steigendesectioratenbtheierling

Master Thesis
Titel der Master Thesis:
Auswirkungen und Bedeutung
der steigenden Sectioraten auf
das österreichische Gesundheitswesen
Verfasserin: Brigitte Theierling, Garser Steig 8, 3542 Gföhl
Matrikel Nummer: 0364064
Universitätslehrgang: 9 PGGM, Management in Einrichtungen des Gesundheitswesens
Abgabedatum: 11.07.2005
zur Erlangung des akademischen Grades
MSc Gesundheitsmanagement
am Zentrum für Management und Qualität im Gesundheitswesen
an der Donau-Universität Krems
Begutachter:
Ass.-Prof. Dr. Albin Krczal, DU Krems
Fachbegutachter:
Dr. med. Franz Piribauer, MPH
Krems, Juli 2005
Ich versichere:
1. dass ich die Master-Thesis selbstständig verfasst, andere als die angegebenen Hilfsmittel
nicht benutzt und mich auch sonst keiner unerlaubten Hilfe bedient habe.
2. dass ich dieses Master-Thesis Thema bisher weder im In- noch im Ausland (einer
Beurteilerin/einem Beurteiler zur Begutachtung) in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit
vorgelegt habe.
3. dass diese Arbeit mit der vom Begutachter beurteilten Arbeit übereinstimmt.
Datum der Einreichung: 11.07.2005
Unterschrift
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ....................................................................................................................... 1
1.
Einleitung ........................................................................................................................... 3
2.
Forschungsfragen ............................................................................................................... 5
3.
Public Health ...................................................................................................................... 8
4.
5.
3.1
Statistik und Epidemiologie ....................................................................................... 9
3.2
Evidenced based Medicine ....................................................................................... 10
3.3
Gesundheitsökonomische Überlegungen ................................................................. 12
3.3.1
Besonderheiten von Gesundheitsgütern. .......................................................... 12
3.3.2
Angebotsinduzierte Nachfrage ......................................................................... 14
3.3.3
Ausgabenexplosion im Gesundheitswesen ....................................................... 15
3.4
Gesundheitsförderung............................................................................................... 16
3.5
Ethik ......................................................................................................................... 17
3.6
Gesellschaftspolitische Überlegungen ...................................................................... 18
Literatursuche ................................................................................................................... 21
4.1
Evidenzhierarchie ..................................................................................................... 21
4.2
Medizinische Datenbanken....................................................................................... 22
4.3
Suchstrategie ............................................................................................................. 23
Forschungsergebnisse ....................................................................................................... 25
5.1
WHO Empfehlungen ................................................................................................ 25
5.2
Medizinischer Hintergrund ....................................................................................... 25
5.2.1
Absolute Sectioindikationen ............................................................................. 26
5.2.2
Relative Sectioindikationen .............................................................................. 27
5.2.3
Wunschsectio - Weiche Indikationen ............................................................... 28
5.2.4
Geburtsrisiken ................................................................................................... 29
5.3
Juristischer Hintergrund ........................................................................................... 29
5.4
Statistische und epidemiologische Daten ................................................................. 31
5.4.1
Kaiserschnittraten international ........................................................................ 32
5.4.2
Säuglingssterblichkeit international ................................................................. 33
5.4.3
Müttersterblichkeit international ...................................................................... 35
5.4.4
Daten aus Österreich ......................................................................................... 37
5.5
Analyse der evidenzbasierten Literatur .................................................................... 41
1
5.6
Gesundheitssystemvergleich .................................................................................... 44
5.6.1
Ökonomischer Vergleich Sectio versus vaginaler Geburt ................................ 48
5.6.2
Best Practice ..................................................................................................... 49
5.6.3
Skandinavien und Niederlande ......................................................................... 52
5.7
6.
7.
Weitere Ergebnisse aus Public Health Sicht............................................................. 54
5.7.1
Salutogenese ..................................................................................................... 54
5.7.2
Prävention ......................................................................................................... 56
5.7.3
Die Wunschsectio aus ethischer Sicht .............................................................. 57
5.7.4
Soziologie und Psychologie ............................................................................. 57
5.7.5
Kinder der Zukunft ........................................................................................... 59
Mögliche Interventionen................................................................................................... 61
6.1
Umfassende Information .......................................................................................... 62
6.2
Förderung einer evidenzbasierten Geburtshilfe ........................................................ 63
6.3
Hebammen betreute Geburt ...................................................................................... 64
Analyse der Ergebnisse .................................................................................................... 66
Literaturverzeichnis .................................................................................................................. 67
Abbildungsverzeichnis / Tabellenverzeichnis .......................................................................... 75
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................ 76
Anhang ..................................................................................................................................... 77
2
1. Einleitung
Der Anstieg der Kaiserschnittentbindungen ist in den letzten zehn bis fünfzehn Jahren vor
allem in den wirtschaftlich entwickelten Ländern eklatant gestiegen und führt weltweit zu
hitzigen Kontroversen der Fachleute. Auch die Printmedien und das Fernsehen widmen sich
diesem Thema in regelmäßigen Abständen, um die Öffentlichkeit zu informieren. Gegner wie
Befürworter der steigenden Sectioraten versuchen mit diversen Argumenten ihre Thesen zu
untermauern. Die eingebrachten Argumente beziehen sich meist auf medizinische Fakten,
gesundheitspolitische Überlegungen, soziologische Auswirkungen und forensische Aspekte.
In den teilweise sehr emotionell geführten Diskussionen werden Fakten einander
gegenübergestellt, die auf unterschiedlichen Ebenen angesiedelt sind und die man daher
schwer miteinander vergleichen kann. Das zeigt, wie komplex dieses Thema eigentlich ist und
wie sehr die Geburt, als Grundlage unserer Existenz, viele Menschen gleichermaßen berührt.
Dieses Ereignis nur auf ein rein körperliches zu reduzieren oder mit monetären Einheiten zu
bewerten scheint unzureichend, da es auch die gesellschaftspolitischen Wertvorstellungen
unserer Zeit widerspiegelt.
Um nun die Auswirkungen und die Bedeutung der steigenden Sectioraten auf das
österreichische Gesundheitswesen wirklich erfassen zu können, muss man sich zwangsläufig
die Frage nach dem Warum stellen. Welche Gründe lassen sich hinter dem Ansteigen der
Sectioraten vermuten? Wer oder Was ist dafür verantwortlich? Wer sich auf die Suche nach
Antworten begibt, wird relativ schnell die Vermutung hegen, dass womöglich die
Leistungserbringer, sprich die Geburtshelfer, selbst es sind, die diesen Geburtsmodus
favorisieren und damit die Nachfrage auf dem Gesundheitsmarkt steuern. Das von den Ärzten
oftmals angeführte Argument der bestmöglichen Gesundheitsversorgung impliziert, dass
diese bei geringeren Sectioraten nicht mehr gewährleistet sein würde, und scheint ebenso
hinterfragenswürdig wie auch das Argument, dass es Teil des Selbstbestimmungsrechtes der
Frauen sei, sich eine Sectio zu wünschen. Hier drängen sich bereits die nächsten Fragen auf.
Welche Art der Geburt wünschen sich Frauen? Warum wünschen sich Frauen einen
Kaiserschnitt, beziehungsweise eine Spontangeburt?
Weiters ist interessant, ob sich anknüpfend an die vorangegangenen Fragestellungen mögliche
Strategien ableiten lassen, die es ermöglichen die gängige Praxis zu ändern.
3
Ziel dieser Arbeit ist es daher die wichtigsten theoretischen Aspekte, die hinter dem
Ansteigen der Sectioraten stehen, zu identifizieren und die Hypothese, dass es sich dabei um
eine angebotsinduzierten Nachfrage handelt, zu verifizieren.
Im Kapitel zwei wird auf die Forschungsfragen näher eingegangen und im Kapitel drei
werden die theoretische Grundlagen dieser Arbeit beschrieben, aus denen sich der
Methodenteil ableiten lässt. Um das Problem der steigenden Sectioraten aus Public Health
Sicht zu analysieren, können verschiedene Methoden angewendet werden. Für die
vorliegende Arbeit wurden die Evidence-based Medicine und die Epidemiologie als
Werkzeuge verwendet. Der Methodenteil der Arbeit, die Kapitel vier und fünf beziehen sich
daher vor allem auf die Beschreibung der Literaturrecherche in den verschiedenen
Datenbanken der evidenzbasierten Medizin, auf die Analyse der vorliegenden Literatur und
die Erhebung epidemiologischer und statistischer Daten. In diesem Zusammenhang war es
sinnvoll, auf die vorhandene wissenschaftliche Forschung zurückgreifen zu können, da bereits
Übersichtsarbeiten zum Thema steigende Sectioraten existieren, die es einem erlauben, relativ
schnell zu einer Analyse der harten Fakten zu kommen.
Darüber hinaus soll die Literatursuche auch mögliche Strategien des Public Health aufzeigen,
in die auch weiche Themen wie soziologische und ethische Aspekte miteinbezogen werden.
Das Kapitel sechs zeigt bereits existierende Alternativen in der Versorgung Schwangerer und
gebärender Frauen auf, die auf evidenzbasierten Daten beruhen, und gibt abschließend einen
Hinweis, wie möglicherweise die Planung von Strategien zur Gegensteuerung des Phänomens
der steigenden Kaiserschnittraten aussehen könnte.
Im letzten Kapitel werden die Ergebnisse der Literaturrecherche schließlich analysiert und in
einer Zusammenfassung präsentiert.
4
2. Forschungsfragen
Der Kaiserschnitt galt lange Zeit als eine Art Notoperation in der Geburthilfe, wenn das Kind
nicht auf normalem Wege geboren werden konnte. Er wurde zunächst nur an der toten Frau
ausgeführt, um das Kind zu retten. Bis in das 19. Jahrhundert führten die Eingriffe nicht zum
gewünschten Erfolg. Die Sterblichkeit der Kinder und Mütter im 18. und 19. Jahrhundert lag
bei 79-100%. Erst mit der Erfindung einer neuen Operationstechnik im Jahr 1876 schien es
eine Chance für Frauen zu geben, diesen Eingriff zu überleben. Durch das Aufkommen von
Anti- und Aseptik, Entwicklung der Anästhesie und der Einführung von Antibiotika wurde
der Kaiserschnitt erst im 20. Jahrhundert zu einem relativ gefahrlosen Eingriff.1 So konnten
durch den medizinischen Fortschritt nach und nach die mütterlichen Mortalitäts- und
Morbiditätsraten erheblich gesenkt werden.2
Grundsätzlich ist die Geburt keine Krankheit, wenngleich sie mit einem gewissen Risiko
behaftet ist. Einige der Risikofaktoren für Schwangerschaft und Geburt wie schlechter
Ernährungszustand, Armut und unzureichende medizinische Versorgung haben sich in den
letzten 50 Jahren erheblich gebessert, nichts desto trotz stiegen in den letzten 20 Jahren die
Sectioraten besonders in den westlichen Industrienationen kontinuierlich an. Die Sectiorate
variierte im Jahr 1999 international von <10% (in den Niederlanden) zu ca. 12% (in den
skandinavischen Ländern), zu 18 - 19 % (Deutschland), zu 24% (USA), bis zu 60 - 80% in
der Mittel- und Oberschichtenklientel mancher Großstädte Brasiliens.3
Die Raten in Österreich lagen 1997 bei 14%, 2000 bei 17,2%, 2002 bei 20,6%, 2003 bei
22,1% und im Jahr 2004 bei 23,6%.4 Diese Steigerungsraten erlauben den Rückschluss, dass
es sich hier nicht nur um rein medizinisch indizierte Sectiones handeln kann, sondern dass der
Kaiserschnitt auf Wunsch immer mehr Verbreitung findet. Allerdings kann man nicht daraus
ableiten, ob es eher der Wunsch der Frauen oder der Wunsch der Ärzte ist, der zum
Kaiserschnitt führt. Auch weiß man nur auf Grund der Inzidenz nicht, welche Faktoren
(Kultur, Struktur, und Ökonomie des Gesundheitswesens) hier eine Rolle spielen.
1
Schmidt, S. & Vackiner, A. (1999) Künstliche Hilfe: Instrumente und Operationen. Hebammenkunst gestern
und heute, S 54-56
2
Husslein, P. & Langner, M (2000) Elektive Sectio versus vaginale Geburt. Der Gynäkologe, 33 (12), S 849-856
3
Schücking, B. (1999) Vortrag: Kaiserschnitt auf Wunsch, am 20.7.1999 in Bregenz
4
OECD Health Data 2004, Statistik Austria 2005
5
Deshalb ist aus der Sicht des Public Health zu erforschen, welche Faktoren hinter dem
Ansteigen der Sectioraten stehen.

Die erste Forschungsfrage lautet also: 1. Warum steigen die Sectioraten? und weiters:
2. Wer oder Was ist dafür verantwortlich? In der vorliegenden Arbeit wird die
Hypothese aufgestellt, dass die Ärzte für das Ansteigen der Kaiserschnitte
verantwortlich sind und es sich dabei um eine angebotsinduzierte Nachfrage handelt.
Um evidente Ergebnisse zu erhalten, ist es jedoch vorerst notwendig herauszufinden,
wie hoch die Sectioraten tatsächlich sind. Das führt bereits zu den nächsten Fragen:

3. Wie hoch sind die Kaiserschnittraten international? 4. Wie hoch sind sie im
Vergleich dazu in Österreich? 5. Haben die Sectioraten Auswirkungen auf die kindliche
und mütterliche Morbidität und Mortalität? 6. Wie wirken sich die steigenden
Sectioraten auf die Gesundheitsökonomie aus? Weiters ist interessant, wie die
verschiedenen Gesundheitssysteme im Hinblick auf die Sectioraten reagieren. Damit
öffnen sich bereits neue Fragen:

7. Gibt es eine ideale Sectiorate? 8. Gibt es so etwas wie „Best Practice“ auf dem
Gebiet der Geburtshilfe? 9. Was sind die medizinischen Hintergründe dafür? 10. Was
sind die juristischen Hintergründe dafür? 11. Welche Determinanten bestimmen das
Steigen der Kaiserschnittraten? 12. Was sagt die evidenzbasierte Literatur dazu?
Aus gesellschaftspolitischer Sicht ist der Wunsch nach dem Kaiserschnitt ebenso zu
beleuchten. Vor allem in den Medien wird dieses Thema häufig diskutiert und in
Zeitungsartikeln wird von den Wunschsectiones prominenter Frauen berichtet. Ist es ein neuer
Modetrend, der die Einstellung zur Geburt in der Gesellschaft geändert hat? Die für diese
Arbeit wichtigen Fragen lauten daher:

13. Wünschen sich Frauen einen Kaiserschnitt? 14. Können sich Frauen auf Grund des
Selbstbestimmungsrechtes einen Kaiserschnitt wünschen? 15. Ist es ethisch vertretbar,
diesem Wunsch zu entsprechen? und: 16. Wie wirken sich die hohen Sectioraten aus
soziologischer Sicht auf Kinder aus?
Ausgehend von der Hypothese der
angebotsinduzierten Nachfrage stellten sich natürlich auch die Fragen:

17. Wie wirkt sich diese auf das österreichische Gesundheitswesen aus?

18. Ist es möglich die Sectioraten wieder zu senken? und wenn ja: 19. Welche
Maßnahmen oder Interventionen werden dazu benötigt?
6
Im nächsten Kapitel werden verschiedene Teilbereiche des Public Health eingehend
betrachtet, und diese stellen auch die theoretischen Grundlagen dieser Forschungsarbeit dar.
Die Fragestellungen eingebettet in die Grundlagen des Public Health führen sodann zu
weiteren Forschungsfragen und im Methodenteil zur Beantwortung der Fragen.
7
3. Public Health
Die Gesundheitsforschung teilt sich in drei Bereiche auf: die biomedizinische Forschung
(subindividuell), die klinische Forschung (individuell) und die Public-Health Forschung
(Bevölkerung, Teilgruppen und Systeme). Public-Health Forschung integriert verschiedene
wissenschaftliche Disziplinen und ist charakterisiert durch ihren multidisziplinären Zugang.
Forschungsgebiete sind vor allem:
o Epidemiologie: analysiert die Determinanten der Morbidität und misst den Einfluss
medizinischer und sozialer Interventionen
o Sozialwissenschaften,
Demographie,
Umweltmedizin,
und
Genetik:
liefern
komplementäre Einsichten in Determinanten von Gesundheit und Krankheit
o Politikwissenschaften: liefern Analysen der politischen Perzeptionen und Reaktionen
auf Gesundheits- und Krankheitsprozesse
o Sozialmedizin und klinische Epidemiologie: führt in krankheitsbezogene Perspektiven
ein
o Versorgungsforschung (Pflegewissenschaften, Sozialpharmakologie): beschäftigt sich
mit versorgungsbezogenen Systemen und Strukturen
o Gesundheitsökonomie: analysiert Fragen der Ausgaben und Finanzierung der
Gesundheitssysteme,
sowie
die
Kosten
und
die
Effekte
der
einzelnen
Gesundheitsmaßnahmen
o Managementwissenschaften, Qualitätsforschung liefern zu Fragen der Evaluation und
Qualitätsbewertung wichtige Informationen
o Gesundheitssystemforschung: versucht eine Zusammenschau aller Elemente5
Die beiden wichtigsten Fragen der Public-Health Wissenschaften beziehen sich darauf, wie
weitere Verbesserungen im Gesundheitsbereich zu erreichen sind und wie sich eine
verbesserte Effizienz im Gebrauch der gesundheitlichen Ressourcen einschließlich der
Reduzierung
der
Kosten
erreichen
lässt.
Die
strategischen
Konzepte
der
Gesundheitsförderung und der Krankheitsprävention spielen bei der Beantwortung der Fragen
5
Schwartz, F. W. (2003) Public Health- Zugang zu Gesundheit und Krankheit der Bevölkerung, Analysen für
effektive und effiziente Lösungsansätze. In: Schwartz, F.W., Badura, B., Busse, R., Leidl, R., Raspe, H., Siegrist,
J., & Walter, U. (Hrsg.) Public Health. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer. S 5
8
eine wichtige Rolle. Nach den beiden großen Schwerpunkten des Public-Health, Bekämpfung
von Infektionskrankheiten und Bekämpfung von Risikofaktoren durch individuelle
Verhaltensänderungen, steht als strategischer Ansatz an dritter Stelle das Verständnis von
Gesundheit als eine Ressource für erhöhte Lebensqualität. Gesundheitsförderung definiert
sich durch die Stärkung von persönlicher und sozialer Gesundheitskompetenz verbunden mit
einer systematischen Politik, um eine Verbesserung von Gesundheitsdeterminanten zu
erreichen. Schlüsselpunkte liegen im „Empowerment“ über die eigene Gesundheit und in der
Einbindung von Gesundheit als Ziel von Politikbereichen.6 Die Handlungsprinzipien der
Gesundheitsförderung richten sich danach aus, Gesundheit in all ihren Dimensionen zu
verstehen. Das beinhaltet auch die Stärkung von Ressourcen und Potentialen wie es das
salutogenetische Konzept aufzeigt.
3.1
Statistik und Epidemiologie
Die Epidemiologie liefert relevante Informationen die eine bevölkerungsbezogene Sichtweise
erlauben, und sie ermöglicht zugleich die Interpretation der erhaltenen Daten. Ein Teil dieser
Wissenschaft widmet sich der Überwachung der Morbidität und Mortalität der Bevölkerung
mit Hilfe der routinemäßigen Erhebung von entsprechenden Statistiken.7 Am Ende einer
Untersuchung wird in der Regel ein möglichst eindeutiger statistischer Schluss angestrebt,
und um den Untersuchungsgang zu beschleunigen wird geprüft ob bereits Datensammlungen
vorhanden sind, die eine Auswertung im Hinblick auf eine interessante Fragestellung
erlauben.8 Geht es um Fragestellungen, die komplexere Abläufe des Gesundheitswesens
betreffen, so spricht man von Gesundheitssystemforschung (Health Sevices Research). Aus
ökonomischer Sicht ist es interessant Vergleiche bezüglich Bettendichte, Belagsdauer und
Ärztedichte anzustellen und diese dann den Gesundheitsausgaben der betreffenden Länder
gegenüberzustellen. Ein weiteres Bespiel aus dem „Health Services Research“ bilden
6
Kickbusch, I. (2003) Gesundheitsförderung. In: Schwartz, F.W., Badura, B., Busse, R., Leidl, R., Raspe, H.,
Siegrist, J., & Walter, U. (Hrsg.) Public Health. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer.
S 182
7
Paccaud, F. & Bisig, B. (1999) Diagnostik im Gesundheitswesen. In: Gutzwiller, F. & Jeanneret, O. (Hrsg.)
Sozial- und Präventivmedizin, Public Health. Bern: Hans Huber. S 275
8
Rienhoff, O. & Kleinoeder, T. (2003) Daten sammeln und auswerten. In: Schwartz, F. W. (2003) Das Public
Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer. S 387
9
Vergleichsstudien der medizinischen Praxis. So wurde aufgezeigt, dass zwischen sonst
vergleichbaren Ländern beträchtliche Unterschiede in den berechneten Kaiserschnittraten
bestehen, obwohl die Komplikationsraten vergleichbar waren.9 Um nun die Bedeutung und
Auswirkungen der steigenden Sectioraten auf das österreichische Gesundheitssystem zu
verstehen, zeigte sich die Notwendigkeit internationale Daten zu erheben, um einem
Vergleich mit anderen Gesundheitssystemen herstellen zu können. Die Statistik und die
Epidemiologie stellen somit ein Instrumentarium von Methoden zur Verfügung, die es
erlauben, Verteilung und Determinanten der Kaiserschnittraten zu untersuchen.
3.2
Evidenced based Medicine
In vielen Ländern ist der Begriff EbM ein Begriff für eine wissenschaftlich begründete und
rationale Medizin. Evidence-based Medicin bedeutet in der Übersetzung „auf Beweisen
beruhende Medizin “ und diese ist untrennbar mit Literatur, Statistik, Daten und
Zusammenführung von Information verbunden. Die am häufigsten anzutreffende Definition
von EbM (Greenhalgh, 2003, zitiert nach Sackett, 1996) ist:
„Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der
gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für die Entscheidungen in der
medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die
Integration individueller klinischer Expertise mit der besten externen Evidenz aus
systematischer Forschung.“10 11
Der Grund für die Entwicklung der EbM liegt darin, dass es heute für einen Arzt nicht mehr
möglich ist, alle Artikel zu lesen, um auf dem neuesten Stand der Forschung und
Wissenschaft zu sein, um dann seine Patienten in Übereinstimmung mit dem derzeitigen
Kenntnisstand
behandeln
zu
können.
EbM
ist
daher
ein
Informations-
und
Wissensmanagement der medizinischen Literatur, das eine kritische Betrachtung ermöglicht
und Hilfestellung bei der Anwendung in einem konkreten medizinischen Fall gibt.
9
Abelin, T., Junker, C. & Pereger, T. (1999) Epidemiologie und Gesundheitsstatistik. In: Gutzwiller, F. &
Jeanneret, O. (Hrsg.) Sozial- und Präventivmedizin, Public Health. Bern: Hans Huber. S 103
10
Greenhalgh, T. (2003) Einführung in die Evidence-based Medicine. Kritische Beurteilung klinischer Studien
als Basis einer rationalen Medizin (2. vollständig überarbeitete Auflage). Bern: Hans Huber. S 23
11
Sackett, D., Rosenberg, W. & Gray, J. (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British
Medical Journal, 312, S 71-72
10
Evidenzbasierte Medizin bedeutet daher mehr als lediglich Fachliteratur zu lesen sondern sie
dient:
o der Übersetzung des Informationsbedarfs in beantwortbare Fragen
o der Identifizierung der besten Belege, um die Fragen zu beantworten, die sich aus der
veröffentlichten Literatur ergeben
o der kritischen Bewertung dieser Belege
o der Umsetzung dieser Ergebnisse in die klinische Praxis12
In Bezug zu den Fragestellungen der vorliegenden Arbeit zeigt sich die EbM als ideale
Methode, da sie einen Zugang zu primärer Forschung und systematischen Reviews ermöglicht
und bereits vorhandene Forschungsergebnisse über medizinische Datenbanken abrufbar sind.
Health Technology Assessment
Als eine der Strömungen innerhalb der evidenzbasierten Entscheidungsunterstützung wie die
der EbM und die systematische Entwicklung von klinischen Leitlinien, ist auch die
medizinische Technologiebewertung (Health Technology Assessment, HTA) zu sehen. Es ist
dies eine Form der Politikfeldanalyse, die die kurz- und langfristigen Konsequenzen einer
medizinischen Technologie untersucht und bewertet. Das Ziel von HTA ist die Unterstützung
von Entscheidungsträgern aus Politik und Praxis hinsichtlich der Entscheidungsfindung für
Fragen im Gesundheitswesen und die Grundlagen dafür liegen in der Ausrichtung, sowie dem
multidisziplinären und dem umfassenden Ansatz von HTA. Vor allem der finanzielle Druck
auf alle Gesundheitswesen der industrialisierten Länder hat dazu geführt, den technologischen
und kostentreibenden Fortschritt der Medizin mit Hilfe einer Technologiebewertung auf seine
Wirksamkeit hin überprüfen und wenn möglich steuern zu können. Die Bedeutung liegt in der
systematischen Darstellung der Effekte von Technologien auf den Gesundheitszustand der
Bevölkerung sowie seiner unerwünschten Nebeneffekte. Außerdem werden die ökonomischen
Effekte dieser Technologien analysiert und bewertet, inklusive einer vergleichenden
12
Greenhalgh, T. (2003) Einführung in die Evidence-based Medicine. Kritische Beurteilung klinischer Studien
als Basis einer rationalen Medizin (2. vollständig überarbeitete Auflage). Bern: Hans Huber. S 25
11
Effizienz.13 In Österreich widmet sich das Institut für Technologiefolgen Abschätzung /
Bereich Health Technology dieser Thematik. Dieses hat zum Bereich Geburtsmedizin eine
HTA Übersichtsarbeit erstellt, deren Ergebnisse ebenfalls in diese Arbeit eingeflossen sind.14
3.3
Gesundheitsökonomische Überlegungen
Wie Kritiker behaupten, sprechen neben dem fehlenden Nachweis einer wissenschaftlichen
Evidenz und eines medizinischen Benefits15 auch die für das Gesundheitswesen entstehenden
Mehrkosten gegen eine Befürwortung der elektiven Sectio.
Die österreichische Gesundheitsreform ist in aller Munde und den Bürgern ist inzwischen
hinlänglich bewusst geworden, dass auch im Gesundheitsbereich gespart werden muss. Da es
sich aber bei der Gesundheit um ein zentrales Gut unseres Lebens handelt, lässt es sich nicht
in Geld aufwiegen.16 Jeder möchte ein Maximum an Gesundheitsversorgung für sich
sicherstellen, ohne sich aber über die ökonomischen Folgen, die diese Haltung auf unser
Gesundheitssystem hat, im Klaren zu sein.
Da die kontinuierlich steigenden Kaiserschnittraten auch auf das österreichische
Gesundheitssystem ökonomische Auswirkungen haben, scheint es sinnvoll zu sein, in diesem
Zusammenhang Überlegungen hinsichtlich der Besonderheiten von Gesundheitsgütern, deren
Allokation und der angebotsinduzierten Haltung von Anbieten anzustellen. Die Ausgaben und
die Kosten steigen in allen funktionierenden Gesundheitssystemen rasant an und die Frage,
nach dem Kosten-Nutzenverhältnis medizinischer Interventionen wird zunehmend wichtiger.
3.3.1
Besonderheiten von Gesundheitsgütern.
Der Gesundheitsmarkt ist nicht mit anderen Märkten zu vergleichen. Das marktwirtschaftliche
Lenkungsprinzip von Angebot und Nachfrage weicht auf dem Gesundheitsmarkt, vor allem in
Bezug auf medizinische Leistungen, erheblich davon ab und wird im Allgemeinen damit
13
Perleth, M. (2003) Health Technology Assessment. In: Schwartz, F.W., Badura, B., Busse, R., Leidl, R.,
Raspe, H., Siegrist, J., & Walter, U. (Hrsg.) Public Health. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban
& Fischer. S 745-747
14
Jonas, S. (2002) Geburt umfassend betrachtet. Ansätze für ein Health Technology Assessment. Zeitschrift für
Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 96 (10), S 689-693
15
Schücking, B. (2001) Vortrag: Kaiserschnitt auf Wunsch, am 20.7.1999 in Bregenz
16
Breyer, F., Zweifel, P. & Kifmann, M. (2005) Gesundheitsökonomik. Berlin: Springer Verlag. S 173
12
begründet, dass Gesundheitsgüter mit anderen Gütern nicht zu vergleichen sind. Das
Abweichen vom marktwirtschaftlichen System führt zu einem Marktversagen, weshalb das
Gleichgewicht auf nicht regulierten Märkten (Märkte für Gesundheitsgüter sind meist
staatlich reglementiert) keiner Pareto-optimalen17 Verteilung entspricht.18
Man spricht bei dem Gesundheitsgütermarkt auch von einem unvollständigen Markt. Ein
besonderes Kennzeichen des unvollständigen Marktes ist die unvollkommene und/oder
asymmetrische
Information
und
bezeichnet
die
unvollkommene
Qualitäts-
und
Preisunkenntnis der Nachfrager.19 Die Qualitätsunkenntnis der Nachfrager (Patienten) besteht
aufgrund der zeitgleichen Konsum- und Produktionsaktivität und der immateriellen Natur der
Dienstleistung. Der Patient hat wenig Möglichkeit, die medizinische Leistung zu überprüfen
oder hinsichtlich der Qualität zu beurteilen, er muss dem Arzt vertrauen. Daher liegt der
Informationsvorsprung eindeutig beim Anbieter, der dadurch ein gewisses Maß an Macht
über den Nachfrager erhält.20
Gesundheit als Gut steht aber im gleichen Konflikt um knappe Ressourcen wie alle sonstigen
Güter
(Allokationsproblem).
Ressourcenverschwendungen
Durch
kommen,
fahrlässiges
da
die
Marktverhalten
Anbieter
aufgrund
kann
von
es
zu
fehlenden
Marktmechanismen keine Veranlassung sehen, effizient zu handeln und die Nachfrager die
Entscheidung eine medizinische Leistung nachzufragen nicht souverän entscheiden können
(z.B. die Nachfrage nach einer lebensrettenden Operation) und auch nicht unmittelbar mit den
daraus resultierenden finanziellen Konsequenzen konfrontiert sind.
Eine unwirtschaftliche medizinische Leistungserbringung hilft allerdings weder den Patienten
noch den Leistungserbringern. Im Gegenteil, wenn sich die gesundheitsökonomische
Perspektive des Einzelnen und die der Gesellschaft bei der Bewertung der gleichen Leistung
nicht decken, treten Konflikte auf.21 Die kostenträchtige Versorgung eines einzelnen Patienten
mit wenig wahrscheinlichem Nutzen ist zugunsten einer gleich teuren Versorgung vieler mit
17
Pareto-Optimum: es gibt keine Möglichkeit eine Person besser zu stellen ohne irgendeine andere zu
benachteiligen, der Nutzen aller ist maximal
18
Breyer, F., Zweifel, P. & Kifmann, M. (2005) Gesundheitsökonomik. Berlin: Springer. S 174
19
vgl. ebenda, S 181
20
vgl. ebenda, S 182
21
Lauterbach, K.W. (2001) Utilitarismus und Kant. In: Lauterbach K.W. & Schrappe, M. (Hrsg)
Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidenced – based Medicine. Stuttgard: Schattauer GmbH.
S4
13
wahrscheinlichem Nutzen zurückzustellen,22 wenn man Konflikte vermeiden möchte. Dies gilt
im Besonderen für die elektive Sectio, da hier in der Regel gesunde Frauen mittels
kostspieliger Interventionen versorgt werden und die vorhandenen Ressourcen woanders
besser genützt werden könnten.
3.3.2
Angebotsinduzierte Nachfrage
Einerseits wird aufgrund der kollektiven Finanzierung der Nachfrager (Patient) nicht mit den
Kosten seiner Behandlung konfrontiert, andererseits entsteht dadurch für den Anbieter eine
verführerische Behandlungsfreiheit, da er den direkten Konsumenten nicht mit den
entstandenen Kosten konfrontieren muss. Fehlende Konsumentensouveränität und fehlende
oder ungenügende Information führen zu einer dominierenden Stellung der Angebotsseite.
Der Arzt fungiert hier in einer Doppelrolle. Einerseits legt er als entscheidender Berater dem
Patienten nahe, welche Nachfrageentscheidung getroffen werden soll, andererseits liefert er
zugleich das entsprechende Angebot.23 Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen steuert
daher seine eigene Nachfrage.24 Vor allem im niedergelassenen Bereich zeigt sich ein
Zusammenhang zwischen Ärztedichte und Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen.25
Am Beispiel der so genannten Schönheitsoperationen zeigt sich die steigende Nachfrage
solcher Leistungen aufgrund des ebenso steigenden Angebotes. Diese meist nicht medizinisch
indizierten Operationen werden zunehmend auf dem Gesundheitsmarkt angeboten. Doch hier
wird im Unterschied zur elektiven Sectio die Leistung vom Konsumenten „out of the pocket“
bezahlt und nicht dem Gesundheitswesen angelastet. Der im Krankenhaus tätige Arzt hat
kaum den Anreiz, die Vergütung seiner Leistungen zu steigern, da er in einem anderen
Honorierungssystem steht und nicht nach Anzahl der von ihm erbrachten Leistungen bezahlt
wird. Zusätzliche Honorare kann er nur über Privatpatienten lukrieren. Es müssen daher
22
Woopen, Ch. (2001) Medizinisches Handeln als Gegenstand von Ethik. In: Lauterbach K.W. & Schrappe, M.
(Hrsg) Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidenced–based Medicine. Stuttgard: Schattauer
GmbH. S 23
23
24
Breyer, F., Zweifel, P. & Kifmann, M. (2005) Gesundheitsökonomik. Berlin: Springer Verlag. S 331
Schröck, T. (2003) Gesundheitsökonomie. Skriptum an der Donau- Universität Krems anlässlich des 9.
Postgradualen Lehrganges für Gesundheitsmanagement, S 43
25
Breyer, F., Zweifel, P. & Kifmann, M. (2005) Gesundheitsökonomik. Berlin: Springer Verlag. S 332
14
andere Gründe als angebotsinduzierend angesehen werden, da sich die Steigerung der
Sectiofrequenz nicht unmittelbar auf das Einkommen des Spitalsarztes auswirkt.
Interessant ist nun, ob die Nachfrage nach dem Kaiserschnitt durch das Verhalten von
Geburtshelfern induziert wird, oder von den Wünschen der Frauen bestimmt ist, die diese
Leistung praktisch zum Preis von Null konsumieren. In Österreich besteht der
Versicherungsfall der Mutterschaft unabhängig von den erbrachten Leistungen und wird in
der Regel dem Sozialversicherungssystem angelastet.26
3.3.3
Ausgabenexplosion im Gesundheitswesen
Das österreichische Gesundheitsversorgungssystem ist ein Sozialversicherungssystem in dem
die Gesundheitsausgaben durch einkommensabhängige Beiträge und Budgetzuschüsse
finanziert werden und gilt als eines der besten der Welt. Der Anteil der Ausgaben für das
Gesundheitswesen steigt in Österreich wie in den anderen industrialisierten Ländern rapide
an. Gründe dafür sind die demographische Entwicklung, wie die gestiegene Lebenserwartung
und die daraus resultierende erhöhte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, der
technische Fortschritt in der Medizin, die Dichte des ärztlichen Versorgungsnetzes und das
Anspruchsdenken der Patienten.27 Das Gesundheitsbudget kann aber auch bei einer sehr
hohen Bewertung des Gutes Gesundheit nicht beliebig erhöht werden, ohne dass andere
Aufgaben des Staates beeinträchtigt werden. Die Kosten im Gesundheitswesen wachsen
schneller als die Gesamtwirtschaft,28 so stiegen von 1997 bis 2000 die Gesundheitsausgaben
in Österreich um 13,6% an.29
Durch die Berichterstattung in den Medien gestärkt, entsteht der Glaube, für das hohe Gut der
Gesundheit dürften keine Kosten gescheut werden und dass jeder darauf vertrauen kann, die
bestmögliche Versorgung zu erhalten. Kostensteigernd wirken sicher auch medizinische
Untersuchungen und Interventionen, die aus Gründen der forensischen Absicherung gemacht
werden, da die Ärzte bestrebt sind, neben den medizinischen Risiken auch Haftungsrisiken zu
minimieren. Doch fachlich kompetentes Handeln sollte nicht aus einem falsch verstandenen
26
Allmer, G. (2002) Einführung in das Sozialversicherungsrecht. Skriptum an der Donau- Universität Krems
anlässlich des 9. Postgradualen Lehrganges für Gesundheitsmanagement, S 31
27
Schröck, T. (2003) Gesundheitsökonomie, S 57
28
Hofmarcher, M.M. & Riedel, M. (2001) Gesundheitsausgaben in der EU, S 2-3
29
Schröck, T. (2003) Gesundheitsökonomie, S 53
15
Sicherheitsbedürfnis zu einer grotesken Überversorgung führen. Dies gilt besonders für
Maßnahmen, die in der modernen Geburtsmedizin gesetzt werden.30
Eine Evaluation dieser Maßnahmen hinsichtlich ihres Kosten-Nutzenverhältnisses und ihrer
medizinischen Effektivität kann helfen, die bereitgestellten Mittel optimal aufzuteilen und
unwirtschaftliche und/oder unwirksame Maßnahmen zu erkennen. Das bedeutet hinsichtlich
der steigenden Sectioraten in Österreich, dass es im Sinne eines Public Health Managements
angebracht scheint, die Prozesse und Ergebnisse dieser Intervention zu evaluieren.
3.4
Gesundheitsförderung
Das salutogenetische Konzept wurde von dem Medizinsoziologen Aaron Antonowsky
entwickelt und beschäftigt sich mit den Fragen: Was erhält uns gesund? Was fördert unsere
Gesundheit? Der Fokus dieses Konzeptes liegt auf der Gesundheitsförderung und nicht auf
der Pathogenese, denn nach Antonowsky´s Meinung stellt Gesundheit nicht den Zustand der
Abwesenheit von Krankheit dar, sondern Gesundheit und Krankheit sind die einander
gegenüberliegenden Enden eines Kontinuums.31 Somit hat jeder Mensch sowohl gesunde wie
auch kranke Anteile und die Frage ist nicht, ob jemand gesund oder krank ist, sondern wie
weit entfernt oder wie nahe er von den Eckpunkten Gesundheit und Krankheit jeweils ist.
Antonowsky´s Forschungen zur Gesundheitsentstehung zeigten die Wichtigkeit einer
Grundhaltung, die der Mensch braucht, um vorhandene Ressourcen zum Erhalt seines
Wohlbefindens nutzen zu können. Diese Grundhaltung wird als Kohärenzgefühl bezeichnet
und ist eine globale Orientierung, die das Ausmaß ausdrückt, indem jemand ein Gefühl des
Vertrauens hat und zwar erstens, dass die Anforderungen der Erfahrenswelt strukturiert,
vorhersehbar und erklärbar sind. Zweitens, dass die Ressourcen verfügbar sind, um den
Anforderungen gerecht zu werden, und drittens, dass diese Anforderungen Herausforderungen
sind, die Investition und Engagement verdienen.32 Das Kohärenzgefühl der schwangeren Frau
ist scheinbar wesentlich daran beteilt, wie die Geburt verläuft. Da Schwangerschaft und
Geburt an sich keine Krankheit darstellen, sollte die Medizin und auch die Gesellschaft ihren
Fokus wieder mehr auf die Gesundheitspotentiale der Schwangeren und Gebärenden, als auf
30
Jonas, S. (2002) Childbirth: a comprehensive perspective. Approaches in health technology assessment.
Zeitung für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 96 (10), S 689-693
31
Antonowsky, A. (1997) Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen: dgvt-Verlag. S 23
32
vgl. ebenda, S 36
16
die Risiken der Geburt lenken. Die Forschungsfrage die sich hier ergibt: 20. Kann eine
gezielte Gesundheitsförderung die Sectioraten senken?
3.5
Ethik
Die Ethik beschäftigt sich mit der Erforschung der Verhaltensnormen, der Analyse der Werte
und den Überlegungen über die Grundlagen von Werten, und darüber hinaus mit der Frage
der Verwirklichung der Werte in konkreten Situationen.33 Der Bereich des Public-Health und
die Prävention befassen sich in Ergänzung mit der Individualmedizin, mit der
gesellschaftlichen Ebene von Gesundheit und Krankheit, weshalb die biomedizinische Ethik
im Rahmen des Public-Health als Makro-Ethik bezeichnet wird. Die Makro-Ethik beschäftigt
sich mit dem Gleichgewicht der Rechte und mit den zu errichtenden sozialen und rechtlichen
Strukturen, im Gegensatz zur Mikro-Ethik, die sich aus der klinischen Perspektive oder
Forschung mit Individualfällen befasst. Eine breitere Betrachtungsweise der Ethik des ganzen
Gesundheitsbereiches schließt daher alle ethischen Fragen im Bereich der Gesundheit, des
Gesundheitswesens und des Wohlbefindens mit ein. Um den ethischen Erfordernissen der
medizinischen Praxis und des Umgangs mit dem Patienten zu entsprechen, wurden einige
