Geleitwort - Buecher.de

V
Geleitwort
Der Nebennierenrinden-Wirkstoff Cortison wurde
1936 von E. Kendall in Rochester sowie T. Reichstein in Zürich entdeckt und 1948 von Ph. Hench
in der Mayo-Klinik erstmals zur Therapie der rheumatoiden Arthritis angewandt. 1949 erfolgte die
erste Publikation und 1950 erhielten die drei Forscher den Nobelpreis.
Ab 1949/50 wurde Cortison auch bei anderen
entzündlich-rheumatischen Krankheiten eingesetzt und schließlich bei den verschiedensten
Krankheitszuständen versucht. Seit Anfang der
50er Jahre standen Cortison und später auch die
verschiedenen Derivate, die Corticoide, zur allgemeinen Verfügung. Die Tatsache, dass erstmals ein
körpereigenes Hormon nicht zur Deckung eines
Defizits, sondern als Pharmakon verwendet wurde
und damit zwangsläufig auch unerwünschte Wirkungen hervorrief, führte zu großer Unsicherheit
in der Ärzteschaft.
Deshalb verfasste ich 1957 aufgrund eigener Erfahrungen und nach Auswertung der weitläufigen
Literatur eine monografische Darstellung unter
dem Titel „Cortisonderivate in Klinik und Praxis“.
Die rasche Weiterentwicklung dieser Therapieform
erforderte bis zum Jahr 1965 vier Neuauflagen. Da
die Corticoide zunehmend auch in anderen medizinischen Fachgebieten Anwendung fanden, bat ich
zur 5. Auflage 1968 einen Dermatologen, zur 6. Auflage 1973 einen Pädiater, zur 7. Auflage 1977 einen
Oto-Rhino-Laryngologen sowie einen Ophthalmologen und schließlich zur 8. Auflage 1987 einen
Neurologen um Bearbeitung ihres jeweiligen Fachgebiets.
In der Zwischenzeit hatte sich die Innere Medizin immer mehr in Subspezialitäten aufgesplittert.
Deshalb ersuchte ich für die 9. Auflage 1992 Herrn
H. K. Kley, Singen, um Mitherausgeberschaft. Er
überarbeitete den endokrinologischen Teil und die
klinische Pharmakologie sowie einige Kapitel der
Inneren Medizin. Wir einigten uns jetzt auf einen
neuen Buchtitel: „Cortisontherapie – Corticoide in
Klinik und Praxis“.
Zur 11. Auflage 2002 haben wir die Innere Medizin noch weiter aufgeteilt durch Hinzunahme von
Spezialisten für die Gebiete Pneumologie, Gastroenterologie, Hämato-Onkologie und Transplantationsmedizin.
Aus dem in den 50er Jahren noch dünnen Bändchen war im Laufe der Jahrzehnte ein Buch mit über
600 Seiten geworden. Die zunehmende Spezialisierung in der Medizin hatte aber auch zur Folge, dass
sich viele Leser nur für einen Teil des Buches interessierten. Deshalb haben wir in Übereinkunft mit
dem Thieme Verlag beschlossen, eine 12. Auflage
in Teilgebieten herauszugeben. Den Beginn soll das
für die Cortisontherapie nach wie vor besonders
wichtige Gebiet der Rheumatologie machen. Dieses
Kapitel hat dankenswerterweise Herr G. Keyßer aus
Halle, ein Vertreter der jüngeren Rheumatologengeneration, übernommen. Die endokrinologische
Einleitung sowie den Part klinische Pharmakologie
hat Herr H. K. Kley in bewährter Weise neu verfasst.
Dank gebührt auch den Mitarbeitern des Thieme
Verlags, die dieses Buch seit Jahrzehnten betreuen.
Die äußere Form hat sich gegenüber früheren
Auflagen etwas verändert; geblieben ist aber das
bereits 1957 vorgegebene Ziel: den Ärzten in Klinik
und Praxis ein zuverlässiger Berater in den vielfältigen Fragen der Cortisontherapie zu sein.
Augsburg, im Herbst 2010
H. Kaiser
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG
VI
Vorwort
Zur 1. Auflage von „Cortisontherapie in der Rheumatologie“
Seit den 50er-Jahren, dem Beginn der Cortisontherapie, war der „Kaiser“ stets eine aktuelle und
kompetente Informationsquelle. Mit seinen 11 Auflagen wurde er zum Klassiker für die Behandlung
mit Corticoiden.
