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www.tredition.de Martina Königer Wiederherstellung Zahnersatz Befundklasse 6 Bema BEL GOZ BEB www.tredition.de © 2015 Martina Königer Verlag: tredition GmbH, Hamburg ISBN Paperback: Hardcover: e-Book: 978-3-7323-2624-2 978-3-7323-2625-9 978-3-7323-2626-6 Printed in Germany Das Werk, einschließlich seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlages und des Autors unzulässig. Dies gilt insbesondere für die elektronische oder sonstige Vervielfältigung, Übersetzung, Verbreitung und öffentliche Zugänglichmachung. Das Buch wurde nach besten Wissen und Gewissen erstellt. Für eventuelle Fehler, die nicht beabsichtigt wurden, übernehme ich keine Haftung. Martina Königer, Rosenheim Zahnmedizinische Fachangestellte, Abrechnung und Verwaltung Praxismanagerin geprüfte Fachwirtin im Gesundheits- und Sozialwesen IHK Kauffrau im Gesundheitswesen IHK Ausbilderschein IHK Haben Sie noch Fragen, Anregungen oder Wünsche? Dann freue Ich mich über Ihr Anliegen. Ich werde Ihnen zeitnah antworten. [email protected] Stand Februar 2015 5 Inhaltsverzeichnis Vorwort Einleitung Begriffserklärungen Wirtschaftlichkeitsgebot Wiederherstellungen Einstufung zur Regel-, gleichartigen Versorgung Interimsprothese Was ist was? Kombinierbarkeit der Festzuschüsse Ablauf bei der Erstellung eines Reparaturplanes Laborauftrag was sollte alles auf dem HKP Plan vorhanden sein? bei der Eingliederung die Dokumentation Bema Nummern zur Wiederherstellung Wichtiges zu den Klammern Leistungsinhalt zu den Klammern Bema 100er Wiederherstellung BEL II 2014 BEB 97 Zusätzliche Tätigkeiten nach BEB Wie erkenne ich, ob ich 6.2., oder 6.3., oder 6.4., oder 6.5. abrechnen darf? wichtig zu 6.2, 6.3, 6.4, 6.5 Befundklasse 6.0 Beispiele Befundklasse 6.1 BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.2 BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.3 BEL Nummern Beispiele 6 Seite 08 09 10 11 12 14 16 17 21 22 23 25 27 28 29 34 35 37 39 41 43 44 45 46 46 48 49 49 56 57 58 71 73 74 Befundklasse 6.4 Erweiterung im Kunststoffbereich BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.5 Erweiterung im Metallbereich BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.6 Unterfütterung einer Teilprothese BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.7 Unterfütterung einer Totalprothese/ Cover Denture Prothese BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.8 BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.9 BEL Nummern Beispiele Befundklasse 6.10 BEL Nummern GOZ Nummern zur Wiederherstellung, Beispiele 090 090 091 099 100 101 114 114 115 117 117 118 121 122 122 126 127 127 132 133 134 7 Vorwort Liebe Leser, Sie kennen diese Problematik, Sie sollen einen Reparaturplan erstellen und abrechnen, aber wissen nicht wie? Ich weiß aus eigener Erfahrung, wie schwer es ist, Reparaturen nach der Befundklasse 6 abzurechnen. Manchmal kommt ja auch noch die GOZ dazu. Man denkt es ist einfach, aber wenn man die ganzen Befundklassen sieht, die BEL Leistungen und die Bema Nummern kommt man dann schon langsam ins Schwitzen. Bei der GOZ hat man dann auch noch die BEB Positionen. Jeder denkt sich ohje, wie soll ich das machen. Deshalb habe ich mir überlegt, wie kann man das vereinfacht so rüberbringen, damit diese Abrechnung kinderleicht erscheint. Einen besonderen Vermerk habe ich auf die Bema gelegt, denn durch die verschiedenen Festzuschüsse und Bema Nummern, sowie die BEL- Nummern, ist es hier besonders schwierig, die richtige Zuordnung zu finden. Mit diesem Buch möchte Ich Ihnen einen Leitfaden zur Seite geben, um Ihnen die Angst vor der Wiederherstellung Abrechnung zu nehmen. Ich wünsche Ihnen viel Erfolg beim Lesen und Lernen. Wenn Sie nach diesem Buch Ihre Abrechnung leichter hinbekommen, habe Ich mein Ziel erreicht. Ich gehe immer auf die männliche Form ein, natürlich ist hier auch die weibliche Form gemeint. 