Ultraschalldiagnosti.. - Krankenhaus Hietzing Abteilung

Stichworte zur
Arthrosonographie
V.Weiler
II.Medizinische Abteilung, Krankenhaus Lainz
Zentrum für Diagnostik und Therapie
Rheumatischer Erkrankungen
Technische Voraussetzungen
Linear-Schallkopf: Frequenz 5-7,5 MHz für große Gelenke (Schulter, Knie,
Hüfte), 10-15 MHz für kleine Gelenke (z.B. Fingergelenk)
inverse Beziehung zwischen Schallfrequenz und Eindringtiefe, bei 5 MHz
10cm, bei 10 MHz etwa 5cm (Faustregel: Produkt aus beiden Größen etwa 50)
Fokuszone bei 5 MHz 3-6 cm, bei 10 MHz 1-4cm
Je höher Frequenz, desto höher auch die axiale Auflösung (A.in
Schallausbreitungsrichtung)
Allgemeine Charakteristika zur Darstellung der Gelenke und des
Bewegungsapparates

Knochen: Totalreflexion des eintreffenden Schalls erlaubt keine
Darstellung der dahinter gelegenen Strukturen

Hyaline Knorpelsicht: darüber gelegen, fast echofrei

Gelenkkapsel: echoreicher Reflex an der Kapsel, Dicke des Reflexes
ist nicht identisch mit der Dicke der Kapsel, sondern entspricht
vielmehr dem Impedanzunterschied zwischen benachbarten Strukturen

Muskeln: im Längsschnitt blattaderähnlich gezeichnet, im Querschnitte
getüpfelt
1

Sehnen: orthograd getroffene Sehnenanteile (Schalleinfallswinkel
normal zum Verlauf der Sehnenfibrillen) bewirken reflexreiches
Muster, tangentiales Auftreffen des Schalls führt hingegen zu
echoarmer Darstellung der Sehnen.
Schultergelenk
Indikationen zur sonographischen Untersuchung: Omarthralgie,
Funktionsstörung, Trauma, entzündliche Gelenkerkrankung, degenerative
Gelenkerkrankung
Untersuchungsgang:

dorsaler Horizontalschnitt: Humeruskopf auf Scapula mit Glenoid als
Leitstrukturen, M. intraspinatus, darüber M. deltoideus

dorsaler Längsschnitt: Humeruskopf mit Collum und Schaft

lateraler Längsschnitt: Acromion, Humeruskopf, Collum; Sehne des
M. supraspinatus kommt zwischen Acromion und Humerus
vogelschnabelartig zum Vorschein (Abb. 1), darüber M. deltoideus

ventraler Horizontalschnitt: Humeruskopf mit Tuberculum maius und
Tuberculum minus sowie zwischen beiden quergetroffenen langen
Bicepssehne

Längsschnitte über dem Tub.maius, Minus und der langen Bicepssehne

Fornixparalleler Schnitt. Acromion-Coracoid, etwas distal davon
kommt Rotatorenmanschette (RM) zum Vorschein, erscheint als
typisches Reifenmuster (Abb. 2), darüber M. deltoideus

Längsschnitt über der Fossa axillaris: Humeruskopf, Collum, Schaft;
u.a. in der Frühdiagnostik von Gelenkergüssen von Bedeutung (Abb.3)
Aufbau der Rotatorenmanschette: Außenrotatoren (M.teres minor, M.
infraspinatus, M. supraspinatus) setzen am Tub.maius an; Innenrotatoren
(M.subscapularis) setzen am Tub. minus an, dazw. lange Bicepssehne im Sulcus
bicipitalis
2
Abb 1:
Normales Schulteregelenk, lateraler Längsschnitt
Supraspinatussehnen-Ansatz: schwarzer Pfeil
M.deltoideus: weißer Pfeil
Reflex an der Corticalis (Humeruskopf): schwarze Pfeilspitze
Abb. 2
Normales Schultergelenk, fornixparalleller Schnitt
Rotatorenmanschette (Reifenmuster)
M.deltoideus
Abb.3
Normales Schultergelenk mit Recessus axillaris (Pfeil),
rechts Humeruskopf, links davon Humerusschaft
Wichtige Pathologien:

Rotatorenmanschettenläsion: unsichere und sichere Rupturkriterien

sichere R.: - sog. Humeruskopfglatze (Zwischenraum zw. M.
deltoideus und Humeruskopf hochgradig reduziert oder aufgehoben)
- Nachweis einer Diskontinuität
- Spindelförmige Ausdünnung des Reifenmusters

unsichere R.: Inhomogenitäten, echoarme bzw. echoreiche Strukturen
eine leichte Inhomogenität ist normal, fast immer zeigt sich eine
echoarme Zentralzone in der RM
(Abb. 4 und 5)

Kalkherde: echoreiche Reflexe mit Schallabschwächung dahinter,
diese kann aber bei kleinen oder auch sehr zentral gelegenen
Verkalkungen auch fehlen
(Abb. 6)
3

Bursitiden: normaler Bursaspalt meist nicht zu erkennen, bei Bursitis
echofreie Struktur zwischen M.delt. und RM sichtbar; in den meisten
Fällen besteht Kommunikation zw. Bursa subdelt. und Bursa
subacromialis
(Abb. 7)

Bicepssehnen-Tendovaginitis: echofreier Halo um die lange
Bicepssehne, konzentrisch oder exzentrisch
(Abb. 8 und 9)

Omarthritis: sonogr. prinzipiell keine Zuordnung zu einer definierten
Diagnose möglich; Nachweis eines Gelenkergusses v.a. in axillären
Schnitten (tropfenförmige Erweiterung des Recessus), erst bei
Zunahme des Ergusses dieser auch im dors. Horizontalschnitt zu
sehen; Reflex an der Knochenoberfläche dahinter oft verstärkt
(„dorsale Schallverstärkung“); als Begleitphänomen fast immer
Bursitis, RM-Ruptur, in fortgeschrittenen Fällen ggf. erosive
Knochenveränderungen mit Unterbrechung der Corticalislamelle
(Abb. 10)

Traumen: Hill-Sachs-Delle nach Schulterluxation; Impression des
dors.Humeruskopfes, bei Unklarheit hilft Seitenvergleich
Bankhart-Läsion: am vorderen Labrum glenoidale; im
dorsomedialen Horizontalschnitt gelingt nicht Darstellung
des Labrums

Omarthrose: rel.selten isoliert auftretend; Konturunebenheietn des
Humeruskopfes, reduzierter Knorpelüberzug, ggf. Begleitbursitis
Abb.4
Inkomplette
Ruptur
der
Rotatorenmanschette
mit
Kaliberschwankung (s.schwarze Pfeile) und echoarmen Areal (weißer
Blockpfeil) Beschriftung neg.
Abb. 5
Totalruptur
Humeruskopfglatze, Pfeil weiß
Abb. 6
der
Rotatorenmanschette
mit
sog.
Kalkherde in der Supraspinatussehne (s.Markierung)
4
Abb. 7
Kalkherd in der Supraspinatussehne. Pfeil
Abb. 8 Bursitis subacromialis (echofreie Struktur mit Markierung) bei
Totalruptur der Rotatorenmanschette, Pfeil
Abb. 9
Bicepssehnentendovaginitis (s.Markierung, x:lange Bicepssehne)
mit echofreier Flüssigkeit
Abb. 10
Querschnitt zu Abb. 9 (Pfeil: exzentrischer Halo siehbar,
Tendovaginitis)
Abb. 11
Usur des Humeruskopfes mit Konturunterbrechung der Corticalis
(s.Markung Pfleil )
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Ellbogengelenk
Indikationen: Funktionsstörung, Arthralgie, Traumen, Entzündungen
Untersuchungsgang:

dorsaler Längsschnitt bei gebeugtem Ellbogengelenk: Humerus, Fossa
olecrani, Trochlea humeri, Olecranon, M. triceps brachii

dorsaler Längsschnitt bei gestrecktem Gelenk: Humerusschaft, Fossa
olecr.

