist plausibel und war zu erwarten, da es sich laut Autoren um
eine homogene Skala handelt. Es stellt sich die Frage, ob die Items dennoch unterschiedliche
Aspekte von Selbstwirksamkeit aufdecken, wie dies die Faktorenanalyse nahe legt (vgl. Kap.
7.1.4.4).
7 Ergebnisse
161
Tabelle 22: Interkorrelationen der Items der SWE
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.00
.33**
.51**
.31**
.33**
.27**
.26**
.39**
.27**
.27**
1.00
.41**
.26**
.21*
.29**
.24**
.42**
.38**
.21*
1.00
.43**
.29**
.50**
.39**
.43**
.41**
.49**
1.00
.66**
.59**
.52**
.46**
.49**
.55**
1.00
.56**
.50**
.43**
.46**
.51**
1.00
.70**
.55**
.53**
.50**
1.00
.63**
.55**
.67**
1.00
.63**
.53**
1.00
.59**
3
4
5
6
7
8
9
10
1.00
Anmerkungen. Pearson Korrelation mit **p < 0.01; *p < .05; N=128-131. SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
7.1.4.4 Faktorenanalyse der SWE
Es wurde eine Hauptkomponentenanalyse gerechnet und die Faktoren „vor dem Knick“ betrachtet (eij = 5.03, eij=1.20) (Anhang F-3). Aufgrund des Eigenwerteverlaufs konnte die einfaktorielle Lösung der Autoren nicht vollständig repliziert werden. Allerdings legt die Betrachtung des Screeplots trotzdem eine einfaktorielle Lösung nahe, so dass hier zwar die zweifaktorielle Lösung dargestellt wird, letztlich für weitere Analysen trotzdem eine einfaktorielle
Lösung präferiert wird.
Sieben der zehn Items laden auf dem Faktor 1 (Items 4-10). Die Items eins bis drei laden auf
dem zweiten Faktor. Alle Items laden im Sinne der Einfachstruktur hoch auf jeweils einem
(jeweils demselben Faktor) und auf dem anderen Faktor sonst vorwiegend niedrig (≤.30). Fast
alle Items weisen zudem hohe Kommunalitäten (h2) auf (zwischen .60 und .80). Nur Item 5
(h2 =.57) und Item 9 (h2 =.58) haben Kommunalitäten im oberen mittleren Bereich.
Faktor 1 klärt einen Großteil der relativen Varianz auf (80.78%). Insgesamt klären beide
Faktoren zusammen 62.23 % der absoluten Varianz vor Rotation auf (Tabelle 23; Anhang B4).
7 Ergebnisse
162
Tabelle 23: Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte der SWE
Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte
Faktor 1: Faktor 2:
Gesamtvarianz
5.03
1.20
2) absolute Varianz (%) nach
Rotation
3) absolute Varianz (%) vor Rotation
40.80
21.43
50.27
11.96
62.23
4) relative Varianz (%)
80.78
19.22
100%
1) Eigenwert (eij)
Anmerkungen. SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
7.1.5 Der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI)
Der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) wurde im Rahmen des ROQProjekts sowohl zum Messzeitpunkt T1 als auch T4 vergeben, so dass auf Daten beider Zeitpunkte zurückgegriffen werden kann und zudem Vorher-Nachher-Messungen bzw. Veränderungsmessungen möglich sind.
Beim DLQI handelt es sich um eine Skala mit 10 Items. Das Item 7a und 7b weist ein anderes
Antwortformat auf als alle anderen Items und geht deshalb nicht in die dargestellten Analysen
ein. Ferner wurde die Antwortalternative „betrifft mich nicht“ ausgenommen. Die Autoren
schlagen vor, diese Antwortmöglichkeit mit der Antwortmöglichkeit „überhaupt nicht“ zusammenzufassen. Dem wurde hier nicht gefolgt. Somit gehen 9 Items in die folgenden Analysen ein.
7.1.5.1 Itemstatistik des DLQI
Die Itemanalysen zum Messzeitpunkt T1 und T4 können als zufrieden stellend angesehen
werden (Anhang B-5 & B-6).
Zum Zeitpunkt T1 weisen alle Items des DLQI (Nmin=292; Nmax=331) Schwierigkeiten im
oberen mittleren Bereich auf, wobei die Werte sich zwischen pi=.23 und pi=.54 bewegen. Es
kann von einer eher breiten Streuung der Schwierigkeitskoeffizienten ausgegangen werden,
wenngleich es wünschenswert wäre, wenn mehr Items im Fragebogen integriert wären, deren
Schwierigkeiten über pi=.50 liegen. Die Trennschärfen aller Items bewegen sich im hohen
7 Ergebnisse
163
Bereich (rit>.50) und liegen zwischen rit=.53 und rit=.71. Somit ist der DLQI geeignet, Patienten mit geringer bzw. hoher dermatologischer Lebensqualität voneinander zu unterscheiden.
Zum Zeitpunkt T4 (Nmin=261; Nmax=285) sind die Trennschärfen der Items im Vergleich zum
Messzeitpunkt T1 sogar angestiegen. Alle Items sind hoch trennscharf. Die Trennschärfen
liegen zwischen rit=.65 und rit=.83. Allerdings liegen viele der Schwierigkeiten nicht mehr im
mittleren Bereich (pi zwischen .80-.20). 5 der Items weisen sehr hohe Schwierigkeiten zwischen pi =0.08 und pi =.15 auf. Die anderen 4 Items bewegen sich im Bereich pi =.20 bis pi
=.34. Hier lässt sich die Annahme nicht stützen, dass sehr „schwierige“ und sehr „leichte“
Aufgaben wenig trennscharf sind (Dorsch, 1994).
7.1.5.2 Reliabilität des DLQI
Die Reliabilität des DLQI kann sowohl zum Messzeitpunkt T1 als auch T4 als hoch angesehen werden. Berechnet wurde Cronbachs Alpha (α).
Bei T1 beträgt α=.89 (M=1.04; SD=.93) bei einem N=250. In die Analyse der T4 Erhebungen
mit dem DLQI gingen Daten von N=242 Patienten ein. Cronbachs Alpha fällt bei T4 sogar
noch geringfügig höher aus (α=.92; M=.64; SD=.79).
7.1.5.3 Interkorrelationen des DLQI
Sowohl zum Messzeitpunkt T1 als auch T4 finden sich zwischen den Items des DLQI ausschließlich hochsignifikante (p<0.01) Interkorrelationen. Dies stützt die Annahme, dass es
sich bei diesem Fragebogen tatsächlich um eine homogene Skala handelt, deren Items ähnliche Aspekte erfassen (Tabelle 24a & 24b).
7 Ergebnisse
164
Tabelle 24a: Interkorrelationen der Items des DLQI bei T1
1
1
2
3
4
5
6
8
9
10
1.00
.70**
.54**
.57**
.60**
.36**
.40**
.37**
.37**
1.00
.64**
.57**
.63**
.37**
.43**
.38**
.41**
1.00
.55**
.59**
.41**
.36**
.30**
.37**
1.00
.75**
.51**
.59**
.50**
.47**
1.00
.48**
.55**
.46**
.42**
1.00
.41**
.43**
.31**
1.00
.63**
.57**
1.00
.39**
2
3
4
5
6
8
9
1.00
10
Anmerkungen. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen; Pearson Korrelation mit
**p < 0.01; *p < .05; Nmin=280 bis Nmax=288.
Tabelle 24b: Interkorrelationen der Items des DLQI bei T4
1
2
3
4
5
6
8
9
10
1
2
3
4
5
6
8
9
10
1.00
.71**
.64**
.50**
.51**
.44**
.48**
.35**
.46**
1.00
.69**
.55**
.66**
.54**
.65**
.58**
.53**
1.00
.56**
.70**
.61**
.57**
.50**
.59**
1.00
.64**
.60**
.55**
.55**
.46**
1.00
.78**
.64**
.62**
.55**
1.00
.54**
.53**
.47**
1.00
.76**
.52**
1.00
.47**
1.00
Anmerkungen. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen; Pearson Korrelation mit
**p < 0.01; *p < .05; Nmin=249 bis Nmax=285.
7 Ergebnisse
165
7.1.5.4 Faktorenanalyse des DLQI
Es wurde für den Messzeitpunkt T1 und T4 jeweils eine Hauptkomponentenanalyse mit Varimax Rotation gerechnet und die Faktoren „vor dem Knick“ ausgewählt (T1: eij=4.72; T4:
eij=5.64) (Anhang F-4 & F-5). Die einfaktorielle Lösung der Autoren konnte sowohl zum
Messzeitpunkt T1 als auch T4 vollständig repliziert werden. Die Items luden im Sinne der
Einfachstruktur alle auf demselben Faktor. Die Kommunalitäten (h2) können als zufrieden
stellend bis hoch angesehen werden. Sie liegen bei T1 zwischen h2min = .38 und h2max=.62. Bei
T4 liegen die Kommunalitäten zwischen h2min=.50 und h2max =.77.
Es wurde nur eine Komponente extrahiert, weshalb die Lösung jeweils nicht rotiert werden
konnte. Zum Messzeitpunkt T1 wurde 52,45% der absoluten Varianz vor Rotation aufgeklärt,
zum Zeitpunkt T4 62,71% (Anhang B-7 bis B-10).
7.1.6 Die Skala zur Krankheitsbewältigung (COP)
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Itemanalyse, Reliabilitätsanalyse, Korrelationsanalysen und Faktorenanalyse der Skala zur Krankheitsbewältigung (COP) vorgestellt.
7.1.6.1 Itemstatistik der COP
Die Itemanalyse (Messzeitpunkt T4) kann als zufrieden stellend angesehen werden. Alle fünf
Items weisen mittlere Schwierigkeiten auf, die sich zwischen pi min=.37 und pi max=.59 bewegen (Nmin=171; Nmax=272).
Die Trennschärfen der Items bewegen sich im mittleren bis hohen Bereich und liegen zwischen rit=.46 und rit=.73. Die Copingskala scheint geeignet, Patienten mit eher geringer ausgeprägten Bewältigungstendenzen von denen mit hoher Bewältigungsaktivität voneinander zu
unterscheiden (Anhang B-11).
7 Ergebnisse
166
7.1.6.2 Reliabilität der COP
Die Reliabilität der Skala kann trotz ihrer geringen Itemzahl als zufrieden stellend hoch angesehen werden. Cronbachs Alpha fällt mit α=.79 (M=1.89; SD=.82) bei einer Stichprobe von
N=169 ausreichend hoch aus. Dies ist in sofern beachtlich, als dass es sich um die erste Untersuchung bzw. Überprüfung der eigens entwickelten Skala handelt.
7.1.6.3 Interkorrelationen zwischen den Items des COP
Zwischen den Items des COP finden sich ausschließlich hochsignifikante (p<0.01) Korrelationen. Dies stützt die Annahme, dass es sich um eine homogene Skala handelt, deren Items
inhaltlich ähnliche Aspekte im Rahmen der Bewältigung chronischer Erkrankungen (speziell
Hauterkrankungen) erfassen (Tabelle 25).
Tabelle 25: Interkorrelationen der Items des COP bei T4
1
1
2
3
4
5
1.00
2
3
4
5
.44**
.36**
.41**
.28**
1.00
.64**
.38**
.25**
1.00
.73**
.45**
1.00
.53**
1.00
Anmerkungen. Cop=Copingskala; Pearson Korrelation mit
**p < 0.01; *p < .05. N=169-272 (erklärbar dadurch, dass
nur ein Teil der Patienten unter Juckreiz leidet und nur diese
Patienten die Items 1 und 2 beantwortet haben).
Der Fragebogen ist von seinen teststatistischen Eigenschaften her geeignet für weitere Analysen.
7 Ergebnisse
167
7.1.6.4 Faktorenanalyse der COP
Es wurde eine Hauptkomponentenanalyse mit Varimax Rotation gerechnet und die Faktoren
„vor dem Knick“ ausgewählt (T4: eij=2.83) (Anhang F-6). Die einfaktorielle Lösung konnte
vollständig bestätigt werden.
Die Items laden im Sinne der Einfachstruktur alle auf demselben Faktor. Die Kommunalitäten
können als zufrieden stellend bis hoch angesehen werden. Sie liegen zwischen h2min=.40 und
h2max=.75. Es wurde nur eine Komponente extrahiert, weshalb die Lösung nicht rotiert werden
konnte. Die Skala ist Rasch homogen. 56.54 % der absoluten Varianz vor Rotation wurden
aufgeklärt (Anhang B-12a & B-12b).
7 Ergebnisse
168
7.1.7 Korrelationen zwischen Patientenvariablen und Untersuchungsvariablen
Tabelle 26: Interkorrelationen zwischen Patientenvariablen und Untersuchungsvariablen , N=110-419
Alter
BD
SWE
COP
DLQI1
DLQI4
säv
jkz
hlk
äds
z1
z2
SL
KB
SU
Ä
I
S
Alter
BD
SWE
COP
DLQI1
DLQI4
säv
jkz
hlk
äds
z1
z2
SL
KB
SU
Ä
I
S
1.00
.20**
1.00
-.07
-.15
-.33**
-.08
.09
.00
.09
.06
.09
.12
-.15
.13
-.07
-.09
-.03
.07
.02
.02
-.07
-.08
-.04
.09
-.05
-.00
.10
-.02
-.08
.04
-.00
.09
.03
.11*
1.00
-.17
-.03
-.07
-.19
-.16
-.12
-.35**
-.14
.03
-.20*
-.19*
.07
-.19*
.02
-.19*
1.00
-.13
.06
.02
.03
-.09
.14
-.18
.15
.01
-.09
-.11
-.14
.16*
.17*
1.00
.40**
.62**
.47**
.44**
.41**
.35**
.24*
.33**
.45**
.12*
.13*
.01
.04
1.00
.62**
.23*
.17
.12
.12
.08
.22**
.22**
.14*
.11
-.08
.05
1.00
.74**
.81**
.65**
.64**
.20*
.40**
.52**
.13
.31**
.08
.12
1.00
.73**
.66**
.53**
.14
.38**
.33**
.05
.30**
.14
.09
1.00
.63**
.63**
.20*
.36**
.47**
.07
.33**
.04
.05
1.00
.54**
.24**
.50**
.51**
.16
.43**
.03
.16
1.00
.30**
.18*
.35**
.22*
.29**
-.06
.14
1.00
.07
.14
.01
.19*
-.20*
.01
1.00
.37**
.06
.33**
-.07
.16**
1.00
.16**
.39**
.09
.13*
1.00
.23**
-.12*
-.00
1.00
-.18**
.10*
1.00
-.11*
1.00
Anmerkungen. Pearson Korrelation mit **p < 0.01; *p < .05; BD=Behandlungsdauer; SWE=Selbstwirksamkeit; COP=Copingskala; DLQI1=Lebensqualitätsfragebogen bei Messzeitpunkt T1;
DLQI4=Lebensqualitätsfragebogen bei Messzeitpunkt T4; säv, jkz, hlk, äds, z1 & z2= Skalen des MHF; SL, KB, SU, Ä, I & S= Skalen des PAREMO-20.
7 Ergebnisse
169
Die Zusammenhänge zwischen verschiedenen Patientenvariablen (Alter, Beschwerdedauer in
Jahren) und den Skalensummenwerten aller eingesetzter Fragebögen wurden mittels Korrelationsanalysen berechnet. Im Folgenden werden die Ergebnisse (Tabelle 26) dargestellt.
Es findet sich eine Korrelation zwischen dem Alter und der Beschwerdedauer (r=.20**). Ansonsten scheinen das Alter und die Beschwerdedauer der Patienten im Großen und Ganzen
nicht mit den durch die Fragebogenskalen gemessenen Variablen zusammenzuhängen. Das
Ankreuzverhalten der Patienten scheint von Alter und Beschwerdedauer unabhängig zu sein.
Lediglich besteht ein Zusammenhang zwischen dem Alter und der Copingskala (COP) von
r=-.33** sowie ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Beschwerdedauer und der
Skala Skepsis (S) des PAREMO-20 (r=.11*).
Die Selbstwirksamkeit (SWE) korreliert nur gering und zudem signifikant negativ mit den
Skalen des PAREMO-20 (Skalen Seelischer Leidensdruck, Körperbedingte Einschränkungen,
Änderungsbereitschaft, Skepsis). Zudem findet sich eine hochsignifikante Korrelation zwischen der Selbstwirksamkeit (SWE) und der Skala Ängstlich-depressive Stimmung (äds) des
MHF (-.35**). Keine relevanten Zusammenhänge ergeben sich zwischen der Selbstwirksamkeit (SWE) und den anderen Skalen des MHF, der Copingskala (COP), dem DLQI T1 sowie
DLQI T4. Die Fragebögen bzw. Skalen scheinen andere Aspekte als die Selbstwirksamkeit zu
erfassen.
Es finden sich zudem - anders als vermutet - keine relevanten Zusammenhänge zwischen der
Copingskala (COP) und den Skalen der anderen Fragebogenverfahren. Lediglich die Skalen
Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I) und Skepsis (S) des PAREMO-20 korrelieren niedrig signifikant mit der Copingskala (COP).
Der DLQI (Messzeitpunkt T1) korreliert signifikant und teilweise hochsignifikant mit allen
Skalen des MHF und vier der sechs PAREMO-20 Skalen (Seelischer Leidensdruck, Körperbedingte Einschränkungen, Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn, Änderungsbereitschaft), wobei die Korrelationen zwischen dem DLQI T1 und den Skalen Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU) und Änderungsbereitschaft (Ä) des PAREMO-20 sehr gering
ausfallen. Die bestehenden Korrelationen legen nahe, dass es einen inhaltlichen Zusammenhang zwischen dem DLQI und den eher Beschwerde- und Belastungsfaktoren messenden
Skalen des MHF und des PAREMO-20 gibt.
Es lassen sich auch noch signifikante und hochsignifikante Korrelationen zwischen dem
DLQI (T4)und den Skalen der anderen Fragebögen finden, allerdings weniger und in deutlich
abgeschwächter Form im Vergleich zum DLQI (T1) und den anderen Skalen. Lediglich die
7 Ergebnisse
170
Korrelation zwischen dem DLQI (T4) und der Skala Soziale Ängste/Vermeidung (säv) des
MHF ist gleich hoch geblieben (r=.62**).
Es finden sich ausschließlich hochsignifikante Korrelationen zwischen den Skalen Seelischer
Leidensdruck (SL) und Körperbedingte Einschränkungen (KB) des PAREMO-20 und den
Skalen Soziale Ängste/Vermeidung (säv), Juckreiz-Kratz-Zirkel (jkz), Hilflosigkeit (hlk),
Ängstlich-depressive Stimmung (äds) und Einschränkung der Lebensqualität (z1) des MHF.
Hier finden sich die höchsten Korrelationen zwischen Soziale Ängste/Vermeidung (säv) und
Körperbedingte Einschränkungen (KB) (r=.52**), Hilflosigkeit (hlk) und Körperbedingte
Einschränkungen (KB) (r=.47**), Ängstlich-depressive Stimmung (äds) und Seelischer Leidensdruck (SL) (r=.50**) sowie Ängstlich-depressive Stimmung (äds) und Körperbedingte
Einschränkungen (KB) (r=.51**).
Zudem korrelieren alle Skalen des MHF hochsignifikant mit der Skala Änderungsbereitschaft
(Ä) des PAREMO-20. Die Skala Informationssuche (z2) des MHF korreliert zudem mit der
Skala Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I) des PAREMO-20 (r=-.20*).
Die Interkorrelationen innerhalb der einzelnen vorgestellten Testverfahren werden jeweils bei
den psychometrischen Analysen der angewendeten Testverfahren dargestellt.
7.1.8 Faktorenanalyse über alle eingesetzten Fragebögen
Aufgrund der Interkorrelationen zwischen einzelnen Skalen der unterschiedlichen eingesetzten Fragebögen wurde zur weiteren Überprüfung eine Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation über die Skalen aller Fragebögen zusammen gerechnet (N=76). Demnach ergab
sich eine vier-faktorielle Lösung, wobei Faktor 1 (eij=6.34) bereits 55,88% der relativen Varianz aufklärt (Tabelle 27). Nach dem Screeplot hätte am ehesten eine zwei-faktorielle Lösung
extrahiert werden können (Anhang F-2). Insgesamt klären alle Faktoren zusammen 70,89%
der absoluten Varianz auf.
7 Ergebnisse
171
Tabelle 27: Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte der 4-faktoriellen Lösung (N=76)
Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte
Eigenwert (eij)
Faktor 1
Faktor 2
Faktor 3
Faktor 4
Gesamtvarianz
6.34
1.79
1.76
1.45
absolute Varianz (%) nach
Rotation
absolute Varianz (%) vor Rotation
32.31
16.20
11.89
10.49
39.61
11.21
10.99
9.08
70,89%
relative Varianz (%)
55.88
15.81
15.50
12.81
100 %
Ausgewertet auf Skalenebene laden die Items des PAREMO-20 hier nicht wie in der Analyse
auf Itemebene auf sechs unterschiedlichen Faktoren, sondern auf vier Faktoren. Auf Faktor 1
lädt eher niedrig die Skala Körperbedingte Einschränkungen (KB) (wobei KB deutlich höher
auf Faktor 2 lädt) und Skala Skepsis (S). Skala Skepsis (S) lädt zudem auf Faktor 2 (negativ)
und Faktor 3. Folglich liegt keine Ladung im Sinne der Einfachstruktur vor. Ebenfalls lädt die
Skala Seelischer Leidensdruck (SL) nicht im Sinne der Einfachstruktur auf einem Faktor
hoch, und den anderen niedrig, sondern lädt zu ähnlich hohen Anteilen auf den Faktoren 2, 3
und 4. Die Skala Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn (SU) lädt primär auf Faktor 4,
aber ebenfalls - wenn auch niedriger - auf Faktor 3. Lediglich die Skalen Änderungsbereitschaft (Ä) und Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I) laden im Sinne der Einfachstruktur, wobei beide Skalen auf Faktor 3 laden.
Alle sechs Skalen des MHF laden meist hoch im Sinne der Einfachstruktur auf Faktor 1, was
erneut einen Generalfaktor bei diesem Fragebogen nahe legt, wie dies schon durch die Faktorenanalyse auf Itemebene und die Korrelationsmatrix ersichtlich war. Lediglich die Skala
Ängstlich-depressive Stimmung (äds) lädt zudem auf Faktor 2.
Erwartungskonform lädt der DLQI sowohl bei T1 als auch T4 hoch auf Faktor 1, wobei der
DLQI zu T1 zudem auf Faktor 2 lädt und bei T4 niedrig auf Faktor 2. Sowohl die Skala zur
Krankheitsbewältigung (COP) als auch die Selbstwirksamkeitsskala (SWE) laden jeweils
hoch negativ auf einem Faktor und sonst vorwiegend um Null (COP=Faktor 4; SWE=Faktor
2).
Alle Skalen, die auf Faktor 1 laden scheinen die psychische Verfassung bzw. die körperliche
Beeinträchtigung der Testpersonen zu erfassen. Der Großteil der sechszehn in der Untersuchung eingesetzten Skalen lädt folglich auf dem ersten Faktor, was die hohe Varianzaufklärung erklärt.
Die Kommunalitäten können als zufrieden stellend bis hoch angesehen werden. Sie liegen
zwischen h2 min=.41 und h2max=.87, mehrheitlich bei h2>.60 (Anhang B-13).
7 Ergebnisse
172
7.2 T-Test Analysen mit den eingesetzten Fragebögen
Im Folgenden werden weitere Analysen des PAREMO-20, des MHF, der SWE und der COP
dargestellt. Gerechnet wurden t-Tests für unabhängige Stichproben. T-Tests sind relativ robust gegen Verletzungen der Normalverteilung. Jeweils zwei, teilweise zusammengefasste
Stichproben wurden auf signifikante Mittelwertsunterschiede überprüft. Die Ergebnisse entsprechen weitestgehend dem Forschungsstand und können als Hinweise für die Validität der
Testverfahren angesehen werden. Zur Verdeutlichung der praktischen Relevanz der signifikanten Ergebnisse wurde die Effektstärke berechnet (Cohens d). Ausführliche Darstellungen
der Ergebnisse finden sich in Anhang C.
7.2.1 Geschlechtervergleiche
● Es lassen sich Unterschiede im Antwortverhalten beim PAREMO-20 zwischen den weiblichen und männlichen Patienten finden (Tabelle 28). Diese Unterschiede finden sich auf der
Skala Seelischer Leidensdruck, SL (df=400; F=2.45; p≤ 0.01), Körperbedingte Beeinträchtigungen, KB (df=397; F=.02; p≤0.05) und Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahmen, I
(df=391; F=.05; p≤0.01).
Demnach weisen Frauen höhere Werte auf der Skala Seelischer Leidensdruck (SL) auf als
Männer. Die Effektstärke fällt mit d=.26 gering aus. Ebenfalls berichten Frauen mehr körperliche Beschwerden auf der Skala KB als Männer. Die praktische Bedeutsamkeit ist als klein
einzustufen (d=.21). Ein geringer Effekt (d=.26) findet sich auf der Skala I. Hier zeigen sich
Frauen informierter als Männer (Anhang C-1a & C-1b).
7 Ergebnisse
173
Tabelle 28: Unterschiede im Antwortverhalten von Frauen und Männern auf den Skalen
des PAREMO-20
Skala
Geschlecht
SL
KB
I
M
SD
d
weiblich
5.83
2.56
.26
männlich
5.20
2.32
weiblich
10.95
3.21
männlich
10.28
3.24
weiblich
8.36
2.67
männlich
7.65
2.71
.21
.26
Anmerkungen. Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB), Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I); M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; d=Effektstärke.
● Sowohl der Welch-Test als auch der T-Test zeigen, dass sich die Frauen im Durchschnitt
auf vier der sechs Skalen des MHF als hochsignifikant (p≤.001) belasteter darstellen als die
Männer unter Standardinstruktion (aufgrund der Ungleichheit der Varianzen wurde für die
Skalen säv und jkz der Welch-Test gerechnet).
Unterschiede finden sich bei den Skalen Soziale Ängste/Vermeidung (säv) (df=105; F=4.19;
p≤0.001), Juckreiz-Kratz-Zirkel (jkz) (df=122; F=4.59; p≤0.001), Hilflosigkeit (hlk) (df=126;
F=.07; p≤0.001) und Ängstlich-depressive Stimmung (äds) (df=120; F=1.62; p≤0.001). Die
Effektstärken (d) können als mittel bis hoch angesehen werden (Tabelle 29); (Anhang C-10a
& C-10b).
Tabelle 29: Unterschiede im Antwortverhalten von Frauen und Männern auf den Skalen
des MHF
Skala
Geschlecht
säv
jkz
hlk
äds
M
SD
d
weiblich
39.95
12.76
.70
männlich
31.76
10.29
weiblich
27.11
7.54
männlich
19.61
6.07
weiblich
27.82
7.16
männlich
22.84
7.40
weiblich
23.59
6.27
männlich
19.71
5.40
1.09
.68
.66
Anmerkungen. Soziale Ängste/Vermeidung (säv), Juckreiz-Kratz-Zirkel (jkz), Hilflosigkeit (hlk), Ängstlichdepressive Stimmung (äds). M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; d=Effektstärke.
7 Ergebnisse
174
7.2.2 Vergleich von Patienten mit bzw. ohne Partner
● In Bezug auf die Skalen des PAREMO-20 findet sich ein hochsignifikanter Unterschied
zwischen den beiden Patientengruppen auf den Skalen Soziale Unterstützung, SU (df=390;
F=.48; p≤0.01) und ein signifikanter Unterschied auf der Skala Skepsis, S (df=395; F=1.99;
p≤0.05).
Erwartungsgemäß zeigen sich höhere Werte auf der Skala Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU) bei Patienten in Partnerschaft (M=9.16; SD=3.04) als bei allein stehenden
Patienten (M=8.25; SD=2.99). Die Effektstärke beträgt d=-.30. Ein geringer Effekt (d=.22)
findet sich auf der Skala Skepsis (S). Hier stufen sich Patienten ohne Partnerschaft der RehaMaßnahme gegenüber als skeptischer ein (M=6.50; SD=2.19) als Patienten in Partnerschaft
(M=6.04; SD=2.04); (Anhang C-5a & C-5b).
● Auf den Skalen des MHF lassen sich ebenfalls zwei signifikante Mittelwertsunterschiede
zwischen den beiden Gruppen finden (äds: df=115, F=1.88, p≤0.05; z1: df=116, F=.49,
p≤0.05). Patienten ohne Partner weisen geringere Werte auf der Skala Ängstlich-depressive
Stimmung (äds) auf (M=19.50; SD=4.99) als Patienten in Partnerschaft (M=22.45; SD=6.34).
Auch auf der Skala Einschränkung der Lebensqualität (Z1) zeigt diese Patientengruppe geringere Werte (M=13.48; SD=4.73) als die Patientengruppe mit Partner (M=15.57; SD=4.46);
(Anhang C-11a & C-11b).
7.2.3 Vergleich von Patienten unterschiedlicher Berufsgruppen
Verglichen wurden Patienten, die aus den Berufsgruppen Metall/Bau/Holz kommen mit Patienten aus Gesundheitsberufen.
● In Bezug auf die Skalen des PAREMO-20 findet sich ein hochsignifikanter Unterschied
zwischen den beiden Patientengruppen auf den Skalen Informationsstand bezüglich RehaMaßnahmen, I (df=238; F=1.40; p≤0.01) und ein signifikanter Unterschied auf der Skala
Skepsis, S (df=240; F=0.42; p≤0.05).
Patienten aus Gesundheitsberufen geben mit der Skala Informationsstand bezüglich RehaMaßnahmen an, informierter über die Rehamaßnahme zu sein (M=9.02; SD=2.47), als Patienten aus dem Bereich Metall/Bau/Holz (M=7.38; SD=2.64) (d=-.64). Zudem zeigen sich
Patienten aus den Berufen aus dem Bereich Metall/Bau/Holz skeptischer der Maßnahme gegenüber (M=6.28; SD=2.04) als Patienten aus Gesundheitsberufen (M=5.73; SD2.08). Die
Effektstärke d beträgt d=.27. (Anhang C-6a & C-6b).
7 Ergebnisse
175
7.2.4 Vergleich von Patienten mit unterschiedlichen Behandlungsvorerfahrungen A
Patienten mit früherer stationärer Heilbehandlung wegen der Haut wurden mit Patienten ohne
vorherige stationäre Heilbehandlung auf den Skalen des PAREMO-20 verglichen.
● Ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen findet sich jeweils auf der Skala Informationsstand bezüglich der Reha-Maßnahmen, I (df=390; F=.16;
p≤0.001) und auf der Skala Skepsis, S (df=395; F=.00; p≤0.01).
Patienten mit vorheriger stationärer Heilbehandlung stufen sich als informierter ein (M=8.78;
SD=2.62) als Patienten ohne vorherige Heilbehandlung (M=7.64; SD=2.68). Die Effektstärke
beträgt d=.43. Patienten mit vorheriger Heilbehandlung sind zudem skeptischer bezüglich der
anstehenden Maßnahme (M=6.57; SD=2.08) als Patienten ohne vorherige stationäre Maßnahme (M=5.96; SD=2.07). Der Effekt ist als gering einzustufen (d=.29); (Anhang C-2a & C2b).
7.2.5 Vergleich von Patienten mit unterschiedlichen Behandlungsvorerfahrungen B
Es wurden Patienten, die in der Vergangenheit vor der stationären Behandlung in Osnabrück
an einem Hautschutzseminar teilgenommen haben mit Patienten ohne vorheriges Hautschutzseminar auf den Skalen des PAREMO-20 verglichen.
● Es lässt sich ein hochsignifikanter Unterschied im Antwortverhalten beim PAREMO-20
zwischen den Patienten mit Teilnahme an einem Hautschutzseminar und denen ohne vorheriges Hautschutzseminar finden (df=388; F=1.25; p≤0.001).
Patienten, die in der Vergangenheit an einem Hautschutzseminar teilgenommen haben wissen
eher, was sie in der Reha-Maßnahme erwartet (M=8.70; SD=2.63) als Patienten, die im Vorfeld kein Hautschutzseminar besucht haben (M=7.04; SD=2.51). Die Effektstärke beträgt
d=.64 (Anhang C-3a & C-3b).
7 Ergebnisse
176
7.2.6 Vergleich von berufstätigen Patienten mit arbeitsunfähigen bzw.
arbeitslosen Patienten
Verglichen wurden Patienten, die Vollzeit berufstätig sind mit denen, die zurzeit arbeitsunfähig bzw. arbeitslos sind auf den Skalen des PAREMO-20.
● Es lassen sich auf vier der sechs Skalen des PAREMO-20 signifikante bzw. hochsignifikante Unterschiede im Antwortverhalten zwischen den beiden Stichproben finden. Diese finden sich auf der Skala Körperbedingte Beeinträchtigungen, KB (df=315; F=.07; p≤0.01), Soziale Unterstützung, SU (df=311; F=.01; p≤0.001), Änderungsbereitschaft, Ä (df=306; F=.11;
p≤0.05) und Skepsis, S (df=315; F=.08; p≤0.05) (Anhang C-4a & C-4b).
Arbeitsunfähige bzw. arbeitslose Patienten berichten mehr körperbedingte Beeinträchtigungen
(KB) als Vollzeit arbeitende Patienten. Zudem weisen erstere auch höhere Werte auf der
Skala Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU) auf. Arbeitsunfähige bzw. arbeitslose
Patienten stellen sich selber als änderungsbereiter (Skala Änderungsbereitschaft, Ä) dar, als
arbeitende Patienten. Arbeitslose und arbeitsunfähige Patienten zeigen sich zudem skeptischer
gegenüber der Maßnahme. Die Effektstärken weisen auf geringe bis mittlere Bedeutsamkeit
der Unterschiede hin (Tabelle 30).
Tabelle 30: Unterschiede im Antwortverhalten von Patienten, die Vollzeit arbeiten vs. arbeitsunfähig/arbeitslos sind auf den Skalen des PAREMO-20
Skala
Erwerbstätigkeit
KB
SU
Ä
S
M
SD
d
Vollzeit
10.25
3.25
-.42
AU/arbeitslos
11.63
3.45
Vollzeit
8.59
2.94
AU/arbeitslos
9.97
3.07
Vollzeit
6.95
2.67
AU/arbeitslos
7.70
6.95
Vollzeit
6.11
2.08
AU/arbeitslos
6.81
2.09
-.46
-.28
-.34
Anmerkungen. KB=Körperbedingte Einschränkungen, SU=Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn,
Ä=Änderungsbereitschaft, S=Skepsis. AU=arbeitsunfähig. M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; d=Effektstärke.
7 Ergebnisse
177
7.2.7 Vergleich von Diagnosegruppen
Patienten, die als Erstdiagnose unter einem subtoxisch-kumulativem Handekzem oder einer
allergischen Kontaktdermatitis leiden wurden zu einer Gruppe zusammengefasst. Ebenfalls
wurden Patienten mit Erstdiagnose atopisches Ekzem oder atopische Dermatitis zu einer
Gruppe verbunden. Diese beiden neu gebildeten Gruppen wurden auf alles Skalen des
PAREMO-20, allen Skalen des MHF, dem DLQI (Messzeitpunkt T1 & T4), sowie der SWE
und der COP miteinander verglichen.
● Es ließen sich keine signifikanten Mittelwertsunterschiede zwischen den Gruppen finden.
Lediglich die Skala Ä (Änderungsbereitschaft) des PAREMO-20 verfehlt die Signifikanzkriterien knapp (df=186; F=1.50; p=0.07). Die Ergebnisse sind einzusehen in Anhang C12aC14b).
7.3 Einschätzung der Patientenmotivation seitens der Ärzte
Neben der Selbstbeurteilung der Rehamotivation durch den PAREMO-20 wird die Motivation
des Patienten auch über ein Fremdurteil durch den behandelnden Arzt im Rahmen der ROQStudie eingeholt.
Demnach stufen die Ärzte zum Messzeitpunkt T1 53,4% der Patienten als „sehr motiviert“
und 42,2% der Rehabilitanden als „motiviert“ ein. Nur 4,1% der Stichprobe wird als „weniger
motiviert“ und 0,3% als „nicht motiviert“ beurteilt (N=341).
Zum Messzeitpunkt T4 haben sich diese Fremdeinschätzungen nur wenig verändert. Allerdings werden jetzt sogar noch mehr Patienten (62,6%) als „sehr motiviert“ und 31,8% der
Patienten als „motiviert“ eingestuft. 4,9% gelten demnach als „wenig motiviert“ und 0,7% als
„nicht motiviert“ (N=286) (Abbildung 9a & 9b).
7 Ergebnisse
178
zu T1 Fremdurteil Motivation, ärztl. Einschätzung
zu T4 Fremdurteil Motivation, ärztl. Einschätzung
200
200
150
Häufigkeit
Häufigkeit
150
100
100
50
50
Mittelwert =1,51
Std.-Abw. =0,592
N =341
Mittelwert =1,44
Std.-Abw. =0,622
N =286
0
0
1
2
3
4
5
0
0
zu T1 Fremdurteil Motivation, ärztl. Einschätzung
1
2
3
4
5
zu T4 Fremdurteil Motivation, ärztl. Einschätzung
Abbildungen 9a & 9b: Einschätzung der Motivation der Patienten durch die Ärzte zum Messzeitpunkt
T1 und T4.
Im Folgenden werden Einschätzungen des Hautzustandes (ärztliche Einschätzung, Messzeitpunkt T1) zur Motivationseinschätzung der Patienten (seitens der Ärzte, Messzeitpunkt T4) in
Bezug gesetzt, um zu überprüfen, ob sich diesbezüglich ein Zusammenhang finden lässt. Für
die Analyse standen die Daten von N=281 Patienten zur Verfügung.
