Psychotherapie des jungen Erwachsenenalters
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Gerd Lehmkuhl Franz Resch Sabine C. Herpertz (Hrsg.) Psychotherapie des jungen Erwachsenenalters Basiswissen für die Praxis und störungsspezifische Behandlungsansätze Verlag W. Kohlhammer Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt. 1. Auflage 2015 Alle Rechte vorbehalten © W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart Print: ISBN 978-3-17-022698-2 E-Book-Formate: pdf: ISBN 978-3-17-028556-9 epub: ISBN 978-3-17-028557-6 mobi: ISBN 978-3-17-028558-3 Für den Inhalt abgedruckter oder verlinkter Websites ist ausschließlich der jeweilige Betreiber verantwortlich. Die W. Kohlhammer GmbH hat keinen Einfluss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerlei Haftung. Inhalt Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Verzeichnis der Herausgeber und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Behandlungsgrundlagen und -rahmen 1 ............................... 15 Adoleszenz – junges Erwachsenenalter: Entwicklungsdynamik und Entwicklungsaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Franz Resch und Gerd Lehmkuhl 17 2 Psychotherapie bei jungen Erwachsenen: Was wirkt? . . . . . . . . . . . Inge Seiffge-Krenke 3 Therapeutische Basisfertigkeiten: Erstkontakt, diagnostisches Vorgehen, Therapieziele und -planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerd Lehmkuhl und Franz Resch 51 Therapeutische Haltung: Behandlungsrahmen und Beziehungsgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eginhard Koch und Ulrike Lehmkuhl 59 Therapeutische Grenzen: Häufige Klippen, Krisen und Probleme im Behandlungsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrea Stippel und Eginhard Koch 65 4 5 27 6 Multimodale Ansätze: Behandlungsmodelle und -programme . . . . Gerd Lehmkuhl und Franz Resch 72 7 Psychiatrische Ambulanz für Adoleszente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrea Stippel und Gerd Lehmkuhl 81 8 Die kooperative Adoleszentenstation in Heidelberg . . . . . . . . . . . . . Franz Resch und Sabine C. Herpertz 92 Störungsspezifische Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 9 Depressive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Wolfgang Ihle und Martin Hautzinger 5 Inhalt 10 Zwangsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Britta Jäntsch und Christoph Wewetzer 11 Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Kathrin Sevecke und Ralf Pukrop 12 Schizophrene Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Franz Resch und Joachim Klosterkötter 13 Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Tina In-Albon und Annette Schröder 14 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beate Herpertz-Dahlmann und Martina de Zwaan 208 15 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen . . . . . . . . . . . . . . 221 Gerd Lehmkuhl und Alexandra Philipsen 16 Autistische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Judith Sinzig und Kai Vogeley 17 Selbstverletzendes und suizidales Verhalten Michael Kaess und Sabine Herpertz 18 Sucht: Substanzmissbrauch und nichtstoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Rainer Thomasius, Anneke Aden und Nicolas Arnaud Register 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Vorwort Die Adoleszenz wird häufig als Übergangsperiode zwischen der Kindheit und dem Erwachsenenalter verstanden. Die Grenzen sind jedoch unscharf und umfassen einen längeren Zeitraum zwischen dem 12./14. und 25. Lebensjahr (Remschmidt 1992). Es handelt um einen Lebensabschnitt, in dem viele Entwicklungsaufgaben und Herausforderungen zu bewältigen sind. Oerter und Dreher (2008) nehmen eine Differenzierung der Veränderungsdynamik nach drei Phasen mit jeweils zugeordneten Altersbereichen vor (S. 272): l l l »frühe Adoleszenz« (early adolescence) zwischen 10 und 13 Jahren »mittlere Adoleszenz« (middle adolescence) zwischen 14 und 17 Jahren »späte Adoleszenz« (late adolescence) zwischen 18 und 22 Jahren; für diesen Altersabschnitt werden auch die Begriffe »Youth« oder »Emerging adulthood« verwendet; Emerging adulthood erstreckt sich allerdings bis zum 3. Lebensjahrzehnt (Arnett, 2004) Betrachtet man nun die Adoleszenz vom frühen Erwachsenenalter aus, umfasst dieser Zeitraum das 18. bis 29. Lebensjahr. Am sinnvollsten erscheint es, mit Havighurst (1972) von einer Vernetzung vielfältiger Entwicklungsaufgaben auszugehen, die keine isolierte Thematik darstellen, sondern sich als Aufgaben von der Adoleszenz in das frühe Erwachsenenalter fortsetzen. Krampen und Reichle (2008) sehen die wesentlichen Transitionsschwerpunkte in folgenden Lebensaufgaben: l l l l l Ablösung von der Herkunftsfamilie Berufsausbildung und Berufseintritt Partnerwahl Kinderwunsch und Elternschaft Freizeitverhalten und Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung Diese Lebensphase des Umbruchs mit spezifischen Entwicklungsrisiken, die infolge der Ablösung von der Primärfamilie und der beruflichen Orientierung verschärft werden, birgt eine besondere Vulnerabilität für Krisen. Trotz der vielfältigen Belastungsfaktoren und -herausforderungen blieben Entwicklungsprozesse im jungen Erwachsenenalter nach Krampen und Reichle (2008) ein Stiefkind der Forschung. 