01 Die Kassenabrechnung Einführung

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Die Kassenabrechnung
Abrechnungsgrundlagen:
Die Abrechnung der Kariestherapie erfolgt im Rahmen der
vertragszahnärztlichen Versorgung nach dem BEMA Teil 1
(bzw. Gebührentarif A des Ersatzkassenvertrages)
Mehrkosten >> GOZ
Kariesprävention >> Lernfeld 11
endodontische Behandlungen >> Lernfeld 5
Allgemeines der Richtlinien:
Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hat
Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
Versorgung festgelegt:
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Nach diesen Richtlinien umfasst die vertragszahnärztliche
Versorgung die Maßnahmen, die geeignet sind;
• Krankheiten der Zähne
• des Mundes und der Kiefer
nach dem wissenschaftlichen anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse
• zu verhüten
• zu heilen
• durch diese Krankheiten verursachte Beschwerden zu
lindern
• oder Verschlimmerungen abzuwenden.
Damit ist beschrieben, dass eigentlich alles dem Kassenpatienten
zur Verfügung steht, nur der BEMA beschreibt nicht alles!
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Der Erfolg der Behandlung hängt aber auch von der Compliance
(Mitarbeit) des Patienten ab!!
Maßnahmen, die zu kosmetischen Zwecken dienen, gehören nicht
zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Das Maß des medizinisch
Notwendigen darf nicht überschritten werden.
Die Maßnahmen in Diagnostik und Therapie haben dem Gebot der
Wirtschaftlichkeit zu entsprechen!
Diagnostische Maßnahmen:
Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören,
• die Vitalitätsprüfung (BEMA 8 = Sensibilitätsprüfung bzw. ViPr)
• die röntgendiagnostischen Untersuchungen
• ggflls. mikroskopische und serologische oder ähnliche
Untersuchungen.
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Jeder Zahn, der erhaltungsfähig und erhaltungswürdig
ist, sollte erhalten werden!
Jeder kariöse Defekt an einem solchen Zahn soll behandelt werden.
Nahe beieinander liegende kariöse Defekte an einem Zahn sollen in
der Regel nur durch eine Füllung versorgt werden! (Keine MikroKons.) Es sollen nur anerkannte erprobte plastische
Füllungsmaterialien verwendet werden.
Ein Zahn, der nicht erhaltungswürdig oder erhaltungsfähig ist, soll
entfernt werden!
Milchzähne sind in der Regel zu erhalten, damit eine Minderung der
Kaufähigkeit des kindlichen Gebisses oder eine Fehlentwicklung
des bleibenden Gebisses verhütet wird.
Zur Schmerzausschaltung bei der konservierenden Behandlung ist
die Leitungs- oder Infiltrationsanästhesie dann angezeigt, wenn eine
Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst (lege artis) ohne
Anästhesie nicht möglich ist.
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Sonstige Behandlungsmaßnahmen:
Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören:
• das Entfernen von Zahnstein
• die Behandlungen von Erkrankungen der Mundschleimhaut
• die Injektion zu Heilzwecken, wenn die Heilung durch andere
Maßnahmen nicht oder nicht so schnell zu erreichen ist.
• die Anwendung von Licht- und Wärmebestrahlung, sowie von
hochfrequenten Wechselströmen.
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Die Abrechnung über Erfassungsschein
(Papierabrechnung)
Die Abrechnung über den Erfassungsschein wird heute noch bei
sonstigen Kostenträgern, z.B. Sozialhilfeempfängern und Asylanten,
praktiziert.
Die Abrechnung der
• konservierenden Leistung (Kariestherapie und Endodontie)
•chirurgischen Leistungen
•Röntgenuntersuchungen
•Individualprophylaxe
•und Früherkennungsuntersuchungen
wird im Rahmen der Quartalsabrechnung
in Papierform (handschriftlich oder per EDV bedruckte
Erfassungsscheine)
und auf Datenträger (Diskette) bei der KZV eingereicht.
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Der Erfassungsschein:
Der Erfassungsschein hat das Format DIN A 5 und ist maschinell
lesbar!!
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Er muss besonders sorgfältig ausgefüllt werden, da er bei der KZV
in der Regel mit Hilfe eines Beleglesegerätes bearbeitet wird.
Der Erfassungsschein ist in roter Blindfarbe gedruckt. Die roten
Felder werden vom Belegleser bei der maschinellen Bearbeitung
nicht erkannt.
Deswegen darf der Schein auch nicht mit rot schreibenden Stiften
ausgefüllt werden, sondern am Besten mit schwarzen,
dünnschreibenden Faserstiften und nur in den weißen Feldern
beschriften!!
