Makrohämaturie bei Tumorpatienten
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SOP Makrohämaturie bei Tumorpatienten Makrohämaturie bei Tumorpatienten Inhalt A) Ziel und Zweck ___________________________________________________________ 2 B) Zuständigkeit _____________________________________________________________ 2 C) Geltungsbereich __________________________________________________________ 2 D) Mitgeltende Unterlagen _____________________________________________________ 2 E) Verfahrensbeschreibung ____________________________________________________ 2 1.1 Definition ___________________________________________________________ 3 1.2 Subtypen ___________________________________________________________ 3 1.2.1 bakterielle, hämorrhagische Zystitis ________________________________ 3 1.2.2 abakterielle, hämorrhagische Zystitis _______________________________ 3 1.2.3 spontane Blutung bei Thrombozytopenie oder schweren Gerinnungsstörungen___________________________________________________ 3 1.2.4 Blutung aus Tumoren des Urogenitaltrakts ___________________________ 3 1.2.5 Blutung nach traumatisierender Instrumentation des Harntrakts. _________ 3 1.3 Symptome __________________________________________________________ 3 1.4 Diagnostik __________________________________________________________ 4 1.5 Behandlungsziele ____________________________________________________ 4 1.6 Therapie ___________________________________________________________ 5 1.6.1 Prophylaxe ____________________________________________________ 5 1.6.2 konservativ ____________________________________________________ 5 1.6.3 endovesikal ___________________________________________________ 5 1.6.4 Intravesikale hämostyptische Instillationstherapie _____________________ 6 1.7 Pflegerische Besonderheiten ___________________________________________ 6 1.8 Literatur ____________________________________________________________ 6 1.9 Autoren ____________________________________________________________ 7 Bearbeiter/in Freigabe (QMB/Leitung) Dr. T. J. Schnöller Dr. R. Mayer-Steinacker R. Sommer Prof. Dr. Döhner Version/Datum (letzte Änderung) Seite 3.0 10.12.2015 1 von 7 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung. Das Dokument ist Eigentum des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) und unterliegt dem Copyright. SOP Makrohämaturie bei Tumorpatienten A) Ziel und Zweck Darstellung von Therapieleitlinien zur Festlegung von einheitlichen krankheitsspezifischen Behandlungsstrategien und Transparenz B) Zuständigkeit Ärztliche Mitarbeiter der Mitgliedseinrichtungen des CCCU C) Geltungsbereich Die Mitgliedseinrichtungen des CCCU D) Mitgeltende Unterlagen Arzneimittel-Hausliste des Universitätsklinikums Ulm E) Verfahrensbeschreibung Bearbeiter/in Freigabe (QMB/Leitung) Dr. T. J. Schnöller Dr. R. Mayer-Steinacker R. Sommer Prof. Dr. Döhner Version/Datum (letzte Änderung) Seite 3.0 10.12.2015 2 von 7 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung. Das Dokument ist Eigentum des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) und unterliegt dem Copyright. SOP Makrohämaturie bei Tumorpatienten 1.1 Definition Im Rahmen von Tumorerkrankungen kann es aus unterschiedlichen Gründen zur Makrohämaturie, d.h. zu sichtbaren Blutbeimengungen des Urins, kommen. Die Bandbreite reicht hierbei von der leichten Verfärbung des Urins über den Koagelabgang bis hin zur transfusionspflichtigen Blutung. Bei stärkerer Makrohämaturie droht die Komplikation der Blasentamponade, d.h. die Koagulation des Blutes in der Blase. 1.2 Subtypen Die Hämaturie bei Tumorerkrankungen kann je nach Genese unterschieden werden: 1.2.1 bakterielle, hämorrhagische Zystitis 1.2.2 abakterielle, hämorrhagische Zystitis pharmakotoxisch nach Gabe von Cyclophosphamid (Endoxan, H, Cyclostin®) Busulfan (Myleran, H), Thiotepa (Thiotepa, H), Melphalan (Alkeran, H), Ifosfamid (Holoxan, H), Trophosphamid (Ixoten®) viral bei Immunsuppression / nach Knochenmarktransplantation durch: Adenovirus, Subtypen 11 und 35, Polyomavirus, Typ BK, radiogen 1.2.3 spontane Blutung bei Thrombozytopenie oder schweren Gerinnungsstörungen 1.2.4 Blutung aus Tumoren des Urogenitaltrakts Adenokarzinom der Prostata, Urothelkarzinome des Harntraktes, maligne Nierentumoren, von außen in den Harntrakt infiltrierende Tumoren, z.B. Rektumkarzinom 1.2.5 Blutung nach traumatisierender Instrumentation des Harntrakts. 