Folien Depression und Sucht

Folien Depression und Sucht
LSSH Fachseminarreihe Komorbidität
18.+19.3.13
Dr. Jean Hermanns
Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
Stichwort Selbstbildorientierung
Was hilft/motiviert daran ?
• Verständnis motiviert
• „ich kann es selbst kaum glauben“
• Unverständnis für die eigene Störung
• bes. ausgeprägt bei Depressionen und Angststörungen
• gilt aber generell auch für Persönlichkeitsstörungen
und Psychosen
• Verständnis entlastet vom Gefühl selbst Schuld zu sein
• Klient widerspricht gfs. Therapeuten (und nicht
umgekehrt), was die Stärke der Symptomatik anbetrifft
Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
Stichwort
Selbstbildorientierung
Wie komme ich an das Selbstbild eines Klienten
?
• Berücksichtigung der spezifischen Störung
• insbes. der Erkenntnisse über das subjektive
Erleben
• Depressiven (auch den meisten Borderlinern)
geht es immer schlecht
• individuelle Ausprägung über Technik der
Offenen Fragen
Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
Stichwort
Selbstbildorientierung
Technik: Bestätigung des
Selbstbildes/subjektiven Erlebens
• verbal und paraverbal
• tendenziell Nutzung von Superlativen
• nicht fragen, sondern feststellen
• leichte Übertreibung oft hilfreich (Klient
korrigiert gfs.)
Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
Stichwort
Selbstbildorientierung
Prinzipien
• nur Selbstbild kompatible Information wird verarbeitet
• „Widersprich nie einem Patienten !“ (…wenn es nicht
unbedingt nötig ist)
• „Trösten“ durch Widersprechen („…aber schauen Sie mal
!“) funktioniert nicht
• entscheidend ist die eigene (Veränderungs-) Aktivität
(„Beamten-Mikado“)
• "Öl ins Feuer"
• ähnlich dem Validieren im Sinne der DBT (Linehan)
Sucht und Depression
Wer Sorgen hat,
hat auch Likör
…ein bisschen Empirie
National Comorbidity Survey, USA
Alkohol/ Major Depression
Wahrscheinlichkeit für Major Depression 2-3x
höher bei Vorliegen einer Alkoholstörung
dabei Gender-Aspekt:
Alkoholabhängigkeit
Männer und Frauen
gleich
Alkoholmissbrauch
Frauen ja
Männer nein
Komorbidität Sucht und Depression Epidemiologische Befunde -
National Comorbidity Survey, USA
Prävalenzraten Major Depression /
illegale Drogen
Missbrauch
Abhängigkeit
Lifetime
25,7
34,5
12-month
28,4
15,0
Komorbidität Sucht und Depression Epidemiologische Befunde -
Männer
Frauen
Depression zuerst
39,7
52,1
Gleiches Jahr
10,8
13,8
Alkoholstörung zuerst
49,5
34,1
Komorbidität Sucht und Depression
- Epidemiologische Befunde -
Männer Frauen
Depression zuerst
44,6
53,8
Gleiches Jahr
10,2
18,8
Drogenstörung zuerst
45,2
27,4
STAR*D-Study (Davis et al. 2005)
• *Sequenced Treatment Altematives to Relieve
Depression
• (1484 Fälle)
• 28% der Patienten mit Depression hatten
gleichzeitig eine Suchterkrankung
Die Prävalenzraten depressiver Syndrome bei
Abhängigkeitskranken in der Literatur
schwanken von
2 % bis 90 %
in der Mehrzahl der Studien
30 % bis 60 %
(Daeppen et al. 2000)
Komorbidität Sucht und Depression Epidemiologische Befunde -
Stichwort: Administrative
Prävalenz, d.h.
das Vorkommen in Hilfs- und
Behandlungsinstitutionen ist deutlich höher
Grund: komorbide PatientInnen kommen häufiger in
Behandlung/Beratung
Prävalenzraten bei stationären Stichproben
schwanken von 20-60%
Wirkung von Abstinenz auf depressive Symptome
(Brown et al. 2005)
Männliche Probanden
4 Gruppen: 1. Pat. mit reiner Alkoholabhängigkeit
2. Pat. mit primärer Abhängigkeit und sek. Depression
3. Pat. mit primärer Depression und (zeitlich) sek. Abh.
4. Pat. mit reiner Depression
Remission depressiver Symptome unter Abstinenz
bei Gruppe 1 + 2
Persistieren depressiver Symptome unter Abstinenz
bei Gruppe 3 + 4
Vergleich Alkoholentzugs- mit depressiven
PatientInnen Wetterling&Junghanns(2000)
Ergebnis:
Alkoholentzugspatienten entwickeln
durchaus klinisch bedeutsame depressive
Symptome,
diese remittieren nach 2-4 Wochen ohne
Medikation (im Gegensatz zu den depressiven
PatientInnen)
Faustregel zur Differentialdiagnose
Wenn die Symptome mehr als vier Wochen
nach einer akuten Intoxikations- oder
Entzugssymptomatik noch bestehen, wird von
einer nicht-substanzinduzierten Störung
ausgegangen, eine Doppeldiagnose
diagnostiziert und der Patient entsprechend
behandelt.
