Gesundheitsökonomie, Gesundheitssysteme
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08.07.2015 Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie, Gesundheitssysteme, Öffentliche Gesundheitspflege Dozenten: Böhm ‐ Kranke – Mehlhase ‐ Vogel, U. ‐ Vogel, H. ‐ Menzel Organisation/Zeitplan Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 2 1 08.07.2015 Organisation/Zeitplan Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 3 08.07.2015 4 http://www.klinikum‐fulda.de Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 2 08.07.2015 Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 5 Einführung in die Vorlesungsreihe Priv.‐ Doz. Dr. med Thomas Menzel Vorstand Krankenversorgung / Sprecher des Vorstandes 6 3 08.07.2015 Gesundheitsausgaben 2013 übersteigen 300 Mrd. Euro • • • • • 314,9 Milliarden Euro für Gesundheit 2013 12,1 Milliarden Euro oder 4,0 % mehr als Jahr 2012 Auf jeden Einwohner entfielen 3 910 Euro (2012: 3 770 Euro) 11,2 % des Bruttoinlandsproduktes (2012: 11,0 % 2011: 11,2% /2010: 11,6 % Leichter Anstieg der Quote – Trotz anhaltend starker Wirtschaftsleistung – Stärkeres Wachstum der Gesundheitsausgaben • Anstieg der Gesundheitsausgaben bleibt weiterhin deutlich unter der jährlichen Steigerungsrate zwischen 2000 und 2010 von 3,1 %. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 7 2013: Ausgaben für Gesundheitsleistungen in Zum Vergleich Deutschland: 314,9 Milliarden Euro Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 8 4 08.07.2015 Deutschland im Vergleich Steigerungsraten Private/Öffentliche Ausgaben Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 9 OECD Health Data 2013 Organisation for Economic Co‐operation and Development Prognose 2050 • Kieler Institut für Gesundheits‐System‐Forschung (IGSF) 8/2009: • 2050: Rückgang der Bevölkerungszahl (D) um 13,4 Millionen • Situation im Jahr 2050 im Vergleich zu 2007: • Zunahme der absoluten Zahl an – – – – – Herzinfarkten um 75 % auf 548 000 Neuerkrankungen Schlaganfällen um 62 % auf 301 000 Neuerkrankungen. malignen Erkrankungen um 27 % auf 600 000 Neuerkrankungen Demenzkranken um 104% auf 2,2 Millionen Neuerkrankungen altersbedingten Makuladegenerationen um 125 % auf 1,6 Millionen Neuerkrankungen • und… die relative Zunahme fällt aufgrund der abnehmenden Bevölkerungszahl noch deutlicher aus Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 10 5 08.07.2015 Erkrankte [%] /Gesamtbevölkerung für 22 Krankheiten 2007 / 2050 Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 11 oíkos: Haus nomos: Gesetz/Regel ars medicinae: ärztliche Kunst / Heilkunde Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 12 6 08.07.2015 Wirtschaftswissenschaften / Gesundheitsökonomie • Die Wirtschaftswissenschaften zählen zu den Sozialwissenschaften • Betriebswirtschaftslehre und Volkswirtschaftslehre – Die Betriebswirtschaftslehre untersucht die wirtschaftliche Seite eines Unternehmens innerhalb einer Volkswirtschaft – Die Volkswirtschaftslehre untersucht die gesamtwirtschaftlichen Zusammenhänge und Prozesse einer Gesellschaft unter mikroökonomischen und makroökonomischen Aspekten. Die Volkswirtschaftslehre ist die Wissenschaft von der Bewirtschaftung der knappen gesellschaftlichen Ressourcen • Die Gesundheitsökonomie ist eine fachübergreifende Unterdisziplin der Wirtschaftswissenschaften, enthält Elemente der Gesundheitswissenschaften und Volkswirtschaftslehre – Beschäftigt sich mit Produktion, Verteilung und Konsum von knappen Gesundheitsgütern in der Gesundheitsversorgung Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 13 Wirtschaft(en) / Knappe Güter • Wirtschaften: Aktivitäten, die die bestmögliche planmäßige und effiziente Bedürfnisbefriedigung mit knappen Ressourcen • Notwendigkeit zu Wirtschaften ergibt sich aus: – Knappheit der Güter – Unbegrenztheit der menschlichen Bedürfnisse • Grundprobleme des Wirtschaftens: – Allokation: Welche Güter werden in welchen Mengen unter Einsatz welcher Ressourcen produziert? – Distribution: Wer erhält wie viel von