HNO-Praktikum SS xx/WS xx - Kopf-Hals

HNO-Praktikum SS xx/WS xx
Arztbrief mit Epikrise
Tutor Dr. xx
Ihr Name und Immatrikulations-Nr.
Patient im HNO-Praktikum untersucht am: (Datum angeben)
Vom Dozenten auszufüllen
Datum
Note
Dozentenname
Unterschrift des Dozenten
Sehr geehrte/r Frau/Herr Kollege/in,
wir berichten über unsere/n gemeinsame/n Patientin/Patienten, Frau/Herr Marianne
/Maximilian Mustermann, geboren am xx, aus 72445 Musterstadt, die/der sich vom (fiktives
Datum eingeben) bis (fiktives Datum eingeben) in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnosen: Oropharynxcarcinom rechts (ED Monat/200x) mit Beteiligung der Tonsille
rechts, des Gaumens rechts und der Uvula T2(C4)N2c(C4)M0(C3)
Therapie: Panendoskopie mit Gewebeprobeentnahme
Enorale Weichgaumenresektion einschließlich Tonsillektomie rechts, Neck dissection beidseits Level I-III, Unterarmlappenhebung sowie Pharynxrekonstruktion mit mikrovaskulärer
Anastomose
Medikation bei Entlassung: Enalapril 5 mg 1-0-0, ACC Brtbl. 200 1-1-0, Diclofenac 75 mg
bei Bedarf.
Procedere: Durchführung einer adjuvanten Radiatio
Frau Mustermann wurde mit seit 2 Monaten bestehenden einseitigen Halsschmerzen und
Schluckbeschwerden zur diagnostischen Abklärung bei Verdacht auf ein Oropharynxcarcinom stationär eingewiesen. Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bestand keine B-Symptomatik. Frau Mustermann befand sich in einem guten Allgemein- und Ernährungszustand.
Allergien sind nicht bekannt. Sie raucht seit 20 Jahren eine Packung Zigaretten pro Tag. Alkoholkonsum wird verneint. An Voroperationen berichtet die Patientin lediglich über eine Appendektomie im Alter von 16 Jahren. Bis auf eine bekannte arterielle Hypertonie sind keine
weiteren Vorerkrankungen bekannt. An Medikamenten nimmt die Patientin regelmäßig ein
Antihypertensivum, der Name des Präparats ist der Patientin nicht erinnerlich. Die Familien1
anamnese ist für Tumorerkrankungen, Diabetes mellitus, Blutungsneigung und Schwerhörigkeit unauffällig. Frau Mustermann ist verheiratet, arbeitet als Schreibkraft in einer Modeagentur und hat eine gesunde, 25-jährige Tochter.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Die Gehörgänge sind beidseits weit, frei und reizlos. Das Trommelfell rechts ist reizlos, intakt
und matt. Links zeigt sich das Trommelfell intakt und leicht retrahiert. Bei der Tubenfunktionsprüfung sind die Tuben beidseits durchgängig (Valsalva bds. positiv). Die auf die Schädelmitte aufgesetzte Stimmgabel C3 wird auf beiden Seit gleich laut wahrgenommen (Weberscher Versuch mittig), die auf die Warzenfortsätze gehaltene Stimmgabel wird beidseits
lauter und länger gehört als die vor die Ohrmuscheln gehaltene Stimmgabel (Rinnescher
Versuch beidseits positiv).
Es besteht keine Veränderung der äußeren Form der Nase. Die Nasenscheidewand ist mittig. Beide Nasenhaupthöhlen sind von reizloser Schleimhaut ausgekleidet und ausreichend
luftdurchgängig.
Bei der Mundhöhlen- und Oropharynxinspektion zeigt sich eine exulcerierte Schleimhaut im
Bereich des Weichgaumens rechts bis an die Uvula heranreichend. Es besteht eine seitengleiche Beweglichkeit des Gaumensegels. Die rechte Tonsille ist vergrößert und exulceriert.
Die linke Tonsillenregion stellt sich unauffällig dar. Die Zunge ist frei beweglich. Der Zahnstatus ist sanierungsbedürftig. Weitere Schleimhautverhältnisse im Bereich der Mundhöhle
und des Oropharynx sind unauffällig.
Im Bereich des Epipharynx befinden sich allseits glatte, reizlose Schleimhautverhältnisse, die
Tubenwülste sind beidseits frei von pathologischen Auflagerungen oder Vorwölbungen.
Soweit bei geringer Compliance der Patientin einsehbar, reizlose Schleimhautverhältnisse im
Bereich des Hypopharynx bei vorherrschendem Speichelsee im Bereich des rechten Sinus
piriformis.
Die Stimmlippen sind bei der Patientin symmetrisch beweglich, soweit bei der indirekten Laryngoskopie überschaubar, glatt konturiert und frei, mit ausreichender Beweglichkeit bei Inspiration und Phonation.