Tabelle 31: Kreuztabelle- Schweregrad des Hautzustandes (ärztliches Urteil, T1) zur Motivationseinschätzung
der Patienten (ärztliches Urteil, T4)
Motivation, Messzeitpunkt T4
sehr motiviert
motiviert
weniger motiviert
nicht motiviert
Gesamt
Schweregrad,
keine
1
1
0
0
2
Messzeitpunkt T1
leicht
40
18
3
1
62
mittel
88
48
9
1
146
schwer
47
22
2
0
71
Gesamt
176
89
14
2
281
Es zeigt sich, dass die Patienten unabhängig vom Hautzustand bei T1 von den Ärzten zum
Messzeitpunkt T4 immer noch als sehr motiviert (N=176) bzw. motiviert (N=89) eingestuft
werden (Tabelle 31).
7 Ergebnisse
179
7.4 Inhaltliche Analysen
Im Folgenden werden die inhaltlichen Analysen dargestellt. Hierbei wird zunächst auf die
gebildeten Veränderungsgruppen eingegangen. Dann folgen Analysen mit den Veränderungsgruppen wie Chi-Quadrat-Tests, Gruppenvergleiche mittels t-Tests sowie Analysen zur Vorhersage von Gruppenzugehörigkeiten (Diskriminanzanalysen, logistische Regressionsanalysen).
7.4.1 Bildung von Veränderungsgruppen
Der Reliable Change Index (RCI) wird zur Prüfung der Hypothese eingesetzt, ob von einem
zu einem anderen Messzeitpunkt auf individueller Ebene tatsächlich eine Änderung eingetreten ist oder nicht und wurde von Jacobson vorgestellt (Evans, 2005). Der RCI gehört zu den
verlaufsbezogenen Ansätzen (Crosby, Kolotkin & Williams, 2003). Beim RCI wird davon
ausgegangen, dass sich nichts geändert hat und Prä- und Postmessung im Sinne der klassischen Testtheorie Paralleltest/Parallelerhebungen sind. Gefragt wird nach den Differenzen der
Paralleltests unter der Annahme, dass diese Differenzen einer Normalverteilung folgen. Wenn
der Erwartungswert und die Streuungen der Differenzen aus genannten Paralleltestwerten
bekannt sind, kann bestimmt werden, wie wahrscheinlich solche oder größere Differenzen
sind. Der RCI kann wie ein z-Wert interpretiert werden. Werte größer +1.95 und kleiner -1.95
kommen bei Paralleltests nur in 5% aller Fälle vor und werden deshalb als signifikant eingestuft. Die H1 besagt, dass die beobachteten Differenzen so groß sind, dass solche oder größere
Differenzen in der Differenzverteilung der parallelen Testformen hinreichend unwahrscheinlich sind und somit eine tatsächliche Änderung stattgefunden hat9.
Unter Nutzung des RCI auf Einzelfallniveau wurde hier überprüft, inwiefern sich in Bezug
auf die Lebensqualität eine tatsächliche Veränderung von Messzeitpunkt T1 zu T4 ergeben
hat, oder ob diese z. B. auf Messfehler zurückzuführen ist. In Bezug auf die Beurteilung der
Veränderung des Hautzustandes – aus ärztlicher Sicht und Sicht der Patienten – wurde
kodiert, ob der Hautzustand als verschlechtert, gleich geblieben oder gebessert eingestuft
werden kann (deskriptiv). Zur weiteren Analyse der Daten wurden deshalb Gruppen gebildet
(Tabelle 32). Diese werden für die folgenden Analysen als abhängige Variablen betrachtet.
Hierfür wurden folgende Projektdaten verwendet:
9
Der interessierte Leser sei auf Jacobson, Follette und Revenstorf (1984), Jacobson und Truax (1991) und
Evans, Margison und Barkham (1998) verwiesen.
7 Ergebnisse
180
-
Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen (DLQI), Messzeitpunkt T1 und T4
-
Hautzustand, ärztliche Einschätzung, Messzeitpunkt T1 und T4
-
Hautzustand, Einschätzung der Patienten, Messzeitpunkt T1 und T4
Tabelle 32: Erläuterung der Abkürzungen für die Diskriminanzanalysen/logistischen Regressionsanalysen
Gruppe
Gruppe -1
Gruppe 0
Gruppe 1
MEDAEN
Hautzustand hat sich von T1 zu
T4 verschlechtert.
Hautzustand ist von T1 zu
T4 gleich geblieben.
Hautzustand hat sich von T1
zu T4 verbessert.
subaen
Hautzustand hat sich von T1 zu
T4 verschlechtert (subjektiv).
Hautzustand ist von T1 zu
T4 gleich geblieben.
Hautzustand hat sich von T1
zu T4 verbessert.
DLQIAEN
Lebensqualität hat sich von T1 zu
T4 verschlechtert.
Lebensqualität ist von T1 zu
T4 gleich geblieben.
Lebensqualität hat sich von
T1 zu T4 verbessert.
Anmerkungen. MEDAEN= Einschätzung des Hautzustandes durch die Ärzte; subaen= Einschätzung des Hautzustandes durch die Patienten selbst; DLQIAEN= Einschätzung der Lebensqualität durch die Patienten mit Hilfe
des DLQI (Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen).
7.4.1.1 DLQIAEN: Lebensqualität
In Bezug auf die dermatologische Lebensqualität konnten die Patienten drei Gruppen indirekter Veränderungsmessung (DLQIAEN) zugeordnet werden. Hierbei wurden die Personen
identifiziert, die von T1 zu T4 in ihrer Lebensqualität schlechter geworden sind, deren Lebensqualität gleich geblieben ist bzw. deren Lebensqualität sich verbessert hat. Es wurde die
kritische Differenz berechnet.
Gruppe 1 umfasst die Patienten, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4 verschlechtert hat. In
Gruppe 2 befinden sich die Patienten, deren Lebensqualität gleich geblieben ist. Die Patienten, deren Lebensqualität sich verbessert hat wurden in Gruppe 3 zusammengefasst (Tabelle
33). Die Gesamtstichprobe umfasst N=168.
Tabelle 33: Lebensqualität (DLQIAEN)
LQ hat sich von T1 zu T4
verschlechtert (n=7)
LQ ist von T1 zu T4 gleich
geblieben (n=117)
LQ hat sich von T1 zu T4
verbessert (n=44)
4,20%
69,60%
26,20%
Anmerkungen. LQ=Lebensqualität. DLQIAEN=Änderungsgruppen zur Lebensqualität.
7 Ergebnisse
181
Demnach hat sich nur bei 26,20% der Patienten die Lebensqualität verbessert. Bei 4,20% der
Patienten verschlechterte sich die Lebensqualität. Beim Großteil der Patienten hatte sich die
Lebensqualität von T1 zu T4 weder verbessert noch verschlechtert, sondern war gleich geblieben (n= 117; 69,60%).
7.4.1.2 MEDAEN: Hautzustand beurteilt durch die Ärzte
Es wurden drei Gruppen direkter Veränderungsmessung gebildet, bei denen sich der Hautzustand nach ärztlichem Urteil von T1 zu T4 verschlechtert bzw. verbessert hat oder gleich
geblieben ist. Die Stichprobe umfasst N=284 Patienten (Tabelle 34; Anhang E-1).
Tabelle 34: Hautzustand, ärztliche Einschätzung (MEDAEN)
Hautzustand hat sich von T1 zu T4
verschlechtert (n=15)
Hautzustand ist von T1 zu T4
gleich geblieben (n=101)
Hautzustand hat sich von T1 zu
T4 verbessert (n=168)
5,28%
35,56%
59,15%
Anmerkungen. MEDAEN=Änderungsgruppen zum Hautzustand (medizinisches Urteil).
Bei n=15 Patienten (5,28%) hat sich der Hautzustand von T1 zu T4 laut Einschätzung der
Mediziner verschlechtert. Gleich geblieben ist der Hautzustand demnach bei 35,56% der Patienten. Die größte Gruppe besteht aus Patienten, deren Hautzustand sich nach objektivem
klinischem Urteil von T1 zu T4 verbessert hat (n=168; 59,15%).
7.4.1.3 subaen: Hautzustand beurteilt durch die Patienten
Der Hautzustand wurde von den Patienten im Vergleich zu den letzten sechs Monaten eingestuft. Diese Einschätzung erfolgte sowohl bei T1 als auch bei T4. Mit Hilfe der Selbsteinschätzungen der Patienten bezüglich ihres Hautzustandes konnten drei Änderungsgruppen
identifiziert werden (N=281) (Tabelle 35; Anhang E-2).
7 Ergebnisse
182
Tabelle 35: Hautzustand, Einschätzung der Patienten selbst (subaen)
Hautzustand hat sich von T1 zu T4
verschlechtert (n=35)
Hautzustand ist von T1 zu T4
gleich geblieben (n=154)
Hautzustand hat sich von T1 zu
T4 verbessert (n=92)
12,46%
54,80%
32,74%
Anmerkungen. subaen=Änderungsgruppen zum Hautzustand (Patientenurteil).
Demnach gaben 12,46% der Patienten an, dass sich ihr Hautzustand von T1 zu T4 verschlechtert habe. Ein Großteil der Patienten stuft ihren Hautzustand im Vergleich zu den
letzten sechs Monaten als gleich geblieben ein (54,80%). 32,74% der Patienten geben an, dass
sich der Hautzustand gebessert habe.
7.4.2 Analysen mit den neu gebildeten Veränderungsgruppen
Im Weiteren wird eine Reihe von Analysen mit den gebildeten Veränderungsgruppen (vgl.
Kap. 7.4.1) dargestellt. Hierfür werden Kreuztabellen erstellt und Chi-Quadrat-Tests gerechnet, sowie die Bestimmung des Kappa-Maßes vorgenommen.
7.4.2.1 Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zum Hautzustand, ärztliches
Urteil (MEDAEN)
Unter der Annahme eines linearen Zusammenhangs zwischen der Lebensqualität und dem
Hautzustand bei Betrachtung der gebildeten Veränderungsgruppen kann vermutet werden,
dass Patienten, deren Lebensqualität sich verschlechtert hat (von T1 zu T4) ebenfalls einen
verschlechterten Hautzustand (von T1 zu T4) aufweisen oder anders herum, z. B. Patienten
mit verbessertem Hautzustand auch eine verbesserte Lebensqualität aufweisen. Bei einer perfekten Übereinstimmung hätten alle Zellen außerhalb der Diagonalen Häufigkeiten um Null
(Diehl & Staufenbiel, 2007). Dies lässt sich hier nicht bestätigen. In die Analyse gingen Daten
von N=167 Patienten ein. Es lässt sich eine schlechte oder geringe Übereinstimmung zwischen den Beurteilungen finden (Tabelle 36).
7 Ergebnisse
183
Tabelle 36: Symmetrische Maße (DLQIAEN/MEDAEN)
Wert
Maß der Übereinstimmung
Kappa
.09
Anzahl der
gültigen Fälle
167
Asymptotischer
Standardfehler
.05
Näherungsweises
T
1.66
Näherungsweise
Signifikanz
.10
Es zeigt sich, dass die Patienten, deren Lebensqualität sich verschlechtert hat bzw. gleich geblieben ist mehrheitlich zur Gruppe derer gehören, bei denen auch der Hautzustand schlechter
geworden ist bzw. gleich geblieben ist. Nur bei einer Person findet sich trotz verbessertem
Hautzustand eine verschlechterte Lebensqualität.
Bei einem Großteil der Patienten bleibt, wie bereits aus den Veränderungsgruppen bekannt,
die Lebensqualität gleich. Dies ist interessanterweise auch bei einer Großzahl von Patienten
der Fall, bei der sich der Hautzustand verbessert hat (n=73; 43.71%). Bei n=38 Patienten
(22.75%) ist sowohl der Hautzustand als auch die Lebensqualität unverändert geblieben.
Sechs Patienten mit gleich bleibender Lebensqualität weisen einen verschlechterten Hautzustand auf. Bei nur n=33 Patienten (19.76%) findet sich sowohl eine Verbesserung der Lebensqualität, als auch des Hautzustandes. Trotz gleich bleibendem Hautzustand stufen n=10
Patienten ihre Lebensqualität als gebessert ein (5.99%) (Tabelle 37).
Tabelle 37: DLQIAEN * MEDAEN Kreuztabelle
MEDAEN
DLQIAEN
-1
0
+1
-1
0
+1
Gesamt
2
4
1
7
Erwartete Anzahl
.30
2.2
4.5
7.0
Korrigierte Residuen
3.0
1.5
-2.8
6
38
73
117
Erwartete Anzahl
5.6
36.4
75.0
117.0
Korrigierte Residuen
.30
.60
-.70
0
10
33
43
2.1
13.4
27.6
43.0
-1.7
-1.3
2.0
8
52
107
167
8.0
52.0
107.0
167.0
Anzahl
Anzahl
Anzahl
Erwartete Anzahl
Korrigierte Residuen
Gesamt
Anzahl
Erwartete Anzahl
Anmerkungen. MEDAEN=Einschätzung des Hautzustandes durch die Ärzte; DLQIAEN=
Einschätzung der Lebensqualität durch die Patienten selbst. -1=verschlechtert, 0=unverändert,
+1=verbessert.
7 Ergebnisse
184
Es zeigt sich, dass die Häufigkeitsverteilung von der erwarteten (theoretischen) Häufigkeitsverteilung abweicht (Diehl & Staufenbiel, 2007) (Tabelle 38). Hier weichen die Werte signifikant von einer Gleichverteilung ab (χ2=16.64; p< 0.00; df=4). Patienten mit gleicher oder
verbesserter Lebensqualität und gleich bleibendem bzw. verbessertem Hautzustand sind deutlich häufiger vertreten. Es gibt somit einen Zusammenhang zwischen der Veränderung des
Hautzustandes und der Veränderung der Lebensqualität.
Tabelle 38: Chi-Quadrat-Tests (DLQIAEN/MEDAEN)
Wert
df
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Chi-Quadrat nach Pearson
16.64
4
.002
Likekihood-Quotient
15.22
4
.004
Zusammenhang linear-mit-linear
11.18
1
.001
Anzahl der gültigen Fälle
167
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade; ** p≤.001.
7.4.2.2 Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zum Hautzustand, Patientenurteil (subaen)
Hier musste, wie im vorangegangenen Fall, unter der Annahme eines linearen Zusammenhanges zwischen der Lebensqualität und dem Hautzustand bei Betrachtung der jeweiligen
gebildeten Veränderungsgruppen vermutet werden, dass Patienten, deren Lebensqualität sich
verschlechtert hat (von T1 zu T4), ebenfalls einen subjektiv verschlechterten Hautzustand
(von T1 zu T4) berichten oder anders herum, z. B. Patienten mit subjektiv wahrgenommenem
verbessertem Hautzustand auch eine verbesserte Lebensqualität aufweisen. Dies lässt sich hier
nicht bestätigen. In die Analyse gingen Daten von N=166 Patienten ein. Es lässt sich nur eine
geringe Übereinstimmung zwischen den Beurteilungen (Kappa-Wert=.07; p=.19) finden. Der
Chi-Quadrat-Test nach Pearson wird nicht signifikant (χ2=6.17; p=.19; df=4).
Die Gruppe derer, die nach eigener Einschätzung sowohl die Lebensqualität als auch den
Hautzustand als verbessert einstufen ist mit n=19 (11.45% von der Gesamtstichprobe) relativ
gering. Fast ebenso viele Patienten stufen ihre Lebensqualität zwar als gebessert ein, die Haut
dafür aber als unverändert (n=20; 17.24%). Ein Großteil der Patienten gibt an, dass ihre Lebensqualität gleich geblieben ist (n=116; 69,88%). Von dieser Gruppe berichtet nur etwa ein
7 Ergebnisse
185
Dritter von subjektiv eingestuft verbessertem Hautzustand (n=38; 32.76%). N=56 (48.28%)
Patienten stufen den Hautzustand als unverändert ein, wohingegen n=22 (18.97%) die Haut
als verschlechtert beurteilen.
Obwohl die Daten nicht so verteilt sind, wie angenommen, wird der Chi-Quadrat-Test nicht
signifikant (p=.19) (Anhang E-3a bis E-3c).
7.4.2.3 Hautzustand, ärztliches Urteil (MEDAEN) in Bezug zum Hautzustand, Patientenurteil (subaen)
Vermutet werden kann, dass die ärztlichen Beurteilungen des Hautzustandes (MEDAEN) mit
den Beurteilungen des Hautzustandes seitens der Patienten (subaen) übereinstimmen. In die
Analyse gingen Daten von N=282 Patienten ein (Tabelle 39).
Beschrieben werden hier die vier größten Gruppen. Bei n=71 Fällen (25.18%) kommt es zur
Übereinstimmung zwischen dem ärztlichen Urteil und dem Urteil der Patienten dahin gehend,
dass beide Gruppen den Hautzustand als gebessert einstufen. Dies sind deutlich mehr Patienten, als erwartet. In n= 47 Fällen (16,67%) schätzen beide Gruppen den Hautzustand als unverändert ein. Allerdings findet sich die größte Gruppe (n=84; 29,79%) dahin gehend, dass
die Patienten den Hautzustand als unverändert einordnen, während die Ärzte eine Besserung
sehen. Dies deckt sich mit den Ergebnissen der jeweiligen Änderungsgruppen (die Ärzte stufen die Haut im Schnitt als abgeheilter ein, als die Patienten). Gleichzeitig wird der Hautzustand der Patienten in n=32 Fällen (11,35%) von den Ärzten als unverändert eingestuft, wohingegen die Patienten eine Verschlechterung wahrnehmen. Hier lassen sich deutlich mehr
Fälle als erwartet finden.
7 Ergebnisse
186
Tabelle 39: MEDAEN * subaen Kreuztabelle
subaen
MEDAEN
-1
0
-1
0
+1
Gesamt
7
6
0
13
Erwartete Anzahl
2.4
6.3
4.3
13.0
Korrigierte Residuen
3.4
-.20
-2.6
Anzahl
32
47
22
101
18.6
49.1
33.3
101.0
Korrigierte Residuen
4.3
-.50
-3.0
Anzahl
13
84
71
168
Erwartete Anzahl
31.0
81.6
55.4
168.0
Korrigierte Residuen
-5.6
.60
4.0
52
137
93
282
52.0
137.0
93.0
282.0
Anzahl
Erwartete Anzahl
+1
Gesamt
Anzahl
Erwartete Anzahl
Anmerkungen. MEDAEN= Einschätzung des Hautzustandes durch die Ärzte; subaen: Einschätzung des Hautzustandes durch die Patienten selbst; -1 = verschlechtert, 0= unverändert, +1=verbessert.
Die beobachtete Häufigkeitsverteilung weicht signifikant von der erwarteten (theoretischen)
Häufigkeitsverteilung ab (χ2=41.57; ** p<0.00; df=4) (Tabelle 40).
Tabelle 40: Chi-Quadrat-Tests (MEDAEN/ subaen)
Wert
df
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Chi-Quadrat nach Pearson
41.57
4
.000
Likelihood-Quotient
44.21
4
.000
Zusammenhang linear-mit-linear
38.04
1
.000
Anzahl der gültigen Fälle
282
Anmerkungen. df= Freiheitsgrade; ** p≤ .001.
Es lässt sich ein gewisser positiver Zusammenhang erkennen (Kappa=.10; **p=.01) (Tabelle
41).
7 Ergebnisse
187
Tabelle 41: Symmetrische Maße (MEDAEN/ subaen)
Wert
Maß der Übereinstimmung
Kappa
.10
Anzahl der
gültigen Fälle
282
Asymptotischer
Standardfehler
.04
Näherungsweises
T
2.46
Näherungsweise
Signifikanz
.01
7.4.2.4 Hautzustand, ärztliches Urteil (MEDAEN) in Bezug zum Hautzustand, Patientenurteil zum Messzeitpunkt T4
Es gibt einen Zusammenhang zwischen der medizinischen Veränderungseinschätzung des
Hautzustandes der Patienten (MEDAEN) und der Patienteneinschätzung des Hautzustandes
bei Messzeitpunkt T4 (χ2=76.25; **p=.000) (Tabelle 42).
Tabelle 42: Chi-Quadrat-Tests (MEDAEN/Patientenurteil T4)
Wert
df
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Chi-Quadrat nach Pearson
76.25
8
.000
Likekihood-Quotient
67.52
8
.000
Zusammenhang linear-mit-linear
61.12
1
.000
Anzahl der gültigen Fälle
283
Anmerkungen. df= Freiheitsgrade; ** p≤.001; N=283.
Beschrieben werden nur die am höchsten besetzten drei Zellen (Tabelle 43). In n=38 Fällen
(11,43%) stufen die Ärzte den Hautzustand als gebessert ein und die Patienten diesen als „abgeheilt“. Die größte Gruppe besteht aus n=118 Patienten (41,70%). Hier stufen sowohl die
Patienten den Hautzustand als „besser“ ein, als auch die Ärzte. In n=66 Fällen (21,32%) wird
der Hautzustand bei T4 von den Patienten als „besser“ eingestuft, während die Ärzte den
Hautzustand als unverändert einschätzen.
7 Ergebnisse
188
Tabelle 43: MEDAEN * Selbsteinschätzung des Hautzustandes bei T4 durch die Patienten, Kreuztabelle
Selbsteinschätzung des Hautzustandes durch Patienten
MEDAEN
-1
Anzahl
Erwartete
abgeheilt
besser
unverändert
schlechter
Gesamt
8
sehr viel
schlechter
0
0
4
1
1.9
8.6
1.0
1.3
.10
13.0
-1.5
-2.8
.00
6.20
-.30
4
66
13
17
2
102
15.1
67.8
7.9
10.5
.70
102.0
-3.9
-.50
2.3
2.7
1.9
38
118
8
4
0
168
24.9
111.6
13.1
17.20
1.20
168.0
4.4
1.6
-2.3
-5.3
-1.7
42
188
22
29
2
283
42.0
188.0
22.0
29.0
2.0
283.0
13
Anzahl
Korrigierte
Residuen
0
Anzahl
Erwartete
Anzahl
Korrigierte
Residuen
+1
Anzahl
Erwartete
Anzahl
Korrigierte
Residuen
Gesamt
Anzahl
Erwartete
Anzahl
Anmerkungen. MEDAEN=Einschätzung des Hautzustandes durch die Ärzte; -1=verschlechtert, 0=unverändert,
+1=verbessert.
7.4.2.5 Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zum Hautzustand, Patientenurteil zum Messzeitpunkt T4
In die Analyse gingen die Daten von N=166 Patienten ein. Die größte Gruppe besteht aus
denen, die ihre Lebensqualität als unverändert einstufen, aber den Hautzustand bei T4 als
„besser“ (n=79; 47.60%). In n=33 Fällen (19.88%) beurteilen Patienten ihre Lebensqualität
gebessert und stufen auch den Hautzustand „besser“ ein. Die Zelle, die am dritthäufigsten
besetzt ist, beinhaltet die Patienteneinschätzungen, dass zwar die Lebensqualität unverändert
ist, dafür aber der Hautzustand als „abgeheilt“ eingestuft wird (n=16; 9.64%)
Die beobachtete Häufigkeitsverteilung weicht nicht signifikant von der erwarteten (theoretischen) Häufigkeitsverteilung ab (χ2=10.68; p=.22) (Anhang E-4a & E-4b).
7 Ergebnisse
189
7.4.3 Gruppenvergleiche
Im Folgenden werden die Ergebnisse einer Reihe von t-Tests für unabhängige Stichproben
dargestellt, die zudem Hinweise auf die diskriminative Validität der eingesetzten Fragebögen
liefern sollen. Die t-Tests wurden sowohl für den Vergleich der Skalen des PAREMO-20, als
auch für den MHF, die COP und die SWE herangezogen.
Die neu gebildeten Veränderungsgruppen (vgl. Kap. 7.4.1) wurden auf den einzelnen Skalen/Fragebögen miteinander verglichen. Die Gruppen wurden zuvor von drei- in zweistufige
Variablen transformiert (Tabelle 44) und dann in Bezug auf das Antwortverhalten in den Fragebögen verglichen. Ausführliche Tabellen zu den Analysen finden sich in Anhang C.
Tabelle 44: Erläuterung der Abkürzungen für die logistischen Regressionsanalysen
Gruppe
Gruppe 0
Gruppe 1
MEDAEN2
Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben
Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert
subaen2
Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben
Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert
DLQIaen2
Lebensqualität ist von T1 zu T4 gleich geblieben
Lebensqualität hat sich von T1 zu T4 verbessert
Anmerkungen. MEDAEN2: Einschätzung des Hautzustandes durch die Ärzte; subaen2: Einschätzung des Hautzustandes durch die Patienten selbst; DLQIaen2: Einschätzung der Lebensqualität durch die Patienten mit Hilfe
des DLQI (Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen).
7.4.3.1 Vergleich des Hautzustandes (MEDAEN2) A
Es wurde ein t-Test gerechnet, mit dem untersucht werden sollte, ob sich Mittelwertsunterschiede im Antwortverhalten zwischen Patienten, deren Hautzustand von T1 zu T4 gleich
geblieben ist vs. sich verbessert hat, sowohl in Bezug auf die Skalen des Rehamotivationsfragebogens als auch in Bezug auf die Copingskala finden lassen (Hautzustand aus der Sicht der
Ärzte beurteilt).
● Für die COP lassen sich keine signifikanten Mittelwertsunterschiede zwischen den Gruppen
finden (Anhang C-19a & C-19b).
● In Bezug auf die Skalen des PAREMO-20 findet sich ein hochsignifikanter Unterschied
zwischen denen, deren Hautzustand von T1 zu T4 gleich geblieben ist mit denen deren Hautzustand sich gebessert hat (df=192,6; F=3.36; p≤0.01) auf der Skala Skepsis.
7 Ergebnisse
190
Patienten, deren Hautzustand sich nicht verbessert hat geben demnach höhere Werte bei T1 an
(M=6.51; SD=2.09) als Patienten, deren Hautzustand sich gebessert hat (M=5.66; SD=1.91).
Die Effektstärke beträgt d=.43. (Anhang C-7a & C-7b).
7.4.3.2 Vergleich des Hautzustandes (MEDAEN2) B
Verglichen wurden Patienten, deren Hautzustand von T1 zu T4 gleich geblieben ist vs. sich
verbessert hat, auf den Skalen des Marburger Hautfragebogens und der Skala Selbstwirksamkeit.
Es zeigte sich weder im MHF noch in der SWE ein signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Gruppen (Anhang C-16a & C-16b; C-18a & C-18b).
7.4.3.3 Vergleich des Hautzustandes (subaen2) A
Die zwei Änderungsgruppen „Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben“ und „Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert“ (subjektive Patientensicht) wurden auf den
Skalen des PAREMO-20 und der Copingskala (COP) verglichen.
Es zeigte sich weder ein signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Gruppen
im PAREMO-20 (Anhang C-9a & C-9b) noch in der COP (Anhang C-19a & C-19b).
7.4.3.4 Vergleich des Hautzustandes (subaen2) B
Die zwei Änderungsgruppen „Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben“ und „Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert“ (subjektive Patientensicht) wurden auf den
Skalen des Marburger Hautfragebogens und der Skala Selbstwirksamkeit verglichen. Es
zeigte sich kein signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Gruppen (Anhang
C-15a & C-15b; C-19a & C-19b).
7 Ergebnisse
191
7.4.3.5 Vergleich der Lebensqualitätsänderung (DLQIaen2) A
Patienten, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4 nicht verändert hat, wurden mit denen, die
eine Verbesserung der Lebensqualität von T1 zu T4 angaben, auf den Skalen des Rehamotivationsfragebogens und der Copingskala verglichen.
● Für die COP lassen sich keine signifikanten Mittelwertsunterschiede zwischen den Gruppen
finden (Anhang C-19a & C-19b).
● Es finden sich hochsignifikante Unterschiede zwischen denen, deren Lebensqualität gleich
geblieben ist, und denen, deren Lebensqualität sich verbessert hat, auf der Skala Körperbedingte Beeinträchtigungen (df=154; F= -2.76; p≤ 0.01) und der Skala Informationssuche des
PAREMO-20 (df=153; F=3.00; p≤0.01)
Patienten, die eine Lebensqualitätsverbesserung von T1 zu T4 angeben, weisen bei T1 mehr
körperbedingte Beeinträchtigungen auf als Patienten, deren Lebensqualität gleich geblieben
ist. Mit d=-.49 kann die Effektstärke als mittelgroß angesehen werden. Zudem weisen die
Patienten mit der Besserung der Lebensqualität höhere Werte auf der Skala Informationssuche
bei T1 auf als die Patienten, deren Lebensqualität gleich geblieben ist. Hier beträgt die Effektstärke d=-.54 (Tabelle 45; Anhang C-8a & C-8b).
Tabelle 45: Unterschiede im Antwortverhalten von Patienten, deren Lebensqualität sich verbessert hat bzw.
gleich geblieben ist auf den Skalen des PAREMO-20
Skala
Lebensqualität
M
SD
d
KB
LQ ist gleich (0)
10.03
3.18
-.49
LQ ist gebessert (1)
11.52
2.68
LQ ist gleich (0)
7.74
2.60
LQ ist gebessert (1)
9.12
2.37
I
-.54
Anmerkungen. KB & I=Skalen des PAREMO-20; LQ=Lebensqualität; M=Mittelwert; SD=Standardabweichung;
d=Effektstärke.
7.4.3.6 Vergleich der Lebensqualitätsänderung (DLQIaen2) B
Patienten, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4 nicht verändert hat, wurden mit denen, die
eine Verbesserung der Lebensqualität von T1 zu T4 angaben, auf den Skalen des Marburger
Hautfragebogens und der Selbstwirksamkeitsskala verglichen.
● Für die SWE lassen sich keine signifikanten Mittelwertsunterschiede zwischen den Gruppen finden (Anhang C-18a & C-18b).
7 Ergebnisse
192
● Es findet sich ein signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen denen, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4 verbessert hat und denen, deren Lebensqualität gleich geblieben ist
(df=48; F=-2.35; p≤0.05) im MHF.
Patienten, deren Lebensqualität sich nicht gebessert hat, weisen bei T1 niedrigere Mittelwerte
auf der Skala Juckreiz-Kratz-Zirkel auf (M=22.14; SD=8.06) als Patienten, deren Lebensqualität sich verbessert hat (M=27.93; SD=7.77). Die Effektstärke von d=-.71 kann als relativ
hoch angesehen werden (Anhang C-17a & C-17b).
Es wurde unter anderem eine Reihe von T-Tests für unabhängige Stichproben dargestellt, um
erste orientierende Hinweise auf die diskriminative Validität der eingesetzten Testverfahren
zu erhalten. Hierzu wurden die Tests zum einen zu verschiedenen Patientenmerkmalen wie
Geschlecht oder Beruf in Bezug gesetzt, aber auch Vergleiche mit den neu gebildeten Veränderungsgruppen auf den Skalen der Testverfahren vorgenommen.
Im Folgenden sollen die gebildeten Veränderungsgruppen inhaltlich weiter untersucht
werden. Es soll geprüft werden, ob die in dieser Untersuchung eingesetzten Fragebögen und
Testskalen geeignet sind, oben gebildete Gruppen (MEDAEN, subaen, DLQIAEN bzw.
MEDAEN2, subaen2, DLQIaen2) vorherzusagen. Der Schwerpunkt liegt hier auf dem
PAREMO-20 und dem MHF.
7.5 Analysen zur Vorhersage von Gruppenzugehörigkeiten
Die statistischen Analysen erfolgten mittels Diskriminanzanalysen und logistischen Regressionsanalysen (Bortz, 1999). Bei der Diskriminanzanalyse handelt es sich um ein Verfahren,
das aufgrund der linearen Gewichtung eines Satzes abhängiger Variablen zu einer maximalen
Trennung der untersuchten Gruppen führt. D.h. es handelt sich um ein Verfahren zur Analyse
von Gruppenunterschieden. Das Ziel besteht darin, „…durch eine optimal gewichtete Verknüpfung von Prädiktorvariablen die (bekannte) Gruppenzugehörigkeit möglichst genau vorherzusagen. Dazu werden Diskriminanzfunktionen (manchmal auch als Diskriminanzfaktoren
bezeichnet) bestimmt, die zu einer maximalen Trennung der Gruppen führen…“ (Diehl &
Staufenbiel, 2007, S. 455; vgl. auch Bortz, 1999). Diskriminanzanalysen erzielen einen Informationsgewinn gegenüber multivariaten Varianzanalysen10. Mit der Diskriminanzanalyse
10
Problematisch ist bei multivariaten Varianzanalysen, dass die abhängigen Variablen wechselseitig miteinander
korrelieren. Dies kann zu falschen Schlüssen bezüglich der Bedeutsamkeit einzelner abhängiger Variablen für
7 Ergebnisse
193
können Elemente klassifiziert werden. Es können Vorhersagen darüber getroffen werden, ob
eine Person mit bestimmten Merkmalsausprägungen einer bestimmten Gruppe zugeordnet
werden kann, wobei die erwarteten Zugehörigkeiten mit den tatsächlichen Treffern verglichen
werden (Reklassifikation).
Die logistische Regressionsanalyse ist im Prinzip identisch mit der Diskriminanzanalyse, wobei das Kriterium, das vorhergesagt werden soll, dichotom ist (z. B.MEDAEN2, Hautzustand
ist gleich geblieben vs. hat sich verbessert). Die kategoriale Variable soll durch eine Anzahl
von Prädiktoren vorhergesagt werden (Diehl & Staufenbiel, 2007).
Da die gebildeten Gruppen fortan als Kriterien behandelt werden, werden die eingesetzten
Fragebögen für die weiteren Analysen als unabhängige Variablen eingestuft. Ziel ist es, zu
überprüfen, ob die eingesetzten Prädiktoren von Nutzen sind, die gefundenen Gruppen am
besten voneinander zu trennen, d.h. zu überprüfen, welche Prädiktoren am besten diskriminieren können.
7.5.1 Diskriminanzanalysen
Es wurde eine Reihe von Diskriminanzanalysen mit dem PAREMO-20 sowie der
Copingskala und den neu gebildeten Veränderungsgruppen gerechnet. Ebenfalls wurden der
MHF und die Selbstwirksamkeit oben genannten Analysen unterzogen. Im Folgenden werden
die einzelnen Diskriminanzanalysen kurz dargestellt. In Kap. 7.5.1.7 wird ein kurzes Fazit
gezogen (vgl. Anhang D).
7.5.1.1 PAREMO-20/Copingskala und MEDAEN
Es liegen drei Gruppen vor, so dass zwei Diskriminanzfunktionen extrahiert werden. Die erste
Diskriminanzfunktion erklärt 62.80% der Varianz.
Durch beide Funktionen zusammen gelingt eine signifikante Gruppentrennung nicht (p=0.14
≥0,05=Alpha). Nur durch die zweite Funktion unterscheiden sich die durchschnittlichen Diskriminanzwerte der drei Gruppen ebenfalls nicht signifikant (p=0.29≥0,05=Alpha). Werte bei
Wilks-Lambda nahe 1 deuten auf eine schlechte Trennfähigkeit der Diskriminanzfunktion hin.
die Trennung der Gruppen führen. Diese Zusammenhänge werden bei der Diskriminanzanalyse berücksichtigt
(Bortz, 1999).
7 Ergebnisse
194
Der Anteil der nicht erklärten Streuung an der Gesamtstreuung beträgt bei Funktion eins (1
bis 2) 87% (Tabelle 46).
Tabelle 46: Wilks-Lambda (PAREMO-20/Copingskala und MEDAEN)
Test der Funktion(en)
Wilks-Lambda
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
1 bis 2
.87
19.70
14
.14
2
.95
7.40
6
.29
Anmerkungen. p < 0,05; df = Freiheitsgrade. N=144.
In Bezug auf die Diskriminanzkoeffizienten für die standardisierten Variablen leisten die Variablen S (Skala S) und die Copingskala (COP) den größten Beitrag. Die Korrelationen zwischen den unabhängigen Variablen und den Diskriminanzfunktionen dienen ebenfalls der
Einschätzung des Beitrags der unterschiedlichen Variablen zur Trennung der Gruppen (Diehl
& Staufenbiel, 2007). Den höchsten Beitrag zur Klassifikation leistet hier ebenfalls die Variable S (Skala S) mit r=.74 gefolgt von der Variablen Ä (r=.67) und der Variablen COP und
KB (jeweils r=.52) (Anhang D-1a bis D-1c).
7.5.1.2 PAREMO-20/Copingskala und subaen
Hier wurden ebenfalls zwei Diskriminanzfunktionen extrahiert, wobei die erste Diskriminanzfunktion 72.80 % der Varianz erklärt. Eine signifikante Gruppentrennung ist nicht möglich
(Tabelle 47).
Tabelle 47: Wilks-Lambda (PAREMO-20/Copingskala und subaen)
Test der Funktion(en)
Wilks-Lambda
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
1 bis 2
.90
14.76
14
.39
2
.97
4.09
6
.67
Anmerkungen. p<0,05; df=Freiheitsgrade. N=143.
Die Variablen SU (Skala SU) und die Variable Ä (Skala Ä) leisten den größten Beitrag in
Bezug auf die Diskriminanzkoeffizienten für die standardisierten Variablen. Betrachtet man
die Struktur-Matrix, so leisten hier die Variablen SU und Ä ebenfalls den höchsten Beitrag
(SU: r=.88; Ä: r=.70) (Anhang D-2a bis D-2c).
