Inventory of Depressive Symptoms (IDS) Yvonne Grässlin

Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Validierung der deutschen Version des
Inventory of Depressive Symptoms (IDS)
in einem Selbstbeurteilungsverfahren
Dissertation
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg
vorgelegt von
Yvonne Grässlin
geboren in Müllheim/Baden
Freiburg, 2004
Dekan: Herr Prof. Dr. Josef Zentner
Erstgutachter: Herr Prof. Dr. Dr. Jörg Walden
Zweitgutachter: Herr Prof. Dr. Sebastian Goeppert
Jahr der Promotion: 2004
Für meine Eltern, in Liebe und Dankbarkeit.
5
Inhaltsverzeichnis
1
EINLEITUNG...................................................................................................................9
1.1
Einführung in die Systematik affektiver Störungen.....................................................9
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.2
Kurze Geschichte der Klassifikation affektiver Störungen....................................................9
Heutige Klassifikation ...............................................................................................................10
Epidemiologie unipolarer und bipolarer Störungen..............................................................11
Depressive Symptomatik...........................................................................................................12
Prognose......................................................................................................................................13
Beurteilungsverfahren zur Erfassung affektiver Störungen ....................................... 15
1.2.1
1.2.2
1.3
Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren................................................................................15
Das Konstrukt „Depressivität“................................................................................................16
Die verwendeten Verfahren – eine Gegenüberstellung .............................................. 18
1.3.1
Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) ...........................................................................18
1.3.1.1
Entwicklung der Skala.....................................................................................................18
1.3.1.2
Psychometrische Eigenschaften ....................................................................................18
1.3.2
Das Beck Depressions-Inventar (BDI)...................................................................................19
1.3.2.1
Entwicklung der Skala......................................................................................................19
1.3.2.2
Psychometrische Eigenschaften .....................................................................................19
1.3.2.3
Korrelation von BDI und Ham-D.................................................................................20
1.3.3
Das Inventar Depressiver Symptome (IDS) ...........................................................................20
1.3.3.1
Entwicklung der Skala......................................................................................................20
1.3.3.2
Psychometrische Eigenschaften .....................................................................................21
1.3.3.3
Korrelation mit BDI und Ham-D..................................................................................22
1.3.3.4
Übersetzungen ..................................................................................................................22
1.4
Fragestellung und Zielsetzung ................................................................................... 23
2
METHODIK ..................................................................................................................... 24
2.1
Beschreibung der Studie ............................................................................................. 24
2.2
Die verwendeten Beurteilungsverfahren ..................................................................... 24
2.2.1
Das Inventar Depressiver Symptome (IDS) ...........................................................................25
2.2.1.1
Fremdbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-C)..........................25
2.2.1.2
Selbstbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-SR) ..........................26
2.2.1.2.1
Übersetzung des IDS-SR .........................................................................................26
2.2.2
2.2.3
Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) - Fremdbeurteilung .........................................27
Das Beck Depressions-Inventar (BDI) - Selbstbeurteilung..................................................28
2.3
Durchführung .............................................................................................................. 28
2.4
Beschreibung der Stichprobe....................................................................................... 29
2.4.1
2.4.2
2.5
Diagnoseverteilung der Patienten .............................................................................................29
Soziodemographische Daten .....................................................................................................29
Datenerfassung und Auswertung ................................................................................ 31
2.5.1
Verwendete Software..................................................................................................................31
2.5.2
Statistische Auswertung..............................................................................................................31
2.5.2.1
Deskriptive Statistik..........................................................................................................31
2.5.2.2
Psychometrische Eigenschaften ......................................................................................31
6
2.5.2.2.1
2.5.2.2.2
2.5.2.2.3
3
Reliabilität ....................................................................................................................31
Validität........................................................................................................................32
Vergleich des IDS im Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren.........................33
ERGEBNISSE .................................................................................................................. 34
3.1
Skalenkennwerte ......................................................................................................... 34
3.1.1
3.1.2
3.2
Reliabilität .................................................................................................................... 40
3.2.1
3.2.2
3.3
Skalengesamtwerte .....................................................................................................................34
Itemkennwerte IDS-SR und IDS-C..........................................................................................37
Interne Konsistenz......................................................................................................................40
Item-Total-Korrelation...............................................................................................................40
Validität ........................................................................................................................ 41
3.3.1
Inhaltliche Validität .....................................................................................................................41
3.3.2
Konstruktvalidität........................................................................................................................42
3.3.2.1
Faktorenanalyse.................................................................................................................42
3.3.2.1.1
Faktorenextraktion IDS-SR .....................................................................................42
3.3.2.1.2 Faktorenextraktion IDS-C ........................................................................................43
3.3.3
Kriteriumsvalidität.......................................................................................................................44
3.3.3.1
Gesamtwertkorrelation ....................................................................................................44
3.3.4
3.4
IDS-SR versus IDS-C ................................................................................................... 47
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
4
Differentielle Validität ................................................................................................................46
Übereinstimmung der IDS-Gesamtwerte................................................................................47
Übereinstimmung der IDS-Items .............................................................................................47
Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten .......................................49
Differenzierung zwischen bipolaren und unipolaren Patienten ...........................................50
DISKUSSION.................................................................................................................... 52
4.1
Das Inventar Depressiver Symptome – die Skala ....................................................... 52
4.1.1
Reliabilitätsprüfung .....................................................................................................................52
4.1.2 Die einzelnen Items ....................................................................................................................53
4.1.3
Validitätsprüfung .........................................................................................................................54
4.1.4
Das IDS – Vergleich mit anderen Skalen ................................................................................56
4.1.4.1
Kritik an der Ham-D und dem BDI..............................................................................56
4.1.4.2
Vorteile des IDS gegenüber Ham-D und BDI ............................................................58
4.1.5
Das IDS – Diskriminanzfähigkeit.............................................................................................59
4.1.6
Das IDS – Vergleich der Selbst- und Fremdbeurteilungsskala ............................................60
4.1.6.1
Vorteil und Grenzen von Selbstbeurteilungsverfahren ..............................................60
4.1.7
5
Das IDS – Optimierung der Skala............................................................................................61
4.2
Geltungsbereich und weitere Validierungsmöglichkeiten ......................................... 63
4.3
Potentielle Anwendungsbereiche und Ausblick.......................................................... 65
ZUSAMMENFASSUNG ..................................................................................................... 67
7
LITERATURVERZEICHNIS.................................................................................................... 68
ANHANG .................................................................................................................................... 73
Anhang 1-1: IDS-SR - Selbstbeurteilungsbogen .........................................................................................73
Anhang 1-2: IDS-C - Fremdbeurteilungsbogen ..........................................................................................77
Anhang 1-3: Hamilton Depressions-Skala (Ham-D)..................................................................................81
Anhang 1-4: Beck Depressions-Inventar (BDI)..........................................................................................83
Anhang 2-1: IDS-SR, Englische Originalversion........................................................................................85
Anhang 1-6: IDS-C, Englische Originalversion ..........................................................................................88
DANKSAGUNG .......................................................................................................................... 91
LEBENSLAUF............................................................................................................................ 92
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1.1: Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren für depressive und manische Symptome..............16
Tabelle 1.2: Relative Symptomgewichtung ........................................................................................................17
Tabelle 2.1: Soziodemographische Merkmale der Stichprobe........................................................................30
Tabelle 3.1: Skalengesamtwerte ...........................................................................................................................34
Tabelle 3.2: Itemkennwerte IDS-SR...................................................................................................................37
Tabelle 3.3: Itemkennwerte IDS-C.....................................................................................................................37
Tabelle 3.4: Cronbach´s Alpha ............................................................................................................................40
Tabelle 3.5: Item-Total-Korrelation IDS-SR, IDS-C (nach Spearman) ........................................................41
Tabelle 3.6: Item-Total-Korrelation IDS-SR, IDS-C (nach Pearson) ...........................................................41
Tabelle 3.7: Hauptkomponentenanalyse, IDS-SR ............................................................................................43
Tabelle 3.8: Hauptkomponentenanalyse, IDS-C ..............................................................................................43
Tabelle 3.9: Gesamtwert-Korrelationen, Gesamtstichprobe ..........................................................................44
Tabelle 3.10: Gesamtwert-Korrelationen, reduzierten Stichprobe ................................................................44
Tabelle 3.11: Korrelation der gepaarten Items..................................................................................................48
Tabelle 3.12: Diskriminanzanalyse euthym/depressiv (IDS-SR) ...................................................................49
Tabelle 3.13: Diskriminanzanalyse euthym/depressiv (IDS-C) .....................................................................49
Tabelle 3.14: Diskriminanzanalyse bipolar/unipolar (IDS-SR)......................................................................51
Tabelle 3.15: Diskriminanzanalyse bipolar/unipolar (IDS-C)........................................................................51
Tabelle 4.1: Cronbach´s Alpha IDS-SR, IDS-C in verschiedenen Studien ..................................................52
Tabelle 4.2: Vergleich Item-Total-Korrelationen IDS-SR, IDS-C und DSM-IV-Kriterien.......................53
Tabelle 4.3: Repräsentation der Items in der Faktorenanalyse (IDS-SR)......................................................55
Tabelle 4.4: Repräsentation der Items in der Faktorenanalyse (IDS-C)........................................................55
Tabelle 4.5: Repräsentation der DSM-IV-Kriterien für Depression durch Ham-D und BDI ..................57
8
Tabelle 4.6: Diskriminante Items zur Differenzierung euthym/depressiv ...................................................59
Tabelle 4.7: Diskriminante Items zur Differenzierung bipolar/unipolar......................................................59
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2-1: Diagnoseverteilung ....................................................................................................................29
Abbildung 3-1: Gesamtwertverteilung IDS-SR ................................................................................................35
Abbildung 3-2: Gesamtwertverteilung IDS-C ..................................................................................................35
Abbildung 3-3: Gesamtwertverteilung BDI ......................................................................................................36
Abbildung 3-4: Gesamtwertverteilung Ham-D ................................................................................................36
Abbildung 3-5: Mittleren Trennschärfen (r it) der IDS-SR Items .................................................................39
Abbildung 3-6: Mittleren Trennschärfe (r it) der IDS-C Items......................................................................39
Abbildung 3-7: Screeplot IDS-SR.......................................................................................................................42
Abbildung 3-8: Screeplot IDS-C.........................................................................................................................42
Abbildung 3-9: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. BDI ...............................................................................45
Abbildung 3-10: Gesamtwertkorrelation IDS-C vs. BDI ...............................................................................45
Abbildung 3-11: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. Ham-D........................................................................45
Abbildung 3-12: Gesamtwertkorrelation IDS-C vs. Ham-D..........................................................................45
Abbildung 3-13: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. IDS-C..........................................................................46
Abbildung 3-14: Gesamtwertkorrelation BDI vs. Ham-D .............................................................................46
Abbildung 4-1: Palm – Elektronisches Tagebuch ............................................................................................65
Kapitel 1
9
Einleitung
1 Einleitung
1.1 Einführung in die Systematik affektiver Störungen
1.1.1 Kurze Geschichte der Klassifikation affektiver Störungen
Emotionen und Leidenschaften sind so alt wie die Menschheit selbst. Trotzdem sind
pathologische Manifestationsformen der Affekte, wie Depressionen oder Manien, für
Außenstehende teilweise schwer nachvollziehbar. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die
affektiven Störungen auf Wissenschaftler aller Jahrhunderte eine starke Faszination ausgeübt
haben. Bereits im Corpus hippocraticum (Hippokrates, um 460 bis 370 vor Christus) findet sich
eine Beschreibung, die Melancholie als einen Zustand bezeichnet, der einhergeht mit Abneigung
gegen Essen, Mutlosigkeit, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit und Unruhe (Jackson, 1986). Gemäß der
Humoralpathologie wurde die Melancholie auf ein Übermaß an schwarzer Galle zurückgeführt.
Die Ursache der Manie, die als gesondertes Krankheitsbild betrachtet wurde, sah man in einem
Übergewicht der gelben Galle (Goodwin und Jamison, 1990).
Aretaeus von Kappadokien (um 150 nach Christus) vertrat in seinen Schriften „Ursachen und
Syndrome der chronischen Erkrankungen“ und „Therapie der chronischen Erkrankungen“ als
erster die Ansicht, dass Melancholie und Manie unterschiedliche Stadien einer Erkrankung
darstellen. Er ging davon aus, dass die Melancholie im Anfangsstadium der Erkrankung auftritt
und durch eine Zunahme des Leidens in die Manie mündet (Angst und Marneros, 2001). Diese
Vorstellungen sollten für lange Zeit in Vergessenheit geraten. Erst mit dem ausgehenden
Mittelalter, in dem psychische Krankheiten als Prüfung Gottes oder als Strafe für Fehlverhalten
angesehen wurden, erwachte im 17. Jahrhundert das Interesse an der Beschreibung und
Klassifikation von psychischen Erkrankungen neu. In den meisten medizinischen Schriften der
nachfolgenden Jahrhunderte beschreiben die Autoren allerdings die Melancholie und die Manie
als voneinander unabhängige Bedingungen zweier unterschiedlicher Erkrankungen (Goodwin
und Jamison, 1990).
Der in diesem Zusammenhang verwendete Begriff der Depression wurde gegen Anfang des 19.
Jahrhunderts durch den deutschen Psychiater Heinroth eingeführt („Lehrbuch der Störungen des
Seelenlebens oder der Seelenstörungen und ihrer Behandlung“, Heinroth, 1818) und löste in der
Folgezeit allmählich die Verwendung des Begriffs der Melancholie ab (Jackson, 1986). Das
moderne Konzept der bipolaren Störungen fand seinen Ursprung in Frankreich. In der Mitte des
19. Jahrhunderts formulierten Jean-Pierre Falret („De la folie circulaire“; Falret, 1851) und wenige
Kapitel 1
10
Einleitung
Jahre später Jules Baillarger („De la folie à double forme“; Baillager, 1854) unabhängig
voneinander die Hypothese, dass Manie und Depression wechselnde Ausdrucksformen der
selben Krankheit darstellen (Angst und Marneros, 2001). Im englischen Sprachgebrauch tauchte
in dieser Zeit der Begriff der „circular insanity“ auf (Jackson, 1986). Diese sprachlichen
Beschreibungen machen den chronischen Charakter und phasenhaften Verlauf der Erkrankung
deutlich.
Anfang des 20. Jahrhunderts revolutionierte Emil Kraepelin (1856-1926) die Psychiatrie mit der
Einführung eines einzigartigen Klassifikationssystems, das in seinen Grundzügen bis heute seine
Gültigkeit hat. In der achten Auflage seines Werkes „Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende
und Ärzte“ (Kraepelin, 1913) schuf er eine klare Abgrenzung zwischen den schizophrenen
Störungen - der „Dementia praecox“, und dem „Manisch-depressiven Irresein“ (Goodwin und
Jamison, 1990). Kraepelin fasste unter dieser Diagnose alle Formen der Depression und Manie
unabhängig von der jeweiligen Verlaufsform zusammen. Der Begriff entspricht nach unserem
heutigen Verständnis dem gesamten Spektrum der affektiven Störungen (Walden und Grunze,
2000).
Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde das Einheitskonzept Kraepelins
weiterentwickelt und unipolare von bipolaren Verlaufsformen unterschieden. Leonhard
postulierte in „Aufteilung der endogenen Psychosen“ (Leonhard, 1957), dass es innerhalb der
von Kraepelin eingeführten Klassifikation Patienten gibt, die nur an Depressionen leiden, die er
als monopolar bezeichnete und Patienten, die sowohl Depressionen als auch Manien durchleben,
die er als bipolar bezeichnete (Goodwin und Jamison, 1990). Seine Hypothese wurde im
wesentlichen unterstützt durch die epidemiologischen Studien des Schweizers Jules Angst („Zur
Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen“; Angst, 1966) sowie den Arbeiten
des Schweden Carlo Perris („A study of bipolar and unipolar depressive psychoses“; Perris, 1966)
und führte zur Einführung des Begriffs der „manisch-depressiven Erkrankung“ und damit zu
einer klaren Unterscheidung zwischen unipolaren und bipolaren Störungen (Angst und Marneros,
2001).
1.1.2 Heutige Klassifikation
Heute orientieren wir uns an den gängigen Klassifikationskriterien der International classification
of diseases (ICD-10, Weltgesundheitsorganisation, 1991) und des Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994). Beide
Klassifikationssysteme fassen unter den affektiven Erkrankungen eine Gruppe von Störungen
Kapitel 1
11
Einleitung
zusammen, die durch Veränderung der Stimmung und des Antriebs entweder zur Depression
oder zur Manie hin gekennzeichnet sind und unterscheiden unipolare von bipolaren
Krankheitsverläufen. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich gezeigt, dass die vorgegebenen
Kategorien längst nicht ausreichend sind, das gesamte Spektrum der affektiven Störungen zu
erfassen. Es besteht daher eine Tendenz zur Weiterentwicklung und Ausweitung der
Diagnosesysteme,
um
differenziertere
Erkenntnisse
über
die
unterschiedlichen
Krankheitsverläufe zu gewinnen und eine Optimierung der Therapie zu ermöglichen.
1.1.3 Epidemiologie unipolarer und bipolarer Störungen
Epidemiologische
Studien
zeigen
unter
Verwendung
gleicher
Diagnosekriterien
und
Auswertungsmethoden im interkulturellen Vergleich eine große Variationsbreite in der Prävalenz
unipolar depressiver Erkrankungen. Bei den bipolaren Störungen hingegen sind die Angaben in
allen Kulturkreisen auffallend konsistent. In einer von Weissman et al. (1996) vorgelegten
epidemiologischen Studie reichten die Angaben zur Lebenszeitprävalenz für bipolar affektive
Störungen von 0,3% in Taiwan bis 1,5% in Neuseeland. Die Lebenszeitprävalenz für unipolar
depressive Erkrankungen variierte hingegen von 1,5% in Taiwan bis 19% im Libanon. In einer
von Jules Angst (1995) über einen Zeitraum von 15 Jahren durchgeführten Kohortenstudie zeigte
sich für die beobachtete Population im Alter von 35 Jahren eine Lebenszeitprävalenz von 5,5%
für bipolar affektive Störungen. Für die Diagnose einer unipolar depressiven Erkrankung ergab
sich eine Lebenszeitprävalenz von 17,85%, bei Berücksichtigung des gesamten depressiven
Spektrums mit weniger stark ausgeprägten Manifestationsformen sogar 35,4%. Dies würde
bedeuten, dass mehr als ein Drittel der Bevölkerung mindestens einmal im Leben an einer
affektiven Störung leidet und macht sowohl die klinische als auch volkswirtschaftliche Relevanz
affektiver Erkrankungen deutlich.
In neueren Studien zeigt sich ein allgemeiner Trend zu höheren Prävalenzangaben, insbesondere
für die bipolaren Erkrankungen. Gründe dafür sind zum einen ein Wandel der
Klassifikationskriterien über die Jahre, sowie sorgfältig durchgeführte Untersuchungen, die oft
bei zunächst als unipolar klassifizierten Patienten hypomane Stimmungsschwankungen ergeben.
Außerdem erleiden viele Patienten zu Beginn der Erkrankung depressive Episoden und werden
zunächst als unipolar klassifiziert, oder es wird, insbesondere bei sehr jungen Manikern, zunächst
eine Schizophrenie diagnostiziert. Die Diagnose einer bipolar-affektiven Erkrankung ist daher
häufig eine Längsschnittdiagnose. Prädiktoren für die spätere Entwicklung eines bipolaren
Verlaufs bei unipolarer Erstmanifestation sind ein lebensgeschichtlich frühes Auftreten,
Kapitel 1
12
Einleitung
psychotische Symptomatik, chronisches Auftreten der Episoden sowie eine positive
Familienanamnese für Manien (Coryell et al., 1995).
Das Alter der Patienten bei Erstmanifestation liegt bei den bipolaren Störungen deutlich niedriger
als bei der unipolaren Depression. Bipolare Erkrankungen beginnen zwischen Ende der zweiten
und Anfang der dritten Lebensdekade, der Altersgipfel der Erstmanifestation unipolarer
Depressionen liegt gegen Ende der dritten Dekade. Insgesamt ist von einem Unterschied von
etwa 6 Jahren auszugehen (Weissman et al., 1996). Bezüglich der Geschlechterverteilung besteht
bei den unipolar-depressiven Erkrankungen ein deutliches Übergewicht von Frauen, das
Verhältnis von weiblichen zu männlichen Patienten liegt bei etwa 2-3:1. Im Gegensatz dazu ist
das Geschlechterverhältnis bei bipolaren Störungen nahezu ausgewogen. Bezüglich der
Familienanamnese zeigt sich für affektive Erkrankungen generell ein zwei- bis dreifach erhöhtes
Erkrankungsrisiko für Verwandte ersten Grades. Bei bipolaren Störungen liegt das
Erkrankungsrisiko bei einem betroffenen Elternteil um 10%, das Risiko für einen eineiigen
Zwilling ist etwa 75 mal höher als das der Normalpopulation (Taylor et al., 2002).
Bei entsprechender Disposition ist es nicht unüblich, dass zwei oder mehrere psychiatrische
Erkrankungen bei einem Patienten zugleich vorkommen. Epidemiologischen Studien in den USA
(Epidemiological Catchment Area Study, ECA, 1980-1985) zeigten bei etwa 3/4 der Patienten
mit unipolar depressiven Störungen Komorbidität mit mindestens einer weiteren psychiatrischen
Erkrankung. Am häufigsten waren dabei Angststörungen (bei etwa der Hälfte aller Patienten)
sowie Substanzenmissbrauch und somatoforme Störungen. Eine Auswertung von Daten
bipolarer Patienten des Stanley Foundation Bipolar Network (SFBN, McElroy et al., 2001) ergab
bei etwa 40% der Patienten eine Komorbidität mit Abhängigkeitserkrankungen, insbesondere
Alkohol, aber auch anderen Drogen wie Cannabis, Opiate, Amphetamine oder Medikamente.
Ebenfalls 40% der Patienten litten neben der bipolaren Erkrankung zusätzlich an einer
Angststörung. Die Komorbidität der Patienten hat große klinische Relevanz, da sie die
Behandlung kompliziert und die Prognose verschlechtert und muss daher bei der Konzeption
von Fragebögen berücksichtigt werden.
