A/H1N1 Aufklärung und Einverständniserklärung

Name und Anschrift
Stand 06.11.2009
A/H1N1-Impfung
Information und
Einverständniserklärung
Diese Einverständniserklärung ist in der Praxis aufzubewahren
Was ist die Neue Grippe („Schweinegrippe“)?
Sie ist eine weltweit auftretende Erkrankung der Atemwege, die durch den neuen Grippevirus A/H1N1
hauptsächlich über Tröpfcheninfektion, aber auch durch Schmierinfektion verursacht wird. Sie löst
Fieber und Husten häufig verbunden mit schwerem Krankheitsgefühl aus.
Die höchste Erkrankungshäufigkeit betrifft Personen von 5 bis 30 Jahren.
Es werden überwiegend leichte Verläufe beschrieben, aber Personen mit chronischen
Grundkrankheiten und Schwangere haben im Falle einer Erkrankung ein mehrfach erhöhtes Risiko für
einen schweren bzw. tödlichen Krankheitsverlauf.
Die STIKO (Ständige Impfkommission) ist der Meinung, dass alle Bevölkerungsgruppen von einer
Impfung gegen das Influenzavirus A/H1N1 profitieren können, aber zunächst chronisch Kranken und
deren Betreuern eine Impfung empfohlen werden sollte.
Was nützt die Impfung?
Bei etwa 4 von 5 mit Pandemrix® Geimpften konnten ca. 3 Wochen nach 1-maliger Injektion die
erwünschten Antikörper gegen Influenza A/H1N1 nachgewiesen werden. Derzeit ist leider noch
ungeklärt, ob und ggf. wie viel seltener Geimpfte an der „Schweinegrippe“ erkranken bzw. sterben.
(Für die „normale Grippeimpfung“ konnte dagegen ein solcher Schutzeffekt schon nachgewiesen
werden). Ob und welche Impfung bei einem Erregerwandel schützt, ist ebenfalls unklar.
Wie soll geimpft werden?
Der Impfstoff wird in einen Muskel (z. B. Oberarm) gespritzt. Die Impfung kann gleichzeitig mit der
üblichen normalen=saisonalen Influenza-Impfung bzw. mit einer Impfung gegen Pneumokokken
(Lungenentzündungs-Bakterien) durchgeführt werden.
Welche Impf-Komplikationen können auftreten?
Zu Langzeiteffekten gibt es noch keine sicheren Daten.
Es wird vermutet, dass die meisten Nebenwirkungen durch sog. Verstärkerstoffe (Adjuvantien)
hervorgerufen werden. In einer frühen kleinen Studie des Pandemieimpfstoffs Pandemrix® fanden
sich etwa doppelt bis dreifach häufiger als bei üblichen Influenza-Impfstoffen vorübergehende
Nebenwirkungen: bei neun von zehn Patienten Schmerzen an der Einstichstelle, bei jedem zweiten
Kopfschmerzen bzw. Müdigkeit, bei etwa jedem vierten Gelenkschmerzen und bei etwa jedem fünften
Schwellung des Armes oder Hautblutung an der Einstichstelle.
Bei ähnlichen –besser erforschten- Impfstoffen fanden sich außerdem:
Gelegentlich (0,1 - 1%): Allgemeine Hautreaktionen, ( Juckreiz, Hautausschläge)
Selten (0,1% - 0,01%): Nervenschmerzen, Taubheitsgefühle, Krämpfe, Allergische Reaktionen
– in seltenen Fällen bis zum Schock.
Sehr selten (unter 0,01%): vorübergehende Nierenschäden, neurologische Erkrankungen, wie
z. B. Enzephalomyelitis, Neuritis und Guillain Barre´ Syndrom.
Bei Schwangeren und kleinen Kindern konnten bisher keine aussagekräftige Daten erhoben werden –
aus Vorsicht wird hier von der STIKO eine Impfung ohne Adjuvantien empfohlen.
Wir empfehlen Ihnen, nach der Impfung wegen möglicher Kreislauf- oder
Überempfindlichkeitsreaktionen noch für ca. ¼ Std. unter medizinischer Aufsicht zu bleiben
und in der folgenden Woche ungewohnte Anstrengungen zu vermeiden.
Stand 06.11.2009
A) Bitte kreuzen Sie an, zu welcher der folgenden Risikogruppen Sie gehören:
O 1. Beschäftigte/r im Gesundheitsdienst, sozialen Diensten oder in der Pflege mit Kontakt zu
Patienten
O 2. Person ab einem Alter von 6 Monaten mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge
eines Grundleidens
(z.B. chronische Krankheiten der Atmungsorgane, chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten,
Malignome, Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten, neurologische und neuromuskuläre Grundkrankheiten, angeborene oder erworbene Immundefekte mit T- oder B-zellulärer Restfunktion, HIV-Infektion)
O 3. Schwangere (ab dem 4. Schwangerschaftsmonat) oder Wöchnerin
O 4. Haushaltskontaktperson von ungeimpften Risikopersonen
(siehe oben1.-3. und Säuglinge unter 6 Monaten)
O 5. Gesunde Person ab 6 Monate bis 24 Jahre
O 6. Gesunde Person 25 bis 59 Jahre
O 7. Gesunde Person ab 60 Jahre
B) Um unerwünschte Nebenwirkungen der Impfung zu vermeiden, beantworten
Sie bitte die folgenden Fragen:
O
O
Schwangerschaft in den ersten 3 Monaten
Chronische Erkrankungen
O
O
O
O
O
Regelmäßige Einnahme von Medikamenten
Blutungsneigung / Marcumar-Einnahme
Allergie gegen Hühnereiweiß
Heftige Reaktion bei früherer Impfung
akute Erkrankung in den letzten 3 Monaten
Wenn ja, welche …
C) Sollte noch Aufklärungsbedarf bestehen, wenden Sie sich an die Ärztin / Arzt.
Einverständniserklärung
Ich habe die obigen Informationen und das offizielle Merkblatt gelesen und verstanden.
O Ich habe noch Fragen an die Impfärztin / den Impfarzt.
O Ich habe keine weiteren Fragen und willige hiermit in die A/H1N1-Impfung ein.
O Ich habe keine weiteren Fragen und willige hiermit in die saisonale Influenza-Impfung ein.
O Ich habe keine weiteren Fragen und willige hiermit in die Pneumokokken-Impfung ein.
oder
O Ich habe keine weiteren Fragen und wünsche keine Impfung.
O Ich bin bereit, ggf. zu Forschungszwecken an einer Befragung teilzunehmen
z.B. per Telefon Nr. …………………………………………………….…………………………
Praxissstempel
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Ort
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Ort
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Datum
Unterschrift (Impfling/Sorgeberechtigte/r)
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Datum
Unterschrift (aufklärende/r Ärztin/Arzt)