VIII Inhaltsverzeichnis
Werbung
VIII Inhaltsverzeichnis 1 Biofilm Plaque – die Macht der Bakterien Wie antwortet das Parodont auf bakterielle Reize? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unspezifische Reizantwort des Zahnhalteapparats . Plaqueinduzierte Gingivitis. . . . . . . . . . . . . . . Chronische Parodontitis. . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Abbau der parodontalen Stützgewebe – klinischer Attachmentverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sondenformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standardisierte Sondierungstechnik . . . . . . . . . . . Furkationssondierung – Wurzelmorphologie – Furkationsbeteiligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionsschutz – Kreuzkontamination vermeiden . Bewertung des parodontalen Erkrankungsrisikos und Systematik der Behandlungsplanung . . . . . Bakteriendiagnostik im Phasenkontrastmikroskop . Warum Phasenkontrastmikroskop? . . . . . . . . . 24 27 29 30 31 32 33 33 Herstellung eines bakteriellen Ausstrichpräparats Diagnostik bakterieller Ausstrichpräparate . . . . Therapieempfehlungen nach den Befunden bakterieller Ausstrichpräparate . . . . . . . . . . . . . Mikroskopisch überwachte und antibakteriell angepasste Parodontaltherapie nach Paul Keyes Parodontale Grunduntersuchungen . . . . . . . . . . . Parodontaler Screening Index . . . . . . . . . . . . CPITN-Index – das Parodontitis-Risiko-Protokoll Parodontitis-Risiko-Profil . . . . . . . . . . . . . . . . . Befundung und Bewertung des ParodontitisRisiko-Profils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parodontale Gensonden-Tests . . . . . . . . . . . . . . 53 Grobdepuration . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feindepuration . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selektive Politur . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punktuelle Pulver-/Wasserstrahlreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsaufwand bei der professionellen Zahnreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 64 65 65 65 Langzeitbetreuung – das Prinzip der Reversibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zahnladen und Zahngesundheit . . . . . . . . . . . Griff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Griffdurchmesser . . . . . . . . . Griffgewicht . . . . . . . . . . . . Griffoberflächenbeschaffenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 36 40 40 41 46 46 48 53 55 58 Professionelle Zahnreinigung – Gesprächsbeispiele und Vorschläge zur organisatorischen Einbindung in die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . Professionelle Zahnreinigung statt Zahnsteinentfernung – wie überzeuge ich den Patienten? . . Gesprächsbeispiel: Professionelle Zahnreinigung statt Zahnsteinentfernung. . . . . . . 66 66 69 65 Professionelle Zahnreinigung mit professionellem Handwerkszeug – instrumentelle und maschinelle Hilfsmittel Charakteristika und Hinweise zur Benennung von Instrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 35 52 Professionelle Zahnreinigung – mehr als Zahnsteinentfernung Behandlungsschritte bei der professionellen Zahnreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 24 24 15 15 20 22 Professionelle Zahnreinigung plus Hygienepaket Vom sporadisch zahnkranken zum chronisch zahngesunden Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Spezifische Reizantwort des Zahnhalteapparats . . . Aggressive Parodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . Ulzerative Gingivoparodontitis. . . . . . . . . . . . Patientengerechte Parodontaldiagnostik – messen, entscheiden, handeln Medizinische Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Sondierung des Zahnhalteapparats . . . . . . . . . 3 4 4 4 5 1 73 73 73 74 74 Schaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schaftabwinkelung und Schaftlänge . . Schaftstärke . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schneide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hinweise zur Benennung der Instrumente 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag . . . . . . . . . . 75 76 77 77 78 Inhaltsverzeichnis Instrumente zur supragingivalen Grob- und Feindepuration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schaber (Scaler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikation für den Gebrauch von Schabern Klinische Anwendung von Schabern. . . . . . . . . Empfehlenswerte Instrumente . . . . . . . . . . . . Meißel (Chisel Scaler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Anwendung von Meißeln . . . . . . . . . Empfehlenswerte Instrumente . . . . . . . . . . . . Hauen (Hoe Scaler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Anwendung von Hauen . . . . . . . . . . Empfehlenswerte Instrumente . . . . . . . . . . . . Feilen (File Scaler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Anwendung von Feilen . . . . . . . . . . . Empfehlenswerte Instrumente . . . . . . . . . . . . Instrumente zur subgingivalen Grobdepuration . Universalküretten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung an allen Zahnflächen . . . . . . . . . . 90°-Winkel zwischen terminalem Schaft und Schneide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benutzung beider Schneidekanten . . . . . . . . . . Gleiche Schneidekantenlänge . . . . . . . . . . . . . Klinische Anwendung von Universalküretten . . . Empfehlenswerte Instrumente . . . . . . . . . . . . Langer-Küretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anstellwinkel der Schneide bei Langer-Küretten . Klinische Anwendung von Langer-Küretten . . . . Empfehlenswerte Instrumente . . . . . . . . . . . . Standard-Gracey-Prophylactic-Küretten . . . . . . . . Klinische Anwendung von Standard-GraceyProphylactic-Küretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standard-Gracey-Extra-Rigid-Küretten . . . . . . . . . Klinische Anwendung von Standard-GraceyExtra-Rigid-Küretten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Küretten zur subgingivalen Feindepuration . . . . Gracey-Küretten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zahnflächenspezifische Formgebung von Schaft und Schneide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abschrägung der Schneiden . . . . . . . . . . . . . . Benutzung von nur einer Schneidekante . . . . . . Krümmung der Schneide . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderformen der Gracey-Küretten . . . . . . . . . . . Standard-Gracey-After-Five . . . . . . . . . . . . . . Standard-Gracey-Mini-Five . . . . . . . . . . . . . . Gracey-Kürvetten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 78 80 81 81 81 82 82 82 85 85 85 87 87 87 87 88 96 97 99 99 100 100 105 105 105 105 109 110 111 112 113 113 117 117 119 126 126 126 127 Scharfe Instrumente – Voraussetzung für die professionelle Zahnreinigung . . . . . . . . . . . . . 129 Schleifutensilien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Erfolgskontrolle des Schleifergebnisses . . . . . . . . . 130 Das Schärfen von Meißeln und Hauen . . . . . . . . . 131 Schärfen von Meißeln . . . . . . . . . . . . . . . . . Schärfen von Hauen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Schärfen von Scalern, Universal-, Langer- und Gracey-Küretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schärfen von Scalern . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schärfen von Langer- und Universalküretten. . . Schärfen von Gracey-Küretten . . . . . . . . . . . . Fehler beim Schärfen von Instrumenten. . . . . . . . Professionelle Zahnreinigung mit Ultraschallgeräten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magnetostriktive Ultraschallgeräte . . . . . . . . . . . Piezoelektrische Ultraschallgeräte. . . . . . . . . . . . Druckluftbetriebene Schallgeräte . . . . . . . . . . . . Klinische Wirkung von Ultraschallgeräten . . . . . . Reinigungseffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kavitationseffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spüleffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultraschallgeräte – das Wesentliche auf einen Blick Klinisches Arbeiten mit Ultraschall-Scalern . . Infektionsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundsatz 1: Vor dem Behandlungsbeginn für Infektionsschutz sorgen . . . . . . . . . . . . . . . Grundsatz 2: Während der Behandlung für Infektionsschutz sorgen . . . . . . . . . . . . . . . Grundsatz 3: Nach der Behandlung für Infektionskontrolle sorgen . . . . . . . . . . . . . Supragingivales Ultraschall-Scaling . . . . . . . . . . Auswahl der supragingivalen Ultraschalleinsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supra- und subgingivales Ultraschall-Scaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswahl der supra- und subgingivalen Ultraschalleinsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbeitsbewegungen und Grifftechnik beim Ultraschall-Scaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subgingivales Ultraschall-Scaling . . . . . . . . . . . Auswahl der subgingivalen Ultraschalleinsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grifftechnik und Arbeitsbewegungen beim subgingivalen Ultraschall-Scaling bis in tiefe Zahnfleischtaschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adaptation der Slimline-Einsätze . . . . . . . . . 132 132 133 134 137 139 140 141 141 141 141 142 143 143 . . 144 144 . 144 . 145 . . 145 147 . 147 . 148 . 148 . . 151 151 . 152 . . 156 156 Weitere Hilfsmittel zur professionellen Zahnreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handgeführte Finier- und Polierstreifen . . . . . Maschinell betriebene Hilfsmittel . . . . . . . . . Rotierende Polier- und Schleifkörper . . . . . Schwingende Feileneinsätze in Hubwinkelstück-Köpfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 131 . . . . . . . . . 158 158 160 160 . . . 160 Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag IX X Inhaltsverzeichnis 6 Sicher und kontrolliert arbeiten 164 Behandlerpositionen für den Rechtshänder . . . . 165 Behandlerpositionen für den Linkshänder . . . . . 166 Sichere Haltung und sichere Abstützung von Instrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Sichere Haltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mittelfinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Zeigefinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Daumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Einheit von Mittel- und Ringfinger – Abstützung und Drehpunkt . . . . . . . . . . Sichere Abstützung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intra- und extraorale Fingerabstützungen . Extraorale Handabstützungen . . . . . . . . . Hilfsunterstützungen mit Zeigefinger oder Daumen der linken Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 169 169 170 . . . . . . . . . . . . . . . . 170 171 172 176 . . . . 177 Sichere Führung von Instrumenten . . . . . . . . . 179 Anlagerung (Adaptation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Adaptation von Meißeln . . . . . . . . . . . . . . . . 179 7 Polieren oder nicht polieren? 198 Was heißt selektive Politur? . . . . . . . . . . . . . . 199 Polierpasten und Polierhilfsmittel . . . . . . . . . . 199 Polierpasten, Zahnpasten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Zusammensetzung von Polierpasten . . . . . . . . . . 201 Gumminäpfe, Zahnreinigungsbürsten, Lamineereinsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 8 Klinisches Vorgehen bei der selektiven Politur . Patientenaufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . Warum selektive Politur? – Ein Gesprächsbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Politur bukkaler/lingualer Glattflächen . . . . . Politur okklusaler Zahnflächen . . . . . . . . . . . Politur der Zahnzwischenräume . . . . . . . . . . . . . 202 202 . . . . 202 203 203 203 . . . . . . . . Pulver-/Wasserstrahlreinigung – Air Polishing Anwendung von Pulver-/Wasserstrahlgeräten . 206 Absaugtechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Arbeitstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 9 Adaptation von Hauen . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Adaptation von Scalern. . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Adaptation von Feilen . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Adaptation von Küretten. . . . . . . . . . . . . . . . 180 Anstellung (Angulation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Anstellung der Schneidekanten von Meißeln, Hauen und Feilen . . . . . . . . . . . . . . 181 Anstellung der Schneidekanten von Scalern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Anstellung der Schneidekanten von Küretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Beispiele für Anstellwinkel bei Universal-, Langerund Gracey-Küretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Arbeitsbewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Kontrollierter Instrumentenandruck . . . . . . . . 192 Indikationsabhängige Instrumentenbewegung . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perio-Polishing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Professionelle Zahnreinigung – Schritt-für-Schritt-Vorgehen von Sextant zu Sextant Was braucht man? – Ausgewählte Instrumente, Ultraschalleinsätze und Hilfsmittel . . . . . . . . . . 211 Klinischer Arbeitsablauf bei der professionellen Zahnreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Supragingivale Grobdepuration . . . . . . . . . . . . . . Supragingivale Grobdepuration mit Handinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supragingivale Grobdepuration mit Ultraschall (Lamellenschwinger). . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere, an allen Zahnflächen einsetzbare Ultraschalleinsätze für die supra- und subgingivale Grob- und Feinreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . 215 215 216 221 205 Indikationen und Kontraindikationen für die Pulver-/Wasserstrahlreinigung . . . . . . . . . . . . Supragingivale Feindepuration . . . . . . . . . . . . Supragingivale Feindepuration mit Handinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subgingivale Grobdepuration. . . . . . . . . . . . . Subgingivale Grobdepuration mit Ultraschall Subgingivale Grobdepuration mit Handinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . Subgingivale Feindepuration . . . . . . . . . . . . . Subgingivale Feindepuration mit Handinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selektive Politur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punktuelle Pulver-/Wasserstrahlreinigung . . . . Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag . . 208 208 208 209 210 222 . . . . . . 222 250 250 . . . . 254 255 . . . . . . 255 283 283 Inhaltsverzeichnis 10 Gesetzliche Grundlagen Was dürfen qualifizierte Mitarbeiter? . . . . . . . . 285 Auswirkungen des Gesundheitsstrukturgesetzes auf die Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 284 Regelungen in der Gebührenordnung für Zahnärzte zur Entfernung von Belägen bei privat versicherten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Förderung der dualen Weiterbildung – ein Gewinn für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Praxisinternes Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . 285 Literatur 289 Lesenswerte Bücher zum Thema . . . . . . . . . . . 289 Literaturverzeichnis nach Kapiteln . . . . . . . . . . 