Palliativmedizin in der Geriatrie

Flüssigkeit am Lebensende:
Was ist zu viel?
Was ist zu wenig?
4. Palliativtag Stift Göttweig
Gudrun Kreye
13.6.2014
Was ist zu viel?
Patient P.P., 1924*
•
•
•
•
•
Rezidivierende Aspirationspneumonien bei
Neurologischer Schluckstörung
Bei vaskulärer Demenz
Trigeminusneuralgie seit Jahren
Prostatahypertrophie
• Aufnahmegrund: Pneumonie
• Therapie: Unasyn: Besserung
Am Tag der Aufnahme wird eine antibiotische Therapie mit Unasyn i.v. begonnen, Herr Pircher
fiebert daraufhin prompt ab, die Entzündungsparameter im Labor zeigen sich als rückläufig.
Im Gespräch mit der Familie stellt sich außerdem heraus, dass die orale Nahrungsaufnahme in
letzter Zeit nur mehr sehr schlecht funktioniert habe, weshalb ein langes und ausführliches
Gespräch mit der Gattin sowie dem Sohn (Sachwalter des Patienten) bzgl. möglicher Anlage einer
PEG Sonde geführt wird.
Im Rahmen dieses Gespräches sprechen sich der Sohn und letztendlich auch Ehefrau dezidiert
gegen eine PEG Sonde aus, die weitere Betreuung des Patienten daheim wird mit dem Hausarzt
besprochen.
Mit dem betreuenden Hausarzt wird ein weiteres Vorgehen im Sinne von best supportive Care
beschlossen, die orale Medikation wurde beendet. Die Morphindosis wurde entsprechend dem
Leidensdruck angepasst.
Herr Pircher kann am 4.4. fieber-und schmerzfrei sowie mit laborchemisch normalisierten
Elektrolytwerten in adäquatem Allgemeinzustand aus der stat. Pflege entlassen werden.
Patient P.P., 1924*
• Medikamente bei Entlassung:
– Transtec 37.5 µg TTS alle 4 Tage
– Vendal ½ Ampulle subkutan bei Bedarf
– 1000 ml 5% Glucose s.c.: 1-0-0
– Übrige orale Medikation abgesetzt
Medikationsänderung vom Palliativteam:
Transtec 52,5µg jeden 4. Tag
Temgesic 0,4mg max. 4x/d bei Schmerzen in die Wangentasche legen
Transcop (vom HA verordnet) jeden dritten Tag
Guttalax 20 gtt -0-0
250ml NaCl 0,9% jeden 2. Tag
Vendal s.c.> ex!
1000 ml Glucose 5% s.c.> ex!
Frau Maria E., 1925*
Frau Maria E., 1925*
Frau Maria E., 1925*
Mögliche Ursachen für Exsikkose
•
•
•
•
•
•
•
•
Nachlassen des Durstgefühls
Fieber, Erbrechen
Schluckstörung
Mundatmung
Neurologische/ internistische Erkrankung
Vergesslichkeit
Eingeschränkte Mobilität
Sterbephase
Eychmüller S., Cina C., Inselspital Bern
Frau Maria E., 1925*
Symptome der Exsikkose
•
•
•
•
•
•
•
•
Müdigkeit, Lethargie
Verwirrtheit, Unruhe
Schwindel, orthostatische
Hypotonie
Oligurie
Durst, Mundtrockenheit
Hyperkalzämie, Muskelkrämpfe
(relative Medikamententoxizität )
Eychmüller S., Cina C., Inselspital Bern
Frau Maria E., 1925*
Was spricht für Flüssigkeitssubstitution?
•
•
•
•
•
Stark verminderte Flüssigkeitsaufnahme
Hohe Flüssigkeitsverluste (Erbrechen, Diarrhoe, Fieber)
Symptomatische Exsikkose
Hyperkalzämie, diabetische Entgleisung etc.
Unbekannter eingetrübter Patient
Eychmüller S., Cina C., Inselspital Bern
Frau Maria E., 1925*
Was spricht gegen Flüssigkeitssubstitution?
• Nicht gewollte Infusion = Körperverletzung
• Invasive Maßnahme richtet Aufmerksamkeit auf „Technik“,
nicht auf Realität des nahen Todes
• Lebensqualität?
• 86% der euhydrierten terminal Kranken gaben Durst an, aber
nur 68% der dehydrierten (Ellershaw)
Eychmüller S., Cina C., Inselspital Bern
Was spricht für oder gegen Flüssigkeitssubstitution?