1.3 Symptome Man unterscheidet die asymptomatische von der symptomatischen Hämaturie. Eine asymptomatische Hämaturie ist meist geringeren Ausmaßes und beruht meist auf spontanen Blutungen bei Thrombozytopenie oder Gerinnungsstörungen, aber auch Tumoren des Urogenitaltrakts können zu ansonsten asymptomatischen Blutungen führen. Die bakterielle oder abakterielle hämorrhagische Zystitis geht meist mit dysurischen Symptomen einher. Hierzu zählen die Urge-Symptomatik mit gehäuftem sehr heftigem Harndrang, eventuell auch Harninkontinenz. Für die Patienten belastend ist neben der Pollakisurie die Dysurie und Algurie. Männliche Patienten geben hierbei typische Schmerzen in der Urethra oder der Glans penis an. Meist finden sich zusätzlich suprasymphsäre Schmerzen. Bei Blutungen aus dem oberen Harntrakt kann es durch intermittierenden Koagelabgang mit Harnstauung zu kolikartigen Flankenschmerzen kommen. Insbesondere Einblutungen in Nierentumoren mit gleichzeitiger Hämaturie können zu persistierenden Flankenschmerzen und diffusen Rückenschmerzen führen. Bearbeiter/in Freigabe (QMB/Leitung) Dr. T. J. Schnöller Dr. R. Mayer-Steinacker R. Sommer Prof. Dr. Döhner Version/Datum (letzte Änderung) Seite 3.0 10.12.2015 3 von 7 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung. Das Dokument ist Eigentum des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) und unterliegt dem Copyright. SOP Makrohämaturie bei Tumorpatienten Bei Hämaturie nach traumatisierenden Eingriffen am Harntrakt steht der Beginn der Hämaturie in unmittelbarem Zusammenhang zum jeweiligen Eingriff. Da es sich dabei meist um Verletzungen der Harnröhre handelt, gehen sie meist mit Schmerzen in der Harnröhre oder im Perineum einher. Bei der Miktion treten Dysurie oder Algurie auf. Je nach Ausdehnung der Verletzung kann es auch zu Hämatomen insbesondere im Bereich des Perineums oder des Skrotums kommen. Die Blasentamponade führt meist zu den Symptomen eines Harnverhalts mit starkem Harndrang, aber Unvermögen, die Blase zu entleeren. Oft bestehen suprasymphysäre Schmerzen. Inspektorisch und palpatorisch läßt sich suprasymphysär die prall gefüllte Blase nachweisen. Meist sind zuvor schon Koagel mit dem Urin abgegangen. Bei der Zuordnung einer abakteriellen hämorrhagischen Zystitis ist der zeitliche Zusammenhang zur Noxe entscheidend: Eine virale Zystitis tritt 2 Wochen bis 3 Monate nach der Virusinfektion auf. Nach Cyclophosphamidgabe (z.B. Endoxan, H) kann es unmittelbar, meist aber erst nach einigen Wochen zur Hämaturie kommen. Das Intervall liegt bei etwa 3 Wochen nach allogener Knochenmarkstransplantation. 1.4 Diagnostik Die Diagnostik sollte folgende Untersuchungen umfassen: Urinstatus und Uricult (bakterieller Infekt?) Labor mit Blutbild und Gerinnung, ggf. Blutungszeit (Thrombozytopenie? Thrombozytopathie? Gerinnungsstörung?) PSA-Wert (männliche Patienten ab 45 Jahre) Erythrozytenmorphologie (renale Blutung?) Urinzytologie (Tumorzellen?) Sonographie der Nieren (Harnstauung ?, Tumor?) Sonographie der Harnblase (Tumor? Tamponade? Füllungszustand?). Sonographie der Prostata (TRUS – BPH? Prostatavarizen?) Ggf. Stanzbiopsie Ausschluss Prostatakarzinom Sollte sich primär keine Erklärung der Hämaturie ergeben, sollte als Standarddiagnostik folgen: Ausscheidungsurographie Urethrozystoskopie (nur beim infektfreien und asymptomatischen Patienten). Ggf. CT-Abdomen / kleines Becken. 