Umweltbezogene Krankheitsattributionen ambulanter Patienten

Aus dem Zentrum für Psychische Erkrankungen
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Umweltbezogene Krankheitsattributionen ambulanter
Patienten eines chinesischen Allgemeinkrankenhauses
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i. Br.
Vorgelegt 2015
von Anne Katharina Christiane Geweniger
geboren in Heidelberg
Dekanin
Prof. Dr. K. Krieglstein
1. Gutachter
Prof. Dr. K. Fritzsche
2. Gutachter
PD Dr. R. Huber
Jahr der Promotion
2015
Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
I. Vorwort ................................................................................................................................... 1
II. Theoretischer Hintergrund ..................................................................................................... 3
II.1 Begriffsdefinitionen von Umwelt .................................................................................... 3
II.2 Umwelt und Gesundheit in China ................................................................................... 3
II.3 Krankheitswahrnehmung ................................................................................................. 5
II.4 Symptomattribution ......................................................................................................... 7
II.5 Einführung in die Traditionelle Chinesische Medizin ..................................................... 9
III. Fragestellungen und Hypothesen ....................................................................................... 12
Fragestellung I ...................................................................................................................... 12
Fragestellung II .................................................................................................................... 12
Fragestellung III ................................................................................................................... 13
IV Methoden ............................................................................................................................ 14
IV.1 Studiendesign ............................................................................................................... 14
IV.1.1 Setting ................................................................................................................... 14
IV.1.2 Ein- und Ausschlusskriterien ................................................................................ 14
IV.1.3 Rekrutierung und Ablauf der Datenerhebung ....................................................... 15
IV.2 Messinstrumente .......................................................................................................... 15
IV.2.1 Übersicht ............................................................................................................... 15
IV.2.2 Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) ................................................... 15
IV.2.3 Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15) .......................................................... 18
IV.2.4 Screening für Somatoforme Störungen (SOMS) .................................................. 18
IV.2.5 Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) .............................................................. 19
IV.2.6 General Anxiety Disorder 7 (GAD-7) .................................................................. 19
IV.2.7 12-Item Short-Form Health-Survey (SF-12)......................................................... 20
IV.2.8 Whiteley-7-Index .................................................................................................. 20
IV.2.9 Soziodemographische Daten, bisherige Krankheiten ........................................... 21
IV.2.10 Übersetzung der Fragebögen .............................................................................. 21
IV.3 Statistische Auswertung ............................................................................................... 21
IV.3.1 Definition der Skalen zur Erfassung der Attributionsstile .................................... 22
V. Ergebnisse ........................................................................................................................... 23
V.1 Beschreibung der Stichprobe ......................................................................................... 23
V.2 Vollständigkeit der Daten .............................................................................................. 23
V.3 Deskriptive Auswertung allgemeiner Charakteristika .................................................. 24
V.3.1 Soziodemographische Daten .................................................................................. 24
V.3.2 Arztkontakte und Vorerkrankungen ....................................................................... 25
V.3.3 Daten aus dem SOMS ............................................................................................ 27
V.3.4 Krankheitsattribution .............................................................................................. 28
V.4 Auswertungen und Rechnungen zu Fragestellung I ...................................................... 31
V.4.1 Verteilung der Attributionsstile .............................................................................. 31
V.4.2 Auswertungen zu Fragestellung Ia „Biophysikalische Krankheitsattribution“ ...... 32
V.4.3 Auswertungen zu Fragestellung Ib „Psychosoziale Krankheitsattribution“ .......... 37
V.5 Auswertungen und Rechnungen zu Fragestellung II .................................................... 42
V.5.1 Soziodemographische Charakteristika: Vergleich der Abteilungen....................... 42
V.5.2 IPQ-R C1-18: Vergleich zwischen TCM und Psychosomatik ............................... 43
V.5.3 Unterschiede zwischen den Abteilungen in Bezug auf Attributionsstile ............... 48
V.5.4 Multivariate Varianzanalyse ................................................................................... 48
V.6 Auswertungen und Rechnungen zu Fragestellung III ................................................... 55
V.6.1 Binär logistische Regression .................................................................................. 55
VI. Diskussion .......................................................................................................................... 65
VI. 1 Zusammenfassung der Ergebnisse .............................................................................. 65
VI.2 Interpretation der Ergebnisse ....................................................................................... 66
VI.2.1 Soziodemographische Daten und Vorerkrankungen, Repräsentativität................ 66
VI.2.2 Krankheitsattribution und subjektive Krankheitstheorien .................................... 68
VI.2.3 Psychosoziale Krankheitsattribution ..................................................................... 70
VI.2.4 Biophysikalische Krankheitsattribution ................................................................ 72
VI.2.5 Abteilungszugehörigkeit und Krankheitsattribution ............................................. 74
VI.2.6 Stärken und Schwächen ........................................................................................ 75
VI.2.7 Ausblick ................................................................................................................ 78
VII. Zusammenfassung ............................................................................................................ 80
VIII. Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 81
IX. Anhang ............................................................................................................................... 90
IX.1 Danksagung .................................................................................................................. 90
IX.2 Ausgewählte Fragebögen ............................................................................................. 92
I. Vorwort
Die vorliegende Arbeit wird sich mit umweltbezogenen Krankheitsattributionen bei Patienten1
mit körperlichen Beschwerden an einem Allgemeinkrankenhaus in China befassen.
Vor dem Hintergrund einer rasanten wirtschaftlichen und technologischen Entwicklung in den
letzten dreißig Jahren treten in China eklatante Umweltprobleme immer mehr in den
Vordergrund. Luft- und Wasserverschmutzung sowie die Kontamination von Böden zählen zu
den drei größten Quellen umweltassoziierter Gesundheitsrisiken (Huang 2015). Internationale
und chinesische Studien zeigen deutliche Verbindungen zwischen Krebserkrankungen,
Missbildungsraten, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen und starker
Umweltverschmutzung auf (Chan & Griffiths 2010; Remais & Zhang 2011; Kan 2009, 2011;
Li et al. 2012; Zhu et al. 2011). Chen und Kollegen beschreiben, dass sich die
Lebenserwartung in Nordchina durch einen Anstieg der kardiorespiratorischen Mortalität
infolge starker Luftverschmutzung um 5,5 Jahre reduziert hat (Chen et al. 2013b). Der
Zusammenhang zwischen Umweltverschmutzung und Auswirkungen auf die Gesundheit wird
auch schon seit längerer Zeit kritisch in den chinesischen Medien diskutiert. Artikel aus der
Nanfang Ribao (China Southern Newspaper; 南方日报) berichten über Bleivergiftungen in
der Provinz Zhejiang (Lu 2011), die Renmin Ribao (People’s Daily, 人民日报) stellt nicht
nur die Verbindungen von Umweltverschmutzung, Gesundheitsfolgen und sozialen Unruhen
dar, sondern fragt auch nach der Handlungsbereitschaft von Verantwortungsträgern (Sun
2014).
Eine
Meldung
der
staatlichen
Nachrichtenagentur
Xinhua
nennt
gar
Umweltverschmutzung unter den vier Hauptursachen von Krebserkrankungen in China (Xin
Hua
She
2015).
Die
immensen
sozialen
und
wirtschaftlichen
Folgen
der
Umweltverschmutzung verbunden mit einer Gefahr für die Stabilität des chinesischen Staates
hat auch die politische Führung erkannt. Auf der jährlich stattfindenden Tagung des
Nationalen Volkskongresses in Beijing im Jahr 2014 erklärte Ministerpräsident Li Keqiang:
„So wie wir der Armut den Kampf angesagt haben, erklären wir auch der
Umweltverschmutzung den Krieg“ und machte so den Umweltschutz zur Staatsdoktrin (Lee
2014).
1
meint Patientinnen und Patienten; im Folgenden mit „Patienten“ bezeichnet.
1
Inwiefern jedoch in der chinesischen Bevölkerung bereits ein Bewusstsein entstanden ist, das
den eigenen Gesundheitszustand mit Umweltbelastungen in Verbindung setzt, wurde bislang
wenig untersucht. Gerade im Zuge der vermehrten Thematisierung von Umwelt und
Gesundheit durch Politik und Medien ist es von großem Interesse zu analysieren, ob
chinesische Patienten den Grund für ihre Beschwerden auch in Umwelteinflüssen sehen.
Der Begriff Umwelt, im alltäglichen Sprachgebrauch häufig auf die Bedeutung der
biologischen Umwelt beschränkt, umfasst tatsächlich aber ein viel breiteres Spektrum (vgl.
Kapitel II.1). Nicht nur die greifbare Natur, sondern auch das soziale und psychische Umfeld
bilden die Umwelt des Menschen. In diesem erweiterten Umweltbegriff bewegen sich die
Untersuchungen der vorliegenden Arbeit, die sowohl biophysikalische als auch psychosoziale
Aspekte der umweltbezogenen Krankheitsattribution bei chinesischen Patienten untersuchen
wird.
2
II. Theoretischer Hintergrund
II.1 Begriffsdefinitionen von Umwelt
Umwelt bezeichnet „die Gesamtheit aller direkt und indirekt auf einen Organismus, eine
Population oder eine Lebensgemeinschaft einwirkenden Faktoren einschließlich ihrer
Wechselwirkungen“(Bliesener 2009, S. 647). Ursprünglich von Jakob von Uexküll als
zentraler Begriff der Ökologie eingeführt und auf den Lebensraum einer Tierart bezogen
(Uexküll 1921), hat sich die Bedeutung von „Umwelt“ im zeitlichen Verlauf um einige
Dimensionen
erweitert.
So
unterscheidet
man
mittlerweile
u.a.
psychische
oder
psychologische Umwelt, physiologische, ökologische und soziologische Umwelt (Bliesener
2009; Brunotte 2002). Alle vier genannten Dimensionen sind für die vorliegende Arbeit von
Interesse, da sie die Aspekte beschreiben, unter denen hier Umwelt betrachtet werden soll.
Die psychologische Umwelt als Sinnes- und Innenwelt; physiologische und ökologische
Umwelt als Summe aller direkt und indirekt auf einen Organismus einwirkenden Faktoren der
Außenwelt; soziologische Umwelt als soziale und gesellschaftliche Umgebung eines
Menschen
(Bliesener
2009;
Brunotte
2002).
Die
Dimensionen
des
Begriffs
„Umwelt“ umfassen also in der vorliegenden Arbeit sowohl biophysikalische (physiologische
und ökologische Umwelt), als auch psychosoziale Aspekte (psychologische und soziale
Umwelt).
Zwei weitere Begriffe sollten im Zusammenhang mit der Beschreibung der Situation in China
nicht unerwähnt bleiben. Dies ist zum einen Umweltverschmutzung, die die „Belastung der
natürlichen Umwelt durch physikalische, chemische oder biologische Eingriffe“(Brunotte
2002) beschreibt. Das Wissen um solche Belastungen und um die Bedeutung einer
unversehrten natürlichen Umwelt führt zu einem Umweltbewusstsein (Bliesener 2009), dem
zweiten relevanten Begriff.
II.2 Umwelt und Gesundheit in China
Da die vorliegende Arbeit sich mit chinesischen Patienten, ihrer Auffassung von Umwelt und
deren Auswirkung auf den eigenen Gesundheitszustand beschäftigt, sollen die oben
erwähnten Aspekte des Begriffs „Umwelt“ am Beispiel der Situation in China weiter
ausgeführt und verdeutlicht werden.
3
China, das größte Schwellenland der Welt, hat in den vergangenen Jahren ein rapides
Wirtschaftswachstum mit einem durchschnittlichen Anstieg des Bruttoinlandsprodukts (BIP)
von rund zehn Prozent pro Jahr gezeigt. Die damit verbundenen Umweltprobleme,
insbesondere Luftverschmutzung, Wasserknappheit und –verschmutzung, Desertifikation und
Bodenkontamination stellen mittlerweile ein signifikantes Gesundheitsrisiko für die
chinesische Bevölkerung dar (Kan 2009). Insgesamt wird geschätzt, dass Belastungen durch
Umweltfaktoren in China zu ca. 2,4 Millionen vorzeitigen Todesfällen pro Jahr führen und
zwar überwiegend durch kardiopulmonale, gastrointestinale und Krebserkrankungen (WHO
2009). Die Global Burden of Disease Studie aus dem Jahr 2010 nennt insbesondere
Luftverschmutzung mit hohen Konzentrationen von Feinstaub (PM 2,5) als vierthäufigsten
Risikofaktor für vorzeitige Todesfälle, der 2010 den verfrühten Tod von 1,2 Millionen
Menschen verursachte (Yang et al. 2013).
Die rasante wirtschaftliche Entwicklung hat auch in großem Maße die Verstädterung
vorangetrieben. Der Anteil der städtischen Bevölkerung stieg von 18% im Jahr 1978 auf 51%
im Jahr 2011 an (UN Department of Economic and Social Affairs Population Division 2012),
durch interne Migration von über 200 Millionen Menschen wurde die Urbanisierung massiv
vorangetrieben (Chan 2013). Generell sind die Bewohner chinesischer (Groß-) Städte einer
Reihe von Gesundheitsrisiken ausgesetzt, die durch verschiedene Aspekte des städtischen
Umfeldes bedingt werden. Dies sind zum einen biophysikalische Einflussfaktoren wie starke
Luftverschmutzung, deren Niveau in vielen Städten weit oberhalb der üblichen Grenzwerte
liegt (HEI International Scientific Oversight Committee 2004). Zum anderen ist die
Versorgung insbesondere der städtischen Bevölkerung mit Trinkwasser gefährdet, da die
Hälfte der Wasservorkommen wegen zu starker Verschmutzung für den menschlichen
Gebrauch nicht geeignet ist (Ministry of Environmental Protection 2010; Chan & Griffiths
2010). Darüber hinaus verändern sich durch Urbanisierung auch berufliche Tätigkeitsfelder,
der sozioökonomische Status der Bevölkerung und deren soziale Strukturen, was die
Entstehung psychischer Erkrankungen und anderer nicht-übertragbarer Erkrankungen
begünstigen kann (Gong et al. 2012). Lärmbelastung und soziale Isolation in einem
städtischen Umfeld stellen eine chronische Stresssituation dar und begünstigen so die
Entstehung von psychischen Erkrankungen (Krieger & Higgins 2002; Peek et al. 2009; Schulz
& Northridge 2004). In einer großen Studie in China konnte nachgewiesen werden, dass die
subjektive Wahrnehmung von Umweltrisiken mit Auswirkungen auf die psychische
Gesundheit verbunden ist. So zeigte sich bei Bewohnern in Städten eine deutliche Assoziation
4
von wahrgenommener Exposition gegenüber Industrieabfällen und Belastung durch
depressive Symptome (Chen et al. 2013a).
Da die Probanden für die vorliegende Studie ausschließlich aus Kunming, Hauptstadt der
Provinz Yunnan mit ca. 6, 4 Millionen Einwohnern und ihrer direkten Umgebung stammen,
sind die oben erwähnten Belastungen der städtischen Bevölkerung Chinas durch
Urbanisierung und Industrialisierung von besonderem Interesse.
II.3 Krankheitswahrnehmung
Die Krankheitswahrnehmung eines Patienten bezieht sich vorrangig auf das subjektive
Erleben, aus dem ein eigenes Modell von Krankheitsursachen entsteht. Diese kognitive
Repräsentation
model“
einer
Krankheit
(Selbstregulierungsmodell)
nach
beschreibt
von
Leventhal
die
dem
„self-regulation
Konstruktion
eigener
Krankheitsmodelle oder –repräsentationen, die es dem Patienten ermöglichen, seine
Erfahrungen einzuordnen und so eine Basis für coping-Strategien zu finden (Leventhal et al.
1984). Leventhal nennt dabei verschiedene Kernkomponenten der Krankheitsrepräsentation,
die
von
Weinman
und
Krankheitswahrnehmung
Petrie
(Illness
(Weinman
Perception)
&
Petrie
aufgegriffen
1997)
im
werden.
Modell
Die
der
Autoren
unterscheiden fünf Dimensionen der Krankheitswahrnehmung: Vorstellungen über die
Identität der Krankheit (identity), mögliche Ursachen (cause), den erwarteten zeitlichen
Verlauf (timeline), Konsequenzen der Erkrankung (consequence) und Heilungschancen bzw.
mögliche Kontrolle der Krankheit (cure/control) (Leventhal et al. 1984; Leventhal et al. 1998;
Weinman & Petrie 1997; Petrie & Weinman 2006).
In diesen fünf Dimensionen werden verschiedene Attributionen des Patienten erfasst, also
verschiedene Zuschreibungen von Ursachen oder Wirkungen der Erkrankung und der sich
daraus ergebenden Konsequenzen für das Verhalten oder Erleben des Patienten.
Vorstellungen über die Identität der Krankheit umfassen Vorstellungen über Symptome, die
durch die Krankheit verursacht werden. Mögliche Ursachen, die für die Erkrankung
verantwortlich gemacht werden, können vor allem heutzutage verschiedene Aspekte des
modernen Lebens beinhalten, wie Stress oder Umwelt- und Luftverschmutzung, aber auch das
eigene Verhalten. Der erwartete zeitliche Verlauf bewegt sich meist zwischen akut und
chronisch. Konsequenzen umfassen gewöhnlich Auswirkungen auf die Arbeit, Familie, den
Lebensstil und die finanzielle Situation und reflektieren so die subjektiv wahrgenommene
Schwere der Erkrankung. Kontrollvorstellungen setzen sich zusammen aus Vorstellungen
5
darüber, inwiefern sich die Erkrankung persönlich kontrollieren lässt und inwiefern dies durch
eine Therapie möglich ist (Petrie & Weinman 2006).
Ihrem Modell folgend entwickelten Weinman und Petrie den „Illness Perception
Questionnaire“ (IPQ), mit dem sich die oben genannten fünf Dimensionen der
Krankheitswahrnehmung erfassen lassen (Weinman et al. 1996). Im Weiteren wurde der IPQ
von Moss-Morris, Weinman und Petrie überarbeitet und um Subskalen zur Erfassung von
Krankheitskohärenz (illness coherence) sowie emotionalen Krankheitsrepräsentationen
(emotional representations) ergänzt (Moss-Morris et al. 2002). Leventhal hatte in seinem
Modell bereits die parallele Existenz kognitiver und emotionaler Krankheitsrepräsentationen
beschrieben (Leventhal et al. 1984; Leventhal et al. 2001), jedoch waren die emotionalen
Krankheitsrepräsentationen bei der Entwicklung des ursprünglichen IPQ außer Acht gelassen
worden. Diese werden nun in der überarbeiteten Version des IPQ anhand von sechs affektiven
Aussagen erfasst, die Gefühle wie depressive Verstimmung, Wut, Aufregung, Sorge oder
Angst in Verbindung mit der Erkrankung setzen. Die Subskala zur Krankheitskohärenz soll
messen, inwiefern die Erkrankung für den Betroffenen „Sinn macht“, also verstanden werden
kann. Dies ist den Autoren zufolge besonders wichtig im Hinblick auf langfristige Akzeptanz
von und Anpassung an Beschwerden, die mit einer Krankheit verbunden sind (Moss-Morris et
al. 2002). Die im Jahr 2002 überarbeitete Version des IPQ wird als „Revised Illness
Perception Questionnaire“ (IPQ-R) bezeichnet.
Krankheitswahrnehmungen sind von Patient zu Patient verschieden, selbst wenn es sich um
dieselbe Krankheitsentität und –schwere handelt (Weinman & Petrie 1997; Petrie & Weinman
2006; Petrie et al. 2007). Die Bedeutung von Krankheitswahrnehmungen für die Arzt-PatientBeziehung und Inanspruchnahme medizinischer Versorgung konnten Frostholm et al.
aufzeigen (Frostholm et al. 2005). Weitere Studien beschreiben den Einfluss von
Krankheitswahrnehmungen auf Therapieerfolg, Lebensqualität und coping-Verhalten bei
Patienten mit chronischen Erkrankungen (Lau-Walker 2006; French et al. 2006; Kaptein et al.
2006; Ponzo et al. 2006; Fowler & Baas 2006; Scharloo et al. 2005; Treharne et al. 2005).
Eine Vielzahl an Untersuchungen wurde bei kardiologischen Patienten durchgeführt. So lässt
sich bei Patienten mit Myokardinfarkt anhand ihrer Krankheitswahrnehmung die spätere
Lebensqualität vorhersagen (French et al. 2005; French et al. 2006), ebenso wie sekundär
präventives Verhalten (Byrne et al. 2005).
6
II.4 Symptomattribution
Körperliche Symptome treten in der Regel auf, bevor eine Diagnose durch einen Arzt oder
den Betroffenen selbst gestellt wurde und setzen sich oft aus einer Vielfalt verschiedener
Empfindungen zusammen, für die mannigfaltige Interpretationsmöglichkeiten bestehen. Bei
vielen dieser Symptome handelt es sich nicht um pathologische Symptome und sie können
auch nicht durch vorangegangene Erfahrungen erklärt werden. So bleiben sie zwiespältig,
können unwichtigen, reversiblen Ursachen zugeschrieben werden oder auch Laienkonzepten
von Krankheitsentstehung, die einen Bezug zu möglichen pathologischen Vorgängen
herstellen. Robbins und Kirmayer (Robbins & Kirmayer 1991) beschrieben als erste anhand
von drei Studien drei Dimensionen der Symptomattribution: psychologisch, somatisch und
normalisierend. Wann immer es möglich ist, werden körperliche Symptome normalisierend
attribuiert,
d.h.
situationsbezogen
bzw.
external,
also
Faktoren
wie
Müdigkeit,
Überanstrengung oder Schlafmangel zugeschrieben. Nur wenn eine solche normalisierende
Attribution keine zufriedenstellende Erklärung liefert, werden dispositionsbezogene, internale
Ursachen in Betracht gezogen, also körperliche oder psychische Faktoren. Robbins und
Kirmayer konnten zeigen, dass sich diese drei Formen von Symptomattribution sowohl in
einer klinischen, als auch nicht-klinischen Population identifizieren lassen (Robbins &
Kirmayer 1991). Ein psychologischer Attributionsstil korrelierte mit einer höheren Belastung
durch depressive und körperliche Symptome, mit einer psychiatrischen Krankheitsgeschichte,
sowie mit der vorrangigen Präsentation psychischer Symptome während der Konsultation,
wobei auch gewöhnliche körperliche Symptome einer psychischen Ursache zugeschrieben
wurden. Probanden mit normalisierendem Attributionsstil hingegen schilderten wenige
psychosoziale Symptome. Ein somatischer Attributionsstil war vor allem bei Patienten mit
akuter oder chronischer körperlicher Erkrankung gegenwärtig, wobei dieser Stil mit der
Anzahl geschilderter körperlicher Beschwerden korrelierte.
In einer Reihe von Folgestudien wurden weitere Aspekte der Symptomattribution untersucht.
So konnten Sensky et al. zeigen, dass der Attributionsstil von Patienten die Frequenz von
Allgemeinarztbesuchen beeinflusst und dass häufige Praxisbesuche (mehr als sechs innerhalb
von zwölf Monaten) mit einer geringeren Anzahl an normalisierenden Attributionen korreliert
(Sensky et al. 1996). Einen Zusammenhang zwischen Krankheitswahrnehmung und
Inanspruchnahme medizinischer Versorgung, coping-Verhalten und krankheitsbezogener
Einschränkung konnten auch Rief et al. nachweisen (Rief et al. 2004). In dieser Studie kamen
Rief et al. zu dem Schluss, dass Patienten oft ein multikausales Konzept von den Ursachen
7
ihrer Symptome haben und dass insbesondere bei Komorbidität mit Depressionen organische
sowie psychologische Symptomattributionen gleichzeitig vorhanden sein können (Rief et al.
2004). Bereits zuvor wurde in einer Studie von Lundh und Wangby deutlich, dass in der
Regel nicht ausschließlich ein Attributionsstil vorliegt, sondern dass zwei oder drei sehr
unterschiedliche Attributionsstile parallel zueinander existieren können (Lundh & Wångby
2002). Darüber hinaus konnten Lundh und Wangby in derselben Studie zeigen, dass ein
psychologischer Attributionsstil mit einem höheren Grad an körperlichen Beschwerden und
negativem Affekt oder depressiven Symptomen assoziiert ist. Bereits zu einem früheren
Zeitpunkt wurde ebenfalls ein Zusammenhang von psychologischer Krankheitsattribution und
genereller Ängstlichkeit bei Patienten in der Primärversorgung nachgewiesen, wohingegen in
derselben Stichprobe somatische Krankheitsattribution spezifisch mit Krankheitsangst
verbunden war (MacLeod et al. 1998). Dass Attributionsstile auch mit psychosozialer und
körperlicher Funktionalität in Verbindung stehen, zeigten Taillefer et al. (Taillefer et al. 2002).
Vermehrte
somatische
Attributionen
waren
assoziiert
mit
schlechter
körperlicher
Funktionalität, depressive Symptome und Krankheitsängste waren verbunden mit schlechter
psychosozialer Funktionalität.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass ein psychologischer Attributionsstil verbunden
ist mit einer höheren Belastung durch depressive und körperliche Symptome (Robbins &
Kirmayer 1991; Lundh & Wångby 2002). Darüber hinaus ist dieser Attributionsstil assoziiert
mit erhöhter genereller Ängstlichkeit und Krankheitsangst (MacLeod et al. 1998), wobei
depressive Symptome und Krankheitsängste zu einer schlechteren psychosozialen
Funktionalität beitragen (Taillefer et al. 2002).
Ein somatischer Attributionsstil hingegen korreliert mit der Anzahl an geschilderten
körperlichen Symptomen, akuter oder chronischer Erkrankung (Robbins & Kirmayer 1991),
ist verbunden mit Krankheitsangst (MacLeod et al. 1998) und mit schlechter körperlicher
Funktionalität (Taillefer et al. 2002).
Ganz allgemein beeinflussen Attributionsstile das Krankheitsverhalten, wie etwa Häufigkeit
der Arztbesuche, das coping-Verhalten und die wahrgenommene Einschränkung durch die
Erkrankung (Sensky et al. 1996; Rief et al. 2004).