Die Corticoidtherapie ist unverzichtbar in vielen
Bereichen der Inneren Medizin. In den vergangenen Jahren hat unser Wissen über die Pharmakologie, die Dosierungen und Nebenwirkungen der
Corticoide sowie entsprechende Vermeidungsstrategien kontinuierlich zugenommen und ist sehr
komplex geworden. Aus Gründen der Übersichtlichkeit erscheint deshalb die 12. Auflage der „Cortisontherapie“ in mehreren Teilauflagen über die
wichtigsten Fachgebiete der Inneren Medizin. Mit
diesen Teilauflagen soll auch die Möglichkeit geschaffen werden, schnell und beweglich auf neue
Erkenntnisse zu reagieren. Begonnen haben wir
mit dem Fachgebiet der Rheumatologie. In diesem
Fachgebiet ist der Erkenntnisgewinn in den letzten
Jahren durch eine Reihe von hervorragenden klinischen Studien besonders ausgeprägt. Weitere Teilgebiete der Corticoidtherapie in der Inneren Medizin sollen folgen.
Die Autoren hoffen, dass die „Corticoidtherapie
in Teilgebieten“ für den Leser praktischer und zielorientierter ist und dass diese (Teil-)Auflage nicht
nur kompetente Hilfe in Klinik und Praxis ist, sondern ähnliche Zustimmung wie die vorangegangenen Auflagen bei Internisten, Rheumatologen, Endokrinologen, Orthopäden, Assistenzärzten und
Studenten finden wird.
Unser Dank gilt der Firma Merck, die erneut
den Druck ermöglichte, und den Mitarbeitern des
Thieme Verlags für die wiederum hervorragende
Zusammenarbeit bei dieser Auflage.
Halle und Singen
im Herbst 2010
G. Keyßer
H. K. Kley
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG
2.2
Systemische Corticoidtherapie
13
ACTH statt Corticoide?
Orale zirkadiane Corticoidapplikation
Vor allem bei Multipler Sklerose und bei Kindern
soll ACTH günstiger gewesen sein als Corticoide.
Diese frühere Ansicht ist falsch, da hierbei die Nebenwirkungen ansteigen und ACTH wegen Allergien gefährlich sein kann [52].
Die orale zirkadiane Corticoidapplikation ist die
wichtigste Applikationsform für die Corticoid-Langzeittherapie. Corticoide werden zu > 90 % aus dem
Darm resorbiert und stehen dem Organismus 5–10
Minuten nach Einnahme zur Verfügung. Die zirkadiane Corticoidapplikation wurde in den 60er-Jahren entwickelt [1]. Sie ist möglich, weil die Wirkung
der Corticoide im Organismus länger anhält, als es
die Halbwertszeit im Blut anzeigt (Tab. 2.1) [57].
Depotcorticoide zur
intramuskulären Injektion?
Besonders bei Pollinosis, Heufieber und Allergien
schätzen viele Patienten ihre i. m. „Corticoidspritze“ im Frühjahr/Sommer. Wir halten eine solche
Behandlung für obsolet, denn:
■ In der ersten Woche stellt sich nämlich immer
ein zu hoher und am Ende fast immer ein zu
niedriger Corticoidspiegel ein, d. h., die Behandlung ist inadäquat.
■ Depotpräparate bewirken eine lange und ausgeprägte iatrogene NNR-Insuffizienz [44].
■ Intramuskuläre Depotcorticoide können zu
einer irreversiblen Atrophie von Haut/Unterhaut/Muskulatur an der Injektionsstelle führen
(Patientenjargon „Cortisonloch“; S. 40, Kap.
3.11).
2.2.2
Applikationswege der
systemischen Corticoidtherapie
Wegen der guten Lipid-/Wasserlöslichkeit können
Corticoide zur systemischen Applikation auf verschiedenen Wegen verabreicht werden:
■ orale Corticoidgabe (üblich in der Langzeitbehandlung),
■ i. v. Corticoidinjektion (bei Notfällen),
■ Corticoidinfusion (bei der Corticoid-Stoßtherapie),
■ Corticoidsuppositorium (in der Pädiatrie [53]
und bei bestimmten Notfällen).
2.2.3
Applikationsformen der
systemischen Corticoidtherapie
Je nach Therapieziel, Art und Akuität der Erkrankung gibt es verschiedene Formen der Corticoidapplikation.
Zirkadian heißt: Einnahme der gesamten
Corticoid-Tagesdosis morgens auf einmal.
Weitere Applikationsformen von Bedeutung sind
die:
■ alternierende Corticoidapplikation: doppelte
Tagesdosis jeden zweiten Tag morgens auf einmal (beliebt in der Pädiatrie),
■ kontinuierliche Corticoidapplikation: meist als
Infusion in Notsituationen.
Bevorzugt werden heute Applikationsformen, die
einfacher und effektiver sind sowie weniger Nebenwirkungen haben:
■ Low-Dose-Corticoidtherapie,
■ Modified-Release-Corticoidtherapie,
■ Corticoid-Stoßtherapie (pulse therapy),
■ topische Corticoidtherapie.