7 Ergebnisse
195
Der Klassifizierungstabelle ist zu entnehmen, dass nur 42% der ursprünglich gruppierten Fälle
korrekt klassifiziert wurden.
7.5.1.3 PAREMO-20/Copingskala und DLQIAEN
Die erste der zwei Diskriminanzfunktionen erklärt 69,40 % der Varianz. Eine signifikante
Gruppentrennung gelingt nicht (Tabelle 48).
Tabelle 48: Wilks-Lambda (PAREMO-20/Copingskala und DLQIAEN)
Test der Funktion(en)
Wilks-Lambda
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
1 bis 2
.80
17.60
14
.23
2
.93
5.55
6
.48
Anmerkungen. p<0,05; df=Freiheitsgrade. N=83.
Den größten Beitrag in Bezug auf die kanonischen Diskriminanzkoeffizienten für die standardisierten Variablen leisten die Variablen SU (Skala SU), Ä (Skala Ä) und I (Skala I). Dies
zeigt sich auch in der Struktur-Matrix. Die Variablen I (r=.58) und SU (r=.62) leisten hier
ebenfalls den größten Beitrag (Anhang D-3a bis D-3c).
Nur 54,20% der ursprünglich gruppierten Fälle wurden korrekt klassifiziert.
7.5.1.4 MHF/Selbstwirksamkeit und subaen
78.60% der Varianz werden von der ersten der zwei Diskriminanzfunktionen erklärt, wobei
eine signifikante Gruppentrennung nicht erfolgt (Tabelle 49).
Tabelle 49: Wilks-Lambda (MHF/Selbstwirksamkeit und subaen)
Test der Funktion(en)
Wilks-Lambda
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
1 bis 2
.87
7.56
14
.91
2
.97
1.67
6
.95
Anmerkungen. p<0,05; df=Freiheitsgrade. N=60.
Die Variablen jkz (Skala jkz), Variable äds (Skala äds) und Variable hlk (Skala hlk) leisten
den größten Beitrag in Bezug auf die Diskriminanzkoeffizienten für die standardisierten Vari-
7 Ergebnisse
196
ablen. In Bezug auf die Struktur-Matrix leisten die Variablen äds (r=.65), jkz (r=.72) und die
Variable z2 (r=.73) den höchsten Beitrag (Anhang D-4a bis D-4c).
Lediglich 41,70% der ursprünglich gruppierten Fälle konnten laut Klassifizierungstabelle korrekt klassifiziert werden.
7.5.1.5 MHF/Selbstwirksamkeit und MEDAEN
Zwei Diskriminanzfunktionen wurden extrahiert. Die erste Diskriminanzfunktion erklärt
86,40% der Varianz. Eine signifikante Gruppentrennung ist auch hier nicht möglich (Tabelle
50).
Tabelle 50: Wilks-Lambda (MHF/Selbstwirksamkeit und MEDAEN)
Test der Funktion(en)
Wilks-Lambda
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
1 bis 2
.69
20.62
14
.11
2
.95
3.14
6
.79
Anmerkungen. p<0,05; df =Freiheitsgrade. N=61.
Die Variablen jkz (Skala jkz), Variable äds (Skala äds) und Variable z1 (Skala z1)leisten den
größten Beitrag in Bezug auf die Diskriminanzkoeffizienten für die standardisierten Variablen. In Bezug auf die Struktur-Matrix leisten die Variablen äds (r=.80), säv (r=.75) und die
Variable SWE (r= -.68) den höchsten Beitrag (Anhang D-5a bis D-5c).
Von den ursprünglich gruppierten Fällen konnten laut Klassifizierungstabelle 60,70% korrekt
klassifiziert werden.
7.5.1.6 MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN
Hier liegen ebenfalls drei Gruppen vor, so dass zwei Diskriminanzfunktionen extrahiert werden. Die erste Diskriminanzfunktion erklärt bereits 85.80% der insgesamt durch alle Diskriminanzfunktionen aufgeklärten Varianz (Tabelle 51).
Tabelle 51: Eigenwerte (MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN)
Funktion
Eigenwert
% der Varianz
Kumulierte %
Kanonische Korrelation
1
1.29
85.80
85.80
.75
2
.21
14.20
100.00
.42
7 Ergebnisse
197
Die Nullhypothese wird zugunsten von H1 abgelehnt. Die Gruppenmittelzentroide unterscheiden sich statistisch signifikant (p=0.002<0,05=Alpha), so dass eine Gruppentrennung
möglich ist (Abbildung 10). Nur durch die zweite Funktion unterscheiden sich die durchschnittlichen
Diskriminanzwerte
der
drei
Gruppen
nicht
mehr
signifikant
(p=0.38≥0,05=Alpha). Der Anteil der nicht erklärten Streuung an der Gesamtstreuung beträgt
bei Funktion eins (1 bis 2) 36% (Tabelle 52).
Tabelle 52: Wilks-Lambda (MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN)
Test der Funktion(en)
Wilks-Lambda
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
1 bis 2
.36
33.73
14
.002
2
.82
6.38
6
.382
Anmerkungen. *p<0,05; df=Freiheitsgrade. N=39.
In Bezug auf die Diskriminanzkoeffizienten für die standardisierten Variablen leisten die Variablen hlk (Skala hlk), säv (Skala säv) und äds (Skala äds) den größten Beitrag (Tabelle 53).
Tabelle 53: Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten (MHF/Selbstwirksamkeit und
DLQIAEN)
Funktion 1
Funktion 2
säv
-2.37
.71
jkz
.88
1.50
hlk
.73
-2.59
äds
1.61
.13
z1
-.19
.47
z2
-.09
-.15
SWE
1.02
.01
Anmerkungen. Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-KratzZirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2
(Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Nach der Struktur-Matrix leistet keine der Variablen einen großen Beitrag (Tabelle 54).
7 Ergebnisse
198
Tabelle 54: Struktur-Matrix (MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN)
Funktion 1
Funktion 2
jkz
.26
.22
SWE
.18
.17
z1
-.17
.01
äds
.12
-.11
z2
-.12
-.11
säv
-.12
.01
hlk
.10
-.25
Anmerkungen. Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-KratzZirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2
(Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Insgesamt 82,10% der ursprünglich gruppierten Fälle konnten korrekt klassifiziert werden,
was als hoch angesehen werden kann.
DLQI_AEN
-1 Lebensqualität hat sich verschlechtert
0 Lebensqualität ist gleich geblieben
1 Lebensqualität hat sich verbessert
Nicht gruppierte Fälle
Gruppenmittelpunkte
6
Funktion 2
3
1
0
0
-1
-3
-6
-6
-3
0
3
6
Funktion 1
Abbildung 10: Kanonische Diskriminanzfunktion MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN
7 Ergebnisse
199
7.5.1.7 Fazit zu den Diskriminanzanalysen
A. Im Endeffekt eignen sich der PAREMO-20 und die COP nicht, um die Gruppen voneinander ausreichend zu trennen.
1. Der PAREMO-20 und die COP sind nicht geeignet dazu vorherzusagen, ob ein Patient letztlich zur Gruppe der Patienten gehört, deren Hautzustand sich von T1 zu T4
verschlechtert, gleich bleibt oder sich bessert (objektives medizinisches Urteil).
2. Der PAREMO-20 und die COP sind nicht geeignet dazu vorherzusagen, ob ein Patient letztlich zur Gruppe der Patienten gehört, die subjektiv die Einschätzung vornehmen, dass sich der Hautzustand von T1 zu T4 verschlechtert, gleich bleibt oder
sich bessert (subjektive Einschätzung des Hautzustandes durch die Patienten).
3. Der PAREMO-20 und die COP sind nicht geeignet dazu vorherzusagen, ob ein Patient letztlich zur Gruppe der Patienten gehört, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4
verschlechtert, gleich bleibt oder verbessert (subjektive Einschätzung der Lebensqualität durch die Patienten).
B1. Weder der MHF noch die SWE eignen sich, um vorherzusagen, wie sich der Hautzustand
der Patienten verändert.
1. Der MHF und die SWE sind nicht geeignet dazu vorherzusagen, ob ein Patient
letztlich zur Gruppe der Patienten gehört, die subjektiv die Einschätzung vornehmen,
dass sich der Hautzustand von T1 zu T4 verschlechtert, gleich bleibt oder sich bessert
(subjektive Einschätzung des Hautzustandes durch die Patienten).
2. Der MHF und die SWE sind nicht geeignet dazu vorherzusagen, ob ein Patient
letztlich zur Gruppe der Patienten gehört, deren Hautzustand sich aus Sicht der Ärzte
von T1 zu T4 verschlechtert, gleich bleibt oder verbessert.
B2. Der MHF und die SWE sind geeignet, die Gruppen in Bezug auf Lebensqualität voneinander zu diskriminieren. Es ist möglich vorherzusagen, ob ein Patient letztlich zur Gruppe der
Patienten gehört, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4 verschlechtert, gleich bleibt oder
sich verbessert (Abbildung 10). Insbesondere die Patienten, deren Lebensqualität sich verschlechtert hat, können vorhergesagt werden. Da hier drei Gruppen miteinander verglichen
wurden (auch Lebensqualitätsverschlechterer), kann eine breitere Streuung erreicht werden,
wodurch in diesem Fall eine bessere Diskrimination möglich ist. Die Lebensqualität kann hier
als erweitertes, indirektes Erfolgskriterium der Reha-Maßnahme angesehen werden.
7 Ergebnisse
200
7.5.2 Logistische Regressionsanalysen
Eine Reihe logistischer Regressionsanalysen wurde mit dem PAREMO-20, der COP sowie
mit dem MHF und der SWE und unterschiedlichen Veränderungsgruppen durchgeführt.
Im Folgenden werden nur die signifikanten Ergebnisse ausführlich dargestellt. Die Ergebnisse
der nicht-signifikanten Analysen finden sich in Anhang D-6a bis D-10d.
7.5.2.1 MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIaen2
In die Analyse gingen N=38 Personen ein. Es sollte untersucht werden, ob sich die Lebensqualität (LQ: 0=LQ hat sich von T1 zu T4 nicht verändert; 1=LQ hat sich von T1 zu T4 verbessert) durch die Variablen des MHF und durch die SWE vorhersagen lassen.
Tabelle 55: Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten (MHF/SWE und DLQIaen2)
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
18.50
7
0.01
Block
18.50
7
0.01
Modell
18.50
7
0.01
Schritt 1 Schritt
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade. SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Der Omnibus-Test der Modellkoeffizienten (Tabelle 55) ist signifikant (p=.01<0,05=Alpha).
Die iterative Schätzung des Modells war erfolgreich. Das Konvergenzkriterium konnte nach
sieben Iterationen erreicht werden (Tabelle 56).
Tabelle 56: Modellzusammenfassung (MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIaen2)
Schritt
1
-2 Log-Likelihood
Cox & Snell
R-Quadrat
Nagelkerkes
R-Quadrat
23.11
.39
.58
Auf der Basis des Modells werden 96,60% der Patienten, deren Lebensqualität von T1 zu T4
gleich bleibt (Spezifität) und 66,70% der Patienten, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4
verbessert hat (Sensitivität) richtig erkannt. Es werden insgesamt nur 11,50 % der Patienten
fehlklassifiziert (Tabelle 57).
7 Ergebnisse
201
Tabelle 57: Klassifizierungstabelle zur Vorhersage der Lebensqualität (DLQIaen2)
beobachtet
Schritt 1 DLQIaen2
Prozentsatz
der Richtigen
0
vorhergesagt
DLQIaen2
0
1
28
1
1
3
66.7
6
96.6
89.5
Gesamtprozentsatz
Anmerkungen. DLQIaen2=Lebensqualität ist von T1 zu T4
gleich geblieben (0), Lebensqualität hat sich von T1 zu T4 verbessert (1).
Es zeigt sich, dass als einziger Prädiktor die Skala jkz einen statistisch signifikanten Beitrag
zur Vorhersage leistet (p=0.04≤0.05=Alpha). Der Odds Ratio kann als Maß der Stärke des
Effektes des Prädiktors angesehen werden und fällt bei einem Wert von eins minimal aus
(Diehl & Staufenbiel, 2007). Der Odds Ratio beträgt hier OR=1.43. Die Prädiktoren äds und
SWE verfehlen die Signifikanzkriterien knapp (äds: p=0.08>0.05=Alpha, OR=1.65; SWE:
p=0.06>0.05=Alpha, OR=1.46) (siehe Tabelle 58).
Tabelle 58: Variablen in der Gleichung(MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIaen2)
Standardfehler
.19
Wald
df
Signifikanz
Exp (B)
Schritt 1 säv
RegressionsKoeffizient B
-.30
2.51
1
.11
.74
jkz
.36
.18
4.14
1
.04
1.43
hlk
-.18
.26
.51
1
.48
.83
äds
.50
.29
3.00
1
.08
1.65
Z1
.12
.26
.22
1
.64
1.13
Z2
-.13
.20
.46
1
.50
.88
.38
.21
3.47
1
.06
1.46
-17.56
8.71
4.07
1
.04
.00
SWE
Konstante
Anmerkungen. B=unstandardisiertes Regressionsgewicht; Standardfehler des Regressionsgewichts, Wald=Werte
für die Wald-Teststatistik mit Freiheitsgraden (df), Signifikanzwert (p) und Odds Ratios (Exp B). Skalen des
Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-Kratz-Zirkel), hlk (Hilflosigkeit),
äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2 (Informationssuche);
SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
7 Ergebnisse
202
7.5.2.2 weitere logistische Regressionsanalysen
1. PAREMO-20/COP und DLQIAEN2, MEDAEN2 bzw. subaen2
Wie bei den Diskriminanzanalysen zeigt sich, dass sich der PAREMO-20 und die COP nicht
eignen, um die Gruppen der Patienten, deren Lebensqualität gleich bleibt vs. sich gebessert
hat (N=80) ausreichend voneinander zu trennen (p=.33>0.05=Alpha). 26.2% der Patienten
wurden fehlklassifiziert (Anhang D-7a bis D-7d).
Ebenfalls ist es mit dem PAREMO-20 und der COP nicht möglich, eine signifikante Trennung zwischen den Patienten, deren medizinischer Hautzustand sich gebessert hat vs. gleich
geblieben ist (MEDAEN2) (P=.13>0.05=Alpha) und zwischen den Patienten, die ihre Haut
selber als gebessert vs. gleich geblieben ansehen (subaen2) (p=.19>0.05=Alpha) zu erzielen.
Im ersten Fall konnten von N=135 Patienten nur 55.60% und im zweiten Fall 68.50% der
Patienten richtig zugeordnet werden (N=108).
(Eine Übersicht findet sich in Anhang D-6a bis D-6-d und D-8a bis D-8d.)
2. MHF/SWE und MEDAEN2 bzw. subaen2
Der medizinische Hautzustand (MEDAEN2: Haut hat sich verbessert vs. ist gleich geblieben)
bei einer Stichprobe von N=59 lässt sich nicht mit dem MHF und nicht mit der SWE vorhersagen. Zwar können 64,40% der Patienten richtig zugeordnet werden, die Gruppen können
aber nicht statistisch signifikant voneinander getrennt werden (p=.70>0.05=Alpha) (Anhang
D-10a bis D-10d).
Die beiden Fragebögen eignen sich auch nicht, um die Gruppen der Patienten, die subjektiv
eine Besserung des Hautzustandes angeben von denen zu trennen, die angeben, dass sich ihr
Hautzustand nicht verändert hat (subaen2) (p=.84>0.05=Alpha). Nur 53.70% können hier
korrekt vorhergesagt werden (N=54) (Anhang D-9a bis D-9d).
8 Diskussion
203
8 Diskussion
Als Erstes werden die wesentlichen Punkte der Arbeit in einem Überblick dargestellt. Dann
werden im Folgenden die vorgestellten theoretischen Überlegungen und die empirischen Ergebnisse unter methodischen und inhaltlichen Gesichtspunkten diskutiert. Die sich hieraus
ergebenden Forschungsimplikationen sowie einige Ansatzpunkte für die Verbesserung der
Praxis der berufsdermatologischen Rehabilitation bilden den Abschluss dieses Kapitels.
8.1 Überblick
Zunächst wurde im theoretischen Teil der Arbeit eine Definitionsklärung der Begriffe Therapiemotivation und Compliance vorgenommen. Der Begriff der Rehamotivation wurde spezifiziert. Dann wurde auf die Bedeutung der Motivation für die Behandlung sowohl somatischer
wie auch psychischer Erkrankungen und Störungen eingegangen. Modelle zur Therapiemotivation und empirische Befunde unter Einbeziehung der Motivationsforschung bei Hautpatienten wurden dargestellt (vgl. Kap. 2).
Als Ergebnis zeigt sich, dass es nach wie vor schwierig ist, einen allgemeingültigen Konsens
darüber zu finden, was unter Therapiemotivation zu verstehen ist. Die Heterogenität des Konstrukts mit seinen vielen Facetten sowie die Schwerpunktsetzung einzelner Forscher/gruppen
dürfte hierfür verantwortlich sein. Einen Minimalkonsens zu finden ist dringend notwenig und
anzuraten. Eine Vergleichbarkeit der bisherigen Forschungsergebnisse ist deshalb schwierig.
Weiterhin stellte sich heraus, dass zwischen Theorie und Rehapraxis deutliche Diskrepanzen
bestehen. In einem Großteil der Literatur wird gefordert, motivationale Faktoren stärker in die
Behandlung zu integrieren. In der Praxis werden motivationale Variablen jedoch häufig nicht
einmal in der Eingangsdiagnostik erhoben oder aber der Patient wird von vorneherein als motiviert eingestuft (einfach weil er an der Maßnahme teilnimmt). Wenn Motivation zu Behandlungsbeginn erfasst wird, werden häufig keine Konsequenzen aus den Ergebnissen gezogen.
Diese Problematik wird augenscheinlich dadurch verschärft, dass noch immer kaum valide
und reliable Instrumente vorliegen, die indikationsübergreifend eingesetzt werden können, um
Behandlungs- oder Therapiemotivation zu messen. Als Ergebnis zeigte sich, dass lediglich der
8 Diskussion
204
PAREMO-20 (Nübling et al., n.d.) hierfür geeignet zu sein scheint. Er wurde daher für diese
Arbeit ausgewählt.
Motivation wird durch viele Faktoren im Sinne von Unterkonstrukten bedingt und beeinflusst.
Diese wurden hier dargestellt. Insbesondere wurde auf psychologische Variablen, darunter die
subjektive Lebensqualität, speziell bei Hautpatienten, eingegangen (Kap. 3). Es wurde deutlich, dass Hautpatienten aufgrund ihrer somatischen Erkrankung in vielfältiger Weise beeinträchtigt sein können. So kann die Art der Krankheitsbewältigung zwar nachvollziehbar, jedoch dennoch dysfunktional sein und sich negativ auf die psychische Verfassung und insbesondere die Lebensqualität der Patienten auswirken. In Kap. 4 wurde sodann zur Verdeutlichung des gegebenen Praxiskontextes auf Rehabilitation und die Rehabilitationsmöglichkeiten bei Hautpatienten, speziell Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen, eingegangen.
Es wurden weitere, in der Motivationsforschung bedeutsame Variablen wie das Konzept der
Selbstwirksamkeit vorgestellt. Besonderes Gewicht wurde auf das HAPA-Modell (Schwarzer,
2002a, 2007) gelegt. Es stellt den theoretischen Bezugsrahmen für die nachfolgende Untersuchung dar (vgl. Kap. 5). Auf der Grundlage dieser Analyse erwies es sich weiterhin als
sinnvoll, neben dem Verfahren zur Erfassung der Selbstwirksamkeit eine eigens entwickelte
Copingskala heranzuziehen um zu überprüfen, ob Patienten mit adaptiven Bewältigungsstrategien einen besseren Rehaerfolg aufweisen, als Patienten mit maladaptiven Strategien.
Die Fragestellungen, die Testverfahren, das Vorgehen, der institutionelle Rahmen der Datenerhebung und die soziodemographischen und behandlungsbezogenen Charakteristika der
Stichprobe werden in Kap. 6 beschrieben.
Als erstes Ergebnis zeigte sich, dass sich alle hier eingesetzten Fragebögen für den Einsatz bei
Patienten in stationärer, dermatologischer Rehabilitation eignen. Insbesondere der PAREMO20 weist gute teststatistische Eigenschaften auf.
Es zeigte sich zudem, dass die Veränderung des Hautzustandes von den Ärzten deutlich positiver eingestuft wird als von den Patienten selbst. Patienten lassen vermutlich zusätzliche,
subjektive Informationen in ihre Bewertungen einfließen, z. B. wie eingeschränkt sie sich
durch ihre Hauterkrankung noch fühlen. Wie auch aus anderen Studien bekannt, hängen auch
hier der Hautzustand und die Lebensqualität nur bedingt zusammen. Ein guter Hautzustand
bedeutet nicht gleichzeitig eine gebesserte Lebensqualität und umgekehrt. Die Patienten bringen subjektive Einschätzungen und Erfolgserwartungen in die Maßnahme mit, denen mehr
Beachtung geschenkt werden sollte.
8 Diskussion
205
Rehaerfolg wurde in der vorliegenden Arbeit bestimmt durch die Veränderung des Hautzustandes (verschlechtert, verbessert, gleich geblieben), sowohl als objektives Erfolgskriterium
(Beurteilung durch Ärzte), als auch als subjektives Kriterium (Beurteilung der Patienten
selbst). Neben dem objektiv messbaren Hautzustand wurde die Lebensqualität als Kriterium
zur Erfolgsmessung der Behandlungsmaßnahme herangezogen. Hierbei kann Lebensqualität
als Indikator für Gesundheit im Sinne der WHO als „weiches Erfolgskriterium“ betrachtet
werden. Die zentrale Fragestellung vorliegender Arbeit bezieht sich auf die Vorhersagbarkeit
dieser Outcome-Kriterien mithilfe des Rehamotivationsfragebogens PAREMO-20 und des
Marburger Hautfragebogens (MHF).
Als Hauptergebnis zeigte sich, dass die Erhebung der Rehamotivation zu Beginn einer rehabilitativen Maßnahme sinnvoll ist, um motivationale Defizite aufzudecken (z. B. Mangel an
Informationen über die Maßnahme) und einzelne für den Patienten bedeutsame Problembereiche näher zu beleuchten (z. B. körperliche Beschwerden, seelischer Leidensdruck). Diese Informationen sind sicherlich hilfreich für die Planung der nachfolgenden Maßnahmen. Allerdings verhält es sich bezüglich der prädiktiven Validität anders, als in der Literatur vielfach
postuliert. Die Erhebung der Rehamotivation leistet keinen bedeutsamen Beitrag zur Vorhersage oben genannter Outcome-Kriterien. Es ist weder möglich den objektiven Rehaerfolg
(Veränderung des Hautzustandes als ärztlicher Sicht) noch die Veränderung des Hautzustandes aus Patientensicht (subjektives Erfolgskriterium) vorherzusagen. Auch „weiche“ Erfolgskriterien wie Lebensqualität lassen sich mit dem PAREMO-20 nicht bestimmen.
Zudem besitzen weder der MHF noch die Selbstwirksamkeitsskala prognostische Validität für
die Vorhersage des Hautzustandes sowohl aus Sicht der Ärzte, als auch aus Sicht der Patienten. Der MHF und die Selbstwirksamkeitsskala besitzen jedoch prädiktive Validität für die
Vorhersage der Lebensqualität der Patienten.
Dies bedeutet, dass sich anstellte klassischer motivationaler Variablen eher pathopsychologische Variablen finden lassen sollten, die prädiktive Güte in Bezug auf den Rehaerfolg – hier
gemessen über die Veränderung der Lebensqualität der Patienten – besitzen. Insbesondere die
Gruppe der Patienten mit Verschlechterung der Lebensqualität kann besonders gut diskriminiert werden. Der Erfassung der psychischen Belastungen der Patienten in stationärer, dermatologischer Rehabilitation und der damit einhergehenden Krankheitsbewältigung sollte
folglich mehr Rechnung getragen werden.
Es folgen nunmehr die Diskussion der Ergebnisse (vgl. Kap. 7), und die sich daraus ergebenden Implikationen für die Forschung und Praxis.
8 Diskussion
206
8.2 Durch den klinischen Rahmen der Studie vorgegebene Einschränkungen
Grundsätzlich ist anzumerken, dass in dieser Studie insbesondere das theoretische Konstrukt
der Rehamotivation von Nübling et al. (2005) herangezogen und um das Konzept der Lebensqualität, sowie weitere psychische Einflussfaktoren, Selbstwirksamkeit und Coping, ergänzt
wurde. Es wurde auch in dieser Studie deutlich, dass das Konstrukt Rehamotivation schwer
fassbar und insbesondere schwer abgrenzbar ist zu damit in Bezug stehenden Variablen.
Kritisch ist anzumerken, dass in dieser Arbeit nur eine Untersuchungsgruppe zur Verfügung
stand. Aus ethischen Gründen war es nicht möglich eine Wartekontrollgruppe in die Studie zu
integrieren. Somit ist es nicht möglich, die ermittelten Ergebnisse von jenen abzugrenzen, wie
sie möglicherweise in einer unbehandelten, sich noch nicht in der Reha befindlichen Kontrollgruppe aufzufinden sind.
Positiv anzumerken ist, dass in der Untersuchungsstichprobe eine sehr ausgewogene Geschlechterverteilung vorliegt (Frauen: 51,60%; Männer: 48,40%) und auch das Altersspektrum ausgenutzt werden konnte, wobei ein großer Teil der Patienten zwischen 41 und 60 Jahren alt ist (63,60%). Der Großteil der Stichprobe befindet sich in fester Partnerschaft
(72,00%). Bei dieser Patientengruppe dürften besonders Aspekte sozialer Unterstützung zum
Tragen kommen.
Für die Studie standen insgesamt die Daten von N=424 Probanden zur Verfügung. Da jeweils
nicht bei allen Patienten alle Daten erhoben wurden (z. B. MHF) und nicht alle Patienten alle
Fragebögen vollständig ausgefüllt haben, erwies es sich im Nachhinein als hilfreich, eine so
große Stichprobe erhoben zu haben, da hiermit für alle statistischen Analysen ausreichend
große Datenmengen zur Verfügung standen.
8 Diskussion
207
8.3 Ergebnisdiskussion
8.3.1 Fragestellungen zum Rehamotivationsfragebogen
1a. Lässt sich der Rehamotivationsfragebogen PAREMO-20 bei Patienten anwenden, die sich
aufgrund einer berufsbedingten Hauterkrankung in einer stationären rehabilitativen Maßnahme befinden, oder müssen hier spezifische, auf Hautpatienten abgestimmte Aspekte berücksichtigt werden?
Der Patientenfragebogen zur Rehamotivation PAREMO-20 ist dazu geeignet, Aspekte von
Motivation bei Patienten in berufsdermatologischer Rehabilitation aufzudecken. Es müssen
keine spezifischen, auf Hautpatienten abgestimmte Aspekte berücksichtigt werden. Die erste
empirische Überprüfung an N=424 Patienten aus diesem Bereich ist viel versprechend; der
Fragebogen weist zufrieden stellende statistische Kennwerte auf. Allerdings leiden viele der
in dieser Studie teilgenommenen Patienten nicht nur an Berufsdermatosen, sondern auch an
anderen dermatologischen Erkrankungen wie z. B. an einer atopischen Dermatitis. Somit war
es nicht möglich, maximale Spezifität bezüglich der Zielgruppe herzustellen. Der Anwendungsbereich lässt sich somit auf Personen in dermatologischer Rehabilitation eingrenzen.
1b. Wie ist der PAREMO-20 bei dieser Stichprobe in Bezug auf seine teststatistischen Eigenschaften hin zu beurteilen? Lässt sich bei dieser Stichprobe die sechs-faktorielle Struktur des
Verfahrens replizieren? Lassen sich anhand dieser Faktoren reliable (intern konsistente)
Skalen ableiten?
Die Schwierigkeiten der Items liegen im mittleren Bereich, sodass gut zwischen den motivierten und unmotivierten Patienten unterschieden werden kann. Zudem liegen die Trennschärfen der Items im mittleren bis hohen Bereich.
Die Reliabilitäten fallen zufrieden stellend aus für die Skalen Seelischer Leidensdruck (SL),
Änderungsbereitschaft (Ä) und Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (I), sind allerdings für die anderen drei Skalen verbesserungswürdig. Eine zu geringe Streuung der Itembeantwortungen kann hier nicht die Ursache sein, da die Schwierigkeiten (pi) zufrieden stellend sind (d.h. Antwortskala wird ausgenutzt) und die Trennschärfen (rit) auch sehr zufrieden
stellend ausfallen. Zu beachten ist, dass die sechs Skalen jeweils nur aus drei bis vier Items
bestehen. Da bei einer Testverlängerung der Anteil der wahren Varianz an der beobachteten
Varianz zunimmt und somit die Reliabilität ansteigt (Fisseni, 1997), könnte z. B. eine
Testverdoppelung nach der Spearman-Brown-Formel zu einer Verbesserung der Reliabilitäten
führen. Bühner (2006) merkt zudem an, dass heterogene Oberkonstrukte oft nur bedingt
8 Diskussion
208
reliabel sind. Bei Rehamotivation handelt es sich um ein derartiges heterogenes Konstrukt mit
inhaltlich sehr unterschiedlichen Items. Allerdings sollten die Subdimensionen homogen sein.
Dies ist wie gezeigt wurde der Fall.
Die bestehenden Interkorrelationen zwischen den Skalen fallen größtenteils gering aus. Die
einzelnen Skalen erfassen somit unterschiedliche Aspekte von Rehamotivation. Die zweithöchste Korrelation findet sich zwischen der Skala Seelischer Leidensdruck (SL) und der
Skala Körperbedingte Einschränkungen (KB) (r=.37**). Dies ist inhaltlich nachvollziehbar,
da beide Skalen die Belastungen – psychisch wie physisch – erfassen. Zudem hatten auch die
Autoren im Laufe der Fragebogenentwicklung bereits vorgeschlagen, beide Skalen zu einer
zusammenzufassen. Ferner findet sich eine höhere Korrelation zwischen der Skala Seelischer
Leidensdruck (SL) und der Skala Änderungsbereitschaft (Ä) (r=.33**) sowie zwischen den
Skalen Änderungsbereitschaft (Ä) und Körperbedingte Einschränkungen (KB) (r=.39**).
Dies deutet darauf hin, dass Patienten, die seelischen Leidensdruck verspüren oder stark unter
ihren körperlichen Beschwerden leiden, auch eher dazu motiviert sind, diesen Zustand ändern
zu wollen. Somit kann der Grad der körperlichen oder seelischen Belastung als ein Indikator
für Änderungsmotivation angesehen werden. Es findet sich eine geringe signifikante Korrelation zwischen den Skalen Änderungsbereitschaft (Ä) und Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn (SU) (r=.23**), die darauf hindeutet, dass sich soziale Unterstützung ebenfalls
positiv auf Änderungsmotivation auswirken könnte, wie dies vielfach postuliert wird (vgl.
Kap. 2.3.3). Naturgemäß erlauben korrelative Befunde jedoch letztlich keine kausalen Aussagen.
Insgesamt erweist sich der PAREMO-20 auf der Grundlage der aufgeführten Befunde und
Überlegungen als geeignet, um erste inhaltliche Analysen anzustellen, beispielsweise wenn es
darum geht, einzelne Gruppen von Patienten miteinander zu vergleichen. Hierbei können
Vergleiche jeweils auf Skalenebene vorgenommen werden.
Bei der Stichprobe berufsdermatologischer Patienten lässt sich die sechs-faktorielle Struktur
des PAREMO-20 replizieren. Es lassen sich anhand dieser Faktoren reliable (intern konsistente) Skalen ableiten. Die Items laden alle im Sinne der Einfachstruktur hoch auf jeweils
einem, und niedrig bzw. um Null auf den anderen Faktoren. Dies kann als Hinweis auf die
Konstruktvalidität des Fragebogens gewertet werden. Die hohen Kommunalitäten vieler Items
können zudem als Schätzung für die Reliabilität herangezogen werden.
Für die dermatologische Klientel ist die Trennung von seelischen und körperlichen Beschwerden das angemessene Modell. Auf Faktor 1 laden die Items der Skala Seelischer Lei-
8 Diskussion
209
densdruck (SL) und ein Item der Skala Körperbedingte Einschränkungen (KB). Die Faktorenanalyse zeigt, dass dem seelischen Leidensdruck ein starkes Gewicht im Bereich der rehabezogenen Aspekte zukommt, da dieser Faktor alleine 32,65% der relativen Varianz aufklärt.
Dies spiegelt auch den in der Forschung oft gezeigten engen Zusammenhang zwischen körperlichen und seelischen Faktoren bzw. deren Wechselwirkungen auch im rehabilitativen Setting wieder (vgl. Härter et al., 2007a). Insbesondere diesen Variablen sollte im Rehaprozess
größere Beachtung geschenkt werden.
1c. Welche Hinweise ergeben sich aus Drittvariablen (z. B. spezielle Patientencharakteristika) für die Validität des Tests?
Die Tatsache, dass Frauen auf den Skalen Seelischer Leidensdruck (SL) und Körperbedingte
Einschränkungen (KB) höhere Werte aufweisen als Männer entspricht, trotz der eher geringen
Effektstärken, dem Forschungsstand. Ebenfalls ist unter geschlechtsspezifischen Aspekten
bekannt, dass sich Frauen mehr mit Gesundheitsthemen auseinandersetzen und somit auch
höhere Werte auf der Skala Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen angeben. Erwartungsgemäß weisen Patienten in Partnerschaft höhere Werte auf der Skala Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU) auf als alleinstehende Patienten (vgl. Kap. 2.3.3), die der
Maßnahme gegenüber deswegen vermutlicherweise auch skeptischer gegenüberstehen.
Auch die Tatsache, dass sich Patienten aus Gesundheitsberufen informierter über die Rehamaßnahme einstufen und zudem weniger skeptisch gegenüber der Maßnahme sind als Patienten aus dem Bereich Metall/Bau/Holz ist nachvollziehbar und lässt sich durch den Beruf
erklären. Patienten aus Gesundheitsberufen interessieren sich vermutlich grundsätzlich mehr
für medizinische Inhalte und Maßnahmen bzw. kennen sich hier besser aus, was dann ebenfalls die Skepsis schmälern dürfte. Allerdings könnte auch ein Geschlechtereffekt ursächlich
für die Unterschiede sein. Im Bereich Metall/Holz/Bau sind vorwiegend männliche Patienten
tätig, während sich in den Gesundheitsberufen primär Frauen finden lassen. Zur Prüfung
sollten zwei-faktorielle Varianzanalysen (feste Faktoren: Geschlecht und Beruf; abhängige
Variable: jeweils die Skalen des PAREMO-20) gerechnet werden. Aufgrund der extremen
Unterschiede in den Stichprobengrößen (beispielsweise bei Skala SL des PAREMO, Metallberufe: Männer: n=115, Frauen: n=5; Gesundheitsberufe: Männer: n=22, Frauen: n=99)
wurde letztlich auf die Analyse verzichtet. Es lässt sich hier somit nicht klären, welche Variable für den Befund verantwortlich ist.
Dass sich Patienten mit vorheriger stationärer Heilbehandlung oder Teilnahme an einem
Hautschutzseminar informierter über die anstehende Maßnahme einstufen, war zu erwarten.
8 Diskussion
210
Gleichzeitig ist nachvollziehbar, dass die Patientengruppe, die bereits eine stationäre Maßnahme durchlaufen hat, der Maßnahme gegenüber skeptischer eingestellt ist, als die Gruppe
ohne vorherige stationäre Heilbehandlung. Die Tatsache allein, dass eine erneute Heilbehandlung nötig ist (folglich die vorherige nicht ausreichend war), mag die Hoffnung auf Erfolg schmälern und zu einer eher negativen Erwartungshaltung beitragen, die dann zu einer
eher skeptischen Grundhaltung führt (z. B. PAREMO-20 Item Nr.10: „Ich kann mir schwer
vorstellen, dass sich meine Beschwerden bessern.“). Es ist daher auch verständlich, dass sich
ein signifikanter, wenn auch niedriger Zusammenhang zwischen der Beschwerdedauer und
der Skala Skepsis finden lässt (r=.11*).
Erwartungsgemäß sind auch die Ergebnisse der Vergleiche von berufstätigen Patienten mit
arbeitslosen/arbeitsunfähigen Patienten ausgefallen. Arbeitslose/Arbeitsunfähige geben höhere Beeinträchtigungen im Bereich körperliche Beschwerden an und erleben zudem mehr
soziale Unterstützung als berufstätige Patienten. Zum einen ist bekannt, dass Arbeitslose/Arbeitsunfähige häufig als Folge der aktuellen Lebenssituation unter multiplen körperlichen und/oder psychischen Symptomen leiden. Zum anderen könnten die körperlichen Beschwerden auch ein Grund für die Arbeitsunfähigkeit/Arbeitslosigkeit sein. So wäre es auch
verständlich, dass diese Gruppe mehr Änderungsmotivation aufweist (Es steht mehr auf dem
Spiel). Vermutlich zeigen sich diese Teilnehmer aufgrund der ungünstigeren Ausgangssituation auch skeptischer der Maßnahme gegenüber.
Diese Befunde können als Hinweis auf eine mögliche diskriminative Validität des Testverfahrens gewertet werden.
