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Kieferorthopädie und Prothetik im interdisziplinären Kontext
E i n B e i t r a g v o n D r. We r n e r S c h u p p , D r. Wo l f g a n g B o i s s e r é e u n d D r. J u l i a H a u b r i c h , K ö l n
Bedingt durch parodontal- und implantatchirurgische Möglichkeiten, neue Materialien und BondingVerfahren sowie dentalästhetische Behandlungsaufgaben nimmt die Komplexität restaurativ-prothetischer Behandlungen immer mehr zu. Umso
wichtiger ist eine vom Behandlungsziel aus zurück
geplante Therapiestrategie. Vor Beginn des ersten
Schritts sollte eine gemeinsame interdisziplinäre
Planung zwischen dem Pardontologen, dem Endodontologen, dem Kieferorthopäden, dem restaurativ-prothetisch tätigen Zahnarzt und dem Zahntechniker abgeschlossen sein.
Die präprothetische Kieferorthopädie war schon immer ein wesentlicher Bestandteil in der kieferorthopädischen Praxis. Hieraus entwickelte sich die implantatchirurgische, prothetische sowie kieferorthopädische Vorbehandlung. Zur Allgemeinmedizin
bestand hauptsächlich eine Verbindung zur HalsNasen-Ohrenheilkunde, vor allem bei Kindern mit
Mundatmung. Lagen Sprachstörungen oder Zungenfehlfunktionen vor, wurden Sprachheilpädagoge und
Logopäde einbezogen. Da die Erkenntnis, dass das
craniomandibuläre System (CMS) eng mit dem muskuloskelettalen System (MSS) verbunden ist, sich
mehr und mehr durchsetzt, nimmt neben der zahnärztlichen interdisziplinären Behandlung die Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachgebieten zu. Erst durch die Kooperation der Kieferorthopäden und Zahnärzte mit Manualmedizinern, Orthopäden und Physiotherapeuten kann der Patient
im Falle von craniomandibulären und muskuloskelettalen Dysfunktionen erfolgreich therapiert werden. Rheumatologische Untersuchungen können
dabei ebenso wie psychologische Begleittherapien
und spezielle Schmerzbehandlungen zusätzlich notwendig werden [1]. Durch die kieferorthopädische
Vorbehandlung kann eine optimale Ausgangssituation für eine minimalinvasive restaurative Versorgung geschaffen werden [2].
Aufbau einer interdisziplinären Planungs- und
Behandlungsstrategie
Bei der interdisziplinären Behandlungsplanung beginnen wir in unserem Konzept mit funktionellen
Abb. 1: Darstellung der Strategie der interdisziplinären Planung und Behandlung
Überlegungen, gefolgt von der ästhetischen Analyse.
Erst dann werden strukturelle und danach biologische Behandlungen geplant (Abb. 1).
Planung und Behandlung der Funktion
Für die funktionelle Planung wird zuerst die skelettale Unterkieferlage beziehungsweise die Kondylenposition bestimmt. „Think orthopedic first – then
teeth“, so Harold Gelb. Solange die Unterkieferlage
nicht sicher bestimmt werden kann, erfolgt streng
nach der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft
für Funktionstherapie (DGFDT) [3] eine reversible
Festlegung. Der erste Schritt ist eine herausnehmbare Aufbissschiene. In unserem Fall ist das eine
Craniomandibuläre Orthopädische RepositionsApparatur (COPA), die als festsitzender Aufbiss
eingesetzt werden kann (COPA-Onlay). COPA und
COPA-Onlays werden aus Kunststoff hergestellt
und die COPA-Onlays mit einem Bonding-System
fest in den Patientenmund eingesetzt. Die Aufbissschienentherapie erfolgt meistens über drei bis
fünf Monate und wird häufig interdisziplinär durch
Manualmediziner und Physiotherapeuten begleitet. Die Diagnose und Therapie des CMS wird durch
die Diagnose des MSS unterstützt. Für die Therapie des muskuloskelettalen Systems wird der Patient
an den Manualmediziner überwiesen. Durch die
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Abb. 2a bis e: Ästhetikformular
a
b
Abb. 3a und b: Fotodokumentation der Lippenruhelage („Emma“-Bild) sowie der Lachästhetik
Untersuchung können wir Aussagen über den Einfluss der Okklusion auf das MSS treffen. Zur Untersuchung eignen sich insbesondere die von Marx [4]
angegebenen manualmedizinischen Tests:
· Rotation Halswirbelsäule
· Flexion Halswirbelsäule
· Extension Halswirbelsäule
· Seitneigung Halswirbelsäule
· Rumpfrotation
· Beinlängendifferenz
· Variable Beinlänge
· Leg-Turn-In Test
· Priener Abduktionstest [5]
Eine optische Rückvermessung lässt dagegen keine
direkte Aussage zu [5]. Die Ergebnisse der vorgenommenen Untersuchungen werden in ein sogenanntes Funktionsblatt eingetragen.
