Kapselendoskopie am Universitätsklinikum Freiburg: Indikationen
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Aus der Abteilung für Gastroenterologie der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg Albert Ludwigs Universität Freiburg i. Brsg. Kapselendoskopie am Universitätsklinikum Freiburg: Indikationen, Ergebnisse und Nachbeobachtungszeitraum bei 113 Patienten INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2009 von Franziska Back geboren in Leonberg Dekan: Prof. Dr. med. Christoph Peters 1.Gutachter: PD Dr. med. C. Arnold 2.Gutachter: PD Dr. med. P. Baier Jahr der Promotion: 2009 Gewidmet meinen Eltern und meiner Schwester Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 ÜBERBLICK ÜBER DÜNNDARMDIAGNOSTIK UND ZIELSETZUNG EPIDEMIOLOGIE VON DÜNNDARMERKRANKUNGEN HISTORIE DER KAPSELENDOSKOPIE APARATIVE DÜNNDARM-DIAGNOSTIK Konventionelle Endoskopie 1.4.1.1 1.4.1.2 1.4.1.3 1.4.1.4 1.4.2 Bildgebende Diagnostik 1.4.2.1 1.4.2.2 1.4.2.3 1.4.2.4 1.4.2.5 1.4.2.6 1.4.2.6.1 1.4.2.6.2 2 Sonografie Röntgen nach Sellink Computertomografie Magnetresonanztomografie Angiografie Szintigrafie Meckel-Scan Blutpoolszintigrafie MATERIAL UND METHODEN 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 Ösophagogastroduodenoskopie Push-Enteroskopie Doppelballonenteroskopie Ileokoloskopie METHODE DER DATENERHEBUNG DIE KAPSELENDOSKOPIE ABLAUF DER KAPSELENDOSKOPISCHEN UNTERSUCHUNG AUSSCHLUSSKRITERIEN STATISTIK ERGEBNISSE 3.1 GRUNDCHARAKTERISTIKA DER STUDIENPOPULATION 3.1.1 Grundcharakteristika der Gesamtpopulation 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.1.4 3.1.1.5 3.1.1.6 3.1.1.7 3.1.1.8 3.1.2 Grundcharakteristika der Blutungspopulation 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.2.3 3.1.3 Geschlechterverteilung Alter Indikationen zur Kapselendoskopie Symptomdauer bis zur Kapselendoskopie Ambulant versus stationär Antikoagulation Lost of Follow-up/ Follow-up-Zeitraum Mortalität Geschlecht/ Alter/ Symptomdauer/ Follow-up-Zeitraum Antikoagulation Mortalität der GI-Bluter Grundcharakteristika der Nicht-Blutungspopulation 3.1.3.1 3.1.3.2 3.1.3.3 Geschlecht/ Alter/ Antikoagulation/ Follow-up-Zeitraum Symptomdauer bis zur Kapselendoskopie Mortalität der Nicht-Blutungspopulation 3.1.4 Zusammenfassung der Grundcharakteristika 3.2 UNTERSUCHUNGEN VOR DER KAPSELENDOSKOPIE 3.2.1 Untersuchungen der Gesamtpopulation 3.2.1.1 3.2.1.2 3.2.1.3 3.2.1.4 3.2.2 Untersuchungen der Blutungspopulation 3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.3 3.2.2.4 3.2.3 Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren Labor-Diagnostik Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Laborwerte Untersuchungen der Nicht-Blutungspopulation 3.2.3.1 3.2.3.2 Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren 1 1 2 3 5 5 5 7 7 9 11 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 21 23 23 24 24 24 24 24 25 26 26 26 27 27 27 27 28 29 29 29 29 29 30 30 30 30 31 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 Inhaltsverzeichnis 3.2.3.3 3.2.3.4 Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Laborwerte 3.2.4 Zusammenfassung der durchgeführten Untersuchungen 3.3 DIE KAPSELENDOSKOPIE 3.3.1 Anzahl der Kapselendoskopien 3.3.2 Zeiten 3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3 3.3.2.4 3.3.3 Gesamtaufzeichnungszeit Magenpassagezeit Vollständigkeit der Magen-Darmpassage Dünndarmpassagezeit Befunde und diagnostische Ausbeute 3.3.3.1 3.3.3.2 3.3.3.3 3.3.3.4 Befunde in der Gesamtpopulation Befunde in der Blutungspopulation Befunde in der Nicht-Blutungspopulation Überblick über die diagnostische Ausbeute 3.4 UNTERSUCHUNGEN NACH DER KAPSELENDOSKOPIE 3.4.1 Untersuchungen der Gesamtpopulation 3.4.1.1 3.4.1.2 3.4.1.3 3.4.1.4 3.4.1.5 Konventionelle Endoskopie Bildgebende Verfahren Weitere Untersuchungen Anzahl der Untersuchungen insgesamt Bluttransfusionen nach der Kapselendoskopie 3.4.2 Untersuchungen der Blutungspopulation 3.4.3 Untersuchungen der Nicht-Blutungspopulation 3.4.4 Zusammenfassung der durchgeführten Untersuchungen 3.5 DIAGNOSESTELLUNG WÄHREND DES NACHBEOBACHTUNGS-ZEITRAUMS 3.5.1 Gesamtpopulation 3.5.2 Blutungspopulation 3.5.3 Nicht-Blutungspopulation 3.5.4 Zusammenfassung der diagnostischen Ausbeute 3.6 THERAPIE WÄHREND DES NACHBEOBACHTUNGSZEITRAUMS 3.6.1 Gesamtpopulation 3.6.2 Blutungspopulation 3.6.2.1 3.6.3 3.6.4 4 Endoskopische Intervention in der Blutungspopulation Nicht-Blutungspopulation Zusammenfassung der therapeutischen Optionen DISKUSSION 4.1 4.2 4.3 4.4 GESAMTPOPULATION BLUTUNGSPOPULATION NICHT-BLUTUNGSPOPULATION VERGLEICH ZWISCHEN BLUTUNGS- UND NICHT-BLUTUNGSPOPULATION 35 35 35 36 36 36 36 37 37 38 38 38 39 43 44 44 44 44 45 46 46 46 47 48 48 49 49 51 51 52 53 53 54 54 55 56 57 57 62 70 76 5 ZUSAMMENFASSUNG 78 6 LITERATURVERZEICHNIS 79 7 ANHANG 84 8 DANKSAGUNG 86 9 LEBENSLAUF 87 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis ABBILDUNG 1: M2A® VIDEO KAPSEL ................................................................................................................... 19 ABBILDUNG 2: RAPID™ ANWENDUNGSSOFTWARE .............................................................................................. 21 ABBILDUNG 3: GESCHLECHTERVERTEILUNG IN DER GESAMTPOPULATION ............................................................ 24 ABBILDUNG 4: GESCHLECHTSSPEZIFISCHE ALTERSVERTEILUNG ZUM ZEITPUNKT DER KAPSELENDOSKOPIE ......... 25 ABBILDUNG 5: ALTER UND ANTIKOAGULATION IN DER BLUTUNGSPOPULATION .................................................... 28 ABBILDUNG 6: MITTELWERTE DER GESAMTAUFZEICHNUNGSZEITEN (IN MINUTEN) IM JAHRESVERGLEICH ........... 37 ABBILDUNG 7: KLÄRUNG DURCH DIE KAPSELENDOSKOPIE IN ABHÄNGIGKEIT DER SYMPTOMDAUER .................... 42 ABBILDUNG 8: VERGLEICH DER UNTERSUCHUNGSHAÜFIGKEIT PRÄ-/POST KAPSELENDOSKOPIE ........................... 47 ABBILDUNG 9: HÄUFIGKEIT DER DIAGNOSEBRINGENDEN UNTERSUCHUNGSMETHODEN WÄHREND DES NACHBEOBACHTUNGSZEITRAUMS................................................................................................................ 50 ABBILDUNG 10: THERAPIE IN DER GEASMTPOPULATION ........................................................................................ 54 ABBILDUNG 11: ART DER ENDOSKOPISCHEN INTERVENTION ................................................................................. 55 ABBILDUNG 12: THERAPIE IN DER NICHT-BLUTUNGSPOPULATION......................................................................... 56 Tabellenverzeichnis TABELLE 1: INDIKATIONEN ZUR KAPSELENDOSKOPIE ............................................................................................ 26 TABELLE 2: ANTIKOAGULATION IN DER BLUTUNGSPOPULATION ........................................................................... 28 TABELLE 3: ZUSAMMENFASSUNG DER GRUNDCHARAKTERISTIKA ......................................................................... 30 TABELLE 4: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL AN KONVENTIONELLEN ENDOSKOPIEN ............................................... 31 TABELLE 5: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL AN BILDGEBENDEN VERFAHREN VOR DER .......................................... 32 TABELLE 6: LABORWERTE DER GESAMTPOPULATION ............................................................................................ 32 TABELLE 7: LABORWERTE DER BLUTUNGSPOPULATION ........................................................................................ 33 TABELLE 8: WEITERE LABORWERTE DER BLUTUNGSPOPULATION ......................................................................... 34 TABELLE 9: LABORWERTE DER NICHT-BLUTUNGSPOPULATION ............................................................................. 35 TABELLE 10: ZUSAMMENFASSUNG DER UNTERSUCHUNGEN VOR DER KAPSELENDOSKOPIE .................................. 35 TABELLE 11: ÜBERBLICK ÜBER DIE VERSCHIEDENEN PASSAGEZEITEN .................................................................. 38 TABELLE 12: BEFUNDE IN DER GESAMTPOPULATION ............................................................................................. 39 TABELLE 13: BEFUNDE IN DER BLUTUNGSPOPULATION ......................................................................................... 40 TABELLE 14: EINTEILUNG DER BLUTUNGSQUELLEN NACH IHRER KLINISCHEN RELEVANZ ..................................... 40 TABELLE 15: VIERFELDERTAFEL: „KLÄRUNG DURCH KAPSELENDOSKOPIE“ VERSUS „KOLON ERREICHT“ ............ 41 TABELLE 16: INDIKATIONEN SOWIE DEREN DIAGNOSTISCHE AUSBEUTE ................................................................ 44 TABELLE 17: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL KONVENTIONELLER ENDOSKOPIEN ................................................... 45 TABELLE 18: ÜBERSICHT ÜBER DIE ANZAHL BILDGEBENDER VERFAHREN NACH DER ........................................... 45 TABELLE 19: ZUSAMMENFASSUNG DER UNTERSUCHUNGEN NACH DER KAPSELENDOSKOPIE ................................ 48 TABELLE 20: DIAGNOSTISCHE AUSBEUTE IN DER BLUTUNGSPOPULATION ............................................................. 51 TABELLE 21: DIAGNOSTISCHE AUSBEUTE IN DER NICHT-BLUTUNGSPOPULATION ................................................. 52 TABELLE 22: ZUSAMMENFASSUNG DER DIAGNOSTISCHEN AUSBEUTE ................................................................... 52 TABELLE 23: ZUSAMMENFASSUNG DER THERAPEUTISCHEN OPTIONEN ................................................................. 56 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis A. Arteria Bildgeb. Bildgebend ca. circa CT Computertomografie DBE Doppelballonendoskopie ggf. gegebenenfalls GI Gastrointestinal GvHD Graft versus Host Disease EK Erythrozytenkonzentrat Hb Hämoglobin Insg. Insgesamt KE Kapselendoskopie Konvent. Konventionell M. Morbus MBq Megabecquerel MHz Megaherz MRT Magnetresonanztomografie MW Mittelwert ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie OGI oberer Gastrointestinaltrakt p.i. post injectionem PTT partielle Thromboplastinzeit Tc Technetium Tsd. Tausend TSH thyreoideastimuliernedes Hormon Inhaltsverzeichnis UGI unterer Gastrointestinaltrakt vs. versus Einleitung 1 1 Einleitung ___________________________________________________________________________ 1.1 Überblick über Dünndarmdiagnostik und Zielsetzung Mit einer Länge von bis zu sechs Metern ist der Dünndarm das am schwersten einsehbare Organ des Gastrointestinaltrakts und wird deshalb von den endoskopisch tätigen Diagnostikern auch als „black box“ bezeichnet. Besonders bei Dünndarmblutungen konnten die bisherigen bildgebenden Verfahren wie CT, MRT, Mesenterikografie oder das Röntgen nach Sellink keine hohe diagnostische Ausbeute erreichen. [34, 52] Zur Diagnosestellung von Dünndarmerkrankungen kam bis zum Jahr 2001 nur eine begrenzte Anzahl an Untersuchungsmethoden zum Einsatz. Einen hohen Stellenwert hatten radiologische Verfahren, wie das Röntgen nach Sellink und die Angiografie. Deren Nachteil ist allerdings eine hohe Strahlenexposition und eine begrenzte Beurteilbarkeit der Schleimhautoberfläche. Die Angiografie hat außerdem den Nachteil, dass es sich hierbei um eine invasive Methode handelt und dass bei der Blutungsdetektion ein Blutverlust von 0,5- 1 ml/min benötigt wird. Die konventionelle Endoskopie kann lediglich kleine Teile des Dünndarms darstellen. Bei der Ösophagogastroduodenoskopie erhält der Untersucher Einblicke bis ins Duodenum. Die PushEnteroskopie ermöglicht- unter anderem mittels eines Übertubus- eine Inspektion des Dünndarmes bis ca. 90 cm postpylorisch. Die Ileokoloskopie ermöglicht die Untersuchung des Kolons bis zum terminalen Ileum. Zwischen den von oral und anal erreichbaren Regionen des Dünndarms blieben ca. vier Meter Dünndarm bis zur Einführung der Kapselendoskopie im Jahr 2001 uneinsehbar. Mit der Kapselendoskopie, einer mit Kamera und Sensor ausgestatteten 26 mm langen Kapsel, ist es heute auf eine sehr komfortable Art möglich, den Dünndarm auf seiner gesamten Länge zu beurteilen. Wesentliche Limitationen bestehen allerdings darin, dass die Kapsel nicht steuerbar ist, keine Biopsien entnommen werden können und nicht therapiert werden kann. Im Jahr 2003 konnte die Lücke im Bereich der Dünndarmdiagnostik durch ein weiteres Verfahren, die Doppel-Ballon-Enteroskopie, verkleinert werden. Will man den Dünndarm komplett darstellen, muss man beide Zugangswege- den oralen und den analen- kombinieren. Bei einer mittleren Untersuchungsdauer von 78 (± 23) Minuten bringt diese Untersuchung allerdings eine hohe Belastung für den Patienten mit sich. Vorteil der Doppel-Ballon- Einleitung 2 Enteroskopie ist die Möglichkeit, bei pathologischen Befunden sofort intervenieren zu können. [36] Diese retrospektive Arbeit befasst sich mit 113 Patienten, die aufgrund verschiedener gastrointestinaler Erkrankungen eine Kapselendoskopie am Universitätsklinikum Freiburg erhielten. Bei der Aufarbeitung der Daten interessierte, nach wie vielen zuvor abgelaufenen Untersuchungen (Gastroskopie, Koloskopie, Röntgen nach Sellink) und nach wie vielen Beschwerdetagen die Indikation zur Kapselendoskopie gestellt wurde. Um Vergleiche zu anderen gastrointestinalen Zentren anstellen zu können, wurde die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie für die jeweiligen Krankheitsbilder bestimmt. Dazu wurde die Studienpopulation in drei Gruppen unterteilt: 1. Gesamtpopulation, 2. Blutungspopulation und 3. Nicht-Blutungspopulation. Zusätzlich wurde bei den Patienten während eines Nachbeobachtungszeitraums (Follow-up) recherchiert, ob nach der kapselendoskopischen Untersuchung erneut diagnostische Maßnahmen vollzogen wurden und wie therapiert wurde. 1.2 Epidemiologie von Dünndarmerkrankungen Die häufigsten Dünndarmerkrankungen sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn), Dünndarmtumoren, Sprue und die akute und chronische GI-Blutung. Die akute GI-Blutung stellt mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 100 pro 100000 Einwohner die häufigste Notfallsituation in der Gastroenterologie dar. Das bedeutet für die Bundesrepublik Deutschland, das jährlich 40000– 80000 Patienten aufgrund einer gastrointestinalen Blutung in Krankenhäuser eingewiesen werden. Allerdings haben nur zwei bis drei Prozent der GI-Blutungen ihren Ursprung im Dünndarm. Die häufigsten Ursachen für eine Blutung aus dem Dünndarm sind Ulcera, Angiodysplasien, (Meckel-) Divertikel, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, benigne oder maligne Tumoren, aortointestinale Fisteln und Varizen. Als Risikofaktor gilt auch die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR), da diese Medikation gehäuft zu Dünn- und Dickdarmulzera führt. Eine dauerhafte antikoagulatorische Medikation (z.B. mit Phenprocuomon) stellt gleichfalls einen ernsthaften Risikofaktor für insbesondere die untere GI-Blutung dar. [9] Einleitung 3 Die Inzidenz des M. Crohn, eine sich in Schüben manifestierende chronisch-entzündliche Darmerkrankung, ist in den verschiedenen geografischen Regionen sehr variabel. Es zeigt sich ein Nord-Süd-Gefälle mit den höchsten Raten in den skandinavischen Staaten und den niedrigsten in Norditalien. Für Deutschland liegt die Inzidenz bei 4,2 pro 100000 Einwohner. Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr. Die Geschlechterverteilung zeigt ein leichtes Übergewicht der Frauen im Verhältnis 1,4: 1. [28] Gut- und bösartige Neubildungen des Dünndarms sind vergleichsweise selten und machen weniger als 5% aller gastrointestinalen Tumoren aus, wobei das Ileum häufiger betroffen ist als das Jejunum. Etwa zwei Drittel dieser Tumore sind maligne, entsprechend einem Anteil von nur 0,1– 0,3% aller bösartigen Erkrankungen. Die Inzidenz von Dünndarmtumoren insgesamt wird mit 1/100000 angegeben, der Altersgipfel der Neuerkrankungsrate liegt bei etwa 70 Jahren. Bei den benignen Dünndarmtumoren unterscheidet man zwischen dem Leiomyom, dem häufigsten benignen Dünndarmtumor, Lipomen, Hämangiomen, Lymphangiomen und neurogenen Tumoren. Maligne Tumoren sind das Adenokarzinom, das Dünndarmkarzinoid, Lymphome und Sarkome. [9] Die einheimische Sprue ist eine mit Malapsorption und Diarrhoe einhergehende Erkrankung des Dünndarms, die durch Glutensensitivität und einer typischen, aber unspezifischen „Zottenatrophie“ charakterisiert ist. Die Prävalenz der Sprue zeigt große geografische Unterschiede. In Deutschland liegt die Prävalenz bei Kindern bei etwa 1/1000, bei Erwachsenen bei 1/5000. Die Krankheit manifestiert sich gewöhnlich nach dem Säuglingsalter mit Beginn einer glutenhaltigen Nahrung. Sie kann jedoch auch erstmals im Erwachsenalter auftreten. Es ergeben sich so zwei Altersgipfel: der erste liegt zwischen 9 Monaten und 3 Jahren, der zweite im 4. Lebensjahrzehnt. [9] 1.3 Historie der Kapselendoskopie Das erste Endoskop, das 1907 von Brüning eingeführt wurde, war ein starres Instrument, welches die Inspektion des oberen Gastrointestinaltrakts unter einer generellen Anästhesie erlaubte. Vierzig Jahre später konnten durch das erste flexible fiberoptische Gerät Untersuchungen unter lokaler Anästhesie oder leichter Sedation durchgeführt werden. Nach Einleitung 4 weiteren 20 Jahren kam das erste Koloskop auf den Markt. Ein weiterer großer Erfolg gelang 1999, als man durch die Kapselendoskopie erstmals den ganzen Dünndarm begutachten konnte. [50] 1981 wurde Gavriel J. Iddan durch einen befreundeten Gastroenterologen in Boston erstmals auf die Idee gebracht, einen Weg zu finden, den bisher unzugänglichen Dünndarm einsehbar zu machen. Aber erst 10 Jahre später begann Iddan, getrieben durch die ständige Entwicklung zu immer kleiner werdenden Kameras, mit der Entwicklung. Seine erste Idee war, die Kameraspitze eines Endoskops abzuschneiden und diese auf natürlichem Wege durch den Verdauungstrakt wandern zu lassen. Die Spitze sollte über ein Kabel mit dem Endoskop verbunden bleiben. Wegen einer Dünndarmlänge bis zu 5 m war dies allerdings nicht durchführbar. Als nächste Idee folgte, das Kabel durch einen Transmitter/ Sender zu ersetzen. Allerdings ergaben sich nun weitere Probleme, wie die zu schwachen verfügbaren Batterien und die Frage, wie die Linse sauber gehalten werden sollte. Fortschritte gelangen durch die Entwicklung energiesparsamer Bildaufnahmegeräte in Kalifornien, sowie durch die Separierung des Geräts in drei Subsysteme: die Bildaufnahme und Transmitter (Kapsel), der Empfänger und die Arbeitsstation. 1997 wurde das erste Patent publiziert. Im September 1994 präsentierte der bis dahin Dr. Iddan völlig unbekannte Dr. C. Paul Swain, ein Gastroenterologe aus England, auf dem Weltkongress der Gastroenterologen in Los Angeles die Möglichkeit der drahtlosen Endoskopie. Paul Swain arbeitete gleichzeitig an einem ähnlichen Konzept der Dünndarmdarstellung. Auf der Suche nach kleinen Kameras und Prozessoren durchkämmten er und sein Team japanische Fachzeitschriften, besuchten Spionageläden in London und kontaktierten Spezialfirmen. 