Risikoeinschätzung bei Zahn-Implantation - immunologie
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Risikoeinschätzung bei Zahn-Implantation MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Kurzfassung • Konzept der Risiko-Stratifizierung bei Zahn-Implantation • Anamnese des Patienten, individuelle Risikofaktoren • Bestandteile des Knochens, Aufbau, Fließgleichgewicht • Diagnostik des Knochenstoffwechsels, genetische Disposition • Störungen des Knochenstoffwechsels und ihre Ursachen • Konsequenzen aus der Diagnostik, individuelle Strategien MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Strategien zur Risikoeinschätzung Allgemeine Aspekte zur Risikoeinschätzung Labortests zum Risiko-Screening Regulation von Knochen/Knochensubstanzen, Marker für Knochenanbau/Knochenabbau Störungen des Knochenstoffwechsels Therapeutische Strategien MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Einzelfall-Entscheidung Einzelfall-Entscheidung und kein Automatismus Gefahr durch Anspruchshaltung des Patienten, cave bei gesundheitlichem „Raubbau“ Ärztliche und juristische Grenzen beachten Präimplantologische Untersuchungen notwendig Implantatverluste „clustern“ in Subsets. Es gibt keine gleichförmige Verteilung ! MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Ursachen für Implantatverlust Lokal: Knochenqualität, Knochenquantität Implantat: Material, technisches Design Chirurgie: Knochenüberhitzung, Infektionen Heilphase: Osseointegration, epith. Barriere Belastung: Bruxopathie, proth. Rekonstr. Gesundheit: Genetik, Erkrankungen Suchtstoffe: Rauchen, Alkohol MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Patienten - Management I. Gesundheitliche Charakteristika II. Implantat Charakteristika III. Faktoren für Frühverlust (Heilperiode) Faktoren für Spätverlust (integr. Implantat) IV. Bewertung des Osseodesintegrations-Risikos (multifaktorielle Ursachen) MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Parodontale Erkrankungen Genet. Dispos. (IL-1 Polymorphismus) Bakterien (Anaerobier) Sonst. Fakt. (Rauchen, Hygiene) Parodontitis Periimplantitis Chron. refraktäre Entzündung Exzess. Indukt. Entzd. Mediatoren Induktion von Matrix MP Aktivierung von Osteoklasten MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Risiko – Stratifizierung Anamnese, Gesundheitszustand - Erkrankungen (internistisch, psychisch) - diverse Therapieformen, Medikamente, Sucht Lokal-oraler Zustand - Parodontale Erkrankungen, Karies, Infektionen - Mundhygiene, Kiefergelenkprobleme, Bruxopathie Labor-Analytik - biomolekulare Marker - Parodontitis-Keime MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Wozu Laboruntersuchungen ? Knochenstatus - allgemeine Therapieplanung - Entscheidung vor Augmentation Genetische Fitness - Regenerationsfähigkeit des Knochens, insbes. bei Planung umfangreicher Implantationen - überschießende Immunantwort, cave: Raucher Mikrobiologie - PA-Therapie mit Antibiotika Unterstützung - zielgenaue Therapie bei Periimplantitis MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Welche Labortests zur Abklärung ? Knochenstatus Genetische Fitness • Desoxypyridinolin (DPD) • Knochen-Phosphatase (BAP) • • • Mikrobiologischer • Status Vitamin D-Rezeptor Genotyp Kollagen 1A1 Genotyp Interleukin-1 Genotyp relevante Parodontitis Keime (DNA/PCR-Technik) MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Biologie des Knochens Gewebe: Funktion: Stoffwechsel: Zellen, organische Matrix, verkalkte Grundsubstanz Stütz- und Schutzfunktion, Mineralspeicher Knochenbildung und KnochenResorption, Mineral-Homöostase MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Knochenzusammensetzung Unbeeinflußbar: • Beeinflußbar: • Krankheiten: • Erbliche Veranlagung • Lebensalter Ernährung (EW, Vitamin D, Calcium, Phosphat, Fluor) • Bewegung, Sport • Hormone/Sexualhormone • Lebensführung (Rauchen), Umwelt, Medikamente Endokrine Organe, Niere, Darm, Malignome u.a. MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Homöostase im Knochen Osteoinduktives Signal mechanische Kopplung (Reize der Trabecula) biochem. Kopplung (endo-, auto-, parakrin) Osteotrope Signalübertragung Zellbindung über Rezeptoren ortsständige zellbindende Potentiale Antwort der Effektorzellen Prolif./Differenzierung von Vorläufer-Zellen spezifische Syntheseleistungen Adaptations-Prozesse, Umbau katabole und anabole Wirkung (2-10% p.a.) p.a. MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Knochenstatus Fließgleichgewicht Knochenabbau Knochenbildung Störung im Fließgleichgewicht Knochenbildung Knochenabbau Freisetzung von cross-links (DPD) aus Kollagen Typ I MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Knochenumbau - Fließgleichgewicht Knochenresorption Umkehrphase Knochenbildung Osteoklasten aktiv resorbierend Apoptose von Osteoklasten Differenzierung von Osteoblasten Osteoklasten-Aktivität: Resorptionslakune: Defekt-Deckung: Regulation durch: PTH, Vitamin D, Calcitonin, Östr./Andr., Zytokine u.a. Aktivierung von autokrinen und parakrinen Wachstumsfaktoren Osteoblastäre Synthese von Kollagen, Synthese lokaler Wachstumsfaktoren Freisetzung von eingelagerten Wachstumsfaktoren (TGF, IGF u.a.) Proliferation/Differenzierung von Osteoblasten Entstehung eines neuen Wachstumsdepots in der Knochenmatrix MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Therapeutischer Knochenaufbau Osteokonduktiv • xenogener, allogener Ersatz Hydroxylapatit, anorg. KnochenMineral (Bio-Oss, OsteoGraf/N) Osteoinduktiv • allo-/autogene Kn.