1.5 Behandlungsziele Prophylaxe ggf. Infektbehandlung Schmerztherapie Vermeidung einer Blasentamponade Stillung der Blutung, bzw. Ausschaltung der Blutungsursache ggf. Transfusionsbehandlung Bearbeiter/in Freigabe (QMB/Leitung) Dr. T. J. Schnöller Dr. R. Mayer-Steinacker R. Sommer Prof. Dr. Döhner Version/Datum (letzte Änderung) Seite 3.0 10.12.2015 4 von 7 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung. Das Dokument ist Eigentum des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) und unterliegt dem Copyright. SOP Makrohämaturie bei Tumorpatienten 1.6 Therapie 1.6.1 Prophylaxe Prophylaktische Maßnahmen existieren nur für die pharmakotoxische hämorrhagische Zystitis. Cyclophosphamid, das im Rahmen vieler Chemotherapieprotokolle eingesetzt wird, führt durch seine Abbauprodukte, insbesondere Acrolein, zu urotoxischen Nebenwirkungen. Bei Cyclophosphamid (Endoxan, H) und Ifosfamid (Holoxan, H) wird Mesna (Uromitexan, H) routinemäßig als Prophylaxe eingesetzt. Dosierung: als Bolus: 20% (Gewichtsprozent der Ifosfamidtagesdosis) werden zum Zeitpunkt Null, sowie nach 4h und 8h verabreicht. Bei kontinuierlicher Infusion sollen 20% (Gewichtsprozente der Ifosfamidtagesdosis) zum Zeitpunkt Null direkt i.v. und weitere 80% vermischt mit Ifosfamid (Holoxan, H) in der gleichen Infusion über 24 h kontinuierlich infundiert werden. Danach sollte Mesna (Uromitexan, H) noch während weiteren 6 - 12 h gegeben werden, z.B. nach 4 und 8 h je weitere 20% der Tagesdosis. Während und 1-2 Tage nach der Therapie sollte auch auf eine gute Hydratation geachtet werden. Mesna (Uromitexan, H) sollte nicht mit Cisplatin (Platinex, H) in der gleichen Infusionslösung gemischt werden. Für hohe Cyclophosphamiddosen (Endoxan, H) wird in analoger Weise Mesna (Uromitexan, H) verabreicht. 1.6.2 konservativ Diuresesteigerung. Thrombozytenkonzentrate bei Thrombozytopenie orale Östrogentherapie, z.B. 2,0mg 2 x tgl. Estradiolvalerat: (Progynova®, Estradiol®) auch beim Mann, aber unklarer Wirkmechanismus. Einsatz sinnvoll bei abakterieller hämorrhagischer Zystitis. Orale Therapie mit Tranexamsäure 500mg Filmtabletten 3 mal 2 Tbl. täglich. α-Reduktase-Inhibitor bei gesicherter BPH und Varizenblutung, mit z.B. Finstasterid 5mg 1-0-0 1.6.3 endovesikal Blasendauerspülung über einen Blasenspülkatheter (18 - 24 Charr.). Die Spülgeschwindigkeit muss an die Blutung angepasst sein: dunkelroter oder frischblutiger Urin: Spülung ”im Schuss”. Fleischwasserfarbener Urin: 20 - 40 Tropfen/ min. Klarer Urin: intermittierend spülen, d.h. 1 h spülen, dann pausieren und beobachten; nach 1 - 2 h erneut für eine Stunde spülen. Sollte auch bei intermittierendem Spülen der Urin immer klar bleiben, kann die Spülung beendet werden. Katheter erst entfernen oder - je nach Indikation - gegen normalen Dauerkatheter wechseln, wenn der Urin ohne Spülung mindestens 24 h klar geblieben ist. Endoskopische Blutstillung: In Spinalanästhesie oder Intubationsnarkose Urethrozystoskopie. Über den Schaft des Resektoskops können organisierte Blasentamponaden, die sich nicht ausspülen lassen, ausgeräumt werden. Bei Blutungen, die durch die konservativen Maßnahmen und die Dauerspülung nicht zu stillen sind, ist die transurethrale Elektrokoagulation erforderlich. Bei blutenden Tumoren ist ggf. die transurethrale Resektion des ganzen Tumors oder zumindest eine en niveau-Resektion sinnvoll, um eine längerfristige Blutstillung zu erzielen. Bearbeiter/in Freigabe (QMB/Leitung) Dr. T. J. Schnöller Dr. R. Mayer-Steinacker R. Sommer Prof. Dr. Döhner Version/Datum (letzte Änderung) Seite 3.0 10.12.2015 5 von 7 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung. Das Dokument ist Eigentum des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) und unterliegt dem Copyright. SOP Makrohämaturie bei Tumorpatienten 1.6.4 Intravesikale hämostyptische Instillationstherapie Tranexamsäure über die Spüllösung in die Blase instillieren. Kontinuierlich über die Dauerspülung 3 Ampullen à 1000mg pro 3 Liter Spülbeutel. Prostaglandine (PGF 2) 0,8 - 1,0mg/ dl für 1 - 2 h Dinoproston (Minprostin, H) instillieren, alle 6 h wiederholen. Im Intervall Blasendauerspülung mit Kochsalzlösung. Probleme: bei schwerer hämorrhagischer Zystitis wird die Flüssigkeit