8
II.5 Einführung in die Traditionelle Chinesische Medizin
Die
vorliegende
Untersuchung
beschäftigt
sich
mit
der
umweltbezogenen
Krankheitsattribution von Patienten der Abteilungen für Traditionelle Chinesische Medizin
(TCM) und für Psychosomatik an einem Allgemeinkrankenhaus in China. Vor diesem
Hintergrund erscheint eine kurze Einführung in die Grundlagen der TCM notwendig, da deren
Konzepte von Gesundheit und Krankheit auch für die Krankheitsattribution der untersuchten
Patienten relevant sein können.
Die Traditionelle Chinesische Medizin ist heutzutage komplett in das chinesische
Gesundheitssystem integriert, wird häufig in Kombination mit westlicher Medizin
angewendet und macht etwa 10 bis 20% der Gesundheitsversorgung in China aus (Tang et al.
2008). Die Wurzeln der TCM reichen jedoch mehrere tausend Jahre zurück. Erste schriftliche
Zeugnisse finden sich bereits zur Zeit der Shang-Dynastie (1766 bis 1122 v. Chr.) auf
Tierknochen, die älteste erhaltene medizinische Literatur stammt aus den Qin und HanDynastien (221 v. Chr. bis 220 n. Chr.), womit die TCM zu den ältesten medizinischen
Systemen der Welt gehört (Keji & Hao 2003).
Zunächst wurden vor allem Dämonen und Ahnengeister für die Krankheitsentstehung
verantwortlich gemacht, was einer ontischen Sichtweise entspricht, die den Zustand des
Krankseins auf Eindringlinge in den Körper bzw. Schädigungen von außen zurückführt
(Unschuld 1997). Im Zuge der Entstehung naturalistischer Konzepte ab der Mitte des 1.
Jahrtausends v. Chr. zur Zeit der Han-Dynastie hielt ein systemischer Denkstil Einzug in die
chinesische Philosophie und in die Heilkunde. Dieser fand in den Konzepten von yin (阴) und
yang (阳), von qi (气) und von den fünf Elementen wu xing (五行) seinen Niederschlag. All
diesen ist gemeinsam, dass es sich um Konzepte von Korrespondenzen zwischen Mensch und
Natur, zwischen Mikro- und Makrokosmos handelt, die sich in einem dynamischen
Gleichgewicht befinden (Tang et al. 2008). Alle Naturphänomene lassen sich so in yin und
yang kategorisieren, zwei gegensätzliche, komplementäre und gegenseitig abhängige Aspekte
der Natur, deren Gleichgewicht Gesundheit, ein Ungleichgewicht jedoch Krankheit hervorruft
(Tang et al. 2008). Die fünf Elemente Wasser, Feuer, Metall, Holz und Erde sind Symbole für
alle Erscheinungen und die Zusammensetzung des Universums, denen u.a. fünf funktionale
Organsysteme des Körpers entsprechen (Keji & Hao 2003; Unschuld 1997). Die Lebenskraft
qi hält alle physiologischen Funktionen aufrecht, zirkuliert in den Leitungsbahnen des
Körpers und wird sowohl über die Atemluft, als auch über die Nahrung aufgenommen. In der
Qualität des qi wird die Balance von yin und yang reflektiert (Keji & Hao 2003).
9
Über die vier traditionellen Methoden des Anschauens, des Hörens und Riechens, des
Befragens und des Fühlens werden Ungleichgewichte in den oben erwähnten Systemen durch
den Arzt aufgespürt. Die Diagnose erfasst mehr ein Syndrom als einzelne Symptome und
deren Therapie kann im zeitlichen Verlauf variieren (Tang et al. 2008). Als therapeutische
Säulen stehen dem Arzt u.a. Mischungen traditioneller chinesischer Heilkräuter, Akupunktur,
tuina-Massage, diätetische Empfehlungen und qi gong-Übungen
zur Verfügung. Die
Therapie, zusammengesetzt aus diesen Bestandteilen, ist immer individuell auf den jeweiligen
Patienten abgestimmt (Keji & Hao 2003).
Da diese Arbeit sich mit Krankheitsattributionen bei chinesischen Patienten beschäftigt, soll
an dieser Stelle noch auf Konzepte von Krankheitsursachen in der Traditionellen
Chinesischen Medizin eingegangen werden. Ganz grundsätzlich wird zwischen inneren
(emotionalen) und äußeren (klimatischen) Ursachen unterschieden (Maciocia 2008). Im
Gegensatz zur westlichen Medizin kennt die TCM keine Trennung zwischen Körper und
Geist, jedes innere Organ besitzt nach Maciocia einen körperlichen, psychischen und
emotionalen Einflussbereich. Somit sind Körper, Psyche und Emotion ein integriertes Ganzes,
dessen Grundlage das qi bildet. Emotionen spielen demzufolge eine entscheidende Rolle bei
der Entstehung von Krankheiten, da sie sowohl direkte Ursache, als auch Folge der
Beeinträchtigung eines inneren Organs sein können (Maciocia 2008). Maciocia beschreibt
diese wechselseitige Beziehung wie folgt: „Wenn zum Beispiel ein Leber-Yin-Mangel vorliegt
[…] und das Leber-Yang in der Folge aufsteigt, kann dies dazu führen, dass der Mensch die
ganze Zeit über sehr reizbar ist. Ist umgekehrt der Mensch ständig wütend über eine
bestimmte Situation oder auf eine bestimmte Person, so kann dies einen Anstieg des LeberYang nach sich ziehen“(Maciocia 2008, S. 246). Äußere Krankheitsursachen hingegen
werden durch klimatische Faktoren verkörpert, durch Wind, Kälte, Sommerhitze, Feuchtigkeit,
Trockenheit, Feuer. Dabei ist jeder Faktor mit einer Jahreszeit und einem spezifischen Organ
verbunden. Allerdings äußert sich ein solcher klimatischer Faktor primär durch die
Symptomatik, die er hervorruft und nicht dadurch, dass ein Patient anamnestisch
beispielsweise Wind ausgesetzt war (Maciocia 2008).
Die Traditionelle Chinesische Medizin bietet ein komplexes, ganzheitliches Modell zur
Erklärung, Diagnostik und Therapie von Erkrankungen. Dieses setzt den Menschen in Bezug
zu seiner Umgebung (Natur, Makrokosmos) und sieht ihn als Teil eines großen Systems aus
gegenseitigen
Wechselwirkungen.
Die
Unterscheidung
von
inneren
und
äußeren
Krankheitsursachen wiederum spiegelt das Konzept einer multifaktoriellen Krankheitsgenese
10
wider, die bewusst sowohl die psychische als auch die biophysikalische Umwelt des
Menschen als potenziell „krankmachend“ anerkennt.
11
III. Fragestellungen und Hypothesen
Fragestellung I
Welche umweltbezogenen Krankheitsattributionen zeigen ambulante Patienten an einem
Allgemeinkrankenhaus in China? Hierbei werden zwei Gruppen unterschieden:
a) biophysikalische Krankheitsattribution, gemessen anhand des Items C7 des IPQ-R
b) psychosoziale Krankheitsattribution, gemessen anhand der Items C1, C10 und C11 des
IPQ-R
Hypothese I a)
In Bezug auf somatische (PHQ-15, SF-12_Körper, Krankheitssumme) und psychosoziale (BIPQ, PHQ-9, GAD-7, SF-12_Psyche, Whiteley-7) Variablen gibt es einen Unterschied
zwischen Probanden, die eine biophysikalische Krankheitsattribution zeigen und Probanden,
die diese nicht zeigen.
Dabei wird erwartet, dass Patienten, die ihre Erkrankung biophysikalisch attribuieren, eine
höhere Belastung bei somatischen Variablen aufweisen.
Hypothese Ib)
In Bezug auf somatische (PHQ-15, SF-12_Körper, Krankheitssumme) und psychosoziale (BIPQ, PHQ-9, GAD-7, SF-12_Psyche, Whiteley-7) Variablen gibt es einen Unterschied
zwischen Probanden, die eine psychosoziale Krankheitsattribution zeigen und Probanden, die
diese nicht zeigen.
Dabei wird erwartet, dass Patienten, die einen psychosozialen Attributionsstil zeigen, eine
höhere Belastung bei psychosozialen Variablen aufweisen.
Fragestellung II
Wie sind die Unterschiede zwischen den Abteilungen TCM und Psychosomatik in Bezug auf
umweltbezogene Krankheitsattributionen?
Hypothese II
Zwischen beiden Abteilungen TCM und Psychosomatik zeigen sich Unterschiede in Bezug
auf umweltbezogene Krankheitsattributionen der jeweiligen Patienten. Diese Unterschiede
beziehen sich sowohl auf die genannten Krankheitsursachen allgemein (IPQ-R C1-C18), als
auch auf somatische (PHQ-15, SF-12_Körper, Krankheitssumme) und psychosoziale (B-IPQ,
12
PHQ-9, GAD-7, SF-12_Psyche, Whiteley-7) Variablen und deren Zusammenhang mit den
zwei untersuchten Attributionsstilen biophysikalisch und psychosozial.
Fragestellung III
Welchen Zusammenhang gibt es zwischen psychosozialen, somatische Faktoren sowie der
Abteilungszugehörigkeit und umweltbezogenen Krankheitsattributionen?
Hypothese III
Es besteht ein Zusammenhang von psychosozialen und somatischen Variablen sowie der
Abteilungszugehörigkeit
in
Bezug
darauf,
Attributionsstils vorliegt.
13
welche
Form
eines
umweltbezogenen
IV Methoden
IV.1 Studiendesign
IV.1.1 Setting
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Ein-Punkt-Erhebung mittels Fragebögen,
die vom 28.06. bis 11.08.2011 stattfand. Insgesamt wurden Datensätze von 174 Patienten in
den Ambulanzen der TCM und der Psychosomatik des Zweiten Volkskrankenhauses der
Provinz Yunnan (云南省第二人民医院) in Kunming, VR China, gesammelt. Davon entfallen
106 Datensätze auf die Abteilung für Traditionelle Chinesische Medizin und 68 auf die
Abteilung für Psychosomatik.
Das Zweite Volkskrankenhaus ist das zweitgrößte Krankenhaus der Stadt Kunming,
Hauptstadt
der Provinz
Yunnan
im
Südwesten Chinas. Es ist
ein
Haus
der
Maximalversorgung, in dem sich neben der Abteilung für TCM auch alle Abteilungen eines
entsprechenden deutschen Klinikums finden.
Exakte Angaben zur Zahl der stationären und ambulanten Patienten in den beiden
Abteilungen liegen leider nicht vor. In die TCM-Ambulanz kamen während des
Erhebungszeitraumes jeweils montags und freitags ca. 50-70 Patienten pro Tag, in die
Psychosomatik-Ambulanz von dienstags bis donnerstags ca. 8-10 Patienten täglich, allerdings
mit starken Schwankungen.
Die Erhebung erfolgte zunächst in der TCM-Ambulanz vom 28.06. bis 20.07.2011. Im
Anschluss, vom 19.07. bis 11.08.2011, wurde die sie in der Abteilung für Psychosomatik
fortgesetzt. Die Kommunikation mit Patienten, Ärzten und Krankenschwestern fand
ausschließlich auf Chinesisch ohne Übersetzer statt.
IV.1.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Patienten über 18 Jahre, die wegen eigener Beschwerden eine der beiden Ambulanzen
aufsuchten, wurden über den Inhalt der Studie aufgeklärt und um ihre Teilnahme gebeten.
Ausgenommen waren Patienten mit mangelnden Lese- und Rechtschreibfähigkeiten, sowie
mit einer kognitiven Beeinträchtigung, einer Psychose oder akuter Suizidalität, was in
Rücksprache mit den behandelnden Ärzten ausgeschlossen wurde.
14
IV.1.3 Rekrutierung und Ablauf der Datenerhebung
Die Rekrutierung verlief in beiden Ambulanzen gleich. Alle Patienten, die für die Erhebung in
Frage kamen, wurden im Anschluss an die Konsultation durch den behandelnden Arzt über
die Studie informiert. Bei Interesse erhielten sie weitere Informationen über konkrete
Studieninhalte, die Freiwilligkeit sowie Anonymität der Erhebung durch die Autorin.
Entschieden sich die Patienten für die Teilnahme, wurde ihnen das komplette
Fragebogenpaket, bestehend aus sieben Fragenbögen, ausgeteilt. Durch eine Unterschrift auf
der ersten Seite bestätigte jeder Patient, dass er mit der anonymen Auswertung seiner Daten
einverstanden sei. Eventuell auftretende Fragen wurden durch die Autorin geklärt, eine
Aufwandsentschädigung erhielten die Patienten in keiner der beiden Abteilungen.
IV.2 Messinstrumente
IV.2.1 Übersicht
Das Fragebogenpaket, das den Patienten zur Bearbeitung ausgehändigt wurde, bestand aus
einem Stammblatt zur Erfassung der soziodemographischen Daten und der bisherigen
Behandlungszufriedenheit. Darüber hinaus waren sieben Fragebögen enthalten: der Patient
Health Questionnaire 15 (PHQ-15), Auszüge aus dem Screening für somatoforme Störungen
(SOMS), der Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9), der General Anxiety Disorder 7 (GAD7), der Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) mit einem Modul aus 18 Items zur
Erfassung von Krankheitsursachen aus Sicht des Patienten, der 12-Item Short-Form Health
Survey (SF-12) zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, sowie der Whiteley7-Index zur Messung von Gesundheitsängsten. Der Zeitaufwand für die Bearbeitung der
Fragebögen betrug ungefähr fünfzehn Minuten. Auf diese Fragebögen soll im Folgenden
genauer eingegangen werden. Soweit die Instrumente nicht ausführlich im Text beschrieben
werden, sind sie im Anhang zu finden.
IV.2.2 Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ)
Der IPQ ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das sich zur schnellen Erfassung kognitiver und
emotionaler Krankheitsrepräsentationen eignet. Da in Kapitel II.3 bereits ausführlich auf den
IPQ und IPQ-R eingegangen wurde, soll hier im Folgenden lediglich der B-IPQ erläutert
werden. Dabei handelt es sich um eine Kurzform des Illness Perception QuestionnaireRevised (IPQ-R), der über 80 Items besitzt. Der Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ)
beinhaltet
hingegen
Krankheitsrepräsentationen:
nur
9
Items.
Diese
erfassen
fünf
kognitive
Konsequenzen (Item 1), Zeitverlauf (Item 2), persönliche
15
Kontrolle (Item 3), Kontrolle der Behandlung (Item 4) und Krankheitsintensität (Item 5).
Zwei Items erfassen emotionale Repräsentationen: Sorge (Item 6), Emotionen (Item 8). Ein
Item bezieht sich auf das Krankheitsverständnis (Item 7). Item 9 lässt als offene Frage Raum
für die drei wichtigsten Krankheitsursachen aus der Sicht des Patienten. Bis auf Item 9
werden alle Items auf einer Skala von 0 bis 10 bewertet, wobei höhere Werte für eine
Zunahme der gemessenen Dimension sprechen. Der B-IPQ zeigt sowohl eine gute TestRetest-Reliabilität,
als
auch
eine
gute
Übereinstimmungsvalidität
mit
relevanten
Messinstrumenten wie dem IPQ-R (Broadbent et al. 2006).
Zusätzlich zum B-IPQ wurde ein Modul des IPQ-R zur Erfassung von Krankheitsursachen
aus Sicht des Patienten verwendet. Dieses Modul enthält 18 Items sowie eine offene Frage, in
der die Patienten aufgefordert werden, aus ihrer Sicht die drei wichtigsten Ursachen für ihre
Erkrankung zu nennen. Vier Dimensionen der Krankheitsattribution werden über die 18 Items
abgeprüft, die mögliche Krankheitsursachen erfragen (vgl. Tabelle 1). Dabei werden die
Probanden aufgefordert, bei jeder der genannten Krankheitsursachen auf einer fünfstufigen
Skala eine Wertung in Bezug auf ihrer eigene Erkrankung anzugeben (1=“stimmt überhaupt
nicht“, 2=“stimmt nicht“, 3=“weder noch“, 4=“stimmt“, 5=“stimmt voll und ganz“). Für die
Auswertung der Daten in dieser Studie wurde anstelle dieser fünfstufigen Skala eine
vereinfachte dreistufige Skala verwendet, bei der die Kategorien 1 und 2 zur neuen Kategorie
1=“Ablehnung“, die Kategorien 4 und 5 zur Kategorie 3=“Zustimmung“ zusammengefasst
wurden. Die ursprüngliche Kategorie 3 wurde als Kategorie 2=“weder noch“ beibehalten.
Bei einem Stichprobenumfang von n=90 oder größer kann zur Identifikation von einzelnen
Faktoren
innerhalb
der
angenommenen
Krankheitsursachen
eine
Faktorenanalyse
durchgeführt werden (Moss-Morris et al. 2002). Dies ist jedoch nicht Gegenstand dieser
Arbeit. In der vorliegenden Studie zeigte dieses Modul des IPQ-R eine gute Reliabilität und
interne Konsistenz (Cronbachs α= 0,81).
16
Tabelle 1: Modul „Krankheitsursachen“ des IPQ-R
Subskalen
Psychosoziale
Attributionen
Items
C1
C9
C10
C11
C17
C2
C4
C6
C8
C13
C14
C15
C3
C7
C18
C5
Stress
Meine Einstellung, z.B. negatives Denken über das Leben
Familienprobleme oder Sorgen verursachten meine Krankheit
Überarbeitung
Mein emotionales Befinden, z.B. sich bedrückt, einsam,
ängstlich, leer fühlen
Meine Persönlichkeit
Vererbt - kommt in meiner Familie öfter vor
Ernährungs- oder Essgewohnheiten
Schlechte medizinische Versorgung in der Vergangenheit
Mein eigenes Verhalten
Alterungsprozess
Alkohol
Rauchen
Bakterien oder Viren
Umweltverschmutzung bzw. Umweltgifte
Verändertes Immunsystem
Unfall oder Verletzung
C16
Zufall oder Pech
C12
Risikofaktoren
Immunsystem
Unfall oder
Zufall
Wortlaut
Bei der vorliegenden Studie wurde ein besonderer Schwerpunkt auf die Items C7 sowie C1,
C10 und C11 gelegt. Diese wurden genutzt, um den Datensatz in zwei Kategorien der
Krankheitsattribution zu gruppieren:
1. Item C7 („Umweltverschmutzung“): biophysikalische Attribution
2. Items C1, C10 und C11 („Stress“, „Familienprobleme oder Sorgen“, „Überarbeitung“):
psychosoziale Attribution
Dabei sollen mit beiden Kategorien externale, umweltbezogene Attributionen erfasst werden.
Daher wurden die Items C9, C12 und C17 nicht in die Kategorie psychosoziale Attribution
mit einbezogen, da sie internale psychosoziale Attributionen erfassen. Die Freitextangaben zu
den drei wichtigsten Krankheitsursachen aus Sicht des Patienten flossen nicht in die
Auswertung mit ein.
Die chinesische Version des IPQ-R wurde von Chen et al. (2008) validiert. Die Autoren sehen
den IPQ-R als verlässliches und valides Messinstrument für Krankheitswahrnehmungen an
und beschreiben eine angemessene interne Konsistenz (Cronbachs α mit Werten zwischen
0.67-0.87) und Reliabilität von 0,57 bis 0,88 (Chen et al. 2008). Darüber hinaus wurde der
17
IPQ-R bereits von chinesischen Autoren in einer Studie zur Krankheitswahrnehmung von
Patienten mit akutem Myokardinfarkt eingesetzt (Yan et al. 2011).
IV.2.3 Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15)
Der PHQ-15 ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das der Erfassung somatischer Symptome
dient und als Screening-Instrument für somatoforme Störungen eingesetzt werden kann. Der
Fragebogen enthält 15 somatische Symptome, die die häufigsten Beschwerden somatoformer
Erkrankungen nach DSM-IV umfassen und für mehr als 90% der körperlichen Beschwerden
in der Primärversorgung verantwortlich gemacht werden (Kroenke et al. 2002). Jedes
Symptom wird in einer 3-Punkteskala von 0-2 erfasst; 0 steht dabei für „keine Beschwerden“,
1 für „leichte“ und 2 für „starke Beschwerden“ in dem gefragten Bereich. Die
Gesamtpunktzahl liegt zwischen 0 und 30 Punkten. Die cut-off-Werte im Screening liegen bei
5, 10 und 15 Punkten, die geringen, mittleren und schweren Symptomniveaus entsprechen.
Der PHQ-15 ist kein Diagnoseinstrument für somatoforme Störungen, da bei den
aufgeführten Symptomen nicht unterschieden wird, ob sie durch medizinische Diagnostik
erklärt werden können oder nicht. Dennoch erfasst der Fragebogen viele somatoforme
Symptome und hat eine gewisse Vorhersagekraft in Hinblick darauf, ob möglicherweise eine
somatoforme Störung vorliegt. Diese Vorhersagekraft ist bei einem cut-off von 10 Punkten
mit einer Sensitivität von 80,2% und Spezifität von 58,5% am größten (Körber et al. 2011).
Lee et al. konnten in einer Studie an der Allgemeinbevölkerung in Hongkong zeigen, dass der
PHQ-15 auch in einer chinesischen Population eine akzeptable interne Konsistenz (Cronbachs
α = 0.79), sowie eine stabile einmonatige Test-Retest-Reliabilität aufweist. Somit sei der
PHQ-15 ein vielversprechendes Instrument zur Erfassung somatoformer Erkrankungen in der
chinesischen Bevölkerung (Lee et al. 2011a).
IV.2.4 Screening für Somatoforme Störungen (SOMS)
Im Anschluss an den PHQ-15 wurden noch fünf Fragen aus dem SOMS (Rief et al. 1997)
übernommen, um zusätzliche Informationen über die Belastung der Patienten durch
körperliche Beschwerden zu erhalten. Das SOMS dient dazu, somatoforme Störungen nach
DSM-IV und ICD-10 zu diagnostizieren. Dabei werden unter 53 Symptomen diejenigen
ausgewählt, unter denen der Patient in einem Zeitraum der letzten zwei Jahre, sechs Monate
oder sieben Tage gelitten hat und für die keine organischen Ursachen festgestellt werden
konnten (Rief et al. 1997). Folgende Fragen, die sich auf die im PHQ-15 geschilderten
Symptome bezogen, wurden für diese Untersuchung übernommen:
18
SOMS 54: „Wie oft waren Sie wegen der genannten Probleme beim Arzt?“
SOMS 55: „Konnte der Arzt für die genannten Beschwerden eine Ursache feststellen?“
SOMS 57: „Haben die genannten Beschwerden Ihr Wohlbefinden stark beeinträchtigt?“
SOMS 58: „Haben die genannten Beschwerden Ihr Alltagsleben (z.B. Familie, Arbeit,
Freizeitaktivitäten) stark beeinträchtigt?“
SOMS 63: „Wie lange halten die Beschwerden nun schon an?“
IV.2.5 Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9)
Der PHQ-9 ist das Depressionsmodul des Patient Health Questionnaire (PHQ). Es handelt
sich um ein Selbstbeurteilungsinstrument, das aus 9 Items besteht. Jedes Item kann auf einer
4-Punkte Likert-Skala mit 0= “überhaupt nicht“, 1= “an einzelnen Tagen“, 2= “an mehr als
der Hälfte der Tage“ und 3= “beinahe jeden Tag“ bewertet werden (Löwe et al. 2002;
Kroenke et al. 2001), die mögliche Gesamtpunktzahl reicht somit von 0 bis 27. Ein Punktwert
von unter 5 entspricht fast immer dem Fehlen einer depressiven Störung, leichte oder
unterschwellige depressive Störungen entsprechen einem Punktwert zwischen 5 und 10,
wohingegen bei einem Wert von 10 oder höher eine Major Depression zu erwarten ist. Bei
einem Punktwert von ≥10 betragen die Sensitivität und Spezifität jeweils 88% für Major
Depression (Kroenke et al. 2001). Je höher die Gesamtpunktzahl, desto größer ist
die
Schwere der depressiven Symptomatik. Die chinesische Version des PHQ-9 wurde mehrfach
in Studien unter chinesisch-stämmigen Amerikanern eingesetzt (Chen et al. 2006; Huang et al.
2006; Yeung et al. 2008) und zeigte eine hohe interne Konsistenz (Cronbachs α = 0.91;
Yeung et al. 2008). In China wurde der PHQ-9 ebenfalls validiert (Chen et al. 2010; Yu et al.
2012). In der Studie von Yu et al. konnten eine hohe interne Konsistenz, Reliabilität und
Validität des PHQ-9 in einer großen Stichprobe der Allgemeinbevölkerung in Hongkong
nachgewiesen werden (Yu et al. 2012). Damit handelt es sich bei dem PHQ-9 um ein valides
Messinstrument zur Erfassung depressiver Störungen in einer chinesischen Studienpopulation.
IV.2.6 General Anxiety Disorder 7 (GAD-7)
Der
GAD-7
ist
ein
Selbstbeurteilungsinstrument
zur
Erfassung
Generalisierter
Angststörungen, das ebenfalls Teil des Patient Health Questionnaire (PHQ) ist. Der GAD-7
besteht aus 7 Items, die die wichtigsten diagnostischen Kriterien für Generalisierte
Angststörungen nach DSM-VI erfassen. Die Fragen beziehen sich dabei auf den Zeitraum der
19
letzten zwei Wochen. Die ersten drei Items erfassen die Kernkriterien A und B für die
Diagnose einer Generalisierten Angststörung nach DSM-IV (Spitzer et al. 2006):
A: Übermäßige Angst und Sorge in Bezug auf eine Reihe von Ereignissen oder Tätigkeiten
B: Schwierigkeiten, diese Sorgen zu kontrollieren
Die Bewertung jedes Items erfolgt von 0 („überhaupt nicht“) bis 3 („beinahe jeden Tag“),
somit variiert die GAD-7-Gesamtpunktzahl von 0 bis 21. Drei cut-off-Werte von 5, 10 und 15
Punkten entsprechen dabei einer leichten, moderaten oder einer schweren Angststörung
(Spitzer et al. 2006).