Bei der Halspalpation ist eine auf der Unterlage unverschiebliche, derbe Raumforderung von
3 x 2 x 1 cm im Bereich des rechten Kieferwinkels palpabel. Die Schilddrüse erscheint und
tastet sich unauffällig.
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Über dien Lungen beidseits sonorer Klopfschall, sowie auskulkatorisch ein vesikuläres
Atemgeräusch.
Die Herztöne sind auskultatorisch rein und rhythmisch. Es bestehen keine Fortleitungen
nach cervical oder axilär. RR ist 120/180.
Das Abdomen ist weich, bei lebhaften Darmgeräuschen. Die Milz ist nicht palpabel. Die Leber lässt sich schmerzfrei ca. 5 cm unter dem rechten Rippenbogen palpieren.
Weitere Diagnostik
Tracheobronchoskopie:
Nach Eingehen mit dem Endoskop zeigt sich eine reizlose Trachea. Es kann nun die Carina
dargestellt werden und von der Carina aus können sowohl der rechte als auch der linke
Hauptbronchus bis zu den Segmentbronchen eingesehen werden. Hier zeigt sich zäher
Schleim, der abgesaugt wird, leicht entzündliche Schleimhaut, doch kein Hinweis auf einen
Tumor.
Mikrolaryngoskopie: Nach Einstellen mit dem Stützendoskop wird mittels des Mikroskopes
der Endolarynx dargestellt. Es zeigt sich eine reizlose Epiglottis. Die Taschenfalten sind frei.
Die Stimmlippen sind reizlos, subglottisch zeigen sich bis zum Trachealeingang keine Besonderheiten.
Hypopharyngoskopie: ES wird mit dem Kleinsasser-Rohr die Hypopharyngoskopie durchgeführt. Dabei ergibt sich in beiden Sinus piriformes keine Besonderheit. Die Schleimhaut ist
reizlos und intakt. Leukoplakien oder ein Tumor sind nicht sichtbar.
Mesopharyngoskopie: Es zeigt sich ein großes Ulcus am Weichgaumen rechts, welches an
der Uvula beginnt und in den weichen Gaumen zur rechten Seite erfasst hat, auf die rechte
Tonsille übergreift und bis zum rechten unteren Tonsillenpol reicht. Bei der Epipharyngoskpie
zeigt sich, dass die Oberseite des weichen Gaumens nicht betroffen ist. Es werden mehrere
Probeexzisionen entnommen.
Nasenendoskopie: Es zeigt sich eine Septumdeviation nur geringen Ausmaßes sowie eine
geingfügig ausgeprägte Nasenmuschelhyperplasie, ansonsten ist die Nase reizlos.
CT Hals-/Thorax/Abdomen: Nachweis einer kontrastmittelaufnehmenden Weichgewebsvermehrung im Bereich des Oropharynx rechts. Deutlich vergrößerte Lymphknoten mit Randzonenenhancement im Bereich des rechten Kieferwinkels. Seitengleich nicht vergrößerte
Lymphknoten beidseits der Halsgefäßscheide. Die A. carotis ist bds. frei. Thorakal keine
intrapulmonalen Raumforderungen. Im Abdomen keine filiasuspekten Läsionen.
Ösophagusbreischluck: Keine Penetration, keine Aspiration. Geringgradige Regurgitation.
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Die Labordiagnostik mittels SMA 12 war unauffällig.
Verlauf
Frau Mustermann wurde zur diagnostischen Abklärung bei Verdacht auf ein Oropharynxcarcinom mit Hauptlokalisation im Bereich der rechsseitigen Tonsillenregion stationär aufgenommen. Im stationären Verlauf erfolgte die Durchführung der Staging-Untersuchungen
mittels CT Hals/Thorax/Abdomen sowie die Durchführung einer Panendoskopie mit Gewebeprobeentnahme. Bei der Panendoskopie zeigte sich ein histologisch gesichertes Oropharynxcarcinom im Bereich der rechtsseitigen Tonsillenregion, auf den Weichgaumen und die
Uvula übergreifend. Histologisch handelt es sich um ein geringgradig verhorntes, mäßiggradig differenziertes Plattenepithelcarcinom. Ein Zweitkarzinom konnte ausgeschlossen werden. Therapeutisch erfolge die enroale Tumorresektion mit Neck dissection Leve I bis III
beidseits sowie die Defektdeckung mittels mikrovaskulär anastomosiertem Unterarmlappen.
Der Entnahmedefekt wurde durch Vollhaut aus der linken Leiste gedeckt. Der operative Eingriff wurde komplikationslos durchgeführt. Postoperativ wurde die Patientin für 12 Tage mit
Sondennahrung übe reine Magensonde ernährt. Der Heilungsverlauf gestaltete sich regelrecht. Der eingesetzte mikrovaskuläre Lappen ist vital. Die Patientin zeigte eine gute Wundheilungstendenz. Die Fäden im Bereich der Vollhautentnahmestelle der linken Leiste, sowie
der Entnahmestelle des mikrovaskulär gestielten Lappens am linken Unterarm konnten am
14. postoperativen Tag entfernt werden. Am 12. postoperativen Tag wurde eine Röntgenkontrastmitteldarstellung mittels Pharynx-Ösophagusbreischluck durchgeführt. Dabei zeigte
sich lediglich eine geringgradige Regurgitation (aber keine Aspiration sowie keine Penetration). Die Magensonde wurde entfernt. Schlucken war anfangs unter logopädischer Anleitung
und nach 2 weiteren Tagen regelmäßigem logopädischen Schlucktraining problemlos möglich.