(Moggi und Donati 2004)
Zusammenhang Alkoholkonsum und Depression
Alkohol kann direkt zu vorübergehenden depressiven
Verstimmungen führen Schuckit (2000)
depressive Syndrome können nach längeren Trinkexzessen auftreten Soyka (2005)
Alkohol kann indirekt über Folgeschäden zu
Depressionen führen Allan (1995)
Cannabis und Depression
• Cannabis kann direkt depressive Stimmungslagen auslösen,
bes. bei sog. naiven Nutzern, ansonsten nach oraler Einnahme
• andererseits werden positive Wirkungen von Cannabis bei
(tiefen) depressiven Verstimmungen im Rahmen z.B. einer
bipolaren Depression berichtet („Beschwichtiger des
Kummers“)
• Cannabis bewirkt eine signifikante psychomotorische und
Verlangsamung der Informationsverarbeitung
• Cannabiskonsumenten berichten einen reduzierten Drang zu
körperlichen Aktivität und Konzentrationsminderung
• beides erleben „normale“ Depressive eher als Verstärkung der
Symptomatik
• auch gibt es Berichte von Cannabis konsumierenden
Depressiven, dass es bei höherer Dosis zu einer Verstärkung
der Depression kommen kann
Haschisch macht
gleichgültig --aber das ist mir
egal !
Wirkungen dauerhaften
Cannabiskonsums
„Überangebot“ vermindert Produktion
körpereigener Substanzen
z.B. Dopamin
und körpereigene Cannabinoide
(Anandamide)
Folge: schlechtere Modulation im
Dopamin-(Belohnungs-) und GABA((Angst-)Hemmungs-)System
Amotivationales Syndrom
- Symptomatik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Teilnahmslosigkeit
Passivität
Gleichgültigkeit
Antriebsverminderung
Einbuße an sozialer Kompetenz
Schwunglosigkeit
Demotivierung
depressive Verstimmung
Affektlabilität
Verminderung von Kritikfähigkeit
Rückzug
Amotivationales Syndrom
- Entstehung und Verlauf
 lange unklar ob substanzspezifisch oder eher
soziokulturell erklärbar
 inzwischen relativ unstrittig (auch Tierversuche)
 insbes. bzgl. Demotivation
 offenbar keine hirnorganische Grundlage
 reversibel bei Abstinenz
 nach längerem relgemäßigen Konsum
 dosisabhängig
„Ohne Koks nichts(mehr)los!!!“
Kokain & Depression
Selbstbehandlung 

Verstärkerverlust 
Wiederherstellung von Antrieb und
Leistungsfähigkeit
Korrektur des negativen Selbstwertes
kein „Spaß“ mehr ohne Kokain
Einbusse in der Fähigkeit zur Selbstmodulation von Gefühlen
 ohne Kokain kein „Stimmungsmacher“ mehr
Zusammenhänge Sucht und
Depression
…wie geschieht das ??
 hirnphysiologisch ??
25
Alkohol ist (auch) eine Hirnerkrankung
• warum ?
• was passiert, wenn Sie
Fleisch entweder kurz
mit Rotwein
übergießen
• oder über Nacht
marinieren ?
• …
• und das gilt noch viel
mehr für lebendiges
Fleisch
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Alkohol ist (auch) eine Hirnerkrankung
woran kann man das erkennen ?
