Blockpraktikum Heft_Philippusstift - an der Universität Duisburg

Blockpraktikum Psychiatrie und Psychotherapie SS 2013
Name:
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Matrikelnummer:
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Liebe/r Student/in im Blockpraktikum,
herzlich Willkommen im Blockpraktikum Psychiatrie und Psychotherapie.
Wir hoffen, dass Sie aus diesem Blockpraktikum viel Wissen über psychische
Krankheiten, psychisch erkrankte Patienten und den Umgang mit diesen mitnehmen
können.
Wir haben uns vorgenommen, Ihnen in der kurzen Zeit des Blockpraktikums einen
möglichst umfassenden Blick in das psychiatrische Fachgebiet zu ermöglichen. Ihr Wissen
um Krankheitsentstehung- und Konzept, um mögliche Behandlungswege und Therapien,
soll während dieses Praktikums durch Erfahrungen am Patienten ergänzt werden.
Mit diesem Skript möchten wir Ihnen ein Instrument an die Hand geben, das Sie in Ihrem
Blockpraktikum und den damit anfallenden Aufgaben unterstützen soll.
Es ist in zwei Teile unterteilt. Zum einen finden Sie einen nicht-geklammerten Teil, den
wir Ihnen zur Verfügung stellen um sich daraus eine „Information für die Kitteltasche“ zu
erstellen. Zum anderen finden Sie den geklammerten Teil, in dem Sie weiterführende
Informationen finden.
Wir arbeiten ständig daran, die Lehre und alles, was dazu gehört, zu verbessern. Sollten
Sie also Fragen, Anmerkungen, Vorschläge, Kritik oder Lob hinsichtlich des Skripts oder
des Blockpraktikums haben, freuen wir uns sehr über eine E-Mail an Frau Saskia Annen
([email protected]) oder Herrn Dr. Signerski-Krieger ([email protected]).
Wir wünschen Ihnen eine interessante und erfolgreiche Zeit in unserer Klinik!
2
Inhaltsverzeichnis Ablauf & Informationen Wegbeschreibung zu den einzelnen Standorten Inhalte der Hauptvorlesung Lernziele des Blockpraktikums Ablauf des Blockpraktikums in den Kleingruppen Feedbackregeln 5 5 7 8 8 8 Diagnosen 10 Suizidcheckliste 12 Psychopharmakologie 13 AMDP-­‐ Befund 15 Anamnese Beispielanamnese/ Beispielaufnahmebefund Anamnesebogen 17 17 20 Literatur und Literaturempfehlungen 22 3
Impressum
1. Auflage:
Herausgeber:
Redaktion:
Ansprechpartner:
Gestaltung :
Sekretariat:
Anschrift:
Stand:
Studienjahr 2013
LVR- Klinikum Essen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik/Institut der Universität Duisburg- Essen
Dr. med. J. Signerski-Krieger,
Lehrbeauftragter des Faches
Saskia Annen
Saskia Annen
Melanie Kownatka
Altendorfer Str. 97-101
45143 Essen
April 2013
4
Ablauf & Informationen Wegbeschreibung zu den einzelnen Standorten OPTI-Park
• Adresse:
• ÖPNV:
Wickenburg
• Adresse:
• ÖPNV:
Altendorfer Straße 97-101
Haltestelle ThyssenKrupp
Straßenbahn 101, 103, 105, 109
Achtung: Um auf das Gelände des OPTI-Parks zu kommen, müssen
Sie einmal durch einen Durchgang zwischen den Gebäuden auf der
rechten Seite der Straße. Der Durchgang ist aber kaum zu
übersehen, da er gleichzeitig eine Einfahrt ist.
Wickenburgstraße 23
Haltestelle „Wickenburg“
U-Bahn U18
5
Phillipusstift
• Adresse:
• ÖPNV:
Hülsmannstraße 17
Straßenbahn 101 oder 103 zur Haltestelle Phillipusstift.
Huyssens-Stiftung
• Adresse:
Henricistr. 92
• ÖPNV:
Mit der S6 bis Essen-Süd, von dort etwa 10 Minuten Fußweg.
Westlich von Essen-Süd liegt die Haltestelle Töpferstraße
(Straßenbahn 105)
6
Heidhausen
• Adresse:
• ÖPNV:
Barkhovenallee 171-173
Immer zunächst mit der S6 zum Bahnhof „Essen- Werden“
Dann mit dem Bus 190
Bis zur Haltestelle „An der Braut“
Achtung: Alternativ können Sie den Bus 169/179 zur Haltestelle
„Heidhauser Platz“ nehmen. Von dort haben Sie einen Fußweg von
etwa 15 Minuten (Dem Jugendherberge-Schild folgen!)
