Kognitive Umstrukturierung bei Patienten mit komorbider „Sucht

Kognitive Umstrukturierung bei Patienten mit komorbider „Sucht“‐ und Persönlichkeitsstörung
Prof. Dr. Dipl.‐Psych. Dieter Wälte
Gliederung
1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
2. Psychotherapeutische Rahmenbedingungen einer kognitiven
Umstrukturierung
3. Kognitive Umstrukturierung
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© D. Wälte
1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
Jimi Hendrix
1970 (Alkohol und Schlaftabletten)
Jennis Joplin Psychotrope Substanzen und auffällige Persönlichkeiten
1970 Überdosis Heroin
Jim Morrison In der Musikszene findet man
nicht selten Personen mit auffälliger
Persönlichkeit und gleichzeitigen
Störungen durch psychotrope
Substanzen, die mit deren Tod im
Zusammenhang stehen.
1971 (Überdosis Heroin)
Michael Jackson 2009 Narkosemittel
Army Winehouse
2011 Alkohol
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1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
odds ratio
Drogenmissbrauch bei Persönlichkeitsstörungen
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9
4,1
3,5
2,7
NESARC=
National Epidemiologic
Survey of Alcohol an Related Conditions
Störung
In einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe haben Personen mit
einer (nicht substanzgebundenen) psychischen Störungen ein 2,7 bis 4,1 Mal
höheres Risiko komorbid von Drogenmissbrauch betroffen zu sein als Personen
ohne psychische Störung. Es ist bei Personen mit einer Persönlichkeitsstörung
besonders hoch und wird nur von Personen mit Alkoholmissbrauch übertroffen.
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Daten aus: Compton WM et al. (2007). Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM‐IV Drug Abuse and Dependence in the United States. Arch Gen Psychiatry, 64, 566‐576.
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1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
Störung
Fortdauer von Drogenmissbrauch
bei Persönlichkeitsstörungen (nach 3 Jahren)
Schizotypische
Schizoide
Paranoide
Zwanghafte
Narzißtische
Histrionische
Borderline
Vermeidende und abhängige
Antisoziale
Angststörung
Unipolare Depression
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
odds ratio (kontrolliert: demografische Variablen und Achse‐I‐Störung)
Bei Personen mit einer Persönlichkeitsstörung ist im teilweise das
Risiko eines chronischen Missbrauches von Drogen ungefähr doppelt
so hoch wie bei Angststörungen oder Depressionen. Antisoziale, schizotypische,
Borderline und narzißtische Persönlichkeitsstörungen sind besonders betroffen.
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Daten aus:
Fenton M C et al. (2012). Psychiatric comorbidity and the persistence of drug use disorders in the United States.
Addiction, 107 (3), 599‐609.
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1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
Remission von Störungen durch psychotrope Substanzen
bei der Borderline Störung (Verlauf über 10 Jahre)
100
90
80
Prozent
70
60
50
40
30
20
10
0
Baseline
2 Jahre
4 Jahre
6 Jahre
8 Jahre
10 Jahre
Verlauf
Borderline Persönlichkeitsstörung
Andere Persönlichkeitsstörung
Es bestehen Unterschiede zwischen den Persönlichkeitsstörungen bei
der Remission von Störungen durch psychotrope Substanzen. Auch
nach 10 Jahren sind Störungen durch psychotrope Substanzen bei
Borderline PS häufiger als bei anderen PS.
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Zanarini M et al. (2011). New onsets of substance use disorders in borderline personality disorder over 7 years of follow‐ups: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Addiction, 106(2). 342‐348.
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1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
Neuer Beginn von Störungen durch psychotrope Substanzen (über 10 Jahre)
Time to new onsets of alcohol use disorder
Time to new onsets of drug use disorder
BPD=Borderline Persönlichkeitsstörung OPD=andere Persönlichkeitsstörung (schizotypische, ängstlich‐vermeidende, zwanghafte) Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung neigen schneller als andere
Persönlichkeitsstörungen dazu, (auch zusätzlich) auf andere psychotrope
Substanzen (als zu Beginn) zurückzugreifen.
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Walter M et al. (2009). New Onsets of Substance Use Disorders in Borderline Personality Disorder Over Seven Years of Follow‐ups: Findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Addiction, 104 (1), 97‐103
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1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
Die gemeinsame Struktur von Achse I- und Achse II-Störungen
Persönlichkeitsstörungen (Achse II) sind nicht unabhängig
von Störungen auf Achse I.
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Røysamb E, Kendler KS, Tambs K, Orstavik RE, Neale MC, Aggen SH, Torgersen S, Reichborn-Kjennerud T (2011).
