Influenza – Saison 2006/07 Business as usual?
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Medizinische Klinik und Poliklinik II Direktor: Prof. Dr. H. Einsele Schwerpunkt Infektiologie Leiter: Prof. Dr. H. Klinker Influenza – Saison 2006/07 Business as usual? Hartwig Klinker Kasuistik I 73-jährige Patientin Vorerkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung, kompensierte Niereninsuffizienz bei diabetischer Glomerulosklerose. Grippaler Infekt mit raschem Beginn: Kreuz- und Gliederschmerzen, Husten, Fieber bis 38,30C, Inappetenz. Nach 5 Tagen unter symptomatischer Behandlung rapide Verschlechterung, Fieber 39,90C, Eintrübung, Krankenhaus-Einweisung Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 2 Kasuistik I Befunde: Reduzierter AZ und KZ, Somnolenz, mäßige Dyspnoe, Zeichen der Exsikkose, über beiden Lungen v. a. basal klingende, mittelblasige, ohrnahe Rasselgeräusche. Labor: Leuko 27.000/µl, Hb 16,8 g/dl, CRP 34,4 mg/dl, Kreatinin 2,7 mg/dl, Harnstoff 197 mg/dl Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 3 Kasuistik I Röntgen Thorax: Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 4 Kasuistik II 28-jähriger Patient, keinerlei Vorerkrankungen Kurz vor der Rückreise von einem 4-wöchigen Urlaub in Vietnam schwerer grippaler Infekt mit raschem Beginn: Kreuz- und Gliederschmerzen, Husten, Fieber bis 39,30C. Sofort nach der Rückkehr Vorstellung beim Hausarzt Befunde: Etwas reduzierter AZ, Rachen gerötet, Temperatur 38,80C, über den Lungen Vesikuläratmen, gering verkürztes Inspirium. Diagnose? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 5 Influenza In England ist ein Papagei gestorben… Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 6 Die Influenza ist bei uns die Infektionskrankheit mit der größten Zahl an Todesfällen. H. Willers, Nationales Referenzzentrum für Influenza, Infektionsepidemiologische Forschung I/96, RKI Berlin Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 7 Influenza Grippesaison 2002/2003: 12.000-15.000 Tote in Deutschland ca. 30.000 Krankenhauseinweisungen ca. 2.000.000 Arbeitsunfähigkeiten Volkswirtschaftlicher Schaden bei durchschnittlich 5 Tagen AU: ca. 3.000.000.000 € Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 8 Aktivität akuter Atemwegserkrankungen 4.-13.Woche 2005 Woche 04 Woche 09 Woche 05 Woche 10 Woche 06 Woche 11 Woche 07 Woche 12 Woche 08 Woche 13 RKI, 2005 Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 9 Peak-Aktivität: Februar/März 2005 Woche 7 Woche 10 300 200 Nachweise von Influenza A(H3N2) Nachweise von Influenza B Nachweise von Influenza A(H1) 150 Praxisindex Praxisindex 2004/05 200 100 150 115 Anzahl Influenzanachweise 250 50 100 50 0 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 Kalenderwoche Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 RKI, 2005 29.11.2006 10 Intensität der Influenzawelle 2004/05 Index der ARE-Aktivität in Relation zur Spitzenaktivität bei normalen Influenza Wellen 200 2002/03 Außergewöhnlich heftige Aktivität 160 Heftige Aktivität 2004/05 120 Übliche Influenzawelle 80 2003/04 Moderate Aktivität 40 Geringe Aktivität 0 40 42 44 46 48 50 52 2 Woche Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 4 6 8 10 12 14 RKI, 2005 29.11.2006 11 Influenza-bedingte Krankenhauseinweisungen 16.000 Exzess-Hospitalisierungen 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 0 bis <2 Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 2 bis <5 5 bis <16 16 bis <35 35 bis <60 60 und älter 