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Ausfüllen eines Erfassungsscheines:
Die erbrachten Leistungen werden in chronologischer Reihenfolge
des Behandlungsablaufes eingetragen (zeitliche Reihenfolge)
Beim manuellen Ausfüllen (Handabrechnung) sind folgende
Punkte zu beachten:
•schwarz schreibende Faserstifte benutzen
•grundsätzlich in Blockschrift und Großbuchstaben
•alle Felder linksbündig ausfüllen
•Erfassungsschein nicht knicken oder falten
•keine Heftklammern oder Klebstoff verwenden
•Korrekturen am Besten mit Tipp-Ex durchführen
Wenn die Abrechnung ausgedruckt wird, ist darauf zu achten, dass
alles gut leserlich und mit der richtigen Justierung beschriftet ist!!
Alle Zeichen, die sich außerhalb der weißen Felder befinden, werden
vom Belegleser nicht erkannt und nicht berücksichtigt!!
Bei sonstigen Kostenträgern ist ein Berechtigungsschein
beizufügen!
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Der Erfassungsschein besteht aus einem Kopfteil
und einem Leistungsteil
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Erfolgt die Beschriftung mit Hilfe der EDV, so ist auf die genaue
Justierung im Drucker zu achten!!
Sie kann aber auch mit Zustimmung der KZV statt auf einem
Erfassungsscheines auf einem unbedruckten Endlosformular im
Format DIN A 5 erfolgen. Dabei sind die Maßgaben des
Erfassungsscheines genau einzuhalten!
Behandlungen, die aufgrund von Überweisungen erfolgen, sind
ebenfalls auf einem Erfassungsschein abzurechnen!
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Zum Kopfteil des Erfassungsscheines gehören:
Kopfteil:
1 = Versichertenfeld
2 = Ankreuzfeld für Notdienstbehandlung
3 = Unfall/Unfallfolgen
4 = Ausfüllfelder für Quartal (1 – 4) und Jahr ( Endziffer)
5 = Laufende Nummer innerhalb Krankenkasse (linksbündig)
6 = Anzahl der Scheine für den Patienten (immer ausfüllen)
7 = Unterschrift des Patienten seit Karte nicht notwendig)
8 = Abrechnungsstempel mit KZV-Nummer
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Der Leistungsteil des Erfassungsscheines besteht aus:
Leistungsteil:
9 = Datumsspalte (5.Januar = 05 01 )
10 = Zahnspalte (18 bis 48, Überzählige Zähne –9)
11 = Leistungsspalte (Gebührennummer [alphanumerisch]
linksbündig eintragen)
12 = Bemerkungsspalte (erbrachte Leistung wird genauer
beschrieben – Füllungslage; Uhrzeit, Begründung bei Rö)
Finden an einem Tag mehrere Sitzungen statt, so wird dies durch erneute
Datumsangabe und Uhrzeit gekennzeichnet!
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In der Zahnspalte wird der behandelte Zahn nach dem FDI-Schema
gekennzeichnet, bei überzähligen Zähnen wird als zweite Ziffer eine
9 eingegeben (z.B. 19).
Wenn die Behandlung keinen Bezug zu einem Zahn hat, ist die
Zahnangabe nicht erforderlich. (ViPr, üZ, Mu, Zst, sk und IP 4).
In der Leistungsspalte ist die Gebührennummer des BEMA
linksbündig einzutragen.
Dabei sind 2 Schreibweisen (KZV-abhängig) zu unterscheiden:
alphanumerische Schreibweise (z.B.: 13A einflächige Füllung)
numerische Schreibweise ( Z.B.: 131 einflächige Füllung)
Für jede abrechnungsfähige Gebührennr. ist eine neue Zeile zu
verwenden!
Werden in einer Sitzung Leistungen nach VitE (28), WK (32), WF
(35), WR 54 oder Alv (62) mehrfach erbracht, so ist die Anzahl in
dem Feld Bemerkungen einzutragen.
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In der Bemerkungsspalte ist die Füllungslage nach den Nrn.
13 a-g einzutragen.
Dazu sind folgende Ziffern einzutragen:
m = 1 mesial
o = 2 occlusal
d = 3 distal
v = 4 vestibulär
l = 5 lingual oder palatinal
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Bei Rö-Aufnahmen sind Begründungen anzugeben. Hierfür sind in
der Begründungsspalte folgende Ziffern zu verwenden:
0 = Bissflügelaufnahme
1 = Konservierend/chirurgische Behandlung
2 = Gelenkaufnahme
3 = kieferorthopädische Behandlung
4 = Parodontalbehandlung
5 = Versorgung mit Zahnersatz und
Zahnkronen
Treffen mehrere Begründungen zu, so reicht die Angabe einer
Ziffer aus.
Bei Anästhesien im Rahmen einer Versorgung mit Zahnersatz und
Zahnkronen ist in der Bemerkungsspalte die Ziffer 5 einzutragen.
