Digitalisierung erweitert das Spektrum - AG

Cerec Masterkurs 2017 Köln
17.07.2017
Digitalisierung erweitert das Spektrum
25. Masterkurs der DGCZ zeigt neue Behandlungsperspektiven.
Die Deutsche Gesellschaft für Computergestützte Zahnheilkunde e.V. (DGCZ) hat
sich innerhalb 25 Jahren zu einer der grössten, wissenschaftlich und anwendungstechnisch arbeitenden Gruppierungen für Digitaltechnik und computergestützte Verfahren in der Zahnheilkunde entwickelt. Als Fachgesellschaft der Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. (DGZMK) arbeitet die DGCZ eng
mit der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung, Karlsruhe, auf internationaler Ebene
mit der International Society of Computerized Dentistry (ISCD) und anderen wissenschaftlichen Organisationen zusammen. Neben Kursen und Colloquien zum Cerec-
Abb. 1: Referenten des 25. Masterkurses. 1. Reihe v.l.n.r.: Dres. Leo, Wiedhahn,
Prof. Mörmann, Dres. Reiss, Schenk, Prof. Mehl. 2. Reihe: Dres. Neumann, Bindl,
Prof. Fasbinder, Dres. Zaruba, Brausewetter, Prof. Reich, Dres. Dinahet, Schweppe.
3. Reihe: Dres. Rauscher, Fritzsche, Prof. Kordaß, Dres. Molinari, Stamnitz. (Nicht im
Bild: Dr. Klitzschmüller, Philipp, Schneider, Wagner, Dr. Weiler). Quelle: DGCZ
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System kommen Anwender aus vielen Ländern alljährlich auf dem Masterkurs zum
Erfahrungsaustausch zusammen.
Der diesjährige, 25. Masterkurs, der von ca. 500 Teilnehmern in Köln besucht und
von Dr. Bernd Reiss, Malsch, Vorsitzender der DGCZ, geleitet wurde, entwickelte
sich durch Beiträge international anerkannter Referenten aus Klinik und Praxis aus
Deutschland, Frankreich, Holland, Kanada, Italien, Österreich, aus der Schweiz und
den USA zu jener Synthese, die den Wert eines Symposiums auszeichnet (Abb. 1).
Hierbei wurden wissenschaftliche Forschungsergebnisse, Erkenntnisse aus klinischen Studien, Updates der technischen Entwicklung und Anregungen aus dem
Blickwinkel von Praktikern thematisiert. Live-Behandlungen mit Therapiekonzepten
zur Implantatprothetik und Frontzahn-Ästhetik unter Nutzung des Cerec-Systems
ergänzten das umfangreiche Vortragsprogramm.
Rückblick und Ausblick
Die Cerec-Historie kann inzwischen auf 37 Jahre zurückblicken. Prof. Werner Mörmann, Universität Zürich, erinnerte daran, dass die 1980 von ihm verfasste Patenschrift nur mit einem erheblichen Aufwand in einen Prototypen umgesetzt werden
konnte. Auslöser der Entwicklung war, dass Mörmann mit heißpolymerisierten Kunststoff-Inlays als Amalgam-Alternative für die Kavitätenversorgung keine zufriedenstellende Ergebnisse erzielte. Ziel war die Substitution mit zahnfarbener, industriell gefertigter Keramik mit schmelzähnlichen Abrasionseigenschaften - und die Versorgung
des Patienten in einer Sitzung. Für die Ausleuchtung des Bildfeldes mit dem
Intraoralscanner gab es damals nur Dioden mit langwelligem Infrarotlicht, den CCDBildsensor gab es nur für den militärischen Einsatz, Personalcomputer und Software
steckten noch in den Kinderschuhen, der Turbinenantrieb zum Ausschleifen der Keramik war seinerzeit nur mit Wasserstrahlkraft möglich. Die Beschaffung der Komponenten erforderte weltweite Kontakte; viele Detailprobleme mussten hierbei gelöst
werden. Trotz aller Hindernisse konnte im September 1995 das erste Keramikinlay
computergestützt konstruiert, gefertigt und eingegliedert werden. Pioniere in niedergelassenen Praxen, die seinerzeit in die Patientenversorgung mit Cerec 1 eingestiegen sind, können heute noch auf klinisch suffiziente Einlagefüllungen sowie Kronen
aus Feldspatkeramik verweisen (Otto et al., 2015, 2008, 2003).
Anfangs von der Zahnärzteschaft skeptisch beobachtet, hat sich das Cerec-System
zum Schrittmacher der digitalgesteuerten Restaurationstechnik entwickelt. Die Perspektive hat weitere Initiativen ausgelöst, so dass heute weitere CAD/CAM-Systeme,
basierend teilweise auch auf Video- und Laser-Aufnahmeverfahren, ergänzt mit
Software für ausgedehnte Indikationen und mit mehrachsigen Schleifeinheiten, sich
um einen Platz im wachsenden CAD/CAM-Markt bewerben.
Entscheidend für die Verbreitung der computergestützten Restaurationstechnik ist,
dass der gewonnene Datensatz in der Praxis sofort als vollkeramischer Zahnersatz
ausgeschliffen werden – oder alternativ online weitergereicht und im ZT-Labor in
CAM-Systeme eingespeist werden kann. Dazu kam, dass neue, oxidkeramische oder
polymer-dotierte Werkstoffe nur noch computergestützt verarbeitet werden können.
Der digitale Workflow hat sich gegenüber konventionellen Verfahren deutlich verkürzt. Ferner hat die Digitalisierung das Potential, dass intraoral generierte Datensätze in Zukunft die zentrale Drehscheibe für das gesamte „Healthcare Paket“ unserer
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Patienten werden. Es ist deshalb nicht die Frage ob, sondern wann die digitale, intraorale Abformung für Befunderhebung, Diagnostik, Behandlungsplanung, Therapiedurchführung, Kontrolle und Prävention zur Basistechnologie in der Zahnarztpraxis wird.
Standardisierung der Therapieverfahren
Kliniker und Praktiker aus verschiedenen Ländern stellten auf dem Masterkurs ihre
Behandlungshöhepunkte mit Cerec vor, auch Herausforderungen durch Misserfolge,
aber auch zielführende Lösungswege. Die Beiträge fokussierten auf die klinische
Bewährung von Restaurationsmaterialien, Einsatz von Endo-Kronen, auf ästhetische
Frontzahnversorgungen mit semiinvasiven Kronen und Veneers, auf die digital geführte Implantatinsertion und Weichgewebsgestaltung, auf Implantatprothetik sowie
auf die multizentrische Qualitätskontrolle in praxi. Die Beiträge der Referenten ließen
erkennen, dass die computergestützte Behandlung, zusammen mit der Softwarekontrollierten CAM-Verarbeitung, eine international standardisierte Vorgehensweise
in Praxis und ZT-Labor ausgelöst hat. Damit bildet der digital geführte Therapiekanon
ein transparentes, qualitätssicherndes Verfahren ab, das viele Behandlungsergebnisse vergleichbar macht und den klinischen Langzeiterfolg unterstützt.