29.11.2006 12 Influenza - Virus - Familie: Orthomyxoviren - Influenzavirustypen A, B und C - umhüllte Viruspartikel - Durchmesser 80-120 nm - RNA-Viren - Oberflächenproteine: Hämagglutinin Neuraminidase Wichtigste humanpathogene InfluenzaA-Subtypen: H1N1, H2N2, H3N2 RNP= Ribonukleoprotein Segmente M1, M2, NS2= Matrix Proteine HA= Haemagglutinin (Trimer) NA= Neuraminidase (Tetramer) Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 13 Influenza Virus - Replikationszyklus Ca. 1.500 Viruskopien in 4-6 Stunden Inkubationszeit 1-5 Tage Symptome: Plötzlicher Beginn, Husten, Fieber, Atemnot, Kopf-Gliederschmerzen Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 14 Influenza Antigendrift Epidemie Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? Antigenshift Pandemie 29.11.2006 15 Influenza L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4: 499-509 L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4: 499-509 Influenza-Pandemien im 20. Jahrhundert 19 18 H 1N 1 19 57 H 2N 2 19 68 H 3N 2 Gen-Austausch Mensch - Vogel Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 16 Influenza L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4: 499-509 Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 17 Influenza – „Genmix“? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 18 Aviäre Influenza Wasservögel sind das natürliche Reservoir für Influenza A-Viren Die meisten aviären Influenza A-Virusstämme sind nur gering pathogen, hochpathogene Stämme traten bislang nur sporadisch auf. Veränderung in den letzten Jahren: Weite Verbreitung hochpathogener Stämme (Influenza A/H5N1,H7N7) In einzelnen Fällen direkte Übertragung von Vögeln/Geflügel auf den Menschen J Kontagiösität: gering Hong Kong 1997: 18 Infektionen/6 Todesfälle durch aviäre Influenza beim Menschen in Hong Kong, in Fujian/China Anfang 2003 wenige Fälle/1 Todesfall Ende 2003 – Frühjahr 2004 Meldung von Ausbrüchen hochpathogener aviärer Influenza (HPAI)/Influenza A/H5N1 bei Geflügel aus mehreren Ländern Südostasiens Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 19 Aviäre Influenza 2004 In China, Indonesien, Japan, Kambodscha, Laos, Südkorea, Thailand und Vietnam: Tötung bzw. Tod durch Influenza von > 100 Millionen Vögeln Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 20 Influenza - „Genmix“ - H5N2 Geflügelgrippe in Taiwan, Korea, Japan H5N1 / Hühnergrippe in Vietnam, China „Vogelgrippe“ H3N2 Grippewelle Europa Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? Plötzlicher Beginn, Husten, Fieber, Atemnot, Kopf-Gliederschmerzen 29.11.2006 21 Aviäre Influenza in Südostasien - Menschliche Erkrankungen, Stand 27.11.2006 - Kumulierte Anzahl labordiagnostisch bestätigter Fälle menschlicher Erkrankungen an Influenza A/H5N1 im Zeitraum vom 26.12.03 – 13.11.06 (Quelle: WHO) Hohe Mortalität Erkrankung vorher gesunder Kinder und Jugendlicher Bislang 1 wahrscheinliche Übertragung einer aviären Influenza von Mensch zu Mensch Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 22 Aviäre Influenza Verdachtsfall von aviärer Influenza beim Menschen • • • Klinisches Bild ohne Nachweis einer anderen Ursache und mit epidemiologischer Exposition Klinisches Bild: Fieber (>38°C) und akuter Krankheitsbeginn und respiratorische Symptome (Husten oder Dyspnoe) Epidemiologische Exposition: – – – Mindestens eins der folgenden Kriterien: Aufenthalt in einem zoonotisch betroffenen Gebiet und dort • direkter Kontakt mit lebenden oder toten Tieren (nur