Jahrestagung der DGI 2004 zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft

Tagungsbericht
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Jahrestagung der DGI 2004 zusammen mit der
Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie
(Teil 1)
Anlässlich des 10. Jahrestages der Gründung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und
Kieferbereich e.V. (DGI) fand vom 20. bis 22. Mai 2004 in
Bad Homburg eine Sondertagung mit der Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie (AgKi) statt. Diese ersetzt nicht
die reguläre Tagung, die dieses Jahr als Gemeinschaftstagung mit der Österreichischen und der Schweizer Gesellschaft für Implantologie vom 2. bis 4. Dezember 2004 in
Bern abgehalten wird. Der folgende Tagungsbericht fasst
den Inhalt der implantologisch relevanten Vorträge dieser
Sondertagung zusammen.
Als erster Redner referierte Prof. Dr. Georg Mailath-Pokomy, Wien, über „Die Einzelzahnlücke aus chirurgischer
und prothetischer Sicht“. Zunächst diskutierte er die
Alternativen zur Implantatversorgung und deren Langlebigkeit: danach tun 70 % der konventionellen Brücken
ihren Dienst über 15 Jahre, wogegen bereits nach vier
Jahren 26 % der Klebebrücken als Misserfolge einzustufen
sind. Demgegenüber erreichen Implantate nach sieben
Jahren eine Überlebensrate von 96 %. Die häufigste Lokalisation für Einzelzahnimplantate ist die Oberkieferfront,
wobei das Durchschnittsalter der Patientenklientel der
Wiener Klinik 29 Jahren beträgt. Damit verbunden sind
hohe Ansprüche an die Ästhetik, was u. a. eine genaue
Implantatplatzierung erfordert. Nach Prof. Mailath-Pokomy
gibt es in der Transversalen konkrete Hinweise für die korrekte Implantatlokalisation, in der Sagittalen dagegen
würden diese noch fehlen.
Im Rahmen seiner weiteren Ausführungen stellte er
eine Studie vor, bei der für Frontzahnimplantate ein speziell konzipierter „Ästhetik-Score“ vergeben wurde, mit
dessen Hilfe die „richtige“ sagittale Implantatplatzierung
ermittelt werden sollte. In die Bewertung flößen die folgenden Parameter ein: mesiale und distale Papille, Höhe
und Form der Gingivakontur, Ausformung der knöchernen
Basis sowie Farbe und Stippeling der Gingiva. Die Auswertung der Daten zeigte, dass die Kontur der Gingiva und
deren Farbe die Hauptprobleme darstellten. Dennoch
bewerteten die Patienten ihre Versorgungen besser als die
Behandler. Zusammenfassend betonte der Redner, dass
Oberkiefer-Frontimplantate mit ihrer Achse deutlich weiter nach palatinal positioniert werden sollten als die
entsprechenden Zähne. Diese Aussage belegte er mit zwei
klinischen Fällen.
Im Weiteren referierte Prof. Dr. Hannes Wachtel, München, über „Mikrochirurgische Techniken“. Er teilte die klinischen Verhältnisse für Implantate in Abhängigkeit von
dem Ausmaß des Hartgewebsdefektes bzw. des Weichgewebsdefizits der verschiedenen Zustände in unterschiedliche Klassifikationen ein: Typ I kennzeichnet Einzelzahnimplantate, bei denen Hart- und Weichgewebe intakt sind,
bei Typ II ist nur noch das Weichgewebe- und bei Typ III
sind weder das Hart- noch das Weichgewebe intakt. Typ IV
beschreibt eine Situation, bei der mehrere Zähne nebeneinander ersetzt werden müssen, der Zustand von Hartund Weichgewebe jedoch gut ist. Bei Typ V werden mehrere Zähne bei ungünstiger Hart- und Weichgewebsverhältnissen ersetzt. Dies ist die größte Herausforderung für den
implantologisch tätigen Zahnarzt.