den produzierten Gütern? – Allokation/Distribution kann über den Markt oder durch den Staat erfolgen – Opportunitätskosten sind entgangene Erlöse, die dadurch entstehen, dass vorhandene Möglichkeiten (Opportunitäten) zur Nutzung von Ressourcen nicht wahrgenommen werden Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 14 7 08.07.2015 Bedürfnisse /Ressourcen /Knappheit • Bedürfnisse • Ressourcen – Natürliche Ressourcen – Menschliche Arbeitskraft – Produktionsmittel • Knappheit/Mangel: Bedürfnisse Wirtschaftsgüter Spannungsverhältnis unbegrenzt knapp Zwang zum Wirtschaften Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 1 15 Allokation • • • • • • Relevante Fragen: Wofür sollen die Ressourcen verwendet werden Wofür wollen / sollen wir das Geld ausgeben Welche Maßstäbe sollen dabei zur Anwendung kommen Welche Verteilungs‐Modelle können dabei helfen Wie sollen Leistungsentscheidungen auf gesellschaftlicher Ebene getroffen werden Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 16 8 08.07.2015 Modelle • Modelle sind Theorien, die beschreiben, wie die Welt funktioniert (funktionieren soll) – Sie werden entwickelt und überprüft – Sie setzen geeignete Annahmen und vereinfachten die Sachverhalte, um zum besseren Verständnis der wirklichen Welt beizutragen • Ein Modell ist immer ein beschränktes Abbild der Wirklichkeit Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 17 Modelle des Wirtschaftens: Positive Ökonomik • Beschreibungen, Erklärungen und Voraussagen über soziale Entitäten und das Verhalten von Individuen unter gegebenen Restriktionen • Werturteile werden nicht berücksichtigt, Lösungsvorschläge nicht geliefert. „Positiv“ bedeutet hier „das Gegebene“ • Kennzeichen: Analyseperspektive des methodologischen Individualismus / Modell des Homo Oeconomicus – Der Homo Oeconomicus handelt entsprechend seiner eigenen Interessen, die Abbild seiner individuellen Präferenzen sind (Eigennutzaxiom) – Präferenzen: „handelbare Güter“ und Dienstleistungen wie Gegenstände oder intangible Aspekte Gesundheit, Lebensfreude oder Gier. • Annahme: Bei gegebenen Restriktionen verhält sich das eigeninteressierte Individuum (zweck‐) rational mit dem Ziel den größten (subjektiven) Nutzen zu realisieren Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 18 9 08.07.2015 positive Ökonomik: Beispiel • Tausch eines Gutes x zum Preis p auf dem Markt: • Grundlage für Interaktionen von Anbietern und Nachfragern sind individuelle Kosten‐Nutzen‐Bewertungen – Der Nachfrager kauft das Gut x genau dann, wenn der Marktpreis von x nicht seine maximale Zahlungsbereitschaft übersteigt, die Resultat seiner subjektiven Wertschätzung des Gutes bezogen auf seine Präferenzen unter gegebenen Budgetrestriktionen (Zahlungsfähigkeit) ist Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 19 Modelle des Wirtschaftens: Normative Ökonomik • • • • • • • Umfasst Werturteile Fragt, was an einem Wirtschaftssystem geändert werden sollte welche Handlungen am besten für das Erreichen eines gewünschten Ziels sind Ihr liegen wirtschaftspolitische Absichten verschiedener bestimmten Richtungen zugrunde. Als Wissenschaft erforscht sie Normen ergebnisoffen mit empirischen Methoden. Grundlage: normativer Individualismus Der normative Individualismus geht von mit moralischer Autonomie ausgestatteten Individuen aus: – „Der Mensch ist Selbstzweck und genügt sich selbst“ • Die Gesellschaft dient dabei als Instrument zur Verfolgung individueller Interessen, die auf subjektiven Präferenzen (Nutzen) beruhen – Wenn zwei Handlungsalternativen verglichen werden, interessieren sowohl die Wohlfahrtsverluste als auch die Wohlfahrtsgewinne, die einzelne Akteure oder die Gesellschaft insgesamt gegenüber einer anderen Lösung erfahren. • Die Wahl des Maßstabes, der zur Beurteilung einer ökonomischen Situation eingesetzt werden soll, beinhaltet ein (normatives) Werturteil Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 20 10 08.07.2015 Wohlfahrtsökonomie = Allokationstheorie • • • • Daraus abgeleitet