ethische Grundprinzipien formuliert.34
o Die Respektierung der Autonomie und das Recht auf Selbstbestimmung:
informierte Zustimmung zu jeder Intervention
Pflicht zur Vertraulichkeit und Respekt der Privatsphäre
o Das doppelte Kriterium, keinen Schaden anzurichten und Gutes zu bewirken:
beinhaltet auch ökonomische Kriterien wie das Kosten-Nutzen und KostenWirksamkeitsverhältnis
o Das Prinzip der Gerechtigkeit oder Chancengleichheit:
das Interesse der Schwächsten und Unterpriviligierten ist zu berücksichtigen.
Die moralische Gewichtung dieser Prinzipien sollte in Konfliktsituationen aufgrund der
konkreten Situation von Fall zu Fall entschieden werden und kann daher nicht auf eine
mechanische Anwendung eines Systems von Regeln reduziert werden.
33
Abelin, T. & Jeanneret, O. (1999) Ethik. In: Gutzwiller, F. & Jeanneret, O. (Hrsg.) Sozial- und
Präventivmedizin, Public Health. Bern: Hans Huber. S 31
34
vgl. ebenda, S 32-33
17
Gerade die Frage, ob eine Wunschsectio von den Ärzten angeboten werden soll, oder ob auf
Grund des Selbstbestimmungsrechtes der Frau eine solche durchzuführen ist, sollte genau
hinsichtlich ihrer ethischen Aspekte überprüft werden. In der evidenzbasierten Literatur
werden diese Fragen zunehmend aufgegriffen und diskutiert. Besonders betont wird, dass eine
wahrheitsgemäße und ausführliche Information der Frau auch über die kurz- und langfristigen
Risken der elektiven Sectio und deren Morbidität erfolgen sollte, wenn sie einen solchen
Wunsch hat. Auch der verantwortungsvolle Umgang der Ärzteschaft im Anbieten einer
Wunschsectio unter einem ethischen Aspekt wird verlangt.35
3.6
Gesellschaftspolitische Überlegungen
In der modernen Geburtsmedizin hat sich ein Wertewandel vollzogen der bereits
gesellschaftspolitische Auswirkungen zeigt. Diskussionen über das Selbstbestimmungsrecht
von Frauen, im Sinne einer selbstbestimmten Lebensentscheidung die Geburt betreffend
zeigen, dass der Begriff „Selbstbestimmung“ von den diversen Diskussionspartnern
unterschiedlich interpretiert wird. Die einen meinen, dem Wunsch nach einem Kaiserschnitt
sei zu entsprechen, da er auf dem Selbstbestimmungsrecht der Frauen beruhe, die anderen
wollen die klare wissenschaftlich untermauerte Indikation zur Sectio nicht auf dem Altar einer
falsch verstandenen Patientennähe opfern.36 Aus frauenpolitischer Sicht ist außerdem kritisch
zu hinterfragen, ob die fremdbestimmte Geburt, bei der der Arzt das Kind entbindet ohne
Eingriffsmöglichkeit und eigenes Zutun der Frau, etwas mit Selbstbestimmung zu tun hat. Der
österreichische Frauengesundheitsbericht 2005 des Bundesministeriums für Gesundheit und
Frauen,
fordert
evidenzbasierte
Indikationen
angesichts
der
extrem
gestiegenen
Kaiserschnittraten in Österreich und eine Hinterfragung der erforderlichen Informationen, um
herausfinden zu können, unter welchen Bedingungen Frauen eine autonome Entscheidung
treffen können. Im Bericht wird außerdem die öffentliche Auseinandersetzung mit Fragen der
Ethik in der Medizin als erforderlich angesehen, die hinsichtlich ihrer Bedeutung für die
Frauen womöglich neu bewertet werden müssen.37
35
McFarlin, B.L. (2004) Elektive caesarean birth: issues and ethics of an informed decision. Journal of
Midwifery and Woman’s Health, 49 (5), S 421-429
36
Krause, M. (2002) Wer wünscht sich Was? Die Wunschsectio als Ausdruck mangelnder Kompetenz.
http://www.geburtskanal.de/Wissen/W/WunschSectio.php
37
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (2005) Österreichischer Frauengesundheitsbericht 2005.
18
Frauen
von
heute
können
oft
ihre
Schwangerschaft
auf
Grund
der
vielen
medizintechnologischen Angebote nicht mehr genießen, sondern sie werden entmächtigt,
denn sie fühlen sich an die medizinische Expertenmeinung "ausgeliefert". Schwangersein in
dieser Gesellschaft bedeutet, stärker aktiv Verantwortung übernehmen zu müssen, da mehr
Entscheidungen, die in Richtung medizinischer Abklärung oder in Richtung Verweigerung
der medizinischen Expertise, getroffen werden müssen und zwar mit allen Konsequenzen, die
sich daraus ergeben. Die Geburt ist im technologischen Zeitalter vielen Veränderungen
unterworfen worden. Sie ist sicherer geworden, das aber hat seinen Preis. Wie können Frauen
"ihre" Geburt gestalten, wie sehr sind sie in ein medizinisches System eingebunden, dem sie
sich unter Umständen ausgeliefert fühlen?38 Die normale Schwangerschaft ist zur Ausnahme
und die Risikoschwangerschaft zur Regel geworden. Eine Studie aus Deutschland bestätigt,
dass drei von vier Schwangeren als „risikoschwanger“ definiert werden.39 Eine vorwiegend
technologisch orientierte Geburtsmedizin wird praktiziert und von den Beteiligten als völlig
„normal“ erlebt. Es gehört nicht viel Phantasie dazu, aus diesem Hintergrund heraus zu
verstehen, warum viele Frauen versuchen „ihr Geburtsrisiko“ zu minimieren, auch wenn es
sich nur ein vermeintliches Risiko handelt. Jede Frau wünscht sich ein gesundes Kind und
hofft unbeschadet die Geburt zu überstehen. Die Aufklärung des Arztes, der verpflichtet ist,
sie über jedes Risiko zu informieren, verunsichert zusätzlich und Zweifel hinsichtlich ihrer
Fähigkeit normal zu gebären werden verstärkt. Hier zeichnet sich ein Schritt in Richtung
Pathologisierung der weiblichen Körperfunktionen ab und anstatt das Augenmerk auf die
ureigensten Fähigkeiten und Kompetenzen der Frau zu lenken, liegt der Fokus auf den
Komplikationen, die entstehen können, und die für die Frau nicht abschätzbar sind. Große,
unüberwindbare Angst vor der vaginalen Geburt, vor Kontrollverlust aufgrund heftiger
Schmerzen, und das Gefühl, eine Geburt nicht durchstehen zu können, können ebenfalls dazu
führen, die Entbindung vollends in ärztliche Hände legen zu wollen, auch wenn dies mit
Defiziten an Erleben einhergeht.40 Es ist zu befürchten, dass im Interesse der Operateure
http://www.bmgf.gv.at/cms/site/attachments/6/3/4/CH0119/CMS1112780647743/presseinfo_puchinger.pdf.
38
Maier, B. (2005) Frauen und „ihre Kinder“ im biotechnologischen Zeitalter. http://www.gruebi-
tirol.at/dokumentationen/frauen.html
39
40
Schwarz, C.& Schücking, B. (2004) Adieu, normale Geburt? Dr. med. Mabuse, 148, S 22-25
Maier, B. (2005) Frauen und „ihre Kinder“ im biotechnologischen Zeitalter. http://www.gruebi-
tirol.at/dokumentationen/frauen.html
19
Geburtsängste und schwangerschaftstypische Ambivalenzen einseitig instrumentalisiert
werden. Kaiserschnittraten von über dreißig Prozent machen Enteignungsmomente heutigen
Gebärens deutlich. Kann der Arzt, der den Kaiserschnitt durchführt, das Kind besser
entbinden als die so entmächtigte schwangere Frau? Aus psychosomatischer Sicht stellt die
Sectio eine Verhinderung des physiologischen Geburtserlebnisses dar und das Erleben der
Geburt, das Sehen und das Spüren des Kindes fehlen. Das fehlende Geburtserlebnis wird
häufig von Geburtshelfern bagatellisiert, aber Frauen nach Kaiserschnitt trauern oft um ihre
verlorene Geburt und sind in ihrem Selbstwertgefühl getroffen.
Anstatt also zu fragen: „Warum wünschen sich Frauen einen Kaiserschnitt„ sollte man besser
fragen:
„Welche
psychosozialen
Faktoren,
welche
Informationen
und
welche
Rahmenbedingungen bestimmen die Entscheidung der Frau zur Sectio?“ und daraus
ableitend: „Wünschen sich Frauen überhaupt einen Kaiserschnitt?
20
4. Literatursuche
In Bezug auf die Fragestellungen der vorliegenden Arbeit und der daraus abgeleiteten
Hypothese zeigt sich ein bereits seit einiger Zeit vorherrschender akademischer Diskurs. Es
war daher nahe liegend, wissenschaftliche Literatur zu suchen, die sich mit diesem Thema
bereits auseinandergesetzt hat, um mit deren Hilfe die Hypothese der angebotsinduzierten
Nachfrage als Ursache für die steigenden Sectioraten zu überprüfen. Doch die Suche nach der
passenden Literatur ist von einigen Schwierigkeiten begleitet. Zum einen ist eine
unübersichtliche Menge an wissenschaftlicher Literatur zum Thema Sectio veröffentlicht
worden und man ist vor das Problem gestellt, eine Auswahl bezüglich der verfügbaren
Arbeiten treffen zu müssen. Zum anderen stellt sich die Frage, wie diese Literatur hinsichtlich
ihrer Glaubwürdigkeit und Relevanz zu bewerten ist.
Das Internet mit seinen vielfältigen Möglichkeiten bietet sich für die Literatursuche geradezu
an. Datenbanken der evidenzbasierten Medizin ermöglichen einen schnellen Zugriff auf
aktuelle wissenschaftliche Arbeiten und statistische und epidemiologische Daten. Für das
Public Health Kapitel wurden sowohl Literatur in Buchform, als auch die Suche nach
relevanten Informationen im Internet verwendet.
4.1
Evidenzhierarchie
Um die Nachweiskraft verschiedener epidemiologischer Studien bewerten zu können, muss
eine Rangreihung vorgenommen werden, anhand der die Evidenz beurteilt werden kann. Es
gibt mehrere Schemata, nach denen die Evidenz klassifiziert werden kann, die in ihren
Grundzügen der Reihung jedoch identisch sind. In der Hierarchie der Skalen stehen an
oberster Stelle die Studien mit der höchsten Nachweiskraft, das sind Meta-Analysen von
randomisierten kontrollierten Studien. Dann wird je nach Genauigkeit der Studien eine
Bepunktung vorgenommen, wobei weniger fehleranfällige Studientypen höher gereiht
werden, und Expertenmeinungen und beschreibende Studien an die unterste Stelle der
Evidenzhierarchie gereiht werden.
21
Die klassische Evidenzhierarchie hat folgende Rangordnung:
o systematische Reviews und Meta-Analysen
o randomisierte kontrollierte Studien mit definitiven Ergebnissen
o randomisierte kontrollierte Studien mit nicht-definitiven Ergebnissen
o Kohortenstudien
o Fall-Kantrollstudien
o Querschnittstudien
o Fallberichte41
4.2
Medizinische Datenbanken
Es gibt eine Reihe von medizinischen Datenbanken, die für die Literatursuche geeignet sind.
Die bekannteste von ihnen ist die riesige Medline-Datenbank. Diese wird von der USamerikanischen „National Library of Medicine“ gepflegt und führt mehr als 4000
Zeitschriften aus über 70 Nationen. Medline Informationen sind als gedruckte Version, als
Online-Version und als CD-ROM erhältlich.
Die Cochrane Library umfasst mehrere hundert systematische Reviews und hunderttausende
bewerteter Abstracts ramdomisiert-kontrollierter Studien. Sie ist besonders geeignet zur
Suche
einer
systematischen,
qualitätsbewerteten
Zusammenfassung
sämtlicher
wissenschaftlicher Ergebnisse zu einem bestimmten Themengebiet.42 Des Weiteren bietet das
NHS Centre for Reviews and Dissemination Hilfestellung bei der evidenzbasierten
Literatursuche im Bereich Health Technlogy Assessment (HTA) und ökonomische
Evaluationen.43
Für die vorliegende Arbeit wurde überwiegend die Medline Datenbank zur Literatursuche
genützt, die von unterschiedlichen Firmen betrieben wird, die aber dieselben Inhalte
verwenden. Je nach Software unterscheiden sich die verschiedenen Versionen nur in Ihren
Zugangsbefehlen. Zu den kommerziellen Anbietern gehören Ovid Technologies (OVID),
Aries Systems Inc. (Knowledge Finder) sowie PubMed.
41
Greenhalgh, T. (2003) Einführung in die Evidence-based Medicine. Kritische Beurteilung klinischer Studien
als Basis einer rationalen Medizin (2. vollständig überarbeitete Auflage). Bern: Hans Huber. S 81
42
vgl. ebenda, S 40
43
vgl. ebenda, S 61
22
4.3
Suchstrategie
Um mit der Recherche in den medizinischen Datenbanken beginnen zu können, sollten die
Fragen so präzise wie möglich formuliert werden, besonders in Hinsicht auf:
o die Patienten oder das Problem
o das Vorgehen (Intervention)
o gegebenenfalls eine Vergleichsintervention
o den klinischen Endpunkt
Um die entsprechenden Fragen über wissenschaftliche Beweisgrundlagen stellen zu können,
und in systematischer Weise die Antworten auf diese Fragen zu suchen, ist es erforderlich die
richtigen Fragen so zu formulieren, dass auch Antworten erfolgen können, die auf Grund ihrer
kritischen Bewertung die Umsetzung der Ergebnisse in der Praxis ermöglichen.
Die Suche in der Medline Datenbank erfolgte mittels Knowledge Finder. Diese Software
arbeitet nach einem Prinzip, mit dem auch komplette Fragen bearbeitet werden können. Man
findet Artikel entweder anhand der Begriffe, die in der Datenbank aufgelistet sind oder mit
Hilfe eines Schlagwortkatalogs, eines Thesaurus medizinischer Titel und Schlagwörter, der
auch als „Medical Subject Headings“ (MeSH) bekannt ist. In das freie Feld der obersten Zeile
wird die Frage eingegeben und die auftauchenden Begriffe werden miteinander mittels
Bool´scher Operatoren (AND, OR, NOT, usw.) miteinander verknüpft.44 In den anderen
Feldern können Autoren, Erscheinungsdatum, Name des Fachjournals und die Sprache, in der
die Publikation erschienen ist, durch Anklicken ausgewählt werden. Zusätzlich kann man den
gewünschten Studientypus aussuchen, indem man „Add Terms“ anklickt und unter
„Publication Type“ den in Frage kommenden Studientyp auswählt.
Die Schwierigkeit bei dieser Art der Literatursuche besteht vor allem darin, die richtigen
Begriffe zu wählen, zumal der größte Teil der Übersichtsarbeiten in englischer Sprache
verfasst ist. Deshalb war es wichtig, zuerst Begriffe wie Kaiserschnitt, Geburt,
Schwangerschaft, ärztliche Praxis, Haltung des Gesundheitspersonals, Geburtshelfer, Ethik
44
Greenhalgh, T. (2003) Einführung in die Evidence-based Medicine. Kritische Beurteilung klinischer Studien
als Basis einer rationalen Medizin (2. vollständig überarbeitete Auflage). Bern: Hans Huber. S 41
23
usw. in die englische Sprache zu übersetzen und dann eine Auswahl der wichtigsten Begriffe
zu treffen.45
Für diese Arbeit wurden die Datenbanken vor allem nach passenden Meta-Analysen,
randomisiert kontrollierten Studien und Reviews durchsucht. Zusätzlich zur MedlineDatenbank wurde in der Cochrane Library mit Hilfe der „Update Software“ nach
systematischen Reviews gesucht. Im „Cochrane Pregnancy and Childbirth group trials
register” findet man durch Eingabe von Suchbegriffen Abstracts systematischer Reviews, die
die Schwangerschaft und die Geburt betreffen.
Statistische und Epidemiologische Daten, die nicht in einer der erwähnten Datenbanken zu
finden waren, wurden mit Hilfe der Internetsuchmaschine „Google“ gesucht.
Insgesamt wurden 19 Reviews, drei randomisiert kontrollierte Studien, drei Meta-Analysen,
drei kontrollierte klinische Studien, eine Evaluations-Studie, eine Multi-Center-Studie und
acht Forschungsberichte zum Thema steigende Sectioraten gefunden, die in Bezug zu den
oben genannten Fragestellungen relevant erschienen.46 Fünf der verwendeten Arbeiten wurden
im Original gelesen, zwei davon in einer deutschen Übersetzung und von den übrigen
enthielten die vorhandenen Abstracts die notwendigen Informationen. Die Forschungsarbeiten
wurden anhand der Forschungsfragen gesichtet und den Kapiteln „WHO Empfehlungen“,
„medizinischer Hintergrund“, „juristischer Hintergrund“, statistische und epidemiologische
Daten“, „Analyse der evidenzbasierten Literatur“ und „weitere Ergebnisse aus Public Health
Sicht“, zugeordnet. Weitere Forschungsergebnisse bezüglich möglicher Strategien zur
Senkung der Sectioraten finden sich im Kapitel sechs wieder.
45
Die für die vorliegende Arbeit verwendeten MeSH Begriffe, befinden sich im Anhang
46
Alle in den EbM Datenbanken gefundenen Forschungsarbeiten befinden sich im Anhang aufgelistet
24
5. Forschungsergebnisse
5.1
WHO Empfehlungen
Im Jahr 1985 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in einem Bericht Empfehlungen
für
den
Umgang
mit
der
Geburt
abgegeben
(siehe
Forschungsfrage
7).
Die
Gesundheitsministerien sollten besondere Strategien bezüglich der „bedarfsgerechten
Geburtstechnologie“ für die öffentlichen und privaten Gesundheitseinrichtungen festsetzen.
Schon damals gab es aus Sicht der WHO und ihrer Wissenschafter keine Rechtfertigung für
eine Kaiserschnittrate über 10-15%. Die Begründung dafür war, dass Länder mit der
geringsten perinatalen Mortalität Sectioraten von weniger als 10% aufwiesen und dass eine
Erhöhung der Kaiserschnittraten zu keiner weiteren Verringerung der kindlichen Mortalität
oder Morbidität führen würde.47 Daran hat sich bis heute nichts geändert, trotzdem wird
immer noch argumentiert, dass eine weitgehend technologisierte Geburtshilfe zu einer
Verbesserung des perinatalen Outcomes und der Mortalitätsraten führen würde. Besonders im
Bereich der Frühgeburtlichkeit (hohe Raten an Mortalität und Morbidität) zeigt sich trotz
verbesserter medizinischer Technologien und enormem finanziellen Input, dass eine
Verringerung der Frühgeburtenraten nicht mehr möglich ist.48
Außerdem stehen Gesundheitswissenschafter49 und WHO auf dem Standpunkt, das jede
Veränderung einer wissenschaftlich begründeten Praxis in der Medizin eine ebenfalls
begründete Basis braucht (Evidence-based Medicine), also erwiesenermaßen von Vorteil sein
muss, bevor sie generell eingeführt werden sollte.
Als Hauptursache (siehe Forschungsfrage 1) für das Ansteigen der Sectioraten, entgegen den
von der WHO gegebenen Empfehlungen, wird in der wissenschaftlichen Literatur die
Zunahme der elektiven Sectio angeführt (siehe Forschungsfrage 2).50
5.2
Medizinischer Hintergrund
Wie für jede andere medizinische Intervention gibt es für einen Kaiserschnitt eine Reihe von
Indikationsstellungen, die sich vor allem durch pathologische Schwangerschaften und/oder
47
World Health Organisation (1985) Appropriate Technology for Birth. The Lancet, 2 (8452), S 436-437
48
Statistik Austria (2005) Demographisches Jahrbuch, S 218
49
Wagner, M. (2000) Choosing caesarean section, Lancet, 356 (9242), S 1677-1680
50
Rozenberg, P. (2004) Evaluation of caesarean section rate, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 33 (4) S 279-289
25
pathologische Geburtsverläufe ergeben (siehe Forschungsfrage 9). Die Deutsche Gesellschaft
für Gynäkologie und Geburtshilfe hat dazu ausführlich Stellung bezogen, Leitlinien
entwickelt und eine begriffliche Klarstellung der Indikationen aufgelistet. 51 Diese decken sich
weitgehend mit den Indikationen, die auch in einem in Österreich verwendetem Lehrbuch für
Geburtshilfe angegeben sind.52 Für Österreich wurde bisher nur eine Leitlinie, bezüglich des
Entbindungsmodus bei Zustand nach Kaiserschnitt, entwickelt. 53
5.2.1
Absolute Sectioindikationen
Wenn das Leben und die Gesundheit des Kindes und/oder der Mutter in Gefahr sind, ist der
Geburtshelfer
aus
zwingenden
medizinischen
Gründen
verpflichtet,
diesen
Entbindungsmodus zu wählen.
Absolute Indikationen bestehen bei:
o Querlage
o absolutem Schädel-Becken Missverhältnis
o Uterrusruptur
o Placenta praevia
o vorzeitige Plazentalösung
o fetaler Azidose
o Eklampsie
o HELLP-Syndrom
o Amnioninfektionssyndrom
o Nabelschnurvorfall
Von allen Kaiserschnitten gehören ca. 10% dieser Indikationsstellung an. 54 Es ist unbestritten,
dass bei Auftreten einer dieser Pathologien unverzüglich ein Kaiserschnitt zu machen ist.
51
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen.
http://www.dggg.de/leitlinien/pdf/4-5-3-2.pdf
52
Schneider,H., Husslein, P. & Schneider, K.T.M. (2004) Die Geburtshilfe, S 766-769
53
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2002) Entbindungsmodus bei Zustand nach
Sectio.http://www.oeggg.at/fileadmin/user_upload/downloads/Leitlinien/Leitlinie_Entbindungsmodus_bei_Statu
s_post_Sectio.pdf
54
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen.
http://www.dggg.de/leitlinien/pdf/4-5-3-2.pdf
26
5.2.2
Relative Sectioindikationen
Wenn eine Abwägung der geburtshilflichen Risiken für Mutter und Kind geboten ist, spricht
man von einer relativen Indikation.
Dazu gehören:
o Beckenendlage
o die absolute fetale Makrosomie (< 4500g)
o relatives Schädel-Becken Missverhältnis
o Mehrlingsschwangerschaft
o Status nach Sectio Caesarea oder vaginaler Operation
o pathologisches CTG
o protrahierte Geburt
o Geburtsstillstand
o Erschöpfung der Mutter
Diese Indikationen liegen bei ca. 90% aller Schnittentbindungen vor.55
Relative Sectioindikationen sind wie der Name schon sagt relativ. So war für
Zwillingsgeburten früher ein Kaiserschnitt nicht vorgesehen. Dieser Indikationstypus verhilft
auch zur Entscheidung für einen Kaiserschnitt, wenn die Mutter bei der Geburt nicht
kooperiert (Indikation: Erschöpfung der Mutter), oder bei Ungeduld, wenn die Geburt länger
dauert als erwartet (Indikation: protrahierte Geburt oder Geburtsstillstand). So wurde die
durchschnittliche Geburtsdauer im Jahr 1900 noch mit 18 Stunden angegeben und liegt in der
Zwischenzeit bei sechs bis sieben Stunden.56 Und das obwohl sich weder die physiologischen
noch die anatomischen Gegebenheiten, denen der Geburtsmechanismus unterliegt, geändert
haben. Auch wenn als primäre Sectio Indikation ein relatives Schädel-Becken-Mißverhältnis
angeführt wird, bei fehlenden Wehen, ohne vorhergehende Beckenvermessung und ohne den
Nachweis einer fetalen Makrosomie, muss von einer „Scheinindikation“ ausgegangen werden,
um den geplanten Kaiserschnitt zu rechtfertigen. Bei Beckenendlagengeburten gehen die
Meinungen verschiedener Autoren bezüglich Entbindungsmodus weit auseinander. Neuere
Untersuchungen zeigen keinen Vorteil des Kaiserschnittes gegenüber einer vaginalen
55
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen.
http://www.dggg.de/leitlinien/pdf/4-5-3-2.pdf
56
Martius, G. (1990) Klinischer Geburtsverlauf. In: Martius, G. (Hrsg.) Hebammenlehrbuch. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag. S 328
27
Geburt.57 Ebenso wird die Aussagekraft eines pathologisch erscheinenden CardioTokogramms (CTG) in der Zwischenzeit hinterfragt,58 obwohl ein solches sehr häufig als
Indikation zur sekundären Sectio angesehen wird und die hohe Rate an erhöhtem vermutetem
Risiko auf Grund eines normabweichenden CTGs abhängig von der Auswertung der
einzelnen Personen und deren unterschiedlicher Interpretation ist.
5.2.3
Wunschsectio - Weiche Indikationen
Wenn Schwangere von sich aus den Wunsch nach einem Kaiserschnitt äußern (der fast immer
von Angstgefühlen motiviert ist), ohne dass eine medizinische Indikationsstellung vorliegt,
spricht man von einer Sectio auf Wunsch. Die Indikationsstellung ist deshalb eine weiche,
weil außer psychologischen Faktoren keine medizinischen Indikationen aufzuweisen sind.59
Die Wunschsectio, die aus anderen Gründen als den oben genannten erfolgt, z.B. bei
Terminwunsch, hat eigentlich keine Indikation und erfolgt auf Grund der Vereinbarung
zwischen Patientin und Arzt.
Als häufigste Gründe, die zur Wahl einer elektiven Sectio führen, nennen Mediziner den
Wunsch, Spätschäden am Beckenboden, wie Senkung, Inkontinenz und Sexualstörungen zu
vermeiden, sowie die Minimierung von kindlichen und mütterlichen Geburtsrisiken. 60 Die
Raten für die elektive Sectio in Großbritannien schwanken laut britischen Forschern zwischen
fünf und 48%,61 und wurden 2003 in Deutschland auf durchschnittlich 6,2% geschätzt.62 Für
Österreich gibt es keine verlässlichen Daten, da die Anzahl an Wunschkaiserschnitten
statistisch nicht erfasst wird. Es ist aber anzunehmen, dass die Raten etwa denen Deutschlands
entsprechen und in beiden Ländern in der Zwischenzeit noch weiter gestiegen sind (siehe
Forschungsfrage 2).
57
Hannah, M. E. et al (2000) Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at
term: a randomised multicentre trial. Lancet, 356, S 1375-1383
58
Impey, L., Reynolds, M. et al (2003) Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lancet 361,
S 465-470
59
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen.
60
vgl. ebenda
61
Goer, H. (2001) The case against elective caesarean section. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 15 (3),
S 23-38
62
Knitza, R. (2003) Die Wunsch Sectio: Ergebnisse einer Umfrage. Spekulum, 21 Jahrgang (Sonderheft 1/2003),
S 72
28
5.2.4