1996 erreichte sein Team die erste live Bildübertragung aus einem Schweinemagen. Im Herbst 1997 trafen sich die zwei Gruppen das erste Mal in Birmingham. Es wurde schnell klar, dass ein schnellerer Fortschritt in der Entwicklung der Kapselendoskopie erreicht werden könnte, wenn sich die Gruppe von Dr. Iddan mit der Gruppe von Dr. Swain vereinen würde. [31] Zusammen wurde daran gearbeitet, die Größe des Gerätes weiter zu reduzieren, die Übertragungsstärke zu verbessern, die Haltbarkeit der Batterie zu verlängern und die Einleitung 5 Bildauflösung zu erhöhen. Die Ergebnisse der Tierversuche mit dem Prototyp der Kapsel wurden im Jahr 2000 veröffentlicht. Nach weiterer Erprobung am Menschen wurde diese Untersuchungsmethode 2001 von der „U.S Food and Drug Administration“ zum klinischen Gebrauch zugelassen. [26] 1.4 Aparative Dünndarm-Diagnostik 1.4.1 1.4.1.1 Konventionelle Endoskopie Ösophagogastroduodenoskopie Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist heute die primäre Untersuchungsmethode bei Verdacht auf Erkrankungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Hierbei ergibt sich eine direkte visuelle Darstellung von Ösophagus, Magen und Duodenum. Bei dieser Untersuchungsmethode können Aussagen über die Schleimhautverhältnisse, die Peristaltik und lokale Prozesse getroffen werden. Mittels einer Biopsie kann man auffällige Befunde histologisch aufarbeiten und klassifizieren. Zusätzlich bestehen umfangreiche Möglichkeiten zur therapeutischen Intervention (z.B. Blutstillung, Lasertherapie). Die Indikation zur Ösophagogastroduodenoskopie wird bei Oberbauchschmerzen, klinischen Zeichen einer akuten gastrointestinalen Blutung, Schluckstörungen, Refluxösophagitis, nach Operationen, bei Verdacht auf eine Neoplasie, unklaren Röntgenbefunden sowie zur Tumorvorsorge bzw. Tumornachsorge gestellt. [28] Als Kontraindikation gilt der absolut unkooperative Patient, der sich selbst und das Instrument gefährdet. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Verdacht auf Ösophagusdivertikel, akuter erosiver oder phlegmentöser Ösophagitis sowie nach akuter Säure- oder Laugeningestion geboten. Eine ausgeprägte Struma und extreme Kyphoskoliosen können die Untersuchung erschweren. [24, 37] Vor der Gastroskopie sollte der Patient ausführlich und verständlich über die Art der Untersuchung, deren Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden. Willigt der Patient in die Untersuchung ein, sollten zum Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese die Prothrombinzeit und die Thrombozytenzahl bekannt sein. Der Patient sollte seit mindestens sechs Stunden nüchtern sein. Während der Untersuchung werden der Sauerstoffgehalt des Einleitung 6 Blutes und die Herzfrequenz mittels Pulsoxymetrie überwacht. Ob eine Prämedikation nötig ist, muss von Fall zu Fall individuell entschieden werden, da es zu respiratorischen und kardialen Komplikationen kommen kann. Falls eine Prämedikation gewünscht wird, erhalten die Patienten zusätzlich zu einer Rachenanästhesie entweder eine Sedation (z.B. mit Dormicum®) oder eine Analgosedation (Dolantin®/ Dormicum®). Das Untersuchungsinstrument ist ein vollflexibles Videoendoskop von 100 cm Länge und einem Außendurchmesser zwischen 9 und 12 mm. Chips an der Gerätespitze nehmen das Bild auf; über einen Bildschirm können der Arzt und das weitere Personal den Magen betrachten. Durch den Arbeitskanal können Biopsiezange, Zytobürste, Schlinge, Aspirationskatheter oder Sklerosierungsnadel vorgeschoben werden. [28] Für die Untersuchung wird dem Patienten, sofern vorhanden, die Zahnprothese entfernt und ein Beißring im Mund platziert. Er wird angewiesen, sich auf die linke Seite zu legen. In dieser Position wird das Endoskop durch den Beißring in den Mund eingeführt und unter Sicht vorgeschoben. Nun wird der Patient aufgefordert, zu schlucken. Dadurch erschlafft der M. cricopharyngeus und das Endoskop kann durch den oberen Ösophagussphinkter geschoben werden. Unter intermittierender Luftinsufflation wird das Instrument bis in das Duodenum vorgeschoben. [28] Die Befunderhebung wird hauptsächlich während des Geräterückzuges in den Magen durchgeführt. Im Magen sind Wandverhalten und Magenfalten unter Luftinsufflation zu beurteilen. Die Schleimhautbeurteilung im Fundus und die Beurteilung der Kardia werden durch die Inversion der Endoskopspitze möglich. Auch der Ösophagus wird während des Zurückspiegelns befundet. Nach Beendigung der Untersuchung wird die insufflierte Luft weitgehend wieder abgesaugt. [37] Komplikationen durch die ÖGD können sein: Herzrhythmusstörungen während der Untersuchung, Atembeschwerden durch das durch Luftinsufflation hochgedrängte Zwerchfell, Bakteriämie, Ösophagus- und Magenperforation, Mediastinalemphysem, Pneumoperitoneum und das pseudoakute Abdomen (massive Luftüberblähung bei zu langer Untersuchungsdauer). Nach der Untersuchung darf der Patient bis zum Abklingen der Lokalanästhesie keine Nahrung zu sich nehmen. Wurde prämediziert, so sind die aktive Teilnahme am Straßenverkehr und das Führen von schweren Maschinen untersagt. [24] Einleitung 1.4.1.2 7 Push-Enteroskopie Für die Push-Enteroskopie werden mittlerweile spezielle Dünndarm-Enteroskope mit einer Länge zwischen 200 und 280 cm und einem Durchmesser zwischen 9,8 und 11,7 mm eingesetzt. Zur Gewährleistung einer möglichst tiefen Intubation und zur Verhinderung einer Schlingenbildung im Magen werden zusätzlich Übertubus-Systeme aus einer halbflexiblen „Versteifungsröhre“ verwendet. Zu Beginn der Untersuchung wird das Instrument mit dem Übertubus armiert. Die Einführung des Enteroskops erfolgt wie bei der ÖGD. Nach Einführung des Enteroskops bis in das postbulbäre Duodenum wird das Enteroskop zur Begradigung des Darms soweit wie möglich zurückgezogen und der Übertubus über das Enteroskop bis zum Erreichen des proximalen Duodenums vorgeschoben. Durch Vorschieben und Zurückziehen des Enteroskops, ggf. unter Durchleuchtung, kann eine Intubation tieferer Dünndarmabschnitte durch Auffädeln des Darms auf das Gerät erfolgen. Mit der Push-Enteroskopie kann eine Inspektion von 60 bis 90 cm postpylorisch erreicht werden. Dabei werden überwiegend Gefäßanomalien, seltener Tumoren oder Polypen entdeckt. [36] Die Vorbereitung und Indikationsstellung erfolgt wie bei der Ösophagogastroduodenoskopie. Über die längeren Untersuchungszeiten muss zusätzlich aufgeklärt werden. Eine Prämedikation ist wegen der prolongierten Untersuchungsdauer (25-40 min) erforderlich. [24] 1.4.1.3 Doppelballonenteroskopie Die 1997 von H. Yamamoto entwickelte Doppelballonenteroskopie, oder auch „Push-andPull-Enteroskopie“ genannte Untersuchungsmethode, erlaubt erstmals die endoskopische Darstellung des gesamten Dünndarms. Im Gegensatz zu den indirekten radiologischen und nuklearmedizinischen Methoden ist hiermit eine direkte endoskopische Intervention möglich. Indikationen zur Push-and-Pull-Enteroskopie sind vaskuläre Erkrankungen, die weder in der Gastroskopie noch in der Koloskopie nachzuweisen sind, der Verdacht auf Tumoren, M. Crohn, Sprue, GvHD und die Fremdkörperentfernung. Das zur Doppelballonenteroskopie verwendete System besteht aus drei Teilen: einem hochauflösendem Videoendoskop, auf dessen distales Ende ein Ballon montiert wird, einem Einleitung 8 flexiblen Übertubus mit einem distal angebrachten Ballon sowie aus einer druckkontrollierten Pumpe. Auf dem Markt befinden sich zurzeit das dünnkalibrige, flexible Enteroskop EN-450P5 (Fujinon) und das dickere Therapiegerät EN-450T5 (Fujinon). Beide haben eine Arbeitslänge von 200 cm, unterscheiden sich aber deutlich in den Durchmessern. Für die Doppelballonenteroskopie müssen die Patienten bei der oralen Untersuchung über mindestens acht Stunden nüchtern sein, bei der analen Untersuchung muss entsprechend einer Ileokoloskopie mit Darmreinigungslösung vorbereitet werden. Wie jede andere endoskopische Untersuchung kann die Doppelballonenteroskopie in Sedoanalgesie (z.B. Pethidin und Propofol) durchgeführt werden. Während der Untersuchung kann das Enteroskop entweder von oral oder von anal eingeführt werden. Untersucht man von oral, wird das Enteroskop so lange eingeführt, bis das postbulbäre Duodenum erreicht ist. Dabei sind beide Ballons luftentleert und der Übertubus ist bis an das distale Ende des Endoskops vorgeschoben. Nun wird der Ballon des Übertubus mit Luft geblockt und das Enteroskop, mit luftleerem Ballon, unter Sicht weiter vorgeschoben. In Höhe der erreichten Insertionstiefe wird der Ballon des Endoskops geblockt und gewährleistet so den Halt an der gewünschten Stelle. Der Übertubus wird, nachdem sein Ballon entblockt wurde, über das Endoskop so weit vorgeschoben, bis er das Ende des Endoskops erreicht. Anschließend erfolgt das Blocken des Übertubusballons; somit sind in dieser Position beide Ballons inflatiert. Unter radiologischer Durchleuchtung werden dann das Endoskop und der Übertubus gemeinsam langsam nach proximalwärts zurückgezogen. Durch dieses Manöver wird der bereits eingesehene Dünndarm hinter den Ballons „aufgefädelt“ und damit verkürzt. So kann die gesamte Arbeitslänge des Endoskops effektiv genutzt werden. Durch Wiederholung der Prozedur des wechselnden Blockens und Entblockens der Ballons sowie des Vorschiebens des Enteroskops können pro Untersuchungsgang 30 bis 40 cm Dünndarm eingesehen werden. Bei oralem Zugang beträgt der gesamte einsehbare Dünndarmbereich distal des Pylorus im Mittel etwa 240 cm, bei analen Zugang durchschnittlich 140 cm. [20] Eine optimale endoskopische Sicht ist durch die Möglichkeit der luminalen Luftinsufflation und der Wasserspülung gegeben. Über den Arbeitskanal kann, wie bei der herkömmlichen Endoskopie, biopsiert und therapiert Fremdkörperentfernungen) werden. (Argon-Plasma-Koagulation, Polypektomien, Einleitung 9 Komplikationen der Doppelballon-Enteroskopie sind selten. Berichtet wurde über Perforationen, Sepsis, intraabdominelle Abszesse, Pankreatitis und postinterventionelle transiente Abdominalschmerzen. [27, 36] 1.4.1.4 Ileokoloskopie Bei der Ileokoloskopie werden auf analem Weg der gesamte Dickdarm sowie das terminale Ileum endoskopisch dargestellt. Als direktes Untersuchungsverfahren besteht die Möglichkeit der Gewebeentnahme, Blutstillung, Entfernung polypöser Strukturen und der palliativen Tumorbehandlung (Laser- und Elektrokoagulation). [11] Bei den Indikationen zur Ileokoloskopie muss man zwischen der diagnostischen und der therapeutischen Ileokoloskopie unterscheiden. Indikationen zur diagnostischen Ileokoloskopie sind Hinweise auf eine Darmerkrankung, okkulte peranale Blutung, Histologie-Gewinnung, Vor- und Nachsorgeuntersuchungen, fragliche oder unklare Röntgenbefunde sowie Hämorrhagien aus dem unteren Magen-Darm-Trakt. Indikationen zur therapeutischen Ileokoloskopie sind Polypektomie, Mukosektomie, Blutstillung, palliative Tumorbehandlung, Behebung einer Invagination, akute intestinale Pseudoobstruktion, Fremdkörperextraktion, Bougierung bzw. Dilatation von Stenosen. [24] Absolute Kontraindikationen sind florid entzündliche Darmerkrankungen und die Peritonitis. Zu den relativen Kontraindikationen zählen die hämorrhagische Diathese, dekompensierte kardiale und pulmonale Insuffizienz, koronare Herzkrankheit schweren Grades sowie mangelnde Kooperation des Patienten. [24] Soll eine Polypektomie stattfinden oder äußern die Patienten in der Anamnese eine erhöhte Blutungsneigung, muss im Vorhinein der Gerinnungsstatus erhoben werden. [11] Für eine optimale diagnostische Ausbeute bedarf es einer sehr guten Darmreinigung. Dafür haben sich drei verschiedene Reinigungsverfahren bewährt: Saline-Lavage, peroral-peranale Darmreinigung und die kombinierte Darmreinigung mit Magnesiumsulfat und Saline-Lavage. [24] Über die Notwendigkeit einer Prämedikation oder Analgesie entscheidet der Arzt nach Rücksprache mit dem Patient. Sedierung, Analgesie und Spasmolyse bedürfen jedoch einer strengen Indikation. Zum Einsatz können Midazolam, Pethidin oder Butylscopalamin kommen. [11] Einleitung Die heute zur Ileokoloskopie 10 verwendeten Geräte sind ausschließlich Vorrausblickinstrumente, die je nach Untersuchungsziel eine Länge von 130 bis 160 cm und einen Außendurchmesser zwischen 9,5 und 14,3 mm haben. [11] Die Videoendoskope verfügen über Kaltlicht, eine automatische Saug-Spül-Vorrichtung, Luftinsufflation sowie einen Instrumentierkanal mit unterschiedlicher Lumenweite. Durch den Instrumentierkanal können Biopsiezangen, Polypengreifer, Fremdkörperfasszangen, Clips, Magnetsonden, Polypektomieschlingen, Zytologiebürsten, Messsonden, Teflonkatheter sowie Elektro-, Laserund Argonbeamer eingeführt werden. [24] Die Einführung der Endoskopspitze erfolgt nach rektal-digitaler Austastung in Linksseitenlage des Patienten. Ist der Bereich der linken Flexur erreicht, wird der Patient auf den Rücken umgelagert. Dabei stellt die Passage des Sigmas, mit den durch die intraperitoneale Lage oft hervorgerufenen Schleifenbildungen (Alpha-, Beta-, Phi-, Eta- und Sigmaformen), den schwierigsten Teil dar. Diese Schleifen sind durch Zug und/oder Rotation am Instrument zu begradigen. Das Endoskop wird unter Luftinsufflation weiter in das Colon transversum, die rechte Flexur und schließlich in den Zökalpol vorgeschoben. Etwa 5 cm oberhalb des Zäkumbodens liegt medial die Valvula Bauhini, die entweder durch direkte Intubation oder über eine als „Leitfaden“ dienende Biopsiezange passiert wird. Nun kann das terminale Ileum inspiziert und gegebenenfalls auch biopsiert werden. [11, 37] Die eigentliche Inspektion des Darmes erfolgt beim Zurücksspiegeln unter kreisenden Bewegungen der Instrumentenspitze. Die Schleimhaut wird beim langsamen Rückzug des Koloskops im Hinblick auf entzündliche Veränderungen, Adenome, Tumoren, Divertikel und Stenosen beurteilt. Durch eine Inversion im Rektum sind die distale Ampulla recti und der innere Analkanal besser einzusehen. Wird ein suspekter Befund gesichtet, kann dieser mit den oben beschriebenen Zusatzgeräten biopsiert oder therapiert werden. Mögliche Komplikationen bei einer Ileokoloskopie sind das klinisch kaum in Erscheinung tretende Postbiopsiesyndrom nach Zangenbiopsie (passagere abdominelle Schmerzen, Meteorismus, Fieberschub), Blutungen, Perforation und die überwiegend stumme Bakteriämie. Nach der Prämedikation gelten die Vorsichtsmaßnahmen, die schon im Kapitel über die Ösophagogastroduodenoskopie geschildert wurden. [24, 37] Einleitung 1.4.2 1.4.2.1 11 Bildgebende Diagnostik Sonografie Ergänzend zu anderen Untersuchungen hat auch die Sonografie ihren Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik. Physikalisch ist der lufthaltige Gastrointestinaltrakt für die Ultraschalluntersuchung schlecht geeignet. Die dünnen Wände des Dünndarms lassen sich nur mit hoch auflösenden Schallköpfen ausreichend gut abbilden. In der Routinesonografie sind sie nicht oder nur kaum sichtbar. [49] Vorraussetzung für eine klare Darstellung im B-Bild sind höher-frequente (5- 10 MHz), hochauflösende Linear- oder Curved-Array-Schallköpfe, die Möglichkeit zu hochauflösenden Ausschnittsvergrößerungen ohne Verlust der Detailauflösung, Erfahrung in der Schallkopfführung, ausreichend Zeit und ein nüchterner Patient. [9] Eine Indikation für die sonografische Untersuchung des Darmes ist der M. Crohn, der sich durch wandübergreifende Verschwellungen des Ileums, Fisteln, Stenosen, Abszesse oder Subileus zeigen kann. Polypöse Dünndarmveränderungen wie Adenome, Leiomyome, Lipome oder Lymphangiome sind selten, können aber sonografisch als echoarme umschriebene Wandveränderung erkannt werden. Bei den malignen Tumoren ist vor allem das die Duodenalwand infiltrierende Papillenkarzinom zu erwähnen. Es verursacht frühzeitig eine Cholestase und kann durch einen erweiterten, steinfreien Ductus Choledochus sonografisch indirekt entdeckt werden. Eine Sprue ist sonografisch nur an den indirekten Zeichen der Funktionsstörung zu vermuten. Die häufigsten Zeichen sind intraluminale Flüssigkeit im ganzen Duodenum, kräftige permanente Dünndarmperistaltik, moderat erweiterte Dünndarmschlingen, geringgradig diffus verdickte Dünndarmschlingen und mesenteriale längliche Lymphknoten. Weitere, durch die Sonografie evaluierbare Befunde des Dünndarms sind Hernien, Enteritis, diabetische Enteropathie, mechanischer und paralytischer Ileus. [49] Einleitung 1.4.2.2 12 Röntgen nach Sellink Zur radiologischen Untersuchung des Dünndarms wurde früher weitgehend das Verfahren des Enteroklysmas nach Sellink eingesetzt. Damit kann man entzündliche Veränderungen, wie den M. Crohn, Stoffwechselerkrankungen (Zöliakie), Tumoren, Anomalien, unklare gastrointestinale Blutungen aber auch Parasitosen, wie Askariden und Yersinien, erkennen. [36] Für die Untersuchung, bei der ein absolut nüchterner Patient Vorraussetzung ist, wird unter Durchleuchtungskontrolle eine Sonde bis zur Flexura duodenojejunalis vorgeschoben und Bariumsulfatlösung instilliert. Anschließend wird eine 0,5%ige Methylcelluloselösung infundiert, um einen guten Doppelkontrast im gesamten Dünndarm zu erhalten. Unter intermittierender Durchleuchtung wird die Passage des Kontrastmittels verfolgt. Wenn alle Dünndarmabschnitte kontrastiert sind, erfolgt die Dokumentation mit Übersichtsaufnahmen am Bucky-Tisch. [28] Kontraindikation für die Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms ist das akute Abdomen mit Zeichen der Peritonitis. Auch bei Ileussymptomatik mit kompletter Paralyse oder freier Luft im Abdomen darf diese Untersuchung nicht stattfinden. [33] 1.4.2.3 Computertomografie Bei der 1967 von dem englischen Physiker Hounsfield entwickelten und Anfang der 1970er Jahre in die Praxis eingeführten Computertomografie (CT) handelt es sich um ein Röntgenschichtverfahren, das zum Bildaufbau einen Computer verwendet. Der menschliche Körper wird in überlagerungsfreien Querschnittbildern dargestellt. Das heute übliche Spiral-CT funktioniert, indem der Tisch während der Untersuchung kontinuierlich in der Körperlängsachse verschoben wird. Die Röhre rotiert dabei, ebenfalls kontinuierlich, mehrmals pro Sekunde um den Patienten. Ein gegenüberliegender Detektorheute vielmehr ein Kranz aus elektronischen Strahlendetektoren- misst die Intensitätsminderung der Röntgenstrahlung hinter dem Patienten. [33] Zur besseren differentialdiagnostischen Abgrenzung muss der Magen-Darm-Trakt kontrastiert sein. Routinemäßig hat sich eine Kontrastierung mit einer speziellen oralen Bariumsuspension oder einem hochverdünnten Gastrografingemisch durchgesetzt. Zur Darstellung des Einleitung 13 Abdomens müssen 2 l der verdünnten Lösung fraktioniert in den zwei Stunden vor der Untersuchung getrunken werden. Für spezielle Untersuchungen können in Verbindung mit intravenöser Kontrastmittelgabe auch große Mengen von Wasser (Hydro-CT) und Luft als Kontrastmittel verwandt werden. Eine denkbare Veränderung im Bereich des Dünndarms stellt die Wandverdickung dar. Sie kann langstreckig, polypös oder zirkulär zur Darstellung kommen und muss differentialdiagnostisch von einer normalen peristaltischen Welle abgegrenzt werden. Wandverdickungen kommen beispielsweise bei tumorösen oder entzündlichen Prozessen vor. Die direkte Beurteilung der Schleimhaut ist mit dem CT nicht möglich, lediglich größere Ulzerationen können zur Darstellung kommen. Eine neuere Variante der konventionellen Computertomografie ist die virtuelle Endoskopie. Sie ist allerdings nur bei sehr sorgfältiger Vorbereitung des Patienten (Abführmaßnahmen wie zur Koloskopie, Buscopan®-Gabe, Aufnahme in Atemanhaltetechnik, Luftinsufflation, Spiral-CT) möglich und kann die konventionelle Endoskopie wegen der fehlenden Schleimhautbeurteilung nicht ersetzen. Größere intraluminale Raumforderungen werden bei guter Untersuchungstechnik erkannt. Problematisch sind kleinere Stuhlverunreinigungen, da diese tumoröse Neubildungen vortäuschen können. [9] 1.4.2.4 Magnetresonanztomografie Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird als bildgebende Methode seit Anfang der 1980er Jahre zunehmend in der Diagnostik eingesetzt. Im Unterschied zum CT kommen keine Röntgenstrahlen, sondern ein starkes Magnetfeld und Hochfrequenzimpulse (Radiowellen) zur Anwendung. Aufgrund der völlig anderen Bilderzeugungsmodalitäten können Gewebekontraste im Vergleich zum CT besser dargestellt werden. Mit der MRT können Schnittbilder in frei wählbarer Raumrichtung abgebildet werden und anschließend auf unterschiedliche Weise rekonstruiert werden. Unabdingbar für eine MRT-Untersuchung des Magen-Darm-Traktes ist eine orale oder rektale Kontrastierung. Auf dem Markt