Werkstoff-Eigenschaften unter der Lupe
Prof. Dennis Fasbinder, Universität Ann Arbor/Michigan (USA), Cerec-Anwender seit
1992, berichtete über klinische Erfahrungen mit CAD/CAM-Werkstoffen. Untersuchungen von Kronen aus leuzitverstärkter Silikatkeramik (EmpressCAD), adhäsiv
befestigt (Syntac), zeigten langfristig eine Überlebensrate von 96 Prozent. Zu 98
Prozent frakturfrei blieben Onlays und Teilkronen aus Keramikpartikel-gefülltem
Hochleistungspolymer (Nano Ceramic Resin Composite, Lava Ultimate), adhäsiv
eingegliedert (RelyX Ultimate). Selbst bei im Kausimulator provozierten Crashtests
blieb die keramikdotierte Komposit-Krone trotz Dezementierung frakturfrei. Für den
klinischen Langzeiterfolg beider Werkstoffe ist laut Fasbinder entscheidend, dass EModul und Abrasionseigenschaften dem Zahnschmelz entsprechen.
Das Frakturverhalten von Kronen mit unterschiedlichen Wandstärken wurde von
Fasbinder in-vitro untersucht. Zirkonverstärkte Silikatkeramik (ZLS, Celtra Duo) frakturierte bei einer Schichtdicke von 1,0 mm (okklusal) und 0,3 mm (marginal); deshalb
sollten Wandstärken von 1,5 mm bzw. 0,5 mm nicht unterschritten werden. Kronen
aus Lithiumdisilikat (e.max CAD) blieben bei 1,5 mm Schichtstärke frakturfrei; bei
schrittweiser Reduzierung auf 1,0 mm und Verringerung der präparierten Hohlkehle
stieg die Frakturrate an. Gesinterte Zirkonoxid-Kronen (inCoris TZI C, monolithisch)
wurden mit Wandstärken von 1,5/1,0/0,5/0,3 mm in-vitro belastet. Mit zunehmender
Reduzierung der Schichten kündigten sich bei einer geringen Kronenanzahl marginale Frakturen an.
Fasbinder resümierte, dass ZLS-Kronen über eine gute Resistenz gegen Chipping
verfügen. Bei Zirkonoxid-Kronen kann zahnsubstanzerhaltend eine verminderte
Wandstärke gewählt werden, vorausgesetzt, dass eine ausreichende Abstützung des
Kronenrandes gewährleistet ist. Glashaltige Silikatkeramik neigt eher zu Chipping am
Kronenrand. Durch ein Update der Schleif-Software, z.B. Reduzierung des Blockvorschubs, kann das Frakturrisiko gesenkt werden.
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Ein Glanzbrand füllt die Restaurations-Oberfläche mit ihren maschinierten Erhebungen und Vertiefungen auf und gleicht additiv die Niveauunterschiede aus. Die Politur
hingegen trägt Störkontakte ab, Vertiefungen werden ausgeglichen. Berührungsfreie
3D-Messungen der Oberflächen belegen laut Fassbinder, dass z.B. polierte
EmpressCAD-Kauflächen glatter sind als ein „Glazing“. Auch e.max CADOberflächen hatten nach Politur eine geringere Rauigkeit als die Glasur (0,02 µm
poliert vs. 0,15 µm glasiert). Lediglich bei Celtra Duo (ZLS) lag die Rauigkeit von Politur und Glasur gleichauf (0,02 µm vs. 0,03 µm).
CAM-Schleif- und Fräsautomaten hinterlassen unterschiedlich rauhe Oberflächen,
abhängig vom verarbeiteten Werkstoff. Nano Ceramic Resin (Lava Ultimate) hinterließ mit der MCXL-Einheit (Cerec/inLab) einen Rauigkeitswert von 0,386 µm; Hybridkeramik (Enamic) 0,624 µm, Silikatkeramik (EmpressCAD) 0,804 µm, CAD/CAMKomposit (Brillant Crios) 0,237 µm. Nach Politur waren die Rauigkeiten deutlich geringer als nach dem Glasieren der Keramiken (Fasbinder et al., 2016). Grundsätzlich
wirkt sich intensives Polieren mit geeigneten Poliermedien haltbarkeitssteigernd aus,
deren langfristige Wirkung einen Glasurbrand übertreffen. Zweifel äußerte Fasbinder,
ob superharte, unverblendete Oxidkeramik (ZrO2) für das Kauorgan sinnvoll ist und
nicht längerfristig Substanzverluste auf Antagonisten ausgelöst werden.
Der Referent resümierte, dass die Oberflächenglätte der Restauration entscheidend
sei für die Ästhetik des Zahns, für den schmelzähnlichen Glanz und die Transmission
des einfallenden Lichts. Die Oberflächengüte beeinflusst die Festigkeit und minimiert
das Chipping- und Fraktur-Risiko. Die Trageeigenschaften sind abhängig von der
Glätte der Oberflächen, nicht von deren Härte. Mikrofeine Restpartikel auf der Kaufläche haben auf Antagonisten kaum einen abrasiven Einfluss.
Knochenerhalt und Implantat
Die Nutzung der Digitaltechnik in der Implantologie thematisierte Dr. Bertrand
Dinahet, Pacé Region Rennes (Frankreich). Cerec-Anwender seit 2011, nutzt er zur
Befundung und Rückwärtsplanung das Digitalröntgen und Cerec-Software für Chirurgie und Prothetik. Die 3D-Bildgebung ermöglicht die Vorhersagbarkeit und einen geradlinigen Behandlungsablauf (Abb. 2-3). Die anatomischen Strukturen, z.B. der Verlauf des Nervus mandibularis, werden anhand von Querschnitt- und Axialbildern
identifiziert sowie die vertikale und transversale Knochensituation evaluiert.
Der Referent führte aus, dass eine geringe Weichgewebsdicke bei parodontologischen und implantologischen Eingriffen zu einer vermehrten WeichgewebsRezension führt. So kann bei dünner Gingiva auch von einem geringer dimensionierten Knochen ausgegangen werden. Für die diagnostische Sicherheit sind DVTAufnahmen angezeigt. Im Frontzahnbereich ist häufig eine dünne buccale Knochenlamelle mit geringer transversaler Dimension anzutreffen. Dafür sollten kleine Implantate ausgewählt und ggfs. Augmentationen durchgeführt werden.
Die chirurgische Bohrschablone für die „geführte Enossal-Insertion“ wird in der Praxis
Dinahet hergestellt (Abb. 4-5). Die Positionierung des Implantats und die Angulation
von Mesiostrukturen mittels 3D-Planung sind laut Referent dem „Free-Hand“Verfahren überlegen. Die Schablone ermöglicht die reale Umsetzung des implantatprothetischen Konzepts und definiert die Bezugsebenen.
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Abb. 2: DVT-Planung zur Positionierung von Enossalpfeiler und Suprastruktur mit
Einschubrichtung. Quelle: Dinahet
Abb. 3: Virtuelle Gestaltung der implantatgetragenen Krone. Quelle: Dinahet
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Abb. 4: Im 3D-Drucker gefertigte, chirurgische Bohrschablone aus Polymer vor dem
Entfernen der Stützkonstruktion. Quelle: Dinahet
Abb. 5: Enossalbohrung mit Bohrschablone und Führungshülse. Quelle: Dinahet
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Langzeitprovisorien aus Polymer zur Weichgewebsumformung in der enossalen Einheilungsphase werden in praxi hergestellt. Der Referent informierte, dass in französischen Praxen vielfach ohne Assistenz behandelt wird. Insellösungen einzelner Applikationen wären in dieser Situation nicht zielführend. Deshalb müssen implantologische Handlungsabläufe lückenlos von der Software unterstützt werden – von der
3D-Vermessung bis zur prothetischen Fertigung.
