Echokardiographie bei Myokarditis
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Diplomarbeit Abbildung 1Abbildung 4 Pathogenese der KHK 1 Echokardiographie bei Myokarditis! ! eingereicht von Markus Brudniak zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Abteilung für Kardiologie im LKH/Graz West unter der Anleitung von Ass.Prof. Priv.-Doz. Dr.med.univ. Marcel Rigaud und Departmentleiter Dr.med.univ. Wolfgang Weihs Graz, 08.06.2015 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 08.06.2015 Markus Brudniak eh. Gleichheitsgrundsatz Bezugnehmend auf §12 Frauenförderungsplan der Medizinischen Universität Graz („Es sind daher in allen Schriftstücken und mündlichen Äußerungen entweder explizit die weibliche und männliche Form oder geschlechtsneutrale Bezeichnungen zu verwenden.“) werden in dieser Diplomarbeit entweder beide Geschlechter genannt oder geschlechtsneutrale Formulierungen verwendet. II Danksagung Zu Beginn meiner Diplomarbeit möchte ich meinen großen Dank an alle, die mich während meines Medizinstudiums unterstützt haben, richten. Diesen Dank widme ich meiner Familie, die mir während meiner gesamten Ausbildungszeit mit Rat und Tat zur Seite gestanden ist. Ein besonderes Dankeschön möchte ich an dieser Stelle an meine Schwester Katharina aussprechen, die selbst Medizin in Graz studierte, und mir gezielte Tipps während meines Studiums gegeben hat. Als nächstes möchte ich natürlich all denen danken, die bei dieser Arbeit mitgewirkt haben und meine Diplomarbeit möglich gemacht haben. Hier gilt der Dank natürlich meinem Betreuer Dr. Weihs, der mich im Laufe dieser Arbeit tatkräftig unterstützte und auf jegliche Fragen immer eine passende Antwort hatte, um diese Arbeit auf den richtigen Weg zu bringen. III Zusammenfassung Hintergrund: Das Ziel dieser Arbeit ist die Differenzierung der ACS- like Myokarditis vom „echten“ ACS (NSTEMI) anhand echokardiographischer Kriterien. Es wird von der Hypothese ausgegangen, dass bei der Myokarditis und bei ischämischen oder sonstigen Herzmuskelerkrankungen die systolischen Parameter eingeschränkt sind, während bei der Myokarditis die diastolischen Parameter nicht im pathologischen Bereich sind. Methodik: Im Zeitraum von 5 Jahren wurden insgesamt 93 Patientendaten (22 Frauen, 72 Männer) für diese retrospektive Studie gesammelt und ausgewertet. Es wurden drei verschiedene Patientengruppen deklariert und anhand spezifischer echokardiographischer Messgrößen miteinander verglichen. Folgende Gruppen wurden dabei anhand echokardiographischer Parameter verglichen: 37 PatientInnen (7 Frauen, 30 Männer, Alter 44 ± 14) mit Myokarditis, wobei die Diagnose anhand der nichtinvasiven Kriterien gestellt wurde (Gruppe 1) 34 PatientInnen (2 Frauen, 32 Männer, Alter 53 ± 4) mit akutem Koronarsyndrom ohne ST- Hebung (Gruppe 2), ein Normalkollektiv mit 22 PatientInnen (12 Frauen, 10 Männer, 52 ± 21) (Gruppe 3). Ergebnisse: Man konnte feststellen, dass hinsichtlich der Ejektionsfraktion als Hinweis für die Systole kein Unterschied zwischen den NSTEMI- PatientInnen und Myokarditis- PatientInnen besteht, jedoch unterscheiden sich beide signifikant von der Kontrollgruppe. Die E/E’ und die E’- Werte, als Messwerte der Diastole, der Myokarditis- PatientInnen unterscheiden sich signifikant von den NSTEMI- PatientInnen, nicht jedoch von der Kontrollgruppe. Schlussfolgerung: Man kann eine Tendenz erkennen, dass sich die Myokarditis- PatientInnen hinsichtlich der Diastole (E/E’ und E’) von den NSTEMI- PatientInnen unterscheiden. Aufgrund des signifikanten Altersunterschiedes dieser Patientengruppen und der kleinen Patientenzahl dieser Studie würde ich nur von einer Tendenz sprechen und von keinem signifikanten Ergebnis. IV Abstract Background: The goal of this paper is to evidence a difference between ACS- like myocarditis and NSTEMI by using echocardiography. According to the hypothese which says that on the one hand myocarditis and ischämic patient have abnormal systolic parameters, but on the other hand the diastolic parameters among myocarditis patient are normal. Methods: In the last five years we got 93 Patient (22 female, 72 men) for this retrospective study. We made three different groups to compare their spezial echocardiographic parameters. These are the groups: Group 1: 37 patient (7 women, 30 men, age 44 ± 14) with myocarditis. The diagnoses is found by non- invasive criteria. Group 2: 34 patient (2 women, 32 men, age 53 ± 4) with acute coronare syndrome with non ST- elevation. Group 3: A „normal“ collective with 22 patient (12 women, 10 men, 52 ± 21) Results: As far as the systolic (LVEF) parameter is concerned there is no disagreement between NSTEMI- patient and myocarditis- patient, but there is a significant difference between both of these groups compared to the „normal“ collective. The diastolic parameters E/E’ and E’ parameters of the myocarditis patient are significant different compared to the NSTEMI- patient but this parameters are not different to the „normal“ collective. Conclusion: There is a drift between myocarditis patient and NSTEMI patient as far as the different diastolic paramters are concerend. Anyway there is also a significant difference in age between these groups which might influence the outcome. V Inhaltsverzeichnis DANKSAGUNG .................................................................................. III! ZUSAMMENFASSUNG ...................................................................... IV! ABSTRACT ......................................................................................... V! INHALTSVERZEICHNIS .................................................................... VI! GLOSSAR UND ABKÜRZUNGEN .................................................... IX! ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS ............................... X! 1. EINLEITUNG UND GRUNDLAGEN ................................................ 1! 1.1 DIE MYOKARDITIS .................................................................................. 1! 1.1.1 Einleitung ................................................................................................ 1! 1.1.2 Epidemiologie .......................................................................................... 1! 1.1.3 Ätiologie .................................................................................................. 2! 1.1.3.1 Virusmyokarditis .......................................................................................... 3! 1.1.4 Pathophysiologie der Myokarditis ........................................................... 5! 1.1.5 Klinisches Bild der Myokarditis ................................................................ 6! 1.1.6 Diagnostik ............................................................................................... 9! 1.1.6.1 Auskultation ................................................................................................. 9! 1.1.6.2 Labor ............................................................................................................ 9! 1.1.6.3 EKG ........................................................................................................... 10! 1.1.6.4 Bildgebende Verfahren .............................................................................. 12! 1.1.6.5 Dallas Kriterien .......................................................................................... 13! 1.1.7 Therapie ................................................................................................ 14! 1.2 DAS AKUTE KORONARSYNDROM (DER NSTEMI) ................................. 15! 1.2.1 Definition und Einteilung ....................................................................... 15! 1.2.2 Epidemiologie ........................................................................................ 17! 1.2.3 Pathogenese ......................................................................................... 17! 1.2.4 Klinik ...................................................................................................... 18! VI 1.2.5 Diagnostik ............................................................................................. 19! 1.2.5.1 Körperliche Untersuchung ......................................................................... 19! 1.2.5.2 EKG ........................................................................................................... 19! 1.2.5.3 Labor (Biomarker beim Myokardinfarkt) .................................................... 20! 1.2.5.4 Bildgebende Diagnostik ............................................................................. 21! 1.2.6 Therapie ................................................................................................ 22! 1.3 Die Echokardiographie ............................................................................. 25! 1.3.1 Grundlagen ........................................................................................... 25! 1.3.1.1 Prinzip der Methode ................................................................................... 25! 1.3.1.2 Darstellungsweisen .................................................................................... 