IV.2.7 12-Item Short-Form Health-Survey (SF-12)
Der SF-12 erfasst funktionelle Gesundheit und Wohlbefinden aus der Sicht des Patienten. Er
kann
in
unterschiedlichen
Altersklassen,
bei
verschiedenen
Krankheiten
und
Behandlungsgruppen eingesetzt werden und ist damit für ein breites Anwendungsgebiet
vorgesehen. Der Fragebogen misst acht Gesundheitsdomänen, wobei für jede Domäne
psychometrisch basierte physische Anteile und psychische Anteile der Summenskala erfasst
werden (Ware et al. 1996). Für den SF-12 lassen sich zwei Werte als Repräsentanten der
körperlichen und psychischen Gesundheit berechnen, die in der vorliegenden Studie als
SF12_Körper und SF12_Psyche bezeichnet werden. Dabei entspricht ein Mittelwert von über
50 einem überdurchschnittlich guten Gesundheitszustand, ein Wert von unter 40 liegt auf
einem niedrigeren Niveau als bei 84% der Normalbevölkerung.
Der SF-12 kann von Erwachsenen ab 18 Jahren bearbeitet werden. Weltweit ist der SF Health
Survey das am häufigsten eingesetzte Messinstrument, um Behandlungsergebnisse aus
Patientensicht zu erheben. Die Validität und Reliabilität des SF-12 konnte in Studien gezeigt
werden (Ware et al. 1996). Für eine chinesische Population konnte ebenfalls die Validität und
Äquivalenz des SF-12 nachgewiesen werden (Lam et al. 2005).
IV.2.8 Whiteley-7-Index
Der Whiteley-Index ist ein verbreitet eingesetztes Messinstrument für die Erfassung von
Gesundheitsängsten. Der Whiteley-7 ist eine Kurzversion des Whiteley-14 und eignet sich
sehr gut als Screening-Instrument für Hypochondrie in der Primärversorgung (Conradt et al.
2006). Abgesehen von seiner psychometrischen Eignung, ist er vor allem auch durch die
Kürze und Einfachheit der 7 Items ein gutes Screening-Instrument. Studien zeigen bei cut-offWerten von 2-3 Punkten die beste Balance zwischen Sensitivität und Spezifität (Conradt et al.
20
2006). In einer Studie in Hongkong konnten auch für die chinesische Version des Whiteley-7
eine zufriedenstellende Reliabilität und interne Konsistenz (Cronbachs α = 0.73)
nachgewiesen werden (Lee et al. 2011b).
IV.2.9 Soziodemographische Daten, bisherige Krankheiten
Dieser Abschnitt, der den oben erläuterten Fragebögen vorangestellt war, erfasste das Alter
und das Geschlecht der Probanden, sowie den Familienstand, die Wohnsituation und den
Beruf. Durch einen Fehler in der Zusammenstellung der Fragen wurden Ausbildung bzw.
Bildungsstand der Probanden nicht erfasst. So lässt sich dieser leider nur grob anhand des
ausgeübten Berufes abschätzen. Darüber hinaus machten die Probanden Angaben zur
Abteilung des Krankenhauses, in der sie sich befanden und darüber, ob es sich um eine
erstmalige Konsultation handelte. In einer offenen Frage konnte erläutert werden, warum die
Patienten sich für die aktuelle Abteilung entschieden hatten. Über eine Liste von 23
verschiedenen Krankheiten wurden im Anschluss die Vorerkrankungen der Patienten in den
letzten 12 Monaten erfragt (vgl. Tabelle 5). Es bestand ebenfalls die Möglichkeit zu einer
freien Antwort.
IV.2.10 Übersetzung der Fragebögen
Die Fragen zu soziodemographischen Daten, die fünf Elemente des SOMS, sowie der GAD-7
wurden anhand der Richtlinien der International Test Commission ins Chinesische übertragen
(International Test Commission 2001). Dabei wurden zunächst unabhängige Übersetzungen
von drei chinesischen Muttersprachlern angefertigt, die fließend Deutsch sprechen und
schreiben. Diese Übersetzungen wurden im Anschluss verglichen und diskutiert, sodass eine
gemeinsame Version erstellt werden konnte. Sie wurde noch einmal ins Deutsche
zurückübersetzt, um einen Vergleich mit dem deutschen Original zu ermöglichen und eine
endgültige Version zu erstellen.
Der B-IPQ, PHQ-15, PHQ-9, Whiteley-7 und SF-12 lagen in chinesischer Version vor.
IV.3 Statistische Auswertung
Zunächst erfolgte eine deskriptive Auswertung der soziodemographischen Daten, sowie der
Fragebögen. Für die erste Fragestellung (Krankheitsattributionen der Patienten, Unterschiede
zwischen den Abteilungen) wurden neben einer rein deskriptiven Auswertung t-Tests zur
Überprüfung der Signifikanz von Gruppenunterschieden gerechnet. Im Anschluss wurde für
die zweite Fragestellung eine Multivariate Varianzanalyse (MANOVA) gerechnet, um
Zusammenhänge zwischen einzelnen Variablen der Fragebögen, den zwei untersuchten
21
Attributionsstilen und den Abteilungen TCM bzw. Psychosomatik herauszuarbeiten. Als
letztes wurden binäre logistische Regressionsanalysen für die dritte Fragestellung
durchgeführt mit dem Ziel, jeweils ein Modell zu erhalten, das anhand psychosozialer und
somatischer Variablen einen biophysikalischen bzw. einen psychosozialen Attributionsstil
vorhersagt.
Das Signifikanzniveau für die Interpretation der Ergebnisse wurde für diese Arbeit auf α=1%
(p≤0,01) festgelegt. Da dies einem strengen Signifikanzniveau entspricht, wurde auf eine
Bonferroni-Korrektur zum Ausgleich der Inflation des α-Fehlers verzichtet.
Die Darstellung der Ergebnisse aus Berechnungen des t-Tests, des Chi2-Tests und der
Multivariaten Varianzanalyse erfolgt unter Einbeziehung der zugehörigen Freiheitsgrade:
t-Test: t(df)=....; Chi2-Test: χ2(df)=….; MVA: F(df1,df2)=…
Die Daten wurden zunächst in „Microsoft Access 2010“ eingegeben und im Anschluss in das
Programm „SPSS für Windows, Version 20.0“ transferiert, mit dem alle Berechnungen
durchgeführt wurden.
IV.3.1 Definition der Skalen zur Erfassung der Attributionsstile
Für die Auswertung der Attributionsstile wurde der Datensatz anhand ausgewählter Items des
IPQ-R dichotomisiert. Die Einteilung in „biophysikalische Attribution positiv“ und
„biophysikalische Attribution negativ“ erfolgte anhand des Items C7 des IPQ-R. Dabei wurde
die vereinfachte Codierung in „1=Ablehnung“, „2=weder noch“ und „3=Zustimmung“ des
IPQ-R verwendet (siehe Abschnitt IV.2.2). Als „biophysikalische Attribution positiv“ wurden
alle Angaben gewertet, die die Ausprägung „3=Zustimmung“ zeigten. Die beiden anderen
Ausprägungen 1 und 2 wurden als „biophysikalische Attribution negativ“ zusammengefasst.
Diese neue Skala erfasst die biophysikalische Krankheitsattribution und besitzt die
Ausprägungen 1= „negativ“ und 2= „positiv“.
Für die Einteilung in „psychosoziale Attribution positiv“ und „psychosoziale Attribution
negativ“ wurden die drei Items C1, C10 und C11 des IPQ-R verwendet. Um auch hier zwei
Gruppen bilden zu können, wurden alle Probanden, die bei zwei der drei Items zustimmten
und das dritte nicht ablehnten, der Gruppe „psychosoziale Attribution positiv“ zugeordnet,
alle anderen der Gruppe „psychosoziale Attribution negativ“. Somit entstand eine Skala, die
die psychosoziale Attribution beschreibt und die Ausprägungen 1=„negativ“ und
2=„positiv“ besitzt.
22
V. Ergebnisse
Die Darstellung der Ergebnisse der vorliegenden Studie wird sich an den drei Fragestellungen
orientieren. Dafür wurden die soziodemographischen Daten sowie Daten aus allen
verwendeten Fragebögen statistisch ausgewertet.
V.1 Beschreibung der Stichprobe
In einem Zeitraum von zwei Monaten konnten Datensätze von 174 Patienten in den
Ambulanzen der TCM und der Psychosomatik des Zweiten Volkskrankenhauses der Provinz
Yunnan in Kunming, VR China, gesammelt werden. Von diesen entfallen 106 Datensätze
(61%) auf die Abteilung für Traditionelle Chinesische Medizin und 68 (39%) auf die
Abteilung für Psychosomatik.
V.2 Vollständigkeit der Daten
Nicht alle 174 Datensätze sind vollständig. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die fehlenden
Werte in Bezug auf die einzelnen Fragebögen und soziodemographische Variablen. Eine
Hauptursache für fehlende Werte ist die Variable, die die Anzahl der Arztbesuche in den
letzten 12 Monaten (Freitext-Antwort) erfassen sollte. Sie fehlt bei 20 Datensätzen (11,5% der
Daten) und daher wurde diese Variable in der weiteren Auswertung nicht berücksichtigt.
Unter dieser Voraussetzung lagen damit 168 vollständige Datensätze vor.
Tabelle 2: Übersicht über fehlende Werte
Vollständig
169
174
171
170
170
172
172
174
154
174
174
174
B-IPQ
PHQ-15
PHQ-9
Whiteley-7
GAD-7
SF12_Körper
SF12_Psyche
Krankheitssumme
Anzahl Arztbesuche
Abteilung
Beeinträchtigung Wohlbefinden (SOMS 57)
Einschränkungen Alltag (SOMS 58)
23
Fehlend
n
5
0
3
4
4
2
2
0
20
0
0
0
%
2,9
0
1,7
2,3
2,3
1,1
1,1
0
11,5
0
0
0
V.3 Deskriptive Auswertung allgemeiner Charakteristika
V.3.1 Soziodemographische Daten
Das Durchschnittsalter liegt bei 47 Jahren (SD=16,3) und von den 174 Studienteilnehmern ist
der überwiegende Teil weiblich (122, entsprechend 70,1%). Nur 52 (29,9%) männliche
Patienten nahmen an der Untersuchung teil. 129 Probanden (74,1%) sind verheiratet und
leben mit Partner und Kind zusammen (79; 45,5%). Insgesamt 79 Probanden (45,4%) sind
erwerbstätig, darunter stellen Selbstständige und Angestellte mit jeweils 27 (34,2%) Personen
den größten Anteil. Bei den nicht erwerbstätigen Probanden (94; 54%) stellen Rentner den
größten Anteil (56; 59,5 %). Tabelle 3 stellt die soziodemographischen Charakteristika der
Stichprobe im Überblick dar.
Tabelle 3: Soziodemographische Charakteristika
n
%
männlich
weiblich
ledig
verheiratet
getrennt
geschieden
verwitwet
allein
mit Partner
allein mit Kind(ern)
mit Partner und Kind
mit Eltern
Sonstiges
selbstständig
Mithelfender Familie
Beamter
Angestellter
Arbeiter
Erwerbstätige sonstige
Hausfrau
arbeitslos
Rentner
Student
nicht Erwerbstätige sonstige
keine Angaben
TCM
52
122
22
129
1
11
11
18
42
11
79
17
7
27
3
5
27
3
14
13
10
56
10
5
1
106
29,9
70,1
12,6
74,1
0,6
6,3
6,3
10,3
24,1
6,3
45,4
9,8
4,0
15,5
1,7
2,9
15,5
1,7
8,0
7,5
5,7
32,2
5,7
2,9
0,6
60,9
Psychosomatik
68
39,1
Variable
Alter M(SD)
Geschlecht
Familienstand
Lebenssituation
Berufliche Situation:
erwerbstätig
Berufliche Situation:
nicht erwerbstätig
Berufliche Situation
Abteilung
N (%)
47,0 (16,3)
24
174 (100)
174 (100)
174 (100)
79 (45,4)
94 (54,0)
1 (0,6)
174 (100)
V.3.2 Arztkontakte und Vorerkrankungen
Die Patienten machten ebenfalls darüber Angaben, wie häufig sie bereits die jeweilige
Ambulanz besucht hatten. Dabei wurde zunächst gefragt, ob sie zum ersten Mal die
Ambulanz aufsuchten. Falls sie dies verneinten, wurden sie gebeten, spezifischere Angaben
zu machen. Die folgenden Möglichkeiten standen dabei zur Auswahl: ein- bis zweimal, dreibis sechsmal, sechs- bis zwölfmal und mehr als zwölfmal.
60 Patienten geben (34,5%) an, das erste Mal die betreffende Ambulanz aufgesucht zu haben,
eine Mehrheit von 114 Patienten (65,5%) hat sich bereits mehr als einmal dort vorgestellt.
Von denjenigen, die nicht zum ersten Mal in die Ambulanz kommen, haben sich wiederum 36
Probanden (31,6%) mehr als zwölfmal dort vorgestellt. Acht Patienten (7%) machen hier
keine genaueren Angaben.
Tabelle 4: Arztkontakte
Arztkontakte
erster Besuch in der Ambulanz
n
60
%
34,5
nicht der erste Besuch
114
65,5
Gesamt
174
100
Häufigkeit
1-2mal
3-6mal
6-12mal
mehr als 12mal
keine Angabe
n
%
27
25
18
36
8
114
23,7
21,9
15,8
31,6
7,0
100
Tabelle 5 gibt einen Überblick über die Häufigkeit einzelner Vorerkrankungen der Patienten
während der letzten 12 Monate vor dem Studienzeitpunkt. Die drei am häufigsten
angegebenen Krankheiten sind gastrointestinale Erkrankungen (95; 54,6%), Neurasthenie bzw.
Chronisches Fatigue Syndrom (94; 54%) und Angststörungen (90; 51,7%).
25
Tabelle 5: Vorerkrankungen nach Häufigkeit
n von N=174
95
94
90
72
70
60
45
44
36
35
31
23
21
11
10
10
9
9
8
4
3
1
1
0
Erkrankung
Gastrointestinale Erkrankungen
Neurasthenie, Chronisches Fatigue Syndrom
Angststörung
Depression, Manie
Migräne
Arthritis, Rheuma
Bandscheibenvorfall
Asthma, chronische Bronchitis
Fibromyalgie
Hypertonie
Reizdarmsyndrom
Herzerkrankungen
Somatoforme Erkrankung
Suchterkrankungen
Erkrankungen der Leber oder der Nieren
Tumore, Krebserkrankungen
Diabetes mellitus
Essstörungen
Schilddrüsenerkrankungen
Schizophrenie
Schlaganfall
Hepatitis
Andere
HIV/AIDS
%
54,6
54,0
51,7
41,4
40,2
34,5
25,9
25,3
20,7
20,1
17,8
13,2
12,1
6,3
5,7
5,7
5,2
5,2
4,6
12,1
1,7
0,6
0,6
0,0
Die Spannweite der Angaben umfasst 0 bis 13 Erkrankungen. Im Schnitt geben die Probanden
4,4 Krankheiten während der letzten zwölf Monate an (SD=2,82). Details sind Tabelle 6 zu
entnehmen.
26
Tabelle 6: Krankheitssumme Verteilung
Anzahl Erkrankungen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
Gesamt
n
11
21
16
20
25
25
18
10
11
6
9
1
1
174
%
6,3
12,1
9,2
11,5
14,4
14,4
10,3
5,7
6,3
3,4
5,2
0,6
0,6
100
V.3.3 Daten aus dem SOMS
Anhand der fünf ausgewählten Fragen aus dem SOMS ergibt sich folgendes Bild: 51
Patienten (29,3%) haben bereits 3-6mal einen Arzt wegen ihrer Beschwerden aufgesucht, 41
Patienten (23,6%) sogar mehr als zwölf Mal. Bei der Mehrheit (108; 62,1%) wurden
organische Ursachen für ihre Beschwerden festgestellt. Die Probanden fühlen sich durch ihre
Beschwerden deutlich in ihrem Wohlbefinden (130; 74,7%) sowie in ihren Alltagsleben (117;
67,2%) eingeschränkt. Auch zeigt sich, dass die Beschwerden bei 75 Patienten (43,1%)
bereits länger als zwei Jahre anhalten. Alle Angaben sind Tabelle 7 zu entnehmen.
27
Tabelle 7: Auswertung SOMS
SOMS
Wortlaut
54
Wie häufig waren Sie wegen der genannten
Probleme beim Arzt?
55
Konnte der Arzt für die genannten Probleme
eine Ursache feststellen?
57
Haben die genannten Beschwerden Ihr
Wohlbefinden sehr stark beeinträchtigt?
58
Haben die genannten Beschwerden Ihr
Alltagsleben stark beeinträchtigt?
63
Wie lange halten diese Beschwerden nun
schon an?
keinmal
1-2mal
3-6mal
6-12mal
>12mal
fehlend
ja
nein
ja
nein
ja
nein
< 6 Monate
n(N=174)
16
39
51
24
41
3
108
66
130
44
117
57
48
%
9,2
22,4
29,3
13,8
23,6
1,7
62,1
37,9
74,7
25,3
67,2
32,8
27,6
6-12 Monate
25
14,4
1-2 Jahre
21
12,1
> 2 Jahre
75
43,1
fehlend
5
2,9
V.3.4 Krankheitsattribution
Das Modul „Krankheitsursache“ des IPQ-R nimmt in der vorliegenden Arbeit eine besondere
Stellung ein, da anhand seiner Items C7 bzw. C1, C10 und C11 der Datensatz in zwei
Gruppen der umweltbezogenen Krankheitsattribution aufgeteilt wird (vgl. IV.3.1). Bevor
diese zwei Gruppen anhand der ersten Fragestellung beschrieben werden, soll in Tabelle 8 ein
genereller Überblick über die Angaben der Patienten in dem Modul „Krankheitsursache“ des
IPQ-R gegeben werden.
28
Tabelle 8: IPQ-R Items C1-C18
C1 Stress und Sorgen
C2 Vererbung
C3 Bakterien, Viren
C4 Ernährung
C5 Zufall, Pech
C6 schlechte med. Versorgung
C7 Umweltverschmutzung
C8 eigenes Verhalten
C9 eigene Einstellung
C10 Familienprobleme/-sorgen
C11 Überarbeitung
C12 emotionales Befinden
C13 Alterungsprozess
C14 Alkohol
C15 Rauchen
C16 Unfall, Verletzung
C17 eigene Persönlichkeit
C18 verändertes Immunsystem
Ablehnung
n(%)
43 (24,7)
104 (59,8)
94 (54,0)
63 (36,2)
115 (66,1)
93 (53,4)
68 (39,1)
67 (38,5)
85 (48,9)
71 (40,8)
51 (29,3)
51 (29,3)
57 (32,8)
121 (69,5)
117 (67,2)
119 (68,4)
81 (46,6)
38 (21,8)
weder noch
n(%)
15 (8,6)
21 (12,1)
18 (10,3)
18 (10,3)
19 (10,9)
32 (18,4)
21 (12,1)
23 (13,2)
24 (13,8)
23 (13,2)
16 (9,2)
24 (13,8)
22 (12,6)
12 (6,9)
11 (6,3)
15 (8,6)
31 (17,8)
22 (12,6)
Zustimmung
n(%)
115 (66,1)
43 (24,7)
56 (32,2)
91 (52,4)
38 (21,9)
47 (27,0)
84 (48,3)
81 (46,6)
62 (35,6)
79 (45,4)
104 (59,8)
97 (55,7)
95 (54,6)
40 (23,0)
45 (25,9)
39 (22,4)
59 (33,9)
114 (65,5)
Fehlend
n(%)
1 (0,6)
6 (3,4)
6 (3,4)
2 (1,1)
2 (1,1)
2 (1,1)
1 (0,6)
3 (1,7)
3 (1,7)
1 (0,6)
3 (1,7)
2 (1,1)
0 (0)
1 (0,6)
1 (0,6)
1 (0,6)
3 (1,7)
0 (0)
Die drei am häufigsten genannten Krankheitsursachen sind Item C1 „Stress und Sorgen“, C18
„verändertes Immunsystem“ und C11 „Überarbeitung“. Am wenigsten Zustimmung erhalten
die Items C14 „Alkohol“, C16 „Unfall, Verletzung“ und C5 „Zufall, Pech“. Abbildung 1 zeigt
die Items geordnet nach der prozentualen Zustimmung der Probanden an.
29
Abbildung 1: IPQ-R C1-C18 Zustimmung
IPQ-R C1-C18 Zustimmung
C1 Stress und Sorgen
C18 verändertes Immunsystem
C11 Überarbeitung
C12 emotionales Befinden
C13 Alterungsprozess
C4 Ernährung
C7 Umweltverschmutzung
C8 eigenes Verhalten
C10 Familienprobleme/-sorgen
C9 eigene Einstellung
C17 eigene Persönlichkeit
C3 Bakterien, Viren
C6 schlechte med Versorgung
C15 Rauchen
C2 Vererbung
C14 Alkohol
C16 Unfall, Verletzung
C5 Zufall, Pech
66,1
65,5
59,8
55,7
54,6
52,4
48,3
46,6
45,4
35,6
33,9
32,2
Zustimmung (%)
27
25,9
24,7
23
22,4
21,9
0
20
40
60
80
100
Die Items, die für die Analyse der umweltbezogenen Krankheitsattributionen des
Studienkollektivs
ausgewählt
wurden,
zählen
zu
den
am
häufigsten
genannten
Krankheitsursachen mit einer Zustimmungsrate von mehr als 45%. Das Item C7
„Umweltverschmutzung“, als Merkmal für eine biophysikalische Krankheitsattribution
ausgewählt, steht an siebter Stelle der Krankheitsursachen und wird von 84 Patienten (48,3%)
als eine der Ursachen für ihre Erkrankung angegeben. Als Merkmale der psychosozialen
Krankheitsattribution wurden die drei Items (C1, C10, C11) ausgewählt. Das Item C1 „Stress
und Sorgen“ befindet sich an erster Stelle der Nennungen. Das Item C10 „Familienprobleme
und –sorgen“ steht an neunter Stelle, das Item C11 „Überarbeitung“ an dritter Stelle.
30
V.4 Auswertungen und Rechnungen zu Fragestellung I
V.4.1 Verteilung der Attributionsstile
In Tabelle 9 ist die Verteilung der Attributionsstile dargestellt. 67 Probanden (38,5%) weisen
einen psychosozialen Attributionsstil auf, während 85 Probanden (48,9%) biophysikalisch
attribuieren.
Tabelle 9: Verteilung der Attributionsstile
Biophysikalische Attribution
Psychosoziale Attribution
negativ
positiv
Gesamt
n (%)
n (%)
n (%)
negativ
67 (38,5)
22 (12,6)
89 (51,1)
positiv
40 (23,0)
45 (25,9)
85 (48,9)
Gesamt
107 (61,5)
67 (38,5)
174 (100,0)
Darüber hinaus zeigt sich, dass von den Probanden mit biophysikalischem oder
psychosozialem Attributionsstil 45 (25,9%) in beiden Gruppen vertreten sind. Sie weisen also
beide untersuchten Attributionsstile auf. Mittels eines Chi2-Tests nach Pearson wurde die
Überschneidung zwischen den Attributionsstilen untersucht. Die folgenden Hypothesen
wurden dabei geprüft:
H0: Es besteht kein Zusammenhang zwischen den beiden untersuchten Attributionsstilen.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Der Chi-Quadrat-Wert für die untersuchte Verteilung der Häufigkeiten der Attributionsstile
ist signifikant (χ²(1)= 14,6; p<0,001). Somit handelt es sich bei den beiden Attributionsstilen
nicht um unabhängige Merkmale. Vielmehr ist ein biophysikalischer Attributionsstil oft mit
einem psychosozialen assoziiert und umgekehrt: liegt einer der beiden Attributionsstile nicht
vor, ist tendenziell auch der andere nicht vorhanden. Letzteres trifft auf 67 Probanden (38,5%)
zu.
31
V.4.2 Auswertungen zu Fragestellung Ia „Biophysikalische
Krankheitsattribution“
V.4.2.1 Allgemeine Charakteristika, Durchschnittsalter und Krankheitssumme
Von den Probanden führen 85 (48,9%) ihre Erkrankung auf Umweltverschmutzung zurück,
die anderen geben an, dass Umweltverschmutzung keinen Einfluss auf die Entstehung ihrer
Erkrankung hat (vgl. Tabelle 9).
Beide Gruppen wurden auf Unterschiede in ihrem Durchschnittsalter untersucht. Probanden,
die einen biophysikalischen Attributionsstil aufweisen sind im Schnitt 49 Jahre (SD=16) alt,
die Probanden der Vergleichsgruppe 46 Jahre (SD=17). Mit einem t-Test wurde der Einfluss
des Alters auf den biophysikalischen Attributionsstil überprüft. Die statistische Hypothese
lautet:
H0: Das Alter hat keinen Einfluss auf einen biophysikalischen Attributionsstil.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Vor Berechnung des t-Tests wurde die Varianzhomogenität in beiden Gruppen durch einen
Levene-Test bestätigt. Im t-Test wird bei einem t-Wert von t(171)= -1,28 und p=0,20 die
Nullhypothese beibehalten. Es kann folglich kein Einfluss des Alters darauf festgestellt
werden, ob ein Proband biophysikalisch positiv oder negativ attribuiert.
Tabelle 10: Biophysikalischer Attributionsstil und Durchschnittsalter
Alter
Biophysikalische
Attribution
N
Mittelwert
StandardAbweichung
Standardfehler des
Mittelwertes
negativ
89
45,9
16,9
1,8
positiv
84
49,1
16,3
1,8
Tabelle 11: t-Test zur Überprüfung des Einflusses des Alters auf einen biophysikalischen Attributionsstil
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Alter
F
0,041
t-Test für die Mittelwertgleichheit
p
0,84
t
-1,28
df
171
p (2-seitig)
0,20
Ebenfalls wurden beide Attributionsgruppen auf die Geschlechterverteilung hin untersucht.
