Sabrina Kösling • Friedrich Bootz Bildgebung HNO
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Sabrina Kösling • Friedrich Bootz Bildgebung HNO-Heilkunde Sabrina Kösling • Friedrich Bootz Bildgebung HNO-Heilkunde Mit Beiträgen von: C. Czerny, H. Greess, S. Kösling, G. A. Krombach, M. Lell Mit 370 Abbildungen in 1711 Einzeldarstellungen 123 Prof. Dr. med. Sabrina Kösling Klinik für Diagnostische Radiologie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Straße 40 06097 Halle [email protected] Prof. Dr. med. Friedrich Bootz Direktor der Klinik für HNO-Heilkunde Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53127 Bonn ISBN 978-3-540-89570-1 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Peter Bergmann Projektmanagement: Christiane Beisel Copyediting: Dr. Elke Wolf, Garbsen Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz und digitale Bearbeitung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN 11820222 Gedruckt auf säurefreiem Papier Kinder sind Gegenwart und Zukunft Für meine liebe Tochter Doreen Kösling und meine lieben Söhne Philip und Robert Bootz VII Vorwort Die radiologische Bildgebung spielt in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde eine bedeutende Rolle. Auf diesem Gebiet ist es in den letzten 20 bis 30 Jahren zu einer erheblichen Entwicklung gekommen. Die Diagnostik von Akustikusneurinomen wurde in früheren Zeiten anhand von audiologischen Verfahren und mit Hilfe der Stenvers Aufnahme vorgenommen. Die Darstellung war ungenau und es konnten lediglich Tumoren mit einer Größe von mehr als einem Zentimeter festgestellt werden. Heute gehört die Kernspintomographie zu den Standardverfahren und hat auch die audiologischen Verfahren wie die Hirnstammaudiometrie als Screening abgelöst. Damit können Tumoren festgestellt werden, die nur wenige Millimeter groß sind. Auch andere Erkrankungen des Schläfenbeins wie Fehlbildungen und Frakturen werden heute ausschließlich mit Hilfe der Bildgebung diagnostiziert. Neben dem Nachweis des pathologischen Befundes ist die Therapieplanung einschließlich der operativen Zugangsplanung häufig von der Darstellung des Befundes im MRT oder CT abhängig. Auch die mittlerweile etablierte chirurgische Navigation basiert auf präoperativen Schnittbildern. Operationen an den Nasennebenhöhlen und der vorderen Schädelbasis sollten heute nur noch dann durchgeführt werden, wenn eine CT-Bildgebung vorliegt. Die Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches stellt besondere Anforderungen und erfordert Spezialwissen, das sich insbesondere im interdisziplinären Austausch entwickelt. Vom Kliniker werden genaue Angaben zu den bisher erhobenen Befunden und konkrete Fragestellungen erwartet, um das geeignetste bildgebende Verfahren auswählen und pathologische Veränderungen richtig werten zu können. Aus dieser sehr fruchtbaren interdisziplinären Diskussion der Autoren ist das vorliegende Werk entstanden. In unserem Buch wird modernes Standardwissen in der Bildgebung von HNO-Erkrankungen unter dem Motto – knapper Text, prägnantes Bildmaterial – vorgestellt. Neben der Darstellung der Normalanatomie werden systematisch geordnet alle Krankheitsbilder der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, bei denen eine Bildgebung notwendig oder nützlich ist, anhand von Fallbeispielen dargestellt. Die einzelnen Kapitel wurden von auf dem jeweiligen Gebiet besonders ausgewiesenen Experten verfasst und von Frau Prof. Kösling zu einem Ganzen zusammengestellt. Besonderer Wert wurde auf die Darlegung des Stellenwertes der Bildgebung innerhalb der hno-ärztlichen Diagnostikkette und die Darstellung spezieller bildmorphologischer Charakteristika gelegt. Damit gibt das Buch einerseits Hilfestellung bei der Wahl der geeignetsten Bildgebung und andererseits kann der Leser anhand von ausführlich erklärten Bildbeispielen einen optischen Eindruck von der Darstellung spezieller Erkrankungen erhalten und verschiedene Methoden miteinander vergleichen. Das Buch ist sowohl für Radiologen als auch für Kliniker, insbesondere HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen, geeignet. Aufgrund der ausgezeichneten systematischen Gliederung kann das Buch auch besonders als Nachschlagwerk verwendet werden. Friedrich Bootz, Bonn IX Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7 1.3.8 1.3.9 1.3.10 1.3.11 1.3.12 1.3.13 1.3.14 1.3.15 1.3.16 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 Schläfenbein und hintere Schädelbasis . S. Kösling, K. Neumann Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung . . . . . . . . . . . . . . . CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung . . . . . . . . . . . . . . . Äußerer Gehörgang, Mittelohr, Warzenfortsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innenohr, innerer Gehörgang . . . . . . . . . N. facialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foramina der posterioren Schädelbasis . . . Nähte und feine Kanäle . . . . . . . . . . . . . Normvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . Variable Pneumatisation des Schläfenbeins Variables Erscheinungsbild des inneren Gehörgangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitendifferentes Foramen jugulare . . . . . Bulbushochstand . . . . . . . . . . . . . . . . Lageabweichung des Sinus sigmoideus . . . Prominentes Emissarium mastoideum . . . . Persistierender Sinus petrosquamosus . . . . Lageabweichung der A. carotis interna (ACI) A. stapedia persistens . . . . . . . . . . . . . . Gefäß-Nerven-Kontakt im Kleinhirnbrückenwinkel und im inneren Gehörgang . . . . . . Verlaufsvarianten des N. facialis . . . . . . . . Dehiszente Bogengänge . . . . . . . . . . . . Prominentes Körner-Septum . . . . . . . . . Tiefer Sinus tympani . . . . . . . . . . . . . . Variationen am Dach des Mittelohrs . . . . . Globuli ossei bzw. Interglobularräume . . . . Angeborene Fehlbildungen . . . . . . . . . Fehlbildungen des äußeren Gehörgangs und/oder des Mittelohrs . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen des Innenohrs und/oder des inneren Gehörgangs . . . . . . . . . . . . Angeborene Liquorfisteln . . . . . . . . . . . Traumatisch bedingte Erkrankungen . . . . Längsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Querfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemischte Frakturen . . . . . . . . . . . . . . Gehörknöchelchenläsionen . . . . . . . . . . Contusio labyrinthi . . . . . . . . . . . . . . . Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Otitis externa necroticans . . . . . . . . . . . Chronische Mittelohrentzündungen . . . . . Cholesterolgranulom . . . . . . . . . . . . . . 1 2 2 6 8 8 12 16 18 20 22 22 24 24 26 26 28 28 30 32 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.7 1.8 1.8.1 1.8.2 1.8.3 1.8.4 1.8.5 1.8.6 1.8.7 1.8.8 1.8.9 1.8.10 1.9 1.10 1.10.1 1.10.2 1.10.3 1.10.4 1.11 2 34 36 38 38 38 38 40 41 42 48 56 59 59 62 64 64 68 70 70 74 82 Tympanosklerose . . . . . . . . . . . Entzündliche Komplikationen . . . . Labyrinthitis . . . . . . . . . . . . . . Periphere Fazialisparese . . . . . . . Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . Schwannome . . . . . . . . . . . . . Paragangliome . . . . . . . . . . . . . Meningeome der Kleinhirnbrückenwinkelregion . . . . . . . . . . . . . . Epidermoide . . . . . . . . . . . . . . Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . Gehörgangsexostosen . . . . . . . . Fibröse Dysplasie . . . . . . . . . . . Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . Perineurale Tumorausdehnung . . . Otosklerose . . . . . . . . . . . . . . Posttherapeutische Bildgebung . . Zustand nach Mastoidektomie . . . Zustand nach Tympanoplastik . . . . Zustand nach Stapesoperation . . . Zustand nach Tumorchirurgie . . . . Kochleaimplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 88 94 98 . . . . . . . . . . . . . . . 102 102 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 118 122 124 126 128 130 130 134 140 140 146 150 154 158 Nasennebenhöhlen (NNH), vordere und zentrale Schädelbasis . . . . . . . . . 161 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Greess, S. Kösling 2.1 Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . 2.1.1 Konventionelle Röntgenaufnahmen . . . . . 2.1.2 Schnittbilduntersuchungstechnik . . . . . . 2.2 Anatomische Strukturen in der Bildgebung 2.2.1 Nasenhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 NNH und zugehörige Knochen . . . . . . . . 2.2.3 Vordere und zentrale Schädelbasis . . . . . . 2.2.4 Parazentrales Kompartiment der zentralen Schädelbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Normvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Septumdeviation . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Concha bullosa media . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Paradox gebogene mittlere Nasenmuschel . 2.3.4 Varianten des Processus uncinatus . . . . . . 2.3.5 Haller-Zellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Ethmomaxillärer Sinus . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Große Bulla ethmoidalis . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Große Agger-nasi-Zellen . . . . . . . . . . . . 2.3.9 Pneumatisationsvarianten der NNH . . . . . 2.3.10 Dehiszenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.11 »Gefährliches« Siebbein . . . . . . . . . . . . 162 162 162 166 166 168 172 176 178 178 178 180 180 180 180 182 182 182 188 188 X Inhaltsverzeichnis 2.3.12 »Gefährliches« Stirnbein . . . . . . . . . . . . 2.3.13 »Gefährliche« Varianten für den N. opticus . 2.3.14 »Gefährliche« Varianten für die A. carotis interna (ACI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.15 Weitere Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Zephalozelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Nasales Gliom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Nasaler Dermalsinus . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Mittelgesichtstraumata . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Infrazygomatikale Frakturen . . . . . . . . . . 2.5.2 Zentrale oder pyramidale Mittelgesichtsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Zentrolaterale Frakturen . . . . . . . . . . . . 2.5.4 Laterale Mittelgesichtsfrakturen . . . . . . . 2.5.5 Nasenbeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.6 Orbitafrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.7 Impressionsfrakturen des Os frontale . . . . 2.5.8 Unterkieferfrakturen . . . . . . . . . . . . . . 2.5.9 Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1 Akute Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Chronische Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . 2.6.3 Pilzbedingte Sinusitis . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4 Nichtinfektiöse Entzündungen . . . . . . . . 2.6.5 Entzündliche sinugene Komplikationen . . . 2.7 Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen 2.7.1 Invertiertes Papillom . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.3 Osteom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.4 Ossifizierendes Fibrom . . . . . . . . . . . . . 2.7.5 Morbus Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.6 Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.7 Ästhesioneuroblastom . . . . . . . . . . . . . 2.7.8 Malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.9 Non-Hodgkin-Lymphom, Plasmozytom . . . 2.7.10 Rhabdomyosarkom . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.11 Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.12 Osteosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.13 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Postoperative Bildgebung . . . . . . . . . . 2.8.1 Verlassene bzw. nur noch selten durchgeführte Operationen . . . . . . . . . . 2.8.2 Endonasale NNH-Chirurgie . . . . . . . . . . 2.8.3 »Midfacial degloving« . . . . . . . . . . . . . . 3 Mundhöhle und Pharynx . . . . . . . . . . 3.1 3.1.1 3.1.2 3.2 M. Lell, F. Gottwald Untersuchungstechnik . . . . . . . . . CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Strukturen und Normvarianten in der Bildgebung 188 190 192 194 196 196 198 200 203 204 204 206 208 210 210 212 214 216 220 220 222 226 230 234 250 250 252 254 256 258 260 266 268 270 274 276 278 280 281 286 290 290 293 . . . . . . . . . 294 294 296 . . . 