Inhalte der Hauptvorlesung Vorlesung No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Inhalt
Einführung
Ätiopathogenese
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
Affektive Störungen
Suchterkrankungen
Angst- und Zwangsstörungen
Organisch bestimmte Störungen und Demenz
Krisen (Umgang mit Suizidalität)/ADHS/Sexualstörungen
Grundlagen psychotherapeutischer Gesprächsführung/ gesetzliche
Gesichtspunkte der Psychiatrie/ Stigmata psychischer Erkrankungen
7
Lernziele des Blockpraktikums Mit dem Blockpraktikum werden bestimmte Lernziele verfolgt. Die hier angegebenen
Lehrziele sollen Ihnen einen Überblick darüber verschaffen, welche Kenntnisse und
Fähigkeiten Sie am Ende des Praktikums gewonnen haben sollten.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Merkmale des psychopathologischen Befundes kennen
Psychopathologischen Befund (AMDP) erheben können
Die Exploration eines Patienten durchführen
Auf der Grundlage des psychopathologischen Befundes und der Anamnese eine
psychiatrische Verdachtsdiagnose ableiten
Grundzüge der weiterführenden Diagnostik benennen
Daraus ein Therapiekonzepte mit weiterführende ambulanten und sozialpsychiatrischen Maßnahmen erstellen
Bezogen auf Suizidalität: Direkte, wertneutrale Nachfrage beherrschen
Risikofaktoren für Suizidalität benennen können
Voraussetzung und Durchführung einer Unterbringung nach PsychKG kennen
Fallvorstellung in der Kleingruppe/ Großgruppe durchführen
Ablauf des Blockpraktikums in den Kleingruppen Ihre Aufgabe im Blockpraktikum wird es sein, in einer Kleingruppe von Studenten und
unter Aufsicht eines Assistenzarztes oder Psychologen eine Anamnese und einen
psychopathologischen Befund an einem Patienten zu erheben. Sie sollen durch das
Feedback anderer Kursteilnehmer und des Leiters der Kleingruppen wichtigen Input zur
Verbesserung Ihres Vorgehens erhalten. Ihre Anamnese, gemeinsam mit einem
ausgearbeiteten, wenn auch groben Konzept zur weiterführenden Diagnostik und
Therapie, stellen Sie in der Großgruppe dem Kursleiter vor. Dieser Fall soll zusätzlich
schriftlich ausformuliert werden.
Die mündliche und schriftliche Fallvorstellung werden benotet.
Feedbackregeln Wir möchten Ihnen ermöglichen, aus diesem Praktikum möglichst viel Wissen
mitzunehmen. Dazu gehört auch das Wissen um Ihre eigenen Stärken und Schwächen.
Sie sollen während Ihres Blockpraktikums Feedback geben und erhalten. Aber:
Feedback ist nicht gleich Feedback. Damit Feedback angenommen und Kritik nicht als
verletzend wahrgenommen wird, ist die Befolgung bestimmter Regeln von großer
Bedeutung.
Ein Feedback ist dazu da, konstruktiv und zielgerichtet Kritik zu üben, um zu einer
Verbesserung der Leistung des Beurteilten beizutragen. Dazu ist es wichtig, dass der
Beurteilte diese Kritik objektiv annehmen kann. Fühlt sich der Beurteilte angegriffen, ist
das nicht der Fall. Ebenso ist es ungünstig, wenn der Beurteiler das Gefühl bekommt,
seine Kritik wird nicht beachtet bzw. nicht ernst genommen. Außerdem sollten weder
Beurteiler noch Beurteilter die Befürchtung haben müssen, dass das Geben oder Nehmen
von Kritik zu Konflikten in zwischenmenschlichen Beziehungen führen kann.
8
5 Regeln für das Geben von effektivem Feedback:
1.
2.
3.
4.
5.
Verwendung der ersten Person Singular („Ich“ statt „Du“)
Sachliche Informationen (keine persönlichen!)
Vorwurfsfreie Formulierung
Spiegeln (nicht Anweisen!)
Wenn möglich: Für jeden negativen Punkt einen positiven Punkt (am Besten am
Ende, damit der Beurteilte mit einem guten Gefühl aus dem Feedback hinaus
geht)
5 Regeln für das souveräne Entgegennehmen von Feedback:
1.
2.
3.
4.
Ruhiges Zuhören (kein Verteidigen, Rechtfertigen oder Unterbrechen)
Das Stellen von Verständnisfragen ist in Ordnung
Bedanken Sie sich für das Feedback
Sollte das Feedback doch in Teilen persönlich ausgefallen sein, versuchen Sie dies
zu ignorieren und aus dem Feedback die für Sie nützlichen Stellen zu beachten
5. Seien Sie wegen dem Feedback wenn möglich nicht verärgert auf den Beurteiler.
Das verhindert, dass Sie in Zukunft ehrliches Feedback erhalten.
Beispiele für das Geben von effektivem Feedback:
„Deine [Du-Botschaft] Anamnese ist oberflächlich und falsch. Du hast dich nicht
genügend mit dem Thema auseinandergesetzt [persönlicher Vorwurf]. Du solltest dich
mehr mit diesen Krankheitsbildern beschäftigen [Anweisung]!“
Vs.