Alkohol verstärkt/sensibilisiert Teile des
Gehirns, die für die Regulation von
Gefühlen zuständig sind
z.B. das sog. Belohnungssystem
auch das Angst-/Stressregulationssystem
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Veränderung des Belohnungssystem
– wozu führt das ? (1)
• Gewöhnung an hohes Niveau der Belohnung,
z.B. Alkohol belohnt 2-3x, Kokain 20x stärker als
eine positive menschliche Begegnung
• Stichwort Neuroadaption
• Erhöhung des ‚reward-set-points‘ (Koob&LeMoal, 2001)
• längerfristig Verminderung der
Belohnung/Belohnbarkeit durch andere
Verhaltensweisen (typisch für Depressive)
Veränderung des Belohnungssystem
– wozu führt das ? (2)
• bei Abstinenz Verminderung der
Ausschüttung von Dopamin, endogenen
Opioiden und vermutlich auch Serotonin
(Antriebsmangel, Mangel an positiven
Emotionen, Stimmungstief)
Veränderung des Belohnungssystem
– wozu führt das ? (2)
• bei Abstinenz Verminderung der
Ausschüttung von Dopamin, endogenen
Opioiden und vermutlich auch Serotonin
(Antriebsmangel, Mangel an positiven
Emotionen, Stimmungstief)
• Folge: Motivationsmangel
• aus „Alles macht Spaß mit Alkohol“ wird
• „Nichts macht Spaß ohne Alkohol !“
Teufelskreis Sucht und Depression I
antidepressive Wirkung von Alkohol (oder anderer
Drogen)
Gewöhnung (auch auf Neurotransmitterebene)
bei Abstinenz Verstärkung der depressiven
Symptomatik (insbes. Anhedonie und
Antriebsminderung)
Verringerung von potenziell angenehmer Aktivität
Verstärkung der Depression
bei Suchtmittelkonsum zwar Entlastung, aber auch
Selbstwertverletzung (Versagen !)
…
Teufelskreis Sucht und Depression I
• Entkopplung von Aktivität und Belohnung
(Antriebsdefizit)
• Entkopplung von Erleben und Belohnung (alles macht
Spaß mit Alkohol)
• Motivationsdefizit außerhalb des Konsums (nichts
macht Spaß ohne Alkohol, Anhedonie)
• Verminderung von Selbstwirksamkeit
(Selbstwertdefizit, Pessimismus)
Was heißt das (eigentlich) für suchtpsychiatrische Pflege und Behandlung ??
• beide Störungen bei SuchtpatientInnen sehr häufig
parallel vorhanden ("echte" Komorbidität)
• Frage nach "Vordergrund-Störung" für Behandlung
unerheblich
• gleichzeitige/integrierte Behandlung
• d.h. antidepressiv und suchttherapeutisch
(antidepressiv und anti"süchtig" wirksame
Atmosphäre)
• welche Leitlinien sind also störungs-angemessen
(beide Störungen) ?
Mottos/Leitlinien für integrierte Pflege/ Behandlung
depressiver Suchtkranker
Was wirkt… und was nicht ??
• Förderung/Provokation
positiver Aktivitäten und
Emotionen
Mottos/Leitlinien für integrierte Pflege/ Behandlung
depressiver Suchtkranker
Was wirkt… und was nicht ?? - ein paar Beispiele -
• Förderung/Provokation positiver Aktivitäten und
Emotionen
• Motto: "Trainieren Sie Lust!", nicht "Haben Sie Lust ?"
• Ermöglichung positiver Bindungserfahrung
• "Lufthansalächeln"
• Lob, Vermeidung von Kritik, Selbstwertschutz und stützung (motivational interviewing)
• "Druck machen" bringt nichts
• "bange machen" gilt nicht (und führt ziemlich sicher zum
Rückfall)
• und… bedauern, Anerkennen des bisherigen Bemühens,
Verständnis für Ambivalenz und Notlage
Neurobiologische Perspektive der Depression:
Welche Zielsetzung haben Therapie- bzw.
Beeinflussungsversuche ?
1. Stoßrichtung: Verringerung negativer
Bahnungseffekte
2. Stoßrichtung: Initiierung positiver
Bahnungseffekte
Umgangs-/Therapiestrategie Depression:
Verringerung negativer Bahnungseffekte
• Eliminierung der aufrechterhaltenden
Bedingungen der Depression
• bzw. im Effekt Vermeidung negativer
Emotionen
• durch Sicherheit, Entlastung, Bestätigung,
Verständnis, Erklärung…
Umgangs-/Therapiestrategie Depression:
Initiierung positiver Bahnungseffekte
•
•
•
•
•
Herstellung positiver Lebensumstände bzw.
Aktivierung positiver Emotionen
Trainingsansatz
 nur dadurch Bahnung möglich
Nicht: „Haben Sie Lust !", sondern: "Trainieren
Sie Lust !“
Sucht und Depressivität – Inhalte psychoedukativer
Interventionen I
• Stichwort: Veränderung des
Belohnungssystems
• Erhöhung des ‚levels‘ an Belohnung
• alles darunter ist enttäuschend,
• wirkt im Ergebnis emotional negativ
• Veränderung der Botenstoffe für
Belohnung…
Depression -
Ursachen – biologisch-physiologische
Beschreibungsebene
• genetische Komponenten
• Erkrankungswahrscheinlichkeiten familiär
erhöht
• ein Elternteil 20 %, beide 50-60%
• eineiige Zwillinge Konkordanzrate ca. 65 %
• Verhältnis Frauen zu Männer 2 : 1 (!!)