Planung und Behandlung der Ästhetik
Die ästhetische Analyse beginnt mit der Beurteilung der Lage der oberen mittleren Inzisivi im Verhältnis zur Oberlippe (Abb. 2a). Idealerweise ist in
der Ruhelage etwa 2 mm des Zahns zu sehen [6].
Das Verhältnis des sichtbaren Zahns zur Oberlippe
kann dabei durch prothetische oder kieferorthopädische Maßnahmen beeinflusst werden [7,8].
Als weiterer Referenzpunkt dient die dentale obere
Mittellinie (Abb. 2b), die sich an der Mitte der Oberlippe orientiert. Ab zirka 4 mm fällt eine Abweichung negativ auf [9]. Neben dem Verlauf der Zahnachse der Oberkieferfrontzähne ist die Beurteilung
des Gingivalsaums ein essenzieller Bestandteil der
ästhetischen Beurteilung. Dabei lässt sich häufig
ein idealer Gingivalverlauf nur mithilfe von kieferorthopädischer In- oder Extrusion beziehungsweise
parodontalchirurgischen Verfahren erreichen. Beim
Lachen wird der vertikale Anteil der sichtbaren
Oberkieferfrontzähne beziehungsweise der Anteil
der sichtbaren Gingiva (Gummy Smile) bewertet
(Abb. 2c). Erst nach Behandlungsplanung im Oberkiefer werden die unteren Frontzähne in die Planung integriert.
Neben der Beurteilung der Lage der unteren Inzisalkanten im Verhältnis zu Gesicht und Unterlippe
sowie in Bezug zur Okklusionsebene ist für ein optimales Ergebnis – außer der kieferorthopädischen
Einstellung – häufig eine prothetische Versorgung
notwendig. Des Weiteren muss der bukkale Korridor bewertet werden (Abb. 2d). Abschließend betrachtet man die Kurvatur der Unterlippe zum Inzisalkantenverlauf der Oberkieferzähne in der frontalen Ansicht (Abb. 2e). Die ästhetische Behandlungsplanung basiert auf der Fotodokumentation
(Abb. 3a und b), dem diagnostischen Wax-up und
Mock-up, dem Set-up beziehungsweise dem virtuellen Behandlungsziel (zum Beispiel mit dem ClinCheck) und der Überprüfung der funktionellen Beziehung anhand der einartikulierten Modelle [10].
Planung und Behandlung biologischer Aspekte
Wenngleich die strukturelle Planung vom möglichen
Ziel ausgeht, müssen vor der Behandlung (Kieferorthopädie, Implantatchirurgie, Prothetik und restaurative Zahnheilkunde) die biologischen Strukturen therapiert sein. Erkrankungen des Zahnhalte-
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apparats, des Endodonts und der Zahnhartsubstanz
werden zu Beginn diagnostiziert und den Fachdisziplinen zugewiesen. Vom Parodontologen, Endodontologen und Konservisten benötigen wir die Information, ob und falls ja, welche Zähne nicht erhaltungswürdig sind. Dies muss in die strukturelle
Analyse mit einbezogen werden. Bei einer CMD
muss entschieden werden, ob eine Okklusionstherapie begleitend oder nach der biologischen Behandlung erfolgen soll. Grundsätzlich sollten apikale und parodontale Entzündungen vor der Funktionstherapie behandelt sein. Prothetischer Ersatz
und Füllungen sollten langzeitprovisorisch hergestellt werden, wenn eine kieferorthopädische Behandlung geplant ist. Ansonsten kann die zahntechnisch aufwendig erarbeitete Okklusion durch
die Behandlung der Zahn- und gegebenenfalls auch
der Kieferfehlstellung wieder zerstört werden.