8 Einleitung Bei Wiederherstellungen gilt eine zweijährige Gewährleistungsfrist, eine Ausnahme stellt eine Befundveränderung da. Aber auch bei nichtwirtschaftlicher Versorgung, z.B. ein Patient möchte eine kostengünstigere Variante anstatt die notwendige Variante, d.h. ein Patient möchte z.B. statt einer notwendigen Rückenschutzplatte nur eine Erweiterung im Kunststoffbereich. Bei Reparaturen (Werkstücken) hat das Fremdlabor gegenüber dem Zahnarzt die zweijährige Gewährleistung nach § 137 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Nimmt das Fremdlabor den Reparaturauftrag an, muss er ein Werkstück liefern, das frei von Sach- und Rechtsmängel ist § 633 BGB. Sobald der Zahnarzt das Werkstück vom Fremdlabor abgenommen hat, muss er sofort prüfen, ob der Zahnersatz frei von Mängeln ist, denn nun beginnt die zweijährige Gewährleistung. Repariert das Fremdlabor mangelhaft, hat der Zahnarzt das Recht, eine Nachbesserung zu verlangen. Der Zahnarzt haftet gegenüber dem Patienten und der Krankenkasse. Er muss den Patienten aufklären, ob eine Reparatur noch wirtschaftlich und möglich ist, oder ob eine Neuanfertigung nötig und wirtschaftlich besser wäre. Wenn der Patient sich gegen den Rat seines Zahnarztes entscheidet, sollte der Zahnarzt das Ganze gut dokumentieren und den Patient darauf aufmerksam machen, dass er gegebenfalls keine Leistung von der Krankenkasse erhält, wenn das aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot fällt. In dem Fall sollte der Zahnarzt alles schriftlich niederlegen und den Patienten unterschreiben lassen. Der Patient erhält das Duplikat und der Zahnarzt das Original. 9 Begriffserklärungen AAV BEB BEL Bema CD F.z. GAV GE GOZ LE Mogu OK UK RV ZE 10 Andersartige Versorgung Leistungsverzeichnis zahntechnische Leistungen privat Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen Cover Denture Prothese Festzuschuss Gleichartige Versorgung Grundeinheit Gebührenordnung für Zahnärzte Leistungseinheit Modellgußprothese Oberkiefer Unterkiefer Regelversorgung Zahnersatz Wirtschaftlichkeitsgebot Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V ist zu beachten Eine Leistung nach § 12 muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind können Versicherte nicht beanspruchen müssen die Leistungserbringer nicht bewirken (durchführen) muss die Krankenkasse nicht bewilligen Führt man aufwendige Reparaturen an einer Modellgussprothese durch, muss man prüfen, ob dies noch wirtschaftlich ist, oder ob eine Neuanfertigung günstiger wäre. 11 Wiederherstellungen in der Befundklasse 6 gibt es keine Andersartige Versorgung nach den Befundnummern 6.0 bis 6.9 und 7.3, 7.4 und 7.7 können ohne Bewilligung der Krankenkasse, die Festzuschüsse über die KZVB abgerechnet werden F.z. 1.4 und F.z. 1.5 kann bei einer Wiederherstellung ohne Genehmigung mit den Wiederherstellungsnummern abgerechnet werden ist der Bonus nicht klar erkennbar (nicht klar erkennbar ist, wenn in der eigenen Praxis der Bonus nicht erfüllt wurde, weil der Patient vielleicht noch nicht lange in dieser