Geburtsrisiken
Zu den postoperativen Risiken der Sectio caesarea (siehe Forschungsfrage 5) gehören
Infektionen wie Endometritis, Wundinfektionen, die septische pelvine Thrombophlebitis und
die nekrotisierende Faszitis63. Die Placenta praevia/accreta und die Uterusruptur sind die
gefährlichsten Spätkomplikationen nach vorangegangenem Kaiserschnitt und gehören zu den
Hauptursachen für mütterliche Verblutungstodesfälle in Europa.64 Des Weiteren gehören
Narkosezwischenfälle, Thrombosen, Embolien, Verwachsungen im Bauchraum und unschöne
Narbenbildung zu den Komplikationen, die nach einem Kaiserschnitt auftreten können.65
Spätfolgen der Sectio liegen in einer geringeren Fertilität und dem erhöhten Risiko einer
Totgeburt bei einer weiteren Schwangerschaft.66
5.3
Juristischer Hintergrund
Die mit Abstand häufigste Situation, die zu forensischen Auseinandersetzungen führt (siehe
Forschungsfrage 10), ist die verspätete oder unterlassene Vornahme eines Kaiserschnittes. Die
höchstrichterliche Judikatur erhebt den Geburtshelfern gegenüber immer wieder den Vorwurf,
es sei ein grober Behandlungsfehler, wenn nicht sofort eine Sectio eingeleitet, sondern der
Versuch einer vaginalen Geburt unternommen wurde.67 Im Streitfall spielt die Frage, ob dem
Geburtshelfer ein einfacher oder ein grob fahrlässiger Behandlungsfehler vorzuwerfen ist,
eine entscheidende Rolle. Für die zivilrechtliche Haftung und die strafrechtliche
Verantwortlichkeit muss die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers nachweislich vorhanden
sein, das heißt, dass im konkreten Fall der Behandlungsfehler Ursache für den
Gesundheitsschaden bzw. Tod von Mutter und/oder Kind ist. Entgegen vordergründiger
Annahmen entstehen jedoch in über einem Viertel der Fälle kindlicher Schädigungen die
63
Schneider, H. & Husslein, P. (2004) Die Geburtshilfe. Berlin: Springer Verlag, S 775
64
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen.
http://www.dggg.de/leitlinien/pdf/4-5-3-2.pdf
65
Hillemanns, P. & Anthuber, C. & Hepp, H. (2000) Risiken bei Sectio caesarea und vaginaler Geburt. Der
Gynäkologe, 33 (12), S 872-881.
66
Smith, G.C., Pell, J.P. & Dobbie, R. (2003) Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent
pregnancy. Lancet, 362 (9398), S 1779-1784
67
Schneider, H. & Husslein, P. (2004) Die Geburtshilfe. Berlin: Springer Verlag, S 1029
29
Schäden präpartal oder postpartal,68 und nicht durch die Geburt. Die Kausalitätsfrage muss
daher in einem Prozess kritisch geprüft werden. Nichtsdestotrotz sehen sich viele
Geburtshelfer aus defensivem Denken veranlasst, der Schnittentbindung den Vorzug zu
geben, um der Haftungsfrage zu entgehen.
Ebenso sind Gründe (siehe Forschungsfrage 1), die mit der Größe und der Besetzung der
Organisation, oder in der eigenen mangelhaften geburtshilflichen Erfahrung liegen,
ausschlaggebend für die Wahl des Geburtsmodus.69 Besonders verständlich ist dies angesichts
von Schadenersatz- und Alimentationsansprüchen, die im Ernstfall den Geburtshelfer bis an
den Rand seiner finanziellen Existenzgrundlage bringen können.
In der Justizpraxis spielt ebenso der Vorwurf der Verletzung der Aufklärungspflicht, eine
entscheidende Rolle. Dies führt in vielen Fällen zu Unsicherheiten und Unklarheiten, die sich
prozessual zu Lasten des Geburtshelfers auswirken.70 Die Verpflichtung des Arztes aus dem
Behandlungsvertrag umfasst die Pflicht, den Patienten über die Art und Schwere sowie die
möglichen Gefahren und schädlichen Folgen einer Behandlung aufzuklären. Für die
nachteiligen Folgen einer ohne Einwilligung oder ausreichenden Aufklärung vorgenommenen
Behandlung des Patienten haftet der Arzt selbst dann, wenn dem Arzt bei der Behandlung
kein Kunstfehler unterlaufen ist. Der Umfang der ärztlichen Aufklärung ist zwar unter dem
Gesichtspunkt des Wohles des Patienten abzugrenzen, aber auch unter Rücksichtnahme auf
das Selbstbestimmungsrecht des Patienten (siehe Forschungsfrage 14). Konkret bedeutet dies,
dass bei unkomplizierter Schwangerschaft, ungefragt nicht über die theoretische Möglichkeit
eines Kaiserschnittes aufgeklärt werden darf, gleichzeitig der Arzt aber auf Grund des
Behandlungsvertrages zu einer medizinischen Aufklärung verpflichtet ist. Der Oberste
Gerichtshof weist ebenso auf die verschärfte Aufklärungspflicht bei Vorliegen einer typischen
Gefahr hin, wobei sich die Typizität nicht aus der Komplikationshäufigkeit ableitet. Das
bedeutet, dass bei unkomplizierter Schwangerschaft auch über mögliche Komplikationen
einer Geburt hingewiesen werden muss, besonders wenn sie die Lebensführung der Patientin
erheblich belasten können,71 wie zum Beispiel ein Dammriss dritten Grades, der zwar relativ
68
Schneider, H. & Husslein, P. (2004) Die Geburtshilfe. Berlin: Springer Verlag, S 1031
69
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen.
70
Schneider, H. & Husslein, P. (2004) Die Geburtshilfe. Berlin: Springer Verlag, S 1032
71
Husslein, P. (2004) Sectio oder nicht Sectio – das ist hier die Frage. Diskussionen im Lichte jüngster
Entscheidungen des Obersten Gerichtshofes! Spekulum, 22 (2), 22-24
30
selten vorkommt, aber doch bei einer Spontangeburt nicht per se ausgeschlossen werden
kann. Eine prophylaktische Aufklärung über unerwartete Katastrophen ist nicht anzuraten, da
die Schwangere argumentieren könnte, sie sei zwar über die grundlegende Problematik
aufgeklärt worden, nicht jedoch über das erhöhte Risiko bei dieser spezifischen Konstellation
und hätte eben nur dann einem Kaiserschnitt zugestimmt, den sie vorher auf der Basis des
Grundrisikos vor der Geburt abgelehnt hat.72
Für den Arzt scheint es immer schwieriger zu werden, klassische Geburtshilfe zu betreiben. In
unserer Gesellschaft werden eine perfekte Schwangerschaft und eine perfekte Geburt erwartet
und deshalb wird der Arzt darauf bedacht sein, jedes nur mögliche Risiko zu vermeiden. Die
ausführliche Information über alle Risikofaktoren führt bei den Schwangeren aber zunehmend
zu Verunsicherung, denn der Fokus wird früh auf die Unvollkommenheit gelegt.
Unvollkommenheit ist allerdings eine menschliche Grunddimension, das sollte in der
Vermittlung von medizinischen und gesellschaftlichen Werten bedacht werden, denn auch die
größte Vorsicht wird es nicht immer möglich machen, schicksalhafte Lebensmomente zu
verhindern.
5.4
Statistische und epidemiologische Daten
Für die Erhebung der folgenden Daten wurden die Datenbanken von Statistik Austria, der
OECD und der Weltbank nach Statistiken durchsucht. Hier erwies sich wieder die Suche im
Internet, mittels Internetsuchmaschine „Google“, als wertvolle Hilfe. Von allen in den
Datenbanken angeführten Ländern, wurden nur jene ausgewählt, die in etwa mit Österreich zu
vergleichen sind, also die wirtschaftlich entwickelten EU-Länder, die USA und Australien.
Wie vermutet schwanken die Kaiserschnittraten international (siehe Forschungsfrage 3) aber
auch innerhalb der europäischen Union sehr stark, ebenso die perinatalen und mütterlichen
Mortalitätsraten (siehe Forschungsfrage 5). Die perinatale Mortalität wird besonders gerne als
Gradmesser der Qualität der medizinischen Versorgung herangezogen, da die Sterblichkeit in
der perinatalen Periode besonders sensibel bezüglich medizinischer und präventiver
Interventionen ist. Dennoch gibt es Einschränkungen bezüglich der internationalen
Vergleichbarkeit von perinatalen Sterblichkeitskennzahlen, dazu gehören Unterschiede in der
72
Husslein, P. (2004) Sectio oder nicht Sectio – das ist hier die Frage. Diskussionen im Lichte jüngster
Entscheidungen des Obersten Gerichtshofes! Spekulum, 22 (2), 22-24
31
Definition von perinataler Mortalität, aber auch Unterschiede in der Berechnung der
Mortalitätsraten selbst. Abgesehen davon sind bei der Interpretation der Todesraten das
Risikoprofil der verglichenen Bevölkerungsgruppen sowie deren geburtshilfliche und
medizinische Versorgungsstruktur zu berücksichtigen.73 Die mütterlichen Mortalitätsraten in
Europa sind verglichen mit denen Afrikas, Asiens oder Lateinamerikas zwar wesentlich
geringer, aber trotzdem sterben doppelt so viele Frauen bei oder nach vorangegangenem
Kaiserschnitt als bei einer normalen Geburt.
Die Morbiditätsraten nach Kaiserschnitt (siehe Forschungsfrage 5) liegen auch weiterhin über
denen einer vaginalen Geburt und sind besonders im Hinblick auf die Entscheidung zur
Wunschsectio von Bedeutung.
5.4.1
Kaiserschnittraten international
Der Trend zum Kaiserschnitt hält unvermindert seit den beginnenden neunziger Jahren an.
Absoluter Spitzenreiter in Europa war 2002 Italien mit 361,9 Sectiones pro 1.000
Lebendgeburten. Möglicherweise besteht hier ein Zusammenhang mit der Ärztedichte, da
Italien auch das Land mit den meisten Ärzten bezogen auf die Einwohner ist.
Obwohl noch keine Daten für 2003 und 2004 verfügbar sind, ist anzunehmen, dass die
Kaiserschnittraten international betrachtet auch weiterhin gestiegen sind. In den
skandinavischen Ländern, den Niederlanden und in Neuseeland war in den letzten vier Jahren
nur mehr eine geringfügige Steigerung zu beobachten. Worauf dies zurückzuführen ist, wird
im späteren Verlauf dieser Arbeit noch eruiert.
73
Health System Watch (2002) http://www.ihs.ac.at/departments/fin/HealthEcon/watch/hws99_1d.pdf
32
Abbildung 1: Sectioraten in Prozent aller Geburten, international
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage74
5.4.2
Säuglingssterblichkeit international
Die OECD definiert die Säuglingssterblichkeit als alle Todesfälle im ersten Lebensjahr
während eines Jahres bezogen auf alle Lebendgeborenen desselben Jahres.75 Als
Qualitätskriterium der medizinischen Versorgung wird allerdings die perinatale Mortalität
herangezogen. Diese ist laut OECD die Anzahl der innerhalb der ersten Lebenswoche
Gestorbenen plus der nach der 28. Schwangerschaftswoche Totgeborenen, bezogen auf Todund Lebendgeburten. Die mittlere Säuglingssterblichkeit in der EU lag 1999 bei fünf
Promille, die perinatale Sterblichkeit bei sieben Promille. Die perinatale Mortalität konnte in
den letzten zwanzig Jahren in den EU Ländern halbiert werden, wobei der größte Teil der
Verbesserungen bereits in den 80er Jahren erreicht werden konnte. Die niedrigsten Werte der
Säuglingssterblichkeit pro 1.000 Lebendgeborenen wiesen im Jahr 2000 Island (3), Schweden
(3,4), Norwegen (3,8) und Finnland (3,8) auf.76
74
OECD: http:// www.irdes.fr/ecosante/OCDE/362000.html
75
OECD Health Data (2001) www.oecd.org/document/44/0,2340,en_2649_34631_2085228_1_1_1_1,00.html
76
OECD Health Data (2002) www.oecd.org/document/22/0,2340,en_2649_34487_1935190_1_1_1_1,00.html
33
Abbildung 2: Säuglingssterblichkeit in Prozent der Lebendgeburten, international
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage77
Die Europäische Kommission hat im Jahr 2003 ein Public Health Projekt mit dem Namen
Euro-Peristat
2
ins
Leben
gerufen.
Euro-Peristat
wurde
initiiert,
um
ein
Gesundheitsinformations- und Wissenschaftssystem zur Evaluierung und Überwachung der
perinatalen Gesundheit in Europa zu schaffen. In einem Statement die Projektziele betreffend,
wird auf die großen Unterschiede innerhalb der EU bei der Gesundheit der Neugeborenen und
bei den perinatalen Mortalitätsraten hingewiesen. Ebenso wird auf die Heterogenität der
Gesundheitsvorsorge in den verschiedenen Ländern hingewiesen, wie zum Beispiel stark
variierende Sectioraten, die je nach Land von 15% bis 30% erreichen. Es wird festgehalten,
dass Gesundheitssysteme auch erfolgreich sein können, indem medizinische Errungenschaften
benutzt werden, ohne iatrogene Gesundheitsrisiken zu generieren, ohne Eltern zu ängstigen
und ohne unakzeptable, hohe Kosten für die Mehrheit aller komplikationslosen Geburten zu
verursachen. Das Projekt soll bis 2007 laufen mit dem Ziel perinatale Gesundheitsindikatoren
77
OECD: http://www.irdes.fr/ecosante/OCDE/113010.html
34
zu identifizieren, diese Informationen zu sammeln und aufzuzeichnen und über verschiedene
Datenbanken den Mitgliedsstaaten der EU zugänglich zu machen.78
5.4.3
Müttersterblichkeit international
Die Gründe für die Müttersterblichkeit sind aufgrund epidemiologischer Studien bekannt und
werden von der WHO wie folgt angegeben: 25% der Todesfälle entstehen durch eine
postpartale Blutung, 15% durch eine Sepsis, 13% durch eine unsichere Abtreibung, 12%
durch eine Eklampsie, 8% durch ein Geburtshindernis, 8% durch direkte Gründe wie
Embolie, Bauchhöhlenschwangerschaft, Anästhesie usw. und 19% der Mütter versterben
durch indirekte Gründe wie Malaria, Anämie und Herzkrankheiten.79
Durch die vernachlässigbaren operationsbedingten Risiken einer Sectio sank die maternale
Morbidität im Jahr 2000 in Mitteleuropa auf 10-20 Todesfälle bezogen auf 100.00
Lebendgeburten. Auch die reine operations- und anästhesiebedingte Sectioletalität hat sich in
den letzten 20 Jahren deutlich vermindert. Dennoch geht die vaginale Geburt mit einem
geringeren Risiko für die Mutter einher. Die Letalität bei vaginaler Geburt war 1999 um den
Faktor 5-10 niedriger als nach Sectio.80 Die Hessische Perinatalerhebung aus dem Jahr 1999
verzeichnete eine neunfach erhöhte Sterblichkeit nach einem Kaiserschnitt. So sind bei über
500.00 Geburten 39 Frauen gestorben, davon 27 nach einer Sectio. 81 Laut Daten der
Bayrischen Perinatalerhebung aus dem Jahr 2003 reduzierte sich die Sectioletalität
(Müttersterblichkeit pro Sectio) auf 1:25.903 (1995 bis 2000) und das Sterblichkeitsrisiko bei
vaginaler Geburt versus Sectio verringerte sich im gleichen Zeitraum auf 1:2,3. Es wurden
sechs mütterliche Verblutungstodesfälle in Bayern, sowie vier identische in einem anderen
deutschen Bundesland, drei in Großbritannien und zwei in Österreich verzeichnet, die durch
eine Placenta praevia accreta verursacht wurden, die zur bei weitem gefährlichsten
Spätkomplikation bei Zustand nach Sectio zählt. Diese Komplikation entsteht dadurch, dass
78
Europa- Public Health- Progamme (2003) Euro-Peristat 2.
Http://europa.eu.int/comm/health/ph_projects/2003/action1/action103_en.htm.
79
World Health Organisation (2001) The causes of maternal mortality.
http://w3.whosea.org/pregnancy/chap2.htm
80
Hillemanns, P., Anthuber. C. & Hepp, H. (2000) Risiken bei Sectio Caesarea und Vaginaler Geburt. Der
Gynäkologe, 33 (12), S 872-881.
81
Kitschke, H. J. (2001) Die Sectio caesarea in Hessen. Was ist die optimale Sectiofrequenz? Der Gynäkologe,
34, S 99-101
35
die Placenta in die Narbe der Gebärmuttermuskulatur einwächst, die durch eine
vorangegangene Sectio verursacht wurde. Die mütterliche Letalität bei einer Vaginalgeburt
sank im Zeitraum von 1995 bis 2000 auf 0,017 Promille.82
In Österreich (siehe Forschungsfrage 5) verstarben im Jahr 2003 zwei Frauen an den
unmittelbaren Folgen einer Geburt, das sind bezogen auf 76.944 Lebensgeburten 0,0026%. 83
Das ist im internationalen Vergleich zwar eine sehr geringe Mortalitätsrate, aber wenn nur
eine dieser Frauen an der Folgen einer elektiven Sectio verstarb, die ohne medizinische
Indikation erfolgte, ist das schon eine zuviel.
Abbildung 3: Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendgeburten, international
Quelle: Weltbank 2005, Reproduktive Health84
82
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen.
http://www.dggg.de/leitlinien/pdf/4-5-3-2.pdf.
83
Statistik Austria (2005) Statistisches Jahrbuch 2005
84
Weltbank (2005) Reproduktive Health. http://www.worldbank.org/data/wdi2005/wditext/Section2.htm
36
5.4.4
Daten aus Österreich
Seit 1995 haben sich die Kaiserschnittraten in Österreich verdoppelt. Im internationalen
Vergleich (siehe Forschungsfrage 4) fällt dies kaum auf, da auch andere Länder ähnliche
Steigerungsraten verzeichnen konnten. Es scheint, dass die Sectioraten auch weiterhin steigen
werden, wenn man diesem Trend nicht entgegensteuert. Bis auf wenige Aussagen von Seiten
der Ärzteschaft gibt es zurzeit keine Strategien, die zur Lösung dieses Problems führen
könnten.
Die
Auswirkungen,
die
diese
Entwicklung
auf
das
österreichische
Gesundheitssystem hat, sind im Hinblick auf Effektivität und Effizienz dieser Intervention
noch unzureichend erforscht, obwohl man anhand der wissenschaftlichen Arbeiten anderer
Länder durchaus auch für Österreich Schlüsse ziehen könnte. Ein geschätzter Anteil von sechs
bis sieben Prozent aller Kaiserschnitte (siehe Forschungsfrage 2) entfallen auf den so
genannten „Wunschkaiserschnitt“.85 Wahrscheinlich sind es aber noch mehr und es liegt der
Verdacht nahe, dass die wirkliche Anzahl der ohne medizinische Indikation durchgeführten
Sectiones durch „Scheinindikationen“ geschönt wird.
Abbildung 4: Sectioraten in Prozent, bezogen auf Lebendgeburten, Österreich
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage; Bundesministerium für Gesundheit und Frauen,
Statistik Austria
85
Knitza, R. (2003) Die Wunsch Sectio: Ergebnisse einer Umfrage. Spekulum, 21 Jahrgang (Sonderheft 1/2003),
S 72
37
Österreich ist bei den Kennziffern der Säuglings- und der perinatalen Mortalität heute um
zehn Prozent besser als der Durchschnitt der derzeitigen EU-Länder. 1980 hinkte Österreich
den beiden Kennzahlen noch hinter dem EU-Niveau her, obwohl mit der Einführung des
Mutter-Kind-Passes 1973 bereits eine wesentliche Verbesserung der Mortalität erreicht
werden konnte. Seit 1995 liegt die perinatale Sterblichkeit in Österreich leicht höher als die
Säuglingssterblichkeit, was zumindest teilweise mit der Änderung der Definition von
perinataler Sterblichkeit zu tun hat.86 Diese hat sich mit 1.1.1995 geändert, indem die
Fehlgeburt bis zu einem Geburtsgewicht von 500 Gramm festgelegt wurde (die vorher bei ca.
1.000 Gramm lag). Zusammenhängend damit hat sich auch die Definition der Totgeburt
geändert.87 Die hier angeführten Perinatalsterbefälle beruhen auf den jeweils gültigen
Definitionen und beinhalten daher zwischen 1994 und 1995 einen Zeitreihenbruch, der in der
Interpretation der Ergebnisse beachtet werden muss.
Abbildung 5: Säuglingssterblichkeit 1970 – 2003, Österreich
Quelle: Statistik Austria, Statistisches Jahrbuch 2005
86
Health System Watch (2002) http://www.ihs.ac.at/departments/fin/HealthEcon/watch/hws99_1d.pdf
87
Hebammengesetz (1994) Bundesgesetzblatt, §8 (1) Personenstandsrechtliche Pflichten. S 3224
38
Der Grund für die Definitionsänderung liegt darin, dass die technischen Entwicklungen der
Medizin ein Überleben von extremen Frühgeburten möglich machen und das „Zeitfenster“, in
dem Frühgeborene behandelt werden, immer weiter geöffnet wird. Inzwischen sind das schon
Kinder ab der 24. Schwangerschaftswoche. Trotzdem konnte der Anteil an Frühgeburten nicht
weiter gesenkt werden, und dieser ist auch zum Teil mitverantwortlich für das Steigen der
Kaiserschnittraten, da von Geburtsmedizinern und Neonatologen die Sectio als Geburtsmodus
für Frühgeburten empfohlen wird.88
Seit 1995 ist die perinatale Sterblichkeit in Österreich relativ konstant geblieben und hat sich
nicht im selben Ausmaß reduziert wie sich Sectioraten erhöht haben. Das passt zu den
Ergebnissen der WHO, die aufgrund von evidenzbasierter, internationaler Literatur davon
ausgeht, dass durch eine Kaiserschnittrate von über zehn Prozent keine weiteren
Verbesserungen zu erwarten sind. Außerdem werden in einem immer geringeren Anteil aller
Kaiserschnitte Leben und Gesundheit von Kindern gerettet. Da die Operationsrisiken durch
die steigenden Kaiserschnittraten nicht geringer werden, ist es nur logisch, dass schließlich
eine Rate erreicht wird, bei der die Operationsrisiken überwiegen.89
Leider gibt es in Österreich keine Perinatalerhebung, wie sie in einigen Bundesländern
Deutschlands gemacht wird, anhand derer man Gründe für die Morbidität von Neugeborenen
statistisch festhalten könnte. Auch im Hinblick auf das „Follow Up“ für Kinder nach
Spontangeburt, nach Kaiserschnitt und bei Frühgeburten gibt es keine Vergleichszahlen, die
Informationen über Langzeitfolgen liefern könnten.
In internationalen Forschungsarbeiten wird das Auftreten eines Pneumothorax bei
Sectiokindern 1,9 mal häufiger beobachtet, das eines Atemnotsyndroms ist 2-4 mal so hoch
wie bei einer vaginalen Geburt.90
In Bezug auf die Ärztedichte hat sich der Ärztestand von 1981 bis 2005 mehr als verdoppelt.
Das gilt auch für Gynäkologen, von denen sich die Anzahl der niedergelassenen, als auch die
88
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (2004) Ansteigen der
Kaiserschnittraten: Geburtsmedizin in anderen Umständen. http://www.uni-protokolle.de/nachrichten/id/88076/
89
Wagner, M. (2001) Fish cant´ see water: the need to humanize birth. International Journal of Gynaecology and
Obstetrics, 75 (1), S 25-37
90
Schücking, B. (2003) Selbstbestimmt und risikolos? „Wunschkaiserschnitt“. Dr. med. Mabuse, 148, S 2
39
der ausschließlich in einem Krankenhaus angestellten Gynäkologen um mehr als 100%
gesteigert hat.91
Tabelle 1: Gynäkologendichte in Österreich 1981 - 2005
Jahr
Alle
Alle Ärzte
Niederg.Gyn*)
Gynäkologen
1981
19.041
638
1982
16.639
667
1984
21.036
691
1985
21.676
700
1986
22.529
711
1987
22.888
742
1989
24.895
798
1990
25.971
825
1991
26.940
843
1992
28.193
876
1993
29.198
906
1994
30.314
964
1995
31.302
1.013
1996
32.002
1.060
1997
32.675
1.106
1998
33.793
1.173
1999
33.781
1.178
2000
34.593
1.234
2001
35.686
1.278
2002
36.531
1.303
2003
37.447
1.357
2004
38.447
1.409
2005**)
38.991
1.437
*) bis 1998 inkl. Wohnsitzärzte; **) Mai
532
558
586
601
617
635
684
704
730
747
767
812
858
892
917
973
933
978
1.015
1.050
1.081
1.126
1.135
Gyn. mit
GKKVertrag
289
303
355
328
351
356
363
367
374
381
412
419
428
426
421
430
426
422
420
419
420
Nied.Gyn
Ausschl.
ohne
angest.Gyn
Kassen*)
127
106
134
109
244
105
250
99
94
107
218
114
228
121
244
113
261
129
287
139
307
152
350
155
362
168
372
189
418
200
370
208
406
222
441
228
484
211
511
235
554
239
559
256
Quelle: Österreichische Ärztekammer
Die Anzahl der tatsächlich im Krankenhaus arbeitenden Gynäkologen wird noch dadurch
erhöht, da ein Teil der niedergelassenen Ärzte zusätzlich in einem Krankenhaus tätig ist.
Zeitgleich mit dieser Entwicklung sanken die Geburtenraten. Waren im Jahr 1981 noch
93.942 lebend geborene Kinder zu verzeichnen, so waren es 2003 nur noch 76.944 Kinder.92
91
Österreichische Ärztekammer (2005) Auszug aus den Ärzteregister. Auskunft der Ärztekammer vom 9.5.2005
92
Statistik Austria (2005) Statistisches Jahrbuch, S 69
40
Das bedeutet hinsichtlich der Sectioraten (siehe Forschungsfrage 17), dass eine höhere Anzahl
an Gynäkologen zu einem höheren Ausmaß an Interventionen bei einer geringer werdenden
Geburtenzahl geführt hat. Die Anzahl der durchgeführten Operationen sichert nicht nur den
Arbeitsplatz der Krankenhausärzte, es rechtfertigt auch eine größere Anzahl von Fachärzten
an den geburtshilflichen Abteilungen. Der finanzielle Anreiz, einen Kaiserschnitt
durchzuführen, ergibt sich bei den in Privatspitälern tätigen Ärzten, die durch die
Privatversicherung der Patientinnen höhere Honorare für einen Kaiserschnitt erzielen können.
Die erhöhten Sectioraten sind hier seit längerem bekannt (Rudolfinerhaus: 35,1%, Sanatorium
Hera: 35,7%),93 ebenso der erhöhte Anteil an den Universitätskliniken, denen man aber zugute
halten kann, dass sie die größten Perinatalzentren in Österreich beherbergen. Für den Rest der
österreichischen Spitäler gibt es eine breite Varianz an Kaiserschnittraten, die von
ökonomischen, organisatorisch-strukturellen und persönlichen (Haltung der Abteilungsleiter)
Faktoren abhängig ist.
5.5
Analyse der evidenzbasierten Literatur
Nach Sichtung der evidenzbasierten medizinischen Literatur (siehe Forschungsfrage 12)
konnten die Faktoren, die die Wahl des Geburtsmodus und damit auch die Sectioraten
beeinflussen, in drei Kategorien unterteilt werden (siehe Forschungsfrage 11):
