Herzinfarkt II Komplikationen und Langzeitverlauf
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Zur Erinnerung Westfälische WilhelmsUniversität Münster Herzinfarkt II Komplikationen und Langzeitverlauf Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Kompetenznetz Vorhofflimmern IZKF Münster www.arrhythmien.de [email protected] Erneute Ischämie • Re-Thrombose • • • • ausreichend große und kurze Stents gute Stent-Entfaltung Clopidogrel, ASS Therapie von Begleiterkrankungen Basistherapie / Risikofakt • Ernährung, Nikotinkarenz! • Diabetes-Behandlung • ASS • Lipidsenker • Antihypertensiva Angina pectoris • ß Blocker • Nitrate, Molsidomin • Calcium-Antagonisten • Ivabradin • PCI (KatheterRevaskularisierung) • Bypass-Operation Verlauf nach Herzinfarkt Herzinfarkt / instabile AP • Sauerstoff • Clopidogrel • GP IIb/IIIa Blocker • (Thrombolyse) • Akut-Revaskularisierung LV- Dysfunktion / CHF • ß Blocker • ACE- / AT1-Blocker • Diuretika • Aldosteron-Antagonisten • ICD, CRT, LVAD, HTx, etc Erneute Ischämie • komplikationsloser Verlauf • kleiner Infarkt • vollständige Revaskularisierung • neue Ischämie • Fortschreiten der KHK • Herzinsuffizienz • Zerstörung von Herzmuskelgewebe (akut) • ventrikuläres Remodeling (chronisch) • genetische Prädisposition (chronisch) • Rhythmusstörungen • Kammertachykardien spät nach Infarkt • Kammerflimmern früh oder spät nach Infarkt • plötzlicher Herztod Beschichtete Stents ? • Re-Thrombose • ausreichend große und kurze Stents • gute Stent-Entfaltung • Clopidogrel, ASS Sirolimus Control • In-Stent-Stenose • beschichtete Stents Schofer J et al. Lancet 362:1093-9 (2003) 1 DES: Fehlende Re-Endothelialisierung (rabbit) BMS DES DES - BMS Stentthrombose - Risikofaktoren DES: fehlende Re-Endothelialisierung Erneute Ischämie • Re-Thrombose • ausreichend große und kurze Stents • gute Stent-Entfaltung • Clopidogrel, ASS • In-Stent-Stenose • beschichtete Stents • Neue Stenosen, neue Plaqueruptur • Therapie der KHK! • • • • • • • • • • • • • kleine Koronarien lange / multiple Stents ostiale oder Bifurkationsstenosen inkomplette Stent-Entfaltung Rest-Dissekat langsamer Blutfluss ACS (!) Diabetes mellitus vorheriger Herzinfarkt niedrige LVEF Niereninsuffizienz vorzeitige Beendigung von Clopidogrel ASS / Clopidogrel-“Resistenz“ Akute Herzinsuffizienz • Schock bei großem Infarkt • RR < HF • Volumentherapie, Katecholamine… • Therapie von Organkomplikationen / Versagen • Rechtsherzversagen bei inferiorem Infarkt • Echo: RV-Belastung • EKG: Rechts-präkordiale Ableitungen • Volumentherapie! • Tamponade • Nachweis: Echokardiographie • Therapie: Perikardpunktion und Entlastung • Ventrikelseptumdefekt (selten, aber gefährlich) • selten: systolisches Geräusch, Echo-Nachweis • schnelle operative Therapie 2 Zur Erinnerung Basistherapie / Risikofakt • Ernährung, Nikotinkarenz! • Diabetes-Behandlung • ASS • Lipidsenker • Antihypertensiva Herzinfarkt / instabile AP • Sauerstoff • Clopidogrel • GP IIb/IIIa Blocker • (Thrombolyse) • Akut-Revaskularisierung Angina pectoris • ß Blocker • Nitrate, Molsidomin • Calcium-Antagonisten • Ivabradin • PCI (KatheterRevaskularisierung) • Bypass-Operation LV- Dysfunktion / CHF • ß Blocker • ACE- / AT1-Blocker • Diuretika • Aldosteron-Antagonisten • ICD, CRT, LVAD, HTx, etc High BNP indicates CHF with poor prognosis Verhinderung des chronischen Pumpversagens transmurale Narbe nach Infarkt • schnelle & vollständige Revaskularisierung • Sekundärprophlyaxe • ASS, Statin, Clopidogrel, life style • Herzinsuffizienztherapie • ACE-Hemmer • ß Blocker • Volumenbilanzierung, Diuretika • Therapie von Begleiterkrankungen • Risikofaktoren (Rauchen, Lipide, Hypertonie, Diabetes)… • Herzklappenfehler • Vorhofflimmern • Depression Stufentherapie Herzinsuffizienz Therapie