Praxis zur Behandlung ist), muss der HKP vor der Behandlung zur Genehmigung zur Krankenkasse es muss aber eine alleinige Leistung sein, keine Festzuschüsse zwischen 1 und 5, d.d. es geht nur die Befundklasse 6, eine Ausnahme stellt der F.z. 1.4 und 1.5 dar der Zahnarzt entscheidet, ob der Zahnersatz für eine Wiederherstellung geeignet ist und dies in einem angemessenen wirtschaftlichen Verhältnis steht, oder eine Neuanfertigung sinnvoller wäre der Patient muss selber in die Praxis kommen und seinen Zahnersatz zur Reparatur abgeben der Schritt in das Zahntechnische Labor erfolgt immer erst über den Zahnarzt, Patienten dürfen nicht selbst zum Labor gehen und dort ihre Prothese abgeben, denn die Gewährleistung trägt immer der Zahnarzt. Warum soll der 12 Zahnarzt für etwas Verantwortung übernehmen, was er nicht gesehen hat? der Zahntechniker darf nur Reparaturen im Auftrag des Zahnarztes annehmen in Kombination mit anderen Befundklassen muss vorher eine Genehmigung durch die Krankenkasse erfolgen Härtefälle müssen vorher immer genehmigt werden, bis spätestens zur Abrechnung, auch Fälle mit Versicherungsstatusergänzung 4, 6, 7, 8 Härtefälle bekommen bei gleichartigen Wiederherstellungen den doppelten Festzuschuss bei Regelversorgung bekommt der Patient die ganze Wiederherstellung bezahlt, d.h., auch was über den doppelten Festzuschuss hinausgeht, aber keine BEB Nummern die BEL Nummern bei meinen Beispielen sind Mindestanforderungen und Richtwerte, sie können, je nach Zahntechniker etwas abweichen 13 Als Einstufung zur Regel-, gleich- oder andersartiger Versorgung ist nicht die Art der wiederherzustellenden Versorgung maßgeblich. Wenn die Voraussetzung nach einer Befundbeschreibung nach 6.0 bis 6.10 vorliegt, handelt es sich um eine Regelversorgung. Die Verblendungen müssen allerdings im Verblendbereich liegen, diese gelten für den Oberkiefer von 5 bis 5 und für den Unterkiefer von 4 bis 4 Bei allen Vollverblendungen, die im Verblendbereich liegen, gibt es einen Festzuschuss von 6.9 bis 7.3, aber das Honorar wird in GOZ und BEB berechnet Beispiele Eine Vollkeramische Krone 26 hat sich abzementiert. Dies ist eine Regelversorgung. Es spielt keine Rolle, ob die Krone vollverblendet oder teilverblendet ist, oder gar nicht verblendet, denn sie muss auf jeden Fall wieder zementiert werden. Wenn allerdings sich die Vollverblendung 35 gelöst hat, ist es eine gleichartige Versorgung, denn nach der Regelversorgung dürfte es keine Verblendung sein, beim Zahn 22 darf es nach Regelversorgung nur eine vestibuläre Verblendung sein. Vollverblendete Kronen, im Verblendbereich, wo eine Verblendung abgeplatzt ist, sind nach der GOZ zu berechnen, F.z.6.9 bei Rückenschutzplatten gelten keine Verblendgrenzen 14 Vollverblendungen an Rückenschutzplatten sind gleichartige Versorgungen Bema und BEL gehören zusammen GOZ und BEB gehören zusammen 15 Interimsprothese Eine Interimsprothese ist eine Kunstsstoffprothese mit handgebogenen Klammern, die als eine provisorische kurzzeitige Versorgung angedacht ist, so lange, bis die Wundheilung abgeschlossen ist (Prothesenlager bildet sich nach operativer Entfernung von Zähnen wegen Knochenabbau zurück) Die Reparatur einer Interimsprothese gilt nicht als Regelversorgung, der Patient muss diese Reparatur nach GOZ bezahlen, Ist aber im Einzelfall bei Bruch, Sprung möglich, aber vorher muss man eine Genehmigung von der Krankenkasse eingeholt werden Eine Interimsversorgung ist keine langfristige