„Ich habe leider das Gefühl, dass deine Anamnese in Teilen nicht korrekt ist [relative
Botschaft, Ich-Formulierung]. Zum Beispiel fehlen wichtige Informationen über den
Patienten [Sach- Information]. Allerdings finde ich es gut, dass du den vorhandenen
Informationen eine nachvollziehbare Struktur gegeben hast [Lob].“
9
Diagnosen Eine Auswahl von wichtigen Diagnosen nach ICD-10 und ihrer Verschlüsselung
[F00]
Demenz bei Alzheimer
Krankheit
[F32.0]
leichte depressive Episode
[F32.1]
mittelgradige depressive
Episode
[F01]
Vaskuläre Demenz
[F05]
Delir, nicht durch Alkohol
oder sonstige psychotrope
Substanzen bedingt
[F32.2]
schwere depressive
Episode ohne psychotische
Symptome
[F10]
Störungen durch Alkohol
[F32.3]
[F11]
Störungen durch Opioide
schwere depressive
Episode mit psychotischen
Symptomen
[F12]
Störung durch
Cannabinoide
[F33]
rezidivierende depressive
Störung
[F14]
Störung durch Kokain
[F40.0]
Agoraphobie
[F1x.0]
Akute Intoxikation (akuter
Rausch)
[F40.01]
Agoraphobie ohne Angabe
einer Panikstörung
[F1x.03]
Akute Intoxikation mit
Delir
[F40.1]
Agoraphobie mit
Panikstörung
[F1x.2]
Abhängigkeitssyndrom
[F40.2]
spezifische (isolierte)
Phobien
[F1x.4]
Entzugssyndrom mit Delir
[F41.0]
[F20.0]
paranoide Schizophrenie
Panikstörung (episodisch
paroxysmale Angst)
[F20.1]
hebephrene Schizophrenie
[F41.1]
generalisierte
Angststörung
[F20.2]
katatone Schizophrenie
[F42]
Zwangsstörung
postschizophrene
Depression
[F43.0]
akute Belastungsreaktion
[F20.5]
schizophrenes Residuum
[F43.1]
posttraumatische
Belastungsstörung
[F22.0]
wahnhafte Störung
[F43.2]
Anpassungsstörung
[F45.0]
Somatisierungsstörung
[F45.2]
hypochondische Störung
[F20.4]
[F25]
schizoaffektive Störung
[F31]
bipolare affektive Störung
10
[F50.0]
Anorexia Nervosa
[F50.2]
Bulimia Nervosa
[F60.0]
paranoide
Persönlichkeitsstörung
[F60.31]
emotional instabile
Persönlichkeitsstörung
vom Borderline-Typus
[F 60.4]
histrionische
Persönlichkeitsstörung
[F60.5]
anankastische
(zwanghafte)
Persönlichkeitsstörung
[F60.1]
schizoide
Persönlichkeitsstörung
[F60.2]
dissoziale
Persönlichkeitsstörung
[F60.6]
ängstlich (vermeidende)
Persönlichkeitsstörung
[F60.30]
emotional instabile
Persönlichkeitsstörung
vom impulsiven Typus
[F60.7]
abhängige (asthenische)
Persönlichkeitsstörung
11
Suizidcheckliste Diese Suizidcheckliste soll Ihnen helfen die Suizidalität zu bestimmen. (Teilw. nach
Woltersdorf (2000))
•
•
•
•
•
•
•
•
Aktuelle Symptomatik
o Depressionen?
o Hoffnungslosigkeit?
o Suizidgedanken?
o Konkrete Suizidgedanken, eventuell Ideen zur Umsetzung/Ausschluss von
Rettungsmöglichkeiten?
o Abschied genommen?
Frühere Suizidversuche?
o Wie viele?
o Wann?
o Mit welchen Methoden?
§ Insbesondere: Wie sicher war die Methode?
o Wie kam die Rettung zustande?
Zukunftsperspektive
Psychische Grunderkrankungen
Psychosoziales Umfeld
o Partner vorhanden?
o Arbeit vorhanden?
Aktuell/ akut belastende Einflussfaktoren
o Z.B. somatische Erkrankungen, finanzielle Probleme, Sorgen, Trennung
vom Partner, Verlust nahestehender Personen
Persönlichkeit
o Selbstwert und Impulsivität
o Aber auch Kontaktqualität
Vorhandensein von psychotischem Erleben?
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Psychopharmakologie Liebe/r Student/in,
diese Liste soll Ihnen einen einleitenden Überblick zur Psychopharmakologie geben. Sie
finden hier Medikamentenklassen, beispielhafte Wirkstoffe, eventuelle Anmerkungen,
unerwünschte Wirkungen (UW) und Kontraindikationen (KI). Bitte denken Sie daran,
dass die Informationen hier nicht erschöpfend sind! Eine Tabelle der
Psychopharmakologie mit Klasse und Wirkstoff finden Sie außerdem als Information für
die Kitteltasche.
