FZneu_Register_V2* 01.10.2004 11:26 Uhr Seite 1 Schwere Kost für leichteres Arbeiten Hinweise und Berechnungsbeispiele zur Einführung von Festzuschüssen für Zahnersatz ab 2005 Impressum Herausgeber Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) Universitätsstraße 73, 50931 Köln Redaktion Dr. Jürgen Fedderwitz, ZA Dieter Krenkel (verantw.), Dr. Günther Buchholz, Dr. Ute Maier, Dr. Wolfgang Eßer, Dr. Reiner Kern, Petra Corvin. Vorwort Für die zahnärztlich-prothetische Versorgung treten am 1. Januar 2005 grundlegende gesetzliche Neuerungen in Kraft: Das derzeitige prozentuale Bezuschussungssystem beim Zahnersatz wird zu Gunsten eines befundbezogenen Festzuschusssystems abgeschafft. Zur Zeit der Drucklegung sah das noch geltende Gesetz außerdem die private Versicherungsmöglichkeit des Zahnersatzes vor. Mangelnder Mut und ganz offensichtlich die Furcht vor anstehenden Wahlen, veranlassten die Regierung, zurückzurudern und diesen Teil des Gesetzes in Frage zu stellen. Die Novellierung eines Reformgesetzes, welches noch nicht in Kraft getreten ist, ist ungewöhnlich und führt zu Verunsicherung und Verärgerung in weiten Teilen der Bevölkerung. Jahrelang hatte sich die Zahnärzteschaft für die Beseitigung des prozentualen Zuschusssystems eingesetzt, das immer mehr zu einem Zweiklassen- und durch die Härtefallregelungen zu einem Dreiklassensystem geführt hat. Deshalb sollte man die Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse durchaus positiv sehen. Die dramatische Finanzmisere der GKV, die unseligen Auswüchse des „moral hazard“ und die immer wieder vorgetragenen Vorteile eines Festzuschusssystems haben zu einem Umdenken in der Politik geführt. Allerdings hat der Gesetzgeber bei den Festzuschüssen weder die Vorstellungen der Zahnärzteschaft vollständig übernommen, noch hat er sich dazu durchringen können, den Zahnersatz durchgängig im Rahmen der Kostenerstattung abzurechnen und damit mehr Transparenz herzustellen. Die Zahnärzteschaft hat dieses Ziel aber nach wie vor nicht aus den Augen verloren. Anders als 1998 – damals wurden unter Minister Seehofer die therapieorientierten Festzuschüsse eingeführt – sind heute befundbezogene Festzuschüsse vorgeschrieben. Sie sind strikt eingebunden in die Regeln des BEMA und müssen größtenteils über die KZVen abgerechnet werden. Gerade wegen der engen Einbindung in den BEMA gab es sehr schwierige Verhandlungen im Gemeinsamen Bundesausschuss. Wir Zahnärzte müssen sehr daran interessiert sein, dass das zum 1.1.2005 startende System zu einem Erfolg wird und nicht erneut zwischen die Mahlsteine der Politik gerät, da es ein erster Schritt in die richtige Richtung ist. Versicherte werden im neuen Festzuschusssystem gut versorgt. Die finanzielle Belastung wird sich in weit über 90 Prozent der Fälle gegenüber heute nicht ändern. Wer eine weniger aufwändige Versorgung wählt, als die Regelversorgung beschreibt, wird sogar finanziell entlastet werden. „Luxusversorgungen“ nach dem Opulenz- prinzip werden nicht mehr zu Lasten der GKV zu finanzieren sein. Jeder Patient hat Anspruch auf einen Festzuschuss zu den Kosten seines Zahnersatzes, sofern die zahnprothetische Therapie notwendig ist und sie einer anerkannten Methode entspricht. Die neuen Regelungen bieten dem Patienten ein bedeutendes Stück mehr Souveränität, Eigenverantwortung und erheblich mehr Wahlfreiheit, die PatientenArzt-Beziehung wird ein Stück mehr gestärkt. Das vorliegende Kompendium soll Sie über alle anstehenden Neuerungen informieren. Dabei haben wir uns bemüht, Fragen, die mit der Umstellung verbunden sind und womöglich bei der Umsetzung relevant werden können, vorwegzunehmen und zu beantworten. Die KZBV sieht es als ihre Pflicht an, Sie so früh wie möglich über die Änderungen zu informieren. Wir haben eine Lose-Blatt-Sammlung gewählt, weil zum Zeitpunkt der Drucklegung (September/Oktober) noch einige wesentliche Beschlüsse ausstehen. Wir werden sie Ihnen sobald wie möglich nachliefern. Wenn Sie Fragen oder Anregungen haben, benutzen Sie bitte beiliegendes Faxblatt. Wir werden uns bemühen, so schnell wie möglich zu antworten. Mit freundlichen und kollegialen Grüßen