1.1.4 Depressive Symptomatik
Im Hinblick auf die vergleichende Darstellung unipolarer und bipolarer Störungen in der
vorgelegten Untersuchung stellt sich die Frage, ob während einer depressiven Episode bei den
verschiedenen Patientengruppen Unterschiede in der präsentierten Symptomatik zu erwarten
sind. In den meisten Publikationen finden sich diesbezüglich lediglich geringe Differenzen, und
Kapitel 1
13
Einleitung
wenn, dann eher auf Mikrosymptomebene mit nur geringer klinischer Relevanz und ohne
beweisende Kraft. Charakteristisch sowohl für die unipolare als auch die bipolare Depression
sind eine Abflachung und Verlangsamung aller Aspekte von Verhalten und Emotionen. Die
klassischen Symptome einer depressiven Episoden sind nach der Definition des DSM-IV
depressive
Verstimmung,
Interessenverlust,
Freudlosigkeit,
Gewichtsverlust
oder
Gewichtszunahme, Schlaflosigkeit oder vermehrtes Schlafbedürfnis, psychomotorische Unruhe,
Verlangsamung,
Müdigkeit,
Energieverlust,
Gefühl
von
Wertlosigkeit,
Schuldgefühle,
Konzentrationsstörungen, Entscheidungsschwierigkeiten, Gedanken an den Tod, Todeswunsch,
Suizidhandlungen.
In einer Zusammenfassung unterschiedlicher Studien berichten Goodwin und Jamison (1990),
dass bipolare Patienten im Vergleich zu unipolaren in depressiven Episoden weniger über
körperliche Beschwerden klagen und seltener ängstliche Symptomatik zeigen. Sie sind häufiger
psychomotorisch verlangsamt und zeigen weniger physische Aktivität. Starke innere Unruhe und
Agitiertheit lässt sich bei bipolaren Patienten eher auf den Effekt eines manisch-depressiven
Mischzustandes zurückführen. Auch atypische Merkmale, insbesondere gesteigerter Appetit,
Gewichtszunahme und vermehrtes Schlafbedürfnis, sind bei der bipolaren Depression häufiger.
Bipolare Patienten sind insgesamt in der gebotenen Symptomatik weniger konsistent. Es
bestehen innerhalb einer Phase stärkere Stimmungsschwankungen und die unterschiedlichen
depressiven Episoden können sehr variabel verlaufen. Auch Wahn und Halluzinationen treten
bei bipolaren Patienten häufiger auf. Im Vergleich zu schizophrenen Störungen dauern die
psychotischen Episoden allerdings meist kürzer und die Wahninhalte sind größtenteils
stimmungskongruent (beispielsweise depressiver Schuldwahn, Verarmungswahn, nihilistischer
Wahn).
1.1.5 Prognose
Weniger als die Hälfte der depressiven Patienten erleiden nur eine einzige Episode und bleiben
für den Rest ihres Lebens symptomfrei. Im Schnitt haben Patienten mit unipolaren Depressionen
drei bis vier Krankheitsphasen. Charakteristisch für bipolare Erkrankungen sind polyphasische
Krankheitsverläufe mit vier oder mehr Phasen (Marneros, 2000). Für Patienten, die an einer
manischen Episode erkrankt waren, liegt das Risiko für erneut auftretende Manien oder
Depressionen bei 85-95% (Solomon et al., 1995). Es gibt Hinweise darauf, dass mit der
Häufigkeit der Episoden die symptomfreien Intervalle kürzer werden.
Kapitel 1
14
Einleitung
In der Depression sind selbstdestruktive Gedanken und Handlungen ein zentrales Thema.
Unipolare und bipolare Patienten haben ein weitaus höheres Suizidrisiko als alle anderen
psychiatrischen Patientengruppen. Zwischen 25 und 50% begehen mindestens einmal einen
Suizidversuch, auch bipolare Patienten zumeist in depressiven Phasen. Etwa 10 bis 15% der
Patienten sterben durch Suizid (Goodwin und Jamison, 1990).
Auch in den symptomfreien Intervallen leiden viele Patienten an Residualsymptomen und an
einer zum Teil erheblichen psychosozialen Beeinträchtigung. Die soziale Rehabilitation hinkt oft
der Erholung von einer Krankheitsphase hinterher. Mangelhafte Stabilität in Beziehungen und
Schwierigkeiten in der Familie führen zu sozialem Rückzug, funktionelle Beeinträchtigungen
erschweren die Wiedereingliederung am Arbeitsplatz. Die Langzeitprognose bipolarer Patienten
ist dabei hinsichtlich der Wiederkehr von Episoden und der Lebensqualität wesentlich schlechter
als die unipolarer Patienten. Besonders quälend ist die Ungewissheit, ob und wann die Phasen
wiederkehren werden.
Kapitel 1
15
Einleitung
1.2 Beurteilungsverfahren zur Erfassung affektiver Störungen
Die Diagnostik ist nach unserem heutigen medizinischen Verständnis ein wesentlicher
Bestandteil ärztlicher Methodik. Sie bedient sich unterschiedlicher Hilfsmittel und erfüllt im
Rahmen des therapeutischen Prozesses unterschiedliche Funktionen. Während in den meisten
Disziplinen der Medizin neben der körperlichen Untersuchung bildgebende Verfahren und
Laborwerte als Status- und Verlaufsparameter herangezogen werden, orientiert sich im
psychiatrischen Bereich die Diagnostik im wesentlichen an der Beschreibung von
psychopathologischen Merkmalen. Nach Jäger und Petermann (1995, S.11) ist die
„Psychologische Diagnostik [...] das systematische Sammeln und Aufbereiten von Informationen
mit dem Ziel, Entscheidungen und daraus resultierende Handlungen zu begründen, zu
kontrollieren und zu optimieren.“ Die klinische Psychodiagnostik beschränkt sich daher nicht
allein auf die Diagnosestellung einer psychiatrischen Erkrankung, sondern umfasst die
Beschreibung und Klassifikation von Erkrankungen, hilft bei der Klärung der Ätiologie, erlaubt
Aussagen zur Prognose, ist Entscheidungshilfe bei der Therapieplanung, dient der Feststellung
von Status und Verlauf einer Erkrankung und nimmt einen wichtigen Stellenwert in der
Evaluation und Qualitätssicherung therapeutischen Handelns ein (vgl. Stieglitz et al., 2001). Zu
den Methoden klinischer Psychodiagnostik gehören die Verhaltensbeobachtung, standardisierte
Interviews, neuropsychologische Funktionsprüfung und Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren.
Gerade unter den letzteren finden sich häufig syndrombezogene Verfahren, zum Beispiel für
affektive Störungen, mit deren Hilfe die Ausprägung von psychopathologischen Merkmalen
quantifiziert werden kann.
Seit etwa den 1960er Jahren gab es zahlreiche Ansätze, das Konstrukt „Depression“ zu
operationalisieren. Vorangetrieben wurde dieser Prozess mit der Durchsetzung einheitlicher
psychiatrischer Klassifikationssysteme in den 1970er und 80er Jahren, die eine kriterienorientierte
Psychodiagnostik notwendig machten, sowie die Entwicklung neuer, störungsspezifischer
Therapieansätze und die zunehmende Forderung nach klinischer Qualitätssicherung. Trotz der
Vielzahl der verfügbaren Verfahren wird schon alleine aufgrund der Vergleichbarkeit häufig auf
Methoden zurückgegriffen, die sich im Laufe der Jahrzehnte durch klinische Anwendung und
Verwendung in der Forschung etabliert haben. Dabei stellt sich immer wieder die Frage nach der
Übereinstimmung unterschiedlicher Skalen. Neue Verfahren werden an alten, im Laufe der Jahre
zum „Goldstandard“ avancierten Methoden gemessen - eine Vorgehensweise, die in der
Vergangenheit nicht ohne Kritik geblieben ist.
Kapitel 1
16
Einleitung
1.2.1 Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren
Eine Übersicht über häufig verwendet, störungsgruppenbezogene Verfahren für affektive
Erkrankungen findet sich in Tabelle 1.1. Es ist auffallend, dass nur wenige Beurteilungsverfahren
von Grund auf als Fremd- und Selbstbeurteilungsinstrument entwickelt wurden. Das einzige
Beurteilungsverfahren, für das im deutschsprachigen Raum ursprünglich analoge Parallelformen
für die Selbst- und Fremdbeurteilung vorliegen, ist die Depressivitäts-Skala von Zerssen (von
Zerssen, 1976). In Anlehnung an die Hamilton Depressions-Skala (Hamilton 1960, 1967) wurde
als Selbstbeurteilungsversion die Carroll Rating-Skala für Depressionen (Carroll et al., 1987, 1981)
entworfen. Das Inventar depressiver Symptome (IDS, Rush et al., 1986, 1996) wurde ebenfalls
für den Gebrauch als Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrument entwickelt. Im deutschen
Sprachraum lagen bisher allerdings nur Übersetzungen der Fremdbeurteilung vor (Dittmann et
al., 1998; Hautzinger und Bailer, 1999).
Tabelle 1.1: Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren für depressive und manische Symptome
(modifiziert nach Stieglitz, 2001)
Autoren
Jahr
Skala
Hamilton
1960
Montgomery, Asberg
Selbst
Fremd
Depr.
Hamilton Depressions-Skala
x
x
1979
Montgomery-Asberg-Depressions-Skala
x
x
Young et al.
1978
Young Mania Rating Scale
x
Bech, Rafaelsen
1986
Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala
x
Bech, Rafaelsen et al.
1978
Bech-Rafaelsen-Manie-Skala
x
Murphy et al.
1982
Affective Disorder Rating Scale
x
Beck et al.
1961
Beck-Depressions-Inventar
x
x
Carroll et al.
1981
Carroll Rating-Skala für Depression
x
x
Hautzinger, Bailer
1993
Allgemeine Depressions-Skala
x
x
Zung
1965
Self-Rating Depressions-Skala
x
x
Shugar et al.
1992
Manie-Selbstbeurteilungs-Skala
x
von Zerssen
1976
Depresivitäts-Skala
x
x
x
Rush et al.
1986
Inventar Depressiver Symptome
x
x
x
Manie
x
x
x
x
x
x
1.2.2 Das Konstrukt „Depressivität“
Die Korrelation der zahlreichen Fremdbeurteilungsskalen sowie die Vergleichbarkeit von Fremdund Selbstbeurteilungsverfahren untereinander ist Gegenstand einer ganzen Reihe von
Methodenstudien. Dabei basieren die verschiedenen Skalen häufig auf sehr unterschiedlichen
Kapitel 1
17
Einleitung
Auffassungen des Konstruktes „Depressivität“. Je nach zugrundeliegendem Konzept
(psychoanalytisch, psychodynamisch, behavioral, kognitiv, humanistisch, etc.), kulturellem
Kontext und bedingt durch Veränderungen im Laufe der Jahrzehnte kommt es zu einer sehr
variablen Auswahl und Gewichtung der Items. Nach Stieglitz und Baumann (1994) sind dies
neben depressiven Symptomen im engeren Sinne insbesondere kognitive Symptome, biologische,
vegetative oder somatische Symptome, mit Depressivität assoziierte Symptome (z.B.
Ängstlichkeit) und psychomotorische Symptome. Eine Darstellung der unterschiedlichen
Gewichtung von Symptomen anhand der Diagnosesysteme DSM-IV und ICD-10 sowie einiger
gebräuchlicher Verfahren findet sich in Tabelle 1.2.
Tabelle 1.2: Relative Symptomgewichtung (modifiziert nach Goodwin und Jamison, 1990)
Hamilton
Montgomery-
Bech-
Beck
(Ham-D)
Asberg
Rafaelsen
(BDI)
x
x
xxx
xx
xx
xxx
xx
xxx
Schlafstörungen
xx
x
xxx
Aktivität
xx
xx
Energie
x
Gewicht
Somatisch-vegetativ
DSM-IV
ICD-10
Stimmung
xx
Kognition
Rush
Carroll
Zung
xx
x
xxx
xxx
xxx
xxx
xx
xx
xx
x
x
x
xxx
x
xx
xx
x
xx
xx
xx
xx
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
xx
xx
x
x
xxx
x
x
x
xxx
xx
xx
(IDS)
Die in der vorgelegten Untersuchung verwendeten Verfahren, die Hamilton Depressions-Skala
(Ham-D), das Beck Depressions-Inventar (BDI) und das Inventar Depressiver Symptome (IDS),
sollen im Folgenden hinsichtlich ihres theoretischen Hintergrundes näher beleuchtet werden.
Kapitel 1
18
Einleitung
1.3 Die verwendeten Verfahren – eine Gegenüberstellung
1.3.1 Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D)
1.3.1.1
Entwicklung der Skala
Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D, Hamilton, 1960, 1967) ist bisher im Bereich
depressiver Störungen die am häufigsten angewandte Fremdbeurteilungsskala. Von Hamilton
ursprünglich entwickelt, um Aussagen über den Schweregrad und Verlauf einer diagnostizierten
Depression treffen zu können, findet die Skala weltweit seit Jahrzehnten Anwendung in der
täglichen klinischen Praxis und stellt eines der Basisinstrumente in der klinisch-psychiatrischen
Forschung dar. Dies gilt, obwohl die Mehrzahl der Anwender mit der Auswahl und Formulierung
der Items sowie mit der Abstufung der Beurteilungskategorien unzufrieden ist (Gibbons, Clark,
Kupfer, 1993). Grundlage für die Entwicklung der Ham-D waren die Erfahrungen der Autoren
mit depressiven Patienten im stationären Bereich. Die Skala fokussiert vor allem auf somatischen
Symptomen. Stimmung und kognitive Symptome werden weniger gewichtet.
Die Skala in ihrer ursprünglichen Fassung (Hamilton, 1960) enthält 17 Items, deren Einschätzung
in die Berechnung der Gesamtpunktzahl eingehen, sowie vier weitere, nicht gewertete Items, die
zwar kein unmittelbares Maß für den Schweregrad einer Depression darstellen, aber hilfreich für
die Einschätzung des Depressionstyps sein können (Frage nach Tagesschwankungen,
Depersonalisation, paranoide Symptome und Zwangssymptome). Es existieren weitere
Fassungen mit 24 und mehr Items. Für den klinischen Gebrauch und im Rahmen von
Pharmastudien werden allerdings zumeist nur die ursprünglichen 17 Items eingesetzt.
1.3.1.2
Psychometrische Eigenschaften
Eine umfassende Übersichtsarbeit zu den psychometrischen Eigenschaften der Ham-D findet
sich bei Hedlund und Vieweg (1979). Die Interraterreliabilität bewegte sich in den ausgewerteten
Studien je nach Stichprobe zwischen r = 0,52 und r = 0,98. Cronbach´s Alpha als Maß für die
Interne Konsistenz lag zwischen α = 0,45 und α = 0,95. Für die deutsche Version der Ham-D
finden sich bei Baumann (1976) für die 17-Item-Version, abhängig von der Stichprobe,
Koeffizienten Alpha zwischen 0,73 und 0,88.
Kapitel 1
19
Einleitung
Die primären Veröffentlichungen von Hamilton beziehen sich hauptsächlich auf die
Faktorenanalyse der Skala. Eine erste Auswertung mit 49 Patienten (Hamilton, 1960) ergab eine
Vier-Faktoren-Lösung, in einer späteren Analyse (1967) mit einer größeren Stichprobe, die für
männliche und weibliche Patienten getrennt durchgeführt wurde, diskutiert Hamilton sogar eine
Sechs-Faktoren-Lösung (vgl. auch Mowbray, 1972). Bei anderen Autoren wird allerdings für die
ursprüngliche 17-Item-Version auch eine Ein- bis Zwei-Faktoren-Lösung vorgeschlagen
(Baumann, 1976; Hedlund und Vieweg, 1979). Die Begründung liegt vor allem darin, dass für die
höher ladenden Faktoren kaum substantiell ladende Items verfügbar sind. Zudem scheinen
Mehrfaktorenlösungen stark stichprobenabhängig zu sein (vgl. Baumann, 1976).
1.3.2 Das Beck Depressions-Inventar (BDI)
1.3.2.1
Entwicklung der Skala
Das Beck Depressions-Inventar (BDI, Beck et al., 1961) ist seit seiner Einführung ein
international verbreitetes und anerkanntes Selbstbeurteilungsinstrument. Es hat sich in
zahlreichen Interventionsstudien als änderungssensitiv erwiesen (Hautzinger und Mayer, 2002).
Es gibt heutzutage kaum Depressionsstudien, bei denen das BDI nicht zur Anwendung kommt.
Die Skala war ursprünglich für den stationären Gebrauch vorgesehen und wurde mit dem Ziel
entwickelt, die Symptome und inneren Überzeugungen der Patienten während einer Depression
abbilden zu können. Die Auswahl der Items erfolgte aufgrund der klinischen Erfahrung der
Autoren auf dem Hintergrund der kognitiv orientierten Therapie von depressiven Patienten
(Beck et al., 1961). Im deutschen Sprachraum liegt für das BDI eine von Hautzinger übersetzte
Version vor (Hautzinger et al., 1995), die im klinischen Bereich sehr häufig zum Einsatz kommt.
1.3.2.2
Psychometrische Eigenschaften
Eine umfassende Darstellung der psychometrischen Eigenschaften des BDI findet sich in einer
Übersichtsarbeit von Beck et al. (1988). Cronbach´s Alpha als Maß für die Interne Konsistenz
der Skala bewegte sich für psychiatrische und nichtpsychiatrische Stichproben zwischen 0,73 und
0,95. Studien zur differentiellen Validität zeigen für das BDI ein gutes Diskriminanzvermögen
zwischen depressiven und nicht depressiven Probanden. Weniger gut können depressive
Störungen von Angststörungen abgegrenzt werden. Auch das Vermögen, zwischen
verschiedenen Formen der Depression zu differenzieren, ist fraglich (Beck et al., 1988; Richter et
al., 1998). Das BDI eignet sich vor allem zur Einschätzung des Schweregrades einer
diagnostizierten Depression.
Kapitel 1
20
Einleitung
Abhängig von der Stichprobe und der Art der Faktorenextraktion ergaben sich für das BDI von
einem bis zu neun Faktoren (Richter, 1991). Dabei laden in den meisten Stichproben nahezu alle
Items am höchsten auf dem ersten Faktor. Beck bezeichnete diesen als „Generalfaktor der
Depression“, da zum ersten Faktor vor allem jene Symptome essentielle Ladungen beitragen, die
in den gängigen Diagnosekriterien als Hauptsymptome der Depression gelten (Beck et al., 1988).
Weitere Faktoren reflektieren die negative Sicht des Selbst, die Beeinträchtigung der
Handlungsfähigkeit und somatische Störungen.
1.3.2.3
Korrelation von BDI und Ham-D
Da es sich bei der Ham-D und dem BDI um die beiden meistverwendeten Verfahren zur
Beurteilung depressiver Symptomatik handelt und beide Instrumente teilweise parallel zur
Anwendung kommen, gibt es eine Vielzahl von Studien, die sich mit der Vergleichbarkeit der
beiden Skalen auseinandergesetzt haben. Die Produkt-Moment-Korrelation nach Pearson als
Maß für die Übereinstimmung der Gesamtwerte lag je nach Studie zwischen 0,61 bis 0,86, mit
einem mittleren Korrelationskoeffizienten von 0,73 (Beck et al., 1988).
1.3.3 Das Inventar Depressiver Symptome (IDS)
1.3.3.1
Entwicklung der Skala
Das Inventar Depressiver Symptome (IDS, Rush et al., 1986, 1996) ist ein relativ neues
Instrumente zur Beurteilung des Schweregrades depressiver Störungen. Die Skala wurde, wie
schon zuvor die Ham-D und das BDI, ursprünglich für den amerikanischen Sprachraum
entwickelt. Die Entwicklung einer weiteren Depressions-Skala wurde damit begründet, dass die
bisher gängigen und weit verbreiteten Skalen, wie der Ham-D und dem BDI, einige Mängel
aufweisen. Aufgrund der Tatsache, dass mit Ausnahme der Carroll Rating Scale of Depression
(Carroll et al., 1981), die sich als Selbstbeurteilungsversion an der Ham-D orientiert, kein
Instrument zur korrespondierenden Selbst- und Fremdbeurteilung zur Verfügung stand, sollte
ein Instrument entwickelt werden, das sowohl als Fremd- als auch als Selbstbeurteilungsverfahren
verfügbar ist und Item für Item übereinstimmt.
Ziel der Arbeitsgruppe um Rush war, eine Skala zu entwickeln, die umfassend und spezifisch alle
Items enthält, die üblicherweise bei den meisten Formen von Depressionen vorkommen. Die
Auswahl der Items erfolgte nach der Durchsicht diverser Skalen und unter Berücksichtigung der
Kapitel 1
21
Einleitung
Diagnosekriterien des damals geltenden DSM-III (Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, American Psychiatric Association, 1980). Die aufgenommenen Symptome entsprechen
denen des heute geltenden DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Außerdem sollten
Symptome berücksichtigt werden, die bei atypischen, endogenen und ängstlichen Formen der
Depression vorkommen. Die Entscheidung über die aufgenommenen Items erfolgte durch
Absprache mit klinischen Experten und in einem interaktiven Prozess zwischen Ärzten und
Patienten (Rush et al., 1986). Die zunächst veröffentlichten Skalen mit 28 Items wurden nach den
ersten Untersuchungen um zwei weitere Items ergänzt (Rush et al., 1996), so dass heute zwei
korrespondierende
Skalen
mit
30
Items
zur
Verfügung
stehen.
Die
Items
der
Selbstbeurteilungsversion des Inventars Depressiver Symptome (Self-Rated, IDS-SR) und der
Fremdbeurteilungsversion des Inventars Depressiver Symptome (Clinician-Rated, IDS-C)
stimmen, soweit möglich, in ihrer Fragestellung überein. Die Skala eignet sich für die Anwendung
im ambulanten und stationären Bereich. Sie scheint auch für den Einsatz bei bipolaren Patienten
geeignet zu sein (Post und Leverich, 2000).