Antidepressiva:
a) Trizyklische Antidepressive (Amitriptylin, Doxepin, Nortriptylin)
• UW: PR und QT-Zeit Verlängerung, Delirprovokation, anticholinerge Neb.,
Müdigkeit, Krampfanfälle
• KI: Prostatahypertrophie, Delir, Ileusrisisko, Engwinkelglaukom,
Schenkeblock, AV-Block
b) Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Citalopram, Fluoxetin,
Parotxetin)
•
UW: Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Beeinträchtigung der Blutgerinnung
c) Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin)
• UW: Miktionsstörungen, Harnverhalt, Mundtrockenheit, Tachykardie
• KI: Krampfanfälle, Glaukom, kardiale Erkrankungen, Kombination mit MAOHemmer
d) Duale Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin,
Venlafaxin)
•
•
UW: Übelkeit, Kopfschmerzen, Absetzsymptome (besonders Venlafaxin),
Hypertonie
KI: MAO-Hemmer
e) Alpha-2-Antagonisten (Mirtazapin)
•
UW: Müdigkeit, Appetitsteigerung, Schwindel
f) Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (Bupropion)
•
•
•
UW: Hypertonie, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit
KI: Krampfanfälle
Cave!: Interaktionen beachten
g) Melatoninrezeptoragonisten (Agomelatin)
• UW: erhöhte Transaminasen-Werte
h) Reversibler MAO-Hemmer (Moclobemid)
•
•
UW: Unruhe, Schlafstörungen
KI: nicht mit SSRI, Venlafaxin, Tramaldol kombinieren
13
Antipsychotika:
a) typische hochpotente Neuroleptika (Haldoperidol, Flupentixol)
• UW: Spätdyskinesien, Frühdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, anticholinerge
Neb.
b) atypische hochpotente Neuroleptika (z.B. Risperidon, Olanzapin, Quetiapin,
Amisulprid, Clozapin)
•
•
•
Weniger bis keine EPS als bei den typischen Neuroleptika
UW:
Risperdal (u.a. EPS),
Olanzapin (u.a. Gewichtszunahme),
Cave!: bei Clozapin Blutbildkontrollen (in den ersten …wöchentlich) wegen
Agranulozytose
c) niederpotente Neuroleptika (z.B. Chlorprothixen, Melperon, Promethazin)
• Anmerkung: Im Vergleich zu den hochpotenten Neuroleptika kaum bis keine
antipsychotische Wirkung, dafür starke Sedierung
Stimmungsstabilisierende Medikamente:
a) Lithium
•
•
UW: Tremor, Polyurie, Polydipsie, Gewichtszunahme, Gedächtnisstörungen,
euthyreotes Struma, teratogen Wirkung
KI: Thiaziddiuretika
b) Antiepileptika (Carbamazepin, Valprionsäure, Lamotrigin)
• UW:
Carbamazepin (u.a. allergische Hautveränderungen, Agranulozytose),
Valproat (u.a. Tremor, Gewichtszunahme, Pankreatitis),
Lamotrigin (u.a. exfoliative Deramtitis)
Anxiolytika:
a) Benzodiazepine (Lorazepam, Diazepam)
• UW: Abhängigkeitspotenzial (!!!), Atemdepression, Blutdruckabfall
Antidementiva
a) ACE-Hemmer (Galantamin, Rivastigmin)
b) Glutamatmodulatoren (Memantin)
14
AMDP-­‐ Befund Eine Übersicht über die für den AMDP-Befund zu verwendenden Begrifflichkeiten und
Termini. Es empfiehlt sich eine Bewertung der einzelnen Symptome von 0 (nicht
vorhanden) bis 3 (schwer).
In Klammern dahinter finden Sie eine Empfehlung zur Informationsgewinnung.