Nach Vorstellung diverser Fälle zu der oben erwähnten
Einteilung erörterte Prof. Wachtel den parodontalen Biotyp
(dicke oder dünne Gingiva) und dessen Bedeutung für das
Weichgewebsmanagement im Rahmen der implantologischen bzw. parodontalen Therapie. Auch hierzu präsentierte er mehrere Fallbeispiele aus der eigenen Praxis.
Abschließend zeigte er ein Video zu den mikrochirurgischen Techniken Spaltlappen, koronale Verschiebung
ohne Vertikalinzision und supraperiostale Tunneltechnik.
Das Thema „Ästhetik in der Implantologie“ stand im
Mittelpunkt des Vortrages von Dr. Axel Kirsch, Filderstadt.
Er definierte als allgemeines Behandlungsziel aus ästhetischer Sicht die Wiederherstellung von Funktion und natürlichem Aussehen, und zwar mit vorhersagbarer (bio-)
mechanischer und morphologischer Langzeitstabilität,
wobei das individuelle Behandlungsziel durch ein fallbezogenes prothetisches Behandlungskonzept definiert
wird. Dabei sind vor allem Struktur erhaltende Maßnahmen, wie der Papillenerhalt, für die Ästhetik in der Perioimplantat-Prothetik verantwortlich. Dr. Kirsch erläuterte,
dass bei einem Knochen-Kontaktpunkt-Abstand von 5 mm
fast immer ein Erhalt bzw. die Regeneration der Interdentalpapille gelingt, während bei einer Distanz von mehr als
6 mm nur noch in etwa 50 % der Fälle mit einer Papillenneubildung gerechnet werden kann. Auch für Dr. Kirsch
wird die Ästhetik primär von der Implantatposition
bestimmt, wobei als wichtigste Parameter damit verbunden sind die vertikale Positionierung des Kronenapproximalkontaktpunktes, die Höhe und Breite des restlichen
Knochens, der Gingivatyp sowie das Übergangsprofil
(„emergence profile“). Kirschs oberste Maxime lautet: so
wenig Chirurgie wie möglich und wenn nötig, dann minimalinvasive Operationen unter Einsatz von Operationsmikroskop und mit mikrochirurgischen Nahttechniken. Die
höchste Herausforderung eines Implantologen ist für Dr.
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Blick in die Industrieausstellung in Göttingen
Kirsch die Implantatversorgung im Oberkiefer-Frontzahngebiet eines Patienten mit hoher Lachlinie. Ausdrücklich
wies er dabei abschließend auf die Aufklärungspflicht des
Behandlers hin, die umso weitgehender erfolgen muss, je
weniger geboten der Eingriff ist.
Prof. Dr. Manfred Wichmann, Erlangen, referierte über
die „Ästhetik festsitzender und herausnehmbarer Suprakonstruktionen“. Er definierte das „Ästhetikempfinden“ als
eine individuelle, alters- und umweltbedingte und zudem
variable Vorgabe, wobei die Symmetrie der Formen, die
Harmonie der Formen und Farben sowie ideale Proportionen im Vordergrund stehen. Als unästhetisch werden seiner Meinung nach gravierende ungleichmäßige Proportionen, asymmetrische bzw. dysharmonische Formen und Farben sowie sichtbare funktionelle Anteile des Zahnersatzes
wahrgenommen. Als Ursachen für ästhetische Beeinträchtigungen nannte er primär eine fehlerhafte Indikationsstellung und ungünstige Implantatpositionen, Hart- und
Weichgewebsdefizite sowie die fehlerhafte Auswahl des
prothetischen Restaurationsmittels. Für Prof. Wichmann ist
der Patientenwunsch das entscheidende Kriterium für die
Therapiewahl. Hierbei ist jedoch auf eine ausführliche Aufklärung und eine entsprechende Verbalisierung der ästhetischen Vorstellungen des Patienten zu achten. Die „ästhetische Kommunikation“ mit dem Patienten besteht für Prof.
Wichmann in einem diagnostischen Setup als Planungshilfe für das Labor sowie einem ästhetischen Setup für den
Patienten, das unter Funktion – Reden, Lachen – anprobiert werden sollte.