Versorgung, es sollte ein endgültiger Zahnersatz geplant werden Unterfütterungen an Interimsprothesen lösen eine GOZ Position aus, keine Regelversorgung, kein Festzuschuss 16 Was ist was? Einzeitiges Verfahren es wird alles in einer Sitzung erbracht Zweizeitiges Verfahren die Maßnahmen werden in zwei Sitzungen durchgeführt Direktes Verfahren es wird unmittelbar am Patienten erbracht es fallen nur Materialkosten von der Praxis an Indirektes Verfahren hier kann es nicht direkt am Patienten durchgeführt werden es fallen zahntechnische Leistungen an Befundveränderungen ein Zahn wurde extrahiert der Zahnersatz muss erweitert werden der Zeitpunkt der Extraktion ist nicht relevant Was ist ein Bruch? ein Zahn ist herausgebrochen, das heißt, der Zahn befindet sich nicht mehr an der Prothese, mindestens zwei Teile die Prothese ist in zwei Teile zerbrochen, z.B eine Oberkieferprothese ist an regio 11, 21 durchgebrochen Was ist ein Sprung? die Prothese besteht wahrscheinlich noch aus einem Teil, aber Sie weißt Risse auf, z.B Riss bei Region 24 17 Was ist eine Unterfütterung? wenn das Prothesenlager im Mund nicht mehr richtig aufliegt, also wackelt, sollte ein Material aufgebracht werden, damit die Prothese wieder passt mit Hilfe eines Abdruckes, (z.B Coltex) wird eine Abformung genommen, damit der Techniker sehen kann, wo die Prothese aufgefüllt, unterfüttert werden muss Was ist eine Erweiterung? bei einer Prothese fehlt Zahn 35, aber nur weil der Zahn 35 noch natürlich vorhanden ist nun wird aber 35 operativ entfernt, deshalb muss nun in der Prothese der Zahn 35 eingesetzt werden die Prothese wird um Zahn 35 erweitert Was ist eine Rückenschutzplatte? wenn wenig Platz für die Prothesenzähne vorhanden ist, wird an den Prothesenzähnen aus Stabilitätsgründen eine Rückenschutzplatte angelegt d.h. der linguale oder der palatinale Anteil der Prothesenzähne wird aus Metall gestaltet die Retentionen für die Verblendung mit Kunststoff oder für einen Prothesenzahn befinden sich am Metall meist zu finden bei Oberkiefer- Frontzähnen mit Tiefbiß durch die Rückenschutzplatte lassen sich die Zähne auf Dauer stabil befestigen Was ist ein Innenteleskop? es ist ein „Käppchen“, das auf einem abgeschliffenen (präparierten) natürlichen Zahn oder Implantat befestigt ist Primärteil 18 Was ist ein Außenteleskop? das ist ein Prothesenzahn/ Krone, der innen hohl ist, weil er das Innentele umschlingt, wenn die Prothese in den Mund eingesetzt wird sitzt in der Prothese Sekundärteil Was ist Rezementieren? das Wiedereinsetzen einer Krone, Brücke, Teleskopkrone, Stiftaufbau, usw. Was ist ein Abutment? Ist ein Laboraufbau (Pfeiler) auf einen Implantat, worauf z.B. eine Krone befestigt wird Was ist eine Artikulation? Gleitbewegungen der Zahnreihen aufeinander Unterkieferbewegung unter Zahnkontakt Was ist eine Cover- Denture Prothese? Ist eine Deckprothese Teleskopierende Totalprothese Vorwiegend schleimhautgelagert die maximal aus einen Restzahnbestand von drei Teleskopzähnen besteht Was ist eine Friktion? Haftreibung, z.B bei Teleskopen, wenn das Außentele in das Innentele gleitet 19 Was ist eine Okklusion? Ist der Kontakt zwischen den Oberkiefer- und Unterkieferzähnen Was ist eine Partielle Prothese? Ist eine Teilprothese Was ist ein Verblendbereich? Oberkiefer von 5 bis 5 Unterkiefer von 4 bis 4 Was ist Phaserschweißen? Ist ein punktgenaues Schweißen (Laserschweißen) Was ist eine Lötung? Hier wird ein drittes Material (Lot) zur Verbindung dazu genommen 20