1.3.3.2
Psychometrische Eigenschaften
Die Interne Konsistenz lag in einer ersten Untersuchung der ursprünglich 28 Items umfassenden
Version bei einem Cronbach´s Alpha von 0,85 für das IDS-SR und 0,88 für das IDS-C (Rush et
al., 1986). In einer zweiten Untersuchung mit der revidierten, 30 Items umfassenden Version
anhand einer größeren Stichprobe, ergab sich sowohl für das IDS-SR als auch das IDS-C ein
Cronbach´s Alpha von 0,94 für die gesamte Stichprobe.
Eine erste Faktorenanalyse (Rush et al., 1996) ergab eine Drei-Faktoren-Lösung. Der erste
Faktor, der sich sowohl im IDS-SR als auch im IDS-C extrahieren ließ, stellt einen Stimmungsund Kognitionsfaktor dar. Der zweite Faktor war weniger deutlich aus beiden Instrumenten zu
extrahieren, er kann am ehesten mit Ängstlichkeit/Erregung interpretiert werden. Der dritte
Faktor zeigte keine Übereinstimmung in den beiden Instrumenten und ließ sich nur schwer
interpretieren. Er enthielt Items zu Schlaf, Appetit und Energieverlust.
Kapitel 1
22
1.3.3.3
Einleitung
Korrelation mit BDI und Ham-D
In bisherigen Untersuchungen lag die Korrelation der Fremdbeurteilungsversion des IDS mit der
Ham-D zwischen 0,82 und 0,95, mit dem BDI zwischen 0,61 und 0,86. Die Korrelation der
Selbstbeurteilungsversion des IDS mit dem BDI bewegte sich zwischen 0,78 und 0,93, mit der
Ham-D
zwischen
0,39
und
0,88.
Die
Übereinstimmung
der
Selbst-
und
Fremdbeurteilungsversion des IDS lag zwischen 0,65 und 0,93.
1.3.3.4
Übersetzungen
Das Inventar Depressiver Symptome wurde bereits in mehrere Sprachen übersetzt. Publikationen
zu den psychometrischen Eigenschaften liegen zu einer italienischen (Tondo et al., 1988) und
einer französischen Version (Corruble et al., 1999a; Corruble et al. 1999b) vor. Für den deutschen
Sprachraum war bisher nur eine Übersetzung der Fremdbeurteilungsversion verfügbar (Dittmann
et al., 1998; Hautzinger und Bailer, 1999). In einer ersten Analyse der älteren, 28 Items
umfassenden Version, finden sich bei Bailer (1999) für die Fremdbeurteilungsversion des
deutschen IDS gute psychometrische Eigenschaften.
Kapitel 1
23
Einleitung
1.4 Fragestellung und Zielsetzung
Ein zeitgemäßes Beurteilungsinstrument für Depressionen berücksichtigt möglichst balanciert
alle Ebenen der depressiven Symptomatik. Um subjektive und objektive Aspekte der
Psychopathologie erfassen zu können, bietet sich im Sinne einer Mehrebenendiagnostik eine
Kombination von Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren an. Mit der Übersetzung der
Selbstbeurteilungsversion des IDS und der Validierung des deutschen IDS im Selbst- und
Fremdbeurteilungsverfahren soll für den deutschen Sprachraum ein solches Instrument verfügbar
gemacht werden.
Es soll untersucht werden, ob das IDS hinsichtlich der Testkonstruktion, seiner
psychometrischen Eigenschaften und der praktischen Anwendbarkeit den Anforderungen an ein
klinisches Verfahren zur Beurteilung depressiver Störungen Rechnung trägt. Die Untersuchung
der psychometrischen Eigenschaften orientiert sich an den Hauptgütekriterien der klassischen
Testtheorie. Die Selbst- und Fremdbeurteilungsversion des IDS sollen einer Reliabilitäts- und
Validitätsprüfung
unterzogen
werden.
Die
Ergebnisse
sollen
mit
denen
bisheriger
Depressionsskalen und den Veröffentlichungen zu den beiden amerikanischen Versionen des
IDS verglichen werden.
Die Möglichkeiten und Grenzen zum Einsatz des IDS im Selbstbeurteilungsverfahren sollen
überprüft werden. Dafür sollen die Übereinstimmungen der Skalengesamtwerte des IDS im
Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren, der einzelnen Items und Unterschiede in den
Faktorenstrukturen der beiden Parallelformen des IDS herangezogen werden. Weiterhin soll
untersucht werden, ob sich mit dem IDS Unterschiede in der Symptomatik unipolar und bipolar
depressiver Patienten abbilden lassen und worin diese bestehen.
Das IDS hat sich in zahlreichen Anwendungen und Studien klinisch und psychometrisch als
Instrument zur Zustands-, Erfolgs- und Verlaufsbeurteilung bewährt (Hautzinger und Meyer,
2002). Die Ergebnisse der vorgelegten Untersuchung sollen zu einer Weiterentwicklung des IDS
führen. Ziel ist es, das Verfahren zu optimieren und damit seine Verbreitung als gut untersuchtes,
klinisch und therapeutisch nützliches Instrument zur Abbildung depressiver Symptome im
deutschen Sprachraum zu fördern.
Kapitel 2
24
Methodik
2 Methodik
2.1 Beschreibung der Studie
Die vorgelegte Untersuchung wurde zwischen Oktober 2001 und Oktober 2002 an der Klinik für
Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg durchgeführt. Die
Beurteilungen erfolgten im ambulanten Bereich am Stanley-Zentrum für innovative Therapie
bipolarer Störungen und auf den Stationen 2 und 5 der Universitätsklinik für Psychiatrie. Die
ambulanten Beurteilungen wurden beim monatlichen Besuch der Patienten des Stanley-Zentrums
durchgeführt, die dort im Rahmen einer anderen multizentrischen Studie des Stanley Foundation
Bipolar Network an einer Langzeitbeobachtung des Verlaufs bipolarer Erkrankungen teilnahmen.
Bei Aufnahme in das Netzwerk wurde die Diagnose einer bipolaren Erkrankung mit der
Durchführung des Strukturierten Klinischen Interviews für DSM-IV (SKID, Wittchen et al.,
1997) gesichert, des weiteren wurden die soziodemographischen Daten der Patienten mittels
eines ausführlichen Fragebogens aufgenommen. Mit Eintritt in das Netzwerk erklärten sich die
Patienten schriftlich mit der Verwendung der erhobenen Daten einverstanden. Die Beurteilungen
im stationären Bereich erfolgten bei unipolaren und bipolaren Patienten, die aufgrund einer
depressiven Episode hospitalisiert waren. Als Einschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie
galten: Bipolare oder unipolare Erkrankung gemäß DSM-IV, Volljährigkeit, ausreichende
kognitive Fähigkeiten, um mit den verwendeten Skalen arbeiten zu können, sowie Einverständnis
des Patienten mit der Durchführung.
2.2 Die verwendeten Beurteilungsverfahren
Eine ausführliche Gegenüberstellung des Inventars Depressiver Symptome, der Hamilton
Depressions-Skala und des Beck Depressions-Inventars hinsichtlich des theoretischen
Hintergrundes und die Darstellung der psychometrischen Eigenschaften findet sich bereits in
Kapitel 2. Für die Klärung der Fragestellung wurden für die vorgelegte Untersuchung die
folgenden vier Beurteilungsverfahren verwendet:
•
Fremdbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-C)
•
Selbstbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-SR)
•
Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) als Fremdbeurteilung
•
Beck Depressions-Inventar (BDI) als Selbstbeurteilung
Kapitel 2
25
Methodik
2.2.1 Das Inventar Depressiver Symptome (IDS)
Das Inventar Depressiver Symptome (Inventory of Depressive Symptomatology, IDS) wurde
von den Amerikanern Rush et al. 1986 in einer 28-Item-Version als korrespondierendes Fremdund Selbstbeurteilungsverfahren veröffentlicht. 1996 erfolgte eine Revision und Erweiterung der
beiden Skalen auf 30 Items (Rush et al., 1986, 1996). Im deutschen Sprachraum liegen für die
Fremdbeurteilungsversion zwei verschiedene Übersetzungen vor - eine für die ursprüngliche
Skala mit 28 Items (Hautzinger et al., 1999), sowie eine Übersetzung der revidierten Skala mit 30
Items (Dittmann et al., 1998). Für die Selbstbeurteilungsversion des Inventars Depressiver
Symptome lagen für den deutschen Sprachraum bisher keine Veröffentlichungen vor. Damit
wurde zunächst eine Übersetzung notwendig, die von der Freiburger Arbeitsgruppe
vorgenommen wurde.
2.2.1.1
Fremdbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-C)
Die Fremdbeurteilungsversion des Inventars Depressiver Symptome (Inventory of Depressive
Symptomatology, Clinician-Rated, IDS-C) umfasst in ihrer revidierten Form (Rush et al., 1996)
30 Items. Aufgrund der guten klinischen Erfahrungen der Freiburger Arbeitsgruppe mit der
deutschen Übersetzung der revidierten Form von Dittmann (Dittmann et al., 1998) fiel die
Entscheidung zugunsten dieser Version aus. Die englische Version des IDS-C und das für die
Untersuchung verwendete Originalformular finden sich im Anhang. Jedes Item des IDS-C wird
mit Antwortvorgaben von 0 (neutral) bis 3 (maximale Ausprägung des Symptoms) bewertet. Von
den 30 Items gehen nur 28 Items in die Gesamtwertung ein. Damit ergibt sich für das IDS-C ein
Maximum von 84 Punkten. Bei den Fragen nach Appetitverlust oder Appetitzunahme (Item 11
und 12) sowie den Fragen zu Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme (Item 13 und 14) soll
jeweils nur die zutreffendere Beschreibung beantwortet und gewertet werden. Außerdem besteht
bei der Frage nach Tagesschwankungen der Stimmung (Item 9) die Möglichkeit, die Tageszeit
anzugeben, zu der die Stimmung typischerweise schlechter ist (9A) und ob die Stimmung von
den Umgebungsbedingungen abhängig ist (9B). Diese beiden Fakultativantworten gehen nicht in
die Gesamtwertung ein. Die Durchführung des IDS im Fremdbeurteilungsverfahren anhand
eines semistrukturierten Interviews dauert etwa 20 min. Beurteilungsgrundlage für die
Einschätzung sind die vergangenen sieben Tage. Der Cut-Off-Wert zur Differenzierung von
euthymen und depressiven Patienten liegt nach den Empfehlungen des Stanley Foundation
Bipolar Network bei einer Gesamtpunktzahl von IDS-C ≥ 16.
Kapitel 2
2.2.1.2
26
Methodik
Selbstbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-SR)
Die Selbstbeurteilungsversion des Inventars Depressiver Symptome (Inventory of Depressive
Symptomatology, Self-Rated, IDS-SR) in der deutschen Übersetzung der Freiburger
Arbeitsgruppe entspricht in Anzahl der Items, Inhalt, Durchführung und Auswertung dem IDSC. Die englische Version des IDS-SR sowie das für die Untersuchung verwendete
Originalformular finden sich im Anhang. Wie bei der Fremdbeurteilungsversion wird auch im
IDS-SR jedes der 30 Item mit Antwortvorgaben von 0 (neutral) bis 3 (maximale Ausprägung des
Symptoms) bewertet, davon gehen 28 Items in die Gesamtwertung ein. Damit ergibt sich auch
für das IDS-SR ein Maximum von 84 Punkten. Die Patienten wurden gebeten, für jedes Item die
Antwort anzukreuzen, die den Zustand der vergangenen sieben Tage am besten repräsentiert. Je
nach Patient dauert die Beantwortung des Fragebogens zwischen 15 und 20 Minuten.
2.2.1.2.1 Übersetzung des IDS-SR
Die deutsche Übersetzung der Selbstbeurteilungsversion des Inventars Depressiver Symptome
sollte sich zum einen eng an der englischen Selbstbeurteilungsversion orientieren (Rush et al.,
1986, 1996). Außerdem sollte dem Ziel Rechnung getragen werden, auch im deutschen
Sprachraum das IDS in zwei korrespondierenden Parallelformen für den alternativen Gebrauch
als Selbst- oder Fremdbeurteilungsinstrument verfügbar zu machen. Daher wurde die
Selbstbeurteilungsskala im Wortlaut der deutschen Fremdbeurteilung von Dittmann angeglichen.
Sprachliche Veränderungen, die sowohl hinsichtlich der englischen Vorlage als auch gegenüber
der deutschen Fremdbeurteilungsversion für die Übersetzung der Selbstbeurteilungsversion
vorgenommen wurden, waren folgende:
•
Überschriften:
Für die Überschriften der 30 Items wurde jeweils ein möglichst neutral gehaltenes Schlagwort zur
allgemeinverständlichen Definition des Symptoms gewählt. Beispielsweise wurden die Items
„Einschlafschwierigkeiten“ (Item 1), „Durchschlafschwierigkeiten“ (Item 2) und „Hypersomnie“
(Item 4) des IDS-C in der Selbstbeurteilungsversion mit „Einschlafen“ (Item 1), „Durchschlafen“
(Item 2) und „Schlafdauer“ (Item 4) betitelt.
•
Symptomabstufung:
Die erste Aussage des jeweiligen Items, die die Abwesenheit des Symptoms markieren soll, wurde
möglichst positiv formuliert, um am neutralen Ende der Skala einen klaren Ankerpunkt zu
setzen. Beispielsweise lautet die erste Aussage des Items 25 in der Fremdbeurteilung
(„Somatische Beschwerden“): „Beschreibt kein Gefühl der Beinschwere oder Schmerzen“. In der
Selbstbeurteilung wurde für die erste Aussage des Items statt dessen die Formulierung „Ich fühle
Kapitel 2
27
Methodik
mich körperlich gesund und beschwerdefrei“ gewählt. Bei Item 29 („Zwischenmenschliche
Empfindsamkeit“) lautet die Aussage 0 im Fremdbeurteilungsverfahren „Fühlt sich nicht durch
andere leicht zurückgestoßen, kritisiert und verletzt“. Für die Selbstbeurteilungsversion wurde die
Beschreibung „Ich fühle mich von anderen akzeptiert und angenommen“ gewählt.
•
Allgemeinverständliche Sprache:
Sofern möglich, wurden im IDS-SR im Vergleich zum IDS-C anstelle von medizinischen
Begriffen allgemeinverständliche sprachliche Formulierungen verwendet oder Beispiele zur
Erläuterung aufgeführt. Beispielsweise wurden im IDS-SR die Begriffe „Schlafdauer“ statt
„Hypersomnie“, „Gefühl der Ruhelosigkeit“ statt „Psychomotorische Erregung“, „Körperliche
Beschwerden“ statt „Somatische Beschwerden“ oder „Magen-/Darmbeschwerden“ statt
„Gastrointestinale Beschwerden“ verwendet. Bei Item 26 wurden Beispiele für „Vegetative
Beschwerden“ aufgeführt.
2.2.2 Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) - Fremdbeurteilung
Für die vorgelegte Untersuchung wurde die ursprüngliche Version der Hamilton DepressionsSkala mit 17 Items verwendet (Ham-D, Hamilton, 1960, 1967). Je nach Item erfolgt die
Beurteilung des Schweregrades der Symptomatik auf einer 3-stufigen oder 5-stufigen Skala (0 =
minimale Ausprägung des Symptoms, 3 bzw. 5 = maximale Ausprägung des Symptoms). Das für
die Untersuchung verwendete Originalformular findet sich im Anhang. Der maximale
Gesamtwert liegt bei 52 Punkten. Hamilton (1960) schlug vor, die Beurteilung durch zwei
unterschiedliche Beobachter vornehmen zu lassen und die Summe der beiden Beurteilungen als
Messwert heranzuziehen. In der klinischen Praxis erfolgt die Beurteilung jedoch zumeist nur
durch einen Beobachter, so auch in der vorgelegten Studie. Die Einschätzung erfolgt auf der
Grundlage eines semistrukturierten Interviews von etwa 20 min Dauer sowie durch das
Heranziehen von Informationen aus dem Umfeld des Patienten (Pflegepersonal, Freunde,
Verwandte). Der zeitliche Bezugsrahmen für die Ham-D sind die vergangenen sieben Tage. Als
grobe Richtlinie gelten weniger als 10 Punkte auf der Skala als normal, 15 – 20 als mild
ausgeprägte, 20 – 25 als mäßig ausgeprägte, 25 – 35 als schwere und mehr als 35 Punkte als sehr
schwere Depression (Mowbray, 1972).
Kapitel 2
28
Methodik
2.2.3 Das Beck Depressions-Inventar (BDI) - Selbstbeurteilung
Das Beck Depressions-Inventar (BDI, Beck et al., 1961) enthält 21 Items mit jeweils vier
Antwortmöglichkeiten, wobei die Aussagen zur Einschätzung des Schweregrades des Symptoms
von neutral (0) bis zur maximalen Manifestation des Symptoms (3) abgestuft sind. Das für die
Untersuchung verwendete Originalformular findet sich im Anhang. Der maximale Gesamtwert
liegt bei 63 Punkten. Bei der Bearbeitung der Skala werden die Patienten aufgefordert, für jedes
Item die Beschreibung auszuwählen, die am besten den aktuellen Stimmungszustand
charakterisiert. Die Bearbeitungszeit dauert je nach Patient bei etwa 10 bis 15 Minuten. Der
zeitliche Bezugsrahmen für das BDI sind ebenfalls die vergangenen sieben Tage. Als Richtlinien
für die Einschätzung des Schweregrades der Depression anhand des BDI-Gesamtwertes gelten
folgende Cut-Off-Scores: Weniger als 10 Punkte gelten als normal, 10 – 18 Punkte als mild bis
mäßig ausgeprägte Depression, 19 – 29 Punkte als mäßig bis schwer ausgeprägte Depression,
sowie mehr als 30 Punkte als schwere Depression (Beck et al., 1988).
2.3 Durchführung
Die Beurteilungen wurden von zwei Psychologinnen, zwei Ärzten und zwei medizinischen
Doktorandinnen der Universitätsklinik für Psychiatrie in Freiburg durchgeführt. Alle Rater waren
mit den verwendeten Beurteilungsinstrumenten schon seit längerer Zeit vertraut und setzten
diese auch unabhängig von der vorgelegten Studie regelmäßig ein. Konformität der Beurteilungen
wurde für das IDS durch Interratertraining anhand von Videointerviews und regelmäßigen
Besprechungen der Arbeitsgruppe erreicht. Die ambulanten Patienten, die im Rahmen der
naturalistischen Langzeitbeobachtung bipolarer Erkrankungen monatlich in die StanleyAmbulanz kamen, waren ebenfalls mit den Fragen des Inventars Depressiver Symptome vertraut.
Neu war lediglich die Einführung als Selbstbeurteilungsinstrument im Rahmen der Studie.
Anhand eines semistrukturierten Interviews von 30 bis 45 Minuten Dauer wurde der aktuelle
Schweregrad der Depression auf der Hamilton Depressions-Skala und dem Inventar Depressiver
Symptome im Fremdbeurteilungsverfahren durch den klinischen Rater eingeschätzt. Im
Anschluss wurden die Patienten gebeten, die beiden Selbstbeurteilungsverfahren, das Beck
Depressions-Inventar und das Inventar Depressiver Symptome im Selbstbeurteilungsverfahren,
zu beantworten. Als zeitlicher Bezugsrahmen galten für alle vier Beurteilungsverfahren die
vergangenen sieben Tage. Mehrfache Durchführung der Untersuchung zu unterschiedlichen
Zeitpunkten war erwünscht, so dass für die meisten Patienten zwei und mehr Beurteilungen
vorlagen.
Kapitel 2
29
Methodik
2.4 Beschreibung der Stichprobe
2.4.1 Diagnoseverteilung der Patienten
An der Untersuchung nahmen 33 Patienten teil, darunter waren 24 Patienten mit einer bipolaren
Störung (72,7%) und 9 Patienten mit einer unipolaren Störung (27,3%). Bei 21 Patienten (64%)
erfolgten die Interviews im Rahmen des monatlichen Besuchs in der Stanley-Ambulanz, bei 12
Patienten (36%) wurden die Interviews im stationären Setting durchgeführt. Zur besseren
Veranschaulichung wurde die Diagnoseverteilung der Stichprobe mit Spezifizierung der
Subgruppen (Bipolar I, Bipolar II, Bipolar sonstige, Unipolar Major Depression, Unipolar
sonstige) in Abbildung 2-1 dargestellt.
Unipolar sonst.
6,1%
Unipolar Major Depr.
21,2%
Bipolar I
51,5%
Bipolar sonst.
6,1%
Bipolar II
15,2%
Abbildung 2-1: Diagnoseverteilung der Patienten (n = 33)
2.4.2 Soziodemographische Daten
Die soziodemographische Struktur der Stichprobe lässt sich folgendermaßen beschreiben: Mit 9
männlichen und 24 weiblichen Patienten lag der Frauenanteil mit 72,7% deutlich höher als der
Männeranteil. Bei den bipolaren Patienten lag das Verhältnis von Frauen zu Männern bei 4:1, bei
den unipolaren Patienten bei 3:1.
Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 42,2 Jahre (SD = 11,2, Range = 27 – 76). Bei
den Männern lag das Mittel bei 47,2 Jahren, bei den Frauen bei 40,3 Jahren. Bipolare Patienten
waren mit 40,9 Jahren im Vergleich zu den unipolaren Patienten mit 45,9 Jahren etwa 5 Jahre
jünger.
Kapitel 2
30
Methodik
Hinsichtlich der höchsten erreichten Schulbildung war die Stichprobe auf alle Schichten relativ
gleichmäßig verteilt. Mit annähernd 25% war der Anteil an erwerbsunfähigen Patienten in der
Stichprobe besonders hoch, 7 der 8 betroffenen Patienten waren bipolar. In allen Fällen ließ sich
die Erwerbsunfähigkeit auf den chronisch wiederkehrenden Verlauf der psychiatrischen
Erkrankung zurückführen (Tabelle 2.1).