7 Vorwort Dies gilt im gleichen Ausmaß für die Psychotherapie in der Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter. In den entsprechenden Lehrbüchern finden sich für diesen Altersbereich keine Anmerkungen und Hinweise für ein spezifisches Vorgehen. Im Kommentar der Psychotherapierichtlinien heißt es lapidar: »Eine Jugendlichen-Psychotherapie ist abhängig vom Grad der Reife, grundsätzlich bis zum vollendeten 21. Lebensjahr möglich« (Rüger et al., 2005, S. 65). Häufig wird die Behandlungskontinuität unterbrochen, da sich die Jugendpsychiater/-psychotherapeuten nicht mehr und die Erwachsenenpsychiater/-psychotherapeuten noch nicht zuständig fühlen. Entsprechend ratlos und unsicher reagieren die Patienten und finden nur mit Schwierigkeiten einen kompetenten Ansprechpartner. Die Beiträge dieses Buchs versuchen dieses »Niemandsland« zu erschließen und Antworten auf die besonderen Fragestellungen in der therapeutischen Arbeit mit Adoleszenten und jungen Erwachsenen zu finden. Besonderer Dank gilt Frau Doris Bürgel und Frau Sabine Lüdicke, die wie immer hoch kompetent die Bearbeitung der Texte übernahmen, und dem Verlag, der sich auf das Risiko einer Monografie zu diesem speziellen Thema einließ. Köln, Heidelberg im Dezember 2014 Gerd Lehmkuhl, Franz Resch und Sabine C. Herpertz Literatur Arnett JJ (2004) Emerging Adulthood: The Winding Road From the Late Teens Through the Twenties. Oxford University Press. Havighurst RJ (1972) Developmental tasks and education. New York: McKay. Krampen G, Reichle B (2008) Entwicklungsaufgaben im frühen Entwicklungsalter. In: Oerter R, Montada L (Hrsg.) Entwicklungspsychologie, 6. Aufl. Weinheim: Beltz, S. 333–365. Oerter R, Dreher E (2008) Jugendalter. In: Oerter R, Montada L (Hrsg.) Entwicklungspsychologie, 6. Aufl. Weinheim: Beltz, S. 271–332. Remschmidt H (1992) Psychiatrie der Adoleszenz. Stuttgart: Thieme. Rüger U, Dahm A, Kallinke D (2005) Kommentar Psychotherapie – Richtlinien der Auflage. München: Urban und Fischer. 8 Verzeichnis der Herausgeber und Autoren Herausgeber: Gerd Lehmkuhl, Prof. Dr. med., Dipl.-Psych. Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Uniklinik Köln Robert-Koch-Str. 10 50931 Köln E-Mail: [email protected] Franz Resch, Prof. Dr. med. univ. Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg Blumenstraße 8 69115 Heidelberg E-Mail: [email protected] Sabine C. Herpertz, Prof. Dr. med. Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg Voßstraße 2 69115 Heidelberg E-Mail: [email protected] 9 Verzeichnis der Herausgeber und Autoren Autoren: Anneke Aden, Dr. med. Deutsches Zentrum für Suchtfragen des Kindes- und Jugendalters (DZSKJ) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg E-Mail: [email protected] Nicolas Arnaud, Dr. phil. Deutsches Zentrum für Suchtfragen des Kindes- und Jugendalters (DZSKJ) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg E-Mail: [email protected] Martin Hautzinger, Prof. Dr. Dipl.-Psych. Eberhard Karls Universität Tübingen Fachbereich Psychologie Klinische Psychologie und Psychotherapie Schleichstr. 4 (Gartenstr. 29) 72076 Tübingen E-Mail: [email protected] Sabine C. Herpertz, Prof. Dr. med. Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg Voßstraße 2 69115 Heidelberg E-Mail: [email protected] Wolfgang Ihle, Dipl.-Psych. Exzellenzbereich Kognitionswissenschaften der Universität Potsdam Department Psychologie Karl-Liebknecht-Str. 24-25 14476 Potsdam E-Mail: [email protected] 10 Verzeichnis der Herausgeber und Autoren Tina In-Albon, Prof. Dr. phil. Klinische Psychologie und Psychotherapie des Kindesund Jugendalters Universität Koblenz-Landau Ostbahnstraße 12 76829 Landau E-Mail: [email protected] Britta Jäntsch, Dr. phil., Dipl.-Psych. Stellvertretende Leitung Institut für Klinische Psychologie Zentrum für Seelische Gesundheit, Klinikum Stuttgart Prießnitzweg 24 70374 Stuttgart E-Mail: [email protected] Michael Kaess, PD Dr. med. Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg Blumenstraße 8 69115 Heidelberg E-Mail: [email protected] Joachim Klosterkötter, Prof. Dr. med Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Uniklinik Köln Kerpener Str. 62 50931 Köln E-Mail: [email protected] Eginhard Koch, Dr. med Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg Blumenstraße 8 69115 Heidelberg Gerd Lehmkuhl, Prof. Dr. med., Dipl.-Psych. Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Uniklinik Köln Robert-Koch-Str. 10 50931 Köln E-Mail: [email protected] 11 Verzeichnis der Herausgeber und Autoren Ulrike Lehmkuhl, Prof. Dr. med., Dipl.-Psych. Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Augustenburger Platz 1 13353 Berlin E-Mail: [email protected] Alexandra Philipsen, Prof. Dr. med. Klinikdirektorin Medizinischer Campus Universität Oldenburg, Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Karl-Jaspers-Klinik Hermann-Ehlers-Straße 7 26160 Bad Zwischenahn E-Mail: [email protected] Ralf Pukrop, Prof. Dr. Dr. Dipl.-Psych. Privatpraxis für Psychotherapie, Supervision und Coaching Kaiser-Wilhelm-Ring 14-16 50672 Köln E-Mail: [email protected] Franz Resch, Prof. Dr. med. univ. Zentrum für Psychosoziale Medizin Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Blumenstr. 8 69115 Heidelberg E-Mail: [email protected] Inge Seiffge-Krenke, Prof. Dr. Johannes Gutenberg-Universität Mainz Psychologisches Institut Abteilung Entwicklungs- und Pädagogische Psychologie Wallstraße 3 55122 Mainz E-Mail: [email protected] 12 Verzeichnis der Herausgeber und Autoren Annette Schröder, Prof. Dr. phil. Universität Koblenz-Landau Fachbereich Psychologie Arbeitseinheit Klinische Psychologie und Psychotherapie des Erwachsenenalters Ostbahnstraße 12 76829 Landau E-Mail: [email protected] Kathrin Sevecke, Prof. Dr. med. Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Anichstraße 35 A – 6020 Innsbruck E-Mail: [email protected] Judith Sinzig, PD Dr. med. Abt. für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie LVR-Klinik Bonn Kaiser-Karl-Ring 20 53111 Bonn E-Mail: [email protected] Andrea Stippel, Dr. med. Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Uniklinik Köln Robert-Koch-Str. 10 50931 Köln E-Mail: [email protected] Rainer Thomasius, Prof. Dr. med. Deutsches Zentrum für Suchtfragen des Kindes- und Jugendalters (DZSKJ) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg E-Mail: [email protected] Kai Vogeley, Prof. Dr. med., Dr. phil. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Uniklinik Köln Kerpener Str. 62 50931 Köln E-Mail: [email protected] 13 Verzeichnis der Herausgeber und Autoren Christoph Wewetzer, Prof. Dr. med. Städtische Klinik der Stadt Köln Kinder- und Jugendpsychiatrie Köln Holweide Florentine-Eichler-Str. 1 51067 Köln Martina de Zwaan, Prof. Dr. med. Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 30625 Hannover E-Mail: [email protected] 14 Behandlungsgrundlagen und -rahmen 1 Adoleszenz – junges Erwachsenenalter: Entwicklungsdynamik und Entwicklungsaufgaben Franz Resch und Gerd Lehmkuhl 1.1 Adoleszenz als Entwicklungsphase Die Adoleszenz kennzeichnet den Übergang von der Kindheit ins Erwachsenenalter. Sie erstreckt sich von den pubertären biologischen Basisveränderungen bis zu den Anpassungsleistungen einer Verantwortungsübernahme im jungen Erwachsenenalter und umfasst daher eine mehr als 10 Jahre dauernde Periode. Unter dem Begriff Pubertät werden die biologischen Reifungsschritte zusammengefasst, die den Übergang vom Kindesalter in die Adoleszenz einleiten. Die körperlichen Veränderungen der Pubertät werden hormonell gesteuert und betreffen insbesondere das Körperwachstum, die Ausbildung der Geschlechtsreife, die Differenzierung der Sexualorgane und das Auftreten der sekundären Geschlechtsmerkmale (c Kap. 1.2). Diese biologischen Prozesse werden durch eine Reihe von Schritten der Hirnentwicklung (Konrad et al., 2013) und von psychosozialen Wandlungsschritten begleitet. Die Adoleszenz markiert also in erster Linie den psychischen Übergang von der Kindheit ins Erwachsenenalter und die zerebralen Grundlagen dafür. Diese Phase tiefgreifender Veränderungen, stellt für jedes Individuum eine Herausforderung dar. Eine solche normative Neuorientierung geht jedoch entgegen früheren tiefenpsychologischen Ansichten, dass jeder Jugendliche eine gleichsam normale Irritation vom Charakter einer adoleszenten Krise durchlebe, nicht in allen Fällen mit einer krisenhaften Zuspitzung einher: Vielmehr bewältigen rund 85 % der Jugendlichen ihre Adoleszenz produktiv (Resch, 2010; Resch und Parzer, 2014). Durch die zunehmende Komplexität der Ausbildungswege, einer Spektrumserweiterung der sozialen Rollen, neue Formen des Zusammenlebens zwischen den Generationen hat sich die Phase der Adoleszenz mittlerweile bis in die zweite Lebensdekade verlängert (Arnett, 2004; Syed und Seiffge-Krenke, 2013). Aber auch wenn die Mehrzahl der Jugendlichen die Entwicklungsaufgaben ohne Krise meistern kann, bleibt die seelische Auseinandersetzung mit den körperlichen, kognitiven, emotionalen und sozialen Neuorientierungen eine grundsätzliche Belastung, die die adaptiven Ressourcen des Einzelnen auf die Probe stellt (Resch und Parzer, 2014). Bekanntermaßen geht der Eintritt in die Adoleszenz auch mit einer erhöhten Gefährdung einher, bei vorbestehender Vulnerabilität eine psychische Störung mit Krankheitscharakter zu entwickeln (du Bois und Resch, 2005). Kindesmisshandlung und Traumatisierungen in frühen Lebensaltern können die zerebrale Entwicklung während der Adoleszenz fundamental beeinträchtigen 17 Behandlungsgrundlagen und -rahmen (Whittle et al., 2013), wobei psychopathologische Symptome in der Adoleszenz einen negativen Reiz für die Gehirnentwicklung darzustellen scheinen. Immerhin liegen bei einigen psychischen Störungen des Erwachsenenalters die Anfangssymptomatik oder prodromale Stadien in der Adoleszenz (Herpertz-Dahlmann et al., 2008). Die sozialen Rahmenbedingungen dürfen bei der Betrachtung von Jugendgesundheit nicht ausgeklammert werden. In einer sich zunehmend globalisierenden Welt entstehen Probleme, die sowohl die Arbeitswelt betreffen als auch eine Neuinterpretation des Freizeitverhaltens notwendig machen. Umstrukturierungen der Arbeitswelt gehen nicht selten – wie die europäische Krise gezeigt hat – auf Kosten der Arbeitsplätze für Jugendliche, sodass die Jugendarbeitslosigkeit in manchen Ländern Europas ein besorgniserregendes Ausmaß angenommen hat. Grundsätzlich gilt, dass Jugendliche ein möglichst hohes Ausbildungsniveau erreichen sollen, um auf einem zunehmend umkämpften Arbeitsmarkt bestmögliche Chancen zu haben. Jugendliche, die aufgrund psychischer Probleme im Bildungsund Ausbildungsbereich versagen, geraten damit zusätzlich unter Druck, weil ihre berufliche Zukunft gefährdet wird. Das Freizeitverhalten von Jugendlichen wird im Wesentlichen von den Medien geprägt. Bereits Kinder sind von Audiokassetten, CDs, Videos, Fernsehen, Radio, Mobiltelefon, MP3-Playern, Computern und verschiedenen Möglichkeiten des Internetkonsums umgeben (Kutscher, 2013). Einerseits erhalten Jugendliche auf diese Weise breiten Zugang zu Informationen, es werden ihnen kommunikative Räume und Gelegenheiten eröffnet, auf der anderen Seite kann es schwer fallen, in dieser Überfülle von Reizen die richtige Auswahl zu treffen, sich nicht ablenken zu lassen, nicht einer grundsätzlichen Zerstreuung nachzugeben oder sich in Spielen und Selbstpräsentationen im Internet suchtartig zu verzetteln. Während die Erwachsenengeneration zur Nutzung von Medien wie Fernseher, Radio, Zeitschriften oder Büchern eigene Erfahrungsprozesse beisteuern kann, hat sich durch die neuen Medien wie Computer, Internet und Mobiltelefon ein Nutzungspotenzial ergeben, das mit seinen interaktiven Strukturen das Aufwachsen junger Menschen auf spezifisch andere Weise formt als es die Elterngeneration aus ihrer eigenen Jugendzeit her kennt (ebenda). Die neuen Medien sind schließlich integraler Bestandteil des Alltags Jugendlicher geworden und durch die gesteigerte Interaktivität ist eine Neuformierung sozialen Handelns im Netz fundamental möglich (ebenda). Neue Formen interaktiver Probleme zwischen Jugendlichen manifestieren sich in Form von Cyber-Mobbing und Zapp-Foren zur Suizidalität. Auch wenn die Bedeutung virtueller sozialer Netzwerke und die Dauerpräsenz von Mobiltelefonen für den psychischen Entwicklungsprozess bislang nicht in allen Ausmaßen erkennbar ist, müssen wir uns doch von älteren Theorien zur Entwicklung der jugendlichen Persönlichkeit vor der Zeit der neuen Medien mit Sicherheit verabschieden bzw. diese Theorien, die primär auf direktem zwischenmenschlichem Kontakt beruhen, revidieren. Medien haben Auswirkungen auf Entwicklungsaufgaben wie Identitätsentfaltung, Autonomiestreben und Ablösung vom Elternhaus. Da Jugendliche ihren Eltern im Umgang mit den sog. neuen Medien häufig überlegen sind, sind sie in der Lage, sich in virtuellen Umgebungen zu bewegen, Unbekanntem zu begegnen, Chancen und risikoreiche Praxen kennenzulernen, neue Beziehungen 18 1 Adoleszenz – junges Erwachsenenalter auszuprobieren und auf diese Weise in neuer Form die Ablösung von den Eltern in räumlicher Nähe zu diesen zu vollziehen, ohne dass die Eltern eingreifen können (Frölich und Lehmkuhl, 2012; Kutscher, 2013). 