25! 1.3.1.3 Segmenteinteilung ..................................................................................... 26! 1.3.2 Funktion des linken Ventrikels .............................................................. 28! 1.3.2.1 Globale systolische Funktion ..................................................................... 28! 1.3.2.2 Diastolische Funktion ................................................................................. 30! 1.3.3 Myokarditis/NSTEMI ............................................................................. 32! 2. MATERIAL UND METHODEN .................................................................... 39! 2.1 PATIENTINNEN ..................................................................................... 39! 2.2 STUDIENDESIGN .................................................................................. 39! 2.3 DATENERHEBUNG ................................................................................ 39! 3.ERGEBNISSE ................................................................................. 41! 3.1 MERKMALE DER PATIENTINNEN............................................................ 41! 3.2 RISIKOFAKTOREN ................................................................................ 48! 3.3 SYMPTOMATIK ..................................................................................... 51! 3.4 LABORERGEBNISSE ............................................................................. 52! 3.5 ECHOKARDIOGRAPHISCHE ERGEBNISSE ............................................... 53! 3.5.1 Ergebnisse der Systole (LVEF) ............................................................. 53! 3.5.2 Ergebnisse der Diastole E/E’ ................................................................ 56! 3.5.3 Ergebnisse der Diastole E’ .................................................................... 59! 4.DISKUSSION .................................................................................. 62! 4.1 BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE ............................................................. 62! 4.1.1 Echokardiographische Ergebnisse........................................................ 62! 4.1.2 Ergebnisse der Einflussfaktoren ........................................................... 64! VII 4.2 LIMITATION .......................................................................................... 65! 4.3 ZUSAMMENFASSUNG ........................................................................... 66! 5.QUELLENVERZEICHNIS ............................................................... 67! VIII Glossar und Abkürzungen ACS Akutes Koronarsyndrom AV- Block Atrioventrikular- Block BNP Brain Natriuretic Peptide BSG Blutsenkung CA Coronarangiographie Cardiac- MR Magnetresonanztomographie des Herzens CK- MB Herzmuskelspzifische Creatinkinase CRP C- reaktives Protein EF Ejetionsfraktion EKG Elektrokardiogramm HIV Humane Immundefizienz- Virus IAP Instabile Angina Pectoris LV Linker Ventrikel LVEDV Linksventrikuläres Enddiastolisches Volumen LVESV Linksventrikuläres Endsystolsisches Volumen m.n.: Modifiziert nach NSTEMI Nicht ST- Hebungs Myokardinfarkt STEMI ST- Hebungs Myokardinfarkt PTCA Perkutane transluminale coronare Angioplastie RNA Ribonukleinsäure RV Rechter Ventrikel m.G. Dr. Weihs mit Genehmigung von Dr. Weihs IX Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildung 1 Pathogenese der virusinf. Myokarditis m.n. (7) ............ 4 Abbildung 2 EKG bei Myokarditis .................................................... 11 Abbildung 3 EKG bei Myokarditis .................................................... 11 Abbildung 4 ACS m.n. (22) ..............................................................16 Abbildung 5 Nomenklatur des 16- (17) Segmente- Modells ............ 27 Abbildung 6 Versorgung der linksventrikulären Segmente .............. 27 Abbildung 7 Referenzwerte der lv. Volumina und EF ...................... 28 Abbildung 8 Strainanalyse bei Myokarditis ..................................... 32 Abblidung 9 LVEF bei Myokarditis .................................................. 32 Abbildung 10 Strainanalyse bei NSTEMI .......................................... 33 Abbildung 11 LVEF bei NSTEMI ....................................................... 33 Abbildung 12 Transmitrales Flussmuster bei Myokarditis ................ 34 Abblidung 13 E’ bei Myokarditis ........................................................ 34 Abbildung 14 Transmitrales Flussmuster bei NSTEMI ...................... 35 Abbildung 15 E’ bei NSTEMI .............................................................35 Abblidung 16 „CA bei Myokarditis“ .................................................... 36 Abbildung 17 „CA bei NSTEMI“ ......................................................... 37 Abbildung 18 Histogramm: Alter aller PatientInnen ...........................41 Abbildung 19 Boxplot: Alter aller PatientInnen .................................. 43 Abbildung 20 Geschlechterverteilung: Myokarditis ............................45 Abbildung 21 Geschlechterverteilung: NSTEMI ................................46 Abbildung 22 Geschlechterverteilung: Kontrollgruppe ...................... 46 Abbildung 23 Risikofaktoren: Myokarditis .......................................... 49 Abbildung 24 Risikofaktoren: NSTEMI .............................................. 49 Abbildung 25 Risikofaktoren: Kontrollgruppe .................................... 50 Abbildung 26 Risikofaktoren aller Patientengruppen ......................... 50 Abbildung 27 Symptomatik ................................................................51 Abbildung 28 Laborergebnisse .......................................................... 52 Abbildung 29 Boxplot: (LVEF) ...........................................................54 X Abbildung 30 Kruskall-Wallis-Test: (LVEF) ....................................... 55 Abbildung 31 Post-Hoc-Test: (LVEF) ................................................ 55 Abbildung 32 Boxplot: (E/E’) ..............................................................57 Abbildung 33 Kruskall-Wallis-Test (E/E’) ........................................... 58 Abbildung 34 Post-Hoc-Test (E/E’) .................................................... 58 Abbildung 35 Boxplot: (E’) ................................................................. 60 Abbildung 36 Kruskall-Wallis-Test (E’) .............................................. 61 Abbildung 37 Post-hoc-Test (E’) ........................................................ 61 Tabelle 1 Einteilung der Erreger m.n. (3) ...................................... 2 Tabelle 2 Klinische Präsentation der Myokarditis m.n. (13) .......... 7 Tabelle 3 Laborveränderung bei Myokarditis m.n. (1) ................... 9 Tabelle 4 Dallas Klassifikation ..................................................... 13 Tabelle 5 Alter der PatientInnen .................................................. 42 Tabelle 6 Geschlechterverteilung ................................................ 45 Tabelle 7 Risikofaktoren ..............................................................48 Tabelle 8 Ejektionsfraktion .......................................................... 53 Tabelle 9 E/E’ .............................................................................. 56 Tabelle 10 E’ ................................................................................. 59 XI 1. Einleitung und Grundlagen 1.1 Die Myokarditis 1.1.1 Einleitung Die Myokarditis ist ein Überbegriff für entzündliche Erkrankungen des Herzmuskels mit unterschiedlicher Genese, welche entweder durch eine direkte oder eine indirekte Einwirkung von Erregern entstehen kann. (1) Die allergisch- hyperergische Reaktion sowie die toxischen, chemischen und physikalischen Agenzien zählen zu den Entstehungsmechanismen der Myokarditis. Eine Herzmuskelentzündung kann isoliert oder auch zugleich mit einer Endokarditis und/oder Perikarditis auftreten. Die Diagnose wird anhand histologischer Kriterien (Vorhandensein von Entzündungszellen sowie die Beeinträchtigung der Myozyten) in Kombination mit immunhistochemischen und immunologischen Kriterien gestellt. (1) (2) 1.1.2 Epidemiologie Es gestaltet sich sehr schwierig eine exakte Aussage über die Häufigkeit der Myokarditis zu treffen, da die Symptomatik sehr variabel sein kann und es noch immer große Probleme bei der Diagnoseerstellung gibt. Verschiedene Studien der virusinfizierten Populationen deuten darauf hin, dass bei etwa 5% der Betroffenen eine kardiale Beteiligung im Sinne einer Myokarditis angenommen werden kann. (3) Die Virusmyokarditis kann in allen Altersgruppen auftreten, vom Säugling bis hin zu alten PatientInnen. Am häufigsten findet man sie aber bei Kindern und Erwachsenen unter dem 40. Lebensjahr. 