[F] = Fremdbeurteilung
[S] = Selbstbeurteilung
[SF] = Gleicher Wert der Beurteilung
Bewusstseinsstörungen:
• Bewusstseinsverminderung
• Bewusstseinstrübung
• Bewusstseinseinengung
• Bewusstseinsverschiebung
[F]
[F]
[SF]
[SF]
Orientierungsstörungen:
• zeitlich
• örtlich
• situativ
• über die eigene Person
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
Aufmerksamkeits- und
Gedächtnisstörungen:
• Auffassungsstörungen
• Konzentrationsstörungen
• Merkfähigkeitsstörungen
• Gedächtnisstörungen
• Konfabulationen
• Paramnesien
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[F]
[F]
Formale Denkstörungen:
• gehemmt
• verlangsamt
• umständlich
• eingeengt
• perseverierend
• grübeln
• gedankendrängen
• ideenflüchtig
• vorbeireden
• gesperrt/gedankenabreißen
• inkohärent/zerfahren
• Neologismen
[S]
[F]
[F]
[F]
[F]
[S]
[S]
[F]
[F]
[SF]
[F]
[F]
Befürchtungen und Zwänge:
• Misstrauen
• Hypochondrie (n. wahnhaft)
• Phobien
• Zwangsdenken
• Zwangsimpulse
•
Zwangshandlungen
Wahn:
• Wahnstimmung
• Wahnwahrnehmung
• Wahneinfall
• Wahngedanken
• systematischer Wahn
• Wahndynamik
• Beziehungswahn
• Beeinträcht.-Verf. Wahn
• Eifersuchtswahn
• Schuldwahn
• Verarmungswahn
• hypochondrischer Wahn
• Größenwahn
• andere Wahninhalte
[SF]
[SF]
[SF]
[S]
[S]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[F]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
Sinnestäuschungen:
• Illusionen
[S]
• Stimmen hören
[S]
• and. akust. Halluzinationen
[S]
• optische Halluzinationen [S]
• Körperhalluzinationen
[S]
• Geruchs-/Geschmackhalluzinationen
[S]
15
Ich-Störungen:
• Derealisation
• Depersonalisation
• Gedankenausbreitung
• Gedankenentzug
• Gedankeneingebung
• and. Fremdbeeinfluss.-erl.
[S]
[S]
[S]
[S]
[S]
[S]
Störungen der Affektivität:
• ratlos
• Gefühl der Gefühllosigkeit
• affektarm
• Störungen der Vitalgefühle
• deprimiert
• hoffnungslos
• ängstlich
• euphorisch
• dysphorisch
• gereizt
• innerlich unruhig
• klagsam/ jammerig
• Insuffizienzgefühle
• gesteig. Selbstwertgefühle
• Schuldgefühle
• Verarmungsgefühle
• ambivalent
• Parathymie
• affektlabil
• affektinkontinent
• affektstarr
[SF]
[S]
[F]
[S]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[S]
[F]
[S]
[SF]
[S]
[S]
[SF]
[F]
[SF]
[SF]
[F]
Antriebs- und psychomot.
Störungen:
• antriebsarm
• antriebsgehemmt
• antriebsgesteigert
• motorisch unruhig
• Parakinesen
• maniriert/bizarr
• theatralisch
• mutistisch
• logorrhoisch
[SF]
[S]
[SF]
[SF]
[F]
[F]
[F]
[F]
[SF]
Circadiane Besonderheiten:
• morgens schlechter
• abends schlechter
• abends besser
[SF]
[SF]
[SF]
Andere Störungen:
• sozialer Rückzug
• soz. Umtriebigkeit
• Aggressivität
• Suizidalität
• Selbstbeschädigung
• Mangel an Krankh.gef.
• Mangel an Krankh.eins.
• Ablehnung der Behandlung
• pflegebedürftig
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[SF]
[F]
Literatur: AMDP (2007). Das AMDP - System. Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde (8., überarbeitete Auflage).
Göttingen: Hogrefe
16
Anamnese Beispielanamnese/ Beispielaufnahmebefund Der Patient kommt pünktlich zum vereinbarten Aufnahmetermin. Symptomatisch
beschreibt er, dass sich in den letzten vier Monaten zunehmend ein niedergeschlagener,
labiler Affekt entwickelt habe. Er beklagt eine Antriebsschwäche, Insuffizienzgefühle und
starke Konzentrations- sowie Merkfähigkeitsstörungen. Er fühle sich im Alltag
überfordert. Seine Frau müsse ihn in allen alltäglichen Dingen unterstützen. Ständig sei
er müde und sein Tagesrhythmus asynchronisiert. Er würde erst in den Stunden nach
Mitternacht einschlafen, sei aber dann bereits ein paar Stunden erneut wach. Besonders
nach dem Aufstehen habe er eine schlechte Stimmung. Aus den Sozialkontakten ziehe er
sich weitgehend zurück. Auch beschreibt der Pat. dunkle Gedanken. Er habe
Schuldgefühle und mache sich selbst Vorwürfe. Lebensmüde Gedanken und Suizidideen
sind nicht vorhanden. Der Pat. ist glaubhaft von Suizidabsichten distanziert und
absprachefähig. Als Ursache für die Erkrankung sieht der Pat. seine starke berufliche
Belastung (er arbeitet als Handelsvertreter). In den letzten Monaten sei er in ambulanter
psychiatrischer Behandlung gewesen. Die Behandlungsversuche mit Mirtazapin und
Cipramil hätten die Symptomatik nicht verbessert. Als Behandlungsziele gibt der Pat. an,
keine „dunklen Löcher und dunklen Gedanken mehr zu haben“. Er möchte wieder auf
Menschen zugehen können, einen normalen Tagesablauf leben sowie seinen Rollen als
Ehemann, Familienvater, als auch im beruflichen Alltag gerecht werden.
