Cosimastraße 2 81927 München 089-913055 info@dr

Cosimastraße 2
81927 München
089-913055
[email protected]
Herzlich Willkommen in unserer Praxis!
Es ist unser Ziel, Sie nach den Erkenntnissen aller Teilbereiche der Zahnmedizin so optimal wie möglich
zu behandeln. Wir sind dabei bestrebt, ganzkörperlich zu denken und werden Sie gerne über Nutzen und
Risiken für Ihren gesamten Organismus beraten.
Krankheiten, Medikamente und Allergien, aber auch Ihre persönlichen Wünsche und Erfahrungen können Ihre
zahnärztliche Betreuung beeinflussen. Damit wir unsere Behandlung individuell auf Ihre Bedürfnisse und
Vorgeschichte zuschneiden können, bitten wir Sie, uns folgenden Fragebogen auszufüllen.
Name (Patient)*
Vorname*
Geb. am*
Name (Versicherter)
Krankenkasse*
Straße*
Email
PLZ, Ort*
Vorname
Telefon*
Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen?
Ja
Nein
Herz-Kreislauferkrankungen
Ohnmachtsneigung
Diabetes (Zucker)
Rheumatische Erkrankung
Erhöhte Blutungsneigung
Lebererkrankung (Hepatitis)
HIV positiv (Aids)
Osteoporose
Nehmen Sie Medikamente? Welche?
Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche?
Bitte bringen Sie Ihren Allergiepass und Ihre
Medikamentenliste mit!
Wünschen Sie eine Beratung zu
Mundgesundheitsvorsorge (Prophylaxe)
Zahnfleischbehandlung
Implantate
Computergestützte Zahnbehandlung
Zahnersatz in nur einer Sitzung
Ästhetische Zahnbehandlung
Amalgam-Entfernung und Alternativen
Zahnaufhellung
Sonstiges: __________________________
Mobil
Ja
Nein
Sind Sie schwanger?
Wenn ja welcher Monat? _____________
Rauchen Sie?
Haben Sie Kiefergelenksbeschwerden?
Knirschen oder pressen Sie?
Erlitten Sie einen Schlag oder Unfall?
Schnarchen Sie?
Grund Ihres Besuches:
Kontrolluntersuchung
Zahnschmerzen
Zahnfleischbluten
Mundgeruch
Probleme mit dem Zahnersatz
Neuer Zahnersatz
Kiefergelenksprobleme/Knirschen
Unzufrieden mit dem Aussehen der Zähne
Zahnlockerungen
Sonstiges: __________________________
Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?
Empfohlen von: _______________________
Internet
Sonstiges: ____________________________
Recall:
Dürfen wir Sie an Ihre Termine per E-Mail oder Telefon
erinnern?
Ja
Nein
* Angabe erforderlich
Alle Daten werden nach den strengen Richtlinien des Datenschutzes verarbeitet, vertraulich behandelt und nicht an
Dritte weitergegeben. Ihre E-Mailadresse und Telefonnummer dienen ausschließlich der Korrespondenz mit Ihnen.
Bitte nehmen Sie zur Kenntnis:
●
Nach einer Behandlung mit örtlicher Betäubung kann Ihre Verkehrstüchtigkeit eingeschränkt sein
●
Bei einer sog. Leitungsanästhesie (UK-Spritze) besteht in Ausnahmefällen die Gefahr einer Nervenschädigung
●
●
●
Wird die Gesundheitskarte nicht spätestens 10 Tage nach Behandlungsbeginn unaufgefordert nachgereicht, erhalten Sie eine
Privatrechnung
Privatrechnungen erfolgen i.d.R. nach dem 2,3 bis 3,5 fachen Satz der GOZ bzw. GOÄ, wobei unter Berücksichtigung der
besonderen Umstände des einzelnen Falles, insbesondere der Leistung und des Zeitaufwandes abgerechnet wird
Privatrechnungen werden gemäß GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) bzw. GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) gestellt;
unabhängig von der Erstattung der Beihilfestellen und Privatversicherungen sind sie in voller Höhe zu bezahlen
●
Bei Anfertigung von Zahnersatz ist eine Anzahlung vor Beginn der Arbeit zu leisten
●
Reparaturkosten bei herausnehmbarem Zahnersatz müssen bei Abholung beglichen werden
●
Unsere Praxis wird nach dem Bestellsystem geführt. Das bedeutet, dass für Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten entstehen und
dass wir die für Sie reservierte Zeit vollauf zu Ihrer Verfügung haben. Sagen Sie daher Termine, die Sie nicht einhalten können,
frühzeitig (mindestens 24 Stunden vorher) ab. Sollten wir vergeblich auf Sie warten und in dieser Zeit nicht anderweitig ausgelastet
sein, müssen wir Ihnen eine Verweilgebühr in Rechnung stellen. Das gilt auch für Prophylaxetermine (professionelle
Zahnreinigung)
München, den ______________________
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Unterschrift
Datenschutzklausel:
Die persönlichen Daten werden zum Zwecke der elektronischen Datenverarbeitung gespeichert und unterliegen dem Datenschutz.
Alle Personen, welche Zugriff zu den Daten haben, verpflichten sich, diese nicht an Dritte weiterzugeben. Die Abspeicherung der
Daten dient nur dem Zwecke der Abrechnung und der persönlichen Kommunikation mit dem Patienten und ggf. seines gesetzlichen
Vertreters. Ich habe diese Datenschutzklausel gelesen und stimme zu, dass die o.g. Patientendaten elektronisch gespeichert werden.
München, den ______________________
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Unterschrift
So finden Sie zu uns:
Mit dem MVV:
Tram 16 oder 18, Bus 154, 183, 184 bis Cosimabad
U4 Arabellapark/Klinikum Bogenhausen
Mit dem PKW:
Von der A94 Autobahnausfahrt Weltenburger Straße, geradeaus bis zur Cosimastraße
Vom Isarring über Effnerring auf die Englschalkinger Straße, links in die Cosimastraße abbiegen
Auf der rechten Seite vor dem Cosimazentrum haben wir zwei Parkplätze für unsere Patienten reserviert