Im Rahmen des stationären Aufenthalts erfolgte die Vorstellung von Frau Mustermann in der
Kopf-Hals-Tumorkonferenz. Dort wurde zusätzlich die Indikation zu einer adjuvanten Radiatio gestellt. Die Patientin wurde noch während des stationären Aufenthaltes in der ZMK-Klinik
zur Erhebung des Zahnstatus bezüglich der geplanten Radiatio vorgestellt. Zahnärztlicherseits wurde empfohlen, 3 Zähne zu ziehen.
Beurteilung
Zusammenfassend handelt es sich bei Frau Mustermann m eine metastasierendes Carcinom des Mesopharynx. Bei dem Plattenepithelcarcinom des Mesopharynx handelt es sich
um einen malignen Tumor, welcher unbehandelt zu einem letalen Ausgang führt. Er ist im
Bereich der Tonsille rechts, des weichen Gaumens rechts sowie der Uvula lokalisiert, wel-
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ches nach dem TNM-System einem Tumorstadium T2 entspricht. Das Carcinom hat bereits in
die regionalen Lymphknoten des Halses rechts metastasiert, so dass ein N-Status N2C festzustellen war. Eine Fernmetastasierung konnte durch CT ausgeschlossen werden. Bei der
Panendoskopie der oberen Luftwege zeigte sich kein Zweittumor. Aufgrund der fehlenden
Fernmetastasierung eines fehlenden Zweittumors, des Tumorstadiums, welches ein T4 Stadium noch nicht erreicht hat, sowie der Halsmetastasierung, die die Carotis noch nicht erreicht hat, ist eine kurative Therapie möglich.
Eine kurative Therapie ist definiert als ein Behandlungsverfahren, welches die höchstmögliche 5-Jahres-Überlebensrate verspricht. In Verbindung mit dem N2C Status ist bei einem T2
Carcinom des Mesopharynx mit einer adäquaten 5-Jahres-Überlebensrate dann zu rechnen,
wenn eine radikale Operation gefolgt von einer Nachbestrahlung durchgeführt wird.
Eine radikale Tumoroperation bedeutet eine operative Entfernung des Primärtumors weit im
Gesunden sowie eine Ausräumung des Lymphknotens am Hals (sog. Neck dissection). Führt
man eine Tumorresektion mit weitem Sicherheitsabstand durch, muss der weiche Gaumen
fast vollständig entfernt werden. Der verbleibende Defekt führt zu Schluckunfähigkeit und
unverständlicher Sprache. Aus diesem Grund ist eine Rekonstruktion erforderlich. Als rekonstruktive Maßnahme kommt beispielsweise ein sog. „Unterarmlappen“ in Frage, also ein
mikrovaskulär zu anastomisierendes Hautareal des Unterarms, welches zusammen mit der
Arteria und Vena radialis transplantiert wird und beispielsweise an die Arteria und Vena facialis mikrovaskulär angeschlossen werden kann.
Die 5-Jahres-Überlebensrate einer Operation alleine ist der einer kombinierten Behandlung
mit Nachbestrahlung unterlegen. Dies ist offenbar darauf zurückzuführen, dass trotz großem
Sicherheitsabstand im Operationsgebiet noch wenige Resttumorzellen verbleiben können,
die im Laufe der folgenden Monate und Jahre dann Quelle eines Tumorrezidivs sein können.
Um auch diese Zellen abzutöten, ist die Nachradiatio zweckmäßig. Zahnextraktionen und
Zahnsanierung erkrankter Zähne sind notwenig, da sich diese im Strahlenfeld befinden und
sich erkrankte Zähne als Folge der Bestrahlung hochgradig entzünden können
Die Tatsache, dass es sich nicht um reine hundertprozentige 5-Jahres-Überlebensrate handelt, lässt darauf schließen, dass bei einer beträchtlichen Zahl der Fälle trotz eines kurativen
Therapieansatzes mit dem Tod des Patienten als Folge des Tumors innerhalb von 5 Jahren
zu rechnen ist.
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Trotz vollständigem kurativem Therapieansatz kann also ein Rezidiv auftreten. Aus diesem
Grund ist eine regelmäßige Nachsorge mit endoskopischer Kontrolle des Mesopharynx
zweckmäßig, um Rezidive frühezeitig zu erkennen. Ebenfalls zur Nachsorge gehörten bildgebende Verfahren wie die Ultraschalldiagnostik des Halses sowie die Computertomographie.
Tübingen, (aktuelles Datum einfügen)
(Unterschrift)
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