Strukturelle Planung und Behandlung
Eine strukturelle Analyse erfolgt, wenn eine stabile
Zentrik vorliegt [11], eine ästhetische Analyse vorgenommen wurde und klar ist, welche Zähne dauerhaft erhalten werden können. Bei Zahn- und Kieferfehlstellung in Verbindung mit Zahn- und Zahnhartsubstanzverlust sollte diese Planung immer im
Team erfolgen. Anhand von zentrisch montierten
Modellen, Röntgenbildern, intraoralen, extraoralen sowie „Emma-“ und Lachfotos wird in Verbindung mit den Untersuchungsblättern (Anamnese,
Funktionsstatus, Ästhetikformular) ein gemeinsames Ziel definiert. Das kieferorthopädische Behandlungsziel sowie die einzelne, detaillierte Zahnbewegung inklusive der approximalen Schmelzreduktion
(wenn erforderlich) werden vor Beginn der Behandlung mit dem Invisalign-System beziehungsweise
der zugehörigen Software dargestellt. Dafür scannen wir die Zähne in beiden Kiefern in einer exakten Volumendarstellung sowie die statische Okklusionsbeziehung, die exakt in die Software übernommen wird. So kann ein eindeutiges Ziel dreidimensional virtuell analysiert und im Team über „Software-Sharing“ diskutiert werden. Auch können mittels „Datenmatching“ der Scan mit der DVT-Aufnahme der Kiefer verknüpft und somit die Kronen
volumenexakt mit Wurzel und Knochen dreidimensional dargestellt werden. Anhand dieser Darstellung können die kieferorthopädische Behandlung,
die Implantatinsertion und das Wax-/Mock-up vor
Therapiebeginn geplant werden.
In Absprache zwischen Kieferorthopäden, Implantologen, Parodontologen und Prothetiker wird der
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Therapieweg festgelegt. In nahezu allen Fällen beginnt die Behandlung mit der Kieferorthopädie. In
Einzelfällen werden zuvor parodontalchirurgische
Verfahren wie die Rezessionsdeckung vorgenommen. Die Implantate werden – wenn möglich – bereits am Ende der kieferorthopädischen Behandlung inseriert, sodass die prothetische Phase zirka
vier Monate danach beginnen kann. In dieser erfolgt die Retention vorzugsweise mit Lingualretainern im Ober- und Unterkiefer, wobei der obere festsitzende Retainer nach der prothetischen Behandlung entfernt und für die weitere Retention eine
Aufbissschiene eingesetzt wird. Dadurch wird eine
Verblockung vermieden und die aufwendige prothetische Keramikversorgung bei nächtlichem Knirschen und Pressen geschützt.
Kokich konstatierte 2006: „Erst im engen Zusammenspiel der genannten Teildisziplinen mit einer
interdisziplinären, engen Absprache und gemeinsamen Planung können Therapieerfolge erzielt werden. Jeder Praktiker muss ein grundlegendes Verständnis für die unterschiedlichen Abläufe und
Aufgaben der verschiedenen zahnärztlichen Disziplinen bei der Veränderung der Ästhetik mithilfe
einer äußerst konservativen und an biologischen
Grundlagen ausgerichteten Behandlungsplanung
haben“ [10].
Patientenfall
Die Patientin stellte sich aufgrund starker Kiefergelenkschmerzen in unserer kieferorthopädischen
Praxis vor. Die Diagnose ergab eine beidseitige Kiefergelenkentzündung mit Schwellungen im Bereich der Kiefergelenke, anteriore Diskusverlagerung mit retraler Kondylenverlagerung (CT-Befund), Hörverminderung links sowie Gesichts- und
Nackenschmerzen.
Reihenfolge der Planung
1. Funktion: Die Patientin zeigte eine beidseitige
posteriore Infraokklusion mit vorzeitigem Frontzahnkontakt. Um die Schmerzsymptomatik der
vorliegenden craniomandibulären Dysfunktion
zu lindern und die fehlende posteriore Höhe
auszugleichen, wurden festsitzende COPA-Onlays eingesetzt. Eine manualmedizinische Begleitbehandlung erfolgte ebenso wie die OhrAkkupunktur des Kiefergelenkpunkts nach Gumbiller.
2. Ästhetik: Die ästhetische Analyse zeigte lediglich schwarze Dreiecke im gingivalen Frontzahnbereich.
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Abb. 4a und b: Extraorale Situation bei Behandlungsbeginn mit
festsitzenden COPA-Onlays auf den Zähnen 34 bis 37 sowie 44 bis
47 und provisorischen Langzeitfüllungen im Ober- und Unterkiefer
sit versorgt. So ist eine gute langfristige Versorgung
gewährleistet und das Material kann bei der restaurativen Therapie als Unterfüllungsmaterial verbleiben.
a
3. Biologische Planung: Langzeitprovisorische Versorgung der aktiven Karies mit dentinadhäsivem
Komposit vor der Schienentherapie.