Von den Patienten, die einen biophysikalischen Attributionsstil zeigen, ist eine Mehrheit von
32
64 Personen (75,3%) weiblich, nur 21 (24,7%) sind männlich. Dabei sollte der geringe Anteil
an Männern von 29,9% unter den Studienteilnehmern berücksichtigt werden. In einem ChiQuadrat-Test wurde überprüft, ob ein Zusammenhang zwischen Geschlecht und
Attributionsstil besteht:
H0: Das Geschlecht hat keinen Einfluss auf das Vorhandensein eines biophysikalischen
Attributionsstils.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Es zeigt sich kein signifikanter Chi-Quadrat-Wert für die untersuchte Verteilung (χ2(1)=2,1;
p=0,15), womit die Nullhypothese beibehalten werden kann. Ein Einfluss des Geschlechts auf
einen biophysikalischen Attributionsstil lässt sich folglich nicht nachweisen.
Tabelle 12: Biophysikalischer Attributionsstil und Geschlechterverteilung
Biophysikalische Attribution
Geschlecht
Gesamt
männlich
weiblich
n (%)
n (%)
n (%)
negativ
31 (34,8)
58 (65,5)
89 (100)
positiv
21 (24,7)
64 (75,3)
85 (100)
Gesamt
52 (29,9)
122 (70,1)
174 (100)
Als ein weiteres Merkmal wurde die durchschnittliche Anzahl an Vorerkrankungen in beiden
Attributionsgruppen untersucht. Patienten, die einen biophysikalischen Attributionsstil zeigen,
nennen im Schnitt 4,9 Vorerkrankungen (SD=3,0). Patienten ohne biophysikalischen
Attributionsstil geben mit durchschnittlich 3,9 Erkrankungen (SD=2,6) deutlich weniger an.
Auch hier wurde mit einem t-Test eine mögliche Assoziation der Anzahl an Vorerkrankungen
mit dem Attributionsstil überprüft. Dabei wurden folgende Hypothesen getestet:
H0: Die durchschnittliche Krankheitssumme hat keinen Einfluss auf einen biophysikalischen
Attributionsstil.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Die Varianzhomogenität wurde durch einen Levene-Test bestätigt. Für einen t-Wert von
t(172)= -2,22 ergibt sich ein p-Wert von 0,028. Dieser zeigt einen deutlichen Trend an: mit
einer Wahrscheinlichkeit von 97,2% trifft die Nullhypothese nicht zu. Jedoch erreicht der pWert nicht das für diese Arbeit festgelegte Signifikanzniveau von p<0,01. Damit kann die
Nullhypothese nicht verworfen werden. Es lässt sich jedoch vermuten, dass die Anzahl an
33
Vorerkrankungen
einen
Einfluss
auf
die
Gruppenzugehörigkeit
bezüglich
eines
biophysikalischen Attributionsstils haben könnte. Dies müsste in anderen Studien verifiziert
werden.
Tabelle 13: Biophysikalischer Attributionsstil und Krankheitssumme
Biophysikalische
Attribution
N
Mittelwert
StandardAbweichung
Standardfehler des
Mittelwertes
negativ
89
3,98
2,62
0,28
positiv
85
4,92
2,97
0,32
Krankheitssumme
Tabelle 14: Biophysikalischer Attributionsstil und Krankheitssumme
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Krankheitssumme
F
1,25
t-Test für die Mittelwertgleichheit
p
0,27
t
-2,22
df
172
p (2-seitig)
0,03
V.4.2.2 Multivariate Varianzanalyse
Um zu untersuchen, ob es Assoziationen zwischen somatischen (gemessen im PHQ-15, SF12_Körper)
und psychosozialen (B-IPQ, PHQ-9, GAD-7, SF-12_Psyche, Whiteley-7)
Krankheitsvariablen sowie dem Vorhandensein eines biophysikalischen Attributionsstils gibt,
wurde eine Multivariate Varianzanalyse (MANOVA) durchgeführt. Dabei wird der Einfluss
eines oder mehrerer Faktoren auf zwei oder mehr abhängige Variablen untersucht. Für diese
Analyse wurden nur die 168 Patienten herangezogen, für die vollständige Datensätze
vorliegen.
Der Faktor für die Multivariate Varianzanalyse war die Gruppenzugehörigkeit zu
„biophysikalische Attribution positiv“ bzw. „biophysikalische Attribution negativ“, die
abhängigen Variablen waren die Mittelwerte der Probanden im B-IPQ, PHQ-15, Whiteley-7,
PHQ-9, GAD-7 und SF-12. Die Hypothese, die in der MANOVA getestet wurde, lautet:
H0: Es gibt keine Zusammenhänge zwischen einem biophysikalischen Attributionsstil und
den Mittelwerten der Probanden im B-IPQ, PHQ-15, Whiteley-7, PHQ-9, GAD-7 und SF-12.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Es zeigt sich ein signifikanter Haupteffekt des Vorhandenseins eines biophysikalischen
Attributionsstils (p<0,001). Der Wert des partiellen Eta-Quadrats η²=0,16 gibt den erklärbaren
34
Varianzanteil an und ist ein Maß für die Effektstärke. Nach Cohen (Cohen 1988) stellt
η²>0,14 einen großen Effekt dar. Hiermit kann die Nullhypothese verworfen und die
Alternativhypothese H1 angenommen werden. Es besteht also ein Einfluss des
Attributionsstils auf die Gesamtheit der abhängigen Variablen.
In weiteren Rechnungen der MANOVA wurde untersucht, auf welche abhängigen Variablen
der Faktor biophysikalische Attribution einen signifikanten Einfluss ausübt. Der beobachtete
Haupteffekt lässt sich im Wesentlichen auf zwei Variablen zurückführen: Den Gesamtwert im
PHQ-15 und in der Domäne für körperliche Gesundheit des SF-12 (SF12_Körper). Für den
PHQ-15 ergibt sich F(1,166)=14,4 mit einer Signifikanz von p<0,001. Für die Domäne
SF12_Körper beträgt F(1,166)=17,4 mit p<0,001. Das heißt, dass bei diesen beiden Variablen
das Vorhandensein eines biophysikalischen Attributionsstils einen signifikanten Einfluss auf
den jeweiligen Mittelwert ausübt.
Im PHQ-15 haben Patienten mit einem biophysikalischen Attributionsstil einen Mittelwert
von 12,0 gegenüber einem Mittelwert von 8,8 bei Patienten ohne biophysikalischen
Attributionsstil. Daraus kann man folgern, dass Patienten, die ihre Erkrankung auf
biophysikalische Ursachen zurückführen, eine signifikant höhere Belastung durch körperliche
Symptome zeigen als Patienten, die nicht biophysikalisch attribuieren. Jedoch muss die
Signifikanz in Bezug auf den PHQ-15 kritisch betrachtet werden, da der Levene-Test auf
Varianzhomogenität hier einen Wert von F(1,166)=10,7, p=0,001 ergab. Somit liegen hier
heterogene Varianzen vor, wodurch eine Vorbedingung für die MANOVA nicht erfüllt ist.
Patienten mit biophysikalischem Attributionsstil haben einen Mittelwert im SF12_Körper von
39,4 gegenüber einem Wert von 44,1 bei Patienten ohne biophysikalischen Attributionsstil.
Der Levene-Test bestätigt die Homogenität der Varianzen. Folglich weisen Patienten, die
biophysikalisch attribuieren, ein signifikant niedrigeres Niveau an körperlicher Gesundheit
auf als Patienten in der Vergleichsgruppe. Dieses niedrige Niveau liegt zudem unter dem
Niveau des Großteils der Normalbevölkerung.
35
Tabelle 15: Deskriptive Statistik zu den Mittelwerten der Probanden in Abhängigkeit des Attributionsstils
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12-Körper
SF12-Psyche
Biophysikalische
Attribution
N
Mittelwert
StandardAbweichung
Standardfehler des
Mittelwertes
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
37,1
38,6
8,8
12,0
3,0
2,6
9,4
10,6
7,2
7,1
44,1
39,4
41,6
41,0
15,4
14,3
4,5
6,3
2,3
2,3
6,5
6,7
6,2
6,2
7,5
7,1
12,3
11,3
1,7
1,6
0,5
0,7
0,3
0,3
0,7
0,7
0,7
0,7
0,8
0,8
1,3
1,2
df2
166
166
166
166
166
166
166
p
0,98
0,001
0,33
0,44
0,74
0,91
0,67
Tabelle 16: Levene-Test auf Gleichheit der Fehlervarianzen
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12_Körper
SF12_Psyche
F
<0,01
10,66
0,98
0,60
0,11
0,01
0,18
df1
1
1
1
1
1
1
1
Tabelle 17: Multivariater Test zur Prüfung des Effekts eines biophysikalischen Attributionsstils
Effekt
Biophysikalische Attribution
positiv/negativ
Pillai-Spur
F
0,159
4,32
36
Hypothese
Fehler
df
df
7
160
p
Part. η²
<0,001
0,159
Tabelle 18: Tests der Zwischensubjekteffekte
Hypothese
Abhängige
Variable
Effekt
df
Fehler
Mittel der
Quadrate
df
Mittel der
Quadrate
F
p
Part. η²
B-IPQ
1
90,1
166
220,1
0,41
0,52
<0,01
PHQ-15
1
437,1
166
30,4
14,37
<0,001
0,08
1
8,6
166
5,3
1,62
0,21
0,01
1
68,1
166
43,1
1,58
0,21
0,01
1
0,7
166
38,4
0,02
0,89
<0,01
SF12_Körper
1
926,2
166
53,3
17,38
<0,001
0,1
SF12_Psyche
1
12,1
166
139,7
0,09
0,77
<0,01
Biophysikalische Whiteley-7
Attribution
PHQ-9
positiv/negativ GAD-7
V.4.3 Auswertungen zu Fragestellung Ib „Psychosoziale Krankheitsattribution“
V.4.3.1 Allgemeine Charakteristika, Durchschnittsalter und Krankheitssumme
Von 174 Patienten zeigen 67 (38,5%) einen psychosozialen Attributionsstil und führen daher
ihre Erkrankung auf Ursachen wie Stress, familiäre Probleme oder Überarbeitung zurück (vgl.
Tabelle 9). Das Durchschnittsalter in dieser Gruppe beträgt 46 Jahre (SD=18), die Probanden
in der Vergleichsgruppe ohne psychosozialen Attributionsstil sind im Schnitt 48 Jahre alt
(SD=16). Hier wurde ebenfalls ein t-Test durchgeführt, um einen möglichen Einfluss des
Alters auf einen psychosozialen Attributionsstil zu überprüfen. Die getestete Hypothese lautet:
H0: Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Durchschnittsalter und dem
Attributionsstil.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Bei homogenen Varianzen in beiden Gruppen (Levene-Test) ergibt sich ein t-Wert von
t(171)=0,63 bei einem p-Wert von p=0,53. Damit wird die Nullhypothese beibehalten, es
besteht also kein Zusammenhang zwischen Alter und psychosozialer Attribution.
Tabelle 19: Psychosozialer Attributionsstil und Durchschnittsalter
Alter
Psychosoziale
Attribution
N
Mittelwert
StandardAbweichung
Standardfehler des
Mittelwertes
negativ
107
48,1
15,7
1,5
positiv
66
46,4
18,2
2,2
37
Tabelle 20: T-Test zur Überprüfung des Einflusses des Alters auf einen psychosozialen Attributionsstil
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Alter
Varianzen sind
gleich
t-Test für die Mittelwertgleichheit
F
p
t
df
p (2-seitig)
2,33
0,13
0,63
171
0,53
0,61
122
0,54
Varianzen sind
nicht gleich
Auch hier wurden beide Attributionsgruppen auf die Geschlechterverteilung hin untersucht.
Von den Patienten, die einen psychosozialen Attributionsstil zeigen, sind 51 Personen (76,1%)
weiblich und 16 (23,9%) männlich. Ein Chi-Quadrat-Test wurde durchgeführt, um einen
Zusammenhang zwischen Geschlecht und Attributionsstil zu überprüfen. Die dabei getestete
Hypothese lautet:
H0: Das Geschlecht hat keinen Einfluss auf das Vorhandensein eines psychosozialen
Attributionsstils.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Es zeigt sich kein signifikanter Chi-Quadrat-Wert für die untersuchte Verteilung (χ2(1)=1,88,
p=0,17), womit die Nullhypothese beibehalten werden kann. Ein Einfluss des Geschlechts auf
einen psychosozialen Attributionsstil lässt sich folglich nicht nachweisen.
Tabelle 21: Psychosozialer Attributionsstil und Geschlechterverteilung
Psychosoziale Attribution
Geschlecht
Gesamt
männlich
weiblich
n (%)
n (%)
n (%)
negativ
36 (33,6)
71 (66,4)
107 (100)
positiv
16 (23,9)
51 (76,1)
67 (100)
Gesamt
52 (29,9)
122 (70,1)
174 (100)
Darüber hinaus wurde untersucht, wie viele Vorerkrankungen die Patienten in den beiden
Gruppen angaben. Patienten, die einen psychosozialen Attributionsstil zeigen, geben im
Durchschnitt 4,8 (SD=3,2) Vorerkrankungen an. Dem gegenüber stehen durchschnittlich 4,2
(SD=2,6) Vorerkrankungen in der Vergleichsgruppe ohne psychosozialen Attributionsstil.
Auch hier wurde mit einem t-Test geprüft, ob ein Zusammenhang zwischen der
38
durchschnittlichen Anzahl an Vorerkrankungen und einem psychosozialen Attributionsstil
besteht. Dies bestätigt sich nicht, es handelt sich um zwei unabhängige Merkmale (die Werte
sind Tabelle 22 zu entnehmen).
Tabelle 22: T-Test zur Überprüfung des Einflusses der Krankheitssumme auf einen psychosozialen Attributionsstil
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Krankheitssumme
Varianzen sind
gleich
t-Test für die Mittelwertgleichheit
F
p
t
df
p (2-seitig)
4,65
0,03
-1,42
172
0,16
-1,36
119
0,18
Varianzen sind
nicht gleich
V.4.3.2 Multivariate Varianzanalyse
Analog zu den Rechnungen zu Fragestellung Ia wurde auch für Fragestellung Ib eine
Multivariate Varianzanalyse durchgeführt. Ziel der MANOVA war es zu untersuchen, ob es
Assoziationen zwischen somatischen (gemessen im PHQ-15, SF-12_Körper)
und
psychosozialen (B-IPQ, PHQ-9, GAD-7, SF-12_Psyche, Whiteley-7) Krankheitsvariablen
einerseits und dem Vorliegen eines psychosozialen Attributionsstils gibt. Der Faktor für die
Multivariate Varianzanalyse war die Gruppenzugehörigkeit zu „psychosoziale Attribution
positiv“ bzw. „psychosoziale Attribution negativ“, die abhängigen Variablen waren die
Mittelwerte der Probanden im B-IPQ, PHQ-15, Whiteley-7, PHQ-9, GAD-7 und SF-12. Die
Hypothese, die in der MANOVA getestet wurde, lautet:
H0: Es gibt keine Zusammenhänge zwischen einem psychosozialen Attributionsstil und den
Mittelwerten der Probanden im B-IPQ, PHQ-15, Whiteley-7, PHQ-9, GAD-7 und SF-12.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Über die Gesamtheit aller Variablen kann kein signifikanter Haupteffekt eines psychosozialen
Attributionsstils festgestellt werden: Pillai-Spur=0,087, F(1,166)=2,18, p=0,039. Der p-Wert
unterschreitet nicht das festgelegte Signifikanzniveau von p<0,01, weshalb die Nullhypothese
beibehalten wird.
Dennoch lässt sich in weiteren Rechnungen ein signifikanter Einfluss des Faktors
psychosoziale Attribution auf drei der abhängigen Variablen PHQ-15, PHQ-9 und GAD-7
zeigen. Diese Ergebnisse sollen in der Folge dargestellt werden.
39
Für den PHQ-15 ergibt sich ein F-Wert von F(1,166)=11,0 bei p=0,001. Damit lässt sich ein
signifikanter Einfluss des Faktors psychosoziale Attribution auf den Mittelwert im PHQ-15
feststellen. Patienten ohne psychosozialen Attributionsstil haben einen Mittelwert von 9,2 im
PHQ-15, Patienten mit psychosozialem Attributionsstil hingegen einen erhöhten Mittelwert
von 12,1. Analog zu den Ausführungen unter V.4.2.2 kann also die Schlussfolgerung gezogen
werden, dass Probanden, die ihre Erkrankung auf psychosoziale Ursachen zurückführen,
signifikant stärker durch körperliche Beschwerden belastet sind als Probanden in der
Vergleichsgruppe. Leider muss auch hier, ähnlich wie in Kapitel V.4.2.2 die Signifikanz
kritisch betrachtet werden, da der Levene-Test auf Varianzhomogenität einen Wert von
F(1,166)=11,3; p=0,001 ergab. Somit lagen auch hier heterogene Varianzen vor, wodurch
eine Vorbedingung für die MANOVA verletzt wurde.
Die Werte für den PHQ-9 sind ebenfalls signifikant: F(1,166)=8,78, p=0,003. Da der LeveneTest als Vorbedingung die Varianzhomogenität bestätigt hat, kann dieses Ergebnis als hoch
signifikant gewertet werden, da es das Signifikanzniveau von p<0,01 deutlich unterschreitet.
Es kann also von einem deutlichen Einfluss des Attributionsstils auf die Werte im PHQ-9
ausgegangen werden. Generell entspricht ein höherer Punktwert einem höheren Schweregrad
der depressiven Symptomatik. In der vorliegenden Studie zeigt sich, dass Patienten mit einem
psychosozialen Attributionsstil einen signifikant höheren Mittelwert im PHQ-9 erreichen als
Patienten, die keinen psychosozialen Attributionsstil aufweisen (11,8 Punkte gegenüber 8,8
Punkten). Der Punktwert der psychosozial attribuierenden Gruppe liegt sogar über dem
Grenzwert von 10, ab dem eine Major Depression vermutet werden kann. Dieses Ergebnis
spricht für einen hohen Schweregrad der depressiven Symptomatik in dieser Gruppe.
Auch der GAD-7, ein Messinstrument zur Erfassung generalisierter Angststörungen, zeigt in
der vorliegenden Studie einen deutlichen Zusammenhang mit einem psychosozialen
Attributionsstil. Dabei weisen Patienten mit psychosozialem Attributionsstil einen signifikant
höheren Mittelwert von 8,9 als die Vergleichsgruppe ohne psychosozialen Attributionsstil mit
6,0 auf (F(1,166)=9,33, p=0,003). Beide Werte liegen im Bereich moderater Angststörungen
(5-10 Punkte). Es kann also von einer höheren Belastung durch Symptome einer Angststörung
bei Patienten ausgegangen werden, die ihre Erkrankung auf psychosoziale Faktoren
zurückführen.
40
Tabelle 23: Deskriptive Statistik zu den Mittelwerten der Probanden in Abhängigkeit des Attributionsstils
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12-Körper
SF12-Psyche
Psychosoziale
Attribution
N
Mittelwert
StandardAbweichung
Standardfehler des
Mittelwertes
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
102
66
102
66
102
66
102
66
102
66
102
66
102
66
36,2
40,4
9,2
12,1
3,9
4,7
8,8
11,8
6,0
8,9
42,8
40,1
42,4
39,6
16,4
11,6
4,8
6,6
2,3
2,3
6,1
7,0
6,0
6,1
7,4
7,8
12,2
11,0
1,6
1,4
0,5
0,8
0,2
0,3
0,6
0,9
0,6
0,8
0,7
1,0
1,2
1,4
df2
166
166
166
166
166
166
166
p
0,03
0,001
0,94
0,06
0,54
0,33
0,52
Tabelle 24: Levene-Test auf Gleichheit der Fehlervarianzen
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12_Körper
SF12_Psyche
F
4,82
11,28
0,01
3,60
0,37
0,96
0,41
df1
1
1
1
1
1
1
1
Tabelle 25: Multivariater Test zur Prüfung des Effekts eines psychosozialen Attributionsstils
Effekt
Psychosoziale Attribution positiv/negativ
Pillai-Spur
F
0,087
2,182
41
Hypothese Fehler
df
df
7
160
p
Part. η²
0,039
0,087
Tabelle 26: Tests der Zwischensubjekteffekte
Hypothese
Effekt
Biophysikalische
Attribution
positiv/negativ
Abhängige
Variable
Fehler
df
Mittel der
Quadrate
df
Mittel der
Quadrate
F
p
B-IPQ
1
699,3
166
216,4
3,23
0,07
0,02
PHQ-15
1
341,8
166
31,0
11,02
<0,001
0,06
Whiteley-7
1
23,1
166
5,2
4,44
0,04
0,03
PHQ-9
1
363,0
166
41,4
8,78
<0,01
0,05
GAD-7
1
339,3
166
36,4
9,33
<0,01
0,05
SF12_Körper
1
299,1
166
57,1
5,24
0,02
0,03
SF12_Psyche
1
328,1
166
137,8
2,38
0,13
0,01
Part. η²
V.5 Auswertungen und Rechnungen zu Fragestellung II
V.5.1 Soziodemographische Charakteristika: Vergleich der Abteilungen
In Bezug auf Alter, Geschlecht, Familienstand, Lebenssituation und Beruf zeigen sich keine
signifikanten Unterschiede zwischen den Probanden der beiden Abteilungen. Im Hinblick auf
die zehn häufigsten Vorerkrankungen konnten jedoch signifikante Unterschiede bei der
Nennung von Depressionen und Angststörungen als Vorerkrankungen festgestellt werden. Es
zeigte sich ein deutliches Überwiegen dieser beiden Vorerkrankungen in der Abteilung für
Psychosomatik im Vergleich zur Abteilung für Traditionelle Chinesische Medizin. Bei allen
weiteren häufig genannten Vorerkrankungen gab es keine signifikanten Unterschiede. Details
zu den Vorerkrankungen können Tabelle 27 entnommen werden.
Tabelle 27: Die zehn häufigsten Vorerkrankungen nach Abteilung
Erkrankung
Gastrointestinale Erkrankungen
Neurasthenie, Chronisches Fatigue Syndrom
Angststörung
Depression, Manie
Migräne
Arthritis, Rheuma
Bandscheibenvorfall
Asthma, chronische Bronchitis
Fibromyalgie
Hypertonie
42
TCM
Psychosomatik
n von N=106
51(48,1%)
54(50,9%)
37(34,9%)
25(23,6%)
38(35,8%)
36(34,0%)
30(28,3%)
31(29,2%)
22(20,8%)
23(21,7%)
n von N=68
44(64,7%)
40(58,8%)
53(77,9%)
47(69,1%)
32(47,1%)
24(35,3%)
15(22,1%)
13(19,1%)
14(20,6%)
12(17,6%)
p (2-seitig)
0,18
0,55
<0,001
<0,001
0,31
1
0,53
0,25
1
0,69
V.5.2 IPQ-R C1-18: Vergleich zwischen TCM und Psychosomatik
Zunächst sollen die drei in beiden Abteilungen am häufigsten genannten Krankheitsursachen
verglichen werden. In der Abteilung für Traditionelle Chinesische Medizin gehören in
absteigender Reihenfolge ein „verändertes Immunsystem“, „Stress und Sorgen“ sowie
„Überarbeitung“ zu den drei von Patienten am häufigsten angegebenen Krankheitsursachen.
In der Abteilung für Psychosomatik wird hingegen „emotionales Befinden“ an erster Stelle
genannt. Am wenigsten Zustimmung als Krankheitsursache erhält in der TCM „Alkohol“,
„Unfall, Verletzung“ und „Zufall, Pech“; in der Psychosomatik stehen „Alkohol“, „Zufall,
Pech“ und „Bakterien, Viren“ an letzter Stelle. Die genauen Prozentangaben sind
Tabelle 28 zu entnehmen, die Abbildungen 2 und 3 geben einen Überblick über die Rangfolge
aller Items in der jeweiligen Abteilung.
Tabelle 28: IPQ-R C1-18 Rangfolge nach Abteilung
Rang
1
2
3
16
17
18
TCM (N=106)
Item
C18 verändertes Immunsystem
C1 Stress und Sorgen
C11 Überarbeitung
C14 Alkohol
C16 Unfall, Verletzung
C5 Zufall, Pech
n(%)
80 (75,5)
68 (64,8)
66 (64,1)
26 (24,8)
25 (23,8)
24 (23,2)
43
Psychosomatik (N=68)
Item
n(%)
C12 emotionales Befinden
48 (70,6)
C1 Stress und Sorgen
47 (69,1)
C11 Überarbeitung
38 (55,9)
C14 Alkohol
14 (20,6)
C5 Zufall, Pech
14 (20,6)
C3 Bakterien, Viren
11 (16,7)
Abbildung 2: IPQ-R C1-18 Zustimmung Rangfolge TCM
IPQ-R C1-18 Zustimmung TCM
C18 verändertes Immunsystem
C1 Stress und Sorgen
C11 Überarbeitung
C13 Alterungsprozess
C4 Ernährung
C7 Umweltverschmutzung
C12 emotionales Befinden
C3 Bakterien, Viren
C8 eigenes Verhalten
C10 Familienprobleme/-sorgen
C6 schlechte med Versorgung
C2 Vererbung
C17 eigene Persönlichkeit
C9 eigene Einstellung
C15 Rauchen
C14 Alkohol
C16 Unfall, Verletzung
C5 Zufall, Pech
75,5
64,8
64,1
61,3
60,6
58,1
47,1
44,1
42,9
39,1
TCM Zustimmung (%)
30,8
28,7
28,2
26,9
26,7
24,8
23,8
23,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Abbildung 3: IPQ-R C1-18 Zustimmung Rangfolge Psychosomatik
IPQ-R C1-18 Zustimmung Psychosomatik
C12 emotionales Befinden
C1 Stress und Sorgen
C11 Überarbeitung
C10 Familienprobleme/-sorgen
C8 eigenes Verhalten
C9 eigene Einstellung
C18 verändertes Immunsystem
C17 eigene Persönlichkeit
C13 Alterungsprozess
C4 Ernährung
C7 Umweltverschmutzung
C15 Rauchen
C6 schlechte med Versorgung
C2 Vererbung
C16 Unfall, Verletzung
C14 Alkohol
C5 Zufall, Pech
C3 Bakterien, Viren
70,6
69,1
55,9
55,9
52,9
50,7
50
44,1
44,1
41,2
33,8
Psychosomatik Zustimmung (%)
25
22,1
20,9
20,6
20,6
20,6
16,7
0
20
40
60
44
80
Über eine rein deskriptive Auswertung hinaus wurde für jedes der Items C1-18 ein ChiQuadrat-Test nach Pearson berechnet, um einen Einfluss der Abteilungszugehörigkeit auf die
Angaben zu prüfen. Die statistische Hypothese, die in jedem der achtzehn Fälle getestet
wurde, lautet:
H0: Bei den Angaben zu dem Item des IPQ-R besteht kein Unterschied zwischen der
Zugehörigkeit zu einer der beiden Abteilungen.