Mit dem Thema „Ästhetik – Gesundheit der Weichgewebe – raue Implantatoberftächen“ beschäftigte sich PD
Dr. Peter Schüpbach, Horgen (Schweiz). Er zeigte anhand
von beeindruckenden histologischen Bildern die Grundlagen der Gewebereaktionen um Implantate und den Einfluss
der TiUnite-Oberfläche der Nobel Biocare-Implantate auf
die Osseointegration und die Weichgewebe. Im Speziellen
führte er aus, dass es mit Hilfe der TiUnite-Oberfläche zu
einer direkten Verankerung des umgebenden Knochens in
der Implantatoberfläche kommt. Dadurch soll nach seinen
Worten über die Kontaktosteogenese ein wesentlich
schnellerer und quantitativ höherer Knochenkontakt eintreten. Im zweiten Teil seines Vortrages beschäftigte er
sich mit der Reaktion des Weichgewebes, das der TiUnite© Deutscher Ärzte-Verlag Köln | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2004;20(3)
Oberfläche anliegt. Basierend auf eigenen Untersuchungen
konnte er nachweisen, dass das Saumepithel über Hemidesmosomen – ähnlich wie bei eigenen Zähnen – an der
TiUnite-Oberfläche anhaftet. Dies soll nach seinen Worten
dazu führen, dass sich das Bindegewebe um TiUniteImplantate stabil und gesund darstellt, weil eine funktionierende zelluläre Abwehr um derartige Implantate
besteht. Abschließend zeigte der Referent, dass bei der
TiUnite-Oberfläche die Plaqueakkumulation signifikant
geringer war als bei den anderen Implantat-Oberflächen.
Das Thema von Dr. Stefan Reinhardt, Münster, lautete
„Voraussetzung für eine ästhetische Implantatversorgung
großer Frontzahndefekte“. Er berichtete über die klinischen Erfahrungen mit 46 Patienten mit größeren Frontzahndefekten, die seit 1994 sehr aufwändig rekonstruiert
wurden. Die Augmentationen der Knochendefizite wurden
entweder mit autologen Knochenblöcken und Knochenspänen oder mit einem Gemisch aus Knochenspänen und
Knochenersatzmaterial (KEM) durchgeführt. Dabei wurden
zur Abdeckung des transplantierten Knochens entweder
nicht resorbierbare Folien oder resorbierbare Kollagenmembranen verwendet. Bei der Nachuntersuchung zeigten
sich in der Regel weiterhin bzw. erneute gewisse Hartgewebsdefizite; in 15 Fällen ausschließlich in der transversalen Dimension und bei 31 Patienten sowohl in transversaler als auch in vertikaler Orientierung. Zusammenfassend
berichtete er, dass sich mit einem Gemisch aus autologen
Knochenspänen und KEM in Verbindung mit einer resorbierbaren Membran in der Regel gute Ergebnisse erzielen
lassen. Bei einem primär vertikalen Knochendefekt ist
jedoch die Verwendung einer nicht resorbierbaren Membran (e-PTFE-Material) vorzuziehen. Seine Erkenntnisse
untermauerte Dr. Reinhardt durch zahlreiche klinische Beispiele.
Über das Thema „Schnittführungen, Nahtmaterial, Wundheilung“ berichtete PD Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau,
Erlangen. Er stellte die unterschiedlichen Nahtmaterialien
und Nadelkonfigurationen vor und erörterte deren Einfluss
auf die Wundheilung und Narbenbildung. Ergänzend wurden nahtmaterialassoziierte Komplikationen der Wundhei-
Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Vizepräsident der DGI
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Frau Leber (links) und Frau Schickedanz am DGI-Stand
lung, wie Ischämie, überschießende Narbenbildung oder Wundinfektionen erläutert. Darauf aufbauend verifizierte der Referent die Auswahlkriterien für Nahtmaterialien: Neben der zu erwartenden mechanischen
Beanspruchung des Gewebes seien die Gewebeverträglichkeit und die
Infektionsgefahr besonders zu berücksichtigen. Dies wurde durch verschiedene Studien belegt, die sich mit der Wundheilung und den Knochendefekten als Folge bestimmter Nahtmaterialien und Nahttechniken
nachweisen lassen. Auch der Einfluss verschiedener Schnittführungen
wurde erläutert. Im zweiten Teil seines Vortrages stellte er eigene
Forschungsergebnisse zum Thema zytokininduzierte profibiotische
Wundheilung im Vergleich zur natürlichen Wundheilung dar. Im Mittelpunkt standen hierbei die proliferativen Zytokine IL1ß, TGFß1 und VEGF
und deren Einfluss auf die einzelnen Wundheilungsphasen. Abschließend
stellte er die Genese der Keratinozytenschicht durch Kollagenmatrizes
dar.