Konzepte zur Lösung der Allokationsfrage unter gegebenen Knappheitsbedingungen: Wohlfahrtsökonomie oder Allokationstheorie Teilbereich der Volkswirtschaftslehre, der sich mit der Beeinflussung der ökonomischen Wohlfahrt, die sich aus der Allokation von Ressourcen ergibt, beschäftigt Kennzahl: Pareto‐Optimum – Zustand, in dem es nicht möglich ist, ein Individuum besser zu stellen, ohne zugleich ein anderes Individuum schlechter zu stellen Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 21 Normative Ökonomik ‐> Arrow‘s Unmöglichkeitstheorem • Es gibt keine Entscheidungsregel, die auf Basis individueller Rangordnungen eine gesamtgesellschaftliche Präferenzfunktion bildet wenn jede individuelle Rangordnung gleich viel zählt. • Wenn Person A die Alternative x strikt vor der Alternative y präferiert und Person B dagegen y strikt vor x • und beide Rangordnungen gleichwertig sind kann keine Aussage darüber gemacht werden, welche Alternative auf gesellschaftlicher Ebene vorzuziehen ist Auflösung: Extra‐welfaristische Sichtweise Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 22 11 08.07.2015 Extra‐welfaristische Sichtweise • Grundlagen: – Nutzenbewertung für die Individuen erfolgt nicht mehr durch diese selbst – Den verschiedenen Alternativen wird „von außen“ ein Nutzen zugeschrieben • Methoden: – Kosten‐Nutzen‐Analyse – Kosten‐Effektivitäts‐Analyse – Kosten‐Nutzwert‐Analysen • Diese Analysen sind Bestandteil der Gesundheitsökonomie….. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 23 Gesundheitsökonomie • Gesundheitsökonomie ist die einfache Analyse der wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie. • Gesundheitsökonomie (oder Medizin‐Ökonomie) – (engl.: medical economics, health economics, frz.: économie de la santé, économie médicale) – empirische und theoretische, interdisziplinäre Wissenschaft, die sich mit der Produktion, der Verteilung und dem Konsum von knappen Gesundheitsgütern und mit der ökonomischen Seite der Gesundheitsversorgung allgemein beschäftigt Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 24 12 08.07.2015 Kosten‐Nutzen‐Analyse • Kosten und der Nutzen einer Maßnahme werden in Geldeinheiten gemessen – auch intangible Effekte wie Schmerz und Leid • Bewertung des subjektiven Nutzens kann beispielsweise mit der Zahlungsbereitschaftsmethode (willingness to pay) erfolgen In einem Fußballstadion sind 10.000 Menschen versammelt. Einer von ihnen ausgelost wird, der dann sterben soll. • Wenig Verwendung in Deutschland Jeder einzelne wird gefragt, wie viel er zahlen würde, um dieses Risiko für sich auszuschließen. Chance 1:10.000 ‐>Zahlungsbereitschaft noch überschaubar • Die (monetären) Bewertungs‐ Annahme: Bereitschaft 300 Euro zu zahlen Probleme sind aus methodischer diese Summe durch das Todesrisiko von ein Zehntausendstel dividiert Sicht noch nicht gelöst das Ergebnis von drei Millionen Euro soll dann der "Wert für ein statistisches Leben" sein. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 25 Kosten‐Effektivitäts‐Analyse • Effektivität= Wirksamkeit • Die Nützlichkeit bemisst sich an der Effektivität einer Maßnahme • Messgrößen: natürliche Einheiten (technische Erfolgskriterien) Beispielsweise – Senkung des Blutzuckers – Komplette Remissionen – Überleben in Jahren • Definition durch Mediziner • Problem: Vergleichbarkeit mit anderen Maßnahmen, die andere Parameter benötigen Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 26 13 08.07.2015 Kosten‐Nutzwert‐Analysen • Definition der Nützlichkeit einer Maßnahme in Form eines Nutzwertes • Ein Nutzwert umfasst mehrere Ergebnisgrößen, die nach einer bestimmten Gewichtung aggregiert werden • Beispiel: qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY) • Aggregat der Dimensionen gesundheitsbezogener Lebensqualität und (Rest‐) Lebenserwartung: – Die Lebensqualität wird auf einer Skala von 0 (Tod) bis 1 (vollständige Gesundheit) indexiert und mit der Anzahl gewonnener Lebensjahre multipliziert – Ermittlung der erwarteten Restlebenszeit anhand