H1: Die Nullhypothese H0 trifft nicht zu.
Eine Übersicht über alle Ergebnisse ist Tabelle 29 zu entnehmen. Nachfolgend sollen
lediglich die signifikanten Ergebnisse für die Items C3, C7, C9, C12 und C18 im Detail
dargestellt werden.
Für das Item C3 „Bakterien, Viren“ ergibt sich eine Signifikanz von p=0,001. Demnach muss
die Nullhypothese verworfen werden. Während in der Abteilung für TCM Zustimmung und
Ablehnung ungefähr gleich verteilt sind (44,1% bzw. 46,1%), lehnen in der Abteilung für
Psychosomatik eine Mehrheit von 71,2% (47 Patienten) Bakterien und Viren als mögliche
Krankheitsursache ab.
Auch bei dem Item C7 „Umweltverschmutzung“ zeigen sich signifikante Unterschiede
zwischen den beiden Abteilungen (p=0,003). Während in der Abteilung für TCM eine
Mehrheit von 58,1% (61 Patienten) Umweltverschmutzung als eine Krankheitsursache angibt,
waren es in der Abteilung für Psychosomatik nur 33,8% (23 Patienten).
In Bezug auf die „eigene Einstellung“, Item C9, ist das Bild genau entgegengesetzt. 56,7%
der Patienten in der Abteilung für TCM lehnen diese als Krankheitsursache ab, in der
Psychosomatik hingegen nur 38,8% der Patienten. Auch dieser Unterschied ist bei einem pWert von 0,007 signifikant.
„Emotionales Befinden“, Item C12, wird jeweils in beiden Abteilungen von einer Mehrzahl
der Patienten als Krankheitsursache angegeben. Während in der TCM jedoch nur 47,1% der
Patienten dieser Aussage zustimmen, findet sich in der Psychosomatik eine große Mehrheit
von 70,6%. Bei p=0,007 sehen folglich signifikant mehr Patienten aus der Abteilung für
Psychosomatik in ihrem emotionalen Befinden eine Ursache für ihre Erkrankung
Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Abteilungen zeigt sich auch im Hinblick
auf das Item C18 „verändertes Immunsystem“ (p=0,003). Sowohl in der TCM als auch in der
45
Psychosomatik
stimmt
die
Mehrzahl
der
Patienten
diesem
Item
als
möglicher
Krankheitsursache zu. In der TCM sind dies jedoch 75,5% der Patienten gegenüber 50% in
der Psychosomatik. Es sehen also signifikant mehr Patienten in der Abteilung für
Traditionelle Chinesische Medizin in einem veränderten Immunsystem die Ursache für ihre
Erkrankung.
46
Tabelle 29: Chi-Quadrat-Test nach Pearson zur Überprüfung des Einflusses der Abteilungszugehörigkeit auf die Ergebnisse im IPQ-R
27 (25,7%)
59 (58,4%)
47 (46,1%)
32 (30,8%)
71 (68,3%)
TCM
weder noch
n(%)
10 (9,5%)
13 (12,9%)
10 (9,8%)
9 (8,6%)
9 (8,6%)
Zustimmung
n(%)
68 (64,8%)
29 (28,7%)
45 (44,1%)
63 (60,6%)
24 (23,15%)
56 (53,8%)
16 (15,4%)
31 (29,5%)
48 (45,7%)
59 (56,7%)
48 (45,7%)
29 (28,2%)
39 (37,5%)
28 (26,4%)
74 (70,4%)
72 (68,6%)
69 (65,7%)
54 (52,4%)
17 (16%)
13 (12,4%)
12 (11,4%)
17 (16,4%)
16 (15,2%)
8 (7,7%)
16 (15,4%)
13 (12,3%)
5 (4,8%)
5 (4,7%)
11 (10,5%)
20 (19,4%)
9 (8,5%)
Ablehnung n(%)
C1 Stress und Sorgen
C2 Vererbung
C3 Bakterien, Viren
C4 Ernährung
C5 Zufall, Pech
C6 schlechte med.
Versorgung
C7 Umweltverschmutzung
C8 eigenes Verhalten
C9 eigene Einstellung
C10 Familienprobleme
C11 Überarbeitung
C12 emotionales Befinden
C13 Alterungsprozess
C14 Alkohol
C15 Rauchen
C16 Unfall, Verletzung
C17 eigene Persönlichkeit
C18 Immunsystem
Ablehnung
n(%)
16 (23,5%)
45 (67,2%)
47 (71,2%)
31 (45,6%)
44 (64,7%)
Psychosomatik
weder noch
n(%)
5 (7,4%)
8 (11,9%)
8 (12,1%)
9 (13,2%)
10 (14,7%)
Zustimmung
n(%)
47 (69,1%)
14 (20,9%)
11 (16,7%)
28 (41,2%)
14 (20,6%)
Chi²
df
p
0,421
1,488
13,784
6,215
1,557
2
2
2
2
2
0,81
0,475
0,001
0,045
0,459
32 (30,8%)
37 (54,4%)
16 (23,5%)
15 (22,1%)
2,61
2
0,271
61 (58,1%)
45 (42,9%)
28 (26,9%)
41 (39,1%)
66 (64,1%)
49 (47,1%)
65 (61,3%)
26 (24,8%)
28 (26,7%)
25 (23,8%)
29 (28,2%)
80 (75,5%)
37 (54,4%)
21 (30,9%)
26 (38,8%)
23 (33,8%)
22 (32,3%)
12 (17,6%)
29 (42,7%)
47 (69,1%)
45 (66,2%)
50 (73,5%)
27 (39,7%)
21 (30,9%)
8 (11,8%)
11 (16,2%)
7 (10,5%)
7 (10,3%)
8 (11,8%)
8 (11,8%)
9 (13,2%)
7 (10,3%)
6 (8,8%)
4 (5,9%)
11 (16,2%)
13 (19,1%)
23 (33,8%)
36 (52,9%)
34 (50,7%)
38 (55,9%)
38 (55,9%)
48 (70,6%)
30 (44,1%)
14 (20,6%)
17 (25%)
14 (20,6%)
30 (44,1%)
34 (50%)
11,524
4,203
10,022
4,742
1,394
9,869
5,608
2,143
1,15
1,561
4,661
11,982
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0,003
0,24
0,007
0,093
0,498
0,007
0,061
0,343
0,563
0,458
0,097
0,003
47
V.5.3 Unterschiede zwischen den Abteilungen in Bezug auf Attributionsstile
Um mögliche Unterschiede zwischen den Abteilungen bezüglich eines biophysikalischen bzw.
psychosozialen Attributionsstils zu untersuchen, wurden eine deskriptive Auswertung sowie
zwei Chi-Quadrat-Tests nach Pearson durchgeführt.
Für einen biophysikalischen Attributionsstil zeigt sich folgendes Bild: In der Abteilung für
TCM führen 58,5% der Patienten (62 Personen) die Ursache ihrer Erkrankung auf
Umweltverschmutzung zurück, in der Abteilung für Psychosomatik nur 33,8% (23 Personen).
Dabei handelt es sich um einen signifikanten Unterschied (χ²(1)=10,1, p=0,001).
Tabelle 30: Kreuztabelle biophysikalischer Attributionsstil und Abteilungszugehörigkeit
Biophysikalische Attribution
Abteilung
TCM
Psychosomatik
Gesamt
negativ
44(41,5)
45(66,2)
89(51,1)
n (%)
n (%)
n (%)
positiv
62(58,5)
23(33,8)
85(48,9)
Gesamt
106(100)
68(100)
174(100)
In Bezug auf einen psychosozialen Attributionsstil ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen den beiden Abteilungen (χ²(1)=0,003, p=0,953). Psychosozial positive
wie negative Attribution sind in beiden Abteilungen etwa gleich verteilt. Details können
Tabelle 31 entnommen werden.
Tabelle 31: Kreuztabelle psychosozialer Attributionsstil und Abteilungszugehörigkeit
Psychosoziale Attribution
Abteilung
TCM
Psychosomatik
Gesamt
negativ
65(61,3)
42(61,8)
107(61,5)
n (%)
n (%)
n (%)
positiv
41(38,7)
26(38,2)
67(38,5)
Gesamt
106(100)
68(100)
174(100)
V.5.4 Multivariate Varianzanalyse
Um zu untersuchen, ob es zwischen den beiden Abteilungen Unterschiede in Bezug auf den
Zusammenhang somatischer (gemessen im PHQ-15, SF-12_Körper, Krankheitssumme) und
psychosozialer (B-IPQ, PHQ-9, GAD-7, SF-12_Psyche, Whiteley-7) Variablen mit den
beiden untersuchten Attributionsstilen biophysikalisch und psychosozial gibt, wurde je eine
Multivariate Varianzanalyse (MANOVA) durchgeführt: eine für die Testung von
Zusammenhängen
zwischen
einer
biophysikalischen
48
Attribution
und
der
Abteilungszugehörigkeit, eine zweite für Zusammenhänge zwischen psychosozialer
Attribution und Abteilungszugehörigkeit. Die Faktoren für die Multivariate Varianzanalyse
waren die Gruppenzugehörigkeit zu einem der beiden Attributionsstile (biophysikalisch
positiv/negativ bzw. psychosozial positiv/negativ) sowie die Abteilungszugehörigkeit
(TCM/Psychosomatik). Die abhängigen Variablen waren die Mittelwerte der Probanden im
B-IPQ, PHQ-15, Whiteley-7, PHQ-9, GAD-7 und SF-12.
V.5.4.1 Biophysikalischer Attributionsstil und Abteilungszugehörigkeit
Die Hypothese, die in der MANOVA getestet wurde, lautet:
H0: Es besteht kein Einfluss der Abteilungszugehörigkeit sowie eines biophysikalischen
Attributionsstils auf die Mittelwerte der Probanden im B-IPQ, PHQ-15, Whiteley-7, PHQ-9,
GAD-7 und SF-12. .
H1: Die Nullhypothese trifft nicht zu.
Über die Gesamtheit der untersuchten Variablen kann kein signifikanter Haupteffekt der
Faktoren Abteilungszugehörigkeit und Attributionsstil festgestellt werden: Pillai-Spur=0,035,
F(7,158)=0,82, p=0,572. Folglich muss die Nullhypothese beibehalten werden, d.h. die
Abteilungszugehörigkeit und ein biophysikalischer Attributionsstil scheinen gemeinsam
keinen Einfluss auf die Gesamtheit der abhängigen Variablen auszuüben. Auch bei der
Prüfung des Einflusses der beiden Faktoren auf einzelne Variablen können keine signifikanten
Effekte beobachtet werden. Alle Daten sind den Tabellen 32 bis 35 zu entnehmen.
49
Tabelle 32: Deskriptive Statistik zu den Mittelwerten der Probanden nach Abteilung
Abhängige
Variablen
Abteilung
TCM
B-IPQ
Psychosomatik
Gesamt
TCM
PHQ-15
Psychosomatik
Gesamt
TCM
Whiteley-7
Psychosomatik
Gesamt
TCM
PHQ-9
Psychosomatik
Gesamt
TCM
GAD-7
Psychosomatik
Gesamt
TCM
SF12_Körper
Psychosomatik
Gesamt
TCM
SF12_Psyche
Biophysik.
Attribution
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
Psychosomatik
negativ
positiv
Gesamt
negativ
positiv
50
M
SD
n
33,1
37,8
40,6
40,5
37,1
38,6
7,3
11,8
10,0
12,4
8,8
12,0
3,9
4,4
4,0
4,5
4,0
4,4
7,5
9,8
11,0
13,0
9,4
10,6
5,7
6,3
8,6
9,2
7,2
7,1
44,4
39,7
43,8
38,6
44,1
39,4
45,5
42,0
38,2
38,6
41,6
41,0
17,3
13,5
12,7
16,4
15,4
14,3
4,8
6,4
3,9
6,2
4,5
6,3
2,2
2,3
2,4
2,4
2,3
2,3
6,3
6,3
6,2
7,2
6,5
6,7
6,0
5,8
6,1
6,8
6,2
6,2
8,3
7,1
6,8
7,2
7,5
7,1
11,6
11,8
12,0
9,7
12,3
11,3
39
61
45
23
84
84
39
61
45
23
84
84
39
61
45
23
84
84
39
61
45
23
84
84
39
61
45
23
84
84
39
61
45
23
84
84
39
61
45
23
84
84
Gesamt
M
SD
N
36,0
15,2
100
40,5
13,9
68
37,8
14,8
168
10,0
6,3
100
10,9
4,9
68
10,4
5,7
168
4,2
2,3
100
4,2
2,4
68
4,2
2,3
168
8,9
6,4
100
11,7
6,6
68
10,0
6,6
168
6,1
5,9
100
8,8
6,3
68
7,2
6,2
168
41,6
7,9
100
42,1
7,3
68
41,8
7,6
168
43,3
11,8
100
38,3
11,2
68
41,3
11,8
168
Tabelle 33: Levene-Test auf Gleichheit der Fehlervarianzen
F
1,66
5,18
0,63
0,60
0,71
0,85
0,36
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12_Körper
SF12_Psyche
df1
3
3
3
3
3
3
3
df2
164
164
164
164
164
164
164
p
0,18
0,002
0,60
0,62
0,55
0,47
0,78
Tabelle 34: Multivariate Test zur Prüfung des Effekts der Abteilungszugehörigkeit auf einen biophysikalischen
Attributionsstil
Effekt
Hypothese
Fehler
df
df
3,83
7
0,82
7
Pillai-Spur
F
Biophysikalische Attribution
positiv/negativ
0,145
Abteilung ×
Biophysikalische Attribution
positiv/negativ
0,035
p
Part. η²
158
0,001
0,145
158
0,572
0,035
Tabelle 35: Tests der Zwischensubjekteffekte
Quelle
Biophysikalische
Attribution
positiv/negativ
Abhängige
Variable
Quadratsumme
(Typ III)
df
Mittel der
Quadrate
F
p
Part. η²
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12_Körper
SF12_Psyche
B-IPQ
201
447
8,4
169
14,7
921
90
215
1
1
1
1
1
1
1
1
201
447
8,4
169
14,7
921
90
215
0,94
15,00
1,56
4,11
0,40
17,12
0,67
1,00
0,34
0
0,21
0,04
0,53
0
0,41
0,32
0,006
0,084
0,009
0,024
0,002
0,095
0,004
0,006
43
1
43
1,45
0,23
0,009
0,001
1
0,001
0
0,99
0
PHQ-9
0,4
1
0,4
0,01
0,92
0
GAD-7
0,004
1
0,004
0
0,99
0
SF12_Körper
3,5
1
3,5
0,07
0,80
0
SF12_Psyche
147
1
147
1,10
0,30
0,007
PHQ-15
Abteilung ×
Biophysikalische
Attribution
positiv/negativ
Whiteley-7
51
V.5.4.2 Psychosozialer Attributionsstil und Abteilungszugehörigkeit
Für diese MANOVA wurde folgende Hypothese getestet:
H0: Es besteht kein Einfluss der Abteilungszugehörigkeit sowie eines psychosozialen
Attributionsstils auf die Mittelwerte der Probanden im B-IPQ, PHQ-15, Whiteley-7, PHQ-9,
GAD-7 und SF-12. .
H1: Die Nullhypothese trifft nicht zu.
Wie schon unter V.5.2.1 kann auch hier über die Gesamtheit der untersuchten Variablen kein
signifikanter Haupteffekt der Faktoren Abteilungszugehörigkeit und Attributionsstil
festgestellt werden: Pillai-Spur=0,038, F(7,158)=0,88, p=0,523. Folglich muss die
Nullhypothese beibehalten werden, d.h. die Abteilungszugehörigkeit und ein psychosozialer
Attributionsstil scheinen gemeinsam keinen Einfluss auf die Gesamtheit der abhängigen
Variablen auszuüben. Auch bei der Prüfung des Einflusses der beiden Faktoren auf einzelne
Variablen lassen sich keine signifikanten Effekte beobachten. Alle Daten können den
Tabellen 36 bis 39 entnommen werden.
52
Tabelle 36: Deskriptive Statistik zu den Mittelwerten der Probanden nach Abteilung
Abhängige
Variablen
Abteilung
TCM
B-IPQ
Psychosomatik
Gesamt
TCM
PHQ-15
Psychosomatik
Gesamt
TCM
Whiteley-7
Psychosomatik
Gesamt
TCM
PHQ-9
Psychosomatik
Gesamt
TCM
GAD-7
Psychosomatik
Gesamt
TCM
SF12_Körper
Psychosomatik
Gesamt
TCM
SF12_Psyche
Psychosoz.
Attribution
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
negativ
positiv
Psychosomatik
negativ
positiv
Gesamt
negativ
positiv
53
M
SD
n
33,3
40,0
40,3
40,9
36,2
40,4
8,5
12,4
10,3
11,8
9,2
12,1
3,8
4,8
4,0
4,5
3,9
4,7
7,6
10,8
10,5
13,5
8,8
11,8
4,6
8,3
8,1
9,9
6,0
8,9
43,1
39,2
42,4
41,5
42,8
40,1
44,7
41,3
39,2
36,9
42,4
39,6
15,7
13,5
16,6
8,1
16,4
11,6
5,3
6,9
3,9
6,1
4,8
6,6
2,3
2,2
2,3
2,4
2,3
2,3
5,7
7,0
6,3
6,7
6,1
7,0
5,0
6,4
6,7
5,6
6,0
6,1
7,2
8,4
7,8
6,7
7,4
7,8
11,6
12,0
12,4
8,9
12,2
11,0
60
40
42
26
102
66
60
40
42
26
102
66
60
40
42
26
102
66
60
40
42
26
102
66
60
40
42
26
102
66
60
40
42
26
102
66
60
40
42
26
102
66
Gesamt
M
36,0
SD
15,2
N
100
40,5
13,9
68
37,8
14,8
168
10,0
6,3
100
10,9
4,9
68
10,4
5,7
168
4,2
2,3
100
4,2
2,4
68
4,2
2,3
168
8,9
6,4
100
11,7
6,6
68
10,0
6,6
168
6,1
5,9
100
8,8
6,3
68
7,2
6,2
168
41,6
7,9
100
42,1
7,3
68
41,8
7,6
168
43,3
11,8
100
38,3
11,2
68
41,3
11,8
168
Tabelle 37: Levene-Test auf Gleichheit der Fehlervarianzen
F
2,28
5,51
0,32
1,46
3,28
0,99
1,25
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12_Körper
SF12_Psyche
df1
3
3
3
3
3
3
3
df2
164
164
164
164
164
164
164
p
0,08
0,001
0,81
0,23
0,02
0,40
0,29
Tabelle 38: Multivariate Tests zur Prüfung des Effekts der Abteilungszugehörigkeit auf einen psychosozialen
Attributionsstil
Effekt
Hypothese
Fehler
df
df
1,88
7
0,88
7
Pillai-Spur
F
Psychosoziale Attribution
positiv/negativ
0,077
Abteilung ×
Psychosoziale Attribution
positiv/negativ
0,038
p
Part. η²
158
0,076
0,077
158
0,523
0,038
Tabelle 39: Tests der Zwischensubjekteffekte
Quelle
Psychosoziale
Attribution
positiv/negativ
Abteilung ×
Psychosoziale
Attribution
positiv/negativ
Abhängige
Variable
Quadratsumme
(Typ III)
df
Mittel der
Quadrate
F
p
Part. η²
B-IPQ
PHQ-15
Whiteley-7
PHQ-9
GAD-7
SF12_Körper
SF12_Psyche
B-IPQ
513
282
19,6
357
296
227
311
364
1
1
1
1
1
1
1
1
513
282
19,6
357
296
227
311
364
2,42
9,13
3,72
8,96
8,52
3,98
2,34
1,72
0,12
0,003
0,06
0,00
0,00
0,048
0,13
0,19
0,015
0,053
0,022
0,052
0,049
0,024
0,014
0,010
PHQ-15
52
1
52
1,68
0,20
0,010
Whiteley-7
2,0
1
2,0
0,38
0,54
0,002
PHQ-9
0,2
1
0,2
0,01
0,95
0
GAD-7
34
1
34
0,99
0,32
0,006
SF12_Körper
84
1
84
1,47
0,23
0,009
SF12_Psyche
12
1
12
0,09
0,77
0,001
54
V.6 Auswertungen und Rechnungen zu Fragestellung III
V.6.1 Binär logistische Regression
Mittels einer binär logistischen Regression wurde untersucht, welche Prädiktoren einen
biophysikalischen bzw. einen psychosozialen Attributionsstil vorhersagen. Bei den
Prädiktoren, also den unabhängigen Variablen, die in die Berechnung eingingen, handelt es
sich um die Mittelwerte des B-IPQ, PHQ-15, PHQ-9, Whiteley-7, GAD-7, SF-12_Körper,
SF-12_Psyche,
die
Krankheitssumme,
die
Abteilungszugehörigkeit,
sowie
die
Beeinträchtigung des Wohlbefindens (SOMS 57) und des Alltagslebens (SOMS 58). Das
binäre Merkmal, das mit Hilfe dieser Prädiktoren vorhergesagt werden sollte, ist das
Vorliegen oder die Abwesenheit eines biophysikalischen bzw. eines psychosozialen
Attributionsstils.
Bei dem verwendeten Verfahren handelt es sich um ein iteratives Schätzverfahren, das
schrittweise ein Null-Modell, bei dem keine Prädiktoren bzw. unabhängige Variablen
einbezogen werden, mit einem vorgeschlagenen Modell vergleicht. Ob sich eine unabhängige
Variable zur Aufnahme in das Modell eignet, wird über einen Chi2-Test zwischen der
unabhängigen und der abhängigen Variablen bestimmt. Die Höhe des Chi2-Wertes sowie
dessen Signifikanzniveau entscheiden dabei darüber, welche unabhängige Variable in das
Modell integriert wird. Dies erfolgt in jedem Schritt des Verfahrens solange, bis sich die
Parameterschätzer um weniger als 0,001 ändern. In diesem Moment wird das voreingestellte
Zielkriterium für die Genauigkeit des Modells unterschritten und das iterative Verfahren
bricht ab.
Für die binär logistische Regressionsanalyse wurden von insgesamt 174 Datensätzen 151
ausgewählt. 23 Datensätze wurden wegen fehlender Werte von der Analyse ausgeschlossen.
V.6.1.1 Prädiktoren eines psychosozialen Attributionsstils
Von den 151 ausgewählten Patienten weisen 58 einen psychosozialen Attributionsstil auf, 93
wiesen keinen psychosozialen Attributionsstil auf.
Im Schritt 0 der Regressionsanalyse wird das sogenannte Null-Modell berechnet. Dabei wird
anhand der Verteilungswahrscheinlichkeit eine Vorhersage über die Gruppenzugehörigkeit
eines Patienten zu der Gruppe „psychosoziale Attribution positiv“ bzw. „negativ“ getroffen.
Die Verteilungswahrscheinlichkeit wird als „Konstante“ bezeichnet und geht davon aus, dass
55
der Patient zu der Gruppe „psychosoziale Attribution negativ“ gehört. Auf diese Art lassen
sich 61,6% der Patienten korrekt zuordnen.
Tabelle 40: Schritt 0 - Klassifizierungstabelle
Beobachtet
Schritt 0
Psychosoziale
Attribution
negativ
positiv
Vorhergesagt
Psychosoziale Attribution
negativ
positiv
Gesamt
93
0
93
58
0
Gesamt
Im
Folgenden
wurde
die
statistische
Güte
dieses
Prozentsatz der
Richtigen
100
58
0
151
61,6
Null-Modells
bestimmt.
Der
Regressionskoeffizient B bezeichnet das logarithmierte Odds Ratio für die Zugehörigkeit zur
Gruppe „psychosoziale Attribution positiv“ bzw. „negativ“, wobei ein positiver Wert für eine
Variable bedeutet, dass ein Patient mit einem hohen Wert dieser Variablen mit großer
Wahrscheinlichkeit der Gruppe „psychosoziale Attribution positiv“ zuzuordnen ist. Der
Wald-Test ist dem t-Test äquivalent und prüft über den Standardfehler, ob die einzelnen
Prädiktoren einen signifikanten Einfluss haben, wobei auch Prädiktoren des Modells
untereinander verglichen werden. Exp(B) gibt das Odds Ratio wieder. Die einzelnen Werte
für den Schritt 0 können Tabelle 41 entnommen werden.
Tabelle 41: Schritt 0 - Variablen in der Gleichung
Variable
Schritt 0
Konstante
Regressionskoeffizient B
Standardfehler
Wald
df
p
exp(B)
-0,47
0,17
7,96
1
0,005
0,62
Nun wurde der Chi2-Test zwischen den unabhängigen und der abhängigen, binären Variablen
berechnet, um anhand der Höhe des Chi2-Wertes jeder unabhängigen Variablen zu
entscheiden, welche im ersten Schritt des Verfahrens in das Modell aufgenommen wird. Mit
χ²(1)=6,21, p=0,013 wird der Mittelwert im GAD-7 im ersten Schritt der Regressionsanalyse
als Prädiktor in das Modell aufgenommen.
56
Tabelle 42: Schritt 0 - Variablen nicht in der Gleichung
Schritt 0
Variable
B-IPQ
χ²
2,80
df
1
p
0,094
PHQ-15
5,21
1
0,023
Whiteley-7
5,33
1
0,021
PHQ-9
2,73
1
0,099
GAD-7
6,21
1
0,013
SF12_Körper
4,01
1
0,045
SF12_Psyche
1,44
1
0,23
Krankheitssumme
0,60
1
0,44
Abteilung: TCM
0,38
1
0,54
SOMS 57
1,56
1
0,21
SOMS 58
0,48
1
0,49
Gesamtstatistik
12,31
12
0,42
Insgesamt wurde nur ein Schritt berechnet, bis ein passendes Modell gefunden wurde, das
eine Aufteilung der Patienten in die Gruppen „psychosoziale Attribution positiv“ bzw.