erhältlich sind sowohl positive (Gadolinium DTPA) als auch negative eisenhaltige Kontrastmittel (Abdoscan, Lumirem). Bei vermuteten Dünndarmprozessen sollte mindestens zwei Stunden vor dem Untersuchungsbeginn oral mit der Kontrastmittelgabe fraktioniert begonnen werden. Einleitung 14 Die Magnetresonanztomografie sollte, genau wie die Computertomografie, nicht zur Primärdiagnostik von Magen-Darm-Erkrankungen eingesetzt werden. Die Domäne der MRT liegt in der Darstellung von extraluminalen Infiltrationen oder Raumforderungen (Abszess, Fistel, Lymphknoten). Eine Differenzierung von Raumforderungen im Bereich der MagenDarm-Wand ist nur in seltenen Fällen möglich. Bezüglich der Detektion von kleinen Herden oder entzündlichen Schleimhautveränderungen ist die MRT der Endoskopie und den konventionellen radiologischen Methoden unterlegen. Eine Variante der Magnetresonanztomografie ist die Hydro-MRT, welches die Untersuchung der Darmwände möglich macht. Dabei füllt man Magen, Dünndarm und Kolon mit Wasser und gibt gleichzeitig Buscopan®. Fragestellungen bezüglich der Tiefe von tumorösen Wandinfiltrationen können so beantwortet werden. [33] 1.4.2.5 Angiografie Die Hauptindikationen zur Angiografie des Gastrointestinaltrakts ist die gastrointestinale Blutung, welche endoskopisch nicht erfasst werden kann. Seltener sind die Untersuchung der venösen Anatomie vor meso- oder portosystemischen Shunts oder die Abklärung einer mesenterialen Ischämie. [48] Der Erfolg der angiografischen Blutungsdetektion ist von der Stärke der Blutung abhängig. Für die angiografische Lokalisierbarkeit wird ein Blutverlust von 0,5- 1 ml/min gefordert. Die Patienten müssen nüchtern zur Untersuchung erscheinen. TSH basal, Kreatinin, QuickWert und PTT sollten vorliegen. Eine mögliche Kontrastmittelunverträglichkeit ist anamnestisch abzuklären. [33] Mit der Seldinger Technik wird an der A. femoralis ein Katheter eingeführt und maschinell Kontrastmittel injiziert. Primär wird eine selektive Angiografie der Gefäße durchgeführt, die die mutmaßliche Blutungsregion versorgen. Die Aufnahmedauer sollte mindestens 25 Sekunden betragen, um zwischen einem Kontrastmittel-Extravasat und einem langsamen venösen Auswaschen differenzieren zu können. Eine aktive Blutung zeigt sich angiografisch als Kontrastmittelextravasat, intermittierende oder chronische Blutung zeigt dagegen häufig nur indirekte Zeichen. [48] eine Einleitung 15 Die Angiografie erlaubt eine exakte Blutungslokalisation. Darüber hinaus können auch nicht blutende pathologische Befunde, wie vaskuläre Malformationen, erkannt werden und einer therapeutischen Intervention (Embolisation, Vasopressingabe) zugeführt werden. [36] Komplikationen der Angiografie können Kontrastmittelreaktionen, Gefäßverletzungen mit Blutungen oder ischämischen Störungen oder Verschleppung von Embolisationsmaterial mit ischämischen Schädigungen sein. [37] 1.4.2.6 Szintigrafie Szintigramme sind zweidimensionale (flächenhafte) Darstellungen von dreidimensionalen Radioaktivitätsverteilungen durch geeignete Abbildungsgeräte (Gammakamera). Für die Dünndarmdiagnostik kommen zwei Arten der Szintigrafie zum Einsatz: der Meckel-Scan und die Blutpoolszintigrafie. [33] 1.4.2.6.1 Meckel-Scan Bei Kindern mit Anämie und unklaren gastrointestinalen Blutungen kann ein MeckelDivertikel vorliegen. Diese Divertikel finden sich in der Regel im terminalen Dünndarm, ca. 60- 100 cm proximal der Ileocoecalklappe. Mehr als die Hälfte dieser Divertikel, die bei ungefähr 1% der Bevölkerung vorkommen, enthalten ektope Magenschleimhaut und lassen sich durch die Drüsensekretion szintigrafisch nachweisen. Die Beschwerden kommen durch Ulzerationen ektoper Magenschleimhaut in den Divertikeln mit konsekutiven Arrosionsblutungen zu Stande. Im frühen Kindesalter stellt das MeckelDivertikel die Hauptursache für einen Volvolus dar. Nach Injektion von 400 MBq 99m Tc-Pertechnetat wird bis maximal 60 Minuten p.i. ein Sequenzszintigramm in anteriorer Position am nüchternen Patienten angefertigt. Orthotope und ektope Magenschleimhaut kommen zeitgleich zur Darstellung. Wichtig ist, dass auf eine Blockade der Schilddrüse verzichtet wird, da damit auch die Magenschleimhaut blockiert werden würde. [8, 33] Einleitung 16 1.4.2.6.2 Blutpoolszintigrafie Gastrointestinale Läsionen bluten häufig nicht kontinuierlich, sondern intermittierend mit Intervallen bis zu mehreren Stunden. Hier ist die Blutpoolszintigrafie mit 99m Tc-markierten Erythrozyten eine einfach durchführbare Untersuchung. Sie vermag gastrointestinale Blutungen (0,05- 0,1 ml/min) innerhalb eines relativ langen Zeitraums (24 Stunden) mit einer Nachweiswahrscheinlichkeit von > 90% zu lokalisieren. Zur Durchführung werden autologe Erythrozyten mit 99m Technetium markiert und dem Patienten reinjeziert. Blutungsnachweis und häufig auch Blutungslokalisation gelingen durch den Vergleich von Szintigrammen, die als 3-Phasen-Szintigrafie unmittelbar nach der Injektion und später (bis zu 24 Stunden p.i.) angefertigt werden. Die Szintigramme werden standardmäßig in anteriorer Sicht angefertigt, wobei Gammakameras mit möglichst großem Gesichtsfeld verwendet werden sollten. Insbesondere in der Frühphase auftretende positive Befunde lassen häufig eine exakte Lokalisation der Blutungsquelle zu. Dagegen ist der Lokalisationsnachweis in den späteren Phasen der Untersuchung häufig erschwert. [8] Material und Methoden 17 2 Material und Methoden ___________________________________________________________________________ 2.1 Methode der Datenerhebung Diese retrospektive Follow-up Studie befasst sich mit 113 Patienten, die im Zeitraum zwischen dem 21. März 2002 und dem 16. März 2006 in der Endoskopie-Abteilung der Medizinischen Klinik II der Universitätsklinik Freiburg eine Kapselendoskopie erhielten. Der Follow-up-Zeitraum entspricht dem Zeitintervall zwischen der kapselendoskopischen Untersuchung und dem Zeitpunkt der letzten Beobachtung, das heißt dem letzten Besuch im Universitätsklinikum Freiburg bzw. dem Erhalt des Fragebogens. Patienten, die nach der Kapselendoskopie nicht mehr im universitären Dokumentationssystem geführt wurden und über die auch sonst keinerlei Informationen, weder über die Hausärzte noch persönlich, eingeholt werden konnten, gelten als „lost of follow up“. Eingeschlossen in die Studie wurden alle Patienten, bei denen im oben genannten Zeitraum die Indikation zur Kapselendoskopie gestellt wurde. Von den 113 Patienten erhielten fünf Patienten zwei Kapselendoskopien, so dass 118 Kapselendoskopien ausgewertet wurden. Indikationen waren vor allem die gastrointestinale Blutung, aber auch Morbus Crohn, Tumorsuche, abdominellen Schmerzen, Polyposis-Syndrom, Diarrhoe, Sprue etc. Die aus den kapselendoskopischen Daten gewonnenen Viedeos wurden von erfahrenen Gastroenterologen der endoskopischen Abteilung befundet und anschließend mit den Einverständniserklärungen, vorhandenen Arztbriefen und Laborwerten im gastroenterologischen Labor archiviert. Schwerpunkte bei der Aufarbeitung der Daten lagen einerseits in der Erhebung der verschiedenen Verweildauern Magenentleerungszeit, der Kapsel Dünndarmpassagezeit), im GI-Trakt andererseits (Gesamtaufzeichnungszeit, in der Erfassung der dokumentierten Befunde und Diagnosen. Außerdem wurden Patientendaten wie Alter, Geschlecht, Überweisungsgrund, Datum der Kapselendoskopie und Art des Aufenthalts ambulant oder stationär - erhoben. Um weitere Informationen über die Patienten zu erhalten, wurde im klinikeigenen medizinischen Dokumentations- und Informationssystem MeDoc® recherchiert. Material und Methoden 18 In einer ersten Microsoft Excel® Tabelle wurde dokumentiert, welche Untersuchungen wann, wo und wie häufig bis zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie durchgeführt wurden. Relevant war hier die Anzahl an Gastroskopien, Koloskopien, Röntgen-Sellink, Intestinoskopien, Szintigrafien, Angiografien sowie CT und MRT. Die Anzahl der Transfusionen bis zum Kapselendoskopiedatum sowie Laborwerte wie Hb, Thrombozyten, Quick-Wert und PTT wurden ermittelt. Aus den im MeDoc® archivierten Arztbriefen konnte die Anamnese erhoben werden. Um zu erfahren, wie es den Patienten nach der Kapselendoskopie weiter ergangen ist, wurden an die Hausärzte der Patienten Fragebögen versandt (siehe Fragebogen im Anhang). Erfasst wurde in den Fragebögen das momentane Befinden der Patienten, die Anzahl der Bluttransfusionen vor der Kapselendoskopie, Untersuchungen und deren Ergebnisse nach der Kapselendoskopie, die Art der Behandlung, die Anzahl an Bluttransfusionen nach der Kapselendoskopie und aktuelle Blutwerte. Weitere Fragen waren, ob die Kapselendoskopie aus Sicht des Hausarztes ein Ergebnis erbracht hat und ob der Patient verstorben ist. Die Fragebögen sollten ausgefüllt und, durch eventuell vorhandene Arztbriefe ergänzt, zurück an das Universitätsklinikum Freiburg geschickt werden. Wenn die Fragebögen nach einem bestimmten Zeitraum noch nicht eingegangen waren, wurden die Hausärzte telefonisch befragt. Da in wenigen Fällen die Hausärzte keine Auskunft geben konnten, wurden die Patienten per Telefon kontaktiert und anhand der Fragebögen interviewt. Die so erhaltenen Angaben wurden durch weitere Recherchen im MeDoc® sowie Prometheus®, dem chirurgischen Dokumentationssystem, ergänzt. Es ergab sich eine zweite Tabelle, in der sämtliche gastrointestinal relevanten Untersuchungen notiert wurden, die im Zeitraum von der Kapselendoskopie bis zum Erhalt des Fragebogens durchgeführt wurden. Außerdem wurden dort die Ergebnisse des Fragebogens tabellarisch dokumentiert. 2.2 Die Kapselendoskopie Das Given®- Diagnostik System für Kapselendoskopie besteht aus drei Teilen: der M2A®Videokapsel, dem Given® Datenrekorder mit SensorArray™ sowie der Workstation mit RAPID™ Software zur Bildanalyse und Auswertung. Material und Methoden 19 Die M2A® Video Kapsel ist 11 x 26 mm groß, 3,7 g schwer und enthält alles, was man für eine Untersuchung des Dünndarms benötigt. Umhüllt ist die Kapsel von einer 0,7 mm dicken biokompatiblen Plastikschicht (Isoplast), 6 LEDs (Light-emitting diodes) sorgen für eine gute Beleuchtung. Die über eine Linse einfallenden Bilder werden durch einen CMOS (complemantary metal oxide semiconductor imager) digitalisiert. Der CMOS Chip wird aus 256 x 256 Pixeln gebildet. Man erzielt so eine Auflösung < 0,1 mm und erhält ein Gesichtsfeld von 140°. [19, 50] Abbildung 1: M2A® Video Kapsel Das digitale Signal des CMOS wird aus dem Gastrointestinaltrakt hinaus an die 8 Elektroden gesendet, welche der Patient auf dem Bauch trägt. Von dort werden die Daten per Kabel zum Datenrekorder geleitet und dort gespeichert. Die Energie der Kapsel wird von zwei Silberoxidbatterien bereitgestellt, die eine Betriebszeit von sechs bis acht Stunden haben. Pro Sekunde werden von der Kapsel zwei Lichtblitze abgegeben und so auch zwei Bilder pro Sekunde aus dem Gastrointestinaltrakt aufgenommen. Dies führt zu ca. 57000 Einzelbildern pro Kapselendoskopie. [10, 34, 35] Vor der Untersuchung werden dem Patienten acht Elektroden in einer bestimmten Anordnung auf Bauch und Thorax geklebt. Über diese Sensoren werden nun die Radiofrequenzsignale der Kapsel empfangen und an den Datenrekorder, der eine Festplatte enthält, übermittelt. Der Datenrekorder, welcher mit einem Gürtel um die Hüfte getragen wird, hat ein Gewicht von ca. 1 kg. Der enthaltene Nickel-Metall-Akku hat eine Aufzeichnungsdauer von bis zu 10 Stunden. Material und Methoden 20 Über die Sensoren auf der Haut kann man annähernd die zweidimensionale Lage der Kapsel im Abdomen lokalisieren. Der Sensor, dem die Kapsel am Nächsten ist, empfängt das stärkste Signal. [22] Nach circa acht Stunden, wenn die Sendeleistung der Kapsel erschöpft ist, werden die Daten vom Datenrekorder auf eine Workstation mit RAPID™ Software geladen. Dies dauert ungefähr 2 Stunden. Mit der RAPID™ Anwendungssoftware wird aus den vielen Einzelbildern ein Film kreiert, der mit einer Videoabspielzeit von 1- 25 Bildern pro Sekunde vom Untersucher betrachtet werden kann. Die Software bietet die Möglichkeiten, zwei Bilderreihen simultan zu bewerten, zu zoomen, die Abspielgeschwindigkeit zu verändern sowie die Helligkeit anzupassen. Außerdem gibt es den SBI (Suspected Blood Indicator), der automatisch Bilder mit Blut oder roten Läsionen markiert. Andere markante Punkte im GI-Trakt, wie der Pylorus oder die Ileocoecalklappe, werden vom Untersucher zur besseren Orientierung manuell markiert. Wenn der Lokalisationsmodus aktiviert ist, gibt eine Grafik die Bewegungen der Kapsel durch den GI-Trakt an. Ein suspekter Befund kann der Grafik zugeordnet werden und erlaubt den Ärzten eine annähernde Lokalisation. Die gesamte Auswertung der Kapsel dauert für den Untersucher ca. 1,5 bis 2 Stunden. Relevante Befunde werden markiert, kommentiert und können am Ende als Untersuchungsbericht ausgedruckt werden. Vollständige Untersuchungen werden zusätzlich auf CDs kopiert und archiviert. [19, 26] Material und Methoden 21 Abbildung 2: RAPID™ Anwendungssoftware 2.3 Ablauf der kapselendoskopischen Untersuchung Bei einer Vorbesprechung wird den Patienten der genaue Ablauf der Kapselendoskopie erläutert, Ausschlusskriterien geprüft und die Einverständniserklärung unterschrieben. Am Tag vor der Kapselendoskopie darf nach dem Mittagessen nur noch leichte, flüssige Kost zu sich genommen werden. Zwischen 15 und 22 Uhr des Vortages muss mit 4 Litern CleanPrep® abgeführt werden. Ab 22 Uhr darf weder gegessen noch getrunken werden; Medikamente dürfen mit einem kleinen Schluck Wasser bis zwei Stunden vor der Kapselendoskopie eingenommen werden. Männer müssen sich Brust- und Bauchbehaarung bis zur Leiste rasieren. Zur Untersuchung müssen außerdem folgende Daten mitgebracht werden: Größe, Gewicht, Hüftumfang, Quick/ PTT sowie Befunde von Gastroskopie, Koloskopie und Röntgen nach Sellink. Die Patienten müssen um 7.50 Uhr des Untersuchungstages in locker sitzender, zweiteiliger Kleidung im gastroenterologischen Labor der Uniklinik Freiburg erscheinen. Material und Methoden 22 Die SensorArray™ werden mit Klebekissen in einer bestimmten Anordnung auf den Bauch des Patienten geklebt und dann mit dem Given® DataRekorder™ verbunden, welcher an einem Gürtel um die Hüfte des Patienten getragen wird. Die aktivierte M2A®-Videokapsel wird unter Anweisung mit wenig Wasser geschluckt. Dabei darf nicht auf die Kapsel gebissen werden. Vier Stunden nach Schlucken der Kapsel dürfen zwei Tassen Tee und eventuell einzunehmende Medikamente zu sich genommen werden; nach weiteren zwei Stunden ist das Essen einer leichten Suppe erlaubt. Während der Untersuchung dürfen sich die Patienten nicht in der Nähe starker elektromagnetischer Strahlenquellen, wie zum Beispiel einem Kernspintomographen, aufhalten. Die gleichzeitige Durchführung anderer Untersuchungen ist nicht erlaubt. Der Gürtel oder die Sensoren dürfen während der Untersuchung keinesfalls entfernt werden. Stärkere sportliche Aktivitäten, beugen oder bücken sollen vermieden werden. Die Kapsel wandert, getrieben von der propulsiven Peristaltik, durch den ganzen Intestinaltrakt. In den meisten Fällen reicht die achtstündige Aufzeichnungszeit aus, um den gesamten Dünndarm bewerten zu können. Nach acht Stunden kehrt der Patient ins gastroenterologische Labor zurück. Wenn die Sendeleistung der Kapsel erschöpft ist, werden die aufgeklebten Sensoren entfernt und der Given® DataRekorder™ zur Datenübertragung in die Workstation gelegt. Nach Abschluss der Untersuchung kann der Patient zu seiner normalen Ernährung zurückkehren. Um Komplikationen zu vermeiden, wird der Patient nach der Untersuchung angehalten, seinen Stuhl zu inspizieren und die Ausscheidung der Kapsel dem gastroenterologischen Labor zu melden. Sollte die Kapsel nach einem bestimmten Zeitraum nicht erscheinen, muss ein Röntgen-Abdomen zum Ausschluss einer Retention der Kapsel im Darm erwogen werden. Die erhobenen Daten werden von erfahrenen Gastroenterologen der Universitätsklinik Freiburg, Abteilung Innere Medizin II, ausgewertet. Relevante Befunde und Empfehlungen zur Weiterbehandlung werden den betreuenden Ärzten sofort mitgeteilt. Material und Methoden 23 2.4 Ausschlusskriterien Obgleich die Kapselendoskopie eine relativ schmerzlose und nicht-invasive Untersuchung ist, gibt es einige Risiken während der Untersuchung. Das größte Risiko ist die Retention der Kapsel durch Verengung des Darmes. Deshalb sollten Patienten mit bekannten oder vermuteten gastrointestinalen Obstruktionen, Verengungen oder Fisteln keine Kapselendoskopie erhalten. Sollte doch einmal eine Kapsel nach zwei bis drei Wochen nicht ausgeschieden worden sein, muss sie eventuell chirurgisch entfernt werden. [19] Eine weitere relative Kontraindikation sind Patienten mit Herzschrittmachern oder anderen implantierten elektromedizinischen Geräten [38]. Auch Patienten mit Dysphagie und Schwangere sollen keine Kapselendoskopie erhalten. [34] 2.5 Statistik Die Datenerfassung erfolgte im ersten Schritt mittels des Tabellenkalkulationsprogramms Microsoft Excel 2002®. Hier wurden die Merkmale der Patienten erfasst und numerisch kodiert. Für die weitere statistische Analyse wurden mit SPSS 14.0 für Windows® das arithmetische Mittel, der Median, die Standardabweichung sowie die Schiefe ermittelt. Die Analyse mittels der binären logistischen Regression [42] wurde mit dem Statistikprogramm SAS® in der Abteilung „Medizinische Biometrie und Statistik“ am Institut für medizinische Biometrie und medizinische Informatik der Albert Ludwigs Universität Freiburg durchgeführt. Zusätzlich wurde der Wilcoxon-Test verwendet, welcher der übliche Test zum nichtparametrischen Vergleich zweier abhängiger Stichproben ist. Er basiert auf einer Rangreihe der absoluten Wertepaardifferenzen. [7, 57] Ergebnisse 24 3 Ergebnisse ___________________________________________________________________________ Folgend werden die Ergebnisse dieser Studie dargestellt. Da die Kapselendoskopie im Universitätsklinikum Freiburg in 84% der Fälle aufgrund gastrointestinaler Blutungen indiziert war, wird diese Untergruppe der Studienpopulation jeweils genauer betrachtet und mit den Kapselendoskopien aus anderen Gründen (Nicht-Blutungspopulation) und der Gesamtpopulation verglichen. 3.1 Grundcharakteristika der Studienpopulation 3.1.1 3.1.1.1 Grundcharakteristika der Gesamtpopulation Geschlechterverteilung Die aus 113 Patienten bestehende Studienpopulation setzt sich überwiegend aus Männern zusammen. So waren 75 der 113 Patienten (66,4%) männlich und 38 (33,6%) weiblich. Männer Frauen Abbildung 3: Geschlechterverteilung in der Gesamtpopulation 3.1.1.2 Alter Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie lag zwischen 4 und 94 Jahren, das Durchschnittsalter beträgt 58,2 Jahre. In Abbildung 4 ist die geschlechterspezifische Ergebnisse 25 Altersverteilung graphisch dargestellt. Bei den Männern fällt ein Altersgipfel von der sechsten bis zur achten Lebensdekade auf, die Frauen verteilen sich gleichmäßig auf die Altersgruppen zwischen 21 und 100 Jahren. 