Teilnehmerprotokoll Leistungsdiagnostik - Viellehner
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Teilnehmerprotokoll Leistungsdiagnostik Laktattest Die Durchführung einer Leistungsdiagnostik ohne Belastungs-EKG und/oder Aufsicht eines Arztes setzt voraus, dass Sie vollkommen gesund sind. Bitte füllen Sie daher den folgenden Anamnesebogen sorgfältig und wahrheitsgemäß aus. Insbesondere bei Vorerkrankungen des Herz-Kreislaufsystems oder Vorliegen von Risikofaktoren für eine Herz-Kreislauferkrankung kann es unter Belastung zu Herzrhythmusstörungen oder anderen akut auftretenden Erkrankungen kommen, die in seltenen Fällen auch lebensbedrohlich sein können. Kommt es zu einer akuten Erkrankung, so kann diese mit Belastungs-EKG und/oder Aufsicht eines Arztes schneller und besser therapiert werden. Anamnesebogen Datum: ________________ Name: ______________________ Vorname: ______________________ Strasse:______________________ PLZ/Ort: ______________________ Telefon: _____________________ EMail: ______________________ Geburtsdatum: ________________ Größe/Gewicht: __________________ Blutdruck: ___________________ Chronische Erkrankungen Asthma Ja Nein Lungenerkrankung Ja Nein Bluthochdruck Ja Nein Arteriosklerose Ja Nein Herzerkrankungen Ja Nein Diabetes Mellitus Ja Nein Sonstige chronische Erkrankungen ___________________________ Orthopädische Diagnosen ___________________________ Aktuelle Anamnese Hatten Sie in der letzten Zeit Beschwerden? (bei JA, bitte kurz beschreiben) Aktuelle Beschwerden Ja Nein ______________________________________________________________ Aktuelle Beschwerden beim Sport Ja Nein ______________________________________________________________ Fieber in den letzten Wochen Ja Nein Medikamente Nehmen Sie irgendwelche Medikamente? Ja Nein Wenn JA, bitte ausfüllen: Medikament:_________________________ seit wann: ________________ Grund: _____________________________ Dosierung: _______________ Leiden Sie unter irgendwelchen Allergien? Ja Nein Sportanamnese: Welche Sportarten betreiben Sie zur Zeit und in welchem Umfang? ______________________________________________________________ Hat Ihnen Ihr Arzt Auflagen bezüglich des Trainings oder der körperlichen Belastungsfähigkeit erteilt? Ja Nein Hinweis: Der Laktattest wird in der u.g. Variante durchgeführt. Diese Variante ist mir erklärt worden. Beim Laktattest wird in regelmäßigen Zeitabständen ein Bluttropfen aus der Fingerbeere oder dem Ohrläppchen entnommen und auf einem Teststreifen platziert. Dies ist mit gesundheitlichen Risiken verbunden, über die ich aufgeklärt wurde. Die Variante des Stufentests ist mit einer Ausbelastung verbunden, die mir durch einen Arzt nicht untersagt wurde. Sollte es mir während des Tests nicht gut gehen, gebe ich dem Tester sofort bescheid. Ich komme aus freien Stücken zum Laktattest und habe alle Angaben wahrheitsgemäß beantwortet und wünsche die Durchführung einer Leistungsdiagnostik ohne Belastung EKG und / oder der Anwesenheit eines Arztes. Testvariante: Stufentest Feldtest Blutentnahme: Ohrläppchen Fingerbeere Ort: _____________________ Datum:_______________________ Name: _____________________ Unterschrift:___________________ Protokoll Uhrzeit: ____________ Temp.: ___________ Datum:__________ Aktuelle Wettkampfzeit, falls vorhanden __________________ 5k / 10k Zeit Strecke 00:00 km/h min/km Herzfrequenz Laktat 0 Borg -- _______________ Runden / Meter / Minuten pro Stufe Borgskala subjektives Belastungsempfinden