Therapierichtlinie der Deutschen Gesellschaft für Physikalische

Therapierichtlinie der Deutschen Gesellschaft für
Physikalische Medizin und Rehabilitation ±
Behandlung beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (sympathische Reflexdystrophie)
Guideline of the German Society of Physical Medicine and Rehabilitation ±
Therapy of the Complex Regional Pain Syndrome (Reflex Sympathetic Dystrophy)
Typ I des CRPS nachgewiesen [13,19]. Ihr Einsatz kann aber auch
für den Typ II empfohlen werden.
1 Definition
Als komplexes regionales Schmerzsyndrom (Complex Regional
Pain Syndrome, CRPS [15]) werden zwei Krankheitsbilder definiert, die die Extremitäten befallen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit
motorischen, autonomen und sensorischen Störungen gekennzeichnet sind.
Typ I setzt eine Schädigung (Noxe) im Bereich der Weichteilgewebe und Knochen oder eine längere Ruhigstellung voraus,
ohne dass eine definierte Nervenläsion vorliegt (Synonyma:
sympathische Reflexdystrophie, Algodystrophie, Morbus Sudeck
u. a.). Es entsteht eine abnorme Reaktion auf den Reiz unter Einbeziehung efferenter Sympathikusaktivität mit pathologischen
Auswirkungen auf die Durchblutung, die Ernährung und den Zustand der Gewebe.
Typ II (Synonymum: Kausalgie) entsteht als Folge einer definierten Läsion eines peripheren Nervs [15].
Auch wenn diese Definitionen nicht alle pathophysiologischen
Vorstellungen genügen und reichlich Raum für Diskussionen lassen [12], ermöglichen sie es, therapeutische Konzepte zu entwickeln.
Diese Richtlinie greift daher nicht in die dynamische Entwicklung zu den Vorstellungen der Pathophysiologie, der Taxonomie
und Klassifikation ein. Die Physikalische und Rehabilitative Medizin jedoch kann Leitlinien zur Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms vorstellen, die praktikabel sind und
sich bewährt haben [18]. Die Wirksamkeit ist besonders für den
Die wesentliche Grundlage für die Therapieempfehlungen ist die
Vorstellung, die abnorme Reaktion des sympathischen Nervensystems als einen möglichen pathophysiologischen Mechanismus zu durchbrechen [1, 8]:
Schädigendes Ereignis ® efferente Aktivität des sympathischen
Nervensystems ® Störung der Nozizeption und Nozireaktion ®
Beeinträchtigung der Mikrozirkulation mit Ödem ® autonome,
motorische und sensible Störungen ® morphologische Veränderungen der Strukturen ® dadurch Unterhalten von Schmerz und
Funktionsstörung.
2 Therapeutische Maûnahmen
2.1 Medikamentöse Therapie
Von grundlegender Bedeutung ist in jedem Stadium der Erkrankung eine analgetische Therapie, um den pathogenetischen
Kreislauf zu durchbrechen. Viele medikamentöse Empfehlungen
klingen infolge pathophysiologischer und pathogenetischer
Überlegungen einleuchtend (z. B. Kalzitonin, systemische Sympathikolytika, Kortikosteroide, Natriumblocker, GABA-Antagonisten etc.). Die Überlegenheit keines dieser Medikamente ist
durch kontrollierte oder prospektive Studien gesichert (¹Current
practice is chaotic and uses the ¹trial-to-errorª approachª [16]).
Eine analgetische Behandlung hat sich wie folgt nach dem Stufenschema der WHO bewährt [2, 5,16]:
Institutsangaben
Institut für Balneologie und Medizinische Klimatologie ± OE 8307, Medizinische Hochschule Hannover
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Chr. Gutenbrunner ´ Institut für Balneologie und Medizinische Klimatologie ± OE 8307 ´
Medizinische Hochschule Hannover ´ Carl-Neuberg-Straûe 1 ´ 30625 Hannover
Eingegangen: 20. Juni 2002 ´ Angenommen: 10. Juni 2002
Bibliografie
Phys Med Rehab Kuror 2002; 12: 208 ± 210 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0940-6689
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Weiter- und Fortbildung
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G. T. Werner ²
unter Mitarbeit von
A. Beyer, M. Berliner, W. F. Beyer,
A. Gehrke, J. J. Glaesener,
Chr. Gutenbrunner, C. Hahl,
B. Kügelgen, D. Riede, A. Römer,
U. C. Smolenski, G. Stucki
Als Koanalgetika können trizyklische Antidepressiva (Amitriptilin, eher sedierend), Desimipramin (weniger sedierend), Carbamazepin oder Gabapentin versucht werden. Ein möglicher Therapieerfolg zeichnet sich innerhalb von 14 Tagen ab [9,11].