298 Nasopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oropharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mundhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choanalatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pharynxdivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Mundbodenphlegmone und -abszess . . . . Retropharyngealabszess . . . . . . . . . . . . Tonsillar- und Peritonsillarabszess . . . . . . Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen Juveniles Nasenrachenfibrom . . . . . . . . . Hyperplastische Rachenmandel . . . . . . . . Antrochoanalpolyp . . . . . . . . . . . . . . . Ektopes Schilddrüsengewebe . . . . . . . . . Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perineurale Tumorausdehnung . . . . . . . . Posttherapeutische Bildgebung . . . . . . . Normale postoperative Veränderungen . . . Radiogene Veränderungen . . . . . . . . . . Pathologische posttherapeutische Befunde 298 300 302 304 306 306 308 310 310 316 318 324 324 328 330 332 334 378 382 382 390 394 4 Larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 4.1 4.1.1 4.1.2 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.6 4.7 4.8 H. Greess, L. Jäger, M. Lell Schnittbilduntersuchungstechnik . . . . . . CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische Strukturen . . . . . . . . . . . Räume, Regionen und Bezirke . . . . . . . . . Schnittbildanatomie . . . . . . . . . . . . . . Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiglottitis und Epiglottisabszess . . . . . . . Granulomatöse Entzündungen . . . . . . . . Larynxbeteiligung bei Kollagenosen . . . . . Refluxlaryngitis . . . . . . . . . . . . . . . . . Hereditäres Angioödem . . . . . . . . . . . . Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen Laryngozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stimmlippenpolyp . . . . . . . . . . . . . . . Vaskuläre Raumforderungen . . . . . . . . . Lipom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chondrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Larynxkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttherapeutische Bildgebung . . . . . . . Postradiogene Veränderungen . . . . . . . . Postoperative Veränderungen . . . . . . . . . Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stimmlippenlähmung . . . . . . . . . . . . . Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erworbene Trachealstenose . . . . . . . . . 400 400 402 403 403 406 410 410 412 414 416 418 420 420 422 422 424 426 428 438 440 440 442 442 446 449 452 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3 XI Inhaltsverzeichnis 5 Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . C. Czerny 5.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . 5.1.1 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 CT und MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Sialografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4 Feinnadelaspirationsbiopsie . . . . . . . . 5.2 Normalanatomie . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Glandula parotidea . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Glandula submandibularis . . . . . . . . . 5.2.3 Glandula sublingualis . . . . . . . . . . . . 5.2.4 Kleine Kopfspeicheldrüsen . . . . . . . . . 5.2.5 Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Akute bakterielle Sialadenitis . . . . . . . 5.3.2 Chronische Entzündungen . . . . . . . . . 5.3.3 Autoimmun bedingte Sialadentis . . . . . 5.4 Sialolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Sialadenose . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Tumoren und tumorähnliche Läsionen . 5.6.1 Pleomorphes Adenom . . . . . . . . . . . 5.6.2 Papilläres Zystadenolymphom (Warthin-Tumor) . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Weitere gutartige Tumoren . . . . . . . . 5.6.4 Mukoepidermoides Karzinom . . . . . . . 5.6.5 Adenoid-zystisches Karzinom . . . . . . . 5.6.6 Weitere Karzinome . . . . . . . . . . . . . 5.6.7 Lymphominfiltration . . . . . . . . . . . . 5.6.8 Metastatische Absiedlungen . . . . . . . 5.6.9 Zystische Läsionen . . . . . . . . . . . . . 5.6.10 Periglanduläre tumoröse Veränderungen 5.7 Posttherapeutische Veränderungen . . 5.7.1 Strahlentherapeutisch bedingte Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Postoperative Veränderungen . . . . . . . 6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 455 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 456 456 457 458 458 458 460 462 462 464 466 466 470 472 474 476 478 480 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 484 486 488 490 492 496 496 498 500 . . . . 500 502 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 G.A. Krombach, J. Ilgner, M. Westhofen Schnittbilduntersuchungstechnik . . . . . . Anatomische Strukturen in der Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faszienräume . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Räume . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphknoten (LK) . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Parapharyngealer Abszess . . . . . . . . . . . Nekrotisierende Fasziitis . . . . . . . . . . . . Lymphadenitis colli . . . . . . . . . . . . . . . Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen Tornwaldt-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . Laterale Halszysten und -fisteln . . . . . . . . Mediane Halszysten . . . . . . . . . . . . . . . 506 508 508 512 516 520 520 522 526 530 532 532 536 538 Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphangiome und zystische Hygrome . . . Epidermoide und Dermoide . . . . . . . . . . Schwannome . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurofibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paragangliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleomorphes Adenom des Parapharyngealraums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibromatosis colli . . . . . . . . . . . . . . . . Lipome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligne Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . Rhabdomyosarkome . . . . . . . . . . . . . . Neuroblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphknoten-(LK-)Metastasen . . . . . . . . Gefäßassoziierte Veränderungen . . . . . . Normvariante Gefäße . . . . . . . . . . . . . . Aneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombophlebitis und Thrombose der V. jugularis interna (VJI) . . . . . . . . . . . . . Retropharyngeale Hämatome . . . . . . . . . 