Interessant ist, dass Patienten, deren Hautzustand sich im Verlauf der Rehabilitation und der
Zeit danach nicht gebessert hat, zu Beginn der Maßnahme bei Messung der Rehamotivation
auf der Skala Skepsis hochsignifikant höhere Werte angaben als die Patienten, deren Hautzustand sich verbessert hat. Daraus könnte geschlussfolgert werden, dass sich ein hohes Maß
an Skepsis gegenüber der Maßnahme eher negativ auf den Rehaerfolg auswirkt. Vermutlich
unternimmt eine Person weniger Anstrengungen beim Durchlaufen der Rehabilitation, wenn
sie nicht an die Maßnahme glaubt (Verhaltens-Ergebnis-Erwartung). Allerdings wäre es auch
möglich, dass diese Patientengruppe einen von vorneherein hartnäckigeren Hautbefund aufweist, sodass die Skepsis berechtigt ist und infolgedessen ein Gleichbleiben des Hautzustandes eher die Regel ist und schon als Erfolg gewertet werden kann, im Vergleich zu einer weiteren Verschlechterung.
8 Diskussion
211
2. Wie schätzen die Ärzte die Rehamotivation ihrer Patienten ein? Wo und in wie weit bestehen Unterschiede in den Beurteilungen zwischen Patienten und Ärzten?
Als Ausschlusskriterium für die Studienteilnahme am HVBG-Projekt für die Rehamaßnahme
gilt unter anderem die schlechte oder fehlende Motivation des Versicherten (Frage 2, T1).
Allerdings kann dann im selben Fragebogen die Motivation des Patienten vom behandelnden
Arzt eingeschätzt werden, sodass theoretisch auf eine Fremdbeurteilung der Motivation zurückgegriffen werden kann. Es muss aber angemerkt werden, dass die Aussagekraft der
Fremdbeurteilungen durch die Ärzte gering ist, bzw. die Beantwortung seitens der Ärzte sowohl zum Messzeitpunkt T1 als auch T4 so gut wie ausschließlich in Richtung motiviert bis
sehr motiviert geht (vgl. Kap. 7.3). Demnach gibt es quasi keine unmotivierten Patienten. Es
zeigt sich zudem, dass die Patienten, unabhängig von dem von den Ärzten zu T1 eingeschätzten Schweregrad der Hauterkrankung zum Messzeitpunkt T4 immer noch als sehr motiviert (n=176) bzw. motiviert (n=89) eingestuft werden (Gesamt-N=281). Im Vergleich zum
aktuellen Forschungsstand zur Patientenmotivation für medizinische Maßnahmen bzw. Rehabilitation (vgl. Kap. 2.7) fallen diese Ergebnisse deutlich positiver aus als bekannt und erwartet.
Die Daten können zumindest für die hier dargestellte Untersuchung letztlich nicht gewinnbringend genutzt werden. Die Fremdeinschätzung der Motivation eignet sich vermutlich
nicht, um reliabel und valide die tatsächliche Anzahl motivierter bzw. unmotivierter Patienten
zu bestimmen.
Es sind im Rahmen der ROQ-Studie keine Ratertrainings zur Anwendung gekommen. Eine
Überprüfung der Beurteilerübereinstimmung hat nicht stattgefunden. Schon Deck (2006)
weist darauf hin, dass Experten oft das als Motivation ausmachen, was sie selber darunter
verstehen bzw. was ihnen wichtig ist, sodass fehlende Objektivität der Einschätzung anzunehmen ist. Die Beurteilung durch die Ärzte ist zudem inhaltlich sehr wenig differenziert und
bezieht sich nur auf ein einziges Item mit den Antwortmöglichkeiten „sehr motiviert“, „motiviert“, „weniger motiviert“ und „nicht motiviert“. Was die beurteilenden Ärzte in ihrer Einschätzung letztlich unter Motivation verstehen, bleibt unklar. Verbindliche InterraterKriterien, was unter sehr motiviert bzw. z. B. unmotiviert zu verstehen ist, gibt es hier nicht.
Positiv ist anzumerken, dass bei dieser Untersuchung zur Rehamotivation der Patienten überhaupt an die Beurteilung der Motivation durch den behandelnden Arzt gedacht wurde, da dies
häufig gänzlich vernachlässigt wird. Zudem sei angemerkt, dass es sich bei der Behandlungsdokumentation im Rahmen der Studie letztlich um ein Forschungsinstrument handelt, das
8 Diskussion
212
noch weiter evaluiert und modifiziert wird. Auch wenn die Erhebung der Motivation durch
Experten grundsätzlich mit vielen Problemen behaftet ist, so ist trotzdem positiv hervorzuheben, dass die Motivation der Patienten hier nicht direkt, sondern indirekt erfasst wurde. Bei
direkter Erfassung („Sind Sie motiviert dazu …“) ist anzunehmen, dass viele Patienten ihre
Motivation überschätzen und die Messung nur eine ungenügende Validität besitzt. Zudem
stellt dann vermutlicherweise auch soziale Erwünschtheit ein ernst zu nehmendes Problem
dar.
Langfristig wäre es sinnvoller, wenn man auf Fremdeinschätzungen zurückgreifen könnte,
welche z. B. die durch den PAREMO-20 erhobenen Skaleninhalte aufgreifen, um zu einer
differenzierteren und am Forschungsstand orientierten Einschätzung zu kommen. Durch die
Einschätzung von Teilaspekten der Motivation (wie Leidensdruck oder Informationsstand)
könnten hilfreiche Informationen gewonnen werden, um individuelle Gründe für mangelnde
Motivation zu beleuchten und diesen entgegenzuwirken. Dies würde auch die Vergleichbarkeit von Selbst- und Fremdeinschätzungen erleichtern. Zudem ist unabhängig von dieser Studie bekannt, dass die alleinige Motivationseinschätzung der Ärzte vermutlich wenig aussagekräftig ist (vgl. Kap. 2.6).
3. Welcher Zusammenhang ergibt sich zwischen der initialen Rehamotivation (bzw. deren
Indikatoren) und dem tatsächlich umgesetzten Gesundheitsverhalten?
Es lassen sich, anders als vermutet, kaum Zusammenhänge zwischen den Indikatoren der initialen Rehamotivation bei Messzeitpunkt T1 und dem tatsächlich umgesetzten Gesundheitsverhalten finden, gemessen über die Umsetzung gesundheitspsychologischer Maßnahmen im
Alltag durch den Fragebogen zur Krankheitsbewältigung (COP) zum Messzeitpunkt T4. Die
Korrelationen zwischen den Skalen des PAREMO-20 und der Copingskala fallen äußert gering aus; lediglich die Skala Informationsstand bezüglich Rehamaßnahmen (I) und Skepsis
(S) korrelieren niedrig signifikant mit der Copingskala (COP).
Zudem ist die Erfassung von Zusammenhängen zwischen der initialen Rehamotivation und
der Intention der Patienten für weiteres Gesundheitsverhalten hier nicht möglich. Dies sollte
über die Erhebung der Verhaltensintention der Patienten, Hautschutz- und Hautpflegemaßnahmen auch in Zukunft umsetzen zu wollen, erhoben werden. Allerdings gaben in der vorliegenden Arbeit so gut wie alle Patienten an, Hautschutz- und Hautpflegemaßnahmen auch in
Zukunft umsetzen zu wollen. Deshalb war eine weitere Analyse in Bezug zur Rehamotivation
nicht angezeigt. Vermutlich kommt hier soziale Erwünschtheit zum Tragen (vgl. Kap.
6.5.3.3). Wie diese zu kontrollieren ist, sollte in künftigen Studien erprobt werden.
8 Diskussion
213
4. Welcher Zusammenhang ergibt sich zwischen der initialen Rehamotivation (bzw. deren
Indikatoren) und dem Hautzustand im Verlauf von Messzeitpunkt T1 zu T4? Kann mit der
Rehamotivation die Veränderung des Hautzustandes vorhergesagt werden?
Es ist in dieser Studie nicht gelungen, durch die Indikatoren der initialen Rehamotivation die
Entwicklung des Hautzustandes vorherzusagen. Angenommen worden war, dass die
Patienten, die zu Rehabeginn motivierter sind, vermutlich auch einen im Verhältnis besseren
Hautzustand erreichen, als Patienten mit geringer Motivation, da erstere vermutlich aktiver
und kontinuierlicher an der Besserung des Hautzustandes mitwirken. Auch in der allgemeinen
Reha-Forschung weisen viele Ergebnisse darauf hin, dass es einen positiven moderaten Zusammenhang zwischen Rehamotivation und Rehaerfolg gibt (vgl. Kap. 2).
Der PAREMO-20 besitzt entgegen der Annahmen von Nübling et al. (n.d.) in Bezug auf die
Erreichung der Behandlungsziele, hier Veränderung des Hautzustandes vom Messzeitpunkt
T1 zu Messzeitpunkt T4, keine prädiktive Validität. Dies betrifft sowohl das objektiv messbare Kriterium (Urteil der Ärzte) als auch die subjektiven Einschätzungen der Patienten
selbst. Beispielsweise konnten in Bezug auf die subjektive Einschätzung des Hautzustandes
durch die Patienten nur 42% der ursprünglich gruppierten Fälle mit dem PAREMO-20 korrekt
klassifiziert werden. Dies ist erstaunlich, da Rehamotivation in der Literatur insbesondere im
Zusammenhang mit Rehaerfolg, wozu auch ein „hartes“ Erfolgskriterium wie Hautzustand
zählt, gesehen wird.
5. Kann die Erhebung der initialen Rehamotivation insgesamt zur Erfolgsmessung herangezogen werden? Inwiefern lassen sich indirekte Outcome-Kriterien (wie Lebensqualität) aufgrund der Rehamotivations-Skalen vorhersagen?
Auch unabhängig von der Veränderung des Hautzustandes eignet sich der PAREMO-20, trotz
seiner guten teststatistischen Eigenschaften, hier nicht dazu, andere Outcome-Kriterien wie
die Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität vorherzusagen. Auch hier weist
der Fragebogen keine prädiktive Validität auf. Nur die Hälfte der Fälle konnte korrekt klassifiziert werden. Vermutlich wird die Lebensqualität durch andere Variablen determiniert. Motivation alleine kann diese nicht vorhersagen.
Zudem wurde die Motivation zu Rehabeginn erfasst. Es kann sein, dass sich im Laufe der
Rehabilitation eine Reihe von Faktoren ergeben hat (z. B. Entspannung des Verhältnisses zum
Arbeitgeber durch Informationen, Aneignen von Strategien zum Umgang mit der Erkrankung
über Mitpatienten, Verbesserung der psychischen Verfassung), die für die Determination der
Lebensqualität größere Auswirkungen besitzen. Möglich ist auch, dass Motivation alleine
8 Diskussion
214
nicht ausreicht, um eine tatsächliche Lebensqualitätsveränderung zu bewirken. Vielleicht ist
Motivation nur eine Variable – unter vielen – die in Wechselwirkung mit den anderen Variablen den Copingprozess und den Rehaverlauf beeinflusst.
Ob jemand, der z. B. bei Rehabeginn hochmotiviert ist, auch tatsächlich sein Verhalten ändern
wird, bleibt hier fraglich (Intentions-Verhaltens-Lücke). Motivation führt also, anders als im
HAPA-Modell, postuliert nicht zwangsläufig zur Umsetzung des intendierten Verhaltens. Der
Planungsprozess wird vermutlich von einer Vielzahl von Variablen beeinflusst. Dies betrifft
die Handlungsplanung (action planning) als auch besonders die Bewältigungsplanung (coping
planning) (Schwarzer, 2009). Gerade im Prozess der Bewältigungsplanung scheinen Variablen wie die psychische Verfassung eine entscheidende Rolle zu spielen.
6. Inwiefern hängt die Beschwerdebelastung mit dem Grad der Motiviertheit der Patienten
zusammen?
Die Skalen Seelischer Leidensdruck (SL) und Körperbedingte Beeinträchtigungen (KB) des
PAREMO-20 scheinen ähnlich der Skalen des MHF die psychische und physische Beschwerdebelastung der Patienten zu messen, da sich hier ausschließlich hochsignifikante Korrelationen zwischen diesen Skalen (PAREMO-20 und MHF) finden lassen. Somit erfassen die Skalen SL und KB streng genommen nicht das, was man unter Motivation verstehen würde, sondern – je nach Stichprobe – die spezifischen Belastungen, die mit einer körperlichen Erkrankung auftreten können, und dann vermutlich im weiteren (motivationalen) Prozess der Behandlung eine Rolle spielen.
Zudem korrelieren alle Skalen des MHF hochsignifikant mit der Skala Ä (Änderungsbereitschaft) des PAREMO-20. Je mehr psychische Beeinträchtigungen und Beschwerden ein Patient vorweist, desto eher scheint er die Notwendigkeit zu sehen, selber etwas zur Besserung
seiner Beschwerden beizutragen zu wollen bzw. etwas ändern zu wollen; dies ist plausibel.
Das Ergebnis deutet darauf hin, dass psychische Beeinträchtigungen und damit verbundene
Schwierigkeiten der Krankheitsbewältigung wichtige Voraussetzungen für Änderungsmotivation darstellen könnten. Weitere Erforschung der Determinanten und Zusammenhänge ist
ratsam.
Ferner findet sich eine, wenn auch geringe, signifikante Korrelation zwischen der Skala Informationssuche (z2) des MHF und der Skala Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen
(I) des PAREMO-20. Dieses Ergebnis spricht für die Konstruktvalidität der beiden Skalen.
8 Diskussion
215
8.3.2 Fragestellungen zum Marburger Hautfragebogen
1. Lässt sich der Marburger Hautfragebogen, bei dem es um die Bewältigung von Hautkrankheiten geht, in seiner Anwendbarkeit auf Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen
übertragen? Oder handelt es sich bei Patienten mit Berufsdermatosen um eine eigene, spezifische Stichprobe, die auch spezielle Testverfahren benötigt?
Der Marburger Hautfragebogen ist dazu geeignet, bei Patienten mit Berufsdermatosen angewandt zu werden. Diese benötigen bezüglich der dermatologischen Beschwerden offenbar
keine speziellen Testverfahren. Dies kann daran liegen, dass viele der Patienten letztlich auch
an einer atopischen Disposition bzw. weiteren Hauterkrankungen (z. B. atopische Dermatitis)
leiden, wie dies auch in den Normierungsstichproben der Autoren der Fall ist. So liegt bei
knapp 70% der Patienten als zweite Diagnose ein atopisches Ekzem oder eine atopische Dermatitis vor. Zudem haben Befragungen einzelner Patienten vor der Datenerhebung (und auch
Rückfragen im Verlauf der Erhebung) gezeigt, dass der Fragebogen inhaltlich auf sehr große
Akzeptanz stieß, da die Patienten in den Items ihre spezifischen Probleme und Sorgen abgebildet sahen.
Spezielle Aspekte könnten für die hier vorgestellte Klientel in beruflichen Schwierigkeiten/Sorgen aufgrund der Hauterkrankung liegen. Beispielsweise könnten für künftige Studien
Items zum Thema Mobbing durch Kollegen, Probleme mit dem Chef wegen der Hauterkrankung oder Ängste um die berufliche Zukunft und den Arbeitsplatz entwickelt werden, da sich
in der Praxis zeigt, dass dies Probleme sind, welche die Patienten häufig psychisch stark belasten und verunsichern.
2. Wie ist der MHF bei dieser Stichprobe in Bezug auf seine teststatistischen Eigenschaften
hin zu beurteilen?
Die Ergebnisse der Itemanalysen können als zufrieden stellend beurteilt werden. Die Trennschärfen fallen für fast alle Items hoch aus, die Schwierigkeiten liegen im mittleren Bereich.
Es kann folglich mit dem MHF gut zwischen belasteten und nicht belasteten Patienten unterschieden werden. Die Reliabilitäten der Skalen sind als sehr zufrieden stellend einzustufen,
und liegen für die vier Hauptskalen (Soziale Ängste/Vermeidung, Juckreiz-Kratz-Zirkel,
Hilflosigkeit und Ängstlich-depressive Stimmung) zwischen α=.86 und α=.94. Dies weist auf
eine hohe Messgenauigkeit der Skalen hin. Die Reliabilitäten für die zwei Zusatzskalen fallen
etwas zu gering aus. Insgesamt decken sich alle diese Befunde mit denen der Autoren in den
Normierungsstichproben.
8 Diskussion
216
Die Interkorrelationen der Skalen des MHF sind plausibel. Sie geben einen Hinweis auf einen
eher depressiven Bewältigungsstil bei chronischen Hauterkrankungen, der sich durch eine
eher hilflose, passive bzw. vermeidende und ängstliche Stimmung auszeichnet, was sich beispielsweise in den hohen Korrelationen zwischen den Skalen Hilflosigkeit (hlk) und Ängstlich-depressiver Stimmung (äds) oder zwischen den Skalen Soziale Ängste/Vermeidung (säv)
und Hilflosigkeit zeigt. Beschwerden, die durch ständigen Juckreiz und Kratzen ausgelöst
werden, wie Schlaflosigkeit oder das Gefühl, den Juckreiz nicht kontrollieren zu können,
dürften zur Manifestation dieser Grundhaltung beitragen. Zudem leiden viele der untersuchten
Patienten bereits seit mehreren Jahren, wenn nicht lebenslang, unter Hautproblemen. Seikowski (1999) weist darauf hin, dass eine chronische Hauterkrankung oft nicht kontinuierlich
besteht, sondern dass durchaus auch hauterscheinungsfreie Zeiten auftreten. Dies führe dann
zu Wechselwirkungen von Hoffnung („Heilung“) und Verzweiflung (Schub). Auch unter diesem Gesichtspunkt sind Tendenzen von Hilflosigkeit verstehbar. Isolationstendenzen und
Rückzug, sowie Einschränkungen sozialer Aktivitäten (Beispiel Hobbies) tragen zudem zu
einem eher depressiven Bewältigungsstil bei und wirken sich negativ auf die Lebensqualität
der Betroffenen aus.
Auch wenn der MHF laut Autoren Krankheitsbewältigung erfasst, macht es bei genauerer
Betrachtung der Iteminhalte und der Analysen bei der hier untersuchten Stichprobe den Anschein, als wenn der Fragebogen eher die Beschwerden (psychisch und physisch) mit und
durch die Hauterkrankung erfasst, als reine Krankheitsbewältigung. Es scheint so, dass die
erfasste Krankheitsbewältigung gleichzeitig bereits wiederum Beschwerden beinhaltet, die als
Symptome gewertet werden können (z. B. Hilflosigkeit, Ängste), sodass es hier zu einer Konfundierung von Beschwerden und Bewältigung kommt.
Die Tatsache, dass die Interkorrelationen der Skalen insgesamt hoch und zudem hoch signifikant ausfallen, ist zum einen nicht verwunderlich, da ein gemeinsames Oberkonstrukt gemessen werden soll (Krankheitsbewältigung). Dies lässt auch vermuten, dass es sich nicht um
sechs unabhängige Skalen handelt, die ganz unterschiedliche Aspekte von Krankheitsbewältigung und damit einhergehenden psychischen Beschwerden messen, sondern eher um eine Art
Generalfaktor. Möglicherweise sollte die von den Autoren vorgeschlagene Skalenunterteilung, zumindest für die hier beschriebene Stichprobe, aufgehoben werden. Diese Ergebnisse
werden gestützt von den Ergebnissen der Faktorenanalyse.
Diese legt ebenfalls nahe, dass es sich beim MHF eher um ein eindimensionales Verfahren
handelt, als einen sechsskaligen Test. Dies zeigt sich darin, dass alleine der erste Faktor
62,24% der relativen Varianz aufklärt. Hier laden fast alle Items der Skala Juckreiz-Kratz-
8 Diskussion
217
Zirkel sowie mehrere Items der Skala Hilflosigkeit. Diese Variablen werden im Zusammenhang mit Hauterkrankungen häufig hervorgehoben und als besonders belastend eingestuft
(vgl. Kap. 3.2), sodass dieses Ergebnis plausibel ist.
Dieser Befund legt auch nahe, dass gerade dem Juckreiz und seiner Bewältigung verstärkte
Beachtung zukommen sollte, da sich diese Variable in der Folge auch negativ auf andere Aspekte auswirken (Schuldgefühle, Rückzug durch aufgekratzte Haut, Stigmatisierungsgefühle,
Hilflosigkeit, schlechter Hautzustand, chronischer Schlafmangel etc.) und die Entwicklung
weiterer psychischer Problematiken (wie Depressionen) begünstigen kann.
Gestützt wird dies dadurch, dass Aspekte wie Soziale Ängste/Vermeidung (Ladung von 10
der 15 Items auf Faktor 2) und Ängstlich-depressive Stimmung (alle Items laden auf Faktor
3), die Faktoren mit den nächst höchsten Ladungen sind. Insbesondere die drei ersten Faktoren scheinen folglich bedeutungsvoll zu sein. Führt man eine Faktorenanalyse auf Skalenebene über alle in dieser Studie eingesetzten Skalen durch, so laden alle sechs Skalen des
MHF hoch im Sinne der Einfachstruktur auf Faktor 1. Nur die Skala Ängstlich-depressive
Stimmung (äds) lädt zudem auf Faktor 2 (vgl. Kap. 7.1.8). Dies lässt ebenfalls den Schluss
auf einen Generalfaktor zu.
3. Welche Hinweise ergeben sich aus Drittvariablen (z. B. spezielle Patientencharakteristika)
für die Validität des Tests?
Betrachtet man das Geschlecht der Patienten im Zusammenhang mit dem Antwortverhalten
im Marburger Hautfragebogen, so zeigt sich, dass Frauen sich auf vier der sechs Skalen (Soziale Ängste/Vermeidung, Juckreiz-Kratz-Zirkel, Hilflosigkeit, Ängstlich-depressive Stimmung) als hochsignifikant belasteter zeigen als Männer. Die Effektstärken sind als mittel bis
hoch einzustufen. Das Ergebnis verwundert nicht und entspricht dem Forschungsstand in Bezug auf z. B. Prävalenzen für Ängste oder Depressionen. Hier weisen Frauen 2-3 Mal so hohe
Raten auf wie Männer (vgl. z. B. Ergebnisse von Windemuth et al., 1999 bei dermatologischen Patienten). Die Ergebnisse sprechen für eine hohe Konstruktvalidität. Sie deuten darauf
hin, dass insbesondere der psychischen Verfassung der Frauen in diesen Teilbereichen Rechnung getragen werden sollte.
Warum Patienten ohne Partnerschaft auf der Skala Ängstlich-depressive-Stimmung sowie auf
der Skala Einschränkung der Lebensqualität signifikant niedrigere Werte angaben als Patienten mit Partner bleibt fraglich. Klinische Beobachtungen legen nahe, dass sich Patienten in
Partnerschaft möglicherweise mehr unter Druck empfinden oder auch mehr Erwartungsdruck
durch den Partner verspüren, wenn sie gesundheitlich und damit in ihrem Aktivitätenradius
8 Diskussion
218
eingeschränkt sind. Patienten berichten in der Praxis z. B. häufig, sich neben dem gesunden
Partner als nutzlos oder minderwertig zu fühlen.
Patienten, deren Lebensqualität sich von T1 zu T4 nicht verbessert hat, weisen bei T1 signifikant niedrigere Mittelwerte auf der Skala Juckreiz-Kratz-Zirkel auf, als Patienten, deren
Lebensqualität sich verbessert hat (vgl. Kap. 7.4.3.6). Vermutlich empfinden Patienten, die
sich zusätzlich durch Juckreiz und Kratzverhalten beeinträchtigst sehen, eine höhere Belastung durch die Erkrankung, als Patienten, die eben nicht oder wenig mit Juckreiz zu tun haben. Bei Patienten mit Juckreiz spielen z. B. Anspannung oder Probleme mit dem Schlaf eine
Rolle. In Studien zu psychosozialen Belastungsfaktoren bei Hauterkrankungen und in theoretischen Überlegungen wird dieser Aspekt immer wieder betont (vgl. Kap.3). Dies zeigt sich
auch in der Praxis, z. B. im Rahmen des Seminars „Juckreiz- und Krankheitsbewältigung“
während der stationären Maßnahme in Osnabrück. Möglicherweise gelingt es durch die stationäre Maßnahme (medikamentöse Therapie, Seminare, Austausch mit anderen Betroffenen
im Sinne eines sozialen Copings) den Patienten zu ermöglichen, anders/besser mit ihrem
Juckreiz umzugehen. Dies mag zu einer Erleichterung/Beruhigung der Patienten beitragen,
sodass sie – im Vergleich zu den Patienten ohne Juckreiz – subjektiv einen größeren Zuwachs
an Lebensqualität feststellen. Patienten ohne Juckreiz merken im Seminar häufig an, froh zu
sein, nicht zusätzlich durch Juckreiz und damit zusammenhängende Faktoren beeinträchtigt
zu sein.
4. Eignet sich die Erhebung der Krankheitsbewältigung/psychischen Verfassung zu Beginn
der Maßnahme zur Vorhersage vorher postulierter Outcome-Kriterien (Lebensqualität, Hautzustand)?
Während die prognostische Validität des PAREMO-20 nicht gegeben ist und dieser Fragebogen nicht zur Vorhersage der einzelnen Outcome-Kriterien wie Hautzustand oder Lebensqualität beiträgt, ergibt sich für den MHF ein anderes Bild. Hier lassen sich eher pathopsychologische Variablen innerhalb dieses Verfahrens finden, die prädiktive Güte in Bezug auf die
Veränderung der Lebensqualität der Patienten besitzen (vgl. Kap. 8.3.3). Dies ließ sich mittels
Diskriminanzanalyse und logistischer Regressionsanalyse zeigen. Über 80% der ursprünglich
gruppierten Fälle konnten korrekt klassifiziert werden (Diskriminanzanalyse).
In Bezug auf die standardisierten kanonischen Diskriminanzfunktionskoeffizienten leisten die
Variablen Hilflosigkeit (Skala hlk), Soziale Ängste/Vermeidung (Skala säv) und Ängstlichdepressive Stimmung (Skala äds) den größten Beitrag. Bei Patienten mit Hauterkrankungen
8 Diskussion
219
spielen diese Variablen im Rahmen der Krankheitsbewältigung eine wesentliche Rolle. Oftmals berichten Patienten mit chronischen Hauterkrankungen von Gefühlen der Hilflosigkeit,
da sie das Gefühl haben, die Symptome nicht kontrollieren zu können. Zudem führen Hauterkrankungen oftmals dazu, dass sich Patienten aus sozialen Bezügen zurückziehen (müssen)
oder soziale Situationen bewusst vermeiden. Hilflosigkeit und Rückzugsverhalten bzw.
Ängste sind Variablen, die in Zusammenhang mit depressiver Stimmung gebracht werden
(vgl. Kap. 3), sodass es nicht verwundert, wenn auch diese Variable einen Beitrag zur Diskrimination leistet.
Betrachtet man die logistische Regressionsanalyse, so werden insgesamt knapp 90% der Patienten richtig erkannt. Hier leistet insbesondere die Variable Juckreiz (Skala jkz) einen statistisch signifikanten Beitrag zur Vorhersage. Wenn man die Folgeprobleme und Belastungen
bedenkt, die sich bei Patienten mit chronischen Hauterkrankungen (z. B. atopische Dermatitis) aufgrund von Juckreiz und Kratzen entwickeln, ist nachvollziehbar, warum gerade diese
Variable einen Beitrag zur Vorhersage der Lebensqualität liefert (dieses Ergebnis zeigte sich
auch im Gruppenvergleich mittels t-Test).
Allerdings ist der MHF, wie der PAREMO-20, nicht geeignet, die objektive Veränderung des
Hautzustandes (beurteilt durch die Ärzte) sowie die subjektive Veränderung des Hautzustandes (beurteilt durch die Patienten) vorherzusagen. In Bezug auf die subjektive Einschätzung
der Patienten konnten nur 41,70% der Patienten korrekt klassifiziert werden, beim ärztlichen
Urteil ließen sich immerhin 60,70% der ursprünglich gruppierten Fälle korrekt durch den
MHF klassifizieren. Wilks-Lambda wurde in beiden Fällen aber nicht signifikant. Vermutet
worden war zum einen, dass Patienten, die sich als belastet einstufen, mehr Anstrengungen
unternehmen, den Hautzustand zu verbessern, und somit im Verlauf einen besseren Hautzustand aufweisen, als Patienten, die geringe Belastungen verspüren. Andererseits könnte vermutet werden, dass Patienten mit geringer Bewältigungskompetenz vielleicht mehr Schwierigkeiten haben, sich aktiv für die Besserung des Hautzustandes einzusetzen, eben weil sie
durch schlechte Stimmung und Rückzugsverhalten eher antriebsgehemmt und weniger aktiv
werden.
Festgehalten werden kann, dass das Wissen über die Art der Krankheitsbewältigung der Patienten und ihre Beschwerden (besonders für den Bereich psychischen Variablen) geeignet ist,
„weiche“ Erfolgskriterien wie Lebensqualität vorherzusagen, jedoch nicht „harte“ Erfolgskriterien wie Hautzustand.
8 Diskussion
220
8.3.3 Fragestellungen zum Dermatologischen Lebensqualitätsfragebogen
1. Lässt sich der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) auch bei Patienten mit
berufsbedingten Hauterkrankungen anwenden oder sollte für Patienten mit Berufsdermatosen
ein spezifischer Fragebogen zur berufsdermatologischen Lebensqualität entwickelt werden?
Der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) lässt sich auch bei Patienten mit
berufsbedingten Hauterkrankungen anwenden. Es scheint nicht zwingend nötig, einen spezifischen Fragebogen zur berufsdermatologischen Lebensqualität zu entwickeln.
Aus inhaltlichen Gesichtspunkten ist es ergänzend von Vorteil, Aspekte von Lebensqualität –
oder besser Lebensqualitätsverschlechterung – die speziell im Zusammenhang mit berufsbedingten Hauterkrankungen auftreten, wie Sorgen und Ängste um den Arbeitsplatz, die berufliche Weiterentwicklung oder z. B. Probleme mit Kollegen zu erfassen. Hierfür steht der
Fragebogen zur Lebensqualität bei Patienten mit berufsbedingten Hautveränderungen, LIOD
(Batzdorfer et al., 2004) zur Verfügung, der bereits im Rahmen der stationären Maßnahme in
Osnabrück (TIP) erprobt wird. Er enthält Items wie Item Nr. 7: „Wie stark fühlten Sie sich in
den letzten drei Monaten auf Grund Ihrer Hautveränderungen von einer Berufsaufgabe
bedroht?“. Erste Analysen sind viel versprechend; eine weitere statistische Prüfung und
Normierung ist empfehlens- und lohnenswert.
2. Wie ist der DLQI bei dieser Stichprobe in Bezug auf seine teststatistischen Eigenschaften
hin zu beurteilen?
Die Itemanalysen des DLQI fallen im Großen und Ganzen zufrieden stellend aus. Insbesondere die Trennschärfen entsprechen den statistischen Anforderungen, denn alle Items sind bei
beiden Messzeitpunkten (T1 & T4) hoch trennscharf. Allerdings wäre es wünschenswert,
wenn die Items – insbesondere zum Messzeitpunkt T4 – mehr Schwierigkeiten im mittleren
Bereich aufweisen würden, um das Antwortverhalten der Patienten mit hoher bzw. niedriger
Lebensqualität besser unterscheiden zu können.
Die Reliabilität des Verfahrens kann sowohl zu Messzeitpunkt T1 als auch T4 als sehr zufrieden stellend eingestuft werden (T1: α=.89; T4: α=.92). Der Test ist folglich messgenau.
Da sich zwischen den Items des DLQI bei beiden Messzeitpunkten ausschließlich hochsignifikante Interkorrelationen finden lassen, scheint es inhaltlich einen hohen Zusammenhang
zwischen den Items zu geben. Dies stützt die Annahme, dass es sich tatsächlich um eine homogene Skala handelt. Die Ergebnisse der Faktorenanalyse bestätigen dies ebenfalls, da sich
die einfaktorielle Lösung der Autoren vollständig replizieren ließ.
8 Diskussion
221
3. Wodurch kann die Entwicklung der Lebensqualität (z. B. Verbesserung, Verschlechterung)
vorhergesagt werden? Welche Variablen nehmen Einfluss auf die Lebensqualität?
Wie in Kap. 8.3.1 gezeigt und diskutiert wurde, erlaubt der PAREMO-20 keine bedeutsame
Voraussage für die Veränderung der Lebensqualität. Dennoch zeigen sich in den t-Tests interessante Einzelbefunde, die im Folgenden erläutert werden.
Patienten, deren Lebensqualität sich im Verlauf gebessert hat, weisen zum Messzeitpunkt T1
im PAREMO-20 mehr körperliche Beschwerden auf, als Patienten, deren Lebensqualität von
T1 zu T4 gleich geblieben ist. Vermutet werden kann, dass ein Patient, wenn er viele körperliche Beschwerden angibt, im Rahmen der Rehabilitation und der Zeit direkt danach auch
mehr dafür tut, dass diese sich bessern. Möglicherweise tut dieser Patient aber auch nicht
mehr, sieht aber die Verbesserung seines körperlichen Zustandes als bedeutsamer an, als ein
Patient mit weniger körperlichen Beschwerden und kommt somit zu einer besseren Beurteilung der dermatologischen Lebensqualität (vgl. Kap. 7.4.3.5).
Das Wissen über eine indizierte Maßnahme wird als Variable im Motivationskonstrukt vielfach diskutiert (vgl. Kap. 2.3.8). Angenommen wird, dass viel Wissen zu einem besseren Rehaerfolg führt. Hier zeigt sich, dass Patienten, die bereits zu Beginn der Maßnahme mehr
Wissen angaben, nach Ende der Rehabilitation (Messzeitpunkt T4) eine gebesserte Lebensqualität (indirektes Erfolgskriterium) aufwiesen, wohingegen Patienten mit niedrigeren
Werten auf der Skala Wissen die Lebensqualität als unverändert einstuften. Das Ergebnis untermauert die bisherigen Befunde zum Zusammenhang zwischen Wissen und Rehaerfolg.
Als weiteres Ergebnis zeigt sich, dass es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem
Patientenurteil über die Haut und dem Patientenurteil über die Lebensqualität zu geben
scheint. Die Betrachtung der Daten zeigt nicht-lineare Gesetzmäßigkeiten auf (vgl. Kap.
7.4.2.2). Nur bei einem geringen Prozentsatz verbesserten sich Lebensqualität und Hautzustand (11.45%). Bei einem Großteil der Patienten blieb die Lebensqualität gleich und dies
auch dann, wenn sich der Hautzustand verbessert hatte (was bei einem Drittel dieser Teilstichprobe der Fall war). Die Einschätzungen scheinen somit nach anderen Gesichtspunkten
gewichtet zu werden. Möglichweise wird die Lebensqualität nicht primär durch den als gut
oder schlecht empfundenen Hautzustand, sondern andere Variablen bedingt. Hierzu könnte
die psychische Verfassung zählen. Diese These wird gestützt durch die Tatsache, dass der
Marburger Hautfragebogen dazu geeignet ist vorherzusagen, ob sich die Lebensqualität eines
Patienten im Verlauf von Messzeitpunkt T1 zu Messzeitpunkt T4 hin verschlechtert, verbessert oder ob diese gleich bleibt. Insbesondere lassen sich Aussagen für die Gruppe der
8 Diskussion
222
Lebensqualitätsverschlechterer machen. Diese Gruppe kann besonders gut diskriminiert
werden (vgl. Kap. 8.3.2, Frage 4).
Für die Bestimmung von Lebensqualität als Grad der Erfolgsmessung einer Maßnahme
scheint es somit von großer Bedeutung, die psychische Verfassung (bzw. die Krankheitsbewältigung) der Patienten zu erheben. Psychische Beeinträchtigungen können folglich als Erfolgsprognosefaktoren in der stationären Rehabilitation angesehen werden, wie dies auch
schon von Wirtz et al. (2002) postuliert wurde. Zudem ist bekannt, dass die Einschränkung
der Lebensqualität ein größerer Prädiktor für die Entwicklung psychischer Probleme ist als
die objektiv von Experten messbare Schwere der Hauterkrankung (Gupta & Gupta, 2003).
Der Begriff der Lebensqualität kommt der Erfassung von Gesundheit näher als „harte“ Erfolgskriterien wie z. B. der medizinische Hautzustand. Diese Betrachtung kann in Anlehnung
an einen eher ganzheitlich ausgerichteten Begriff von Gesundheit gesehen werden, nämlich
Gesundheit als psychosoziales Wohlbefinden11. Es wird deutlich, dass das Nichtvorhandensein körperlicher Symptome alleine (z. B. abgeheilter Hautzustand) nicht ausreicht, um
festzustellen, ob sich eine Person selber als gesund, eingeschränkt oder zufrieden erlebt,
sondern dass dies insbesondere über den Grad der vorhandenen Lebensqualität maßgeblich
mitbestimmt wird. Dies erklärt auch, warum sich in vielen Studien kein linearer Zusammenhang zwischen der Schwere von Hauterkrankungen und dem Grad der Lebensqualität finden
lässt.
4. Inwiefern hängt die Lebensqualität mit der Rehamotivation und der psychischen Verfassung zusammen?
Die signifikanten und teilweise hochsignifikanten Korrelationen zwischen dem DLQI (Messzeitpunkt T1) und allen Skalen des MHF und vier der sechs PAREMO-20 Skalen (Seelischer
Leidensdruck, Körperbedingte Einschränkungen, Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn,
Änderungsbereitschaft12), legen nahe, dass es einen inhaltlichen Zusammenhang zwischen
dem DLQI und den eher Beschwerde- und Belastungsfaktoren messenden Skalen des MHF
und des PAREMO-20 gibt. Somit misst der DLQI möglicherweise eher allgemeine Aspekte
11
Die WHO (1980; vgl. Wikipedia, 2009) definiert Gesundheit als „ein Zustand des vollständigen körperlichen,
geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.“ Hierbei nimmt
Gesundheit einen wichtigen Aspekt von Lebensqualität ein.