Psychiatrische Anamnese:
Der Pat. beschreibt, dass er zum ersten Mal eine lange andauernde depressive Episode
habe. Er kenne depressive Verstimmungen sonst nur von kurzer zwei- bis dreitägiger
Dauer. Erstmalig habe er die Hausärztin aufgrund dieser Symptomatik vor vier Monaten
aufgesucht. Diese habe eine ambulante Psychotherapie sowie eine psychiatrische
Behandlung empfohlen. Bisherige Behandlungsversuche mit Cipramil und Mirtazapin
seien ohne Erfolg. Bei seinem ambulanten Psychotherapeuten habe er bisher fünf
Gesprächstermine gehabt. Suizidversuche in der Anamnese liegen nicht vor, manische
Phasen im Vorfeld sind nicht eruierbar. Aufgrund der jetzigen Erkrankungsepisode ist der
Pat. seit 3 ½ Monaten krankgeschrieben.
Suchtmittelanamnese:
Alkoholkonsum alle zwei Wochen beim Fußball 2-3 Bier, sonst kein Alkoholkonsum.
Illegale Substanzen: Vor ca. 10 Jahren über 3-5 Monate Kokainkonsum. Da er nach dem
Kokainkonsum immer ein Stimmungstief hatte, habe er den Kokainkonsum eingestellt.
Cannabis früher gelegentlich, zuletzt vor ca. 2 Jahren. Kein Nikotinkonsum, Koffein: ca.
1l Cola pro Tag.
Soziale Anamnese:
Der Pat. lebt mit seiner Familie (Ehefrau und zwei Kinder) in einem Einfamilienhaus der
Eltern zur Miete (650,- Euro plus Nebenkosten). Beruflich sei er als Handelsvertreter im
Außendienst tätig. Krankgeschrieben sei er seit ca. 3 ½ Monaten. Z.Zt. beziehe er
Krankengeld. Vor kurzem habe er zwei Mehrfamilienhäuser zur Vermietung gekauft und
diesbezüglich 105.000 Euro Schulden. Darüber hinaus sei sein Dispo ausgeschöpft. Der
Pat. habe fünf beste Freunde, zieht sich tendenziell aber zurück. Der allerbeste Freund
17
lebe in Österreich. Als Hobby wird Fußball gucken, im Garten arbeiten und lesen
angegeben. Eine juristische oder sonstige Betreuung bestehe nicht.
Somatische Anamnese:
Vor ca. 8 Jahren wurde die Gallenblase wegen eines Gallensteins entfernt. Ansonsten
sind keine Allergien oder schwere körperliche Erkrankungen oder Operationen eruierbar.
Vegetative Anamnese:
Der Pat. klagt über eine ausgeprägte Appetitlosigkeit und habe in den letzten Monaten
ca. 5 kg verloren. Nachtschweiß oder subfebrile Temperaturen sind nicht eruierbar. Auch
klagt der Pat. über starke Ein- und Durchschlafschwierigkeiten.
Medikamentenanamnese:
Vom Psychiater sei er auf 45 mg Mirtazapin und 40 mg Citalopram eingestellt worden.
Am Anfang habe er unter der Citalopramdosierung starke Kopfschmerzen und
Sehschwierigkeiten gehabt, diese wären aber im weiteren Verlaufe nicht mehr
aufgetreten. Unter der jetzigen Medikation habe sich wenn überhaupt, aber nur eine
gering-gradige Besserung der Symptomatik eingestellt.
Familienanamnese:
Der Pat. lebe mit seiner Ehefrau (32 Jahre) und seinen beiden Töchtern (4 und 7 Jahre)
zusammen. Mit seiner Frau sei er seit 11 Jahren zusammen und 9 Jahre verheiratet.
Z.Zt. käme es häufig zu Konflikten. Er sehe die Schuld dabei bei sich (sei gereizt, aktuell
nicht belastbar). Die Ehefrau kümmere sich z.Zt. um die meisten Alltagsanforderungen.
Die Eltern des Pat. (Mutter 76J., Vater 72J.) würden in der näheren Umgebung leben.
Der Vater sei von Beruf Bergmann, die Mutter Hausfrau. Das Verhältnis zu beiden sei
normal. Der Pat. würde sich aber in den letzten Monaten von seinen Eltern zunehmend
zurückziehen. Zu seinem Bruder (6 Jahre älter) bestehe kein Kontakt mehr. Der Kontakt
sei aber schon früher sehr nüchtern gewesen. Psychische Erkrankungen seien in der
Familie nicht bekannt. Seine Mutter habe depressive Symptome nach dem Tod ihrer
Mutter gehabt.