Low-dose-Corticoidtherapie
Definition: 1992 wurde die Low-Dose-Corticoidtherapie in Lissabon [42] definiert als die Corticoidtherapie mit der niedrigsten, noch ausreichend
wirksamen Corticoiddosis:
Die Dosis für die Low-Dose-Corticoidtherapie beträgt in Europa etwa 5 mg/d Prednisolonäquivalent
(in den USA ≤ 10 mg/d).
Indikationen: Die Low-Dose-Corticoidtherapie ist
bei vielen chronischen Erkrankungen einsetzbar.
Hierzu war die Erkenntnis nötig, dass auch Corticoiddosen, die unterhalb der Substitutionsdosis/d
liegen, wirksam sind [16]. Da unter Low-Dose-Corticoidtherapie bei rheumatoider Arthritis weniger
Gelenkdestruktionen auftreten [46] und die Kno-
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG
14
2
Praxis der Pharmakotherapie mit Corticoiden
chenmasse besser erhalten bleibt [67], ist diese Behandlung zur Ersttherapie der rheumatoiden Arthritis avanciert.
Klassische Indikationen für die Low-Dose-Corticoidtherapie sind u. a.: rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Arteriitis temporalis, Polymyalgia rheumatica, Asthma bronchiale,
chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, entzündliche Darmerkrankungen, chronische Immunhepatitis.
Weniger klassische Indikationen sind: soziale
Indikation bei aktivierter Arthrose (z. B. in den USA)
sowie Corticoidbehandlungen in Schwangerschaft/
Stillzeit, bei Ulkusanamnese und bei älteren Patienten.
Die Low-Dose-Corticoidtherapie entwickelt sich
in vielen Fällen von selbst bei der Reduktion hoher
Initialdosen hin zur Erhaltungsdosis.
Praktisches Beispiel für ein Reduktionsmanöver
der Corticoidbehandlung bis hin zur Low-Dose-Therapie bei einer Patientin mit systemischem Lupus
erythematodes:
■ Nach Wirkungseintritt Reduktion der Initialdosis
von zunächst 60 mg/d Prednisolon um 5–
10 mg/d alle 2–4 Wochen bis zu einer Dosis
von 15 mg/d unter Beachtung von Klinik und
Labor.
■ Dann 12,5 mg/d Prednisolon über 2 Wochen,
dann 10 mg/d über 4 Wochen, dann 9 mg/d
über 4 Wochen, danach 8 mg/d über 4 Wochen,
zuletzt 7 mg/d Prednisolon.
■ Im weiteren Verlauf wurde die Corticoiddosis
über Monate bis minimal 5 mg/d Prednisolon
auf die Low-Dose-Corticoidtherapie reduziert.
In obigem Fall hatte das Reduktionsmanöver über
9 Monate gedauert. Ab etwa 10 mg/d soll die Reduktion besonders vorsichtig und in kleinsten
Schritten erfolgen. Gelegentlich können auch niedrigere Corticoiddosen als 5 mg/d erreicht werden.
Modified-Release-Corticoidtherapie
Definition: Bei der Modified-Release-Corticoidtherapie (gelegentlich auch „time released tablet“,
TRT, genannt) wird aus einer um 22.00 Uhr eingenommenen Tablette 4 Stunden später (um
2:00 Uhr) das Pharmakon Prednison (oder Hydrocortison [26]) akut und vollständig freigesetzt. Die
Kinetik des Prednisons bei Modified Release entspricht der einer üblichen Prednisontablette [18].
Wirkprinzip: Üblicherweise erfolgt bei zirkadianer
Applikation die Corticoideinnahme morgens gegen
8:00 Uhr. Zu dieser Zeit sind bei der rheumatoiden
Arthritis die proinflammatorischen Vorgänge jedoch schon abgelaufen, wie z. B. der Anstieg von
Interleukin-6 (IL-6) morgens 2:00 Uhr oder die
typische Klinik mit Gelenkschwellung, Morgensteifigkeit und Schmerzen.
Da Corticoide das IL-6 supprimieren und die Beschwerden der rheumatoiden Arthritis reduzieren,
bot es sich an, die Corticoideinnahme zeitlich vorzuziehen [6], entweder durch nächtliche Applikation um 2:00 Uhr oder durch verzögerte Prednisonfreisetzung (modified release). Folge dieser
Therapieform mit Prednison ist, dass beim Aufwachen der Rheumapatienten das IL-6, die Entzündungsreaktionen und die klinische Symptomatik
schon gebessert sind – ein Zustand, den man auf
Station sonst erst ab Mittag sieht. Weitere Krankheiten mit einer Tagesrhythmik der Beschwerden
und erhöhtem IL-6 bieten sich für diese Behandlungsform an [5]. In der Wirkung auf die NNR-Funktion besteht zu konventionellem Prednison kein
Unterschied [4].