540 544 546 548 550 552 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.4.8 6.4.9 6.4.10 6.4.11 6.4.12 6.4.13 6.4.14 6.4.15 6.4.16 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 554 556 558 560 564 566 568 572 572 576 578 580 XIII Abkürzungen ACC ACE ACI ADC a. p. c-MRA CI CISS CT CTA DSA DWI FDG FS HE HNO HR i. v. KHBW A. carotis communis A. carotis externa A. carotis interna »acute diffusion coefficient« anterior-posterior »contrast enhanced magnetic resonance angiography«, kontrastgestützte MR-Angiografie »cochlear implant«, Kochleaimplantat »constructive-interference in steady state« Computertomografie, Computertomogramm CT-Angiografie digitale Subtraktionsangiografie »diffusion weighted imaging«, Diffusionsbildgebung Fluordesoxyglukose Fettsuppression Hounsfield-Einheit Hals-Nasen-Ohren »high resolution«, Hochauflösung, hochauflösend intravenös Kleinhirnbrückenwinkel KM LEDS MALT MIP MPR MRA MRT MZCT NNH PET PORP p. a. SI T1-w T2-w TOF TORP UICC V. a. VJI Z. n. Kontrastmittel »large endolymphatic duct and sac syndrome« »mucosa associated lymphoid tissue«, mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe Maximumintensitätsprojektion(en) multiplanare Rekonstruktion(en) MR-Angiografie Magnetresonanztomografie, Magnetresonanztomogramm Mehrzeilen-CT Nasennebenhöhle(n) Positronenemissionstomografie »partial ossicular replacement prosthesis« posterior-anterior Signalintensität T1-Wichtung, T1-gewichtet T2-Wichtung, T2-gewichtet »time of flight« »total ossicular replacement prosthesis« Union Internationale Contre le Cancer Verdacht auf V. jugularis interna Zustand nach XV Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Christian Czerny Prof. Dr. med. Sabrina Kösling Universitätsklinik für Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhaus Wien Währinger Gürtel 18–20 A-1090 Wien Universitätsklinik und Poliklinik für Diagnostische Radiologie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Straße 40 06097 Halle Dr. med. Frank Gottwald Prof. Dr. med. Gabriele A. Krombach Klinik für HNO, Kopf-und Halschirurgie Universitätsklinikum Erlangen Waldstraße 1 91054 Erlangen Klinik für Radiologische Diagnostik Universitätsklinikum der RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen PD Dr. med. Holger Greess PD Dr. med. Michael Lell Kreiskliniken Esslingen Paracelsus-Krankenhaus Ruit Klinik für Diagnostische Radiologie Hedelfinger Straße 166 73760 Ostfildern Radiologisches Institut Universitätsklinikum Erlangen Maximiliansplatz 1 91054 Erlangen PD Dr. med. Kerstin Neumann Dr. med. Justus Ilgner Klinik für HNO-Heilkunde und Plastische Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen Universitätsklinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Magdeburger Straße 12 06112 Halle Prof. Dr. med. Martin Westhofen PD Dr. med. Lorenz Jäger Diagnostisches Zentrum Partnachstraße 65 82467 Garmisch-Partenkirchen Klinik für HNO-Heilkunde und Plastische Kopf-und Halschirurgie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen 1 1 Schläfenbein und hintere Schädelbasis S. Kösling, K. Neumann 1.1 Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung – 2 1.2 Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung – 8 1.3 Normvarianten – 22 1.4 Angeborene Fehlbildungen – 41 1.5 Traumatisch bedingte Erkrankungen – 59 1.6 Entzündungen – 70 1.7 Periphere Fazialisparese – 98 1.8 Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen – 102 1.9 Otosklerose – 134 1.10 Posttherapeutische Bildgebung – 140 1.11 Kochleaimplantat – 158 2 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis Erkrankungen des Schläfenbeins sind vielfältig und in ihrer vollständigen Ausdehnung klinisch häufig schwer zu diagnostizieren. Kaum auf einem anderen Gebiet der HNO-Heilkunde ist die Bildgebung für die Diagnostik daher von derart enormer Bedeutung. Dies verlangt ein besonderes Verständnis des Radiologen für die Fragestellung des Klinikers und für dessen Vorgehensweise. Durch die Feinheit der pathologischen Strukturen ist es zudem wichtig, bei der Bildgebung enge Schichten anzufertigen, damit sich z. B. ein kleines Akustikusneurinom oder eine isolierte Felsenbeinfraktur nicht der Darstellung entzieht. Auch bei der Artdiagnostik ist die Bildgebung für den HNO-Chirurgen von großer Bedeutung, um z. B. einen neurogenen Tumor von einer gefäßreichen Geschwulst abzugrenzen. 1.1 Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung CT- und MRT-Geräte sowie die entsprechenden Aufnahmetechniken unterliegen einer raschen Weiterentwicklung. Um dieser Entwicklung gerecht zu werden, wird im Folgenden nur das Prinzip der Vorgehensweise in der Bildgebung dargestellt. 1.1.1 CT 4 Lagerung des Kopfes, sodass axial möglichst parallel zur Infraorbitomeatallinie gescannt werden kann (. Abb. 1.1A) 4 Planung am seitlichen Übersichtsbild (. Abb. 1.1A): Untersuchungsumfang von der Schläfenbeinoberkante bis zur Mastoidspitze 4 Axiales Scannen in Dünnschicht- und HR-Technik 4 Bei Einzeilenspiral- und Mehrzeilen-CT (MZCT) Rekonstruktion aller weiteren Ebenen aus dem Primärdatensatz 4 Direktes koronares Scannen nur noch an Einzelschichtgeräten 4 Zunächst Darstellung beider Schläfenbeine im Seitenvergleich, danach Vergrößerung auf das Schläfenbein mit dem pathologischen bzw. klinisch auffälligen Befund anhand der Rohdaten (. Abb. 1.1B, C) 4 Voraussetzung für optimale multiplanare Rekonstruktionen (MPR): sehr enges Rekonstruktionsintervall 4 Exakt seitensymmetrische axiale und koronare Rekonstruktionen 4 I. v. Kontrastierung als Ausnahme, dann primär bei Tumoren und entzündlichen Komplikationen, die aller Voraussicht nach keiner zusätzlichen MRT-Untersuchung zugeführt werden sollen – hier zusätzliche Bildberechnung im Standardalgorithmus 4 Darstellung der HR-Bilder im weiten Knochenfenster: 5 Weite: >4000 HE 5 Mitte: ca. 700 HE 4 Darstellung der Standardalgorithmusbilder im weiten Weichteilfenster: 5 Weite: ca. 450 HE 5 Mitte: ca. 60–80 HE 4 Nutzung der interaktiven Workstation-Darstellung mit Abbildung feiner Strukturen (z. B. Stapes, Stapesprothese) abweichend von der üblichen axialen/koronaren Ebene entsprechend der individuell vorliegenden räumlichen Ausrichtung (. Abb. 1.1E, F) 4 Verschiedene Nachbearbeitungsmöglichkeiten (. Abb. 1.1D) – weniger für diagnostische Zwecke als zur Visualisierung für klinische Kollegen oder für anatomische Demonstrationen 3 1.1 · Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung . Abb. 1.1A–F. Schläfenbeindarstellung im CT. A Untersuchungsumfang, festgelegt am seitlichen Übersichtsbild. B Axiale Rekonstruktionen beider Schläfenbeine. C Vergrößerung auf das linke, klinisch suspekte Schläfenbein anhand der Rohdaten. D 3D-Oberflächenrekonstruktion von Hammer und Amboss. E, F Schräg-koronare Positionierung der Schichten (E) zur Darstellung einer Stapesprothese in einer Schicht (F) 1 4 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis . Tab. 1.1 fasst wesentliche CT-Untersuchungsparameter für verschiedene CT-Gerätegenerationen entsprechend den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Kopf-Hals-Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft, einsehbar über www.drg.de, zusammen. Aufgrund unterschiedlicher technischer Umsetzungen der MZCT durch verschiedene Hersteller können einzelne Parameter wie das mAs-Produkt an den jeweiligen Geräten deutlich differieren. Das Dosislängenprodukt DLPw bzw. die Effektivdosis E einer Standardschläfenbein-MZCT beträgt unter Zugrundelegung der in . Tab. 1.1 angegebenen Parameter, basierend auf Berechnungen mit dem Dosiskalkulationsprogramm CT-Expo V 1.5, ca. 144 mGy × cm bzw. 0,3 mSv. 5 1.1 · Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung . Tab. 1.1. CT-Untersuchungstechnik des Schläfenbeins an unterschiedlichen CT-Geräten entsprechend den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Kopf-Hals-Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft Parameter Einzelschicht-CT Spiral-CT 4-(8-)Zeilen-CT (10-)16-ZeilenCT (32-)64-ZeilenCT Spannung [kV] 120 120 120 120 120 Stromstärke × Rotation (effektive) [mAs] 180 180 100–180 100–180 100–180 Kollimation [mm] 1 1 2 (4) × 0,5 2 × 0,6 12 × 0,3–0,7 Tischvorschub [mm] bzw. normierter Pitch 1 1 1 0,8 0,8 (Rekonstruktions-) Schichtdicke, axial [mm] 1 1 0,5–11 0,6–11 0,4–11 (Rekonstruktions-) Schichtdicke, koronar [mm] 1 1 1,01 1,01 1,01 Rekonstruktionsintervall [mm] – 0,8/0,32 0,8/0,32 0,8/0,32 0,4–0,8/0,32 Kern Knochen, fakultativ Weichteile3 Knochen, fakultativ Weichteile3 Knochen, fakultativ Weichteile3 Knochen, fakultativ Weichteile3 Knochen, fakultativ Weichteile3 Untersuchungsbereich Schläfenbeinoberkante bis Mastoidspitze Schläfenbeinoberkante bis Mastoidspitze Schläfenbeinoberkante bis Mastoidspitze Schläfenbeinoberkante bis Mastoidspitze Schläfenbeinoberkante bis Mastoidspitze Ebenen Axial (parallel zur IOM), bei Befund koronar Axial (parallel zur IOM), bei Befund koronar Axial (parallel zur IOM), bei Befund koronar Axial (parallel zur IOM), bei Befund koronar Axial (parallel zur IOM), bei Befund koronar Konzentration [mg Jod/ml] ≥300 ≥300 ≥300 ≥300 ≥300 Volumen [ml] 120 120 120/80 120/80 120/80 Injektionsrate [ml/s] 2,5 2,5 2,5/4 2,5/4 2,5/4 Startverzögerung [s] 60 60 60/20 60/20 60/20 Scannereinstellungen Spezielles KM (fakultativ3) IOM Infraorbitomeatallinie Rekonstruktion der zur Diagnostik vorgesehenen Schichten im 3D-Programm 2 2. Spiralrekonstruktion zur Erzeugung koronarer multiplanarer Rekonstruktionen 3 bei Tumorverdacht (insbesondere Glomustumorverdacht) und entzündlichen Komplikationen 1 1 6 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 1.1.2 MRT Auf eine detaillierte Angabe von Sequenzparametern wird im Folgenden verzichtet, da diese bei der Vielfalt der heute eingesetzten MRT-Geräte deutlich variieren können. Es wird stattdessen das generelle Prinzip einer MRT-Untersuchung des Schläfenbeins erläutert (. Tab. 1.2). 4 Geeignet und für die Anwendung am Menschen zugelassen sind 1,0- bis 3,0-TeslaGeräte – die meisten Untersuchungen werden heute an 1,5-Tesla-Geräten unter Verwendung von Kopfspulen durchgeführt 4 Im Untersuchungsprotokoll sollte eine T2-w Sequenz des Hirnschädels zur Erfassung möglicher Begleitbefunde enthalten sein 4 Untersuchungsumfang und Schichtorientierung analog zum CT 4 Dünnschichttechnik 4 Stark T2-w 3D-Sequenzen mit hohem Kontrast zwischen Flüssigkeiten und Gewebe – z. B. »constructive-interference in steady state« (CISS), »fast imaging with steady precession« (FISP), Fast-Spinecho-(FSE-)Sequenz – im Submillimeterbereich zur detaillierten Darstellung anatomischer Strukturen und ihres Bezugs zu Pathologien am Innenohr, am inneren Gehörgang und am Kleinhirnbrückenwinkel (KHBW; . Abb. 1.2A) 4 T2-w FSE-Sequenz für die Aufdeckung und Unterscheidung von Gewebestrukturen im Mittelohr und im Bereich des Foramen jugulare geeigneter als CISS-Sequenz 4 Erzeugung von MPR oder Maximumintensitätsprojektionen (MIP) aus 3D-T2-w für spezielle Fragenstellungen (. Abb. 1.2B, C) 4 Native T1-w Sequenz mit einer Schichtdicke von 2 mm bis max. 3 mm zur Differenzierung von hohem Nativkontrast (blut-, fetthaltige Strukturen) und KM-Enhancement 4 Die T1-w Sequenz mit KM (. Abb. 1.2D) ist für den Läsionsnachweis am sensitivsten – eine zusätzliche Fettsättigung bewirkt eine höhere Kontrasterfassung, jedoch eine schlechtere anatomische Auflösung bei geringerem Sequenzumfang und Anfälligkeit gegenüber Suszeptiblitätsartefakten 4 Diffusionsbildgebung (»diffusion weighted imaging«, DWI) für die Identifizierung von Cholesteatomen, jedoch Limitationen aufgrund von Suszeptibilitätsartefakten und begrenzter Ortsauflösung Am Schläfenbein erfolgt eine Gefäßdarstellung für diagnostische Zwecke heute als CToder MR-Angiografie (CTA, MRA). Letztere wird als 3D-TOF (TOF: »time of flight«) oder kontrastgestützte MRA (»contrast enhanced magnetic resonance angiography«, c-MRA) durchgeführt. Die DSA erfolgt in Zusammenhang mit Interventionen. Weiterführende Literatur (Auswahl) [1] Arbeitsgemeinschaft Kopf-Hals-Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft. CT- und MRT-Protokolle. www.drg.de [2] Bundesärztekammer (2000) Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Magnetresonanztomographie. Dtsch Ärztebl 97: A2557–A2568 [3] Bundesärztekammer (2007) Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Computertomographie. www.bundesaerztekammer.de [4] Chakeres DW, Augustyn (2003) Temporal bone: Imaging. In: Som PM, Curtin HD (eds) Head and neck imaging, 4th edn. Mosby, St. Louis, pp 1093–1108 [5] Henrot P, Iochum S, Batch T et al. (2005) Current multiplanar imaging of the stapes. Am J Neuroradiol 26: 2128–2133 [6] Stamm G, Nagel HD (2002) CT-EXPO – ein neuartiges Programm zur Dosisevaluierung in der CT. Fortschr Röntgenstr 174: 1570–1576 7 1.1 · Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung . Abb. 1.2A–D. Schläfenbeindarstellung im MRT. A Axiales CISS-Bild, auf das linke Schläfenbein vergrößert. B Multiplanare Rekonstruktion durch den Fundus des inneren Gehörgangs, rechtwinklig zu dessen Längsachse – erstellt aus dem CISS-Datensatz zur Darstellung der Nerven im inneren Gehörgang. C Maximumintensitätsprojektion von Bogengängen und Schnecke – erstellt aus dem CISS-Datensatz. D Axiales, T1-w Bild. CISS »constructiveinterference in steady state« . Tab. 1.2. MRT-Untersuchungstechnik am Schläfenbein Region Sequenz Bemerkungen Hirnschädel FSE T2 4 Übersichtssequenz Innenohr, innerer Gehörgang, Kleinhirnbrückenwinkel 3D-T2 4 Schichtdicke: ≤0,7 mm 4 Axial, hohe Matrix 4 Multiplanare Rekonstruktionen, Maximumintensitätsprojektionen T1, nativ 4 Schichtdicke: ≤2 mm 4 Axial, hohe Matrix T1, kontrastgestützt 4 Schichtdicke: ≤2 mm 4 Axial und koronar, hohe Matrix 4 Optional: Fettsättigung T2 4 Schichtdicke: 2–3 mm 4 Axial und koronar T1, nativ 4 Schichtdicke: 2–3 mm 4 Axial, hohe Matrix T1, kontrastgestützt 4 4 4 4 Optional MR-Angiografie 4 3D-TOF oder kontrastgestützte MR-Angiografie Optional Diffusionsbildgebung 4 Schichtdicke: 3 mm 4 Axial oder koronar Mittelohr, Foramen jugulare FSE Fast-Spinecho; TOF »time of flight« Schichtdicke: 2–3 mm Axial und koronar, hohe Matrix Optional: Fettsättigung Fakultativ Spät-MRT: Differenzialdiagnostik Narbe/Cholesteatom 1 8 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 1.2 Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung Das Schläfenbein entwickelt sich embryologisch aus verschiedenen Geweben und setzt sich aus unterschiedlichen Teilen zusammen: 4 Pars petrosa (Felsenbein): entsteht durch chondrale Ossifikation um die Labyrinthkapsel, welche aus der neuroektodermalen Ohrplakode hervorgeht 4 Pars tympanica: entsteht durch Knochenanbau am bindegewebig-knöchernen Ring, in den das Trommelfell eingelassen ist 4 Pars squamosa: entsteht aus Bindegewebeknochen 4 Processus styloideus: entsteht wie der Steigbügel aus Skelettmaterial des 2. Kiemenbogens Der Processus mastoideus wird ventral aus Teilen der Pars squamosa und dorsal aus Teilen der Pars petrosa gebildet. Nach der Geburt wird das Schläfenbein in den ersten 2 Lebensjahren zunehmend pneumatisiert. Der äußere Gehörgang erreicht etwa im 9. Lebensjahr seine endgültige S-Konfiguration. Form und Größe von Labyrinth und Gehörknöchelchen ändern sich nicht. Im Bereich des Schläfenbeins spielen konventionelle Röntgenuntersuchungen aufgrund bekannter Überlagerungen und einem erheblichen Unsicherheitsfaktor bei der Bildinterpretation heute praktisch keine Rolle mehr. Daher wird auf die Darstellung der Anatomie im konventionellen Röntgenbild verzichtet. 1.2.1 Äußerer Gehörgang, Mittelohr, Warzenfortsatz Die CT bildet Strukturen in diesem Bereich hervorragend ab. Die MRT kann Normalstrukturen aufgrund fehlender Wasserstoffkerne in kompaktem Knochen und Luft hier nicht ausreichend darstellen. 4 1 Meatus acusticus externus (. Abb. 1.3A) – relevant für die Bildgebung sind die medialen knöchernen 2/3 5 1.1 Scutum (Attiksporn; . Abb. 1.3A): Sporn an der Grenze zum Mittelohr – wichtig für die Diagnostik sekundärer Cholesteatome 4 2 Membrana tympani (. Abb. 1.3B): grenzt äußeren Gehörgang vom Mittelohr ab, Schallübertragung auf die Gehörknöchelchenkette, im CT als hauchdünne Linie teilweise erkennbar, nicht von direktem radiologischen Interesse – otoskopisch besser beurteilbar 4 3 Räume des Mittelohrs (3.1–3.3 am besten im koronaren Bild entlang der Verlängerungslinien des äußeren Gehörgangs abzugrenzen) – Lagebeschreibung von Cholesteatomen und Mittelohrtumoren 5 3.1 Epitympanon (. Abb. 1.3A, E) auch Recessus epitympanicus oder Atticus 5 3.2 Mesotympanon (. Abb. 1.3A): hinter dem Trommelfell liegend 5 3.3 Hypotympanon (. Abb. 1.3A) 5 3.4 Antrum mastoideum (. Abb. 1.3E): Vorhof zu Mastoidzellen 5 3.5 Prussak-Raum (Stern in . Abb. 1.3A): zwischen Pars flaccida des Trommelfells, Hammergriff und lateralem Hammerband – häufig Ausgangspunkt sekundärer Cholesteatome 5 3.6 Sinus tympani (. Abb. 1.3F): Nische an der dorsomedialen Paukenhöhlenwand – Ausdehnung von Cholesteatomen und chronischen Entzündungen 4 4 Promontorium (. Abb. 1.3B): durch basale Schneckenwindung bedingte Vorwölbung der medialen Paukenhöhlenwand 4 5 Gehörknöchelchenkette 5 5.1 Malleus – liegt am weitesten ventral – 5.1.1 Caput (. Abb. 1.3A, E) 9 1.2 · Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung . Abb. 1.3A–D. CT-Anatomie des Mittelohrs. A–D Koronare Bilder von ventral nach dorsal * Stern: Prussak-Raum 1 10 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 1 4 4 4 4 4 4 4 – 5.1.2 Collum (. Abb. 1.3A, F) – 5.1.3 Manubrium (. Abb. 1.3A, G) 5 5.2 Incus – 5.2.1 Corpus (. Abb. 1.3B, E) – 5.2.2 Crus breve (. Abb. 1.3E) – 5.2.3 Crus longum (. Abb. 1.3B, F) – 5.2.4 Processus lenticularis (. Abb. 1.3B, G) – häufig nur angedeutet erkennbar 5 5.3 Stapes – am besten im axialen Bild erkennbar – 5.3.1 Crus anterior, Crus posterior (. Abb. 1.3F) – in Submillimeterschichten regelmäßig erkennbar – 5.3.2 Caput (. Abb. 1.3G) – häufig nur angedeutet erkennbar – 5.3.3 Basis – liegt im ovalen Fenster (8.1. in . Abb. 1.3E) 5 5.4 Gelenke: – Articulatio incudomalleolaris (in . Abb. 1.3E zwischen 5.1.1 und 5.2.1) – Articulatio incudostapedialis (in . Abb. 1.3G zwischen 5.3.2 und 5.2.4) – häufig nur angedeutet erkennbar 5 5.5 Bänder zur Fixierung der Gehörknöchelchen – stärkste Fixierung hat der Hammer, Ambossbänder in der Regel nicht erkennbar, auch Hammerbänder meist nur bei Tympanosklerose abgrenzbar; in der entsprechenden Abbildung deutet der Pfeil auf die Lage hin, das Band selbst ist nicht erkennbar – 5.5.1 superiores Hammerband (. Abb. 1.3A) – 5.5.2 anteriores Hammerband (. Abb. 1.3E) – 5.5.3 laterales Hammerband (. Abb. 1.3A) 6 Muskeln zur Stabilisierung der