PD Dr. Dr. Johannes Kleinheinz, Münster, berichtete über die „Strategie
der Schnittführung in der Implantologie“, wobei er zunächst auf die allgemeinen Anforderungen der Schnittführung sehr anschaulich einging
und dann verschiedene Schnitttechniken erwähnte. Anschließend erläuterte er den chronologischen Ablauf der Wundheilungskaskade. Im Weiteren benannte er die drei grundsätzlichen Zielkonzepte bei der Wahl der
geeigneten Schnittführung: das primär ästhetische, das plastisch geometrische und das Versorgungskonzept. Das letztere wurde erstmals
1987 im Rahmen der Angiosomen-Theorie beschrieben. Whetzel & Sanders beschrieben 1997 die intraoralen vaskulären Territorien, die sich
durch die einzelnen Hauptgefäße ergeben, wobei er mit Hilfe von Fallbeispielen auf die veränderte Anatomie nach Zahnextraktionen und kieferchirurgischen Eingriffen einging. Er stellte dabei eine eigene Untersuchung über die vaskulären Territorien vor, wobei er zwei unterschiedliche Medien (Kautschuck-Lösung, Turosche Formalin-Lösung) nutzte, um
das Gefäßsystem sichtbar zu machen. Als Ergebnis stellte Dr. Kleinheinz
fest, dass die Gefäße eine eindeutige Flussrichtung haben (von zentral
nach perifer), dass sie parallel zum Alveolarfortsatz verlaufen und der
zahnlose Alveolarfortsatz ganz überwiegend gefäßfrei ist. Am Schluss
seiner Ausführungen zitierte er eine Studie von Cranin aus dem Jahre
1998 über die unterschiedlichen Schnittführungsarten, die auch belegt,
dass die crestale Schnittführung in Bezug auf eine schnelle Wundheilung
und eine geringe Narbenbildung den anderen (paracrestal, Visierlappen
und bogenförmiger Schnittführung) überlegen ist.
Im Weiteren referierte Prof. Dr. Dr. Friedrich Wilhelm Neukam, Erlangen, über „Implantatgestützte Rehabilitation und Ästhetik des Gesichtes“. Zentrales Thema seines Referates waren die Wechselwirkungen
zwischen dem Zahnsystem, dem Zahnersatz und der Ästhetik des
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Gesichtes. Schon der Verlust von nur wenigen Zähnen
kann zur Folge haben, dass die Verhältnisse zwischen den
Weichgeweben und den Alveolarfortsätzen gestört werden. Das kann zur Folge haben, dass sich die Form des
Lippenrotes oder die Ausformung der Wangen ändert, was
einen Patienten in der Regel älter erscheinen lässt. Eine
frühzeitige Implantation mit entsprechender Versorgung
der Implantate kann dem entgegen wirken. Seine Aussagen untermauerte Prof. Neukam anhand zahlreicher klinischer Beispiele.
Das Thema „Periimplantitis“ behandelte Dr. Robert Haas
aus Wien. Zunächst erklärte er die Ätiologie der Periimplantitis: Neben der bakteriellen Genese ist auch die
mechanische Genese (Oberbelastung) oder eine Kombination beider Faktoren als Ursache für eine Periimplantitis
anzusehen. Die primär eine Periimplantitis verursachenden Mikroorganismen sind Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromans gingivalis und Prevotella intermedia. Sie sind auch als Leitkeime für die Parodontitis
verantwortlich.