1.2 Pubertät und Adoleszenz – neurobiologische Aspekte Die Pubertät beinhaltet nicht nur die Veränderung der Körpererscheinung, die das Ende der Kindheit markiert, d. h. nicht nur die deutliche Beschleunigung des Körperwachstums und die Ausbildung der äußeren Geschlechtsmerkmale, sondern auch die Reifung der inneren Geschlechtsorgane und signifikante neuroendokrine Veränderungen. Diese Entwicklungsschritte werden von strukturellen und funktionellen Reifungsprozessen des Gehirns geprägt und begleitet. Die körperliche Entwicklung setzt bei Mädchen in der Regel mit 11 Jahren ein, bei Jungen beginnt die Pubertät 1½ bis 2 Jahre später. Der Pubertätsverlauf ist bei beiden Geschlechtern sehr unterschiedlich (Thyen et al., 2012). Wichtige Reifungsprozesse der anatomischen Struktur in der Adoleszenz bewirken, dass Hirnareale wie der präfrontale Kortex – der auch mit den höheren kognitiven Funktionen in Verbindung gebracht wird – später reift als KortexAreale, die sensorische oder motorische Leistungen steuern (Konrad et al., 2013). Pruning- Prozesse scheinen den wichtigen Veränderungen der grauen Substanz zugrunde zu liegen – während in den ersten Lebensjahren eine Vielzahl von Synapsen gebildet wird, verringert sich die der Zahl synaptischer Verbindungen in der Adoleszenz. Dieser Prozess scheint erfahrungsabhängig zu sein, sodass die Synapsen erhalten bleiben, die im Rahmen der Lebensfunktionen häufig verwendet werden, während sich jene Synapsen zurückbilden, die nicht oder nur selten von neuronalen Netzwerken rekrutiert werden (Konrad et al., 2013). Während sich die graue Substanz damit während der Adoleszenz eher reduziert, kommt es zu einer Zunahme der weißen Substanz – gebildet aus myelinisierten Axonen, die für eine schnelle Informationsweiterleitung sorgen. Im funktionellen Bereich erlauben die anatomischen Reorganisationsprozesse eine Weiterentwicklung der sogenannten exekutiven Funktionen, d. h. von kognitiven Prozessen, die das Denken und Handeln kontrollieren und auf diese Weise eine flexible Anpassung an neue komplexe Aufgabenstellungen erlauben (Konrad et al., 2013). Neuroanatomische Modellvorstellungen versuchen die erhöhte Risikobereitschaft von Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf zerebrale Prozesse zurückzuführen. Auch wenn eine einfache Kausalität zwischen Hirnentwicklung und Verhalten unter psychotherapeutischen Gesichtspunkten zu rudimentär erscheint, weil dadurch die Rückwirkungen des Verhaltens auf die zerebrale Entwicklung unberücksichtigt bleiben, können die mit psychischen Prozessen der Adoleszenz korrespondierenden zerebralen Vorgänge unsere Kenntnisse von Erlebnis- und Verhaltensweisen Jugendlicher bereichern. 19 Behandlungsgrundlagen und -rahmen Die neurobiologische Hypothese besagt, dass – während der präfrontale Kortex zuletzt reift – sich subkortikale Hirnareale, insbesondere das limbische System sowie das Belohnungssystem deutlich früher entwickeln, wodurch in der Adoleszenz ein Ungleichgewicht zwischen reiferen subkortikalen und unreiferen präfrontalen Hirnstrukturen besteht (Konrad et al., 2013). Darüber hinaus beeinflussen höhere Spiegel der Sexualhormone die Strukturierung des jugendlichen Gehirns (Brunner und Resch 2008). Die Umbauprozesse des Gehirns Jugendlicher können durch Umwelteinflüsse modifiziert werden, sodass sich erlebnishafte Inhalte, aber auch Drogen und Substanzen in besonderer Weise auf die Funktion und Organisation des Gehirns auswirken können. 1.3 Entwicklungsaufgaben Im Folgenden werden zehn Entwicklungsaufgaben formuliert, die sich einerseits auf das Konzept der Entwicklungsaufgaben von Havighurst (1972) und andererseits auf das Konzept der Entwicklungslinien von Anna Freud (1936) beziehen. Auch entwicklungspsychopathologische Sichtweisen (Resch, 1999) fließen in die Definition der entsprechenden Aufgaben ein. 1.3.1 Identität Die Fähigkeit, mit sich eins zu sein – für die der Begriff Identität steht – bezieht sich auf grundsätzliche Erfahrungen der inneren Zuständlichkeit der Person. Identität bezeichnet die Definition der Person durch die soziale Umgebung wie durch das Individuum selbst als einmalig und unverwechselbar. Identität als Erfahrung basiert auf der Kontinuität biografischer Erlebnisse der Person sowie auf einer gefühlten Kohärenz des Selbstbildes in Abgrenzung von anderen. Identität basiert auf Selbstempfindungen im Sinne einer spontanen Evidenz der Einheit der Person. Diese Selbstempfindung beinhaltet sowohl die Komponente der Ichhaftigkeit als auch der Sinnhaftigkeit eigener Lebensäußerungen. Identität ist somit ein dialektischer Prozess, der sich einerseits durch reflexive Bestätigung des Eigenen in selbstreflexiven Schleifen Evidenz verschafft als auch durch identifikatorische Prozesse einer Zugehörigkeit zu anderen vergewissert. So ist die selbstreflexive Identität mit den Gefühlen der Kohärenz der persönlichen Aktivität und der Abgrenzung von anderen als ein Kern von Selbstbewusstheit begreifbar, während Zugehörigkeit