Phenyketonurie Ursache Die Phenylketonurie ist eine autosomal-rezessiv vererbte Störung des Aminosäurestoffwechsels. Sie wird durch erhöhte Konzentrationen der Aminosäure Phenylalanin verursacht, weil diese aufgrund der fehlenden Phenylhydroxylase nicht zu Tyrosin abgebaut werden kann. Klassische Phenylketonurie Bei ca. 98 % aller Fälle Anhäufung des Phenylalanins durch fehlende oder verminderte Aktivität der Phenylalaninhydroxylase Als Abbauprodukte werden vermehrt ausgeschieden: Hydroxyphenylessigsäure (Phenylacetat), 7 – β - Phenylbrenztraubensäure (Phenylpyruvat) Phenylmilchsäure (Phenyllaktat) Da kein Abbau zu Tyrosin erfolgt, resultiert ein relativer Mangel an Tyrosin (Tyrosin ist wichtig für den Aufbau von Dopamin, Melanin und den Schilddrüsenhormonen) Atypische Phenylketonurie In den restlichen Fällen kommt es zu Störungen im Stoffwechsel des Tetrahydrobiopterins (BH4; Koenzyms der Phenylalaninhydroxylase) Verlauf folgenschwerer, weil Tetrahydrobiopterin bei der Synthese von Serotonin und Dopamin eine wesentliche Rolle spielt Diagnose Neugeborenenscreening 3. Tag → erhöhter Phenylalaninspiegel > 20 mg / dl Tetrahydrobiopterin – Belastungstest, um einen Mangel auszuschließen Früher wurde mit dem Guthrie-Test diagnostiziert. Hierfür war jedoch die vorherige Zufuhr von Phenylalanin (z.B. durch Muttermilch) Voraussetzung für den Test. Heutzutage arbeitet man mit der Tandem-Massenspektrometrie. Hiermit ist der Nachweis bereits am 1. Lebenstag ohne eine vorherige Nahrungszufuhr möglich. Symptome 1 Bei nicht behandelten Kindern findet man folgende Symptome: Psychiatrisch - neurologisch Störung der Hirnentwicklung Mikrozephalie geistige Behinderung mit IQ meist < 20 Epilepsie bei 25 % der Patienten Verhaltensstörungen (Hyperaktivität, Aggressivität, Erregungszustände) Haut / Haare Spastiken mit Ataxie auffallend helle Hautfarbe, hellblonde Haare (→ Melaninmangel) Urin Mäusekotartig durch Phenyl - essigsäure Therapie Bei Phenylalaninwerten > 20 mg / dl sollte Phenylalanin in der Nahrung reduziert werden, damit der Blutspiegel fällt. Danach wird das Kind auf einen Wert zwischen 1 – 4 mg / dl eingestellt. Werte < 1 mg / dl führen jedoch zu Mangelsymptomen: Gedeihstörungen Hypoglykämien Inappetenz Hauteffloreszenzen Erbrechen Früher ging man davon aus, dass man nach Abschluss der Hirnentwicklung die Diät beenden könne. Sie sollte jedoch lebenslang beibehalten werden, da sich die Gehirnleistung unter erhöhtem Phenylalanin merklich verschlechtert. Auch können sich Jahre nach Diätende noch Spastiken mit Ataxie sowie ein Tremor entwickeln. Masern Verlauf Inkubationszeit 8-12 Tagen. Infektiösen Phase 5 Tage vor bis 4 Tage nach dem Auftreten des Exanthems Erster Krankheitsschub (Katarrhalische Symptome): 7-18 Tage nach der Infektion Zweiter Krankheitsschub (Hautausschlag): 2-4 Tage nach Beginn der ersten Symptome 2 Abheilphase: Schuppung Komplikationen Bakterielle Superinfektionen, z.B. Pneumonie, Otitis media, Sinusitis Masernkrupp (diphtherieartige Entzündung der Larnyxschleimhaut) Pemphigoid Subakute sklerosierende Panenzephalitis Meningitis und/oder Encephalitis Differezialdiagnosen Röteln: Im Gegensatz zum Hautausschlag bei Masern konfluieren die fließen die roten Flecken bei Röteln nicht bzw. weniger Scharlach: beginnt mit feinfleckigem Ausschlag in der Leisten- oder Achselregion, aufsteigend zum Kopf unter Aussparung des Mund-KinnDreiecks Arzeinmittelexanthem Röteln Differenzialdiagnose Masern s.o. Scharlach s.o. Ringelröteln: das Exanthem tritt nur in 15 – 20 % der Fälle auf und neigt dazu, u großen Flecken auf den Wangen zu konfluieren Verlauf Inkubationszeit 14-21 Tage Dauer der infektiösen Phase: 1 Woche vor bis 1 Woche nach dem Auftreten des Exanthems (nur in etwa 50% der Fälle vorhanden) bei Kindern und Erwachsenen gewöhnlich ein milder Verlauf Rötelnembryopathie: Gregg – Syndrom: Herzfehlbildungen, Innenohrschwerhörigkeit und Katarakt Totgeburt Oligophrenie Reduziertes Geburtsgewicht Hepatosplenomegalie 3 Hepatitis Myokarditis Thrombozytopenische Purpura Meningitis Das sagt unser Lernzielkatalog … Akute bakterielle Meningitis Neugeborene Säuglinge Kleinkind Berührungsempfindlichkeit Schrilles Schreien Temperaturinstabilität Fieber Erbrechen Petechiale Blutungen Fieber Kopfschmerzen Nackensteifigkeit Ampicillin + Cefotaxim Cefotaxim o. Ceftriaxon Cefotaxim o. Ceftriaxon Dexamethason 4 mg / Kg / d über 2 Tage möglichst vor initialer Antibiotikatherapie Hinzu kommt … Meningitis 1. – 3. Lebensmonat Säuglinge (ab. 4. Monat) und Kleinkinder Schulkinder und jüngere Erwachsene B - Streptokokken, E. coli, Listerien Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae Meningokokken, Pneumokokken, Borrelia burgdorferi und Mycoplasma pneumoniae Primär bakterielle Meningitiden entstehen hämatogen. Besiedelung des Nasopharynx → Invasion ins Blut → Ansiedelung im ZNS Sekundär bakterielle Meningitiden können posttraumatisch, postoperativ, direkte Ausbreitung des infektiösen Prozesses entstehen. Klinik: häufig: Fieber, Erbrechen, Kopfschmerz meningitische Zeichen erst ab Kleinkindalter wie z.B. o Nackensteifheit, o Kernig – Zeichen (Beugung im Hüftgelenk führt zur Beugung im Kniegelenk), o Brudinski – Zeichen (Vorwärtsbeugung des Kopfes (passiv), Beugung der Beine in Knie und Hüftgelenk) o Lasegue - Zeichen (gestrecktes Bein wird passiv im Hüftgelek gebeugt, positiv, wenn lumbosakrale Schmerzen auftreten) 4 o Dreifußzeichen: das Kind hält die Wirbelsäule im Sitzen gestreckt, neigt sich nach dorsal und stützt sich mit beiden Händen nach hinten ab o Knie – Kuss – Zeichen: Annäherung von Mund und Knie nicht möglich bei Säuglingen: vorgewölbte Fontanelle weitere Symptome: Reizüberempfindlichkeit (Licht, Geräusche, Berührung), Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Bewusstlosigkeit, Krampfanfälle, Hirnnervenlähmungen, petechiale oder größere Hautblutungen Komplikationen: septischer Schock Hirninfarkte Hirnabszess subdurale Ergüsse subdurales Empyem Hirnödem Diagnostik: Lumbalpunktion o Hier auf Lumbalpunktion verzichten: Hirndruckzeichen (z.B. Stauungspapille) Thrombozyten < 50 000 / μl, bzw. Blutgerinnungsstörungen Kardiorespiratorische Instabilität Reye – Syndrom (Erkrankung, bei der eine akute Encephalopathie und eine fettige Degeneration der Leber im Vordergrund stehen) Charakteristische Liquorbefunde bei Meningitiden normal Aussehen klar Virusmeningitis klar Tuberkulöse klar Meningitis Eitrige eitrig / trübe Meningitis Zellzahl/μl 0–4 Eiweiß (mg/dl) 20 - 45 20 – 1000 einige 100 leicht erhöht mäßig erhöht einige 1000 erhöht Glukose 2/3 der Blutglukose normal stark erniedrigt erniedrigt Weitere diagnostische Verfahren: Blutkulturen (aerob und anaerob) Augenhintergrund (Stauungspapille?) Sonographie (bei offener Fontanelle) CT - Indikationen: V.a. erhöhten Hirndruck Rekurrente Meningitits V.a. Hirnabszess V.a. Hirninfarkt V.a. Subduraler Erguss EEG 5 Therapie s.o. Waterhouse – Friderichson – Syndrom Kann im Rahmen einer Meningokokken – Meningitis auftreten Fulminanter Verlauf innerhalb von Stunden aus völliger Gesundheit heraus Symptome o Schocksymptomatik → grau – livide Haut o Meningokokkensepsis Gerinnungsstörungen → → Verbrauchskoagulopathie petechiale Hautblutungen, → intravitale Totenflecken o Bewusstseinstrübung Virusenzephalitis Erreger Enteroviren (Echo-, Coxsackie-, Poliovirus) Myxoviren (Mumps-, Masern-, Influenza-, Parainfluenzaviren) Herpesviren Arboviren (FSME) Symptome und Verlauf Häufig plötzliches Einsetzen aus völliger Gesundheit heraus Kein Meningismus Körpertemperatur meist erhöht Manchmal Prodromalstadium mit allgemeinen Krankheitssymptomen, katarrhalische Erscheinungen, Exantheme oder Gelenkschwellungen Psychopathologische Veränderungen o Bewußtseinstrübung aller