30 25 20 Anzahl an Patienten 15 Weiblich 10 Männlich 5 0 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Alter in Jahren Abbildung 4: Geschlechtsspezifische Altersverteilung zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie 3.1.1.3 Indikationen zur Kapselendoskopie Am Häufigsten war die Kapselendoskopie aufgrund gastrointestinaler Blutungen (84,1%) indiziert. Bei vier dieser Patienten wurde die Kapsel verwendet, um zu evaluieren, ob die bereits zuvor bekannten Angiodysplasien sich weiter ausgedehnt haben. Außerdem wurden akute oder chronische Blutungen sowie chronische Anämien mit vermuteter Blutungsursache abgeklärt. Die am zweithäufigsten gestellte Indikation (3,5%) ist die Abklärung eines Morbus Crohn. Durch die Kapselendoskpie kann evaluiert werden, ob eine crohnverdächtige Läsion im Dünndarm besteht. Eher seltene Indikationen waren der Ausschluss einer Dünndarmpolyposis (2,7%), unklare abdominelle Schmerzen (2,7%), Tumorsuche (1,8%), der Verdacht auf Sprue (0,9%), Flatulenz (0,9%), GvHD (0,9%), CVID (0,9%), Diarrhoe (0,9%) Eiweißverlust (0,9%). Alle Indikationen werden folgend tabellarisch aufgeführt: und intestinaler Ergebnisse Indikationen zur Kapselendoskopie 26 Anzahl Patienten (%) GI-Blutung 95 (84,1%) M. Crohn 4 (3,5%) Polyposis-Syndrome 3 (2,7%) Tumorsuche 2 (1,8%) Sprue 1 (0,9%) Flatulenz 1 (0,9%) Abdominelle Schmerzen 3 (2,7%) GvHD 1 (0,9%) CVID 1 (0,9%) Diarrhoe 1 (0,9%) Intestinaler Eiweißverlust 1 (0,9%) Tabelle 1: Indikationen zur Kapselendoskopie 3.1.1.4 Symptomdauer bis zur Kapselendoskopie Die mediane Zeitspanne zwischen Beginn der jeweiligen Beschwerden und der Untersuchung mit der M2A®-Videokapsel liegt bei 112 (± 962) Tagen. Die früheste Untersuchung erfolgte drei Tage nach Beschwerdebeginn, das Maximum lag bei 7365 Tagen (20 Jahre und 2 Monate) nach Beschwerdebeginn. Bei drei Patienten konnte dieser Zeitraum wegen mangelnder Daten nicht bestimmt werden (n=110). 3.1.1.5 Ambulant versus stationär Der Großteil der Untersuchungen (85,8%) wurde während eines stationären Aufenthaltes durchgeführt. Nur 14,2% der Kapselendoskopien fanden unter ambulanten Bedingungen statt. 3.1.1.6 Antikoagulation 33 109 von Patienten (30,3%) nahmen zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie blutgerinnungshemmende Medikamente ein. Bei 4 Patienten konnte dies aus den zur Verfügung stehenden Dokumenten nicht eruiert werden. Ergebnisse 27 Unterschieden wurde zwischen Marcumar®, ASS®, Clopidogrel® und der Kombination aus ASS® und Clopidogrel®. Das am häufigsten eingenommene blutverdünnende Medikament in dieser Studienpopulation ist ASS® (14,2%), gefolgt von Marcumar® (12,4%). 3.1.1.7 Lost of Follow-up/ Follow-up-Zeitraum Bei drei Patienten liegt ein „Lost of follow up“ vor. Ein Patient ist nach Frankreich verzogen, der zweite war als Gastarbeiter nur vorübergehend in Deutschland und der dritte wurde nicht weiter recherchiert, da die Kapsel aus technischen Gründen versagte. Der mittlere Follow-upZeitraum für die 110 verbleibenden Patienten liegt bei 22,4 (±12,8; Range: 1-56) Monaten. 3.1.1.8 Mortalität Von 110 Patienten starben während des Nachbeobachtungszeitraums 17 Patienten (15,5%), 12 Männer und fünf Frauen. Die Todesursachen sind nicht bei allen Patienten bekannt. Unter anderem sind die Patienten an einem Adeno-Karzinom der Papilla Vateri, an den Folgen einer Herzinsuffizienz, an septischem Kreislaufversagen, an akutem Nierenversagen, an Leberversagen oder einer akuten GI-Blutung verstorben. 3.1.2 3.1.2.1 Grundcharakteristika der Blutungspopulation Geschlecht/ Alter/ Symptomdauer/ Follow-up-Zeitraum Folgend werden die Grundcharakteristika der Subpopulation beschrieben, welche die Kapselendoskopie aufgrund von gastrointestinalen Blutungen erhalten haben. Es handelt sich um 95 Patienten, von denen 65 männlich (68,4%) und 30 weiblich (31,6%) sind. Zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie waren die Patienten im Mittel 61,2 (±15,6; Range: 22-94) Jahre alt. Die mediane Zeitspanne zwischen Beginn der Blutungssymptomatik und der Durchführung der Kapselendoskopie liegt bei 80 Tagen (±616,6; Range: 3-3573). Im Mittel wurden die Patienten über einen Zeitraum von 21,4 Monaten (±12,3; Range: 1-50) nachbeobachtet; drei Patienten gelten als „Lost of followup“. Ergebnisse 3.1.2.2 28 Antikoagulation Ein Drittel der Patienten aus der Blutungspopulation standen zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie unter einer Therapie mit Antikoagulantien. Vor allem Männer im Alter zwischen 61 und 80 Jahren nahmen zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie gerinnungshemmende Medikamente. 12 10 Anazhl der Personen mit antikoagulativer Medikation 8 Weiblich 6 Männlich 4 2 0 1-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Alter in Jahren Abbildung 5: Alter und Antikoagulation in der Blutungspopulation Wie in der Gesamtpopulation, ist auch in der Blutungsgruppe ASS® das am häufigsten eingenommene gerinnungshemmende Medikament. Die genauen Medikamente und deren Häufigkeiten können aus der folgenden Tabelle entnommen werden: Medikament Anzahl Patienten (%) Keine 62 (65,3%) ASS® 15 (15,8%) Marcumar® 13 (13,7%) Clopidogrel® 1 (1,1%) ASS® und Clopidogrel® 2 (2,1%) Keine Angabe 2 (2,1%) Tabelle 2: Antikoagulation in der Blutungspopulation Ergebnisse 3.1.2.3 29 Mortalität der GI-Bluter Während der Follow-up-Periode sind 16 der 92 Patienten (17,4%) verstorben. Über drei Patienten kann aufgrund des „Lost-of-follow-up“ keine Aussage getroffen werden. 3.1.3 Grundcharakteristika der Nicht-Blutungspopulation 3.1.3.1 Geschlecht/ Alter/ Antikoagulation/ Follow-up-Zeitraum Diese kleine Gruppe besteht aus 10 Männern und acht Frauen deren mittleres Alter zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie bei 42,6 Jahren (±21,2; Range: 4-84) liegt. Die Patienten haben aufgrund folgender Indikationen eine kapselendoskopische Untersuchung erhalten: M. Crohn, Polyposis-Syndrome, Tumorsuche, Sprue, Flatulenz, abdominelle Schmerzen, GvHD, CVID, Diarrhoe und intestinaler Eiweißverlust. Nur zwei der 18 Patienten waren zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie antikoaguliert, bei zwei weiteren konnte dies aufgrund mangelnder Datenlage nicht eruiert werden. Die mittlere Follow-up-Periode dauerte hier 26,9 Monate (±14,5; Range: 3-56). 3.1.3.2 Symptomdauer bis zur Kapselendoskopie Von Beginn der Symptome bis zur kapselendoskopischen Untersuchung sind in dieser Gruppe im Median 729 Tage (±1787; Range: 20-7365) vergangen. 3.1.3.3 Mortalität der Nicht-Blutungspopulation In dieser Gruppe ist während des Nachbeobachtungszeitraumes ein Patient verstorben. Ergebnisse 3.1.4 30 Zusammenfassung der Grundcharakteristika Tabelle 3 soll noch einmal die wichtigsten Grundcharakteristika der einzelnen Untergruppen aufführen und einen Vergleich erleichtern. Nicht- Gesamtpopulation Blutungspopulation (n=113) (n=95) Geschlecht M/F 75/38 65/30 10/8 Alter in Jahren (MW) 58±18 61±16 43±21 112±962 80±617 729±1787 30,3 33,3 11 22±13 21±12 27±15 15,5 17,4 5 Symptomdauer in Tagen (Median) Antikoagulation in % Follow-up-Dauer in Monaten (MW) Mortalität in % Blutungspopulation (n=18) Tabelle 3: Zusammenfassung der Grundcharakteristika 3.2 Untersuchungen vor der Kapselendoskopie 3.2.1 Untersuchungen der Gesamtpopulation Im Folgenden werden sämtliche Untersuchungen dargestellt, die vor der Kapselendoskopie erfolgten. Diese sind zum einen im Universitätsklinikum Freiburg, zum anderen in Praxen niedergelassener Gastroenterologen und Radiologen durchgeführt worden. Mit den Untersuchungen konnte keine Klärung der jeweiligen Symptome gefunden werden. Die Anzahl aller Untersuchungen vor der Kapselendoskopie beträgt 608. 3.2.1.1 Konventionelle Endoskopie Insgesamt wurden in der Gesamtpopulation durchschnittlich 4,2 (±2,5; Range: 0-16) endoskopische Untersuchungen vor der Kapselendoskopie veranlasst. Zu den konventionell endoskopischen Untersuchungen gehören die Gastroskopie, Koloskopie, Intestinoskopie und Ergebnisse 31 die Doppelballonenteroskopie. Die Ösophagogastroduodenoskopie wurde mit im Mittel 2,26 (±1,7; Range: 0-13) Untersuchungen am Häufigsten angewendet. Der Großteil der Patienten wurde dabei im Universitätsklinikum Freiburg untersucht. Bei sechs Patienten konnte nicht in Erfahrung gebracht werden, ob vor der Kapselendoskopie eine Gastroskopie durchgeführt wurde. Die zweithäufigste Untersuchung im Vorfeld der Kapselendoskopie stellt die Koloskopie dar. Insgesamt erfolgten bei 112 Patienten, ein Patient konnte nicht recherchiert werden, im Mittel 1,82 (±1,5; Range: 0-11) Koloskopien. Sehr viel seltener (MW 0,17 ±0,37; Range: 0-1) untersuchte man mittels einer Intestinoskopie, einer Endoskopie bis zum Treitz’schen Band. Eine Doppelballonendoskopie wurde in nur zwei von 113 Fällen praktiziert. Minimum Maximum Mittelwert ±SD Gastroskopien 0 13 2,26 ± 1,7 Koloskopien 0 11 1,82 ± 1,5 Intestinoskopien 0 1 0,17 ± 0,4 DBE 0 1 0,02 ± 0,1 Tabelle 4: Übersicht über die Anzahl an konventionellen Endoskopien vor der Kapselendoskopie 3.2.1.2 Bildgebende Verfahren Mittels bildgebenden Verfahren, zu denen das Röntgen nach Sellink, die Szintigrafie, die Angiografie, das CT-Abdomen sowie das MRT-Abdomen zählen, untersuchte man im Mittel 1,3 (±1,1; Range:0-5) mal. Das am häufigsten verwendete bildgebende Verfahren, welches vor der kapselendoskopischen Untersuchung durchgeführt wurde, ist das Röntgen nach Sellink. Die mittlere Anzahl an Untersuchungen beträgt 0,6 (± 0,5), bei einem Minimum von null und einem Maximum von zwei. Bei einer Anzahl von 112 Patienten wurden außerdem im Mittel 0,1 (± 0,4) Szintigrafien vollzogen. Unter dem Begriff der Szintigrafie werden hier die Blutpoolszintigrafie und der Meckel-Scan zusammengefasst. Der Mittelwert der angiografischen Abklärung im Vorfeld der Kapselendoskopie liegt bei 0,2 (± 0,4). Maximal wurden pro Person zwei Angiografien durchgeführt. Ein CT-Abdomen wurde im Durchschnitt 0,3 (± 0,5), ein MRT-Abdomen 0,1 (± 0,3) mal verwendet. Ergebnisse 32 Minimum Maximum Mittelwert ±SD Röntgen nach Sellink 0 2 0,6 ± 0,5 Szintigrafie 0 2 0,1 ± 0,4 Angiografie 0 2 0,2 ± 0,4 CT-Abdomen 0 2 0,3 ± 0,5 MRT-Abdomen 0 2 0,1 ± 0,3 Tabelle 5: Übersicht über die Anzahl an bildgebenden Verfahren vor der Kapselendoskopie 3.2.1.3 Labor-Diagnostik Für jeden Patienten wurden, entweder aus den im MeDoc® archivierten Daten oder aus externen Arztbriefen, Laborwerte zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie recherchiert. Erhoben wurden der Hämoglobinwert (g/dl), die Thrombozytenzahl (Tausend/µl) sowie der QuickWert (%). Eine Auflistung der Werte findet sich in Tabelle 6: Minimum Maximum Mittelwert ±SD Hb (g/dl) 3,8 16,3 10,2 ± 2,4 Thrombozyten (Tsd/µl) 34 634 273 ± 112 Quick (%) 9 121 89 ± 22 Tabelle 6: Laborwerte der Gesamtpopulation 3.2.1.4 Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Wegen des hohen Anteils an gastrointestinalen Blutungen in dieser Studie wurde entschieden, die Anzahl der Blutkonserven pro Person zu erfassen. Im Mittel wurden 4,54 (± 6,2) Blutkonserven verbraucht; das Minimum liegt bei null, das Maximum bei 30 Bluttransfusionen. 68 Patienten (60,7%) erhielten bis zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie eine oder mehrere Bluttransfusionen. Ergebnisse 3.2.2 3.2.2.1 33 Untersuchungen der Blutungspopulation Konventionelle Endoskopie Der Mittelwert aller endoskopischen Untersuchungen, die in der Gruppe der GI-Blutungen vor der Kapselendoskopie vollzogen wurden, beträgt 4,4 (±2,6; Range: 0-16). In dieser Gruppe wurde die Ösophagogastroduodenoskopie mit durchschnittlich 2,4 (± 1,8) Untersuchungen am häufigsten erwendet. 3.2.2.2 Im Bildgebende Verfahren Mittel wurden 1,2 (±1; Range: 0-5) radiologische Untersuchungen vor der Kapselendoskopie durchgeführt. Wie auch in der Gesamtpopulation stellt das Röntgen nach Sellink die am häufigsten durchgeführte bildgebende Untersuchungstechnik dar (0,5± 0,5). 3.2.2.3 Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Bis zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie hatten 70,5% der Patienten Bedarf an Bluttransfusionen. Durchschnittlich wurden pro Person 5,0 (±5,9; Range: 0-30) Erythrozytenkonzentrate benötigt. 3.2.2.4 Laborwerte Aus Tabelle 7 sind die Standardlaborwerte zu entnehmen. Der mittlere Hb liegt in der Blutungspopulation bei 9,8 g/dl, wobei das Minimum bei 3,8 g/dl liegt. Minimum Maximum Mittelwert ±SD Hb (g/dl) 3,8 15,3 9,8 ± 2,1 Thrombozyten (Tsd/µl) 46 588 270 ± 106 Quick (%) 9 121 88 ± 23 Tabelle 7: Laborwerte der Blutungspopulation Ergebnisse 34 Innerhalb der Blutungspopulation wurden zusätzlich noch weitere Werte aus den vorliegenden Daten erhoben. Dazu gehören die partielle Thromboplastinzeit (PTT), der Eisengehalt (Fe), Ferritin (Feri), das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV), das mittlere korpuskuläre Gewicht (MCH) und die mittlere korpuskuläre Dichte (MCHC). Minimum Maximum Mittelwert ±SD PTT (23-36 sec) 21 66 35 ± 9 Fe (50-180 µg/dl) 5 372 54 ± 57 FERI (12-200ng/ml) 2 407 53 ± 77 MCV (82-101fl) 1 95 85 ± 14 MCH (27-34pg) 22 33 29 ± 2 MCHC (31,5-36g/dl) 29 36 33 ± 2 Tabelle 8: Weitere Laborwerte der Blutungspopulation 3.2.3 Untersuchungen der Nicht-Blutungspopulation 3.2.3.1 Konventionelle Endoskopie In der Nicht-Blutungspopulation wurde durchschnittlich 3,2 (±1,9; Range: 0-7) mal mittels konventionell endoskopischen Methoden untersucht. Darunter wurden die Ösophagogastroduodenoskopie (1,7± 0,9) und die Koloskopie (1,6± 1,2) etwa gleich häufig verwendet. 3.2.3.2 Bildgebende Verfahren Der Mittelwert an bildgebenden Verfahren liegt bei 1,6 (±1,4; Range: 0-4). In dieser Gruppe sind die zwei am häufigsten verwendeten Verfahren das Röntgen nach Sellink (0,8± 0,7) und das CT-Abdomen (0,4± 0,8). Ergebnisse 35 3.2.3.3 Bluttransfusionen bis zur Kapselendoskopie Nur Patient ein innerhalb der Nicht-Blutungspopulation (5,9%) hatte Bedarf an Erythrozytenkonzentraten (30 EK’s). Dies ergibt in der Population mit 17 Patienten einen Mittelwert von 1,8 (±7,3; Range: 0-30) Transfusionen. 3.2.3.4 Laborwerte Auch für die Nichtblutungspopulation können die Standardlaborwerte aus Tabelle 9 entnommen werden: Minimum Maximum Mittelwert ±SD Hb (g/dl) 7,6 16,3 12,4 ± 2,6 Thrombozyten (Tsd/µ) 34 634 288 ± 144 Quick (%) 24 100 93 ± 19 Tabelle 9: Laborwerte der Nicht-Blutungspopulation 3.2.4 Zusammenfassung der durchgeführten Untersuchungen Die folgende Tabelle soll wiederum eine Zusammenfassung der oben geschilderten Daten liefern: Nicht- Gesamtpopulation Blutungspopulation (n=113) (n=95) Anzahl konvent. Endoskopien (MW ± SD) 4,2 ± 2,5 4,4 ± 2,6 3,2 ± 1,9 Anzahl bildgeb. Verfahren (MW ± SD) 1,3 ± 1,1 1,2 ± 1 1,6 ± 1,4 Anzahl Untersuchungen insg. (MW ± SD) 5,5 ± 2,9 5,6 ± 3 4,8 ± 2,9 Anzahl Transfusionen (MW ± SD) 4,5 ± 6,2 5,0 ± 5,9 1,8 ± 7,3 Hb (MW± SD) 10,2 ± 2,4 9,8 ± 2,1 12,4 ± 2,6 89 ± 22 88 ± 23 93 ± 19 Quick (MW ± SD) Tabelle 10: Zusammenfassung der Untersuchungen vor der Kapselendoskopie Blutungspopulation (n=18) Ergebnisse 36 3.3 Die Kapselendoskopie 3.3.1 Anzahl der Kapselendoskopien Im analysierten Zeitraum wurde bei 113 Patienten eine Kapselendoskopie durchgeführt. Bei fünf Patienten war zusätzlich eine zweite Kapselendoskopie indiziert, da eine erneute Blutung mit vermuteter Dünndarmursache auftrat (n=4) bzw. die Kapsel eine relative Stenose durch eine Ösophago-Gastrostomie nicht überwinden konnte (n=1). So ergibt sich eine Gesamtzahl von 118 Kapselendoskopien. 3.3.2 3.3.2.1 Zeiten Gesamtaufzeichnungszeit Unter der Gesamtaufzeichnungszeit wird das Zeitintervall verstanden, welches zwischen der Einnahme der Kapsel und dem letzten gesendeten Bild liegt. Dieses liegt im Mittel bei 459 (± 41) Minuten, also bei 7 Stunden und 39 Minuten. Das Minimum beträgt hier 346 Minuten, das Maximum 522 Minuten. In Abbildung 6 sind die Mittelwerte pro Jahr aufgetragen. In den ersten beiden Jahren, in denen die Kapselendoskopie in Freiburg eingesetzt wurde, liegen die Aufzeichnungsdauern deutlich unter den späteren Werten. Ergebnisse 37 500 450 Gesamtaufzeichnungszeit in Minuten 400 350 300 2002 2003 2004 2005 2006 Jahr Abbildung 6: Mittelwerte der Gesamtaufzeichnungszeiten (in Minuten) im Jahresvergleich 3.3.2.2 Magenpassagezeit Der Zeitraum zwischen Schlucken der Kapsel und Verlassen des Pylorus wird als Magenpassagezeit bezeichnet. Diese Zeit liegt im Mittel bei 47 (± 76) Minuten. Die minimal benötigte Zeit beträgt eine Minute, die maximale 454 Minuten. 3.3.2.3 Vollständigkeit der Magen-Darmpassage Um beurteilen zu können, ob der Dünndarm komplett von der Kapsel gesichtet wurde, haben die Untersucher jeweils das erste Bild des Kolons markiert. Im Mittel erfolgte die Ankunft der Kapsel im Kolon nach 315 (±73) Minuten. Das Kolon wurde in 29 Fällen (25,7%) von der Kapsel nicht erreicht. In vier Fällen kann nicht mehr nachvollzogen werden, ob das Kolon erreicht wurde: in einem Fall hat die Kapsel versagt (das Video war schwarz), in drei Fällen ist die Bauhin’sche Klappe nicht markiert worden und das Video auf der archivierten CD durch einen defekten Brennvorgang nicht mehr zu öffnen. Ergebnisse 3.3.2.4 38 Dünndarmpassagezeit Die Dünndarmpassagezeit ergibt sich aus der Differenz zwischen der Zeit, die die Kapsel bis in das Kolon benötigt hat, und der Magenpassagezeit. Diese Zeit kann also nur bei den Fällen errechnet werden, bei denen die Kapsel das Kolon erreicht hat. Der Mittelwert liegt hier bei 282 (± 76) Minuten. Die minimal benötigte Zeit beträgt 116 Minuten, die maximale 448 Minuten. Eine Zusammenfassung der verschiedenen Passagezeiten bietet die folgende Tabelle: Minimum Maximum Mittelwert ±SD Gesamtaufzeichnungszeit (min) 346 522 459 ± 41 1 454 47 ± 76 Kolon erreicht nach (min) 138 466 315 ± 73 Dünndarm-Passagezeit (min) 116 448 282 ± 76 Magenentleerungszeit (min) Tabelle 11: Überblick über die verschiedenen Passagezeiten 3.3.3 Befunde und diagnostische Ausbeute 3.3.3.1 Aufgeführt Befunde in der Gesamtpopulation werden hier sämtliche Befunde, die während der Auswertung der Kapselendoskopie gesehen wurden. Es sind somit auch Mehrfachnennungen möglich. Zunächst sollen die Befunde an der Gesamtpopulation nur kurz erläutert werden. Ausführlicher werden diese in den einzelnen Untergruppen behandelt. In der Gesamtpopulation, die 113 Patienten umfasst, wurde durch die kapselendoskopische Untersuchung bei 22 Patienten (19,5%) kein pathologischer Befund erhoben. Der häufigste pathologische Befund stellt die Schleimhautrötung dar (24,8%), gefolgt von der Angiodysplasie (20,4%) und der Erosion (16,8%). Zählt man nur die klinisch relevanten Befunde, so ergibt sich für die Kapselendoskopie eine diagnostische Ausbeute von 40,7%. Sämtliche Befunde und deren Häufigkeiten sind Tabelle 12 zu entnehmen: Ergebnisse Befund 39 Anzahl Prozent % 28 23 19 9 9 8 8 5 4 3 1 4 7 8 2 1 1 22 24,8 20,4 16,8 8,0 8,0 7,1 7,1 4,4 3,5 2,7 0,9 3,5 6,2 7,1 1,8 0,9 0,9 19,5 Schleimhautrötung Angiodysplasie Erosion Ulcera Polyp Venektasie Aphte Angiektasie Hypertensive Gastropathie Varize Gefäßläsion Tumor Blut ohne Quelle Petechie Divertikel Gastritis/ Duodenitis Abgeflachte Schleimhaut Kein Befund Tabelle 12: Befunde in der Gesamtpopulation 3.3.3.2 Befunde in der Blutungspopulation Nach Auswertung der 95 Kapselendoskopien der Blutungspopulation stellt man fest, dass in 80% der Fälle eine pathologische Veränderung gefunden wurde. Im Einzelnen teilte sich dies wie folgt auf: In 23,2% der Fälle lag eine Schleimhautrötung, in 22,1% eine Angiodysplasie, in 15,8% eine Erosion, in 8,4% eine Venektasie, in 8,4% Petechien, in 7,4% ein Ulcus, in 7,4% Blut ohne eruierbare Blutungsquelle, in 5,3% eine Angiektasie, in 5,3% ein Polyp, in 5,3% eine Aphte, in 4,2% eine hypertensive Gastropathie, in 3,2% Varizen, in 2,1% ein Tumor, in 1,1% eine Gefäßläsion, in 1,1% Divertikel und in 1,1% eine Gastritis oder Duodenitis vor. Nur 20% Kapselendoskopien waren ohne jeglichen Befund. Ergebnisse Befund Schleimhautrötung Angiodysplasie Erosion Venektasie Petechie Ulcera Blut ohne Quelle Angiektasie Polyp Aphte Hypertensive Gastropathie Varize Tumor Gefäßläsion Divertikel Gastritis/ Duodenitis Kein Befund 40 Anzahl Prozent % 22 21 15 8 8 7 7 5 5 5 4 3 2 1 1 1 19 23,2 22,1 15,8 8,4 8,4 7,4 7,4 5,3 5,3 5,3 4,2 3,2 2,1 1,1 1,1 1,1 20,0 Tabelle 13: Befunde in der Blutungspopulation Die Befunde, welche während der Auswertung der Kapselendoskopie gesehen wurden, wurden im Nachhinein nach ihrer klinischen Relevanz geordnet. Die Unterteilung erfolgt in drei Gruppen: relevante, wahrscheinliche