35 Prozent der PatientInnen sind zwischen 10 und 30 Jahre alt. (4) 1 1.1.3 Ätiologie Die Ätiologie der Myokarditis und der post- infektiösen Kardiomypathie ist breit gefächert und beinhaltet unter anderem Bakterien, Viren, Pilze und Protozoen. (5) Die Ursache einer Myokarditis kann aber auch nichtinfektiös sein. (3) Einteilung der Erreger, welche zu einer Myokarditis führen: Infektiöse Myokarditis: Nichtinfektiöse Myokarditis: Viral: Toxische Formen: Enteroviren bedingt durch: (besonders Anthrazykline, Coxsackieviren B- Cyclophosphamid, Serotypen), Fluorouracil, Adenoviren, Kokain, Alkohol, Coxsackie- A- Viren, Schwermetalle Hepatitis- C- Viren, HIV- Viren, Influenzaviren, Mumpsviren Bakteriell: Mycobacterium Hypersensitive bedingt durch: tuberculosis, Formen: Sulfonamide, Streptokokken Cephalosporine, Species, Digoxin, Mycoplasmen, Dobutamin, Corynebacterium trizyklische diphtheriae, Antidepressiva Trypanosoma cruzi Tabelle 1 Einteilung der Erreger modifiziert nach (3) 2 1.1.3.1 Virusmyokarditis Durch die sogenannte Inokulation mit lebenden Viren können Myokarditiden tierexperimentiell hervorgerufen werden. Erreger, welche auch eine Myokarditis auslösen können, kommen in jeder Gruppe von Viruserkrankungen vor. Dabei ist jedoch die kardiale Beteiligung identer Viruserkrankungen bei divergenten Epidemien sehr unterschiedlich. Wegen der übermäßig großen Ausbreitung von Viruserkrankungen ist es nicht möglich eine konkrete Aussage über die Häufigkeit der Mitbeteiligung des Myokards zu treffen. Selten finden sich ausgeprägte klinische Bilder oder postmortal gewonnene morphologische Veränderungen, die auf eine Virusinfektion zurückzuführen sind. Während einer Virämie ist es den Viren möglich mit dem Blut in das Herz zu gelangen und kleinste Kapillaren zu durchdringen. Dadurch können sie eine Vaskulitis der Kapillaren und Arteriolen mit Obliteration auslösen. Die Viren dringen schließlich durch das perivaskuläre Interstitium in die Muskelfaser ein um sich dort zu vermehren. Die Reaktion des Muskels muss nicht immer wesentliche morphologische Veränderungen nach sich ziehen, da diese unter Umständen sehr gering ausfallen kann. Sehr häufig findet sich jedoch eine Herzmuskelveränderung, welche abhängig von der Virulenz und der Menge der Viren sind. Ödeme, Muskelfasernekrosen, zelluläre Infiltrate und Verquellungen der Kapillarwände gehören zu den histologischen Befunden. (2) Das Coxsackievirus B3, welches sehr häufig eine virale Myokarditis verursacht, ist ein positives Einzel- RNA- Strangvirus und aus der Familie der Picornaviridae. Die klinische Prognose einer CVB3 Infektion mit Myokarditis ist hauptsächlich abhängig vom Zusammenspiel der Pathogenität und Virulenz des Erregers und der Antwort des Körpers. Unmittelbar nach einer CVB3 Infektion des Herzens antwortet das angeborene und auch das erworbene Immunsystem um das Virus zu eliminieren. Bei dieser Entzündungsreaktion kann aber auch das Myokard selbst betroffen sein, da die Immunzellen direkt über Proteine oder indirekt über entzündliche Zytokine das Herz schädigen können. (6) 3 Virale Infektion Angeborene und erworbene Immunität Entzündung des Herzmuskelgewebes Viruselimination Viruselimination Chronische Virusinfektion abgeklungene persistierende Herzmuskelentzündung Entzündung Entzündung ohne/ geringer ausgeprägter ohne/ geringer ausgeprägter Restschaden Restschaden Restschaden Restschaden abgeheilte dilatative chronische ent- chronisch virale Myokarditis Kardio- Myokarditis zündliche Herzmuskelent- Kardio- zündung myopathie myopathie Abbildung 1 Pathogenese der virusinfizierten Myokarditis modifiziert nach (7) 4 1.1.3.2 Bakterielle Myokarditis Die bakterielle Myokarditis zeigt sich in Kombination mit einer bakteriellen Allgemeininfektion, wobei die bakterielle Endokarditis wiederholt beobachtet wurde. Zu den auslösenden Bakterien, welche eine Myokarditis hervorrufen können, zählen die Pneumo-, Meningo-, Strepto- und Staphylokokken. (2) In Nordamerika sowie in anderen hochentwickelten Ländern ist die Myokarditis hauptsächlich viraler Genese. In Mittel- und Südamerika ist hingegen häufig der Trypanosoma cruzi (die sog. Chagas Krankheit) die Ursache für eine Myokarditis. Diphtherie wiederum verursacht eine Myokarditis in Ländern mit fehlender Immunisierung. (8) 1.1.4 Pathophysiologie der Myokarditis Großteils stammen die aktuellen Vorstellungen über pathophysiologische Mechanismen der Myokarditis von Mausmodellen der viralen oder autoimmunen Myokarditis, aber auch aus zahlreichen Beobachtungsstudien. Prinzipiell kann der Ablauf einer virusinduzierten Myokarditis in 3 Phasen untergliedert werden: 1. Virale Phase 2. Immunologische Reaktion 3. Remodelling Durch das Eindringen der Viren in die Kardiomyozyten in der ersten Phase kommt es einerseits zu einer massiven direkten Schädigung und andererseits zu einer Aktivierung der Immunantwort. Des Weiteren sind spezielle Viren in der Lage den kontraktilen Apparat der Herzmuskelzellen auf direktem Weg zu zerstören. In der zweiten Phase wird versucht das Virus zu eliminieren, indem das Immunsystem auf die Infektion des Myokards reagiert, wodurch die Infektion effektiv bekämpft wird. Die Chronifizierung und die damit verbundene herzspezifische Autoimmunreaktion mit erheblicher Strukturschädigung kann Folge einer übermäßigen oder inadäquaten Immunantwort sein. Gegenwärtig sind die hierfür zugrundeliegenden Mechanismen allerdings noch nicht restlos geklärt. (9) 5 Durch die Persistenz des Virus oder durch eine virusinduzierte Immunantwort kann es zu einem fließenden Übergang in eine chronische Myokarditis kommen. Im histologischen Bild von PatientInnen mit einer chronischen Myokarditis findet man oft eine progrediente Fibrose. Diese PatientInnen entwickeln im Verlauf von zwei bis vier Jahren oft eine dilatative Kardiomyopathie. (10) 1.1.5 Klinisches Bild der Myokarditis Die Bandbreite der Manifestationsmöglichkeiten einer Myokarditis ist auffallend groß. Es ist keine Seltenheit, dass eine Myokarditis symptomlos verläuft. Palpitationen, Müdigkeit, Antriebslosigkeit, allgemeines Unwohlsein, Fieber und Belastungsdyspnoe zählen zu den unspezifischen Symptomen. (8) Aufgrund der erhobenen Anamnese kann bei PatientInnen mit einer viralen Myokarditis häufig ein vorausgegangener respiratorischer Infekt mit Fieber festgestellt werden. Eine Tonsillitis oder eine virale Rhinopharyngitis können als Begleitbefund auftreten. Aus einer Studie geht hervor, dass sich bei manchen PatientInnen eine Myokarditis in Form eines akuten Kornoarsyndroms mit typischem Thoraxschmerz, sowie EKG- Veränderungen (STEMI) und einem pathologischen Troponin präsentieren. (11) Dies macht die Differenzierung dieser Krankheitsbilder nicht immer leicht, wobei die Myokarditis- PatientInnen meist jünger sind als PatientInnen mit einem ACS. (12) Die Palette an möglichen Herzrhythmusstörungen ist groß und reicht von Bradykardien über Leitungsstörungen bis zu den lebensgefährlichen ventrikulären Arrhythmien. Eine anhaltende Kammertachykardie oder auch ein plötzlicher Herztod können sich als Erstmanifestation einer floriden Myokarditis widerspiegeln. Eine schwere Herzinsuffizienz bis zum kardiogenen Schock mit Versterben der Patientin/des Patienten innerhalb kürzester Zeit kann Folge einer fulminanten Myokarditis sein. (3) 6 Klinische Präsentation von PatientInnen mit Myokarditis (durch Biopsie ermittelt) 1. „ACS- like Myokarditis“ a. Akuter Thoraxschmerz - häufig innerhalb ein bis vier Wochen nach einer Infektion der Atemwege oder des GI-Traktes - häufig mit stark ausgeprägten und rezidivierenden Symptomen b. ST/T- Strecken Veränderungen ST- Strecken Hebung oder Senkung T- Wellen Umkehr c. Mit oder ohne globalen oder regionalen LV und/ oder RV Dysfunktion im Ultraschall oder kardialen MR (CMR) d. Mit oder ohne erhöhtem Troponin T/I 2. Neu aufgetretene oder höhergradige Herzinsuffizienz ohne KHK a. Neu aufgetretene oder über zwei Wochen bis drei Monate andauernde Herzinsuffizienz mit folgenden Symptomen: - Atemnot - Periphere Ödeme - Beschwerden in der Brust - Müdigkeit b. Verminderte systolische LV und/oder RV- Funktion, mit oder ohne Erhöhung der Wandstärke, mit/ohne LV und/oder RV Erweiterung in der Echokardiographie oder im CMR c. Symptome können nach einer Infektion der Atemwege oder des GI- Traktes auftreten d. Nicht- spezifische EKG- Veränderungen, Schenkelblock, AV- Block und/oder ventrikuläre Arrhythmien. 3. Die chronische Herzinsuffizienz ohne KHK und ohne bekannter Ursachen einer Herzinsuffizienz (siehe Punkt 2 oben) a. Herzinsuffizienzsymptome (mit zunehmender Verschlechterung) > drei Monate b. Müdigkeit, Herzrasen, Atemnot, atypischer Brustschmerz, Arrhythmien 7 c. Verminderte systolische LV und/oder RV Funktion in der Echokardiographie oder CMR verursacht durch dilatative CMP oder nicht ischämische CMP d. Nicht spezifische EKG Veränderungen, manchmal Schenkelblock und/oder ventrikuläre Arrhythmien und/oder AV- Block "# Lebensbedrohlicher Zustand ohne KHK und ohne bekannte $%&'()*+!*,+*&! -*%./*%&'0*+&! ! ! ! '# 1*2*+&2*3%4)5,()*!-*%.%)67)89&&7:%9+0*+!9+3!;5:7.5,()*%!-*%.743! 2# <'%3,40*+*%!=()4(>! (# -4()0%'3,0!*,+0*&()%?