Tabelle 2.1: Soziodemographische Merkmale der Stichprobe
Alle Patienten
Bipolare Patienten
Unipolare Patienten
n = 33
n = 24
n=9
männlich
9 (27,3%)
6 (25,0%)
3 (33,3%)
weiblich
24 (72,7%)
18 (75,0%)
6 (66,7%)
42,2 (SD ±11,2)
40,9 (SD ±10,5)
45,9 (SD ±12,8)
n = 33
Geschlecht
Alter
(Jahre)
Familienstand
ledig
12 (36,4%)
10 (41,7%)
2 (22,2%)
verheiratet
8 (24,2%)
5 (20,8%)
3 (33,3%)
geschieden
11 (33,3%)
9 (37,5%)
2 (22,2%)
keine Angabe
2 (6,1%)
0 (0,0%)
2 (22,2%)
Hauptschulabschluss
8 (24,2%)
5 (20,8%)
3 (33,3%)
Mittlere Reife
6 (18,2%)
6 (25,0%)
0 (0,0%)
Höchste Schulbildung
Abitur
6 (18,2%)
5 (20,8%)
1 (11,1%)
Fachhochschule
3 (9,1%)
3 (12,5%)
0 (0,0%)
Universität
8 (24,2%)
5 (20,8%)
3 (33,3%)
keine Angabe
2 (6,1%)
0 (0,0%)
2 (22,2%)
Vollzeittätigkeit
9 (27,3%)
7 (29,2%)
2 (22,2%)
Teilzeittätigkeit
7 (21,2%)
4 (16,7%)
3 (33,3%)
Ausbildung
2 (6,1%)
2 (8,3%)
0 (0,0%)
arbeitslos
3 (9,1%)
3 (12,5%)
0 (0,0%)
erwerbsunfähig
8 (24,2%)
7 (29,2%)
1 (11,1%)
Altersrente
2 (6,1%)
1 (29,2%)
1 (11,1%)
keine Angabe
2 (6,1%)
0 (0,0%)
2 (22,2%)
Berufliche Stellung
Kapitel 2
31
Methodik
2.5 Datenerfassung und Auswertung
2.5.1 Verwendete Software
Die Fragebögen für die Untersuchung wurden mit TELEform, Version 5.4 (Firma Cardiff
Software Inc., 1998), entworfen. Das Programm bietet neben der Möglichkeit zur Gestaltung von
Formularen eine automatisierte, computergestützte Auswertung der Fragebögen. Dies ermöglicht
in der Phase der Testauswertung eine ökonomische Datenerfassung. Die statistischen Analysen
der vorgelegten Untersuchung wurden mit SPSS für Windows, Version 11.0 (Firma SPSS
Software GmbH, 2001), durchgeführt.
2.5.2 Statistische Auswertung
2.5.2.1
Deskriptive Statistik
Zunächst wurde eine deskriptive Statistik mit Darstellung der Skalengesamtwerte für alle
verwendeten Beurteilungsverfahren durchgeführt. Für das IDS-SR und das IDS-C wurden
Angaben zur Itemschwierigkeit und Mittleren Trennschärfe der einzelnen Items gemacht. Die
Itemschwierigkeit gibt an, wie häufig die entsprechenden Symptome vorhanden waren. Items mit
häufig vorhandenen Symptomen erzielen dabei einen höheren Schwierigkeitswert als selten
vorhandene. Der Trennschärfe eines Items ist zu entnehmen, wie gut der Gesamtwert aufgrund
der Beantwortung eines einzelnen Items vorhersagbar wird.
2.5.2.2 Psychometrische Eigenschaften
Die psychometrischen Eigenschaften des Inventars Depressiver Symptome wurden nach den
Kriterien der klassischen Testtheorie untersucht:
2.5.2.2.1 Reliabilität
Unter der Reliablität eines Beurteilungsverfahrens versteht man den Grad der Genauigkeit, mit
dem das Verfahren ein bestimmtes Merkmal misst, gleichgültig, ob es dieses Merkmal auch zu
messen beansprucht (Lienert und Raatz, 1998). Als Maß für die Reliabilität wurde für alle
verwendeten Beurteilungsverfahren die Interne Konsistenz mittels Cronbach´s Alpha ermittelt.
Kapitel 2
32
Methodik
Des weiteren wurden für das IDS-SR und das IDS-C die Item-Total-Korrelationen errechnet.
Zur Beurteilung von Korrelationen wird in fast allen Publikationen zu den verwendeten
Beurteilungsverfahren die Produkt-Moment-Korrelation nach Pearson angegeben, obwohl deren
Anwendung nur für Variablen auf Intervallskalenniveau korrekt ist. Auf ordinalskalierte
Variablen ist die Rang-Korrelation nach Spearman anzuwenden. Der Korrektheit halber und um
eine bessere Vergleichbarkeit der Werte mit anderen Publikationen zu gewährleisten, findet sich
in dieser Arbeit daher jeweils die Darstellung der Rang-Korrelation nach Spearman und die
Produkt-Moment-Korrelation nach Pearson.
Das Kriterium der Retest-Reliabilität ist auf Instrumente wie das Inventar Depressiver
Symptome, für die eine Änderungssensitivität zur Verlaufsbeurteilung angenommen wird, nicht
anwendbar. Aus den gleichen Gründen wird die Ermittlung der Interrater-Reliabilität erschwert.
Die Beurteilungen müssten unmittelbar aufeinander folgend von zwei unabhängigen Ratern
durchgeführt werden. Dies setzt einen hohen Zeit- und Personalaufwand voraus und war für
unsere Arbeitsgruppe nicht realisierbar.
2.5.2.2.2 Validität
Die Validität eines Beurteilungsverfahrens gibt den Grad der Genauigkeit an, mit dem es das
Merkmal misst, das es tatsächlich messen soll (Lienert und Raatz, 1998). Das IDS-SR und das
IDS-C wurden auf inhaltliche Validität, Konstruktvalidität und Kriteriumsvalidität untersucht.
Außerdem wurden Aussagen zur differentiellen Validität gemacht.
Die Konstruktvalidität untersucht, ob die theoretischen Bestandteile der Hypothese durch die
Items des Beurteilungsverfahrens angemessen repräsentiert werden. Für das Inventar Depressiver
Symptome, das den individuellen Ausprägungsgrad von Depressionen messen soll, gilt es zu
zeigen, dass die vom Beurteilungsverfahren erfassten Merkmale in genügender Übereinstimmung
mit dem theoretischen, nur indirekt erfassbaren Konstrukt „Depression“ stehen. Zur
Überprüfung der Konstrutkvalidität wurde die faktorielle Struktur des IDS-SR und des IDS-C
anhand einer Hauptkomponentenanalyse nach Varimax-Rotation mit Kaiser-Normalisierung
ermittelt. Nach dem Eigenwertkriterium, bei dem Faktoren mit Eigenwerten von λ ≥ 1
berücksichtigt werden sollen, ergaben sich für das IDS-SR und das IDS-C zu viele Faktoren, die
nicht durchgängig sinnvoll interpretiert werden konnten. Zur Klärung der Anzahl bedeutsamer
Faktoren wurde daher eine Scree-Plot-Darstellung, in dem die Eigenwerte als Funktion ihrer
Rangnummern abgebildet sind, herangezogen. In die genauere Untersuchung wurden nur
Faktoren mit einbezogen, die vor dem Knick in der Eigenwertkurve lagen (Bortz, 1988, S.622f).
Kapitel 2
33
Methodik
Zur Ermittlung der Kriteriumsvalidität wurde die Übereinstimmung des Inventars Depressiver
Symptome mit anderen, als repräsentativ angesehenen Beurteilungsverfahren für depressive
Symptome als Außenkriterium korreliert. Es wurden die Gesamtwertkorrelationen des IDS-SR
und des IDS-C mit der Ham-D und dem BDI nach Spearman bzw. Pearson ermittelt. Die
Beziehungen der Skalengesamtwerte zueinander wurden graphisch dargestellt.
Außerdem wurde die differentielle Validität überprüft. Die differentielle Validität stellt kein
Kriterium der klassischen Testtheorie dar, eignet sich aber, um Aussagen darüber zu machen, ob
sich das Beurteilungsverfahren beispielsweise zur Differenzierung zwischen verschiedenen
Patientengruppen eignet. Mittels Mann-Whitney-U-Test wurde geprüft, ob die verwendeten
Beurteilungsverfahren zwischen euthymen und depressiven Patienten differenzieren.
2.5.2.2.3 Vergleich des IDS im Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren
Es wurde nochmals die Gesamtwertkorrelation der Selbst- und Fremdbeurteilungsversion des
IDS nach Spearman aufgezeigt. Der Unterschied der mittleren Gesamtwerte der beiden
Beurteilungsverfahren wurde errechnet und mittels t-Test auf den Einfluss von Geschlecht,
Setting (ambulant/stationär), Diagnose (bipolar/unipolar) und dem derzeitigen Grad der
Depressivität hin überprüft.
Mit Hauptaugenmerk auf den korrespondierenden Items wurden die Korrelationen des IDS-SR
und IDS-C bezüglich der einzelnen Items nach Spearman ermittelt. Mittels t-Test bei gepaarten
Stichproben wurden die Mittelwerte der korrespondierenden Items des IDS-SR und IDS-C auf
signifikante Unterschiede untersucht.
Um zu prüfen, welche Items des IDS am besten zwischen euthymen und depressiven Patienten
unterscheiden,
wurde
zuletzt
eine
Diskriminanzanalyse
durchgeführt.
Eine
weitere
Diskriminanzanalyse wurde angewendet, um die Frage zu beantworten, ob sich bei bipolaren und
unipolaren
Patienten
Unterschiede
in
der
Itemstruktur
darstellen
lassen.
Kapitel 3
34
Ergebnisse
3 Ergebnisse
3.1 Skalenkennwerte
An der Untersuchung nahmen 33 Patienten teil, insgesamt wurden 75 Ratings erhoben.
Durchschnittlich wurden pro Patient 2,27 Beurteilungen durchgeführt (SD = 1,35, Range = 1-7).
Für die folgenden Untersuchungen setzten wir Unabhängigkeit der verschiedenen Stichproben
eines Patienten zu den unterschiedlichen Erhebungszeitpunkten voraus, da die Veränderlichkeit
der Stimmung eines Patienten von einem Erhebungszeitpunkt zum anderen die Beantwortung
der Fragestellung nicht beeinflusst.
3.1.1 Skalengesamtwerte
Der Skalengesamtwert für die Gesamtstichprobe lag für das IDS-SR im Mittel bei 20,5 Punkten,
für das IDS-C bei 19,3 Punkten. Die Selbsteinschätzung des Schweregrades der Depression
anhand des IDS-SR lag damit um durchschnittlich 1,2 Punkte höher als die Fremdeinschätzung.
Die maximal vergebene Punktzahl im IDS-C lag bei 52 Punkten, beim IDS-SR bei 60 Punkten.
Der Skalengesamtwert für das BDI betrug im Mittel 13,5, für die Ham-D 9,2 Punkte (Tabelle 3.1).
Tabelle 3.1: Skalengesamtwerte:
Minimum (min), Maximum (max), Mittelwert (MW) und Standardabweichung (SD)
n
min.
max.
MW
SD
IDS-SR
75
0
60
20,48
15,47
IDS-C
75
0
52
19,25
14,54
BDI
75
0
46
13,51
13,20
HAM-D
75
0
29
9,24
7,88
Eine Darstellung der Verteilung der Skalengesamtwerte auf die einzelnen Ratings findet sich in
den Abbildungen 3-1 bis 3-4. Die Skalengesamtwerte sind nicht normalverteilt. Bedingt durch die
Datenerhebung im ambulanten Bereich mit teilweise euthymen bipolaren Patienten und im
stationären Bereich bei Patienten mit schweren Depressionen ergeben sich in der Verteilung für
alle vier Beurteilungsverfahren annäherungsweise zwei Häufigkeitsgipfel.
Kapitel 3
35
Abbildung 3-1: Gesamtwertverteilung IDS-SR
Abbildung 3-2: Gesamtwertverteilung IDS-C
Ergebnisse
Kapitel 3
36
Abbildung 3-3: Gesamtwertverteilung BDI
Abbildung 3-4: Gesamtwertverteilung Ham-D
Ergebnisse
Kapitel 3
37
Ergebnisse
3.1.2 Itemkennwerte IDS-SR und IDS-C
Bei einem möglichen Wertebereich von 0 bis 3 Punkten ergaben sich für die einzelnen Items des
IDS-SR und IDS-C die in Tabelle 3.2 und 3.3 aufgeführten Kennwerte. Dargestellt sind die
Mittelwerte der Items und deren Standardabweichungen sowie die Itemschwierigkeit (p it) und
Trennschärfe (r it) der Items.
Tabelle 3.2 und Tabelle 3.3: Itemkennwerte des IDS-SR und IDS-C:
Mittelwerte (MW), Standardabweichung (SD), Itemschwierigkeit (p it) und Mittlere Trennschärfe (r it)
IDS-SR
n = 75
Nr.
IDS-C
n = 75
Item
MW
SD
p it
r it
Nr.
1
Item
MW
SD
p it
r it
Einschlafen
1,00
1,14
0,33
0,32
2
Durchschlafen
0,97
1,13
0,32
0,19
1
Einschlafen
0,85
1,18
0,28
0,22
2
Durchschlafen
0,68
1,07
0,23
0,38
3
Früherwachen
0,44
0,86
0,15
4
Schlafdauer
0,68
0,76
0,23
0,39
3
Früherwachen
0,57
0,98
0,19
0,44
0,16
4
Schlafdauer
0,67
0,78
0,22
-0,07
5
Traurige Stimmung
0,93
1,07
0,31
0,78
6
Gereizte Stimmung
0,51
0,58
0,17
0,54
5
Traurige Stimmung
1,05
1,15
0,35
0,80
6
Gereizte Stimmung
0,48
0,64
0,16
0,48
7
Ängstlichkeit
0,72
0,83
0,24
0,78
7
Ängstlichkeit
0,77
0,86
0,26
0,71
8
Auslenkbarkeit
0,76
1,05
0,25
0,80
8
Auslenkbarkeit
0,68
0,96
0,23
0,70
9
Tagesschwankung
0,59
0,87
0,20
0,17
9
Tagesschwankung
0,65
1,01
0,22
0,30
10
Stimmungsqualität
0,92
1,01
0,31
0,80
10
Stimmungsqualität
0,96
1,11
0,32
0,70
11
Appetitverlust
0,21
0,44
0,07
-0,03
11
Appetitverlust
0,28
0,56
0,09
0,11
12
Appetitsteigerung
0,49
0,89
0,16
0,31
12
Appetitsteigerung
0,47
0,78
0,16
0,30
13
Gewichtsverlust
0,55
0,93
0,18
-0,17
13
Gewichtsverlust
0,48
0,88
0,16
-0,17
14
Gewichtszunahme
0,67
1,07
0,22
0,30
14
Gewichtszunahme
0,60
0,99
0,20
0,40
15
Konzentration
0,95
0,94
0,32
0,76
15
Konzentration
0,88
0,90
0,29
0,74
16
Selbstwertgefühl
0,92
1,19
0,31
0,81
16
Selbstwertgefühl
0,83
1,13
0,28
0,80
17
Zukunftserwartung
0,92
1,09
0,31
0,84
17
Zukunftserwartung
0,73
0,92
0,24
0,75
18
Suizidalität
0,41
0,74
0,14
0,70
18
Suizidalität
0,45
0,83
0,15
0,77
19
Aktivitäten
0,85
1,11
0,28
0,78
19
Aktivitäten
0,71
1,01
0,24
0,77
20
Energieniveau
0,67
0,81
0,22
0,77
Energieniveau
0,79
0,99
0,26
0,82
20
21
Genuss
0,75
1,03
0,25
0,78
21
Genuss
0,63
0,97
0,21
0,70
22
Sexuelles Interesse
1,20
1,27
0,40
0,48
22
Sexuelles Interesse
1,04
1,26
0,35
0,40
23
Verlangsamung
0,55
0,76
0,18
0,73
23
Verlangsamung
0,59
0,76
0,20
0,71
24
Ruhelosigkeit
0,33
0,58
0,11
0,56
24
Ruhelosigkeit
0,35
0,60
0,12
0,36
25
Somatische Beschw.
0,60
0,70
0,20
0,57
25
Somatische Beschw.
0,61
0,84
0,20
0,47
26
Vegetative Beschw.
0,59
0,68
0,20
0,38
26
Vegetative Beschw.
0,64
0,71
0,21
0,30
27
Angstanfälle/Panik
0,28
0,71
0,09
0,32
27
Angstanfälle/Panik
0,13
0,47
0,04
0,35
28
GIT-Beschwerden
0,59
0,90
0,20
0,38
28
GIT-Beschwerden
0,60
0,84
0,20
0,39
29
Zwischenmenschl.
0,52
0,81
0,17
0,44
29
Zwischenmenschl.
0,56
0,87
0,19
0,42
30
Körperl. Schweregefühl
0,80
0,97
0,27
0,76
30
Körperl. Schweregefühl
0,64
0,80
0,21
0,69
Kapitel 3
38
Ergebnisse
Häufig genannte Symptome (p it ≥ 0,30) waren im IDS-SR mit abnehmender Häufigkeit: Verlust
des sexuellen Interesse, Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Konzentrationsstörungen,
Traurige Stimmung, Veränderung der Stimmungsqualität, mangelndes Selbstwertgefühl und
negative Zukunftserwartung (Tabelle 3.2). Im IDS-C wurden die Symptome Traurige Stimmung,
Verlust des sexuellen Interesses und Veränderung der Stimmungsqualität am häufigsten genannt
(Tabelle 3.3). Selten angegeben (p it ≤ 0,10) wurden sowohl im IDS-SR als auch im IDS-C Angstund Panikanfälle sowie Appetitverlust.
Hohe Trennschärfen (r
it
≥ 0,70) ergaben sich im IDS-SR für die Items Traurige Stimmung,
Ängstlichkeit, mangelnde Auslenkbarkeit der Stimmung, Veränderung der Stimmungsqualität,
Konzentrationsstörungen,
Suizidalität,
fehlende
mangelndes
Aktivität,
Selbstwertgefühl,
niedriges
Energieniveau,
negative
Zukunftserwartung,
mangelnde
Verlangsamung und Körperliches Schweregefühl. Niedrige Trennschärfen (r
Genussfähigkeit,
it
≤ 0,30) fanden
sich für die Items Durchschlafstörungen, Verlängerung der Schlafdauer, Tagesschwankungen der
Stimmung und Gewichtszunahme. Die beiden Items Appetit- und Gewichtsverlust korrelierten
sogar negativ (Abbildung 3-5).
Im IDS-C fanden sich bis auf eine Ausnahme (Item 30, Körperliches Schweregefühl) gute
Trennschärfen (r it ≥ 0,70) für die selben Items wie im IDS-SR. Niedrige Trennschärfen mit r it ≤
0,30 ergaben sich für folgende Items: Einschlafstörungen, Tagesschwankungen der Stimmung,
Appetitverlust und Appetitsteigerung sowie Vegetative Beschwerden. Die Items Verlängerung
der Schlafdauer und Gewichtsverlust zeigten mit negativen Werten besonders schlechte
Trennschärfen (Abbildung 3-6).
Kapitel 3
39
Ergebnisse
it
Trennschärfen IDS-SR
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
-0,3
5
16
10
8
7
17
19
15
20
21
30
23
18
24 25
6
22
29
3
28
26
1
12
2
27
14
9
4
11
N um m er der Item s
13
Abbildung 3-5: Mittleren Trennschärfen (r it) der IDS-SR Items
rit
Trennschärfen IDS-C
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
-0,3
5
16
7
15
10
8
17 18 19 20
23
21
30
6
3
25
14
2
9
22
24
27
26
12
1
11
4
N um m er der Item s
13
Abbildung 3-6: Mittleren Trennschärfe (r it) der IDS-C Items
28 29
Kapitel 3
40
Ergebnisse
3.2 Reliabilität
3.2.1 Interne Konsistenz
Das Cronbach Alpha der Gesamtstichprobe lag für das IDS-SR bei 0,92, für das IDS-C bei 0,91.
Bei beiden Skalen scheint damit eine hohe Interne Konsistenz gewährleistet. Die entsprechenden
Werte der Stichprobe für das BDI und die Ham-D lagen bei 0,94 bzw. 0,86. Die Überprüfung
der Internen Konsistenz für derzeit depressive Patienten (IDS-C ≥ 16) ergab für alle Skalen
etwas niedrigere Werte (Tabelle 3.4).
Tabelle 3.4: Cronbach´s Alpha für die Gesamtstichprobe und aktuelle symptomatische Patienten
Cronbach´s Alpha
IDS-SR
IDS-C
BDI
Ham-D
Gesamte Stichprobe (n=75)
0,92
0,91
0,94
0,86
IDS-C ≥ 16 (n=42)
0,84
0,75
0,90
0,72
3.2.2 Item-Total-Korrelation
Die Rang-Korrelationen nach Spearman für die IDS-SR- und IDS-C-Einzelitems verglichen mit
dem IDS-Gesamtwert werden in Tabelle 3.5 aufgeführt. Für die entsprechenden Korrelationen
nach Pearson siehe Tabelle 3.6.
Besonders hoch mit dem Gesamtwert (Spearman ≥ 0,75) korrelierten beim IDS-SR die Items
Traurige Stimmung, negative Zukunftserwartung, Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls,
Konzentrationsstörungen, Veränderung der Stimmungsqualität, Energieverlust, Ängstlichkeit,
mangelnde Auslenkbarkeit der Stimmung, Verminderung der Aktivitäten, Verlust der
Genussfähigkeit, Körperliches Schweregefühl und Verlangsamung. Niedrige bzw. negative
Korrelationen (Spearman ≤ 0,30) zeigten sich für die Items Gewichtsverlust, Appetitverlust
sowie Verlängerung der Schlafdauer.
Gute Korrelationen mit dem Gesamtwert zeigten beim IDS-C ebenfalls die Items Traurige
Stimmung, Konzentrationsstörungen, negative Zukunftserwartung, Beeinträchtigung des
Selbstwertgefühls, Verminderung der Aktivitäten und Verlangsamung. Niedrige bzw. negative
Korrelationen fanden sich für die Items Gewichtsverlust, Verlängerung der Schlafdauer,
Appetitverlust und Appetitsteigerung.
Kapitel 3
41
Ergebnisse
Tabelle 3.5 und Tabelle 3.6: Item-Total-Korrelation IDS-SR, IDS-C (nach Spearman und Pearson)
n= 75
Rang-Korrelation nach Spearman
Nr.