12
Die Korrelationen zwischen dem DLQI (Messzeitpunkt T1) und den Skalen Soziale Unterstützung &
Krankheitsgewinn und Änderungsbereitschaft des PAREMO-20 fallen verschwindend gering aus und können
vernachlässigt werden, zumal sich bei Messzeitpunkt T4 des DLQI keine signifikante Korrelation zwischen dem
DLQI und der Skala Änderungsbereitschaft mehr finden lässt.
8 Diskussion
223
von psychosozialem Wohlbefinden und Gesundheit (im Sinne der WHO), als alleinige
krankheitsspezifische, dermatologische Lebensqualität.
Bei Messzeitpunkt T4 lassen sich bei den meisten Skalen abgeschwächte Korrelationen zwischen den Testverfahren finden. Während die Korrelation zwischen dem DLQI und der Skala
Soziale-Ängste/Vermeidung gleich geblieben ist, finden sich zwischen dem DLQI und den
Skalen Hilflosigkeit, Ängstlich-depressive-Stimmung und den Zusatzskalen z1 und z2 des
MHF keine signifikanten Korrelationen mehr mit dem DLQI. Dies könnte dadurch erklärt
werden, dass bei einigen Patienten die Lebensqualität von T1 zu T4 angestiegen ist, und sich
somit das Antwortverhalten eines Teils der Patientenstichprobe im DLQI T4 verändert hat.
Dies hat zu den abgeschwächten Korrelationen beigetragen. Möglicherweise ist so auch die
Korrelation von r=.40** zwischen dem DLQI T1 und DLQI T4 zu erklären.
8.3.4 Fragestellungen zur Selbstwirksamkeitsskala
1. Lässt sich die Skala zur Selbstwirksamkeit in ihrer Anwendbarkeit auf Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen übertragen?
Die Skala zur Selbstwirksamkeit lässt sich in ihrer Anwendbarkeit auf Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen übertragen. Grundsätzlich sollten die Ergebnisse der Skala aber
nicht unkritisch betrachtet werden. Jerusalem und Schwarzer (2009) schlagen vor, dass die
Items dieser Skala am besten in ein anderes Fragebogeninstrument eingestreut werden sollten.
Dies war hier aufgrund der unterschiedlichen Skalierung der Items im Vergleich zum
PAREMO-20 und dem MHF nicht möglich, sodass die Probanden die Items „am Stück“ beantworten mussten. Dies könnte das Antwortverhalten der Probanden beeinflusst haben.
2. Wie ist die Selbstwirksamkeitsskala bei dieser Stichprobe in Bezug auf ihre teststatistischen
Eigenschaften hin zu beurteilen?
Wenn auch die Trennschärfeanalysen positiv ausfallen, ist eine größtmögliche Streuung der
Itembeantwortungen und somit eine hohe Differenzierung zwischen den Probanden in der
Selbstwirksamkeitsskala fraglich. Das Antwortverhalten derer, die sich als selbstwirksam
einstufen und derer, die sich als wenig selbstwirksam einstufen, kann möglicherweise nicht
ausreichend unterschieden werden, da die Schwierigkeiten der Items als gerade noch im mittleren Bereich liegend angesehen werden können (zwischen. pi
min=.68
(Item 4); pi
max=.81
(Item Nr. 2)). Personen in den Extrembereichen werden vermutlich nicht erfasst (z. B. Perso-
8 Diskussion
224
nen, die sich als überhaupt nicht selbstwirksam einstufen). Möglicherweise spielt hier soziale
Erwünschtheit eine Rolle. Cronbachs Alpha fällt mit α= .89 aber zufrieden stellend aus.
Die Faktorenanalyse spricht zunächst für eine zwei-faktorielle Struktur, wobei die Betrachtung des Screeplots trotzdem eine einfaktorielle Lösung nahe legt. Auch unter inhaltlichen
Gesichtspunkten lassen sich keine Argumente für die Aufsplittung der Skala finden. Die Autoren weisen ebenfalls darauf hin, dass die Skala eindimensional sei, auch wenn in seltenen
Fällen mehr als ein Eigenwert in Hauptkomponentenanalysen größer 1 sei, wie konfirmatorische Faktorenanalysen zeigen würden. Demnach lasse sich eine zwei-faktorielle Lösung den
Daten nicht besser anpassen als eine einfaktorielle (Jerusalem & Schwarzer, 2009). Diese
Annahme wird von den ausschließlich hochsignifikanten Interkorrelationen der Items gestützt, die ebenfalls eine homogene Skala nahe legen.
3. Lässt sich, wie von Schwarzer im HAPA-Modell postuliert, der Einfluss der Selbstwirksamkeit im Rahmen der motivationalen Phase bei dieser Stichprobe finden? Welche Zusammenhänge ergeben sich zwischen der Selbstwirksamkeit und den Indikatoren des PAREMO-20?
Die Korrelationen zwischen dem PAREMO-20 und der Selbstwirksamkeitsskala sind nachvollziehbar, deuten aber entgegen der Modellannahmen des HAPA für diese Studie nicht darauf hin, dass Selbstwirksamkeit einen ausgeprägten Zusammenhang zu den erfassten
Motivationsvariablen aufweist. Dies gilt zumindest für die Art und Weise, wie Motivation
hier operationalisiert wurde. Es lassen sich nur wenige und zudem geringe signifikante
Korrelationen zwischen der Selbstwirksamkeit und den Variablen des PAREMO-20 finden
(Skalen Seelischer Leidensdruck (r=-.20*), Körperbedingte Einschränkungen (r=-.19*),
Änderungsbereitschaft (r=-.19*)). Diese deuten marginal darauf hin, dass Patienten mit
geringerer Selbstwirksamkeit mehr Leidensdruck und mehr körperliche Einschränkungen
empfinden und zudem mehr Änderungsbereitschaft aufweisen.
Das Konstrukt der allgemeinen Selbstwirksamkeit scheint andere Aspekte zu messen, als die
Unterkonstrukte des PAREMO-20. Die Skala eignet sich folglich, um als Ergänzung zum
PAREMO-20 eingesetzt zu werden und um über die Selbstwirksamkeit weitere motivationale
Aspekte zu erfassen, die noch nicht mit dem Rehamotivationsfragebogen abgedeckt werden.
Schließlich wird der Selbstwirksamkeit auch als Unterkonstrukt von Motivation eine große
Bedeutung beigemessen (vgl. Kap. 2.3.4).
8 Diskussion
225
4. Inwiefern lassen sich insgesamt Zusammenhänge zwischen der Selbstwirksamkeit und den
anderen oben dargestellten Variablen und der Copingskala finden?
Interessanterweise spielen soziodemographische und krankheitsbezogene Informationen wie
die Tatsache, ob sich ein Patient in fester Partnerschaft befindet oder welcher Diagnosegruppe
er angehört im Antwortverhalten der Stichprobe in der Selbstwirksamkeitsskala keine Rolle.
Es lassen sich zudem kaum Korrelationen zwischen der Selbstwirksamkeitsskala und den
Skalen des MHF finden. Dieses Ergebnis fällt anders als vermutet aus. Einzig zeigt sich eine
hochsignifikante Korrelation zwischen der Selbstwirksamkeitsskala und der Skala Ängstlichdepressive Stimmung (r=-.35**). Dies deutet darauf hin, dass Selbstwirksamkeit einen
Einfluss auf ängstlich-depressive Symptome hat oder umgekehrt. Es ist beispielsweise aus der
Literatur bekannt, dass sich depressive Patienten als wenig selbstwirksam wahrnehmen und
häufig das Gefühl haben, selber wenig zur Besserung ihrer Symptome beitragen zu können
(vgl. auch z. B. Theorie der gelernten Hilflosigkeit von Seligman, in Pekrun, 1998). Es verwundert daher, dass sich hier keine signifikante Korrelation zwischen der Selbstwirksamkeitsskala und der Skala Hilflosigkeit des MHF finden lässt (r=-.12). Die Selbstwirksamkeitsskala erfasst folglich andere Aspekte, als der MHF. Ein gleichzeitiger Einsatz
beider Verfahren liefert ein „Mehr“ an Information.
Auch findet sich keine signifikante Korrelation zwischen der Skala Selbstwirksamkeit und der
Copingskala. Vermutet wurde, dass sich ein Zusammenhang finden lässt, da in Schwarzers
Modell davon ausgegangen wird, dass Selbstwirksamkeit im Rahmen der Bewältigungsplanung (coping planning) und auch im Prozess der Handlungsausführung eine entscheidende
Rolle zukommt (Schwarzer, 2009).
5. Eignet sich die Selbstwirksamkeitsskala zur Vorhersage der Outcome-Kriterien?
Wenn sich auch keine Korrelationen zwischen der SWE und dem DLQI finden lassen (sowohl
Messzeitpunkt T1 als auch T4), so scheint die SWE aber geeignet, Aspekte von Lebensqualitätsveränderung mit vorherzusagen. Dies zeigt sich in der durchgeführten Diskriminanzanalyse. Zwar spielten hier insbesondere drei Skalen des MHF eine Rolle, jedoch ist die SWE
diejenige Skala, die an vierter Stelle, vor den anderen MHF-Skalen einen Beitrag leistet. Dies
zeigt sich in den standardisierten kanonischen Diskriminanzfunktionskoeffizienten. Zur Vorhersage „harter“ Erfolgskriterien wie Hautzustand eignet sich die Skala ebenso wenig, wie die
anderen Testverfahren.
8 Diskussion
226
8.3.5 Fragestellungen zur Copingskala
1. Wie ist die eigens entwickelte Skala zur Krankheitsbewältigung (COP) in Bezug auf ihre
teststatistischen Eigenschaften hin zu beurteilen?
Die Ergebnisse der Itemanalyse zeigen, dass die COP geeignet ist, Patienten mit eher gering
ausgeprägten Bewältigungstendenzen von denen mit hoher Bewältigungsaktivität voneinander
zu unterscheiden. Sowohl die Trennschärfeanalyse als auch die Schwierigkeitsanalyse fällt
zufrieden stellend aus. Cronbachs Alpha ist mit α=.79 ausreichend hoch. Dies ist in sofern
beachtlich, als dass es sich um die erste Untersuchung bzw. Überprüfung dieser eigens entwickelten Skala handelt.
Die Tatsache, dass sich zwischen den Items der Skala ausschließlich hochsignifikante Korrelationen finden lassen, stützt die Annahme, dass es sich um eine homogene Skala handelt, deren Items inhaltlich ähnliche Aspekte im Rahmen der Bewältigung chronischer Erkrankungen
(speziell Hauterkrankungen) erfassen. Auch die einfaktorielle Lösung der Faktorenanalyse
spricht dafür.
2. Inwiefern hängt die initiale Rehamotivation mit dem Grad des aktiven Copings zusammen?
Diese Fragestellung wird bereits in Kap. 8.3.1 diskutiert.
3. Kann aktives Coping einen Beitrag zur Vorhersage des Hautzustandes leisten?
Es ist bekannt, dass häufiges Kratzen die problematischen Hauterscheinungen mit aufrechterhält oder gar zur Verschlechterung des Hautzustandes beiträgt. So berichten Patienten beispielsweise, dass sie oftmals frustriert sind, wenn sie einen guten Hautzustand durch Kratzen
zunichte gemacht haben. Angenommen worden war, dass Patienten, die z. B. adaptives Coping im Bereich Juckreizmanagement oder Entspannung betreiben am Ende auch einen besseren Hautzustand aufweisen, wie dies auch in Manualen zur Bewältigung von Hauterkrankungen postuliert und deshalb eintrainiert wird (z. B. Stangier et al., 1996b). Leider eignet
sich die Copingskala nicht, zur Vorhersage des Hautzustandes beizutragen. Dies verwundert.
Es bleibt festzuhalten, dass der hier eingesetzte Copingbogen sich nicht auf die Durchführung
oder Anwendung von Hautschutz- und Hautpflegemaßnahme bezieht, sondern Coping in
Richtung des aktiven Umsetzens gesundheitsförderlichen Verhaltens erfasst (z. B. Stressbewältigung, Juckreizmanagement). Es ist durchaus denkbar, dass ein Patient aktiv und sehr
gewissenhaft Hautschutzmaßnahmen betreibt, aber z. B. nicht aktiv Maßnahmen gegen Juckreiz anwendet, so dass sich am Ende keine deutliche Hautbesserung einstellt. Möglicherweise
ist der Copingbogen grundsätzlich nicht dazu geeignet, um die für Hautveränderung relevan-
8 Diskussion
227
ten Aspekte vorherzusagen. Andererseits ist dies auch mit den anderen eingesetzten Fragebögen nicht gelungen. Der Hautzustand scheint durch andere Variablen bedingt zu werden.
8.3.6 Diskussion weiterer Ergebnisse: subjektive und objektive Aspekte
des Rehaerfolges
Für weitere Analysen waren unter anderem mit Hilfe des Reliable Change Index
Veränderungsgruppen gebildet worden (vgl. Kap. 7.4.). Es ging darum festzustellen, bei wie
vielen Patienten sich im Verlauf (von Messzeitpunkt T1 zu Messzeitpunkt T4) eine
Veränderung in Bezug auf die Lebensqualität und den Hautzustand (Ärzteurteil,
Patientenurteil) ergeben hat.
Hiernach war bei einem Großteil der Patienten die Lebensqualität gleich geblieben (69,60%);
nur bei 26,20% der Stichprobe lässt sich eine Verbesserung der Lebensqualität konstatieren
(RCI). Wenn alleine die Erhebung der Lebensqualität zur Erfolgsmessung herangezogen
würde, könnte man festhalten, dass die Maßnahme bei einem Großteil der Patienten nicht
erfolgreich war. Demgegenüber steht aber die Erhebung des von den Ärzten beurteilten
Hautbefundes (deskriptive Auswertung). Hier zeigt sich, dass sich bei 2/3 der Stichprobe der
Hautzustand durch die Maßnahme verbessert hat (59,15%), und der Hautzustand bei fast
einem Drittel gleich geblieben ist. Das heißt, betrachtet man die Rehabilitation unter rein
dermatologischen Gesichtspunkten, dann kann die Maßnahme als erfolgreich eingestuft
werden.
Wichtig bleibt auch noch einmal festzuhalten, dass Patienten selbst ihren Hautzustand weniger positiv beurteilen als die Ärzte (deskriptive Auswertung). Knapp 55% der Patienten gaben
an, dass der Hautzustand gleich geblieben sei, während nur knapp 33% von einer
Verbesserung ausgingen. Gut 12% sahen sogar eine Verschlechterung. Betrachtet man die
Kreuztabellen und den Chi-Quadrat-Test, so kommt es nur bei 41,85% der Fälle zu einer
Übereinstimmung zwischen den Bewertungen der Ärzte und der Patienten. Knapp 30% der
Patienten stufen den Hautzustand als unverändert ein (und die Ärzte als gebessert); rund 11%
sehen sogar eine Verschlechterung (Ärzte sehen gleich gebliebenen Hautbefund). Hier lassen
sich deutlich mehr Fälle als erwartet finden (χ2=41.57; ** p<0.00; df=4).
Bedacht werden sollte, dass die Ärzte letztlich in ihre Bewertungen „nur“ den Zustand der
Haut einfließen lassen, und keine weiteren Variablen für ihre Beurteilung heranziehen. Die
Patienten selbst lassen womöglich zusätzliche Informationen in ihre Einschätzungen einflie-
8 Diskussion
228
ßen, nämlich z. B. wie eingeschränkt sie sich durch ihre Hauterkrankung noch fühlen, ob sie
trotz geringem Hautbefund z. B. noch Schmerzen empfinden oder inwiefern die Lebensqualität weiterhin beeinträchtigt wird. Zudem können die Ärzte aufgrund ihrer Expertise den Hautzustand bzw. dessen Veränderung vermutlich realistischer einschätzen (z. B. wie lange
braucht die Haut, bis sie wieder ganz verheilt ist) und im Rahmen dessen die Veränderungen
beurteilen, auch wenn es für den Patienten selber im Einzelfall so aussehen mag, als ob sich
noch nicht viel zum Positiven verbessert hat. Es ist evident, dass hier Forschungsbedarf hinsichtlich der Komponenten, die die Einschätzung des dermatologischen Status auf Seiten der
Patienten konstituieren, besteht.
Möglicherweise können hierfür auf Patientenseite unrealistische oder überhöhte Erfolgserwartungen und infolgedessen Frustration mit verantwortlich gemacht werden (vgl. Kap.
2.3.1). Die klinische Praxis zeigt, dass Patienten bei Aufnahme oft erwarten, dass mit Ende
der Behandlung auch die Hautveränderungen vollständig abgeheilt sind, dies spätestens aber
im Rahmen der nachstationären Arbeitskarenz der Fall sein sollte. Dies ist jedoch aufgrund
verschiedener Faktoren wie der Chronizität der Erkrankung oder langfristigem Cortisongebrauch in der Vergangenheit oft unrealistisch. Cortisonentzugssymptome können sogar mit
zeitweiser Verschlechterung des Hautzustandes einhergehen, während der Patient erwartet,
dass die Haut kontinuierlich besser wird. Es kann mehrere Monate dauern, bis sich die Hautbarriere vollständig wiederhergestellt hat. Werden hier Anspruch und Wirklichkeit nicht
geklärt, kann es dazu kommen, dass ein Patient unzufrieden, enttäuscht oder frustriert mit der
Behandlung ist und seine Motivation sinkt. Angenommen wird, dass sich nur positive und
realistische Erwartungen gesundheitsförderlich auswirken (Schwarzer, 1999). Vielleicht setzt
der Patient auch ganz andere Prioritäten in Bezug auf seine Gesundung, als sein behandelnder
Arzt.
Nicht vergessen werden sollte ferner, dass hier aus ethischen Gründen nur beurteilt werden
kann, wie und ob sich der Hautzustand unter Behandlung verändert hat. Eine Kontrollgruppe
(Gruppe ohne Behandlung der Haut) gibt es hier nicht. Möglicherweise würden ohne Maßnahme deutlich mehr Patienten zur Gruppe der „Hautverschlechterer“ gehören bzw. zur
Gruppe derer, deren Hautzustand sich weder verschlechtert, noch verbessert hat.
Wenn man nun Gesundheit eher im Sinne der WHO, nämlich neben körperlichem
Wohlergehen auch als psychosoziales Wohlbefinden einstuft, lässt sich Folgendes aussagen:
Ein guter Hautzustand trägt sicherlich zum Wohlbefinden eines Patienten bei und sollte auch
8 Diskussion
229
dazu beitragen, dass sich die Lebensqualität eines Patienten dahin gehend stabilisiert/bessert,
dass er z. B. aufgrund der gebesserten Hautsymptomatik wieder arbeiten gehen und/oder
seinen weiteren Verpflichtungen in Familie und Haushalt nachkommen kann.
Dies alleine scheint aber nicht ausreichend dafür zu sein, dass sich jemand als gesund einstuft.
Die Analyse mittels Kreuztabellen und Chi-Quadrat-Test zeigt (vgl. 7.4.2.1), dass in dieser
Studie nur knapp 20% der Patienten sowohl die Lebensqualität als auch den Hautzustand als
gebessert einstuften, während fast die Hälfte der Stichprobe trotz besserem Hautzustand die
Lebensqualität als unverändert einstuft (knapp 44%). Die Lebensqualität eines Patienten korreliert nicht zwangsläufig mit einem guten somatischen Rehaerfolg. Anders herum gesprochen macht ein guter Hautbefund alleine trotzdem noch keinen zufriedenen Patienten.
Hier sollte in Zukunft das Augenmerk auf weiteren Variablen liegen, die mit der Hauterkrankung in Zusammenhang gebracht werden und als bedeutsam für Lebensqualität gelten. Hierzu
zählen Aspekte der Krankheitsbewältigung und psychischen Verfassung.
8.4 Weitere Implikationen für Forschung und Praxis
Mit dieser Arbeit wird der erste empirisch fundierte Beitrag im Bereich der Rehamotivation
bei Berufsdermatosen vorgelegt. Dieser Tatbestand wirft naturgemäß mehr Fragen auf, als
beantwortet werden können. Gleichzeitig erlauben die vorgelegten Befunde aber Hinweise für
eine verbesserte Gestaltung der Praxis der dermatologischen Rehabilitation.
8.4.1 Implikationen für die Forschung
Die hier vorgestellte Untersuchung hat gezeigt, dass – ähnlich wie bei den Arbeiten der Autoren – die Reliabilitäten der Rehamotivationsskalen des PAREMO-20 unterschiedlich hoch
ausfallen. Hierbei lassen sich reliable Skalen (wie die Skala Seelischer Leidensdruck, SL) und
eher unreliable Skalen (wie die Skala Skepsis, S) finden. Insbesondere Aspekten wie Seelischer Leidensdruck scheint eine hohe Bedeutung zuzukommen, wie dies auch die Faktorenanalyse nahe legt.
Für Verlaufs- und Veränderungsmessungen, bei denen eine hohe Reliabilität der eingesetzten
Testverfahren/Skalen gefordert wird, kann es sinnvoll sein, reliable Partialskalen weiter zu
entwickeln, die wichtige Aspekte für diagnostische Entscheidungen liefern können. Bei-
8 Diskussion
230
spielsweise zeigt sich in dieser Studie, dass Variablen wie Skepsis ebenfalls bedeutungsvoll
zu sein scheinen. Hier wäre es sinnvoll, weitere Items zu entwickeln und zu überprüfen, um
letztlich eine eventuell längere und reliablere Skala zu erhalten, die dann auch zur Überprüfung von Teilaspekten des Motivationskonstrukts eingesetzt werden kann. Ebenfalls würde
sich die Weiterentwicklung der Skale Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn (SU) anbieten, da diese etwas unscharf formuliert ist. Betrachtet man die Forschungslage, so zeigt
sich, dass sich sekundärer Krankheitsgewinn eher motivationshinderlich auswirkt, während
soziale Unterstützung die Motivation vermutlich eher fördert. Möglicherweise wäre eine
Trennung dieser Skala sinnvoll, um eine Vermischung der Inhalte zu vermeiden und zudem
die konkurrierenden Einflussfaktoren besser aufgreifen zu können.
Unabhängig vom PAREMO-20 besteht das Problem in der Erforschung der Motivation der
Patienten darin, dass sich eine Fülle von Unterkonstrukten anbietet, mit denen Motivation
erfasst werden soll (vgl. Kap. 2). Ratsam wäre es insofern generell, reliable Partialskalen zu
entwickeln, die dann gezielt für spezifische (komplexe Wirkungen und Interaktionen beinhaltende) Forschungsfragen eingesetzt werden könnten. Derartige Skalen wären auch für die
Praxis hilfreich. Beispielsweise könnte sich zeigen, dass ein Patient einen hohen Leidensdruck
verspürt und sich auch sozial unterstützt sieht, selber aber eine passive Haltung einnimmt und
wenig zur Besserung beitragen gewillt ist. Der Einsatz einzelner Partialskalen wäre dann diagnostisch und für die Planung der Behandlung sinnvoll und zudem ökonomisch.
Betrachtet man die in dieser Untersuchung eingesetzte Stichprobe der dermatologischen Patienten, so ist die Trennung von seelischen und körperlichen Beschwerden sinnvoll. Die Patienten leiden zum einen an körperlichen Beschwerden durch die Hauterkrankung und zum
anderen an den durch die Hauterkrankung auftretenden Folgeproblemen, sodass häufig ein
seelischer Leidensdruck entsteht. Sinnvoll wäre es, die Skala Körperbedingte Einschränkungen (KB) speziell für diese Klientel zu modifizieren, indem die Items spezifischer auf körperliche Beschwerden mit der Haut zugeschnitten werden. Dies könnte wichtige Hinweise für die
Gestaltung der Maßnahme liefern und letztlich den Patienten mit seinen Beschwerden da abholen, wo er steht (z. B. ob er Schmerzen oder Juckreiz empfindet). Wenn der PAREMO-20
indikationsübergreifend eingesetzt werden soll, würde sich eine solche Modifizierung auch
für andere Patientengruppen (z. B. Orthopädie) anbieten.
Der PAREMO-20 wurde in dieser Studie an Patienten mit Berufsdermatosen überprüft. Für
die hier eingesetzte Stichprobe sollte allerdings festgehalten werden, dass viele der Patienten
nicht nur an Berufsdermatosen, sondern z. B. auch einer atopischen Dermatitis leiden.
8 Diskussion
231
Sinnvoll wäre es deshalb weitere Analysen mit dem PAREMO-20 durchzuführen, bei denen
eine klare Trennung zwischen den Patienten, die „nur“ an einer Berufsdermatose leiden und
denen, die zusätzliche Diagnosen aus dem dermatologischen Bereich aufweisen gelingt. Dies
könnte weitere Hinweise für die Validität des Verfahrens liefern.
Bei der hier vorgestellten Stichprobe hat sich gezeigt, dass sich Patienten aus Gesundheitsberufen informierter einstufen und auch der Maßnahme gegenüber weniger skeptisch eingestellt sind, als Patienten aus dem Arbeitsbereich Metall/Bau/Holz. Ob hierfür auch ein Geschlechtereffekt verantwortlich sein könnte, ließ sich aufgrund sehr unterschiedlich großer
Stichproben nicht klären und wäre somit eine Aufgabe für Nachfolgestudien. Ebenfalls zeigte
sich, dass Patienten, deren Hautbefund sich nicht gebessert hat, zu Rehabeginn skeptischer
waren als solche, bei denen eine Besserung zu verzeichnen war. Die Skala Skepsis ist mit eher
negativen Erfolgserwartungen verknüpft. Zur Ursachenklärung bietet es sich an, in weiteren
Studien zusätzlich mehr auf die Erfolgserwartungen der Patienten einzugehen. Hierfür könnte
sich die Kurzform des von Deck (2005) entwickelten Fragebogens zur Erfassung rehabilitationsbezogener Erwartungen und Motivationen eignen (vgl. Kap. 2.6.1).
Motivation wird in der aktuellen Forschungsliteratur häufig als wichtiger – wenn nicht wichtigster – Prädiktor für den Behandlungserfolg eines Patienten oder der Maßnahme abgesehen.
Hierbei spielen im Rahmen der Motivationskonstrukte häufig salutogenetische Variablen wie
Kontrollüberzeugungen, Erwartungen oder auch Wissen über eine Maßnahme oder Erkrankung und deren Behandlung eine wichtige Rolle.
Laut Nübling et al. (n.d.) weist auch der PAREMO-20 in Bezug auf die Erreichung der Behandlungsziele, die Veränderung der Leistungsfähigkeit und die subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität prädikative Validität auf. Die hier durchgeführte Untersuchung mit diesem Fragebogen hat aber gezeigt, dass die inkrementelle Validität gegen Null geht. Der
PAREMO-20 trägt nicht zur Vorhersage einzelnen Outcome-Kriterien bei. Es ist z. B. nicht
möglich, mit dem PAREMO-20 vorherzusagen, ob ein Patient nach Abschluss der Rehabilitation (Messzeitpunkt T4) zur Gruppe derer gehört, die das objektive Erfolgskriterium (hier:
Besserung Hautzustand) erreicht haben. Auch besitzt der PAREMO-20 bei dieser Stichprobe
keine prädiktive Güte, was die Veränderung der Lebensqualität betrifft.
Hier stellt sich die Frage, wie valide der PAREMO-20 tatsächlich ist. Möglicherweise misst
er etwas anderes, als Rehamotivation im klassischen Sinne, sodass der Rehaerfolg nicht durch
den Fragebogen vorhergesagt werden kann. An dieser Stelle kommt man auf das bereits in
8 Diskussion
232
Kap. 2 diskutierte theoretische Problem zurück. Therapiemotivation ist ein sehr heterogenes
und unpräzise formuliertes Konstrukt. Letztlich birgt dies die Schwierigkeit, die tatsächlich
relevanten Aspekte zu erfassen. Es könnte z. B. sein, dass Rehamotivation, gemessen durch
den PAREMO-20, erst seine prädiktive Wirkung auf den Rehaprozess in Wechselwirkung mit
anderen Variablen entfaltet, die bisher nicht bedacht wurden (z. B. Intelligenz). Weitere Forschung ist hier dringend ratsam, um letztlich die Konstruktvalidität dieses Verfahrens zu
bestimmen.
Wohl aber eignet sich der PAREMO-20, Unterschiede im Antwortverhalten zwischen einzelnen Patientengruppen, die aus Forschungssicht interessant sind, zu untersuchen. Der Fragebogen kann wichtige Hinweise dafür liefern, wie sich z. B. das Antwortverhalten von Frauen
und Männern in Bezug auf Rehamotivation unterscheidet. Da ein Großteil der Studien sich
mit Motivation und Rehaerfolg beschäftigt, ist der Einsatz des PARMO-20 gerade für den
Beginn von Reha-Maßnahmen interessant und nützlich. Hier wäre zu untersuchen, ob sich aus
den jeweiligen Antwortmustern der Patienten weiterführende Behandlungsindikatoren für die
Rehabilitation entwickeln lassen.
Wie gezeigt wurde, lassen sich eher pathopsychologische Variablen finden, die prädiktive
Güte in Bezug auf die Veränderung der Lebensqualität der Patienten aufweisen. Es wurde
deutlich, dass die Erhebung der Krankheitsbewältigung über Variablen wie ängstlich-depressive Stimmung oder die psychischen Auswirkungen des Juckreizes auf den Patienten im
Rahmen des Marburger Hautfragebogens wichtige Informationen darüber liefern kann, ob
jemand nach Abschluss der Maßnahme zur Patientengruppe deren gehört, deren Lebensqualität sich verbessert hat, gleich geblieben ist oder gar verschlechtert hat. Weitere Analysen zur
psychischen Verfassung der hier untersuchten Gruppe von Patienten mit berufsbedingten
Hauterkrankungen sind anzuraten. Für die weitere Analyse der beeinflussenden psychologischen Variablen ist allerdings noch zu klären, welches die dafür geeigneten Testverfahren
sind.
Eine Überprüfung und Weiterentwicklung des Marburger Hautfragebogens sollte in Betracht
gezogen werden. Die Unabhängigkeit der einzelnen Skalen bzw. die Zusammenlegung der
Skalen zu einem eindimensionalen Verfahren sollte in weiteren Erhebungen geprüft werden.
Es sind weitere Untersuchungen zur Validität des MHF erforderlich, die sich der Prinzipien
der konvergenten und diskriminanten Validierungsstrategien bedienen. Hierbei ist der weitere
Vergleich mit einem Screening-Instrument wie dem BSI (Franke, 2000) oder mit speziellen
Skalen z. B. zur Erfassung depressiver Symptomatik erforderlich.
8 Diskussion
233
Nach den vorgelegten Ergebnissen ist anzuraten, klassische motivationale Faktoren für die
Vorhersage von Rehaerfolg etwas aus dem Fokus zu nehmen, und stattdessen andere Variablen näher zu betrachten, die wichtige Hinweise für den Rehaerfolg liefern können. Für Patienten mit chronischen berufsbedingten Hauterkrankungen wäre es wünschenswert, die Auswirkungen dieser Variablen auf die langfristige Bewältigung und Anpassung an die Erkrankung mittels Verlaufsstudien (Kohortenstudien) zu untersuchen.
In Bezug auf die die eingesetzte Selbstwirksamkeitsskala von Schwarzer und Jerusalem
(1999) hat sich das Problem ergeben, dass die Items aufgrund der unterschiedlichen Skalierung im Vergleich zum Antwortformat des PAREMO-20 und des MHF nicht in die Instrumente eingestreut werden konnten. Zur Überprüfung, ob dies das Antwortverhalten der Probanden tatsächlich beeinflusst, sollte eine weitere Untersuchung durchgeführt werden. Hierbei
sollte die Skala an zwei vergleichbaren Stichproben getestet werden. Die eine Gruppe könnte
die Items am Stück beantworten. Bei der anderen Gruppe könnten die Items in andere Verfahren mit gleichem Antwortformat eingestreut werden.
Da sich keine Korrelationen zwischen der Selbstwirksamkeit und der Copingskala finden ließen, stellt sich die Frage, ob die Copingskala wichtige Aspekte vielleicht nicht berücksichtigt.
Hierfür ist es sinnvoll, das HAPA-Modell genau zu betrachten mit dem Ziel die einzelnen
Modellschritte zu operationalisieren. Hiermit könnte dann geprüft werden, ob sich tatsächlich
kein Zusammenhang finden lässt bzw. inwiefern Copingprozesse bei den einzelnen Modellkomponenten beteiligt sind.
Unter erhebungsmethodischen Gesichtspunkten ist abschließend nochmals festzuhalten, dass
es mit den hier eingesetzten Methoden nicht gelungen ist, Zusammenhänge zwischen der initialen Rehamotivation und der Intention der Patienten für weiteres Gesundheitsverhalten zu
erfassen. In künftigen Studien sollte geklärt werden, welche Kriterien sich für diese Vorhersage eignen. Möglicherweise eignet sich hier eine eher indirekte Befragung. Anstelle der
Frage, ob ein Patient seine Hautschutz- und Hautpflegemaßnahmen auch in Zukunft umsetzen
möchte, könnte beispielsweise erfragt werden, in welchen Bereichen er vor hat, sich
Unterstützung zu holen (Kollegen, Partner), um eine Besserung seines Hautzustandes zu
erreichen. Generell wirft die Erfassung der Motivation in Form von Fremdbeurteilungen
große Probleme auf, die bereits an anderer Stelle diskutiert wurden. Die Entwicklung
praktikabler Instrumente zum Einsatz für die Praxis sollte weiter vorangetrieben werden.
8 Diskussion
234
Bezogen auf das Zitat von Konrad Lorenz zu Anfang der hier vorgestellten Arbeit (Kap. 1)
lässt sich abschließend Folgendes festhalten:
„Gesagt ist gehört,
gehört ist verstanden
verstanden ist einverstanden
und trotzdem nicht angewendet
und schon gar nicht beibehalten“.
Warum „einverstanden“ bislang keinen Zusammenhang zu „angewendet“ aufweist, und warum dies noch nicht „beibehalten“ bedeutet, kann möglicherweise in der Zukunft durch die
stärkere Beachtung und Betrachtung psychologischer Variablen wie Krankheitsbewältigung
und der damit einhergehenden psychischen Verfassung in der Forschung erklärt werden.
8.4.2 Implikationen für die Praxis
Trotz der soeben aufgeführten offenen Fragen bzw. Forschungserfordernisse, erlauben die
berichteten Befunde durch die Betonung spezifischer psychologischer Faktoren wichtige
Empfehlungen für die Praxis der dermatologischen Rehabilitation.
Auch in primär medizinischen Maßnahmen, wie berufsdermatologischer Behandlung, sollte
neben der Besserung der körperlichen Symptomatik der Fokus auch verstärkt auf weitere, die
Genesung beeinflussende Faktoren gerichtet werden. Hierzu zählen beispielsweise die Art der
Krankheitsbewältigung der Patienten sowie die damit zusammenhängende psychische Verfassung. Erst dann gelingt es letztlich, Hauterkrankungen wirklich unter dem Blickwinkel biopsychosozialer Modelle zu betrachten und den Patienten gerecht zu werden. Es geht darum,
den Patienten da abzuholen, wo er steht, und ihm geeignete Angebote zu unterbreiten.
Laut Kramer et al. (2001) kommen als psychische Verarbeitung einer chronischen Erkrankung in stationärer Rehabilitation neben Copingprozessen insbesondere Depressivität, Ängste
und Gesundheitssorgen zum Tragen. Es kann deshalb sinnvoll sein, standardmäßig zu Beginn
der Maßnahme für diagnostische Zwecke ein Screening-Instrument wie das BSI (Franke,
2000) einzusetzen. Hieraus ließen sich wichtige Informationen gewinnen, die dann während
der Maßnahme rechtzeitig bedacht werden könnten (z. B. zeitnahe Zuweisung des Patienten
zum Psychologen; Einleitung weiterer Maßnahmen wie ambulante Psychotherapie). Zudem
kann der regelhafte Einsatz von Verfahren, die speziell auf die Sorgen und Nöte von Hautpatienten zugeschnitten sind, hilfreich sein. Hier bietet sich z. B. die Testbatterie von Stangier et
al (1996a) an (vgl. Kap. 6.4.4), die neben dem MHF unter anderem auch den Juckreiz-Kogni-
8 Diskussion
235
tions-Fragebogen (JKF) und den Marburger Neurodermitis-Fragebogen (MNF) enthält. Es ist
bekannt, dass es bei bestimmten Hauterkrankungen zu massivem Juckreiz mit Kratzverhalten
kommen kann (vgl. Kap. 3), was sich dann wiederum negativ auf den Hautzustand auswirkt.
Der JKF könnte dann eingesetzt werden, um mehr über die Bewältigung des Juckreizes und
damit einhergehende katastrophisierende Gedanken zu erfahren. Geeignete Interventionen
könnten dann direkt geplant und schon währende der stationären Maßnahme umgesetzt werden. Auch die reliablen Skalen Seelischer Leidensdruck (SL) und Körperbedingte Einschränkungen (KB) des PAREMO-20 können hier wichtige Hinweise über die psychischen und körperlichen Leiden des Patienten liefern.