Ohne Flüssigkeitsgabe
Problem
Mit Flüssigkeitsgabe
↓
Atemnot
↑
↓
Absaugen
↑
↓
Rasselatmung
↑
↓
Sekret im
Gastrointestinaltrakt
↑
↓
Erbrechen
↑
↓
Cerebrale/periphere Ödeme
↑
Ungleichgewicht,
Endorphinausschüttung ↑
Flüssigkeit und Elektrolyte
Korrigiert
↓
Schmerzen
↑
Weniger
Diurese
Mehr, Dauerkatheter
↑
Verwirrtheit
↓
Nach Steil H., Münster
Frau Maria E., 1925*
Flüssigkeit am Lebensende?
•
•
•
•
Patientin ist zufrieden!
Hat weder Hunger noch Durst!
Möchte keine Infusionen mehr!
Trinkt am liebsten ein paar Schluck
kaltes Wasser!
• Söhne sind besorgt, daß Mutter
verdurstet!
Was ist zu wenig?
Herr A.M. 1964*
•
•
•
•
•
•
•
Weit fortgeschrittenes Urothelkarzinom
Akut auf chronisches Nierenversagen
Massive Exsikkose
Massive Emesis
Ausgeprägte Myoklonien
Halluzinationen
Hydromorphonperfusor: 0.8 mg/h
Herr A.M. 1964*
• Durch Flüssigkeitsgabe i.v. und
Benzodiazepine:
– Reduktion Myoklonien
– Reduktion von Emesis
– Besserung der Gesamtsituation
– Patient wieder klar und orientiert
• Kann dadurch Entscheidungen am
Lebensende bewusst treffen
Placebo versus Flüssigkeit
100 ml NaCl 0.9% versus 1000 ml NaCl 0.9%
• 129 Patienten aus Hospizen:
– 66 Placebo (100 ml)
– 63 „Verum“ (1000 ml)
• Täglich über 4 Stunden
Bruera et al, JCO, 2013 Jan 1;31(1):111-8.
Placebo versus Flüssigkeit
100 ml NaCl 0.9% versus 1000 ml NaCl 0.9%
Primärer Endpunkt: Änderung in der Summe der 4 Dehydratationssymptome:
Fatigue
Sedierung
Bruera et al, JCO, 2013 Jan 1;31(1):111-8.
Myoklonien
Halluzinationen
Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a
multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial.
Bruera et al, JCO, 2013 Jan 1;31(1):111-8.
Placebo versus Flüssigkeit
100 ml NaCl 0.9% versus 1000 ml NaCl 0.9%
• Kein Unterschied bezüglich Summe der
Dehydratations-Symptome
• Kein Unterschied im Gesamtüberleben
Bruera et al, JCO, 2013 Jan 1;31(1):111-8.
Möglichkeit der Flüssigkeitsgabe bei Sterbenden
• Oral so lange wie möglich!
– Mundpflege
• med. Behandlung: Infektionen( Pilze,
Bakterien…), Wunden,
• Druckstellen(Prothese?)
– Stäbchen in Flüssigkeit getränkt,
Zerstäuber, Zahnpflege..
– Wasser, Cola, Sekt, Bier, Wein,
Brausetablette, Schlagobers,
Butter etc.
• gefrorene Ananasstücke (Cave: Intakte
SH! Aspirationsgefahr)
• Zitrusfrüchte ( Speichelbildung)
Stangelberger-Frosch D., Baden bei Wien
Möglichkeit der Flüssigkeitsgabe bei Sterbenden
•
•
•
•
•
Oral (so lange wie möglich
Sonden (nasal, oral, PEG)
Katheter (peripher, zentral)
Rektal
Wenn schon, dann am besten
subkutan!
Geeignete Areale zur Hypodermoklysis
Aus: Bausewein, Leitfaden für Palliativmedizin
Stangelberger-Frosch D., Baden bei Wien
Flüssigkeit am Lebensende?
Gespräche
Gespräche
Gespräche
Künstlerische Gest al t ung:
Hei nz Pet er Possel t
www. hppossel t . at
Dar st el l er :
Gel bi : Fl at rE i c
junger Löwenzahn: Dandel oi n
Verwelkter
Löwenzahn: Sof f i one
Pust ebl ume: Bl owbal l
Künstlerische Gestaltung, Ausführung, Photographie:
Heinz Peter Posselt
www.hpposselt.at
Darsteller:
Yellow: Flat Eric
Junger Löwenzahn: Dandelion
Verwelkter Löwenzahn: Soffione
Pusteblume: Blowball