4. Strukturelle Planung:
a) Kieferorthopädische Vorbehandlung.
b) Konservierende und prothetische Weiterversorgung mit Keramikonlays im Seitenzahnbereich,
Versorgung der aktiven und passiven Kariesläsionen sowie Herstellung einer optimierten
Okklusion im Seitenzahnbereich.
Zahnärztliche Vorbehandlung
Alle insuffizienten Füllungen und aktiven Kariesläsionen wurden ausgetauscht beziehungsweise
entfernt und mit dentinadhäsivem Aufbaukompo-
Kieferorthopädische Behandlung
Zur Therapie der Kiefergelenkproblematik wurden
bei der Patientin festsitzende COPA-Onlays im Unterkiefer auf die Zähne 34 bis 37 und 44 bis 47 gebondet (Abb. 4a bis 5c). Die Patientin erschien regelmäßig zu Kontrollen. Bei diesen Sitzungen wurden die Onlays (je nach Bedarf) okklusal eingeschliffen, um ein gleichmäßiges Okklusionsmuster zu erhalten. Gleichzeitig erfolgte eine manualmedizinische Begleitbehandlung, ebenso wie die
Ohr-Akkupunktur des Kiefergelenkpunkts nach
Gumbiller.
Drei Monate später war die Patientin schmerzfrei
und die kieferorthopädische Behandlung konnte
begonnen werden. Um mit gering dosierten Kräften zu arbeiten und dem ästhetischen Wunsch der
Patientin nach wenig sichtbaren Apparaturen ent-
a
b
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e
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Abb. 5a bis f: Intraorale Situation und analoge Darstellung in der Software bei Behandlungsbeginn mit COPA-Onlays auf den unteren Molaren sowie Attachments auf allen
Eckzähnen und Prämolaren
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c
Abb. 6a bis c: Simulation nach Behandlungsende der ersten Phase mit Extrusion der Eckzähne und Prämolaren in okklusalem Kontakt unter Beibehaltung der therapeutischen
Bisssituation über die COPA-Onlays auf den Molaren
a
b
c
Abb. 7a bis c: Intraorale Situation nach Behandlungsende der ersten Phase mit okklusalem Kontakt auf allen Prämolaren. Die COPAs auf den Molaren sind entfernt und rechteckige vertikale Attachments auf den Zähnen 36, 37, 46 und 47 ergänzt. Die intraorale Situation entspricht exakt der Planung in der Computersimulation (s. Abb. 6a bis c).
a
b
c
Abb. 8a bis c: Simulation des Behandlungsergebnisses der zweiten Behandlungsphase mit okklusalem Kontakt auf allen Molaren und Prämolaren durch Extrusion der Molaren
a
b
c
Abb. 9a bis c: Intraorale Situation bei Behandlungsende. Alle Prämolaren und Molaren befinden sich in okklusalem Kontakt, analog der therapeutischen Situation. Auf den Bildern
sind die Attachments noch in situ.
gegenzukommen, beinhaltete die kieferorthopädische Planung die Behandlung mit dem InvisalignSystem und festsitzenden COPA-Onlays in zwei
Phasen [11]. In der ersten Phase wurden die Onlays
mesial der Zähne 36 und 46 gekürzt und die therapeutische Unterkieferlage damit gehalten. Um
eine Extrusion der Prämolaren und Eckzähne in
die vorgegebene therapeutische Situation in vertikaler Richtung zu erreichen, wurden auf die Zähne
13, 14, 15, 23, 24, 25, 33, 34, 35, 43, 44 und 45 rechteckige vertikale Attachments geklebt (Abb. 5a bis f).
In der ersten Phase der Behandlung erfolgte die Extrusion der oberen und unteren Eckzähne und Prämolaren in okklusalem Kontakt. Die Software zeigt
das geplante Behandlungsergebnis nach der Extrusion (Abb. 6a bis c).
Die erste Phase der Behandlung umfasste elf Aligner
im Ober- und Unterkiefer. Nach einem halben Jahr
konnten die Aufbisse auf den Molaren entfernt, die
Attachments auf den Molaren ergänzt und mit den
Abformungen beziehungsweise den Scans für die
zweite Phase begonnen werden (Abb. 6a bis 7c). Die
exakte Unterkieferlage wurde nun durch die Prämolaren gehalten. Die zweite Phase der Behandlung erfolgte zur Extrusion der Molaren in okklusalem Kontakt und damit wurde die therapeutische Bisssituation – vorgegeben durch die COPAOnlays – umgesetzt (Abb. 8a bis c).