Primär Lang und Spiekermann führten ein auf dem
Schweregrad der periimplantären Läsion basierendes Therapieschema ein, wobei grundsätzlich ein in Abhängigkeit
von Art und Ausmaß des Knochendefekts konservatives,
resektives oder regeneratives Behandlungsvorgehen empfohlen wird. Entsprechend behandelte Dr. Haas die Periimplantitis wie folgt: bei einer reinen Mukositis ist nur eine
konservative Behandlung in Form der mechanische Plaqueentfemung in Kombination mit antimikrobiellen Substanzen indiziert. Bei der Periimplantitis hingegen führte
er resektive bzw. regenerative Maßnahmen durch. Die vergleichende Bedeutung der verschiedenen Therapiemaßnahmen zur Behandlung der Periimplantitis ist allerdings bisher nur unzureichend durch eher wenige experimentelle
Arbeiten untersucht worden, wobei klinische Erfahrungen
hauptsächlich nur in Form von Falldokumentationen veröffentlicht wurden. Weiterhin erfolgte eine Überprüfung der
Therapieergebnisse an einem größeren Patientenkollektiv
nur in wenigen Studien. Dr. Haas zeigte verschiedene Fallbeispiele für die regenerative Therapie.
Dr. Dr. Roland Streckbein, Präsident der DGI
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Der Vortrag von Prof. Dr. Georg Watzek, Wien, stand
unter dem Titel „Implantate bei Jugendlichen“, wobei er
auf zahlreiche, ausgewählte klinische Fälle verweisen
konnte: An der Wiener Klinik läuft eine Studie mit bisher
204 Patienten, die alle interdisziplinär kieferorthopädisch,
chirurgisch und prothetisch versorgt wurden bzw. werden.
76 Fälle davon sind abgeschlossen. 19 der Patienten waren
zum Zeitpunkt der Implantation zwischen neun und 15
Jahren jung und wurden mit insgesamt 55 Implantaten
versorgt, wobei Nichtanlagen von (bleibenden) Zähnen in
unterschiedlichem Ausmaß dominierten. Der Referent
erläuterte die Besonderheiten zur Indikation von Implantaten in diesen Fällen und betonte die Vorteile einer frühzeitigen Implantation im Ober- und Unterkiefer ohne die
Risiken unerwähnt zu lassen. Damit standen einerseits der
Implantationszeitpunkt sowie der Implantationsort im
Mittelpunkt der weiteren Ausführungen, andererseits der
Einfluss von Implantaten auf das Wachstum. Problematisch sind vor allem die Front- und Prämolarenregion des
Oberkiefers wegen der enormen Knochenatrophie nach Verlust der Milchzähne. Im Molarenbereich behindert die
zunehmende Pneumatisation des Mittelgesichtsschädels
die Verankerungsmöglichkeiten für Implantate. Wegen der
besonderen anatomischen Verhältnisse kann auf bildgebende Verfahren bzw. auf die Computertomographie in derartigen Fällen nicht verzichtet werden.
Zusammenfassend war eine Implantation mit prothetischer Rehabilitation bei Fehlen von mehr als zwei bleibenden Zähnen sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer
vertretbar, wobei eine frühe Implantatinsertion die normale
Entwicklung des stomatognathen Systems fördere und eine
spätere orthodontische Behandlung erleichtere. Im Oberkiefer ist allerdings häufiger nach Wachstumsende eine Distraktionsosteogenese zur Korrektur der Position des
Implantates erforderlich, da der periimplantäre Knochenbereich nicht mitwächst. Weiterhin müssen die implantatgetragenen Konstruktionen wegen des Wachstums des
Gesichtsschädels von Zeit zu Zeit adaptiert werden.