Dosis: Einziges Präparat mit Modified-ReleasePrednison ist Lodotra. Die Dosisfindung im LowDose-Bereich wird mit 1-, 2- und 5-mg-Tabletten
erleichtert.
Nachtrag: Mithilfe von Modified-Release-Hydrocortison [26] hofft man, eine physiologischere
Substitution der NNR-Insuffizienz erreichen zu
können.
Corticoid-Stoßtherapie („pulse therapy“)
Definition: Kurzinfusion hoher Corticoidmengen
an 3–5 aufeinanderfolgenden Tagen bei hochakuten Erkrankungen, z. B. die Infusion von 500 mg
Prednisolon über 30 Minuten [21]. Theoretisch besetzen etwa 300 mg Prednisolon alle Corticoidrezeptoren im menschlichen Organismus, sodass mit
einem 500-mg-Corticoidstoß dieses Ziel erreicht
sein müsste [31]. Mit solch hohen Corticoiddosierungen werden auch nicht genomische Corticoideffekte genutzt.
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG
2.3
Indikationen:
■ akute Abstoßungsreaktion nach Organtransplantation,
■ schwer verlaufende Systemerkrankungen wie
Lupus erythematodes, Polymyositis [41],
■ rheumatoide Arthritis mit aggressiven Verlaufsformen und therapierefraktären Schüben,
Vaskulitis oder hochaktive Felty-Still-Syndrome
[78],
■ schwere Vaskulitiden, Riesenzellarteriitis mit
drohender Erblindung, Panarteriitis nodosa,
Vaskulitis bei Systemerkrankungen, Morbus
Wegener,
■ Nierenerkrankungen wie rapid progressive Glomerulonephritis (vor allem im Kindesalter),
Goodpasture-Syndrom,
■ sonstige Erkrankungen mit schweren Verlaufsformen (nicht in allen Zentren anerkannt) wie
Dermatomyositis, Spondylitis ankylosans, akuter Schub einer multiplen Sklerose, myasthenische Krise, endokrine Orbitopathie.
Nebenwirkungen: Akut auftretende Nebenwirkungen der Corticoid-Stoßtherapie sind u. a. (S. 42, Kap.
3.13): Geschmacksstörungen, Schlafstörungen,
Schwitzen, Flush, Bradykardie, Bluthochdruck,
flüchtige Gelenkergüsse, Singultus, zentralnervöse
Störungen [14, 36].
Leberzellnekrosen unter Corticoid-Stoßtherapie
wurden beobachtet bei sehr hohen Corticoid-Gesamtdosen (> 9 g Prednisolonäquivalent) (S. 30,
Kap. 3.4.2).
Nachtrag: Die ultrahohe Corticoid-Stoßtherapie
hat sich nicht etablieren können [14, 59].
2.3
Topische (= lokale) Corticoidapplikation
Die topische Corticoidapplikation hat gegenüber
der systemischen Therapie folgende Vorteile:
■ hohe Corticoidkonzentration am Zielort [20],
■ Reduktion der Corticoid-Gesamtdosis,
■ Reduktion der Nebenwirkungen.
Nicht alle Krankheiten können durch topische Corticoidapplikation behandelt werden. Zudem kann
die hohe Corticoidkonzentration am Zielort neue
lokale Nebenwirkungen hervorrufen (wie Rachen-
Topische (= lokale) Corticoidapplikation
15
mykose und heisere Stimme nach Corticoidsprays).
Auch ist die Pharmakokinetik topisch eingesetzter
Corticoide verändert [55].
Topisch wirksame Corticoide werden verwendet
als:
■ Sprays/Pulver (bei obstruktiven Lungenerkrankungen),
■ Cremes/Lotionen/Salben (Hautkrankheiten),
■ Klistier/Einläufe/Foams/Zäpfchen (Darmerkrankungen),
■ Tropfen/Salben (Augen- und Hautkrankheiten),
■ Intraartikuläre Injektion (Gelenkerkrankungen),
■ Weichteilinfiltration
(muskuloskelettale Beschwerden) oder
■ Spezialtabletten (Dünndarmerkrankungen).
Nebenwirkungen: Nahm man zunächst an, dass inhalative topische Corticoide (praktisch) keine systemischen Nebenwirkungen hätten, wurden bald
auch alle bekannten unerwünschten Wirkungen
wie bei einer systemischen Corticoidtherapie gefunden, wenn auch in geringerem Ausmaß [72].
Auch topische Corticoide werden resorbiert und
sind systemisch wirksam (besonders ausgeprägt
bei Salben und intraartikulären Injektionen).