The joint structure of DSM-IV Axis I and Axis II disorders. Journal of abnormal psychology, 2011, Feb, 120(1). 198-209. 7
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Røysamb E, Kendler KS, Tambs K, Orstavik RE, Neale MC, Aggen SH, Torgersen S, Reichborn-Kjennerud T (2011).
The joint structure of DSM-IV Axis I and Axis II disorders. Journal of abnormal psychology, 2011, Feb, 120(1). 198-209. 8
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Gliederung
1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
2. Psychotherapeutische Rahmenbedingungen einer kognitiven
Umstrukturierung
3. Kognitive Umstrukturierung
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2. Psychotherapeutische Rahmenbedingungen einer kognitiven
Umstrukturierung
Nach Freud ist das Über-Ich in Alkohol löslich …
Kognitive Umstrukturierung möchte aber das „Über-Ich“ verändern …
geht das überhaupt bei „Sucht“?
und dann noch bei komorbider Persönlichkeitsstörung?
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2. Psychotherapeutische Rahmenbedingungen einer kognitiven
Umstrukturierung
Techniken der Verhaltenstherapie Um es vorweg zu sagen …
mit kognitiver Umstrukturierung alleine nicht, sondern nur mit einer
störungsspezifischen Integration verschiedener Wirkvariablen (der
Verhaltenstherapie), insbesondere der Gestaltung einer professionellen
Beziehung. Aber kognitive Umstrukturierung hat einen besonderen
Stellenwert.
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2.1 Gestaltung einer professionellen Beziehung
Die Beziehung zwischen Therapeut und Patient ist eine der tragenden
Säulen für jeden Therapieprozess, der im Regelfall durch die
drei Basisvariablen (Kongruenz, Wertschätzung und Empathie)
moduliert werden kann.
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2.1 Gestaltung einer professionellen Beziehung
Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ist der Therapeut stark
gefordert, mit schwierigen Interaktionsverhalten auf den Dimensionen
Nähe und Dominanz umzugehen.
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2.1 Gestaltung einer professionellen Beziehung
Im Umgang mit Patienten, die unter einer Persönlichkeitsstörung
leiden, ist darauf zu achten, wie der Therapeut selber reagiert
(„Gegenübertragung“).
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2.1 Gestaltung einer professionellen Beziehung
Bei Persönlichkeitsstörungen ist ein besonderes
Augenmerk auf den Selbstschutz des Patienten zu legen.
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2.1 Gestaltung einer professionellen Beziehung
Auch wenn mit einer Persönlichkeitsstörung in der Regel erhebliche
Beeinträchtigungen einhergehen, bieten Persönlichkeitsstile für
Betroffenen auch Ressourcen.
Kontinuum zwischen Persönlichkeitsstil und Persönlichkeitsstörung
(nach Oldham & Morris)
Persönlichkeitsstil
Gewissenhaft
Selbstbewusst
Dramatisch
Wachsam
Sprunghaft
Anhänglich
Ungesellig
Lässig
Sensibel
Exzentrisch
Abenteuerlich
Aufopfernd
Aggressiv
Persönlichkeitsstörung
Zwanghaft
Narzisstisch
Histrionisch
Paranoid
Borderline
Dependent
Schizoid
Passiv-aggressiv
Selbstunsicher
Schizotypisch
Antisozial
Selbstschädigend
Sadistisch
_____________________________________________________________
Oldham JB & Morris LB (1992). Ihr Persönlichkeitsportrait. Hamburg: Kabel.
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2.1 Gestaltung einer professionellen Beziehung
In der Regel werden die Persönlichkeitsanteile von dem Betroffenen
als ich-synton erlebt.
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2.1 Gestaltung einer professionellen Beziehung
Ich‐Syntonie
Mangelnde
Änderungsmotivation
Manipulative
Strategien
Abwertung und Kritik
Machtkämpfe
Abbruch
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Leidensdruck wegen
der Konsequenzen
Wunsch nach
Beziehungen
Wunsch nach
Selbstwerterhöhung
Wunsch nach
Kontrolle
Wunsch nach
Unlustvermeidung
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2.2 Motivation zur Veränderung
Patienten mit der Doppeldiagnose „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung
zeigen oft wenig Motivation für Veränderung.
Ungünstige soziale Ausgangsbedingungen oder die Eigendynamik
der Probleme hindert sie daran, einen Vorsatz zur Veränderung
in die Tat umzusetzen.
In dieser Situation sind Methoden der motivierenden Gesprächsführung
indiziert.