Gehörknöchelchenkette und zur Trommelfellspannung 5 6.1 M. tensor tympani (. Abb. 1.3F) – in knöchernem Kanal parallel zur Tuba auditiva, innerviert von einem Ast des N. mandibularis – 6.1.1 Sehne (. Abb. 1.3F) – biegt am Processus cochleariformis rechtwinklig um, inseriert am Hammerhals 5 6.2 M. stapedius (. Abb. 1.3G) – liegt in kleiner Grube an der Paukenhöhlenhinterwand medial des mastoidalen Fazialisabschnitts, innerviert von einem Ast des N. facialis, Sehne inseriert am Processus pyramidalis und zieht zum Stapesköpfchen (sehr selten angedeutet erkennbar) 7 Processus cochleariformis (. Abb. 1.3E): kleiner Knochenvorsprung an der medialen Paukenhöhlenwand 8 Fenster 5 8.1 Fenestra ovalis (Fenestra vestibuli; . Abb. 1.3C, E): Ankopplungsstelle der Schallwelle auf das flüssigkeitsgefüllte Innenohr 5 8.2 Fenestra rotunda (Fenestra cochleae; . Abb. 1.3C, G): ermöglicht Ausgleichbewegung der Flüssigkeitswelle im Innenohr (Schalldruckprotektion) 9 Tuba auditiva (. Abb. 1.3G) – Belüftung der Paukenhöhle, endet im Nasopharynx 10 Chorda tympani (. Abb. 1.3D, H) – zum Teil erkennbar im Eintritts-/Abgangsbereich in/aus dem N. facialis nahe des Foramen stylomastoideum, sehr selten in posteriorer Paukenhöhle nahe des Manubrium mallei 11 Septum petrosquamosum (Körner-Septum; . Abb. 1.3B): an der Grenze zwischen Pars squamosa und Pars petrosa 12 Cellulae mastoideae (. Abb. 1.3D, E) 11 1.2 · Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung . Abb. 1.3E–H. CT-Anatomie des Mittelohrs. E–G Axiale Bilder von kranial nach kaudal. H Stark vergrößertes Bild zur Darstellung der Chorda tympani. Anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.1) 1 12 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 1.2.2 Innenohr, innerer Gehörgang Die CT stellt das knöcherne Labyrinth dar, die MRT das flüssigkeitsgefüllte. Das häutige Labyrinth umschließt ein mit Peri- und Endolymphe gefülltes, in sich geschlossenes Hohlraumsystem. Dazu gehören die Bogengänge, Utriculus und Sacculus, die Cochlea sowie Ductus und Saccus endolymphaticus. Letztere sind der nichtsensorische Teil des häutigen Labyrinths. Eine Darstellung des Ductus cochlearis, zwischen Scala vestibuli und Scala tympani gelegen, gelingt mit derzeitigen bildgebenden Methoden in der Routinediagnostik nicht. Damit ist keine Differenzierung von Peri- und Endolymphräumen und keine komplette Visualisierung des häutigen Labyrinths möglich. 4 1 Vestibularorgan – Gleichgewichtssinn 5 1.1 Vestibulum (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5B) – auf dünnschichtigen CISS-Bildern sieht man im Vestibulum zum Teil schattenartige Gebilde, die bezüglich Lage und Größe den Maculae entsprechen; Utriculus und Sacculus selbst sind nicht abgrenzbar – 1.1.1 Macula sacculi (. Abb. 1.4K) – 1.1.2 Macula utriculi (. Abb. 1.4K, L) 5 1.2 Ductus semicirculares – 1.2.1 superior (auch anterior bezeichnet; . Abb. 1.4B; Abb. 1.5B, C) – 1.2.2 lateral (auch horizontal; . Abb. 1.4C; Abb. 1.5B, C) – 1.2.3 posterior (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5C) 4 2 Hörorgan – Schnecke 5 2.1 Windungen (2½) – 2.1.1 basale (. Abb. 1.4H; Abb. 1.5B) – 2.1.2 mittlere (. Abb. 1.4F) – 2.1.3 apikale (. Abb. 1.4F) 5 2.2 Lamina spiralis ossea (. Abb. 1.4E) – nur im MRT eindeutig darstellbar; trennt: – 2.2.1 Scala vestibuli (. Abb. 1.4G): Perilymphraum – liegt vorn – 2.2.2 Scala tympani (. Abb. 1.4G): Perilymphraum – liegt hinten 5 2.3 Modiolus (. Abb. 1.4F) – liegt in der Schneckenachse, umschließt Nervenfasern und Ganglienzellen 4 3 Aquaeductus vestibuli (. Abb. 1.4H) – häufig im CT abgrenzbar; in ihm verläuft der Ductus endolymphaticus, der noch im Felsenbein in den an der Felsenbeinhinterkante zwischen den Durablättern gelegenen Saccus endolymphaticus übergeht – in transversalen CISS-Bildern sind beide Strukturen im Normalfall häufig nicht abgrenzbar 4 4 Aquaeductus cochleae (. Abb. 1.4J) – immer an der Mündungsstelle abgrenzbar; in ihm verläuft der Ductus perilymphaticus (4.1; . Abb. 1.4I) von der Scala tympani in der Nähe des runden Fensters zum Foramen jugulare – ob beim Erwachsenen eine echte Kommunikation mit dem Subarachnoidalraum besteht, ist nicht eindeutig geklärt 13 1.2 · Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung . Abb. 1.4A–L. CT- und MRTAnatomie des Innenohrs und des Kleinhirnbrückenwinkels (KHBW). A–J Gegenüberstellung von jeweils einem axialen CISSund einem CT-Bild in gleicher Höhe zur Demonstration der Abbildungsmöglichkeiten beider Methoden; E, F stark vergrößert. K Stark vergrößertes axiales CISS-Bild mit Darstellung von Feinstrukturen im Vestibulum. L Koronare multiplanare Rekonstruktion aus einem 3D-CISS-Datensatz. CISS »constructive-interference in steady state«; anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.2) 1 14 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 4 5 Meatus acusticus internus 5 5.1 Porus (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5B) 5 5.2 Fundus (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5B) 5 5.3 Nerven – 5.3.1 N. facialis (. Abb. 1.4C; Abb. 1.5D) – liegt in der Regel vorn und oben im inneren Gehörgang – 5.3.2 N. vestibulocochlearis (. Abb. 1.4C) – zweigt sich im inneren Gehörgang auf: – 5.3.2.1 Pars vestibularis superior (. Abb. 1.4C; Abb. 1.5D) – 5.3.2.2 Pars vestibularis inferior (. Abb. 1.4E; Abb. 1.5D) – 5.3.2.3 N. cochlearis (. Abb. 1.4E; Abb. 1.5D) Durch den inneren Gehörgang verlaufen weiterhin die A. und die V. labyrinthi, welche in der Regel zu dünn sind, um bildgebend visualisiert zu werden. 