Überprüfung der Wirksamkeit einer antithrombozytären Therapie mit
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56 5. Zusammenfassung Problem Trotz antithrombozytärer Medikation mit Clopidogrel und ASS nach koronarer Stentimplantation kommt es bei einem nicht unwesentlichen Anteil der Patienten im weiteren Verlauf zu klinischen Komplikationen wie Stentthrombose, Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Die Inzidenz dieser unerwünschten Ereignisse ist bei inadäquater Thrombozytenhemmung signifikant erhöht. Patienten, welche die Clopidogrel- bzw. ASS-Standardtherapie erhalten, zeigen eine hohe interindividuelle Variabilität bezüglich der antithrombozytären Wirksamkeit. Für Patienten, bei denen die antithrombozytäre Wirkung unzureichend ist, wurde in jüngster Zeit der Begriff „ASS Low-Responder“ bzw. „Clopidogrel Low-Responder“ geprägt. Methode Als Methode zur Beurteilung der ASS- bzw. Clopidogrelwirkung diente die Impedanz Aggregometrie. In Vorversuchen wurde der Cut-off-Wert für die Differenzierung zwischen Clopidogrel Respondern und Clopidogrel Low-Respondern respektive ASS Respondern und ASS Low-Respondern ermittelt. In einer prospektiven klinischen Studie mit 286 Patienten nach koronarer Stentimplantation wurde die Prävalenz von Clopidogrel Low-Respondern untersucht. Bei 153 dieser Patienten wurde zusätzlich die Prävalenz von ASS Low-Respondern untersucht. Außerdem wurde die bisher wenig untersuchte Prävalenz von dualen LowRespondern (ASS und Clopidogrel Low-Responder) ermittelt. Als Agonist der Thrombozytenaggregation wurde für die Überprüfung der Wirksamkeit von ASS Arachidonsäure verwendet, zur Überprüfung der Clopidogrelwirksamkeit wurde ADP verwendet. Nach leitliniengerechter Therapiemodifikation sollte herausgefunden werden, ob sich eine Prävalenzreduktion erzielen lässt. Bei ASS Low-Respondern wurde hierzu die Aufsättigungsdosis von ASS 500 mg erneut verabreicht und die Erhaltungsdosis sukzessive von ASS 100 mg/Tag auf 300 mg/Tag erhöht. Bei Clopidogrel LowRespondern wurde hierzu die Aufsättigungsdosis von Clopidogrel 600 mg erneut verabreicht und die Erhaltungsdosis sukzessive von Clopidogrel 75 mg/Tag auf 150 mg/Tag erhöht. Verblieb diese Maßnahme erfolglos, wurde die Medikation auf Ticlopidin 500 mg gewechselt. Die Kontrollmessungen fanden jeweils nach 48 Stunden statt. 57 Es wurden zudem demographische Daten und Begleitmedikationen der Patienten registriert, um mögliche Einflussgrößen auf eine ASS bzw. Clopidogrel Low-Response zu identifizieren. Ergebnis ASS Responder hatten einen Impedanzanstieg < 1 Ohm, ASS Low-Responder von ≥ 1 Ohm. Clopidogrel Responder hatten einen Impedanzanstieg von ≤ 5 Ohm, Clopidogrel Low-Responder von > 5 Ohm. Eine ASS Low-Response fand sich bei 17 von 153 (11,1 %) Patienten. Bei 64 von 286 (22,4 %) fand sich eine Clopidogrel Low-Response. Eine duale Low-Response wurde bei 10 von 153 (6,5 %) Patienten festgestellt. Alle 17 ASS Low-Responder zeigten nach entsprechender Therapiemodifikation die gewünschte Inhibition der Thrombozytenaggregation. Von den 64 Clopidogrel LowRespondern wurden 54 der Therapiemodifikation unterzogen. Bei 41 Patienten zeigte die Erhaltungsdosis von 150 mg Clopidogrel die gewünschte Wirkung. Bei 6 weiteren Patienten konnte dieses durch die Einnahme von Ticlopidin erreicht werden. Keine adäquate Thienopyridinwirkung konnte bei 7 Patienten erzielt werden. Drei dieser Patienten zeigten auch nach Inkubation mit MeSAMP keine adäquate Inhibition der Thrombozytenaggregation. Insgesamt entsprach dieses einer Prävalenzreduktion der CLR von 87 Prozent. Als unabhängige Risikofaktoren für eine ASS Low-Response wurden ein männliches Geschlecht, eine Clopidogrel Low-Response sowie die Einnahme von PPI identifiziert. Als unabhängige Risikofaktoren für eine Clopidogrel Low-Response wurden ein weibliches Geschlecht, eine ASS Low-Response sowie Diabetes mellitus identifiziert. Die Einnahme von PPI zeigte sich als unabhängiger Faktor, der eine Clopidogrel Response begünstigt. Diskussion Die Prävalenzen für eine ASS Low-Response, eine Clopidogrel Low-Response und insbesondere für die bislang wenig untersuchte Prävalenz von dualen Low-Respondern lag im Bereich anderer Studien. Die erzielten Prävalenzreduktionen zeigen auf, dass es sich bei den von uns verwendeten Therapiealgorithmen um effektive Strategien handelt um eine ASS bzw. Clopidogrel Low-Response zu überwinden. Hier bleibt letztendlich abzuwarten, inwieweit die Patienten auch bezüglich klinisch unerwünschter Ereignisse von der optimierten thrombozytenaggregationshemmenden Therapie profitieren. Zur 58 Verifizierung der identifizierten Risikofaktoren für eine ASS bzw. Clopidogrel LowResponse ist die Forderung nach großen, randomisierten, doppelt blinden Studien zu stellen. Mit Prasugrel steht seit kurzem ein weiterer irreversibler ADP P2Y12Rezeptorantagonist zur Verfügung, dessen Stellenwert bezüglich einer individuellen Optimierung der antithrombozytären evaluiert werden muss. Zudem befinden sich mit reversiblen ADP P2Y12-Rezeptorantagonisten weitere Substanzen in der Entwicklung, die zukünftig zu einer Therapieoptimierung Stentimplantation beitragen könnten. für Patienten nach koronarer