und Anerkennung durch die Identifikation mit anderen Personen oder deren Eigenschaften, durch Idolbildung, Gruppenzugehörigkeit, Zugehörigkeit zu religiösen oder ideologischen Verbänden oder Ethnien definiert sind. Identifikatorische Prozesse können jedoch auch durch soziale Rollen und eigene Werke erfolgen, wofür ein Begriff der »expressiven Identität« steht. Über kreatives, produktives Tätigsein entstehen Werke, mit denen man sich identifizieren kann, die 20 1 Adoleszenz – junges Erwachsenenalter wie Übergangsobjekte Beziehungen zu anderen konstituieren und stellvertretend für das Selbst anderen Personen entgegengebracht werden können. So können sich Jugendliche in sozialen Rollen zum Ausdruck bringen, eigene Fähigkeiten, Talente und Interessen über Tätigkeiten in Werken Gestalt werden lassen, wobei sie aus der Interaktion mit anderen neue identifikatorische Sicherheit gewinnen. Es besteht ein dialektisches Spannungsverhältnis zwischen reflexiver, durch Selbstbezogenheit und Abgrenzung definierter und identifikatorischer Identität, die durch Zugehörigkeit, Erweiterung, Erstreckung und Grenzöffnung gekennzeichnet ist. Abgrenzung und Teilhabe, Selbstbezogenheit und Selbstöffnung sind also Identitätsbestandteile, die wie Einatmen und Ausatmen das lebendige Pulsieren der Person widerspiegeln. 1.3.2 Selbstwert Der Selbstwert ist Teil der narzisstischen Regulation der Person. Er wird durch eine innere Bewertung von Erfahrungen der Kompetenz und Akzeptanz gebildet. Kompetenzen, die ein Jugendlicher mitbringt, werden nur dann zum Selbstwert beitragen, wenn eine soziale Akzeptanz diese Kompetenzen auch anerkennt. Wer nicht von anderen wertgeschätzt wird und als attraktiv gilt, dessen Aussehen und Fähigkeiten können auch bei positiver Ausgangslage nicht zu einer Verbesserung des Selbstwertes beitragen. In der Adoleszenz können gesteigerte Selbstüberschätzungen vorkommen, sie kennzeichnen ein Selbsterleben, das durch hohe Ambitionen, verstärkte Kränkbarkeit und eine gesteigerte Tendenz zum Wütendwerden, aber auch durch Beziehungsstile der Abwertung und Idealisierung gekennzeichnet sein können. Der Selbstentwurf des Jugendlichen ist normalerweise so beschaffen, dass die Person an ihren Ambitionen wachsen kann (Resch, 2010). Übertrieben hohe Erwartungen lassen den Jugendlichen an seinen eigenen Ansprüchen scheitern. Ein Verlust von vorausschauenden Selbstentwürfen kann auch mit einem Verlust des Prinzips Hoffnung einhergehen und in Depression und Selbsthass resultieren. Das vermehrte Bedürfnis nach Selbstbespiegelung und sozialem Echo kann nur durch befriedigende Interaktionen mit Gleichaltrigen und einer positiven sozialen Akzeptanz durch diese einhergehen. Konflikthafte Interaktionen mit Gleichaltrigen und ein Mangel an Anerkennung durch diese, sind nicht durch die primären Bezugspersonen und deren liebevolle Zuwendung vollständig kompensierbar. 1.3.3 Affektregulation Eine wichtige Entwicklungsaufgabe besteht darin, überschießende Affekte zu kompensieren, besonnene Reaktionen zu ermöglichen und damit planvoll und überlegt zur Problemlösung beizutragen. Die komplexen Anforderungen des gesellschaftlichen Lebens erfordern Gelassenheit, Großzügigkeit und einen vernunftgelenkten Umgang mit Alltagsproblemen. Die Fähigkeit zur Vorausplanung und antizipatorischen affektiven Voreinstellung sind Grundlagen, um Verantwortung zu übernehmen. 21 Behandlungsgrundlagen und -rahmen 1.3.4 Autonomie und Ablösung Verselbständigung und Eigenständigkeit verlangen einen vergrößerten Handlungsund Entscheidungsspielraum des Jugendlichen. Die Entwicklung zur Eigenständigkeit findet im Spannungsfeld zwischen Autonomiestreben und Bindung statt (c Kap. 1.3.8). Diese Ablösung von der eigenen Familie wird durch eine positive Anerkennung in der Gleichaltrigen-Gruppe und einen stabilen Selbstwert gefördert. Auch eine gelungene Identitätsbildung erleichtert Autonomie. Während ein zu später oder missglückter Abschied die Entwicklung der Jugendlichen gefährdet und diese in pathologischer Weise an die Familie bindet, ist auch ein zu früher Abschied riskant, da Jugendliche dadurch den alterstypischen Risikoverhaltensweisen zur Selbstdefinition und -behauptung verstärkt ausgesetzt werden (Resch, 2010). 1.3.5 Autarkie Zur persönlichen Eigenständigkeit gehört auch die Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen und sich nicht dadurch in neue Abhängigkeiten zu begeben, dass man andere für sich sorgen lässt. Grunderfahrung der Autarkie ist das Gefühl, dass man für seine eigenen Lebensumstände selbst sorgen muss. Grundgefühle, dass Annehmlichkeiten des Lebens einem Menschen grundsätzlich zustehen, behindern diese Eigenständigkeit. Das Schlaraffenland, in dem einem die gebratenen Tauben in den Mund fliegen, ist der Inbegriff für die Unmöglichkeit, Autarkie zu entwickeln. 1.3.6 Intimität Die Aufnahme enger Beziehungen zu bis dahin fremden Personen setzt eine Reihe von Selbstkompetenzen voraus. Eigene Bedürfnisse müssen mit Partnern abgestimmt werden. Die Fähigkeit zur Nähe-Distanzregulation, das Schaffen von Beziehungsräumen sind Teile von Intimität. Bei geglückter Beziehungsgestaltung können Sexualität und Intimität integriert werden, da Intimität eine vorübergehende Öffnung von Grenzen im zwischenmenschlichen Bereich voraussetzt und nur dann eine partielle Verschmelzung mit einer anderen Person möglich wird. Das Kind lebt in einer selbstbezogenen Öffentlichkeit, die Nähe zu anderen Personen wird im Prinzip durch Beziehungsangebote von Seiten der Eltern definiert. In der jugendlichen Intimität muss Nähe zu bisher fremden Personen durch Fähigkeiten der Kontaktherstellung erst ermöglicht werden. 