• dispositionell Anfälligkeit des serotonergen
Neurotransmittersystems
Gen-Umwelt-Interaktion
Depression – fördernde und aufrechterhaltende
Bedingungen
• Unkontrollierbarkeit (Unvorhersagbarkeit,
mangelnde Beeinflussbarkeit etc.)
• Selbstwertkränkung/-infragestellung/bedrohung
• wechselnde unklare Bindungen/Beziehun-gen
• Überwiegen negativer Emotionen
Exkurs Menschliche Grundbedürfnisse
(Epstein zit.n. Grawe, 2004)
1. Bedürfnis nach Bindung
2. Bedürfnis nach
Lustgewinn/Unlustvermeidung
3. Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung
4. Bedürfnis nach Orientierung und
Kontrolle
Angeboren oder Bahnungseffekt ?
• angeborene laterale Asymmetrie (im Sinne einer
rechtsseitigen Dominanz) sicher Risikofaktor für
Depression
• diese ist aber auch Folge eines Bahnungseffekts in
Folge negativer Lebensereignisse
• die „Trauermuskeln“ werden dicker, die „FreuMuskeln“ dünner, die entsprechenden Gelenke
schwergängiger
• „wer hat, dem wird gegeben, wer nicht hat…“
Therapie der Depression - Was kann
man selbst tun ? (1)
Lebensführung: ausreichend Schlaf,
Alkohol meiden, Stress reduzieren,
„antidepressive“ Tätigkeiten
Therapie der Depression - Was kann
man selbst tun ? (2)
„nur action bringt satisfaction!“
Zusammenhang von Aktivität und
Erleben!
Therapie der Depression - Was kann
man selbst tun ? (2)
Bedeutung der Therapie (Medikation
und Psychotherapie)
Selbstmanagement, Therapeut als
Coach oder Cheerleader
Komorbidität Sucht und Depression
- Therapeutisches Vorgehen „Motivational Interviewing“ bei Depressiven
Was motiviert (schon) einen depressiven
Menschen ?
Grundlagen von motivational interviewing
Bisherige Sichtweise von Suchtmittel
missbrauchenden Menschen
• fehlende Veränderungsmotivation
• Bagatellisierung eigener Suchtprobleme
• galten quasi als Persönlichkeitsmerkmale
Suchtkranker
• Stichworte: "fehlender Leidensdruck"
• "fehlende Mitwirkungsbereitschaft"
Grundlagen von motivational interviewing
Dementsprechende Motivierungsdevise(n):
•
•
•
•
•
•
"Druck machen"
Leidensdruck verdeutlichen/verstärken
Überzeugen und Überreden
häufig frustrierend
"Konfrontations-Leugnungs-Falle" (Veltrup)
immer mehr Argumente auf Seiten des
Therapeuten führen zu
• immer mehr Reaktanz auf Seiten des Klienten
Grundlagen von motivational interviewing
Betroffenenmerkmale
Einstellungen
Widerstand
Motivation/Ambivalenz
Grundlagen von motivational interviewing
…
Widerstand ist normal !!!!!
Widerstand ist eine übliche und angemessene
sog. Defensivstrategie !!!
… gerade auch angesichts der Position als
Betreuer/Mediziner/Berater/Therapeut
Grundlagen von motivational interviewing
…und vor allem:
"It requires at least two people to not cooperate !"
(Miller&Rollnick)
d.h.
Widerstand ist ein interaktionelles Phänomen, kein
Persönlichkeitsmerkmal !
Folge von Übergriffigkeiten bzw. Autonomieverletzungen des Therapeuten
Offenheit für Sichtweisen, Ziele und Handlungspräferenzen des Klienten mindert Widerstand
"Rechthaber-Reflex" muss gebändigt werden !!
MI bei Komorbidität Depression und Sucht
Wie zeigt sich Widerstand bei depressiven Süchtigen ?
...
Aggressivität/Gereiztheit
spezifische Kritik am Therapeuten ("Sie können mir auch nicht
helfen !"
Entscheidungsunfähigkeit (gerade auch nicht zur Abstinenz)
Schweigen
3-Wort-Sätze
Selbsterniedrigung ("Kümmern Sie sich doch lieber um anderen
Patienten !"