Item
1
Einschlafen
2
Durchschlafen
3
Früherwachen
IDS-SR IDS-C
n=75
Produkt-Moment-Korrelation nach Pearson
Nr.
Item
0,32
1
Einschlafen
0,31
0,46
2
Durchschlafen
0,26
0,44
0,42
0,51
3
Früherwachen
0,44
0,50
0,45
IDS-SR IDS-C
0,38
0,30
4
Schlafdauer
0,26
0,01
4
Schlafdauer
0,21
-0,19
5
Traurige Stimmung
0,84
0,81
5
Traurige Stimmung
0,81
0,83
6
Gereizte Stimmung
0,56
0,53
6
Gereizte Stimmung
0,57
0,51
7
Ängstlichkeit
0,81
0,74
7
Ängstlichkeit
0,80
0,74
8
Auslenkbarkeit
0,81
0,75
8
Auslenkbarkeit
0,82
0,73
9
Tagesschwankung
0,35
0,42
9
Tagesschwankung
0,22
0,36
10
Stimmungsqualität
0,82
0,75
10
Stimmungsqualität
0,82
0,74
11
Appetitverlust
-0,01
0,10
11
Appetitverlust
0,00
0,15
12
Appetitsteigerung
0,32
0,28
12
Appetitsteigerung
0,37
0,34
13
Gewichtsverlust
-0,11
-0,10
13
Gewichtsverlust
-0,11
-0,12
14
Gewichtszunahme
0,32
0,43
14
Gewichtszunahme
0,36
0,45
15
Konzentration
0,82
0,80
15
Konzentration
0,79
0,77
16
Selbstwertgefühl
0,82
0,79
16
Selbstwertgefühl
0,84
0,83
17
Zukunftserwartung
0,83
0,79
17
Zukunftserwartung
0,86
0,78
18
Suizidalität
0,69
0,75
18
Suizidalität
0,72
0,79
19
Aktivitäten
0,81
0,78
19
Aktivitäten
0,80
0,80
20
Energieniveau
0,81
0,75
20
Energieniveau
0,84
0,79
21
Genuss
0,80
0,74
21
Genuss
0,81
0,73
22
Sexuelles Interesse
0,57
0,51
22
Sexuelles Interesse
0,54
0,47
23
Verlangsamung
0,77
0,78
23
Verlangsamung
0,75
0,73
24
Ruhelosigkeit
0,59
0,41
24
Ruhelosigkeit
0,58
0,40
25
Somatische Beschw.
0,56
0,48
25
Somatische Beschw.
0,59
0,52
26
Vegetative Beschw.
0,36
0,36
26
Vegetative Beschw.
0,42
0,34
27
Angstanfälle/Panik
0,35
0,33
27
Angstanfälle/Panik
0,36
0,38
28
GIT-Beschwerden
0,44
0,44
28
GIT-Beschwerden
0,43
0,44
29
Zwischenmenschl.
0,50
0,43
29
Zwischenmenschl.
0,48
0,47
30
Körperl. Schweregefühl
0,77
0,72
30
Körperl. Schweregefühl
0,79
0,71
3.3 Validität
3.3.1 Inhaltliche Validität
Inhaltliche Validität liegt vor, wenn das Beurteilungsverfahren die optimalen Beurteilungskriterien
des interessierenden Merkmals repräsentiert. Für den IDS wurde dies dadurch angestrebt, dass
sich die Testkonstruktion eng an den geltenden DSM-IV und ICD-10 Kriterien orientiert.
Kapitel 3
42
Ergebnisse
3.3.2 Konstruktvalidität
3.3.2.1
Faktorenanalyse
Der erste Faktor zeigte in der Hauptkomponentenanalyse für den IDS-SR einen ursprünglichen
Eigenwert von 11,5 mit einem aufgeklärten Varianzanteil von 38,3%. Im IDS-C ergab sich für
den ersten Faktor ein ursprünglicher Eigenwert von 10,5 mit einem aufgeklärten Varianzanteil
von 35,0%. In die Betrachtungen mit einbezogen wurden noch ein zweiter und dritter Faktor für
den IDS-SR und noch ein vierter Faktor für den IDS-C, die vor dem zweiten Knick in der
Eigenwertkurve liegen (siehe Scree-Plot-Darstellung, Abbildung 3-7 und 3-8). Aufgrund der großen
Eigenwertsdifferenz im Vergleich zum ersten Hauptfaktor können diese jedoch nur von
geringerer Bedeutung sein.
Screeplot IDS-SR
Screeplot IDS-C
14
12
12
10
Eigenwert
Eigenwert
10
8
6
4
8
6
4
2
2
0
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Faktor
Faktor
Abbildung 3-7 und Abbildung 3-8: Darstellung der Eigenwertkurven von IDS-SR und IDS-C als Screeplot
3.3.2.1.1 Faktorenextraktion IDS-SR
In der Hauptkomponentenanalyse des IDS-SR nach Varimax-Rotation laden 13 der insgesamt 30
Items substantiell (> 0,6) auf dem ersten Faktor, alle weiteren, bis auf drei Ausnahmen, positiv.
Repräsentiert wird dieser erste Faktor vor allem durch Stimmungsvariablen, negative
Einstellungen gegenüber dem Selbst und der Zukunft sowie Verminderung von Aktivität und
Aufmerksamkeit. Der zweite Faktor ist ein somatisch-vegetativer Faktor, allerdings laden nur
zwei Items > 0,6 (Item 25, Somatische Beschwerden und Item 26, Vegetative Beschwerden), vier
weitere Items laden > 0,4. Die beiden Items zu Appetitsteigerung und Gewichtszunahme (Item
12 und 14), die weder zum ersten noch zum zweiten Faktor nennenswerte Ladungen beitragen,
sind in einer dritten Komponente mit > 0,8 repräsentiert (Tabelle 3.7).
Kapitel 3
43
Ergebnisse
3.3.2.1.2 Faktorenextraktion IDS-C
Im IDS-C laden in der Hauptkomponentenanalyse nach Varimax-Rotation mit einer Ausnahme
alle Items auf dem ersten Faktor positiv, 12 Items werden mit Ladungen > 0,6 repräsentiert. Bis
auf ein Item sind dies die selben Items wie im IDS-SR. Im Gegensatz zum IDS-SR kann jedoch
die zweite Komponente nicht sinnvoll interpretiert werden, in der Fremdbeurteilung ist im
Gegensatz zur Selbstbeurteilung die Extraktion eines somatisch-vegetativen Faktors nicht
möglich. Die Items zu Einschlaf- und Durchschlafstörungen werden im IDS-C mit Ladungen
>0,6 in einer dritten Komponente repräsentiert, die Items zu Appetitsteigerung und
Gewichtssteigerung (Item 12 und 14) erscheinen in einer vierten Komponente mit Ladungen >
0,6 (Tabelle 3.8).
Tabelle 3.7 und Tabelle 3.8: Hauptkomponentenanalyse nach Varimaxrotation mit Kaiser-Normlisierung
für IDS-SR und IDS-C
Nr.
IDS-SR
Item
1
Komponente
2
3
Nr.
IDS-C
Item
1
Komponente
2
3
4
1
Einschlafen
0,112
0,286
-0,049
1
Einschlafen
0,001
0,047
0,814
-0,027
2
Durchschlafen
-0,053
0,536
-0,187
2
Durchschlafen
0,082
0,404
0,613
-0,152
3
Früherwachen
0,319
0,147
0,059
3
Früherwachen
0,272
0,595
0,248
0,145
4
Schlafdauer
0,076
0,101
0,165
4
Schlafdauer
0,009
0,004
0,040
0,073
5
Traurige Stimmung
0,826
0,157
-0,126
5
Traurige Stimmung
0,781
0,105
0,342
-0,011
6
Gereizte Stimmung
0,369
0,712
-0,026
6
Gereizte Stimmung
0,189
0,628
0,163
0,081
7
Ängstlichkeit
0,723
0,415
0,006
7
Ängstlichkeit
0,493
0,194
0,376
0,139
8
Auslenkbarkeit
0,862
0,018
0,131
8
Auslenkbarkeit
0,810
0,083
-0,005
0,066
9
Tagesschwankung
0,137
-0,138
0,155
9
Tagesschwankung
0,074
0,016
0,451
-0,057
10
Stimmungsqualität
0,736
0,239
0,166
10
Stimmungsqualität
0,792
0,157
0,172
-0,050
11
Appetitverlust
-0,014
0,083
-0,272
11
Appetitverlust
0,204
0,015
0,052
-0,758
12
Appetitsteigerung
0,165
0,151
0,814
12
Appetitsteigerung
0,215
0,086
-0,159
0,703
13
Gewichtsverlust
-0,164
0,138
-0,126
13
Gewichtsverlust
-0,168
0,103
-0,395
-0,530
14
Gewichtszunahme
0,187
0,021
0,802
14
Gewichtszunahme
0,281
0,109
0,080
0,676
15
Konzentration
0,840
0,117
0,086
15
Konzentration
0,646
0,528
0,167
0,066
16
Selbstwertgefühl
0,840
0,230
0,079
16
Selbstwertgefühl
0,846
0,114
-0,013
0,065
17
Zukunftserwartung
0,837
0,189
0,183
17
Zukunftserwartung
0,847
0,057
0,006
0,125
18
Suizidalität
0,731
0,130
-0,017
18
Suizidalität
0,762
0,078
0,028
0,091
19
Aktivitäten
0,893
-0,035
0,060
19
Aktivitäten
0,922
0,002
-0,017
0,035
20
Energieniveau
0,842
0,205
0,115
20
Energieniveau
0,751
0,303
0,015
0,115
21
Genuss
0,906
-0,028
-0,022
21
Genuss
0,848
-0,089
0,147
0,053
22
Sexuelles Interesse
0,528
-0,045
0,186
22
Sexuelles Interesse
0,442
-0,025
0,111
0,108
23
Verlangsamung
0,768
0,212
0,188
23
Verlangsamung
0,709
0,252
-0,066
-0,005
24
Ruhelosigkeit
0,507
0,510
-0,212
24
Ruhelosigkeit
0,138
0,157
0,236
-0,215
25
Somatische Beschw.
0,356
0,705
0,170
25
Somatische Beschw.
0,254
0,261
-0,009
0,077
26
Vegetative Beschw.
0,091
0,654
0,336
26
Vegetative Beschw.
0,184
-0,176
0,194
0,230
27
Angstanfälle/Panik
0,170
0,481
0,088
27
Angstanfälle/Panik
0,203
0,107
0,004
0,217
28
GIT-Beschwerden
0,413
0,130
0,014
28
GIT-Beschwerden
0,361
-0,377
0,476
0,169
29
Zwischenmenschl.
0,524
0,189
0,029
29
Zwischenmenschl.
0,299
0,745
-0,124
0,006
30
Körperl. Schweregefühl
0,735
0,315
0,171
30
Körperl. Schweregefühl
0,642
0,357
0,161
0,146
Kapitel 3
44
Ergebnisse
3.3.3 Kriteriumsvalidität
3.3.3.1
Gesamtwertkorrelation
Die Korrelationen der Skalengesamtwerte zueinander waren alle positiv und signifikant (p <
0,01). Beurteilungsgrundlage bilden die Korrelationen nach Spearman und Pearson (Tabelle 3.9).
Die beiden Selbstbeurteilungsskalen (IDS-SR und BDI) korrelierten mit 0,93 nach Spearman, die
beiden Fremdbeurteilungsskalen (IDS-C und Ham-D) mit 0,95. Der Vergleich der
Skalengesamtwerte für IDS-SR und Ham-D ergab eine Korrelation von 0,90, die Gesamtwerte
von IDS-C und BDI korrelierten mit 0,89. BDI und Hamilton korrelierten mit 0,90. Der IDSGesamtwert im Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren korrelierte mit 0,92. Für die reduzierte
Stichprobe der aktuell symptomatischen Patienten (IDS-C ≥ 16) ergaben sich für die
Gesamtwertkorrelationen bei allen Beurteilungsverfahren etwas niedrigere Werte (Tabelle 3.10).
Tabelle 3.9: Gesamtwert-Korrelationen (p < 0,01) der Gesamtstichprobe
n = 75
IDS-SR Ges.
IDS-SR Ges. Spearman (Pearson)
IDS-C Ges.
Spearman (Pearson)
BDI Ges.
Spearman (Pearson)
IDS-C Ges.
BDI Ges.
Ham-D Ges.
0,92 (0,93)
0,93 (0,94)
0,90 (0,90)
0,89 (0,89)
0,95 (0,95)
0,90 (0,89)
Ham-D Ges. Spearman (Pearson)
Tabelle 3.10: Gesamtwert-Korrelationen (p < 0,01) der reduzierten Stichprobe (IDS-C ≥ 16)
n = 75
IDS-SR Ges. Spearman (Pearson)
IDS-C Ges.
Spearman (Pearson)
BDI Ges.
Spearman (Pearson)
Ham-D Ges. Spearman (Pearson)
IDS-SR Ges.
IDS-C Ges.
BDI Ges.
Ham-D Ges.
0,82 (0,84)
0,86 (0,89)
0,74 (0,78)
0,72 (0,76)
0,84 (0,88)
0,75 (0,76)
Kapitel 3
45
Ergebnisse
Zur besseren Veranschaulichung finden sich in den Abbildungen 3-9 bis 3-14 die Beziehungen der
einzelnen Skalengesamtwerte der Gesamtstichprobe als graphische Darstellung mit Angabe der
50
50
40
40
30
30
BDI GES.
BDI GES.
Geradengleichung und dem Bestimmtheitsmaß R²:
20
20
10
10
0
0
-10
-10
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
-10
0
10
IDS-SR GES.
20
30
40
50
60
IDS-C GES.
Abbildung 3-10: Gesamtwertkorrelation IDS-C vs. BDI
y = 1,1 x + 5,77 ; R² = 0,88
y = 0,98 x + 6,17; R² = 0,79
30
30
20
20
HAM-D GES.
HAM-D GES.
Abbildung 3-9: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. BDI
10
0
10
0
-10
-10
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
IDS-SR GES.
-10
0
10
20
30
40
50
60
IDS-C GES.
Abbildung 3-11: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. Ham-D
Abbildung 3-12: Gesamtwertkorrelation IDS-C vs. Ham-D
y = 1,78 x + 4,06; R² = 0,82
y = 1,76 x + 3,04; R² = 0,90
Kapitel 3
46
Ergebnisse
60
30
50
20
HAM-D GES.
IDS-C GES.
40
30
20
10
10
0
0
-10
-10
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
-10
0
IDS-SR GES.
10
20
30
40
50
BDI GES.
Abbildung 3-13: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. IDS-C
Abbildung 3-14: Gesamtwertkorrelation BDI vs. Ham-D
y = 0,88 x + 1,31; R² = 0,87
y = 0,53 x + 2,16; R² = 0,79
3.3.4 Differentielle Validität
Für jedes Beurteilungsverfahren wurde mittels Mann-Whitney-U-Test geprüft, ob die Skala
zwischen euthymen und depressiven Patienten zu unterscheiden vermag. Als Kriterium für
Depressivität galt in allen Fällen ein Cut-Off-Wert von IDS-C ≥ 16. Sowohl IDS-SR als auch
BDI und Ham-D diskriminierten signifikant zwischen den beiden Gruppen (p < 0,0001).
Kapitel 3
47
Ergebnisse
3.4 IDS-SR versus IDS-C
3.4.1 Übereinstimmung der IDS-Gesamtwerte
Die Gesamtwertkorrelation zwischen IDS-SR und IDS-C nach Spearman war hoch signifikant
(0,92, p < 0,01). Mit einem mittleren Gesamtwert von 19,3 Punkten (SD ± 14,5) im IDS-C und
einem mittleren Gesamtwert von 20,5 Punkten (SD ± 15,5) im IDS-SR lag die Bewertung im
Selbstbeurteilungsverfahren um durchschnittlich 1,2 Punkte höher. Bei 39 Ratings (52%) war der
Gesamtwert des IDS-SR höher als im IDS-C, in 9 Fällen (12%) stimmte das Gesamtergebnis
überein, in 27 Ratings (35%) lag der Gesamtwert der Fremdbeurteilung höher als in der
Selbstbeurteilung. Im t-Test fand sich keine signifikante Beziehung der Abweichung zwischen
den IDS-SR- und IDS-C-Gesamtwerten bezüglich Geschlecht (T=0,731; p≤0,473), Setting
(ambulant/stationär) (T=-1,696; p≤0,094), Diagnose (bipolar/unipolar) (T=-0,960; p≤0,340) und
derzeitigen Grad der Depressivität (IDS-C < 16/IDS-C ≥ 16) (T=0,372; p≤0,711).
3.4.2 Übereinstimmung der IDS-Items
Die gepaarten Einzelitems des IDS-SR und IDS-C hatten eine mittlere Übereinstimmung von
0,72 (*p < 0,01, Range 0,35 – 0,91). Die gepaarten Items der beiden Verfahren waren generell
stärker miteinander korreliert als die nicht gepaarten Items. Tabelle 3.11 zeigt die Korrelationen
der gepaarten Einzelitems nach Spearman, auf die Abbildung der gesamten Korrelationsmatrix
wurde an dieser Stelle verzichtet. Auffallend niedrig waren die Gesamtwertkorrelationen der
beiden Items zu vegetativen Beschwerden (r=0,438, p<0,01) und Angstanfällen/Panik (r=0,353,
p<0,01), alle anderen Items zeigten Gesamtwertkorrelationen von r ≥ 0,6.
Kapitel 3
48
Ergebnisse
Tabelle 3.11: Korrelation r der gepaarten Items von IDS-SR und IDS-C nach Spearman (p<0,01)
Gepaarte IDS-Items
Nr.
Item
r
1
Einschlafen
0,790*
2
Durchschlafen
0,746*
3
Früherwachen
0,652*
4
Schlafdauer
0,655*
5
Traurige Stimmung
0,825*
6
Gereizte Stimmung
0,720*
7
Ängstlichkeit
0,689*
8
Auslenkbarkeit
0,788*
9
Tagesschwankung
0,594*
10
Stimmungsqualität
0,775*
11
Appetitverlust
0,689*
12
Appetitsteigerung
0,829*
13
Gewichtsverlust
0,774*
14
Gewichtszunahme
0,705*
15
Konzentration
0,696*
16
Selbstwertgefühl
0,796*
17
Zukunftserwartung
0,741*
18
Suizidalität
0,749*
19
Aktivitäten
0,775*
20
Energieniveau
0,756*
21
Genuss
0,793*
22
Sexuelles Interesse
0,828*
23
Verlangsamung
0,797*
24
Ruhelosigkeit
0,678*
25
Somatische Beschw.
0,685*
26
Vegetative Beschw.
0,438*
27
Angstanfälle/Panik
0,353*
28
GIT-Beschwerden
0,910*
29
Zwischenmenschl.
0,686*
30 Körperl. Schweregefühl 0,612*
MW
0,718*
Der Vergleich der Mittelwerte der korrespondierenden Items des IDS-SR und IDS-C mittels tTest bei gepaarten Stichproben ergab lediglich bei vier Items signifikante Unterschiede: Item 1
(„Einschlafen“) (T=2,088; p≤0,040), Item 2 („Durchschlafen“) (T=3,044; p≤0,003), Item 17
(„Zukunftserwartung“) (T=2,338; p≤0,022), Item 21 („Genuss“) (T=2,122; p≤0,038).
Kapitel 3
49
Ergebnisse
3.4.3 Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten
Um zu bestimmen, welche Items des IDS am besten zwischen euthymen und depressiven
Patienten unterscheiden, wurde für das IDS-SR und das IDS-C jeweils eine schrittweise
Diskriminanzanalyse durchgeführt. Als Kriterium für Depressivität galt in beiden Fällen ein CutOff-Wert von IDS-C ≥ 16. Die Analyse verglich 33 euthyme (IDS-C < 16) mit 42 depressiven
Patienten (IDS-C ≥ 16). Der F-Wert einer Variable für die Aufnahme in die Gleichung wurde in
beiden Analysen auf 3,84, für den Ausschluss auf 2,71 festgesetzt. Bei jedem Schritt wurde die
Variable aufgenommen, die das gesamte Wilks-Lambda minimiert. Die Ergebnisse der Analyse
sind in Tabelle 3.12 und Tabelle 3.13 dargestellt.
Tabelle 3.12: Diskriminanzanalyse IDS-SR: Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten
IDS-SR, Gesamtstichprobe (n=75)
Schritt
Aufgenommene Variable
Lambda
F MW euthym MW dep.
1
Item 10: Stimmungsqualität
0,54
62,4
0,15
1,52
2
Item 29: Zwischenmenschl.
0,44
44,9
0,06
0,88
3
Item 22: Sex. Interesse
0,36
41,3
0,45
1,79
4
Item 1: Einschlafstörungen
0,31
39,6
0,52
1,00
5
Item 27:Panik-/Angstanfälle
0,29
34,2
0,03
0,48
Anhand des IDS-SR wurden 93,9% der euthymen Patienten (IDS-C < 16) und 90,5% der
depressiven Patienten (IDS-C ≥ 16) richtig klassifiziert.
Tabelle 3.13: Diskriminanzanalyse IDS-C: Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten
IDS-C, Gesamtstichprobe (n=75)
Schritt
Aufgenommene Variable
Lambda
F MW euthym MW dep.