1.3.7 Soziale Kompetenz Soziale Kompetenz ermöglicht in sozialen Rollen unterschiedliche Nähe-DistanzVerhältnisse zu anderen Personen angemessen herzustellen. Arbeitsbeziehungen, Freunde und Partner stehen einer Person unterschiedlich nah, daher müssen Bezie22 1 Adoleszenz – junges Erwachsenenalter hungsräume unterschiedlich definiert, beschützt und ausgestaltet werden. Auch soziale Kompetenz basiert auf den Fähigkeiten der Selbstregulation und der affektiven Abstimmung mit anderen. 1.3.8 Integration von Bindung und Selbstentfaltung Bereits Alfred Adler (1920, 1978) stellt die beiden Pole Zärtlichkeitsbedürfnis einerseits und Machtstreben in der Beziehungsgestaltung von Menschen andererseits ins Zentrum des Interesses. Der Begriff Bindungsbedürfnis nach Bowlby (2008) kennzeichnet ein Grundverlangen nach Nähe und Beziehung. Als Entwicklungsaufgabe gilt, dass zwischen Macht und Ohnmacht, Liebe und Ablehnung individuelle Synthesen und Kompromisse gelingen müssen. Eine Überbetonung des Bindungsbedürfnisses kann zu Abhängigkeitstendenzen führen, eine Überbetonung des Selbstentfaltungsstrebens kann über Dominanzstreben zu Machtausübung und Willkür auf Kosten anderer werden. Der energetische Rückzug in beiden Domänen führt schließlich zu Apathie und sozialer Isolation. Die gelingende Synthese zwischen Bindungsbedürfnis und Selbstentfaltungsstreben erlaubt eine »bezogene Individuation« (Begriff nach Stierlin, 1979). 1.3.9 Entwicklung einer Zukunftsperspektive Planvolles Handeln und der Vorausentwurf der eigenen Zukunft sind wesentliche Bausteine des Erwachsenwerdens. Das proximale Denken, das mittelfristige Zukunftsentwicklungen ausblendet, gefährdet den Jugendlichen, wenn es nicht durch Überlegungen und Planungen aus den gegenwärtigen Bedürfnissen zur Befriedigung aktueller Wünsche herausführt. Wichtige Fragen zur Entwicklung der eigenen beruflichen Perspektive, zur zukünftigen Gestaltung von Partnerbeziehungen und eine innere Stellungnahme zur Frage der Familiengründung sind dabei ebenso gültig wie der bewusste Verzicht auf solche Entwicklungsmöglichkeiten zugunsten einer Entfaltung von Talenten oder anderen Wunschvorstellungen. 1.3.10 Entwicklung von Verantwortlichkeit Entwicklung von Verantwortlichkeit schließlich markiert den Übergang ins Erwachsensein. Verantwortung tragen bezüglich des eigenen Tuns, für seine eigenen Handlungen öffentlich und in juristischer Hinsicht einzustehen, eigene Entscheidungen für gültig erklären und die Konsequenzen daraus zu tragen, stellen dabei wichtige Elemente dar. Darüber hinaus kennzeichnen die Erwachsenenwelt auch die Verantwortungsübernahme für andere und Fürsorge für eigene Kinder oder älter und pflegebedürftig werdende Elternteile. Wer nicht für sich einsteht, Verantwortung abschiebt und gegenüber anderen gleichgültig bleibt, ist in einer egozentrischen Selbstbezogenheit gefangen. 23 Behandlungsgrundlagen und -rahmen 1.4 Risikoverhaltensweisen Ein Teil der Jugendlichen meistert die Entwicklungsaufgaben nur krisenhaft. In diesen Fällen kommt es zu akuten Störungen der Anpassung, die mit Identitätsdiffusion, Selbstentfremdungserlebnissen, Rollenkonfusion, Selbstwertkrisen, Ablösungs- und Beziehungskrisen einhergehen können. Solche Anpassungsprobleme sind in der Regel mit Risikoverhaltensweisen verbunden: Handlungsmustern, die durch eine mutwillige Gefährdung der Person und ihrer Entwicklungschancen gekennzeichnet sind, mit dem Ziel einer kurzfristigen Befriedigung, Problemlösung oder Anerkennung. Eine solche Gefährdung wird zumeist zugunsten subjektiv bedeutsamer Ziele in Kauf genommen. Dabei kann es um kurzfristige Befriedigungen, um Stabilisierung des Selbstwerts, Mutproben, Substanzmissbrauch und soziale Regelübertretungen gehen, die solche subjektiven Bedürfnisse ebenso erfüllen wie suchtartiger Internetkonsum, Promiskuität oder selbstverletzendes Verhalten. Risikoverhaltensweisen erfüllen bei Jugendlichen eine individuell spezifische Funktion, die erst durch eine funktionelle Kontextanalyse entschlüsselt werden kann (Resch und Parzer, 2014). Ein grundliegender Faktor bei der Entstehung von Risikoverhaltensweisen ist die aktuelle soziale Kompetenz des Jugendlichen, die mitbestimmt, welche anderen Entwicklungsaufgaben gemeistert werden können oder zum Scheitern verurteilt sind. Zu den Risikoverhaltensweisen bei Jugendlichen gehören Alkohol- und Drogenkonsum, Delinquenz, Aggression im zwischenmenschlichen Bereich, Rückzug, Kontaktabbruch, riskantes Sexualverhalten, riskante Lebensgewohnheiten mit Veränderung des Tag-Nacht-Rhythmus, Einhaltung von entwicklungsgefährdenden Diäten usw. Jugendliche, die durch einen Mangel an sozialem Echo, Mobbing-Erfahrungen oder Misserfolge im schulischen und beruflichen Umfeld beeinträchtigt sind, zeigen mit höherer Wahrscheinlichkeit Risikoverhaltensweisen wie beispielsweise Selbstverletzungen (Kaess, 2012). Bei anderen Jugendlichen wiederum kann gerade ein starkes soziales Echo in gesellschaftlichen Außenseitergruppen oder Cliquen zu immer riskanteren Verhaltensweisen führen, zum Beispiel U-Bahn-Surfen, Strommastklettern oder Fassadenbesteigungen (Resch und Parzer, 2014). Wenn Eltern nicht verfügbar scheinen und eine protektive Rolle elterlicher Fürsorge und Kontrolle entfällt, spielen die Wertvorstellungen Gleichaltriger eine umso größere Rolle (du Bois und Resch, 2005). Gefährliches Verhalten wird von Jugendlichen oft gerade deshalb gezeigt, weil es verboten ist oder bei Erwachsenen Ablehnung und Entsetzen hervorruft (Resch, 1999). Und so führen Risikoverhaltensweisen gerade durch die erhöhte Gefährdung dazu, sich selbst besser definieren zu können, sich bestätigt zu fühlen oder den Selbstwert zu erhöhen; sie können eine Wertschätzung in Abgrenzung von der Erwachsenenwelt ermöglichen (du Bois und Resch, 2005). Risikoverhaltensweisen sind nicht bei beiden Geschlechtern gleich verteilt. Während Drogenkonsum und aggressives Verhalten unter männlichen Jugendlichen häufiger sind, finden sich Essstörungen, emotionale Regulationsstörungen und Selbstverletzungen vermehrt bei Mädchen. Risikoverhaltensweisen