Selbstbeschimpfung
Termine absagen
…
Grundlagen von motivational interviewing
Änderungsbereitschaft
Änderungskompetenz
Änderungszuversicht
Grundlagen von motivational interviewing
Ambivalenz
Grundlagen von motivational interviewing
Ambivalenz …
… ist der Regelfall !!
und ist normal !!
Grundlagen von motivational interviewing
Quellen der Ambivalenz
Diagnosestellung
Verhaltensänderung
Inanspruchnahme von Hilfe
Grundlagen von motivational interviewing
Warum Ambivalenz im
Vordergrund von MI ?
• Vor- und Nachteile des Konsums/
der Abstinenz
• Ambivalenz ist ein natürlicher Teil
jeder Veränderung
• auch nach Entscheidungen
Grundlagen von motivational interviewing
Definition MI
"…a client-centered, directive
method for enhancing intrinsic
motivation to change by
exploring and resolving
ambivalence" (Miller&Rollnick)
Grundlagen von motivational interviewing
Ambivalenz bedeutet
jede abhängige Person besitzt
Veränderungspotential
trägt in der Pro-Veränderungsseite die
Gründe für Veränderung in sich
Betroffener kann so zum Fürsprecher der
eigenen Veränderung gewonnen werden
nur so ist eine stabile Verhaltensänderung
ohnehin nur möglich
Grundlagen von motivational interviewing
Intrinsische Motivation und
Ambivalenz
 "Eigenmotivation zur Veränderung
wird gefördert, wenn die Motive pro
Veränderung gestärkt und
gleichzeitig die Motive kontra
Veränderung wertgeschätzt werden
!" (Veltrup)
(dies geschieht in Phase I des MI)
Ambivalenz bei (süchtigen) Depressiven
depressive Suchtkranke wissen schon längst,
dass sie aufhören müssen, Problem der
Änderungskompetenz, Problem der Angst
 Problem der Entscheidungsfindung, AversionsAversions-Konflikt
Kraftlosigkeit, Antriebsschwäche, Hilflosigkeit,
negative Erfolgserwartung
Problem der Konstanz, Stimmungseinbrüche,
Antriebsschwäche, Verlust des „letzten“
Verstärkers
Rückfall aufgrund von Stimmungseinbrüchen,
Misserfolgserlebnissen, Sinn- und
Perspektivlosigkeit, neg. Gefühle,
Grundlagen von motivational interviewing
- Techniken des MI Förderung von Änderungsbereitschaft I
Offene Fragen
Aktiv zuhören
Bestätigen
Verstärkung selbstmotivierender
Aussagen
Grundlagen von motivational interviewing
Bestätigen
Anerkennen des bisherigen Bemühens
Verständnis für die Ambivalenz und die
Notlage
Bewunderung für die Lebens-(Arbeits-)
leistung
Grundlagen von motivational interviewing
Bestätigen
… hier gilt ganz besonders: Nur
selbstbildkompatible Information
wird verwertet (und wirkt !).
MI bei depressiven Süchtigen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Modifikationen der MI-Techniken ??
Bestätigen wofür ?
Wie ?
…
…
Techniken des Selbstwertschutzes
Bindungstechniken
Vermeidung negativer Affekte
Orientierung und Kontrolle
Praktische Übung
• Technik des Bestätigens
Depression – Subjektives Erleben I
•
•
•
•
Unerklärlichkeit (selbst und Umwelt)
meist kein subjektives Krankheitskonzept
oft „larviert“ hinter körperlichen Krankheiten
bes. bei Männer auch hinter
Alkoholmissbrauch
Depression – Subjektives Erleben II
• nicht eigentlich traurig, sondern gefühllos
• ausgeprägte Ängstlichkeit bzw. hohes
Angstniveau
• ständiges Gefühl der Überforderung
• … des Unverstandenseins
• …
• …
MI bei Komorbidität Depression und
Sucht
Modifikationen der MI-Techniken I






sehr frühes aktives Zuhören
u.U. zu Lasten der Offenen Fragen
u.U. Entrèe mit Feststellung depressiver Befindlichkeit
Reflexion der Gefühle: "Man sieht Ihnen an, dass…"
intensives, fast "naives" Aktives Zuhören
Bestätigen = Nicht Jammern, aber Bedauern auf hohem
Niveau
 beim Bestätigen: Einführung/Nutzung des
Krankheitsbegriffs
 fast völliges Fehlen selbstmotivierender Aussagen
 nicht zu enthusiastisches Verstärken