Schweregrade o Psychose (Erregt, motorisch unruhig, aggressiv, still, verwirrt, desorientiert) o Verlangsamung, Antriebsmangel, affektive Gleichgültigkeit, Verstimmbarkeit Neurologische Herdsymptome o Hirnmantel Mono- oder Hemiparesen, kortikale Blicklähmungen, Sprachstörungen, Apraxie o Hirnstammenzephalitis Myoklonien, zerebelläre oder extrapyramidale Bewegungsstörungen, Nystagmus, Blicklähmungen oder Blickkrämpfe o Akinetisches Parkinsonsyndrom 6 o Rückenmarksyndrome (Poliomyelitis) o Epileptische Anfälle Diagnose Liquor Häufig leichte Pleozytose (10-30 Zellen) und geringe Eiweißerhöhung, Glucose oft erhöht Liquor und Blutbild können aber auch normal sein PCR Nachweis von IgM EEG ist im akuten Stadium immer pathologisch CT / MRT-Befund meist uncharakteristisch Differenzialdiagnose Ischämischer oder hämorrhagischer Insult Sinusvenenthrombose Tumor Intoxikation Psychogene Ursache Mukoviszidose Die Mukoviszidose ist nach der Hämochromatose die häufigste angeborene Stoffwechselerkrankung hellhäutiger Menschen (1:2.000 Neugeborene). Sie wird autosomal-rezessiv vererbt Ursache für Mukoviszidose ist eine Mutation am langen Arm des Chromosoms 7. Das betroffene Gen codiert für ein Protein, das in der Zellmembran als Chloridkanal fungiert. Durch die Veränderung im Gen wird ebenso das Protein verändert und die Kanalfunktion bleibt aus. Symptome 1. Bronchien / Lunge chronischer Husten Bronchiektasien häufig wiederkehrende Lungeninfekte Schleim als guter Nährboden für Pseudomonas aeruginosa oder Staphylococcus aureus → häufige und lang andauernde Lungeninfekte → 7 progrediente Lungeninsuffizienz → chronischer Sauerstoffmangel / Dyspnoe => mangelnde Gewichtszunahme / Gedeihstörungen => Uhrglasnägel / Trommelschlägelfinger schwere Pneumonien 2. Darm bei 10 % der Säuglinge Mekoniumileus bei Älteren finden sich in 20 % Obstruktionssyndrome durch zähflüssige Darmsekrete 3. Pankreas 2% der Kinder und 50% der Erwachsenen haben einen Diabetes mellitus. Durch das fehlende Sekret der Bauchspeicheldrüse entstehen chronische Durchfälle, Maldigestion, Mangelernährung und Verdauungsstörungen sowie Untergewicht. Beim Erwachsenen … Störung der Leber- und Gallenwegsfunktion - Leberzirrhose und Gallenstein Störung der Sekrete der Geschlechtsorgane - Unfruchtbarkeit durch Funktionsstörung der Samenleiter. Spermien werden jedoch normal gebildet. Bei Frauen ist durch zähflüssige Sekrete im Zervixkanal die Fruchtbarkeit vermindert. Je nach Schwere der Mutation sind die Symptome der Erkrankung mehr oder weniger stark ausgeprägt. Menschen mit wenig beeinträchtigenden Mutationen haben häufig nur Bauchspeicheldrüsenprobleme, bei schwerwiegenden Mutationen können alle genannten Symptome auftreten. Diagnose Ein Schnelltest ist der Pilocarpin-Iontophorese-Test. Bei diesem Schweißtest wird der Chloridgehalt des Schweißes gemessen. Sollte bei Säuglingen die Haut salzig schmecken oder sollten sich gar Salzkrusten bilden, ist der Test angezeigt. Therapie Inhalationen 8 o Schleimlockerung mit 0.9 % NaCl; N-Acetylcystein, Ambroxol u.a. (Verdünnung nötig !) o Bronchienerweiterung, z.B. mit Atrovent o bei Allergien u. anhaltender Überempfindlichkeit der Bronchien: DNCG, Intal; o bei chronischer Entzündung der Bronchialschleimhaut: Kortikoid o bei chronischer Pseudomonas-Besiedelung: Antibiotikum, z.B. Tobramycin, Colistin; Krankengymnastik: Gezielte Atemtherapie(soweit möglich in Kombination mit Inhalation) Körperliche Aktivitäten: regelmäßiges Treiben von Sport (Laufen, Joggen, Radfahren, Tanzen o. ä.) Orale Schleimverflüssigungsmittel: z.B. ACC, Bromuc, Fluimucil, Mucosolvan Impfungen: z.B. DPT (Diphtherie / Pertussis / Tetanus), Masern; Grippe, HIB Wohnungssanierung: Meiden: Staubquellen, Tabakrauch, Tiere, feuchte Bereiche, bekannte Allergene Antibiotische Behandlung Kortison, systemisch: o kurzfristig: b. akuter infektionsbedingter Obstruktion