-Matrix • Wachstumsfakt. rekomb. (TGF, BMP, GH) Kombinationen • Kombinationen s.o. Osteoinduktiv (synthetisch) • PepGen P-15 (tiss.-engin.) OsteoGraf/N plus P-15 (synthetisches Peptid) MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Zahnbehandlung - Wundheilung Heilung: Heilung angeborene Antwort auf Trauma Auslösung: Auslösung Verletzung mit Triggerfunktion Ergebnis: Ergebnis Regeneration (Restitutio) oder Reparatur mit Narbenbildung Heilprozeß: Heilprozeß überlappendes Muster von Einzelereignissen (unabhängig von Art des Traumas) Heilvorgang: Heilvorgang Zusammenspiel von Zytokinen, Zellen und extrazellulärer Matrix MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Hierarchie der Wundheilung Koagulation (1. Zytokinfreisetzung) Zytokinfreisetzung Lokale Entzündungsreaktion Mesenchym. Zell-Rekrutierung Zell-Prolif./Differ., Matrix-Synthese Granul.- Gewebe, Epith., Remodelling Störung der Entzündungsauflösung führt zu Chronifizierung, Fibrosierung, Narben Notwendigkeit von Labor vor Implantation Einblick in die Biologie des Patienten Knochenstatus, Qualität der KnochenRegeneration (Genetik) Risikoeinschätzung, Individualisierung der Therapieplanung Forensische Sicherheit Implantatverlust innerhalb von 5 Jahren bei Rauchern mit IL-1 pos. Genotyp (30 bis 50%) MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Grundlegende Labortests Knochenstatus Genetische Fitness • Desoxypyridinolin (DPD) • Knochen-Phosphatase (BAP) • • • Mikrobiologischer • Status Vitamin D-Rezeptor Genotyp Kollagen 1A1 Genotyp Interleukin-1 Genotyp relevante Parodontitis Keime (DNA/PCR-Technik) MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Richtlinien der Osteopenie-Diagnostik Knochenaktivität BAP, DPD, TRAP Knochenqualität Gentests, KMD Calciumbilanz Calcium, Phosphat Destruierende Faktoren Tumore, Metastasen Hormonelle Faktoren Nebenschild., Vit.-D, NNR, Schild., Gonad. MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Dualismus des Calciumstoffwechsels Calcium: (ossär) Strukturmineral (unlöslich) Calcium: (extraossär) Calcium-Ionen (löslich) Homöostase: Ernährung, Darm-Resorption, Vitamin D, Exkretion (insbes. renal), Knochen-Resorption MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Störungen des Knochenstoffwechsels Genetische Störungen (M. Paget, fibr. Dysplasie Hyperparathyreoidismus (primär, sekundär) Hypoparathyreoidismus Rachitis, Osteomalazie Primäre/sekundäre Osteoporosen MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Formen der Osteoporose • • Primäre Osteoporose Juvenile Osteoporose • Postmenop. Osteoporose (Osteoporose Typ I) • • Senile Osteoporose Männer und Frauen (Osteoporose Typ II) • • • • Sekundäre Osteoporose Endokrin: Hypogonad., Zyklusstör., Hyperthyr., Hyperparat., Hyper-Cort., Diabetes Tumore: Myelom, Metast., Zytok., PTH rel. Pept. alimentär, renal genetische Ursachen Immobilisation Therapie/Genußmittel MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Osteoporose Knochenmineraldichte (KMD) Normal - 1.0 SD Osteopenie - 2.5 SD Osteoporose MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Labor zum Nutzen für Arzt und Patient Erkennen von Risikopatienten Voraussetzung für Implantationserfolg Einschätzen des Langzeiterfolgs (Raucher) Prophylaxekonzept, Therapiekontrolle Investitionssicherheit für Patient Forensische Sicherheit für Zahnarzt MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Auf einen Blick I. Risikogruppen Raucher, chron. Parodontitis, rezid. Entzdg., Endokrinopath. II. Anamnese Lokale und intern. Krankheiten, Medikamente, Suchtstoffe III. Labordiag. Knochen (DPD, BAP), Genetik (IL-1,VDR, Col-1A1), Bakterien IV. Monitoring Verlaufskontrolle bei Therapie, Recall, professionelle Pflege MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann Praktische Umsetzung: Individualkonzept • A u f k l ä r u n g u n d E r k l ä r u n g d e s N u t ze n s • in d iv id u e lle B e h a n d lu n g s a u s r ic h t u n g K o n se q u e n z a u s T e ste r g e b n isse n G u te T e s ts S c h le c h te T e s ts kein „Freifahrtschein“ keine „Katastrophe“ MVZ Koblenz-Mittelrhein Prof. Dr. W. D. Kuhlmann