„negativ“ ermöglicht. Lediglich der GAD-7 erweist sich als zuverlässiger Prädiktor der
Gruppenzugehörigkeit. Anhand des Regressionskoeffizienten B lässt sich folgern, dass ein
hoher Mittelwert im GAD-7 mit großer Wahrscheinlichkeit bedingt, dass ein Patient zu der
Gruppe „psychosoziale Attribution positiv“ gehört. Unter Berücksichtigung des Prädiktors
GAD-7 können 63,6% der Patienten im Hinblick auf einen psychosozialen Attributionsstil
richtig klassifiziert werden. Im Gegensatz dazu liefert das Nullmodell einen Prozentsatz von
61,6% richtigen Klassifikationen.
Tabelle 43: Schritt 1 - Variablen in der Gleichung
Regressionskoeffizient B
Standardfehler
Wald
df
p
exp(B)
GAD-7
0,068
0,028
6,01
1
0,014
1,07
Konstante
-0,96
0,27
13,0
1
<0,001
0,38
Variable
Schritt 1
Tabelle 44: Schritt 1 - Klassifizierungstabelle
Beobachtet
Schritt 1
Psychosoziale
Attribution
negativ
positiv
Vorhergesagt
Psychosoziale Attribution
negativ
positiv
Gesamt
82
11
93
44
Gesamt
57
14
Prozentsatz der
Richtigen
88,2
58
24,1
151
63,6
Die Güte des berechneten Modells wurde durch den Omnibus-Test der Modellkoeffizienten
beurteilt. Dieser Test gibt anhand eines Modell-Chi2-Wertes die Differenz zwischen dem
Null-Modell und dem Prädiktoren-Modell an. Wird dieser Wert signifikant (p<0,01), so kann
die Nullhypothese H0 abgelehnt werden. H0 besagt, dass die Prädiktoren keinen signifikanten
Einfluss auf die Verbesserung des Modells zeigen. Für das hier berechnete Modell ergibt sich
ein Chi2-Wert von χ²(1)=6,18, p=0,013. Man kann also davon ausgehen, dass die
Einbeziehung des Prädiktors GAD-7 einen Zuwachs der Modellgenauigkeit bedingt und dass
das Modell nach Schritt 1 der logistischen Regressionsanalyse dem Null-Modell überlegen ist.
Allerdings wird das Signifikanzniveau von p<0,01 knapp verfehlt.
In Tabelle 45 sind weitere Gütekriterien für das berechnete Modell aufgeführt. Die RQuadrat-Werte geben die proportionale Fehlerreduktion an, wenn man das Null-Modell mit
dem gewählten Modell in Beziehung setzt. Nagelkerkes R2 gibt dabei den Anteil der Varianz
der abhängigen Variablen an, der durch die unabhängigen Variablen erklärt wird. In diesem
Fall beträgt die Varianz, die durch die unabhängige Variable GAD-7 erklärt wird, 5,4%. Unter
Berücksichtigung des Prädiktors GAD-7 können 63,6% der Patienten im Hinblick auf einen
psychosozialen Attributionsstil richtig klassifiziert werden, im Gegensatz dazu liefert das
Nullmodell einen Prozentsatz von 61,6% richtigen Klassifikationen.
Tabelle 45: Modellzusammenfassung
Schritt
1
-2 Log-Likelihood
195
Cox & Snell R-Quadrat
0,040
Nagelkerkes R-Quadrat
0,054
V.6.1.2 Prädiktoren eines biophysikalischen Attributionsstils
Auch in die binär logistische Regressionsanalyse zur Ermittlung von Prädiktoren eines
biophysikalischen Attributionsstils gingen die Datensätze von 151 Patienten ein. Von diesen
zeigen
76
einen
biophysikalischen
Attributionsstil,
75
hingegen
weisen
keinen
biophysikalischen Attributionsstil auf.
Im Schritt 0 der Regressionsanalyse wurde ein Null-Modell berechnet, das anhand der
Verteilungswahrscheinlichkeit („Konstante“) eine Vorhersage über die Gruppenzugehörigkeit
der Patienten trifft, wobei hier, im Gegensatz zu V.6.1.1 davon ausgegangen wird, dass ein
Patient unter Berücksichtigung der Konstante zu der Gruppe „biophysikalische Attribution
positiv“ gehört. So lassen sich 50,3% der Patienten korrekt zuordnen.
58
Tabelle 46: Schritt 0 - Klassifizierungstabelle
Beobachtet
Schritt 0
negativ
Biophysikalische
Attribution
Vorhergesagt
Biophysikalische Attribution
Prozentsatz der
Richtigen
negativ
positiv
Gesamt
0
75
75
0
0
positiv
76
Gesamt
76
100
151
50,3
Die statistischen Gütemaße des Null-Modells sind in der nachfolgenden Tabelle zu finden und
können analog zu V.6.1.1 interpretiert werden. Hier bedeutet ein positiver Wert des
Regressionskoeffizienten B, dass ein Patient mit hohem Wert der zugehörigen Variablen mit
großer Wahrscheinlichkeit der Gruppe „biophysikalische Attribution positiv“ zuzuordnen ist.
Tabelle 47: Schritt 0 - Variablen in der Gleichung
Variable
Schritt 0
Regressionskoeffizient B
Standardfehler
Wald
df
p
exp(B)
0,01
0,16
0,01
1
0,935
1,01
Konstante
Im Folgenden wurde über den Chi2-Test zwischen der abhängigen und jeder einzelnen
unabhängigen Variablen entschieden, welche Variable im ersten Schritt des Schätzverfahrens
in das Modell aufgenommen wird. Für die Variable SF12_Körper ergibt sich mit einem Chi2Wert von χ²(1)=13,4, p<0,001 der höchste Wert und somit erfolgt die Aufnahme in das
Modell.
Tabelle 48: Schritt 0 - Variablen nicht in der Gleichung
Schritt 0
Variable
B-IPQ
χ²
0,15
df
1
p
0,70
PHQ-15
9,19
1
0,002
Whiteley-7
0,48
1
0,49
PHQ-9
0,83
1
0,36
GAD-7
0,11
1
0,74
SF12_Körper
13,40
1
<0,001
SF12_Psyche
0,06
1
0,81
Krankheitssumme
2,44
1
0,12
Abteilung: TCM
11,40
1
0,001
SOMS 57
4,14
1
0,042
SOMS 58
1,72
1
0,19
Gesamtstatistik
38,98
12
<0,001
59
Insgesamt wurde in vier Schritten ein geeignetes Modell zur Prädiktion eines
biophysikalischen Attributionsstils ermittelt. Nachdem im ersten Schritt die Variable
SF12_Körper in das Modell aufgenommen wurde, folgten im zweiten Schritt zusätzlich die
Zugehörigkeit zur TCM-Abteilung, im dritten die Beeinträchtigung des Wohlbefindens
(SOMS 57) und im letzten Schritt die Variable PHQ-15. Die statistischen Gütemaße für die in
den einzelnen Schritten aufgenommenen Prädiktoren sind in Tabelle 49 aufgeführt. Anhand
des Regressionskoeffizienten B lässt sich folgendes feststellen: ein hoher Wert im PHQ-15
sowie die Zugehörigkeit zur TCM-Abteilung sind ebenso wie ein stark beeinträchtigtes
Wohlbefinden und geringe körperliche Gesundheit (SF12_Körper) diejenigen Prädiktoren, die
eine Zugehörigkeit zu der Gruppe „biophysikalische Attribution positiv“ vorhersagen.
Tabelle 49: Schritt 1-4 Variablen in der Gleichung
Variable
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3
Schritt 4
SF-12_Körper
Konstante
SF-12_Körper
Abteilung TCM
Konstante
SF-12_Körper
Abteilung TCM
SOMS 57
Konstante
SF-12_Körper
Abteilung TCM
SOMS 57
PHQ-15
Konstante
Regressionskoeffizient B
Standardfehler
Wald
df
p
exp(B)
-0,085
3,61
-0,096
1,32
3,32
-0,105
1,26
-0,94
4,41
-0,083
1,36
-1,00
0,08
2,68
0,024
1,04
0,026
0,37
1,10
0,027
0,38
0,43
1,24
0,029
0,39
0,44
0,04
1,49
12,3
12,0
13,6
12,5
9,1
15,0
11,0
4,7
12,6
8,1
12,0
5,1
4,2
3,2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
<0,001
0,001
<0,001
<0,001
0,003
<0,001
0,001
0,031
<0,001
0,004
0,001
0,023
0,040
0,072
0,92
36,9
0,91
3,75
27,6
0,90
3,54
0,39
82,1
0,92
3,89
0,37
1,08
14,5
Die Güte des ermittelten Modells wurde durch den Omnibus-Test der Modellkoeffizienten
beurteilt, der für jeden Schritt jeweils drei Chi2-Werte berechnet. Der erste Chi2-Wert gibt
dabei die Veränderung des Chi2 im Vergleich zum vorangegangenen Schritt an. Man kann
hier gut erkennen, dass vor allem in den ersten beiden Schritten hohe Chi2-Werte erreicht
werden. Somit tragen vor allem die Variablen SF12-Körper und Zugehörigkeit zur Abteilung
für TCM zu der Trennung der Gruppen bei.
Der dritte Wert, der Modell-Chi2-Wert, gibt die Differenz zwischen dem Null-Modell und
dem Prädiktoren-Modell an. Wird dieser Wert signifikant (p<0,01), so kann die
60
Nullhypothese H0 abgelehnt werden. H0 besagt, dass die Prädiktoren keinen signifikanten
Einfluss auf die Verbesserung des Modells zeigen. Für das hier berechnete Modell ergibt sich
ein Chi2-Wert von χ²(1)=14,0, p<0,001 für Schritt 1 bis hin zu einem Chi2-Wert von
χ²(1)=36,8, p<0,001 für Schritt 4. Man kann also davon ausgehen, dass die schrittweise
Einbeziehung der einzelnen Prädiktoren einen signifikanten Zuwachs der Modellgenauigkeit
bedingt und dass das Modell nach Schritt 4 der logistischen Regressionsanalyse dem NullModell deutlich überlegen ist.
Tabelle 50: Schritt 1-4 Omnibus-Test der Modellkoeffizienten
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3
Schritt 4
Schritt
Block
Modell
Schritt
Block
Modell
Schritt
Block
Modell
Schritt
χ²
14,0
14,0
14,0
13,5
27,5
27,5
4,9
32,4
32,4
4,4
df
1
1
1
1
2
2
1
3
3
1
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,027
<0,001
<0,001
0,034
Block
36,8
4
<0,001
Modell
36,8
4
<0,001
In Tabelle 51 sind weitere Gütekriterien für das berechnete Modell aufgeführt. Die RQuadrat-Werte geben die proportionale Fehlerreduktion an, wenn man das Null-Modell mit
dem gewählten Modell in Beziehung setzt. Nagelkerkes R2 gibt dabei den Anteil der Varianz
der abhängigen Variablen an, der durch die unabhängigen Variablen erklärt wird. In diesem
Fall beträgt die Varianz, die durch die vier ermittelten Prädiktoren erklärt wird, 28,9%. Unter
Berücksichtigung dieser Prädiktoren können 74,2% der Patienten im Hinblick auf einen
biophysikalischen Attributionsstil korrekt zugeordnet werden. Im Gegensatz dazu klassifiziert
das Null-Modell nur 50,3% der Patienten richtig.
Tabelle 51: Modellzusammenfassung
Schritt
1
2
3
4
-2 Log-Likelihood
195
182
177
172
Cox & Snell R-Quadrat
0,09
0,17
0,19
0,22
61
Nagelkerkes R-Quadrat
0,12
0,22
0,26
0,29
Tabelle 52: Schritt 1-4 Klassifizierungstabelle
Vorhergesagt
Biophysikalische Attribution
Prozentsatz der
Richtigen
negativ
positiv
Gesamt
51
24
75
68,0
32
44
76
57,9
151
62,9
48
27
75
64,0
19
57
76
75,0
151
69,5
51
24
75
68,0
21
55
76
72,4
151
70,2
56
19
75
74,7
Beobachtet
Schritt 1
Biophysikalische
Attribution
Schritt 2
Biophysikalische
Attribution
Schritt 3
Biophysikalische
Attribution
Schritt 4
Biophysikalische
Attribution
negativ
positiv
Gesamt
negativ
positiv
Gesamt
negativ
positiv
Gesamt
negativ
20
positiv
Gesamt
56
76
73,7
151
74,2
V.6.1.3 Korrelationen zwischen Prädiktoren
Im Anschluss an die logistische Regressionsanalyse wurde eine Berechnung der
Korrelationskoeffizienten nach Pearson für die intervallskalierten Variablen durchgeführt, die
als Prädiktoren in die Regression eingegangen waren, um so einen statistischen
Zusammenhang zwischen den Merkmalen zu untersuchen.
Hierbei zeigt sich, dass die Variablen, die in der MANOVA für einen psychosozialen
Attributionsstil (vgl. V.4.3.2) ein hohes Signifikanzniveau aufweisen (PHQ-15, PHQ-9,
GAD-7) auf einem Signifikanzniveau von p<0,001 positiv mit einander korrelieren. Folglich
lässt sich schließen, dass die Ausprägungen der Variablen PHQ-15, PHQ-9 und GAD-7
tendenziell gemeinsam auftreten, was ein Grund dafür sein könnte, dass sich allein die
Variable GAD-7 in der logistischen Regressionsanalyse als signifikanter Prädiktor eines
psychosozialen Attributionsstils erwiesen hat.
Für die intervallskalierten Variablen, die Prädiktoren eines biophysikalischen Attributionsstils
darstellen, ergibt sich folgendes Bild: Die Variablen PHQ-15 und SF12_Körper korrelieren
auf einem Signifikanzniveau von p<0,001 negativ miteinander (Korrelationskoeffizient r= 0,425), jedoch zeigt sich keine signifikante Korrelation zwischen den Variablen SOMS 57
und PHQ-15 bzw. SOMS 57 und SF12_Körper. Es kann daher davon ausgegangen werden,
dass ein inverser Zusammenhang zwischen den Ausprägungen der Variablen PHQ-15 und
62
SF12_Körper besteht, wobei es sich bei der Variablen SOMS 57 um ein von den beiden
anderen Variablen unabhängiges Merkmal handelt.
Weitere Details
zu den Korrelationen können
63
Tabelle 53
entnommen werden.
Tabelle 53: Korrelationen nach Pearson
SF12_Körper
SF12_Psyche
B-IPQ
PHQ-15
PHQ-9
GAD-7
Whiteley-7
SOMS 57
SOMS 58
Krankheitssumme
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
Korrelation
p (2-seitig)
N
SF12_Körper
1
172
0,18*
0,018
172
-0,42**
<0,001
169
-0,43**
<0,001
172
-0,42**
<0,001
170
-0,26**
0,001
170
0,44**
<0,001
170
-0,12
0,12
172
-0,16*
0,042
172
-0,43**
<0,001
172
SF12_Psyche
0,18*
0,018
172
1
172
-0,52**
<0,001
169
-0,37**
<0,001
172
-0,64**
<0,001
170
-0,61**
<0,001
170
0,44**
<0,001
170
-0,24**
0,002
172
-0,34**
<0,001
172
-0,29**
<0,001
172
B-IPQ
-0,42**
<0,001
169
-0,52**
<0,001
169
1
169
0,40**
<0,001
169
0,54**
<0,001
169
0,57**
<0,001
169
-0,51**
<0,001
168
0,26**
0,001
169
0,36**
<0,001
169
0,35**
<0,001
169
PHQ-15
-0,43**
<0,001
172
-0,37**
<0,001
172
0,40**
<0,001
169
1
174
0,60**
<0,001
171
0,47**
<0,001
170
-0,41**
<0,001
170
0,17*
0,03
174
0,21**
0,005
174
0,56**
<0,001
174
PHQ-9
-0,42**
<0,001
170
-0,64**
<0,001
170
0,54**
<0,001
169
0,60**
<0,001
171
1
171
0,76**
<0,001
170
-0,44**
<0,001
169
0,23**
0,002
171
0,41**
<0,001
171
0,43**
<0,001
171
GAD-7
-0,26**
0,001
170
-0,61**
<0,001
170
0,57**
<0,001
169
0,47**
<0,001
170
0,76**
<0,001
170
1
170
-0,39**
<0,001
169
0,21**
0,005
170
0,31**
<0,001
170
0,42**
<0,001
170
Whiteley-7
0,44**
<0,001
170
0,44**
<0,001
170
-0,51**
<0,001
168
-0,41**
<0,001
170
-0,44**
<0,001
169
-0,39**
<0,001
169
1
170
-0,32**
<0,001
170
-0,33**
<0,001
170
-0,37**
<0,001
170
SOMS 57
-0,12
0,12
172
-0,24**
0,002
172
0,26**
0,001
169
0,17*
0,03
174
0,23**
0,002
171
0,21**
0,005
170
-0,32**
<0,001
170
1
174
0,52**
<0,001
174
0,12
0,11
174
SOMS 58
-0,16*
0,042
172
-0,34**
<0,001
172
0,37**
<0,001
169
0,21**
0,005
174
0,41**
<0,001
171
0,31**
<0,001
170
-0,33**
<0,001
170
0,52**
<0,001
174
1
174
0,07
0,40
174
** Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
* Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
64
Krankheitss.
-0,43**
<0,001
172
-0,29**
<0,001
172
0,35**
<0,001
169
0,56**
<0,001
174
0,43**
<0,001
171
0,42**
<0,001
170
-0,37**
<0,001
170
0,12
0,11
174
0,07
0,40
174
1
174
VI. Diskussion
VI. 1 Zusammenfassung der Ergebnisse
An der vorliegenden Studie zu umweltbezogener Krankheitsattribution nahmen 174 Patienten
der Ambulanzen für Traditionelle Chinesische Medizin und für Psychosomatik des Zweiten
Volkskrankenhauses der Provinz Yunnan in Kunming teil. 106 Teilnehmer entfallen auf die
Abteilung für TCM, 68 auf die Abteilung für Psychosomatik.
84
Patienten
zeigen
einen
biophysikalischen
Attributionsstil
und
sehen
in
Umweltverschmutzung eine mögliche Ursache für ihre Erkrankung. Ein Einfluss von Alter,
Geschlecht, Anzahl der Vorerkrankungen und weiteren soziodemographischen Variablen auf
einen biophysikalischen Attributionsstil ist nicht erkennbar. Hingegen konnte ein signifikanter
Zusammenhang zwischen einem biophysikalischen Attributionsstil und der Zugehörigkeit zur
Abteilung für TCM, einer hohen Belastung durch körperliche Beschwerden gemessen im
PHQ-15-Gesamtscore (definiert als Gesamtscore ≥10)
und einem niedrigen Niveau an
körperlicher Gesundheit, gemessen im SF-12, nachgewiesen werden.
In Stress und Sorgen, Überarbeitung und Familienproblemen sehen 66 Patienten mit
psychosozialem Attributionsstil eine mögliche Ursache ihrer Erkrankung. Auch in dieser
Gruppe zeigt sich kein Einfluss soziodemographischer Variablen auf den untersuchten
Attributionsstil, ein Zusammenhang mit der Abteilungszugehörigkeit besteht hier nicht.
Probanden mit psychosozialem Attributionsstil sind durch eine signifikante, hohe Belastung
durch körperliche Beschwerden (PHQ-15), einen hohen Schweregrad depressiver Symptome
gemessen anhand des PHQ-9-Gesamtscores und eine hohe Belastung durch Symptome einer
Angststörung, gemessen im GAD-7, charakterisiert.
Bei 45 Patienten liegt sowohl ein psychosozialer, als auch ein biophysikalischer
Attributionsstil vor.
Unterschiede zwischen den Patienten der beiden Abteilungen in der Beurteilung von
Krankheitsursachen allgemein stellen sich wie folgt dar: Patienten in der Abteilung für TCM
nennen ein verändertes Immunsystem, Stress und Sorge, sowie Überarbeitung als die drei
häufigsten Ursachen ihrer Erkrankung. Bei Patienten der Abteilung für Psychosomatik steht
hingegen das emotionale Befinden als Ursache an erster Stelle. Es folgen, wie in der
Abteilung für TCM, Stress und Sorge, Überarbeitung und auf gleichem Rang
65
Familienprobleme. Ein Vergleich einzelner angegebener Krankheitsursachen in den
Abteilungen zeigt folgende signifikante Unterschiede: Patienten in der TCM geben
Umweltverschmutzung
und
ein
verändertes
Immunsystem
mehrheitlich
als
Krankheitsursachen an, während sie ihre eigene Einstellung als Ursache ablehnen. Im
Vergleich sehen Patienten in der Psychosomatik mehrheitlich das eigene emotionale Befinden
als Krankheitsursache und lehnen Bakterien oder Viren als Ursache ihrer Erkrankung ab.
In der binär logistischen Regression waren folgende Prädiktorvariablen für einen
biophysikalischen Attributionsstil signifikant: die Zugehörigkeit zur Abteilung für TCM, ein
niedriges Niveau an körperlicher Gesundheit (SF-12), eine hohe Belastung durch körperliche
Symptome (PHQ-15) und die Beeinträchtigung des Wohlbefindens (SOMS 57). Durch die
vier ermittelten Faktoren wird eine Varianzaufklärung von 28,9% zwischen den Gruppen
biophysikalische Attribution positiv bzw. negativ erreicht. Dabei tragen vor allem die
Variablen „Zugehörigkeit zur Abteilung für TCM“ und „niedriges Niveau an körperlicher
Gesundheit“ im SF-12 zur Trennung der Gruppen bei. Anhand des ermittelten Modells lassen
sich mit Blick auf einen biophysikalischen Attributionsstil 74,2% der Patienten korrekt
zuordnen.
Ein psychosozialer Attributionsstil ist in der logistischen Regression mit einem hohen
Mittelwert im GAD-7 assoziiert. Anhand dieses Faktors können aber lediglich 5,4% der
Varianzunterschiede zwischen den Gruppen psychosoziale Attribution positiv bzw. negativ
aufgeklärt werden. Das unter Berücksichtigung des Faktors GAD-7 berechnete Modell
ermöglicht zu 63,6% eine korrekte Klassifikation der Probanden im Hinblick auf einen
psychosozialen Attributionsstil.
VI.2 Interpretation der Ergebnisse
VI.2.1 Soziodemographische Daten und Vorerkrankungen, Repräsentativität
Laut dem 6. Nationalen Zensus der VR China betrug die Bevölkerung Chinas im Jahr 2010
1,34 Milliarden Menschen, davon waren 51,3% Männer und 48,7% Frauen (National Bureau
of Statistics of China 2011). Diese offiziellen Daten lassen sich nur bedingt zum Vergleich
heranziehen, da die Stichprobe dieser Arbeit sich nicht auf die Allgemeinbevölkerung,
sondern auf eine Krankenhauspopulation bezieht. Zhang et al. beschreiben in einer Studie an
404 Patienten chinesischer Allgemeinkrankenhäuser in Beijing, Shanghai, Chengdu und
Kunming einen Frauenanteil von 65,8%, der sich eher mit dem Frauenanteil dieser Studie von
70,1% vergleichen lässt und deutlich höher liegt als in den Daten des 6. Nationalen Zensus
66
(Zhang et al. 2014). Das Durchschnittsalter der Probanden der vorliegenden Studie von 47
Jahren (SD=16,3) kann ebenfalls mit den Daten von Zhang et al. verglichen werden. In der
zitierten Studie lag das Durchschnittsalter mit 44 Jahren (SD=16,5) in etwa gleich hoch wie in
der vorliegenden Arbeit (Zhang et al. 2014).
Die meisten Probanden der Stichprobe sind verheiratet (74,1%), 45,4% leben gemeinsam mit
ihrem Partner/ihrer Partnerin und Kind(ern). Eine Mehrheit der Patienten fühlt sich stark in
ihrem Wohlbefinden und Alltagsleben beeinträchtigt. 43,1% der Patienten haben chronische
Beschwerden, die bereits länger als zwei Jahre andauern. Es handelt sich also um eine
Stichprobe von Patienten, die deutlich durch chronische Erkrankungen belastet und in ihrer
Lebensqualität eingeschränkt ist. So berichten die Patienten dieser Studie im Durchschnitt 4,4
Vorerkrankungen innerhalb der letzten 12 Monate, wobei an erster Stelle gastrointestinale
Erkrankungen stehen (54,6%), gefolgt von Neurasthenie/chronischem Fatigue Syndrom
(54%), Angststörungen (51,7%) und Depression oder Manie (41,4%). Auffällig ist die hohe
Anzahl an psychischen Vorerkrankungen, die von den Patienten angegeben werden. Die
Global Burden of Disease Studie aus dem Jahr 2010 nennt Depressionen an vierter Stelle der
Erkrankungen, die am meisten zur Krankheitslast (burden of disease) in China beitragen
(Yang et al. 2013). Allerdings stimmen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit hinsichtlich
der Häufigkeit psychischer Vorerkrankungen nicht mit den Ergebnissen verschiedener
Studien zur Krankheitswahrnehmung in China überein. In diesen befanden sich neben
gastrointestinalen Erkrankungen kardiovaskuläre Erkrankungen, Migräne, neurologische und
weitere internistische Vorerkrankungen unter den häufigsten Nennungen (Zhang et al. 2014;
Wu et al. 2014; Schaefert et al. 2013). Im Rahmen dieser drei Studien wurden u.a. auch
Erhebungen am Zweiten Volkskrankenhaus in Kunming durchgeführt. Jedoch waren neben
den Abteilungen für Psychosomatik und TCM auch die Abteilungen für Neurologie und
Innere Medizin in die Erhebungen eingeschlossen (Zhang et al. 2014), bzw. lediglich die
Abteilungen für TCM und Innere Medizin (Wu et al. 2014; Schaefert et al. 2013). Da 68
Patienten in der hier vorliegenden Stichprobe aus der Abteilung für Psychosomatik rekrutiert
wurden, lässt sich vermuten, dass dadurch eine Selektionsverzerrung bezüglich der
Vorerkrankungen stattgefunden hat. Insbesondere Depressionen und Angststörungen liegen
bei Patienten der Abteilung für Psychosomatik signifikant häufiger vor als bei Patienten der
Abteilung für TCM (vgl. Tabelle 27).