der Bronchien; o bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose Ernährung o allgemein: fettreich o Zusatzkost (Kalorien!) Magen-/Dünndarmsonde (PEG) o Enzyme (ca. 3000 E Lipase pro Gramm Fett in d. Nahrung; gelegentlich Stuhlanalyse, 50 g-Probe) o Multivitaminpräparate o zusätzliche Vitamine (E; D, K; A?) Elektrolyte ergänzen O2-Therapie Chronische Herzüberlastung: kaliumsparende Mittel zur vorsichtigen Entwässerung (Aldactone u.a.) Chron. Leberleiden: Ursofalk, Vit. K 9 Schimmelpilzallergie der Lunge: orales Kortison, Sanierung Nasenpolypen: Entfernen bei behinderter Nasenatmung Diabetes mellitus o 1. Diät, o 2. Euglukon u.ä. o 3. Insulin) Lungentransplantation Invagination Definition Der proximale Darm stülpt sich in den distalen Darm und wird durch die Peristaltik weiter nach distal gezogen. Inzidenz 1 : 1.000 Kindern (meist bis 2. Lebensjahr) ♂:♀=3:1 Ätiologie vor allem virale Enteritiden mit starker mesenterialer Lymphombildung Substratinvagination bei Tumoren, Polypen oder Stuhlsteinen Meckel – Divertikel Purpura Schönlein – Henoch Symptome Kompression der Mesenterialgefäße Venöser Stau → Schleimhautblutungen → blutiger Stuhl (s.u.) Ischämie → Nekrosen, Perforationen → Peritonitis Plötzliches schrilles Schreien, Anziehen der Beine, schwallartiges Erbrechen (danach meist symptomloses Intervall => scheinbare Besserung), Blässe, Schweiß Danach mehr peritonitische oder septische Symptome Bei 15 – 20 % blutige Stühle (Zeichen einer Darmgangrän durch Stase des venösen Rückstroms) Iliozäkale Invagination → täuscht eine Appendizitis vor kolosigmoidale Invagination (selten) → wie Obstipation mit Stuhlwalze Diagnose Sonografie - kokardenartige Doppelstruktur Kolonkontrastdarstellung – zapfen – oder kokardenartige Abbrüche der Kontrastmittelsäule Differenzialdiagnose Akute Enteritis Darmkoliken Akute Appendizitis Pyelonephritis 10 Otitis media Therapie Hydrostatische Reposition durch Kontrasteinlauf Pneumatische Insufflation Laparatomie, evtl. mit Entfernung des betroffenen Darmsegments Hyperbilirubinämie / Ikterus Physiologische Hyperbilirubinämie Maximum 3. – 6. Tag Bis 15 mg / dl Ursachen o Funktionelle Unreife der Leber o Glukuronyltransferaseaktivität vermindert o Gallesekretion verzögert o Vermehrter Anfall von Leber Die Lebenszeit der Erythrozyten ist vermindert → vermehrter Hämoglobinanfall Vermehrte Leberrückresorption aus dem Darm Definitionen Physiologischer Ikterus Anstieg von indirektem Leber am 3. – 6. Tag auf max. 15 mg / dl mit Rückbildung bis zum 10. Tag Icterus gravis Gesamtbilirubinspiegel beim … o Reifen Neugeborenen über 15 mg / dl o Unreifen Neugeborenen über 10 mg / dl Icterus präcox Beginn der Gelbsucht ab dem 1. Tag mit Werten > 12 mg / dl Icterus prolongatus Ikterus, der über die 2. Lebenswoche hinaus besteht Faktoren, die die Entstehung einer Hyperbilirubinämie fördern Frühgeburtlichkeit Atemnotsyndrom Hypotermie Hypalbuminämie Azidose (pH < 7) Hirnblutungen Schock Hunger 11 Ursachen des Neugeborenenikterus Unkonjugierte Hyperbilirubinämie Vermehrte Bilirubinbildung Morbus hämolyticus neonatorum Polyzythämie Hämolytische Anämie Hämatome Enzym – oder Strukturdefekte der Erythrozyten Infektionen Stoffwechselveränderungen Glukuronyltransferasemangel (Crigler – Najjar – Syndrom, Gilbert – Meulengracht - Syndrom) Hypoxie Hypothyreose Konjugierte Hyperbilirubinämie Leberschaden Hepatitis Stoffwechselstörungen wie eine Galaktosämie oder Fructoseintoleranz Posthepatische Gallengangsatresie Abflussstörungen Tumoren Mukoviszidose Diagnose Indirektes Bilirubin Retikulozyten Direktes Bilirubin (dann auch Leberwerte und Hepatitisserologie) Kernikterus Indirektes Bilirubin ist lipidlöslich und kann sich daher im Gehirn anlagern. Hier ist allerdings nur das freie indirekte Bilirubin gemeint, denn solange Bilirubin an Albumin gebunden ist, kann es die Blut – Hirnschranke nicht