PRAKTISCHE KARDIOLOGIE JOURNAL BY FAX

PRAKTISCHE KARDIOLOGIE
JOURNAL BY FAX
IN ZUSAMMENARBEIT MIT DEM BUNDESVERBAND NIEDERGELASSENER KARDIOLOGEN
REDAKTION: W. BÖHM, Amberg; D. JESINGHAUS, Saarbrücken; F. SONNTAG, Henstedt-Ulzburg; N. WITTLICH, Mainz; R. ZIMMERMANN, Pforzheim
5. Jahrgang 2002; Nr. 33
Präoperatives kardiales Assessment – wie ausführlich und bei wem? Teil II
Bevor Sie jetzt weiterlesen, empfiehlt es sich, sich die
Systematik der im Teil I aufgeführten Tabellen noch
einmal zu vergegenwärtigen. Die meisten Patienten, die
sich mit der Frage nach dem kardialen Operationsrisiko
in der Praxis vorstellen, werden zu den Gruppen mit
einem mittleren und niedrigen Risiko gehören, auch die
Eingriffe, denen sie sich unterziehen sollen, sind hier
einzuordnen. Die dazu notwendigen Daten lassen sich
direkt erfragen oder sind bekannten anamnestischen
Angaben zu entnehmen. Es stellt sich die Frage, ob
und ggf. welche apparativen Untersuchungen noch
erforderlich sind.
Weiterführende Untersuchungen
Sie machen im Rahmen der präoperativen Risikoabschätzung nur dann Sinn, wenn ihre Ergebnisse
Therapie und weiteren Verlauf beeinflussen. Für die
häufigen Konstellationen „Patient und Operation mit
mittlerem oder niedrigen Risiko“ ist die Wahrscheinlichkeit
für kardiale Komplikationen so niedrig, dass durch therapeutische Interventionen keine wesentliche Verbesserung zu erzielen ist und deshalb im Vorfeld diagnostische Maßnahmen nicht sinnvoll sind. Anders ist
die Situation bei Operationen mit hohem Risiko; hier
ist auch bei Patienten mit mittlerem Risiko und/oder
schlechtem funktionellen Status eine weitere Diagnostik
angezeigt (s. Tab. IV).
Untersuchungen
Wichtigste Untersuchung ist ohne Zweifel die Ergometrie
bzw. eine Untersuchung mit pharmakologischer Belastung (Stressechokardiographie, Myokardszintigraphie),
wenn der Patient außer Stande ist, Fahrrad zu fahren oder Veränderungen im Ruhe-EKG (LSB, Hypertrophie-Zeichen, digitalisinduzierte Veränderungen,
WPW-Syndrom) eine Beurteilung belastungsinduzierter
Auffälligkeiten nicht erlauben. Das sog. Routine-EKG
ist bei der Risikoabschätzung in aller Regel ohne Wert;
auch eine Echokardiographie ist zu diesem Zweck wenig
hilfreich, es sei denn, es besteht eine bislang nicht
untersuchte Herzinsuffizienz oder eine schwere Dyspnoe unbekannter Ursache. Ein guter Wegweiser bei der
Entscheidung für oder gegen weitere Untersuchungen
ist die Tab. IV.
Herr K., dessen kardiovaskuläres Risiko in einem mittleren Bereich lag, ist zwar insulinpflichtiger Diabetiker,
jedoch gut und beschwerdefrei belastbar, und die Prostatektomie hat nur ein mittleres Risiko. Bei einer weiteren
Diagnostik wären keine Ergebnisse zu erwarten, die
das mittlere Risiko (1 – 5 % Wahrscheinlichkeit für
kardiale Ereignisse) per Therapie weiter senken würden. Er kann also ohne weitere kardiologische Untersuchungen operiert werden!
Bewusst außen vor gelassen wurden Patienten mit
hohem Risiko; sie sind überwiegend akut erkrankt und
werden meist in der Klinik behandelt. Sind sie in ambulanter Betreuung vor der Operation, sollten sie einem
Kardiologen vorgestellt werden.
Merke
3 Parameter nach einer 3-stufigen Skala beurteilen:
Risikomarker (1) und Leistungsfähigkeit (2) des Patienten, kardiovaskuläres Risiko der OP (3). Meist ist keine
weitere Evaluation nötig, da keine Ergebnisse zu erwarten sind, die das weitere Prozedere beeinflussen. Das
Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen ist insgesamt
sehr niedrig. Achtung: Vor OPs mit hohem Risiko sollte
i. d. R. eine Belastungsuntersuchung durchgeführt werden; dies auch bei mittlerem Risiko des Patienten bzw.
OP-Risiko sowie bei niedriger Leistungsfähigkeit.
Tab. IV Indikation zur weiteren präoperativen kardiologischen Diagnostik bei Pat. mit mittlerem und
niedrigem kardiovaskulär OP-Risiko
kv Risiko der Patienten Risiko /
Leistungsfähigkeit Operation
mittel/ < 50 W
mittel/> 50W
niedrig/< 50 W
niedrig/ > 50 W
Hoch
Abklärung
Abklärung
Abklärung
zur Op
Mittel
Abklärung
zur Op
zur Op
zur Op
Niedrig
zur Op
zur Op
zur Op
zur Op
Merke: Vor OPs an großen Gefäßen/großer Blut- und Flüssigkeitsverlust → Abklärung, sonst nur bei der
Konstellation gering belastbarer Patient und mittlere Risikoklasse von Patient und Operation.
Peter Grooterhorst, Mühlheim