der Grunderkrankung des Herzens! Lebensqualitäts-verbessernd Ypenburg C, et al. Am J Cardiol.99: 657-660 (2007) Perin EC, et al. Circulation.106: 957-961 (2002) Kim RJ, et al. Circulation.100: 1992-2002. (1999) Basistherapie • 50% Sterblichkeit / Jahr (Stadium C/D) • tägliches Wiegen, Gewichtstagebuch • Zunahme > 500g / 48h – Diuretika anpassen! Sterblichkeits-verbessernd • salzarme Ernährung (1-2 g NaCl / d) • regelmäßige Bewegung / Training • aber keine Überlastung normal pro-BNP indicates excellent survival (95% in 5 years) Tsutamoto T, et al. Circulation.96: 509-516. (1997) Maisel AS, et al. N Engl J Med.347: 161-167 (2002) • „Heart Failure Nurse“ • Telemonitoring (mehr als Waage?) Basistherapie: moderate Bewegung, Gewicht, Flüssigkeit, Risikofaktoren!, … NYHA 0 I II III IV 3 Training verbessert Endothelfunktion Training vs. PCI in stable CAD Training increases cardiac EPCs in patients with ischemia Training PCI Composite primary outcome: death of cardiac cause, stroke, CABG, angioplasty, acute myocardial infarction, and worsening angina with objective evidence resulting in hospitalization. Hambrecht R, et al. N Engl J Med.342: 454-460 (2000) Circulating EPCs correlate with CV outcome 101 patients randomized to PCI or 12 months structured training Hambrecht R, et al. Circulation.109: 1371-1378 (2004) Verhinderung von plötzlichem Herztod • Therapie der Grunderkrankung • ß Blocker Sandri M, et al. Circulation.111: 3391-3399 (2005) Rhythmusstörungen nach Infarkt • Erstmanifestation der KHK (25%) • VT/VF nach Myokardinfarkt LZ-EKG VES naVT Echokardiographie Coro, MRT Infarktgröße EF, LVV Arrhythmogenes Substrat Ischämie ACS EKG (Ruhe-HF) LZ-EKG (HRV) Autonomes Nervensystem VT VF Elektrophysiologische Untersuchung Coronarangiographie Myokard-SPECT/MSZ Werner N, et al. N Engl J Med.353: 999-1007 (2005) Kirchhof P, et al. Heart.92: 1873-1878 (2006) 4 VT 1986 und 2001 Katheterablation bei VT implantierter Defibrillator (ICD) „eingebauter Notarzt“ Verhinderung von plötzlichem Herztod • Therapie der Grunderkrankung • ß Blocker • implantierter Defibrillator (ICD) RV Sept • Risikostratifizierung schwierig: • • • • Mobilization of bone-marrow derived cells for arrhythmias after infarction? Sterblichkeit am Herzinfarkt LVEF (< 35%) Gefahr neuer Ischämie (?) autonome Modulation / HRV (?) Erregungsausbreitungsstörung (?) LV • Katheterablation 1 mm • adjuvante Therapie bei Patienten mit ICD 51 mice randomized to BMS (gCSF & SCF) or SHAM, blinded functional assessment 15 animals treated after transplantation of GFP-expressing bone marrow McGovern, New Engl J Med, 1996 Orlic D, et al. Nature.410: 701-705. (2001) Kuhlmann MT, Kirchhof P, et al. J Exp Med.203: 87-97 (2006) 5 GFP+ cells are mobilized into the heart, but remain blood cells BMS increases Cx43 expression in the border zone of the infarction border zone Normal myocardium GFP CD45 Overlay N Control 98.5% of GFP-positive cells express CD45 Therapie der koronaren Herzerkrankung Basistherapie / Risikofakt • Ernährung, Nikotinkarenz! • Diabetes-Behandlung • ASS • Lipidsenker • Antihypertensiva Herzinfarkt / instabile AP • Sauerstoff • Clopidogrel • GP IIb/IIIa Blocker • (Thrombolyse) • Akut-Revaskularisierung Angina pectoris • ß Blocker • Nitrate, Molsidomin • Calcium-Antagonisten • Ivabradin • PCI (KatheterRevaskularisierung) • Bypass-Operation LV- Dysfunktion / CHF • ß Blocker • ACE- / AT1-Blocker • Diuretika • Aldosteron-Antagonisten • ICD, CRT, LVAD, HTx, etc I 20 µm 20 µm 20 µm 20 µm 100 µm N=normal myocardium, I=infarcted myocardium, histology 5 weeks after myocardial infarction Kuhlmann MT, Kirchhof P, et al. J Exp Med.203: 87-97 (2006) BMS N red=connexin43, green=fibrous tissue Kuhlmann MT, Kirchhof P, et al. J Exp Med.203: 87-97 (2006) 6