Hierfür dienten erneut Abformungen sowie eine sogenannte Midcourse-Correction. Diese zweite Phase
der Behandlung umfasste zehn Aligner. Die Abbildungsserie 9a bis c zeigt den intraoralen Befund
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Abb. 10a und b: Zahntechnische Arbeit zur funktionsgerechten Abstützung der Seitenzahnbereiche. Wegen einer Kariestherapie wurden nicht nur die Molaren, sondern
auch die betreffenden Prämolaren mit okklusalen Vollkeramikrestaurationen, sogenannten Tabletops, rekonstruiert (zahntechnische Arbeit: Dentallabor Manfred Läkamp,
Ostbevern).
a
b
Abb. 11a bis c: Eingliederung der Keramikrestaurationen in einem Quadranten. Gleichzeitig erfolgte eine Kariestherapie.
nach dem Ende der kieferorthopädischen Behandlung. Die Patientin war zu diesem Zeitpunkt schmerzfrei und wurde zur restaurativen Weiterbehandlung an den behandelnden Zahnarzt Dr. Wolfgang
Boisserée zurücküberwiesen.
Konservierende/restaurative Folgebehandlung
Die kieferorthopädisch funktionell regelrecht eingestellte Unterkieferposition erforderte eine abschließende restaurative Behandlung der Seitenzähne sowie der Zähne, die durch alte, nicht mehr
aktive Karies größere Schäden erlitten hatten. Die
Grundlage für den funktionsgerechten restaurativen Abschluss ist der Erhalt der therapeutisch wirksamen Unterkiefer- und Kondylenposition. Dies erfordert ein strenges Behandlungsregime, in dem
jeder Quadrant für sich alleine nach der Präparation sorgfältig mit einem stabilen Provisorium rekonstruiert wird. Dieses stellt die therapeutische
Ausgangslage präzise wieder her.
Während der Kieferrelationsbestimmung bleibt eine
Kieferseite in der therapeutischen Ausgangssituation bestehen. Diese wird durch die entsprechenden,
mit Provisorien versorgten Quadranten repräsen-
tiert. Unterstützt wird das Verfahren durch einen
frontalen Referenzbiss [12], der über die unbehandelte Frontsituation eine zusätzliche Orientierung
für die therapeutische Ausgangssituation gibt. Die
okklusale Rehabilitation erfolgte zahnsubstanzschonend mit adhäsiv befestigten Vollkeramikrestaurationen, sogenannten Tabletops (Abb. 10a bis
11c). So konnte in statischer Okklusion ein gleichzeitiges und gleichmäßiges Auftreffen aller Seitenzähne in der therapeutisch wirksamen Unterkieferposition erreicht werden (Abb. 12a bis d),
während in der Dynamik eine Front-Eckzahn-Führung zu sofortiger Disklusion im Seitenzahnbereich führte.
Fazit
Durch die kieferorthopädische Vorbehandlung kann
eine optimale Ausgangssituation für eine minimalinvasive restaurative Versorgung geschaffen werden
[2] (Abb. 13a bis c). Bedingt durch parodontal- und
implantatchirurgische Möglichkeiten, neue Materialien und Bonding-Verfahren sowie dentalästhetische Behandlungsaufgaben nimmt die Komplexität restaurativ-prothetischer Behandlungen im-
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Abb. 12a bis d: Abschluss der interdisziplinären Funktionstherapie. In statischer Okklusion besteht gleichmäßiger und gleichzeitiger Kontakt aller Seitenzähne in der physiologischen Unterkiefer- und Kondylenposition. In der dynamischen Okklusion führt eine Front-Eckzahn-Führung zu sofortiger Disklusion der Seitenzähne.
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b
Abb. 13a bis c: Die Patientin nach der interdisziplinären Behandlung
mer mehr zu. In komplexen Behandlungsfällen ist
es für nur einen Behandler unmöglich, den Patienten adäquat und nach aktuellem Kenntnissstand
zu therapieren. Interdisziplinäre Konzepte werden
sich weiter durchsetzen. Im Sinne des Patienten: Vertrauen Sie der Kompetenz Ihres Kollegen.
Korrespondenzadresse:
Dr. Werner Schupp
Praxis für Kieferorthopädie
Hauptstraße 50, 50996 Köln-Rodenkirchen
[email protected], www.schupp-ortho.de
Literatur bei den Verfassern
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