In jedem Falle einer analgetischen Therapie müssen die Kontraindikationen streng beachtet werden, insbesondere beim Einsatz starker Opiate. Es bestehen ein gewisses Risiko der Gewöhnung und ein Suchtpotenzial, vor allem bei Patienten mit Suchtanamnese (Drogen, Alkohol) und solchen mit Depression [6].
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Im amerikanischen Schrifttum wird die zervikale oder lumbale
Sympathikusblockade als der Goldstandard der Schmerztherapie
beim CRPS Typ I bezeichnet [3,17, 20]. Ein symptomatischer Effekt (Reduktion oder Nachlassen der Schmerzen über Stunden
bis zu Tagen) wird von zahlreichen Patienten berichtet. Die zugrunde liegende Pathologie wird nur beim sympathisch vermittelten Schmerz beeinflusst. Bei sympathikusunabhängigen
Schmerzen und in fortgeschrittenen Krankheitsfällen sind Sympathikusblockaden nicht oder nicht mehr wirksam. Eine
Schmerzlinderung kann durch somatische Nervenblockaden erreicht werden: stark verdünnte Konzentrationen eines Lokalanästhetikums durch kontinuierliche Applikation (Katheterverfahren wie Plexuskatheter, Periduralkatheter) in Verbindung mit
a2-Agonisten und/oder Opiaten verabreicht. Eine motorische
Blockade ist zu vermeiden.
Bei sympathisch vermitteltem Schmerz werden Erfolge über die
lokale Applikation von Opioiden am Grenzstrang (GLOA = lokale
ganglionäre Opioidapplikation) berichtet [12]. Eine Wirksamkeit
von peripheren intravenösen Guanethidinblockaden ist in einer
Metaanalyse nicht nachweisbar gewesen.
Es gibt keine vergleichenden Studien zwischen den verschiedenen Therapieansätzen, zwischen medikamentöser Schmerzbekämpfung oder physikalischer Therapie sowie keine prospektiven Studien oder Langzeitbeobachtungen [2]. Derartige Studien
sind dringend notwendig [9,12,16].
2.2 Physikalische Therapie
Alle Publikationen sind sich einig, dass die Physiotherapie die
Grundlage jeder Therapie ist [5, 8,12 ± 16].
Aus praktischen Gründen wird die Therapie dem Krankheitsstadium angepasst, wobei klar sein muss, dass die Stadieneinteilung willkürlich ist und es flieûende Übergänge von einem Stadium ins andere gibt.
Stadium II (¹dystrophe Phaseª) durch Schmerzen, autonome Erscheinungen und Überwiegen der motorischen Störungen;
Stadium III (¹atrophe Phaseª) durch trophische Störungen und
hochgradige Bewegungsstörungen mit Minderung der Kraft, Einsteifungen sowie Kontrakturen.
2.2.1 Physikalische Therapie im Frühstadium der Erkrankung
1. Ruhigstellung in physiologischer Stellung und Hochlagerung
der betroffenen Extremität.
2. Analgesie durch groûflächige milde Kühlung mit langsamem
Abkühleffekt über 24 Stunden, in Form von Umschlägen mit
Wasser; evtl. Anwendung von Kaltluft. Eis oder Kältepackungen sind kontraindiziert [18].
3. Kühle Kohlensäurebäder (28 ± 32 8C) mindestens 2-, besser
3-mal tgl. für 20 Minuten, wobei auch die kontralaterale Extremität behandelt wird, um die konsensuelle Reaktion mit zu
nutzen [13].