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Abrechnungsfähige Material- und Laborkosten und
Auslagenersatz sind in der Leistungsspalte mit den
folgenden Ordnungsnummern einzutragen:
601 Materialkosten bei der VERWENDUNG VON Stiften
602 Telefon-, Versand-, Portokosten
603 Laborkosten Zahnarztlabor
604 Fremdlaborkosten
In der Bemerkungsspalte sind die Beträge in Cent
anzugeben!!
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Bei der Abrechnung von Wegegeldern (Nr. Ä 22a, Nr. Ä 22b) ist in
der Bemerkungsspalte die Zahl in Doppelkilometer einzutragen!
Doppelkilometer bedeutet, dass nur die Entfernung für den Hinweg
berechnet werden darf, also nicht die tatsächlich gefahrenen Kilometer!!
Beispiel:
Der Patient wohnt 5 km von der Praxis entfernt , es darf nur
5x Ä22a berechnet werden.
Die ausgefüllten Erfassungsscheine werden mit der
Quartalsabrechnung zusammen mit den Berechtigungsnachweisen
der sonstigen Kostenträgern, den Laborbelegen und den
Formblättern der KZV eingereicht.
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Elektronische Abrechnung (DTA)
Bei der papierlosen Abrechnung wird die Abrechnung der
erbrachten Leistungen von der entsprechenden Praxissoftware auf
einen Datenträger (CD) gespeichert oder ONLINE und an die KZV
geschickt. Entsprechend wird dieses Verfahren auch
Datenträger-Austausch (DTA) oder Online über das
Abrechnungsportal der KZV
bezeichnet.
Die Daten der Versichertenkarte müssen einmal im Quartal
eingelesen werden. Die Leistungsabrechnung erfolgt dann mit
einem elektronischen Datenverarbeitungssystem (EDV) einer
entsprechenden Software (Zahnarztrechner, Chremasoft, Z1,
Linudent, usw.) mit der die Leistungen erfasst, gespeichert und
verarbeitet werden.
Bei der Quartalsabrechnung werden die gespeicherten Daten auf
einer Diskette zur KZV geschickt.
Bei der KZV Ko-Tr. können unter zokt.de die Daten auch auf dem
Wege über ein Intranet (DZN) online gesendet werden!!
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Um eine Diskettenabrechnung durchführen zu können, müssen
folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
• Genehmigung: Das eingesetzte Abrechnungsprogramm
(Software) muss von der zuständigen KZV genehmigt sein. Der
Zahnarzt hat dazu bei jeder EDV-Abrechnung zu bestätigen, dass
er die Programmversion verwendet hat.
• BEMA-Prüfmodul: Bei der Diskettenabrechnung wird das
sogenannte BEMA-Prüfmodul verwendet. Dies ist ein
eigenständiges Abrechnungsprogramm, mit dessen Hilfe geprüft
wird, ob die Abrechnung rechnerisch und nach den Vorschriften
der BEMA richtig ist. Damit besteht die Möglichkeit, Fehler in der
Abrechnung zu korrigieren.
• Bundeseinheitliches Kassenverzeichnis (BKV): Alle
Primärkassen, Ersatzkassen und sonstigen Kostenträger sind in
diesem BKV aufgeführt.Dabei ist jeder Kasse eine 12-stellige
Nummer zu geordnet, die bei der Abrechnung mit der EDV
angegeben sein muss. Das BKV wird von den KZV-en jedes
Quartal auf Diskette zur Verfügung gestellt und muss aktuell
verwendet werden.
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Hinweise zur CD -Abrechnung
Vor Erstellung der Abrechnung alle Updates des SoftwareHerstellers einlesen
Aktuelle Version des Bundeseinheitlichen
Kassenverzeichnisses (BKV) der KZV verwenden
Etikett mit dem KZV-Stempel auf die Diskette kleben
Sicherungs-CD der Abrechnung erstellen + aufbewahren
(Die Abrechnungs-CD könnte defekt sein bzw. auf dem Transport
beschädigt werden)
Fehlermeldung des BEMA-Prüfmoduls beachten und bearbeiten
Nach Erstellung der Abrechnung die Fallzahlzusammenstellung
ausdrucken, sowie die Anzahl der sonstigen Kostenträger auf das
vorgesehene Formblatt der KZV übertragen
Berechtigungsnachweise, Laborbelege und Formblätter der KZV
zur Abrechnung beilegen
Abrechnungs-CDausreichend vor Transportschäden
schützen
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Um eine DTA-Abrechnung durchführen zu können, müssen
folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
• Genehmigung: Das eingesetzte Abrechnungsprogramm
(Software) muss von der zuständigen KZV genehmigt sein. Der
Zahnarzt hat dazu bei jeder EDV-Abrechnung zu bestätigen, dass
er die Programmversion verwendet hat.
• BEMA-Prüfmodul: Bei der Diskettenabrechnung wird das
sogenannte BEMA-Prüfmodul verwendet.
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