Folge ist, dass ein CRH-Stimulationstest zur präoperativen Klärung einer evtl. iatrogenen NNR-Insuffizienz auch bei topischer Corticoidanwendung
notwendig werden kann [68]. Die Regeln des Corticoidausweises (S. 7, Abb. 1.3) behalten bei (längerer) topischer Corticoidanwendung ihre Gültigkeit
[24].
Intraartikuläre Injektionen
Die intraartikuläre Injektion von Corticoiden erfolgt in Depotform, um eine lange Verweildauer
der Corticoide im Gelenk zu ermöglichen. Die Depotwirkung wird durch Corticoidkristalle oder
durch Lipidpräparationen erreicht. Eine derartige
Injektion besitzt ausgeprägte lokale antientzündliche Wirkungen: Die Expression von inflammatorischen Zytokinen wie TNF-α und IL-1-β nimmt
ebenso ab wie die Dichte des zellulären Infiltrats in
der Synovialmembran [2].
Indikationen:
■ persistierende Arthritiden bei entzündlichen
Gelenkerkrankungen unter suffizienter Basistherapie,
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG
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10
Autoimmune Systemerkrankungen
10.1
Systemischer Lupus erythematodes
Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist
eine Erkrankung, die durch die exzessive Bildung
von Autoantikörpern gekennzeichnet ist. Diese
sind gegen Antigene des Zellkerns, des Zytoplasmas, aber auch der Zellmembran gerichtet. Organschädigungen durch die Ablagerung von Immunkomplexen bedingen ein vielfältiges und nicht
immer leicht zu diagnostizierendes Krankheitsbild.
Frauen sind bis zu 10-mal häufiger betroffen als
Männer. Die Prävalenz wird mit etwa einer bis 5 Erkrankungen auf 10 000 Personen angegeben [5].
Bei der Entstehung des SLE wirken genetische
und hormonelle Faktoren mit Umwelteinflüssen
zusammen. Zu den möglichen exogenen Faktoren
gehören Chemikalien und Medikamente, Infektionen und die UV-Strahlung. Hormonelle Einflüsse
gehen von Östrogenen und Prolaktin aus. Das Resultat ist ein T-Zell-Defekt, eine B-Zell-Hyperaktivität und die Beeinträchtigung der Clearance von
apoptotischen Zellen. Im Gefolge dieser Störungen
werden intranukleäre, extrazelluläre und Membranantigene körpereigener Zellen zum Ausgangspunkt einer intensiven Autoantikörperproduktion.
Die überschießende Bildung von zirkulierenden
Immunkomplexen führt zu einer Überladung des
retikuloendothelialen Systems. Die Ablagerung dieser Komplexe in physiologischen Strukturen wie
der Basalmembran der Glomeruli verursacht Organschädigungen.
10.1.1 Klinik
Der SLE beginnt mit Allgemeinsymptomen wie Fieber, Abgeschlagenheit, Arthralgien und Gewichtsabnahme. Spezifischere klinische Befunde richten
sich nach dem Organbefall. Häufig sind Hautmanifestationen. Diagnostisch wegweisend ist das
Schmetterlingserythem, das jedoch nur bei etwa
der Hälfte der Patienten und auch nur zeitweise
auftritt. Charakteristisch sind diskoide Läsionen,
die auf dem Kopf, dem Gesicht, aber auch an den
Extremitäten auftreten. Diese initial papulösen Läsionen breiten sich zentrifugal aus und hinterlassen
eine Vernarbung mit Zerstörung der Haarwurzeln.
Diskoide Läsionen können auch ohne systemische
Manifestationen als rein kutaner Lupus vorkommen. Darüber hinaus findet man bei Lupuspatienten ein makulopapulöses Exanthem nach
Sonnenexposition, vaskulitische Hautveränderungen, die an den Händen wie sog. Frostbeulen imponieren können („Chilblain-Lupus“).
Der SLE geht häufig mit einer Gelenkbeteiligung
einher. Die Erkrankung kann als Arthritis beginnen,
die klinisch nicht von einer rheumatoiden Arthritis
zu unterscheiden ist. Auch Rheumafaktoren oder
-knoten können nachweisbar sein. Allerdings verläuft die Arthritis bei SLE in der Regel nicht destruierend, selbst wenn es im Verlauf zu Fehlstellungen
der Gelenke kommen kann. Diese werden jedoch
nicht durch knöcherne Destruktionen, sondern
durch Überdehnung des Kapsel-Band-Apparats
hervorgerufen.
Etwa die Hälfte der Patienten mit SLE entwickelt
eine Nierenbeteiligung. Diese tritt häufig in Form
einer Glomerulonephritis auf, die in schweren Fällen als proliferative Nephritis verläuft und zu einer
raschen Abnahme der Nierenfunktion führt. Beschrieben werden auch interstitielle Nephritiden.