4. Manuelle Lymphdrainage sowohl der erkrankten als auch der
gesunden Extremität, möglichst 1 ± 2-mal tgl. für 20 Minuten
[19].
5. Versuchsweise Elektrotherapie mit niederfrequenten Strömen (diadynamische Ströme, Ultrareizstrom, insbesondere
wenn heftige lokale Schmerzen vorherrschen). Transkutane
elektrische Nervenstimulation (Minimum: 2 ± 3-mal tgl. 20
Minuten; optimal über längere Zeiträume, z. B. über Nacht)
[14].
6. Massage: detonisierende Techniken im Bereich des Rumpfes
oder Hauttechniken der Bindegewebsmassage.
7. Krankengymnastische Behandlung: So früh wie möglich passives und aktives Bewegen der betroffenen Extremität in allen
Gelenken, z. B. auch im PNF-Muster [7]. Die Therapie erfolgt
vorsichtig und unter Kühlung. Die Behandlungszeit beträgt
in der Regel 2-mal täglich für 30 ± 45 Minuten.
Aktives Bewegen des ganzen Körpers (Mobilisierung aller Gelenke, Haltungs-Gang-Schulung etc.; z. B. nach der Methode
von Feldenkrais).
Falls möglich, Krankengymnastik im thermoneutralen Thermalsolebad (ca. 3 %), um die vegetative Begleitsymptomatik
(Sudomotorik) zu beeinflussen.
8. Ergotherapie: milde Hautstimulation (Betupfen mit Eis, Linsenbad, Bürstungen mit weicher Bürste, retrograde Massage).
Funktionelles Training unter Benützung verschiedenster Materialien (Kitt, Stoff, Kneten von Ton) und leichte handwerkliche Techniken (Bearbeiten von Holz, Seidenmalen, Flechten).
Therapiezeiten 2-mal tgl. 30 ± 45 Minuten. Evtl. Versorgung
mit einer Lagerungsschiene, wenn heftige Schmerzen und
starkes Ödem bestehen.
9. In jedem Krankheitsstadium ist regelmäûige psychologische
Betreuung durch den Arzt und den klinischen Psychologen
notwendig. Es wird kontrovers diskutiert, dass dem CRPS
eine eigene Psychopathologie zugrunde liegt [6, 9]. Neben Gesprächen zur Krankheitsverarbeitung (einzeln und in der
Gruppe) bewähren sich Techniken der Entspannung.
Weiter- und Fortbildung
Kortikosteroide und Bisphosphonate können beim SchulterHand-Syndrom versucht werden [4].
Stadium I (¹akutes Stadiumª) ist gekennzeichnet durch akuten
Beginn, Schmerzen, Rötung, Schwellung, autonome Störungen,
Bewegungseinschränkung;
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± in leichten und mittelschweren Fällen Beginn mit Stufe I (Diclofenac, Azetylsalizylsäure, Paracetamol, Metamizol oder
Ibuprofen),
± nichtsteroidale Analgetika (Diclofenac, Ibuprofen u. a.), wenn
die Ödemneigung im Vordergrund steht,
± bei nicht ausreichender Analgesie durch Stufe I zusätzlich
Stufe II (Tramadol, Buprenorphin, Tilidin jeweils als Retardpräparat).
2.2.3 Physikalisch-therapeutisches Vorgehen in fortgeschrittenen Krankheitsstadien
Bei Patienten, die erst in einem klinischen Stadium III in die Behandlung kommen, wird von den passiven Maûnahmen
1. das Kohlensäurebad durchgeführt (wie oben).
2. Bei bestehenden Schmerzen, wie bei Patienten der Stadien I
und II, eine Therapie mit niederfrequenten Strömen (z. B. diadynamischer Strom, 2-mal tgl. 12 Minuten; Ultrareizstrom);
viele Patienten benutzen weiterhin die TENS-Geräte.