klinischer und epidemiologischer Studien – Bewertung der Lebensqualität durch spez. Messinstrumente (Fragebögen) • Berechnung des monetären Aufwands [€] • Dimension der Kosten‐Nutzwert‐ Analyse: €/QALY • Kriterium der Effizienz…… Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 27 Effizienzkriterium • Fragestellung: Welche Maßnahmen, die das Bedürfnis Gesundheit befriedigen, sollen mit den zugeteilten Ressourcen auch tatsächlich umgesetzt werden? • Maßstab: die Nützlichkeit einer Maßnahme im Verhältnis zu den Kosten Effizienz • Effizienz (v. lat.: efficere „bewirken“) ist das Verhältnis eines in definierter Qualität vorgegebenen Ziels zu dem Aufwand, der zur Erreichung dieses Ziels nötig ist. Effizienz ist gegeben, wenn Bei gleichen Kosten keine quantitative oder qualitative Ausweitung möglich ist Bei gegebener Menge und Qualität keine Kosteneinsparung möglich ist • Nach dem Effizienzkriterium sind diejenigen Maßnahmen vorzuziehen, die unter den gegebenen Alternativen den Nutzen maximieren – Effekt pro Geldeinheit (Kosten‐Effektivitäts‐ Analyse) – QALYs pro Geldeinheit (Kosten‐Nutzwert‐Analyse auf Basis von QALYs) Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 28 14 08.07.2015 Ökonomisches Prinzip (Effizienzpostulat) • Minimalprinzip – Beim Minimalprinzip ist das zu erreichende Ziel vorgegeben. Der Mitteleinsatz soll so gering wie möglich – minimal – bei einem bestimmten Ertrag sein • Beispiel: Mit möglichst wenig Benzin eine vorgegebene Strecke fahren • Maximalprinzip – Beim Maximalprinzip (auch Maximumprinzip oder Haushaltsprinzip) ist der Mitteleinsatz (Input) vorgegeben. Es soll ein möglichst hohes (also maximales) Ziel (Output) erreicht werden • Beispiel: Mit einer gegebenen Benzinmenge möglichst viele Kilometer fahren. Kommunen (öffentliche Haushalte) sollten nach diesem Prinzip arbeiten. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 29 Kritik am Effizienzkriterium • Indifferenz gegenüber der Verteilung des Nutzens: – Präferenzen der Individuen für eine bestimmte Verteilung des Nutzens werden nicht berücksichtigt • Beispiel: – Verrechnung (und Bevorzugung) einer präventiven Maßnahme, die sehr vielen Menschen einen geringen Nutzen stiftet – mit einer Maßnahme die ein einziges konkretes Menschenleben retten kann • Der ökonomische Ansatz macht keinen grundsätzlichen Unterschied zwischen wichtigen und unwichtigen Entscheidungen („Leben und Tod“) und ist daher nicht mit einer Entscheidung für ein bestimmtes Produkt (z.B. Auto) gleichzusetzen • Es besteht ein Zielkonflikt zwischen den bestmöglichen gesellschaftlichen Ergebnissen und bestimmten Verteilungszielen Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 30 15 08.07.2015 Perspektive • Effizienz kann nicht das alleinige Kriterium der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen sein • Effizienz ist sinnvoller weise nur ein Kriterium unter mehreren sein (prinzipienethischen Ansatz) • Beispielweise in Kombination mit – – – – – – – Maximierung des gesundheitlichen Gesamtnutzens Bevölkerungsschutz Achtung der Menschenwürde Freiheit Gleichheit Gerechtigkeit Verhältnismäßigkeit Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 31 Kosten, Kosten‐Nutzen, Kosten‐Effektivität und Kosten‐Effizienz Gesundheitlicher Nutzen Nutzen/ Kosten Relation Einer gewährten Gesundheitsleistung Ist positiv positiv Ist negativ Optimale Versorgung Einer NICHT gewährten Gesundheitsleistung Wäre positiv UnterVersorgung FehlVersorgung negativ Wäre negativ Optimale Versorgung Optimale Versorgung ÜberVersorgung Nach Prof. Eberhard Wille, Universität Mannheim Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 32 16 08.07.2015 • Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen – Demographie und Kosten Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 33 Steigende Nachfrage: Demografische Entwicklung Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 34 17 08.07.2015 Entwicklung der Lebenserwartung Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 35 Demografische Entwicklung (Alterspyramide) Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 36 18 08.07.2015 Lebenserwartung: Deutschland und die Welt Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 37 Höhere Lebenserwartung = Größere Nachfrage = Höhere Kosten Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 38 19 08.07.2015 Höhere Lebenserwartung = Höhere Kosten? • „Je besser die Medizin ist, um so mehr gelingt es, Kranke am Leben zu erhalten, die bei schlechter Betreuung viel eher gestorben wären.