+>7*!1@A!B9+>7,4+! Tabelle 2 Klinische Präsentation von Patienten mit Myokarditis (13) 8 1.1.6 Diagnostik Zu den besonderen Merkmalen der Myokarditis zählen sehr häufig unspezifische Symptome. Es sollte daher möglichst früh bei persistierenden, unklaren Befundkonstellationen an eine Myokarditis gedacht werden. (3) Eine hilfreiche nichtinvasive diagnostische Methode für die Diagnosestellung einer Myokarditis ist das Cardiac- MR. Der „Golden Standard“ um die Diagnose einer Myokarditis stellen zu können ist jedoch die Myokardbiopsie. (14) 1.1.6.1 Auskultation Da die Auskultationsbefunde der Myokarditis unglücklicherweise sehr uncharakteristisch sind, kann mit dieser Untersuchungsmethode keine sichere Diagnose gestellt werden. Mögliche Hinweise können jedoch sein: • flüchtige systolische Geräusche • Perikardreiben bei Perimyokarditis • ein 3. Herzton bei Herzinsuffizienz (1) 1.1.6.2 Labor Mögliche Laborveränderungen beim Erkrankungsbild Myokarditis: (1) CK/CK- MB Troponin I/T ! ! Evt. Entzündungszeichen (Blutbild, BSG) BNP ! Tabelle 3 Laborveränderungen bei Myokarditis modifiziert nach (1) Die Biomarker (Troponin T/I, CK) können hinsichtlich der Diagnosestellung einer Myokarditis hilfreich sein. Bei PatientInnen mit einer akuten Myokarditis ist ein erhöhtes Troponin öfters zu finden als ein erhöhtes CK. Unspezifische Laborparameter wie das C- reaktive Protein oder Leukozyten können bei PatientInnen mit Myokarditis erhöht sein. Werte im Normbereich schließen jedoch eine Myokarditis nicht aus. (15) 9 1.1.6.3 EKG Die elektrokardiographischen Veränderungen bei Myokarditis sind im Gegensatz zu den charakteristischen elektrokardiographischen Abweichungen bei akuter und chronischer Perikarditis nicht einheitlich. Vielmehr können verschiedene Formen von Erregungsrückbildungsstörungen wie eine Abflachung der T- Welle, eine präterminale T- Negativität oder eine STStrecken- Senkung beobachtet werden. Die elektrokardiographischen Veränderungen lassen sich nicht dem Versorgungsgebiet der entsprechenden Koronararterie zuordnen, da die Veränderungen meist in den linkspräkordialen Ableitungen V2 - V6 Herzrhythmusstörungen supraventrikulären nachgewiesen wie und werden. Neu Reizbildungsstörungen ventrikulären (in aufgetretene Form Extrasystolen) von und Erregungsleitungsstörungen (im Sinne einer AV- Blockierung) treten häufig auf. In der Regel halten die pathologischen elektrokardiographischen Befunde jedoch nur kurz an und hinterlassen meist keine dauerhaften EKGVeränderungen. Sprechen wir von einer Perimyokarditis, so finden sich kombinierte Befunde von Myokarditis und Perikarditis. (16) Einige Studien haben ergeben, dass manche PatientInnen mit akuter Myokarditis eine „Infarkt- ähnliche Präsentation“ zeigen können. Dies wiederum lässt sich auf die Symptomatik mit Brustschmerz und/oder erhöhtem Troponin T und/oder EKG- Veränderungen zurückführen. Elektrokardiographische Repolarisationsstörungen sind bei der sogenannten Infarkt- ähnlichen Myokardits beschrieben worden. Die ST- Hebung wird dem entzündeten myokardialen Schaden zugeschrieben, wobei auch folgende Veränderungen beobachtet wurden: ST- Hebungen Unauffällige ST- Strecken Pathologische „Ts“/T- Negativierungen Unauffälliges EKG Pathologisches Q (selten) (15) 10 Abbildung 2 EKG bei Myokarditis mit Genehmigung von Dr. Weihs Abbildung 3 EKG bei Myokarditis mit Genehmigung von Dr. Weihs 11 1.1.6.4 Bildgebende Verfahren Echokardiographie: Die isolierte linksventrikuläre Dysfunktion lässt sich echokardiographisch öfters finden als die Kombination mit einer segmentalen Wandbewegungsstörung. Die echokardiographischen Befunde der Myokarditis sind jedoch unspezifisch und polymorph und ähneln dem Krankheitsbild einer dilatativen, restriktiven oder ischämischen Kardiomyopathie. (17) Die Echokardiographie ist eine nützliche Methode um andere Ursachen einer Herzinsuffizienz auszuschließen und um ventrikuläre Thromben festzustellen. Bis dato gibt es keine spezifischen echokardiographischen Parameter einer Myokarditis. PatientInnen mit einer fulminant verlaufenden Myokarditis zeigen häufig einen nicht- dilatierten, verdickten und einen hypokontraktilen linken Ventrikel. Im Gegensatz dazu zeigen PatientInnen mit einer nicht fulminant verlaufenden Myokarditis eine linksventrikuläre Dilatation und abnormale Wanddicke. (14) MRT: Bei PatientInnen mit Verdacht auf Myokarditis ist das kardiale MRT als primäre nicht invasive Untersuchungsmethode immer mehr in den Vordergrund gerückt, vor allem nach Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms, um die Differenzialdiagnosen auszuschließen bzw. zu bestätigen. (18) Mit Hilfe der Kernspintomographie lässt sich die ventrikuläre Dysfunktion und die regionale Wandbewegungsstörung sehr gut darstellen. In der Frühphase der Myokarditis lässt sich durch Kontrastmittelgabe zunächst fokal, später aber auch global, eine Mehraufnahme von Kontrastmittel in der T1- Aufnahme beobachten. Die nachgewiesenen Virusantikörper im Blut, Stuhl, Rachenabstrich, aus der Myokardbiopsie oder im Perikardpunktat stellen die Diagnose einer viralen Myokarditis. Anhand der Biopsie kann der direkte Nachweis einer Myokarditis bestätigt werden. Der histopathologische Nachweis einer Myokarditis erfordert laut der Dallas- Klassifikation ein entzündliches Infiltrat und Myozytennekrosen. „Bei der Myokardbiopsie muss bedacht werden, dass die Diagnose nur bei positivem Befund gestellt werden kann, der 12 Ausschluss einer Myokarditis ist jedoch nicht sicher möglich.“ (19) 1.1.6.5 Dallas Kriterien Dallas- Klassifikation (Histopathologische Klassifikation) 1) Biopsie a) Myokarditis mit/ohne Fibrose b) Grenzwertige Myokarditis (erneute Biopsie indiziert) c) Keine Myokarditis 2) Folgebiopsien a) Persistierende Myokarditis mit/ohne Fibrose b) Abgeheilte Myokarditis mit/ohne Fibrose 3) Histopathologie a) Inflammatorisches Infiltrat, klassifiziert als: lymphozytär, eosinophil, neutrophil, Riesenzellinfiltrat, granulomatöses gemischtes Infiltrat Tabelle 4 Dallas Klassifikation modifiziert nach (19) 13 1.1.7 Therapie Der Vollständigkeit halber möchte ich hier die Therapie natürlich nicht vorenthalten, jedoch würde eine detaillierte Ausarbeitung der möglichen Therapieansätze den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Die Therapiemaßnahmen beim Erkrankungsbild Myokarditis sind in erster Linie symptomatisch und supportiv orientiert. In der akuten Phase sind: • Bettruhe • Überwachung des Herzrhythmus • Ausreichende Sauerstoffzufuhr • Analgetika- Gabe indiziert. Die Symptome der Herzinsuffizienz werden mit: • Betablockern • Digoxin • Diuretika • ACE- Hemmern behandelt. Neue Therapieansätze bieten: • Virusstatika • Interferon • Immunsuppressiva • Immunadsorption von IgG- Immunglobulinen (19) 14 1.2 Das akute Koronarsyndrom (DER NSTEMI) 1.2.1 Definition und Einteilung Der plötzlich auftretende Thoraxschmerz ist das Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms. (20) Der Begriff „akutes Koronarsyndrom“ (ACS) beinhaltet die instabile Angina pectoris (IAP), den Myokardinfarkt ohne ST- Streckenhebung (Non- ST- Elevation Myocardial Infarction = NSTEMI) und den klassischen Myokardinfarkt mit ST- Strecken- Hebung (ST- Elevation Myocardial Infarction = STEMI). Die gemeinsame Pathophysiologie mit der Ruptur oder Erosion einer vulnerablen Plaque mit konsekutiver Thrombusbildung im Koronargefäß ist der Hintergrund dieser Einteilung. (19) 1. Die instabile Angina pectoris a. Neu aufgetretene Angina pectoris b. Angina pectoris in Ruhe innerhalb der letzten 48 Stunden 2. Der Nicht- ST- Streckenhebungs- Myokardinfarkt (NSTEMI) a. Myokardinfarkt mit Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Troponin, CK- MB) b. Typische klinische Symptomatik c. ST- Streckensenkungen (ohne ST- Strecken-Hebungen im Ruhe- EKG) 3. Der ST-Streckenhebungs-Myokardinfarkt (STEMI) a. Myokardinfarkt mit Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Troponin, CK- MB) b. Typische klinische Symptomatik c. ST- Strecken-Hebung im Ruhe- EKG (19) 15 Angina Pectoris (ACS) „Instabile“ Angina Pectoris NSTEMI STEMI EKG normal EKG normal ST- Hebung ST- Senkung ST- Senkung CK- MB Erhöhung T- Negativierung T- Negativierung Kein Troponin T oder I Anstieg Troponin T oder I Anstieg Abbildung 4 ACS m.n. (21) 16 1.2.2 Epidemiologie An erster Stelle der Todesursachenstatistik stehen in den Industriestaaten die koronaren Herzkrankheiten und der Myokardinfarkt. (19) Laut Statistik Austria starben im Jahr 2013 rund 34.100 Menschen an den Folgen einer Herz- Kreislauferkrankung, das sind 42,5% aller Verstorbenen. (22) Daten aus den USA und aus Europa haben gezeigt, dass die Inzidenz des „STEMIs“ im letzten Jahrzehnt deutlich zurückgegangen und die der NSTEMI deutlich angestiegen ist. (23) 1.2.3 Pathogenese Der atherosklerotische Plaque ist der Ausgangspunkt beim Erkrankungsbild der koronaren Herzkrankheit. Es kommt zu einer Ruptur oder Erosion einer sogenannten vulnerablen Plaque mit anschließender Thrombusbildung. Durch mehrmaliges Embolisieren eines thrombotischen Materials in die peripheren Koronaranteile kann es zu einer instabilen Angina pectoris oder zu einem NSTEMI kommen. Erst bei kompletter Obliteration des Gefäßes kommt es zu einem akuten ST- Hebungsinfarkt. (19) Das Hauptproblem beim ACS ist die plötzliche Inbalance zwischen myokardialem Sauerstoffverbrauch und myokardialer Sauerstoffzufuhr aufgrund einer Koronararterienstenose. Diese Inbalance kann auch durch exzessiven Verbrauch aufgrund einiger Ursachen hervorgerufen werden. (24) 17 „Bei der chronischen konronaren Herzkrankheit führt die Lumeneinengung durch eine stabile Plaque zur Behinderung des Blutflusses und einer stabilen Anginapectoris- Symptomatik bei Belastung. Dagegen kommt es beim akuten Koronarsyndrom zur Ruptur oder Erosion einer vulnerablen Plaque mit Thrombusbildung und konsekutivem intermittierendem oder inkomplettem (IAP, NSTEMI) oder vollständigem (STEMI) Gefäßverschluss.