überwinden (somit ist auch ein Albuminmangel für einen Kernikterus förderlich). Im Gehirn lagert es sich bevorzugt im Bereich der Stammganglien und der Hirnnervenkerne an. Sofern dies überlebt wird, ist mir einer [Choreoathetose], Intelligenzminderung und Taubheit zu rechnen. Dies ist nicht mehr reversibel. Therapie 1. Fototherapie Indikation Gesamtbilirubinspiegel beim … o Reifen Neugeborenen über 15 mg / dl o Unreifen Neugeborenen über 10 mg / dl Das Bilirubin wird durch Fotoisomerisation wasserlöslich und kann ausgeschieden werden. Wichtig: Augenschutz Flüssigkeitssubstitution 12 Kontraindikation Die Fototherapie sollt bei erhöhtem direkten Bilirubin nicht angewendet werden, da es zur Hautverfärbung (Bronzehaut) kommen kann. 2. Blutaustauschtransfusion Indiziert bei Bilirubinwerten über 20 mg / dl Über Navelvene oder V. cava inferior 20 ml eigens Blut werden dem Neugebornen entzogen und durch Spenderblut ersetzt (AB0 – blutgruppengleichen, rh – negatives Erythrozytenkonzentrat) Austausch des zweifachen Blutvolumens Zöliakie Definition Die Zöliakie beruht auf einer Intoleranz gegen Kebereiweiße (Gluten bzw. Gliadin) verschiedener Getreidesorten. Ursache Genetische Disposition, daher finde man in belasteten Familien eine Inzidenz von 5 – 10 %. Gewebstransglutaminase ↓ Gliadin + Bindegewebsprotein ↓ neue antigene Struktur ↓ Autoimmunprozess ↓ Gewebezerstörende, chron. Entzündung v.a. im Jejunum Verminderung der Resorptionsfläche Störung der Gallensäure – Pankreasenzym - Regulation Malassimilation Maldigestion Symptome Initialsymptome Leitsymptome Gedeihstörungen Appetitmangel Erhöhte Reizbarkeit Voluminöse, fetthaltige, saure Stühle Vorgewölbtes Abdomen, magere Extremitäten Muskelhypotonie Misslaunigkeit Eisenmangel Ödeme (Proteinmangel) 13 Folgesymptome Gedeihstörungen / Kleinwuchs Hypoproteinämie Rachitis (Vit. D - Mangel) Gerinnungsstörungen (Vit. K - Mangel) Diagnose Nachweis von IgA – Antikörpern gegen Gliadin und Gewebstrasglutaminase Biopsie aus der Duodenalschleimhaut zum Nachweis einer Zottenatophie Therapie Da die Zöliakie nicht kurativ zu behandeln ist, muss eine lebenslange Diät eingehalten werden. Erlaubt sind … Reis, Mais, Soja, Kartoffeln, Nüsse, Johannisbrotmehl Nicht erlaubte Getreidesorten Weizen, Roggen, Hafer, Dinkel, Grünkern Prognose Bei konsequenter Diät ist die Prognose gut. Ein wenig übers Impfen Pneumokokken Krankheitsbild Pneumokokken sind Bakterien, die schwere Infektionen verursachen. Bei Säuglingen, Kleinkindern, älteren Menschen und Personen mit chronischen Grundleiden können sie besonders gefährlich werden. Sie können verursachen: Pneumonie Meningitis - Bei Kindern unter fünf Jahren sind Pneumokokken die zweithäufigste Ursache bei akuten bakteriellen Hirnhautentzündungen. Otitis media Nasennebenhöhlen – oder Hornhautentzündungen Infektionsweg selten durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch meist endogene Infektionen Besiedlung mit Pneumokokken ist meist symptomlos oder äußert sich durch eine leichte Erkältung bei Abwehrschwäche Ausbreitung der Erreger, o.g. Erkrankungen sind möglich Impfung 14 Zwei Impfstoffe Wesentlicher Virulenzfaktor der Pneumokokken ist das Kapselpolysaccharid. 1. Konjugat-Impfstoff: für Kleinkinder. Der Impfstoff ist gegen die sieben für Kinder gefährlichen und häufigsten Typen der Pneumokokken gerichtet. 