ermöglichen offenbar dem Jugendlichen aktuell, persönliche Ziele zu erreichen und Bedürfnisse zu stillen, auf längere Sicht schaffen sie jedoch mehr Probleme als diese zu lösen (Resch 24 1 Adoleszenz – junges Erwachsenenalter und Parzer, 2014). So können Risikoverhaltensweisen die soziale und schulische Entwicklung hemmen, die Gesundheit gefährden, entstellende Verletzungen hervorrufen oder das familiäre und befreundete Umfeld so verprellen, dass wichtige Kontakte verunmöglicht werden. Risikoverhaltensweisen scheinen prinzipiell dem Muster des russischen Roulettes zu folgen: Vielleicht geht alles gut aus, wenn aber eine Katastrophe passiert, ist es mir auch egal (Resch, 2010). Risikoverhaltensweisen können eine Vorstufe von psychischen Störungen darstellen und im ungünstigen Fall in psychische Störungen mit Krankheitscharakter übergehen. Gleich ob Risikoverhaltensweisen durch ungenügende Reifungsprozesse neuronaler Netzwerke hervorgerufen werden (Konrad et al., 2013) oder ob soziale Konstellationen dieselben begünstigen, im Endeffekt haben Risikoverhaltensweisen wieder negative Auswirkungen auf die Entwicklung des Gehirns. 1.5 Symptomentwicklung und Indikation zur Psychotherapie – ein Fazit Es erscheint zu kurz gegriffen, bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen allein auf die syndromale Erfassung psychischer Störungen zu setzen. Angemessener erscheint es, darüber hinaus jugendtypische Aspekte der psychopathologischen Ausgestaltung psychischer Probleme in den Fokus zu nehmen (s. Übersicht bei Resch und Parzer, 2014). Nicht selten weisen Jugendliche nicht nur ein psychiatrisches Syndrom auf, sondern auch eine Reihe von komorbiden Störungen, die therapeutisch nicht vernachlässigt werden sollten. Daneben finden sich auch subliminale psychische Störungen, die zwar nicht kategorial diagnostisch relevant werden, aber als Beeinträchtigung dimensional erfassbar sind und die Entwicklung schwer beeinträchtigen können, z. B. Selbstentfremdungserlebnisse oder depressive Symptome. Auch Schmerzsyndrome können zu Vermeidungsverhalten führen und damit das klinische Bild verschlechtern. Substanzkonsum oder suchtartiger Internetkonsum sind ebenfalls häufig Teil des psychopathologischen Spektrums psychiatrischer Komorbidität. Gerade im Jugendalter können interaktionelle Probleme mit den Eltern oder im Schulkontext zu derartigen Eskalationen führen, dass die emotionale Turbulenzen aufgeschaukelt erscheinen und Kriseninterventionen erforderlich werden. Darüber hinaus können selbstverletzende Verhaltensweisen viele Formen psychischer Störungen verkomplizieren. Eine rein nosologieorientierte Psychotherapie kann dieser Komplexität nicht gerecht werden. Die Ausgestaltung von Entwicklungsaufgaben und Krisen können die psychopathologischen Phänomene ergänzen. Störungen der Identitätssuche oder der Selbstwertregulation können Depersonalisationsphänomene triggern oder Unsicherheiten der Wahrnehmung erzeugen. Auch Existenzfragen (Fragen der Sinnhaftigkeit des eigenen Lebens), Fragen der Herkunft – wie sie vor allem bei Adoptivkindern oder Pflegekindern auftreten – Enttäuschungen in Liebesbeziehungen oder sexuelle 25 Behandlungsgrundlagen und -rahmen Ängste können ganz unterschiedliche psychiatrische Syndrome zusätzlich thematisch beladen, wobei die Lebensthemen im psychotherapeutischen Kontext unbedingt aufgegriffen werden müssen. Aus dem Vorgenannten folgt, dass im Jugendund jungen Erwachsenenalter die alleinige Nosologie-Orientierung nicht ausreicht, sondern dass ein diagnostischer Blick auch auf alterstypische Lebensthemen und Entwicklungsaufgaben notwendig ist. 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Die in diesem Beitrag geschilderten Veränderungen in der Identitätsentwicklung und die sich daraus ergebenen Identitätsprobleme haben Konsequenzen für die Therapie, die sich v.a. in der Einschätzung von Zeitverläufen, der Bedeutung des Rahmens und dem Einfluss der neuen Medien sowie in den veränderten Gewichtungen der Interventionsformen, also von Halten, Deuten und Klarifikation, äußern. Die Benennung von Realitäten hat angesichts der verschobenen Zeitverläufe bei Eltern und Kindern eine große Bedeutung. Ich-stärkende und strukturgebende Interventionen, die Selbst-Objekt-Differenzierungen betreffen, stehen im Vordergrund und das richtige Maß supportiver Techniken muss bedacht werden. Von besonderer Bedeutung ist auch der Umgang mit Abstinenz bzw. analytischer Neutralität. Insofern ist der therapeutische Umgang mit jungen Erwachsenen nicht einfach (vgl. Seiffge-Krenke, 2013), sondern erfordert besondere therapeutische Sensibilität. 2.1 Globale Wirksamkeit: Die Ergebnisse von Meta-Analysen Verschiedene Studien belegen eine Zunahme psychischer Störungen in der Altersgruppe der 18- bis 30-Jährigen. Bereits vor einigen Jahren zeigte eine Analyse der Gesundheitsberichte verschiedener gesetzlicher Krankenkassen (Lademann, Mertesacker und Gebhardt, 2006) die zunehmende Bedeutung psychischer Störungen beim Krankenstand auf. Der Anteil der psychischen Störungen lag dabei je nach Krankenkasse zwischen 6 und 13 % und nahm Rang 3 bis 5 ein. Die Reporte der 27 Behandlungsgrundlagen und -rahmen Jahre 2004 und 2005 zeigten für die Altersgruppen von 15 und 24 Jahren eine kritische Entwicklung im Bereich psychischer Störungen im Vergleich zu den Vorjahren. Bedeutsame Anstiege fanden sich seit 1997 bei 20- bis 24-jährigen Frauen, seit 2003 bei Männern ab dem 20. Lebensjahr. Dieser Trend spiegelte sich auch in einer Zunahme stationärer Behandlungsfälle aufgrund psychischer Störungen bei den 15- bis 24-Jährigen um 15 % wider, weitere Zunahmen von 11 % waren bei 20- bis 24-jährigen Frauen zu verzeichnen. Derartige Zunahmen können für verschiedene Störungsbereiche aufgedeckt werden, besonders groß sind sie bei Persönlichkeitsstörungen, wo sich nach ersten Zunahmen in der