289 Alphabetisches Literaturverzeichnis . . . . . . . . . 294 Sachverzeichnis Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 300 XI 32 2 Patientengerechte Parodontaldiagnostik – messen, entscheiden, handeln einem durch den CHX-Tropfen antibakteriell vorbehandelten Untersuchungsbereich (Abb. 2.18b u. c). Die Vermeidung bakterieller Kreuzkontaminationen durch Zwischenreinigung und Tauchdesinfektion gilt nicht nur für die Arbeit mit Parodontalsonden. Sie schützt den Patienten in gleicher Weise bei der Zahnreinigung mit Handinstrumenten. Jede Arbeitsbewegung über eine infizierte Zahnoberfläche kontaminiert die Instrumentenschneide. Die Unterbrechung einer möglichen Infektionskette von Zahn zu Zahn verlangt die Reinigung und Tauchdesinfektion der verschmutzten Instrumentenschneide! MERKE Patienten beobachten und schätzen Maßnahmen zu ihrem persönlichen Infektionsschutz. Dies gilt insbesondere, wenn man ein Wort über sein Tun verliert! Wenn der Patient weiß, warum man ständig seine Sonde oder das Handinstrument in 2 Gläser taucht, abreibt, 1 Tropfen CHX in das nächste Parodont fließen lässt und erst dann mit der Taschenmessung bzw. Instrumentierung weitermacht, erkennt er Kompetenz und Professionalität im Handeln der Fachkraft. Es liegt in der Verantwortung des Behandlers, Kreuzkontaminationen zu vermeiden! a Bewertung des parodontalen Erkrankungsrisikos und Systematik der Behandlungsplanung b c Abb. 2.18a–c a Nach der Sondierung eines Parodonts erfolgt die Zwischenreinigung der bakteriell verschmutzten Sonde in 3%igem Wasserstoffperoxid und ihre Tauchdesinfektion in 0,2%igem Chlorhexidindigluconat (CHX). b Der Zellstofftupfer reibt den Sondenschaft ab. c Ein Tropfen desinfizierendes Chlorhexidindigluconat 0,2%ig wird mit der Parodontalsonde nach Zwischenreinigung und Tauchdesinfektion aufgenommen und in das Parodont des Zahnes gegeben, der als nächster untersucht werden soll. Zwischenreinigung und Tauchdesinfektion vermeiden Infektionsübertragungen von Parodont zu Parodont. Die Diagnostik des erkrankten Zahnhalteapparats darf sich nicht in drögen, buchhalterischen Messungen erschöpfen, so bedeutungsvoll sie auch für die fachliche Bewertung sein mögen. Die parodontale Befunderhebung braucht mit ihren Messergebnissen auch eine emotionalpsychologische Ebene. Sie soll die Bereitschaft des Patienten zur langfristigen Mitarbeit wecken. Wenig patientenmotivierende Eintragungen dokumentiert der deutsche Parodontalstatus. Er verlangt die Messung der Zahnfleischtaschentiefen an mindestens 2 Zahnflächen: mesial und distal. Bei einwurzeligen Zähnen sind 2 Messwerte das Minimum der klinisch geforderten Information. An mehrwurzeligen Zähnen sind mindestens 6 Messwerte die untere Grenze der nur punktuellen Sondierung: mesio- und distobukkal, mesio- und distolingual sowie bukkal-lingual. Die Befunde werden im Parodontalstatus eingetragen (Abb. 2.19). Ergänzende Angaben zur Vitalität, Beweglichkeit, Furkationsbeteiligung und zum Knochenverlauf bestimmen die Gesamtheit der Befunde. Sie sind die Grundlage für den Therapievorschlag an den Patienten. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Bewertung des parodontalen Erkrankungsrisikos und Systematik der Behandlungsplanung eines Plaquepräparats noch am ehesten geeignet, dem Patienten die ursächliche Verknüpfung seiner Parodontalerkrankung mit den krankheitsauslösenden Bakterien zu vermitteln. Sichtbares macht einsichtig! Warum Phasenkontrastmikroskop? Abb. 2.19 Die Taschensondierung bei einwurzeligen Zähnen verlangt nach dem deutschen Parodontalstatus mindestens 2 Messpunkte (mesial und distal), bei mehrwurzeligen Zähnen mindestens 6 Messpunkte. Erfolgreiche parodontale Behandlungsmaßnahmen brauchen das Bündnis von Praxisteam und Patient. Dieses Ziel ist zum einen durch fachliche Überzeugungsarbeit, aber mehr noch durch eine pädagogisch wie didaktisch nachhaltige Motivierung des Patienten zu erreichen. Sie lässt sich zuallererst mit einer für den Laien transparenten und verständlichen Diagnostik und durch eine auf die individuelle Gebisssituation abgestellte parodontalprophylaktische „Wachmacher“-Aufklärung für den Patienten verwirklichen. In der Praxis des Autors helfen 4 Ansätze, die angestrebten Vorgaben dauerhaft zu erreichen: • die Bakteriendiagnostik im Phasenkontrastmikroskop, • das Parodontitis-Risiko-Protokoll, • der praxiseigene Zahnladen für „mehrzahngesundheit“, • ein Wiederbestellsystem, dessen Patientenmotivierung auf dem Prinzip der Reversibilität beruht. MERKE Motivierung ist das nicht nachlassende Bemühen, den Willen des Patienten zum Handeln zu wecken und über Jahre zu erhalten. Bakteriendiagnostik im Phasenkontrastmikroskop Der Blick durch ein Phasenkontrastmikroskop in den Mikrokosmos des vitalen Biofilms macht auf dramatische Art und Weise den bakteriellen Lebensraum in den Nischen des Gebisses sichtbar. Ein Patientenmerkblatt hilft, das Gesehene zu verstehen (Abb. 2.20). Von allen Aufklärungsmöglichkeiten ist die Besprechung und Bewertung Will man die krankheitsauslösende Wirkung der Plaque mikroskopisch bewerten, braucht man lebende Ausstrichpräparate. Eingefärbte Präparate mit toten Bakterien geben nicht den gewünschten diagnostischen Aussagewert. Die besonderen optischen Eigenschaften des Phasenkontrastmikroskops erlauben die Bewertung lebender Strukturen. Das Phasenkontrastmikroskop macht in einem durchsichtigen Lebendpräparat Grenzflächen erkennbar. Fällt Licht durch einen Bakterienkörper, verändert sich die Lichtgeschwindigkeit. Sie wird verlangsamt. In der Sprache des Optikers ausgedrückt: Es ändert sich die Phase der Lichtwelle. Die unterschiedlichen Geschwindigkeiten, mit denen das Licht durch verschiedene Medien fällt, nutzt das Phasenkontrastmikroskop. Jeder Wechsel der Lichtphase – dies geschieht im Lebendpräparat von Punkt zu Punkt – schafft ein kontrastreiches Abbild der ansonsten transparenten Mikroorganismen. Die klar begrenzten Zellstrukturen im Phasenkontrastmikroskop sind, verglichen mit den Bildern im Dunkelfeldmikroskop, deutlich besser zu beurteilen. Herstellung eines bakteriellen Ausstrichpräparats Für die diagnostische Bewertung der subgingivalen Plaque sollte man mindestens 3 Abstrichpräparate in unterschiedlichen Gebissabschnitten gewinnen. Empfehlenswert ist die Belagsentnahme von nicht erkrankten Zahnflächen, wie z. B. einer Approximalfläche der Oberkiefermolaren, einer Approximalfläche der Unterkieferprämolaren und von einer Zahnfläche, die deutlich parodontale Erkrankungssymptome aufweist (Ausnahme: eitriger Parodontalabszess). Die Entnahme nicht nur einer, sondern mehrerer subgingivaler Plaqueproben verbessert die Aussagekraft der mikroskopischen Untersuchung. Vor der subgingivalen Plaqueentnahme ist der supragingivale Zahnbelag sorgfältig mit einem sterilen Tupfer wegzuwischen. Eine Politur der Zähne darf nicht durchgeführt werden. Die Schleifkörper der Polierpaste beherrschen ansonsten das mikroskopische Bild. Für die Entnahmetechnik eignen sich grazile Parodontalküretten, wie z. B. die Gracey-Küretten 5/6, 11/12, 13/14. Die lose, nichtadhärente, subgingivale Plaque ist nach ihrer Entnahme im Gegensatz zu supragingivalen Abstrichen oftmals auf der Schneide der Kürette kaum zu erkennen. Die 3 Plaqueproben werden in 3 getrennten Tropfen Leitungswasser auf einen Objektträger gegeben (Abb. 2.21a). Sie lassen sich am besten mit einer Mikropipette aus Kunststoff (im medizinischen Handel erhältlich) auf den Objektträger platzieren. Ein Deckglas deckt die Prä- Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 33 34 2 Patientengerechte Parodontaldiagnostik – messen, entscheiden, handeln Abb. 2.20 Eine praxisinterne Patienteninformation erläutert dem Patienten den Wert der mikroskopischen Bakterienbestimmung. Sichtbares macht einsichtig! (Hellwege, Lauterecken). Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 35 Bewertung des parodontalen Erkrankungsrisikos und Systematik der Behandlungsplanung a b Abb. 2.21a Subgingivale Plaqueproben werden in getrennten Tropfen Leitungswasser auf den Objektträger gegeben. Abb. 2.21b Ein Deckglas deckt die Plaqueausstriche ab. Um die Schichtstärke des Präparats möglichst dünn zu halten, wird das Deckglas leicht gegen den Objektträger geklopft. a b Abb. 2.22a u. b Auf dem Fernsehmonitor, der über eine Videokamera an das Phasenkontrastmikroskop angeschlossen ist, wird das bakterielle Leben in einer Zahnfleischtasche für den Patienten sichtbar. parate ab. Um eine möglichst dünne Schichtstärke der Proben zu erhalten, ist es empfehlenswert, das Deckglas leicht mit dem Griff eines Instruments gegen den Objektträger anzudrücken bzw. „tap-tap-tap“ anzuklopfen (Abb. 2.21b). Der Zahnarzt bzw. seine qualifizierten Mitarbeiter besprechen das Ausstrichpräparat mit dem Patienten. Im Phasenkontrastmikroskop, das über eine Schwarzweiß-Videokamera mit einem Monitor verbunden ist, lässt sich bei 400facher Vergrößerung das bakterielle Leben in einer Zahnfleischtasche eindrucksvoll demonstrieren und bewerten (Abb. 2.22a u. b). Für eine 400fache Vergrößerung braucht man ein 10fach vergrößerndes Okular und ein 40fach vergrößerndes Objektiv (10 × 40 = 400fache Vergrößerung). Um eine Gesamtübersicht vom ausgestrichenen Plaquepräparat zu gewinnen, empfiehlt sich zusätzlich die Betrachtung in einer 100fachen Vergrößerung. Benötigt wird dazu ein 10fach vergrößerndes Objektiv. Die Anschaffung weiterer Objektive ist aus persönlicher Erfahrung nicht notwendig. Sie verteuert die mikroskopische Hardware nur unnötig. MERKE Wer die lebendigen Ursachen für seine Erkrankung gesehen hat, der weiß, worum es geht. Das Verständnis für parodontale Behandlungsmaßnahmen und für eine sorgfältige PZR sowie die Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit in der Prävention erfahren durch die dramatische Wirkung des mikroskopischen Bildes einen starken Motivationsschub. Diagnostik bakterieller Ausstrichpräparate Die diagnostische Beurteilung bakterieller Lebendpräparate erfolgt nach qualitativen Gesichtspunkten. Bewertet werden: • die Zahl der beweglichen (motilen) Bakterien im Vergleich zu den unbeweglichen, • das Vorhandensein und die Zahl weißer Blutkörperchen (Leukozyten), • die Zahl von Spirochäten, Amöben und gleitenden Stäbchen. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 36 2 Patientengerechte Parodontaldiagnostik – messen, entscheiden, handeln Im Gegensatz zur qualitativen Diagnostik mit dem Mikroskop misst eine quantitative Diagnostik den Anteil krankheitsauslösender Markerkeime mit einer Genauigkeit von bis zu 103 Keimen in einer Plaqueprobe aus Abermillionen Mikroorganismen. Die Gensondentechnik (S. 48) stellt hierfür das geeignete Instrumentarium bereit. Die Untersuchung im Sichtfeld des Mikroskops bei 400facher Vergrößerung erlaubt allein die abschätzende, eben qualitative Zuordnung der Befunde. Sie werden nach Paul Keyes 4 parodontalen Gefährdungsklassen zugeordnet. MERKE Mikroskopische Befunde subgingivaler Ausstrichpräparate und ihre Zuordnung zu 4 parodontalen Gefährdungsklassen nach Paul Keyes Klasse 1: Befunde ohne parodontale Gefährdung Das Ausstrichpräparat zeigt keine spiralförmigen Spirochäten, keine drehenden oder gleitenden Stäbchen, keine Amöben. Einige kugelförmige Kokken und fadenförmige Stäbchen durchziehen das Bild. Wenige weiße Blutkörperchen (< 6) sind im Betrachtungsfeld erkennbar. Klasse 2: Befunde mit parodontaler Gefährdung (Gingivitis) Einige Spirochäten ziehen zuckend durch das Präparat. Gleitend und/oder drehend bewegen sich Stäbchen in der Plaqueprobe. Die Zahl der weißen Blutkörperchen ist merklich erhöht ( 12). Daneben beherrschen bewegliche runde Kokken und unbewegliche fadenförmige Stäbchen das Sichtfeld. Klasse 3: Befunde mit hoher parodontaler Gefährdung (chronische Parodontitis) Die bakteriellen Befunde entsprechen der Klasse 2. Allein die Zahl der krankheitsauslösenden parodontopathogenen Keime wie Spirochäten und beweglichen Mikroorganismen ist so hoch, dass sie sich nicht mehr zählen lassen. Zusätzlich können vereinzelt Amöben und Trichomonaden beobachtet werden. Klasse 4: Befunde mit höchster parodontaler Gefährdung (aggressive Parodontitiden) Die beweglichen Bakterien sind zu zahlreich, um sie zählen zu können. Das Verhältnis von beweglichen zu unbeweglichen Bakterien ist eindeutig zugunsten der beweglichen Mikroorganismen verschoben. Spirochäten sind massenhaft vorhanden. Weiße Blutkörperchen sind zahlreich und zum Teil traubenförmig verbacken. Amöben und Trichomonaden lassen sich im Präparat beobachten. Die mikroskopischen Befunde lassen sich auf einem einfachen Befundblatt dokumentieren (Abb. 2.23). Es ist zugleich die Rückseite des später vorgestellten ParodontitisRisiko-Protokolls (S. 41 ff.). Therapieempfehlungen nach den Befunden bakterieller Ausstrichpräparate Mikroskopisch überwachte und antibakteriell angepasste Parodontaltherapie nach Paul Keyes Die Behandlungsvorschläge, die sich aufgrund der im Mikroskop sichtbar gemachten Befunde eines infizierten oder infektionsgefährdeten Zahnhalteapparats ergeben, bauen auf den immer wiederkehrenden, gleichen und einfachen Grundüberlegungen auf. Gelingt es, die bakteriellen Infektionsursachen unter einem krankheitsauslösenden Schwellenwert zu halten, ist das Ergebnis Heilung und dauerhafte Wiederherstellung parodontaler Gesundheit. Eine solchermaßen kausal ausgerichtete, d. h. antibakterielle Parodontaltherapie beruht auf einem zweifachen (dualen) Behandlungsansatz: • auf instrumentell-maschinellen sowie gegebenenfalls auf indikationsabhängigen parodontalchirurgischen Maßnahmen, • auf einem mit der mechanischen Behandlung verbundenen medikamentös-antibakteriellen Vorgehen. Die Therapievorschläge von Paul Keyes, dem Schöpfer der mikroskopisch überwachten und antibakteriell angepassten Parodontaltherapie (Microscopically monitored and antibacterially modulated periodontal Therapy, MMAPT), spiegeln dieses kausal ausgerichtete Vorgehen wider. Für die medikamentös-antibakterielle Behandlung empfiehlt Paul Keyes unter vielem anderen seine gut begründete Anwendung einer pastösen Mischung aus Natriumhydrogencarbonat (Backpulver) und Wasserstoffperoxid. Seine Überlegungen sind eingeflossen in die Rezepturen heute kommerziell vertriebener Zahnpasten (Abb. 2.24). Parodontale Gefährdungsklasse 1 (keine parodontale Gefährdung) • Therapieplan Vorbeugende PZR, Mundhygieneinstruktionen: – vorbeugender Infektionsschutz durch Spülung der Mundhöhle mit 0,2%igem CHX vor Beginn der PZR; – instrumentelle PZR, verbunden mit der Zwischenreinigung und Zwischendesinfektion der Instrumentenschneiden von Zahn zu Zahn; – Instruktionen und Übungen zu einer zielgenauen, auf die Gefährdungsbereiche des Gebisses abgestellten supra- wie subgingivalen Mundhygiene; – Zungenreinigung. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Bewertung des parodontalen Erkrankungsrisikos und Systematik der Behandlungsplanung Abb. 2.23 Das Parodontitis-Risiko-Protokoll dokumentiert und bewertet die mikroskopischen Ausstrichpräparate nach der von Paul Keyes empfohlenen, mikroskopisch überwachten und antibakteriell angepassten Parodontaltherapie. Abb. 2.24 u. 2.25 Produktbeispiele für Zahnpasten und Zahnseiden, die Backpulver, Fluorid und zum Teil Wasserstoffperoxid enthalten. • Empfehlungen für die häusliche Mundhygiene Lobende und verhaltensverstärkende Remotivation des Patienten im Gebrauch der Hilfsmittel und Mundhygienetechniken, wie sie durch die Zahnfleischrandpflege nach BASS, durch Zahnseide oder Dreikanthölzer, durch Zahnpasten mit z. B. Fluorid-, Wasserstoffperoxidund Backpulveranteilen sowie durch die regelmäßige Anwendung von Mundduschen erreicht werden kann (Abb. 2.24 u. 2.25). Zungenreinigung mit Zungenschaber 1 × täglich. • Mikroskopische Überwachung Kontrolle der mikrobiellen Befunde während der nächsten Recall-Sitzung. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 37 226 9 Professionelle Zahnreinigung – Schritt-für-Schritt-Vorgehen von Sextant zu Sextant Tabelle 9.20 Instrumente Gracey-Prophylactic-Kürette SGP 3/4, Hu Friedy oder Prophylactic-Kürette GR CP 7/8, STOMA im Prämolaren- und zugänglichen Molarenbereich Gracey-Prophylactic-Kürette SGP 5/6, Hu Friedy oder Prophylacti c-Kürette GR CP 9/10, STOMA für den Molarenbereich Zähne und Zahnflächen linguale Zahnflächen von 47 bis 44 Position des Behandlers 08.00-Uhr-Position Lagerung des Patienten 45°-Lagerung, Kopf weit nach rechts geneigt, sodass die zu behandelnden Zahnflächen in direkter Sicht gereinigt werden können Abstützung intraorale Abstützung von der Kiefergegenseite (Cross-Arch-Rest) fern dem zu behandelnden Zahn Linke Hand: Hilfsabstützung mit dem Zeigefinger zur Stabilisierung der Instrumentenführung Abb. 9.38 Abb. 9.37 Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Klinischer Arbeitsablauf bei der professionellen Zahnreinigung Tabelle 9.21 Instrument Scaler 204sd Zähne und Zahnflächen mesiolinguale Zahnflächen der Zähne 47 bis 44 Position des Behandlers 12.00-Uhr-Position Lagerung des Patienten 20–45°-Lagerung, Kopf weit nach rechts geneigt, sodass die zu behandelnden Zahnflächen in direkter Sicht gereinigt werden können Abstützung intraorale Finger-auf-Finger-Abstützung (Finger-on-Finger-Rest) Der ausgestreckte Zeigefinger der linken Hand liegt auf der Zahnreihe. Die mesiolingualen Zahnflächen werden im Unterschied zu den mesiobukkalen Zahnflächen aus der „hohen“ Finger-auf-Finger-Abstützung bearbeitet. Der Scaler gewinnt durch die hohe Abstützung mehr kontrollierbaren Bewegungsraum. (Die hohe Finger-auf-Finger-Abstützung ist aus photographischen Gründen in der Abb. nicht gezeigt.) Abb. 9.40 Abb. 9.39 Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 227 228 9 Professionelle Zahnreinigung – Schritt-für-Schritt-Vorgehen von Sextant zu Sextant Sextant 5 Tabelle 9.22 Instrument Scaler 204sd Zähne und Zahnflächen alle Zahnflächen, die aus der 08.00-Uhr-Position zum Behandler zeigen Position des Behandlers 08.00-Uhr-Position Lagerung des Patienten 45°-Lagerung, der Kopf ist je nach dem Behandlungsgebiet leicht nach links (Zähne 43 bis 41) oder nach rechts (Zähne 31 bis 33) geneigt. Die leichten Kopfdrehungen bringen die zu reinigenden Zähne in die Mittellinie (Medianebene) des Körpers. In dieser Position sind sie wesentlich leichter zu instrumentieren, beispielhaft gilt das für die Zähne 33 und 43. Abstützung Beim Scaling der nach labial zeigenden Zahnflächen: intraorale Finger-auf-Finger-Abstützung (Finger-on-Finger-Rest) nahe dem zu behandelnden Zahn (Die Abb. zeigt aus photographischen Gründen eine Abstützung auf der Zahnreihe und nicht die Finger-auf-Finger-Abstützung.) Beim Scaling der nach lingual zeigenden Zahnflächen: intraorale Standardabstützung (Standard-Rest) auf der Zahnreihe nahe dem zu behandelnden Zahn Linke Hand: Der Zeigefinger der linken Hand liegt im Mundvorhof. Abb. 9.42 Abb. 9.41 Abb. 9.43 Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Klinischer Arbeitsablauf bei der professionellen Zahnreinigung Tabelle 9.23 Instrument Scaler 204sd Zähne und Zahnflächen alle Zahnflächen, die aus der 08.00-Uhr-Position vom Behandler weggezeigt haben Position des Behandlers 12.00-Uhr-Position Lagerung des Patienten 45°-Lagerung Die leichten Kopfdrehungen bringen die zu reinigenden Zähne in die Mittellinie (Medianebene) des Körpers. In dieser Position sind sie wesentlich leichter zu instrumentieren, beispielhaft gilt das für die Zähne 33 und 43. Abstützung Bei der Reinigung der nach labial zeigenden Zahnflächen: intraoale Finger-auf-Finger-Abstützung (Finger-on-Finger-Rest) nahe dem zu behandelnden Zahn Bei der Reinigung der nach lingual zeigenden Zahnflächen: intraorale Standardabstützung (Standard-Rest) auf der Zahnreihe nahe dem zu behandelnden Zahn Linke Hand: Der Zeigefinger der linken Hand liegt im Mundvorhof. Abb. 9.45 Abb. 9.44 Abb. 9.46 Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 229 230 9 Professionelle Zahnreinigung – Schritt-für-Schritt-Vorgehen von Sextant zu Sextant Sextant 4 Tabelle 9.24 Instrument Scaler 204s Zähne und Zahnflächen distobukkale Zahnflächen der Zähne 37 bis 34 Position des Behandlers 09.00-Uhr-Position Lagerung des Patienten 45°-Lagerung, Kopf nach rechts geneigt, sodass die Zahnflächen in direkter Sicht gereinigt werden können Abstützung intraorale Standardabstützung (Standard-Rest) auf der Zahnreihe nahe dem zu behandelnden Zahn Linke Hand: Abhalten der Wange mit dem Mundspiegel Abb. 9.48 Abb. 9.47 Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 144 5 Professionelle Zahnreinigung mit professionellem Handwerkszeug Klinisches Arbeiten mit Ultraschall-Scalern Infektionsschutz Infektionsvermeidung begleitet die PZR! Wenn der Infektionsschutz an dieser Stelle im Zusammenhang mit dem Ultraschall-Scaling vorgestellt wird, heißt das nicht, dass er nicht ebenso im Rahmen der instrumentellen und/oder maschinellen Zahnreinigung zwingend erforderlich wäre. Das Ultraschall-Scaling macht wegen seines Sprühnebeleffekts neben der intraoralen Infektionskontrolle zusätzliche Maßnahmen zur Vermeidung einer bakteriellen Umfeldkontaminierung notwendig. Der Infektionsschutz ist prinzipiell vor, während und nach der PZR angezeigt. Entsprechend ist er in den nachfolgenden Grundsätzen gegliedert. Grundsatz 1: Vor dem Behandlungsbeginn für Infektionsschutz sorgen Vor jeder PZR ist für eine wirkungsvolle Infektionskontrolle zu sorgen! Sie schützt Patient wie Behandler und vermeidet die bakterielle Arbeitsplatzkontamination. Die erste Schutzmaßnahme besteht in einer deutlichen Absenkung der Bakterienzahl in der Mundhöhle. Dazu splt der Patient seinen Mund vor Behandlungsbeginn für mindestens 30 Sekunden mit einer antibakteriellen Spüllösung wie CHX 0,2%ig, Listerine oder vergleichbaren Präparaten. Studien zeigen, dass die 30-Sekunden-Mundspülung die Bakterienzahl im Tröpfchen-Sprühnebel (Aerosol) des Ultraschalls um ca. 90% reduziert (Abb. 5.155 u. 5.156). Die Spülzeit kontrolliert der Patient anhand einer medizinischen Laboruhr. Sie steht vor ihm auf dem Schwebetisch der Behandlungseinheit. Neben der antibakteriellen Spülung sind allgemeine Vorsichtsmaßnahmen zu beachten: Abb. 5.155 u. 5.156 Eine Mundspülung von mindestens 30 Sekunden mit 0,1–0,2%igem Chlorhexidindigluconat (CHX) setzt die bakterielle Umfeldbelastung durch Aerosole um ca. 90% herab. Antibakterielle Mundspülungen sind vor jeder professionellen Zahnreinigung eine wichtige Schutzmaßnahme (Logothetis et al. 1995): (1) Gesichtsschutz des Behandlers; (2) Ablagefläche 12.00-Uhr-Behandlerposition, Abstand vom Referenzpunkt: 60 cm; (3) Ablagefläche 13.00-Uhr-Behandlerposition, Abstand vom Referenzpunkt: 60 cm; (4) und (5) Kontrollflächen, Abstand vom Referenzpunkt: 1 m. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Klinisches Arbeiten mit Ultraschall-Scalern • Die Kleidung des Patienten ist mit einem Umhang abgedeckt. • Der Patient trägt eine Schutzbrille mit einem Seitenschutz an den Brillenbügeln. • Der Behandler schützt sein Gesicht mit einer Gesichtsmaske, die Mund und Augen abdeckt. Die Gesichtsmaske sollte eine hohe bakterielle Filterleistung aufweisen (Abb. 5.157). Ein hervorragendes und preiswertes Beispiel hierfür ist die Visiermaske für Mund, Nase, Augen (Vertrieb: Peppler GmbH & Co. KG, Gießen). • Während der klinischen Arbeit sorgt eine wirksame Absaugtechnik für eine minimale Aerosolbelastung des Behandlungsbereichs. Das Absaugen ist optimiert, wenn die Öffnung der Absaugkanüle im Ausfallwinkel des am Zahn reflektierten Sprays steht. Einen zusätzlichen Sprayschutz erreicht der Behandler, wenn die Finger seiner linken Hand oder der Mundspiegel die Lippen im jeweiligen Behandlungsgebiet so abhält, dass sie einen Trog bilden. Die Trogbildung verhindert zusammen mit einer wirkungsvollen Absaugung eine infektiöse Spraybelastung für Patient und Behandler. Grundsatz 2: Während der Behandlung für Infektionsschutz sorgen Im Verlauf einer PZR werden die Schneiden von Scalern und Küretten ständig durch Zahnbeläge, Konkrementschollen und infizierten Wurzelzement verschmutzt. Um während der Behandlung Übertragungen von infektiösem Material von einem Parodont auf das andere zu vermeiden, ist die Zwischendesinfektion und Reinigung der bakteriell kontaminierten Schneiden von Zahn zu Zahn zwingend erforderlich! Sie lässt sich einfach durch wechselnde Tauchbäder in 2 mit desinfizierenden Lösungen gefüllten Gläsern erreichen. Zwischenreinigung: Im ersten Glas befindet sich 3%iges Wasserstoffperoxid. Im zweiten Glas eine 0,2%ige CHXLösung. Taucht man die belagsbedeckte Instrumentenschneide in das erste Glas, löst der aufschäumende Sauerstoff des Wasserstoffperoxids die lose, der Schneide angehaftete Plaque. Ein Zellstofftupfer reibt noch verbliebene Verschmutzungen ab (Abb. 5.158a u. b). Desinfektion: Die Desinfektion der Schneide geschieht im zweiten Glas. Die CHX-Lösung macht das vorgereinigte Instrument keimfrei. Arbeitet man mit Küretten, empfiehlt es sich, 1 Tropfen der CHX-Lösung mit dem Instrument aufzunehmen und in die Zahnfleischtasche des Zahnes fließen zu lassen, der als nächster kürettiert werden soll (Abb. 5.158c). Die einfache Schutzmaßnahme verstärkt die Sicherheit, die Wurzelreinigung in einem antibakteriell vorbehandelten Milieu durchzuführen. Grundsatz 3: Nach der Behandlung für Infektionskontrolle sorgen Die peinlich genaue Reinigung der Wurzeloberfläche ist unbestritten die erste und wichtigste Voraussetzung zur Abb. 5.157 Der Gesichtsschutz hilft mehr als nur ein Mundschutz. Seine bakterielle Filterleistung und der Augenschutz minimieren die persönliche Infektionsgefährdung, sich z. B. an Tuberkulose anzustecken. Heilung und Regeneration parodontalen Gewebes. Trotz ihres hohen therapeutischen Stellenwerts erreicht die instrumentelle Wurzelreinigung nicht immer das Ziel, infektionsfreie und damit gewebsverträgliche Wurzeloberflächen zu schaffen. Über die Schwierigkeiten, die taschenbezogene Zahnwurzel vollständig von ihren bakteriellen Ablagerungen zu befreien, berichten viele Autoren. Ihre Untersuchungen an instrumentell gereinigten Zähnen hatten ernüchternde Ergebnisse. In den wenigsten Fällen fanden sich Zahnwurzeln, die infektionsfrei waren. Vor diesem Hintergrund ist die unterstützende medikamentöse Taschenbehandlung mit antibakteriellen Präparaten nach subgingivalem Scaling eine wichtige therapieergänzende Maßnahme. Für die Anwendung lokal wirksamer Chemotherapeutika bietet sich als internationaler Goldstandard CHX als 0,12%ige (USA) oder 0,2%ige Spüllösung an. Die Spüllösung lässt sich problemlos mit Einmalspritzen, die stumpfe Spüldüsen tragen, in die Zahnfleischtasche applizieren (Spülkanüle, Gauge 25, Æ 0,5, Kerr/Hawe). Die antibakterielle Wirksamkeit einer Taschenirrigation mit desinfizierenden Präparaten ist nur von kurzer Dauer. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 145 146 5 Professionelle Zahnreinigung mit professionellem Handwerkszeug a c b Abb. 5.158a–c Die Zwischenreinigung in 3- oder 7%igem Wasserstoffperoxid, die Tauchdesinfektion in Chlorhexidindigluconat (Abb. 5.158a) und der Tropfen CHX, der in das Parodont des anschließend zu reinigenden Zahnes fließt (Abb. 5.158c), sind Schutzmaßnahmen, die eine Verschleppung von Mikroorganismen von Zahnhalte- apparat zu Zahnhalteapparat durch eine plaqueverschmutzte Instrumentenschneide verhindern können. Ein Zellstofftupfer reinigt die Beläge, die nach der Zwischenreinigung im Wasserstoffperoxid noch lose der kontaminierten Instrumentenschneide anhaften (Abb. 5.158b). Der hohe parodontale Austausch des Sulkus- bzw. Taschensekrets von ca. 40 Mal pro Stunde (parodontale Clearance) sorgt dafür, dass die antibakterielle Wirkkonzentration mit jeder Minute um 50% abnimmt. Nach wenigen Minuten ist sie nicht mehr nachweisbar. Gleiches trifft für weitere Spüllösungen zu wie 1,5%iges Wasserstoffperoxid (H2O2), Povidon-Jod 7,5%ig (Betaisodona); für die subgingivale Anwendung in einer Verdünnung von 1 Teil Betaisodona und 4 Teilen H2O2 (3%ig) oder für Rivanol unverdünnt. Anders als Spüllösungen mit kurzer Wirkungsdauer können antibakterielle Trägersysteme wie Pasten und Gele ihre Wirksamkeit über einen längeren Zeitraum in der Zahnfleischtasche aufrechterhalten. Die Trägersysteme unterscheiden sich in 2 Gruppen. Zum einen in Arzneimittel, die ihre Wirkstoffkonzentration nicht in gleichmäßig kontrollierter Dosierung abgeben, sog. „Sustained Delivery Devices“ (engl.: sustained, nachhaltig; delivery, Abgabe; device, Gerätschaft, Mittel). Zu ihnen zählen: • Metronidazol-Paste (Elyzol), • Chlortetracyclin-Paste (Aureomycin-Paste), • Chlorphenol-Kampher-Menthol-Lösung, • ChKM-Paste. Die zweite Gruppe der Trägersysteme sind antibakterielle Arzneimittel mit einer längerfristig und gleichmäßig kontrollierten Abgabe ihres Wirkstoffs, sog. „Controlled Delivery Devices“. Hier dominiert ein hochwirksamer Chlorhexidin-Chip mit 34%iger CHX-Konzentration den Markt: der Perio-Chip (Dexcel Pharma). Seine Anwendung ist ausschließlich zur Desinfektion von Zahnfleischtaschen ab 5 mm Taschentiefe angezeigt. MERKE Der antibakterielle, medikamentöse Infektionsschutz begleitet die PZR. Schutzmaßnahmen, um die Übertragung bakterieller Infektionsursachen von Zahn zu Zahn oder in den menschlichen Organismus zu vermeiden, sind vor, während und nach der Behandlung zu ergreifen! Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Klinisches Arbeiten mit Ultraschall-Scalern Abb. 5.159 Das Sortiment verschiedener Ultraschalleinsätze. Supragingivales Ultraschall-Scaling Das Sortiment der Ultraschalleinsätze ist vielfältig. Der führende Hersteller für Ultraschallgeräte DENTSPLY/De Trey empfiehlt allein 10 Einsätze für die supra- wie subgingivale Ultraschall-Reinigung (ohne Slimline-Einsätze) (Abb. 5.159). Die nachstehende Auswahl beschränkt sich beispielhaft auf die Einsätze dieses Herstellers sowie auf ihre klinisch gebräuchlichsten Formen. Ultraschalleinsätze lassen sich 3 Anwendungsbereichen und Indikationen zuordnen: • Ultraschalleinsätze nur für die supragingivale Anwendung zur Grobdepuration und Feindepuration, • Ultraschalleinsätze für die supra- und subgingivale Anwendung zur Feindepuration, • Ultraschalleinsätze allein für die subgingivale Grobreinigung im Rahmen der PZR, der initialen Parodontaltherapie und der konservativen Parodontaltherapie. Abb. 5.160 Auswahl der supragingivalen Ultraschalleinsätze Die Auswahl der Ultraschalleinsätze für das UltraschallScaling richtet sich nach den Mundhygienedefiziten des Patienten. Für die Entfernung massiver Zahnsteinablagerungen finden breitere Ultraschalleinsätze Verwendung (Grobdepuration). Für die Feindepuration von kleinsten Mineralisationen eignen sich