2. Polysaccharid-Impfstoff: vor allem für ältere Kinder und Erwachsene. Er wirkt gegen 23 verschiedene Pneumokokkentypen, die für 90 Prozent der Erkrankungen verantwortlich sind. Verabreichung nach dem 2. Lebensjahr 1 x 0,5 ml i.m. oder s.c., Auffrischung nach 6 Jahren, falls indiziert. Die Verträglichkeit der Impfstoffe ist gut. Eine zu frühe Auffrischung kann zu einer ausgeprägten Lokalreaktion führen. Indikationen für die Pneumokokken-Impfung Die Impfung ist für folgende Personen empfohlen: o alle Personen ab 60 Jahre o alle Kinder ab dem vollendetem zweiten Lebensmonat bis zum zweiten Lebensjahr o Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit wie zum Beispiel: o chronische Erkrankungen der Lunge (einschließlich Asthma und COPD) und des Herz-Kreislauf-Systems o chronische Leber- oder Nierenerkrankungen o Diabetes mellitus und andere Stoffwechselerkrankungen o Krankheiten der blutbildenden Organe o angeborene oder erworbene Defekte des Immunsystems o Patienten mit funktionsuntüchtiger oder fehlender Milz o vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie oder vor einer Organtransplantation o Patienten mit neoplastischen Erkrankungen o bei Krebserkrankungen o bei HIV-Infektionen o nach Knochenmarkstransplantation Varizella zoster (VZ - Viren) Übertragung und Infektionsfolgen ►Nach der Ersterkrankung mit Windpocken … VZ-Viren binden an sensible Nervenfasern → gelangen in das Axon, steigen in die entsprechenden sensiblen Spinalganglien oder Ganglien der Hirnnerven hoch → persistieren dort lebenslang ►Nach jahrelanger Latenzphase … Schwächung des Immunsystems → wiederholte Vermehrung der Viren → kann symptomlos bleiben oder → Zweiterkrankung in Form der Gürtelrose → schneller Anstieg von Antikörpern → nur in einem oder wenigen Ganglien kommt es zu einer stärkeren Virusvermehrung → nur 15 halbseitig-gürtelförmige Ausbreitung Indikation: Lebendimpfstoff für Immunsupprimierte geeignet, bis auf HIV! Kinder … o mit Leukämie (Voraussetzung: klinische Remission, Gesamtleukos 1200 / µl) o mit soliden Malignomen o mit schwerer Neurodermitis o vor geplanter Immunsuppression Geschwister und Eltern von o.g. Frauen mit Kinderwunsch medizinische Mitarbeiter Impfung Neben 2 monovalenten Impfstoffen steht ab dem Alter von 9 bzw. 12 Monaten auch eine Kombinationsvakzine mit Masern-, Mumps-, und Rötelnkomponenten (→ MMRV) zur Verfügung. aktiv: lebende, attenuierte (abgeschwächte) Viren erste Impfung im Alter von 11 bis 14 Monaten zweite Impfung im Alter von 15 bis 23 Monaten (bei Anwendung von MMRV) passiv: bei Exposition → Varizella-Zoster-Immunglobulin Neugeborene, deren Mütter bis zu 7 Tage vor bzw. 7 Tage nach Geburt an Varizellen erkrankt sind, erhalten sofort Varizella-Zoster-Immunglobulin (ansonsten schwerer Verlauf mit einer Letalität von bis zu 30%) Die Verträglichkeit der Impfung ist gut. Gelegentlich kann es zu Fieberreaktionen oder lmpfvarizellen kommen. Diese sind zwar potenziell kontagiös, da es sich jedoch um attenuierte Viren handelt ist dies klinisch nicht relevant. Das Hauptargument für die Impfung ist die Tatsache, dass damit nicht nur die relativ harmlosen Windpocken verhindert werden, sondern auch die Komplikationen einer VZVInfektion: perinatale Windpocken, die eine Letalität des Kindes von bis zu 30 % haben kongenitale Windpocken, die zu schwerwiegenden Entwicklungsstörungen des Ungeborenen führen kann. Windpocken-Meningitis mit evtl. neurologischen Ausfällen Varizellen-Pneumonie: eine schwerwiegende Form der Lungenentzündung, selten, aber gefährlich. 16 generalisierter Zoster: ein Wiederaufleben des Virus mit Generalisation, oder unter Einbeziehung wichtiger Organe (ZNS, Sinnesorgane, Sehnerv, Innenohr, etc.). Pertussis Erreger Bordetella pertussis: unbewegliches, aerobes, bekapseltes aber gramnegatives Stäbchenbakterium. Es produziert viele verschiedene Proteine, die teilweise als Toxine Krankheitssymptome verursachen können. Einige der produzierten Proteine ermöglichen es dem Erreger, sich gut an die Schleimhäute in den Atemwegen anhaften zu können. Verlauf 1. Stadium: catarrhale --> infektiöses Stadium 2. Stadium: convulsivum -> Hustenreiz 3. Stadium: decrementi --> Ausheilung T: Erythromycin (nur im ersten Stadium sinnvoll) Komplikationen Pneumonien (15 bis 20 %) Otitis media (Sekundärinfektion mit Pneumokokken influencae) epileptische Anfälle (ca. 2 bis 4 %) Encephalopathie (0,5 %) Mechanisch durch