und irrelevante Blutungsquellen. Zu den relevanten Blutungsquellen zählen Tumoren, Erosionen, Polypen, Varizen, Ulcera, Blut und Gefäßläsionen. Zu den Befunden, die eine wahrscheinliche Blutungsquelle ausmachen, gehören Angiodysplasien, Angiektasien, Venektasien, hypertensive Gastropathie und Aphten. Befunde, die als Blutungsquelle eher irrelevant sind, sind Petechien, Schleimhautrötungen, Divertikel und die Duodenitis. Eine relevante Blutungsquelle hat die M2A® Video Kapsel somit bei 37 von 95 Patienten (38,9%) gefunden, eine wahrscheinliche Blutungsquelle bei 24 von 95 Patienten (25,3%). Irrelevante Befunde fanden sich bei 34 Patienten (35,8%). Anzahl Prozent Relevante Blutungsquelle 37 38,9 Wahrscheinliche Blutungsquelle 24 25,3 Irrelevante Blutungsquelle 34 35,8 Tabelle 14: Einteilung der Blutungsquellen nach ihrer klinischen Relevanz Ergebnisse 41 Die M2A® Video Kapsel hat in 23 Fällen das Kolon nicht erreicht. Das heißt jedoch nicht, dass aus diesen Untersuchungen keine Ergebnisse gewonnen werden können. Auch wenn das Kolon nicht erreicht wurde, konnten bei 11 Patienten relevante Blutungsbefunde gesichert werden. Durch die lange Aufzeichnungsdauer der Videokapsel ist gewährleistet, dass ein großer Teil des Dünndarms gesichtet werden kann. Ursache durch KE nicht Ursache durch KE geklärt Total 12 11 23 43 25 68 55 36 91 geklärt KE hat Kolon nicht erreicht KE hat Kolon erreicht (Frequency missing=4) Tabelle 15: Vierfeldertafel: „Klärung durch Kapselendoskopie“ versus „Kolon erreicht“ Weitere statistische Analysen haben ergeben, das weder das Geschlecht, noch das logarithmierte Alter, Gerinnungshemmer, die logarithmierte Symptomdauer, die logarithmierte Anzahl an Endoskopien und radiologischen Untersuchungen, die Gesamtzahl an Untersuchungen vor der Kapselendoskopie und die logarithmierte Anzahl an Transfusionen einen signifikanten Einfluss darauf haben, ob die M2A® Video Kapsel das Kolon erreicht. Im Verlauf stellte sich die Frage, ob es Einflussfaktoren darauf gibt, ob die Kapselendoskopie relevante Ursachen der Blutung findet oder nicht. Mit Hilfe der binären logistischen Regression stellte sich heraus, dass es darauf keinerlei Einflussfaktoren gibt. Weder die Einnahme von Gerinnungshemmern oder die Tatsache ob das Kolon erreicht wurde, noch das logarithmierte Alter, Symptomdauer, Anzahl an Untersuchungen und Transfusionen vor der Kapselendoskopie nehmen Einfluss. Auch darauf, ob während des Follow-ups eine Ursache gefunden wurde, gibt es keine Einflussfaktoren. Es besteht keine Korrelation zwischen der Symptomdauer und Anzahl an Endoskopien/ Untersuchungen vor Gerinnungshemmern. der Kapselendoskopie, Anzahl an Bluttransfusionen oder Ergebnisse 42 Im Weiteren wurde eruiert, ob die Kapselendoskopie mehr Ergebnisse liefert, wenn die Untersuchung in zeitlicher Nähe zum Blutungsereignis erfolgt. Es stellte sich folgendes heraus: je früher nach einem Blutungsereignis die kapselendoskopische Untersuchung statt findet, desto höher ist die diagnostische Ausbeute. Wurde die Kapsel in einem Zeitraum bis sieben Tagen nach dem Blutungsereignis eingesetzt, so konnte sie in 71,4% die Ursache der Blutung lokalisieren. Liegen bis zu 30 Tage zwischen Blutungsereignis und Kapselendoskopie, so gelingt dies lediglich in 43,8%. 100 Kapselendoskopie klärt in % Dot/Lines show Means 80 60 40 25 50 75 100 Symptomdauer in Tagen Abbildung 7: Klärung durch die Kapselendoskopie in Abhängigkeit der Symptomdauer Ergebnisse 3.3.3.3 43 Befunde in der Nicht-Blutungspopulation Bei den vier Patienten mit Verdacht auf Morbus Crohn fanden sich folgende Befunde: Erosionen, Ulcera, Aphten, fissurale Läsion und Schleimhautrötung. Nur bei einem der Patienten fand sich kein pathologischer Befund. In 75% der Fälle konnte die Kapselendoskopie die Diagnose Morbus Crohn stellen. Drei Patienten erhielten eine Kapselendoskopie, um den Dünndarm auf Polypen zu untersuchen. In allen drei Fällen konnten Polypen entdeckt werden und so die Diagnose einer Dünndarmpolyposis gestellt werden. In zwei Fällen wurde die Kapsel zur Tumorsuche indiziert. Bei beiden wurde der Verdacht durch die Kapsel bestätigt. Im Nachhinein stellte sich ein Tumor als ein diffus, großzelliger BNon-Hodgkin-Lymphom heraus; das histologische Ergebnis der zweiten Raumforderung konnte nicht ermittelt werden. Zusätzlich wurde bei zwei Patienten, welche die Kapsel zur Blutungssuche erhielten, jeweils ein Tumor entdeckt. Dabei handelte es sich zum einen um ein großzelliges B-Zell-Lymphom, zum anderen um ein Dünndarmangiom. Für die Indikationen Sprue, Blähungen, CVID, GVHD, Diarrhoe und unklare abdominelle Schmerzen konnte die Kapselendoskopie keine makroskopische Ursache finden. Bei dem Patienten mit Eiweißverlustsyndrom konnte aufgrund einer abgeflachten Schleimhaut der Verdacht auf eine Zöliakie gestellt werden. Insgesamt konnte die Kapsel bei 50% der Patienten dieser Gruppe eine Diagnose stellen. Ergebnisse 3.3.3.4 44 Überblick über die diagnostische Ausbeute Einen Überblick über die einzelnen Indikationen und deren jeweilige Klärung mittels der Kapselendoskopie gibt die folgende Tabelle: Indikationen zur Kapselendoskopie Anzahl Patienten(%) Klärung der Symptome (%) 95 (84,1%) 37 (38,9%) M. Crohn 4 (3,5%) 3 (75%) Polyposis-Syndrome 3 (2,7%) 3 (100%) Tumorsuche 2 (1,8%) 2 (100%) Sprue 1 (0,9%) 0 (0%) Flatulenz 1 (0,9%) 0 (0%) Abdominelle Schmerzen 3 (2,7%) 0 (0%) GvHD 1 (0,9%) 0 (0%) CVID 1 (0,9%) 0 (0%) Diarrhoe 1 (0,9%) 0 (0%) Intestinaler Eiweißverlust 1 (0,9%) 1 (100%) GI-Blutung Tabelle 16: Indikationen sowie deren diagnostische Ausbeute 3.4 Untersuchungen nach der Kapselendoskopie Folgend werden die Untersuchungen während des Follow-up-Zeitraumes angegeben. Die Gesamtzahl aller nach der Kapselendoskopie durchgeführten Untersuchungen beträgt 225. 3.4.1 3.4.1.1 Untersuchungen der Gesamtpopulation Konventionelle Endoskopie Durchschnittlich wurden nach der Kapselendoskopie 1,8 (±2,9; Range: 0-16) konventionellendoskopische Untersuchungen vollzogen. Am häufigsten wurde mit durchschnittlich einer Untersuchung die Gastroskopie verwendet. Für die nach der Kapselendoskopie durchgeführten Koloskopien liegt der Mittelwert bei 0,4 (± 0,8) Untersuchungen, für die Ergebnisse 45 Intestinoskopie bei 0,2 (± 0,5) und für die Doppelballonendoskopie bei 0,1 (± 0,4). Der Mittelwert für stattgefundene Sigmoidoskopien liegt ebenfalls bei 0,1 (± 0,6). Minimum Maximum Mittelwert ±SD Gastroskopien 0 16 1,0 ± 2,3 Koloskopien 0 6 0,4 ± 0,8 Intestinoskopien 0 4 0,2 ± 0,5 DBE 0 3 0,1 ± 0,4 Sigmoidoskopie 0 6 0,1 ± 0,6 Tabelle 17: Übersicht über die Anzahl konventioneller Endoskopien nach der Kapselendoskopie 3.4.1.2 Bildgebende Verfahren Die bildgebenden Verfahren wurden nach der Kapselendoskopie nur noch selten zur weiteren Diagnostik herangezogen. Insgesamt wurden im Mittel 0,2 (± 0,5) Untersuchungen vollzogen. So ergibt sich für das Röntgen nach Sellink ein Mittelwert von 0,03 (± 0,2), für die Szintigrafie ein Mittelwert von 0,04 (± 0,2), für die Angiografie ein MW von 0,05 (± 0,3), für das CT-Abdomen ein MW von 0,06 (± 0,2) und für das MRT-Abdomen ein MW von 0,04 (± 0,2). Minimum Maximum Mittelwert ±SD Röntgen Sellink 0 1 0,03 ± 0,2 Szintigrafie 0 1 0,04 ± 0,2 Angiografie 0 2 0,05 ± 0,3 CT-Abdomen 0 1 0,06 ± 0,2 MRT-Abdomen 0 2 0,04 ± 0,2 Tabelle 18: Übersicht über die Anzahl bildgebender Verfahren nach der Kapselendoskopie Ergebnisse 3.4.1.3 46 Weitere Untersuchungen Bei einem Patienten wurde nach der Kapselendoskopie bei einem niedergelassenen Radiologen eine MRCP durchgeführt. Jedoch konnte auch bei dieser Untersuchung keine Diagnose gestellt werden. Eine intraoperative Enteroskopie wurde aufgrund des Kapselendoskopiebefundes bei einem weiteren Patienten veranlasst. Hierbei konnte lediglich festgestellt werden, dass eine Blutung stattgefunden hat. Die Blutungsquelle selbst konnte nicht gefunden werden. 3.4.1.4 Anzahl der Untersuchungen insgesamt Nach der Kapselendoskopie wurden bei den 110 Patienten im Mittel 2,0 (±3,1; Range 0-16) der oben genannten Untersuchungen durchgeführt. Vergleicht man mit Hilfe des WilcoxonTests die Untersuchungen im Vorfeld der Kapselendoskopie mit den Untersuchungen danach, so ergibt sich ein höchst signifikanter Unterschied (p < 0,001). Die kapselendoskopische Untersuchung hat somit zu einer signifikanten Senkung der Untersuchungshäufigkeit geführt. 3.4.1.5 Bluttransfusionen nach der Kapselendoskopie Auch im Follow-up-Zeitraum wurde die Anzahl an transfundierten Erythrozytenkonzentraten analysiert. Die Anzahl pro Person liegt zwischen null und maximal 43 Bluttransfusionen. Dies ergibt einen Mittelwert von 2,7 (± 0,6). Auch hier ergibt sich mittels des Wilcoxon-Tests ein höchst signifikanter Unterschied (p = 0,001) zwischen der Anzahl an Bluttransfusionen prä- und post Kapselendoskopie. Eine grafische Darstellung der Untersuchungsanzahl vor- bzw. nach der Kapselendoskopie bietet Abbildung 8: Ergebnisse 47 6 5 4 Mittelwerte 3 der Anzahl n Post-Kapsel Prä-Kapsel 2 1 0 Transfusionen Untersuchungen insg. MRT CT Angiografie Szintigrafie Sellink DBE Intestinoskopie Koloskopie Gastroskopie Untersuchungen Abbildung 8: Vergleich der Untersuchungshaüfigkeit prä-/post Kapselendoskopie 3.4.2 Untersuchungen der Blutungspopulation Während des Follow-up-Zeitraums, der bei diesem Teil der Studienpopulation im Median bei 19 Monaten liegt, erhielten 62,4% der Blutungspopulation weitere Untersuchungen. Im Durchschnitt wurde jede Person der Blutungspopulation nach der Kapselendoskopie 2,1 (±3,2; Range: 0-16) mal 1,9 (±3,1; Range: 0-16) untersucht. endoskopische Im Einzelnen Untersuchungen waren und dies im Mittel 0,2 (±0,5; Range: 0-3) radiologische Untersuchungen. 28% der Patienten benötigten während des Nachbeobachtungszeitraums Bluttransfusionen. Der Mittelwert an Erythrozytenkonzentraten beträgt 3,1 (±7,2; Range: 0-43). Wie in der Gesamtpopulation bestehen auch in der Blutungspopulation höchst signifikante Unterschiede (p < 0,001) zwischen der Gesamtzahl an Untersuchungen, sowie der Anzahl an Bluttransfusionen, vor und nach der kapselendoskopischen Untersuchung. Ergebnisse 3.4.3 48 Untersuchungen der Nicht-Blutungspopulation Die Nicht-Blutungspopulation wurde im Median über 29 Monate nachbeobachtet. Durchschnittlich wurden während dieses Zeitraums 1,3 (±2,2; Range: 0-9) endoskopische und 0,2 (±0,5; Range: 0-2) radiologische Untersuchungen durchgeführt. Die Gesamtanzahl an Untersuchungen nach der Kapselendoskopie, die im Mittel 1,5 (±2,4; Range: 0-9) beträgt, ist signifikant niedriger (p = 0,005) als die Gesamtanzahl an Untersuchungen vor der Kapselendoskopie. Die Anzahl an Bluttransfusionen ist in dieser Gruppe sehr gering; nur zwei Patienten erhielten während des Follow-up-Zeitraums Erythrozytenkonzentrate (MW 0,2; ±0,5). Hier besteht keine signifikante Senkung des Bedarfs an Erythrozytenkonzentraten im Vergleich zum Bedarf vor der kaspelendoskopischen Untersuchung (p = 1,0). 3.4.4 Zusammenfassung der durchgeführten Untersuchungen Die folgende Tabelle soll die zuvor erwähnten Werte noch einmal zusammenfassen: Nicht- Gesamtpopulation Blutungspopulation (n=110) (n=95) Anzahl konvent. Endoskopien (MW ± SD) 1,8 ± 2,9 1,9 ± 3,1 1,3 ± 2,2 Anzahl bildgeb. Verfahren (MW ± SD) 0,2 ± 0,5 0,2 ± 0,5 0,2 ± 0,5 Anzahl Untersuchungen insg. (MW ± SD) 2,0 ± 3,1 2,1 ± 3,2 1,5 ± 2,4 Anzahl Transfusionen (MW ± SD) 2,7 ± 0,6 3,1 ± 7,2 0,2 ± 0,5 Tabelle 19: Zusammenfassung der Untersuchungen nach der Kapselendoskopie Blutungspopulation (n=18) Ergebnisse 49 3.5 Diagnosestellung während des Nachbeobachtungs-Zeitraums 3.5.1 Gesamtpopulation Wie oben ersichtlich, sind bei den Patienten nach der Kapselendoskopie noch zahlreiche Untersuchungen vollzogen worden. Hierbei stellt sich die Frage, ob diese Untersuchungen bzw. deren Kombinationen zur Klärung des jeweiligen Beschwerdebildes beitragen konnten. Die Kapselendoskopie hat für sämtliche Indikationen in 46 von 113 Fällen (40,7%) zur Klärung der Beschwerden beigetragen. Bei 29 Patienten hat die Kapselendoskopie als alleinige Untersuchungsmethode zu einem Ergebnis geführt, bei 17 Patienten kam es durch Kombinationen mit anderen Untersuchungsmethoden, wie Koloskopie oder Ösophagogastroduodenoskopie, zur Klärung der Beschwerden. Wurden während der Kapselendoskopie wahrscheinliche oder irrelevante Blutungsquellen gefunden, so werden diese als „nicht geklärt“ bewertet. Die Gastroskopie hat insgesamt bei 11 von 110 Patienten (10%) dazu beigetragen, eine Ursache aufzuzeigen. Davon wurden 3 Fälle allein durch die Gastroskopie und 8 Fälle durch Kombination mit Kapselendoskopie, Koloskopie, Doppelballonenteroskopie oder Intestinoskopie gelöst. Die Koloskopie konnte 9 von 110 Fällen (8,1%) klären; bei 3 Patienten als alleinige Untersuchungsmethode. Sieben Mal (6,3%) konnte die Intestinoskopie zur Diagnosstellung beitragen. Bei zwei Patienten war sie die einzige diagnosebringende Untersuchung, in fünf Fällen konnte sie in Kombination mit anderen Untersuchungsmethoden zu einem Ergebnis führen. Die Doppelballonendoskopie konnte in 5 von 110 Patienten (4,5%) zur Diagnosestellung beitragen. Eine alleinige Diagnose stellte sie in einem Fall, in Verbindung mit der Kapselendoskopie in vier weiteren. Bei 2 Patienten (1,8%) konnte die Diagnose durch die Kombination aus Kapselendoskopie und einer Operation gestellt werden, bei einem Patienten ergab sich die Diagnose durch eine Kombination aus Kapselendoskopie und MRT. Ergebnisse 50 Wie weiter oben bereits beschrieben, erhielten 5 der 113 Patienten aus den unterschiedlichsten Gründen eine zweite Kapselendoskopie. Nur bei einer von diesen fünf Kapselendoskopien konnte eine Diagnose gestellt werden. Bei 52 von 110 Fällen (47,3%) konnte weder durch die Kapselendoskopie, noch durch die vielen anderen durchgeführten Untersuchungen eine Ursache der Beschwerden gefunden werden. Fasst man die während des Nachbeobachtungszeitraumes stattgefundenen diagnosebringenden Untersuchungen zusammen, so erhält man eine diagnostische Ausbeute von 52,7%. Über drei Patienten kann bezüglich der Klärung durch andere Untersuchungen als der Kapselendoskopie wegen des Lost-of-follow-up keine Aussage getroffen werden. 45 40 35 30 25 Häufigkeit in % 20 15 10 5 0 MRT OP DBE Intestinoskopie Koloskopie ÖGD Kapsel Untersuchungsmethode Abbildung 9: Häufigkeit Nachbeobachtungszeitraums der diagnosebringenden Untersuchungsmethoden während des Ergebnisse 3.5.2 51 Blutungspopulation Betrachtet man in der Gruppe der Patienten mit gastrointestinalen Blutungen sämtliche Untersuchungen innerhalb des Follow-up-Zeitraums, die Kapselendoskopie eingeschlossen, so konnte in 53,3% die Ursache der GI-Blutung gefunden werden. Die Kapselendoskopie hat bei 37 von 95 Patienten (38,9%) eine Ursache für die Blutungen gefunden. Dies schaffte sie entweder alleine (23,9%) oder in Kombination mit anderen Untersuchungsmethoden. Neben der Kapselendoskopie stellt die Ösophagogastroduodenoskopie die zweitbeste Diagnoserate (12%). Details sind Tabelle 20 zu entnehmen: Anzahl an Diagnostische Untersuchungen Ausbeute in % Kapselendoskopie 37 38,9 ÖGD 11 12 Koloskopie 8 8,7 Intestinoskopie 6 6,5 DBE 4 4,3 MRT 1 1,1 Operation 2 2,2 Keine Klärung 43 46,7 Tabelle 20: Diagnostische Ausbeute in der Blutungspopulation In diesem Teil der Studienpopulation befinden sich die 5 Patienten, die nach einem gewissen Zeitraum erneut mit der Kapselendoskopie untersucht wurden. Nur eine von diesen fünf erneut durchgeführten Kapselendoskopien fand die Ursache der gastrointestinalen Blutung. 3.5.3 Nicht-Blutungspopulation Betrachtet man wiederum nur die Nicht-Blutungspopulation, so konnten während des Nachbeobachtungszeitraums 50% der Fälle geklärt werden. Wie Tabelle 21 zeigt, ist dabei die Kapselendoskopie an allen Fällen beteiligt. Ergebnisse 52 Anzahl Diagnostische (n=18) Ausbeute in % Kapselendoskopie 7 38,9 Kapselendoskopie + Intestinoskopie 1 5,6 Kapselendoskopie + DBE 1 5,6 Keine Klärung 9 50 Tabelle 21: Diagnostische Ausbeute in der Nicht-Blutungspopulation 3.5.4 Zusammenfassung der diagnostischen Ausbeute In der unten folgenden Tabelle sind die diagnostische Ausbeute von Kapselendoskopie, Gastroskopie und Koloskopie für die einzelnen Untersuchungsgruppen aufgelistet. Insgesamt konnte während des Follow-up-Zeitraums bei 50 bis 53,3% der Patienten die Ursache ihrer Beschwerden gefunden werden. Nicht- Gesamtpopulation Blutungspopulation (n=110) (n=92) 40,7% 38,9% 50% Klärung durch Gastroskopie 10% 12% 0% Klärung durch Koloskopie 8,1% 8,7% 0% Klärung insgesamt 52,7% 53,3% 50% Klärung durch Kapselendoskopie Tabelle 22: Zusammenfassung der diagnostischen Ausbeute Blutungsopulation (n=18) Ergebnisse 53 3.6 Therapie während des Nachbeobachtungszeitraums 3.6.1 Gesamtpopulation Bei 58 der 110 Patienten (52,7%) konnten mittels der oben genannten Untersuchungen die Ursachen des jeweiligen Beschwerdebildes geklärt werden. Über die Fragebögen und die Recherche in den Dokumentationssystemen MeDoc® und Prometheus® konnte bei 43 der 58 Patienten (74,1%) die nachfolgende Behandlung erhoben werden. Im Folgenden werden die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten dargestellt, wobei auch Kombinationen zwischen den Therapieoptionen möglich waren. In 19 von 58 Fällen (32,8%) wurde endoskopisch interveniert, bei 11 von 58 Patienten (19%) wurde ein Protonenpumpeninhibitor verordnet und bei 7 von 58 Patienten (12,1%) therapierte man mittels Eisensubstitution. Bei 8 der 58 Patienten (13,8%) musste die gestellte Diagnose operativ angegangen werden. Zwei Patienten (3,4%) wurden hinsichtlich ihrer Hämorrhoiden therapiert. In 15 von 58 Fällen (25,9%) wurde nicht therapiert. Die vier Patienten mit diagnostizierten M. Crohn, bei denen die Diagnose mittels Kapselendoskopie gestellt wurde, erhielten eine zum jeweiligen Grad der Krankheit angepasste medikamentöse Therapie (6,9%). In sechs Fällen (10,3%) wurden sonstige Behandlungsmethoden verwendet: Bestrahlung, Metoclopramid-Tropfen oder Darbopoetin. Ergebnisse 54 35 30 25 20 Häufigkeit in % 15 10 5 0 Endoskopisch PPI Eisen operativ Hämorrhoiden Therapie M. CrohnTherapie andere keine Therapie Therapieoptionen Abbildung 10: Therapie in der Geasmtpopulation 3.6.2 Blutungspopulation Betrachtet man nur die Patienten, die aufgrund einer gastrointestinalen Blutung eine Kapselendoskopie erhielten, so konnte man insgesamt während der Follow-up-Periode in 49 von 92 Patienten (53,3%) die Ursache der Blutung finden. Auch hier wurde noch einmal genauer analysiert, wie diese Patienten behandelt wurden. Bei 11 dieser 49 Patienten (22,4%) konnte die Therapie nicht erhoben werden bzw. wurde nicht therapiert. 38,8% der Patienten wurden endoskopisch therapiert, 18,4% wurden mit Protonenpumpeninhibitoren und 12,2% mit Eisenpräparaten therapiert. Bei 6 von 49 Patienten (12,2%) musste die Blutungsursache operativ saniert werden, 2 Patienten (4,1%) wurden entsprechend ihrer Hämorrhoiden therapiert. Andere Therapieoptionen kamen bei 10,2% der Patienten zum Einsatz. 3.6.2.1 Endoskopische Intervention in der Blutungspopulation Fand man die Ursache der Beschwerden, so wurde in der Blutungspopulation bei 19 von 49 Fällen (38,8%) endoskopisch interveniert. Ergebnisse 55 Im Einzelnen wurde in 11 von 19 Fällen (57,9%) koaguliert, in 5 von 19 Fällen (26,3%) wurde mit Suprarenin unterspritzt, in 4 von 19 Fällen (21,1%) wurde ein Gefäßclip gesetzt und in 3 von 19 Fällen (15,8%) erfolgte eine Polypektomie. 