Geflügel, Wildvögel, Schweine) oder deren Ausscheidungen, Körperflüssigkeiten oder rohen Produkten • Tätigkeit auf einer Geflügel- oder Schweinefarm, auf der innerhalb der vorausgegangenen sechs Wochen infizierte oder infektionsverdächtige Tiere eingestallt waren • Leben im gleichen Haushalt oder Pflege eines Menschen mit erfülltem klinischem Bild Direkter Kontakt mit einem Menschen oder seinen Sekreten mit einer labordiagnostisch nachgewiesenen Infektion Laborexposition Wahrscheinlicher Fall: Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? Verdachtsfall + positiver labordiagnostischer RKI 14.10.2005 Nachweis 29.11.2006 23 Influenza-Saison 2005/2006 Jährliche Influenzawelle Aviäre Influenza (Vogelgrippe, Geflügelpest) Influenza-Pandemie Mögliches Szenario: „Normale“ Influenza-Saison, in Einzelfällen aviäre Influenza nicht von vornherein auszuschließen Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? Panik 29.11.2006 24 Influenza Therapieren? Prophylaxe? Was tun ? Antivirale Therapie? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 25 Influenza Virus - Replikationszyklus Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 26 Neuraminidase-Inhibition Figure 1. Normal Budding and Release of Influenzavirus from an Infected Cell (Panel A) and Release Restricted by a Neuraminidase Inhibitor (Panel B). Normally, the neuraminidase, a sialidase, facilitates release by cleaving receptors on the cell surface. In the presence of a neuraminidase inhibitor, release is restricted, and the progeny viruses that are freed clump together. A. Monto, NEJM 2005; 352: 323-325 Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 27 Influenza A Virus Infektion - Elektronenmikroskopie Neuraminidasehemmung Aggregation und Bildung größerer Bündel von Influenza A Virus in Anwesenheit von Neuraminidase-Inhibitoren 1 µm Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? Gubareva et al., Lancet 2000; 355:827-835 29.11.2006 28 Influenza Virus Infektion - Neuraminidaseinhibitoren Wirkung gegen Influenza A (alle Subtypen) und B - Senkung der Virusreplikation J Einschränkung der Übertragung J Verminderung des Schweregrades der Erkrankung J Senkung der Hospitalisierungsrate J Senkung der Mortalität P=0,05 Effekt einer Oseltamivir-Therapie nach experimenteller Influenza A/Texas/36/91 (H1N1) Infektion Hayden et al.,JAMA,1999; 282:1240-1246 Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 29 Influenza Virus Infektion - Neuraminidaseinhibitoren Wirkung gegen Influenza A (alle Subtypen) und B Oseltamivir (Tamiflu®) J Systemische Therapie, Einnahme p. o. J Zulassung für: Therapie, Postexpositionsprophylaxe, Prophylaxe während einer Influenzaepidemie J Zugelassen für Kinder ab 1 Jahr (bislang keine Daten zur Prophylaxe bei Kindern< 12 Jahre) J Dosierung: Prophylaxe 1x75 mg/d, Therapie 2x75 mg/d (Erwachsene) Therapie: früher Beginn!! (innerhalb von 2 Tagen nach Symptombeginn) Prophylaxe: PEP: so früh wie möglich, innerhalb von 2 Tagen nach Kontakt, bis 5 Tage nach Ende der Exposition Prophylaxe während einer Epidemie bis 6 Wochen Zanamivir (Relenza®) J TopischeTherapie, Inhalation (Diskhaler, 5 mg/Dosis) J Zulassung für die Behandlung der Influenza J Zugelassen für Erwachsene und Kinder ab 12 Jahre J Dosierung: 2x10 mg/d (=2x2 Inhalationen) 1 µm Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? e h c s i t i r k n ! ! u e e m n i h Ke inna E 29.11.2006 30 Influenza Virus Infektion - Neuraminidaseinhibitoren Wirkung gegen Influenza A (alle Subtypen) und B Ca v Res iste e: nze ntw ickl ung 1 µm Q. Mai Le et al., Nature 2005; Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 31 Influenza Therapieren? Prophylaxe? Was tun ? Antivirale Therapie? Grippeimpfung? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 32 Influenza - Schutzimpfung Indikationsimpfung: z z z z z Personen > 60 Jahre Personen mit erhöhter Gefährdung bei chronischen Lungen-, Herz-, Leber-, Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Immundefizienz, HIV-Infektion medizinisches Personal Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr Jährliche (Sept. - Nov.) Impfung mit aktueller Antigenkombination (WHO) Gründe für eine hohe Impfquote in der gegenwärtigen Situation: J Re-Assortment (human/aviär) von Influenzaviren unwahrscheinlicher J Rückgang der Zahl respiratorischer Erkrankungen (Jseltener DD aviäre Influenza) J Vermehrte Impfstoffnachfrage J Kapazitätserhöhung bei Impfstoffherstellern Ausweitung der Indikation sinnvoll? STIKO 7/06 Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 33 Influenza Therapieren? Prophylaxe? Was tun ? Antivirale Therapie? Grippeimpfung? Hygienemaßnahmen? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 34 Influenza Virus Infektion Hygienemaßnahmen J Sorgfältige Händehygiene J Hustenhygiene/Mundschutz MNS FFP1-Maske FFP2-Maske FFP3-Maske (Mund-Nasen-Schutz) (Gesamtleckage 22%) (Gesamtleckage 8%) (Gesamtleckage 2%) Amb. Versorgung, Pflege, Transport Patient (wenn zumutbar) Medizin. Personal Bei möglichem Kontakt zu Hustenstößen Patient (wenn zumutbar) Tätigkeit Bei Tätigkeiten mit Hustenprovokation Medizin. Personal Medizin. Personal J Vermeiden von großen Menschenansammlungen/Gemeinschaftseinrichtungen Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 35 Influenza Virus (A/H5N1) Infektion Influenza-Schnelltest: • Befunde sind für die Einordnung eines Falls nach Falldefinition ohne Belang, beeinflussen aber das Patientenmanagement • Ein negatives Untersuchungsergebnis, insbesondere eines Schnelltests, sollte bei Fortbestehen des klinischen Verdachts innerhalb weniger Tage wiederholt werden Influenza-PCR: Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? • im allgemeinen hohe Sensitivität und Spezifität • ermöglicht Subtypisierung von Influenza A • bisher Verwendung von in-house-Testen • kommerzielle Teste zum Nachweis von H5N1 seit kurzer Zeit verfügbar • Teste für H5N1 bisher nur wenig evaluiert • Kostenerstattung noch ungeklärt 29.11.2006 36 Influenza: Labor-Diagnose • Im Akutstadium werden Virusdirektnachweise durchgeführt (Antigenteste, bei V. a. Vogelgrippe auch PCR) • Probenmaterial für Influenza-Untersuchungen (und andere respiratorische Viren): – vorzugsweise Nasopharynx-Aspirat – ersatzweise Rachenabstrich (bei V. a. Vogelgrippe: 2 Abstriche) • Persönliche Schutzmaßnahmen bei der Materialgewinnung beachten! • Antikörperteste sind nur für die retrospektive Diagnostik von Bedeutung Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 37 Influenza Virus Infektion Internetadressen www.rki.de (Robert Koch Institut) www.dgvi.de (Deutsche Gesellschaft zur Verhütung und Bekämpfung der Influenza) www.oie.int/downld/AVIAN%20INFLUENZA/A_Al-Asia.htm (World Organisation for Animal Health) www.who.int (WHO – Influenza activity in the world) www.auswaertiges-amt.de/www/de/laenderinfos/gesundheitsdienst/vogelgrippe_html (Auswärtiges Amt, Informationen für Auslandsreisende) Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? 29.11.2006 38