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2.2 Motivation zur Veränderung
Vierfelderschema: Veränderung des Problems
(Beispiel: Cannabis und selbstunsichere PS)
Beibehaltung
Veränderung
Vorteile
Nachteile
Vorteile der Beibehaltung des
Problemverhaltens:
Nachteile der Beibehaltung des
Problemverhaltens:
kann mich im Kontakt mit anderen
Menschen besser entspannen
verfolge meine beruflichen Ziele
nicht konsequent
Vorteile der Veränderung des
Problemverhaltens:
Nachteile der Veränderung des
Problemverhaltens:
werde von den Eltern besser
akzeptiert
gehöre nicht mehr zur Gruppe
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2.3 Vereinbarung von Zielen
Ohne die Vereinbarung von Therapiezielen
bleibt unklar, was Patient und Therapeut
erreichen möchten.
Die wichtigsten Ziele: Kriterien für Ziele (SMART):
‐spezifisch
‐messbar
‐attraktiv
‐realistisch
‐terminbezogen
1.__________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________
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Gliederung
1. Komorbidität von „Sucht“ und Persönlichkeitsstörung als Problem
2. Psychotherapeutische Rahmenbedingungen einer kognitiven
Umstrukturierung
3. Kognitive Umstrukturierung
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3.1 Theoretisches Konzept
Ursache psychischer Störung nach …
Ellis:
Irrationale Bewertungen und dogmatische Forderungen (an sich, an andere, an
die Umwelt)
Beck:
Eine verzerrte Wahrnehmung bzw. eine verzerrte Sicht der Realität (Schemata
 logische Fehler  automatische Gedanken)
Meichenbaum:
Ungünstige Selbstverbalisierungen
Schritte in der Therapie/Beratung
I. Psychoedukation: Vermittlung des Ansatzes
II. Exploration: Aufdecken dysfunktionaler Gedanken (in konkreten
Problemsituationen)
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III. Intervention: Veränderung der dysfunktionalen Gedanken
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3.2 Definition von kognitiver Umstrukturierung
Der Begriff der kognitiven Umstrukturierung bezeichnet
hauptsächlich Techniken und Methoden, die explizit auf die
Veränderung der Wahrnehmungs- und Denkprozesse sowie deren
Produkte (Wahrnehmungsstile, Vorstellungen, Einstellungen, Überzeugungen,
Schlussfolgerungen, Gedanken, Erwartungen) gerichtet sind, um Gefühle
und Verhalten zu modifizieren.
In einem weiteren Verständnis wird kognitive
Umstrukturierung auch als Therapieziel aufgefasst.
Technik und Methode
(UV)
Therapieziel
(AV)
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3.3 Prozess der kognitiven Umstrukturierung
Die in diesem Schaubild dargestellten drei Schritte der kognitiven
Umstrukturierung sind nur analytisch getrennt, in der Praxis jedoch
dynamisch aufeinander bezogen. So kann z.B. das Aufdecken
dysfunktionaler Kognitionen bereits ihre Veränderung einleiten.
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3.3.1 Psychoedukation (Aufklärung über den Zusammenhang von
Sucht und Persönlichkeitsstil)
Wahrnehmung von Persönlichkeitsstilen
bei sich und bei anderen.
Relativität der Wahrnehmung
•Kipp-Bilder
•Optische Täuschungen
Entstehung des eigenen
Persönlichkeitsstils aus der Biographie
(Würdigung!)
Erklärung der Bedeutung der
Kognitionen für das Verhalten („Sucht“)
© D. Wälte
(Beispielhafte Interventionen)
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3.3.1 Psychoedukation (Aufklärung über den Zusammenhang von
Sucht und Persönlichkeitsstil)
Psychologisches Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung
einer Persönlichkeitsstörung + Sucht
Verletzung psychologischer Grundbedürfnisse (in Kindheit
und Jugend, insbesondere das Bedürfnis nach Bindung
und Selbstwerterhöhung)
Entwicklung von dysfunktionalen kognitiven Schemata über
sich und andere (mit Ich-Syntonie)
Störungen durch
psychotrope Substanzen
(Ziele):
-Sedierung (z.B.