60 50 40 Häufigkeit in % 30 20 10 0 Koagulation Unterspritzung Gefäßclip Polypektomie Endoskopische s Verfahre n Abbildung 11: Art der endoskopischen Intervention 3.6.3 Nicht-Blutungspopulation Auch an den neun Patienten aus der dritten Gruppe, bei denen eine Diagnose gestellt werden konnte, soll noch einmal die jeweilige Therapie während des Nachbeobachtungszeitraums aufgezeigt werden. Bei zwei von diesen neun Patienten konnte die Therapie nicht erhoben werden, bzw. wurde keine Therapie eingeleitet. Einer der neun Patienten wurde endoskopisch therapiert, zwei Mal wurde mit Protonenpumpeninhibitoren behandelt und ein Mal wurde Eisen substituiert. Drei der neun Patienten erhielten eine spezifische M. Crohn-Therapie. Mehrfachnennung war möglich. Ergebnisse 56 35 30 25 20 Häufigkeit in % 15 10 5 0 Endoskopisch PPI Eisen M. Crohn-Therapie Keine Therapie Therapieoptionen Abbildung 12: Therapie in der Nicht-Blutungspopulation 3.6.4 Zusammenfassung der therapeutischen Optionen Aus Tabelle 23 kann man die unterschiedliche Gewichtung der Therapiemöglichkeiten erkennen. So wurde beispielsweise in der Nicht-Blutungspopulation viel häufiger konservativ therapiert als in der Blutungspopulation. Operativ wurden nur die Patienten mit einer gastrointestinalen Blutung behandelt. Gesamtpopulation Blutungspopulation NichtBlutungspopulation Keine Therapie 25,9% 22,4% 22,2% Konservativ 25,9% 24,5% 66,7% Endoskopisch 32,7% 38,8% 11,1% Operativ 15,5% 14,3% 0% Tabelle 23: Zusammenfassung der therapeutischen Optionen Diskussion 57 4 Diskussion 4.1 Gesamtpopulation In der vorliegenden Studie wurden insgesamt 118 Kapselendoskopien retrospektiv erfasst und die 113 Patienten während eines Follow-up-Zeitraums nachbeobachtet. Indiziert waren die Kapselendoskopien aufgrund akuter oder chronischer gastrointestinaler Blutungen, Morbus Crohn, Dünndarmpolyposis, unklaren Bauchschmerzen, Tumorsuche, Sprue, Flatulenz, GvHD des Dünndarms, CVID, unklarer Diarrhoe und intestinalen Eiweißverlusts. Da sich die Studienpopulation nach den Indikationen gut in drei Gruppen einteilen lässt, wird zunächst die Gesamtpopulation betrachtet, gefolgt von der Blutungspopulation und der NichtBlutungspopulation. Die Mehrzahl der Patienten in der Gesamtpopulation ist männlichen Geschlechts (66,4%); das mittlere Alter liegt bei 58 Jahren. Hierzu vergleichbar ist die Studie von Gay et al [25], bei der 160 von 164 Patienten eine Kapselendoskopie aufgrund verschiedenster Indikationen wie obskurer Blutung, M. Crohn, Zoeliakie, Polyposis-Syndromen, diffusen Enteropathien oder Neoplasie-Suche erhielten. Eingeschlossen wurden 87 Männer und 73 Frauen mit einem mittleren Alter von 54 Jahren. Im Vergleich zu der hier vorliegenden Arbeit ist der Anteil an GI-Blutungen bei Gay et al geringer (54,4% Gay et al vs. 84,1%), die Altersverteilung aber vergleichbar. Ziel dieser Studie war es durch die Kapselendoskopie Indikationen zur Doppelballonenteroskopie zu stellen und somit eine Selektion des Patientenguts zu erreichen. Ähnliche Grundcharakteristika hat auch die Studie von Rastogi et al [47], bei der 43 Patienten (25 Männer, 18 Frauen) mit einem mittleren Alter von 56 Jahren kapselendoskopisch untersucht wurden. Mit 93% stellte die gastrointestinale Blutung wie bei der vorliegenden Studie die Hauptindikation dar; Eisenmangelanämie und abdominelle Schmerzen ergaben die weiteren Indikationen. Große Unterschiede zwischen den beiden Studien gibt es bei der Beschwerdedauer sowie beim Nachbeobachtungszeitraum. Die mediane Zeitspanne zwischen dem jeweiligen Beschwerdebeginn und der kapselendoskopischen Untersuchung liegt bei Rastogi et al bei 8 Monaten, bei uns jedoch bei nur 112 Tagen. Dafür ist die mittlere Followup-Zeit bei Rastogi mit 6,7 Monaten wesentlich kürzer als bei uns, wo sie im Mittel bei 22,4 Diskussion 58 Monaten liegt. Ziel der Studie von Rastogi ist es, zu evaluieren, ob es durch die Kapselendoskopie zu Veränderungen in der Therapie und im Outcome der Patienten kommt. Weder bei der Studie von Gay et al, noch bei Rastogi et al, wird über die Mortalität während des Follow up Zeitraums berichtet. In dieser Studie sind während des Nachbeobachtungszeitraums 17 Patienten (15,5%) verstorben. Darunter befanden sich 12 Männer und fünf Frauen. Zwei der Patienten sind an den Folgen einer gastrointestinalen Blutung verstorben. Die anderen Todesfälle sind Folge von Begleiterkrankungen, wie Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen oder Leberversagen. Treten bei einem Patienten gastrointestinale Symptome auf, so wird zuerst mittels einer Gastro- und Koloskopie nach Ursachen im proximalen bzw. distalen Teil des GI-Traktes gesucht. Erst danach kommt es zum Einsatz der Kapselendoskopie. Im medizinischen Alltag werden jedoch weitaus mehr Untersuchungen vor einer Kapselendoskopie eingesetzt. Betrachtet man allein die konventionellen endoskopischen Verfahren, zu denen die Gastroskopie, Koloskopie, Intestinoskopie, Doppelballonenteroskopie sowie die PushEnteroskopie zählen, so werden im Mittel zwischen 1,9 [17] und 5,2 [47] Untersuchungen pro Patient durchgeführt. In der vorgelegten Arbeit erfolgten 4,2 (± 2,5) Untersuchungen pro Patient, darunter durchschnittlich 2,3 Gastroskopien. In der Literatur findet sich die Gastroskopie als das am häufigsten angewandte konventionell-endoskopische Verfahren. Rastogi et al [47] berichtet über 1,9 und di Caro [17] über 0,91 gastroskopische Untersuchungen pro Patient. Weitaus seltener werden bildgebende Verfahren zur Diagnostik von Dünndarmerkrankungen verwendet. Am Universitätsklinikum Freiburg kommen pro Patient im Mittel 1,3 (± 1,1) bildgebende Untersuchungen, bei Rastogi et al [47] 2,0 und bei di Caro et al [17] 0,63 Untersuchungen zur Anwendung. Studien wie die von Costamagna et al [12] oder Sidhu et al [50] zeigen, dass die Kapselendoskopie bildgebenden Untersuchungen wie Barium-KontrastStudien, CT-Enteroclysis und dem MRT in der positiven diagnostischen Ausbeute überlegen ist. Fasst man sämtliche Untersuchungen zusammen, so werden im Mittel zwischen 2,5 [17] und 7,1 [47] Untersuchungen vor der Kapselendoskopie durchgeführt. In Freiburg sind dies im Mittel 5,5 (± 2,9) Untersuchungen. Diskussion 59 Hier ist nun zu diskutieren, ob es nicht sinnvoller und kosteneffektiver wäre, bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmpathologien nach einer negativen Gastro- und Koloskopie die Kapselendoskopie sofort einzusetzen. Apostolopoulos et al [2] vertritt die Auffassung, dass die große Anzahl an Untersuchungen vor der Kapselendoskopie zu einer verzögerten Diagnose, einer erhöhten Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, erhöhten Kosten und einer schlechteren Lebensqualität führen. Pennazio et al [44] folgert in seinem Bericht über den „ICCE Consensus for Obscure Gastrointestinal Bleeding“, dass die Kapselendoskopie die momentan bevorzugte Methode zur Darstellung der Dünndarmschleimhaut ist und deshalb bei Patienten mit akuter Blutung Teil der initialen Diagnostik sein sollte. Laut Herstellerangaben kann die PillCam Sb 7 (± 1) Stunden Signale senden. In Freiburg liegt die Gesamtaufzeichnungszeit im Mittel bei 7 Stunden 39 Minuten (± 41 min). Aus Abbildung 6 kann man erkennen, dass diese Zeiten in den ersten Jahren jedoch noch nicht erreicht wurden. Im Jahr 2002 sendete die Kapsel im Mittel nur 6,3 Stunden. Erst durch eine Weiterentwicklung der Batterie konnten im Verlauf längere Zeiten erreicht werden. Pennzio et al [45] berichtet über eine Gesamtaufzeichnungszeit von 7 (± 1) Stunden. Die mittlere Magenpassagezeit liegt bei uns bei 47 ± 76 Minuten, bei anderen Studien bei 44 ± 32,1 Minuten [55], 56±73 Minuten [15] oder 78 Minuten [3]. Leung et al [39] zeigt in seiner Studie, dass man die Magenpassagezeit durch die Gabe von Erythromycin signifikant verringern kann. In der Patientengruppe, die 250 mg Erythromycin oral eine Stunde vor der Kapselendoskopie erhalten haben, reduzierte sich die Passagezeit durch den Magen auf im Mittel 15,8 Minuten. Bei der Kontrollgruppe ohne Erythromycin beträgt die mittlere Dauer 70,2 Minuten. Die Dünndarmpassagezeit verkürzt sich durch Erythromycin jedoch nicht signifikant (227 min mit Erythromycin vs. 183 min ohne Erythromycin). Ein weiterer positiver Effekt in der Erythromycin-Gruppe besteht darin, dass bei nur einem Patienten das Kolon nicht erreicht wurde (4% vs. 21% ohne Erythromycin). Die Dünndarmpassagezeit liegt bei den Kapselendoskopien, die am Universitätsklinikum Freiburg durchgeführt wurden, im Mittel bei 282 (± 76) Minuten. Über ähnliche Zeiten berichten auch Apostolopoulos et al [3] (295 Minuten) und de Leusse et al [14] (282 Minuten). Wichtiger als die Zeiten an sich ist, ob die M2A®-Videokapsel das Kolon erreicht, denn nur dann ist der Dünndarm vollständig beurteilbar. In der Literatur findet man Zahlen zwischen 9% [15] und 50% [47] bezüglich des Anteils der Kapseln, die das Kolon Diskussion 60 nicht erreicht haben. In dieser Arbeit haben 25,7% der Kapselendoskopien das Kolon nicht erreicht. Dieser Prozentsatz ist im Vergleich zur Literatur eher hoch; Magen- und Dünndarmpassagezeit unterscheiden sich jedoch nicht wesentlich von den in der Literatur genannten Zeiten. Ein weiterer in der Literatur zu findender Ansatz, um eine vollständige Sichtung des Dünndarms zu erreichen, ist die Darmvorbereitung mittels Polyethylenglycol- Elektrolytlösung. Jedoch kann auch diese Methode den Prozentsatz der Kapseln, die das Kolon nicht erreichen, nicht unter 20% senken [55]. Die einzige Möglichkeit scheint die vorherige Gabe von Erythromycin zu sein, welches durch die verkürzten Magenpassagezeiten zu einer häufigeren Beurteilung des kompletten Dünndarms führt. Aufgrund einer nur kleinen Studienpopulation (n=38) sollte dies in weiteren Studien noch einmal verifiziert werden [39]. Bei der Auswertung der 118 kapselendoskopischen Untersuchungen hat man in der Gesamtpopulation in 80,5% der Patienten Veränderungen im Magen-Darm-Trakt feststellen können. Der häufigste Befund ist die Schleimhautrötung (24,8%), gefolgt von der Angiodysplasie (20,4%) und der Erosion (16,8%). Keinerlei pathologische Befunde ergaben sich bei 19,5% der Patienten. Bei Rastogi et al [47] war die Angiodysplasie des Dünndarms die am häufigsten gestellte Diagnose (30,2%). Gay et al [25] berichtet in seiner Studie (n= 160) über 13 Patienten mit intestinalem Tumorverdacht und zehn Patienten mit arteriovenösen Malformationen. Keinerlei pathologische Befunde findet er bei 25% seiner Patienten. In dieser Arbeit wurde zusätzlich erhoben, wie viele Untersuchungen nach der Kapselendoskopie indiziert wurden. Insgesamt wurden an der Gesamtpopulation noch einmal durchschnittlich 2,0 (± 3,1) Untersuchungen vollzogen. Konventionelle endoskopische Verfahren (1,8 ± 2,9), hier vor allem die Gastroskopie, wurden häufiger genutzt als bildgebende Verfahren (0,2 ± 0,5). Es gibt bisher keine Studien, die sich mit genau diesem Aspekt des Nachbeobachtungszeitraumes befassen. Einzig Rastogi et al [47] berichtet, dass einzelne seiner Studienteilnehmer nach der Kapselendoskopie weitere endoskopische Untersuchungen benötigt haben. Betrachtet man Abbildung 8, in der die abgelaufenen Untersuchungen vor und nach der Kapselendoskopie verglichen werden, so stellt man fest, dass sich nach der kapselendoskopischen Untersuchung die Mittelwerte der Gesamtzahl an Untersuchungen um Diskussion 61 den Faktor 2,75 reduzieren (von 5,5 auf 2,0). Im Einzelnen vermindert sich beispielsweise die mittlere Anzahl an Gastroskopien von 2,26 auf 1,0 Untersuchungen, die der Koloskopien von 1,82 auf 0,39 Untersuchungen. Die statistische Testung mittels Wilcoxon-Test bestätigt, dass die Kapselendoskopie die Notwendigkeit an Untersuchungen höchst signifikant reduzieren kann. Einzig die Doppelballonendoskopie wurde nach der Kapselendoskopie häufiger verwendet als zuvor, was daran liegen mag, dass die Doppelballonendoskopie in Freiburg erst seit 2005 als Untersuchungsmethode eingesetzt wird. Der Transfusionsbedarf vor- bzw. nach der Kapselendoskopie wird weiter unten in der Blutungspopulation genauer diskutiert werden. In dieser Studie gilt der Follow-up-Zeitraum als die Zeitspanne zwischen der Kapselendoskopie (dieser eingeschlossen) und dem Ende des Beobachtungszeitraums. Es wurde in der Arbeit unterschieden, ob zur Diagnosefindung nur die kapselendoskopische Untersuchung beigetragen hat, oder ob zusätzlich andere Untersuchungsmethoden eingesetzt wurden. Während des Follow-up-Zeitraumes konnte bei 52,7% der Patienten eine Diagnose gestellt werden. Die Kapselendoskopie als alleinige Untersuchungsmethode stellte die Diagnose in 25,7% der Fälle. In Kombination mit anderen Untersuchungsmethoden, wie beispielsweise der Gastroskopie, Koloskopie oder Doppelballonendoskopie, trug sie zu weiteren 15,5% an Diagnosestellungen bei. So kann man für die Kapselendoskopie im Gesamtkollektiv eine diagnostische Ausbeute von 40,7% nennen. Aus Abbildung 9, welche die einzelnen Untersuchungsmethoden während des Nachbeobachtungszeitraumes vergleicht, erkennt man, dass die Kapselendoskopie am weitaus häufigsten zu einer Diagnose verholfen hat. Mit großem Abstand folgen die Ösophagogastroduodenoskopie mit 10% und die Koloskopie mit 8,1% diagnostischer Ausbeute. Ganz ähnliche Werte gibt auch Rastogi et al [47] an. Bei ihm liegt die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie bei 42%. Bei Lewis et al [40] findet die Kapselendoskopie in 50,3% der Fälle positive Befunde. Gay et al [25] berichtet über eine diagnostische Ausbeute für Dünndarmläsionen in 62,5% der Fälle. Diese sollen mit anderen Methoden weiter abgeklärt werden und stellen somit keine endgültige Diagnose dar. Diskussion 62 Eine weitere Frage, die aus den Daten des Follow-up-Zeitraums geklärt werden sollte, ist ob und in wie die Patienten therapiert wurden. Von den 58 Patienten, bei denen während des Nachbeobachtungszeitraums eine Diagnose gestellt wurde, konnte in 74,1% die folgende Behandlung erhoben werden. Wie man auch in Abbildung 10 erkennen kann, macht die endoskopische Intervention mit 32,8% den größten Anteil aus. Gefolgt wird dies von der Medikation mit Protonenpumpeninhibitoren (19%), operativer Therapie (13,8%) und der Eisensubstitution (12,1%). Bei einem Viertel der Patienten (25,9%) wurden keinerlei therapeutische Maßnahmen angewendet, und dies obwohl die Diagnose durch zeit- und kostenintensive Diagnoseverfahren gestellt wurde. Allerdings konnte durch diese Studie nicht geklärt werden, bei wievielen Patienten sich die Symptomatik spontan zurückgebildet hat. Vergleichbar sind die verschiedenen Therapieoptionen einzig mit der Studie von Rastogi et al [47]. Er berichtet, dass in Folge der durch die Kapselendoskopie eruierten Befunde bei zwei Drittel seiner Patienten eine spezifische Intervention vorgenommen wurde. Wie auch in der vorliegenden Studie macht die endoskopische Intervention mit 27,8% den größten Anteil aus. Operative Therapie (11%), medikamentöse Therapie (22%) und die Unterbrechung einer bisherigen Medikation (5,5%) sind weitere verwendete Therapiemöglichkeiten. Zu bemängeln ist allerdings die nur noch sehr kleine Population von 18 Personen, an denen die Therapiemöglichkeiten evaluiert werden. 4.2 Blutungspopulation Da der Großteil der Patienten in dieser Studie (84%) die M2A®-Videokapsel aufgrund von gastrointestinalen Blutungen erhalten hat, wird diese Untergruppe nun separat genauer betrachtet. Es handelt sich um 95 Patienten, von denen 68% männlich sind. Der Männeranteil liegt bei uns also etwas höher als beispielsweise in der Studie von Pennazio et al [45]. Er berichtet über 100 Patienten, von denen 56% männlich sind und deren medianes Alter bei 63 Jahren liegt. Somit ist das Alter, das bei uns im Median bei 64 Jahren liegt, sowie die Studiengröße gut vergleichbar. Ähnliche Grundcharakteristika findet man auch in der Studie von de Leusse et al [15], in der sich 78 Patienten mit einem Männeranteil von 61% und einem mittleren Alter von 54 (± 16) Jahren (vgl. Freiburg: 61± 16 Jahre) befinden. Diskussion 63 Unterschiede finden sich im Aufbau der Studien. Pennazio et al [45] unterteilt seine Studienpopulation in 3 Gruppen: 26 Patienten hatten zum Studienzeitpunkt eine akute Blutung, 31 hatten kurz zuvor eine akute Blutung und 43 Patienten hatten positive Tests für okkultes Blut im Stuhl sowie eine Eisenmangelanämie. Die Ergebnisse der Kapselendoskopien in diesen drei Gruppen wurden hinsichtlich der diagnostischen Ausbeute verglichen. De Leusse et al [15] unterscheidet bei seinen Einschlusskriterien zwischen akuten Blutungen, die während der letzten sechs Monate stattfanden, und chronischer (>3 Monate) Eisenmangelanämie. Allerdings wird im weiteren Verlauf der Studie nicht mehr zwischen den unterschiedlichen Blutungsqualitäten unterschieden. Die Freiburger Studie unterscheidet nicht zwischen den verschiedenen Blutungsarten. Einige Patienten erhielten die Kapselendoskopie zur Evaluation einer Eisenmangelanämie, jedoch wurden diese aufgrund der geringen Anzahl zur Gruppe der GI-Blutungen hinzu gezählt. In der vorliegenden Arbeit lagen im Median 80 Tage (± 617) zwischen Blutungsbeginn und der Untersuchung mit der M2A®-Videokapsel. Bei Pennazio et al [45] ist die mediane Zeitspanne seit Blutungsbeginn mit 24 Monaten deutlich länger. Und auch bei de Leusse et al [15] liegt dieses Zeitintervall mit im Mittel 33 Monaten weit über dem Zeitintervall in dieser Arbeit. Diese großen zeitlichen Unterschiede bis zum Beginn der diagnostischen Aufarbeitung kann man durch den Einschluss vieler chronischer Blutungspatienten in die Studien von Pennazio und de Leusse erklären. Auch in Freiburg sind Patienten mit langer Symptomdauer (bis zu 117 Monate) eingeschlossen, jedoch weitaus weniger häufig als in den beiden anderen Studien. Andererseits kann man sagen, dass bei uns die Diagnostik mit der M2A®-Videokapsel weitaus früher erfolgt. Dies könnte einerseits an der unterschiedlichen Verfügbarkeit der Kapselendoskopie (Deutschland, Italien, Frankreich) in liegen den verschiedenen oder andererseits Gesundheitssystemen durch verschiedene Vorgehensweisen innerhalb der Kliniken begründet sein. Auch in den beiden eben schon erwähnten Studien wurden die Patienten über einen gewissen Zeitraum nachbeobachtet. So dauert bei Pennazio et al [45] die mittlere Follow-up-Zeit 18 Monate, bei de Leusse et al [15] wurden alle Patienten nach 12 Monaten erneut gesehen. Bei Kaffes et al [32] liegt die mittlere Nachbeobachtungsdauer bei 10 (± 5,2) Monaten. Diese Zeiten liegen deutlich unter der mittleren Follow-up-Dauer in Freiburg von 22 (± 12) Monaten. Während des Nachbeobachtungszeitraumes sind 17,4% der Freiburger Patienten verstorben. Die Mehrzahl der Todesfälle sind nicht durch die gastrointestinale Blutung, sondern durch Diskussion 64 Begleiterkrankungen begründet. Prakash et al [46] berichtet, dass die Mortalität bei Dünndarmblutungen bei 10% liegt. Weder bei Pennazio et al [45] noch bei de Leusse et al [15] werden Angaben darüber gemacht, ob Patienten während des Follow-up-Zeitraumes verstorben sind. Die Evaluation der Medikation ergab, dass ein Drittel der Patienten zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie unter antikoagulativer Therapie standen. Die zwei in dieser Studie am häufigsten zur Blutverdünnung eingenommenen Medikamente sind ASS® in 15,8% und Marcumar® in 13,7%. Betrachtet man Abbildung 5, so stellt man fest, dass vor allem Männer im höheren Alter (61– 80 Jahre) zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie antikoaguliert waren. Dies dürfte auf eine Koinzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen zurückzuführen sein. Die Lebenszeitprävalenz, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln, liegt in Deutschland für Männer bei 30%, für Frauen bei 15% [29]. Für den Myokardinfarkt liegt das Durchschnittsalter der Ersterkrankung (Erstinfarkt) für Männer bei 55 Jahren und für Frauen bei 65 Jahren [56]. Eine Säule in der Therapie der KHK besteht in der Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern [29]. Apostolopoulos et al [3] berichtet