Gefürchtet ist die Mitbeteiligung des Zentralnervensystems. Diese kann von leichtgradigen
Störungen wie kognitiver Dysfunktion oder Kopfschmerzen zu schweren Psychosen oder Krampfanfällen führen. Auch Hirnembolien im Rahmen
eines Antiphospholipid-Syndroms kommen vor.
Die serösen Häute sind in den Entzündungsprozess einbezogen. Es finden sich Pleuritiden und
Perikarditiden. Eine Peritonitis ist seltener. Der SLE
kann zudem hämatologische Komplikationen
verursachen. Dazu gehören Leukopenie und
Thrombopenie, aber auch eine hämolytische Anämie. Weitere, insgesamt seltener auftretende Organmanifestationen sind die Lupus-Pneumonitis,
die Libman-Sacks-Endokarditis oder die Koronariitis. Bei allen Organmanifestationen ergibt sich
häufig die Schwierigkeit, eine Beteiligung im Rahmen des SLE von einer infektiösen Komplikation
abgrenzen zu müssen.
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74
10
Autoimmune Systemerkrankungen
10.1.2 Diagnostik
Die Diagnose eines SLE wird immer anhand einer
Kombination aus klinischen und laborchemischen
Parametern gestellt. Wenn auch nicht primär als
diagnostische Kriterien entwickelt, sind die Klassifikationskriterien des SLE für die Diagnosefindung
durchaus hilfreich [7]. Allerdings kann ein SLE auch
vorliegen, ohne dass die Klassifikationskriterien
formal erfüllt werden (Tab. 10.1).
Tabelle 10.1 Klassifikationskriterien des systemischen Lupus erythematodes des American College of
Rheumatology [7].
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Schmetterlingserythem
diskoide Hautveränderungen
Photosensibilität
orale Ulzera, orale oder nasopharyngeale
Ulzerationen, gewöhnlich schmerzlos
Arthritis: nicht erosive Arthritis an 2 oder
mehr Gelenken
Serositis
■ Pleuritis
■ Perikarditis
Nephritis
■ persistierende Proteinurie > 0,5 g/l oder
■ Zylindrurie oder Erythrozyturie
ZNS-Beteiligung (nicht durch Medikamente oder
metabolisch bedingt)
■ Anfallsleiden oder
■ Psychosen
hämatologische Symptome
■ hämolytische Anämie oder
■ Leukozytopenie (< 4 × 109/l; 2- oder mehrmalig)
oder
■ Thrombozytopenie (< 100 × 109/l)
immunologische Befunde
■ Nachweis von Anti-dsDNA-Antikörpern oder
■ Nachweis von Anti-Sm-Antikörpern oder
■ Nachweis von Anti-Antiphospholipidantikörpern
für mindestens 6 Monate durch
– mindestens 6 Monate der IgG- oder
IgM-Klasse oder
– positiven Test für Lupusantikoagulanz oder
– falsch positiven Test auf Syphilis und
bestätigten Treponema-pallidum-Immobilisations-(TPI-) oder Fluoreszenz-TreponemaAntikörper-Absorptionstest (FTA)
antinukleäre Antikörper (ANA)
Wenn 4 der 11 Kriterien vorliegen, liegt definitiv ein
SLE vor.
Neben unspezifischen Veränderungen wie Senkungsbeschleunigung, Vermehrung der Gammaglobuline und einer Anämie finden sich bei SLE-Patienten Autoantikörper in hohen Titern. Der
Nachweis antinukleärer Antikörper alleine ist für
die Diagnosestellung eines SLE nicht spezifisch genug. Maßgeblich gestützt wird der SLE-Verdacht
durch den Nachweis von Antikörpern gegen Doppelstrang-DNA oder Sm-Protein. Häufig lassen sich
auch Antikörper gegen Ro und La, gegen Histone,
gegen U1RnP und andere Autoantigene nachweisen. Die Spezifität der Letztgenannten ist jedoch
geringer, da sie auch bei anderen Kollagenosen vorkommen. Bedeutsam ist der Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern (s. u.)
Für die Aktivitätsbeurteilung des systemischen
Lupus erythematodes hat sich die Kontrolle von
Doppelstrang-Antikörpern und der Komplementfaktoren C3 und C4 bewährt. Letztere sind im akuten Schub häufig stark erniedrigt und steigen bei
erfolgreicher Therapie an. Die Doppelstrang-Antikörper fallen ab, können jedoch auch in einer klinischen Remission nachweisbar sein. Das Gleiche gilt
für Sm-Antikörper.