Dorsaler Querschnitt: Fossa olecrani, Trochlea, M. triceps br. (quer)

ventraler Längsschnitt: Humerusschaft, Fossa radii, Capitulum numeri,
Radiusköpfchen (bzw. Fossa coronoidea, Trochlea, Proc. Coronoideus,
Ulnaschaft bei ulnarer Schnittführung)

Querschnitt über der Trochlea: Trochlea mit w-förmigem
Knorpelüberzug
Wichtige Pathologien:

Cubitalarthritis: tropf. Erweiterung der Fosssa radii, F. olecrani, F.
coronoidea

Arthrose: Osteophyten, Verschmälerung des Gelenkspaltes

Rheumaknoten: v.a. an dorsaler Ulnakante; sind homogen echoarm,
indolent, derb, liegen subcutan

Gichttophi: echoreich mit multiplen Einzelreflexen und ggf. dorsaler
Schallverstärkung

Bursitiden: v.a. Bursitis olecrani, je nach Zusammensetzung echofrei
oder echorreichere Areale vorhanden.
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Hüftgelenk des Erwachsenen
Indikationen:
Funktionseinschränkung, Arthralgien, entz.
Gelenkerkrankung
Untersuchungsgang:

liegender Patient: Schrägschnitt von kranial-medial nach kaudal-lateral
bis Caput-Collu-Achse des Femurs erscheint

Pat. in Seitenlage bei max. Hüftgelenksbeugung: Darstellung der
Achse Trochanter-Collum-Caput, hier v.a. dorsale Pfannenteile
darstellbar
Patholog. Befunde:

Coxitis: Flüssigkeitsansammlung im ventralen Recessus (wichtig
Seitenvergleich), DD erweiterter Recessus beinhaltet allerdings auch
aktivierte Arthrose, Hüftkopfnekrose; daher Befund nicht spezifisch

Coxarthrose: Konturveränderungen des Humeruskopfes, vergleiche
Röntgenebfund!

Bursitis: am häufigsten B.trochanterica, echoarme, meist schmerzhafte
Struktur bzw. Subcutis u. Troch. maior, kompressibel.
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Kniegelenk
Indikationen: Arthralgien, Funktionseinschränkungen, Arthritiden,
Indikationsstellung zur Punktion bei susp. Ergüssen, susp. Bakerzyste; bei
Kreuzband- und Meniskusläsionen einer MRI-Untersuchung unterlegen.
Untersuchungsgang:

suprapatellärer Längsschnitt; Paetlla, Condylen, darüber Lig.patellae
als Leistrukturen bei etwa 20-30 Grad Beugung geringster Druck auf
Kniegelenkscavum, daher kleine Ergussmengen in dieser Position am
verlässlichsten zu entdecken.
Suprapat. Querschnitt: bei max.Beugung, Beurteilung des
Knorpelüberzuges der Condylen sowie des Rec.med. und lat.
(Abb. 11 und 12)

infrapat. Längsschnitt: Tibiaplateau, Hoffascher Fettkörper (dieser
allerdings auch normalerweise sonographisch je nach Fettanteil sehr
heterogen strukturiert.

dorsaler Längsschnitt in Bauchlage: Reihenfolge der Strukturen von
lateral nach medial : lat. Condylus-Gefäßband-hinteres-Kreuzbandmed.Condylus

ad Kreuzbänder:
hinteres: lateral des Cond.med.; etwa tropfenförmig, echoarm
vorderes: Untersuchung bei max. gebeugtem Knie in Rückenlage,
Schallkopf um 15 Grad nach medial schwenken („Hosentaschengriff“);
echoarme, häufig V-förmige Struktur am Cond.lat.