1
Item 10: Stimmungsqualität
0,48
80,5
0,06
1,67
2
Item 7: Ängstlichkeit
0,35
68,3
0,12
1,29
3
Item 9: Tagesschwankungen
0,29
57,2
0,15
1,05
4
Item 23: Verlangsamung
0,24
56,9
0,03
1,02
5
Item 3: Früherwachen
0,20
56,1
0,09
0,95
6
Item 18: Suizidalität
0,18
51,2
0,00
0,81
7
Item 2: Durchschlafstörungen
0,17
48,4
0,12
1,12
8
Item 11: Appetitverlust
0,15
47,5
0,24
0,31
9
Item 8: Auslenkbarkeit
0,14
46,1
0,03
1,19
10
Item 24: Ruhelosigkeit
0,13
44,2
0,12
0,52
Kapitel 3
50
Ergebnisse
Sowohl in der Selbst- als auch der Fremdbeurteilungsversion des IDS diskriminierte das Item 10
„Veränderung der Stimmungsqualität“ am besten zwischen depressiven und euthymen Patienten
(p≤0,001). Im IDS-SR erreichten euthyme Patienten bei Item 10 einen Mittelwert 0,15, während
das Mittel der depressiven Patienten bei einem Punktwert von 1,52 lag. Im IDS-C erzielten
euthyme Patienten bei Item 10 einen Mittelwert von 0,06 und depressive Patienten einen
Mittelwert von 1,67 (Tabelle 3.12 und 3.13)
Weitere Items mit gutem Diskriminanzvermögen zwischen euthymen und depressiven Patienten
waren im IDS-SR die Items Zwischenmenschliche Empfindsamkeit, Sexuelles Interesse,
Einschlafstörungen und Panik- und Angstanfälle (p≤0,001) (Tabelle 3.12).
Im IDS-C unterschieden die folgenden weiteren Items am besten zwischen euthymen und
depressiven Patienten: Ängstlichkeit, Tagesschwankungen, Verlangsamung, Früherwachen,
Suizidalität,
Durchschlafstörungen,
Appetitverlust,
Auslenkbarkeit
der
Stimmung
und
Ruhelosigkeit (p≤0,001) (Tabelle 3.13).
3.4.4 Differenzierung zwischen bipolaren und unipolaren Patienten
Um zu untersuchen, ob sich anhand bestimmter Items des IDS Unterschiede zwischen bipolaren
und unipolaren Patienten ergeben, wurde für die reduzierte Stichprobe (IDS-C ≥ 16, 42 Ratings)
eine weitere schrittweise Diskriminanzanalyse für das IDS-SR und das IDS-C durchgeführt. Auch
hier wurde der F-Wert einer Variable für die Aufnahme in die Gleichung bei beiden Analysen auf
3,84, für den Ausschluss auf 2,71 festgesetzt. Bei jedem Schritt wurde die Variable aufgenommen,
die das gesamte Wilks-Lambda minimiert. Die Ergebnisse der Analyse sind in Tabelle 3.14 und
Tabelle 3.15 dargestellt.
Kapitel 3
51
Ergebnisse
Tabelle 3.14: Diskriminanzanalyse IDS-SR: Differenzierung zwischen bipolaren und unipolaren Patienten
IDS-SR, Reduzierte Stichprobe (IDS-C ≥ 16, n=42)
Schritt
Aufgenommene Variable
Lambda F MW bipolar MW unipolar
1
Item 8: Auslenkbarkeit
0,59
27,6
0,67
2,11
2
Item 4: verlängerte Schlafdauer
0,52
18,2
1,00
0,50
3
Item 28: GIT-Beschwerden
0,47
14,4
0,50
1,28
4
Item 9: Tagesschwankungen
0,42
12,8
0,63
0,89
Anhand des IDS-SR konnten 87,5% der bipolaren und 83,3% der unipolaren Patienten der
richtigen Diagnosegruppe zugeordnet werden.
Tabelle 3.15: Diskriminanzanalyse IDS-C: Differenzierung zwischen bipolaren und unipolaren Patienten
IDS-C, Reduzierte Stichprobe (IDS-C ≥ 16, n=42)
Schritt
Aufgenommene Variable
Lambda
F MW bipolar MW unipolar
1
Item 17: Zukunftserwartung
0,51
38,6
0,62
1,94
2
Item 4: verlängerte Schlafdauer
0,42
26,4
1,04
0,27
3
Item 9: Tagesschwankungen
0,36
22,7
0,96
1,17
4
Item 16: Selbstwertgefühl
0,31
21,0
0,79
2,28
5
Item 20: Energieniveau
0,24
23,0
0,96
1,28
6
Item 2: Durchschlafen
0,20
23,3
1,13
1,11
7
Item 6: Gereizte Stimmung
0,17
24,2
0,88
0,61
8
Item 19: Aktivitäten
0,15
23,5
0,71
1,89
Anhand des IDS-C konnten 96,8% der bipolaren und 94,4% der unipolaren Patienten der
richtigen Diagnosegruppe zugeordnet werden.
In der Selbstbeurteilungsversion des IDS diskriminierten folgende Items am besten zwischen
bipolaren und unipolaren Patienten: Unipolare Patienten erzielten bei den Items zu
Auslenkbarkeit der Stimmung, Gastrointestinale Beschwerden und Tagesschwankungen
signifikant höhere Werte als bipolare Patienten (p≤0,001). Bipolare Patienten hingegen zeigten
signifikant häufiger eine verlängerte Schlafdauer (p≤0,001) (Tabelle 3.14).
Items, die in der Fremdbeurteilungsversion des IDS ein gutes Diskriminanzvermögen zwischen
bipolaren und unipolaren Patienten zeigten, waren folgende: Unipolare Patienten erzielten
signifikant höhere Werte bei den Items zu Zukunftserwartung, Tagesschwankungen,
Selbstwertgefühl, Energieniveau und Aktivitäten (p≤0,001). Bipolare Patienten erzielten
signifikant höhere Werte bei den Items zu Schlafdauer, Durchschlafen und Gereizter Stimmung
(p≤0,001) (Tabelle 3.15).
Kapitel 4
52
Diskussion
4 Diskussion
4.1 Das Inventar Depressiver Symptome – die Skala
Ein gutes Beurteilungsverfahren sollte folgende drei Hauptgütekriterien erfüllen: Es soll objektiv,
reliabel und valide sein. Des weiteren ergeben sich als Nebengütekriterien die Forderungen nach
Normierung, Vergleichbarkeit, Testökonomie und Nützlichkeit (Lienert und Raatz, 1998). In der
vorgelegten Untersuchung zur deutschen Version des IDS konnten die bereits für die englische
Version beschriebenen guten psychometrischen Eigenschaften (Rush et al., 1986, 1996) sowohl
für die Selbst- als auch die Fremdbeurteilungsskala größtenteils bestätigt werden.
4.1.1 Reliabilitätsprüfung
Bei der Reliabilitätsprüfung anhand Cronbach´s Alpha ergab sich für das IDS-SR und das IDS-C
eine hohe Interne Konsistenz. Auch für das BDI und die Ham-D konnte eine gute Interne
Konsistenz bestätigt werden. Im Vergleich zu umfassenden Darstellungen der psychometrischen
Eigenschaften des BDI (Beck et al., 1988) und der Ham-D (Hedlund und Vieweg, 1979) lagen die
Ergebnisse für die Interne Konsistenz in der vorgelegten Untersuchung im oberen Bereich. Für
die reduzierte Stichprobe, die sich auf derzeit depressive Patienten (IDS-C ≥ 16) beschränkte,
fanden sich für alle verwendeten Skalen etwas niedrige Werte. Interessanterweise zeigten sich hier
für das IDS-SR deutlich höhere Werte in der Reliabilitätsprüfung als für das IDS-C.
Tabelle 4.1: Cronbach´s Alpha IDS-SR, IDS-C in verschiedenen Studien
Reliablitätsprüfung
Cronbach´s Alpha
IDS-SR
IDS-C
Rush et al., 1986 (28 Items, englisch)
0,85
0,88
Rush et al., 1996 (28 Items, englisch)
0,93* (0,77**)
0,92* (0,67**)
Rush et al., 1996 (30 Items, englisch)
0,94* (0,77**)
0,94* (0,67**)
Biggs et al., 2000 (30 Items, englisch)
0,83
0,82
Tondo et al., 1988 (28 Items, italienisch)
0,83
0,82
Corruble et al., 1999 (28 Items, französisch)
0,79
0,75
Bailler, 1999 (28 Items, deutsch)
k.A.
0,91-0,94* (83-0,93)**
Vorgelegte Arbeit (30 Items, deutsch)
0,92* (0,84**)
0,91* (0,75**)
*Gesamtstichprobe, **nur symptomatische Patienten
Kapitel 4
53
Diskussion
Die Ergebnisse für das IDS sind vergleichbar mit denen der Veröffentlichung von Rush et al.,
1996. In der Untersuchung zur englischen 30-Item-Version an einer Population mit depressiven
und remittierten Patienten sowie normalen Kontrollen bewegte sich das Cronbach Alpha etwa in
der gleichen Größenordnung wie in der vorgelegten Studie. Eine Übersicht zur Internen
Konsistenz des IDS-SR und IDS-C in verschiedenen Studien findet sich in Tabelle 4.1.
4.1.2 Die einzelnen Items
Für die meisten der 30 Items fanden sich sowohl im IDS-SR als auch im IDS-C gute
Trennschärfen und eine gute Rangausnutzung. Die Untersuchung der einzelnen Items ergab
sowohl in der Selbst- als auch der Fremdbeurteilungsversion des IDS gute Item-TotalKorrelationen für Items, die mit der Veränderung der Stimmung und des Antriebs sowie der
negativen Sicht des Selbst assoziiert sind. Somatische und vegetative Items erzielten Item-TotalKorrelationen im mittleren Bereich.
Für die meisten Items, die den geltenden DSM-IV-Kriterien für Depression entsprechen, zeigten
sich gute Item-Total-Korrelationen (siehe Tabelle 4.2). Hierbei ist bemerkenswert, dass die
korrespondierenden Items des Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahrens jeweils in etwa in der
gleichen Größenordnung mit dem Gesamtwert korrelierten.
Tabelle 4.2: Vergleich Item-Total-Korrelationen IDS-SR, IDS-C und DSM-IV-Kriterien für Depression
„Depression“ nach DSMIV
Depressive Verstimmung
Interessenverlust,
Freudlosigkeit
Item-Total-Korrelation
IDS-SR
IDS-C
IDS Item Nr.
0,3 0,3 > 0,7
< 0,3 > 0,7
< 0,3
0,7
0,75
5, 6, 7, 8, 9, 10, 17 **
*
**
*
19, 21, 22
**
*
**
*
Gewichtsverlust
11, 13
Gewichtszunahme
12, 14
*
*
Schlaflosigkeit
1, 2, 3
*
*
Vermehrtes Schlafbedürfnis
4
Psychomotorische Unruhe
Verlangsamung, Müdigkeit,
Energieverlust
Gefühl von Wertlosigkeit,
Schuldgefühle
24, 26
Konzentrationsstörungen,
Entscheidungsschwierigkeiten
Gedanken an den Tod,
Todeswunsch,
S i idh dl
*
*
*
*
*
*
20, 23, 30
*
*
16
*
*
15
*
*
18
*
*
Kapitel 4
54
Diskussion
Für die vier Items zu Schlafstörungen („Einschlafstörungen“, „Durchschlafstörungen“,
„Früherwachen“ und „Verlängerte Schlafdauer“) ergaben sich sowohl im IDS-SR als auch im
IDS-C nur Item-Total-Korrelationen in mittlerer bis unterer Größenordnung (r < 0,5).
Abgesehen
von
den
mäßigen
Item-Total-Korrelationen
werden
Veränderungen
im
Schlafverhalten im IDS mit vier von dreißig Items relativ hoch gewichtet. Dies könnte
beispielsweise bei der Anwendung der Skala zur Wirksamkeitsprüfung von Antidepressiva zu
einer Verzerrung der Ergebnisse zugunsten sedierender, schlaffördernder Präparate führen.
Ebenfalls mäßige Übereinstimmungen mit dem Gesamtwert (r < 0,5) finden sich in beiden
Skalen des IDS für die appetit- und gewichtsassoziierten Items. Die Schwierigkeit liegt vor allem
in der Art der Symptomerhebung, da sowohl die Zunahme an Appetit und Gewicht als auch die
Verminderung an Appetit und Gewicht voneinander unabhängig als Symptom abgefragt werden.
Da in die Gesamtwertung ohnehin nur das jeweils zutreffendere Item eingeht, würden
möglicherweise bessere Korrelationen mit dem Gesamtwert erzielt, wenn statt der vier Items nur
zwei Items zur generellen Veränderung von Appetit und Gewicht abgefragt würden.
4.1.3 Validitätsprüfung
Die Faktorenanalyse ergab sowohl für die Selbst- als auch die Fremdbeurteilungsversion des IDS
einen ersten, stark gewichtigen Hauptfaktor, der repräsentiert wurde durch Stimmungsvariablen,
negative Einstellungen gegenüber dem Selbst und der Zukunft sowie Verminderung von
Interesse, Aktivität und Aufmerksamkeit. Dies entspricht annähernd den Ergebnissen zur
englischen Version von Rush et al., 1996. Hier war bei der Faktorenextraktion ein erster
Hauptfaktor gefunden worden, der weitestgehend durch Items zu Kognition und
Stimmungsvariablen repräsentiert wurde.
Interessanterweise findet sich im deutschen IDS-SR ein zweiter Hauptfaktor, der durch Items zu
somatischen und vegetativen Symptomen repräsentiert wird. Im IDS-C hingegen kann der zweite
Faktor nicht sinnvoll interpretiert werden, die Extraktion eines somatisch-vegetativen Faktors ist
in der Fremdbeurteilung nicht möglich. Dies deutet darauf hin, dass Veränderungen der
körperlichen Befindlichkeit durch den Patienten in der Selbstbeurteilung möglicherweise
differenzierter erfasst werden können.
Der dritte Faktor des IDS-SR beziehungsweise der dritte und vierte Faktor des IDS-C
repräsentieren Störungen im Schlaf- und Essverhalten. Auch diese Interpretation steht in
Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Rush et al., 1996. Aufgrund der großen
Kapitel 4
55
Diskussion
Eigenwertsdifferenz zum ersten Faktor sind diese Faktoren allerdings nur wenig bedeutsam. Die
repräsentierten Items hatten sich bereits bezüglich des Gesamtwertes als wenig trennscharf
erwiesen und zeigten eine niedrige Item-Total-Korrelation. Eine Zusammenfassung der
Faktorenanalyse mit den extrahierten Faktoren und den zugehörigen Items findet sich in Tabelle
4.3 und 4.4.
Tabelle 4.3: Repräsentation der Items in der Faktorenanalyse (IDS-SR)
Faktorenanalyse IDS-SR
Repräsentation von...
1. Faktor
Stimmungsvariablen, negative
Einstellung gegenüber dem Selbst
und der Zukunft, Verminderung
von Interesse und Aufmerksamkeit
2. Faktor
Somatisch-vegetativer Faktor
3. Faktor
Appetit- und Gewichtszunahme
Substantiell ladende Items
Traurige Stimmung (5)
Ängstlichkeit (7)
Veränderung der Stimmungsqualität (10)
Konzentrationsstörungen (15)
Mangelndes Selbstwertgefühl (16)
Negative Zukunftserwartung (17)
Suizidalität (18)
Aktivitätsverlust (19)
Herabgesetztes Energieniveau(20)
Mangelnde Genussfähigkeit (21)
Verlangsamung (23)
Körperliches Schweregefühl (30)
Somatische Beschwerden (25)
Vegetative Beschwerden (26)
Appetitsteigerung (12)
Gewichtszunahme (14)
Tabelle 4.4: Repräsentation der Items in der Faktorenanalyse (IDS-C)
Faktorenanalyse IDS-C
1. Faktor
2. Faktor
Repräsentation von...
Substantiell ladende Items
Traurige Stimmung (5)
Mangelnde Auslenkbarkeit der Stimmung (8)
Veränderung der Stimmungsqualität (10)
Konzentrationsstörungen (15)
Stimmungsvariablen, negative
Mangelndes Selbstwertgefühl (16)
Einstellung gegenüber dem Selbst
Negative Zukunftserwartung (17)
und der Zukunft, Verminderung
Suizidalität (18)
von Interesse und Aufmerksamkeit
Aktivitätsverlust (19)
Herabgesetztes Energieniveau(20)
Mangelnde Genussfähigkeit (21)
Verlangsamung (23)
Körperliches Schweregefühl (30)
Gereizte Stimmung (6)
3. Faktor
Schlafstörungen
Einschlafstörungen (1)
Durchschlafstörungen (2)
4. Faktor
Appetit- und Gewichtszunahme
Appetitsteigerung (12)
Gewichtszunahme (14)
Kapitel 4
56
Diskussion
4.1.4 Das IDS - Vergleich mit anderen Skalen
Die Überprüfung der Validität des Inventars Depressiver Symptome anhand weiterer,
anerkannter Beurteilungsverfahren für Depressionen ergab hoch signifikante Korrelationen der
beiden
Selbstbeurteilungsverfahren
IDS-SR
und
BDI
und
der
beiden
Fremdbeurteilungsverfahren IDS-C und Ham-D sowie aller Verfahren untereinander. Damit
scheint für das IDS eine gute konkurrente Validität gegeben zu sein. Auch hier fanden sich in der
reduzierten Stichprobe mit aktuell symptomatischen Patienten (IDS-C ≥ 16) etwas geringere
Korrelationen.
4.1.4.1
Kritik an der Ham-D und dem BDI
Das IDS verfolgt den Anspruch, das depressive Syndrom in sprachlich besseren Formulierungen
als den bislang vorhandenen Beurteilungsverfahren vollständig abzubilden und eine konkretere,
klarere und gleichmäßiger abgestufte Schweregradbeurteilung zu erlauben (Hautzinger und
Meyer, 2002). Rush begründete die Notwendigkeit zur Entwicklung einer weiteren Skala zur
Beurteilung depressiver Störungen mit den teilweisen Mängeln der bereits vorhandenen
Verfahren (Rush et al., 1986).
An der Ham-D wurde trotz der Beliebtheit der Skala und ihrem häufigen Einsatz in der
Vergangenheit auch viel Kritik geübt. Inhaltlich werden viele depressive Symptome durch die
Skala nicht ausreichend abgedeckt. Von elf DSM-IV-Kriterien zur Diagnose einer Depression
werden nur acht Symptome in der Skala berücksichtigt (Tabelle 4.5). Merkmale, die sich bei
gängigen Subtypen der Depression finden (z.B. atypische oder endogene Symptome wie
Hypersomnie, Appetitsteigerung oder Veränderung der Stimmungsqualität), wurden nicht mit
einbezogen. Demgegenüber findet sich eine Überrepräsentation von somatischen Items (vgl.
auch Tabelle 1.2: Relative Symptomgewichtung). Außerdem wurden Items mit aufgenommen, die
selten bei Depressionen vorkommen und eigentlich zu anderen Diagnosegruppen gehören (z.B.
Depersonalisation, Derealisation) (Rush et al., 1986). Ein weiterer Kritikpunkt ist die
unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Symptome, die ohne theoretische Begründung
vorgenommen wird. Außerdem stellen die zu beurteilenden Merkmale zum Teil keine klar
definierten Symptome, sondern Symptomgruppen dar, wieder andere Symptome finden sich
unter mehreren Items wieder. Außerdem wurden die Ankerpunkte der einzelnen Items teilweise
nicht klar definiert (Woggon in Stieglitz et al., 1994).
Kapitel 4
57
Diskussion
Das BDI gewährleistet eine bessere Repräsentation DSM-IV-relevanter Symptome als die HamD (Tabelle 4.5). Allerdings werden auch hier die Diagnosekriterien zur Veränderung im Schlafund Essverhalten mit Fragen nach Verkürzung der Schlafdauer und Appetit- und
Gewichtsabnahme nur unvollständig repräsentiert. Atypische Symptome, wie Hypersomnie und
Hyperphagie, können damit nicht beurteilt werden. Auch das Symptom der psychomotorischen
Unruhe wird im BDI nicht aufgeführt. Dies macht die Anwendung insbesondere bei bipolaren
Patienten problematisch. Die Skala ist inhaltlich stark kognitiv orientiert, viele Items
repräsentieren die depressive Verzerrung der Selbstwahrnehmung (siehe Tabelle 4.5: „Gefühl von
Wertlosigkeit, Schuldgefühle“; vgl. auch Tabelle 1.2: Relative Symptomgewichtung). Auf dem
Hintergrund der kognitiven Therapie der Depression (Beck et al., 1999) bildet diese Art der
Symptomerhebung einen enormen Vorteil, da dadurch eine direkte Evaluation des
Therapieerfolges der kognitiven Therapie möglich wird. Der generelle Einsatz der Skala zur
Beurteilung depressiver Störungen wird dadurch allerdings nicht gerechtfertigt.
Tabelle 4.5: Repräsentation der DSM-IV-Kriterien für Depression durch IDS-SR/IDS-C, Ham-D und BDI
DSM-IV-Kriterien für
„Depression“
IDS-C/IDS-SR (Item-Nr.)
Ham-D (Item-Nr.)
BDI (Item-Nr.)