“ (19) 1.2.4 Klinik Als Leitsymptom des akuten Myokardinfarkts gilt der plötzlich, meist in Ruhe einsetzende, heftige Thoraxschmerz. Der ischämisch bedingte Schmerz strahlt sehr häufig in den linken Arm sowie zum Unterkiefer aus. Retrosternales Engegefühl in Kombination mit brennenden Schmerzen sind ebenfalls typische Symptome für Koronarischämien, wobei diese meist unter Belastung auftreten und sich nach Einnahme von Nitropräparaten rasch bessern. Häufig treten diese Beschwerden in Kombination mit vegetativen Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen auf. Allerdings kann der Thoraxschmerz auch gänzlich fehlen, dies sollte vor allem bei DiabetikerInnen oder älteren PatientInnen bedacht werden. (19) 18 1.2.5 Diagnostik 1.2.5.1 Körperliche Untersuchung Bei PatientInnen mit akutem Myokardinfarkt kommt es häufig zu einer massiv gesteigerten sympathischen linksventrikulären Stimulation Pumpfunktion. Dies als Ausdruck spiegelt sich der gestörten hauptsächlich in Tachykardie, Hautblässe und feuchter Kälte der Extremitäten wider. Der Blutdruck ist in dieser Situation abhängig von der Größe des geschädigten Infarktareals der linken Herzkammer, wobei die Blutdruckwerte bei noch ausreichender Pumpleistung bei den meisten PatientInnen normal bis leicht erhöht sind. Die Hypotonie, trotz der vorhandenen sympathischen Stimulation, sollte als Hinweis für eine gestörte linksventrikuläre Funktion gewertet werden und könnte sogar ein beginnender Schock sein. Bei einem Großteil der PatientInnen findet sich ein dritter oder vierter Herzton bei der Auskultation des Herzens. Ein weiteres Merkmal bei der Auskultation könnte ein leises, bandförmiges Systolikum über der Herzspitze sein, welches in die Axilla fortgeleitet wird, als Ausdruck einer leichten Mitralinsuffizienz. Die Auskultation der Lunge kann bei bis zu 50% der InfarktpatientInnen ein feinblasiges Rasselgeräusch als Zeichen einer Lungenstauung hörbar machen. (19) 1.2.5.2 EKG Nach dem ersten medizinischen Kontakt sollte binnen zehn Minuten ein 12Kanal EKG, bei Verdacht auf NSTEMI, geschrieben und von einer Ärztin/einem Arzt befundet werden. Es hat sich gezeigt, dass das Vergleichen mit vorhandenen alten EKG-Befunden hilfreich sein kann. Ein Kontroll- EKG ist nach 3- 6 Stunden sowie nach 24 Stunden und bei wieder auftretender Symptomatik indiziert. Wichtig ist aber, dass ein unauffälliges EKG ein ACS nicht ausschließt. (20) Die EKG- Veränderungen sind beim NSTEMI weniger spezifisch als bei einem STEMI. Mögliche Veränderungen im EKG können jedoch sein: • Horizontale ST- Streckensenkung • Transiente ST- Steckenhebungen 19 Die • Dynamische Veränderungen der ST- T- Morphologie • Veränderungen der T- Welle Perikarditis sowie auch die Perimyokarditis sind wichtige Differentialdiagnosen des akuten Myokardinfarkts mit ST- Strecken- Hebung. (19) (25) 1.2.5.3 Labor (Biomarker beim Myokardinfarkt) Für die Diagnose und die Risikostratifizierung bei PatientInnen mit Verdacht auf Myokardinfarkt ist die Messung der biochemischen Marker unverzichtbar. Zur Routinediagnostik gehören folgende biochemischen Marker: • Kardiales Troponin T und I • Creatinkinase (CK) • Herzmuskelspezifische Creatinkinase (CK- MB) (19) Die kardialen Biomarker sind Teil der Diagnosestellung beim Myokardinfarkt. Der „ideale“ Biomarker sollte nur bei kardialen Erkrankungen in hoher Konzentration schnell und abhängig von der Größe der Myokardnekrose lang genug im Blut nachweisbar sein. Die nächste Generation an kardialen Biomarkern sind die Kreatinkinase und herzmuskelspezifische Kreatinkinase (CK- MB) Die CK- MB ist ein Isoenzym der Kreatinkinase, welches vorwiegend im Herzmuskel lokalisiert ist. Ein bis drei Prozent der CK- MB befinden sich jedoch im Skelettmuskel, im Darm, im Uterus, in der Prostata sowie im Diaphragma. Dies wiederum reduziert die Spezifität bei größeren Systemerkrankungen. Die schnelle Entwicklung und die klinischen Studien haben dazu beigetragen, dass das Troponin den CK- MB Marker hinsichtlich der Myokardinfarktentdeckung ersetzt hat. (26) Der diagnostische Nutzen, der durch das sensitive kardiale Troponin erzielt werden kann, ist exzellent und verbessert die frühzeitige Diagnosestellung eines Myokardinfarktes bei PatientInnen mit erstmalig aufgetretenem Thoraxschmerz. (27) 20 1.2.5.4 Bildgebende Diagnostik Echokardiographie: Bei PatientInnen mit Verdacht auf ein ACS sollte frühzeitig an die Echokardiographie gedacht werden. Mögliche Veränderungen können sein: - Reduzierte Ventrikelfunktion - Regionale Wandbewegungsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes - Bei Papillarmuskelabriss akute Mitralinsuffizienz - Thrombusnachweis (19) (28) 21 1.2.6 Therapie Der Vollständigkeit halber möchte ich hier die Therapie natürlich nicht vorenthalten, aber eine detaillierte Ausarbeitung der möglichen Therapieansätze würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Akutmaßnahmen beim Myokardinfarkt: 1. ASS + Analgesie 2. Rasche Klinikeinweisung 3. Zügige Reperfusion a. Akut- PTCA b. oder Thrombolyse (29) Antiischämische Substanzen: Zu den möglichen antiischämischen Substanzen, welche für eine Behandlung des NSTEMIs möglich sind, gehören Betablocker, Kalziumantagonisten und Nitrate. (25) Nitroglycerin ist ein Vasodilatator, welcher den myokardialen Sauerstoffverbrauch reduziert und die ventrikuläre Vorlast senkt. Dieser verbessert auch das myokardiale Sauerstoffangebot aufgrund Erweiterung der Koronararterien und verbessert auch die Perfusion zu den ischämischen Arealen. Nitroglycerin sollte sublingual oder buccal verabreicht werden. (30) "- Blocker: "- Blocker inhibieren die "- 1 adrenergen Rezeptoren des Myokards und senken die myokardiale Kontraktilität und die Herzfrequenz und somit den myokardialen Sauerstoffverbrauch. (30) Morphin: Nach der dritten Gabe eines Nitroglycerins ist eine Morphingabe bei einem NSTEMI zur Stress- und Angstlösung durchaus indiziert, wobei ein Kreislauf- und Atemmonitoring verpflichtend ist. (30) 22 Thrombozytenfunktionshemmer: Da die Thrombozytenaktivierung und vor allem die Thrombozytenaggregation eine große Rolle im Erkrankungsbild des ACS spielen ist der therapeutische Ansatz so früh wie möglich nach Diagnosestellung zu beginnen. Man unterscheidet drei Substanzklassen: • Acetylsalicylsäure • P2Y12- Inhibitoren • Glyokoprotein- Inhibitoren 2b/3A (25) Antikoagulation: Mit der Antikoagulation versucht man die Thrombinbildung sowie die Aktivität der Thrombozyten zu unterbinden. Die Kombination von Anitkoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern ist eine effektive Therapiemöglichkeit. 1. Indirekte Gerinnungshemmung: a) Indirekte Thrombininhibitoren: • Unfraktioniertes Heparin • Niedermolekulares Heparin b) Faktor Xa- Inhibitoren: • Niedermolekulares Heparin • Fondaparinux 2. Direkte Gerinunngshemmung: a) Direkte Thrombininhibitoren: • Bivalirudin • Dabigatran b) Direkte Faktor Xa- Inhibitoren: • Apixaban • Rivaroxaban • Otamixaban (25) 23 Koronarrevaskularisation: Eine Revaskularisation mittels PCI ist ein symptomatisch wirksames Verfahren, wobei die Indikation sowie der Zeitpunkt einer Myokardrevaskularisation von mehreren Faktoren abhängig sind. 24 1.3 Die Echokardiographie Die Echokardiographie ist eine Domäne in der kardialen Bildgebung geworden, welche üblicherweise in Notaufnahmen, in Operationssälen und auf Intensivstationen zum Einsatz kommt. (31) 1.3.1 Grundlagen 1.3.1.1 Prinzip der Methode „Schall kann als an Materie gebundene Schwingung aufgefasst werden, die in Form einer periodischen Vermehrung und Verminderung der Dichte von Materie, d.h. einer periodischen Verdichtung und Verdünnung des Mediums abläuft und sich wellenförmig im Raum ausbreitet.