Erfahrungen mit Sofort- und Frühimplantation
Dr. Gilbert Leo, Den Haag (Niederlande), Cerec-Anwender seit 1997, berichtete über
seine Erfahrungen mit Sofort-Implantation und der verzögerten Insertion. Die
Enossalplatzierung sowie die prothetischen Aufbauten und Provisorien werden stets
mit Cerec-Software vorbereitet. Wenn therapeutisch angezeigt, kann nach einer Extraktion mit der Sofortimplantation buccale Alveolar-Knochenstruktur erhalten werden. Die Sofort-Implantation am Tage der Extraktion sollte nur bei idealen klinischen
Verhältnissen gewählt werden; dies ist im Oberkiefer-Frontzahnbereich laut Leo nur
selten der Fall. Beim Vorliegen hoher Risiken steigt die Gefahr für ästhetische Komplikationen deutlich an, besonders für eine Rezession der fazialen Mukosa. Das Auftreten von Weichteilrezessionen bei Sofort-Implantaten ist mittlerweile durch zahlreiche klinische Studien belegt. Wichtigste Ursache für eine Weichteilrezession sind
Knochenresorptionen im Bereich der fazialen Knochenwand (Saito et al., 2016).
Rezessionen können aber auch durch eine faziale Fehlposition des Implantats begünstigt werden. Deshalb ist für ein ästhetisches Behandlungsergebnis ein dreidimensional korrekt eingesetzter Enossalpfeiler Voraussetzung, kombiniert mit einer
ausreichenden dicken und vertikal intakten fazialen Knochenwand. In den meisten
Fällen kann diese durch eine Konturaugmentation mithilfe der GBR-Technik (Guided
Bone Regeneration) aufgebaut werden kann (Chu et al., 2015).
Die Frühimplantation vier bis acht Wochen nach der Extraktion ist laut Leo eine gute
Alternative zur Sofort-Implantation, da sie ebenfalls eine kurze Behandlungszeit ermöglicht, gleichzeitig aber das Risiko für eine unerwünschte, ästhetische Komplikation wesentlich geringer ist. Aus chirurgischer Sicht wichtig ist die gewebeschonende
Extraktion ohne Aufklappung, um eine zusätzliche Knochenresorption an der Oberfläche des Alveolarfortsatzes zu verhindern. Je nach Größe der Alveole ist eine
Abheilphase von vier bis acht Wochen erforderlich. Damit gewinnt man eine intakte
Weichteildecke und 3-6 Millimeter zusätzliche keratinisierte Mukosa. Beides ist bei
der späteren Implantation von großem Vorteil, um einen spannungsfreien, primären
Wundverschluss zu erzielen (Chu et al., 2015, 2014; Vela et al., 2012).
In der Abheilphase nach der Extraktion kommt es zu einer leichten Abflachung der
Papillen und der fazialen Kontur des Alveolarfortsatzes in der Mitte der Alveole, die
durch die Resorption des Bündelknochens verursacht wird (Stimmelmayr et al.,
2013).
Am wichtigsten ist eine prothetisch orientierte Implantation; deshalb müssen die Implantate in der korrekten dreidimensionalen Position inseriert werden. Dabei soll das
Implantat mit seiner Implantatschulter in mesio-distaler, in korono-apikaler und in orofazialer Richtung in den sogenannten Komfortzonen platziert werden (Tarnow et al.,
2014). Die Frühimplantation nach Extraktion hat im fazialen Bereich in der Regel einen kleinen bis mittleren Knochendefekt zur Folge, der meist zweiwandig ist und der
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simultan mit der Implantation augmentiert werden sollte, um ein langfristig stabiles,
ästhetisches Ergebnis erzielen zu können (Chu et al., 2014).
Endo-Kronen in der Praxis
CAD/CAM-gefertigte Endo-Kronen erweitern die konventionelle „Monoblocktechnik“,
die den traditionellen Schraubenaufbau aus Metall ersetzt. Klinische Studien mit adhäsiven Bondingoptionen mit geätzter Feldspatkeramik zeigen, dass adhäsiv befestigte Endo-Kronen auf Molaren mit guten Langzeitergebnissen rechnen können.
PD Dr. Andreas Bindl, Zürich, Cerec-Nutzer seit 1994, hatte Endo-Kronen aus
Feldspatkeramik mit Cerec gefertigt. Mit einem apikalen Zapfen gestaltet und adhäsiv
im Dentin befestigt, sind diese noch nach 18 Jahren Liegezeit ohne Debondig klinisch suffizient. In einer anderen Studie wurden vollkeramische Endo-Kronen, adhäsiv im Dentin befestigt, auf Prämolaren und Molaren untersucht (Abb. 6-7). Die Überlebensrate auf Molaren lag nach 12 Jahren bei 90,5 Prozent. Auf Prämolaren erreichte die Überlebensrate nur 75 Prozent. Das Versagen trat nach einer Funktionszeit
zwischen einem und 9 Jahren ein. Ursachen der Misserfolge waren Debonding, Retentionsverlust, Frakturen (Otto, Mörmann, 2015). Die Autoren präparierten am Prämolaren im Oberkiefer eine 5 mm tiefe Retentionskavität in der Pulpakammer. Das
erzielte Ergebnis weist darauf hin, dass die Tiefe der Retentionskammer eine wichtige Rolle für das Überleben der Endo-Krone spielt. Ursache des Debondings war eine
unzureichende Stabilisierung des Retentionsteils mit 2 mm Tiefe. Die Kavität sollte
mindestens 3 mm tief sein. Ein weiterer Grund für das Debonding ist, dass der EModul der Keramik Kaubelastungen ungedämpft auf die Schnittstelle zwischen Befestigungszement und Dentin überträgt; dies führt dort zu Spannungen.
Abb. 6: Präparation der Pulpen-Retentionskammer für eine Endo-Krone. Quelle: Otto
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Abb. 7: Endo-Krone aus Feldspatkeramik auf einem Molar bei der Nachkontrolle
nach 10 Jahren. Quelle: Otto
Eine Laborstudie zeigte, dass die Bruchfestigkeit von Endo-Kronen auf Molaren unter
schräger Belastung höher war als bei konventionellen Kronen mit Glasfaserstift
(Biacchi et al., 2012). Hierbei betrug die Wandhöhe der Pulpenkammerkavität 3,7 bis
5 mm. Der Stiftaufbau als Alternative auf nicht vitalen Zähnen wurde in der Literatur
wiederholt kritisch analysiert (Heydecke et al., 2002; Soares et al., 2012). Wegen des
Risikos von Wurzelfrakturen scheint das direkte Bonding von Vollkeramik auf die
verbliebenen Strukturen non-vitaler Zähne vorteilhaft zu sein (Bindl et al., 2005;
Krejci et al., 2003).