10.1.3 Therapie
Patienten mit einem SLE sollten in einer auf dieses
Krankheitsbild spezialisierten Einrichtung behandelt werden. Die Art der Therapie richtet sich nach
dem Befallsmuster und der Aggressivität des
Krankheitsbilds. Allgemeine Maßnahmen zielen
auf die Prophylaxe von Infektionen, den Schutz vor
UV-Exposition und die Vermeidung östrogenhaltiger Antikonzeptiva ab.
Basistherapie
Zur Therapie des SLE steht eine Reihe von Immunsuppressiva zur Verfügung. Milde Verläufe lassen
sich mit Hydroxychlorochin in einer Dosis von 2–
4 mg/d behandeln. Das Präparat besitzt eine gute
Wirksamkeit auf Haut- und Gelenkbeteiligung, bietet jedoch auch einen gewissen Schutz vor einer
Nierenmanifestation und wird für die Remissionserhaltung nach der Therapie akuter Schübe verwendet [3]. Bei mittelschweren Verläufen mit Gelenk- und Hautmanifestation, aber auch milden
Nephritisformen kommt Azathioprin in einer Do-
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG
95
Sachwortverzeichnis
A
Absetzmanöver 19
ACTH-Stimulationstest 5, 6
Addison-Ausweis 7
Akne 46
Allergie auf Corticoide 28
Alter und Corticoidtherapie 24
Amenorrhö 33
ANCA-assoziierte Vaskulitiden
88 ff
Antiphospholipid-Syndrom 76 f
Arteriitis temporalis 84 f
Arteriosklerose 36
Arthritis
– enteropathische 63 f
– juvenile idiopathische 54 ff
– Lyme-Arthritis 71 f
– psoriatica 60 f
– reaktive 61 ff
– rheumatoide 48 ff
– septische 72
– urica 65 ff
Arthropathie
– bei Hämochromatose 70 f
– bei Sarkoidose 69 f
Arthrosen 64 f
Augenschäden 29
autoimmune Systemerkrankungen 73 ff
B
Behçet-Syndrom 93
Blutbestandteilveränderungen
Bluthochdruck 36
Borreliose 71
C
Chondrokalzinose 67
Churg-Strauss-Syndrom 90
Corticoidabhängigkeit 43
Corticoidapplikation 13 ff
Corticoidausweis 7
Corticoide
– Äquivalenzdosen 12
– Interaktionen 24 f
– intraartikuläre 16, 17
– Kontraindikationen 25
– Nebenwirkungen 27 ff
32
– pharmakologische
Parameter 12
– teratogene Effekte 44
– Wirkmechanismen 2 f
Corticoidentzugssyndrom 43
Corticoidtherapie 10 ff
– Absetzmanöver 19
– Äquivalenzdosis gängiger
Präparate 12
– Dosierungsempfehlungen 19
– Dosisabbau 14
– Empfehlungen für die Corticoidtherapie 47
– gängige Corticoidpräparate 11
– Indikationen 48 ff
– Infiltration in Weichteile 18
– intraartikuläre Injektion
15 ff, 51
– Low-Dose-Corticoidtherapie 13, 19
– Modified-ReleaseCorticoidtherapie 14, 19, 51
– pränatale 44
– Langzeittherapie,
Überwachung 47
– Patienteninformation über
Corticoidnebenwirkungen 47
– Stoßtherapie 14, 19
– systemische 10 ff
– – Applikationsformen 13 ff
– – Präparate 10, 11
– topische 15 ff
Cortisol 2 f, 11, 12
Cortison 11, 12
CRH-Stimulationstest 5, 6
Cushing-Schwellendosis 34
Cushing-Syndrom 46
– iatrogenes 33 f
D
Dermatomyositis 79 ff
Dexamethason 11, 12
Diabetes mellitus 40 f
E
Elektrolyt- und Wasserhaushalt 30
enteropathische Arthritiden 63 f
Euphorie 42
F
Felty-Syndrom 52
Fettstoffwechselstörungen
Früh- und Totgeburt 44
41
G
Gastrointestinaltrakt, Veränderungen unter Corticoiden 30 ff
Gaumenspalte 44
Gichtarthritis 65 ff
Glaukom 29
H
hämatologische Veränderungen 32 f
Hämochromatose 70 f
Hautatrophie 46
Hautblutungen 33, 46
Hautveränderungen 33, 45 f
Herzinfarkt 37
Hirnleistungsstörungen 43
Hirnstrukturstörungen 43
Hirsutismus 46
Hormonveränderungen 33 f
Hydroxylapatit-Krankheit 67
Hypersensitivitäts-Vaskulitis 92 f
I
Impfungen unter Corticoidtherapie 20
Infektionen 35 f
Infiltration in Weichteile 18
Injektionstherapie,
intraartikuläre 15 ff, 51