Der Hautzustand alleine ist nicht das maßgebliche Kriterium, wenn es darum geht zu beurteilen, wie sich die Lebensqualität eines Patienten entwickelt. Dies lässt sich aus den hier berichteten Analysen der Veränderungsgruppen schlussfolgern. Hierbei wird deutlich, dass der
Erfassung der psychischen Belastungen und Krankheitsbewältigung der Patienten in stationärer, dermatologischer Rehabilitation mehr Rechnung getragen werden sollte, da sich hierüber
„weiche“ Erfolgskriterien der Maßnahme (wie Lebensqualität) vorhersagen lassen. Somit
kommt der Erhebung dieser Faktoren zur Einschätzung der Wirkung der stationären Maßnahme eine wesentliche Rolle zu. Weiterhin erlangen diese Faktoren zur Begründung einer
Entscheidung über die Einleitung weiterer Maßnahmen Bedeutung.
Der DLQI sollte unbedingt weiter eingesetzt werden. Es empfiehlt sich, die DLQI-Bögen der
unterschiedlichen Messzeitpunkte noch mehr zueinander in Bezug zu setzen. Auch Befragungen der Patienten selbst könnten im Langzeitverlauf wichtige Hinweise für die Ursachen der
Veränderung der Lebensqualität liefern (z. B. in Interviewform besprechen, was die Patienten
selber für die Besserung ihrer Lebensqualität verantwortlich machen).
Es sollte in der klinischen Alltagspraxis bedacht werden, dass die Gruppe der Patienten, die
nach eigener Einschätzung sowohl die Lebensqualität als auch den Hautzustand als verbessert
einstufen, relativ gering ist. Auch wenn aus medizinischer Sicht eine Besserung des Hautzustandes festgestellt wird, kann diese Einschätzung aus Patientensicht ganz anders ausfallen.
Aus Sicht des Rehapersonals sollten folglich unbedingt bereits zu Beginn der Maßnahme die
subjektiven Einschätzungen und Erwartungen der Patienten in Bezug auf die Maßnahme und
deren Erfolg erfragt werden, um diese Informationen für die Besserung des weiteren Verlaufs
der Hauterkrankungen zu nutzen, bzw. Diskrepanzen zu bearbeiten, aufzuklären, unrealistische Erwartungen zu modifizieren und zu überprüfen, was neben der Behandlung der Haut
8 Diskussion
236
zusätzlich getan werden kann, um das Wohlbefinden der Patienten zu verbessern (vgl. Kap.
2.3.1).
Es zeigt sich, dass einzelne Variablen motivationaler Konstrukte, wie Skepsis gegenüber der
Maßnahme oder Informationen über die anstehende Rehamaßnahme, wichtige Implikationen
für den Rehaerfolg liefern können. Der Wissensstand der Patienten sollte, insbesondere zu
Beginn der Maßnahme, abgeklärt werden. So können Skepsis und Barrieren abgebaut werden,
der Patient gelangt zu einer realistischeren Erfolgsabschätzung und damit möglicherweise zu
einer aktiven Rolle im Prozess der Krankheitsbewältigung. Hierbei sollte auch der Interaktion
und der Kommunikation zwischen Patient und Arzt eine wesentliche Rolle zukommen.
9 Zusammenfassung
237
9 Zusammenfassung
Das übergeordnete Ziel dieser Studie war es, Untersuchungen zur Rehamotivation an Patienten durchzuführen, die eine dreiwöchige stationäre Reha-Maßnahme aufgrund einer berufsbedingten Hauterkrankung durchlaufen. Eines der ersten Unterziele war, einen bereits bestehenden und vielfach erprobten Kurzfragebogen zur Rehamotivation, den PAREMO-20 (Nübling
et al., 2005; Nübling et al., n.d.), auf seine Anwendbarkeit bei Patienten mit Hauterkrankungen zu testen, da für diese Patientengruppe noch keine Validierung vorliegt. Zudem existieren
bisher kaum Untersuchungen zur Reha-Motivation von Patienten mit Berufsdermatosen. Generell liegen kaum Studien zur Motivation von Hautpatienten vor. In einem zweiten Schritt
sollten dann Faktoren untersucht werden, die möglicherweise einen Einfluss auf
Rehamotivation haben könnten, beziehungsweise mit Motivation in Wechselwirkung stehen
und Informationen zur Validität des PAREMO-20 liefern können. Hierzu sollte eine Reihe
von Fragebögen eingesetzt werden. Da es sich bei Rehamotivation um ein komplexes,
heterogenes Konstrukt handelt, wurde auf die Bildung eines Gesamtmotivationsscores
verzichtet. Die einzelnen im Folgenden dargestellten Variablen sollten vielmehr zueinander
und insbesondere zu den Indikatoren des PAREMO-20 in Bezug gesetzt werden.
Es ist bekannt, dass Patienten mit komorbiden psychischen Störungen häufig längere stationäre Aufenthalte benötigen, ein höheres Maß an Mortalität aufweisen, möglicherweise eine
geringere Therapiemotivation besitzen und zudem von einer niedrigeren Lebensqualität berichten (Härter et al., 2006). Aus diesem Grund sollten u.a. die psychischen Belastungen der
Patienten untersucht werden. Zum Einsatz kam hierfür der Marburger Hautfragebogen (MHF)
von Stangier et al. (1996), in dem es primär um die Bewältigung von Hautkrankheiten geht,
wobei psychische Faktoren (die psychische Befindlichkeit) eine große Rolle spielen. Als Ergänzung wurde eine eigens entwickelte Copingskala (COP) auf ihre Anwendbarkeit hin getestet und zu den anderen Fragebögen in Bezug gesetzt (Wiedl, 2009). Ferner kam sowohl die
Selbstwirksamkeitsskala (SWE) von Schwarzer und Jerusalem (1999) als auch der Dermatologische Lebensqualitätsfragebogen (DLQI) von Finlay und Kahn (1994) zum Einsatz. Der
DLQI wurde aus der ROQ-Studie (Messzeitpunkt T1 und T4) herangezogen. Darüber hinaus
flossen die erhobenen soziodemographischen Daten sowie weitere Projektdaten aus der ROQStudie, wie die subjektive Einschätzung der Schwere des Hautzustandes seitens des Patienten,
der Glaube an den Berufsverbleib oder die Krankheitsdauer in den Datenpool ein. Hierbei
sollte zunächst eine Bestandsaufnahme bei der Stichprobe erfolgen.
9 Zusammenfassung
238
Ferner stellte sich die Frage, ob der PAREMO-20 – sowie weitere eingesetzte Fragebögen –
geeignet sind, bestimmte Outcome-Kriterien, wie die Entwicklung des Hautzustandes oder die
Entwicklung der Lebensqualität, vorherzusagen. Hierbei ging es um die prädiktive Validität
der eingesetzten Verfahren. Letztlich war das Ziel dieser Studie, Erkenntnisse darüber zu
gewinnen, wie oder an welchen Stellen die Rehamotivation der Patienten noch gefördert
werden kann, um einen möglichst gewinnbringenden Reha-Aufenthalt und Rehaerfolg zu
erreichen bzw. zu eruieren, welche Prädiktoren geeignet sind, um den Erfolg der Maßnahme
vorherzusagen.
Als Ergebnis lässt sich festhalten, dass sich alle eingesetzten Testverfahren (mit
Einschränkungen) für den Einsatz bei Hautpatienten eignen. Eine Weiterentwicklung und
Spezifizierung einzelner Verfahren ist anzuraten. Der PAREMO-20 ist geeignet den
motivationalen Status der Patienten zu erfassen und Hinweise für die diskriminative Validität
zu liefern. Allerdings eignet sich der PAREMO-20 nicht zur Vorhersage des Rehaerfolgs
(keine prädiktive Validität). Die Veränderung der Lebensqualität als indirektes Erfolgskriterium einer Maßnahme kann durch die Kenntnis der psychischen Verfassung der Patienten
(im Rahmen der Krankheitsbewältigung) zu Beginn der Maßnahme vorhergesagt werden.
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Anhang
263
Anhang
Anhang A
Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der
Stichprobe
Anhang B
Itemstatistika und Faktorenanalysen
Anhang C
Mittelwertsvergleiche
Anhang D
Diskriminanzanalysen & Binär-logistische
Regressionsanalysen
Anhang E
Kreuztabellen
Anhang F
Abbildungen
Anhang G
Eingesetzte Fragebögen und Skalen
Anhang H
Verzeichnisse
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
Anhang A
Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der
Stichprobe
Tabelle A-1: Geschlechterverteilung der Stichprobe
Geschlecht
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
weiblich
216
51,60
51,60
männlich
203
48,40
100,00
Anmerkungen. N=419 (98,8%); missing data n=5.
Tabelle A-2: Alter der Stichprobe
Alter
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
17-20
20
4,70
4,80
21-30
54
12,90
17,70
31-40
66
15,80
33,40
41-50
133
31,70
65,20
51-60
133
31,90
96,90
60-70
13
2,90
100,00
Anmerkungen. N=419 (98,8%); missing data n=5.
I
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
II
Tabelle A-3: Verteilung der Berufsgruppen
Tätigkeit
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
Metallgewerbe/Mechaniker
95
24,70
24,70
Baugewerbe
19
4,90
29,70
Holzgewerbe
7
1,80
31,50
Gesundheitsberufea
69
18,00
49,50
Weitere Tätigkeiten des
Gesundheitsdienstesb
Körperpflegeberufe
55
14,30
63,80
2
0,50
64,30
Reinigungsberufe/Hauswirtschaft
23
6,00
70,30
Friseur
40
10,40
80,70
Küche/Lebensmittel
18
4,70
85,40
7
1,80
87,20
14
3,60
90,90
5
1,30
92,20
Einzelhandel (außer Lebensmittel)
14
3,60
95,80
Sonstigec
16
4,20
100,0
Gärtnerei/Floristik/Landwirtschaft
Lagereiberufe
Büro/Verwaltung
Anmerkungen. N=384 (90,6%); missing data n=40.
a
Gesundheitsberufe (z. B. Altenpflegehelfer/in, Altenpfleger/in, Krankenschwester/pfleger);
b
weitere Tätigkeiten des Gesundheitsdienstes wie Physiotherapeuten, Arzthelferin, Masseur,
Zahntechniker; cSonstige (z.B. Schneiderin, Kraftfahrer, Hochschuldozent).
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
Tabelle A-4: Länge der Arbeitsunfähigkeit der Stichprobe
Monate seit AU
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
1-6 Monate
41
66,10
66,10
7-12 Monate
13
20,80
87,10
13-20 Monate
6
9,60
96,80
> 20 Monate
2
3,20
100,0
Anmerkungen. N=62 (14,6%); missing data n=362; AU= arbeitsunfähig.
Tabelle A-5: Länge der Arbeitslosigkeit der Stichprobe
Monate seit arbeitslos
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
1 Monat
1
33,30
33,30
2 Monate
1
33,30
66,70
5 Monate
1
33,30
100,0
Anmerkungen. N=3 (0,7%); missing data n=421.
Tabelle A-6: Rentenantrag gestellt
Rentenantrag
ja
nein
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
26
6,50
6,50
373
93,50
100,0
Anmerkungen. N=399 (94,1%); missing data n=25.
III
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
IV
Tabelle A-7: Krankheit/Beschwerden: Nennungen der Patienten selbst
Häufigkeit
Gültige
Prozente
Kumulierte
Prozente
Hautauschlag (z.B. Rötungen, Quaddeln)
14
4,10
4,10
Ekzem (z.B. trockene Haut, Bläschen, nässende
Hände)
Neurodermitis
66
19,30
23,40
42
12,30
35,70
Allergie
38
11,10
46,80
Handekzem
60
17,50
64,30
1
0,30
64,60
Hand- und Fußekzem
16
4,70
69,30
Schuppenflechte
17
5,00
74,30
Juckreiz
12
3,50
77,80
Haut/Hauterkrankung
76
22,20
100,0
Krankheit/Beschwerden
Fußekzem
Anmerkungen. N=342 (80,70%); missing data n=82; hierbei handelt es sich um die Selbstangaben der Patienten
und nicht um gesicherte Diagnosen.
Tabelle A-8: zweite Diagnosen der Ärzte, Messzeitpunkt T4
Diagnose
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
5
2,50
2.50
Allergische Kontaktdermatitis (L23)
29
14,40
16,90
Atopische Hauterkrankungen (L20)
50
24,90
41,80
Psoriasis (L40)
17
8,50
50,20
Artefakte (L98)
4
2,00
52,20
87
43,30
95,50
Hyperhidrosis Manum
8
4,00
99,50
Atrophie der Haut (durch Steroide)
1
0,50
100,00
201
100,00
Subtoxisch-kumulatives Kontaktekzem (L24)
Atopische Dermatitis
N
Anmerkungen. n=201 (52,60%); missing data n=223. Unter „atopische Hauterkrankungen“ (L20) werden alle
Patienten mit atopischen Hand-/Fußekzemen subsumiert. Ferner werden Patienten mit atopischer Dermatitis für
die Übersicht gesondert aufgeführt.
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
V
Tabelle A-9: Beschwerdedauer der Stichprobe in Jahren
Beschwerdedauer in Jahren
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
≤1 Jahr
59
14,5
14,5
2 Jahre
83
20,4
35,0
3-5 Jahre
96
23,6
58,6
6-10 Jahre
91
22,4
81,0
11-15 Jahre
21
5,1
86,2
16-20 Jahre
22
5,3
91,6
21-25 Jahre
9
2,1
93,8
26-30 Jahre
14
3,4
97,3
31-45 Jahre
11
2,4
100,0
Anmerkungen. N=406 (95,8%); missing data n=18.
Tabelle A-10: vorherige stationäre Heilbehandlung der Stichprobe
vorherige stationäre Heilbehandlung
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
ja
139
33,7
33,7
nein
273
66,1
100,0
Anmerkungen. N=413 (97,4%); missing data n=11.
Tabelle A-11: vorheriges Hautschutzseminar der Stichprobe
Vorheriges Hautschutzseminar
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
ja
233
56,7
56,7
nein
177
43,1
100,0
Anmerkungen. N=411 (96,9%); missing data n=13.
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
VI
Tabelle A-12: weitere deskriptive zusammenfassende Ergebnisse
Alter
419
Zeit der AU
(Monate)
62
Zeit der Arbeitslosigkeit
(Monate)
3
Beschwerdedauer
(Jahre)
406
5
362
421
18
Mittelwert (M)
43,58
6,50
2,67
7,62
Median (MD)
45,00
4,00
2,00
4,00
Standardabweichung
(SD)
Varianz (Var)
11,92
6,28
2,08
8,78
142,19
39,43
4,33
77,10
Minimum (Min)
17
1
1
1
Maximum (Max)
70
36
5
45
Kurtosis (Kurt)
-,60
7,44
-
4,52
Schiefe (Sk)
-,48
2,32
1,29
2,12
N gültig
n fehlend
Tabelle A-13: Selbsteinschätzung des Hautzustandes
durch die Patienten im Vergleich zu den letzten 6 Monaten,
Messzeitpunkt T1
Hautzustand
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
18
5,30
5,30
222
65,30
70,60
unverändert
75
22,10
92,60
schlechter
24
7,10
99,70
1
0,30
100,00
340
100,00
abgeheilt
besser
sehr viel schlechter
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=84.
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
Tabelle A-14: Selbsteinschätzung des Hautzustandes
durch die Patienten im Vergleich zu den letzten 6 Monaten,
Messzeitpunkt T4
Hautzustand
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
42
14,60
14,60
192
66,90
81,50
unverändert
22
7,70
89,20
schlechter
29
10,10
99,30
2
0,70
100,00
287
100,00
abgeheilt
besser
sehr viel schlechter
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=137.
Tabelle A-15: Glaube an Berufsverbleib (Patienteneinschätzung),
Messzeitpunkt T1
Glaube an Berufsverbleib
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
ja
123
36,20
36,20
eher ja
119
35,00
71,20
keine konkrete Vorstellung
53
15,60
86,80
eher nein
33
9,70
96,50
nein
12
3,50
100,00
340
100,00
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=84.
VII
Anhang A – Soziodemographische und behandlungsbezogene Daten der Stichprobe
VIII
Tabelle A-16: Glaube an Berufsverbleib (Patienteneinschätzung),
Messzeitpunkt T4
Glaube an Berufsverbleib
Häufigkeit
Gültige Prozente
Kumulierte Prozente
138
48,10
48,10
eher ja
71
24,70
72,80
keine konkrete Vorstellung
32
11,10
84,00
eher nein
22
7,70
91,60
nein
24
8,40
100,00
287
100,00
ja
N
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten; missing data n=137.
Tabelle A-17: Durchführung von Hautschutz /Hautpflege, Messzeitpunkt T4
Hautpflege- und Schutzmaßnahmen
Hautschutz wie empfohlen
durchgeführt (Vergangenheit)
Hautpflege wie empfohlen
durchgeführt (Vergangenheit)
Hautschutz wie empfohlen
durchführen (Zukunft)
Hautpflege wie empfohlen
durchführen (Zukunft)
Anmerkungen. N=Anzahl der Patienten.
Antwortmöglichkeit
nein
ja
teilweise
N
nein
ja
teilweise
N
nein
ja
teilweise
N
nein
ja
teilweise
N
Häufigkeit
4
240
30
274
2
257
15
274
1
252
24
277
0
263
14
277
Gültige
Prozente
1,50
87,60
10,90
100,00
0,70
93,80
5,50
100,00
0,40
91,00
8,70
100,00
0,00
94,90
5,10
100,00
Kumulierte
Prozente
1,50
89,10
100,00
0,70
94,50
100,00
0,40
91,30
100,00
94,90
100,00
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
IX
Anhang B
Itemstatistika und Faktorenanalysen
Tabelle B-1: Itemstatistik des Marburger Hautfragebogens (MHF)
Skala
säv
Item
Nr.
1
Itemtext
f
M
SD
pi
rit
Mein Aussehen macht
mir Kummer.
134
2.61
1.00
.52
.64
Ich bin wegen meiner Hauterkrankung
weniger attraktiv als die meisten
anderen Menschen.
Es gibt Situationen, die ich wegen
meiner Hautkrankheit vermeide.
136
2.38
1.08
.48
.76
135
2.99
1.17
.60
.70
Meine Haut hindert mich daran, von
mir aus Kontakt mit unbekannten
Menschen aufzunehmen.
Ich fühle mich wegen meiner Hauterkrankung sexuell gehemmt.
136
2.03
1.06
.41
.81
135
2.01
1.09
.40
.65
8
Ich kann mir viele Wünsche wegen
meiner Hauterkrankung nicht erfüllen.
136
2.28
1.11
.46
.71
11
Es ist wegen der Krankheit schwierig,
einen (neuen) Partner kennenzulernen.
121
1.75
.99
.35
.53
16
Ich kapsele mich von meiner Familie/
Partner aus Rücksichtnahme ab.
136
1.71
.97
.34
.65
19
Ich vermeide Sauna oder Schwimmbad,
weil andere Leute sich ekeln könnten.
135
2.34
1.37
.47
.71
22
Ich möchte auch so unbefangen sein
wie andere Menschen.
131
2.96
1.29
.59
.64
23
Ich habe das Gefühl, die Leute starren
auf meine Hauterscheinungen.
133
2.63
1.19
.53
.75
24
Meine Hauterkrankung schränkt mich
generell in meinem Leben ein.
133
2.82
1.12
.57
.79
31
Ich habe Angst davor, von Fremden
wegen meiner Hauterkrankung
abgelehnt zu werden.
Die Krankheit nimmt mir viel an
Spontanität.
134
2.15
1.08
.43
.72
133
2.70
1.10
.54
.75
42
Es ist mir unangenehm, wenn
andere mich nackt sehen.
133
2.41
1.29
.48
.58
2
Wegen meiner Hauterkrankung
schlafe ich schlecht.
135
2.38
1.06
.48
.55
12
Ich suche morgens nach neuen
aufgekratzten Hautstellen.
136
2.30
1.07
.46
.62
3
4
5
7
37
jkz
Fortsetzung zu
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
Skala
jkz
Item
Nr.
17
Itemtext
f
M
SD
pi
rit
Es kostet mich viel Energie, mich
zusammenzureißen, um mich nicht
zu kratzen.
Ich habe Schuldgefühle, wenn ich
mich aufgekratzt habe.
136
3.14
1.28
.63
.71
136
2.30
1.20
.46
.62
27
Ich kratze mich häufig, ohne es zu
merken.
133
2.74
1.21
.55
.72
38
Durch Juckreiz wird mir erst klar,
dass ich mich unwohl fühle.
132
3.00
1.16
.60
.66
44
Mein Juckreiz macht mich fertig.
134
2.78
1.24
.56
.82
45
Ich ärgere mich über mich selbst,
wenn ich mühsam erreichte
Erscheinungsfreiheit durch Kratzen
zunichte mache.
Ich fühle mich abhängig von Cortison.
132
2.95
1.21
.59
.77
136
2.07
1.19
.41
.50
9
Ich grüble häufig darüber nach, warum
ausgerechnet ich die Krankheit habe.
136
2.50
1.23
.50
.58
10
Ich achte auf die Haut von anderen
Menschen.
136
2.79
1.24
.56
.56
30
Ich beobachte genau, wie andere auf
meine Hauterkrankung reagieren.
134
2.56
1.10
.51
.72
34
Wenn ich in den Spiegel schaue,
betrachte ich vor allem meine Haut.
133
2.68
1.25
.54
.70
36
Ich habe Angst, dass sich meine
Hauterkrankung immer mehr
verschlimmert.
Ich fühle mich manchmal verzweifelt
wegen meiner Hauterkrankung.
134
3.75
1.04
.75
.52
134
2.90
1.20
.58
.71
40
Ich mache mir Gedanken darüber, was
andere Menschen über meine Hautkrankheit denken.
134
2.47
1.21
.49
.77
41
Oftmals denke ich, wie das Leben ohne
meine Hautkrankheit wäre.
136
2.76
1.13
.55
.70
48
Ich widme meiner Haut viel Aufmerksamkeit.
132
3.17
.93
.63
.69
6
Ich fühle mich oft nervös.
136
2.70
1.06
.54
.70
20
50
hlk
39
äds
X
Fortsetzung zu
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
Skala
äds
z1
Item
Nr.
13
Itemtext
f
M
SD
pi
rit
Ich rege mich schon bei Kleinigkeiten auf.
136
2.40
1.10
.48
.65
21
Ich fühle mich häufig müde.
134
2.70
1.09
.54
.50
32
Mir fehlt es an Lebensenergie.
129
2.25
1.13
.45
.53
43
Viele Dinge gehen mir unter die Haut.
134
2.78
1.07
.56
.67
46
Ich sollte mir weniger Stress aufladen.
130
3.30
1.07
.66
.56
47
Ich bin oft unkonzentriert.
136
2.58
1.03
.52
.62
49
Manchmal könnte ich aus der Haut fahren.
136
2.98
1.07
.60
.68
25
Es stört mich, dass ich bestimmte Dinge
nicht essen oder trinken kann, die ich
gerne mag.
Wegen meiner Hautkrankheit werde ich
von vielen Menschen betont rücksichtsvoll behandelt.
Durch das dauernde Kranksein entstehen
mir hohe Kosten.
131
2.10
1.14
.42
.30
134
1.90
.84
.38
.43
131
2.55
1.27
.51
.52
33
Wegen meiner Hauterkrankung kann ich
bestimmte Berufe nicht ausüben.
129
3.21
1.25
.64
.55
35
Meine Familie/mein Partner wird durch
meine Hauterkrankung mitbelastet.
133
2.74
1.22
.55
.54
51
Durch häufiges Kranksein bekomme ich
am Arbeitsplatz Probleme.
135
2.41
1.30
.48
.51
14
Ich kann noch viel dazulernen, wie ich
besser mit der Hauterkrankung umgehen
könnte.
136
3.51
.97
.70
.57
15
Ich könnte meine Haut noch sorgfältiger
als bisher pflegen.
135
3.04
1.06
.61
.59
18
Ich achte zu wenig auf meine Ernährung.
134
2.54
1.09
.51
.33
26
Ich müsste eigentlich mehr über meine
Hauterkrankung wissen.
132
3.15
1.09
.63
.54
28
29
z2
XI
Anmerkungen. Skalen: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-Kratz-Zirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds
(Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2 (Informationssuche). Items sortiert
nach Skalenzugehörigkeit. f=Personenanzahl; M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; pi=Schwierigkeit;
rit=Trennschärfe (part-whole-korrigierte Item-Skalen-Korrelation). Die Trennschärfen wurden aus den
Reliabilitätsanalysen entnommen (säv n=110; jkz n=126, hlk n=129, äds n=123, z1 n=122, z2 n=129).
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XII
Tabelle B-2: 6-faktorielle Lösung der Items des MHF
Item- Ursprüngliche Skalen- Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3 Faktor 4 Faktor 5 Faktor 6
Nr.
zugehörigkeit des Items
h2
01
säv
.33
.42
.34
.35
-.03
.15 .54
02
jkz
.50
.43
.21
-.15
-.07
.25 .57
03
säv
.17
.77
.14
.18
.02
.18 .72
04
säv
.26
.67
.15
-.02
.17
.22 .61
05
säv
.23
.79
.20
.27
.02
.01 .79
06
äds
.38
.25
.56
.09
.09
.18 .57
07
säv
.05
.67
.09
.17
.30
.09 .58
08
säv
.18
.72
.18
.07
.01
.26 .65
09
hlk
.23
.28
.13
.63
.20
.09 .59
10
hlk
.38
.36
.29
.45
-.04
.02 .57
11
säv
.01
.66
.02
.30
.05
-.12 .54
12
jkz
.59
.36
.16
.23
.13
-.07 .58
13
äds
.23
.17
.65
.01
.22
.21 .60
14
Z2
.18
-.02
.12
.17
.76
-.03 .65
15
Z2
.13
.19
-.03
-.01
.76
-.01 .64
16
säv
.33
.67
.03
.24
.08
.08 .63
17
jkz
.77
.25
.17
-.10
.14
-.12 .73
18
Z2
-.10
-.03
.16
-.32
.48
.14 .38
19
säv
.49
.61
-.03
.05
.08
.13 .64
20
jkz
.57
.30
.00
.37
.08
.01 .56
21
äds
.16
.28
.61
-.01
-.04
-.10 .48
22
säv
.36
.35
.21
.38
.23
.16 .51
23
säv
.53
.46
.09
.44
.11
.15 .73
24
säv
.19
.69
.34
.16
-.08
.31 .76
25
Z1
-.16
.14
.47
.37
.08
-.04 .41
26
Z2
-.02
.09
.07
.17
.78
.16 .68
27
jkz
.61
.32
.16
-.04
.32
.05 .61
Fortsetzung zu
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XIII
Item- Ursprüngliche Skalen- Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3 Faktor 4 Faktor 5 Faktor 6
Nr.
zugehörigkeit des Items
h2
28
Z1
.02
.32
.08
.49
.36
.06 .48
29
Z1
.08
.05
-.02
.08
.24
.62 .46
30
hlk
.43
.41
.17
.52
.10
.18 .69
31
säv
.22
.47
.19
.56
.05
.23 .68
32
äds
.15
.39
.56
.40
.03
.08 .66
33
Z1
.18
.23
.27
.13
-.12
.69 .66
34
hlk
.56
.30
.21
.32
-.02
.27 .62
35
Z1
.25
.26
.38
.08
.34
.38 .54
36
hlk
.35
.14
.21
.22
.37
.30 .46
37
säv
.37
.53
.27
.29
.17
.22 .64
38
jkz
.71
.04
.12
.22
.18
.14 .61
39
hlk
.64
.23
.32
.30
-.06
.26 .73
40
hlk
.45
.32
.04
.63
.01
.20 .75
41
hlk
.45
.29
.17
.41
-.05
.38 .63
42
säv
.35
.45
.29
.14
.05
-.01 .43
43
äds
.48
.22
.52
.04
.04
.29 .63
44
jkz
.79
.35
.19
.17
-.11
.06 .82
45
Jkz
.77
.14
.24
.21
.06
.07 .71
46
äds
.40
-.10
.51
.14
.30
.14 .55
47
äds
.14
.09
.75
.13
.03
-.05 .62
48
hlk
.52
-.06
.21
.54
-.11
.33 .73
49
äds
.42
-.03
.64
.05
.24
.24 .70
50
jkz
.47
.05
.26
.18
.02
.27 .39
51
Z1
.02
.25
-.02
.10
.12
.75 .65
Anmerkungen. MHF=Marburger Hautfragebogen. Skalen: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz
(Juckreiz-Kratz-Zirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung
der Lebensqualität), z2 (Informationssuche). Hauptkomponentenanalyse mit Varimax- Rotation;
h2=Kommunalitäten; N=95.
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XIV
Tabelle B-3: Itemstatistik der Selbstwirksamkeitsskala
Item
Nr.
Itemtext
f
M
SD
pi
rit
1
Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und
Wege, mich durchzusetzen.
130
2.92
.76
.73
.45
2
Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir
immer, wenn ich mich darum bemühe.
131
3.23
.75
.81
.42
3
Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine
Absichten und Ziele zu verwirklichen.
130
2.87
.82
.72
.60
4
In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich
mich verhalten soll.
131
2.72
.73
.68
.66
5
Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich,
dass ich gut mit ihnen zurechtkommen kann.
130
3.01
.67
.75
.60
6
Schwierigkeiten sehen ich gelassen entgegen, weil ich
meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann.
129
2.83
.79
.71
.71
7
Was auch immer passiert, ich werde schon klarkommen.
130
3.07
.75
.77
.70
8
Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden.
130
2.89
.82
.72
.70
9
Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich,
wie ich damit umgehen kann.
130
2.78
.67
.69
.68
10
Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener
Kraft meistern.
130
2.96
.69
.74
.68
Anmerkungen. f=Personenanzahl; M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; pi=Schwierigkeit;
rit=Trennschärfe (part-whole-korrigierte Item-Skalen-Korrelation). Die Trennschärfen wurden aus
der Reliabilitätsanalyse entnommen (N=128).
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XV
Tabelle B-4: Faktorenanalyse der Selbstwirksamkeitsskala
Item
Nr.
Itemtext
F1
F2
h2
1
Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und
Wege, mich durchzusetzen.
.15
.77
.62
2
Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir
immer, wenn ich mich darum bemühe.
.12
.77
.61
3
Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine
Absichten und Ziele zu verwirklichen.
.37
.69
.62
4
In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich
mich verhalten soll.
.76
.19
.61
5
Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich,
dass ich gut mit ihnen zurechtkommen kann.
.75
.11
.57
6
Schwierigkeiten sehen ich gelassen entgegen, weil ich
meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann.
.78
.23
.66
7
Was auch immer passiert, ich werde schon klarkommen.
.83
.15
.71
8
Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden.
.64
.44
.61
9
Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich,
wie ich damit umgehen kann.
.68
.34
.58
10
Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener
Kraft meistern.
.78
.19
.64
Anmerkungen. Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation; F1-F2 Faktoren;
h2=Kommunalitäten.
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XVI
Tabelle B-5: Itemstatistik des DLQI, Messzeitpunkt T1
Item
Nr.
Itemtext
f
M
SD
pi
rit
1
Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen
gejuckt, war wund, hat geschmerzt oder gebrannt?
331
1.88
0.86
.48
.58
2
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen
verlegen oder befangen gemacht?
325
1.20
0.94
.32
.71
3
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen bei
Einkäufen oder bei der Haus- oder Gartenarbeit behindert?
323
1.44
1.01
.42
.71
4
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung die Wahl der Kleidung beeinflusst,
die Sie in den vergangenen 7 Tagen getragen haben?
323
0.70
0.90
.25
.57
5
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre
Aktivitäten mit anderen Menschen oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst?
330
1.07
0.98
.28
.70
6
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es Ihnen in den vergangenen 7 Tagen
erschwert, sportlich aktiv zu sein?
292
0.91
1.03
.54
.66
8
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen
Probleme im Umgang mit Ihrem Partner, Freunden oder Verwandten
verursacht?
328
0.80
0.89
.23
.66
9
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr
Liebesleben beeinträchtigt?
304
0.68
0.96
.36
.60
10
Inwieweit war die Behandlung Ihrer Haut in den vergangenen 7 Tagen
für Sie mit Problemen verbunden (z.B. weil die Behandlung Zeit in
Anspruch nahm oder dadurch Ihr Haushalt unsauber wurde)?
319
0.92
0.92
.29
53
Anmerkungen. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen. f=Personenanzahl; M=Mittelwert;
SD=Standardabweichung; pi=Schwierigkeit; rit=Trennschärfe (part-whole-korrigierte Item-Skalen-Korrelation).
Die Trennschärfen wurden aus der Reliabilitätsanalyse entnommen (N=250). Item 7 wird von der Analyse ausgeschlossen.
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XVII
Tabelle B-6: Itemstatistik des DLQI, Messzeitpunkt T4
Item
Nr.
Itemtext
f
M
SD
pi
rit
1
Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen
gejuckt, war wund, hat geschmerzt oder gebrannt?
284
1.37
0.94
0.34
0.65
2
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen
verlegen oder befangen gemacht?
285
0.76
0.88
0.20
0.79
3
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung Sie in den vergangenen 7 Tagen bei
Einkäufen oder bei der Haus- oder Gartenarbeit behindert?
280
0.84
0.93
0.21
0.78
4
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung die Wahl der Kleidung beeinflusst,
die Sie in den vergangenen 7 Tagen getragen haben?
283
0.45
0.70
0.11
0.69
5
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihre
Aktivitäten mit anderen Menschen oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst?
285
0.61
0.80
0.15
0.83
6
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es Ihnen in den vergangenen 7
Tagen erschwert, sportlich aktiv zu sein?
267
0.52
0.81
0.13
0.70
8
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen
Probleme im Umgang mit Ihrem Partner, Freunden oder Verwandten
verursacht?
278
0.41
0.67
0.10
0.76
9
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr
Liebesleben beeinträchtigt?
261
0.31
0.64
0.08
0.69
10
Inwieweit war die Behandlung Ihrer Haut in den vergangenen 7 Tagen
für Sie mit Problemen verbunden (z.B. weil die Behandlung Zeit in
Anspruch nahm oder dadurch Ihr Haushalt unsauber wurde)?
277
0.80
0.81
0.20
0.66
Anmerkungen. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen. f=Personenanzahl; M=Mittelwert;
SD=Standardabweichung; pi=Schwierigkeit; rit=Trennschärfe (part-whole-korrigierte Item-Skalen-Korrelation).
Die Trennschärfen wurden aus der Reliabilitätsanalyse entnommen (N=242). Item 7 wird von der Analyse ausgeschlossen.
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XVIII
Tabelle B-7: Faktorenanalyse DLQI, T1
h2
Item- Itemtext
Nr.
F1
01
.67 .45
02
03
04
05
06
08
09
10
Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen gejuckt, war
wund, hat geschmerzt oder gebrannt?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung
Sie in den vergangenen 7 Tagen
verlegen oder befangen gemacht?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung
Sie in den vergangenen 7 Tagen bei
Einkäufen oder bei der Haus- oder
Gartenarbeit behindert?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung
die Wahl der Kleidung beeinflusst,
die Sie in den vergangenen 7 Tagen
getragen haben?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in
den vergangenen 7 Tagen Ihre
Aktivitäten mit anderen Menschen
oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es
Ihnen in den vergangenen 7 Tagen
erschwert, sportlich aktiv zu sein?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in
den vergangenen 7 Tagen Probleme
im Umgang mit Ihrem Partner,
Freunden oder Verwandten
verursacht?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in
den vergangenen 7 Tagen Ihr
Liebesleben beeinträchtigt?
Inwieweit war die Behandlung Ihrer
Haut in den vergangenen 7 Tagen
für Sie mit Problemen verbunden
(z. B. weil die Behandlung Zeit in
Anspruch nahm oder dadurch Ihr
Haushalt unsauber wurde)?
.79 .62
.79 .62
.66 .43
.78 .61
.75 .56
.75 .56
.69 .48
.62 .38
Anmerkung. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen.
T1=Messzeitpunkt T1. Hauptkomponentenanalyse mit VarimaxRotation; F1=Faktor; h2=Kommunalitäten. Es wurde nur eine
Komponente extrahiert. Die Lösung kann nicht rotiert werden.
Item 7 wird von der Analyse ausgeschlossen.
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XIX
Tabelle B-8: Faktorenanalyse DLQI, T4
h2
Item- Itemtext
Nr.
F1
01
.71 .50
02
03
04
05
06
08
09
10
Wie sehr hat Ihre Haut in den vergangenen 7 Tagen gejuckt, war
wund, hat geschmerzt oder gebrannt?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung
Sie in den vergangenen 7 Tagen
verlegen oder befangen gemacht?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung
Sie in den vergangenen 7 Tagen bei
Einkäufen oder bei der Haus- oder
Gartenarbeit behindert?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung
die Wahl der Kleidung beeinflusst,
die Sie in den vergangenen 7 Tagen
getragen haben?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in
den vergangenen 7 Tagen Ihre
Aktivitäten mit anderen Menschen
oder Ihre Freizeitgestaltung beeinflusst?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung es
Ihnen in den vergangenen 7 Tagen
erschwert, sportlich aktiv zu sein?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in
den vergangenen 7 Tagen Probleme
im Umgang mit Ihrem Partner,
Freunden oder Verwandten
verursacht?
Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in
den vergangenen 7 Tagen Ihr
Liebesleben beeinträchtigt?
Inwieweit war die Behandlung Ihrer
Haut in den vergangenen 7 Tagen
für Sie mit Problemen verbunden
(z. B. weil die Behandlung Zeit in
Anspruch nahm oder dadurch Ihr
Haushalt unsauber wurde)?
.84 .70
.83 .69
.76 .58
.88 .77
.78 .60
.83 .68
.77 .59
.73 .54
Anmerkung. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen.
T4=Messzeitpunkt T4. Hauptkomponentenanalyse mit VarimaxRotation; F1=Faktor; h2=Kommunalitäten. Es wurde nur eine
Komponente extrahiert. Die Lösung kann nicht rotiert werden.