Depressive Verstimmung
„Traurigkeit“, „Ängstlichkeit“, „Gereiztheit“ (5, 6, 7),
„Auslenkbarkeit der Stimmung“ (8),
„Tagesschwankungen (9)“
„Stimmungsqualität“ (10),
„Negative Zukunftserwartung“ (17)
„Depressive Verstimmung“ (1)
„Traurigkeit“ (A)
„Mutlosigkeit“ (B)
„Weinen“ (J)
„Reizbarkeit“ (K)
Interessenverlust,
Freudlosigkeit
„Aktivitäten“ (19),
„Genuss/Freude“ (21),
„Sexuelles Interesse“ (22)
„Arbeit“ (7)
Gewichtsverlust
Gewichtszunahme
Schlaflosigkeit
Vermehrtes Schlafbedürfnis
Psychomotorische Unruhe
Verlangsamung, Müdigkeit,
Energieverlust
Gefühl von Wertlosigkeit,
Schuldgefühle
Konzentrationsstörungen,
Entscheidungsschwierigkeiten
Gedanken an den Tod,
Todeswunsch,
Suizidhandlungen
Sonstige Symptome
„Apptetiverlust“ (11),
„Gewichtsverlust“ (13)
„Apptetitzunahme“ (12),
„Gewichtszunahme“ (14)
„Einschlafschwierigkeiten“ (1),
„Durchschlafschwierigkeiten“ (2),
„Früherwachen“ (3)
„Gewichtsverlust“ (16)
„Genuss“ (D),
„Arbeitsfähigkeit“ (O),
„Interesseverlust“ (L),
„Sexuelles Interesse“ (U)
„Appetitverlust“ (R),
„Gewichtsverlust“ (S)
---
---
„Einschlafstörungen“ (4),
„Durchschlafstörungen“ (5),
„Schlafstörungen am Morgen“ (6)
„Schlafstörungen“ (P)
„Hypersomnie“ (4)
---
---
„Psychomotorische Erregung“ (24),
„Vegetative Erregung“ (26)
„Energie/Müdigkeit“ (20),
„Psychomotorische Verlangsamung“ (23),
„Körperliche Energie“ (30)
„Erregung“ (9),
„Angst – somatisch“ (11)
---
„Depressive Hemmung“ (8)
„Ermüdbarkeit“ (Q)
„Selbstwertgefühl“ (16)
„Schuldgefühle“ (2)
„Gefühl des Versagens“ (C)
„Schuldgefühle“ (E)
„Bestrafung“ (F),
„Enttäuschung“ (G),
„Selbstkritik“ (H),
„Attraktivität“ (N)
„Konzentrations-/
Entscheidungsfähigkeit“ (15)
---
„Entschlussfreudigkeit“ (M)
„Suizidalität“ (18)
„Suizid“ (3)
„Suizidalität“ (I)
„Panik/Phobische Symptome“ (27)
„Somat./Gastroint. Beschwerden“ (25, 28)
„Angst – psychisch“ (10)
„Körperliche Symptome“ (12, 13, 14)
„Hypochondrie“ (15),
„Krankheitseinsicht“ (17)
„Hypochondrie“ (T)
Kapitel 4
58
4.1.4.2
Diskussion
Vorteile des IDS gegenüber Ham-D und BDI
Der Vorteil des IDS gegenüber der Ham-D liegt strukturell in der jeweils gleichen Gewichtung
der Items und gegenüber der Ham-D und dem BDI in einer hohen inhaltlichen Validität durch
Aufnahme aller DSM-IV-Kriterien für Depression. Durch die Berücksichtigung von atypischen
und endogenen Symptomen bekommt die Skala auch für die Beurteilung verschiedener
Subgruppen der Depression Bedeutung. Die vorgelegte Untersuchung zeigte die gute
Anwendbarkeit des IDS sowohl bei unipolaren als auch bipolaren Patienten. Die guten
psychometrischen Eigenschaften des IDS konnten wiederholt bestätigt werden und stehen denen
bisher vorhandener Skalen zur Beurteilung von Depression in nichts nach.
Bedauerlicherweise gab es bisher nur wenige Skalen, für die korrespondierende Selbst- und
Fremdbeurteilungsversionen entwickelt wurden. Zur umfassenden Darstellung subjektiver und
objektiver Aspekte der Psychopathologie wird in der klinischen Praxis jedoch häufig eine
Kombination von Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren benötigt. Dafür wurde bisher zum
Beispiel neben der Ham-D als Fremdbeurteilung das BDI zur Erfassung der Selbsteinschätzung
eingesetzt. Diese Vorgehensweise ist problematisch, da den beiden Beurteilungsskalen
unterschiedliche Konstrukte zugrunde liegen und deren Vergleichbarkeit nur bedingt gegeben ist.
Das IDS, das von Beginn an in zwei Parallelformen zur Selbst- und Fremdeinschätzung
entwickelt wurde, vermag nun diese Lücke zu schließen.
Hinsichtlich der Wandlungen im Gesundheitswesen kommt besonders dem Kriterium der
Testökonomie immer größere Bedeutung zu. Ein Beurteilungsverfahren ist dann ökonomisch,
wenn es eine kurze Durchführungszeit beansprucht, einfach zu handhaben ist, wenig Material
verbraucht und sich schnell und bequem auswerten lässt (Lienert und Raatz, 1998).
Selbstbeurteilungsverfahren lassen sich hinsichtlich des Zeit- und Personalaufwandes wesentlich
ökonomischer durchführen. Damit können beispielsweise die Intervalle zwischen den einzelnen
Erhebungszeitpunkten kürzer gewählt werden und es wird eine engere und detailliertere
Erfassung des Krankheitsverlaufs möglich.
Kapitel 4
59
Diskussion
4.1.5 Das IDS – Diskriminanzfähigkeit
Alle verwendeten Skalen diskriminierten signifikant zwischen derzeit euthymen und depressiven
Patienten. Sowohl im IDS-SR als auch im IDS-C ließen sich derzeit depressive Patienten von
euthymen Patienten am besten durch die Beantwortung der Frage nach „Veränderung der
Stimmungsqualität“ unterscheiden. Interessanterweise zeigte sich in der Diskriminanzanalyse,
dass im IDS-SR anhand von fünf Items 93,3% der Patienten richtig als euthym und 90,5% der
Patienten richtig als depressiv klassifiziert werden konnten. Für das IDS-C ergaben sich in der
Diskriminanzanalyse zehn Items zur Diskriminierung von euthymen und derzeit depressiven
Patienten (Tabelle 4.6). Es stellt sich daher die Frage, ob sich das IDS mit ursprünglich 30 Items
durch eine Verkürzung der Skala, ohne Einbußen hinsichtlich der inhaltlichen Validität,
optimieren lässt (siehe 4.1.7: Das IDS – Optimierung der Skala).
Tabelle 4.6: Diskriminante Items zur Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten
Diskriminante Items
IDS-SR
euthym/depressiv
Einschlafstörungen (1)
Veränderung der Stimmungsqualität (10)
Verlust des sexuellen Interesse (22)
Angst- und Panikanfälle (27)
Zwischenmenschliche Empfindsamkeit (29)
IDS-C
Durchschlafstörungen (2)
Früherwachen (3)
Ängstlichkeit (7)
Mangelnde Auslenkbarkeit der Stimmung (8)
Tagesschwankungen (9)
Veränderung der Stimmungsqualität (10)
Appetitverlust (11)
Suizidalität (18)
Verlangsamung (23)
Ruhelosigkeit (24)
Bei der Untersuchung zur Differenzierung zwischen bipolaren und unipolaren Patienten klagten
bipolare Patienten sowohl im IDS-SR als auch im IDS-C häufiger über Hypersomnie. In der
Fremdbeurteilung erschienen bipolare Patienten zudem häufiger gereizt als unipolare Patienten.
Unipolare Patienten hingegen litten unter einer stärkeren Einschränkung durch Inaktivität und
zeigten häufiger eine negative Einstellung zu sich selbst und der Zukunft.
Tabelle 4.7: Diskriminante Items zur Differenzierung zwischen bipolar/unipolar
Diskriminante Items
IDS-SR
bipolar
Verlängerung der Schlafdauer (4)
unipolar
Mangelnde Auslenkbarkeit der Stimmung (8)
Tagesschwankungen (9)
Gastrointestinale Beschwerden (28)
IDS-C
Verlängerung der Schlafdauer (4)
Gereizte Stimmung (6)
Durchschlafstörungen (2)
Tagesschwankungen (9)
Aktivitätsverlust (11)
Herabgesetztes Energieniveau (20)
Mangelndes Selbstwertgefühl (16)
Negative Zukunftserwartung (17)
Kapitel 4
60
Diskussion
4.1.6 Das IDS - Vergleich der Selbst- und Fremdbeurteilungsskala
Die Korrelation der Selbst- und Fremdbeurteilungsversion des IDS war hoch signifikant. In der
vorgelegten Untersuchung bewerteten sich die Patienten im IDS-SR um durchschnittlich 1,2
Punkte höher als der Kliniker im IDS-C. Dieser Unterschied ist bemerkenswert gering. Dennoch
bestätigt es die Ergebnisse anderer Autoren, nach denen sich Patienten in der Regel auf
Depressionsskalen höher einstufen. Beck erklärte dieses Phänomen damit, dass depressive
Erkrankungen charakteristischerweise einhergehen mit einer negativen und verzerrten
Wahrnehmung des Selbst, der Umwelt und der Zukunft („Kognitive Triade“, Beck et al., 1999).
Auch wird bei der Beurteilung von verschiedenen Referenzpunkten ausgegangen. Der Patient
wird seine aktuelle Symptomatik eher mit dem früheren, gesunden Zustand vergleichen, während
der Psychiater oder Psychologe seine bisherigen Erfahrungen mit anderen Patienten als
Beurteilungsgrundlage heranziehen wird (Faravelli et al., 1986).
Der Vergleich der einzelnen Items des IDS im Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren ergab
gute Korrelationen der gepaarten Items. Auffallend geringe Korrelationen (r<0,5) fanden sich
lediglich für die beiden Items „Vegetative Beschwerden“ und „Angstanfälle/Panik“. Die geringe
Korrelation für das Item „Vegetative Beschwerden“ steht in Übereinstimmung mit den
Ergebnissen der Faktorenanalyse, bei der sich bereits gezeigt hatte, dass sich lediglich für das
IDS-SR, nicht aber für das IDS-C ein somatisch-vegetativer Faktor extrahieren ließ. Die
Schwierigkeit des Items „Angstanfälle/Panik“ lag auf Patientenseite. Die Frage nach
Angststörungen wurde von den Patienten häufig mit dem Symptom „Ängstlichkeit“ verwechselt
und als zutreffend beantwortet, obwohl im diagnostischen Sinne keine Angststörung oder
Panikattacken vorlagen. Dieses Problem ließe sich beispielsweise dadurch lösen, das Item zu
„Angstanfällen/Panik“ (Item 27) direkt im Anschluss an das Item „Ängstlichkeit“ (Item 7)
abzufragen, um den Unterschied für den Patienten deutlicher darzustellen.
4.1.6.1
Vorteil und Grenzen von Selbstbeurteilungsverfahren
Der Vorteil bei Selbstbeurteilungsverfahren ist, dass es, insbesondere im Bereich affektiver
Störungen, viele Merkmale gibt, die nur vom Patienten selbst adäquat eingeschätzt werden können.
Der Patient hat Zugriff zur Gesamtheit seiner Erfahrungen, mehr als nur ein kleiner Teil des
Verhaltens, das der Beobachter sieht. Die Patienten sind die einzigen, die tatsächlich über ihre
Gefühle und ihre Stimmungen Auskunft geben können – eben die Schlüsselsymptome affektiver
Erkrankungen (Goodwin und Jamison, 1990).
Kapitel 4
61
Diskussion
Allerdings gibt es für Selbstbeurteilungsverfahren auch einige Grenzen. Primär klassifikatorische
Diagnostik basierend auf Selbstbeurteilungsverfahren sind zum Beispiel eher die Ausnahme. Die
Fremdeinschätzung durch den erfahrenen Diagnostiker erlaubt eine bessere Differenzierung
zwischen Teilbereichen, die mittels Selbsteinschätzung kaum getroffen werden können, etwa die
Unterscheidung zwischen Angst und Depression (Möller, 1991). Gleiches gilt für Patienten mit
eingeschränkter Urteilsfähigkeit, beispielsweise bei psychotischer Symptomatik mit Wahn und
Denkstörungen oder die Beschreibung manischer Symptome bei mangelhafter Krankheitseinsicht.
Die Anwendbarkeit von Selbstbeurteilungsverfahren beschränkt sich daher auf bestimmte
Störungsgruppen und erfährt auch bei sehr schwer kranken Patienten Einschränkungen. In einer
Studie von Faravelli et al. (1986) waren beispielsweise mehr als 20% der depressiven Patienten nicht
in der Lage, die Selbstbeurteilungsskalen selbständig auszufüllen. Außerdem muss der Patient
bestimmte kognitive Voraussetzungen erfüllen (Faustregel IQ > 80), ein Mindestmaß an
Introspektions- und Selbstreflexionsfähigkeit besitzen und lesen und schreiben können. Ein
weiterer Faktor ist die Motivation des Patienten und seine Bereitschaft zur Mitarbeit, die wesentlich
beeinflusst wird durch die Beziehung zum Therapeuten und die Information über den Sinn und
Zweck der Untersuchung.
4.1.7 Das IDS – Optimierung der Skala
Ziel der vorgelegten Untersuchung war eine Weiterentwicklung des IDS. Anhand der dargelegten
Ergebnisse sollen nun im Folgenden Vorschläge für eine optimierte Skala gemacht werden:
Die ersten drei Items der Skala zur Beeinträchtigung des Schlafes („Einschlafschwierigkeiten“,
„Durchschlafschwierigkeiten“, „Früherwachen“) sollten zu einem Item zusammengefasst
werden. Zum einen hatten sich die einzelnen Items als relativ trennschwach erwiesen, zum
anderen wird dem Schlaf mit drei Items zur verminderten Schlafdauer bei insgesamt dreißig
Items ein zu hoher Stellenwert eingeräumt. Wie bereits weiter oben diskutiert, ist dies
insbesondere im Hinblick auf eine mögliche Anwendung des IDS im Rahmen von
Psychopharmakastudien problematisch, da eine Verzerrung des Ergebnisses zugunsten
schlaffördernder Präparate entstehen könnte. Das Item zu Hypersomnie sollte so belassen
werden, da es sich in der Differenzierung zwischen bipolaren und unipolaren Patienten als
brauchbar erwiesen hatte.
Kapitel 4
62
Diskussion
Die darauf folgenden Items zur Veränderung der Stimmung („Traurigkeit“, „Gereiztheit“,
„Ängstlichkeit“, „Auslenkbarkeit der Stimmung“, „Tagesschwankungen“, „Veränderung der
Stimmungsqualität“) stellen die Schlüsselsymptome affektiver Erkrankungen dar. Mit Ausnahme
des Items zu „Tagesschwankungen“ zeigten sich für alle Items gute Item-Total-Korrelationen,
die meisten Items lieferten in der Diskriminanzanalyse entweder im IDS-SR oder im IDS-C einen
essentiellen Beitrag zur Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten. Das Item
zur „Gereizten Stimmung“ erwies sich außerdem zur Diffenzierung zwischen bipolaren und
unipolaren
Patienten
als
brauchbar.
Wie
bereits
dargestellt,
sollte
das
Item
zu
„Angstanfällen/Panik“, das in der ursprünglichen Skala erst später im Zusammenhang mit Items
zu vegetativen und körperlichen Symptomen auftaucht, im Anschluss an das Item zu
„Ängstlichkeit“ abgefragt werden, um den Unterschied der beiden Symptome deutlicher
hervorzuheben.
Die Problematik der Items zu „Appetitverlust“ und „Appetitsteigerung“ sowie „Gewichtsverlust“
und „Gewichtssteigerung“ wurde ebenfalls bereits weiter oben diskutiert. Auch hier lautet der
Vorschlag, die vier Items auf jeweils ein Item zu „Veränderung des Appetits“ und „Veränderung
des Gewichts“ zu reduzieren.
Die folgenden Items zu „Konzentration“, „Selbstwertgefühl“, „Zukunftserwartungen“,
„Suizidalität“, „Aktivitäten“, „Energieniveau“, „Genuss“, „Verlangsamung“ und „Ruhelosigkeit“
spiegeln inhaltlich DSM-IV-Kriterien zur Diagnose einer Depression wieder. In der
Diskriminanzanalyse lieferten diese Items jedoch einen überraschend geringen Beitrag zur
Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten. Die meisten dieser Items zeigten
jedoch sowohl in der Selbst- als auch der Fremdbeurteilungsversion des IDS gute Trennschärfen
und eine hohe Item-Total-Korrelation. Mit Ausnahme des Items „Ruhelosigkeit“ präsentierten
sich diese Items mit substantiellen Ladungen (>0,6) auf dem ersten Faktor der
Hauptkomponentenanalyse.
Das Item zu „Sexuellem Interesseverlust“ war interessanterweise in der Gesamtstichprobe
sowohl in der Selbst- als auch der Fremdbeurteilungsversion des IDS eines der insgesamt mit der
höchsten Punktzahl gewerteten Items. In der Diskriminanzanalyse lieferte es im IDS-SR einen
guten Beitrag zur Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten. Obwohl das
Item nicht zu den DSM-IV-Diagnosekriterien zählt, scheint es einen wichtigen Beitrag zur
Schweregradeinschätzung depressiver Störungen zu leisten.
Kapitel 4
63
Diskussion
Die körperlichen und vegetativen Items („Somatische Beschwerden“, „Vegetative Beschwerden“,
„Gastrointestinale Beschwerden“) hatten sich besonders in der Selbstbeurteilung des IDS in
einem zweiten, gewichtigen Faktor dargestellt. Auch hier ist auffällig, dass sich in der
Diskriminanzanalyse weder in der Selbst- noch in der Fremdbeurteilung körperliche oder
somatische Items unter den für die Differenzierung von euthymen und depressiven Patienten
bedeutsamen Items gefunden hatten. Vegetative und somatische Befindlichkeitsstörungen stellen
auch gemäß DSM-IV keine Diagnosekriterien für das Vorhandensein einer Depression dar und
könnten
beispielsweise
bei
pharmakologisch
behandelten
Patienten
durch
Medikamentennebenwirkungen verzerrt werden. Möglicherweise bilden aber die beiden Items zu
„Somatischen Beschwerden“ und „Vegetativen Beschwerden“ ein Kriterium zur Erfassung
leichter Stimmungsveränderungen bei subsymptomatischen Patienten, die von einem objektiven
Beobachter noch nicht wahrgenommen werden. Dies würde auch erklären, dass diese Items bei
der Faktorenanalyse nur im IDS-SR als eigenständiger Faktor auftauchen. Als Konsequenz
daraus sollten die Items „Somatische Beschwerden“ und „Vegetative Beschwerden“ beibehalten
werden. Das Item zu „Gastrointestinale Beschwerden“ sollte kein eigenständiges Item bilden,
sondern unter den Beispielen für vegetative Beschwerden mit aufgeführt werden.
Zusammenfassend ergibt sich aus diesen Ergebnissen der Vorschlag für eine Verkürzung der
Selbst- und Fremdbeurteilungsversion des IDS auf jeweils 25 Items. Damit ergibt sich eine
Optimierung des IDS unter Beibehaltung der hohen inhaltlichen Validität, der guten
psychometrischen Eigenschaften und seiner guten Anwendbarkeit.
4.2 Geltungsbereich und weitere Validierungsmöglichkeiten
Die guten bis sehr guten Korrelationen für die Selbst- und Fremdbeurteilungsversion des IDS
sowie der anderen Verfahren untereinander ist in der untersuchten Stichprobe sicherlich durch
mehrere, nicht zu verallgemeinernde Faktoren mitbedingt. Zum einen waren die an der
Untersuchung beteiligten Mitarbeiter an den entsprechenden Beurteilungsinstrumenten gut
geschult und setzten diese auch unabhängig von der Untersuchung in der täglichen Routinearbeit
regelmäßig ein. Die Einschätzungen für das IDS-C und die Ham-D wurden in einer einzigen
Sitzung durch ein und denselben Beurteiler vorgenommen. Es bleibt zu untersuchen, wie sich die
Übereinstimmung des IDS-C mit der Ham-D bei Beurteilung durch zwei voneinander
unabhängige Rater darstellt. Zum anderen waren auch die Patienten im Rahmen der
regelmäßigen Vorstellung in der Stanley-Ambulanz mit den eingesetzten Instrumenten bestens
vertraut, neu war lediglich der Einsatz der Selbstbeurteilungsverfahren. Im stationären Bereich
wurde durch die mehrmalige Erhebung des Status ein ähnlicher Effekt erzielt. Des weiteren
Kapitel 4
64
Diskussion
befanden sich in der Stichprobe viele euthyme oder nur leicht depressive Patienten und nur
wenige schwer depressive Patienten. Für die auf depressive Patienten beschränkte Stichprobe
(IDS-C ≥ 16) fanden sich niedrigere Korrelationen. Frühere Untersuchungen hatten bereits
gezeigt, dass mit abnehmender Schwere der Depression die Korrelation zwischen den
verschiedenen Messinstrumenten zunimmt (Bailer, 1999).
Weitere Einschränkungen der Untersuchung liegen in der kleinen Fallzahl und darin, dass sich die
Werte nicht normalverteilt darstellten. Die Stichprobenzusammensetzung war durch die
Aufnahme von unipolaren und bipolaren Patienten sowie die Erhebung im ambulanten und
stationären Bereich nicht homogen. Was für eine größere Stichprobe durchaus wünschenswert
erscheint, bildete in der vorgelegten Untersuchung Einschränkungen, da beispielsweise die
Subgruppen zu klein waren, um ein signifikantes und aussagekräftiges Ergebnis zu den
Untergruppen zu erzielen.
Trotz Mehrfacherhebung der Beurteilungen war in der vorgelegten Untersuchung eine
Bestimmung der Sensitivität nicht möglich. Dies lag unter anderem an den unterschiedlichen
zugrundeliegenden Therapiekonzepten und an den unterschiedlichen Zeitintervallen zwischen
den einzelnen Erhebungen. Bei Rush et al. (1996) zeigte sich für die englische Version des IDS,
zumindest bei weniger symptomatischen Patienten im ambulanten Bereich, eine bessere
Sensitivität auf Veränderungen als für die Ham-D. Bailer (1999) untersuchte die Anwendbarkeit
des deutschen IDS-C zur Darstellung des Verlaufs verschiedener Therapieformen (Therapie mit
Antidepressiva, Kognitive Verhaltenstherapie sowie deren Kombination) und fand in allen
Settings eine gute Änderungssensitivität des IDS-C im Therapieverlauf. Bei remittierten Patienten
nach Beendigung der Therapie konnten allerdings im IDS-C bezüglich der Sensitivität keine
signifikanten Werte mehr erzielt werden. Da in Selbstbeurteilungsverfahren leichte
Stimmungsschwankungen besser abgebildet werden können als in Fremdbeurteilungsverfahren
(Möller, 1991), deckt das IDS-SR möglicherweise einen Bereich ab, der durch das
Fremdbeurteilungsverfahren nicht mehr erfasst werden kann. Daher sollte die deutsche Version
des IDS-SR im Rahmen von Verlaufsbeobachtungen bei psychotherapeutischen oder
pharmakologischen Behandlungen auf seine Änderungssensitivität hin weiter untersucht werden.
Außerdem bleibt zu klären, inwieweit das IDS für depressive Störungen spezifisch ist und ob
beispielsweise eine ausreichende Diskriminierungsfähigkeit zu somatischen Störungen gegeben ist.