Biographische Anamnese:
Der Pat. sei in Essen aufgewachsen. Schwangerschaft und Geburt sowie Meilensteine der
Entwicklung unauffällig. Nach der Grundschule habe er ohne Schwierigkeiten die
Realschule besucht und diese mit der mittleren Reife abgeschlossen. Als Kind sei er sehr
lebhaft gewesen. Danach hat er zwei Ausbildungen zum Bankkaufmann und zum
Energieelektroniker absolviert. Er habe eigentlich nicht mehr im Bankwesen arbeiten
wollen, habe aber 2001 ein sehr gutes Angebot von seinem jetzigen Arbeitgeber
angenommen. 2006 sei er zum Gruppenleiter mit Handlungsvollmacht aufgestiegen.
Aufgrund personeller Engpässe und saisonbedingter Mehrarbeit habe er bis vor ca. 4
Monaten 12 bis 15 Stundenschichten gemacht und auch am Wochenende und an
Feiertagen gearbeitet. Aufgrund der Überforderung habe der Pat. um einen
Arbeitsplatzwechsel gebeten und wollte sich zum Sachbearbeiter zurückstufen lassen.
Dies habe ihm der Arbeitgeber aber bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht gewährt.
18
Forensische Anamnese:
Früher oft in Schlägereien verwickelt (unter Fußballfans), dadurch Verurteilung in Holland
zu Geldstrafe und Verurteilung in Deutschland zu Schmerzensgeld und Verdienstausfall.
Psychopathologischer Befund bei Aufnahme:
Der
Pat.
ist
wach
und
bewusstseinsklar,
allseits
orientiert,
keine
Konzentrationsstörungen, mittelschwere Merkfähigkeitsstörungen. Keine Befürchtungen
und Zwänge, kein Wahn, keine Wahrnehmungsstörung, keine Störung des IchBewusstseins, mäßige Ratlosigkeit, schwere Deprimiertheit, leichte Hoffnungslosigkeit,
mittelgradige Gereiztheit, deutliche Insuffizienzgefühle, weniger Schuldgefühle, mäßige
Affektlabilität, mäßige Tagesschwankungen, morgens schlechter, mäßiger sozialer
Rückzug, latente Suizidalität, krankheitseinsichtig und behandlungswillig.
Mögliches weiteres therapeutisches Vorgehen:
Umstellung auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse, z.B. dualer
Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer. Schlafentzugstherapie, ggf. bei
weiterer Persistenz der Symptomatik Elektrokrampftherapie.
Zusätzlich psychotherapeutisches Vorgehen, z.B. Verhaltenstherapie mit Erarbeitung
eines Störungsmodells, Aktivierungstraining, erlernen von Entspannungstechniken und
Problemlösestrategien, des Weiteren zur Reduktion des Grübelns erlernen des
Selbstkontrollverfahrens Gedankenstop sowie Bearbeitung der depressionstypischen
Kognitionen „Ich bin nichts wert, ich kann nichts“, mittels der kognitiven Therapie nach
Beck.
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Anamnesebogen Katholisches Klinikum Essen GmbH | Postfach 120145 | 45311 Essen
Aufnahmebefund (Vorlage)
Katholisches Klinikum Essen GmbH
Philippusstift Hülsmannstraße 17 45355 Essen
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Tagesklinik – Institutsambulanz Leitender Arzt:
Prof. Dr. med. Cornelius Wurthmann Telefon: 0201/6400-3400
Telefax: 0201/6400-3404
E-Mail: [email protected] Datum: 16.07.2013
Aufnahmebefund
Aufnahme am
Einweisung durch: Einweisungsdiagnose: Unterbringungsmodus: Begleitpersonen:
Freiwilligkeit/OV/BGB
Psychiatrische Vorgeschichte:
Bisherige stationäre und teilstationäre Behandlungen in psychiatrischen Kliniken oder
psychosomatischen Kliniken (Namen, Daten oder Zeiträume, Diagnosen)?
Bisherige ambulante Behandlungen bei Psychiatern, Psychotherapeuten oder Psychologen
(Namen, Daten, Diagnosen)?
Wenn bereits einmal eine psychische Erkrankung vorlag, ist festzuhalten, wann erstmals im
Leben psychische Störungen aufgetreten sind und wie der bisherige Krankheitsverlauf war.
Gab es zum Beispiel absolut symptomfreie Intervalle? Gab es bei Vorhandensein früherer
psychischer Störungen Ursachen oder Auslöser?
Zur aktuellen Symptomatik: Wann traten zum allerersten Mal Symptome bzw. Beschwerden
auf und welche (genaue Zeitangaben)?
Gab es Auslöser für die aktuelle Symptomatik?
Berücksichtigung und Kennzeichnung von Eigenanamnese sowie Fremdanamnese.
Was ist der aktuelle Aufnahmegrund?
Eventuelle Angaben zu Vorfällen in der Zentralen Notaufnahme (Polizei, Fixierung, i.v.Medikation oder Ähnliches).
Soziale Anamnese:
Der Patient / die Patientin ist ..... (Stadt, Land) geboren. Geschwister (Geschwisterfolge,
Halbgeschwister)?