ad Menisken: Untersuchung in Bauchlage, Beugung um etwa 30 Grad,
drei
Schichten:
Kapselbandstruktur-echoarme
parameniskale
Randzone-zuunterst eigentlicher Meniskus (dieser echoreich);

ad Gefäße: sog.Augmentation normalerweise möglich: durch
Kompression der Wade Dilatation der V.popl.; ebenso Kompression
durch Schallkopf möglich; bei Fehlen Verdacht auf Abflusshindernis.
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Abb. 12
Normales Kniegelenk im suprapatellären Längsschnitt.
Schwarzer Pfeil: Lig. Patellae
Weiße Pfeile: Reflexe an der Patellaoberfläche (oben) bzw. am
Femurschaft (unten)
X: minimale Flüssigkeitsansammlung im Rec. Suprapatellaris
(physiologisch)
Abb. 13
Normale Knorpelschicht bei max. Beugung im suprapat.
Längsschnitt (s. Markierung), li. Condylus lat.; re. Condylus med. femoris
Pathologien:

Arthrose: Unebenheiten der Condylenoberfläche, z.B. Stufenbildung;
Reduktion der Dicke der Knorpelschicht, ggf. Chondrocalcinose
(echoreiche Reflexe innerh.der Knorpelschicht) oder
Meniskusverkalkung

Arthritis: Leitstrukturen sind einerseits Gelenkergüsse (echofrei oder
inhomogen je nach Organisation) (Abb.13), andererseits Nachweis
einer synovialen Proliferation; echoreichere festsitzende Strukturen an
der Basis des Exsudates, diffus oder umschrieben, Oberfläche eben
oder villös (Abb. 14), weiters

Bakerzysten: sind kommaförmig, liegen zw. M.m.gastrocnemius und
semimembranosus, in der Mehrzahl der Fälle Kommunikation mit dem
Gelenkscavom gegeben, echofrei oder organisiert, nach Ruptur isoliert
und nach distal ausweichend
(Abb. 15-16)
Wichtig: sowohl Bakerzysten als auch Verbreiterung der Synovia können sich
auch bei nicht entzündlicher Ursache (etwa aktivierter Arthrose) finden
9
Abb. 14
Chondrokalzinose des Kniegelenkknorpels (s.Markierung) mit
reflexreichen Kalkeinlagerungen
Abb. 15
Suprapatellärer Erguß ohne Zeichen einer Synovitis
Abb. 16
Suprapatellärer Erguß mit ausgeprägter Synovitis (Pfeil), darüber
Lig.patellae
Abb. 17
Längsschnitt durch eine Bakerzyste (Pfeile) mit geringen
Organisationstendenzen (echoreiches Band im oberen Flüssigkeitskompartment)
Abb. 18
Struktur
Wie oben, Querschnitt, Bakerzyste mit typisch kommaförmiger
Abb. 19
Querschnitt durch eine organisierte Bakerzyste, freie Flüssigkeit ist
kaum mehr zu erkennen
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Finger- und Handgelenke
Allgemeines: Verwendung hochauflösender Schallköpfe mit Frequenz von
mindestens 10 MHz erforderlich, aufgrund der Kleinheit der Strukturen
außerdem Vorlaufstrecke (etwa Gelkissen) notwendig
Indikationen: Schwellungen, entz.Gelenkerkrankungen, v.a. Frühformen mit
Weichteilbefall von Eintreten radiolog. Veränderungen, hier auch als
Verlaufskontrolle
Schnittführungen:

Längsschnitt über Carpaltunnel

Querschnitt über Carpaltunnel

Längs- und Querschnitt über jedem Fingergelenk und dem Handgelenk
dorsalseitig sowie volar (Abb. 17)

ggf. Schrägschnitte über der Thenarmuskulatur
Abb. 20
Dorsaler Längsschnitt durch ein normales MCP-Gelenk
X: Streckersehne
Y: Gelenkspalt
Pfeil: Metacarpalköpfchen
Strukturen: Streckersehne, Gelenkspalt, Metacaraplköpfchen
(re.), Grundphalanx (links), echoarmer Knorpelüberzug
Patholog. Befunde:

Tenosynovitis: echoarme Verbreiterung der Sehne und Sehnenscheide,
v.a. im Frühstadium entz. Gelenkerkrankungen, Sehnenfibrillen
häufiger schlechter voneinander abgrenzbar als normal

Sehnenrupturen: Konturausdünnung bzw. –unterbrechung der Sehne,
klin. Funktionseinschränkung