Bezodiazepine)
-Stimulation (z.B. Kokain)
-Psycholoyse“ (z.B. LSD)
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überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten:
• Kognitionen (wahrzunehmen und interpretieren)
• Affektivität (Angemessenheit emotionaler Reaktionen)
• Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen
• Impulskontrolle
Reaktion der Interaktionspartner
• Nähe
• Distanz
Verhalten Schemata Ich bin einzigartig
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Narzisst Demonstration von Überlegenheit
Ich bin nicht gut genug
Störungen durch psychotrope Substanzen (Ziele):
‐Sedierung (z.B. Bezodiazepine)
‐Stimulation (z.B. Kokain)
‐Psycholoyse“ (z.B. LSD)
Unterordnung
Kritik
Verhalten anderer
Personen © D. Wälte
andere Person
Bewunderung
Ablehnung
Reaktion anderer Personen 28
Antisoziale PS: Denkschemata
- „Andere Menschen sind schwach und verdienen
es, dass man sie ausbeutet.“
- „Wenn ich etwas haben möchte, sollte ich alles
Erforderliche tun, um es zu bekommen,“
- „Wir leben in einer Welt, in dem der Stärkste
überlebt.“
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Histrionische PS: Denkschemata
- „Gefühle und Intuition sind bei Weiterem
wichtiger als rationales Denken und Planen.“
- „Wenn andere mich nicht mögen und bewundern,
bin ich ein Nichts.“
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Borderline PS: Denkschemata
-„Ich bin nichts wert.“
-„Das schlimmste, was mir passieren kann,
ist verlassen zu werden.“
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3.3.1 Psychoedukation (Aufklärung über den Zusammenhang von
Sucht und Persönlichkeitsstil)
Drei maladaptive Bewältigungsstile (nach Young 2005)
• Sich-Fügen ( Erstarren)
• Vermeiden ( Flucht)
• Überkompensation (Kampf)
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3.3.1 Psychoedukation (Aufklärung über den Zusammenhang von
Sucht und Persönlichkeitsstil)
Fünf Domänen früher maladaptiver
Schemata (nach Young)
Domäne I:
Abgetrenntheit und Ablehnung
abgetrennt, abgelehnt
Domäne II:
Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung
unselbständig, lebensuntüchtig
Domäne III:
Beeinträchtigung im Umgang mit Begrenzungen
schrankenlos, unbeherrscht
Domäne IV:
Fremdorientierung
angepasst
Domäne V:
Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit
gehemmt, wachsam
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© D. Wälte
3.3.1 Psychoedukation (Aufklärung über den Zusammenhang von
Sucht und Persönlichkeitsstil)
Funktion des Suchtmittels bei Persönlichkeitsstörungen (Beispiele)
© D. Wälte
Persönlichkeitsstörung (Stil)
Funktion des Suchtmittels (Beispiele)
Erlernen psychosozialer Fertigkeiten (Beispiele)
Narzisstische PS (selbstbewusster Stil)
‐Belohnung nach Leistung
‐Entspannung nach Leistungsexzessen
‐Leistungssteigerung
‐Verarbeitung von Kränkungen (Kritik)
‐Angstreduktion bei Versagensängsten
(Gefühl der eigenen Bedeutung und Macht kann aufrecht erhalten werden)
‐Einfühlungsvermögen
‐Förderung von
Kooperationsbereitschaft
Borderline PS (sprunghafter Stil)
‐Bewältigung von Anspannung, innerer Leere, Langeweile (Affektregulation)
‐Mittel zur Selbstschädigung
‐Umgang mit starken Gefühlen
‐Achtsamkeit
Selbstunsichere PS (sensibler Stil)
‐Erhöhung des Sicherheitsverhaltens
(„sich an der Flasche festhalten“)
‐Schüchternheit abbauen („nüchtern bin ich schüchtern“)
‐„Selbstmedikation“ nach Stress und Anspannung
‐Dazugehörigkeit in Gruppen ‐Selbstsicheres Verhalten
‐Durchsetzungsvermögen
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3.3.1 Psychoedukation
(Motivation für kognitive Umstrukturierung)
Wir empfinden es oft so, dass bestimmte
Situationen unsere Gefühle oder unser
Verhalten hervorrufen.
Gefühl,
Verhalten
Situation
Allerdings können wir bei näherer Betrachtung oft
feststellen, dass unsere Gedanken eine
wichtige Rolle spielen, wie wir empfinden oder
reagieren.
Situation
© D. Wälte
Gedanken
Gefühl,
Verhalten
Deshalb möchte ich mit Ihnen herausfinden, welche
Bedeutung Ihre Gedanken bei Ihren Problemen
haben. Vielleicht können andere Gedanken auch
andere Gefühle oder ein anderes Verhalten hervorrufen.
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3.3.2 Aufdecken dysfunktionaler Kognitionen
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ABC-Verhaltensanalyse
(Ellis) -->iBs
Schemata
(Beck)
Grundlegende irrationale
Imperative (Ellis)
Selbstaussagen
(Meichenbaum)
Automatische Gedanken
(Beck)
Analyse der Erwartungen
(Kanfer, Wälte)
Logische Fehler
(Beck)
Schemata
(Young)
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3.3.2 Aufdecken dysfunktionaler Kognitionen
Ellis (1979)
A
Activating event:
B
C
Belief System
Consequences
Ereignisse,
Situationen,
Gedanken,
Gefühle
emotionale +
verhaltensmäßige
Reaktion
Kognitionen:
Bewertungen,
Einstellungen
usw.