67
VI.2.2 Krankheitsattribution und subjektive Krankheitstheorien
Westliche Studien haben subjektive Krankheitstheorien und Kausalattributionen von
Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen untersucht. Konsens herrscht darüber, dass
subjektive Vorstellungen von der Ursache einer Erkrankung mit Lebensqualität, emotionalem
Befinden, Krankheitsverhalten und –verständnis zusammenhängen (Petrie et al. 2007). So war
z.B. sowohl bei Patienten mit chronischen Erkrankungen wie systemischer Vaskulitis, als
auch bei Brustkrebspatientinnen Stress eine der am häufigsten genannten Krankheitsursachen
(Dumalaon-Canaria
et
al.
2014;
Grayson
et
al.
2014).
Darüber
hinaus
hatte
Umweltverschmutzung in beiden zitierten Studien sowie in einer Arbeit von Ferrucci und
Kollegen aus Sicht der befragten Patienten einen hohen Stellenwert als Krankheitsursache
(Grayson et al. 2014; Dumalaon-Canaria et al. 2014; Ferrucci et al. 2011). Sowohl bei Stress
als auch bei Umweltverschmutzung handelt es sich um Ursachen, die external, außerhalb der
direkten Kontrolle des Individuums liegen und nur bedingt durch den Einzelnen beeinflusst
werden können. Eine Änderung des eigenen Verhaltens oder eine Therapie kann so als
ineffektiv, nutzlos empfunden werden, da sich die Krankheitsursache durch die
Kausalattribution jeder Modifikation entzieht. Genau dort sollten behaviourale Interventionen
ansetzen, die mit individuellen Krankheitsvorstellungen arbeiten und Patienten motivieren,
aktiv mit ihrer Erkrankung umzugehen (Grayson et al. 2014; Ferrucci et al. 2011; DumalaonCanaria et al. 2014). Die Ergebnisse machen darüber hinaus deutlich, dass sich
wissenschaftliche Erkenntnisse über Krankheitsursachen, z.B. von Brustkrebs, nicht
unbedingt in den Laienkonzepten der Patienten widerspiegeln. Da aber gerade auch
präventives Verhalten sowie der Behandlungserfolg entscheidend durch persönliche
Vorstellungen der Patienten von den Ursachen ihrer Erkrankung beeinflusst werden, ist die
Kenntnis subjektiver Krankheitstheorien von hoher Bedeutung für die Arzt-Patient-Beziehung
(Dumalaon-Canaria et al. 2014).
Die wenigen Studien zur Krankheitswahrnehmung und –attribution, die bislang in China
durchgeführt wurden, befassen sich mit negativer Krankheitswahrnehmung und ihrer
Assoziation mit psychischer und physischer Lebensqualität (Wu et al. 2014), mit dem
Zusammenhang
von
Krankheitswahrnehmung
schwerer
und
Belastung
Krankheitsverhalten
durch
(Zhang
körperliche
et
al.
Beschwerden,
2014),
mit
der
Krankheitsattribution von Patienten mit Medically Unexplained Symptoms (MUS) (Fritzsche
et al. 2013) und mit der Krankheitswahrnehmung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt
(Yan et al. 2011). Schäfert et al. untersuchen den Zusammenhang von hoher Belastung durch
68
körperliche Symptome und u.a. dem Krankheitsverhalten (Schaefert et al. 2013). Bei den
Studien von Wu, Zhang und Schäfert et al. handelt es sich um multizentrische Studien, für die
unter anderem auch Daten am Zweiten Volkskrankenhaus der Provinz Yunnan in Kunming
erhoben wurden, von dem alle Daten der vorliegenden Arbeit stammen.
Die Ergebnisse der Studien, die ebenfalls das Modul „Krankheitsursache“ des IPQ-R
eingesetzt haben, waren wie folgt: In der Studie von Yan et al. an 193 Patienten mit
Myokardinfarkt waren die drei am häufigsten angegebenen Krankheitsursachen C5 „Zufall
oder Pech“, C18 „verändertes Immunsystem“ und C13 „Alterungsprozess“. Diese entsprechen
drei von insgesamt vier Subskalen des IPQ-R Moduls: „Unfall oder Zufall“ (C5),
„Immunsystem“ (C18) und „Risikofaktoren“ (C13) (Yan et al. 2011; Moss-Morris et al. 2002).
Fritzsche et al. beschreiben in ihrer Studie die Krankheitsattributionen von 96 chinesischen
Patienten mit MUS (Fritzsche et al. 2013). Am häufigsten nannten dort die Patienten das Item
C1 „Stress und Sorgen“, C11 „Überarbeitung“ und C12 „emotionales Befinden“, wobei es
sich hier ausschließlich um die Subskala „psychosoziale Attributionen“ handelt.
In der vorliegenden Arbeit sind die drei am häufigsten genannten Krankheitsursachen in
absteigender Reihenfolge C1 „Stress und Sorgen“, C18 „verändertes Immunsystem“ und C11
„Überarbeitung“. Diese entsprechen den Subskalen „psychosoziale Attributionen“ (C1, C11)
sowie „Immunsystem“ (C18). Obwohl Überschneidungen in den Angaben mit den oben
zitierten Studien festgestellt werden können, lassen sich deren Ergebnisse nur bedingt mit
dieser Arbeit vergleichen. Im Gegensatz zu der vorliegenden Studie, die Ambulanzpatienten
mit einer Vielzahl verschiedener Vorerkrankungen einschließt, untersuchen die beiden
zitierten
Studien
die
Krankheitsattribution
eines
ausgewählten
Patientenkollektivs
(Myokardinfarkt und MUS).
Generell zeigen 45 Probanden der Stichprobe sowohl einen psychosozialen, als auch einen
biophysikalischen
Attributionsstil
(vgl.
Tabelle
9).
Dass
bei
Patienten
mehrere
Attributionsstile gleichzeitig existieren können, wurde in einer Vielzahl von Studien
beschrieben (Kirmayer et al. 1994; Groben & Hausteiner 2011; Escobar & Gureje 2007;
Duddu et al. 2006; Rief et al. 2004; Lundh & Wångby 2002). Patienten haben meist mehrere
Erklärungsmodelle für ihre Erkrankungen, die parallel existieren und die Symptomattribution
zu einem multidimensionalen Prozess machen. Darüber hinaus wird die Symptomattribution
deutlich durch den sozialen Kontext beeinflusst.
69
VI.2.3 Psychosoziale Krankheitsattribution
Patienten mit psychosozialem Attributionsstil sind nach hier vorgelegten Ergebnissen durch
einen hohen Schweregrad depressiver Symptome und eine hohe Belastung durch Symptome
einer Angststörung (PHQ-9 und GAD-7) gekennzeichnet, bei gleichzeitig starker Belastung
durch körperliche Beschwerden (PHQ-15). Diese Ergebnisse sollen im Folgenden im
Hinblick auf westliche Studien und Erhebungen in China eingeordnet werden.
Die Assoziation eines psychosozialen Attributionsstils mit Angst, Depression und
körperlichen Beschwerden wurde bereits beschrieben (Lundh & Wångby 2002; Duddu et al.
2006). Auch die Studien, die in China durchgeführt wurden, konnten signifikante
Zusammenhänge von hoher Belastung durch körperliche Symptome und erhöhten Werten für
Angststörungen und Depressionen nachweisen (Zhu et al. 2012; Schaefert et al. 2013; Zhang
et al. 2014; Wu et al. 2014).
Schaefert und Kollegen beschreiben, dass ein PHQ-15-Gesamtscore ≥10 unter anderem mit
erhöhten Werten für Angststörung und Depression, mit eingeschränkter psychischer und
physischer Lebensqualität und einer negativen Krankheitswahrnehmung korreliert (B-IPQScore 42,62, SD=11,94) (Schaefert et al. 2013). Die Studie von Zhang et al. kommt zu
ähnlichen Ergebnissen und beschreibt zusätzlich zu einer dysfunktionalen Krankheits- auch
eine dysfunktionale Selbstwahrnehmung der Patienten (Zhang et al. 2014). In ihrer Studie an
Patienten mit MUS konnten Fritzsche et al. zeigen, dass Patienten mit einer großen Anzahl
körperlicher Symptome, die über einen Zeitraum von mindesten sechs Monaten bestanden,
nicht nur hohe klinische Werte in Bezug auf Depressionen und Angststörungen zeigen,
sondern auch überwiegend psychosoziale Krankheitsattributionen aufweisen (Fritzsche et al.
2013). Ausgehend von Patienten mit negativer Krankheitswahrnehmung kommen Wu et al. zu
dem Schluss, dass diese mit einer hohen Belastung durch körperliche Symptome, mit
Depression und Angststörung, sowie mit einer reduzierten Lebensqualität assoziiert ist (Wu et
al.
2014).
Es
werden
somit
vielfältige
Verflechtungen
von
dysfunktionaler
Krankheitswahrnehmung, psychischer und physischer Belastung und psychosozialer
Krankheitsattribution deutlich.
Im Vergleich zeigt sich in dieser Arbeit, dass Patienten mit psychosozialem Attributionsstil
einen erhöhten PHQ-15-Gesamtscore von 12,14 (SD=6,57), einen erhöhten B-IPQ-Score von
40,36 (SD=11,60), sowie signifikant erhöhte Werte für Depression und Angststörung im
PHQ-9 bzw. GAD-7 haben. Somit teilen sie viele Charakteristika der Patienten aus den oben
70
erwähnten Studien. Im Unterschied zu der Studie von Fritzsche et al. (Fritzsche et al. 2013),
in der Patienten aus Abteilungen für TCM, Biomedizin und Psychosomatik untersucht wurden,
konnte hier jedoch keine Häufung von psychosozialen Attributionen in der Abteilung für
Psychosomatik festgestellt werden. Ein psychosozialer Attributionsstil ist unabhängig von der
Abteilungszugehörigkeit (vgl. Abschnitt VI.2.5). Die hier untersuchten Patienten, die sowohl
durch körperliche als auch psychische Beschwerden deutlich belastet sind, sehen folglich
unabhängig von ihrer Arztwahl in Stress, Familienproblemen und Überarbeitung eine Ursache
für ihre Beschwerden.
In der logistischen Regression war ein hoher Mittelwert im GAD-7 und damit eine erhöhte
Ängstlichkeit der Patienten bzw. das mögliche Vorliegen einer Angststörung ein Indikator für
einen psychosozialen Attributionsstil. Fritzsche et al. (Fritzsche et al. 2013) konnten in ihrer
Studie bei Patienten mit MUS ebenfalls einen Zusammenhang von klinischem Verdacht auf
das Vorliegen einer Angststörung und einem psychosozialen Attributionsstil nachweisen.
Dass psychische Belastungen wie erhöhte Ängstlichkeit, Angststörungen oder Depressionen
mit einem psychosozialen Attributionsstil assoziiert sind, beschreiben auch weitere Studien in
westlichen Ländern (Robbins & Kirmayer 1991; MacLeod et al. 1998; Lundh & Wångby
2002; Taillefer et al. 2002; Rief et al. 2004). Die vorliegende Studie kommt erstmals bei einer
Stichprobe von chinesischen Ambulanzpatienten, die nicht anhand ihrer Vorerkrankungen
ausgewählt wurden, zu dem Ergebnis, dass erhöhte Werte im GAD-7 ein Indikator für einen
psychosozialen Attributionsstil sind.
Betrachtet man das Lebensumfeld der Patienten, lassen sich weitere Vermutungen darüber
anstellen, warum die Patienten in psychosozialen Faktoren wie Stress, Problemen in der
Familie und Überarbeitung eine Ursache für ihre Erkrankung sehen. Zum einen könnte der
beschriebene
psychosoziale
Attributionsstil
die
psychischen
Folgen
des
starken
Konkurrenzkampfes auf dem chinesischen Arbeitsmarkt widerspiegeln (Fritzsche et al. 2013).
Zum anderen ist es möglich, dass das Leben in einer Millionenstadt wie Kunming zu
psychosozialen
Belastungen
führt.
Studien
beschreiben,
dass
Großstädte
einen
psychologischen Stressor darstellen können, der sich nicht nur auf berufliche Tätigkeitsfelder,
sondern auch auf soziale Strukturen auswirkt und so psychosoziale Belastungen hervorruft
und die Entstehung psychischer Erkrankungen begünstigt (Gong et al. 2012; Krieger &
Higgins 2002).
71
VI.2.4 Biophysikalische Krankheitsattribution
Diese Arbeit untersucht erstmals, inwiefern chinesische Patienten in Umweltverschmutzung
eine Ursache ihrer eigenen Erkrankung sehen. Die Hälfte von 168 Probanden nennt
Umweltverschmutzung als mögliche Ursache ihrer Erkrankung. In den vergangenen Jahren
drangen eine Vielzahl von Informationen über Umweltskandale und damit verbundene
Auswirkungen auf die Gesundheit an die chinesische Öffentlichkeit, in der sich ein
wachsendes Umweltbewusstsein entwickelt hat (Holdaway 2013; Xu 2014). Die Global
Burden of Disease Studie aus dem Jahr 2010 nennt Luftverschmutzung durch Feinstaub und
fossile Brennstoffe an vierter und fünfter Stelle in einer Liste von Risikofaktoren, die zu
verfrühtem Tod führen (Yang et al. 2013). Allein Luftverschmutzung führte im Jahr 2010 zu
1,2 Millionen verfrühten Todesfällen in China (Yang et al. 2013; Xu 2014). In einer Umfrage
aus dem Jahr 2013, die u.a. von der Jiaotong Universität Shanghai durchgeführt wurde, geben
80% der befragten Chinesen an, dass ihnen Umweltschutz wichtiger sei als eine rasante
wirtschaftliche Entwicklung (Duggan 2013). In der Provinz Yunnan, deren Hauptstadt
Kunming ist, gab es mehrere Fälle schwerer Wasserverunreinigung durch Schwermetalle, die
in den Jahren 2010 bis 2013 bekannt wurden (Global Times 2014; Meng 2011) und Berichten
zufolge sind bis zu 70% der Wasserproben aus der gesamten Provinz verunreinigt (Ni 2011).
Es ist möglich, dass die Angaben der Probanden auch durch diese Vorkommnisse beeinflusst
wurden und dass sie somit ein Korrelat der öffentlichen Meinungsbildung sind.
Betrachtet man Patienten mit einem biophysikalischen Attributionsstil genauer, zeigt sich ein
signifikanter Zusammenhang zwischen diesem Attributionsstil und der Zugehörigkeit zur
Abteilung für TCM, einer hohen Belastung durch körperliche Symptome gemessen im PHQ15-Gesamtscore und einem niedrigen Niveau an körperlicher Gesundheit, gemessen im SF-12.
Dies beschreiben auch Zhang und Schäfert in ihren Studien (Zhang et al. 2014; Schaefert et al.
2013). Bei Schäfert et al. korreliert ein PHQ-15 Gesamtscore ≥10 mit einem erniedrigten SF12_Körper-Score (39,22; SD=8,28). In der vorliegenden Studie haben Patienten, die einen
biophysikalischen Attributionsstil zeigten, einen erhöhten Mittelwert von 11,98 Punkten
(SD=6,34) im PHQ-15 und einen erniedrigten SF-12_Körper-Score von 39,41 (SD=7,07), was
mit den Ergebnissen der Studie von Schäfert vergleichbar ist.
Patienten mit chronischen Beschwerden suchen in China oft einen Arzt auf, der TCM
praktiziert, da westliche Medizin als wirksam im akuten Krankheitsfall, TCM hingegen als
wirksam bei chronischen Erkrankungen wahrgenommen wird (Scheid 2002; Keji & Hao
2003). Die Traditionelle Chinesische Medizin bietet Patienten ein multidimensionales,
72
ganzheitliches Modell zur Erklärung und Therapie von Krankheiten (Keji & Hao 2003;
Maciocia 2008). Insbesondere betont die TCM die Beziehung des Körpers zu seiner Umwelt,
vor allem auch zur Natur und versteht Gesundheit als Harmonie des Körpers mit seinen
inneren Prozessen, physiologisch und psychisch, mit äußeren sozialen und mit
naturbezogenen Faktoren (Chen & Swartzman 2001; Keji & Hao 2003). Dies könnte ein
weiterer Hinweis darauf sein, dass Patienten, die mit den Konzepten der TCM vertraut sind,
eher in der Verschmutzung der Umwelt eine mögliche Ursache für ihre Erkrankung sehen.
Dass auch Laien ein sehr detailliertes Verständnis von Umweltverschmutzung und deren
Auswirkung auf die eigene Gesundheit haben, beschreibt Lora-Wainwright in einer Feldstudie
in einem Dorf in Yunnan, das massiver Verschmutzung durch die lokale Industrie ausgesetzt
ist (Lora-Wainwright 2013). Die Dorfbewohner, die keinerlei medizinische Bildung besitzen,
entwickelten aufgrund ihrer Beschwerden und Beobachtungen ein multidimensionales
Krankheitskonzept,
das
Umweltverschmutzung
ebenso
wie
die
Vermutung
eines
geschwächten Immunsystems, Überarbeitung und Alterungsprozess, sowie genetische
Faktoren
einbezog
(Lora-Wainwright
2013).
Dass
Symptomattribution
ein
multidimensionaler Prozess ist, der kulturell und sozial geprägt ist, beschreiben vielzählige
Studien (Kirmayer et al. 1994; Kirmayer & Sartorius 2007; Rief et al. 2004; Lundh &
Wångby 2002; Groben & Hausteiner 2011).
Als stärkste Prädiktorvariablen eines biophysikalischen Attributionsstils erwiesen sich in
einem logistischen Regressionsmodell die Variablen „Zugehörigkeit zur Abteilung für
TCM“ und „niedrige körperliche Lebensqualität“ (SF-12_Körper). Weitere Indikatoren sind
ein erhöhter PHQ-15 Gesamtscore und eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens.
Vergleichbare Daten liegen zu diesem Modell nicht vor. Zu den möglichen Zusammenhängen
zwischen Abteilungszugehörigkeit, körperlichen Beschwerden und einem biophysikalischen
Attributionsstil verweise ich auf die vorangegangenen Ausführungen. Möchte man Patienten,
die in Umweltverschmutzung eine Ursache für ihre Erkrankung sehen, jedoch anhand der
ermittelten Indikatoren charakterisieren, so lässt sich feststellen, dass sie sowohl in ihrem
Wohlbefinden, als auch in ihrer körperlichen Lebensqualität deutlich beeinträchtigt sind, eine
hohe Belastung durch körperliche Beschwerden angeben und tendenziell eher einen
traditionellen chinesischen Arzt aufsuchen. Robbins und Kirmayer beschreiben, dass
Patienten, die einen normalisierenden Attributionsstil aufweisen, also die Krankheitsursachen
externalen oder situationsbezogenen Ursachen zuschreiben, weniger psychosoziale Symptome
angeben (Robbins & Kirmayer 1991). Auch die hier beschriebenen Probanden leiden vor
73
allem unter somatischen Symptomen und schreiben diese externalen Ursachen wie
Umweltverschmutzung zu.
VI.2.5 Abteilungszugehörigkeit und Krankheitsattribution
Die drei häufigsten Krankheitsursachen aus der Sicht von Patienten der Abteilung für TCM
sind ein „verändertes Immunsystem“, „Stress und Sorgen“ und „Überarbeitung“. Eine
signifikant höhere Zustimmung als in der Abteilung für Psychosomatik finden dabei die Items
„Umweltverschmutzung“ (58,1%) und „verändertes Immunsystem“ (75,5%) in der Abteilung
für TCM. Rein prozentual werden in dieser Abteilung „Alterungsprozess“ und
„Ernährung“ unter den Krankheitsursachen von mehr als 50% der Patienten angegeben. Dies
deckt sich mit den Ergebnissen der bereits oben erwähnten Studie von Fritzsche et al.
(Fritzsche et al. 2013). Auch in dieser Studie wurden in der Abteilung für TCM die Items
„Ernährung“,
„Umweltverschmutzung“,
„Alterungsprozess“
und
„verändertes
Immunsystem“ häufiger genannt als in den beiden anderen untersuchten Abteilungen
Psychosomatik und Biomedizin. Allerdings handelt es sich bei Fritzsche et al. um Patienten
mit MUS, hier hingegen um nicht selektierte Probanden, die einen Querschnitt der
Ambulanzpatienten in der TCM repräsentieren (vgl. Abschnitt VI.2.2). Bei ähnlichen Mustern
der
Krankheitsattribution
in
beiden
Stichproben
lässt
sich
vermuten,
dass
die
Attributionsmuster weitgehend unabhängig von den Vorerkrankungen der Patienten sind. Es
scheint vielmehr, dass die Zugehörigkeit der Patienten zur Abteilung für TCM eine mögliche
Erklärung für die Ähnlichkeit der Krankheitsattribution sein könnte. Wie bereits erwähnt,
bietet die Traditionelle Chinesische Medizin Patienten ein multidimensionales, ganzheitliches
Modell zur Erklärung und Therapie von Krankheiten (Keji & Hao 2003; Maciocia 2008) und
erleichtert es Patienten, die mit diesen Konzepten vertraut sind, Zusammenhänge zwischen
Umweltverschmutzung und ihrer Erkrankung zu sehen (vgl. Abschnitt VI.2.4).
Die drei häufigsten Krankheitsursachen in der Abteilung für Psychosomatik sind
„emotionales Befinden“, „Stress und Sorgen“ und „Überarbeitung“. Es bestehen signifikante
Unterschiede zur Abteilung für TCM in der deutlichen Ablehnung von „Bakterien und
Viren“ (71,2%) als möglicher Krankheitsursache, sowie in der Zustimmung zu den Items
„eigene Einstellung“ (50,7%) und „emotionales Befinden“ (70,6%). Unter den Ursachen, die
von
mehr
als
50%
der
Probanden
angegeben
wurden,
finden
sich
zusätzlich
„Familienprobleme und –sorgen“ und „eigenes Verhalten“. Ein signifikanter Zusammenhang
von Abteilungszugehörigkeit und psychosozialer Krankheitsattribution ließ sich im Gegensatz
zu der Studie von Fritzsche et al., die eine Häufung psychosozialer Krankheitsattributionen in
74
der Abteilung für Psychosomatik beschreibt, nicht nachweisen (Fritzsche et al. 2013). In der
vorliegenden Arbeit ist der Anteil an Patienten in der Abteilung für Psychosomatik, die
Angststörungen und/oder Depressionen unter ihren Vorerkrankung nennen, signifikant höher
als in der Abteilung für TCM. Betrachtet man westliche Studien zum Zusammenhang von
psychosozialer Krankheitsattribution, Angststörung und Depression, so beschreiben bereits
Kirmayer und Robbins eine Korrelation eines psychosozialen Attributionsstils mit einer
Belastung durch Depression und einer psychiatrischen Krankheitsgeschichte (Robbins &
Kirmayer 1991). Zu ähnlichen Rückschlüssen auf einen Zusammenhang von psychischen
Belastungen mit einem psychosozialen Attributionsstil kommen auch weitere Studien (Rief et
al. 2004; Lundh & Wångby 2002; MacLeod et al. 1998).
VI.2.6 Stärken und Schwächen
Die vorliegende Arbeit untersucht erstmals, inwiefern chinesische Patienten in ihrer
unmittelbaren Umwelt, psychosozial und biophysikalisch, mögliche Ursachen ihrer
Erkrankung sehen. Bislang haben nur wenige Studien die Krankheitsattributionen
chinesischer
Patienten
untersucht.
Insbesondere
wurde
ein
Zusammenhang
von
Umweltverschmutzung und Krankheit aus der Sicht chinesischer Patienten bislang noch nicht
beschrieben und wird hier erstmals analysiert. Dass Umweltverschmutzung oder
Beeinträchtigungen
der
Umwelt
in
Laienvorstellungen
westlicher
Patienten
von
Krankheitsursachen eine Rolle spielen, konnten mehrere Studien bereits zeigen (Grayson et al.
2014; Ferrucci et al. 2011; Dumalaon-Canaria et al. 2014). Da in dieser Untersuchung jedoch
nicht zwischen verschiedenen Arten der Umweltverschmutzung unterschieden wurde
(beispielsweise Luft- oder Wasserverschmutzung, Exposition gegenüber toxischen Stoffen),
lassen sich keine präzisen Rückschlüsse auf die Komplexität der Patientenkonzepte ziehen.
Ebenso ist es nicht möglich, Analogien zwischen Umweltkatastrophen in der Provinz Yunnan
(wie unter VI.2.4 Biophysikalische Krankheitsattribution erwähnt) und deren Niederschlag im
Attributionsverhalten der Patienten zu sehen, da der Nachweis einer direkten Kausalität nicht
Gegenstand dieser Untersuchung war.
Sowohl die Traditionelle Chinesische Medizin, als auch die Psychosomatik bieten Patienten
ganzheitliche Konzepte zum Verständnis von Ursachen einer Erkrankung. Während die TCM
auf eine lange Tradition zurückblicken kann, handelt es sich bei der Psychosomatik um ein
vergleichsweise junges Fachgebiet in China (Chen & Swartzman 2001). Der Einschluss von
Patienten beider Abteilungen muss als Stärke dieser Studie gesehen werden, da die
ganzheitlichen Konzepte, die in jeweils unterschiedlichen medizinischen Traditionen
75
begründet sind, sehr breite Vorstellungen von Krankheitsursachen zulassen, die in
Therapieansätze integriert werden können.