Allerdings sollte an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass das IDS als Verlaufsinstrument
zur Schweregradbestimmung diagnostizierter depressiver Störungen entwickelt wurde und daher
nicht als diagnostisches Instrument konzipiert ist.
Kapitel 4
65
Diskussion
4.3 Potentielle Anwendungsbereiche und Ausblick
In der vorgelegten Studie zeigte sich die gute Anwendbarkeit des IDS sowohl bei unipolaren als
auch bei bipolaren Patienten. Der Vorteil des IDS gegenüber allen bisher entwickelten Skalen zur
Beurteilung von Depression liegt in der ursprünglichen Entwicklung der Skala als
korrespondierendes Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren. Sowohl die Fremd- als auch die
Selbstbeurteilungsversion des IDS ließen sich im ambulanten und klinischen Setting gut
einsetzen. Allerdings benötigten sehr schwer erkrankte Patienten für die Bearbeitung der
Selbstbeurteilungsskala oft sehr viel Zeit und motivationale Unterstützung. Für den Fall schwerer
Depression mit starker Beeinträchtigung des Konzentrationsvermögens erscheint daher der
Einsatz des IDS im Fremdbeurteilungsverfahren als geeigneter.
Das große Potential des Selbstbeurteilungsverfahrens liegt im ambulanten Bereich, insbesondere
dann, wenn im Rahmen von Langzeitbeobachtungen häufig die gleichen Skalen zum Einsatz
kommen. Die Bearbeitung der Skala wird sowohl von Klinikern als auch Patienten nicht nur als
Instrument zur Zustands-, Erfolgs- und Verlaufsbeurteilung verstanden, sondern bildet daneben
die Basis für die Reflexion über depressive Phasen auslösende Faktoren, typische Verhaltens- und
Denkmuster während der Episoden und trägt bei den Patienten wesentlich zum Verständnis für
die eigene Erkrankung bei. Der Einsatz von Selbstbeurteilungsverfahren macht besonders dann
Sinn, wenn sie vom Patienten als Teil der Therapie verstanden werden können, beispielsweise
wenn beim Bearbeiten spezifische depressive Denkmuster und Verhaltensweisen aufgezeigt
werden können, die im Laufe der Therapie eine Veränderung erfahren sollen.
Ein Ausblick auf künftige Anwendungsmöglichkeiten des IDS bietet ein 2001 gestartetes Projekt
der Freiburger Arbeitsgruppe, bei dem Patienten im Rahmen der Langzeitbeobachtung des
Verlaufs bipolarer Erkrankungen ein elektronisches Tagebuch führen (Schaerer et al., 2002)
(siehe Abbildung 4-1: Palm – Elektronisches Tagebuch). Die Selbstbeurteilungsversion des IDS
wurde Anfang 2003 in modifizierter Form als elektronisches Formular mit in das Programm
aufgenommen.
Abbildung 4-1: Palm – Elektronisches Tagebuch
Kapitel 4
66
Diskussion
Ziel der Methode ist, anhand der täglichen Abfrage von Befindlichkeit, Lebensereignissen,
Medikamenteneinnahme und eventuellen Nebenwirkungen mit möglichst geringem Aufwand
eine detaillierte Beschreibung des Krankheitsverlaufs zu erhalten. Eine automatische
Erinnerungsfunktion fordert die Patienten zur Eingabe der aktuellen Stimmung beziehungsweise
zur Einnahme der Tagesmedikation auf und soll damit die Compliance erhöhen. Ein
Frühwarnsystem registriert mögliche Entwicklungen in Richtung manischer oder depressiver
Symptomatik. Damit ist eine Optimierung der klinischen Aussagen zum individuellen
Krankheitsverlauf mit größtmöglichem Nutzen für den Patienten möglich.
Kapitel 5
67
Zusammenfassung
5 Zusammenfassung
Das Inventar Depressiver Symptome (IDS) wurde 1986 von Rush et al. im amerikanischen
Sprachraum als Verfahren zur Beurteilung depressiver Störungen entwickelt. Die Skala existiert in
zwei Parallelformen zum Gebrauch als Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrument. Die jeweils 30
Items wurden unter Berücksichtigung der geltenden DSM-Kriterien und unter Einbeziehung von
typischen und atypischen Symptomen in einem interaktiven Prozess zwischen Patienten und
klinischen Experten ausgewählt und formuliert.
Im deutschen Sprachraum existierte bisher nur eine Übersetzung der Fremdbeurteilungsskala
(Dittmann et al., 1998; Hautzinger, 1999). Um das IDS, für das im amerikanischen Sprachraum
bereits für beide Versionen eine gute Anwendbarkeit und gute psychometrische Eigenschaften
beschrieben wurde, auch für den deutschen Sprachraum verfügbar zu machen, wurde die noch
ausstehende Übersetzung der Selbstbeurteilungversion vorgenommen. In einer Stichprobe von
75 Ratings wurden die Selbstbeurteilungsversion des IDS (IDS-SR) und das Beck DepressionsInventar (BDI) von unipolaren und bipolaren Patienten im ambulanten und stationären Setting
beantwortet. Zusätzlich wurden die Fremdbeurteilungsversion des IDS (IDS-C) und die
Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) von einem klinisch geschulten Rater durchgeführt.
Die Überprüfung der psychometrischen Eigenschaften des deutschen IDS-SR und IDS-C
konnten größtenteils die für die englische Versionen beschriebenen Eigenschaften bestätigen. Für
alle verwendeten Beurteilungsverfahren fand sich eine gute Interne Konsistenz. Die Validierung
der beiden deutschen Versionen des IDS mit dem BDI und der Ham-D als Außenkriterium
ergab gute Korrelationen. Bei der Faktorenanalyse ergab sich für beide Versionen des IDS ein
Hauptfaktor, der vor allem durch Stimmungsvariablen, negative Einstellungen gegenüber dem
Selbst und der Zukunft, sowie die Verminderung von Aktivität und Aufmerksamkeit
repräsentiert wurde. Im IDS-SR, nicht jedoch im IDS-C, wurde ein zweiter Faktor durch
somatische und vegetative Items repräsentiert. Die Untersuchung der beiden Parallelformen des
IDS ergab hohe Korrelationen der IDS-Gesamtwerte, gute Übereinstimmungen der Einzelitems
sowie ähnliche Diskriminanzstrukturen der beiden Parallelformen.
Die deutsche Version des IDS ließ sich bei unipolaren und bipolaren Patienten sowohl im
ambulanten als auch im stationären Bereich zuverlässig und valide anwenden. Das IDS-SR stellt
eine gute Alternative zum IDS-C dar, insbesondere dann, wenn im Rahmen von
Langzeitbeobachtungen häufige Beurteilungen benötigt werden.
68
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Anhang
Anhang 1-1: IDS-SR - Selbstbeurteilungsbogen
Anhang 1-2: IDS-C - Fremdbeurteilungsbogen
Anhang 1-3: Hamilton Depressions-Skala (Ham-D)
Anhang 1-4: Beck Depressions-Inventar (BDI)
Anhang 2-1: IDS-SR, Englische Originalsversion
NAME:____________________ TODAY`S DATE____________________
Please circle the one response to each item that best describes you for the past 7 days.
1. Falling asleep:
0
1
2
3
I never take longer than 30 minutes to fall asleep.
I take at least 30 minutes to fall asleep, less than half the time.
I take at least 30 minutes to fall asleep, more than half the time.
I take more than 60 minutes to fall asleep, more than half the time.
2. Sleeping during the night:
0
I do not wake up at night.
1
I have a restless, light sleep with a few brief awakenings each night.
2
I wake up at least once a night, but I go back to sleep easily.
3
I awaken more than once a night and stay awake for 20 minutes or more, more than half the time.
3. Waking up too early:
0
Most of the time, I awaken no more than 30 minutes before I need to get up.
1
More than half the time, I awaken more than 30 minutes before I need to get up.
2
I almost always awaken at least 1 hour or so before I need to, but I go back to sleep eventually.
3
I awaken at least 1 hour before I need to, and can´t go back to sleep.
4. Sleeping too much:
0
I sleep no longer than 7-8 hours/night, without napping during the day.
1
I sleep no longer than 10 hours in a 24-hour period, including naps.
2
I sleep no longer than 12 hours in a 24-hour period, including naps.
3
I sleep longer than 12 hours in a 24-hour period, including naps.
5. Feeling sad:
0
1
2
3
I do not feel sad.
I feel sad less than half the time.
I feel sad more than half the time.
I feel sad nearly all of the time.
6. Feeling irritable:
0
I do not feel irritable.
1
I feel irritable less than half the time.
2
I feel irritable more than half the time.
3
I feel extremely irritable nearly all of the time.
7. Feeling anxious or tense:
0
I do not feel anxious or tense.
1
I feel anxious (tense) less than half of the time.
2
I feel anxious (tense) more than half of the time.
3
I feel extremely anxious (tense) nearly all of the time.
8. Response of mood to good or desired events:
0
My mood brightens to a normal level which lasts for several hours when good events occur
1
My mood brightens, but I do not feel like my normal self when good events occur.
2
My mood brightens only somewhat to a rather limited range of desired events.
3
My mood does not brighten at all, even when very good or desired events occur in my life.
9. Mood in relation to the time of day:
0
There is no regular relationship between my mood and time of day.
1
My mood often relates to the time of day because of environmental events (e.g., being alone,
working).
2
In general, my mood is more related to time of day than to environmental events.
3
My mood is clearly and predictably better or worse at a particular time each day.
Is your mood typically worse in the morning, afternoon, or at night?
10. The quality of mood:
0
The mood (internal feelings) that I experience is very much a normal mood.
1
My mood is sad, but this sadness is pretty much like the sad mood I feel if someone close of me
died or left.
2
My mood is sad. But this sadness has a rather different quality to it than the sadness I would feel if
someone close to me died or left.
3
My mood is sad. This sadness is different from the type of sadness associated with grief or loss.
Please complete either 11 or 12 (not both):
11. Decreased appetite:
0
There is no change in my usual appetite.
1
I eat somewhat less often or lesser amounts of food than usual.
2
I eat much less than usual and only with personal effort.
3
I rarely eat within a 24-hour period, and only with extreme personal effort or when others
persuade me to eat.
12. Increases appetite:
0
There is no change in my usual appetite.
1
I feel a need to eat more frequently than usual.
2
I regularly eat more often and/or greater amounts of food than usual.
3
I feel driven to overeat both at mealtime and between meals.
Please complete either 13 or 14 (not both):
13. Within the last 2 weeks:
0
I have not had a change in my weight.
1
I feel as if I´ve had a slight weight loss.
2
I have lost 2 pounds or more.
3
I have lost 5 pound or more.
14. . Within the last 2 weeks:
0
I have not had a change in my weight.
1
I feel as if I´ve had a slight weight gain.
2
I have gained 2 pounds or more.
3
I have gained 5 pound or more.
15. Concentration/decision-making:
0
There is no change in my usual capacity to concentrate or make decisions.
1
I occasionally feel indecisive or find that my attention wanders.
2
Most of the time, I struggle to focus my attention or to make decisions.
3
I cannot concentrate well enough to read or cannot make even minor decicions.
16. View of myself:
0
I see myself as equally worthwhile and deserving as other people.
1
I am more self-blaming than usual.
2
I largely believe that I cause problems for others.
3
I think almost constantly about major and minor defects of myself.
17. View of my future:
0
I have an optimistic view of my future.
1
I am occasionally pessimistic about my future, but for the most part I believe things will get better.
2
I´m pretty certain that my immediate future (1-2 months) does not hold much promise of good
things for me.
3
I see no hope of anything good happening to me anytime in the future.
18. Thoughts of death or suicide:
0
I do not think of suicide or death.
1
I feel that life is empty or wonder if it´s worth living.
2
I think of suicide or death several times a week for several minutes.
3
I think of suicide or death several times a day in some detail, or I have made specific plans for
suicide or actually tried to take my life.
19. General interest:
0
There is no change from usual in how interested I am in other people or activities.
1
I notice that I am less interested in people or activities.
2
I find I have interest in only one or two of my formerly pursued activities.
3
I have virtually no interest in formerly pursued activities.
20. Energy level:
0
There is no change in my usual level of energy.
1
I get tired more easily than usual.
2
I have to make a big effort to start or finish my usual daily activities (for example, shopping,
homework, cooking, going to work).
3
I really cannot carry out most of my usual daily activities because I just don´t have the energy.
21. Capacity for pleasure or enjoyment, excluding sex:
0
I enjoy pleasurable activities just as much as usual.
1
I do not feel my usual sense of enjoyment from pleasurable activities.
2
I rarely get a feeling of pleasure from any activity.
3
I am unable to get any pleasure or enjoyment from anything.
22. Interest in sex (please rate interest not activity):
0
I´m just as interested in sex as usual.
1
My interest in sex is somewhat less than usual or I do not get the same pleasure from sex as I used
to.
2
I have little desire for or rarely derive pleasure from sex.
3
I have absolutely no interest in or derive no pleasure from sex.
23. Feeling slowed down:
0
I think, speak, and move at my usual rate of speed.
1
I find my thinking is slowed down or my voice sounds dull or flat.
2
It takes me several seconds to respond to most questions, and I´m sure my thinking is slow.
3
I am often unable to respond to questions without extreme effort.
24. Feeling restless:
0
I do not feel restless.
1
I´m often fidgety, wring my hands, or need to shift how I am sitting.
2
I have impulses to move about and am quite restless.
3
At times, I am unable to stay seated and need to pace around.
25. Aches and pains:
0
I don´t have any feelings of heaviness in my arms or legs and don´t have any aches or pains.
1
Sometimes I get headaches or pains in my stomach, back, or joints, but these pains are only
sometimes present and they don´t stop me from doing what I need to do.
2
I have these sorts of pains most of the time.
3
These pains are so bad they force me to stop what I am doing.
26. Other bodily symptoms:
0
I don´t have any of these symptoms: heart pounding fast, blurred vision, sweating, hot and cold
flashes, chest pain, heart turning over in my chest, ringing in my ears, or shaking.
1
I have some of these symptoms, but they are mild and are present only sometimes.
2
I have several of these symptoms, and they bother me quite a bit.
3
I have several of these symptoms, and when they occur, I have to stop doing whatever I am doing.
27. Panic/phobic symptoms:
0
I have no spells of panic or specific fears (phobia) (such as animals or hights).
1
I have mild panic episodes or fears that do not usually change my behavior or stop me from
functioning.
2
I have significant panic episodes or fears that force me to change my behavior but do not stop me
from functioning.
3
I have panic episodes at least once a week or severe fears that stop me from carrying on my daily
activities.
28. Constipation/diarrhea:
0
There is no change in my usual bowel habits.
1
I have intermittent constipation or diarrhea which is mild.
2
I have diarrhea or constipation most of the time but it does not interfere with my day-to-day
functioning.
3
I have constipation or diarrhea for which I take medicine or which interferes with my day-to-day
functioning.
Anhang 2-2: IDS-C, Englische Originalversion
NAME:____________________ TODAY`S DATE____________________
Please circle the one response to each item that best describes the patient for the past 7 days.
1. Sleep onset insomnia:
0
Never takes longer than 30 minutes to fall asleep.
1
Takes at least 30 minutes to fall asleep, less than half the time.
2
Takes at least 30 minutes to fall asleep, more than half the time.
3
Takes more than 60 minutes to fall asleep, more than half the time.
2. Mid-nocturnal insomnia:
0
Does not wake up at night.
1
Restless, light sleep with few awakenings.
2
Wakes up at least once a night, but I goes back to sleep easily.
3
Awakens more than once a night and stays awake for 20 minutes or more, more than half the time.
3. Early morning insomnia:
0
Less than half the time, awakens no more than 30 minutes before necessary.
1
More than half the time, awakens more than 30 minutes before I need to get up.
2
Awakens at least 1 hour or so before necessary, more than half the time.
3
Awakens at least 2 hours before necessary, more than half the time.
4. Hypersomnia:
0
1
2
3
5. Mood (sad):
0
1
2
3
Sleeps no longer than 7-8 hours/night, without naps.
Sleeps no longer than 10 hours in a 24-hour period (include naps).
Sleeps no longer than 12 hours in a 24-hour period, (include naps).
Sleeps longer than 12 hours in a 24-hour period (include naps).
Does not feel sad.
Feels sad less than half the time.
Feels sad more than half the time.
Feels intensely sad virtually all of the time.
6. Mood (irritable):
0
Does not feel irritable.
1
Feels irritable less than half the time.
2
Feels irritable more than half the time.
3
Feels extremely irritable virtually all of the time.
7. Mood (anxious):
0
Does not feel anxious or tense.
1
Feels anxious/tense less than half of the time.
2
Feels anxious/tense more than half of the time.
3
Feels extremely anxious/tense nearly all of the time.
8. Reactivity of mood:
0
Mood brightens to a normal level which lasts for several hours when good events occur.
1
Mood brightens, but does not feel like normal self when good events occur.
2
Mood brightens somewhat only with a few selected, extremely desired events.
3
Mood does not brighten at all, even when very good or desired events occur.
9. Mood variation
0
Notes no regular relationship between mood and time of day.
1
Mood often relates to the time of day because due to environmental circumstances.
2
For most of week, mood appears more related to time of day than to events.
3
Mood is clearly, predictably better or worse at a fixed time each day.
Is mood typically worse in morning, afternoon, or night? (circle one)
Is mood variation attributed to environment by patient? (no, slightly, yes)
10. Quality of mood:
0
Mood is virtually identical to feelings associated with bereavement or is undisturbed.
1
Mood is largely like sadness in bereavement, although it may lack explanation, be associated with
more anxiety, or be much more intense.
2
Less than half the time, mood is qualitatively distinct from grief and therefore difficult to explain
to others.
3
Mood is qualitatively distinct from grief nearly all of the time.
Complete either 11 or 12 (not both):
11. Appetite (decreased):
0
No change from usual appetite.
1
Eats somewhat less often or lesser amounts of food than usual.
2
Eats much less than usual and only with personal effort.
3
Eats rarely within a 24-hour period, and only with extreme personal effort or with persuasion by
others.
12. Appetite (increased):
0
No chance from usual appetite.
1
More frequently feels a need to eat than usual.
2
Regularly eats more often and/or greater amounts of food than usual.
3
Feels driven to overeat both at mealtime and between meals.
Complete either 13 or 14 (not both):
13. Weight (decrease) within the last 2 weeks:
0
Has experienced no weight change.
1
Feels as if some slight weight loss occurred.
2
Has lost 2 pounds or more.
3
Has lost 5 pound or more.
14. Weight (increase) within the last 2 weeks:
0
Has experienced no weight change.
1
Feels as if some slight weight gain occurred.
4
Has gained 2 pounds or more.
5
Has gained 5 pound or more.
15. Concentration/decision-making:
0
No change in usual capacity to concentrate and decide
1
Occasionally feels indecisive or notes that attention often wanders.
2
Most of the time struggles to focus attention or make decisions.
3
Cannot concentrate well enough to read or cannot make even minor decicions.
16. Outlook (self):
0
Sees self as equally worthwhile and deserving as other people.
1
Is more self-blaming than usual.
2
Largely believes that he/she causes problems for others.
3
Ruminates over major and minor defects of in self.
17. Outlook (future):
0
Views future with usual optimism.
1
Occasionally has pessimistic outlook that can be dispelled by others or events.
2
Largely pessimistic for the near future.
3
Sees no hope for self/situation anytime in the future.
18. Suicidal ideation:
0
Does not think of suicide or death.
1
Feels life is empty or is not worth living.
2
Thinks of suicide/death several times a week for several minutes.
3
Thinks of suicide/death several times a day in depth, or has made specific plans, or attempted
suicide.
19. Involvement:
0
1
2
3
No change from usual level of interest in other people and activities.
Notices a reduction in former interests/activities.
Finds only one or two of former interests remain.
Has virtually no interest in formerly pursued activities.
20. Energy/fatiguability:
0
No change in usual level of energy.
1
Tires more easily than usual.
2
Makes significant effort to initiate or maintain usual daily activities.
3
Unable to carry out most of usual daily activities due to lack of energy.
21. Pleasure/Enjoyment (excluding sexual activities):
0
Participates in and derives usual sense of enjoyment from pleasurable activities.
1
Does not feel usual enjoyment from pleasurable activities.
2
Rarely derives pleasure from any activities.
3
Is unable to register any sense of pleasure/enjoyment from anything.
22. Sexual interest:
0
Has usual interest in or derives usual pleasure from sex.
1
Has near usual interest in or derives some pleasure from sex.
2
Has little desire for or rarely derives pleasure from sex.
3
Has absolutely no interest in or derives no pleasure from sex.
23. Psychomotor slowing:
0
Normal speed of thinking, gesturing, and speaking.
1
Patient notes slowed thinking, and voice modulation is reduced.
2
Takes several seconds to respond to most questions, reports slowed thinking.
3
Is largely unresponsive to most questions without strong encouragement.
24. Psychomotor agitation:
0
No increased speech or disorganization in thinking or gesturing.
1
Fidgety, wrings hands, shifts positions often.
2
Describes impulse to move about and displays motor restlessness.
3
Unable to stay seated. Paces about with or without permission.
25. Somatic complaints:
0
States there is no feeling of limb heaviness or pain.
1
Complains of headaches, abdominal, back, or joint pains that are intermittent and not disabling.
2
Complains that the above pains are present most of the time.
3
Functional impairment results from the above pains.
26. Sympathetic arousal:
0
Reports no palpitations, tremors, blurred vision, Tinnitus or increased sweating, dyspnea, hot and
cold flashes, chest pain.
1
The above are mild and are only intermittently present.
2
The above are moderate and present more than half the time.
3
The above result in functional impairment.
27. Panic/phobic symptoms:
0
Has neither panic episodes nor phobic symptoms.
1
Has mild panic episodes or phobias that do not usually alter behavior or incapacitate.
2
Significant panic episodes or phobias that modify behavior but do not incapacitate.
3
Has incapacitating panic episodes at least once a week or severe phobias that lead to complete and
regular avoidance behavior.
28. Gastrointestinal:
0
Has no change in usual bowel habits.
1
Has intermittent constipation or diarrhea which is mild.
2
Has diarrhea or constipation most of the time that does not impair function.
3
Has intermittent presence of constipation and/or diarrhea that requires treatment or causes
functional impairment.