“ • „Die am Leben gehaltenen Kranken und alten Menschen müssen natürlich weiterhin medizinisch betreut werden.“ Prof. Dr. med. Eggert Beleites em. Präsident der Landesärztekammer Thüringen Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 39 Höhere Lebenserwartung = Höhere Kosten? • drei Hypothesen zum Einfluss der gestiegenen Lebenserwartung auf die Gesundheitsausgaben: 1. Status‐quo‐Hypothese: altersspezifische Pro‐Kopf‐Ausgaben hängen nur vom Stand der medizinischen Technik ab. • Die Auswirkungen der demografischen Alterung kann berechnet werden, indem das aktuelle Altersausgabenprofil auf künftige Altersverteilungen der Bevölkerung angewandt werden (Prognos 1998) 2. Medikalisierungsthese: Die neuen Möglichkeiten der Behandlung etwa von Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen verlängern das Leben der Patienten, ohne jedoch deren Gesundheitszustand entscheidend zu verbessern • Zusätzliche Behandlungen z. B. für Krebserkrankungen werden nötig. • Der medizinische Fortschritts führe zur Lebensverlängerung von Patienten, die so krank sind, dass sie ohne die neuen Behandlungen sterben würden Das führt zu einer zunehmenden Verschlechterung des Gesundheits‐zustands der Bevölkerung über die Zeit und zu höheren Kosten (Olhansky et al. 1991; Krämer 1993). Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 40 20 08.07.2015 Höhere Lebenserwartung = Höhere Kosten? 3. Kompressionsthese: Der Unterschied der Gesundheitsausgaben zwischen jung und alt ist nicht in erster Linie altersbedingt, sondern der unterschiedlichen Nähe zum Tod begründet • In den hohen Altersgruppen befindet sich ein höherer Anteil von Personen in den letzten Lebensjahren, in denen die Gesundheitsausgaben zur Vermeidung des nahenden Todes besonders hoch sind. • In dieser Situation führt ein Anstieg der Lebenserwartung – verursacht durch den medizinischen Fortschritt oder einfach einen gesünderen Lebensstil – zu sinkenden Sterblichkeitsraten, so dass in jeder Altersgruppe weniger Personen im letzten Lebensjahr stehen. (Fries 1980) • Der Anstieg von Behandlungskosten am Lebensende ist belegt – Die Kompressionsthese wird gestützt durch die Zurückhaltung von Ärzten, alte, nichtheilbare Patienten so aggressiv zu behandeln wie junge Patienten mit gleichen Symptomen. – Ab einem bestimmten Alter führt dies zu einer Abnahme der Ausgaben am Lebensende, d.h. die Schätzungen künftiger Anstiege der Pro‐Kopf‐ Gesundheitsausgaben fallen zu hoch aus – Die empirische Grundlage für sinkende Ausgaben am Lebensende im hohen Alter ist eindeutig. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 41 Das Problem mit den Prognosen • Vorausberechnung der Behandlungskosten • Perspektive: 22 Jahre • Prognostizierter durchschnittlicher Anstieg pro Jahr – Kompressions‐Szenario: 0,2 % ) – Status‐quo‐Szenario: 0,6 % • Tatsächlicher Anstieg (2002 bis 2008): 2,3 % pro Jahr • Relevanz einzelner Faktoren für die Kostenentwicklung: – – – – – – – demografischen Entwicklung medizinisch‐technischer Fortschritt Teuerung, rechtliche Rahmenbedingungen Leistungs‐ und Zugangsausweitungen die Morbiditätsentwicklung …. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 42 21 08.07.2015 • Enquete‐Kommission „Demografischer Wandel“: • „Trotz aller Differenzierungen dürfte der demographische Wandel insgesamt eine ausgabensteigernde Wirkung haben, die allerdings im Vergleich zu anderen Einflussfaktoren weit überschätzt wird“ Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 43 08.07.2015 44 Hohes Alter: hohe Kosten? Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 22 08.07.2015 Versteckte Rationierung? Kosten Überlebende/Sterbende Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 45 Versteckte Rationierung? Kosten Überlebende/Sterbende Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 46 23 08.07.2015 Versteckte Rationierung? Kosten Überlebende/Sterbende Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 47 Krankheitslast/Gesundheitszustand • Prognose: Erhebliche Kostensteigerung aufgrund des demographischen Wandels • Grundlage der Berechnungen: – durchschnittliche zukünftige Krankheitslast pro Einwohner, entsprechend der aktuellen Krankheitslast der heutigen Bevölkerung (geschlechts‐ und altersstandardisiert) • Für die Abschätzung des medizinischen Bedarfs und der resultierenden Kosten ist jedoch der mittlere Gesundheitszustand der Bevölkerung zum jeweiligen Zeitpunkt ausschlaggebend. [Lauterbach, Köln] Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 48 24 08.07.2015 Demographische Entwicklung und Gesundheitskosten • Berechnungen, die aufgrund der demographischen Entwicklung von enormen Kostensteigerungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgehen übersehen, dass – sich selbst bei einem Anstieg des Durchschnittsalters der Bevölkerung der durchschnittliche Gesundheitszustand verbessern kann – der durchschnittliche Gesundheitszustand der Bevölkerung erhebliche Auswirkungen auf die zukünftige Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung hat. – der heute 65‐jährige durchschnittlich wesentlich gesünder ist als noch vor 10 Jahren – eine solche Entwicklung durch eine systematische und zielgerichtete Prävention beschleunigt werden. [Lauterbach, Köln] Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 49 Systematische und zielgerichtete Prävention • Konsequenz: – Verbesserung des mittleren Gesundheitszustand der chronisch Kranken – Verschiebung des Eintretens chronischer Erkrankungen in Phasen des höheren Lebensalters – Verkürzung der durchschnittliche Dauer der Lebensabschnitte mit chronischen Erkrankungen [Lauterbach, Köln] Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 50 25 08.07.2015 Kosteneffektivität der Prävention • Prävention: Vermeidung oder Hinauszögerung einer gesundheitlichen Beeinträchtigung • Wenige gute Daten verfügbar • Die einzige Präventionsmaßnahme, die Wirklich kosteneffizient ist? Impfung ! Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 51 • Sparmaßnahmen, Rationalisierung Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 52 26 08.07.2015 $12 SGB V Absatz 1 • „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. • Leistungen, die nicht notwendig sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ • Versorgung ist ‚wirtschaftlich‘, wenn der Leistungserbringer die (notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen) Leistungen mit einem möglichst geringen Aufwand erbringt. • (WANZ‐Prinzip) Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 53 Z‐A‐N • Zweckmäßig ist eine ärztliche Maßnahme, die objektiv geeignet ist, auf den angestrebten Zweck, den Heilerfolg hinzuwirken • Ausreichend sind Leistungen, wenn sie – dem Einzelfall angepasst sind – dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen – den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. • Notwendig ist eine Behandlung, die – nicht über den Umfang dessen hinausgeht, was im Einzelfall zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit unentbehrlich ist. – der Arzt bei der Behandlung eines Patienten nach dem Stand der medizinischen Erkenntnissen nicht verzichten darf, andernfalls ist die Behandlung nicht ausreichend. • Kriterien zweckmäßig und ausreichend stellen sicher, dass nicht weniger geschieht, als zur Erzielung des Heilerfolges geschehen muss • Kriterium notwendig stellt sicher, dass nicht mehr geschieht, als diesem Ziel entspricht. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 54 27 08.07.2015 Rationalisieren und Rationieren • Rationalisierung ist die Erbringung einer medizinischen Leistung mit weniger Aufwand – Das Ziel der Rationalisierung ist es, Unnötiges abzuschaffen und die vorhandenen Mittel möglichst wirkungsvoll einzusetzen • Weniger unnötige Untersuchungen und wirkungslose Behandlungen • preisgünstigere Medikamente • effizientere Arbeitsabläufe • Rationalisierung wird heute vor allem mit der Arbeitsintensivierung betrieben, also durch Mehrleistungen des ärztlichen und des Pflegepersonals. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 55 Rationalisieren und Rationieren • Rationierung beschreibt den Verzicht auf an sich sinnvolle medizinische Leistungen aus finanziellen Gründen – Dabei geht es nicht um überflüssige Behandlungen • sondern um die für eine bestimmte Person „zu teuren“ oder „nicht mehr angemessenen“ Leistungen • und letztlich um die Frage, was ein Leben kosten darf – Rationierung im Gesundheitsbereich können sich altersdiskriminierend auswirken – Deutsche und englische Untersuchungen über die Sterbekosten (Gesundheitsausgaben im letzten Lebensjahr) belegen, dass betagte Patienten weit weniger intensiv behandelt werden als jüngere Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 56 28 08.07.2015 Kostendiskussion /Rationierung • Das Gesundheitssystem muss mehr sein als ein Reparaturbetrieb • Die Konzentration auf die Kostendämpfung führt zu paradoxen Effekten: – die Kostenspirale dreht sich weiter – Die Qualität der Versorgung und die Zufriedenheit der Patienten‐ und der Ärzte verschlechtert sich • Die Kostendebatte führt zu versteckter Rationierung [Schwartz, Hannover] Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 57 Versteckte Rationierung? Wie häufig haben Sie in den letzten sechs Monaten eine für den Patienten nützliche Maßnahme aus Kostengründen nicht durchgeführt bzw. durch eine preiswertere und zugleich weniger effektive Maßnahme ersetzt? Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 58 29 08.07.2015 Versteckte Rationierung? Kosten Überlebende/Sterbende Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 59 Stationäre Versorgung 2008 • 17,4 Millionen vollstationär Behandlungsfälle (+200.000) • durchschnittliche Verweildauer: 8,1 Tage • Bettenauslastung 77,4 Prozent • 2 067 Krankenhäuser (‐20) mit insgesamt 500 000 Betten (‐ 7.500) • 660 Häuser in öffentlicher Trägerschaft (‐17), Anteil ca. 50% • 804 000 Vollkräfte – 127 000 im ärztlichen Dienst – 677 000 im nicht ärztlichen Dienst Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 60 30 08.07.2015 Kostenentwicklung 1995 ‐> 2006: nominal (in jeweiligen Preisen) 1995: 186 Mrd. Euro 2006: 245 Mrd. Euro : +58,5 Milliarden Euro (+31,3 %) Vergleich: Preisindex +16,6% Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 61 Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 62 31 08.07.2015 Ausgaben: Träger Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 63 08.07.2015 64 Ausgaben: Leistungen Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 32 08.07.2015 Die weitere Entwicklung des Gesundheitswesen 1. Verschiebungen als Ergebnis soziodemographischer und technologischer Dynamik 2. Deutsche Ärzte sind gut bezahlt Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 65 Das Branchenstruktur der Gesundheitswirtschaft: Tektonische Verschiebungen als Ergebnis soziodemographischer und technologischer Dynamik z.B. Private Gesundheitskonzerne Gesundheitstourismus Zuweisung durch MVZs Zuweisung durch Rettungsdienste Selbsteinweisung durch Privatpatienten Konvergente SGF-Geschäftsmodelle Premium Herzzentrum B C E D Gesundheits-Holding One-StopShopping als Vision Strategische Gruppen im Krankenhaussektor K LM J N O P I Q R z.B. HNO-Kliniken G H F Versorgungshospital Standard Eng Bedrohung durch Substitutionen z.B. Alternative Medizin, Sportprävention Breit Ambulant-station. Grenze Gemeinschaftspraxen, Ärztehäuser Strategische Positionierung Ambulant-station. Grenze Niedergelassene (Fach-)Ärzte Lifestyle & Healthstyle Aggressive Neueinsteiger z.B. Privatpatienten Anspruchsinflation der Patienten z.B. Beitragsanstiege Kostendruck der Krankenkassen Leistungsspektrum Komplementäre Anbieter z.B. Pharma-Industrie, Fitness-Geräte-Industrie Dynamische Wettbewerbspositionen 66 Quelle: Prof. Rasche Potsdam In Anlehnung an Porter 1980. 