Item 7 wird von der Analyse ausgeschlossen.
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XX
Tabelle B-9: Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte, DLQI, T1
Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte
1) Eigenwert (eij)
2) absolute Varianz (%) vor
Rotation
F1
4,72
52,45
Anmerkungen. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen. T1=Messzeitpunkt T1.
Tabelle B-10: Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte, DLQI, T4
Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte
1) Eigenwert (eij)
2) absolute Varianz (%) vor
Rotation
F1
5,64
62,71
Anmerkungen. DLQI=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen. T4=Messzeitpunkt T4.
Tabelle B-11: Itemstatistik der Items der Copingskala (COP)
Item
Nr.
1
Itemtext
f
M
SD
pi
rit
Ich wende Strategien und Ratschläge gegen Juckreiz an, die ich während
der stationären Maßname kenne gelernt habe.
174
1.46
0.69
.37
.46
2
Ich glaube, dass ich in Zukunft besser mit meinem Juckreiz umgehen
kann.
171
1.82
0.79
.45
.53
3
Strategien und Ratschläge gegen Stress, die ich während der stationären
Maßnahme kennen gelernt habe, habe ich in meinen Alltag integriert.
272
1.78
0.78
.45
.71
4
Ich glaube, dass ich in Zukunft besser mit meinem Stress umgehen kann.
272
1.85
0.80
.46
.73
5
Ich habe eine Entspannungsübung in meinen Alltag integriert.
270
2.37
1.05
.59
.50
Anmerkungen. f=Personenanzahl; M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; pi=Schwierigkeit; rit=Trennschärfe
(part-whole-korrigierte Item-Skalen-Korrelation). Die Trennschärfen wurden aus der Reliabilitätsanalyse entnommen (N=169).
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XXI
Tabelle B-12a: Faktorenanalyse der COP
ItemNr.
1
Itemtext
F1
h2
Ich wende Strategien und Ratschläge gegen Juckreiz an, die ich während der stationären
Maßname kenne gelernt habe.
.63
.40
2
Ich glaube, dass ich in Zukunft besser mit meinem Juckreiz umgehen kann.
.72
.51
3
Strategien und Ratschläge gegen Stress, die ich während der stationären Maßnahme
kennen gelernt habe, habe ich in meinen Alltag integriert.
.84
.71
4
Ich glaube, dass ich in Zukunft besser mit meinem Stress umgehen kann.
.87
.75
5
Ich habe eine Entspannungsübung in meinen Alltag integriert.
.67
.45
Anmerkungen. COP=Copingskala. Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation. F1=Faktor;
h2=Kommunalitäten.
Tabelle B-12b: Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte der COP
Faktorenanalytisch wichtige
Kennwerte
1) Eigenwert (eij)
2) absolute Varianz (%) vor
Rotation
F1
2.83
56.54
Anmerkungen. COP=Copingskala. Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation. Es wurde nur eine
Komponente extrahiert. Die Lösung kann nicht rotiert werden.
Anhang B – Itemstatistika und Faktorenanalysen
XXII
Tabelle B-13: Faktorenanalyse über alle Skalen
der eingesetzten Fragebögen; 4-faktorielle Lösung
Skalen
Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3 Faktor 4
h2
SL
.31
.52
.45
-.40 .72
KB
.39
.65
.25
.22 .69
SU
.14
.29
.40
.68 .72
AE
.05
.19
.70
.30 .63
I
.08
.10
-.81
.11 .68
S
.37
-.56
.43
-.11 .64
säv
.87
.29
.01
.08 .84
jkz
.88
-.02
.28
.02 .85
hlk
.88
.20
.07
.01 .83
aeds
.68
.57
.17
-.12 .83
Z1
.82
.11
-.20
.30 .82
Z2
.58
-.13
.01
-.23 .41
DLQI T1
.73
.55
-.02
.19 .87
DLQI T4
.65
.35
.02
.17 .57
COP
-.05
.04
.07
-.82 .68
SWE
-.16
-.74
.03
-.03 .58
Anmerkungen. N=76. Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation.
h2=Kommunalitäten. SL, KB, SU, AE, I & S=Skalensummenwerte des
PAREMO-20; säv jkz, hlk, aeds, z1 & z2=Skalensummenwerte des MHF;
SWE=Summenwert der Selbstwirksamkeitsskala; DLQI T1 & T4 =
Skalensummenwerte des Dermatologischen Lebensqualitätsfragebogens;
COP=Summenwert der Skala zur Krankheitsbewältigung.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXIII
Anhang C
Mittelwertsvergleiche
Tabelle C-1a und C-1b
Geschlechtsspezifische Mittelwertsunterschiede; Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-1a: Gruppenstatistiken
Skala
Geschlecht
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
weiblich
männlich
205
197
5.83
5.20
2.56
2.32
KB
weiblich
männlich
208
191
10.95
10.28
3.21
3.24
SU
weiblich
männlich
202
191
8.88
8.95
3.04
3.08
Ä
weiblich
männlich
201
187
7.39
6.91
2.46
2.77
I
weiblich
männlich
200
193
8.36
7.65
2.66
2.71
S
weiblich
männlich
204
194
6.00
6.35
2.14
2.06
Tabelle C-1b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
SL
KB
SU
Ä
I
S
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
2.45
.02
1.25
3.44
.05
.34
Signifikanz
.12
.89
.27
.06
.83
.56
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
2.59
df
400
Sig. (2seitig)
.01
Mittlere
Differenz
.63
Standardfehler
der Differenz
.24
2.59
399
.01
.63
.24
2.09
397
.04
.67
.32
2.09
394
.04
.67
.32
-.25
391
.80
-.08
.31
-.25
389
.80
-.08
.31
1.80
386
.07
.48
.27
1.79
373
.07
.48
.27
2.61
391
.01
.71
.27
2.61
390
.01
.71
.27
- 1.64
396
.10
-.35
.21
-1.64
396
.10
-.35
.21
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXIV
Tabelle C-2a und C-2b
Mittelwertsunterschiede: Behandlungsvorerfahrungen - vorherige
stationäre Heilbehandlung (ja/nein); Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-2a: Gruppenstatistiken
Skala
vorherige Heilbehandlung
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
ja
nein
136
265
5.58
5.49
2.42
2.50
KB
ja
nein
135
263
10.96
10.48
3.25
3.24
SU
ja
nein
133
259
9.25
8.71
2.97
3.09
Ä
ja
nein
130
258
7.23
7.14
2.63
2.63
I
ja
nein
131
261
8.78
7.64
2.62
2.68
S
ja
nein
136
261
6.57
5.96
2.08
2.07
Tabelle C-2b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
SL
KB
SU
Ä
I
S
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.11
.01
.17
.01
.16
.00
Signifikanz
.74
.93
.68
.93
.69
.98
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
.36
df
399
Sig. (2seitig)
.72
Mittlere
Differenz
.09
Standardfehler
der Differenz
.26
.36
280
.72
.09
.26
1.40
396
.16
.48
.34
1.40
270
.16
.48
.34
1.65
390
.10
.54
.33
1.67
276
.10
.54
.32
.34
386
.74
.10
.28
.34
259
.74
.10
.28
4.00
390
.00
1.14
.29
4.04
266
.00
1.14
.28
2.81
395
.01
.62
.22
2.81
274
.01
.62
.22
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXV
Tabelle C-3a und C-3b
Mittelwertsunterschiede: Behandlungsvorerfahrungen - vorheriges
Hautschutzseminar (ja/nein); Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-3a: Gruppenstatistiken
Skala
vorheriges Hautschutzseminar
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
ja
nein
228
171
5.62
5.43
2.55
2.39
KB
ja
nein
226
170
10.88
10.36
3.22
3.28
SU
ja
nein
223
167
8.67
9.20
3.12
2.97
Ä
ja
nein
221
165
7.23
7.10
2.64
2.63
I
ja
nein
223
167
8.70
7.03
2.63
2.51
S
ja
nein
226
170
6.21
6.13
2.15
2.01
Tabelle C-3b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
SL
KB
SU
Ä
I
S
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.51
.18
.96
.15
1.25
1.98
Signifikanz
.48
.67
.33
.70
.27
.16
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
.74
df
397
Sig. (2seitig)
.46
Mittlere
Differenz
.19
Standardfehler
der Differenz
.25
.75
378
.46
.19
.25
1.55
394
.12
.51
.33
1.55
361
.12
.51
.33
-1.71
388
.09
-.54
.31
-1.72
367
.09
-.54
.31
.47
384
.64
.13
.27
.47
354
.64
.13
.27
6.32
388
.00
1.67
.26
6.37
366
.00
1.67
.26
.37
394
.71
.08
.21
.37
376
.71
.08
.21
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXVI
Tabelle C-4a und C-4b
Mittelwertsunterschiede: Vollzeit berufstätig vs. arbeitsunfähig/arbeitslos;
Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-4a: Gruppenstatistiken
Skala
Vollzeit berufstätig vs. arbeitsunfähig/arbeitslos
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
Vollzeit
AU/arbeitslos
256
64
5.39
5.64
2.44
2.52
KB
Vollzeit
AU/arbeitslos
253
64
10.25
11.63
3.25
3.45
SU
Vollzeit
AU/arbeitslos
250
63
8.59
9.97
2.94
3.07
Ä
Vollzeit
AU/arbeitslos
244
64
6.95
7.70
2.67
2.55
I
Vollzeit
AU/arbeitslos
250
62
7.98
8.10
2.65
2.70
S
Vollzeit
AU/arbeitslos
254
63
6.11
6.81
2.08
2.09
Tabelle C-4b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
SL
KB
SU
Ä
I
S
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.93
.07
.01
.11
.26
.08
Signifikanz
.34
.80
.94
.74
.61
.78
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
-.74
df
318
Sig. (2seitig)
.46
Mittlere
Differenz
-.25
Standardfehler
der Differenz
.34
-.73
95
.47
-.25
.35
-2.99
315
.00
-1.38
.46
-2.88
93
.01
-1.38
.48
-3.30
311
.00
-1.38
.42
-3.21
93
.00
-1.38
.43
-2.01
306
.05
-.75
.37
-2.07
102
.04
-.75
.36
-.31
310
.76
-.12
.38
-.31
93
.76
-.12
.38
-2.39
315
.02
-.70
.29
-2.38
95
.02
-.70
.29
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXVII
Tabelle C-5a und C-5b
Mittelwertsunterschiede: Partnerschaft ja/nein; Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-5a: Gruppenstatistiken
Skala
Partnerschaft ja/nein
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
ohne Partner
mit Partner
114
287
5.82
5.42
2.45
2.48
KB
ohne Partner
mit Partner
114
284
10.34
10.76
3.14
3.28
SU
ohne Partner
mit Partner
109
283
8.25
9.16
2.99
3.04
Ä
ohne Partner
mit Partner
111
277
7.50
7.05
2.49
2.67
I
ohne Partner
mit Partner
109
283
7.60
8.18
2.63
2.73
S
ohne Partner
mit Partner
113
284
6.50
6.04
2.19
2.04
Tabelle C-5b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
SL
KB
SU
Ä
I
S
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.18
.19
.48
.86
.69
1.99
Signifikanz
.67
.66
.49
.36
.41
.16
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
1.49
df
399
Sig. (2seitig)
.14
Mittlere
Differenz
.41
Standardfehler
der Differenz
.27
1.49
210
.14
.41
.27
-1.16
396
.25
-.42
.36
-1.19
218
.24
-.42
.35
-2.67
390
.01
-.91
.34
-2.69
199
.01
-.91
.34
1.51
386
.13
.44
.29
1.56
216
.12
.44
.29
-1.90
390
.06
-.58
.30
-1.94
203
.05
-.58
.30
1.97
395
.05
.46
.23
1.91
193
.06
.46
.24
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXVIII
Tabelle C-6a und C-6b
Mittelwertsunterschiede bei Patienten aus unterschiedlichen Berufsgruppen
(Metallberufe vs. Gesundheitsberufe); Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-6a: Gruppenstatistiken
Skala
Metallberufe vs.
Gesundheitsberufe
Metallberufe etc.a
Gesundheitsberufeb
Mittelwert
Standardabweichung
120
122
5.02
5.59
2.10
2.62
KB
Metallberufe etc.
Gesundheitsberufe
116
124
10.22
11.02
3.18
3.36
SU
Metallberufe etc.
Gesundheitsberufe
114
122
8.88
8.42
3.10
3.01
Ä
Metallberufe etc.
Gesundheitsberufe
117
120
6.70
7.18
2.64
2.45
I
Metallberufe etc.
Gesundheitsberufe
117
123
7.38
9.02
2.64
2.47
S
Metallberufe etc.
Gesundheitsberufe
119
123
6.28
5.73
2.04
2.08
SL
N
Tabelle C-6b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
TF
Signifikanz Wert
SL Varianzen sind
4.48
.04
-1.88
gleich
Varianzen sind
-1.88
nicht gleich
KB Varianzen sind
1.35
.25
-1.90
gleich
Varianzen sind
-1.90
nicht gleich
SU Varianzen sind
.03
.86
1.15
gleich
Varianzen sind
1.15
nicht gleich
Ä Varianzen sind
1.66
.20
-1.43
gleich
Varianzen sind
-1.43
nicht gleich
I Varianzen sind
1.40
.24
-4.97
gleich
Varianzen sind
-4.96
nicht gleich
S Varianzen sind
.42
.52
2.06
gleich
Varianzen sind
2.06
nicht gleich
T-Test für die Mittelwertgleichheit
df
240
Sig. (2seitig)
.06
Mittlere
Differenz
-.57
Standardfehler
der Differenz
.31
231
.06
-.57
.31
238
.06
-.80
.42
238
.06
-.80
.42
234
.25
.46
.40
232
.25
.46
.40
235
.15
-.47
.33
233
.15
-.47
.33
238
.00
-1.64
.33
235
.00
-1.64
.33
240
.04
.55
.26
240
.04
.55
.26
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
a
Metallberufe etc.: Metallindustrie, Bauindustrie, Holzindustrie. bGesundheitsberufe: z. B. Krankenpflege, Zahnarzthelferin.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXIX
Tabelle C-7a und C-7b
Mittelwertsunterschiede MEDAEN2; Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-7a: Gruppenstatistiken
Skala
MEDAEN2
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
98
166
5.43
5.45
2.27
2.56
KB
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
99
164
10.47
10.55
3.05
3.33
SU
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
96
162
8.85
8.56
2.89
2.93
Ä
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
96
160
6.89
7.03
2.59
2.53
I
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
94
166
8.14
8.12
2.67
2.61
S
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
99
164
6.51
5.66
2.09
1.91
Tabelle C-7b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
TF
Signifikanz Wert
SL Varianzen sind
1.49
.22
-.07
gleich
Varianzen sind
-.08
nicht gleich
KB Varianzen sind
.62
.43
-.18
gleich
Varianzen sind
-.18
nicht gleich
SU Varianzen sind
.34
.56
.80
gleich
Varianzen sind
.80
nicht gleich
Ä Varianzen sind
.67
.42
-.42
gleich
Varianzen sind
-.42
nicht gleich
I Varianzen sind
.20
.66
.05
gleich
Varianzen sind
.05
nicht gleich
S Varianzen sind
1.34
.25
3.36
gleich
Varianzen sind
3.29
nicht gleich
T-Test für die Mittelwertgleichheit
df
262
Sig. (2seitig)
.94
Mittlere
Differenz
-.02
Standardfehler
der Differenz
.31
223
.94
-.02
.30
261
.86
-.07
.41
221
.85
-.07
.40
256
.43
.30
.38
202
.43
.30
.37
254
.67
-.14
.33
196
.67
-.14
.33
258
.96
.02
.34
.190
.96
.02
.34
261
.00
.85
.25
193
.00
.85
.26
Anmerkungen.. **p≤.01; *p≤.05. MEDAEN2: objektiver Befund des Hautzustandes erhoben durch die Ärzte
(Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben (O) vs. Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert (1)). SL,
KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXX
Tabelle C-8a und C-8b
Mittelwertsunterschiede: DLQI2; Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-8a: Gruppenstatistiken
Skala
DLQI2
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
115
42
5.42
5.83
2.37
2.51
KB
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
112
44
10.03
11.52
3.18
2.68
SU
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
112
44
8.65
8.34
3.04
2.61
Ä
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
111
43
7.16
7.21
2.52
2.70
I
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
113
42
7.74
9.12
2.60
2.37
S
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
112
44
5.91
6.34
2.06
2.03
Tabelle C-8b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
SL
KB
SU
Ä
I
S
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.07
2.26
2.33
.28
.26
.00
Signifikanz
.79
.14
.13
.60
.61
.97
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
-.96
df
155
Sig. (2seitig)
.34
Mittlere
Differenz
-.42
Standardfehler
der Differenz
.43
-.93
69
.35
-.42
.45
-2.76
154
.01
-1.50
.54
-2.97
93
.00
-1.50
.50
.60
154
.55
.31
.52
.64
91
.53
.31
.49
-.10
152
.92
-.05
.46
-.10
72
.92
-.05
.48
-3.00
153
.00
-1.38
.46
-3.13
80
.00
-1.38
.44
-1.18
154
.24
-.43
.36
-1.19
79
.24
-.43
.36
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. DLQI2: Lebensqualität ist von T1 zu T4 gleich geblieben (0) vs. Lebensqualität
hat sich von T1 zu T4 verbessert (1). SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXI
Tabelle C-9a und C-9b
Mittelwertsunterschiede: subaen2; Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-9a: Gruppenstatistiken
Skala
subaen2
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
135
90
5.41
5.53
2.50
2.48
KB
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
134
91
10.84
10.11
3.20
3.43
SU
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
132
87
8.77
8.22
2.90
2.79
Ä
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
130
88
7.13
7.06
2.52
2.58
I
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
133
90
8.11
8.14
2.62
2.59
S
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
136
89
6.14
5.70
1.89
2.15
Tabelle C-9b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
TF
Signifikanz Wert
SL Varianzen sind
.04
.84
-.35
gleich
Varianzen sind
-.35
nicht gleich
KB Varianzen sind
.98
.32
1.62
gleich
Varianzen sind
1.60
nicht gleich
SU Varianzen sind
.12
.73
1.35
gleich
Varianzen sind
1.37
nicht gleich
Ä Varianzen sind
.02
.90
.21
gleich
Varianzen sind
.21
nicht gleich
I Varianzen sind
.27
.61
-.09
gleich
Varianzen sind
-.09
nicht gleich
S Varianzen sind
2.85
.09
1.63
gleich
Varianzen sind
1.58
nicht gleich
T-Test für die Mittelwertgleichheit
df
223
Sig. (2seitig)
.73
Mittlere
Differenz
-.12
Standardfehler
der Differenz
.34
192
.73
-.12
.34
223
.11
.73
.45
184
.11
.73
.45
217
.18
.54
.40
189
.17
.54
.39
216
.83
.07
.35
184
.83
.07
.35
221
.93
-.03
.36
192
.93
-.03
.35
223
.11
.44
.27
171
.12
.44
.28
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. Subaen2: Beurteilung des Hautzustandes durch die Patienten selbst/subjektiver
Befund (Hautzustand ist im Vergleich zu den letzten 6 Monaten gleich geblieben (0) vs. hat sich verbessert (1);
Messung bei T1 und T4). SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXII
Tabelle C-10a und C-10b
Geschlechtsspezifische Mittelwertsunterschiede; Fragebogen MHF
Tabelle C-10a: Gruppenstatistiken
Skala
Geschlecht
N
Mittelwert
Standardabweichung
säv
weiblich
männlich
56
54
39.95
31.76
12.76
10.29
jkz
weiblich
männlich
66
59
27.11
19.61
7.54
6.07
hlk
weiblich
männlich
66
62
27.82
22.84
7.16
7.40
äds
weiblich
männlich
63
59
23.59
19.71
6.27
5.40
z1
weiblich
männlich
63
59
15.13
14.86
4.52
4.74
z2
weiblich
männlich
68
60
11.65
13.03
2.93
3.14
Tabelle C-10b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
säv
jkz
hlk
äds
z1
z2
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
4.19
4.59
.07
1.62
.06
.28
Signifikanz
.04
.03
.80
.21
.81
.60
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
3.70
df
108
Sig. (2seitig)
.00
Mittlere
Differenz
8.19
Standardfehler
der Differenz
2.21
3.71
105
.00
8.19
2.21
6.07
123
.00
7.50
1.23
6.15
122
.00
7.50
1.22
3.87
126
.00
4.98
1.29
3.87
125
.00
4.98
1.29
3.65
120
.00
3.88
1.06
3.67
119
.00
3.88
1.06
.31
120
.76
.26
.84
.31
118
.76
.26
.84
-2.59
126
.01
-1.39
.54
-2.57
121
.01
-1.39
.54
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. säv, jkz, hlk, äds, z1, z2=Skalen des MHF.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXIII
Tabelle C-11a und C-11b
Mittelwertsunterschiede: Partnerschaft (ja/nein); Fragebogen MHF
Tabelle C-11a: Gruppenstatistiken
Skala
Partnerschaft
N
Mittelwert
Standardabweichung
säv
ohne Partner
mit Partner
25
81
36.44
36.10
13.24
12.13
jkz
ohne Partner
mit Partner
27
93
24.22
23.62
7.92
7.86
hlk
ohne Partner
mit Partner
28
95
25.53
25.62
7.45
7.82
äds
ohne Partner
mit Partner
28
89
19.50
22.45
4.99
6.34
z1
ohne Partner
mit Partner
27
91
13.48
15.57
4.73
4.46
z2
ohne Partner
mit Partner
29
94
12.21
12.37
2.53
3.30
Tabelle C-11b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
säv
jkz
hlk
äds
z1
z2
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.15
.03
.03
1.88
.49
2.95
Signifikanz
.70
.87
.86
.17
.49
.09
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
.12
df
104
Sig. (2seitig)
.90
Mittlere
Differenz
.34
Standardfehler
der Differenz
2.84
.12
37
.91
.34
2.97
.35
118
.73
.60
1.72
.35
42
.73
.60
1.73
-.05
121
.96
-.09
1.66
-.05
46
.96
-.09
1.62
-2.25
115
.03
-2.95
1.31
-2.55
57
.01
-2.95
1.16
-2.11
116
.04
-2.09
.99
-2.04
41
.05
-2.09
1.02
-.25
121
.80
-.17
.67
-.29
60
.78
-.17
.58
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. säv, jkz, hlk, äds, z1, z2=Skalen des MHF.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXIV
Tabelle C-12a und C-12b
Mittelwertsunterschiede: Diagnosen; Fragebogen PAREMO-20
Tabelle C-12a: Gruppenstatistiken
Skala
Diagnosen
N
Mittelwert
Standardabweichung
SL
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
98
143
5.44
5.48
2.51
2.33
KB
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
96
143
10.52
10.74
3.24
3.06
SU
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
94
139
9.00
8.49
3.11
2.81
Ä
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
94
141
6.64
7.25
2.66
2.42
I
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
94
143
8.39
8.00
2.40
2.74
S
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
94
144
5.98
6.18
2.28
2.01
Tabelle C-12b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
TF
Signifikanz Wert
SL Varianzen sind
1.04
.31
-.12
gleich
Varianzen sind
-.12
nicht gleich
KB Varianzen sind
.31
.58
-.53
gleich
Varianzen sind
-.53
nicht gleich
SU Varianzen sind
1.31
.25
1.30
gleich
Varianzen sind
1.28
nicht gleich
Ä Varianzen sind
1.50
.22
-1.82
gleich
Varianzen sind
-1.79
nicht gleich
I Varianzen sind
2.88
.09
1.14
gleich
Varianzen sind
1.17
nicht gleich
S Varianzen sind
.69
.41
-.72
gleich
Varianzen sind
-.70
nicht gleich
T-Test für die Mittelwertgleichheit
df
239
Sig. (2seitig)
.91
Mittlere
Differenz
-.04
Standardfehler
der Differenz
.32
198
.91
-.04
.32
237
.60
-.22
.41
196
.60
-.22
.42
231
.19
.51
.39
186
.20
.51
.40
233
.07
-.61
.34
186
.08
-.61
.34
235
.26
.39
.35
216
.25
.39
.34
236
.47
-.20
.28
181
.49
-.20
.29
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. Diagnosegruppe (1)=Patienten mit Erstdiagnose Subtoxisch-kumulatives
Handekzem/Allergische Kontaktdermatitis. Diagnosegruppe (2)= Patienten mit Erstdiagnose atopisches Ekzem
/atopische Dermatitis. SL, KB, SU, Ä, I, S=Skalen des PAREMO-20.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXV
Tabelle C-13a und C-13b
Mittelwertsunterschiede: Diagnosen; Fragebogen MHF
Tabelle C-13a: Gruppenstatistiken
Skala
Diagnosen
N
Mittelwert
Standardabweichung
säv
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
23
35
36.30
35.06
12.59
11.02
jkz
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
27
40
25.30
24.70
8.38
6.87
hlk
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
28
42
26.79
24.88
7.94
6.32
äds
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
26
39
23.04
21.26
6.30
5.91
z1
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
26
39
14.12
15.54
4.25
4.12
z2
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
28
41
12.39
12.71
2.75
3.43
Tabelle C-13b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
TF
Signifikanz Wert
säv
Varianzen sind
.00
.95
.40
gleich
Varianzen sind
.39
nicht gleich
jkz
Varianzen sind
1.52
.22
.32
gleich
Varianzen sind
.31
nicht gleich
hlk
Varianzen sind
1.16
.29
1.11
gleich
Varianzen sind
1.07
nicht gleich
äds
Varianzen sind
.24
.63
1.16
gleich
Varianzen sind
1.14
nicht gleich
z1
Varianzen sind
.11
.75
-1.35
gleich
Varianzen sind
-1.34
nicht gleich
z2
Varianzen sind
1.44
.23
-.40
gleich
Varianzen sind
-.42
nicht gleich
T-Test für die Mittelwertgleichheit
df
56
Sig. (2seitig)
.69
Mittlere
Differenz
1.25
Standardfehler
der Differenz
3.31
43
.70
1.25
3.22
65
.75
.60
1.87
48
.76
.60
1.94
68
.27
1.90
1.71
49
.29
1.90
1.79
63
.25
1.78
1.54
51
.26
1.78
1.56
63
.18
-1.42
1.06
53
.19
-1.42
1.06
67
.69
-.31
.78
65
.68
-.31
.75
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. Diagnosegruppe (1)=Patienten mit Erstdiagnose Subtoxisch-kumulatives
Handekzem/Allergische Kontaktdermatitis. Diagnosegruppe (2)= Patienten mit Erstdiagnose atopisches Ekzem
/atopische Dermatitis. säv, jkz, hlk, äds, z1, z2=Skalen des MHF.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXVI
Tabelle C-14a und C-14b
Mittelwertsunterschiede: Diagnosen; Fragebogen DLQI Messzeitpunkt T1 & T4,
Copingskala (COP), Selbstwirksamkeitsskala
Tabelle C-14a: Gruppenstatistiken
Skala
Diagnosen
N
Mittelwert
Standardabweichung
DLQI T1
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
90
134
9.18
9.00
6.05
5.97
DLQI T4
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
94
140
6.37
5.39
5.59
5.35
COP
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
57
90
9.42
9.40
2.69
3.03
SWE
Diagnosegruppe (1)
Diagnosegruppe (2)
26
41
30.73
30.02
5.06
5.03
Tabelle C-14b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
DLQI
T1
DLQI
T4
COP
SWE
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.00
.97
1.67
.10
Signifikanz
.99
.33
.20
.76
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
.22
df
222
Sig. (2seitig)
.83
Mittlere
Differenz
.18
Standardfehler
der Differenz
.82
.22
189
.83
.18
.82
1.36
232
.18
.99
.73
1.35
193
.18
.99
.73
.04
145
.97
.02
.49
.04
129
.97
.02
.48
.56
65
.58
.71
1.26
.56
53
.58
.71
1.26
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. Diagnosegruppe (1)=Patienten mit Erstdiagnose Subtoxisch-kumulatives
Handekzem/Allergische Kontaktdermatitis. Diagnosegruppe (2)= Patienten mit Erstdiagnose atopisches Ekzem
/atopische Dermatitis. DLQI T1 & T4=Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen, Messzeitpunkte T1 & T4.
COP=Copingskala. SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXVII
Tabelle C-15a und C-15b
Mittelwertsunterschied: subaen2; Fragebogen MHF
Tabelle C-15a: Gruppenstatistiken
Skala
subaen2
N
Mittelwert
Standardabweichung
säv
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
34
26
36.53
33.81
13.71
9.48
jkz
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
38
31
24.66
22.42
8.02
7.56
hlk
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
37
33
25.16
25.27
7.96
6.65
äds
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
36
31
22.56
21.71
6.51
6.28
z1
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
37
31
15.38
14.45
4.72
4.22
z2
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
36
33
13.39
12.52
3.29
2.84
Tabelle C-15b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
TF
Signifikanz Wert
säv
Varianzen sind
3.63
.06
.87
gleich
Varianzen sind
.91
nicht gleich
jkz
Varianzen sind
.51
.48
1.18
gleich
Varianzen sind
1.19
nicht gleich
hlk
Varianzen sind
.79
.38
-.06
gleich
Varianzen sind
-.06
nicht gleich
äds
Varianzen sind
.57
.45
.54
gleich
Varianzen sind
.54
nicht gleich
z1
Varianzen sind
.04
.84
.85
gleich
Varianzen sind
.85
nicht gleich
z2
Varianzen sind
.13
.72
1.18
gleich
Varianzen sind
1.18
nicht gleich
T-Test für die Mittelwertgleichheit
df
58
Sig. (2seitig)
.39
Mittlere
Differenz
2.72
Standardfehler
der Differenz
3.14
58
.37
2.72
3.00
67
.24
2.24
1.89
66
.24
2.24
1.88
68
.95
-.11
1.77
68
.95
-.11
1.75
65
.59
.85
1.57
64
.59
.85
1.57
66
.40
.93
1.10
66
.40
.93
1.08
67
.24
.87
.74
67
.24
.87
.74
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. Subaen2: Beurteilung des Hautzustandes durch die Patienten selbst/subjektiver
Befund (Hautzustand ist im Vergleich zu den letzten 6 Monaten gleich geblieben (0) vs. hat sich verbessert (1);
Messung bei T1 und T4). säv, jkz, hlk, äds, z1, z2=Skalen des MHF.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXVIII
Tabelle C-16a und C-16b
Mittelwertsunterschiede: MEDAEN2; Fragebogen MHF
Tabelle C-16a: Gruppenstatistiken
Skala
MEDAEN2
N
Mittelwert
Standardabweichung
säv
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
24
44
34.63
35.55
11.71
11.44
jkz
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
28
51
24.54
23.84
6.28
8.42
hlk
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
27
53
24.33
25.60
5.66
7.66
äds
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
28
49
21.12
22.31
4.54
6.83
z1
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
26
50
15.08
14.40
4.59
4.29
z2
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
27
53
12.85
12.36
3.15
2.91
Tabelle C-16b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
TF
Signifikanz Wert
säv
Varianzen sind
.18
.67
-.31
gleich
Varianzen sind
-.31
nicht gleich
jkz
Varianzen sind
3.10
.08
.38
gleich
Varianzen sind
.41
nicht gleich
hlk
Varianzen sind
3.69
.06
-.76
gleich
Varianzen sind
-.84
nicht gleich
äds
Varianzen sind
4.82
.03
-.80
gleich
Varianzen sind
-.90
nicht gleich
z1
Varianzen sind
.27
.61
.64
gleich
Varianzen sind
.62
nicht gleich
z2
Varianzen sind
.27
.98
.70
gleich
Varianzen sind
.68
nicht gleich
T-Test für die Mittelwertgleichheit
df
66
Sig. (2seitig)
.75
Mittlere
Differenz
-.92
Standardfehler
der Differenz
2.93
46
.76
-.92
2.95
77
.71
.69
1.82
70
.68
.69
1.67
78
.45
-1.27
1.67
68
.41
-1.27
1.52
75
.42
-1.16
1.45
73
.37
-1.16
1.30
74
.53
.68
1.06
48
.54
.68
1.09
78
.49
.49
.71
49
.50
.49
.73
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. MEDAEN2: objektiver Befund des Hautzustandes erhoben durch die Ärzte
(Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben (0) vs. Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert (1)). säv,
jkz, hlk, äds, z1, z2=Skalen des MHF.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XXXIX
Tabelle C-17a und C-17b
Mittelwertsunterschiede: DLQI2; Fragebogen MHF
Tabelle C-17a: Gruppenstatistiken
Skala
DLQI2
N
Mittelwert
Standardabweichung
säv
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
32
11
34.28
35.18
13.93
8.59
jkz
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
35
15
22.14
27.93
8.06
7.77
hlk
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
37
13
24.08
26.31
8.11
6.30
äds
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
35
14
20.77
23.29
6.93
5.58
z1
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
35
13
14.54
14.00
4.98
4.49
z2
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
36
14
12.11
12.36
2.92
3.46
Tabelle C-17b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
säv
jkz
hlk
äds
z1
z2
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
2.80
.01
.60
.54
.07
1.56
Signifikanz
.10
.91
.44
.47
.79
.22
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
-.20
df
41
Sig. (2seitig)
.84
Mittlere
Differenz
-.90
Standardfehler
der Differenz
4.49
-.25
29
.80
-.90
3.57
-2.35
48
.02
-5.79
2.46
-2.39
27
.02
-5.79
2.42
-.90
48
.37
-2.23
2.48
1.01
27
.32
-2.23
2.20
-1.21
47
.23
-2.51
2.08
-1.33
30
.20
-2.51
1.90
.34
46
.73
.54
1.58
.36
24
.72
.54
1.50
-.25
48
.80
-.25
.97
-.24
21
.82
-.25
1.04
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. DLQI2: Lebensqualität ist von T1 zu T4 gleich geblieben (0) vs. Lebensqualität
hat sich von T1 zu T4 verbessert (1). säv, jkz, hlk, äds, z1, z2=Skalen des MHF.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XL
Tabelle C-18a und C-18b
Mittelwertsunterschiede in den Variablen DLQI2, MEDAEN2, subaen2 und
Partnerschaft; Skala Selbstwirksamkeit
Tabelle C-18a: Gruppenstatistiken
Skala
Variable
N
Mittelwert
Standardabweichung
SWE
DLQI2
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
36
12
29.39
31.75
5.08
4.97
MEDAEN2
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
30
47
30.80
29.94
4.66
5.21
subaen2
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
37
30
29.78
30.57
5.20
4.94
Partnerschaft
ohne Partner
mit Partner
26
95
29.81
29.35
3.97
5.53
SWE
SWE
SWE
Tabelle C-18b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
SWE
SWE
SWE
SWE
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.01
1.01
.01
4.50
Signifikanz
.93
.32
.91
.04
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
-1.40
df
46
Sig. (2seitig)
.17
Mittlere
Differenz
-2.36
Standardfehler
der Differenz
4.49
-1.42
19
.17
-2.36
3.57
.74
75
.46
.86
1.17
.76
67
.45
.86
1.14
-.63
65
.53
-.78
1.25
-.63
63
.53
-.78
1.24
.40
119
.69
.46
1.16
.48
54
.64
.46
.96
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. DLQI2: Lebensqualität ist von T1 zu T4 gleich geblieben (0) vs. Lebensqualität
hat sich von T1 zu T4 verbessert (1). MEDAEN2: objektiver Befund des Hautzustandes erhoben durch die Ärzte
(Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben vs. Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert). Subaen2:
Beurteilung des Hautzustandes durch die Patienten selbst, subjektiver Befund (Hautzustand ist im Vergleich zu
den letzten 6 Monaten gleich geblieben vs. hat sich verbessert; Messung bei T1 und T4).
SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Anhang C – Mittelwertsvergleiche
XLI
Tabelle C-19a und C-19b
Mittelwertsunterschiede in den Variablen DLQI2, MEDAEN2, subaen2:
Copingskala (COP)
Tabelle C-19a: Gruppenstatistiken
Skala
Variable
N
Mittelwert
Standardabweichung
COP
DLQI2
Lebensqualität bleibt gleich (0)
Lebensqualität hat sich verbessert (1)
66
22
9.68
9.23
3.00
3.75
MEDAEN2
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
70
84
9.60
9.27
3.22
3.00
subaen2
Hautzustand ist gleich geblieben (0)
Hautzustand hat sich verbessert (1)
79
45
9.47
9.13
3.19
2.98
COP
COP
Tabelle C-19b: Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Skala
COP
COP
COP
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
Varianzen sind
gleich
Varianzen sind
nicht gleich
F
.93
.08
.07
Signifikanz
.34
.78
.79
T-Test für die Mittelwertgleichheit
TWert
.58
df
86
Sig. (2seitig)
.57
Mittlere
Differenz
.45
Standardfehler
der Differenz
.79
.52
30
.61
.45
.88
.65
152
.52
.33
.50
.65
143
.52
.33
.51
.58
122
.57
.34
.58
.59
97
.56
.34
.57
Anmerkungen. **p≤.01; *p≤.05. DLQI2: Lebensqualität ist von T1 zu T4 gleich geblieben (0) vs. Lebensqualität
hat sich von T1 zu T4 verbessert (1). MEDAEN2: objektiver Befund des Hautzustandes erhoben durch die Ärzte
(Hautzustand ist von T1 zu T4 gleich geblieben vs. Hautzustand hat sich von T1 zu T4 verbessert). Subaen2:
Beurteilung des Hautzustandes durch die Patienten selbst, subjektiver Befund (Hautzustand ist im Vergleich zu
den letzten 6 Monaten gleich geblieben vs. hat sich verbessert; Messung bei T1 und T4). COP=Copingskala.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
XLII
Anhang D
Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
Tabelle D-1a bis D-1c: PAREMO-20/Copingskala und MEDAEN (N=144)
Tabelle D-1a: Eigenwerte
Funktion
Eigenwert
% der Varianz
Kumulierte %
Kanonische Korrelation
1
.09
62.80
62.80
.29
2
.06
37.20
100.00
.23
Tabelle D-1b: Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten
Funktion 1
Funktion 2
SL
-.18
.08
KB
-.22
.25
SU
.50
.20
Ä
.09
.54
I
.52
-.19
S
.84
-.08
COP
.11
.70
Anmerkungen. Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB),
Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Tabelle D-1c: Struktur-Matrix
Funktion 1
Funktion 2
S
.74
.04
I
.33
-.24
Ä
-.10
.67
COP
.24
.52
KB
-.14
.52
SL
-.11
.44
SU
.29
.33
Anmerkungen. Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB),
Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
XLIII
Tabelle D-2a bis D-2c: PAREMO-20/Copingskala und subaen (N=143)
Tabelle D-2a: Eigenwerte
Funktion
Eigenwert
% der Varianz
Kumulierte %
Kanonische Korrelation
1
.08
72.80
72.80
.27
2
.03
27.20
100.00
.17
Tabelle D-2b: Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten
Funktion 1
Funktion 2
SL
-.06
-.64
KB
.03
.33
SU
.98
-.31
Ä
-.05
.91
I
.11
-.27
S
.21
.31
COP
.37
.23
Anmerkungen. Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB),
Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Tabelle D-2c: Struktur-Matrix
Funktion 1
Funktion 2
SU
.88
-.04
COP
.26
.11
Ä
.10
.70
KB
.21
.38
I
-.03
-.36
S
.22
.26
SL
.04
-.05
Anmerkungen. Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB),
Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
XLIV
Tabelle D-3a bis D-3c: PAREMO-20/Copingskala und DLQIaen (N=83)
Tabelle D-3a: Eigenwerte
Funktion
Eigenwert
% der Varianz
Kumulierte %
Kanonische Korrelation
1
.17
69.40
69.40
.38
2
.08
30.60
100.00
.26
Tabelle D-3b: Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten
Funktion 1
Funktion 2
SL
.27
.51
KB
.40
.42
SU
-.47
.80
Ä
-.03
-.75
I
.75
.23
S
.04
.24
-.59
.09
COP
Anmerkungen. Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB),
Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Tabelle D-3c: Struktur-Matrix
Funktion 1
SU
Funktion 2
.58
.07
COP
-.33
.05
Ä
-.41
.62
KB
.30
.44
I
.19
.28
S
.03
.22
SL
.01
-.14
Anmerkungen. Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB),
Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich
Reha-Maßnahmen (I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
XLV
Tabelle D-4a bis D-4c: MHF/Selbstwirksamkeit und subaen (N=60)
Tabelle D-4a: Eigenwerte
Funktion
Eigenwert
% der Varianz
Kumulierte %
Kanonische Korrelation
1
.12
78.60
78.60
.32
2
.03
21.40
100.00
.17
Tabelle D-4b: Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten
Funktion 1
Funktion 2
säv
.02
-.36
jkz
-.10
1.06
hlk
-.67
.47
äds
1.00
-.87
z1
.18
.03
z2
.55
.52
SWE
.03
-.09
Anmerkungen. Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-KratzZirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2
(Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Tabelle D-4c: Struktur-Matrix
Funktion 1
Funktion 2
säv
.73
.41
jkz
.65
.09
hlk
.40
.30
äds
-.18
-.05
z1
.16
.72
z2
.15
.45
SWE
.24
.36
Anmerkungen. Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-KratzZirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2
(Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
XLVI
Tabelle D-5a bis D-5c: MHF/Selbstwirksamkeit und MEDAEN (N=61)
Tabelle D-5a: Eigenwerte
Funktion
Eigenwert
% der Varianz
Kumulierte %
Kanonische Korrelation
1
.37
86.4
86.4
.52
2
.06
13.6
100.00
.24
Tabelle D-5b: Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten
Funktion 1
Funktion 2
säv
.65
-.30
jkz
.04
.66
hlk
-.48
-.04
äds
.50
-.84
z1
.14
.95
z2
.00
.24
-.45
.13
SWE
Anmerkungen. Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-KratzZirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2
(Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Tabelle D-5c: Struktur-Matrix
Funktion 1
Funktion 2
säv
.80
-.18
jkz
.75
.24
hlk
-.68
.22
äds
.64
.63
z1
.64
.14
z2
.57
.35
SWE
.16
.31
Anmerkungen. Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-KratzZirkel), hlk (Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2
(Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
Tabelle D-6a bis D-6d: PAREMO-20/Copingskala und MEDAEN2 (N=135)
Tabelle D-6a: Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
Schritt 1 Schritt
11.29
7
.13
Block
11.29
7
.13
Modell
11.29
7
.13
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade.
Tabelle D-6b: Modellzusammenfassung
Schritt
-2 Log-Likelihood
Cox & Snell
R-Quadrat
Nagelkerkes
R-Quadrat
174.19
.08
.11
1
Tabelle D-6c: Klassifizierungstabelle zur Vorhersage
des Hautzustandes
vorhergesagt
MEDAEN2
beobachtet
Schritt 1
MDAEN2
Gesamtprozentsatz
Anmerkungen. N=135.
0
1
Prozentsatz
der Richtigen
%
0
0
60
44.44
1
0
75
100.00
55.60
XLVII
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
XLVIII
Tabelle D-6d: Variablen in der Gleichung
Schritt 1 SL
Regressions-
Standard-
Koeffizient B
fehler
Wald
df
Signifikanz
Exp (B)
.04
.09
.23
1
.63
1.04
KB
.06
.07
.63
1
.43
1.06
SU
-.08
.07
1.39
1
.24
.92
Ä
.03
.09
.10
1
.76
1.03
I
-.12
.07
2.81
1
.09
.88
S
-.25
.10
6.23
1
.01
.78
.03
.06
.24
1
.62
1.03
1.38
2.40
1
.12
8.48
COP
Konstante
Anmerkungen. B=unstandardisiertes Regressionsgewicht; Standardfehler des Regressionsgewichts, Wald=Werte
für die Wald-Teststatistik mit Freiheitsgraden (df), Signifikanzwert (p) und Odd Ratios (Exp B).
Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB), Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen
(I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
Tabelle D-7a bis D7d: PAREMO-20/Copingskala und DLQIaen2 (N=80)
Tabelle D-7a: Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
Schritt 1 Schritt
7.99
7
.33
Block
7.99
7
.33
Modell
7.99
7
.33
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade.
Tabelle D-7b: Modellzusammenfassung
Schritt
-2 Log-Likelihood
Cox & Snell
R-Quadrat
Nagelkerkes
R-Quadrat
84.12
.10
.14
1
Tabelle D-7c: Klassifizierungstabelle zur Vorhersage der Lebensqualität
vorhergesagt
DLQIaen2
beobachtet
Schritt 1 DLQIaen2
Gesamtprozentsatz
Anmerkungen. N=80.
0
1
Prozentsatz
der Richtigen
%
0
56
3
94.90
1
18
3
14.30
73.80
XLIX
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
L
Tabelle D-7d: Variablen in der Gleichung
Schritt 1 SL
Regressions-
Standard-
Koeffizient B
fehler
Wald
df
Signifikanz
Exp (B)
.15
.13
1.26
1
.26
1.16
KB
.15
.10
1.95
1
.16
1.16
SU
.05
.10
.22
1
.64
1.05
Ä
-.15
.13
1.31
1
.25
.86
I
.21
.12
2.94
1
.09
1.23
S
.08
.14
.28
1
.60
1.08
-.08
.19
.89
1
.35
.92
-4.24
2.13
3.97
1
.05
.01
COP
Konstante
Anmerkungen. B=unstandardisiertes Regressionsgewicht; Standardfehler des Regressionsgewichts, Wald=Werte
für die Wald-Teststatistik mit Freiheitsgraden (df), Signifikanzwert (p) und Odd Ratios (Exp B).
Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB), Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen
(I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
Tabelle D-8a bis D-8d: PAREMO-20 & Coping und subaen2 (N=108)
Tabelle D-8a: Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
Schritt 1 Schritt
10.03
7
.19
Block
10.03
7
.19
Modell
10.03
7
.19
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade.
Tabelle D-8b: Modellzusammenfassung
Schritt
-2 Log-Likelihood
Cox & Snell
R-Quadrat
Nagelkerkes
R-Quadrat
128.80
.09
.12
1
Tabelle D-8c: Klassifizierungstabelle zur Vorhersage des Hautzustandes
(subjektive Einschätzung der Patienten)
vorhergesagt
subaen2
beobachtet
Schritt 1
subaen2
Gesamtprozentsatz
Anmerkungen. N=108.
0
Prozentsatz
der Richtigen
1
%
0
64
7
90.1
1
27
10
27.0
68.5
LI
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
LII
Tabelle D-8d: Variablen in der Gleichung
Schritt 1 SL
Regressions-
Standard-
Koeffizient B
fehler
Wald
df
Signifikanz
Exp (B)
.07
.10
2.02
1
.45
1.08
KB
-.03
.08
.58
1
.70
.97
SU
-.20
.09
.15
1
.02
.82
Ä
-.10
.11
5.15
1
.36
.91
I
.02
.09
.83
1
.81
1.02
S
-.08
.11
.06
1
.51
.93
COP
-.11
.08
.45
1
.16
.90
2.85
1.66
2.93
1
.09
17.27
Konstante
Anmerkungen. B=unstandardisiertes Regressionsgewicht; Standardfehler des Regressionsgewichts, Wald=Werte
für die Wald-Teststatistik mit Freiheitsgraden (df), Signifikanzwert (p) und Odd Ratios (Exp B).
Skalen des PAREMO-20 : Seelischer Leidensdruck (SL), Körperbedingte Einschränkungen (KB), Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (SU), Änderungsbereitschaft (Ä), Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen
(I), Skepsis (S). COP=Skala zur Krankheitsbewältigung.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
Tabelle D-9a bis D-9d: MHF/Selbstwirksamkeit und subaen2 (N=54)
Tabelle D-9a: Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
Schritt 1 Schritt
3.42
7
.84
Block
3.42
7
.84
Modell
3.42
7
.84
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade.
Tabelle D-9b: Modellzusammenfassung
Schritt
-2 Log-Likelihood
Cox & Snell
R-Quadrat
Nagelkerkes
R-Quadrat
70.25
.06
.08
1
Tabelle D-9c: Klassifizierungstabelle zur Vorhersage des Hautzustandes
(subjektive Einschätzung der Patienten)
vorhergesagt
subaen 2
beobachtet
Schritt 1
subaen 2
Gesamtprozentsatz
Anmerkungen. N=54.
Prozentsatz
der Richtigen
0
1
%
0
23
8
74.2
1
17
6
26.1
53.7
LIII
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
LIV
Tabelle D-9d: Variablen in der Gleichung
Regressions-
Standard-
Koeffizient B
fehler
Wald
df
Signifikanz
Exp (B)
Schritt 1 säv
.01
.05
.04
1
.84
1.01
jkz
-.03
.06
.32
1
.57
.97
hlk
.01
.09
.02
1
.90
1.01
äds
-.02
.08
.07
1
.79
.98
z1
-.02
.09
.07
1
.80
.98
z2
-.13
.10
1.55
1
.21
.88
.00
.06
.00
1
.97
1.00
2.17
2.70
.64
1
.42
8.73
SWE
Konstante
Anmerkungen. B=unstandardisiertes Regressionsgewicht; Standardfehler des Regressionsgewichts, Wald=Werte
für die Wald-Teststatistik mit Freiheitsgraden (df), Signifikanzwert (p) und Odd Ratios (Exp B).
Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-Kratz-Zirkel), hlk
(Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2 (Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
Tabellen D-10a bis D-10d: MHF/Selbstwirksamkeit und MEDAEN2 (N=59)
Tabelle 10a: Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten
Chi-Quadrat
df
Signifikanz
Schritt 1 Schritt
4.64
7
.70
Block
4.64
7
.70
Modell
4.64
7
.70
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade.
Tabelle D-10b: Modellzusammenfassung
Schritt
-2 Log-Likelihood
Cox & Snell
R-Quadrat
Nagelkerkes
R-Quadrat
70.93
.08
.11
1
Tabelle D-10c: Klassifizierungstabelle zur Vorhersage des Hautzustandes
beobachtet
Schritt 1
MEDAEN2
Gesamtprozentsatz
Anmerkungen. N=59.
vorhergesagt
Prozentsatz
MEDAEN 2
der Richtigen
0
1
0
3
17
15.0
1
4
35
89.7
%
64.4
LV
Anhang D – Diskriminanzanalysen & Binär-logistische Regressionsanalysen
LVI
Tabelle D-10d: Variablen in der Gleichung
Regressions-
Standard-
Koeffizient B
fehler
Wald
df
Signifikanz
Exp (B)
Schritt 1 säv
.03
.05
.44
1
.51
1.03
jkz
-.04
.06
.44
1
.51
.96
hlk
-.02
.09
.06
1
.81
.98
äds
.11
.08
1.66
1
.20
1.11
z1
-.10
.09
1.16
1
.28
.90
z2
-.05
.10
.25
1
.62
.95
SWE
-.04
.07
.39
1
.53
.96
2.08
2.75
.57
1
.45
7.98
Konstante
Anmerkungen. B=unstandardisiertes Regressionsgewicht; Standardfehler des Regressionsgewichts, Wald=Werte
für die Wald-Teststatistik mit Freiheitsgraden (df), Signifikanzwert (p) und Odd Ratios (Exp B).
Skalen des Marburger Hautfragebogens: säv (Soziale Ängste/Vermeidung), jkz (Juckreiz-Kratz-Zirkel), hlk
(Hilflosigkeit), äds (Ängstlich-depressive Stimmung), z1 (Einschränkung der Lebensqualität), z2 (Informationssuche). SWE=Selbstwirksamkeitsskala.
Anhang E – Kreuztabellen
LVII
Anhang E
Kreuztabellen
Tabelle 1: MEDAEN: Veränderung des Hautzustandes
Schweregrad der Hauterscheinungen bei T4
Schweregrad der
Hauterscheinungen
bei T1
keine
leicht
mittel
schwer
Gesamt
keine
1
1
0
0
2
leicht
16
39
6
2
63
mittel
12
80
48
6
146
schwer
1
34
25
13
73
Gesamt
30
154
79
21
284
Anmerkungen. Der Hautzustand wurde von den Ärzten beurteilt (Messzeitpunkt T1 und T4).
Missing Data: N=140.
Tabelle 2: subaen: Veränderung des Hautzustandes aus Patientensicht
Selbsteinschätzung des Hautzustandes im Vgl.
zu den letzten sechs Monaten, T4
Selbsteinschätzung
des Hautzustandes im Vgl. zu
den letzten sechs
Monaten, T1
abgeheilt
besser
unverändert
schlechter
Gesamt
2
sehr viel
schlechter
0
abgeheilt
7
7
0
besser
26
123
16
17
2
184
unverändert
8
39
5
8
0
60
schlechter
1
17
1
2
0
21
sehr viel
schlechter
Gesamt
0
1
0
0
0
1
42
187
22
29
2
282
Anmerkungen. Der Hautzustand wurde von den Patienten beurteilt (Messzeitpunkt T1 und T4).
Missing Data: N=142.
16
Anhang E – Kreuztabellen
LVIII
Tabelle 3a-3c: Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zum Hautzustand,
Patientenurteil (subaen)
Tabelle 3a: DLQIAEN * subaen Kreuztabelle
subaen
DLQIAEN
-1
0
-1
0
+1
Gesamt
3
2
2
7
Erwartete Anzahl
1.2
3.3
2.5
7.0
Korrigierte Residuen
1.8
-1.0
-.40
Anzahl
22
56
38
116
20.3
54.5
41.2
116.0
.80
.50
-1.1
4
20
19
43
7.5
20.2
15.3
43.0
-1.6
.00
1.4
29
78
59
166
29.0
78.0
59.0
166.0
Anzahl
Erwartete Anzahl
Korrigierte Residuen
+1
Anzahl
Erwartete Anzahl
Korrigierte Residuen
Gesamt
Anzahl
Erwartete Anzahl
Anmerkungen. DLQIAEN=Einschätzung der Lebensqualität durch die Patienten selbst; subaen=Einschätzung
des Hautzustandes durch die Patienten; -1=verschlechtert, 0=unverändert, +1=verbessert (von T1 zu T4).
Tabelle 3b: Chi-Quadrat-Tests
Wert
df
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Chi-Quadrat nach Pearson
6.17
4
.19
Likekihood-Quotient
5.79
4
.22
Zusammenhang linear-mit-linear
4.27
1
.04
Anzahl der gültigen Fälle
166
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade; ** p≤.001.
Tabelle 3c: Symmetrische Maße
Wert
Maß der
Übereinstimmung
Kappa
.07
Anzahl der
gültigen
Fälle
166
Asymptotischer
Standardfehler
.06
Näherungsweises
T
1.32
Näherungsweise
Signifikanz
.19
Anhang E – Kreuztabellen
LIX
Tabelle 4a-4b: Lebensqualität (DLQIAEN) in Bezug zur Selbsteinschätzung des
Hautzustandes bei T4 durch die Patienten
Tabelle 4a: MEDAEN * Selbsteinschätzung des Hautzustandes bei T4 durch die Patienten,
Kreuztabelle
Selbsteinschätzung des Hautzustandes durch die Patienten bei T4
abgeheilt
besser
unverändert
schlechter
sehr viel
Gesamt
schlechter
DLQIAEN
-1
Anzahl
0
3
2
2
0
7
.90
4.8
.60
.60
.00
7.0
-1.1
-1.5
2.0
2.0
-.20
16
79
10
10
1
116
15.4
80.4
9.8
9.8
.70
116.0
.30
-.50
.10
.10
.70
6
33
2
2
0
43
5.7
29.8
3.6
3.6
.30
43.0
.20
1.2
-1.0
-1.0
-.60
22
115
14
14
1
166
22.0
115.0
14.0
14.5
1.0
166.0
Erwartete
Anzahl
Korrigierte
Residuen
0
Anzahl
Erwartete
Anzahl
Korrigierte
Residuen
+1
Anzahl
Erwartete
Anzahl
Korrigierte
Residuen
Gesamt
Anzahl
Erwartete
Anzahl
Anmerkungen. . DLQIAEN=Einschätzung der Lebensqualität durch die Patienten selbst; -1=verschlechtert,
0=unverändert, +1=verbessert (von T1 zu T4).
Tabelle 4b: Chi-Quadrat-Tests
Wert
df
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Chi-Quadrat nach Pearson
10.68
8
.22
Likekihood-Quotient
9.67
8
.29
Zusammenhang linear-mit-linear
4.83
1
.03
Anzahl der gültigen Fälle
166
Anmerkungen. df=Freiheitsgrade; ** p≤ .001.
Anhang F – Abbildungen
LX
Anhang F
Abbildungen
20
Eigenwert
15
10
5
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
Faktor
Abbildung 1: Eigenwertediagramm (Screeplot) für die Faktorenanalyse
des MHF (N=95)
Eigenwert
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Faktor
Abbildung 2: Eigenwertediagramm (Screeplot) der Faktorenanalyse über alle Skalen der
eingesetzten Fragebögen; vierfaktorielle Lösung (N=76; PAREMO-20, MHF, SWE, DLQI T1 & T4,
COP).
Anhang F – Abbildungen
LXI
6
5
Eigenwert
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Faktor
Abbildung 3: Eigenwertediagramm (Screeplot) für die Faktorenanalyse der SWE
5
Eigenwert
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Faktor
Abbildung 4: Eigenwertediagramm (Screeplot) der Faktorenanalyse des DLQI, T1
Anhang F – Abbildungen
LXII
6
5
Eigenwert
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Faktor
Abbildung 5: Eigenwertediagramm (Screeplot) der Faktorenanalyse des DLQI, T4
3,0
2,5
Eigenwert
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
1
2
3
4
5
Faktor
Abbildung 6: Eigenwertediagramm (Screeplot) der Faktorenanalyse der COP, T4
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXIII
Anhang G
Testverfahren und Skalen
Patientenfragebogen PAREMO-20
(Nübling, R., Kriz, D., Herwig, J., Wirtz, M., Töns, N., Bengel, J.)
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Sie stehen am Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme (stationäres Heilverfahren), welche Sie
dazu befähigen soll, die verschiedenen Anforderungen der Arbeit und des Alltags wieder
besser zu bewältigen. Ihre Gründe, Ziele und Erwartungen, die mit dieser Reha-Maßnahme
verbunden sind, sind für uns wichtige Hinweise für die Planung und Durchführung der
Rehabilitation.
Wir bitten Sie, uns den vorliegenden Fragebogen auszufüllen, damit wir unsere Maßnahme
weiterentwickeln und verbessern können.
Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Alleine Ihre persönliche Meinung und
Erfahrung ist uns wichtig! Bitte markieren Sie jeweils nur ein Kästchen. Bei Korrekturen
streichen Sie bitte die ungültigen Markierungen deutlich aus. Bitte lassen Sie keine Aussage
aus; kreuzen Sie immer die Antwortmöglichkeit an, die am ehesten auf Sie zutrifft.
Wenn in einigen Fragen auf „körperliche Beschwerden“ Bezug genommen wird, so sind
damit immer die Beschwerden gemeint, derentwegen Sie an der Rehabilitationsmaßnahme
teilnehmen.
Die Teilnahme an der Datenerhebung ist freiwillig. Falls Sie an der Erhebung nicht
teilnehmen möchten, so steht Ihnen dies frei. Auch nach Beendigung Ihres Aufenthalts bei
uns können Sie Ihre Teilnahme widerrufen. Eine Teilnahme oder Nichtteilnahme hat keinerlei
Auswirkungen auf Ihren Aufenthalt bei uns.
Ihre Fragebögen werden streng vertraulich behandelt und anonymisiert gemäß dem
Bundesdatenschutzgesetz. Selbstverständlich werden keine Daten an die Berufsgenossenschaften weitergeleitet!
☺ VIELEN DANK FÜR IHRE MITARBEIT ☺
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXIV
Einwilligungserklärung
Name:
____________________
Geburtsdatum: ___ ___ ___ ___ ______
Ich habe die Patienteninformation zum Patientenfragebogen PAREMO-20 und diese Einwilligungserklärung erhalten. Ich bin zudem über den Marburger Hautfragebogen und den
Einsatz weiterer Fragebögen aufgeklärt.
Ich wurde für mich ausreichend schriftlich über die wissenschaftliche Untersuchung informiert. Ich weiß darüber Bescheid, dass die Teilnahme an der Untersuchung freiwillig ist,
und ich mich auch entscheiden kann, nicht an der Datenerhebung teilzunehmen. Ich weiß,
dass ich jederzeit meine Einwilligung, ohne Angabe von Gründen, widerrufen kann und eine
Teilnahme oder Nichtteilnahme keine Auswirkungen auf meine Behandlung hat.
Ich bin damit einverstanden, dass die im Rahmen der wissenschaftlichen Untersuchung über
mich erhobenen Informationen sowie weitere mit dieser Untersuchung zusammenhängende
personenbezogene Daten in anonymisierter Form aufgezeichnet werden.
Es wird gewährleistet, dass meine personenbezogenen Daten nicht an Dritte weitergegeben
werden. Bei der Veröffentlichung in einer wissenschaftlichen Zeitung wird aus den Daten
nicht hervorgehen, wer an dieser Untersuchung teilgenommen hat. Meine persönlichen Daten
unterliegen dem Bundesdatenschutzgesetz.
Das Original dieser Einwilligungserklärung verbleibt bei den Unterlagen. Es wird separat von
den Fragebögen aufbewahrt. Ein Exemplar nehme ich für mich mit nach Hause.
Mit der vorstehend geschilderten Vorgehensweise bin ich einverstanden und bestätige dies
mit meiner Unterschrift.
___________________ den, _______________
(Ort)
(Datum)
___________________________
(Name)
Bei Rückfragen/Widerruf
Universität Osnabrück
Fachbereich Humanwissenschaften
Fach Dermatologie, Gesundheitstheorie und Umweltmedizin
Ansprechpartnerin: Dipl.-Psych. Katrin Wiedl
Sedanstraße 115, 49090 Osnabrück
Tel.: 0541-405-1806
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXV
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXVI
Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen zu Ihrer Person:
Ihr Geburtsdatum: ___ ___ ___ ___ _______
Ihr Vor- & Nachname (Initialen): ___ ___
Ihr Familienstand:
Ihr Geschlecht:
weiblich
männlich
ledig
verheiratet
mit festem Partner/eheähnliche Lebensgemeinschaft
geschieden/getrennt lebend
verwitwet
Berufsausbildung (höchster Abschluss):
Lehre (beruflich/betriebliche Ausbildung)
Fachschule (Meister-/Technikerschule, Berufs/Fachakademie)
Fachhochschule/Universität/Hochschule
andere Berufsausbildung
keine/nicht abgeschlossene Berufsausbildung
Bitte nennen Sie uns Ihre genaue Berufsbezeichnung: ________________________________
Sind Sie zurzeit erwerbstätig?
ja, ganztags
ja, mindestens halbtags
ja, weniger als halbtags
nein, in Ausbildung
nein, Hausfrau/Hausmann
nein, zurzeit arbeitsunfähig seit ____ Monaten
nein, arbeits-/erwerbslos seit ____ Monaten
nein, Erwerbs-/Berufsunfähigkeitsrente
nein, Alters-/Witwenrente
nein, anderes (z. B. Mutterschutz)
Haben Sie in den letzten fünf Jahren eine Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente beantragt?
ja
nein
Ihre Beschwerden/Ihre Krankheit: ___________________________________
Wie lange leiden Sie schon unter Ihren Beschwerden? ca. ____ Jahr(e)
Waren Sie wegen Ihrer Haut schon einmal in stationärer Heilbehandlung?
ja
Haben Sie schon einmal an einem Seminar zum Thema Hautschutz teilgenommen?
☺ VIELEN DANK FÜR IHRE MITARBEIT ☺
nein
ja
nein
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXVII
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXVIII
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXIX
-3-
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXX
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXXI
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXXII
Anhang G – Testverfahren und Skalen
LXXIII
SWE
Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Aussagen. Bitte kreuzen Sie bei jeder Aussage
die Zahl an, die am ehesten auf Sie zutrifft, und lassen Sie bitte keine Frage aus. Es gibt
keine richtigen oder falschen Antworten. Alleine Ihre persönliche Einschätzung
interessiert uns und ist uns wichtig!
Dabei bedeutet:
1 = stimmt nicht
2 = stimmt kaum
3 = stimmt eher
4 = stimmt genau
1. Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und
Wege, mich durchzusetzen.
stimmt stimmt stimmt stimmt
nicht
kaum
eher
genau
4
3
2
1
2. Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir
immer, wenn ich mich darum bemühe.
1
2
3
4
3. Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine
Absichten und Ziele zu verwirklichen.
1
2
3
4
4. In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich
mich verhalten soll.
1
2
3
4
5. Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich,
dass ich gut mit ihnen zurechtkommen kann.
1
2
3
4
6. Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich
meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann.
1
2
3
4
7. Was auch immer passiert, ich werde schon
klarkommen.
1
2
3
4
8. Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden.
1
2
3
4
9. Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich,
wie ich damit umgehen kann.
1
2
3
4
10. Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus
eigener Kraft meistern.
1
2
3
4
Ihr Geburtsdatum: ___ ___ ___ ___ _______
Ihr Vor- & Nachname (Initialen): ___ ___
Ihr Geschlecht:
weiblich
☺ Wir danken Ihnen ganz herzlich für Ihre Unterstützung! ☺
männlich
Anhang H – Verzeichnisse
LXXIV
Anhang H
Verzeichnisse
Abbildungsverzeichnis der Abbildungen im Text
Nr. Abbildung
Seite
1
Bedeutungsfacetten und Faktoren der Compliance
10
2
38
3
Komplexe, mögliche Wechselwirkungen zwischen Lebensqualität und
Compliance
Möglichkeiten der Erfassung von Lebensqualität
4
Das Theoriemodell der Rehabilitation
94
5
Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (HAPA)
111
6
Alter der Stichprobe
136
7
Beschwerdedauer der Stichprobe
141
8
Screeplot der Faktorenanalyse des PAREMO-20
154
9a
Einschätzung der Motivation der Patienten durch die Ärzte zum Messzeitpunkt
T1
Einschätzung der Motivation der Patienten durch die Ärzte zum Messzeitpunkt
T4.
Kanonische Diskriminanzfunktion MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN
178
9b
10
87
178
198
Anhang H – Verzeichnisse
LXXV
Tabellenverzeichnis der Tabellen im Text
Nr. Tabelle
Seite
1
Tabellarische Übersicht über in der Untersuchung eingesetzte Messinstrumente
117
2
ROQ -Studie, Behandlungsdokumentation: Messzeitpunkt T1
131
3
ROQ-Studie, Behandlungsdokumentation: Messzeitpunkt T4
132
4
Übersicht über den zeitlichen Ablauf der Datenerhebung
135
5
Familienstand der Stichprobe
137
6
Höchster Berufsabschluss der Stichprobe
137
7
Erwerbstätigkeit der Stichprobe
139
8
Erste Diagnosen der Ärzte, Messzeitpunkt T4
140
9
Schweregrad des Hautzustandes, ärztliches Urteil, Messzeitpunkt T1
142
10
Schweregrad des Hautzustandes, ärztliches Urteil, Messzeitpunkt T4
142
11
Besserung der Hautveränderungen (Arzturteil), Messzeitpunkt T4
143
12
Prognose (Arzturteil), Messzeitpunkt T4
144
13
PAREMO-20, Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests
148
14
Die Skalen des PAREMO-20 mit ihren Itemstatistika
149
15
Reliabilitäten der Skalen des PAREMO-20
151
16
Interkorrelationen der Skalen des PAREMO-20
153
17
Sechs-faktorielle Lösung des PAREMO-20
154
18
Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte des PAREMO-20
156
19
Reliabilitäten der Skalen des MHF
157
20
Skaleninterkorrelationen der Skalen des MHF
158
21
Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte des MHF
159
22
Interkorrelationen der Items der SWE
161
23
Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte der SWE
162
Anhang H – Verzeichnisse
Nr. Tabelle
LXXVI
Seite
24a Interkorrelationen der Items des DLQI bei T1
164
24b Interkorrelationen der Items des DLQI bei T4
164
25
Interkorrelationen der Items des COP bei T4
166
26
Interkorrelationen zwischen Patientenvariablen und Untersuchungsvariablen
168
27
171
33
Faktorenanalytisch wichtige Kennwerte der 4-faktoriellen Lösung (der
Faktorenanalyse über alle eingesetzten Fragebögen)
Unterschiede im Antwortverhalten von Frauen und Männern auf den Skalen des
PAREMO-20
Unterschiede im Antwortverhalten von Frauen und Männern auf den Skalen des
MHF
Unterschiede im Antwortverhalten von Patienten die Vollzeit arbeiten vs.
arbeitsunfähig/arbeitslos sind auf den Skalen des PAREMO-20
Kreuztabelle – Schweregrad des Hautzustandes (ärztliches Urteil, T1) zur
Motivationseinschätzung der Patienten (ärztliches Urteil, T4)
Erläuterung der Abkürzungen für die Diskriminanzanalysen/logistischen
Regressionsanalysen
Lebensqualität (DLQIAEN)
34
Hautzustand, ärztliche Einschätzung (MEDAEN)
181
35
Hautzustand, Einschätzung der Patienten (subaen)
182
36
Symmetrische Maße (DLQIAEN/MEDAEN)
183
37
DLQIAEN * MEDAEN Kreuztabelle
183
38
Chi-Quadrat-Tests (DLQIAEN/MEDAEN)
184
39
MEDAEN * subaen Kreuztabelle
186
40
Chi-Quadrat-Tests (MEDAEN/subaen)
186
41
Symmetrische Maße (MEDAEN/subaen)
187
42
Chi-Quadrat-Tests (MEDAEN/Patientenurteil T4)
187
43
MEDAEN * Selbsteinschätzung des Hautzustandes bei T4 durch die
Patienten, Kreuztabelle
Erläuterung der Abkürzungen für die logistischen Regressionsanalysen
188
Unterschiede im Antwortverhalten von Patienten, deren Lebensqualität sich
verbessert hat bzw. gleich geblieben ist auf den Skalen des PAREMO-20
Wilks-Lambda (PAREMO-20/COP und MEDAEN)
191
28
29
30
31
32
44
45
46
173
173
176
178
180
180
189
194
Anhang H – Verzeichnisse
Nr. Tabelle
LXXVII
Seite
47
Wilks-Lambda (PAREMO-20/COP und subaen)
194
48
Wilks-Lambda (PAREMO-20/ COP und DLQIAEN)
195
49
Wilks-Lambda (MHF/SWE und subaen)
195
50
Wilks-Lambda (MHF/ SWE und MEDAEN)
196
51
Eigenwerte (MHF/ SWE und DLQIAEN)
196
52
Wilks-Lambda (MHF/ SWE und DLQIAEN)
197
53
197
54
Standardisierte kanonische Diskriminanzfunktionskoeffizienten
(MHF/ SWE und DLQIAEN)
Struktur-Matrix (MHF/Selbstwirksamkeit und DLQIAEN)
55
Omnibus-Tests der Modellkoeffizienten (MHF/ SWE und DLQIaen2)
200
56
Modellzusammenfassung (MHF/ SWE und DLQIaen2)
200
57
Klassifizierungstabelle zur Vorhersage der Lebensqualität (DLQIaen2)
201
58
Variablen in der Gleichung(MHF/ SWE und DLQIaen2)
201
198
Anhang H – Verzeichnisse
LXXVIII
Abkürzungsverzeichnis
α
Cronbachs Alpha
Ä
Skala Änderungsbereitschaft, Rehamotivationsfragebogen
äds
Skala Ängstlich-depressive Stimmung, Marburger Hautfragebogen
AWMF
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.
BGW
Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege
BK
Berufskrankheit
BKV
Berufskrankheitenverordnung
COP
Copingskala
df
Freiheitsgrade
DCPR
Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research
DLQI
Dermatologischer Lebensqualitätsfragebogen
DLQIAEN
Veränderung der Lebensqualität (3 Gruppen)
DLQIaen2
Veränderung der Lebensqualität (2 Gruppen)
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Version IV
eij
Eigenwert
Exp (B)
Odds Ratios
h2
Kommunalität
HAPA
hlk
sozial-kognitives Prozessmodell der Veränderung von Gesundheitsverhalten (Health
Action Process Approach)
Skala Hilflosigkeit, Marburger Hautfragebogen
HVBG
Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften
I
Skala Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahme, Rehamotivationsfragebogen
ICD-10, Kap. V
Internationale Klassifikation psychischer Störungen der WHO
ICF
jkz
Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit
der WHO
Skala Juckreiz-Kratz-Zirkel, Marburger Hautfragebogen
KB
Skala Körperbedingte Einschränkungen, Rehamotivationsfragebogen
LQ
Lebensqualität
M
Mittelwert
MEDAEN
Veränderung des Hautzustandes aus Sicht der Ärzte (3 Gruppen)
MEDAEN2
Veränderung des Hautzustandes aus Sicht der Ärzte (2 Gruppen)
Anhang H – Verzeichnisse
LXXIX
MHF
Marburger Hautfragebogen
N/n/f
Anzahl der Personen
p
Signifikanzwert
PAREMO-20
Rehamotivationsfragebogen
pi
Schwierigkeit
r
Pearson Korrelation
rit
Trennschärfe (part-whole-korrigierte Item-Skalen-Korrelation)
ROQ
S
„Medizinisch – Berufliches Rehabilitationsverfahren Haut – Optimierung und
Qualitätssicherung des Heilverfahrens“
Skala Skepsis, Rehamotivationsfragebogen
säv
Skala Soziale Ängste/Vermeidung, Marburger Hautfragebogen
SD
Standardabweichung
SL
Skala Seelischer Leidensdruck, Rehamotivationsfragebogen
SU
Skala Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn, Rehamotivationsfragebogen
subaen
Veränderung des Hautzustandes aus Sicht der Patienten (3 Gruppen)
subaen2
Veränderung des Hautzustandes aus Sicht der Patienten (2 Gruppen)
SWE
Selbstwirksamkeitsskala
T1
Messzeitpunkt T1
T4
Messzeitpunkt T4
TIP
Tertiäre Individualprävention
TTM
Transtheoretisches Modell
WHO
Weltgesundheitsorganisation
z1
Skala Einschränkung der Lebensqualität, Marburger Hautfragebogen
z2
Skala Informationssuche, Marburger Hautfragebogen
Auf die explizite Nennung der Abkürzungen aller in der Arbeit erwähnter Testverfahren und statistischer
Begriffe wird verzichtet. Hier werden nur die wichtigsten Abkürzungen erläutert.
Erklärung über die Eigenständigkeit der erbrachten wissenschaftlichen Leistung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne
Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus anderen Quellen
direkt oder indirekt übernommenen Daten und Konzepte sind unter Angabe der Quelle
gekennzeichnet.
Weitere Personen waren an der inhaltlichen materiellen Erstellung der vorliegenden Arbeit
nicht beteiligt. Insbesondere habe ich hierfür nicht die entgeltliche Hilfe von Vermittlungsbzw. Beratungsdiensten (Promotionsberater oder andere Personen) in Anspruch genommen.
Niemand hat von mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten,
die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen.
Die Arbeit wurde bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer
anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
Osnabrück, den 16. Dezember 2009
________________________