Ist der Patient in einem geordneten Elternhaus aufgewachsen oder gab es dort
Alkoholismus, Vernachlässigung, sexuellen Missbrauch, andere Gewalt oder Kriminalität,
Überbehütung oder Bevormundung?
Schulausbildung mit Daten (Wiederholungen von Schulklassen). Chronologische Auflistung
von Berufsausbildung und Arbeitsstellen mit Daten. Aktuelle Berufstätigkeit? Rente?
Familienstand ? War der Patient schon einmal verheiratet? Kinder? Wohnungssituation?
Gesetzliche Betreuung (Name und Aktenzeichen)?
Angaben jeweils mit Jahresangaben!!!
Körperliche Vorgeschichte:
Schwangerschaft, Geburt und frühkindliche Entwicklung sind komplikationslos verlaufen?
Sprechen und Laufen wurden in normalen Zeitabschnitten erlernt?
Kinderkrankheiten?
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Bei Vorhandensein von körperlichen Vorerkrankungen konkrete Diagnose und
chronologische Gliederung.
In der körperlichen Vorgeschichte finden sich keine Hinweise auf Schädel-Hirn-Trauma,
Enzephalitis, Epilepsie, Schlaganfall bzw. Hirnblutung, Herzkrankheiten, Lungenkrankheiten,
Blutdruckkrankheiten, Magen-Darm-Krankheiten, Leberkrankheiten,
Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, urogenitale Krankheiten, Schilddrüsenkrankheiten,
Diabetes, Blutkrankheiten, Augenkrankheiten, Hautkrankheiten, Operationen (jeweils
Modifizierung bei entsprechenden Erkrankungen), Frakturen.
Angaben jeweils mit Jahresangaben!!!
Vegetative Anamnese:
Schlafstörungen? Appetit? Gewichtsveränderungen? Durst?
Miktion?
Verdauung?
Libido?
Allergien?
Alkohol und Drogen?
Aktuelle psychiatrische und somatische Medikation?
Familienanamnese:
Eltern: geboren am, evtl. Todesdaten und Todesursache. Krankheiten (somatisch und
psychisch)? Ggf. somatische und psychische Störungen bei Großeltern, Geschwistern oder
anderen Familien- angehören.
Angaben jeweils mit Jahresangaben!!!
Psychischer Befund:
Keine Bewusstseinsstörungen. Keine Orientierungsstörungen. Keine Aufmerksamkeits- und
Gedächtnisstörungen. Keine formalen Denkstörungen. Keine Befürchtungen und Zwänge.
Keine Wahnsymptome. Keine Sinnestäuschungen. Keine Ich-Störungen. Keine Störung der
Affektivität. Keine Antriebs- oder psychomotorischen Störungen. Keine circadianen
Besonderheiten. Keine anderen Störungen (zum Beispiel Aggressivität oder Suizidalität).
Jeweils Angabe der pathologischen Items.
Neurologischer Befund:
Kein Meningismus. Hirnnerven unauffällig. Motorik unauffällig. Insbesondere keine Paresen.
Mus- keleigenreflexe seitengleich und mittellebhaft? Keine pathologischen Reflexe. Keine
Koordinationsstörungen. Keine Sensibilitätsstörungen (jeweils Angabe der pathologischen
Veränderungen).
Allgemein-körperlicher Untersuchungsbefund:
Altersentsprechender Allgemein- und normaler Ernährungszustand. Normaler Pflegezustand.
Unauffällige Untersuchungsbefunde für Kopf und Hals. Rhythmische Herzaktion ohne
pathologische Geräusche. Sonorer Klopfschall bei vesikulärem Atemgeräusch über der
Lunge. Kein Druck- schmerz des Abdomens, keine tastbaren Resistenzen. Kein
Klopfschmerz der Wirbelsäule. Die Nierenlager sind frei. Die peripheren Pulse sind allseits
erhältlich (jeweils Angabe der pathologischen Veränderungen).
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Literatur und Literaturempfehlungen Ø Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie
K. Lieb, S. Frauenknecht, S.Brunnhuber, 6. Auflage, Elsevier - Urban & Fischer,
2008
Ø 50 Fälle Psychiatrie und Psychotherapie
K. Lieb, B. Hesslinger, G. Jacob;3. Auflage, Elsevier - Urban & Fischer, 2009
Ø Schwierige Gesprächssituationen in Psychiatrie und Psychotherapie
G. Jacob, K. Lieb, M. Berger; 1. Auflage, Elsevier - Urban & Fischer, 2009
Ø Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie
Benkert O, Hippius H, 6. Auflage, 2006, Springer, Berlin.
Ø Last Minute Psychiatrie
Sabine Frauenknecht, Klaus Lieb; Elsevier - Urban & Fischer,2011
Ø Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie
Berger M (Hrsg.), Urban & Fischer Verla
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