1. geburtshilfliche Indikationen
2. nicht-medizinische, Patienten bezogene Determinanten
3. nicht-medizinische, berufsbezogene Determinanten
Die wichtigsten medizinischen Indikationen sind: vorangegangene Sectio caesarea,
Beckenendlage, Dystokie und fetaler Distress.94 Die Gründe für das Ansteigen der Sectioraten
in diesem Bereich liegen aber auch in den immer weiter gestellten Indikationen wie zum
Beispiel ältere Erstgebärende oder Zustand nach künstlicher Befruchtung usw. Doch der
Anteil der medizinisch indizierten Sectiones an den Gesamtkaiserschnittraten kann als relativ
gering betrachtet werden und liegt bei ca. sieben bis fünfzehn Prozent.
93
Österreichische Hebammenzeitung (1999) Sectioraten in Österreich, 5 (5), S 21
94
Roosmalen, J. & Does, C.D. (1995) Caesarean birth rates worldwide. A search for determinants. Trop Geogr
Med, 47 (1), S 19-22
41
Die wichtigsten nicht-medizinischen, Patienten bezogenen Gründe liegen hauptsächlich im
Bereich des sozialökonomischen Status der Frauen, dem Einfluss von Kunstfehler Prozessen
und den Erwartungen der Frauen.95 So sind in Amerika weiße, verheiratete Frauen mit privater
Krankenversicherung weit mehr davon betroffen eine Sectio zu erhalten als arme Frauen, im
Gegensatz dazu endet aber in Großbritannien für einen hohen Prozentsatz der farbigen Frauen
die Geburt mit einem Kaiserschnitt. Viel diskutiert wird auch der forensische Aspekt in der
Geburtshilfe. Es wird kritisiert, dass die Geburtshelfer dazu neigen, Richter, das Rechtssystem
oder die Frauen für Prozesse verantwortlich zu halten, ohne ihre eigene Rolle zu hinterfragen.
Dagegen steht, dass in den Jahren einer immer defensiver werdenden Geburtshilfe die Zahl an
Prozessen nicht gesunken ist. Die Phobie vor Prozessen sollte dazu führen, eine
evidenzbasierte
Medizin
anstelle
einer
„ängstlich
basierten
Medizin“
als
Entscheidungsgrundlage zu wählen.96 Die Forschungen, die Erwartungen und Wünsche der
Frauen betreffend, zeigen eine Wunschsectiorate von vier bis 18%,97 aber nur wenige Frauen
wünschen einen Kaiserschnitt (siehe Forschungsfrage 13) wenn keine vorangehenden oder
aktuellen Komplikationen zu erwarten sind.98 Es wird vermutet, dass die weit verbreitete
Annahme, Frauen würden sich eine Sectio wünschen mit so vielen Faktoren vermischt ist,
dass es beabsichtigt scheint, eher diesen Glaubenssatz zu stützen und zu halten, als eine
objektive Wahrheit zu determinieren.99
Die berufsbezogenen Determinanten sind: finanzieller Anreiz, Bequemlichkeit, ärztliche
Ausbildung und die Verfügbarkeit der technologischen Möglichkeiten. In den vorliegenden
Reviews wird kritisiert, dass die Ärzte und Spitäler100 nach wie vor von den Kaiserschnitten
95
Wagner, M. (2000) Choosing caesarean section. Lancet, 356 (9242), S 1678
96
Searle, J. (2001) Evidence-based obstetrics in Australia: can we put away the wooden spoon? Medical Journal,
174 (11), S 588-589
97
Wax, J.R., Cartin, A., Pinette, M.G. & Blackstone, J. (2004) Patient choice caesarean: an evidence- based
review. Obstet Gynnecol Surv, 59 (8), S 601-616)
Gamble, J.A. & Creedy D.K. (2000) Women’s request for a caesarean section: a critique of the literature.
98
Birth, 27 (4), S256-263
99
Goer, H. (2001) The case against elective caesarean section. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 15(3),
S 23-38
100
Kraemer, D.F., Berlin, M. & Guise J. (2004) The relationship of health care delivery system characteristics
and legal factors to mode delivery in woman with prior caesarean section: a systematic review. Woman’s Health
Issues, 14 (3), S 94-103
42
profitieren und im Gegensatz zu den vaginalen Geburten mehr Geld dafür erhalten.
Amerikanische und britische Studien zeigen, dass die elektive Sectio zudem sehr bequem ist,
denn sie erlaubt eine „Tageslicht Geburtshilfe“, da der Großteil der durchgeführten
Kaiserschnitte unter tags und während Wochentagen durchgeführt wird, und außerdem weit
weniger Anwesenheitszeit der Ärzte kostet, als eine normale Geburt.101
Unglücklicherweise leidet auch die Ausbildung der jungen Geburtshelfer darunter, die kaum
mehr über die geburtshilfliche Kompetenz ihrer Vorgänger verfügen, da es an entsprechender
Erfahrung mangelt, um auch komplizierte Geburten zu einem guten Ende führen zu können.102
Diese geben dann häufig aus Unsicherheit der Sectio den Vorzug, um sich aus forensischen
Gründen abzusichern.
Der Einsatz neuer Technologien in Verbindung mit verringerten Gefahrenpotentialen führt
zudem in großem Ausmaß dazu, dass diese Technologien auch angewendet werden. Das
erklärt auch, warum die zunehmend interventionelle und medikalisierte Geburtshilfe in den
letzten Jahren so besorgniserregende Ausmaße annahm.103 Technologische Möglichkeiten
kreieren den Wunsch nach Perfektionismus, auch wenn dieser in keiner Weise angebracht
scheint und zudem enorme Kosten verursacht. Aus der Sicht des HTA spricht vor allem der
Kosten- Nutzen Effekt gegen den vermehrten Einsatz von Interventionen wie der, der
elektiven Sectio.104
Nicht zu unterschätzen ist in diesem Zusammenhang die Macht des medizinischen
Establishments. Ein systematisches Review beschäftigt sich mit der Frage, inwiefern lokale
Meinungsbildner die Praxis ihrer Berufskollegen beeinflussen können.105 In der Tat ist diese
Einflussnahme gegeben, denn wie eine Untersuchung zeigt, würden nur 48% der führenden
Gynäkologen eine Senkung der Sectioraten unterstützen und damit stehen sie im Gegensatz
101
102
Wagner, M. (2000) Choosing caesarean section. Lancet, 356 (9242), S 1678
Krause, M. (2002) Wer wünscht sich was? Die Wunschsectio als Ausdruck mangelnder Kompetenz.
http://www.geburtskanal.de/Wissen/W/Wunschsectio
103
Wagner, M. (2001) Fish can’t see the water: a need to humanize birth. International Journal of Gynaecology
and obstetrics, 75 (99), S 25-37
104
Jonas, S. (2002) Geburt umfassend betrachtet. Ansätze für ein Health Technology Assessment. Zeitschrift für
Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 96 (10), S 689 693
105
Thomson, OB. et al (2005) Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes.
The Cochrane Library, 1. Ausgabe http://www.update-softwarw.com/Abstracts/ab000125.htm
43
zu den Forderungen der Gesundheitspolitik, die diese zu senken versucht.106 Wenn jedoch von
Seiten des Krankenhauses der Arzt zwingend dazu verpflichtet wird, vor der Durchführung
eines Kaiserschnittes eine zweite Meinung einzuholen, die auf der besten verfügbaren
Evidenz beruht, geht damit eine signifikante Senkung der Sectioraten einher.107.
Auf den geburtshilflichen Abteilungen wird im Allgemeinen mit Rücksprache der Patientin
der Entbindungsmodus gewählt. Der Entscheidungsprozess der Patientin ist primär abhängig
von den „gewünschten“ Faktoren, wie Alter, Morbidität, Erwartungen usw. Auch die Art der
Information108 über mögliche Risken spielt dabei eine Rolle. Die Ärzteschaft möchte ebenfalls
ihre eigenen Interessen erfüllt sehen und agiert zugleich als Vertreter des Unternehmens, des
Krankenhauses oder der Gemeinde, also ihrer Arbeitgeber. Diese aber wünschen, dass
entweder die kostengünstigste medizinisch vertretbare Methode gewählt wird, oder die, für
die man die höchsten Erlöse erzielt. Wie jedes Unternehmen wird das Krankenhaus
versuchen, seine Ausgaben zu senken und die Einnahmen zu erhöhen. Wenn man also die
Kapazität von Ressourcen, die klinische Entscheidung und die Art und Weise mit der dann
praktiziert wird, betrachtet, dann zeigt sich ein starker Angebots-Induzierter Einfluss (siehe
Hypothese), der sich auch in der vorhandenen evidenzbasierten Literatur spiegelt.
5.6
Gesundheitssystemvergleich
Aus volkswirtschaftlicher Sicht ist es sinnvoll wenige Akutbetten in den Krankenhäusern zur
Verfügung zu haben, da die Grenzkosten eines leer stehenden Bettes hoch sind und damit die
Bettenvorhaltung teuer wird. Da die Bettenanzahl einen Teil der Fixkosten ausmacht, können
über die Reduktion von Akutbetten Spitalskosten gesenkt werden. Aus der Sicht des
Krankenhauses ist aber eine Bettenauslastung günstiger, weshalb es versuchen wird, so viele
Patienten als möglich aufzunehmen, um kein Bett leer stehen zu lassen. Der Arzt als Zuweiser
bzw. Leistungserbringer kann die Nachfrage steuern, und man weiß, dass eine Steigerung der
Ärzte pro Kopf der Einwohner auch mit einer verstärkten Inanspruchnahme von
106
Kravitz, R.L. et al (2003) Networked for change? Identifying obstetric opinion leaders and assessing their
opinions for caesarean delivery. Soc Sci Med, 57 (12), S 2423-2434
107
Althabe, F., et al (2004) Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin
America: a cluster randomised controlled trial. Lancet, 363 (9425), S 1934-1940
108
McFarlin, B.L. (2004) Elektive caesarean birth: issues and ethics of an informed decision. Journal of
Midwifery and Women’s Health, 49 (5), S 421-9
44
medizinischen Leistungen einhergeht (siehe Hypothese). Im folgenden Kapitel wird ein
Vergleich der Gesundheitsausgaben (siehe Forschungsfrage 6) mit Bettendichte, -auslastung
und Ärztedichte einiger europäischer Länder hergestellt.
Abbildung 6: Gesamte Gesundheitsausgaben pro Kopf in US-Dollar, Kaufkraftparitäten
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage109
Bei den Gesundheitsausgaben befindet sich Österreich im europäischen Mittelfeld. Anders
sieht das im Vergleich der Akutbetten aus, wo im Jahr 2002 nur die Tschechei über mehr
Akutbetten verfügte als Österreich, das damit im europäischen Spitzenfeld rangiert.
109
OECD: http://www.irdes.fr/ecosante/OCDE/411010.htm
45
Abbildung 7: Akutbetten, pro 1000 Einwohner, in ausgewählten Ländern
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage110
Abbildung 8: Durchschnittliche Belagsdauer in Tagen, in ausgewählten Ländern
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage111
Obwohl in den meisten europäischen Ländern sowohl die Bettendichte, als auch die
Belagsdauer gesenkt werden konnte, steigen die Gesundheitsausgaben kontinuierlich an.
110
OECD: http://www.irdes.fr/ecosante/OCDE/220010.html
111
OECD: http://www.irdes.fr/ecosante/OCDE/341000.html
46
Gleichzeitig zeigt sich aber ein Anstieg der Ärztedichte in allen Industrienationen. Die
höchste Ärztedichte in Europa hatte im Jahr 2002 Italien mit 4,4 Ärzten pro 1000 Einwohner.
Es muss daher davon ausgegangen werden, dass durch eine immer kostenintensiver werdende
Medizin, die von einer immer größer werdenden Anzahl von Leistungserbringern angewendet
wird,
die
Gesundheitsausgaben
gesteigert
werden
(siehe
Forschungsfrage
17).
Mitverantwortlich ist zudem das Anspruchsdenken der Patienten, die eine maximale
Versorgung in Anspruch nehmen möchten. Satt auf einem Optimum liegt die Ausrichtung auf
einem Maximum der Gesundheitsversorgung.
Abbildung 9: Ärztedichte pro 1000 Einwohner, in ausgewählten Ländern
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage112
112
OECD: http://www.irdes.fr/ecosante/OCDE/210030.html
47
5.6.1
Ökonomischer Vergleich Sectio versus vaginaler Geburt
In Amerika wurden die Kosten, die dem Gesundheitswesen durch Kaiserschnitte entstehen,
auf über eine Milliarde Dollar pro Jahr beziffert. Annähernd die Hälfte aller Sectiones in den
USA sind aus medizinischer Sicht unnötig und bei der Entscheidung für eine Sectio spielen
vor allem soziale und ökonomische Faktoren eine große Rolle.113
Ähnliche Berechnungen in Großbritannien ergaben, dass pro einprozentiger Erhöhung der
Sectioraten fünf Millionen englische Pfund das Budget des „Maternity Service“ belasten
würden. Diese Kosten entsprachen im Jahr 2000 dem Einsatz von 167 Hebammen. Weiters
wurde errechnet, dass bei einer Sectiorate von 50% ein Drittel des englischen Gesamtbudgets
verbraucht werden würde.114 Auch hier werden die steigenden Kaiserschnittraten durch die
Zunahme von Wunschsectiones, die ohne medizinische Indikation erfolgen, begründet.
In Österreich steigen die Spitalskosten weiter an und das obwohl die Bettenanzahl, die als der
Kosten treibende Faktor angesehen wird, abgebaut werden konnte. Im Jahr 1991 beliefen sich
die Kosten der landesfondfinanzierten Krankenhäuser auf 4,4 Milliarden Euro, im Jahr 2003
steigerten sie sich auf mehr als acht Milliarden Euro. Der größte Teil dieser Kosten entfällt
auf den Stationären Bereich.115 Hier wird versucht, durch Verringerung der Belegstage Kosten
zu sparen.
Einerseits könnten die Belegstage auf einigen geburtshilflichen Abteilungen aufgrund der
Möglichkeit einer ambulanten Geburt gesenkt werden, andererseits steigen sie durch die
Zunahme der Sectiofrequenz. Im Durchschnitt verbringen Frauen nach Spontangeburt 4,7
Tage im Krankenhaus, nach einem Kaiserschnitt sind es allerdings 8,4 Tage. 116 Bezogen auf
das Jahr 2003 mit 17.017 Kaiserschnitten (22,1%) sind das um 20.261 Belegstage mehr als
durch eine Kaiserschnittrate von 15% entstehen würden.
Die Kosten für eine Geburt werden über die verschiedenen Landeskrankenanstaltenfonds mit
den Krankenhäusern in Form eines Punktesystems abgerechnet. Je nach Bundesland ist ein
113
Shearer, E.L. (1993) Cesarean section: medical benefits and costs. Soc Sci Med., 37 (10) S 1223
114
Debatte im englischen House of Lords, 12.01.2000 zum Thema „The Maternity Services“, aus der Midwifery
Database 1/2000. http://www.rcn.org.uk/library/midirs/
115
Österreichische Tageszeitung Kurier, vom 11.03.2005
116
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (2004) LDF - Pauschalen und Zuordnungskriterien für MEL -
Gruppen. Modell 2005
48
Punkt unterschiedlich viel wert, weshalb es schwierig ist die exakten Kosten eines
Kaiserschnittes für ganz Österreich zu ermitteln (siehe Forschungsfrage 6). Pro Entbindung
(vaginale Geburt) werden 2136 LKF – Punkte und pro Kaiserschnitt (ohne Zusatzleistung)
3970 Punkte vergeben. Mit einer zusätzlichen Leistung aus der Gruppe LGR16 (Sectio
caesarea) können 4108 LKF – Punkte verrechnet werden,117 also fast doppelt so viel wie für
eine normale Geburt. In Niederösterreich ist zum Beispiel ist ein LKF – Punkt zwischen 0,90
und 0,95 € wert. Die Krankenhäuser können also pro vergebenen Punkt mit cirka einem Euro
an Erlösen rechnen. Ob damit auch die realen Kosten gedeckt werden, muss allerdings von
Krankenhaus zu Krankenhaus mittels genauer Kostenrechnung ermittelt werden.
Zusätzlich zu den Krankenhauskosten wirkt sich die verlängerte Wochengeldzahlung nach
Kaiserschnitt negativ auf unser Gesundheitssystem aus. Nach einer Sectio erhält die Mutter
zwölf anstatt acht Wochen Wochengeld. Dieses bemisst sich aus ihrem durchschnittlichen
Gehalt der letzten drei Monate,118 und zwar unabhängig davon, ob es sich um einen
medizinisch indizierten Kaiserschnitt oder um eine Wunschsectio gehandelt hat. Der Anteil
der Ausgaben der Krankenversicherung für Mutterschaftsleistungen wird mit 4,2 %
beziffert.119 Berechnungen darüber, wie sich das im Zusammenhang mit steigenden
Sectioraten auswirkt, stehen von Seiten der Sozialversicherungen noch aus. Professor
Marsden Wagner, ehemaliger WHO Direktor, hat anlässlich eines Vortrages in Wien die
Kosten, die durch unnötige Kaiserschnitte dem österreichischen Gesundheitswesen (siehe
Forschungsfrage 17) pro Jahr erwachsen, auf über 19 Millionen Euro geschätzt.120
5.6.2
Best Practice
Das „National Institute for Clinical Excellence“ (NICE), eine Institution des britischen
Gesundheitssystems, das „ Best- Practice- Guidelines erstellt, hat Leitlinien für die Sectio
caesarea entwickelt und im Jahr 2004 veröffentlicht. Hier wurden Empfehlungen (siehe
Forschungsfrage 8) über den Umgang mit dem Kaiserschnitt abgegeben die auf Basis der
117
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (2004) LDF - Pauschalen und Zuordnungskriterien für MEL -
Gruppen. Modell 2005
118
Allmer, G. (2002) Einführung in das Sozialversicherungsrecht. Skriptum an der Donau- Universität Krems
anlässlich des 9. Postgradualen Lehrganges für Gesundheitsmanagement, S 31
119
Schröck, T. (2003) Gesundheitsökonomie, S 60
120
Wagner, M. (2004) Vortrag in Wien, Hebammenzentrum am 18.9.2004
49
evidenzbasierten Medizin beruhen. Diese sind nach Evidenzhierarchien gereiht. So gibt es 34
Empfehlungen die dem Grad 1 entsprechen, 17 die dem Grad 2 entsprechen usw. und die
speziellen Indikationen oder Situationen zugeordnet sind. Diese Richtlinien sollen für
Geburtshelfer in den Kliniken eine Entscheidungshilfe bilden, um sich dann in der konkreten
Situation besser und sinnvoller entweder für oder gegen eine Sectio entscheiden zu können. 121
Kritiker dieser Leitlinien bemängeln allerdings die vage Haltung der Verfasser und eine
Verwässerung der wichtigsten Argumente, die gegen einen Kaiserschnitt sprechen.122123
Da in verschieden wissenschaftlichen Arbeiten immer wieder auf die vorbildliche Praxis in
den skandinavischen Ländern hingewiesen wurde, schien es interessant, diesen Informationen
auf die Spur zu gehen. Es zeigt sich in Bezug auf die Sectioraten, dass die Niederlande die
insgesamt niedrigsten Kaiserschnittraten zu verzeichnen haben, Finnland jedoch die, die in
den letzten Jahren am geringfügigsten angestiegen sind. Ebenso gehören Norwegen (2000:
15,6%) und Dänemark (2000: 16%) zu den Ländern mit den wenigsten Schnittentbindungen.
Beim Niveau der perinatalen Sterblichkeit ebenso wie bei der Säuglingssterblichkeit sind die
skandinavischen Länder vorbildlich. Die geringste Säuglingssterblichkeit in der EU weisen
Island (2,2), Schweden (2,8) und Finnland (3) aus. In diesen Ländern liegen die Raten bis zu
30 Prozent unter dem EU-Schnitt. Finnland, welches 1990 den besten Wert auswies,
verzeichnete 1998 einen leichten Anstieg und wurde von den konstant sinkenden Werten
Schwedens überholt. In diesen Ländern wird traditionellerweise die Geburt als
physiologischer Prozess (siehe Forschungsfrage 9) betrachtet und niedrige Interventionsraten
zählen als Erfolg.124
121
National Institute for Clinical Excellence (2004) Caesarean section-Clinical Guideline 13.
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=113190
122
Beech, B. L. (2004) NICE guidelines for caesarean section. AIMS Journal, 16 (2)
123
Feinmann, J (2002) How to limit caesareans on demand-too NICE to push? Lancet 359 (9308 ), S 774
124
Johanson, R., Newburn, M. & Macfarlane, A. (2002) Has the medicalisation of Childbirth gone too far?
British Medical Journal 13 (7342) S 892-895
50
Abbildung 10: Sectioraten in Prozent der Lebendgeburten, Finnland, Schweden, Niederlande
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage
Abbildung 11: Säuglingssterblichkeit pro 1.000 Lebendgeburten, Finnland, Schweden,
Niederlande
Quelle: OECD Health Data 2004, 3. Auflage
Eine
Expertengruppe
hat
verschiedene
Gesundheitssysteme
bezüglich
ihrer
Mutterschaftsleistungen miteinander verglichen. Bei den skandinavischen Ländern und in den
Niederlanden zeigten sich einige Parallelen bezüglich der Betreuung und Versorgung von
51
schwangeren Frauen und in der interdisziplinären Zusammenarbeit der verschiedenen
Berufsgruppen während Schwangerschaft und Geburt.125
5.6.3
Skandinavien und Niederlande
Schweden
Schwedens Bevölkerung umfasst ca. neun Millionen Menschen mit einer jährlichen
Geburtenrate von durchschnittlich 90.000 Geburten. Das Nationale Gesundheitssystem ist
verantwortlich für die Versorgung aller Mutterschaftsleistungen. Der Großteil der
Schwangerschaftsvorsorge wird von Hebammen geleistet und die Hebamme überweist die
Schwangere an einen Geburtshelfer, wenn es notwendig ist. Routinemäßig gehören zwei
Besuche beim Gynäkologen zur Schwangerschaftsfürsorge. Schweden hat zwei große
Perinatalzentren, aber überall sonst ist die Hebamme hauptverantwortlich für Frauen mit
geringem Schwangerschaftsrisiko. Die Frauen erhalten ihre Mutterschaftsleistungen über ein
hoch koordiniertes System von Kliniken (mothercare centers) und Krankenhäusern. Der
Schwerpunkt dieses Systems liegt in den sozialen Auflagen und dem multidisziplinären
Teamwork der verschiedenen medizinischen Berufsgruppen.
Finnland
Finnland hat 5,1 Millionen Einwohner und durchschnittlich 56.700 Geburten jährlich zu
verzeichnen.
Fünfundzwanzig
Krankenhausdistrikte
sind
für
die
Versorgung
und
Koordinierung der Pflegeeinrichtungen verantwortlich. Die Mutterschaftsfürsorge wird von
verschiedenen Gesundheitsberufen geleistet (Hebammen, Krankenschwestern, praktischen
Ärzten
und
Gynäkologen).
Gemeindeverwaltungen
können
Hebammen
und
Krankenschwestern für die Schwangerenvorsorge und Wochenbettpflege einstellen und
beschäftigen, diese sind jedoch meist in den Gemeindespitälern tätig. Das vorherrschende
System betreibt eine intensive Schwangerenfürsorge vor Ort, bis es notwendig ist, die
Schwangere
zur
Geburt
ins
Krankenhaus
einzuweisen.
Hebammen
tragen
die
Hauptverantwortung für Frauen mit geringem Schwangerschaftsrisiko, unterstehen jedoch der
Aufsicht von Gynäkologen.
125
NHS
Scotland
(2002)
Expert
Group
on
Acute
Maternity
Services:
Reference
Report.
http://www.show.scot.nhs.uk
52
Niederlande
Bei einer Population von 16 Millionen Menschen werden in den Niederlanden jährlich
annähernd 200.000 Babys geboren. Es gibt ein zweifaches Versicherungssystem, ein
öffentliches und ein privates. Der Fokus der Mutterschaftsfürsorge liegt auf der „Normalität“
und basiert auf einer abgestuften Risiko Einschätzung. Für Schwangere mit geringem Risiko
sind die Hebamme und der praktische Arzt die erste und einzige Anlaufstelle während der
Schwangerschaft. Die Berufsgruppen arbeiten gut zusammen und es existieren klare
Leitlinien. Die Hausgeburtenrate ist hoch (33%) und die Mehrheit der „low-risk“ Frauen
entbinden in einer Hebammen Einheit. Die Hebamme muss innerhalb von zwanzig Minuten
bei einer Frau sein, wenn diese eine Hausgeburt wünscht. Wenn die Geburt in einer
Hebammen Einheit stattfindet, werden die Frauen nach 24 Sunden entlassen und die
Wochenbettpflege wird von einer eigens dafür vorgesehenen Pflegerin übernommen.
Auffallend ist in diesen Ländern die Zuständigkeit der Hebamme und des praktischen Arztes
für die „normale“ Schwangerschaft und Geburt, und damit einhergehend scheinbar geringeren
Interventionsraten. Die Professionalität der verschiedenen Berufsgruppen, klar abgegrenzte
Kompetenzen und die Bereitschaft zur Zusammenarbeit machen diese Art der
Mutterschaftsfürsorge erst möglich.
Die zunehmende Medikalisierung der Geburtshilfe führt nicht in dem Maße zur Verbesserung
der kindlichen und mütterlichen Morbiditäts- und Mortalitätsraten, wie es deren Befürworter
gerne sehen würden. Die Kritik, durch eine weitergehende Einbeziehung der Hebamme in die
Schwangerschaftsvorsorge und in die Geburtshilfe, würde sich der Gesundheitszustand von
Mutter und Kind verschlechtern, ist in Anbetracht der erhobenen Daten zurückzuweisen. Die
oben genannten Länder zeigen, dass mit wesentlich geringerem Aufwand sogar die besseren
Resultate zu erzielen sind.
Die
Gesundheitssystemforschung
kann
eine
Hilfe
beim
Vergleich
verschiedener
Gesundheitssysteme im Hinblick auf Effektivität und Effizienz sein und zugleich
Orientierungshilfe, wenn Reformbedarf in einem System besteht. Man muss das Rad nicht
neu erfinden, wenn man sich an der zurzeit bestehenden „besten Praxis“ orientieren kann.
53
5.7
Weitere Ergebnisse aus Public Health Sicht
Neben der Erfassung von epidemiologischen und ökonomischen Daten zeigt sich in der
evidenzbasierten Literatur ein reges Interesse für wissenschaftliche Forschung auf dem Gebiet
der Gesundheitsförderung, Prävention, und für ethische und sozialpolitische Fragen besonders
im Hinblick auf die Senkung der Kaiserschnittraten.
5.7.1
Salutogenese
Das salutogenetische Konzept scheint sich besonders gut im Hinblick auf den
Anwendungsbereich
der
Schwangerschaftsvorsorge
und
Geburt
zu
eignen
(siehe
Forschungsfrage 20). In Österreich werden die in der Schwangerschaft vom Arzt regelmäßig