“ Das Prinzip der Herzultraschalluntersuchung beruht auf einer Auswertung der reflektierten Schallwellen. Die Echokardiographie kann aufgrund der Ortung der akustischen Grenzflächen, welche mit Hilfe der Messung der Laufzeit der Schallwellen funktioniert, für morphologische Diagnostik eingesetzt werden. Pulsrepetitionsfrequenz ist die Zahl von Pulsen die pro Zeiteinheit vom Gerät ausgesandt wird. (32) 1.3.1.2 Darstellungsweisen M- Mode: Eine heute noch gebräuchliche eindimensionale Darstellungsweise ist die MMode (M von Motion) welche dem A- Mode sehr ähnlich ist. In diesem Fall ist die Zeit die X- Achse welche an der EKG- Registrierung erkennbar ist. Die Amplitude des jeweiligen Reflektors wird durch Schwärze oder Helligkeit des betreffenden Punktes wiedergegeben. (31) Hiermit lässt sich die typische Klappenbewegung sowie die Messung der Herzwanddicke darstellen. (33) 2D- Verfahren: Die simultane Darstellung einiger einzelner M- Modes kann als 2D Verfahren aufgefasst werden. Durch elektronische oder mechanische Schwenkungen in sehr kurzer Zeit nacheinander kann im Nachhinein ein 2D- Sektor von 60- 90 Grad Breite zusammengerechnet werden. (32) Dieses Verfahren eignet sich gut für die 25 Beurteilung von Herzhöhlen und Herzwänden (Endokard, Myokard, Perikard). (34) 1.3.1.3 Segmenteinteilung 16- Segment- Modelle: Um der regionalen Natur vieler pathologischen Veränderungen, vor allem bei der KHK Rechnung zu tragen, wird das Myokard des linken Ventrikels in Segmente eingeteilt. Der Einteilungsvorschlag der American Society of Echocardiography aus dem Jahr 1989 ist die am häufigsten benutzte Einteilung. Dieser teilt die sechs Wände der Herzkammer von apikal nach basal in je drei Bereiche, welche etwa eine gleich lange Projektion auf die Längsachse des linken Ventrikels haben. Die Wände werden zirkumferenziell im Uhrzeigersinn als anterior, lateral, posterior und inferior bezeichnet. Damit alle Segmente ungefähr die gleiche Myokardmasse enthalten gibt es im apikalen Kurzabschnitt nur vier Segmente. Alle Segmente sind sowohl in Längsachsenschnitte als auch in Kurzachsenschnitte darstellbar. (31) 17- Segment- Modell: Die American Heart Associaton hat seit kurzer Zeit einen neuen Achsen-, Wandund Segment- Nomenklaturvorschlag für alle bildgebenden Verfahren gemacht. In diesem findet sich ein zusätzliches siebzehntes Segment, welches alleine für das apikale Segment vorgesehen ist. (32) 26 Apex (Apical Cap) 16 15 13 14 12 9 3 10 4-Kammerblick 10 4-Kammerblick 2-Kammerblick 14 16 15 11 Basal Basal Längsschnitt 13 12 9 5 Längsschnitt 7 8 6 4 2 5 2-Kammerblick 3 8 1 1 2 13 11 7 4 6 16 Mitte Mitte Apikal Apikal Segment Linksventrikuläre Wandabschnitte basales anterior anteroseptal inferoseptal inferior posterolateral anterolateral 1 2 3 4 5 6 9 10 11 mittleres 7 8 apikales 13 14 15 12 RCA RCA oder LCX LAD LAD oder LCX LCX RCA oder LAD 16 Abbildung 5 (links) Nomenklatur des 16- (17) Segmente- Modells Abbildung 6 (rechts) Versorgung der linksventrikulären Segmente 27 1.3.2 Funktion des linken Ventrikels 1.3.2.1 Globale systolische Funktion Volumina und Ejektionsfraktion: Die Frage nach der Funktion der linken Herzkammer ist wohl einer der häufigsten klinischen Fragestellungen in der Echokardiografie. Der Funktionsbegriff ist jedoch mehrdeutig. Als globale Pumpfunktion wird die Fähigkeit verstanden, dem Körper ein den Bedürfnissen entsprechendes Herzzeitvolumen zu gewährleisten. Hierbei ist das Schlagvolumen, welches sich aus der Differenz von enddiastolischem und endsystolischem Volumen zusammensetzt, von großer Bedeutung. Um diese systolische Pumpfunktion messen zu können wird sehr häufig die Ejektionsfraktion genommen, wobei LVEDV das enddiastolische und LVESV das endsystolische Volumen der linken Herzkammer widerspiegeln. (32) Gerade in akuten Situationen ist die regionale Beurteilung von großer Bedeutung. (35) Ejektionsfraktion: Abbildung 7 Referenzwerte der Lv. Volumina und EF Mit Genehmigung von Dr. Weihs 28 Regionale Wandbewegung „Da die Myokardfasern in unterschiedlichen Tiefenschichten der Wände unterschiedlich orientiert sind, stellt die im Echo sichtbare Wandbewegung die Summation unterschiedlich orientierter Kontraktionsbewegungen im Myokard dar.“ Die subendokardiale (innere) Hälfte der Wand komprimiert sich dabei stärker als die subepikardiale (äußere), welche eine Einwärtsbewegung des Endokards und eine Verdickung der Wand bei den normalen Wandsegmenten zur Folge hat. (32) Ursachen von Wandbewegungsstörungen: Auf dem Boden der koronaren Herzkrankheit finden sich Wandbewegungsstörungen am häufigsten. Nach einem Myokardinfarkt finden sich irreversible auch in Ruhe vorhandene Wandbewegungsstörungen. Kleine Infarkte zeigen häufig Hypokinesie oder gar keine Wandbewegungsstörung, große Infarkte hingegen Akinesie. (32) 29 1.3.2.2 Diastolische Funktion Um das diastolische Druck- Volumen- Verhältnis der linken Herzkammer zu beschreiben, ist der Begriff „Diastolische Funktion“ immer mehr in den Vordergrund gerückt. Dieses Verhältnis wird hauptsächlich durch Relaxation und die myokardiale Dehnbarkeit des linken Ventrikels beeinflusst. Man spricht von einer sogenannten diastolischen Dysfunktion, wenn erhöhte linksatriale und somit auch erhöhte pulmonalkapilläre Druckverhältnisse erforderlich sind, um eine optimale Füllung des linken Ventrikels zu gewährleisten. Physiologisch gesehen ist die Druck- Volumen- Kurve vielfältig. (32) Die gestörte Bewegung in der „langen Achse“ ist ein sensitiver Marker für eine systolische Dysfunktion. Bei der Diastole gibt es kaum Daten, welche eine gestörte lange Achse in der Systole mit der gestörten Bewegung in der Diastole miteinbezieht. (36) Man kann sagen, dass die diastolische Funktionsstörung in ihrer pathologischen und diagnostischen Definition sowie auch in ihrer therapeutischen Konsequenz sehr heterogen und ein nicht zur Gänze verstandenes Gebiet ist. (32) „ Da eine genaue, kontinuierliche, nicht invasive Berechnung des linsventrikulären Drucks aus dem Echo nicht möglich ist, kann die diastolische Druck- VolumenBeziehung echokardiographisch nur anhand indirekter Zeichen beurteilt werden.“ (32) Diastolische Herzinsuffizienz und Funktionsstörung Um eine isolierte diastolische Herzinsuffizienz (dh. HI mit uneingeschränkter systolischer EF) feststellen zu können, werden die folgenden drei Kriterien benötigt: • Symptome einer Herzinsuffizienz • Linksventrikuläre EF größer 45% • Nachweis einer linksventrikulären Dehnungs/Relaxationsstörung (E/E`) 30 E- Welle: Der frühdiastolische atrioventrikuläre Druckgradient ist entscheidend für die Akzelerationsphase und die maximale Geschwindigkeit der frühdiastolischen EWelle. Der Druckgradient wiederum ist entscheidend für die Relaxation des linken Ventrikels. Die E- Welle ist ein sensibler Marker für diastolische Funktionsstörungen. A- Welle: Das spätdiastolische Druckniveau sowie die Kontraktilität in der linken Herzkammer beeinflussen die Höhe und Dauer der A- Welle. E’: Veränderung der diastolischen Myokardgeschwindigkeit wird als E’ bezeichnet und ist ein sensibler Marker für diastolische Funktionsstörungen. E/E’: Gerade wenn es um diastolische Funktionsstörung geht, ist das E/E’ Verhältnis ein sehr zuverlässiger Parameter. (32) 31 1.3.3 Myokarditis/NSTEMI Abbildung 8 Strainanalyse bei Myokarditis mit Genehmigung von Dr. Weihs Abbildung 9 LVEF mit Genehmigung von Dr. Weihs 32 Abbildung 10 Strainanalyse bei NSTEMI mit Genehmigung von Dr. Weihs Abbildung 11 LVEF bei NSTEMI mit Genehmigung von Dr. Weihs 33 Abbildung 12 Transmitrales Flussmuster bei Myokarditis mit Genehmigung von Dr. Weihs Abbildung 13 E’ bei Myokarditis mit Genehmigung von Dr. Weihs 34 Abbildung 14 Transmitrales Flussmuster bei NSTEMI mit Genehmigung von Dr. Weihs Abbildung 15 E’ bei NSTEMI mit Genehmigung von Dr. Weihs 35 Abbildung 16 „CA bei Myokarditis“ (normale CA) mit Genehmigung von Dr. Weihs 36 Abbildung 17 „CA bei NSTEMI“ (CX Verschluss) mit Genehmigung von Dr. Weihs 37 Anhand dieser Abbildungen werden echokardiographische Parameter der unterschiedlichen Krankheitsgruppen anschaulich dargestellt. In den Abbildungen 8- 11 wird nochmals die linksventrikuläre Ejektionsfraktion verglichen. Es lässt sich hier gut erkennen, dass die Systole bei MyokarditisPatientInnen und auch bei NSTEMI- PatientInnen pathologisch ist. In den Abbildungen 13 und 15 wird die diastolische Funktion anhand E’ dargestellt. Es kristallisiert sich heraus, dass unsere anfangs behauptete Hypothese an Richtigkeit gewinnt, da die Diastole bei NSTEMI- PatientInnen pathologisch ist und die Diastole bei Myokarditis- PatientInnen im Normbereich ist. Da die Diagnosestellung anhand einer Coronarangiographie stattgefunden hat, habe ich die Abbildungen der CA hinzugefügt. In der Abbildung 16 wird eine normale Coronarangiographie bei Myokarditis dargestellt und die Abbildung 17 zeigt einen CX- Verschluss bei NSTEMI. Anhand dieser Abbildungen sollen die oftmals schwierige Differenzierung der ähnlichen Krankheitsbilder verdeutlicht werden. 38 2. Material und Methoden 2.1 PatientInnen In dieser Arbeit wurden alle PatientInnen miteinbezogen, welche in den letzten fünf Jahren im LKH/West in Behandlung waren und unsere Einschlusskriterien erfüllt haben. 2.2 Studiendesign Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie aus drei verschiedenen Patientengruppen. Verglichen werden dabei die echokardiographischen Parameter bei: PatientInnen mit Myokarditis, wobei die Diagnose anhand der nichtinvasiven Kriterien gestellt wurde (Gruppe 1), PatientInnen mit akutem Koronarsyndrom ohne ST- Hebung (Gruppe 2), und ein Normalkollektiv (Gruppe 3). Alle drei Gruppen wurden vergleichbar gemacht. 