Durch den Einschluss von Patienten der Abteilung für Psychosomatik hat jedoch vermutlich
eine Selektionsverzerrung in Bezug auf die Häufigkeit von psychischen Vorerkrankungen in
der Stichprobe stattgefunden. Signifikant mehr Patienten der Abteilung für Psychosomatik
nennen Angststörungen oder Depressionen als Vorerkrankungen. Darüber hinaus sind
psychische Erkrankungen in der gesamten Stichprobe unter den vier häufigsten
Vorerkrankungen zu finden. Allerdings wurden im Rahmen dieser Erhebung keine Diagnosen
von Depressionen oder Angststörungen gestellt. Bei den festgestellten Belastungen handelt es
sich somit lediglich um klinische Auffälligkeiten, die anhand der Punktzahl der eingesetzten
Fragebögen ermittelt wurden.
Eine zusätzliche Beschränkung der Aussagekraft der Ergebnisse ergibt sich zum einen aus
dem Studiendesign als Querschnittstudie. Dies betrifft insbesondere die Rückschlüsse, die aus
den Regressionsmodellen gezogen wurden. Hier lässt sich aufgrund des Studiendesigns als
Ein-Punkt- Erhebung keine direkte Kausalität ableiten. Zum anderen ist die Aussagekraft der
Ergebnisse durch die Größe der Stichprobe begrenzt. Effekte, die sich z.B. im Hinblick auf
eine höhere Anzahl an Vorerkrankungen bei Patienten mit biophysikalischem Attributionsstil
andeuten (vgl. Abschnitt V.4.2.1), wären unter Umständen mit einer größeren Stichprobe
statistisch signifikant nachzuweisen. Des Weiteren lagen für den PHQ-15, eine von sieben in
der MANOVA getesteten Variablen, heterogene Varianzen vor, wodurch die Vorbedingungen
für die Durchführung einer MANOVA verletzt wurden. Deshalb können die unter Kapitel
V.4.2.2 und V.4.3.2 für den PHQ-15 beschriebenen signifikanten Ergebnisse nur mit
Einschränkung betrachtet werden.
Ganz allgemein ergeben sich gewisse Einschränkungen aus der transkulturellen Natur dieser
Arbeit. Daten wurden mit Hilfe von Instrumenten erhoben, die in einem westlichen
Kulturkreis entwickelt wurden und dort vermehrt eingesetzt werden. Die Stichprobe der
Studie umfasst jedoch ausschließlich chinesische Patienten, die von einem anderen kulturellen
Umfeld geprägt sind, dem eine eigene medizinische Tradition immanent ist. Diese
Problematik transkultureller Forschung beschreiben auch Kirmayer und Kollegen (Kirmayer
& Ban 2013). Krankheitsattribution wiederum ist ein Prozess, der kulturellen Einflüssen
unterworfen ist. Symptome sowie Vorstellungen von der Pathogenese einer Erkrankung
werden somit abhängig vom jeweiligen soziokulturellen Kontext interpretiert (Kirmayer et al.
1994). Kirmayer und Kollegen gehen sogar noch einen Schritt weiter und postulieren, dass es
76
keinen kulturunabhängigen Ausdruck von Krankheit gibt, dass alle (Krankheits-)Erfahrungen
durch kulturspezifische Modelle und Metaphern mitgeteilt werden und mit der Zeit Eingang
in ein konventionelles Narrativ finden (Kirmayer & Ban 2013). Vor diesem Hintergrund
fordern
die
Autoren
die
Etablierung
einer
kulturellen
Phänomenologie
der
Krankheitserfahrung, um den vielfältigen und unterschiedlichen Arten gerecht zu werden, wie
Patienten ihre Krankheit erleben und ausdrücken (Kirmayer & Ban 2013).
Darüber hinaus ist Krankheitsattribution ein dynamischer Prozess und Erklärungsmodelle von
Patienten beinhalten mehrere Dimensionen: kognitive, soziale und kulturelle Aspekte
(Kirmayer & Sartorius 2007). Somit ist es gut möglich, dass die eingesetzten Instrumente
gewisse, für den chinesischen Kulturkreis bedeutsame Krankheitsursachen nicht erfassen und
einen mehrdimensionalen Prozess auf einige wenige Aspekte reduziert haben, die unter
Umständen eher in einer westlichen Stichprobe relevant sind.
Ebenfalls ergeben sich Schwierigkeiten durch die Übersetzung der Fragebögen, die bei
manchen Probanden zu Verständnisschwierigkeiten geführt hat. Insbesondere war dies bei
hypothetischen Fragestellungen (z.B. SOMS Item 56: „Wenn der Arzt Ihnen sagte, dass für
Ihre Beschwerden keine Ursachen zu finden seien, könnten Sie das akzeptieren?“) sowie bei
der Unterscheidung von physischen und psychischen Krankheitsursachen der Fall. Letzteres,
die Trennung von Körper und Geist, ist ein Konzept, das der TCM vollkommen fremd ist. Im
Gegensatz zu westlicher (Bio-)Medizin sieht die Traditionelle Chinesischen Medizin einen
wechselseitigen Bezug zwischen physischen und psychischen (Dys-) Funktionen und trennt
diese nicht (Chen & Swartzman 2001; Maciocia 2008; Kirmayer & Ban 2013).
Verständnisschwierigkeiten traten ebenfalls bei Symptomen auf, die im PHQ-15 abgefragt
wurden: einigen Patienten war der Unterschied zwischen „Schwindel“ ( 眩 晕 )und
„Ohnmacht“ ( 晕 厥 )nicht geläufig. Manche merkten an, dass die gewählte chinesische
Übersetzung der Symptome eher schriftsprachlich formuliert sei – die Vermutung liegt nahe,
dass Patienten mit niedrigerem Bildungsstand aus diesem Grund Verständnisprobleme hatten.
Jedoch lässt sich dies nicht abschließend bestätigen, da durch einen Fehler in der
Zusammenstellung der Fragen der Ausbildungs- bzw. Bildungsstand der Probanden nicht
erfasst wurde. So lässt sich dieser leider nur grob anhand des ausgeübten Berufes abschätzen.
Die Einordnung von Meinungen oder Symptomstärken auf einer mehrstufigen Skala, wie
beispielsweise im eingesetzten B-IPQ oder dem Modul zu Krankheitsursachen des IPQ-R,
war ebenfalls für viele Patienten sehr ungewohnt und bedurfte eingehender Erläuterungen.
Die graduellen Unterschiede zwischen den einzelnen Stufen schienen viele Probanden zu
überfordern und es stellt sich die Frage, ob diese Instrumente für den Einsatz im chinesischen
77
Kulturraum die optimale Wahl darstellen. Da die Autorin der vorliegenden Studie Chinesisch
spricht und so in der Lage war, selbstständig Fragen der Patienten zu klären, konnte sie jedoch
auf einen Großteil der auftretenden Verständnisschwierigkeiten eingehen.
VI.2.7 Ausblick
Die Hälfte der Probanden dieser Studie sieht in Umweltverschmutzung eine mögliche
Ursache ihrer Erkrankung. Im Gegensatz zu der Feldstudie von Lora-Wainwright (LoraWainwright 2013), die in der Allgemeinbevölkerung durchgeführt wurde, untersucht die
vorliegende Arbeit erstmals diese Zusammenhänge bei chinesischen Patienten. Dabei konnten
signifikante Assoziationen zwischen einer Krankheitsattribution auf Umweltverschmutzung,
der Zugehörigkeit der Patienten zur Abteilung für Traditionelle Chinesische Medizin, einer
Belastung durch körperliche Beschwerden und eingeschränkter körperlicher Lebensqualität
nachgewiesen werden. Da jedoch die Stichprobe von insgesamt 174 Probanden
vergleichsweise klein ist, sollten weitere Zusammenhänge und kulturimmanente Konzepte
bezüglich Umweltverschmutzung und Erkrankungen im Rahmen einer Folgestudie untersucht
werden. Um insbesondere kulturspezifische Aspekte der Krankheitsattribution nicht zu
vernachlässigen, wäre zu überlegen, ob im Rahmen einer Folgestudie auch qualitative Daten
erhoben werden. Das semistrukturierte McGill Illness Narrative Interview (MINI) wurde
speziell entwickelt, um im Rahmen transkultureller Forschung Krankheitskonzepte,
Inanspruchnahme medizinischer Versorgung, Erklärungsmodelle und Kausalattributionen von
Probanden zu erforschen (Groleau et al. 2006). Es liegt in mehreren Übersetzungen vor, die
bereits in einer Vielzahl transkultureller Studien eingesetzt wurden (Division of Social and
Transcultural Psychiatry, McGill University). Eine chinesische Version existiert bislang nicht,
weshalb sich die Übersetzung und der Einsatz des MINI in China als neues Forschungsfeld
besonders anbieten. Darüber hinaus ermöglicht die Kombination umweltmedizinischer
Erkenntnisse und Daten in China mit einer tiefer gehenden Analyse umweltbezogener
Krankheitsattributionen
die
Möglichkeit,
kausale
Zusammenhänge
zwischen
Umweltbelastungen und der Krankheitsattribution von Patienten zu erforschen. Dies könnte
insbesondere vor dem Hintergrund der Ergebnisse der Global Burden of Disease Study und
den dort beschriebenen Risikofaktoren (Yang et al. 2013; vgl. Kapitel VI.2.4) untersucht
werden.
In einem weiteren Schritt wäre es sinnvoll, eine vergleichbare Erhebung zu umweltbezogenen
psychosozialen und biophysikalischen Krankheitsattributionen mit westlichen Patienten
durchzuführen, um die Ergebnisse im Anschluss mit denen aus China zu vergleichen.
78
Mögliche Gemeinsamkeiten und kulturell geprägte Unterschiede in den Attributionsmustern
ließen sich so evaluieren. Dass die Identifikation von Attributionsmustern und Vorstellungen
von Krankheitsursachen für Therapieadhärenz und Verhalten der Patienten eine wichtige
Rolle spielt, konnten westliche Studien bereits zeigen (Grayson et al. 2014; DumalaonCanaria et al. 2014). Dies ließe sich im transkulturellen Vergleich auch für chinesische
Patienten untersuchen, um letztendlich kulturspezifische behaviourale Interventionen zu
entwickeln, falls es für den Umgang der Patienten mit ihrer Erkrankung notwendig erscheint.
79
VII. Zusammenfassung
Hintergrund:
Westliche
Studien
zeigen,
dass
subjektive
Vorstellungen
von
Krankheitsursachen die Lebensqualität, das emotionale Befinden und Krankheitsverhalten
von
Patienten
vielfältig
beeinflussen.
Zusammenhänge
von
Krankheitsattribution,
psychischen und somatischen Variablen konnten nachgewiesen werden. Diese Studie untersucht, inwiefern ambulante Patienten eines chinesischen Allgemeinkrankenhauses in biophysikalischen und psychosozialen Faktoren eine Ursache ihrer Erkrankung sehen und ob sich
Zusammenhänge zwischen psychosozialen, somatischen Faktoren, der Abteilungszugehörigkeit und dem Attributionsstil nachweisen lassen. Biophysikalische Faktoren wurden definiert
als Umweltverschmutzung, psychosoziale als Stress, Familienprobleme und Überarbeitung.
Methoden: 174 Patienten des Zweiten Volkskrankenhauses in Kunming, davon 106 aus der
Ambulanz für TCM und 66 aus der Ambulanz für Psychosomatik, wurden in die Studie eingeschlossen. Erfasst wurden die Krankheitsattribution (Modul „Krankheitsursache und Behandlung“ des IPQ-R), Krankheitswahrnehmung (B-IPQ), Belastung durch körperliche
Beschwerden (PHQ-15), Depression (PHQ-9), Angststörungen (GAD-7), funktionelle Gesundheit und Wohlbefinden (SF-12) und Gesundheitsängste (Whiteley-7).
Ergebnisse: 84 Patienten attribuieren biophysikalisch, 66 Patienten psychosozial. Bei 45 Patienten liegen beide Attributionsstile vor. Es besteht eine Assoziation von biophysikalischer
Attribution und erhöhter Belastung durch körperliche Beschwerden, der Abteilung für TCM
und geringer körperlicher Gesundheit. Ein psychosozialer Attributionsstil ist mit erhöhter
Belastung durch körperliche Beschwerden, depressiver Symptomatik und Symptomen einer
Angststörung assoziiert. Patienten der Abteilung für TCM sehen eher in Umweltverschmutzung eine Krankheitsursache, Patienten der Psychosomatik in ihrem emotionalen Befinden. Symptome einer Angststörung sind Prädiktoren eines psychosozialen Attributionsstils.
Prädiktorvariablen eines biophysikalischen Attributionsstils sind körperliche Beschwerden,
geringe körperliche Gesundheit, die Zugehörigkeit zur Abteilung für TCM und ein
beeinträchtigtes Wohlbefinden.
Schlussfolgerung: Chinesische Patienten sehen in psychosozialen Belastungen und Umweltverschmutzung eine Ursache ihrer Erkrankung. Insbesondere Patienten in der TCM beziehen
ihre biophysikalische Umwelt in ihre Krankheitskonzepte ein. Beide Attributionsstile sind mit
verschiedenen psychischen und somatischen Variablen assoziiert. Weitere Studien sollten
diese Zusammenhänge auch im transkulturellen Vergleich eingehender untersuchen und ihre
Relevanz für Therapieverlauf und Krankheitsverhalten der Patienten analysieren.
80
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89
IX. Anhang
IX.1 Danksagung
Ich möchte mich ganz herzlich bei allen bedanken, die mich bei meiner Promotion unterstützt
und begleitet haben.
Ganz besonderer Dank gilt dabei Herrn Prof. Dr. Fritzsche für die Möglichkeit, meinen
China-Aufenthalt mit diesem Forschungsthema zu verbinden. Die außerordentlich gute
Betreuung, seine zügigen Rückmeldungen und seine Unterstützung waren unerlässlich für die
Entstehung der vorliegenden Arbeit.
Ebenfalls danke ich der Studienstiftung des deutschen Volkes sowie der Alfried Krupp von
Bohlen und Halbach-Stiftung, die mir durch die Aufnahme in das „China-StipendienProgramm“ den einjährigen Studien- und Forschungsaufenthalt in China erst ermöglicht
haben.
Ich danke Herrn PD Dr. Huber für die Übernahme des Zweitgutachtens.
Bei Herrn Dr. Leonhart und Judith Schmid möchte ich mich ganz herzlich für ihren Rat und
ihre Unterstützung bei der statistischen Auswertung der Daten bedanken.
Darüber hinaus gilt mein besonderer Dank den Ärzten des Zweiten Volkskrankenhauses der
Provinz Yunnan in Kunming für die herzliche Aufnahme in ihre Teams. Herrn Dr. Yang für
seine Bereitschaft, mein Forschungsprojekt zu ermöglichen, Frau Dr. Jia für ihre Hilfe bei der
Rekrutierung der Probanden und Frau Dr. Song für die Bereitstellung einer Wohnung.
Schließlich danke ich meinen Eltern, die mich in allem unterstützt und gefördert haben.
90
91
IX.2 Ausgewählte Fragebögen
92
Patienteninformation
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Mit unserem Fragebogen richten wir uns an Patienten mit Beschwerden, für die von Ärzten
keine ausreichend organischen Ursachen gefunden wurden, und die in ihrem Wohlbefinden
stark beeinträchtigt sind. Die Untersuchung ist ein Projekt der Universitätsklinik Freiburg,
Deutschland, in Zusammenarbeit mit dem Zweiten Volkskrankenhaus der Provinz Yunnan in
Kunming. Wir möchten Sie bitten, nun den vorliegenden Fragebogen auszufüllen. Der
Zeitaufwand beträgt etwa 20 Minuten. Gegebenenfalls werden wir Ihnen danach weitere
Fragebögen geben.
Ihre Angaben werden anonymisiert, Ihr Name wird nicht erfasst. Scheuen Sie sich nicht,
aufkommende Fragen an uns zu stellen!
Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!
Einverständniserklärung
Alle erhobenen Daten werden durch eine Codierung anonymisiert und Ihr Name wird nicht
erfasst.
Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie den Informationsbogen gelesen haben. Mit
Ihrer Unterschrift bestätigen Sie ebenfalls, dass Ihre Fragen ausreichend erläutert wurden und
dass Sie mit der Befragung, deren Auswertung und Verarbeitung einverstanden sind
Sie können die Teilnahme ohne Nennung von Gründen und ohne jegliche Nachteile
ablehnen oder widerrufen.
Ja, ich bin zur Teilnahme an der vorgestellten Untersuchung bereit.
Datum:
Unterschrift:
93
Soziodemografische Daten
1. Geschlecht
männlich
weiblich
2. Alter
Geburtsjahr
3. Aktueller Familienstand
ledig
verheiratet
getrennt lebend
4. Aktuelle Lebenssituation
allein
mit Partner
allein mit Kinder(n)
mit Partner und Kinder(n)
5. Beruflicher Status
1.
erwerbstätig
Selbständig
Mithelfende/r Familienangehöriger
Beamtin/Beamter
Angestellte/r
Arbeiter/in
Sonstiges
geschieden
verwitwet
sonstiges
mit Eltern
in Institution
sonstiges
2. nicht erwerbstätig
Hausfrau/-mann
Arbeitslos
Rente (Früh-, Alters-, Witwen-)
Studium/Schule
Sonstiges
1. In welcher Abteilung befinden Sie sich hier?
2. Sind Sie wegen Ihrer Beschwerden zum ersten Mal in dieser Abteilung?
3. Wenn nein, wie oft waren Sie schon hier?
-2 mal
-6 mal
-12 mal
4. Warum haben Sie sich wegen Ihrer Beschwerden für diese Abteilung entschieden?
________________________________________________________
________________________________________________________
94
Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-15)
Wie stark fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 4 Wochen durch die folgenden
Beschwerden beeinträchtigt?
Nicht
beeinträchtigt
a. Bauchschmerzen
b. Kreuzschmerzen
c. Schmerzen in Armen, Beinen oder
Gelenken (Knie, Hüften, usw.)
d. Menstruationsschmerzen oder andere
Probleme mit der Menstruation
e. Kopfschmerzen
f. Schmerzen im Brustbereich
g. Schwindel
h. Ohnmachtsanfälle
i. Herzklopfen oder Herzrasen
k. Kurzatmigkeit
l. Verstopfung, nervöser Darm oder
Durchfall
m. Übelkeit, Blähungen oder
Verdauungsbeschwerden
n. Müdigkeit oder das Gefühl, keine Energie
zu haben
o. Schwierigkeiten, ein- oder
durchzuschlafen oder vermehrter Schlaf
95
Wenig
Stark
beeinträchtigt beeinträchtigt
Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-9)
Wie stark fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden
Beschwerden beeinträchtigt?
Nicht
beeinträchtigt
a. Wenig Interesse oder Freude an Ihren
Tätigkeiten
b. Niedergeschlagenheit, Schwermut oder
Hoffnungslosigkeit
c. Schwierigkeiten, ein- oder
durchzuschlafen oder vermehrter Schlaf
d. Müdigkeit oder das Gefühl, keine Energie
zu haben
e. Verminderter Appetit oder übermäßiges
Bedürfnis zu essen
f. Schlechte Meinung von sich selbst;
Gefühl, ein Versager zu sein oder die Familie
enttäuscht zu haben
g. Schwierigkeiten, sich auf etwas zu
konzentrieren, z.B. beim Zeitunglesen oder
Fernsehen
h. Waren Ihre Bewegungen oder Ihre
Sprache so verlangsamt, dass es auch
anderen auffallen würde? Oder waren Sie im
Gegenteil „zappelig“ oder ruhelos und hatten
dadurch einen stärkeren Bewegungsdrang als
sonst?
i. Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder
sich Leid zufügen möchten
96
Wenig
Stark
beeinträchtigt beeinträchtigt
GAD-7
Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch folgende Beschwerden
beeinträchtigt?
Nie
1. Gefühle der Nervosität,
Ängstlichkeit oder
Anspannung
2. Unfähigkeit, Sorgen zu
stoppen oder zu
kontrollieren
3. Übermäßige Sorgen
bezüglich verschiedener
Angelegenheiten
4. Schwierigkeiten, sich zu
entspannen
5. So rastlos sein, dass das
Stillsitzen schwer fällt
6. Schnelle Verärgerung oder
Gereiztheit
7. Angstgefühle, so als
könnte etwas Schreckliches
passieren
0
An manchen
Tagen
1
An mehr als der
Hälfte der Tage
2
Beinahe jeden
Tag
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
Whiteley-7 Index
Ja
Denken Sie, dass mit Ihrem Körper ernsthaft etwas nicht in
Ordnung ist?
Machen Sie sich viel Sorgen um Ihre Gesundheit?
Können Sie dem Arzt nur schwer glauben, wenn er sagt, dass kein
Grund zur Besorgnis besteht?
Haben Sie manchmal die Symptome einer sehr ernsthaften
Krankheit?
Machen Sie sich oft Sorgen, möglicherweise eine ernsthafte
Krankheit zu haben?
Werden Sie durch eine Vielzahl von Schmerzen geplagt?
Wenn Sie von einer Krankheit hören, machen Sie sich Sorgen, dass
Sie die Krankheit bekommen?
Finden Sie, dass Sie von einer Vielzahl unterschiedlicher
Symptome geplagt werden?
97
Nein
Fragebogen zur Krankheitswahrnehmung (IPQ)
Bitte kreuzen Sie bei den nachfolgenden Fragen diejenige Antwort an, die am besten auf Sie
zutrifft:
überhaupt keine
sehr starke
Beeinträchtigung
1
Wie stark beeinträchtigt Ihre Erkrankung Ihr
Leben?
0
1
2
3
Beeinträchtigung
4
5 6 7 8 9 10
nur noch
für immer
ganz kurz
2
Wie lange meinen Sie, dass Ihre Krankheit
noch andauern wird?
0
1
2
3
4
absolut keine
extreme
Kontrolle
3
Wie stark meinen Sie, Ihre Krankheit selbst
kontrollieren zu können?
0
1
Kontrolle
2
3
4
überhaupt
Wie stark meinen Sie, dass Ihre Behandlung
bei Ihrer Erkrankung helfen kann?
0
hilfreich
1
2
3
4
überhaupt keine
Wie stark spüren Sie Beschwerden durch
Ihre Krankheit?
0
1
2
Beschwerden
3
4
überhaupt keine
Wie stark machen Sie sich Sorgen über Ihre
Krankheit?
0
1
5 6 7 8 9 10
extreme
Sorgen
6
5 6 7 8 9 10
viele starke
Beschwerden
5
5 6 7 8 9 10
extrem
nicht
4
5 6 7 8 9 10
Sorgen
2
3
4
5 6 7 8 9 10
überhaupt
sehr klar
nicht
7
Wie gut meinen Sie, Ihre Krankheit zu
verstehen?
0
98
1
2
3
4
5 6 7 8 9 10
gefühlsmäßig
überhaupt nicht
betroffen
Wie stark sind Sie durch Ihre Krankheit
gefühlsmäßig beeinträchtigt? (Sind Sie
8 durch Ihre Krankheit z.B. ärgerlich,
verängstigt, aufgewühlt oder
niedergeschlagen?)
0
99
1
2
3
gefühlsmäßig
extrem betroffen
4
5 6 7 8 9 10
Krankheitsursachen und Behandlung
Uns interessiert, was Sie als mögliche Ursache für Ihre Beschwerden betrachten, also Ihre
persönlichen Ansichten, was Ihrer Meinung nach Ihre Beschwerden verursacht, also nicht
unbedingt was andere (einschließlich Arzt oder Familie) Ihnen als Ursache nahelegen. Unten
finden Sie eine Liste mit möglichen Ursachen für Ihre Beschwerden. Bitte geben Sie durch
Ankreuzen an, wie stark sie zustimmen oder ablehnen, dass diese bei Ihnen als Ursache in
Frage kommen.
Stimmt
Stimmt Weder
überhaupt
Stimmt
nicht
noch
nicht
C1
Stress und Sorgen
C2
Vererbt - kommt in meiner Familie
öfter vor
C3
Bakterien oder Viren
C4
Ernährungs- oder Essgewohnheiten
C5
Zufall oder Pech
C6
Schlechte medizinische Versorgung in
der Vergangenheit
C7
Umweltverschmutzung bzw.
Umweltgifte
C8
Mein eigenes Verhalten
C9
Meine Einstellung, z. B. negatives
Denken über das Leben
C10
Familienprobleme oder Sorgen
verursachten meine Krankheit
C11 Überarbeitung
Mein emotionales Befinden, z. B. sich
C12 bedrückt, einsam, ängstlich, leer
fühlen
C13 Alterungsprozess
C14 Alkohol
C15 Rauchen
C16 Unfall oder Verletzung
C17 Meine Persönlichkeit
C18 Verändertes Immunsystem
100
Stimmt
voll
und
ganz
Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand (SF-12)
In diesem Fragebogen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es,
im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen.
Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei der Antwortmöglichkeit die Zahl
ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.
Machen Sie bitte nur ein Kreuz pro Frage. Lassen Sie bitte keine Frage aus!
aus
gezeichnet
1
Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im
O
Allgemeinen beschreiben?
Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben,
die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben.
Sind
Sie
durch
Ihren
Gesundheitszustand
bei
diesen
eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?
derzeitigen
Tätigkeiten
sehr
gut
gut
weniger
gut
schlecht
O
O
O
O
Ja,
stark
eingeschränkt
Ja,
etwas
eingeschränkt
Nein,
überhaupt
nicht
eingeschränkt
2
mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch
O
verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen?
O
O
3
mehrere Treppenabsätze steigen
O
O
O
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund
Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche
JA
Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen
alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?
NEIN
4
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
O
O
5
Ich konnte nur bestimmte Dinge tun
O
O
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund
seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten
bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten JA
im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich
niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)?
NEIN
6
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
O
O
7
Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten
O
O
101
überhaupt
nicht
8
Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den
vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer
O
Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf
behindert?
ein
bisschen
mäßig
ziemlich
sehr
O
O
O
O
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich
fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4
Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder immer
Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten
entspricht).
meistens
ziemlich
oft
manchmal
selten
nie
9
… ruhig und gelassen?
O
O
O
O
O
O
10
… voller Energie?
O
O
O
O
O
O
… entmutigt und traurig?
O
O
O
O
O
O
11
immer
12
Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit
oder seelische Probleme in den vergangenen 4
Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen O
(Besuchen bei Freunden, Verwandten usw.)
beeinträchtigt?
102
meistens
manchmal
selten
nie
O
O
O
O