gemachten Untersuchungen im Mutter-Kind-Pass dokumentiert. Dadurch sollen mögliche
Gefahren für Mutter und Kind rechtzeitig erkannt und mögliche Gesundheitsstörungen einer
Behandlung zugeführt werden. Vorrangiges Ziel der ärztlichen Schwangerschaftsvorsorge ist
die frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und – Geburten. Doch die Zeit für
eine Vorsorgruntersuchung beim Gynäkologen ist meist sehr begrenzt und die Frau wird oft
nicht als „Ganzes“ in ihrem Umfeld wahrgenommen, sondern der Fokus ist auf den einzelnen
Befund gerichtet. Die Frau wird zur Patientin und die Fahndung nach Pathologien führt dann
auch zu einer zunehmenden Pathologisierung der Schwangerschaft. Wie schon weiter oben
angeführt, wird bereits ein Großteil aller Schwangerschaften als Risikoschwangerschaften
definiert. So ist es nicht verwunderlich, dass Frauen sich nach einer Vorsorgeuntersuchung
verunsichert
fühlen
und
sich
mit
Gedanken
und
Sorgen
bezüglich
ihrer
Risikoschwangerschaft beschäftigen.
Aus salutogenetischer Sicht würde die Schwangernvorsorge an anderer Stelle ansetzen und
das soziale Modell würde vor dem medizinischen Modell stehen. Die individuelle
Lebenssituation der Frau auf sozialer-, psychischer-, physischer- und familiärer Ebene könnte
in Erfahrung gebracht werden und so zur Ressourcenmobilisierung genutzt werden. Da
Schwangerschaft und Geburt grundsätzlich Teil der weiblichen Körperfunktionen sind und
physiologisch ablaufen, sollte das Hauptaugenmerk eben auf dieser ohnehin vorhandenen
Fähigkeit der Frau zu gebären liegen. Sie zu ermutigen, sich ihrer natürlichen Stärke und
Kompetenz bewusst zu werden und ihren persönlichen Vorstellungen und Bedürfnissen Raum
zu geben, könnte helfen, die voranschreitende Medikalisierung in der Geburtshilfe
54
einzudämmen und die Kontrolle über Schwangerschaft und Geburt wieder in die Hände der
Frau zu legen.
Förderliche Einflussfaktoren, die einen positiven Effekt auf die mütterliche Zufriedenheit
haben,
sind
in
Untersuchungen
nachgewiesen
worden.
Partizipation
in
Entscheidungsprozessen (Kontrolle, Selbstbestimmung) und emotionale Unterstützung
(kontinuierliche Begleitung) waren die am häufigsten genannten Einflussfaktoren. Aber auch
die Durchführung einer alternativen Geburt, Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs,
Geburt ohne Analgetikagaben, optimistische Erwartungen und ein hohes Selbstwertgefühl der
Mutter hatten einen positiven Effekt auf das Geburtserleben.126 Ungestörtheit und sichere
Umgebung wurden ebenfalls als sehr wichtig eingestuft. Insgesamt wurden folgende positive
Einflussfaktoren genannt:
o Wahlmöglichkeit in Bezug auf anwesende Personen, Gebärposition, medizinische
Interventionen, Entbindungsort, Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
o Bewegungsfreiheit
o Ruhe (Stille und Ungestörtheit)
o Anwesenheit des Partners
o sichere Umgebung
o kompetente und empathische Hebammenbetreuung
o funktionierende Teamarbeit
o realistische Vorinformationen und gute Vorbereitung
o Übereinstimmung von Empfindungen und Messwerten, Empfindungen und Aussagen
des geburtshilflichen Personals
o Schutz der Privatsphäre
o Zurückhaltung des geburtshilflichen Personals
o Gebärende steht im Mittelpunkt
o gute Atemtechnik127
Diese Faktoren können aus salutogenetischer Sicht von der Gebärenden und ihren
Begleitpersonen für eine zufrieden stellende und gut verlaufende Geburt genützt werden. Das
126
Borrmann, B. (2001) Salutogenetische Einflussfaktoren im Geburtsverlauf aus Muttersicht. In: Neises, M.,
Bartsch, S. & Dohnke, H. (Hrsg.) Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe. Beiträge zur Jahrestagung
2002. Gießen: Psychosozialverlag. S 303 -311
127
vgl. ebenda
55
Kohärenzgefühl wird durch eine Geburtssituation, die durch emotionale Sicherheit,
Selbstbestimmung und weitgehende Widerspruchsfreiheit gekennzeichnet ist, gestärkt oder
gefestigt. Ist die Gebärende mit der erlebten Geburt zufrieden, so wirkt sich das auch auf das
allgemeine Wohlgefühl der Frau aus. Sie kann weiteren Anforderungen im Leben mit einer
besseren Voraussetzung begegnen und verfügt über mehr Stärke in ihren Fähigkeiten, diese
Situationen zu bewältigen.
In Anbetracht der gegenwärtigen Situation zeigt sich das salutogenetische Modell als
anwendbare Alternative zur interventionellen Geburtshilfe, mit dessen Einsatz sich eine
Senkung der Sectioraten durchaus erreichen ließe (siehe Forschungsfrage 19), und mit dem
darüber hinaus eine Steigerung der Zufriedenheit und des Wohlbefindens der Mütter erzielt
werden kann.
5.7.2
Prävention
Die Prävention versucht, anders als die Gesundheitsförderung, eine gesundheitliche
Schädigung durch gezielte Aktivitäten zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu machen oder
zu verzögern.128 Vorrangiges Ziel der Prävention sollte die Verbesserung der Gesundheit der
Bevölkerung sein. Die Einführung des Mutter-Kind-Passes war eine Präventivmaßnahme, die
ausschließlich darauf abzielte, Risikofaktoren der Schwangerschaft, der Geburt und der
frühen Kindheit zu erkennen, um vorbeugende Maßnahmen ergreifen zu können und um
gegebenenfalls eine rechtzeitige medizinische Behandlung zu ermöglichen. Fast 100% aller
Schwangeren in Österreich besitzen einen solchen Mutter-Kind-Pass. Doch dieser schützt die
Frauen nicht vor dem Risiko eines womöglich unnötig gemachten Kaiserschnittes. In den
Datenbanken der evidenzbasierten Medizin finden sich einige Lösungsansätze, die
beschreiben, mit welchen Maßnahmen die Sectioraten gesenkt werden können. Dazu gehören
umfassende Information und Aufklärung der Frau und die kontinuierliche Betreuung der Frau
durch eine Person während der Schwangerschaft und Geburt. Die Ergebnisse einer MetaAnalyse129 zeigen die Bedeutung einer kontinuierlichen Unterstützung und Betreuung als
128
Walter, U. & Schwartz, F. W. (2003) Prävention. In: Schwartz, F.W., Badura, B., Busse, R., Leidl, R., Raspe,
H., Siegrist, J., & Walter, U. (Hrsg.) Public Health. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban &
Fischer. S 189
129
Walker, R., Turnbull, D. & Wilkinson, C. (2002) Strategies to address global caesarean section rates: a review
of the evidence. Birth, 29 (1), S 28-39
56
wichtigen psychosozialen Faktor zur Senkung der Sectioraten. Fünfzehn randomisiert
kontrollierte Studien, an denen 12.791 Frauen teilgenommen hatten, ergaben, dass sich durch
einen kontinuierlichen Beistand für Frauen die Wahrscheinlichkeit für intrapartal verabreichte
Analgetika und/oder eine operative Geburtsbeendigung verringerte (siehe Forschungsfrage
19) und die Frauen mit dem Geburtserlebnis zufriedener waren.130
5.7.3
Die Wunschsectio aus ethischer Sicht
Gesundheitsorganisationen wie WHO und FIGO lehnen es als unethisch ab (siehe
Forschungsfrage 15), Patientinnen die Wahl zum Kaiserschnitt auf Verlangen zu offerieren,
da es keine verfügbaren evidenzbasierten Daten für einen Benefit der Wunschsectio gibt. 131
Außerdem wird bezweifelt, dass sich Frauen wirklich einen Kaiserschnitt wünschen, sondern
dass der Fokus deshalb auf diese Frage gelenkt wird, um vom ärztlichen Einfluss auf die
Sectioraten abzulenken.132 Es ist leicht, eine Frau zum Kaiserschnitt zu „überreden“, speziell
wenn sie besonders ängstlich ist, denn die meisten Frauen wählen die Sectio aus Angst vor
Schmerzen oder aus Angst vor der Geburt. In einer Finnischen Untersuchung zeigte sich, dass
Ängstlichkeit, geringes Selbstwertgefühl, Partnerschaftsprobleme, Depressivität sowie
traumatische Erfahrungen mit dem Wunsch nach einem Kaiserschnitt verbunden waren. 133 Die
zunehmend geübte Praxis, den Kaiserschnitt auf Wunsch anzubieten, muss daher in Zeiten der
evidenzbasierten Medizin als seltsam anmutende psychiatrisch/psychotherapeutische Therapie
in Form einer operativen Intervention angesehen werden.
5.7.4
Soziologie und Psychologie
Welche Art von Geburt wünschen sich nun Frauen wirklich? Den Wunsch nach einem
geplanten Kaiserschnitt (siehe Forschungsfrage 13) formulierten 1996 erstmals britische
Ärztinnen. 31% der Gynäkologinnen, aber nur 8% ihrer männlichen Kollegen befürworteten
130
Hodnett, E.D., Gates S. Hofmeyer, G.J. & Sakala, C. (2003) Continuous support during childbirth. The
Cochrane database of Systematic Reviews 2003 (3): CD003766.
131
Wax, J.R., Cartin, A., Pinette, M.G. & Blackstone, J. (2004) Patient choice caesarean: an evidence- based
review. Obstet Gynnecol Surv, 59 (8), S 601-616
132
Gamble, J.A. & Creedy D.K. (2000) Women´s request for a caesarean section: a critique of the literature.
Birth, 27 (4), S 256-263
133
Saisto, T. & Halmesmaki, E. (2003) Fear of childbirth: a neglected dilemma. Acta Obstet Gynecol Scand, 82
(3), S 201-8
57
auch bei ansonsten unkomplizierter Schwangerschaft einen Kaiserschnitt. Im Jahr 2000 hatte
sich das Bild bereits gewandelt. Bei einer Umfrage in den USA plädierten nach wie vor ein
Drittel aller Gynäkologinnen für einen Kaiserschnitt, aber 57% der Gynäkologen würden ihrer
Frau inzwischen dazu raten. Hebammen aber haben einen solchen Sinneswandel nicht
durchlaufen. Bei einer Umfrage im Jahr 2002 zeigt sich eine 100% Ablehnung des
Kaiserschnittes von Hebammen bei einer unkomplizierten Schwangerschaft.134 Nur 15% der
schottischen Gynäkologinnen zeigten sich in einer ähnlichen Umfrage aus dem Jahr 2002
bereit, eine elektive Sectio zu wählen, und es war keine einzige Gynäkologin darunter, die
bereits selbst vaginal entbunden hatte.135 In Deutschland wurden für eine Studie 1400 Frauen
vor und nach der Geburt befragt. Dabei hatten nur vier Prozent der Befragten einen
Kaiserschnitt gewünscht. Auffällig dabei war, dass die Sectio eher von ängstlichen und
depressiven Müttern und seltener von beruflich erfolgreichen Frauen gefordert wurde.136 Was
ist nun also an der Behauptung daran, dass Frauen sich zunehmend einen Kaiserschnitt
wünschen? Diese Behauptung ist sehr mit Vorsicht zu genießen, da es noch zu wenige
Untersuchungen darüber gibt, und von denen die durchgeführt wurden, neigt der Großteil zu
der gegenteiligen Ansicht. Aus psychologischer Sicht spricht das fehlende Geburtserlebnis
gegen einen geplanten Kaiserschnitt ohne medizinischen Grund. Durch die vermehrte
Ausschüttung von Endorphinen unter der Geburt wird das Erleben der Geburt oft als
euphorischer, beglückender Moment beschrieben und Schmerzen werden schnell wieder
vergessen, da das positive Erlebnis in der Vordergrund rückt. Das Hochgefühl, das Frauen
nach einer Geburt erleben, ist schwer zu beschreiben und ist am ehesten eine Mischung aus
Stolz, es geschafft zu haben, Freude über das Kind und Erleichterung darüber, dass die Geburt
gut verlaufen ist. Ein positives Geburtserlebnis nach einer normalen Geburt ist der beste
Garant, bei erneuter Schwangerschaft wieder vaginal entbinden zu können. Frauen nach
einem Kaiserschnitt beklagen sich häufig über das fehlende Geburtserlebnis oder spüren, dass
etwas fehlt und wundern sich darüber, nicht mehr Freude über die Geburt empfinden zu
können. Deshalb sollen und dürfen auch die sozialen und psychologischen Aspekte der
134
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (2004) Ansteigen der
Kaiserschnittraten: Geburtsmedizin in anderen Umständen. http://www.uni-protokolle.de/nachrichten/id/88076/
135
MacDonald, C., Pinion, S.B. & MacLeod, U.M. (2002) Scottish female obstetricians´ views on elective
caesarean section and personal choice for delivery. Journal Obstet Gynaecol, 22 (6), S 586-9
136
Ärzte Zeitung (2005) Nur wenige Frauen wünschen Geburt per Sectio. http://www.aerztezeitung.de
58
Geburt nicht außer Acht gelassen werden, denn zur Definition von Gesundheit gehört auch
die Erreichung eines vollständigen Stadiums physischen, mentalen und sozialen
Wohlgefühls.137 Wenn den Frauen vermehrt das Gefühl gegeben wird, sie seien nicht in der
Lage, ein Kind spontan zur Welt zu bringen und damit das Vertrauen in ihre ureigensten
Fähigkeiten erschüttert wird, hat das für sie, für ihr Umfeld und für die ganze Gesellschaft
sicher weit reichende soziale und psychologische Konsequenzen.
5.7.5
Kinder der Zukunft
Verschiedene Wissenschafter haben bereits in ihren Arbeiten aufgezeigt, welche Bedeutung
die Geburt für die spätere Entwicklung des Kindes hat. Vor allem auf dem Gebiet der
Neurophysiologie und der Neuropsychologie wurden die Auswirkungen der physiologischen
Geburt auf die Gehirnentwicklung untersucht. So wurde nachgewiesen, dass der
Geburtsstress, den Wehen beim Kind auslösen, zu einem starken Anstieg des
Katecholaminspiegels führt, der wiederum notwendig ist, um das Kind in der
nachgeburtlichen Phase bestmöglich an das Leben anzupassen. Die Atemfunktion, die
Fähigkeit, die Körpertemperatur aufrecht zu erhalten und die Glucosereserven werden durch
den hohen Hormonspiegel „gestresster“ Kinder positiv beeinflusst. Zusätzlich haben die
Katecholamine den Effekt, dass das Kind die ersten Stunden nach der Geburt
außergewöhnlich wach und aufmerksam ist. Besonders wichtig ist dies für die erste sensible
Phase nach der Geburt, für das Zustandekommen der Mutter-Kind Bindung.138
Außerdem werden durch den taktilen Reiz, den die Uteruskontraktionen beim Kind auslösen,
die peripheren, sensorischen Nerven angeregt. Die dadurch stimulierten nervösen Impulse
laufen im zentralen Nervensystem zusammen und werden dann durch das vegetative
Nervensystem den verschiedenen Organen zugeleitet. Ein Mangel an solcher Stimulation, wie
es beim primären Kaiserschnitt der Fall ist, kann zu Störungen in den gastrointestinalen,
urogenitalen und in den Atmungsfunktionen führen, da diese Organe nur ungenügend
137
Piribauer, F. (2004) Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. WHO Definition Health Promotion.
Skriptum im Rahmen des 9. PGGM an der Donau- Universität Krems, S 8
138
Eliot, L. (2001) Was geht da drinnen vor? Die Gehirnentwicklung in den ersten fünf Lebensjahren. Berlin:
Berlin Verlag. S 142-144.
59
aktiviert werden.139 Frühkindliche Reflexe, wie zum Beispiel der „Asymmetrische Tonische
Nackenreflex“ werden durch den Massageeffekt der Wehen und das Durchschrauben des
Babys durch den Geburtskanal aktiviert und verstärkt. Dieser Reflex bildet die Grundlage für
spätere gezielte Greif- und Streckbewegungen. Durch die mangelhafte Aktivierung einiger
frühkindlicher Reflexe bei Kaiserschnittkindern scheint ein größeres Risiko für spätere
Entwicklungsverzögerungen zu bestehen.140 Störungen des Verhaltens (übersteigerte Aktivität,
negatives Verhalten und leichte Ablenkbarkeit) und Entwicklungsverzögerungen im
sprachlichen und manuellen Bereich sowie die spätere Beherrschung von Stuhlgang und
Wasserlassen sind vor allem bei Frühgeburten nach Kaiserschnitt beschrieben.141
Wenn also die physiologische Geburt derartig wichtig für die Entwicklung des Kindes ist,
muss man sich fragen, wie es um Kaiserschnittkinder bestellt ist (siehe Forschungsfrage 16).
Es gibt allerdings kaum jemanden der untersucht hätte, ob bei Sectiokindern durch das Fehlen
des Geburtsprozesses und damit verbunden durch die mangelnden taktilen oder sensorischen
Reize, ein Anlass für Entwicklungs-, Verhaltens- oder Lernstörungen gegeben ist. Wenn dem
so ist, müsste dies der kindlichen Morbidität zugerechnet werden. Es gibt einige Vermutungen
die dafür sprechen142, aber Langzeituntersuchungen zu diesem Thema stehen noch aus. Es
bedarf einer fächerübergreifenden Forschung von Pädiatern, Neurophysiologen, Psychologen
und Soziologen, um die Auswirkungen der hohen Sectioraten auf Kinder zu erfassen.
Besonders wenn es um medizinisch nicht indizierte Kaiserschnitte geht, sollte die
Gesellschaft ihre Kinder in Zukunft vor möglichen Schäden bewahren.
139
Montagu, A. (2000) Körperkontakt. Die Bedeutung der Haut für die Entwicklung des Menschen. Stuttgart:
Ernst Klett Verlag. S 45-51.
140
Goddard, S. (2002) Greifen und Be-Greifen. Wie Lern- und Verhaltensstörungen mit frühkindlichen Reflexen
zusammenhängen. Kirchzarten bei Freiburg: VAK Verlags GmbH. S 29
141
Montagu, A. (2000) Körperkontakt. Die Bedeutung der Haut für die Entwicklung des Menschen. Stuttgart:
Ernst Klett Verlag. S 47.
142
Eliot, L. (2001) Was geht da drinnen vor? Die Gehirnentwicklung in den ersten fünf Lebensjahren. Berlin:
Berlin Verlag. S 159
60
6. Mögliche Interventionen
International wurde das besorgniserregende Ansteigen der Sectioraten inzwischen erkannt und
es wird nach Lösungen gesucht, um die hohen Raten wieder zu senken (siehe
Forschungsfrage 19). Vor allem die Englisch sprechenden Länder wie Kanada, USA,
Großbritannien und Australien, die diese Entwicklung schon etwas länger als die Europäer
beobachten können, widmen Ihre Forschungsarbeiten der Frage, welche Faktoren notwendig
sind, um die Sectioraten wieder auf ein akzeptables Maß zu senken, in der Hoffnung, die
erhaltenen Antworten würden helfen, das Problem zu lösen. In den EbM Datenbanken wurden
dazu zwei Metaanalysen gefunden. Wie schon erwähnt bezieht sich eine 143 auf die
kontinuierliche Betreuung der Schwangeren durch eine Person, die zweite bezieht sich auf
klinische Interventionen wie Äußere Wendung von Beckenendlagen und vaginale Geburt
nach Sectio caesarea, mir deren Hilfe sich die Kaiserschnittraten senken lassen.144 Eine
randomisiert kontrollierte Studie zeigte eine signifikante Verringerung der Sectioraten (bei
gleichem perinatalem Outcome), wenn in der Versorgung der Schwangeren Hebammen und
Geburtshelfer gemeinsam verantwortlich sind, gegenüber der üblichen Versorgung in einem
Standardkrankenhaus.145
Außerdem
zeigte
sich
die
Einholung
einer
zwingend
vorgeschriebenen zweiten Meinung als signifikant in der Reduktion der Sectioraten146.
Weiters haben Einrichtungen die eine „hausgeburtsähnliche“ Geburtshilfe ermöglichen
signifikant mehr spontane Entbindungen zu verzeichnen als konventionelle Einrichtungen.147
Vier weitere wissenschaftliche Arbeiten bestätigen eine höhere Rate an vaginalen Geburten
und geringere Interventionsraten in von Hebammen geführten Einheiten, und damit
143
Hodnett, E.D., Gates S. Hofmeyer, G.J. & Sakala, C. (2003) Continuous support during Childbirth. The
Cochrane database of Systematic Reviews 2003 (3): CD003766.
144
Walker, R., Turnbull, D. & Wilkinson, C. (2002) Strategies to address caesarean section rates: a review of the
evidence. Birth, 29 (1), S28-39
145
Homer, C.S. et al (2001) Collaboration in maternity care: a randomised controlled trial comparing
community-based continuity of care with standard hospital care. BJOG 108 (1) S 16-22
146
Althabe, F. et al (2004) Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin
America: a cluster randomised controlled trial. Lancet, 363 (9425), S 1934-1940
147
Hodnett, E.D., Downe, S., Edwards, N. & Walsh, D. (2005) Home-like versus conventional institutional
settings for birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews.
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000012/abstract
61
einhergehend
eine
Außerklinischen
größere
Zufriedenheit
Geburtshilfe
Deutschland
der
Frauen.148
2002,
der
die
Im
Qualitätsbericht
Ergebnisse
über
der
den
gesundheitlichen Zustand von 9.382 außerklinisch betreuten Frauen und Kinder belegt, zeigte
sich eine Verlegungsrate in die Klinik von 1171 Frauen, eine Sectiorate von 4,7% und eine
Perinatale Mortalitätsrate von 0,2% aller Geburten.149 Nach einer Risikoeinstufung hatten 49,8
Prozent der Frauen kein Risiko aufzuweisen, gegenüber 1,9% der klinisch entbundenen
Frauen. Diese beeindruckenden Ergebnisse bestätigen die Daten aus der evidenzbasierten
Medizin. In Folge haben in Schottland vier evidenzbasierte Empfehlungen dazu geführt, die
Interventionsrate in der Geburtshilfe zu senken:
o Versuch, auch nach einem Kaiserschnitt beim folgenden Kind vaginal zu entbinden
o Versuch einer externen Wendung bei Beckenendlage
o Dokumentation der Sectioraten und wiederholte Diskussion der Indikationen
o Betreuung jeder Schwangeren durch eine Hebamme150
Dieses Vorgehen entspricht weitgehend den Empfehlungen der evidenzbasierten Medizin und
der gängigen Praxis in den Skandinavischen Ländern und den Niederlanden und scheint ein
nachahmenswertes Modell zu sein, da es scheinbar ohne größeren Aufwand umgesetzt
werden kann. Es bedarf dazu allerdings einiger Voraussetzungen, ohne die eine Senkung der
Sectioraten nicht möglich scheint.
6.1
Umfassende Information
Der Öffentlichkeit muss komplette und ehrliche Information über die guten und schlechten
Resultate der Sectio zur Verfügung gestellt werden, auch wenn das bedeutet, dass der Arzt
vielleicht Macht verliert und die Existenz mancher geburtshilflicher Praktiken bedroht wird.
Gesundheitspersonal, Public-Health Fachleute, Politiker und die Öffentlichkeit haben das
Recht, die Durchschaubarkeit der Praktiker und Praktikerinnen im Gesundheitswesen zu
148
siehe Anhang
149
Qualitätsbericht (2002) Außerklinische Geburtshilfe in Deutschland.
http://www.quag.de/downloads/qm_bericht2002.pdf
150
Johanson, R., Newburn, M. & Macfarlane, A. (2002) Has the medicalisation of childbirth gone too far?
British Medical Journal, 324 (7342), S 892-895
62
fordern. Die Vertraulichkeit der Patientendaten muss natürlich gewährleistet bleiben, aber der
Zugang zu Sammeldaten bezüglich Effektivität und Effizienz medizinischer Interventionen
sollte der Öffentlichkeit im Zeitalter der Informationstechnologie zugänglich gemacht
werden. Dabei ist die umfassende Information von Frauen von besonderer Bedeutung, vor
allem im Hinblick auf einen Wunschkaiserschnitt. Es ist höchst unwahrscheinlich, dass
Frauen für sich eine Sectio ohne medizinische Indikation wählen würden, wenn ihnen alle
wissenschaftlichen Daten über die Risiken für sie und ihre Kinder zur Verfügung stünden.
Denn Selbstbestimmung (siehe Forschungsfrage 14) im Sinne der Ethik bedeutet nicht das
Recht einen großen chirurgischen Eingriff zu fordern, sondern das Recht, vor jeder
medizinischen Intervention wie der eines Kaiserschnitts, die gesamte unbeeinflusste
Information zu erhalten.151
6.2
Förderung einer evidenzbasierten Geburtshilfe
Zwischen der geburtshilflichen Praxis und der wissenschaftlichen Evidenz klafft nach wie vor
ein Loch und weder Gesundheitspersonal noch staatliche Institutionen haben es geschafft,
diese Kluft zu überwinden. Meinungsbildner des medizinischen Establishments sind oftmals
nicht bereit, ihre Haltung und ihre Praxis anhand der Ergebnisse der evidenzbasierten
Ergebnisse zu revidieren. Dabei würden gerade evidenzbasierte Praxisrichtlinien die Gefahr
von Fehlverhalten im geburtshilflichen Management und damit verbunden, vor juristischen
Konsequenzen,
minimieren.
Nicht
zu
Unrecht
fordern
deshalb
große
Gesundheitsorganisationen wie WHO152 und Gesundheitsinstitute wie NIH153 und FIGO154 die
Überprüfung von Entscheidungen, die die geburtshilfliche Praxis betreffen, anhand der
aktuellen Evidenz vorzunehmen. Oftmals scheitern die Bemühungen des Gesundheitswesens
in diese Richtung zu gehen aber am Willen der Beteiligten.
151
Wagner, M. (2001) Fish cant´ see water: the need to humanize birth. International Journal of Gynaecology
and Obstetrics, 75 (1), S 25-37
152
WHO (1996) Care in normal birth. http://www.who.int/reproductiv-health/publications
153
National Institute of Health (1981) Caesarean childbirth. Summary of an NIH consensus Statement. British
Med. J. (Clinical Research Edition), 282 (6276), S 1600-1604.
154
FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human reproduction and Woman’s Health (1999) Ethical aspects
regarding caesarean section delivery for non- medical reasons, International Journal Gynecol Obstet, 2989 (321),
S 1804-11
63
Gerade im Bereich der Ursachenerforschung, wie die der ständig steigenden Sectioraten
aufgrund von immer weiter gestellten Indikationen, falsch positiven CTGs und der