Ästhetik trifft Harmonie
Ästhetisch angezeigte Interventionen und Frontzahnrestaurationen sind sensiblel zu
lösen und zählen zur Königsdisziplin in der Zahnheilkunde. Dr. Roberto Molinari,
Mantua (Italien), bewies mit mehreren vorgetragenen Fällen eine hohe Empathie für
die natürlich wirkende, „rote und weiße Ästhetik“. Parameter wie Form und Stellung
der Zähne, Helligkeit und Farbe spielen eine wichtige Rolle. Es reicht nicht, einen
stereotypen Zahnersatz anzufertigen oder einen natürlichen Zahn zu kopieren. Keine
noch so schöne geschichtete Krone wird die Erwartung „Ästhetik“ erfüllen, wenn das
gingivale Umfeld defizitär ist. „Symmetrie“ ist laut Molinari ein Trugschluss; vielmehr
ist die „Harmonie“ anzustreben. Harmonie erreichen wir nur, wenn ein gesundes
Weichgewebe den „roten“ Rahmen für das Zahnbild vorgibt. Die „weiße“ Ästhetik
wird neben der Helligkeit weitgehend von der Form der Zähne beeinflusst. Das Verhältnis von Höhe zur Breite, besonders im Frontzahnbereich, wird dann als harmonisch empfunden, wenn die Ausdehnung der bukkalen Zahnfläche durch die Zahn
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Abb. 8: Die Gesetzmäßigkeiten der Zahnformen bestimmen unser ästhetisches Empfinden.
Quelle: Molinari
länge zu ihrem größeren Teil der Breite der Inzisalkante entspricht und somit vom
„Goldenen Schnitt“ bestimmt wird (Fradeani, 2004) (Abb. 8).
Die Maßnahmen des Referenten beginnen stets mit Symmetrievermessungen der
facialen Anatomie, umfassen dentogingivale Weichgewebsveränderungen,
orthodontische Eingriffe bei Stellungsanomalien, Bisserhöhung, Kronenverlängerung,
Veränderung von Zahnformen mittels Einsatz von Wax-up und Moke-up, um das angestrebte Ergebnis für Behandler und Patient zu definieren. Ziel ist die Erlangung eines harmonischen Zahnbildes unter Einbeziehung von Gingiva und Lippen (Abb. 9).
Um die passende Zahnform und Harmonie heraus zu finden, sind Simulationen wie
Waxup, Imaging oder Mockup hilfreich, um festzustellen, ob es Diskrepanzen zwischen Anspruch und Wirklichkeit beim Patienten gibt – und ob das Gewünschte
überhaupt technisch umsetzbar ist. Die mittleren, oberen Schneidezähne sind, wegen ihrer prominenten Position, neben der Form der Lippen und des Kieferbogens
die wichtigsten Elemente bei der nonverbalen Kommunikation. Bei der Planung einer
Rekonstruktion müssen laut Molinari Bezugslinien berücksichtigt werden – wie etwa
die Verbindung der Gingiva-Scheitelpunkte, die Zahnachsen, die inzisalen Einziehungen (Dreiecke), die Gingiva-Papillen, die inzisale Ebene sowie die Proportion der
Zahnformen (Abb. 10). Alle Änderungen an Zähnen und Weichgewebe sollten in
Studienmodelle überführt und fotografisch dokumentiert werden. Dies umfasst Aufnahmen des Lächelns bei entspanntem Gesicht, bei halb geöffnetem Mund, im Profil,
des Kiefers in Okklusionsstellung, des OK-Frontzahnbogens ohne die UK-Zähne,
und der okklusalen Ansicht von OK und UK. Ein digitales Imaging (Vorher/NachherSituation) mittels einer CAD-Software (Smile Design) kann hilfreich sein (Reich et al.,
2016). Modelle und Bilddokumente müssen mit dem Patienten besprochen werden,
um darüber zu entscheiden, welche anatomische und ästhetische Charakteristika
realisiert oder verstärkt werden sollten.
Bei der digitalen Erfassung des Mock-up und des Lippenbildes können die Datensätze von der Software deckungsgleich übereinandergelegt werden. Damit lässt sich der
Gesamteindruck von Lippenverlauf, die Morphologie der Zahnformen in verschiedenen Ausprägungen simulieren und damit das „neue Lächeln“ durch den Patienten
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bewerten lassen. Wenn die Lösung gefunden ist, werden Langzeitprovisorien hergestellt, um die funktionelle Umformung der Okklusion und die Umgewöhnung der
Kaumuskulatur einzuleiten sowie die Umwelt des Patienten mit der ästhetischen Veränderung vertraut zu machen. Die definitive Ästhetik-Versorgung kann mittels dünnwandiger Veneers, Teilkronen, Table Tops ausgeführt werden. Molinari bevorzugt zur
Zahngestaltung dünnwandige Veneers und Veneer-Kronen, gepresst aus
leuzitverstärkter Silikatkeramik mit Individualisierung von Textur und Mamelons. In
diesem Rahmen werden Inzisalkanten von Frontzahn-Kronen im Cutback-Verfahren
verblendkeramisch aufgebrannt.
Abb. 9: Virtuelle Planung zur Rekonstruktion von abradierten Frontzähnen und Prämolaren. Quelle: Molinari/Paolucci
Abb. 10: Grundformen von OK-Frontzähnen. Quelle: Molinari/Paolucci
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Biokiefer nach dem Vorbild der Natur
Ziel der konservierenden und prothetischen Rekonstruktion ist, die fehlenden Aussenflächen und insbesondere die Kauflächen der verloren gegangenen Zahnsubstanz wieder so herzustellen, dass sich der Zahnersatz nach statischen und funktionellen Gesichtspunkten harmonisch in die vorhandene Gebisssituation einfügt. Dafür
hatte Prof. Albert Mehl, Universität Zürich, das Biogenerische Zahnmodell entwickelt,
das aufgrund weniger Parameter mittels einer Datenbank eine passende Zahnform
berechnet und an die Morphologie der Nachbarzähne und Antagonisten angleicht.
Damit war es gelungen, bei fehlender Zahnsubstanz natürliche Zahnformen in die
Konstruktions-Software einzufügen. Mit dem wissensbasierten Ansatz der Biogenerik
war es möglich, jede klinische Defektsituation nachzubilden (Litzenburger et al.,
2013; Ender et al., 2011).
Inzwischen zum Cerec-Standard gehörend, wurde darauf aufbauend, das „Biokiefer“Konzept entwickelt. Dieser Prozessschritt innerhalb der Software nutzt den noch vorhandenen Restzahnbestand als Referenz für den virtuellen Erstvorschlag. Hierbei
wird der gesamte Kieferverlauf in die Berechnung einbezogen. Mit diesem Verfahren
können ganze Zahngruppen und Zahnstellungen individuell rekonstruiert werden
(Abb. 11). Hierfür wurden laut dem Referenten 400 verschiedene, natürliche Zahnmodelle in die Analyse und Auswertung für das wissensbasierte Biokiefer-Modell
einbezogen. Mit dem Biokiefer-Schritt können über die Zuordnung der Zähne die
Nachbarschaftstrukturen und Zahnstellungen sowie Morphologien ermittelt werden.
Wichtig ist, dass die Nachbarzähne zusammen mit den Präparationen in der Messaufnahme erfasst werden. Dadurch werden die Vorschläge deutlich verbessert und
die Nachbearbeitungszeit für das Design und auch im Mund deutlich reduziert oder
kann sogar teilweise entfallen (Maggetti et al., 2015). Auch Suprakonstruktionen für
implantatgetragene Zähne können mit dem Biokiefer und der Biogenerik gestaltet
werden. Emergenzprofil und die Morphologie des Aufbaus werden vom System berechnet und vorgeschlagen.