Ganglion: echoarme, gut abgrenzbare Raumforderung, die sich nicht
mit der Sehne mitbewegt, teilweise oder nicht mit Schallkopf
kompressible, selten Kommunikation mit Gelenk

Fingereglenkarthrosen: Osteophyten, Weichteilschwellung nur bei
aktivierter Arthrose
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
Arthritis: Frühformen durch Weichteilveränderungen erkennbar:
Tenosynovitis (s.o.), Gelenkerguß (echofreie Struktur im
Gelenkscavum, cave Trennung von der ebenfalls echofreien, weniger
als 1 mm dicken Schicht hyalinen Knorpels),
ggf. Darstellung verbreiterter Synovia (unterschiedlich echogene
Verbreiterung des Gelenkinnenraumes)
erosive Veränderungen durch Unterbrechung der Corticalislamelle mit
ossärem Defekt erkennbar, Darstellung in zwei Ebenen!, Zyste sonogr.
nur bei sehr oberflächennahen Lage erkennbar; Wert des Ultraschalls
in der Frage des Nachweises früher erosiver Veränderungen allerdings
dzt. noch fraglich
(Abb. 18 und 19)

Carpaltunnelsyndrom. Im fortgeschrittnen Stadium Atrophie der
Thenarmuskulatur, Kaliberschwankungen des N.medianus;
N.medianus liegt zwischen Subcutis und Sehnen der oberflächen
Beuger, kommt als max. 3mm dicke echoarme, im Querschnitt
längsovale Sruktur zur Darstellung.

Rheumaknoten, Gichttophi: s.o.
Abb. 21
Gelenkerguß in einem MCP-Gelenk (Pfeil) sowie Zyste im
Metacarpalköpfchen (s.Markierung) Pfeil
Abb. 22
Strecksehnenentenosynovitis bei Pat. mit RA, echoarme
Auflockerung der Sehne
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Sprunggelenk und Achillessehne
Untersuchungsgang:
Längschnitt und Querschnitt über dem Talonaviculargelenk
Längsschnitt und Querschnitt über der Achillessehne mit Darstellung auch des
Calcaneus und des M.tibialis post.
Pathologien (ausgewählt):
Arthritis: Gelenkerguß mit Verbreiterung des Gelenkscavums, sst.
Synovialverbreiterung
Achillessehne:
- Tendopathien: Inhomogenität der A., umschriebene Verbreiterung
- Ruptur: bereits Verbreiterung mit echoarmen Arealen kann Zeichen einer
teilweisen Ruptur sein, bei kompletter R.Konturunterbrechung, u.U.
Hämatom; Seitenvergleich!
- Bursitis: häufig als Begleitphänomen bei seronegativen Spondarthritiden,
Darstellung einer echofreien Struktur ventral der Sehne (Bursitis
subachillea)
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Weitere ausgewählte Pathologien:
Hämatome: im frischen Stadium echofrei, mit zunehmender Organisation
echoreicher, inhomogen, alte H. nur bei bindegewebiger Organisation als
echoreiche Areale nachweisbar
Lipome: scharf begrenzt, subcutan gelegen, schmerzlos, meist echoreich und
homogen, je nach bindegewebigem Anteil auch echoärmer oder läppchenförmig
strukturiert
Zysten: echofrei, je nach Organisation evtl. septiert, u. U. mit echoreicheren
Areal durchsetzt, Hilfestellung durch Sonographie in der Frage der
Punktionswürdigkeit
Tumoren: Dignität i.d. Regel sonographisch nur in Einzelfällen zu beurteilen,
Echogenität und Begrenzung unterschiedlich, in den meisten Fällen weitere
Diagnostik (MRI, gezielte Punktion) erforderlich.
Metallimplantate: charakeristischer Reflex mit sog.
Komentenschweifartefakten (Wiederholungsechos) dahinter.
Ganglion: siehe Finger- und Handgelenke
Ich danke OA Dr.Zimmermann für die Hilfe beim Einbau der
Abbildungen in den Text.
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