15 1.2 · Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung . Abb. 1.5A–D. CT- und MRTAnatomie des Innenohrs. A–C Koronare CT-Bilder von ventral nach dorsal. D Multiplanare Rekonstruktion aus einem 3D-CISS-Datensatz durch den Fundus des inneren Gehörgangs rechtwinklig zu dessen Längsachse. CISS »constructiveinterference in steady state«; anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.2) 1 16 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 1.2.3 N. facialis Im Verlauf des N. facialis werden folgende Abschnitte unterschieden: 4 1 zisternaler Abschnitt (. Abb. 1.6A) – in KHBW-Zisterne, zusammen mit N. intermedius 4 2 kanalikulärer (meataler) Abschnitt (. Abb. 1.6A) – im vorderen oberen Anteil des inneren Gehörgangs, zusammen mit N. intermedius 4 3 labyrinthäre Strecke (. Abb. 1.6B, H) – durch Felsenbeinpyramide, zusammen mit N. intermedius und dünnen arteriellen Zweigen 4 4 Fossa geniculata (. Abb. 1.6B): erstes Knie; enthält weiterhin: Ggl. geniculi, Anfangsstrecken der Nn. petrosi major et minor, dünne arterielle Zweige 4 5 tympanale Strecke (. Abb. 1.6A, D, H) – entlang der medialen Paukenhöhlenwand, oberhalb des ovalen Fensters; Wanddehiszenzen (freiliegender N. facialis) sind hier nicht selten 4 6 zweites Knie (. Abb. 1.6C, D): Übergang von tympanaler in mastoidale Teilstrecke 4 7 mastoidale Strecke (. Abb. 1.6E–H) – durch Processus mastoideus, begleitet von A. tympanica posterior 4 8 Foramen stylomastoideum (. Abb. 1.6G, H): Austrittsstelle des N. facialis aus dem Mastoid Mit HR-Oberflächenspulen und dem Einsatz höherer Gradienten gelingt im Gegensatz zu herkömmlichen Techniken zum Teil eine Trennung von N. intermedius und N. facialis. Da der N. facialis in allen Abschnitten, wenn auch unterschiedlich stark, von zarten Gefäßstrukturen umgeben ist, zeigt sich im MRT nicht selten ein diskretes physiologisches KM-Enhancement – am deutlichsten im Bereich der Fossa geniculata. 17 1.2 · Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung . Abb. 1.6A–H. CT- und MRTAnatomie des N. facialis. A–F Gegenüberstellung von je einem axialen T1-w Bild mit KM und einem CT-Bild in etwa gleicher Höhe zur Demonstration der Abbildungsmöglichkeiten beider Methoden. G Koronare CT-Rekonstruktion durch den Warzenfortsatz. H Paraxiale CT-Rekonstruktion zur Darstellung des gesamten Fazialisverlaufs durch das Schläfenbein. Anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.3) 1 18 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 1.2.4 Foramina der posterioren Schädelbasis Die posteriore Schädelbasis wird durch das Os temporale und das Os occipitale gebildet. Das Schläfenbein wird auch als laterale Schädelbasis bezeichnet. An der Schädelbasis liegen zahlreiche Öffnungen, durch die Nerven und Gefäße durchtreten. Sie sind Verbindungswege von extra- nach intrakraniell, durch die sich Läsionen bevorzugt ausbreiten können. 4 1 Foramen jugulare: Verbindung zwischen hinterer Schädelgrube und Karotisloge 5 1.1 Pars vascularis (. Abb. 1.7B) – hinten gelegen; Inhalt: Bulbus venae jugularis 5 1.2 Pars nervosa (. Abb. 1.7B) – vorn gelegen; Inhalt: Sinus petrosus inferior, IX.– XI. Hirnnerv 5 1.3 Spina intrajugularis (. Abb. 1.7B): kleiner Sporn zwischen 1.1 und 1.2 4 2 Canalis caroticus: Verbindung zwischen mittlerer Schädelgrube und Karotisloge; Inhalt: Pars petrosa der A. carotis interna, Venenplexus, Nn. carotici 5 2.1 Pars verticalis (. Abb. 1.7B, E) 5 2.2 Pars transversalis (. Abb. 1.7A) 4 3 Foramen lacerum (. Abb. 1.7B) – Verbindung über Canalis pterygoideus zur Fossa pterygopalatina; Inhalt: fibrokartilaginäres Gewebe, meningeale Äste der A. pharyngea ascendens, Nn. petrosus major et minor 4 4 Foramen ovale (. Abb. 1.7B): Verbindung zwischen mittlerer Schädelgrube und Mastikatorraum bzw. Fossa infratemporalis; Inhalt: N. mandibularis, V. emissaria 4 5 Foramen spinosum (. Abb. 1.7B): Verbindung zwischen mittlerer Schädelgrube und Mastikatorraum bzw. Fossa infratemporalis; Inhalt: A. meningea media, R. meningeus des N. mandibularis 4 6 Canalis nervi hypoglossi (. Abb. 1.7C, F): Verbindung zwischen Foramen magnum und Karotisloge; Inhalt: N. hypoglossus 19 1.2 · Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung . Abb. 1.7A–F. CT-Anatomie der Schädelbasis. Axiale CT-Bilder eines 15 Monate alten Kindes von kranial nach kaudal (A–C) und eines 65-Jährigen (D). E, F Koronare CT-Bilder von ventral nach dorsal. Anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.4) 1 20 1 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis 1.2.5 Nähte und feine Kanäle An den Verbindungsstellen der einzelnen Teile des Os temporale liegen Nähte, die unterschiedlich häufig im CT-Bild nachweisbar sind. Ebenso wie zahlreiche feine Kanäle können sie bei einem Trauma mit Frakturlinien verwechselt werden (Pseudofrakturen). Die Nachweisbarkeit dieser feinen Linien ist einerseits individuell unterschiedlich und andererseits von der Schichtdicke abhängig. 4 1 Sutura occipitomastoidale (. Abb. 1.8A, I) – immer erkennbar 4 2 Sutura sphenosquamosa (. Abb. 1.8A) – häufig erkennbar 4 3 Sutura tympanosquamosa (. Abb. 1.8A) – inkonstant erkennbar 4 4 Sutura tympanomastoidale (. Abb. 1.8B) – selten erkennbar 4 5 Fissura petrotympanica (. Abb. 1.8A) – Inhalt: A. tympanica anterior, Begleitvene, Chorda tympani 4 6 Fissura petrooccipitalis (. Abb. 1.8G) – Sinus petrosus inferior verläuft vom Sinus cavernosus aus entlang dieser Fissur zum Bulbus venae jugularis 4 7 Hiatus canalis facialis (. Abb. 1.8E) – Inhalt: N. petrosus major (aus N. intermedius) und N. petrosus minor (aus N. tympanicus des N. glossopharyngeus) – beide ziehen nach vorn 4 8 Canaliculus subarcuatus (auch petromastoidaler Kanal; . Abb. 1.8C) Inhalt: A. subarcuata (Ast der A. cerebelli inferior anterior), kleine Venen 4 9 Canaliculus nervi vestibularis superior (. Abb. 1.8D) 4 10 Canalis nervi cochlearis (. Abb. 1.8F) 4 11 Canaliculus nervi vestibularis inferior (auch Canalis singularis . Abb. 1.8E) 4 12 Canaliculus mastoideus (. Abb. 1.8H, J) – Inhalt: R. auricularis nervi vagi (ArnoldNerv) mit variabler Zahl von Glomera 4 13 Canaliculus tympanicus inferior (. Abb. 1.8G, I) – Inhalt: N. tympanicus (JacobsonNerv, Ast des N. glossopharyngeus) mit variabler Zahl von Glomera, A. tympanica inferior, Begleitvene Weiterführende Literatur (Auswahl) [1] Braitinger S, Pahnke J (1995) MR-Atlas der HNO-Anatomie. Schattauer, Stuttgart New York [2] Curtin HD, Saelli PC, Som PM (2003) Temporal bone: Embryology and anatomy. In: Curtin HD, Som PM (eds) Head and neck imaging, 4th edn. Mosby, St. Louis, pp 1057–1091 [3] Fish U, Mattox D (1988) Microsurgery of the skull base. Thieme, Stuttgart New York [4] Lang J (1992) Klinische Anatomie des Ohres. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio [5] Lang J (2001) Skull base and related structures. Schattauer, Stuttgart New York [6] Swartz J, Harnsberger HR (1998) Imaging of the temporal bone, 3rd edn. Thieme, Stuttgart New York