Besuche in Pflege-/Wohnheimen - NAV-Virchow-Bund

A b r e c h n u n g s t i p p s EB M
der niedergelassene arzt 5/2012
Domäne der Hausärzte
Besuche in Pflege-/Wohnheimen
Die routinemäßige Betreuung von Patienten in Pflege-/Wohnheimen obliegt
überwiegend den Hausärzten. Die
Abrechnung von Besuchen in Pflege-/
Wohnheimen nach dem EBM hat einige
Tücken. der niedergelassene arzt gibt
hierzu Hinweise.
F
ür die Berechnung von Besuchen in
­Pflege- /Wohn- oder Altenheimen stehen
im EBM grundsätzlich dieselben Positionen
zur Verfügung wie für andere ­Besuche auch,
abzurechnen nach den Nrn. 01410 bis 01413.
Aber: Speziell für dringende Besuche in
Pflege-/Wohnheimen ist die Nr. 01415 EBM
vorgesehen, berechnungsfähig für d
­ ringende
Besuche, wenn diese wegen der Erkrankung
noch am Tag der Bestellung ausgeführt werden. Beispiel: Vom Pflegepersonal wird vormittags in der Praxis angerufen und um
einen Besuch bei einem bestimmten Patienten des Wohnheims gebeten. Der Besuch
wird später, zum Beispiel nachmittags oder
abends ausgeführt, abzurechnen ist die
Nr. 01415, zuzüglich Wegegeld.
Die Abrechnung von Besuchen in ­Pflege-/
Wohnheimen nach Nr. 01415 wird von den
Prüfgremien derzeit intensiver unter die
Lupe genommen, weil diese Position häufig
beim Aufsuchen eines Wohnheimes bei
mehreren Patienten am selben Tag abgerechnet wird. Grundsätzlich ist eine Mehrfachberechnung der Nr. 01415 an demselben Tag
beim Aufsuchen eines Wohnheims nicht
ausgeschlossen, jedoch muss dann der Arzt
gegebenenfalls durch seine Dokumentation
belegen können, dass er wegen der Erkrankung nach Bestellung durch das Pflegepersonal ­mehrere Patienten an demselben Tag
aufsuchen musste. Die Prüfgremien gehen
davon aus, dass in derartigen Fällen die
Nr. 01415 anstelle der Nr. 01413 für den
„Mitbesuch“ angesetzt wurde.
Eine Überprüfung der Richtigkeit des
mehrfachen Ansatzes der Nr. 10415 kann
allerdings nur im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung erfolgen, nicht als rechnerisch/
sachliche Berichtigung der Abrechnung des
Arztes. Den Prüfgremien macht bei derartigen Prüfungen außerdem ein weiteres Problem zu schaffen: Häufig sind Patienten in
Pflege- oder Wohnheimen nicht unter der
Adresse des Wohnheims gemeldet beziehungsweise auf der Krankenversichertenkarte ist noch der Wohnsitz des Patienten
angegeben. Wenn die Prüfgremien wegen
der Plausibilität einer mehrfachen Abrechnung der Nr. 01415 um eine Stellungnahme
bitten, muss zunächst belegt werden, dass die
Nr. 01415 für Besuche an ein- und demselben Ort (Wohn-/Alten- oder Pflegeheim)
abgerechnet wurden: Bei unterschiedlichen
Adressangaben auf den Krankenversichertenkarten ist das kaum möglich.
Dennoch: Wird die Nr. 01415 für dringende Besuche in Pflege-/Wohnheimen
beim Aufsuchen desselben Wohnheims
mehrmals an einem Tag berechnet, sollte in
jedem Einzelfall eine Begründung möglich
sein, dass es sich jeweils um einen dringend
angeforderten und am selben Tag ausgeführten Besuch gehandelt hat.
Samstagsbesuch und Verweilen
Einige Hausärzte führen Besuche in Pflege-/
Wohnheimen wegen zeitlicher Überbelastung unter der Woche an Samstagen durch.
Besuche weiterer Kranker („Mitbesuche“) in
demselben Pflege-/Wohnheim sind dann
nach Nr. 01413 abzurechnen.
Wichtig: Werden Mitbesuche nach
Nr. 01413 auf b
­ esondere Anforderung des
Pflegepersonals durchgeführt, kann jeweils
zusätzlich der Samstagszuschlag Nr. 01102
zwischen 7.00 und 14.00 Uhr abgerechnet
werden. Dabei sollte in den Behandlungsunterlagen dokumentiert werden, dass der
Samstagszuschlag Nr. 01102 jeweils auf
besondere Anforderung durch das Pflegepersonal durchgeführt w
­ urde.
Bei der Behandlung schwer erkrankter
Patienten in Pflege-/Wohnheimen kann es
gelegentlich erforderlich sein, dass der
Hausarzt längere Zeit bei einem Patienten
Wichtig
Betreuung in Heimen
• Besuche in Heimen sind grundsätzlich wie andere Besuche nach den
Nrn. 01410 bis 01412, zzgl. Wegegeld
und Nr. 01413 abzurechnen
• Nr. 01415: Dringende Besuche in
­Heimen wegen der Erkrankung, noch
am Tag der Bestellung ausgeführt
• Mehrfache Berechnung der Nr. 01415
an einem Tag beim Aufsuchen desselben Heimes nur mit plausibler Begründung
• Mitbesuche nach Nr. 01413
• Samstagszuschlag Nr. 01102 zusätzlich
zum Mitbesuch nach Nr. 01413 mit
plausibler Begründung, nämlich bei
Anforderung durch das Pflegepersonal
• Verweilgebühr Nr. 01440 zusätzlich zu
allen Besuchen berechnungsfähig
• Morbiditätszuschlag Nr. 03212 beachten
verweilen muss, etwa um den Erfolg der
Behandlung abzuwarten. Je vollendete
30 Minuten ist dann die Nr. 01440 berechnungsfähig, wenn während der Verweilzeit
keine weiteren berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen erbracht werden.
Morbiditätszuschlag
Bei der Betreuung von Patienten in Pflege-/
Wohnheimen ist regelmäßig auch der Morbiditätszuschlag Nr. 03212 anzusetzen, da in
der Regel mindestens zwei Arzt-PatientenKontakte im Quartal vorliegen und außerdem bei Patienten in Pflege-/Wohnheimen
die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender
chronischer Krankheiten erfüllt sind.
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