das Husten bedingt o Einblutungen in die Konjunktiven o Leisten – oder Nabelhernien oder Haemophilus Letalität: Einer von 1000 Patienten (meist junge Säuglinge) stirbt an der Infektion. Impfung: Geimpft werden sollte im 2., 3., 4. und 11. – 14. Lebensmonat, Auffrischungen sind zwischen dem 5. – 6. und 12. - 17. Lebensjahr vorgesehen. Durch die Einführung azellulärer Impfstoffe ist die Impfung gut verträglich. Es kann einige Minuten bis wenige Stunden nach der Impfung zu einer sog. hypotonhyporesponsive Episode kommen. Der Geimpfte ist blass und apathisch in einem scheinbar schockähnlichen Zustand. Die Ursache ist nicht geklärt, nach wenigen Minuten bis Stunden kommt es jedoch zu einer vollständigen Erholung. Kontraindikationen Fortschreitende neurologische Erkrankungen Kontraindikation) Hypoton – hyporesponsive Episode (Fieberkrämpfe sind keine 17 Diphterie Erreger Die Diphterie wird durch das toxinbildende Bakterium Corynebacterium diphtheriae ausgelöst und vor allem von Mensch zu Mensch durch Tröpfchen- oder Schmierinfektionen übertragen. Das Diphtherietoxin schädigt die Proteinbiosynthese. Hämatogen gelangen sie auch zu Organen, die sich entfernt von der Entzündungsstelle befinden. Komplikationen Pneumonie tritt bei der Hälfte der Todesfälle auf Myokarditis ggf. mit Reizleitungsstörungen Polyneuritis z.B. verschiedene Hirnnerven mit Lähmung der Augenmuskeln oder Schluckstörungen Selten: Enzephalitis, Nephritis, Endokarditis Impfung Diphtherie-Impfstoffe bestehen aus inaktiviertem Diphtherietoxin, auch als Toxoid bezeichnet. Säuglinge im Alter von 2, 3, 4 und 11–14 Monaten eine Dosis der Grundimmunisierung. Auffrischung mit 5 - 6 Jahren und eine weitere Auffrischung mit 9 –17 Jahre Erwachsene (mit vollständiger Grundimmunisierung) Auffrischungsimpfung alle 10 Jahre. Postexpositionell: enge Kontaktpersonen nach Kontakt schon 5 Jahre nach der letzen Impfung. Zudem erfolgt eine vorbeugende antibiotische Therapie (z.B. mit Erythromycin). FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) Erreger Der Erreger der FSME ist das FSME – Virus aus der Familie der Flaviviridae. In Europa (Ungarn, Tschechien, Slowakei, Lettland) wird das FSME-Virus durch den Stich einer infizierten Zecke übertragen. In Deutschland besteht diese Gefahr vor allem in Bayern und Baden – Württemberg in den Monaten April bis November. Indikation Personen, die in Endemiegebieten leben Personen, die beruflich durch FSME-Exposition gefährdet sind (z.B. exponiertes Laborpersonal, Forstarbeiter) Reisende Spezielle Indikationsstellung für Kinder 18 FSME-Erkrankungen bei Kindern verlaufen gemeinhin leichter als bei Erwachsenen, jedoch kann es als Folge der Impfung bei 15% der Kinder < 3 Jahren und bei etwa 5% der Kinder > 3 Jahren zu Fieberreaktionen mit Temperaturen von über 38° C kommen. Impfschema Nach der ersten Impfung erfolgen die Nächsten 4 Wochen und 9 – 12 Monate später. Der Impfschutz sollte nach 3 - 5 Jahren bei Fortbestehen eines Expositionsrisikos wieder aufgefrischt werden. Poliomyelitis Indikation alle Säuglinge, Kinder, Jugendliche und zur Auffrischung für Erwachsene mit besonderen Risiken Impfung inaktivierter trivalenter (gegen alle drei Polio-Typen) Polioimpfstoff (IPV) nach Salk kann auch immundefizienten Patienten mit einem Immundefekt verabreicht werden, da kein infektiöses Virus enthalten ist routinemäßige Auffrischung im Erwachsenenalter nur noch bei Personen mit erhöhtem Risiko (Reise in ein Endemiegebiet, medizinisches Personal) Grundimmunisierung schützt gegen alle drei Virustypen Die Eradikation der Polioviren kann nur erreicht werden, wenn der Schutz der Bevölkerung über 95% liegt. Impfschema 2. M. 1. 3. M. 2. 4. M. 3. 12. M. 4. 