Wunschsectio, ist in den letzten Jahren einiges an neuer Erkenntnis hinzugekommen. Eine
Senkung der Sectioraten durch Wendung von Beckenendlagen und dem Versuch einer
vaginalen Entbindung nach vorangegangener Sectio ist wissenschaftlich bewiesen und sollte
von Medizinern nicht weiter ignoriert werden. Das bedeutet aber, dass Ärzte sich in Zukunft
mehr mit der evidenzbasierten Medizin auseinandersetzen müssen, wenn sich ihre Praxis
anhand von wissenschaftlich untermauerten Fakten ändern soll.
6.3
Hebammen betreute Geburt
Eine Meta- Analyse von 15 Studien, in denen hebammengeleitete Geburten mit arztgeleiteten
verglichen wurden, fanden keine Unterschiede im Ergebnis für die Mütter oder
Neugeborenen, außer dass bei den Hebammen weniger Kinder mit einem geringen
Geburtsgewicht
auf
die
Welt
kamen.155
Die
größte
der
Studien
zum
Thema
Hebammenbetreuung umfasste mehr als vier Millionen Geburten in den USA. Verglichen mit
den von Ärzten betreuten Geburten hatten hebammengeleitete Geburten eine um 19 %
niedrigere Säuglingssterblichkeit, 33% niedrigere Neugeborenensterblichkeit und 31%
niedrigere Rate an geringen Geburtsgewichten.156 Für eine hebammenorientierte Geburtshilfe
sprechen die geringeren Interventionsraten, damit einhergehend die Senkung der
Kaiserschnittraten und eine Primärversorgung, die genauso sicher oder sicherer ist als durch
Ärzte. Dieses wissenschaftlich belegte Ergebnis bringt zudem auch eine Kostensenkung der
Ausgaben geburtshilflicher Abteilungen, die letztlich dem Gesundheitswesen zugute kommt.
In Österreich sind Hebammen vom Gesetz her zu einer eigenständigen Betreuung, Beratung
und Pflege der Schwangeren und zu der Betreuung und Leitung einer physiologischen Geburt
berechtigt.157
Sie
sind
jedoch
verpflichtet,
bei
Verdacht
oder
Auftauchen
von
Regelwidrigkeiten einen Arzt bei zu ziehen und unterliegen dann seinen Anordnungen.
Aufgrund des bestehenden Dienstrechtes ist die im Krankenhaus tätige Hebamme gegenüber
155
Brown, S. & Grimes, D. (1995) A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary care.
Nurs Res, 44, S 332-339
156
MacDorman, M. & Singh, G. (1998) Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in
USA. Journal Epidemiol Commun Health 52, S 310-407
157
Österreichisches Hebammengesetz (1994) Bundesgesetzblatt. § 2 (1) Tätigkeitsbereich der Hebamme, S 3222
64
dem Arzt weisungsgebunden und hat seinen Anordnungen Folge zu leisten. Das bedeutet für
die Mehrzahl aller Geburten in Österreich, dass der Arzt die Geburt leitet (auch die
physiologische) und die Hebamme kaum Mitspracherecht bei seinen Entscheidungen hat,
besonders im Hinblick auf Interventionen, die während einer normalen Geburt getätigt
werden.
Die Ausbildung zur Hebamme dauert drei Jahre und findet nach Abschluss der Matura an
einer Hebammenakademie statt. Das österreichische Hebammengremium ist bestrebt, den
Hebammenberuf in Zukunft durch die Umwandlung der Akademien in Fachhochschulen
aufzuwerten, und den gehobenen medizinisch- technischen Diensten anzugleichen. Zusätzlich
zur praktischen und theoretischen Ausbildung soll der Zugang zu wissenschaftlichem
Arbeiten ermöglicht werden. Einem entsprechenden Antrag auf Errichtung einer
Fachhochschule wurde von Seiten des Bundesministeriums bereits zugestimmt. Der erste
Fachhochschullehrgang wird voraussichtlich im Herbst 2006 beginnen.
Dass Hebammen bereits jetzt eine hoch professionelle Berufsgruppe darstellen, zeigt eine
Studie aus dem Wiener AKH, die die evidenzbasierten Ergebnisse anderer Studien bestätigt.
1352 Hebammengeburten wurden mit 1352 ärztlich geleiteten Geburten verglichen. Es zeigte
sich eine signifikant geringere Wehenmittelgabe und eine signifikant geringere Rate an
Episiotomien und Dammverletzungen aller Schweregrade bei den Hebammengeburten
verglichen mit den ärztlich betreuten Geburten, bei gleichem kindlichen Outcome.158
Hebammengeführte geburtshilfliche Abteilungen in Krankenhäusern gibt es zurzeit in
Österreich keine. Einige andere Länder haben die Vorteile dieses Modells im Hinblick auf die
Zufriedenheit von Frauen, die niedrigeren Interventionsraten und die geringeren Kosten
bereits gesehen und entsprechende Einrichtungen etabliert.159 Für Frauen mit geringem Risiko
würden solche Abteilungen ebenfalls dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit eines
Kaiserschnittes zu senken.
158
Bodner-Adler, B., Bodner, K., Kimberger, O., Lozanov, P., Husslein, P. & Mayerhofer, K. (2004)
Hebammengeburt versus ärztlich geleitete Geburt: Einfluss auf mütterliche und kindliche Faktoren. Spekulum,
21 (Sonderheft 1), S 36 http://www.kup.at/kup/pdf/4281.pdf
159
Cignacco, E., Buchi, S., & Oggier, W. (2004) Midwife-led labour in a Swiss hospital. Pflege, 17 (4), S 253-
261
65
7. Analyse der Ergebnisse
Anhand aller vorliegenden Ergebnisse aus dem Bereich der evidenzbasierten Medizin und der
statistischen und epidemiologischen Daten, kann davon ausgegangen werden, dass der Anteil
von Kaiserschnitten über einer Rate von 15% auf das Konto der angebotsinduzierten Haltung
von Medizinern geht. Die hohe Gynäkologendichte in Österreich ist sicher mitverantwortlich
für das Steigen der Sectioraten in den letzten zehn Jahren und die Hypothese der
Angebotsinduzierten Nachfrage kann damit als bestätigt angesehen werden. Die Ursachen
dieser Entwicklung liegen im Bereich einer immer weiter gestellten Indikationenliste, der
Verfügbarkeit neuer Technologien, der forensischen Absicherung und in persönlichen
Vorteilen für den Arzt. Die quantitative Forschung zeigt eine damit einhergehende erhöhte
mütterliche Mortalität und Morbidität und keine wesentliche Verringerung der perinatalen
Mortalität und Morbidität. Die Auswirkungen der steigenden Sectioraten auf das
österreichische Gesundheitswesen liegen in den hohen Kosten, ohne dass es dafür den
Nachweis eines medizinischen Benefits gibt. Strittig ist zudem in Fragen der Ethik, ob Frauen
die Option auf einen Wunschkaiserschnitt gegeben werden soll, besonders wenn sie
unzureichend oder einseitig über die Folgen dieses Eingriffs, der ohne medizinische
Indikation erfolgt, aufgeklärt werden. Aus der Sicht der qualitativen Forschung wurde kein
Nachweis erbracht, dass Frauen sich wirklich in so hohem Maß einen Kaiserschnitt wünschen
und systematische Patientenbefragungen über die Zufriedenheit nach Sectio fehlen. Die
soziologischen und psychologischen Auswirkungen von mehr als 25% Sectiogeburten auf
unsere Gesellschaft sind ungewiss und Forschungen dazu stehen noch aus.
Aus der Sicht des Public-Health sind deshalb die politischen und medizinischen
Entscheidungsträger unseres Landes aufgefordert, Strategien zu entwickeln, um die
Sectioraten wieder zu senken. Die Gesundheitssysteme der Skandinavischen Länder können
hier Vorbildcharakter haben, und auch andere Länder wie England, Kanada und Neuseeland
haben vorbildliche Strategien entwickelt, um die Kaiserschnittraten zu reduzieren. Ein
Umdenken in Richtung „Entpathologisierung“ von Schwangerschaft und Geburt und eine
seriöse Risikoeinstufung sind allerdings die Voraussetzung dazu. Zusätzlich müssen auch
organisatorische und strukturelle Reformen durchgeführt werden, um die finanziellen Anreize
für Krankenhäuser und Ärzte zu minimieren.
66
Literaturverzeichnis
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (2004)
Ansteigen der Kaiserschnittraten: Geburtsmedizin in anderen Umständen. http://www.uniprotokolle.de/nachrichten/id/88076/ Abgefragt am 16.04.2005
Abelin, T., Junker, C. & Pereger, T. (1999) Epidemiologie und Gesundheitsstatistik. In:
Gutzwiller, F. & Jeanneret, O. (Hrsg.) Sozial- und Präventivmedizin, Public Health. Bern:
Hans HuberVerlag. S 103
Allmer, G. (2002) Einführung in das Sozialversicherungsrecht. Skriptum an der DonauUniversität Krems anlässlich des 9. Postgradualen Lehrganges für Gesundheitsmanagement,
S 31
Althabe, F. et al (2004) Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean
sections in Latin America: a cluster randomised controlled trial. Lancet, 363 (9425), S 19341940
Antonowsky, A. (1997) Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen:
dgvt-Verlag
Bayrische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (2004) Qualitätsbericht
Geburtshilfe. http://www.baq-bayern.de/downloads/files/16_1_2003_oneline.pdf Abgefragt
am 15.03.2005
Beech, B. L. (2004) NICE guidelines for caesarean section. AIMS Journal, 16 (2) S 23?
Bodner-Adler, B., Bodner, K., Kimberger, O., Lozanov, P., Husslein, P. & Mayerhofer,
K. (2004) Hebammengeburt versus ärztlich geleitete Geburt: Einfluss auf mütterliche und
kindliche Faktoren. Spekulum, 21 (Sonderheft 1), S 36 http://www.kup.at/kup/pdf/4281.pdf
Abgefragt am 16.03.2005
Breyer, F., Zweifel, P. & Kifmann, M. (2005) Gesundheitsökonomik. (Erstauflage 1992).
Berlin: Springer Verlag
Brown, S. & Grimes, D. (1995) A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives
in primery care. Nurs Res 44, S 332-339
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (2004) LDF - Pauschalen und
Zuordnungskriterien für MEL - Gruppen. Modell 2005
http://bmgf.cms.apa.at/cms/site/attachments/4/6/6/CH0036/CMS1039004330660/anlage3__ldf-pauschalen_und_zuordnungskriterien_fuer_mel-gruppen.pdf Abgfragt am 10.04.2005
67
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (2004) Leistungsorientierte
Krankenanstaltenfinanzierung. Leistungskatalog 2005
http://bmgf.cms.apa.at/cms/site/attachments/4/6/6/CH0036/CMS1039004330660/modell_20
05.pdf Abgefragt am 10.04.2005
Cignacco, E., Buchi, S., & Oggier, W. (2004) Midwife-led labour in a Swiss hospital.
Pflege, 17 (4), S 253-261
Deutsche Ärzte Zeitung (2005) Nur wenige Frauen wünschen Geburt per Sectio.
http://www.aerztezeitung.de Abgefragt am 20.03.2005
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) Leitlinien,
Empfehlungen, Stellungnahmen. http://www.dggg.de/leitlinien/pdf/4-5-3-2.pdf Abgefragt
am 13.03.2005
Eliot, L. (2001) Was geht da drinnen vor? Die Gehirnentwicklung in den ersten fünf
Lebensjahren. Berlin: Berlin Verlag
Europa-Public Health- Progamme (2003) Euro-Peristat 2.
Http: //europa.eu.int/comm/health/ph_projects/2003/action1/action103_en.htm
Abgefragt am 07.04.2005
Feinmann, J (2002) How to limit caesareans on demand-too NICE to push? Lancet, 359
(9308 ), S 774
FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human reproduction and Woman’s Health
(1999) Ethical aspects regarding caesarean section delivery for non- medical reasons,
International Journal Gynecol Obstet, 2989 (321), S 1804-11
Gamble, J.A. & Creedy D.K. (2000) Women’s request for a caesarean section: a critique of
the literature. Birth, 27 (4), S 256-263
Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe (2003) Qualitätsbericht
2002.Außerklinische Geburtshilfe in Deutschland.
http://quag.de/downloads/qm_bericht2002.pdf Abgefragt am 20. 02.2005
Goddard, S. (2002) Greifen und Be-Greifen. Wie Lern- und Verhaltensstörungen mit
frühkindlichen Reflexen zusammenhängen. Kirchzarten bei Freiburg: VAK Verlags GmbH
Goer, H. (2001) The case against elective caesarean section. Journal of Perinatal and
Neonatal Nursing, 15 (3), S 23-38
68
Greenhalgh, T. (2003) Einführung in die Evidence-based Medicine. Kritische Beurteilung
klinischer Studien als Basis einer rationalen Medizin (2. vollständig überarbeitete Auflage).
Bern: Hans Huber. S 23
Groß, M. et al (2002) Welchen Geburtsmodus wählen Hebammen? Ergebnisse einer
Umfrage. Hebamme, 13, S 189
Hall, M. & Beweley, S. (1999) Maternal mortality and mode of delivery. Lancet, 354, S 776
Hanna, M.E. et al (2000) Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech
presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet, 356, S 1375-1383
Health System Watch (2002)
http://www.ihs.ac.at/departments/fin/HealthEcon/watch/hws99_1d.pdf Abgefragt am
12.02.2005
Hillemanns, P. & Anthuber, C. & Hepp, H. (2000) Risiken bei Sectio caesarea und
vaginaler Geburt. Der Gynäkologe, 33 (12), S 872-881.
Hodnett, E.D., Downe, S., Edwards, N. & Walsh, D. (2005) Home-like versus
conventional institutional settings for birth. The Cochrane database of Systematic Reviews
2005: CD000012
Hodnett, E.D., Gates S. Hofmeyer, G.J. & Sakala, C. (2003) Continuous support during
Childbirth. The Cochrane database of Systematic Reviews 2003 : CD003766.
Hofmarcher, M.M. & Riedel, M. (2001) Gesundheitsausgaben in der EU. www.ihs.ac.at
Abgefragt am 16.02.2004
Homer, C.S. et al (2001) Collaboration in maternity care: a randomised controlled trial
comparing community-based continuity of care with standard hospital care. BJOG, 108 (1),
S 16-22
Hundley, V. & Cruickshank, R. & Lanf, G. et al (1994) Midwifery managed delivery
unit: a randomized controlled comparison with constant led care. Bf Med Journal, 309,
S 1401-1404.
Husslein, P. & Langer, M. (2000) Elektive Sectio versus vaginale Geburt – ein
Paradigmenwechsel in der Geburtshilfe? Gynäkologe, 33 (12), S 849-856
Husslein, P. (2004) Sectio oder nicht Sectio – das ist hier die Frage. Diskussionen im Lichte
jüngster Entscheidungen des Obersten Gerichtshofes! Spekulum, 22 (2), S 22-24
Impey, L., Reynolds, M. et al (2003) Admission cardiotocography: a randomised
controlled trial. Lancet, 361, S 465-470
69
Johanson, R., Newburn, M. & Macfarlane, A. (2002) Has the medicalisation of Childbirth
gone too far? British Medical Journal 13 (7342) S 892-895
Jonas, S. (2002) Childbirth: a comprehensive perspective. Approaches in health technology
assessment. Zeitung für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 96 (10), S 689-693
Kitschke, H.J. (2001) Die Sectio caesarea in Hessen. Was ist die optimale Sectiofrequenz?
Der Gynäkologe, 34, S 99-101
Knitza, R. (2003) Die Wunsch Sectio: Ergebnisse einer Umfrage. Spekulum, 21 Jahrgang
(Sonderheft 1/2003), S 72
Kraemer, D.F., Berlin, M. & Guise J. (2004) The relationship of health care delivery
system characteristics and legal factors to mode delivery in woman with prior caesarean
section: a systematic review. Woman’s Health Issues, 14 (3), S 94-103
Krause, M. (2000) Wer wünscht sich was? Die Wunschsectio als Ausdruck mangelnder
Kompetenz. http://www.geburtskanal.de/Wissen/W/Wunschsectio Abgefragt am 19.12.2004
Krause, M. (2000), die Sectio caesarea – Indikationen, Morbidität und Mortalität.
Hebamme, 13, S 76-81.
Künzel, W. (1999) Sectio auf Wunsch. Gynäkologische Praxis, 23, 229-230.
Lauterbach, K.W. (2001) Utilitarismus und Kant. In: Lauterbach K.W. & Schrappe, M.
(Hrsg) Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidenced-based medicine.
Stuttgart: Schattauer GmbH. S 3-10
Ludwig, H. & Loeffler, F. (2001) Caesarean Section on demand – an ethical dilemma.
Arch Gynecol Obstet, 264, S 1690-170.
MacDonald, C., Pinion, S.B. & MacLeod, U.M. (2002) Scottish female obstetricians´
views on elective caesarean section and personal choice for delivery. Journal Obstet
Gynaecol, 22 (6), S 586-9
MacDorman, M. & Singh, G. (1998) Midwifery care, social and medical risk factors, and
birth outcomes in USA. Journal Epidemiol Commun Health 52, S 310-407
Maier, B. (2005) Frauen und „ihre Kinder“ im biotechnologischen Zeitalter.
http://www.gruebi-tirol.at/dokumentationen/frauen.html Abgefragt am 08.03.2005
Martius, G. (1990) Klinischer Geburtsverlauf. In: Martius, G. (Hrsg.) Hebammenlehrbuch.
Stuttgart: Georg Thieme Verlag. S 328
McFarlin, B.L. (2004) Elektive caesarean birth: issues and ethics of an informed decision.
Journal of Midwifery and Women’s Health, 49 (5), S 421-9
70
Midwifery
Database
(2000)
http://www.rcn.org.uk/library/midirs/
Abgefragt
am
10.03.2004
Montagu, A. (2000) Körperkontakt. Die Bedeutung der Haut für die Entwicklung des
Menschen. Stuttgart: Ernst Klett Verlag.
National Institute for Clinical Excellence (2004) Caesarean section- Clinical Guideline 13.
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=113190 Abgefragt am 11.11.2004
National Institute of Health (1981) Caesarean childbirth. Summary of an NIH consensus
Statement. British Med. J. (Clinical Research Edition), 282 (6276), S 1600-1604.
Notzon, F. (1990) International Differences in the use of obstetric interventions. S Am Med
Asssociation, 263, S 328-391.
OECD (2003) Infant mortality, deaths per1000 live births.
http://www.irdes.fr/ecosante/OCDE/113010.html Abgefragt am 15.11.2004
OECD Health Data (2001)
www.oecd.org/document/44/0,2340,en_2649_34631_2085228_1_1_1_1,00.html Abgefragt
am 12.02.2005
OECD Health Data (2002)
www.oecd.org/document/22/0,2340,en_2649_34487_1935190_1_1_1_1,00.html Abgefragt
am 12.02.2005
Olatunbossum, O. & Edouard, L. & Pierson, R. (1998) British physician’s attitudes to
evidence based obstetric practice. British Medical Journal, 316, S 365.
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2002)
Entbindungsmodus bei Zustand nach Kaiserschnitt.
http://www.oeggg.at/fileadmin/user_upload/downloads/Leitlinien/Leitlinie_Entbindungsmo
dus_bei_Status_post_Sectio.pdf Abgefragt am 04.06.2005
Österreichische Hebammenzeitung (1999) Sectioraten in Österreich, 5 (5), S 21
Österreichische Tageszeitung Kurier (2005) Spitalskosten nicht zu bremsen. Ausgabe
vom 11.03.2005, Seite 2
Österreichisches Hebammengesetz (1994) Bundesgesetzblatt,
§8 (1) Personenstandsrechtliche Pflichten, S 3224
Österreichisches Hebammengesetz (1994) Bundesgesetzblatt,
§2 (1) Tätigkeitsbereich der Hebamme, S 3222
71
Paccaud, F. & Bisig, B. (1999) Diagnostik im Gesundheitswesen. In: Gutzwiller, F. &
Jeanneret, O. (Hrsg.) Sozial- und Präventivmedizin Public Health. Bern: Hans Huber. S 275
Piribauer, F. (2004) Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. WHO Definition
Health Promotion. Skriptum im Rahmen des 9. PGGM an der Donau- Universität Krems,
S 8.
Rienhoff, O. & Kleinoeder, T. (2003) Daten sammeln und auswerten. In: Schwartz, F.W.,
Badura, B., Busse, R., Leidl, R., Raspe, H., Siegrist, J., & Walter, U. (Hrsg.) Public Health.
Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer. S 387
Rozenberg, P. (2004) Evaluation of caesarean rate: a necessary progress in modern
obstetrics. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 33 (4), 279-89 www.kfinder.com Abgefragt am
7.03.2005
Sackett, D., Rosenberg, W. & Gray, J. (1996) Evidence based medicine: what it is and
what it isn´t. British Medical Journal, 312, S 71-72
Schmidt, S. & Vackiner, A. (1999) Künstliche Hilfe: Instrumente und Operationen. In:
Metz-Becker, M. (Hrsg) Hebammenkunst gestern und heute. Marburg: Jonas Verlag. S 5456
Schneider, H. & Husslein, P. (2004) Die Geburtshilfe. Berlin: Springer Verlag
Schröck, T. (2003) Gesundheitsökonomie. Skriptum im Rahmen des 9. Postgradualen
Universitätslehrganges für Gesundheitsmanagement an der Donau Universität Krems
Schücking, B. (1999) Kaiserschnitt auf Wunsch. Gesundheitswissenschaftliche und
frauenspezifische Aspekte der elektiven Sectio. Vortrag am 20.7.1999 bei der Tagung des
Arbeitskreises für Vorsorge- und Sozialmedizin in Bregenz. In: Österreichische
Hebammenzeitung, 5. Jahrgang (5), S 10
Schücking, B. (2003) Selbstbestimmt und risikolos? „Wunschkaiserschnitt“. Dr. med.
Mabuse, 148, S 2
Schwartz, F. W. (2003) Public Health- Zugang zu Gesundheit und Krankheit der
Bevölkerung, Analysen für effektive und effiziente Lösungsansätze. In: Schwartz, F.W.,
Badura, B., Busse, R., Leidl, R., Raspe, H., Siegrist, J., & Walter, U. (Hrsg.) Public Health.
Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer. S 5
Schwarz, C. & Schücking, B. (2004) Adieu, normale Geburt? Dr. med. Mabuse, 148,
S 22-25
72
Scottisch Executive Health and Community care (2002) Expert Group on Acute
Maternity Services: Reference Report. http://show.scot.nhs.uk Abgefragt am 26.04.2005
Shearer, E.L. (1993) Cesarean section: medical benefits and costs. Soc Sci Med., 37 (10),
S 1223.
Smith, G.C., Pell, J.P. & Dobbie, R. (2003) Caesarean section and risk of unexplained
stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet, 362 (9398), S 1779-1784
Statistik Austria (2004) Lebendgeborene 2003 nach Wohnbundesland der Mutter und
medizinischen Merkmalen http:// www.statistik.at/jahrbuch_2005/pdf/K02.pdf Abgefragt
am 15.07.2004
Statistik Austria (2005) Demographisches Jahrbuch http://www.statistik.at/jahrbuch2005/pdf/Ko2.pdf Abgefragt am 20.02.2005
Tumbull, D., Holmes, A., Shields, N.B. & Cheyne, H. (1996) Randomized, controlled trial
of midwife- managed care. Lancet, 348, S 213-218.
Wagner, M. (1994) Pursuing the birth machine: the search for appropriate birth technology.
Sydney: ACE Graphics
Wagner, M. (1998) The public health versus clinical approaches to maternity services: the
emperor has no clothes, J Public Health Policy, 19, S 25-35.
Wagner, M. (2000) Choosing caesarean section. Lancet, 356 (9242), S 1677-1680
Wagner, M. (2001) Fish cant´ see water: the need to humanize birth. International Journal
of Gynaecology and Obstetrics, 75 (1), S 25-37
Walker, R., Turnbull, D. & Wilkinson, C. (2002) Strategies to address caesarean section
rates: a review of the evidence. Birth, 29 (1), S 28-39
Wax, J.R., Cartin, A., Pinette, M.G. & Blackstone, J. (2004) Patient choice caesarean: an
evidence- based review. Obstet Gynnecol Surv, 59 (8), S 601-616
Weltbank (2005) People/Reproductive Health.
http://www.worldbank.org/data/wdi2005/wditext/Section2.htm Abgefragt am 23.04.2005
World Health Organisation (1985) Appropriate technology for Birth. Lancet, 2 (8452), S
436-507
World Health Organisation (1985) Having a Baby in Europe. European Regional Office
http://www.who.int/reproductive-health/publications/ Abgefragt am 12.11.2004
World Health Organisation (1996) Care in normal birth. http://www.who.int/reproductivhealth/publications Abgefragt am 12.11.2004
73
World Health Organisation (2004) Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care:
Guide for essential practice (PCPNC Manual) Regional office for Europe.
http://www.who.int/reproductive-health/publications/pcpnc/pcpnc.pdf
Abgefragt
am
12.11.2004
74
Abbildungsverzeichnis / Tabellenverzeichnis
Abbildung 1
Sectioraten in Prozent aller Geburten, international
Abbildung 2
Säuglingssterblichkeit
in
Prozent
aller
S 33
Lebendgeburten, S 34
international
Abbildung 3
Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendgeburten, international
S 36
Abbildung 4
Sectioraten in Prozent, bezogen auf Lebendgeburten, Österreich
S 37
Abbildung 5
Säuglingssterblichkeit 1970 – 2003, Österreich
S 38
Abbildung 6
Gesamte
Gesundheitsausgaben
pro
Kopf
in
US-Dollar,
S 45
Kaufkraftparitäten
Abbildung 7
Akutbetten, pro 1000 Einwohner, in ausgewählten Ländern,
S 46
Abbildung 8
Durchschnittliche Belagsdauer in Tagen, in ausgewählten Ländern
S 46
Abbildung 9
Ärztedichte pro 1000 Einwohner in ausgewählten Ländern
S 47
Abbildung 10
Sectioraten in Prozent der Lebendgeburten, Finnland, Schweden, S 51
Niederlande
Abbildung 11
Säuglingssterblichkeit
pro
1.000
Lebendgeburten,
Finnland, S 51
Schweden, Niederlande
Tabelle 1
Gynäkologendichte in Österreich 1981 - 2005
S 40
75
Abkürzungsverzeichnis
CTG
Cardio-Tokogramm
DGGG
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
EbM
Evidenz basierte Medizin
EU
Europäische Union
FIGO
Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique
HELLP
Haemolysis, elevated liver, low platelets, (schwere Spätgestose)
HTA
Health Technology Assessment
LGR
Leistungsgruppe
LKF
Landeskrankenanstaltenfonds
NHI
National Institute of Health
NICE
National Institute for Clinical Excellence
OECD
Organisation for Economic Cooperation and Development
WHO
World Health Organisation
76
Anhang
1. MedLine
Folgende wissenschaftliche Arbeiten wurden in der MedLine Datenbank mittels Knowledge
Finder-Software, anhand der MeSH-Begriffe (Medical Subjekt Headings) wie folgt gefunden:
Reviews:
Choosing caesarean section
Major Subject Heading(s)