2.3 Datenerhebung Es handelt sich um eine retrospektive Analyse unter Verwendung der elektronischen Krankenakten, Ambulanzkarten und OP- Berichte der Abteilung für Innere Medizin im LKH/West. Die Patientenrekrutierung wurde aus folgender Datenbank erhoben: • EchoPac PC (Datenbank des Echolabors) • XIMS (Datenbank des Herzkatheterlabors) • Medocs • Medcontrol Im Rahmen dieser Diplomarbeit wurden folgende Parameter miteinbezogen: • Geschlecht • Alter • Risikofaktoren 39 • Arterieller Hypertonus • Hyperlipidämie • Nikotinabusus • Diabetes mellitus • Leitsymptom • EKG- Veränderungen • Laborwerte 40 3.Ergebnisse 3.1 Merkmale der PatientInnen Alter der PatientInnen: Das Histogramm in Abb. 18 soll das Alter aller Patientengruppen widerspiegeln. Man kann erkennen, dass es eine Häufung bezüglich des Alters im Bereich zwischen 40 und 60 Jahren gibt, wobei der Gipfel bei circa 50 bis 55 Jahren liegt. Hier soll nochmals festgehalten werden, dass das Alter der PatientInnen kein Einschluss- bzw. Ausschlusskriterium dieser Arbeit war. Abbildung 18 Histogramm: Alter aller PatientInnen 41 Alter der PatientInnen MyokarditisPatientInnen NSTEMIPatientInnen Kontrollgrup pe Anzahl 37 34 22 Mittelwert 44 53 52 Median 47 54 57 Standardabweich ung 14 4,4 21 Minimum 21 42 16 Maximum 68 59 82 Tabelle 5 Alter der PatientInnen In der Tab. 5 soll nochmals der Altersunterschied der verschiedenen Krankheitsgruppen aufgezeigt werden. Der jüngste Patient/die jüngste Patientin stammt mit 16 Jahren aus der Kontrollgruppe und ist um fünf Jahre jünger als der jüngste Patient/die jüngste Patientin aus der Myokarditis- Gruppe bzw. um 26 Jahre jünger als der jüngste Patient/die jüngste Patientin aus der NSTEMIGruppe. Der älteste Patient/die älteste Patientin stammt ebenfalls aus der Kontrollgruppe und ist 82 Jahre alt. 42 Abbildung 19 Boxplot Alter aller PatientInnen Anhand der Grafik soll das Alter der verschiedenen Patientengruppen anschaulich dargestellt werden. Das Alter der Myokarditis- PatientInnen ist sehr variabel. 50% der Myokardits- PatientInnen sind jünger als 47 Jahre. 75 Prozent der Myokarditis- PatientInnen sind zwischen 21 und 55 Jahre alt. Das Alter der NSTEMI- PatientInnen zeigt nicht diese Variabilität. 50% der NSTEMIPatientInnen sind zwischen 42 und 54 Jahre alt. 100% sind zwischen 42 und 59 Jahre alt. Die Kontrollgruppe hat die größte Streuung. Aus dieser Gruppe stammt der jüngste Patient/die jüngste Patientin mit 16 Jahren und auch der älteste Patient/die älteste Patientin mit 82 Jahren. Es ist wichtig zu wissen, dass die Streuung der Boxplots nicht durch die Anzahl, sondern durch das Alter der PatientInnen widergespiegelt wird. 43 Der Kruksal- Wallis- Test hat ergeben, dass hinsichtlich des Alters ein signifikanter Unterschied besteht. (p=0,024) An dieser Stelle muss festgehalten werden, dass das „Matching“ bezüglich des Alters nicht zufällig passiert ist, sondern, dass bei den NSTEMI- PatientInnen absichtlich auch einige jüngere Patientinnen/einige jüngerer Patienten miteinbezogen wurden. Da die Myokarditis- PatientInnen bekanntlicherweise etwas jünger sind, wollten wir auch bei den NSTEMI- PatientInnen dementsprechende VergleichspatientInnen nehmen. Trotzdem hat der Post- Hoc- Test hinsichtlich des Alters einen signifikanten Unterschied zwischen den Myokarditis- PatientInnen und den NSTEMI- PatientInnen mit p=0,047 ergeben. Die Myokarditis- PatientInnen und die NSTEMI- PatientInnen unterscheiden sich nicht signifikant von den PatientInnen der Kontrollgruppe. Dies ist wichtig um die folgenden echokardiographischen Ergebnisse nicht falsch zu interpretieren, da das Alter der PatientInnen einen Einfluss auf signifikante Ergebnisse haben könnte. 44 Geschlechterverteilung: Geschlechterverteilung Myokarditis- PatientInnen NSTEMI- PatientInnen Kontrollgruppe Weiblich (%) 18,9 5,9 54,5 Männlich (%) 81,1 94,1 45,5 Gesamt (%) 100 100 100 Tabelle 6 Geschlechterverteilung Abbildung 20 Geschlechterverteilung Myokarditis 45 Abbildung 21 Geschlechterverteilung NSTEMI Abbildung 22 Geschlechterverteilung Kontrollgruppe Anhand der Grafiken soll die Geschlechterverteilung der MyokarditisPatientInnen, der NSTEMI- PatientInnen und auch der Kontrollgruppe deutlich veranschaulicht werden. An dieser Stelle muss man festhalten, dass die Geschlechter keine Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien der Studie waren und anhand der Aufnahmezahlen identifiziert wurden. Bei den MyokarditisPatientInnen sind 19% weibliche Patienten und 81% männliche Patienten. Bei 46 den NSTEMI- PatientInnen sind 6% weibliche Patienten und 94% männliche Patienten. Bei der Kontrollgruppe sind 55% weibliche Patienten und 45% männliche Patienten. Auch hier muss erwähnt werden, dass das Geschlecht einen Einfluss auf das Ergebnis der untersuchten echokardiographischen Parameter haben könnte. Dies ist wiederum wichtig um mögliche signifikante echokardiographische Ergebnisse dieser Arbeit nicht falsch zu bewerten. 47 3.2 Risikofaktoren Das Ergebnis der Risikofaktoren der jeweiligen Patientengruppe soll anhand der folgenden Grafiken dargestellt werden. Auch hier muss wieder festgehalten werden, dass diese vier Risikofaktoren (Arterieller Hypertonus, Hyperlipidämie, Nikotinabusus und Diabetes mellitus) der PatientInnen, kein Einschluss- bzw. Ausschlusskriterium dargestellt haben, sondern sie wurden lediglich mit „vorhanden“ oder „nicht vorhanden“ beantwortet. Man kann erkennen, dass es unter den NSTEMI- PatientInnen deutlich mehr PatientInnen mit den ausgewählten Risikofaktoren gibt. Risikofaktoren MyokarditisNSTEMIPatientInnen PatientInnen Kontrollgruppe Arterielle Hypertonie (%) 32,4 55,9 18,2 Hyperlipidämie (%) 8,1 55,9 4,5 Nikotinabusus (%) 16,2 47,1 9,1 Diabetes mellitus (%) 5,4 14,7 0 Tabelle 7 Risikofaktoren 56% der NSTEMI- PatientInnen, 32% der Myokarditis- PatientInnen und 18% aus der Kontrollgruppe leiden an Arterieller Hypertonie. 56% der NSTEMI- PatientInnen, 8% der Myokarditis- PatientInnen und 5% aus der Kontrollgruppe leiden an Hyperlipidämie. 47% der NSTEMI- PatientInnen, 16% der Myokarditis- PatientInnen und 9% aus der Kontrollgruppe haben einen noch präsenten Nikotinabusus oder jahrelangen Nikotinabusus in der Anamnese. 15% der NSTEMI- PatientInnen und 5% der Myokarditis- PatientInnen leiden an Diabetes mellitus. 48 Abbildung 23 Ristikofaktoren Myokarditis- PatientInnen Abbildung 24 Ristikofaktoren NSTEMI- PatientInnen 49 Abbildung 25 Ristikofaktoren Kontrollgruppe In diesen Grafiken sollen die Risikofaktoren nochmals anschaulich dargestellt werden. Abbildung 26 Risikofaktoren aller Patientengruppen 50 3.3 Symptomatik Anhand der Grafik soll die Symptomatik der unterschiedlichen Krankheitsbilder dargestellt und verglichen werden. Der isolierte Thoraxschmerz ist bei beiden Patientengruppen, also bei den Myokarditis- PatientInnen und bei den NSTEMIPatientInnen, das häufigste Symptom. Der Thoraxschmerz in Kombination mit der Atemnot ist bei beiden Patientengruppen deutlich seltener aufgetreten. 14% der Myokarditis- PatientInnen und 9% der NSTEMI- PatientInnen gaben an, dass sie Thoraxschmerz in Kombination mit Atemnot haben. Noch seltener war die isolierte Atemnot, die nur bei den Myokarditis- PatientInnen angegeben wurde. Da trotzdem einige PatientInnen über Rückenschmerzen, Bauchschmerzen oder sonstige diffuse Symptome klagten, wurden diese Symptome, welche sehr atypisch waren, unter den Begriff „Sonstige“ zusammengefasst. 24% der Myokarditis- PatientInnen und 3% der NSTEMIPatientInnen hatten „Sonstige“ Beschwerden. Abbildung 27 Symptomatik 51 3.4 Laborergebnisse Abbildung 28 Laborergebnisse Sehr interessant sind die Laborergebnisse der unterschiedlichen Gruppen. Bei circa 73% der Myokarditis- PatientInnen liegt ein positives CRP (> 0,5) vor. Bei circa 50% der NSTEMI- PatientInnen liegt ein positives CRP (> 0,5) vor. Bei circa 60% der Myokarditis- PatientInnen und bei 100% der NSTEMIPatientInnen liegt ein positives Troponin (>0,160) vor. 52 3.5 Echokardiographische Ergebnisse 3.5.1 Ergebnisse der Systole (LVEF) LVEF MyokarditisPatientInnen NSTEMIPatientInnen Kontrollgrup pe Anzahl 37 32 21 Mittelwert 45,9 51,3 62,5 Median 49 53 62 Standardabweich ung 13 10,2 3,8 Minimum 12 24 56 Maximum 68 69 73 Tabelle 8 Ejektionsfraktion In dieser Tabelle sind alle wichtigen Daten bezüglich der linksventrikulären Ejektionsfraktion der unterschiedlichen Patientengruppen zusammengefasst. Eine graphische Darstellung dieser Daten soll die Abb. 20 bieten. Die unteren 50% der Myokarditis- PatientInnen haben eine EF von circa 23% bis 49% und die unteren 50% der NSTEMI- PatientInnen haben eine EF von circa 36% bis 53%. Die unteren 50% der PatientInnen aus der Kontrollgruppe haben eine EF von 56% bis 62%. Man beachte die Normwerte der EF in Abb. 9. 53 Abbildung 29 Boxolot: LVEF An dieser Grafik soll die linksventrikuläre Ejektionsfraktion der unterschiedlichen Patientengruppen anschaulich dargestellt werden. Der Kruksal- Wallis- Test hat ergeben, dass ein signifikanter Unterschied bezüglich der LVEF besteht. Der anschließende Post- Hoc- Test hat ergeben, dass ein signifikanter Unterschied zwischen den Myokarditis- PatientInnen und der Kontrollgruppe besteht (p=0,000) und auch zwischen den NSTEMI- PatientInnen und der Kontrollgruppe (p=0,000). Die Myokarditis- PatientInnen und die NSTEMI- PatientInnen unterscheiden sich nicht signifikant (p=0,292) hinsichtlich der LVEF. 54 Abbildung 30 (oben) Kruskal- Wallis- Test (LVEF) Abbildung 31 (unten) Post- Hoc- Test (LVEF) 55 3.5.2 Ergebnisse der Diastole E/E’ E/E’ MyokarditisPatientInnen NSTEMIPatientInnen Kontrollgrup pe Anzahl 36 32 22 Mittelwert 7,9 10,1 6,1 Median 6,6 8,3 6,1 Standartabweichu 2,1 ng 4,5 1,7 Minimum 3,6 5,3 4,1 Maximum 13,2 24,2 10,3 Tabelle 9 E/E’ In dieser Tabelle sind alle wichtigen Daten über das Verhältnis E/E’ der unterschiedlichen Patientengruppen zusammengefasst. Eine graphische Darstellung dieser Daten soll die Abb. 32 bieten. 