15. M. 5 J. 10 J. Auffr. Immunität nach Poliomyelitis Erreger der spinalen Kinderlähmung sind Poliomyelitisviren der Typen 1, 2 oder 3. Da die Erkrankung wird jedoch nur von je einem der Virus-Typen ausgelöst wird, darf man keinen lebenslangen Schutz gegen die anderen Poliomyelitisvirustypen voraussetzen. Daher ist eine Impfung mit einem trivalenten Totimpfstoff nach wie vor indiziert. Hepatitis B Indikation – Erwachsene 19 nur für gefährdete Personen z.B. … medizinisches Personal Kontaktpersonen zu an Hepatitis B Erkrankten Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern Drogensüchtige (Spritzen - oder Nadeltausch) Dialysepatienten nach einer durchgemachten Hepatitisinfektion kann man von einer Immunität ausgehen Indikation – Säuglinge Sofern keine familiären Risiken bestehen, ist das Erkrankungsrisiko für Säuglinge relativ niedrig. Solle es jedoch zur Erkrankung kommen, besteht die Wahrscheinlichkeit einer Chronifizierung bei rund 90% (!) der Fälle Eine Impfung direkt in den ersten 12 Stunden nach der Geburt ist indiziert, falls die Mutter des Säuglings an einer chronischen Hepatitis B leidet oder deren Impfstatus nicht bekannt ist Impfung Die Hepatitis B – Impfstoffe bestehen aus rekombinant hergestelltem Hepatitis – surface – Antigen (HBs). Als rekombinant werden (teil)-artifizielle Biomoleküle bezeichnet. 1. Grundimmunisierung 2. M. 1. 3. M. 2. 4. M. 3. 12. M. 4. Die Schutzwirkung gegen Hepatitis B entsteht etwa 2 – 4 Wochen nach der ersten Impfung. Nach einer Hepatitis-B - Impfung besteht keine Infektiosität, da es sich um einen Totimpfstoff handelt. 2. Auffrischung Nach einer Impfung gegen Hepatitis B besteht ein Schutz von etwa 10 – 15 Jahren. Bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen geht man von einem lebenslangen Schutz aus, auch wenn die Serumantikörper im Laufe des Lebens wieder absinken. Dies ist durch die lange Inkubationszeit von 2 – 6 Monaten zu erklären. Die B – Gedächtniszellen haben so die Zeit zu einer ausreichenden Bildung von Antikörpern. Masern, Mumps und Röteln (MMR) Risiken bei Infektion Masern Komplikationen bei 20 % bis 30 % der Erkrankten o Pneumonie 20 o Enzephalitis Mumps Sterilität von Männern bleibende ein- oder beidseitige Hörverluste Röteln Hauptrisiko: Übertragung von Schwangeren auf ihre Kinder mit der Folge einer Rötelnembryopathie Impfstoff Masern-, Mumps- und Rötelnimpfstoffe sollten immer als Kombinationsimpfung (MMR) verwendet werden. Es handelt sich um Lebendimpfstoffe, daher sind sie bei Patienten mit Immunschwäche kontraindiziert Vorsicht bei Patienten, die auf Hühnereiweiß allergisch reagieren, da die Impfviren auf Hühnerfibroblasten gezüchtet werden (→ Prick-Test mit der Vakzine vornehmen!!) Impfschema MMR-Impfung ab dem Alter von 11 Monaten MMR-Impfung im Alter von 15 - 23 Monaten, bei der zweiten Impfung handelt es sich nicht um eine Auffrischungsimpfung, sondern um einen zweiten Versuch für primäre Impfversager Eine Auffrischung ist gemeinhin nicht notwendig, da die erworbene Immunität lebenslang hält Nebenwirkungen Etwa eine Woche nach der Impfung kann in 10 – 15 der Fälle Fieber auftreten Bei 5% der Geimpften kann es zu einer milden Form von impfungsbedingten Masern, Mumps oder Röteln kommen. Diese sind jedoch nicht ansteckend. In seltenen Fällen kann es, vor allem bei älteren Mädchen, zu Gelenkschmerzen oder einer Abnahme der Thrombozyten kommen. Diese Symptome sind auf die Rötelnkomponente des Impfstoffes zurück zu führen. Haemophilus influenzae Typ B (Hib) Indikation alle Säuglinge Kinder bis zu 4 Jahren, falls nicht im Säuglingsalter geimpft wurde Personen mit anatomischer und funktioneller Asplenie Impfung Impfstoffe gegen Hib setzen sich aus dem Kapselpolysaccharid und einem Trägerprotein zusammen. Die Bindung vom Kapselpolysaccharid an das Trägerprotein vermittelt vor allen Dingen in den ersten beiden Lebensjahren eine T-zellabhängige Immunantwort. Säuglinge sollten mit 2, 4 und 11 – 14 Monaten gegen Haemophilus influenzae geimpft werden 21 Kleinkinder > 1 Jahr impft man mit einer Dosis 22 23