Minor Subject Heading(s)
Cesarean Section [statistics &

Humans
numerical data] [utilization]

Internationality
Surgical Procedures, Elective

Patient Advocacy

Pregnancy

Pregnant Woman

Risk Assessment
The case against elective caesarean section
Major Subject Heading(s)

Attitude of Health Personnel

Cesarean Section [adverse effects]

Minor Subject Heading(s)

Birth Injuries [etiology] [prevention &
control]
[utilization]

Cesarean Section [mortality]
Surgical Procedures, Elective [adverse

Infant, Newborn
effects] [utilization]

Patient Acceptance of Health Care
[psychology] [statistics & numerical
data]

Surgical Procedures, Elective
[mortality]

Vaginal Birth after Cesarean [adverse
effects] [mortality] [utilization]
77
Fish can’t see water: the need to humanize birth
Major Subject Heading(s)

Health Knowledge

Attitudes

Practice
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [economics]
[trends]

Physician’s Practice Patterns
[standards]

Pregnancy

Socioeconomic Factors

World Health
Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in the USA
Major Subject Heading(s)


Minor Subject Heading(s)
Nurse Midwives [statistics &

Birth Weight
numerical data]

Delivery, Obstetric [statistics &
Prenatal Care [organization &
numerical data]
administration]

Prenatal Care [standards]

Socioeconomic Factors
Patient choice cesarean: an evidence-bases review
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [ethics]

Attitude of Health Personnel

Evidence-Based Medicine

Cesarean Section [adverse effects]

Patient Participation
[mortality] [psychology]

Choice Behavior

Maternal Mortality

Physician’s Practice Patterns

Pregnancy Outcome
78
Elective caesarean birth: issues and ethics of an informed decision
Major Subject Heading(s)

Decision Making [ethics]

Ethics, clinical

Informed Consent [ethics]
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [ethics]
[psychology]

Mothers [education] [psychology]

Pregnancy

Surgical Procedures, Elective [ethics]
Should doctors perform an elective caesarean section on request?
Major Subject Heading(s)

Cesarean Section [standards]

Ethics, Medical

Patient Rights
Minor Subject Heading(s)

Casarean Section [statistics &
numerical data]

Decision Making

Physician’s Practice Patterns

Physician-Patient Relations

Surgical Procedures, Elective
Primary nonmedically indicated cesarean section (“section on request”): evidence based or
modern vogue?
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Patient Acceptance of Health Care

Cesarean Section [adverse effects]

Surgical Procedures, Elective

Ethics, Medical

Evidence-Based Medicine

Maternal Mortality

Patient Satisfaction
79
Reducing cesarean delivery rates in managed care organizations
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [utilization]

Cesarean Section [adverse effects]

Evidence-Based medicine

Health Services Misuse

Physician’s Practice Patterns

Information Services

Surgical Procedures, Elective

Unnecessary Procedures
The relationship of health care delivery system characteristics and legal factors to mode of
delivery in women with prior cesarean section: a systematic review
Major Subject Heading(s)

Delivery of Health Care [legislation &
Minor Subject Heading(s)

jurisprudence]

Liability, Legal
Cesarean Section, Repeat [legislation
& jurisprudence] [utilization]

Vaginal Birth after Cesarean
[legislation & jurisprudence]
[utilization]
Currents problems of cesarean section
Major Subject Heading(s)

Minor Subject Heading(s)
Cesarean Section [methods] [statistics

Humans
& numerical data]

Pregnancy
Woman’s request for a cesarean section: a critique of the literature
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section

Ethics, Medical

Patient Acceptance of Health Care

Labor Complications

Patient Satisfaction

Pregnancy

Surgical Produces, Elective
80
Fear of childbirth: a neglected dilemma
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Anxiety [etiology]

Anxiety [psychology]

Delivery, Obstetric [psychology]

Pain [psychology]

Fear [psychology]

Pregnancy

Labor, Obstetric [psychology]

Self Concept

Pain [psychology]
Patient choice cesarean: an evidence-based review
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [ethics]

Attitude of Health Personnel

Evidence-Based Medicine

Cesarean Section [adverse effects]

Patient Participation

Choice Behavior

Maternal Mortality

Physician’s Practice Patterns

Pregnancy Outcome
Cesarean section on request – a medical and psychosomatic problem
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [psychology]

Cesarean Section [adverse effects]

Obstetrics

Pregnancy Outcome

Psychosomatic Medicine

Pregnancy
Evidence-based obstetrics in Australia: can we put away the wooden spoon?
Major Subject Heading(s)


Minor Subject Heading(s)
Evidence – Based Medicine

Databases, Factual
[organization & administration]

Forecasting
Obstetrics [organization &

Health Priorities
administration]

Humans

Information Services
81
Cesarean section: medical benefits and costs
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean section rate

Maternal mortality

Costs

Infant mortality
Cesarean birth: how to reduce the rate
Major Subject Heading(s)

Cesarean Section [utilization]
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section, Repeat [statistics &
numerical data] [utilization]

Cesarean Section [statistics &
numerical data]

Europe

Humans

Pregnancy
Evaluation of cesarean rate: a necessary progress in modern obstetrics
Major Subject Heading(s)


Minor Subject Heading(s)
Cesarean Section [statistics &

Cesarean Section [adverse effects]
numerical data]

Infant Mortality
Obstetrics [trends]

Maternal Mortality

Patient Satisfaction

Pregnancy
Meta-Analysen:
A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary care
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Nurse Midwives

Bias (Epidemiology)

Physicians [standards]

Cost-Benefit Analyses

Primary Health Care [standards]

Outcome Assessment (Health Care)

Quality of Health Care

Primary Health Care

Random Allocation
82
Continuous support for women during childbirth
Major Subject Heading(s)

Labor

Obstetric
Minor Subject Heading(s)

Delivery, Obstetric [methods]
[nursing]

Humans

Midwifery

Pregnancy
Strategies to address global cesarean section rates: a review of the evidence
Major Subject Heading(s)

Cesarean Section [utilization]
Minor Subject Heading(s)

Attitude of Health Personnel

Cesarean Section [trends]

Obstetrics [trends]

Outcome and Process Assessment
(Health Care)

Patient Participation [psychology]
[statistics & numerical data]

Pregnancy [psychology]
Randomisiert kontrollierte Studien:
Collaboration in maternity care: a randomised controlled trial comparing community-based
continuity of care with standard hospital care
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [utilization]

Health Services Research

Maternal Health Services

Hospitals, Public [standards]
[organization & administration]

Maternal Health Services [standards]

Pregnancy Outcome

Pregnancy
83
Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary cesarean section in Latin America:
a cluster randomised controlled trail
Major Subject Heading(s)

Cesarean Section [utilization]

Organizational Policy
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [statistics &
numerical data]

Evidence-Based Medicine

Health Services Misuse

Patient Satisfaction

Practice Guidelines

Pregnancy
Randomisiert kontrollierte Studien, Evidenzgrad III:
A national estimate of elective primary cesarean delivery rate [In Process Citation]
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [utilization]

Rising Trend

Health Care Cost

Delivery Procedures
Kontollierte klinische Studien:
Midwife-led labour in a Swiss hospital
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Labor, Obstetric

Pilot Projects

Midwifery

Pregnancy

Treatment Outcome
A comparison of partnership caseload midwifery care with convention team midwifery care:
labour and birth outcomes
Major Subject Heading(s)

Delivery, Obstetric [nursing]
Minor Subject Heading(s)

[standards]

Midwifery [organisation &
administration]
Continuity of Patient Care [standards]
[statistics & numerical data]

Delivery, Obstetric [methods]
[statistics & numerical data]
84

Outcome and Process Assessment
(Health Care)

Pregnancy Outcome [epidemiology]
A comparison of partnership caseload midwifery care with convention team midwifery care:
labour and birth outcomes
Major Subject Heading(s)

Delivery, Obstetric [nursing]
Minor Subject Heading(s)

[standards]

Midwifery [organisation &
Continuity of Patient Care [standards]
[statistics & numerical data]

administration]
Delivery, Obstetric [methods]
[statistics & numerical data]

Outcome and Process Assessment
(Health Care)

Pregnancy Outcome [epidemiology]
Evaluationsstudie:
Antenatal, delivery and postnatal comparisons of maternal satisfaction with two pilot
Changing Childbirth schemes compared with traditional model of care
Major Subject Heading(s)

Nurse Midwifes [organization &
Minor Subject Heading(s)

administrations]
Delivery, Obstetric [nursing]
[psychology] [standards]

Patient Satisfaction

Outcome Assessment (Health Care)

Prenatal Care [organization &

Postnatal Care [psychology]
administration]

Program Evaluation
Multicenter Studie:
Stratified rates of cesarean sections and spontaneous vaginal deliveries. Data from five
labour wards in Denmark - 1996
Major Subject Heading(s)

Cesarean Section [statistics &
numerical data]
Minor Subject Heading(s)

Delivery, Obstetric [statistics &
numerical data]
85


Quality Assurance, Health Care
Denmark [epidemiology]
Forschungsarbeiten:
Who is responsible for the rising cesarean section rate?
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Attitude of Health Personnel

Cesarean Section [trends]

Cesarean Section [utilization]

Obstetrics

Physician’s Practice Patterns

Pregnancy
Malpractice losses in obstetrics. A review of claims
Major Subject Heading(s)


Minor Subject Heading(s)
Malpractice [legislation &

Malpractice [economics]
jurisprudence]

Pregnancy, High-Risk
Obstetrics [legislation &

Pregnancy
jurisprudence]

Risk Management [methods]
Networked for change? Identifying obstetric opinion leaders and assessing their opinions on
cesarean delivery
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Attitude of Health Personnel

Cesarean Section [utilization]

Leadership

Decision Making

Sociology, Medical

Obstetrics and Genecology
Department, Hospital [manpower]

Obstetrics [manpower] [statistics &
numerical data]

Professional Practice [statistics &
numerical data]
86
Physician caesarean delivery rates and risk-adjusted perinatal outcomes
Major Subject Heading(s)


Minor Subject Heading(s)
Cesarean Section [statistics &

Cesarean Section [utilization]
numerical data]

Infant Mortality
Physician’s Practice Patterns

Infant, Newborn
[statistics & numerical data]

Obstetrics [statistics & numerical
data]

Pregnancy

Uterine Rupture [epidemiology]
Vaginal birth after cesarean section in a population with to low overall cesarean section rate
Major Subject Heading(s)


Minor Subject Heading(s)
Cesarean Section [statistics &

Fetal Distress [epidemiology]
numerical data]

Infant Mortality
Vaginal Birth after Cesarean

Trial of Labor
Association of attending physician specialty with the cesarean delivery rate in the same
patient population
Major Subject Heading(s)

Minor Subject Heading(s)

Cesarean Section [statistics &
numerical data]

Family Practice

Obstetrics
Vaginal Birth after Cesarean
[statistics & numerical data]
Has the medicalisation of childbirth gone too far?
Major Subject Heading(s)
Minor Subject Heading(s)

Labor, Obstetric

Cesarean Section

Obstetrics [trends]

Maternal Mortality [trends]

Pregnancy Complications

Pregnancy

Unnecessary Procedures
87
Scottish female obstetricians’ views on elective cesarean section and personal choice for
delivery
Major Subject Heading(s)

Attitude of Health Personnel

Cesarean Section [psychology]

Obstetrics

Physicians, Woman [psychology]
Minor Subject Heading(s)

Pregnancy
2. Cochrane Library
In der Cochrane Library (Cochrane Pregnancy and Childbirth group trials register) wurden
mit Hilfe der “Update Software” folgende systematische Reviews gefunden:
Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes
Suchbegriffe: Cesarean Section, Vaginal Birth
Labor assessment programs to delay admission to labour wards
Suchbegriffe: Cesarean Section, Unnecessary Interventions, Term Pregnancy
Information for pregnant women about cesarean birth
Suchbegriffe: Cesarean Section, Decision Making, Information
Elective cesarean section versus expectant management for delivery of the small baby
Suchbegriffe: Cesarean Section, Elective Cesarean Section
88