nicht in der Blase toleriert; Kosten sind nicht unerheblich. Alaun (Al/KSO4): 1%ige wässrige Lösung als Dauerspülung über 24 h mit 200ml/ h. Die Behandlung ist schmerzlos und wird meist gut toleriert. Selten: allergische Reaktion, selten toxische Effekte: Enzephalopathie, Kardiomyopathie. Bei Niereninsuffizienz maximal 3g Alaun / h. Formalin: 4-5% Formalinlösung, Instillation von 50 ml für 5 - 10 Minuten. Vorher Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes. Die Formalinbehandlung ist sehr schmerzhaft. Die Behandlung kann bei geringer Blasenkapazität ggf. auch als Dauerspülung erfolgen. Problem: hohe Toxizität, Schrumpfblase, Therapie nur bei Versagen der anderen Therapieformen sinnvoll. Selektive Embolisation von Ästen der A. iliaca interna. Da eine Blasenteilnekrose droht, empfiehlt sich gleichzeitig eine obere Harnableitung. Notfallmäßige Zystektomie mit Harnableitung, ist nur in Ausnahmesituationen indiziert. Abschließend bleibt zu bedenken, dass nach suffizienter Therapie der Hämaturie ein Dauerkatheter nicht zu lange belassen werden sollte, um nicht neue Hämaturien durch Harnwegsinfekte oder Kathetereffekte zu provozieren. 1.7 Pflegerische Besonderheiten Keine 1.8 Literatur 1. Bokemeyer, C., Schlag, R., Sauer, H., Schmoll, H.J.: Prävention und Therapie der toxischen Zystitis, in: Schmoll, H.J., Höffken, K., Possinger, K. (Hrsg.): Kompendium internistische Onkologie, Bd. 1, 2. Aufl., Springer, Berlin 1996, 1148 – 1154 2. Cerny, T.: Begleittherapie bei Ifosfamid und Cyclophosphamid, in: Schmoll, H.J., Höffken, K., Possinger, K. (Hrsg.): Kompendium internistische Onkologie, Bd. 1, 2. Aufl., Springer, Berlin 1996, 1144 - 1147 3. Loo R, Whittaker J, Rabrenivich V. National practice recommendations for hematuria: How to evaluate in the absence of strong evidence? The Permanente Journal. 2009;13(1):37–46. 4. Sommerkamp, H.: Hämorrhagische Zystitis nach Hoch-Dosis-Chemotherapie. Ein interdisziplinäres Problem. Urologe A, 1998 Sep; 37 (5): 516 – 21 5. Wüthrich RP, Serra A. [The red urine]. Ther Umsch. 2006 Sep;63(9):595-600.Review. German. PubMed PMID: 17048175. 6. Davis, R.; Jones, J. S.; Barocas, D. A.; Castle, E. P.; Lang, E. K.; Leveillee, R. J.; Messing, E. M.; Miller, S. D.; Peterson, A. C.; Turk, T. M. T.; Weitzel, W. for the AUA. Bearbeiter/in Freigabe (QMB/Leitung) Dr. T. J. Schnöller Dr. R. Mayer-Steinacker R. Sommer Prof. Dr. Döhner Version/Datum (letzte Änderung) Seite 3.0 10.12.2015 6 von 7 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung. Das Dokument ist Eigentum des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) und unterliegt dem Copyright. SOP Makrohämaturie bei Tumorpatienten Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol, 2012, 188, 2473-2481 7. Chapple CR. Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician. BJU Int. 2004 Sep;94(5):738-44. Review. PubMed PMID: 15329091 1.9 Autoren Version 0: Dr. J. Gschwend (Klinik für Urologie und Kinderurologie) Dr. J. Prang (Klinik für Urologie und Kinderurologie) Prof. B. Volkmer (Klinik für Urologie und Kinderurologie) Version 1.0: Dr. J. Gschwend (Klinik für Urologie und Kinderurologie) PD Dr. R. Küfer (Klinik für Urologie und Kinderurologie) Dr. J. Prang (Klinik für Urologie und Kinderurologie) Prof. B. Volkmer (Klinik für Urologie und Kinderurologie) Version 2.0: Dr. T. J. Schnöller (Klinik für Urologie) Prof. Dr. A. Schrader (Klinik für Urologie) Prof. Dr. M. Schrader (Klinik für Urologie) Version 3.0: Dr. T.J. Schnöller (Klinik für Urologie und Kinderurologie) Bearbeiter/in Freigabe (QMB/Leitung) Dr. T. J. Schnöller Dr. R. Mayer-Steinacker R. Sommer Prof. Dr. Döhner Version/Datum (letzte Änderung) Seite 3.0 10.12.2015 7 von 7 Dieser Ausdruck ist eine unkontrollierte Kopie! Für die Übereinstimmung mit der im “QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Version trägt jeder Mitarbeiters selbst die Verantwortung. Das Dokument ist Eigentum des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU) und unterliegt dem Copyright.