Abb. 11: Der Prozessschritt „Biokiefer“ nutzt den Restzahnbestand des gescannten
Areals als Referenz für den Erstvorschlag. Quelle: Mehl
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In klassischen Okklusionskonzepten wird darauf geachtet, dass die einzelnen Kontaktpunkte so zueinander liegen, dass keine Scheer- und Schubkräfte auf die restaurierten Zähne einwirken können. Okklusale Vorkontakte lösen punktuell wirkende
Kraftspitzen aus, die Keramikabplatzungen zur Folge haben können. Durch Kauflächengestaltungen ist es möglich, statisch und dynamisch auftretende Störkontakte zu
vermeiden. Bei Patienten, die unter Bruxismus leiden und ein erhöhtes Risiko für
Komplikationen bieten, ist eine optimierte statische und dynamische Okklusion angezeigt (Nothdurft et al., 2009). Aufgrund der Belastung implantatgetragener Restaurationen ist erforderlich, im Gegensatz zu zahngetragenen Versorgungen auf Balanceund Laterotrusionskontakte zu verzichten. Eckzähne sind maßgeblich für die Entlastung der Seitenzähne verantwortlich. Durch die große Wurzeloberfläche, die mit einer
höheren Rezeptorendichte ausgestattet ist, sind Eckzähne zuständig für die muskulär
gesteuerte Unterkieferbewegung. Liegt eine Überlastung der Eckzahnführung vor,
wird diese durch Attritionen zu einer Gruppenführung „umfunktioniert“ (Wolfart, 2017;
Naert et al., 2012).
Artikulation und dynamische Funktion – nun digital
Die Diskussion um Präzision, technische Umsetzbarkeit und Wirtschaftlichkeit der
digital gesteuerten Restauration gehört inzwischen der Vergangenheit an. Aktuelle
Entwicklungen zielten laut Mehl z.B. auf die computergestützte Funktionsdiagnostik
und auf Verfahren, die es ermöglichen, die dynamische Okklusion in die prothetische
Rekonstruktion einzubeziehen. Studien belegen, dass ausschließlich statisch berechnete und gestaltete Restaurationen im Patientenmund zusätzliche, zeitintensive
Einschleifmaßnahmen erfordern und dadurch die Festigkeit des Restaurationswerkstoffs sowie die Ästhetik beeinträchtigen. Durch das Übersehen funktioneller Störkontakte können Überbelastungen und Materialfrakturen sowie iatrogen verursachte Folgeerscheinungen auftreten.
Bei umfangreichen CAD/CAM-Restaurationen übernimmt heute die Software die Justierung der Funktion. Dazu sind Algorithmen erforderlich, die die Statik und Dynamik
sinnvoll integrieren. Mit dem virtuellen FGP (functional generated pathway) lassen
sich aus der Überlagerung vom statischen und funktionellen Registrat die Berührungspunkte bestimmen, die als mögliche Kandidaten für die okklusalen Kontaktpunkte bei der Konstruktionsberechnung in Frage kommen. Bei grösseren Restaurationen, Bisshebungen oder funktionellen Analysen und Änderungen bietet sich an,
möglichst exakt das Bewegungsmuster des Patienten zu erfassen. Dabei kann mit
Software jegliche Einschränkung von mechanischen Artikulatoren, seien es teil- oder
volljustierbare, umgangen werden und direkt die individuelle Bewegung aufgenommen werden. Gerade in Kombination mit der intraoralen Messtechnik lassen sich mittels elektronischer Bewegungsaufzeichnung direkt die Bewegungen auf das virtuelle
Kiefermodell übertragen. Entscheidend dabei ist nur der Schritt, die Koordinaten der
Bewegungssensoren dem Kiefermodell zuzuordnen. Dies kann z.B. durch eine Zusatzaufnahme mit einer Bissgabel oder einer Vorrichtung mit Markern erfolgen. Nach
Bewegungsmessung lassen sich dann die Bewegungen direkt abspielen oder bestimmte Parameter berechnen.
Artikulation und Funktion können inzwischen mit der Cerec-Software in den
CAD/CAM-Prozess integriert und in der morphologischen Berechnung berücksichtigt
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werden. Quadranten und Kiefer einschließlich Gegenbezahnung werden direkt am
Patienten dreidimensional vermessen. Hierbei kann die statische Relation von Oberkiefer und Unterkiefer über Bukkalaufnahmen intraoral erfasst werden. Der integrierte, virtuelle Artikulator erlaubt die Eingabe verschiedenster Kiefergelenksparameter,
die aus den genannten Messungen ermittelt werden und bis zur individuellen, freien
Bewegung reichen können. Diese Information bildet die Ausgangsbasis, um die Kauflächengestaltung und die Oberflächenrekonstruktion digital durchzuführen. Für Situationen mit Einzelzahnrestaurationen und kleineren Brücken im Seitenzahnbereich
ist die mittelwertige Artikulation ausreichend und kann automatisch in der Restaurationsberechnung berücksichtigt werden.
Computergestützte Verfahren ermöglichen heute zusammen mit neuen Algorithmen
die Nachbildung jedes beliebigen Artikulationskonzeptes. Mit virtuellen Artikulationen
können nicht nur Restaurationsberechnungen optimiert, sondern mit der Simulation
von Bewegungen, zusammen mit Kiefergelenkparametern, der Einfluss der
Artikulkation auf die Kauflächengestaltung analysiert werden (Abb. 12). Gegenüber
der statischen Berechnung können dadurch Einschleifmaßnahmen entfallen oder
zumindest reduziert werden. Zusammen mit den Applikationen Biogenerik und Biokiefer erhält man damit in den meisten Fällen eine Zahnrestauration, die alle Kriterien
einer funktionellen und morphologischen Gestaltung erfüllt. Da dies nahezu automatisch und ohne zusätzlichen Aufwand standardmäßig chairside mit CAD/CAM-
Abb. 12: Darstellung der Dynamik im virtuellen Bissregistrat. Kontakt- und Gleitflächen aus verschiedenen Bewegungen werden erkennbar, Interferenzen als Störstellen können reduziert werden. Quelle: Mehl
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Technologie durchgeführt werden kann, ist dies gleichzeitig eine Qualitätskontrolle,
die die Langlebigkeit von Restaurationen verbessert.
Qualitätssicherungsstudie in der Praxis
Neue Maßstäbe für die klinische Sicherheit im Praxisalltag setzt die Qualitätssicherungsstudie „Ceramic Success Analysis“ (CSA), das dem Praktiker ein Feedback auf
die Frage „Habe ich alles richtig gemacht?“ gibt. Vor 20 Jahren von der DGCZ und
der AG Keramik aufgesetzt, bietet diese klinische Feldstudie in der Praxis den Vorteil, dass die dokumentierten Fälle sich aufgrund der Patiententreue über einen langen Zeitraum verfolgen lassen (Reiss, 2011).
Dr. Bernd Reiss, Vorsitzender der DGCZ und AG Keramik, stellte die Ergebnisse der
multizentrischen Feldstudie vor, in der ca. 250 Praxen die Befunde und Nachuntersuchungen ihrer vollkeramischen Restaurationen auswerten lassen. Der Referent
erklärte die Struktur der Studie, bei der der teilnehmende Zahnarzt nach Registrierung seine Befunde online auf der Plattform www.csa-online.de eingibt. Darauf wird
sofort und anonym ein individuelles, grafisches Behandlungsprofil dargestellt, das
das klinische Vorgehen und die Ergebnisse mit jenen aller anderen Studienteilnehmer vergleicht (Abb. 13). Derzeit sind mehr als 10.000 Einsetzprotokolle und ca.