3. Im Vordergrund stehen überwiegend aktive krankengymnastische Maûnahmen: Remobilisierung durch assistiertes und
aktives Bewegungs- und Muskeltraining, Dehnübungen und
manuelle Techniken zur Gelenkmobilisation. Je nach vorliegendem Befund klassische Techniken wie PNF, funktionelle
Bewegungslehre nach Klein-Vogelbach oder funktionelles
Training nach Brügger. Groûen Stellenwert hat die Haltungsschulung, die bevorzugt in der Gruppe (Rückengruppe, Arthrosegruppe) durchgeführt wird [18].
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Werner GT et al. Leitlinie der Deutschen ¼ Phys Med Rehab Kuror 2002; 12: 208 ± 210
Ist die Beweglichkeit des betroffenen Gelenkes stark beeinträchtigt, werden eine Schienenversorgung und vorsichtige Behandlung mit dynamischen Bewegungsschienen durchgeführt. Schienen und die ¹Quengelungª können nur unter sorgfältiger Überwachung eingesetzt werden, anfangs nur für kurze Zeit (5 ± 10
Minuten). Mit zunehmender Besserung und Toleranz wird der
Zeitraum des Tragens von Schienen schrittweise verlängert.
4. Die Ergotherapie setzt redressierende Maûnahmen durch feste Schienung und dynamische Bewegungsschienen ein. Intensive Schulung von Fein- und Grobmotorik sowie der Gelenkbeweglichkeit: leichte Tätigkeiten gegen allmählich gesteigerten Widerstand.
5. In der Zusammenarbeit von Krankengymnastik und Ergotherapie wird ein haushalts- und berufsbezogenes Training
durchgeführt; ältere Patienten benötigen oft eine Versorgung
mit Hilfsmitteln für den Alltag.
6. Wie in allen Krankheitsstadien ist eine intensive Betreuung
der betroffenen Patienten durch den Arzt und den klinischen
Psychologen zu empfehlen. Im Sinne des umfassenden rehabilitativen Therapiekonzeptes muss auch die Mitarbeit des
Sozialarbeiters berücksichtigt werden: Beseitigung von psychosozialen Belastungen; Versicherungsfragen, Wiedereingliederung in den Alltag bzw. den Beruf, eventuelle Berentung
etc.
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Weiter- und Fortbildung
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2.2.2 Physikalisches Therapiekonzept im Stadium II
Vordringliches Ziel ist es, die schmerzhafte Versteifung, die Muskelschwäche und bestehende Kontraktionen zu beseitigen, die
Mobilität der betroffenen Extremität zu fördern und die vegetative Dysregulation zu unterbrechen. Mehr noch als im akuten
Stadium muss der Patient Selbstverantwortung übernehmen
und sich aktiv in die Therapie mit einbringen.
1. Kohlesäurebäder (wie oben).
2. Manuelle Lymphdrainagen (wie oben).
3. Elektrotherapie (wie oben; verstärkt Einsatz von TENS).
4. Krankengymnastische Therapie als aktives Training mit zunehmender Belastung. Keinesfalls dürfen an der betroffenen
Extremität Schmerzen gesetzt werden. ¹Hands-off-treatmentª: Die Therapeuten sollen entgegen ihrer primären Intention die betroffene Extremität so wenig wie möglich anfassen.
Die Behandlung konzentriert sich nicht auf die betroffene Extremität, der ganze Körper muss bewegt werden. Als physiotherapeutische Technik eignet sich bei vielen Patienten die
auf neurophysiologischer Grundlage beruhende propriozeptive neuromuskuläre Stimulation (PNF), die ohne direkte Einwirkung auf das betroffene Gelenk eine Verbesserung der
Funktion erzielt [7].
5. Wenn die Einsteifung des Gelenkes im Vordergrund steht,
vorsichtigste manuelle Therapie zur Mobilisierung.
6. Ergotherapie: Funktionelle Techniken werden intensiviert
und ausgebaut. Selbsthilfe- und berufsbezogenes Training,
um die Wiedereingliederung in das tägliche Leben und den
Beruf wieder zu erreichen. Bei älteren Patienten ist ein gezieltes Selbsthilfetraining unumgänglich; in vielen Fällen muss
eine Versorgung mit einfachen Hilfsmitteln erfolgen (z. B. Anziehhilfen).