über die Einnahme von Plättchen-Aggregationshemmern, Gerinnungshemmern und NSAIDS in 42% der Patienten. Nichtsteroidale- antiinflammatorische Medikamente (NSAID’s) bzw. Aspirin nehmen auch 28% der Patienten bei de Leusse et al [15] ein. Betrachtet man wie im ersten Teil der Diskussion die Anzahl an Untersuchungen vor der Kapselendoskopie, so stellt man fest, dass wiederum die konventionellen endoskopischen Verfahren am häufigsten (MW 4,4 ± 2,6 Untersuchungen) verwendet wurden. Bei Lewis et al [40] liegt der Mittelwert für die konventionellen endoskopischen Verfahren mit 5,8 Untersuchungen höher. Kaffes et al [32] hat im Mittel genauso viele endoskopische Verfahren benötigt (MW 4,3), dafür aber weniger bildgebende Verfahren (Kaffes 0,42 vs 1,2 in der vorliegenden Arbeit). Die mittlere Anzahl aller vor der Kapselendoskopie vollzogenen Untersuchungen liegt in dieser Studie bei 5,6 (± 3) Untersuchungen. Prakash et al [46] vergleicht in seiner Studie akute Dünndarmblutungen mit akuten Blutungen im Bereich des oberen Intestinaltraktes und des Kolons. Im Mittel benötigen die Patienten mit Dünndarmblutung 5,3 (± 0,5) Untersuchungen bis zur Blutungslokalisation. Im Vergleich mit den beiden anderen Gruppen seiner Studie erkennt man, dass die Dünndarmblutungsgruppe Diskussion 65 eine größere Anzahl an Diagnostik und mehr Bluttransfusionen benötigt, länger im Krankenhaus verweilt und insgesamt höhere Kosten als OGI- oder UGI-Bluter verursacht. Somit kann man folgern, dass durch eine Reduktion der Untersuchungsanzahl, beispielsweise durch den früheren Einsatz der Kapselendoskopie, eine Kostenreduktion erzielt werden könnte. Der mittlere Hämoglobinwert liegt in dieser Arbeit zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie bei 9,8g/dl, bei Pennazio [45] bei 8,8g/dl. Andere Studien geben den Mittelwert des niedrigsten berichteten Hb-Wertes an. Dieser liegt bei de Leusse [15] bei 7,4g/dl und bei Endo et al [21] bei 7,7g/dl. Dagegen gibt Apostolopuolos [3] den mittleren Hämoglobinwert zum Zeitpunkt der Aufnahme im Krankenhaus an (MW 9,5g/dl). Dadurch, dass die Hämoglobinwerte zu verschiedenen Zeitpunkten angegeben wurden, lassen sie sich schlecht miteinander vergleichen. Man kann jedoch feststellen, dass sich die Werte in einem Bereich zwischen 7,4g/dl und 9,8g/dl bewegen und als Anämie zu werten sind. Weitere Laborwerte wie QuickWert, PTT, Eisen oder Ferritin werden in anderen Studien nicht erwähnt. Bei uns liegen die Mittelwerte dieser Parameter allesamt im Normbereich. Der Transfusionsbedarf im Zeitraum vor der Kapselendoskopie liegt in dieser Studie durchschnittlich bei 5 Erythrozytenkonzentraten pro Patient. Pennazio [45] und de Leusse [15] nennen beide einen Mittelwert von 4,5 Erythrozytenkonzentraten pro Patient. Andere Studien geben lediglich an, wie viel Prozent der Patienten Bluttransfusionen erhalten haben. Hier liegen die Werte in der Literatur zwischen 40% [15] und 57% [32]; in dieser Arbeit sogar bei 70,5%. Die 95 Kapselendoskopien haben während einer durchschnittlichen Zeit von 282 Minuten den Dünndarm durchlaufen. Allerdings hat die M2A®-Videokapsel in 23 Fällen (24,2%) das Kolon während der Aufzeichnungszeit nicht erreicht. Aus der Vierfeldertafel in Tabelle 15 ist jedoch ersichtlich, dass trotzdem bei 11 Patienten relevante Blutungsbefunde gefunden werden konnten. Dies erklärt sich entweder durch proximal lokalisierte Befunde oder die lange Aufzeichnungsdauer der Videokapsel. Auf die Vollständigkeit der Dünndarmsichtung gibt es laut statistischer Testung keine signifikanten Einflussfaktoren. Auf Korrelation getestet wurden Variablen wie Alter, Geschlecht, Symptomdauer oder Untersuchungsanzahl. Die Auswertung der 95 Kapselendoskopien ergibt in 80% der Fälle Auffälligkeiten: am häufigsten waren dies Schleimhautrötungen (23,2%), Angiodyspalsien (22,1%) und Diskussion 66 Erosionen (15,8%). Seltener fanden sich Befunde wie Venektasien (8,4%), Ulzera (7,4%), Aphten (5,3%) oder Tumore (2,1%). Pennazio et al [45] gibt Angiodysplasien mit einer Häufigkeit von 21% als häufigsten Befund an. De Leusse et al [15] findet in 11 von 69 (15,9%) Kapselendoskopien Angiodysplasien und Ulzera, in 4 von 69 (5,8%) Tumore. Die Freiburger Befunde unterscheiden sich in Art und Häufigkeit nicht von anderen Studien. In der Arbeit von Endo et al [21] werden die kapselendoskopischen Befunde in signifikante und nicht-signifikante Befunde klassifiziert. Nur die signifikanten Befunde, zu denen Ulzera, Angiodysplasien, Tumore, Blut ohne identifizierbare Quelle und M. Crohn zählen, werden als Ursache der Blutungsquelle gewertet. Die Kapselendoskopie zeigt bei dieser Studie in 58,4% der Patienten eine signifikante Blutungsquelle. Dünndarmulzera sind gefolgt von Dünndarmangiodysplasien die häufigsten Befunde. De Leusse [15] ordnet die kapselendoskopischen Befunde nach klinischer Relevanz in fünf Kategorien. Diese sind: „sichere Befunde“, „höchst wahrscheinliche Befunde“, „verdächtige Befunde“, „unwahrscheinliche Befunde“ und „keine Blutungsquelle“. Als definitive Blutungsursache werden jedoch nur „sichere“ oder „höchstwahrscheinliche“ Befunde gewertet. Dazu gehören nach de Leusse [15] Angiodysplasien, Ulzera, Tumore, Wassermelonenmagen (Gastric antral vascular ectasia), Dieulafoy’s Läsionen und MeckelDivertikel. In der Studie wird nicht erwähnt, welche Befunde die „verdächtigen“/ „unwahrscheinlichen“ Befunde ausmachen. Definitive Blutungsquellen wurden bei 50% der Patienten mit der Kapselendoskopie identifiziert. Auch in dieser Studie wurden die Befunde nach ihrer Wahrscheinlichkeit, als Blutungsursache in Frage zu kommen, in drei Gruppen unterteilt („relevant“, „wahrscheinlich“ und „irrelevant“). Zur Gruppe der „relevanten“ Befunde gehören Tumoren, Erosionen, Polypen, Varizen, Ulcera, Blut und Gefäßläsionen, zur Gruppe der „wahrscheinlichen“ Blutungsquellen zählen Angiodysplasien, Angiektasien, Venektasien, hypertensive Gastropathie und Aphten. Befunde, die als „irrelevant“ zu werten sind, sind Petechien, Schleimhautrötungen, Divertikel und die Duodenitis. Ein Befund wird nur dann als Ursache der Blutung gewertet, wenn dieser der Gruppe „relevant“ zuzuordnen ist. Dadurch ergibt sich eine diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie von 38,9%. Im Vergleich mit den beiden anderen Studien fällt auf, dass die Einstufung der Befunde nach ihrer Relevanz unterschiedlich erfolgt. Sowohl de Leusse et al [15] wie auch Endo et al [21] stufen Angiodysplasien als signifikante Blutungsursachen ein. In dieser Arbeit geht man Diskussion 67 dagegen nicht davon aus, das Angiodysplasien immer die Ursache einer Blutung darstellen. Durch diese eher zurückhaltende Interpretation der Kapselendoskopien reduziert sich jedoch die diagnostische Ausbeute. Würde man „wahrscheinliche“ Befunde als definitive die beiden Gruppen „relevante“ und Blutungsursache ansehen, so hätte die Kapselendoskopie in 64,2% der Patienten die Blutungsursache gefunden. Hieraus ist zu folgern, dass die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie offensichtlich von der jeweiligen Befundinterpretation abhängt. Pennazio et al [45] untersucht in seiner Studie, inwieweit die Blutungsart und die Zeitdauer bis zur Kapselendoskopie Einfluss auf die diagnostische Ausbeute nehmen. Dabei findet er heraus, dass bei Patienten mit anhaltender akuter gastrointestinalen Blutung die diagnostische Ausbeute sehr hoch (Befunde in 92,3%) und signifikant höher ist, als bei Patienten mit vorangegangener akuter GI-Blutung (Befunde in 12,9%) oder okkulter GI-Blutung (Befunde in 44,2%). Die Patienten mit vorangegangener akuter GI-Blutung wurden nach der Länge des Intervalls zwischen der letzten Blutungsepisode und der Kapselendoskopie in fünf Gruppen eingeteilt (10-14 Tage, 3-4 Wochen, 2-3 Monate, 4-6 Monate, 7-12 Monate). Es stellt sich heraus, dass die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie in dieser Gruppe parallel zur Länge des Zeitintervalls sinkt. Dies erklärt er dadurch, dass viele Läsionen im Laufe der Zeit von selbst wieder heilen. Pennazio folgert daraus, dass nur Patienten mit anhaltender akuter gastrointestinalen oder okkulten Blutung von der Untersuchung mit der M2A®-Viedokapsel profitieren. Bresci et al [6] unterteilt seine Studienpopulation retrospektiv in zwei Gruppen: Gruppe eins erhielt die Kapselendoskopie innerhalb der ersten 15 Tage nach Blutungsbeginn, Gruppe zwei frühestens 15 Tage nach Blutungsbeginn. Es werden signifikant mehr Befunde in Gruppe eins (Läsionen in 91%) als in Gruppe zwei (Läsionen in 34%) gefunden. Sehr interessant ist auch die Studie von Apostolopoulos [3], in der die Kapselendoskopie direkt im Anschluss an eine negative Gastroskopie und Koloskopie durchgeführt wurde (innerhalb der ersten 48 Stunden). Hierbei konnte in 34 von 37 Patienten (91,9%) eine aktive Blutungsquelle diagnostiziert werden. Auch in der vorliegenden Arbeit sollte evaluiert werden, ob es einen Zusammenhang zwischen der Symptomdauer und der diagnostischen Ausbeute gibt. In Abbildung 7 wurde deshalb die Häufigkeit, mit der die Kapselendoskopie die Blutungsursache geklärt hat, gegen Diskussion 68 die Symptomdauer aufgetragen. In den Fällen, in denen die Kapselendoskopie innerhalb der ersten sieben Tage nach Blutungsbeginn gegeben wurde, findet sie in 71,4% die Blutungsursache. Betrachtet man einen Zeitraum von 30 Tagen, so reduziert sich der Anteil an diagnostizierten Blutungsursachen auf 43,8%. Für das Unikversitätslinikum Freiburg kann man also folgern, dass die Kapselendoskopie am besten innerhalb der ersten sieben Tage nach Blutungsbeginn durchgeführt werden sollte. Dann ist die Wahrscheinlichkeit, die Ursache für die Blutung zu finden, am höchsten. Einflussfaktoren auf eine positive diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie wurden nicht gefunden. Alter, Geschlecht, Vollständigkeit der Dünndarmsichtung oder die Anzahl an Untersuchungen nehmen keinen Einfluss darauf, ob die kapselendoskopische Untersuchung einen relevanten Befund findet. Apostolopoulos et al [2] untersucht in einer anderen Studie die Rolle der Kapselendoskopie bei Patienten mit ungeklärter Eisenmangelanämie. Die Kapselendoskopie konnte in 57% pathologische Befunde, wie Angiodysplasien, Ulzera, Erosionen oder Polypen finden und sollte deshalb laut Apostolopoulos der nächste diagnostische Schritt nach einer unauffälligen Standard-Endoskopie sein. Wegen der geringen Fallzahl konnten Patienten mit Eisenmangelanämie in der vorliegenden Arbeit nicht separat untersucht werden. Eine Aussage über die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie bei Eisenmangelanämie ist somit hier nicht möglich. Zusammenfassend kann man sagen, dass die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie in einem Zeitraum zwischen 0-15 Tagen nach Blutungsbeginn am höchsten ist. Ab ca. 15 Tagen nach der letzten Blutungsepisode sinkt die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie, weshalb deren Indikation in diesem Zeitraum genauer überdacht werden muss. Die Wahl des richtigen Zeitpunktes kann die diagnostische Ausbeute also optimieren. Für okkulte Blutungen oder Eisenmangelanämie scheinen die Diagnoseraten unabhängig von der Symptomdauer gleich bleibend gut zu sein. Während des Follow-up-Zeitraumes wurde auch in der Blutungspopulation die Anzahl an Untersuchungen nach der Kapselendoskopie bestimmt. 62,4% der Blutungspatienten haben nach der Kapselendoskopie weitere Untersuchungen benötigt. Im Mittel waren dies 2,1 (± 3,2) Untersuchungen, wobei endoskopische Untersuchungen den größten Anteil ausmachen. Im Diskussion 69 Vergleich zum Zeitraum vor der Kapselendoskopie hat sich die Untersuchungshäufigkeit im Follow-up-Zeitraum höchst signifikant gesenkt. Bei Endo et al [21] haben 64,9% der Patienten weitere Maßnahmen im Anschluss an die kapselendoskopische Untersuchung benötigt. Die Hälfte davon diente zur therapeutischen Intervention. Aus Tabellen in Pennazios [45] Arbeit kann man errechnen, dass während des Follow up Zeitraums von im Mittel 18 Monaten bei 91 Patienten 65 Untersuchungen (MW 0,71) statt fanden. In anderen Arbeiten [2, 3] wird lediglich in Einzelfällen über weitere Untersuchungen im Zeitraum nach der Kapselendoskopie berichtet. Die Anzahl an Bluttransfusionen ist bei den Patienten mit gastrointestinalen Blutungen von im Mittel 5 Transfusionen im Zeitraum vor der Kapselendoskopie auf im Mittel 3,1 Transfusionen während des Follow-up-Zeitraums gesunken. Dies ist ebenfalls ein höchst signifikanter Unterschied. Andere Arbeiten bieten leider keine Werte zum Vergleich. Ein anderer während des Follow-up-Zeitraumes zu evaluierender Aspekt war, ob weitere Untersuchungen die Diagnose der Kapselendoskopien bestätigen bzw. ob erst durch zusätzliche Untersuchungsmethoden eine endgültige Diagnose gestellt werden konnte. Vor allem die Kombinationen von Kapselendoskopie mit anderen konventionellen Untersuchungsmethoden, wie Gastroskopie oder Koloskopie, konnten die diagnostische Ausbeute von 38,9% auf 53,3% erhöhen. Zusätzliche Untersuchungen scheinen die Kapselendoskopie also gut zu ergänzen und die Diagnoserate zu steigern, belasten jedoch den Patienten sowie aus Kostengründen das Gesundheitssystem. Bei den statistischen Testungen wurden keine Faktoren gefunden, durch die auf die diagnostische Ausbeute im Nachbeobachtungszeitraum hätte Einfluss genommen werden können. Unter den fünf doppelt durchgeführten Kapselendoskopien konnte nur in einem Fall eine Ursache für die Blutungssymptomatik gefunden werden. Durch die geringe Fallzahl sind daraus jedoch keine weitergreifenden Konsequenzen zu ziehen. Die Studie von Dhaliwal et al [16] hat gezeigt, dass bei initial negativem Befund eine zweite Kapselendoskopie in über 60% der Fälle eine Diagnose stellen kann. Sidhu et al [50] berichtet über eine zusätzliche Ausbeute zwischen 35 und 75%. Anstatt einer erneuten kapselendoskopischen Untersuchung wird heute zunehmend die Doppelballonendoskopie eingesetzt. In einer Studie von Gay et al [25] wurde die Kapselendoskopie dafür genutzt, die Indikation zur Doppelballonendoskopie zu stellen. Der Diskussion 70 positive prädiktive Wert der Kapselendoskopie, eine korrekte Indikation zu stellen, war dabei 94,7%. Zusätzlich hilft die Kapsel den korrekten Zugangsweg (oral oder anal) zu finden und kann so den Zeit- und Kostenbedarf senken. Die Kapselendoskopie und die Doppelballonendsokopie sind also synergistische Instrumente bei der Diagnostik der gastrointestinalen Blutungen. Als Letztes muss noch auf die therapeutischen Möglichkeiten der Patienten eingegangen werden, bei denen die Ursache der Blutung gefunden wurde. Der größte Teil der Patienten (38,8%) wurde endoskopisch therapiert, 30,6% der Patienten wurden konservativ mittels Eisenpräparaten oder Protonenpumpeninhibitoren und 12,2% operativ behandelt. Ähnliche Angaben findet man in den Arbeiten von Apostolopoulos [3] oder de Leusse [14]. Bei beiden macht die endoskopische Intervention mit fast 50% den Hauptanteil aus, gefolgt von konservativer oder chirurgischer Therapie. Betrachtet man die endoskopischen Behandlungsmethoden in dieser Studie genauer, erkennt man, dass zur Blutungsstillung vor allem koaguliert (57,9%) wurde. Am zweithäufigsten wurde die Blutung mit Suprarenin unterspritzt (26,3%). In 21,1% wurde ein Gefäßclip verwendet. Von den elf Patienten, die in der Studie von Apostolopoulos et al [3] endoskopisch therapiert wurden, erhielten neun eine Argon-Plasma-Koagulation. Zwei Läsionen wurden mit Epinephrin unterspritzt. Die therapeutischen Optionen ähneln sich also sehr. 4.3 Nicht-Blutungspopulation Bei der Nicht-Blutungspopulation handelt es sich um die Patientengruppe, welche die Kapselendoskopie aus anderen Gründen als der gastrointestinalen Blutung erhielten. Die Indikationen bei den 18 Patienten waren M. Crohn, Polyposis, Tumorsuche, Sprue, Flatulenz, abdominelle Schmerzen, GVHD, CVID, Diarrhoe und intestinaler Eiweißverlust. Diese inhomogene Gruppe besteht aus zehn Männern und acht Frauen, deren mittleres Alter 43 (± 21) Jahre beträgt. Das Alter in dieser Gruppe ist deutlich jünger als das mittlere Alter in der Blutungspopulation. Dies ist dadurch zu erklären, dass beispielsweise der Morbus Crohn im Alter zwischen 15 und 35 Jahren erstmals auftritt [28] und so den Altersdurchschnitt senkt. Diskussion 71 In der Nicht-Blutungspopulation befindet sich auch ein Kind, das im Alter von vier Jahren die Kapselendoskopie zur Abklärung eines intestinalen Eiweißverlustes erhalten hat. Im Vergleich zu der Blutungsgruppe fällt außerdem auf, dass die Dauer bis zur Kapselendoskopie wesentlich länger ist (729 Tage vs 80 Tage bei Blutung). Diese Beobachtung dürfte dadurch bedingt sein, dass es sich bei den Indikationen zum Großteil um chronische Erkrankungen handelt, die schon lange vorbestehen. Die Mortalität (5%) sowie der Anteil an antikoagulierten Personen (11%) sind aufgrund des niedrigen Altersdurchschnitts nur gering. Die mittlere Follow-up-Dauer ist mit 26,9 Monaten deutlich länger als in den anderen beiden Gruppen. Die Gruppe ist wegen der geringen Fallzahl inhomogen. Maximal vier Personen haben dieselbe Krankheit, viele Diagnosen sind nur einmal vertreten. So gestaltet es sich schwierig, diese Kohorte mit anderen zu vergleichen. In der Pool-Analyse von Lewis et al [40] werden „Bleeding studies“ mit „Nonbleeding smallbowel disorder studies“ verglichen. Zu den „Nonbleeding disorder studies“ gehören 220 Patienten mit einem mittleren Alter von 44,6 Jahren. Auch hier fällt auf, dass das durchschnittliche Alter in den Blutungsstudien deutlich höher ist als in den Non-bleedingstudies (44,6 vs 63,1 Jahre). Welche Krankheiten in die Gruppe der Non-bleeding disorders fallen ist in dieser Studie nicht erwähnt. Die hohe Anzahl an Untersuchungen im Vorfeld der Kapselendoskopie wird von Lewis bemängelt. Im Mittel sind dies insgesamt 5,88 Untersuchungen pro Patient; 3,6 konventionell endoskopische und 2,3 bildgebende Verfahren. Die durchschnittliche Anzahl an Untersuchungen liegt jedoch unter der Anzahl Untersuchungen der „bleeding studies“ (MW 7,41). In der vorliegenden Arbeit liegt die Gesamtzahl der vor der Kapselendoskopie durchgeführten Untersuchungen im Mittel bei 4,8 (± 2,9). An konventionell endoskopischen und bildgebenden Verfahren wurden durchschnittlich weniger Untersuchungen benötigt als bei Lewis et al. Im Vergleich mit der Freiburger Blutungspopulation wurden weniger endoskopische Verfahren, dafür aber mehr bildgebende Verfahren verwendet. Die Anzahl an Bluttransfusionen ist mit im Mittel 1,8 Erythrozytenkonzentraten deutlich geringer als in der Gruppe mit gastrointestinalen Blutungen (MW 5,0). Ursächlich dafür ist ein im Vergleich zur Blutungspopulation höherer Hämoglobinwert von im Mittel 12,4 g/dl (vs. 9,8g/dl in der Blutungspopulation). Diskussion 72 Der Morbus Crohn ist eine manchmal schwer feststellbare Krankheit, für dessen Diagnosestellung ein bis sieben Jahre vergehen können. Fallen Standardendoskopie und radiologische Untersuchungen normal aus, kann die Kapselendoskopie in 40-70% der Patienten eine Diagnose stellen [50]. In der Metaanalyse von Triester et al [53] bewies sich die Kapselendoskopie bei der Diagnose des immer wiederkehrenden M. Crohns als statistisch überlegen gegenüber der Barium Radiografie, CT-Enterografie und der Koloskopie. In der Studie von Herrerias et al [30] wurden bei 43% der Patienten mit der Kapselendoskopie Läsionen gesehen, die die Diagnose M. Crohn sicherten. Die häufigsten Befunde waren Aphten, Ulzera und Fissuren. In dieser Arbeit fanden sich in drei von vier Patienten, die die Kapsel aufgrund des Verdachts auf M. Crohn erhielten, Erosionen, Ulzera, Aphten, fissurale Läsionen und Schleimhautrötungen. Somit konnte in 75% die