8.000 Nachuntersuchungen Grundlage der Datenauswertung. Riskante Indikationsstellungen, techniksensitive Vorgehensweisen und Materialbesonderheiten werden
vom Teilnehmer auf diesem Weg erkannt - nicht nur aus „dem Bauch heraus“ oder
spekulativ, sondern belegbar und mit direkter praktischer und klinischer Konsequenz.
Ein aktuelles Beispiel hierfür ist die Langzeitüberlegenheit der 2-FlaschenDentinadhäsiv-Systeme („etch and rinse“) gegenüber „single bottles“ für die adhäsive
Befestigung vollkeramischer Restaurationen. Der Gesamtverlauf der teilnehmenden
Abb. 13: Vergleich des individuellen Einsetzprotokolls mit der Gesamtheit aller Studienteilnehmer. Quelle: Reiss
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Praxen weist mit einer longitudinalen Erfolgsrate bis zu 86 Prozent ein gutes Ergebnis auf und liegt damit auf jenem Wert, der in der Literatur auch Gussrestaurationen
zugeschrieben wird. Restaurationen aus präfabrizierter, CAD/CAM-ausgeschliffener
Industriekeramik wiesen doppelt so hohe Überlebensraten auf als laborgeschichtete
Versorgungen. Die meisten Misserfolge sind Frakturen, gefolgt von endodontischen
Komplikationen. Als Konsequenz für die Frakturresistenz ergibt sich die Empfehlung,
die Mindestschichtstärken der Keramik zu beachten, Okklusion und Artikulation zu
prüfen, evtl. die Politur zu optimieren. Ferner weisen endodonisch behandelte Zähne
ein höheres Frakturrisiko auf. Die tendenziell sehr guten Ergebnisse der CerecRestaurationen, in einer Sitzung versorgt, basieren auf dem Procedere, dass das
einzeitige Vorgehen eine mögliche Kontamination der Dentinflächen sowie Schmelzdefekte verhindert, während andere Restaurationsmethoden eine Provisoriumsphase
verlangen, die Ausbrüche am Kavitätenrand verursachen können.
Abb. 14: Live-Behandlung mit Grossbildprojektion. Quelle: Fabry/DGCZ
Implantat-Prothetik coram publico
Wie alljährlich auf dem Cerec Masterkurs bildete die Live-Behandlung wieder einen
Höhepunkt (Abb. 14). Diesmal wurde ein Implantat, regio 36, von Dr. Klaus
Wiedhahn, Buchholz, mit einer Abutmentkrone versorgt. Die Einheilphase des Implantates war abgeschlossen, so dass der Gingivaformer abgenommen werden
konnte. Um Position und Ausrichtung des Implantats exakt im Intraoralscan darzustellen, wurde ein Scanpost in das Enossalteil eingeschraubt. Der Implantatquadrant
sowie sein Pendant im Oberkiefer und der Schlussbiss wurden mit der Kamera (Cerec Omnicam) puderfrei aufgenommen. Im virtuellen Modell wurde das Implantat sowie das umgebende Emergenzprofil klar angezeigt, so dass eine verlässliche Konstruktion der direkt verschraubten Implantatkrone möglich war. Im virtuellen Modell
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wurde die Angulation geringfügig nach bukkal verlagert, um eine perfekte Passung
zum Antagonisten zu erzielen. Für die Herstellung der Abutmentkrone wurde ein vorgesinterter und voreingefärbter Zirkoniumdioxid-Block, Farbe A3,5 (Cerec Zirconia
Meso S), verwendet, der bereits eine Bohrung für die spätere Verschraubung enthält.
Nach dem Trockenfräsen wurde zur farblichen Charakterisierung Hals und
Fissurenbereich der verblendfreien Krone vor dem Sintern mit Färbelösung (Vita YZ
HT Shade Liquid) mit wenigen Pinselstrichen infiltriert. Im Sinterofen (Cerec
Speedfire) erfolgte die Sinterung innerhalb von 24 Minuten. Auf die übliche Einprobe
wurde aus Zeitmangel verzichtet. Der anschließende Glasurbrand (Cerec
Speedglaze) dauerte weitere 9 Minuten. Als Bindeglied zum Implantat und zur Stabilisierung des prothetischen Aufbaus wurde die Krone mit einer konfektionierten Titanhülse (TiBase) verklebt. Die Implantatkrone wurde anschließend mit dem Implantat direkt verschraubt. Dieses Verfahren vermeidet unerwünschte subgingivale Zementüberschüsse. Der konische Schraubensitz der Abutment-Schraube in der
TiBase verringert das Risiko von Schraubenlockerungen. Der perfekte Sitz der direkt
verschraubten Abutmentkrone aus Zirkoniumdioxid ließ sich nach einer leichten Korrektur des mesialen Kontaktpunktes erreichen. Die Krone fügte sich optisch gut in die
umgebenden Zähne ein. Der Zeitaufwand für diese Behandlung betrug gut zwei
Stunden.
Zahnarzt Peter Neumann, Berlin, versorgte in der Live-Behandlung einen Tetracylin
verfärbten Frontzahn, regio 21, mit einem substanzschonenden Veneer aus Lithiumdisilikatkeramik (e.max CAD). Die Konstruktion nach digitaler Intraloral-Messaufnahme erfolgte mit Software (Cerec SW 4.4.4) unter Verwendung der Bio-Referenz,
die Form und Zahnstellung des kontralateralen Zahns spiegelt. Beim geringinvasiven
Substanzabtrag mit Überkuppelung der Inzisalkante wurde mit einem DiamantRillenschleifer die Präparationstiefe definiert. Die vestibuläre Wandstärke von ca. 1
mm war notwendig, um eine ausreichende Abdeckung der Verfärbung zu erzielen.
Eine Individualisierung der Keramik erfolgte zusammen mit der Kristallisation und
Glasur. Entsprechend dem bewährten Adhäsiv-Protokoll wurde das Veneer mit einem dualhärtendem Komposit befestigt.
Expertenerfahrung aus der Praxis
Die Gestaltung und Herstellung von implantat-getragenen, prothetischen Suprastrukturen auf ungünstig angulierten Implantaten demonstrierte Zahnarzt Lutz Brausewetter, Berlin. Nach der Freilegung des eingeheilten Enossalpfeilers wurde ein temporäres Abutment zur individuellen Gingiaformung mit der Cerec Premium-Software angefertigt und eingesetzt. Anschließend wurde zur Herstellung der definitiven Versorgung derselbe Datensatz vestibulär reduziert (Abb. 15). Nach dem Ausschleifen der
definitiven Abutmentkrone aus Zirkoniumdioxid wurde diese zur Stabilisierung mit
einer Titanhülse (TiBase) verklebt und mit dem Enossalpfeiler verschraubt. Dadurch
wird eine spannungsfreie, stabile Verbindung zwischen Implantat, Abutment und
Krone erzielt. Nach Verschluss des vestibulär gelegenen Schraubkanals wurde ein
Veneer konstruiert, aus Lithiumdisilikat ausgeschliffen, finalisiert und zum Verschließen des vestibulären Schraubkanals auf das Abutment geklebt.