Das ABC-Modell von Ellis lässt sich für die Analyse
von Kognitionen mit imperativem Charakter nutzen.
__________________________________________________________________________________________
Ellis A (1979). Das ABC der Rational-Emotiven Therapie. In: Quekelberghe R (Hrsg.).
Modelle kognitiver Therapie. Urban & Schwarzenberg. München. 38-48.
© D. Wälte
Stavemann, H H (2010). Einführung in die KVT: Die Therapie emotionaler Turbulenzen.Beltz: Weinheim. (4. Aufl.)
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3.3.2 Aufdecken dysfunktionaler Kognitionen
Grundlegende „irrationale“ Imperative
nach Ellis
1. Absolute Forderungen (Muss-Gedanken)
•„Ich muss perfekt sein !“
•„Andere Menschen müssen mich zuvorkommend behandeln!“
•„Die Umstände müssen solcher Art sein, wie ich das will!“
2. Globale negative Selbst- und Fremdbewertungen
•„Ich bin ein Versager.“
• „Die anderen sind schlecht.“
3. Katastrophendenken
• „Wenn ich durch die Klausur falle, kann ich mein Studium vergessen.“
4. Niedrige Frustrationstoleranz
•„Ich kann es nicht ertragen, wenn mein Chef meine Leistung nicht anerkennt.“
Ellis hat für die Diagnostik ein Konzept von
grundlegenden Imperativen entwickelt.
_______________________________________________________________________
Ellis A (1993). Grundlagen der Rational-Emotiven Verhaltenstherapie. München: Pfeiffer
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3.3.2 Aufdecken dysfunktionaler Kognitionen
Kognitionstheoretisches
Modell psychischer Störungen
nach Beck (1974):
Dysfunktionale
Grundannahmen,
rigide Schemata,
negative kognitive Stile
Ereignisse
externe und
interne Auslöser
automatische
Gedanken
Psychische
Störung
„Das Modell der Kognitiven Therapie … fokussiert auf bewusste und halbbewusste Gedanken, die unmittelbar
mit Gefühlen wie Trauer, Freude, Ärger oder Angst assoziiert sind.“
„Störungen der korrekten Informationsverarbeitung führen zu Stimmungsproblemen, dysfunktionalen
Impulsen und maladaptivem Verhalten.“ (Beck 2007: Verhaltenstherapie 2007; 17: 195)
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3.3.2 Aufdecken dysfunktionaler Kognitionen
Kognitive Fehler (nach DeRubeis
& Beck, 1988)
1. Willkürliches Schließen
=Schlussfolgerung ohne Evidenz
2. Selektive Abstraktion
=Bezug auf ein Detail ohne Berücksichtigung des
Kontextes
3. Übergeneralisierung
=Regel ohne Grundlage
4. Personalisierung
=Attribution auf sich selbst
5. Dichotomes Denken
=Denken in Alles- oder Nichts-Kategorien
Nach dem kognitionstheortischen Modell ist die Diagnostik
kognitiver Fehler ein wichtiger Interventionsschritt.
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3.3.3 Veränderung dysfunktionaler Kognitionen
Selbstverbalisation und
Selbstinstruktion
Sokratischer Dialog
Standpunkt –
Gegenstandpunkt
Vergleich der Selbstbilder
Selbstbeurteilung (3-Spalten-Technik)
Positive Eigenschaften
Vermutetes Fremdbild
Disputation automatischer
Gedanken
Neubenennung der negativen
Erwartungen
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3.3.3 Veränderung dysfunktionaler Kognitionen
Das ABC der rational-emotiven Therapie
Verhaltensanalyse: (A-B-C-Theorie psychischer Störungen)
A
Aktivitäten
B
Überzeugungen (beliefs)
rB
rationale Überzeugung (rational belief)
iB
irrationale Überzeugung (irrational belief)
C
Konsequenzen (consequences)
rC
rationale Folgen (rational consequences)
iC
irrationale Folgen (irrational consequences)
(Ellis 1979)
Therapie: (A-B-C-D-E-Interventionstechnik)
D
Dispute über iBs (Sokratischer Dialog)
E
Effekte (effects)
cE
kognitive Effekte (cognitive effect)
bE
Verhaltenseffekt (behavioral effect)
Die ABC-Analyse mündet ein in den sokratischen Dialog.
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