56 Abbildung 32 Boxolot: E/E’ Anhand dieser Grafik sollen die E/E’ Werte der unterschiedlichen Patientengruppen anschaulich dargestellt werden. Der Kruksal- Wallis- Test hat ergeben, dass ein signifikanter Unterschied bezüglich der E/E’ besteht. Der anschließende Post- Hoc- Test hat ergeben, dass kein signifikanter Unterschied zwischen den Myokarditis- PatientInnen und der Kontrollgruppe besteht. (p=0,464). Die NSTEMI- PatientInnen unterscheiden sich signifikant von der Kontrollgruppe (p=0,000). Die Myokarditis- PatientInnen unterscheiden sich signifikant von den NSTEMI- PatientInnen (p=0,002). 57 Abbildung 33 (oben) Kruskal- Wallis- Test (E/E’) Abbildung 34 (unten) Post- Hoc- Test (E/E’) 58 3.5.3 Ergebnisse der Diastole E’ E’ MyokarditisPatientInnen NSTEMIPatientInnen Kontrollgrup pe Anzahl 37 33 22 Mittelwert 11,6 7,6 12,5 Median 12,0 8,0 12,5 Standartabweichu 3,3 ng 2,2 4,1 Minimum 6,0 4,0 6,0 Maximum 20 12,0 19,0 Tabelle 10 E’ In dieser Tabelle sind alle wichtigen Daten bezüglich der E’ Werte von den unterschiedlichen Patientengruppen aufgelistet. Eine graphische Darstellung dieser Daten soll die Abb. 35 bieten. 59 Abbildung 35 Boxplot: E’ Anhand dieser Grafik sollen die E’- Werte der unterschiedlichen Patientengruppen anschaulich dargestellt werden. Der Kruksal- Wallis- Test hat unter den Patientengruppen einen signifikanten Unterschied bezüglich der E’- Werte ergeben. Der anschließende Post- Hoc- Test hat ergeben, dass kein signifikanter Unterschied zwischen den Myokarditis- PatientInnen und der Kontrollgruppe besteht. (p=1,000). Die NSTEMI- PatientInnen unterscheiden sich signifikant von der Kontrollgruppe (p=0,000). Die Myokarditis- PatientInnen unterscheiden sich signifikant von den 60 NSTEMI- PatientInnen (p=0,000). Abbildung 36 (oben) Kruskal- Wallis- Test (E’) Abbildung 37 (unten) Post- Hoc- Test (E’) 61 4.Diskussion 4.1 Bedeutung der Ergebnisse 4.1.1 Echokardiographische Ergebnisse In diesem Teil geht es um die Deutung und Interpretation der gewonnenen Ergebnisse. Da diese Arbeit die Differenzierung zwischen Myokarditis und NSTEMI anhand echokardiographischer Parameter behandelt, habe ich die Diskussion auch hauptsächlich diesem Thema gewidmet. EF- Ejektionsfraktion: Wir haben die Ejektionfraktion- EF als maßgeblichen repräsentativen Wert der Systole genommen. Aus den Ergebnissen dieser Arbeit kann man entnehmen, dass ein Unterschied sowohl von der Myokarditis- Gruppe als auch von der NSTEMI- Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe besteht. Die anfangs erwähnte Hypothese (Myokarditis- und NSTEMI- PatientInnen haben beide eine gestörte systolische linksventrikuläre Funktion) bezüglich der Ejektionsfraktion und der unterschiedlichen Patientengruppen hat sich für unsere Arbeit bestätigt. Man muss jedoch festhalten, dass das Alter der NSTEMI- PatientInnen einen signifikanten Unterschied ergab und dieser einen Einfluss auf das beobachtete Ergebnis haben könnte. Weiters sind natürlich die Begleiterkrankungen sowie die Risikofaktoren bei den erkrankten PatientInnen höher und auch dies kann das Ergebnis beeinflusst haben. Da die Patientenzahl limitiert war könnte auch die geringe Patientenzahl einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Nichts desto trotz würde ich bezüglich der Ejektionsfraktion schon behaupten, dass diese bei Myokarditis- PatientInnen sowie auch bei den NSTEMI- PatientInnen deutlich eingeschränkt ist. 62 E’ und E/E’: Bezüglich der diastolischen Ergebnisse wird die Interpretation sehr interessant. Der E’- Wert und auch das E/E’ Verhältnis ergaben einen deutlichen Unterschied zwischen den Myokarditis- PatientInnen von NSTEMI- PatientInnen. Im Gegensatz zu den NSTEMI- PatientInnen haben sich die Myokarditis- PatientInnen nicht von der Kontrollgruppe unterschieden. Somit kann ich sagen, dass sich die Myokarditis- PatientInnen hinsichtlich der Diastole von den NSTEMI- PatientInnen unterscheiden. Natürlich müssen wir gerade bei diesen Ergebnissen die möglichen Störfaktoren bzw. Einflussfaktoren für das Endergebnis berücksichtigen. Ich kann sagen, dass bei einigen Myokarditis- PatientInnen ein Trend bezüglich einer normalen diastolischen linksventrikulären Funktion zu sehen ist, da sich die Diastole der Myokarditis- PatientInnen nicht von der Diastole der Kontrollgruppe unterschieden hat. Bezüglich Diagnosestellung beim Krankheitsbild Myokarditis, wäre es von großem Vorteil, wenn wir anhand echokardiographischer Parameter eine sichere Abgrenzung zum Krankheitsbild des NSTEMI stellen könnten. Da sich die Therapie maßgeblich unterscheidet, wäre dies ein enormer Zeitgewinn und vor allem auch ein Einsparen von diagnostischen Maßnahmen. Letztendlich bleibt uns jedoch die Erkenntnis, dass es für eine signifikante Aussage bezüglich der Unterschiede in der Diastole bei Myokardits- PatientInnen und NSTEMI- PatientInnen wahrscheinlich nicht ausreichen wird. Man hat aber sicherlich einen Eindruck des echokardiographischen Stellenwertes in der Differenzierung dieser Krankheitsbilder gewinnen können. 63 4.1.2 Ergebnisse der Einflussfaktoren Das Alter der PatientInnen hat einen signifikanten Unterschied zwischen Myokarditis- PatientInnen und den NSTEMI- PatientInnen ergeben. Dies wiederum könnte einen Einfluss auf das erhobene Ergebnis haben. Ich persönlich glaube nicht, dass das Alter bezüglich dieser Arbeit ein wesentlicher Störfaktor ist. Die Geschlechterverteilung der unterschiedlichen Gruppen ist unterschiedlich und muss deshalb in die Bewertung der echokardiographischen Ergebnisse miteinbezogen werden. Meiner Meinung nach ist die Geschlechterverteilung jedoch kein bedeutungsvoller Störfaktor der das echokardiographische Ergebnis maßgeblich beeinflussen könnte. Die Risikofaktoren wie arterieller Hypertonus, Hyperlipidämie, Rauchen und Diabetes mellitus können die Ergebnisse bezüglich der diastolischen echokardiographischen Parameter beeinflussen. Da diese erwähnten Risikofaktoren direkte Einflüsse auf die Pathogenese des Herzens nehmen können, halte ich diese Risikofaktoren für einen mitentscheidenden Punkt bezüglich der echokardiographischen Parameter. 64 4.2 Limitation Aufgrund der beschränkten Anzahl an Myokarditis- PatientInnen ist die Aussagekraft der echokardiographischen Ergebnisse nur begrenzt möglich. Ich hab versucht das Patientenalter der Myokarditis- PatientInnen mit dem der NSTEMI- PatientInnen annähernd in Übereinsstimmung zu bringen. Aus diesem Grund habe ich bei den NSTEMI- PatientInnen auch gezielt jüngere PatientInnen miteinbezogen. Ich habe trotzdem einen signifikanten Unterschied bezüglich des Alters zwischen den Myokarditis- PatientInnen und den NSTEMI- PatientInnen, welcher einen nicht zu unterschätzenden Einflussfaktor dieser Arbeit darstellt, feststellen können. Da ich die Daten der PatientInnen aus der elektronischen Datenbank übernommen habe, können Abschreibfehler nicht zur Gänze ausgeschlossen werden. 65 4.3 Zusammenfassung Das Ziel dieser Arbeit galt der Differenzierung der ACS- like Myokarditis vom „echten“ ACS (NSTEMI) anhand echokardiographischer Kritierien. Im Zeitraum von 5 Jahren wurden insgesamt 93 Patientendaten (22 Frauen, 72 Männer) für diese retrospektive Studie gesammelt und ausgewertet. Es wurden drei verschiedene Patientengruppen echokardiographischer deklariert Messgrößen und anhand miteinander spezifischer verglichen. Folgende Gruppen wurden dabei anhand echokardiographischer Parameter verglichen: Gruppe 1: 37 PatientInnen (7 Frauen, 30 Männer, Alter 44 ± 14) mit Myokarditis, wobei die Diagnose anhand der nicht- invasiven Kriterien gestellt wurde. Gruppe 2: 34 PatientInnen (2 Frauen, 32 Männer, Alter 53 ± 4) mit akutem Koronarsyndrom ohne ST- Hebung. Gruppe 3: war ein Normalkollektiv mit 22 PatientInnen (12 Frauen, 10 Männer, 52± 21). Man konnte feststellen, dass hinsichtlich der Ejektionsfraktion als Hinweis für die Systole kein Unterschied zwischen den NSTEMI- PatientInnen und MyokarditisPatientInnen besteht, jedoch unterscheiden sich beide signifikant von der Kontrollgruppe. Die E/E’ und die E’- Werte, als Messwerte der Diastole, der Myokarditis- PatientInnen unterscheiden sich signifikant von den NSTEMIPatientInnen, nicht jedoch von der Kontrollgruppe. Schlussfolgerung: Man kann eine Tendenz erkennen, dass sich die Myokarditis- PatientInnen hinsichtlich der Diastole (E/E’ und E’) von den NSTEMI- PatientInnen unterscheiden. Ich würde aufgrund des signifikanten Altersunterschiedes dieser Patientengruppen und der kleinen Patientenzahl dieser Studie nur von einer Tendenz sprechen und von keinem signifikanten Ergebnis. 66 5.Quellenverzeichnis (1) Dr. med. G. Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin. Köln: G. Herold Verlag; 2012: 226- 228 (2) H. Roskamm, F.-J. Neumann, D. Kalusche, H.-P. Bestehorn Herzkrankheiten: Pathophysiologie, Diagnostik Therapie. 5. Auflage. Bad Krozingen: Springer Verlag; 2004: 110- 240 (3) W. Haverkamp, F. Herth, H. Messmann. Internistische Intensivmedizin, Methoden- Diagnostik- Therapie: Stuttgart- New- York. G. Thieme Verlag, 2009: 296- 297 (4) S. Lv, J. Rong, S. Ren, M. Wu, M. Li, Y. Zhu, J. Zhang. Epidemilogy and Diagnosis of Viral Myocarditis. Hellenic Journal of Cardiology. 2013; 54: 382- 391 (5) B. Maisch, S. 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