Den arbeitsteiligen Weg bei mehrgliedrigen Implantatversorgungen wählte Dr. Otmar
Rauscher, München. Für eine implantatgetragene, verblendete Brücke aus
17
Zirkoniumdioxid nutzte er für die Planung und Konstruktion die Software, für die Ausarbeitung im ZT-Labor die konventionelle Abformung mit Modell (Abb. 16).
Abb. 15: Abutment-Konstruktion mit vestibulär gelegtem Schraubkanal. Quelle: Brausewetter
Abb. 16: Individualisierte Abutments aus Zirkoniumdioxid. Im Innenlumen stabilisiert
die TiBase, verschraubt mit dem Enossalpfeiler und verklebt mit dem Abutment,
spannungsfrei den prothetischen Aufbau. Die supragingivale Lage des Kronenrandes
vermeidet Zementüberschuss in der periimplantären Zone. Quelle: Rauscher
18
Die Rückwärtsplanung und die Vorbereitung der Insertion von Implantaten thematisierte der Oralchirurg, Priv.-Doz. Dr. Lutz Ritter, Honnef. Die 3D-Bildgebung mit dem
DVT vereinfacht die Befundung und Planung der OP sowie die Positionierung sowie
Ausrichtung der prothetischen Suprastrukur. Mittels Software (Cerec Guide 2, Sicat
Digital Guide) kann die Herstellung der chirurgischen Bohrschablone vorbereitet werden (Ritter 2017; Ritter et al., 2014). Künftig werden 3D-Drucker in der Lage sein,
Bohrschablonen und Modelle in praxi auszudrucken.
Wenn die dynamische Okklusion (Artikulation) bereits in die virtuelle Konstruktion
aufgenommen wird, können Störkontakte bzw. Interferenzen entfernt und intraorale
Einschleifmaßnahmen nach der Eingliederung zumindest auf ein Minimum reduziert
werden. Dr. Bernd Reiss und Prof. Sven Reich, RWTH Aachen, demonstrierten die
Registrierung von Funktionsbewegungen und überführten die Daten in die Konstruktionssoftware für eine Bisslageänderung sowie für die Gestaltung einer Gruppenführung posterior.
Die erweiterten Möglichkeiten des Intraoral-Scans zeigten Prof. Albert Mehl, Zürich,
und Dr. Markus Zaruba, Holzkirchen. Mit der Cerec Omnicam und der Software
OraCheck können Differenzialanalysen durchgeführt werden. Mittels zeitversetzter
Messaufnahmen (Baseline und Follow-up) können Abrasionsverluste, Erosionen,
Gingiva-Rezessionen, Zahnrotationen und Zahnwanderungen detektiert und in der
Patientenberatung für Therapieempfehlungen genutzt werden (Zaruba et al., 2014).
Der Frontzahn-Restauration widmete sich Dr. Klaus Wiedhahn, Buchholz, und bot
eine aktualisierte Werkstoffübersicht. Waren bisher bei vollkeramischen Kronen und
Brücken im anterioren Bereich eine Verblendung aus ästhetischen Gründen meist
unverzichtbar, dominieren inzwischen die monolithischen, d.h. verblendfreien Rekonstruktionen aus Zirkoniumdioxid und Lithiumdisilikat. Durch industriell voreingefärbte
Blocks wurde die mühsame, manuelle Tauchfärbung ersetzt; multi-geschichtete und
damit die Transluzenz von Schmelz und Dentin imitierende Keramiken haben sich
dem natürlichen Zahnbild sehr stark angenähert. Für besondere Ästhetikansprüche
und spezielle Effekte bietet sich immer noch die Cut-Back-Technik an; hier werden
Verblend- und Effektmassen auf den hauchdünn abgetragenen Schmelz aufgebrannt. Malfarben, Tints für das Internal Shading, Glasuren – das Repertoire für die
Charakterisierung und Individualisierung lässt keine Wünsche offen. Vor der Eingliederung hat sich die Reinigung des Kronenlumens von phosphathaltigen Rückständen
bewährt (z.B. Ivoclean, Ivoclar). Wiedhahn empfahl, vor der definitiven Befestigung
eine Einprobe durchzuführen. Falls ein Einschleifen der Kaufläche (nur mit
Feinstkorndiamant) erforderlich ist, muss gründlich nachpoliert werden. Idealerweise
sollte der Glanzbrand wiederholt werden, um die Oberflächen zu verschließen. Viele
Materialien, kompatibel mit dem Cerec-System, haben laut Wiedhahn die „Frontzahntauglichkeit“ bewiesen.
Brücken aus Zirkonoxid und Lithiumdisilikat:
Die einflügelige, vollkeramische Freiend-Adhäsivbrücke ist eine wenig invasive Therapieform, um eine Lücke im Frontzahnbereich zu schließen. Diese Versorgungsart
ermöglicht, dass mit einem Klebeflügel eine hoch belastbare, extrakoronale Restauration adhäsiv am kariesfreien Pfeilerzahn befestigt wird. Dipl.-Stom. Oliver Schneider, Zwickau, zeigte Beispiele und erklärte, dass mit dieser Alternative ein Einzel19
zahn-Implantat im Frontzahnbereich vermieden werden kann – z.B. bei Kindern und
Jugendlichen vor Abschluss des transversalen Kieferwachstums. Auch eine Verblocklung von Pfeilerzähnen kann vermieden werden. Kontraindikation sind
Bruxismus, Gebissanomalien und Fehlstellungen.
Monolithische, d.h. verblendfreie Kronen und Brücken aus Lithiumdisilikat und
Zirkoniumdioxid sind heute bewährte Alternativen zu verblendeten Restaurationen.
Laut Schneider beeinflusst das zur Verfügung stehende Platzangebot im bukkalen
Bereich oder der Verfärbungsgrad der Zahnstümpfe die Werkstoffentscheidung. Der
generelle Vorteil der Monolithen ist, dass substanzschonder präpariert oder der
Raumgewinn für die Kronen-Wandstärke genutzt werden kann, weil kein Platz für
Verblendschichten eingeplant werden muss. Verbinderquerschnitte können voluminöser dimensioniert werden. Ein Chippingrisiko entfällt. Brücken aus Lithiumdisilikat
haben sich anterior bis zum 2. Prämolar bewährt (Kern et al., 2015). Semitransparentes Zirkoniumdioxid für Monolithen, deutlich weniger opak als das Gerüstmaterial, ist
inzwischen als eingefärbte Blocks verfügbar und erspart das bisherige manuelle Einfärben mit Tauchlösung. Wenn monolithische Rekonstruktionen noch ästhetische
Defizite aufweisen, kann mit dem gezielten Ergänzen mittels transluzenter Verblendmassen – z.B. auf den Labial-Flächen – die Ästhetik gesteigert werden (Abb.
17).
Abb. 17: Monolithische, 3gliedrige ZrO2-Brücke mit Labial-Verblendung. Quelle:
Schneider
Auf die Erfahrungen mit der neuen GOZ gingen Dr. Olaf Schenk, Köln, und Dr. Wilhelm Schweppe, Fröndenberg, ein. Die Referenten erläuterten, dass die
dentinadhäsive Füllungstechnik mengenmäßig deutlich zugelegt hat, obwohl die fallweise Honorierung zurückging. Ferner wiesen sie darauf hin, dass selbständige
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zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis zu finden sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses abgerechnet werden können.