PD Dr. Dr. Stefan Schultze-Mosgau, Erlangen, referierte
über das Thema „Präkonfluierende, mechanisch vorbehandelte Gewebekonstrukte zum ästhetischen Aufbau der periimplantären Gingiva“. Er zeigte anhand einer von ihm
geleiteten In-vitro Studie, dass durch mechanische Belastung von im Labor aus Rattenschleimhautzellen generierten Gewebekonstrukten eine Zunahme der EZM-Komponenten und eine qualitative Zunahme des Volumens und der
Dichte der Gewebekonstrukte im Vergleich zu unbelasteten
zu erreichen war. Der Referent wies auf die sich abzeichnende zukünftige Möglichkeit hin, mit Hilfe des Tissue
Engineerings differenzierte Gewebe, wie die periimplantäre
Mukosa, zu züchten, um diese dann als Transplantat in der
Implantologie einzusetzen.
„Sofortversorgung und Sofortbelastung – breiter Pfad
oder schmaler Grat?“ lautete der Titel des Beitrages von
Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake aus Göttingen. Zunächst
diskutierte er die Ergebnisse von klinischen Studien, die
sich mit den Grundlagen und den Erfolgskriterien für eine
Sofortimplantation befassen. Dabei wurde deutlich, dass
eine sofortige Implantatbelastung im Vergleich zur unbelasteten Einheilung keinen Nachteil für den Knochen-
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Prof. Dr. Georg Watzek
Implantat-Kontakt mit sich bringt. Es ist sogar eine gewisse Mikrobeweglichkeit von ca. 50 bis 200 µm tolerabel – was allerdings klinisch
schwer einzuhalten ist –, ohne dass es zu einer bindegewebigen Einscheidung kommt.
Aus klinischer Sicht liegt für den zahnlosen Unterkiefer die meiste
Erfahrung für sofortbelastete Implantate vor, wobei zeitlich lange Nachbeobachtungszeiten mit hohen Implantatüberlebensraten, die fast
denen von unbelasteten Spätimplantaten entsprechen, zusammenfallen.
Grundsätzlich ist für sofortversorgte bzw. sofortbelastete Implantate die
initiale Festigkeit, messbar durch das Drehmoment während der Implantation, einer der entscheidenden Parameter, der über den Erfolg der
Maßnahme entscheidet. Zusammenfassend bezeichnete der Referent das
Prinzip der Sofortbelastung als wertvolle Ergänzung zu den konventionellen Verfahren. Mit einer Erfolgsquote von über 90 % ist allerdings nur
nach sorgfältiger Patientenauswahl zu rechnen.
Dr. Dr. Roland Streckbein, Limburg, sprach über das Thema „Bone
Management: Condensing –Spreading – Transfer, ein minimalinvasives
Konzept für die zahnärztliche Praxis“. Diese Techniken dienen zur Verbesserung des knöchernen Implantatlagers, wobei für das Condensing bzw.
das Spreading, abhängig von der Lokalisation, die subkongruente Vorbohrung entweder zu einer Verdichtung des knöchernen Implantatlagers oder
zur Spreizung der lateralen Knochenwände führt. Beim Bone Spreading im
OK kann, im Gegensatz zum UK, meist auf einen vertikalen Entlastungsschnitt verzichtet werden. Des Weiteren wurden verschiedene Methoden
für Anlagerungsplastiken vorgestellt, wobei genormte Entnahmeinstrumente und Lagerfräsen den Knochentransfer beschleunigen sollen. Durch
die gute Kongruenz des Empfängerbetts mit dem Transplantat soll es sogar
möglich sein, auf Osteosyntheseschraube zu verzichten. Um die augmentierten Bereiche zu entlasten, setzt Dr. Streckbein Hilfsimplantate für eine
temporäre prothetische Versorgung ein. Diese Hilfeimplantate besitzen
einen kleinen Durchmesser und eine glatte Oberfläche und dienen für etwa
drei bis vier Monate zur Befestigung von Acrylatbrücken.
Prof. Dr. Ernst-Jürgen Richter
Pressereferent der DGI
Teil 2 erscheint in zzi 04/2004. Den Tagungsbericht können Sie auch im
Internet unter www.zahnheilkunde.de abrufen.
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