schlankere Formen. Sie sind auch für das subgingivale Ultraschall-Scaling in flachen Zahnfleischtaschen geeignet. Die nachstehende, nicht vollständige, aber nach Praktikabilitätsgesichtspunkten ausgewählte Zusammenstellung von Ultraschalleinsätzen ordnet diese nach ihrer Indikation und ihren Anwendungsbereichen. Die dabei von DENTSPLY/De Trey benutzte Abkürzung TFI steht für „Through-Flow-Inserts“: Wasserspülung durch die Einsätze. Biberschwanz-Form (TFI-3) (Abb. 5.160 u. 5.161) Der beliebte „Biberschwanz-Einsatz“ entfernt starke Zahnsteinablagerungen an bukkalen und lingual/palatina- Abb. 5.161 Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 147 148 5 Professionelle Zahnreinigung mit professionellem Handwerkszeug Abb. 5.162 Abb. 5.163 len Zahnflächen im Seitenzahnbereich und allen weiteren zugänglichen Zahnflächen einschließlich Frontzahnbereich. Er wird nur mit seiner Spitze eingesetzt, nicht mit den Seitenflächen oder der Stirnfläche. Für die supragingivale Zahnsteinentfernung ist der Biberschwanz-Einsatz die gebräuchlichste Form. Die Spitze des Einsatzes steht im Anstellwinkel von 15° zum Zahn. Mit vertikalen Bewegungen und sehr leichtem Andruck werden starke, oft dunkel verfärbte Mineralisationen vom Zahnschmelz abgesprengt. • Arbeitsfläche: Spitze des Einsatzes • Anstellwinkel: 15° zur Zahnoberfläche • Anwendungsbereich: bukkale und lingual/palatinale Zahnflächen im Seitenzahnbereich und an allen weiteren zugänglichen Zahnflächen einschl. Frontzahnbereich Haken-Form (TFI-7) (Abb. 5.162 u. 5.163) Zahnstein in engen Zahnzwischenräumen ist mit dem hakenförmigen Ultraschalleinsatz TFI-7 zu erreichen. Mit federleichtem Andruck und ziehenden oder stoßenden Bewegungen lassen sich die Auflagerungen besonders aus lingual/palatinaler Richtung entfernen. Die Spitze des Einsatzes ist seine Arbeitsfläche. • Arbeitsfläche: Spitze des Einsatzes • Anstellwinkel: nahe 0° zur Zahnoberfläche • Anwendungsbereich: supragingival in engen Zahnzwischenräumen Supra- und subgingivales Ultraschall-Scaling Entlang des Zahnfleischsaumes und in den zugänglichen Bereichen flacher Zahnfleischtaschen von weniger als 4 mm lassen sich schlanke Ultraschalleinsätze zur suprawie zur subgingivalen Belagsentfernung verwenden. Ihr Arbeitsteil ist die Spitze des Einsatzes. Er steht in einem flachen Anstellwinkel von weniger als 15° zum Zahn. Die subgingivalen Arbeitsbewegungen bestehen aus sich überlappenden senkrechten, waagerechten wie pinselnden Streichbewegungen. Ultraschalleinsätze, die den supra- wie subgingivale Übergangsbereich des Zahnfleischsaumes erfassen, dürfen nicht für das tiefere subgingivale Ultraschall-Scaling in mittleren bis tiefen Zahnfleischtaschen eingesetzt werden. Hierfür sind ausschließlich die Slimline-Einsätze zu verwenden. Auswahl der supra- und subgingivalen Ultraschalleinsätze Für die supra- wie subgingivale Zahnreinigung bis in flache Zahnfleischtaschen können folgende Einsätze empfohlen werden: Meißel-Form (TFI-1) (Abb. 5.164 u. 5.165) Der grazile, meißelähnlich ausgeformte Ultraschalleinsatz ist für die Entfernung supra- wie subgingivaler Mineralisationen an Approximalflächen im Front- und Seitenzahnbereich gestaltet. Mit sehr leichtem Andruck wird die Spitze des Einsatzes mit horizontalen Bewegungen durch den Zahnzwischenraum geführt. In flachen Zahnfleischtaschen reinigt er mit vertikalen Bewegungen die Zahnwurzeln. Der Anwendungsbereich ist auf die Frontzähne und Prämolaren begrenzt. • Arbeitsfläche: Spitze des Einsatzes • Anstellwinkel: nahe 0° zur Zahnoberfläche • Anwendungsbereich: Approximalflächen der Frontzähne und Prämolaren Schlanke Biberschwanz-Form (TFI-9) (Abb. 5.166 u. 5.167) Der schlanke Biberschwanz erlaubt nicht nur die supragingivale Zahnsteinentfernung. Seine schmale Spitze kann auch subgingival in flachen Zahnfleischtaschen Mineralisationen absprengen. Der über einen feinen Kanal unmittelbar auf die Spitze gelenkte Wasserspray sorgt für gute Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Charakteristika und Hinweise zur Benennung von Instrumenten Der Formenreichtum der für die Zahnreinigung empfohlenen Instrumente ist geradezu Legende. Ein Blick in die Kataloge der großen Instrumentenhersteller macht unübersehbar klar, dass es kaum eine Schule oder einen renommierten Parodontologen gibt, dessen Namen sich nicht mit einem speziellen Instrumentendesign verbindet. Für die Praxis stellen sich die Fragen: • Wie lässt sich diese Vielfalt ordnen? • Welche Instrumente verwende ich sinnvollerweise für welchen Behandlungszweck? • Wie erreiche ich zeitsparend und effizient ein für Behandler und Patient optimales Ergebnis? Die auf den ersten Blick verwirrende Vielfalt der Instrumente lässt sich nach den Behandlungszielen einteilen, die man mit ihnen erreichen will. Ordnet man dementsprechend Instrumente nach ihren klinischen Anwendungszwecken, lassen sich 2 große Gruppen unterscheiden: • Die erste Gruppe ist für die supragingivale Zahnreinigung geeignet. • Die zweite Gruppe wird für die subgingivale Zahnreinigung eingesetzt. Instrumente, deren Formgebung man vorwiegend (wie üblich gibt es Ausnahmen) zur supragingivalen Zahnreinigung verwendet, lassen sich in 4 Untergruppen einteilen: • Schaber (Scaler), – mit gerader Schneide (Straight Scaler), – mit gebogener Schneide (Curved Scaler), • Hauen (Hoe Scaler), • Meißel (Chisel Scaler), • Feilen (File Scaler). Neben dem Verständnis für die Instrumente braucht die sichere und damit vertrauensbildende Arbeit am Patienten den wissenden und handwerklich geschickten Umgang mit ihnen. Sichere Haltung, sichere Abstützung und sichere Führung der Instrumente sind hierfür wichtige Voraussetzungen. Wissen und handwerkliche Geschicklichkeit sind die Basis für ein therapeutisch erfolgreiches Instrumentieren. Ihr gekonntes Zusammenwirken ist die Grundlage für den klinischen Erfolg der PZR. MERKE Die Herausforderung der PZR heißt, supra- und subgingivale Zahnflächen so vollständig von ihren mikrobiellen Reizfaktoren zu befreien, dass ein erkrankter Zahnhalteapparat seine vollständige Gesundheit zurückgewinnt (Restitutio ad integrum). Charakteristika und Hinweise zur Benennung von Instrumenten Die konstruktiven Grundelemente aller Handinstrumente sind gleich (Abb. 5.1). Sie bestehen aus: • Griff, • Schaft, • Schneide. Zu den Instrumenten, deren Form vorwiegend zur subgingivalen Zahnreinigung geeignet ist, zählen Parodon- Griff talküretten, die sich nach der Form ihrer Arbeitsschneide einteilen lassen in: • universell einsetzbare Küretten, • zahnflächenspezifisch arbeitende Küretten. Die kontrollierte Führung scharfer Schneiden über die von Zahn zu Zahn wechselnde Zahnanatomie mit ihren Einziehungen und Wölbungen verlangt ein sicheres und ermüdungsfreies Arbeiten. Dafür ist im Wesentlichen die Gestaltung des Handgriffs verantwortlich. Die erste Bewertung eines Instruments bezieht sich daher auf seinen Instrumentengriff. Instrumentengriffe unterscheiden sich nach: • ihrem Durchmesser, • ihrem Gewicht, • ihrer Oberflächenbeschaffenheit. Alle Instrumente haben aufgrund ihrer indikationsabhängig gestalteten Merkmale ein charakteristisches Aussehen. Die Eigenheiten drücken sich in der Formgebung von Griff, Schaft und Schneide aus. Sie geben den Instrumenten ihr unverwechselbares Gesicht. Je vertrauter man mit den Instrumenten wird, je besser man die Überlegungen für ihre Gestaltung versteht, desto mehr gewinnen sie die ihnen eigene Individualität und die nur ihnen zugehörigen Behandlungsindikationen. Visuelle Hilfsmittel, wie beispielsweise grüne, gelbe, rote o.a. Farbmarkierungsringe, durch die man meint, Instrumente schneller und leichter voneinander unterscheiden zu können, verlieren so ihre Bedeutung. Nicht der Farbring, sondern die Formgebung bestimmt die sichere Auswahl im Instrumentensatz! Griffdurchmesser Das feinfühlige und ermüdungsarme Instrumentieren ist eng mit dem Durchmesser des Griffes verknüpft. Je kleiner der Durchmesser, desto schwieriger wird die Handhabung und umso schneller verkrampfen die Finger- und die Unterarmmuskulatur. Schlanke Handgriffe erschweren das Arbeiten. Sie ermüden den Behandler. Ein typisches Beispiel für solch ungünstige Griffformen sind z. B. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 73 74 5 Professionelle Zahnreinigung mit professionellem Handwerkszeug Abb. 5.1 Die konstruktiven Teile aller Handinstrumente bestehen aus Griff, Schaft, Schneide. Abb. 5.2 Der Durchmesser des Griffes bestimmt wesentlich die Handlichkeit der Instrumente. Runde und zugleich hohle und damit leichte Griffformen werden zunehmend bevorzugt. Dünne Mehrkantgriffe verlieren an Bedeutung. Mehrkantgriffe mit ihren kleinen Griffdurchmessern. Griffe mit größeren Durchmessern erleichtern dagegen die Arbeit (Abb. 5.2). Eine verkrampfte Instrumentenhaltung und -führung durch ungünstige Griffformen kann zu entzündlichen Veränderungen im Bereich der Handwurzelknochen (Ossa carpalia) führen. Die Symptome der Entzündungen äußern sich in einem Taubheitsgefühl des Daumens, Zeigeund Mittelfingers. Ursache ist hierfür die Verengung des Nerventunnels für den Nervus medialis in den Handwurzeln. Das Krankheitsbild heißt nach seiner Lokalisation und Entstehungsursache Karpaltunnelsyndrom (Abb. 5.3). Eine Hilfe zu seiner Vermeidung sind Fingerübungen zur Stärkung der Hand- und Unterarmmuskulatur (Abb. 5.4 u. 5.5). Große, runde Instrumentengriffe, so genannte OrbanGriffe, mit einem Durchmesser von ca. 8–10 mm liegen bequem in der Hand. Sie erlauben eine verkrampfungsfreie Instrumentenhaltung und damit entspannte, fein gesteuerte Arbeitsbewegungen über die Zahnoberflächen. Griffgewicht Der Handel bietet Griffe aus massivem Stahl an und solche, die innen hohl sind. Hohlgriffe machen nicht nur das Instrument leichter. Ein hohler Griff überträgt auch Erschütterungen, wie sie von mineralischen Zahnauflagerungen ausgelöst werden, wesentlich besser auf die Tastrezeptoren der Finger als massive Metallgriffe. Leichtere Hohlgriffe optimieren so die Arbeit. Sie werden von vielen Klinikern bevorzugt. Griffoberflächenbeschaffenheit Abb. 5.3 Das Karpaltunnelsyndrom macht sich mit einem Taubheitsgefühl im Daumen-, Zeige- und Mittelfingerbereich bemerkbar. Ursache ist die Einengung des Nervkanals für den Nervus medialis, dort, wo er die Handwurzel durchzieht. Die Oberflächenbeschaffenheit des Griffes unterstützt die Instrumentenhaltung und -führung. Sie erhöht das wörtlich zu nehmende Fingerspitzengefühl während der Arbeit. Eine durch unterschiedlichen Querhieb aufgeraute oder gerippte Oberfläche verbessert die Griffigkeit. Beliebt und deswegen besonders verbreitet ist der Querhieb in Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag Charakteristika und Hinweise zur Benennung von Instrumenten Abb. 5.4 u. 5.5 Beispiele für Fingerübungen zur Stärkung der Finger- und Handmuskulatur. Sie können das Karpaltunnelsyndrom vorbeugend vermeiden. Diamantstruktur (Abb. 5.6). Jüngste Griffentwicklungen tragen eine satinierte Oberflächenstruktur (Hu-Friedy). Bei anderen Herstellern (Safident) dient eine Silikonummantelung der Verringerung des Gewichts und der besseren Griffigkeit (Abb. 5.7). Rutschsichere Oberflächen helfen den Fingern als Stützbremse. Das Instrument liegt sicher in der Hand. Selbst wenn die Schneide mit einem variablen Arbeitsdruck von bis zu mehr als 3,0 N über die Zahnoberfläche geführt wird, behalten die Finger ihren sicheren Halt. MERKE Wenn es um den Griff geht, sind Instrumente mit runden und hohlen Griffen sowie griffigen Oberflächen die erste Wahl. Größere Griffdurchmesser vermeiden ein verkrampftes Arbeiten. Leichte Instrumente mit großem Griffdurchmesser lassen sich entspannt führen. Schaft Der Schaft verbindet den Griff mit dem Arbeitsteil des Instruments: der Schneide. Schaft und Schneide geben den Instrumenten ihr eindeutiges und unverwechselbares Aussehen. An beiden Merkmalen lässt sich die Vielzahl der Instrumente auf einen Blick zuordnen. Schaft und Schneide formen das charakteristische „Gesicht“ jedes Instruments. Die Schaftform variiert in: • ihrer Abwinkelung, • ihrer Länge, • ihrer Stärke. Abb. 5.6 u. 5.7 Die Oberflächenbeschaffenheit des Griffes beeinflusst das klinische „Fingerspitzengefühl“. Beliebt ist der Querhieb in Diamantstruktur (Abb. 5.6). Er fördert die gute Griffigkeit der Instrumente. Andere Hersteller nutzen zur Verbesserung des Instrumentenhaltes Silikonbeschichtungen (z. B. Safident, Schweiz) (Abb. 5.7). Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag 75 76 5 Professionelle Zahnreinigung mit professionellem Handwerkszeug Schaftabwinkelung und Schaftlänge Die Schaftabwinkelung ist ein erstes und leicht zu beurteilendes visuelles Merkmal. Sie gibt über den Hauptanwendungsbereich der Instrumente Auskunft. Als grobe Regel gilt: Mit schwach abgewinkelten Instrumentenschäften arbeitet man im Frontzahnbereich und mit stärker abgewinkelten im Seitenzahnbereich (Abb. 5.8). Das Zusammenwirken von Schaftabwinkelung und Schaftlänge erlaubt die Zugänglichkeit der Instrumente zu allen Zahnabschnitten und -flächen. Lange Schäfte sind Abb. 5.8 Die unterschiedliche Abwinkelung der Instrumentenschäfte lässt auf einen Blick erkennen, wo ein Instrument eingesetzt wird. Schwach abgewinkelte Schäfte bearbeiten die Frontzähne (links) und stärker abgewinkelte Schäfte werden im Seitenzahnbereich eingesetzt (rechts). Abb. 5.9 Die funktionsgerechte Gestaltung des Instrumentenschaftes bestimmt seine Fähigkeit, unterschiedliche Zahnflächen zu erreichen. Der Schaftanteil, der sich von der Schneide bis zur ersten für den Seitenzahnbereich, für die Arbeit an klinisch verlängerten Zahnkronen und für die Instrumentierung tiefer Zahnfleischtaschen vorgesehen. Kurze Schaftlängen empfehlen sich für den Frontzahnbereich, für klinisch kleine Zahnkronen und für die Entfernung supra- wie subgingivaler Zahnbeläge in flachen bis mittleren Zahnfleischtaschen. Schaftabwinkelung und Schaftlänge entscheiden somit über die Funktion der Instrumente: „Ihre Form folgt der Funktion.“ Aus diesem Grund nennt man den Abstand zwischen der ersten Abwinkelung des Schaftes nach dem Griff bis zum Beginn der Schneide auch den funktionellen Schaftanteil (Abb. 5.9). Ein Teilabschnitt des funtionellen Schaftanteils ist der so genannte terminale Schaftanteil, auch 1er-Schaft genannt. Er erstreckt sich vom Ende der Schneide bis zur ersten Schaftabwinkelung. Dieser der Schneide unmittelbar benachbarte Schaftanteil hat für die subgingivale Instrumentierung mit Gracey- oder Langer-Küretten große klinische Bedeutung. Aus seiner Stellung zur Zahnoberfläche lässt sich jederzeit der Anstellwinkel der Schneide zur Zahnoberfläche beurteilen. So liegt die Schneide einer Gracey-Kürette nur dann im richtigen Anstellwinkel, d. h. in ihrer korrekten Arbeitsposition am Zahn, wenn der terminale Schaftanteil parallel zur Zahnoberfläche ausgerichtet ist. Hierauf wird in Kap. 6 (S. 179ff) näher eingegangen. Ganz anders dagegen bei der Langer-Kürette: Hier weist der zum Zahn hingeneigte 1er-Schaft auf den vorschriftsmäßigen Anstellwinkel der Schneide hin. Schaftabwinkelung erstreckt, nennt sich terminaler Schaftanteil. Er wird auch 1er-Schaft genannt. Ihm folgen der 2er- und der 3erSchaft. Hellwege, Die Praxis der professionellen Zahnreinigung & Ultraschall-Scaling (ISBN 9783131312839), © 2007 Georg Thieme Verlag