Eine Umfrage unter den Teilnehmern des Masterkurses förderte zutage, dass die
Themenwahl einen ausgewogenen Mix aus klinischer Forschung und praktischer
Umsetzung bot, gepaart mit ausreichendem Raum für den so wichtigen, multiplen
Erfahrungsaustausch. Damit löste der Masterkurs seit 1992 erneut sein Versprechen
ein, Anwendern der computergestützten Restauration und dispositiv Interessierten
eine Plattform zu bieten, um praktischen Nutzen aus der „stillen, digitalen Revolution“
zu ziehen. Weitere Referentenbeiträge konnten in diesem Bericht nicht abgebildet
werden; jedoch sie alle unterstützten mit ihren Ergebnissen den Trend zur weiteren
Digitalisierung zahnärztlicher Therapieverfahren.
Manfred Kern – Deutsche Gesellschaft für Computergestützte Zahnheilkunde e.V.
Karl-Marx-Straße 124, 12043 Berlin
E-Mail: [email protected]
Literatur:
Biacchi GR, Basting RT: Comparison of fracture strenght of endocrowns and glass
fiber post-retained conventional crowns. Oper Dent 2012; 37: 130-136
Bindl A, Richter B, Mörmann WH: Survival of ceramic computer-aided design/manufacturing crowns bonded to preparations with reduced macro retention
geometry. Int J Prosthodont 2005; 18: 219-224
Chu SJ, Salama MA, Garber DA, Salama H, Sarnachiaro GO, Sarnachiaro E, Gotta
SL, Reynolds MA, Saito H, Tarnow DP: Flapless postextraction socket implant placement, part 2: The effects of bone grafting and provisional restoration on periimplant soft tissue height and thickness – a retrospective study. Int J Periodontics
Rest Dent 2015; 35(8): 803-809
Chu SJ, Sarnachiaro GO, Hochman MN, Tarnow DP: Subclassification and clinical
management of extraction sockets with labial dentoalveolar dehiscence defects.
Compend Contin Educ Dent 2015; 36(7): 516, 518-520, 522
Chu SJ, Hochman MN, Tan-Chu JH, Mieleszko AJ, Tarnow DP: A novel prosthetic
device and method for guided tissue preservation of immediate postextraction socket
implants. Int J Periodontics Rest Dent 2014; 34 Suppl 3: 9-17
Ender A, Mörmann WH, Mehl A: Efficiency of a mathematical model in generating
CAD/CAM-partial crowns with natural tooth morphology. Clin Oral Investig 2011,
15(2): 283-289
Fasbinder DJ, Neiva GF: Surface evaluation of polishing techniques for new resilient
CAD/CAM restorative materials. J Esthetic Restor Dent 2016; 28(1): 56-66
21
Fradeani M: Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics. In: Esthetic Analysis – a
systematic approach to prosthetic treatment. Chicago: Quintessence, 2004
Heydecke G, Peters MC: The restoration of endodontically treated, single-rooted
teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J Prosthet Dent 2002;
87: 380-386
Kern M, Beuer F, Frankenberger R, Kohal RJ, Kunzelmann KH, Mehl A, Pospiech P,
Reiss B. In: Vollkeramik auf einen Blick. AG Keramik 2015, p 139 – aus Report zur
Leitlinie S3, AWMF Reg. 083/012, zu Vollkeramischen Kronen und Brücken der
DGPro und DGZMK 08, 2014
Krejci I, Duc O, Dietschi D, de Campos E: Marginal adaptation, retention and fracture
resistance of adhesive composite restorations on devital teeth with and without posts.
Oper Dent 2003; 28(2): 127-135
Litzenburger AP, Hickel R, Richter MJ, Mehl AC, Probst FA: Fully automatic CAD
design of the occlusal morphology of partial crowns compared to dental technicians‘
design. Clin Oral Investig 2013; 17(2): 491-496
Maggetti I, Bindl A, Mehl A: A three-dimensional morphometric study on the position
of temporomandibular joints. Int J Comput Dent 2015; 18(4): 319-331
Naert I, Duyck J, Vandamme K: Occlusal overload and bone implant loss. Clin Oral
Implants Res 2012; 23 Suppl 6: 95-107
Nothdurft FP, Pospiech PR: Zirconium dioxide implant abutments for posterior singletooth replacment: first result. J Periodontol 2009; 80(12): 2065-2072
Otto T, Mörmann WH: Clinical performance of chairside CAD/CAM feldspathic
ceramic posterior shoulder crowns and endocrowns up to 12 years. Int J Comput
Dent 2015; 18(2): 147-161
Otto T, Schneider D: Long-term clinical results of chairside Cerec CAD/CAM inlays
and onlays: a case series. Int J Prosthodont 2008; 21(1): 53-59
Otto T, De Nisco S: Computer-manufactured direct ceramic restorations: a
prospective clinical 10-year study of Cerec CAD/CAM inlays and onlays. Schweiz
Monatschr Zahnmed 2003; 113(2): 156-169
Reich S, Peters F, Schenk O, Hartkamp O: The face scan as a means for the
visualization of complex prosthetic reconstruction. Int J Comput Dent 2016; 19(3):
231-238
Reiss B: CSA – The online portal for determining the clinical standing of ceramic
restorations in practice. Int J Comput Dent 2011; 14: 243-253
Ritter L: Navigated implantology – quo vadis? Int J Comput Dent 2017; 20(1): 3-4
22
Ritter L, Palmer J, Bindl A, Irsen S, Cizek J, Karapetian VE, Zöller JE: Accuracy of
chairside-milled CAD/CAM drill guides for dental implants. Int J Comput Dent 2014;
17(2): 115-124
Saito H, Chu SJ, Reynolds MA, Tarnow DP: Provisional restorations used in
immediate implant placement provide a platform to promote peri-implant soft tissue
healing – a pilot study. Int J Periodontics Rest Dent 2016; 36(1): 47-52
Soares CJ, Valdivia AD, da Silva GR, Santana FR, Menezes Mde S: Longitudinal
clinical evaluation of post systems: a literature review. Braz Dent J 2012; 23: 135-740
Stimmelmayr M, Kern M: Implantation in der ästhetisch sensiblen Zone. Zahnärztl
Mitteil 2013; 103(19)
Tarnow DP, Chu SJ, Salama MA, Stappert CF, Salama H, Garber DA, Sarnachiaro
GO, Sarnachiaro E, Gotta SL, Saito H: Flapless postextraction socket implant placement in the esthetic zone: part 1. The effect of bone grafting and / or provisional restoration on facial-palatal ridge. Int J Periodontics Rest Dent 2014; 34(3): 323-331
Vela X, Méndez V, Rodriguez X, Segalá M, Tarnow DP: Crestal bone changes on
platform-switched implants and adjacent teeth when the tooth-implant distance is less
than 1.5 mm. Int Periodontics Rest Dent 2012; 32(2): 149-155
Wolfart S: Okklusionskonzepte in der Implantatprothetik. Quintessenz Zahntechnik
2017; 43(7): 920-933
Zaruba M, Ender A, Mehl A: New applications for three-dimensional follow-up and
quality control using optical impression systems and OraCheck. Int J Comput Dent
2014; 17(1): 53-64
Redaktion:
Manfred Kern, 65195 Wiesbaden
Schriftführung AG Keramik - Mitglied DGCZ
Tel. (0611) 401 278, Fax 716 7618
E-Mail: [email protected]
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