– Dosierung 16
– praktische Durchführung 16 f
– Präparate 16, 17
– Risiken 17
Insulintoleranztest (ITT) 5, 6
Interaktionen von Pharmaka
mit Corticoiden 24 f
J
juvenile idiopathische
Arthritis 54 ff
– ILAR-Klassifikation 55
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG
96
Sachwortverzeichnis
K
Katarakt 29
Kindheit und Corticoidtherapie 24, 45
Knochenveränderungen 37 ff
Kolonperforation 30
Kontraindikationen
für Corticoide 25
Kristallarthropathien 65 ff
kryoglobulinämische
Vaskulitis 91 f
L
Langzeittherapie,
Überwachung 47
Lebererkrankungen und
Corticoidtherapie 21
Leberschädigung 30
Lipidämie 41
Lipodystrophie 41
Lipomatose 41
Lodotra 14
Löfgren-Syndrom 70
Low-Dose-Corticoidtherapie
13, 19
Lupus erythematodes,
systemischer 73 ff
– Klassifikationskriterien 74
– und Schwangerschaft 75 f
Lyme-Arthritis 71 f
M
Manie 42
Methylprednisolon 11, 12
mikroskopische Polyangiitis 91
Mixed Connective Tissue
Diseases 83
Modified-Release-Corticoidtherapie 14, 19, 51
Morbus Addison 4
Morbus Bechterew 57
Mortalität, peri- und
postnatale 44
Mund- und Speiseröhrenveränderungen 31
Myopathie 39 f
N
Nebennierenrindenhormone 1 ff
NebennierenrindenInsuffizienz 4 ff
– Diagnose 5 ff
– iatrogene 5, 34
– Operation und Narkose 21 ff
– primäre (Morbus Addison) 4
– sekundäre 4
– Substitution mit
Hydrocortison 6, 22
Nebenwirkungen der
Corticoidtherapie 27 ff
– bei Fetus und Kind 40 ff
– Patientenklagen 45
Nierenerkrankungen und
Corticoidtherapie 21
O
Operation und Narkose
bei NNR-Insuffizienz 21 f
Operation und Narkose
unter Corticoidtherapie 21
Operationsrisiken
unter Corticoidtherapie 23
Osteonekrose 37
Osteoporose 38
P
palindromer Rheumatismus 68
Panarteriitis nodosa 87
Pankreatitis 31
Patienteninformation 47
Polyarteriitis nodosa 87 f
Polymyalgia rheumatica 85 f
Polymyositis 79 ff
Potenzstörungen 33
Prednisolon 11, 12
Prednison 11
Pseudogicht 67
Psoriasis-Arthritis 60 f
psychische Störungen 42
Psychosyndrom, endokrines 42
pulse therapy 14
Purpura Schoenlein-Henoch 92
R
reaktive Arthritiden 61 ff
rheumatisches Fieber 62 f
rheumatoide Arthritis 48 ff
– des höheren Lebensalters 52
– Basistherapie 49 f
– besondere Verlaufsformen
52 f
– Corticoidtherapie 50 f
– Diagnostik 49
– intraartikuläre Injektionstherapie 51
– Klinik 48
– Kontrolle des Therapieerfolges 51 f
– nichtmedikamentöse
Therapieverfahren 51
– Therapie mit Biologika 50
Riesenzell-Vaskulitiden
RS3PE-Syndrom 52
84 ff
S
Sarkoidose 69
Schwangerschaft und Stillzeit 23 f
– Corticoide für den Fetus 24
– Corticoide für die Mutter 23
– Corticoide für die stillende
Mutter 24
septische Arthritiden 72
Sharp-Syndrom 83
Sjögren-Syndrom 81 ff
Sklerodermie 77
Spondylitis ankylosans 57 ff
Spondyloarthropathien 57 ff
Still-Syndrom des Erwachsenen
68 f
Striae rubrae 46
Stoßtherapie 14, 19
Substitutionstherapie 8
– bei Auslandsreisen 8
– bei Flugreisen 8
– bei Hochgebirgstouren 8
– bei Schicht- und Nachtarbeit 8
Systemerkrankungen,
autoimmune 73 ff
systemische Sklerose 77 f
T
Takayasu-Arteriitis 86 f
teratogene Effekte 44
Thrombosen 33
Triamcinolon 11, 12
U
Überlappungssyndrome 83 f
Überwachung einer CorticoidLangzeittherapie 47
Ulcus pepticum 32
V
Vaskulitiden 84 ff
– ANCA-assoziierte 88 ff
– kryoglobulinämische 91 f
– sekundäre 93 f
vegetative Störungen 42
W
Wachstumshemmung 34
Wachstumsstörungen
des Fetus 44
Wegener-Granulomatose 88 ff
Wundheilungsstörungen 46
Kaiser, Kley, Keyßer, Cortisontherapie in der Rheumatologie (ISBN 9783131506313), © 2010 Georg Thieme Verlag KG