33 08.07.2015 These 1 • Deutsche Krankenhäuser sind zu teuer – Anteil der Krankenhausausgaben im internationalen Vergleich – Internationaler Vergleich (2000) • Niederlande: 35,4% • Frankreich: 38,9% • Großbritannien: 42,5% (aber keine zweite „Facharztschiene“) • Deutschland 36,1% • Fazit: in vielen vergleichbaren Ländern der Anteil der Ausgaben für stationäre Gesundheitsleistungen höher als in Deutschland Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 67 Anspruchsinflation im Gesundheitssektor 1 Finanzielle Belastung der Patienten senken 2 Belastung der Beitragszahler senken 3 Medizinische Versorgungsqualität erhöhen 4 Das Gesundheitswesen als administriertes Multi‐ anspruchsgruppensystem im Fadenkreuz von Politik, Wirtschaft und Gesellschaft Einsatz neuer Behandlungsverfahren fördern 5 Lohnnebenkosten senken 6 Gesundheitsbewusstes Verhalten fördern Gleicher medizinischer Versorgungszugang 7 8 Bessere Informationen über Qualität 9 Mitsprache der Patienten stärken 10 Wahlmöglichkeiten für die Versicherten 68 34 08.07.2015 Revolutionen in der Medizin nach A. S. Relman 2. Stufe: Kostendämpfung Rationierung (Angebotsverknappung) Loss: „Balance zwischen dem technisch Machbaren und dem Menschlichen“ Rationalisierung (Produktivität) Priorisierung (Fokussierung) Wertfokus (Value for Money) Controlling und Budgetkontrollen 1. Stufe: Explosion des Machbaren Habermas: „Kolonialisierung der Lebenswelten durch die Ökonomie“ 3. Stufe: Bewertung und Legitimation Technischer Fortschritt in der Medizin Assessment and Accountability Radikale Schrittmacherinnovationen Wirksamkeit der Maßnahmen (WANZ) Outcome‐Innovationen Legitimität der Maßnahmen Machbarkeit vs. ethische Legitimation Risikomanagement, Patientensicherheit Machbarkeit vs. ökon. Legitimation Compliance und Haftungsfragen Quelle: Prof. Rasche Potsdam In Anlehnung an Loss (2014), S. 8. 69 Berufsbild Arzt: Perspektiven • Steigender Bedarf • Derzeit unzureichende Ausbildungskapazitäten • Hohe Kosten für die Ausbildung Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 70 35 08.07.2015 Keine Ärzte und kein Geld...... • Lösungen ? • • • • Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 71 08.07.2015 72 Mehr Geld Bessere Arbeitbedingungen Vereinbarkeit von Familie und Beruf .... Ihre Pläne...? Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 36 08.07.2015 Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 73 These 2 • Deutsche Krankenhäuser sind ineffizient – Im internationalen Vergleich hohe Fallzahlen • Krankenhausfälle/Bevölkerung – Deutschland: 20% – Schweiz: 17% – USA: 13% – Kanada: 9% Im internationalen Vergleich hohe stationäre Untersuchungsdichte • Fazit: Obwohl mehr Patienten aufwendiger behandelt werden als in vergleichbaren Ländern, liegt Deutschland im Kostenranking (stationäre Behandlung) auf Platz 2. Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 74 37 08.07.2015 These 3 • Deutsche Ärzte sind gut bezahlt („Jammern auf hohem Niveau“) Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 75 Six important strategic questions for your health system: • How will we navigate the inevitable mismatch between supply and demand for our services across the next 10 years? • How can we sustain appropriate investment in costly acute care services in an era of radical budget constraint? • Can we create an information‐powered health system quickly enough to meet patient and purchaser expectations? • What model of care do we intend to invest in? • How patient‐centred are our institutions? How patient‐centred should they be? • How can we set long‐term strategy for institutions when faced with consistently shifting priorities? • So what's next? How can you begin to answer these questions and prepare for the future? Vorlesungsreihe Gesundheitsökonomie ™ 08.07.2015 76 38