Adoleszenz ein zweiter Gipfel um das 23. bis 24. Lebensjahr findet (Schmid und Schmeck, 2008). Die starken Zuwachsraten gelten auch für die Depression. Busch et al. (2013) belegten beispielsweise an einer Stichprobe von 8000 Personen im Alter von 18 bis 79 Jahren, dass die Untergruppe der 18- bis 29-Jährigen die höchste Prävalenz depressiver Störungen (10 %) im Vergleich zu den älteren Altersgruppen aufweist, und bestätigen auch die geschlechtsspezifischen Zunahmen (Prävalenz für 18- bis 29-jährige Frauen 12 %, für gleichaltrige Männer 8 %). Diese Zunahmen stehen vermutlich in enger Beziehung mit veränderten Formen des Aufwachsens und der Eltern-Kind-Beziehung, die sich in den letzten 10 bis15 Jahren abgezeichnet haben, die sich in einer Verlängerung der Jugendzeit bzw. einer neuen Entwicklungsphase »emerging adulthood« äußern, in der weiterhin eher jugendspezifische Entwicklungsaufgaben bearbeitet werden und der Eintritt ins Erwachsenenalter noch nicht erfolgt ist sowie eine relativ starke Unterstützung und Versorgung durch die Eltern (»Helikopter-Eltern«) erfolgt. Diese entwicklungsbezogenen Veränderungen, zusammen mit der großen Schwierigkeit, normale und pathologische Verläufe zu trennen, sprechen dafür, dass zukünftig Kinder- und Jugendlichen-Therapeuten verstärkt mit jungen Menschen über das 21. Lebensjahr hinaus, der bisherigen Obergrenze (VAKJP, 2003), arbeiten sollten. Bei der Analyse der Wirksamkeit tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytischer Therapien für die Altersgruppe der »emerging adults« müssen die separat vorliegenden Befunde für die Altersgruppen Jugendliche bzw. Erwachsene herangezogen werden, da Studien an der Altersgruppe 18–30 Jahre bislang nicht vorliegen. Diese Altersgruppe liegt also auch in Bezug auf die Wirksamkeit »in between«, wie die folgenden Ausführungen zeigen. Allerdings gibt es Studien, etwa die Studie zur Wirksamkeit der teilstationären Psychotherapie (z. B. Agarwalla und Küchenhoff, 2004), die ohne Altersangaben der Patienten auskommen. Offenbar steht die Frage des Alters eines Pateinten, d. h. ein entwicklungsbezogenes Denken, eher nicht im Zentrum der Wirksamkeitsstudien, denn die untersuchten Stichproben haben oft einen sehr großen Altersrange von 18 bis 65 Jahre. In den folgenden Abschnitten dieses Beitrags wird jedoch verdeutlicht, dass Fragen des Alters und der Zeit von sehr großer therapeutischer Relevanz sind. Ein Blick in die Forschung zeigt, dass die vorliegenden Studien zur Qualitätssicherung in der analytischen Psychotherapie bei Jugendlichen insgesamt nicht so systematisch und umfangreich sind wie bei erwachsenen Patienten, dass aber die Wirksamkeit ähnlich gut ist (Döpfner und Lehmkuhl, 2002). Neuere Übersichten zur Wirksamkeit von psychoanalytischen Therapien bei Jugendlichen belegen, dass insgesamt 21 kontrollierte Studien gemäß den Mindestanforderungen für die Be28 2 Psychotherapie bei jungen Erwachsenen: Was wirkt? gutachtung von Wirksamkeitsstudien vorliegen sowie sechs umfangreiche Katamnesen (vgl. Übersicht in Seiffge-Krenke, 2011; Seiffge-Krenke und Nitzko, 2011), für die Wirksamkeit, insbesondere den langfristigen Effekt dieser Therapien (Winkelmann et al., 2000). Dies gilt insbesondere für Langzeittherapien (SeiffgeKrenke, 2010a), die 80 und mehr Stunden umfassen, mit deutlichen Verbesserungen der Symptomatik zwischen 62 und 90 % und weiterer klinischen Kriterien, während Kurzzeittherapien bei bestimmten Störungsbildern, z. B. Depression (Horn et al., 2005) für nicht ausreichend angesehen wurden. Diese Studien zeigen auch, dass es wichtig ist, getrennte Einschätzungen von Jugendlichen, ihren Eltern und den behandelten Therapeuten einzuholen, da die Eltern die Symptomschwere, insbesondere bei internalisierenden Störungen, und den Behandlungserfolg im Vergleich zu den Jugendlichen bzw. ihren Therapeuten unterschätzen (Seiffge-Krenke und Nitzko, 2011). Die Therapeuten berichteten einen starken Rückgang der psychischen und körperlichen Symptomen durch die Behandlung und sowie eine deutliche Besserung der zuvor bestandenen Kommunikationsprobleme des Jugendlichen in Bezug auf Eltern, Geschwister und Freunde. Die Eltern nahmen nur eine schwache, die jugendlichen Patienten jedoch eine sehr signifikante Symptomverbesserung wahr. Belege zur Wirksamkeit bei erwachsenen Patienten sind in den vergangenen Jahren relativ zahlreich und für verschiedene Krankheitsbilder erhoben worden (z. B. Leichsenring, 2004; Brockmann, Schlüter und Eckert 2006). So fanden Leichsenring und Mitarbeiter (2004) eine Effektgröße von 1,17, was einem sehr hohen Effekt entsprach, bei durchschnittlich 21 Stunden umfassenden Kurzzeittherapien. In einer weiteren Meta-Analyse, die sieben Studien, in denen Langzeittherapien untersucht wurden, einschloss, berichten Leichsenring und Rabung (2008) bei komplexen psychischen Störungen wie Persönlichkeitsstörungen eine Effektgröße von 1,8, verglichen mit Kurzzeittherapien. Aber auch Meta-Analysen aus anderen Ländern, so etwa die 23 Studien an insgesamt 1431 Patienten umfassende Meta-Analyse von Abbass et al. (2006), fand hohe Effektstärken von 0,97 für eine allgemeine Symptomverbesserung nach einer durchschnittlich 40 Stunden umfassenden Therapie. Ein immer wiederkehrendes Ergebnis dieser Studien war, dass die Wirkung psychodynamischer bzw. psychoanalytischer Langzeittherapien nicht nur andauert, sondern mit der Zeit zunimmt. 2.2 Was wirkt? Spezifische Wirkmerkmale analytischer Therapie Während also die globale Wirksamkeit psychodynamischer Ansätze für die Altersgruppe der 18- bis 30-Jährigen vermutlich ähnlich gut sein wird wie für die Altersbereiche, die bislang in der Forschung getrennt analysiert wurden – Jugendliche und Erwachsene –, ist es wichtig, sich die Kriterien zu verdeutlichen, die für analytisch orientierte Therapien, im englischen Sprachgebrauch »psychodynamische 29