Diagnose M. Crohn gestellt werden. Damit haben wir- bei allerrdings sehr geringer Fallzahl- eine höhere diagnostische Ausbeute als in den Arbeiten von Sidhu oder Herrerias. In der Arbeit von Dubcenco et al [18] werden der Kapselendoskopie für die Diagnose des Dünndarm-Morbus-Crohn eine Sensitivität von 89,6% und eine Spezifität von 100% ermittelt. Es wird sogar vorgeschlagen, die Kombination aus Kapselendoskopie und Ileokoloskopie als „First-Line“ Untersuchung bei bekanntem unkomplizierten Crohn oder bei Verdacht auf M. Crohn zu verwenden. Mit den guten Freiburger Ergebnissen könnte man ebenfalls überlegen, die Indikationsstellung zu erweitern. Bei Patienten mit hereditären Polyposis-Syndromen liegt die diagnostische Fähigkeit der Kapselendoskopie, Dünndarmpolypen zu entdecken, bei 90%. Davon sind über 50% der Polypen größer als die signifikante Größe von 1cm [19]. In einer weiteren Studie vergleicht Matsumoto [41] die Doppelballonenteroskopie mit der Kapselendosopie bei neun Patienten mit Polyposis-Syndromen. Hier scheint die Doppelballonenteroskopie der Kapsel in der Diagnosestellung von Dünndarmpolypen überlegen zu sein. Die Doppelballonenteroskopie entdeckte Polypen in 66,7% wobei die Kapselendoskopie Polypen nur in 33,3% findet. Zusätzlich entdeckte die Doppelballonenteroskopie in den untersuchten Regionen eine größere Anzahl an Polypen als die Kapselendosopie. Diskussion 73 In Freiburg haben nur drei Patienten die Kapselendoskopie zur Evaluation einer Dünndarmpolyposis erhalten. Jedoch konnten in allen Fällen Polypen entdeckt und die Verdachtsdiagnose bestätigt werden. Durch die hohe diagnostische Ausbeute (100%) kann auch in Zukunft befürwortet werden, die Kapsel bei dieser Indikation einzusetzen. Eine weitere Indikation, aufgrund dessen zwei Patienten in der Studienpopulation eine kapselendoskopische Untersuchung erhalten haben, stellt die intestinale Tumorsuche dar. In beiden Fällen konnte der Verdacht bestätigt werden. Zusätzlich konnten bei zwei Blutungspatienten Tumore gefunden werden. Die Kapselendoskopie ist also ein sehr potentes Werkzeug bei der Suche von Dünndarmtumoren. Die histologische Sicherung muss jedoch mit anderen Methoden, wie beispielsweise der Doppelballonenteroskopie geschehen. In der Studie von Bailey et al [4] haben 416 Kapselendoskopien 27 Tumore bei 26 Patienten entdeckt, was eine Häufigkeit von 6,3% darstellt. Da bei all diesen Fällen weder endoskopische Untersuchungen noch bildgebende Verfahren die Tumore entdeckt haben, hebt dies die Wichtigkeit der Kapselendoskopie bei der Tumorsuche hervor. Außerdem hat die Kapselendoskopie in der Mehrzahl der resezierten Tumore, egal ob benigne oder maligne, zu einer kurativen Situation geführt. Eine häufig diskutierte Indikation zur Kapselendoskopie stellen unklare abdominelle Schmerzen dar. In dieser Studie konnte bei keinem der drei Patienten ein relevanter Befund gesehen werden. In dem systematischen Review von Lema et al [54] wird eine Studie erwähnt, bei der in 6 von 20 Patienten (30%) Auffälligkeiten in der Kapselendoskopie gesehen wurden. Allerdings wurden diese Befunde als nicht relevant für die Erklärung der Schmerzen eingestuft. May et al [43] kommt in ihrer Studie mit 50 Patienten, die seit mehr als drei Monaten an chronisch-abdominellen Schmerzen sowie anderen Symptomen wie Gewichtsverlust oder Diarrhoe leiden, auf eine diagnostische Ausbeute zwischen 36 und 40%. Relevante Befunde waren Crohn-Läsionen, Zöliakie, Tumore und unspezifische Entzündungen. Über eine höhere diagnostische Ausbeute berichtet Fleischer et al [23]. Mehr als die Hälfte (54%) seiner Patienten mit unklaren abdominellen Schmerzen zeigen Veränderungen, welche die Symptomatik erklären könnten. Diskussion 74 Da die Studienlage nicht eindeutig ist, sollte die Indikation für jeden Patienten einzeln diskutiert und geprüft werden. Weitere Studien sind nötig, um generelle Empfehlungen geben zu können. Auch bei Zöliakie ist die Indikationsstellung zur Kapselendoskopie nicht vollkommen geklärt. In der Blind-Studie von Biagi et al [5] wird die Kapselendoskopie mit der Endoskopie und Duodenalbiopsie verglichen. Die Kapselendoskopie bringt im Vergleich mit der Biopsie eine hohe Sensitivität (90,5-95,2%), jedoch nur eine geringe Spezifität (63,6%). Deshalb folgern Biagi et al, dass die Kapselendoskopie nicht zur routinemäßigen Zöliakie-Diagnostik empfohlen werden kann. Culliford et al [13] berichtet über Kapselendoskopien bei komplizierter Zöliakie, dass zum einen die Befunde in 87% mit der Zöliakie übereinstimmten, zum anderen wurden in 60% unerwartete Befunde entdeckt. Dazu gehören unter anderem Ulzera, Karzinome, Polypen und Strikturen. Die Rolle der Kapselendoskopie bei der Zöliakie besteht also darin, über die Zöliakie hinausgehende Schleimhautveränderungen zu entdecken und insbesondere das Dünndarmkarzinom auszuschließen. Die Folgerungen von Culliford und Biagi scheinen sich auch in dieser Arbeit zu bestätigen. In dem einen Fall, in dem die Kapselendoskopie wegen des Verdachts auf Zöliakie durchgeführt wurde, konnte keine Diagnose gestellt werden. Bei Tatar et al [51] stellt Diarrhoe eine Indikation zur Kapselendoskopie dar. Die Diagnoserate liegt hier bei 18%. Ursache für die Diarrhoe waren vor allem Morbus Crohn und die Zöliakie. In der vorliegenden Arbeit konnte bei einem Patienten, dessen Beschwerden eine lang bestehende Diarrhö darstellte, keine Ursache gefunden werden. Das Symptom Diarrhoe allein ist zu unspezifisch, um eine ausreichende diagnostische Ausbeute zu erreichen. Eine akute gastrointestinale Graft versus Host Disease ist eine der Hauptkomplikationen nach allogener Stammzelltransplantation. Diese Diagnose ist jedoch nicht leicht zu stellen, da sie sich klinisch schwer von der sekundär auftretenden Toxizität des Konditionierungs-Schemas oder gastrointestinalen Infektionen, wie dem Zytomegalie-Virus, unterscheiden lässt. Die Videokapselendoskopie konnte in der Studie von Yakoub-Agha [58] in 5 von 10 Diskussion 75 Untersuchungen Läsionen finden, die sich mit einer akuten gastrotintestianlen GvHD vereinbaren ließen. In vier von diesen Fällen bestätigte eine Duodenalbiopsie die Diagnose. Somit scheint die Kapselendoskopie in der Diagnose der akuten GI-GvHD sensitiver als die Ösöphagogastroduodenoskopie zu sein. In der vorliegenden Studie konnten bei dem Patienten mit Verdacht auf akute gastrointestinale Graft versus Host Disease keine passenden pathologischen Veränderungen gesehen werden. Es ist nicht bekannt, ob medikamentöse Nebenwirkungen oder eine Infektion die Problematik erklären konnten. Der vier Jahre alte Patient, der aufgrund eines Eiweißverlustsyndroms eine kapselendoskopische Untersuchung erhielt, konnte mit der Diagnose Zöliakie entlassen werden. Antao et al [1] berichtet in seiner Studie über 37 Kinder, von denen vier die Kapsel aufgrund intestinalen Eiweißverlustes erhielten, über gute Ergebnisse (80% diagnostische Ausbeute). Insgesamt wurde die Untersuchung von den Kindern gut toleriert; insgesamt konnte eine diagnostische Ausbeute von 85% erzielt werden. Zu den Indikationen CVID und Flatulenz konnten keine vergleichenden Studien gefunden werden. Da für beide Indikationen keine Diagnose gestellt werden konnte, sollte in Zukunft genau bedacht werden, ob diese Beschwerdebilder zur Indikationsstellung genügen. Fasst man sämtliche Indikationen zusammen, beträgt die diagnostische Ausbeute für diese Gruppe 50%. Sie liegt somit in der Nicht-Blutungspopulation, in der viele der Indikationen umstritten sind, höher als in der Blutungsgruppe. Im Nachbeobachtungszeitraum sind die 18 Personen der Nicht-Blutungspopulation nur noch selten untersucht worden. Im Mittel wurden 1,3 konventionelle Endoskopien und 0,2 bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Vergleicht man den Bedarf an Untersuchungen vor und nach der Kaspelendoskopie, stellt man fest, dass sich dieser signifikant verringert hat. Erythrozytenkonzentrate wurden nach der Kapselendoskopie fast nicht mehr benötigt (MW 0,2± 0,5). Diskussion 76 Die im Follow-up-Zeitraum durchgeführten Untersuchungen haben zu keinen neuen Diagnosen geführt. Eine Doppelballonenteroskopie sowie eine Intestinoskopie haben die Befunde der Kapselendoskopie lediglich bestätigt. Die therapeutischen Maßnahmen in dieser Gruppe sind vor allem konservativer Art. Die M. Crohn Patienten erhielten eine medikamentöse Therapie, andere Patienten begannen eine Eisensubstitution bzw. die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren. Nur einer der neun Patienten, bei dem eine Diagnose gestellt werden konnte, wurde endoskopisch behandelt. 4.4 Vergleich zwischen Blutungs- und Nicht-Blutungspopulation Es stellt sich die Frage, welche der vorher diskutierten Gruppen für die Kapselendoskopie am ehesten in Frage kommt und welche am meisten von ihr profitiert. Da die Gruppen von der Größe uneinheitlich sind (die Blutungspopulation ist fünf Mal so groß wie die Nicht-Blutungspopulation), kann diese Arbeit wohl keine endgültigen Ergebnisse liefern sondern nur Hinweise aufbieten. In der Nicht-Blutungspopulation kann die Kapselendoskopie in 50% der Fälle eine Diagnose stellen, obwohl die Symptome in dieser Gruppe schon sehr lange (Median 729 Tage) bestanden haben. In der Blutungspopulation ist dies genau entgegengesetzt: Hier stellt die Kapselendoskopie umso mehr Diagnosen, je früher sie verwendet wird. Man kann also bei Blutungen folgern, dass die Kapselendoskopie in einem hohen Prozentsatz Diagnosen stellen kann, wenn die Untersuchung möglichst zeitnah zum Beschwerdebeginn durchgeführt wird. Aber auch chronische Erkrankungen erlauben durchaus den Einsatz der Kapselendoskopie im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf. Vergleicht man zwischen der Blutungs- und Nichtblutungsgruppe die Anzahl an Untersuchungen, die im Vorfeld der Kapselendoskopie durchgeführt wurden, so erkennt man, dass in der Nicht-Blutungpopulation etwas mehr bildgebende Verfahren gebraucht wurden als in der Blutungsgruppe (1,6 vs. 1,2). Für die Diagnostik in dieser Gruppe scheinen röntgenologische Untersuchungen eine größere Rolle zu spielen als in der Blutungsgruppe. Diskussion 77 Nach der Kapselendoskopie ist in beiden Gruppen die Verwendung an bildgebenden Verfahren auf im Mittel 0,2 Untersuchungen gesunken. Durch die kapselendoskopische Untersuchung konnte der Bedarf an endoskopischen Untersuchungen in der Blutungspopulation halbiert, in der Nicht-Blutungspopulation um den Faktor 2,5 reduziert werden. Die Reduktion an bildgebenden Verfahren erfolgte in der Blutungsgruppe um den Faktor 6, in der Nicht-Blutungsgruppe um den Faktor 7,5. Die Kapselendoskopie senkt die Notwendigkeit an Untersuchungen signifikant. In der Blutungspopulation konnte zusätzlich die Anzahl an Bluttransfusionen signifikant gesenkt werden, jedoch nicht in der Nicht-Blutungspopulation. Betrachtet man für alle Patienten deren Indikation und die Häufigkeit, in der die Kapselendoskopie diese Indikation geklärt hat, so stellt man fest, dass die Kapsel die Indikationen Polyposis, Tumorsuche und intestinalen Eiweißverlust in 100% der Fälle aufklären konnte. Für die eigentliche Hauptindikation, die gastrointestinale Blutung, konnte in 38,9% der Patienten eine Ursache gefunden werden. Somit kann man folgern, dass für beide Indikationsgruppen, die Blutungs- wie die Nicht-Blutungsgruppe, gute Ergebnisse erzielt wurden. Durch weitere Untersuchungen während des Follow-up-Zeitraumes konnte in der Gruppe der GI-Blutungen die diagnostische Ausbeute um 13% erhöht werden. Vor allem Gastroskopie und Koloskopie haben hierzu beigetragen. In der Nicht-Blutungspopulation konnte die Diagnoserate nicht verbessert werden. Vergleicht man die beiden Gruppen anhand der Therapie, stellt man fest, dass in der Blutungspopulation vor allem endoskopische Therapieverfahren und in der NichtBlutungspopulation vor allem medikamentöse Verfahren verwendet wurden. Zusammenfassung 78 5 Zusammenfassung Diese retrospektive Follow-up Studie befasst sich mit 113 Patienten, die im Zeitraum zwischen dem 21. März 2002 und dem 16. März 2006 in der Endoskopie-Abteilung der Medizinischen Klinik II der Universitätsklinik Freiburg eine Kapselendoskopie erhielten. Über Recherchen im klinikeigenen Dokumentationssystem sowie durch das Versenden von Fragebögen an die jeweiligen Hausärzte, konnte der Zeitraum vor und nach der Kapselendoskpie genau erfasst und analysiert werden. Anhand der Indikationen wurde die Gesamtpopulation retrospektiv in eine Blutungs- und eine Nicht-Blutungspopulation unterteilt. Bei den Grundcharakteristika dieser beiden Untergruppen fällt auf, dass das Alter und die Mortalität der Nicht-Blutungspopulation deutlich geringer als die der Blutungspopulation sind. Dafür ist die Zeitspanne bis zur Kapselendoskopie in der Nicht-Blutungspopulation neun Mal länger als in der Blutungspopulation. Die häufigsten Befunde der Kapselendoskopie in der Blutungspopulation stellen die Schleimhautrötung und die Angiodysplasie dar. Klinisch relevante Befunde werden in der Blutungspopulation in 38,9% erhoben. Je früher nach einem Blutungsereignis die kapselendoskopische Untersuchung statt findet, umso höher ist die diagnostische Ausbeute der M2A®-Videokapsel. Optimal ist ein Zeitraum bis sieben Tage nach akutem Blutungsereignis. Durch weitere Untersuchungen im Nachbeobachtungszeitraum konnte die diagnsotische Ausbeute auf 53,3% gesteigert werden. In der Nicht-Blutungspopulation beträgt die diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie 50%. Für die Indikationen Sprue, Flatulenz, abdominelle Schemerzen, GvHD, CVID und Diarrhoe konnte keine Diagnose gestellt werden, sodass diese Indikationen in Zukunft genau überprüft werden sollten. Durch weitere Untersuchungen im Nachbeobachtungszeitraum konnte die Diagnoserate nicht erhöht werden. Die Untersuchungsanzahl in beiden Untergruppen konnte durch die kapselendoskopische Untersuchung höchst signifikant gesenkt werden. Zusätzlich konnte in der Gesamt- sowie der Blutungspopulation der Bedarf an Bluttransfusionen nach der Kapselendoskopie signifikant reduziert werden. Die Blutungspopulation wurde v.a. endoskopisch therapiert (v.a. Koagulation), die NichtBlutungspopulation dagegen v.a. konservativ (Protonenpumpeninhibitoren, Eisentherapie). Literaturverzeichnis 79 6 Literaturverzeichnis 1. Antao B, Bishop J, Shawis R, Thomson M (2007) Clinical application and diagnostic yield of wireless capsule endoscopy in children. 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Transplantation 78:1697-1701 Anhang 84 7 Anhang UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG Abt. Innere Medizin II • Hugstetter Str. 55 • 79106 Freiburg MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK Abteilung Innere Medizin II Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Infektiologie Betr.: Patient xy Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Drs. h.c. H. E. Blum Endoskopie und Sonographie Dr. H. Schwacha Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg Tel 0761 270-3403 Fax 0761 270-3610 Freiburg, FUNKTIONSBEREICHE: Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, bei dem oben genannten Patienten wurde am x.x.xx im Universitätsklinikum Freiburg eine Kapselendoskopie durchgeführt. Im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung möchten wir nun wissen, wie es dem Patienten zwischenzeitlich ergangen ist. Wir möchten Sie daher bitten, Kopien der entsprechenden Arztbriefe, die jeweils zum Zeitpunkt der Kapselendoskopie und im Verlauf erstellt wurden, an uns zu faxen (Fax: 0761 / 270-3259). Zusätzlich bitten wir Sie, den beigefügten Fragebogen auszufüllen und ebenfalls an uns zurückzufaxen. Falls der Patient zwischenzeitlich verstorben ist, teilen Sie uns bitte den Zeitpunkt und die Todesursache mit. Endoskopie Dr. H. Schwacha Tel/Fax: 0761/270-3303, - 3259 Sonographie Fr. Dr. K. Schmieg-Kurz Tel/Fax: 0761/270-3346, - 3259 Crohn-/Colitis-Ambulanz Magen-Darm-Ambulanz Prof. Dr. W. Kreisel Tel/Fax: 0761/270-3308, - 3447 Leber- und Transplant-Ambulanz Prof. Dr. J. Rasenack, Prof. Dr. R. Thimme Tel/Fax: 0761/270-3308, - 3447 HCC-Ambulanz PD Dr. L. Mohr, Dr. H.-C. Spangenberg Tel/Fax: 0761-3261, - 3259 TIPS-Ambulanz Fr. Dr. K. Schmieg-Kurz Dr. H.-C. Spangenberg PD Dr. O. Opitz Tel/Fax: 0761/270-3261, - 3259 Diabetologische/Endokrinologische Ambulanz PD Dr. F. Beuschlein Tel/Fax: 0761/270-3512, - 3656 Infektiologische und Reisemedizinische Ambulanz Prof. Dr. W. Kern Tel/Fax: 0761/270-1818, - 1820 Besten Dank im Voraus für die Unterstützung unserer Arbeit. Mit freundlichen Grüßen Zentrum Gastrointestinale Tumore (ZGT) PD Dr. O. Opitz PD Dr. L. Mohr Tel/Fax: 0761/270-3314, - 7434 Dr. H.Schwacha F.Back Oberarzt Cand. med. Anlage 1 Fragebogen Uni-Zentrum Naturheilkunde Dr. R. Huber Tel/Fax: 0761/270-7323, - 3259 Anhang 85 Fragebogen Bitte zurück an: Dr. H. Schwacha Abt. Innere Medizin II Universitätsklinikum Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg Fax: 0761/2703259 Betr.: Patient xy Wie ist das jetzige Befinden des Patienten? □ Gut □ Mittel □ Schlecht Welche Untersuchungen wurden bei Ihrem/r Patient/in vor der Kapselendoskopie durchgeführt? (Bitte entsprechende Befunde faxen.) Wie viel Transfusionen hat ihre Patientin/ ihr Patient vor der Kapselendoskopie erhalten? □ 1-5 □ 6-10 □ >10 Hat die Patientin/ der Patient nach der Kapselendoskopie erneut endoskopische und/ oder andere Untersuchungen erhalten? □ Nein □ Ja Welche, Wann, Wo?(Befunde) Wenn „Ja“: Konnte bei der/den erneuten Untersuchung/en eine weitergehende Diagnose gestellt werden? □ Nein □ Ja Welche: Wie wurde behandelt? □ medikamentös: wie? □ operativ: wie? □ andere: Erhielt ihre Patientin/ihr Patient nach der Kapselendoskopie Blutkonserven? □ Nein □ Ja Wie viele? Hat die Kapselendoskopie ihrer Ansicht nach ein Ergebnis erbracht? □ Nein □ Ja Welches? Könnten sie uns die aktuellsten Blutwerte ihrer Patientin/ihres Patienten nennen? Datum: Hb Thrombozyten Quick PTT Eisen Ferritin Ist die Patientin /der Patient verstorben? □ Nein □ Ja Wann, woran? Danksagung 86 8 Danksagung An aller erster Stelle möchte ich Dr. Schwacha danken, der das Thema dieser Doktorarbeit erarbeitet und mir überlassen hat. Unter seiner Betreuung konnte ich diese Studie sehr selbstständig ausarbeiten und doch jederzeit bei Problemen mit seiner Hilfe rechnen. Danke auch für die Geduld, wenn ich aufgrund von Staatsexamen oder PJ manchmal etwas ins stocken geraten war. Dank gilt auch Frau Ochsenfahrt, die mich besonders in der Anfangsphase im Gastrolabor sehr unterstüzt hat und immer ein offenes Ohr für mich hatte. Probleme wurden durch Ihre Tips schnell gelöst und für ein kleines Gespräch fand sich immer Zeit. Ich danke meinem Doktorvater, PD Dr. Arnold, für die Möglichkeit der Dissertation und die Übernahme des Erstgutachtens. An dieser Stelle sei auch PD Dr. Baier gedankt, der die Rolle des Zweitgutachters übernommen hat. Nicht zu vergessen sind Familie und Freunde: Hier steht mein Freund Dominik an erster Stelle. Er hat mein Werken und Tun an dieser Arbeit vom ersten Tag an begleitet und stand mir immer mit Rat und Kritik bei. Dank gilt auch Ulrike, die mir besonders beim Formatieren eine große Hilfe war und die ich jederzeit mit meinen Problemen nerven durfte. Zu guter Letzt danke ich meinen Eltern und meiner Schwester. Sie haben mich das ganze Studium uneingeschränkt unterstützt und ermutigt, wenn es einmal nicht so gut lief. Vielen, vielen Dank. Ihr seid die Besten! Und an alle, die ich hier nicht erwähnt habe: DANKE! Lebenslauf 87 9 Lebenslauf ___________________________________________________________________________ Name: Franziska Back Geburtsdatum: Geburtsort: Schulausbildung: Studium: Famulaturen: • • • • Praktisches Jahr : • • •