Dieter Krenkel Vorstand Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung Stand: 15.11.2004 Inhalt Inhaltsverzeichnis 1 1 Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreform . . . . . . . . .1-01 1.1 Versicherungstechnische Änderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-01 1.2 Die neuen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-01 1.2.1 Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-02 1.2.2 Gleichartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-02 1.2.3 Andersartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-02 1.2.4 Begleitleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-03 2 2 Übergangsregelung zum Inkraftreten der Festzuschüsse (zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2-01 3 3 Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-01 3.1 Heil- und Kostenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-01 3.2 Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans (zurzeit noch nicht besetzt) 3-02 3.3 Zahnärztliche Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-02 3.4 Vorherige Entscheidung der Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-02 4 5 4 Begutachtung der Versorgung mit Zahnersatz (zurzeit noch nicht besetzt) 4-01 5 Vergütung zahnärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-01 5.1 Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-01 5.2 Gleichartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-02 5.3 Andersartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-02 5.4 Private Vereinbarungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-02 5.4.1 Private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV (ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag) . . . . . . . . . . . . . .5-02 5.4.2 Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . .5-03 5.5 Begleitleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-03 5.6 Härtefälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04 5.7 Teilleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04 5.7.1 Anspruch des Versicherten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04 5.7.2 Anspruch des Zahnarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04 6 6 Vergütung zahntechnischer Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-01 6.1 Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-01 6.2 Gleich- oder andersartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-01 7 8 7 Rechnungslegung (zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . . . . . . .7-01 8 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses . .8-01 8.1 Präambel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-01 8.2 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-01 8.3 Befundklassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-02 8.3.1 Befundklasse 1: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-02 8.3.2 Befundklasse 2: Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-03 8.3.3 Befundklasse 3: Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier fehlenden Zähnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-03 8.3.4 Befundklasse 4: Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-04 8.3.5 Befundklasse 5: Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist . . . .8-04 8.3.6 Befundklasse 6: Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-04 8.3.7 Befundklasse 7: Erneuerung oder Wiederherstellung von . . . . . . . . . . Suprakonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-05 8.3.8 Befundklasse 8: Nicht vollendete Behandlung . . . . . . . . . . . . . .8-06 8.4 Befunde und zugeordnete Festzuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-07 8.4.1 Höhe der Festzuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-07 8.4.2 Kombinierbarkeit der Festzuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-13 9 9 Berechnungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9-01 9.1 Beispiele zur Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9-03 9.2 Beispiele zum gleichartigen Zahnersatz (zurzeit noch nicht besetzt) 9.3 Beispiele zum andersartigen Zahnersatz (zurzeit noch nicht besetzt) 9.4 Beispiele zu Teilversorgungen (zurzeit noch nicht besetzt) 10 11 10 Fragen und Antworten (zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . .10-01 11 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) . . . . . .11-01 11.1 Präambel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11-01 11.2 A. Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11-02 11.3 B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen . . . . . . . . . . . .11-04 12 13 12 Das neue SGB V (Auszug) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12-01 13 Index (zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13-01 1 Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreform 1 Der Anspruch des Versicherten auf eine Versorgung mit Zahnersatz im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird zum 01.01.2005 grundlegend neu geordnet. 1.1 Versicherungstechnische Änderungen Der Zuschuss der Krankenkasse an den Versicherten wird sich zukünftig nicht mehr primär an der gewählten Therapie, sondern am Befund orientieren. Der Versicherte erhält als Geldleistung einen befundbezogenen Festzuschuss anstelle der reinen Sachleistung. Die Beitragszahlung sichert somit nur den Leistungsanspruch in Höhe der Festzuschüsse gegen die GKV ab. Darüber hinaus hat der Versicherte – mit Ausnahme der Härtefälle – an den Zahnarzt seinen Eigenanteil zu leisten. Der Umfang des GKV-Leistungskataloges wird wie bisher durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und den Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) definiert. Die Leistungspflicht der Krankenkassen wird in einigen Fällen ausgeweitet: Während die Krankenkassen Zuschüsse zu Suprakonstruktionen bei implantatgetragenem Zahnersatz bisher nur in begrenzten Umfang übernehmen durften, hat der Versicherte nun grundsätzlich einen Anspruch auf einen Zuschuss (siehe Kap. 1.2.3). Ein Anspruch auf die Übernahme von Kosten für die Implantatversorgung selbst und Verbindungselemente besteht – abgesehen von Ausnahmeindikationen – allerdings nach wie vor nicht. Die Bonusregelungen (inkl. des Bonusheftes) bleiben erhalten. Wer also regelmäßige Zahnarztbesuche nachweisen kann, erhält entsprechend erhöhte Festzuschüsse. 1.2 Die neuen Leistungen Das Gesetz unterscheidet drei Arten von Zahnersatz: Regelversorgung Gleichartiger Zahnersatz Andersartiger Zahnersatz Die Unterschiede bestehen in der Art der zahnmedizinischen Ausführung (Therapieform) den Honorarregelungen und dem Abrechnungsverfahren. 1-01 1.2.1 Regelversorgung Die Regelversorgung entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum 31.12.2004. Sie bildet die Berechnungsgrundlage für die Festzuschüsse der Krankenkassen. Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung ab. Durch das Bonusheft kann sich der Festzuschuss erhöhen. Wurde das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent. Wurde es zehn Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Zuschuss um 30 Prozent.* Der Zahnarzt rechnet allerdings alle tatsächlich anfallenden Leistungen ab. Die Vergütung für die durchgeführte Regelversorgung richtet sich nach dem BEMA. Für diese Leistungen gilt ein verbindlicher, bundeseinheitlicher Punktwert. Regional unterschiedliche zahnärztliche Vergütungen werden damit ebenso beseitigt wie kassenspezifische Unterschiede. Vergütungen für Zahnersatz unterliegen darüber hinaus ab 01.01.2005 nicht mehr der Budgetierung. Bei der Degression werden sie nicht mehr berücksichtigt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) geht aber davon aus, dass das bisherige Gesamtvolumen nicht überschritten wird. Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt bei der Regelversorgung über die KZV (s. Kap. 7). Die über die Festzuschüsse hinausgehenden Kosten werden mit dem Patienten direkt abgerechnet (s. Kap. 7). 1.2.2 Gleichartiger Zahnersatz Eine gleichartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 4 SGB V liegt vor, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Das bedeutet, dass zum Beispiel keramisch vollverblendete Kronen immer als gleichartiger Zahnersatz gelten. Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach der GOZ berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt. Die Abrechnung des Festzuschusses erfolgt über die KZV (s. Kap. 7). 1.2.3 Andersartiger Zahnersatz Eine andersartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 5 SGB V liegt vor, wenn diese die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet. * Diese Berechnung beruht darauf, dass sich die Grundlage geändert hat. Wurden früher 50, 60 bzw. 65 Prozent der Gesamtkosten veranschlagt, so ist die Bezugsgröße im Festzuschusssystem der Festzuschuss selbst. Da er statistisch betrachtet 50 Prozent der Gesamtkosten der Regelversorgung beträgt, muss er zum Beispiel, um auf 60 Prozent Gesamtzuschuss zu kommen, um 20 Prozent erhöht werden. Die prozentualen Angaben zur Zuschusshöhe, die im bisher ausgegebenen Bonusheft gemacht werden, sind daher ab 2005 nicht mehr korrekt. Das Bonusheft an sich behält dennoch seine Gültigkeit. 1-02 Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreform Dies bedeutet, dass zum Beispiel implantatgestützter Zahnersatz grundsätzlich als 1 andersartiger Zahnersatz anzusehen ist. Ein weiteres Beispiel für andersartigen Zahnersatz bilden Brückenversorgungen bei einem Befund, für den als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist. Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung nach der GOZ mit dem Patienten. Er erhält einen Zuschuss von seiner Krankenkasse auf dem Wege der Kostenerstattung, es erfolgt keine Abrechnung über die KZV. 1.2.4 Begleitleistungen Begleitleistungen im Zusammenhang mit der Regelversorgung bleiben Sachleistung und sind über die Krankenversichertenkarte abzurechnen. Begleitleistungen, die nur aufgrund des gleichartigen oder andersartigen Zahnersatzes notwendig werden, werden dagegen nach der GOZ mit dem Patienten abgerechnet. Das bedeutet: Wenn zum Beispiel die Regelversorgung eine Modellgussprothese ist, tatsächlich aber Implantate (andersartiger Zahnersatz) gesetzt werden, werden die dabei anfallenden Anästhesieleistungen nach der GOZ abgerechnet 1-03 3 Behandlungsplanung 1 2 3.1 Heil- und Kostenplan 3 Vor Beginn einer prothetischen Behandlung ist ein Heil- und Kostenplan zu erstellen. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass dieser Heil- und Kostenplan den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung beinhaltet; er ist kostenfrei 4 zu erstellen. Dies gilt nicht nur, wenn der Zahnarzt eine Regelversorgung plant, sondern auch, wenn gleich- oder andersartiger Zahnersatz geplant ist. 6 Die KZBV ist nach wie vor der Ansicht, dass die Therapieplanung die zentrale zahn- 7 ärztliche Aufgabe ist. Sie wird sich weiterhin vehement dafür einsetzen, dass die Zahnärzte für diese verantwortungsvolle Aufgabe eine leistungsgerechte Honorierung erhalten. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 3-01 3.2 Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans (derzeit noch nicht besetzt) 3.3 Zahnärztliche Aufklärungspflicht Die Einführung der Festzuschüsse ändert nichts an der Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten. Hierzu zählen insbesondere: Zahnmedizinisch-therapeutische Aufklärung über den vorliegenden Befund und die Indikation für eine Behandlung Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen Aufklärung über die voraussichtlichen Behandlungskosten 3.4 Vorherige Entscheidung der Krankenkasse Der Heil- und Kostenplan ist der Krankenkasse vom Versicherten vorzulegen. Vor Beginn der Behandlung hat die Krankenkasse den Plan insgesamt zu prüfen. Sie kann den Plan begutachten lassen. (s. Kap. 4) Der Versicherte hat einen Anspruch auf Festzuschüsse, wenn eine Versorgungsnotwendigkeit besteht. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob Zahnarzt und Versicherter sich für eine Regelversorgung, für gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz entscheiden. Eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der geplanten Versorgung findet somit beim Zahnersatz nicht mehr statt. Die Erfüllung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist bereits durch die Festlegung der Festzuschüsse gegeben. 3-02 5 Vergütung zahnärztlicher Leistungen 1 2 Die Modalitäten der zahnärztlichen Abrechnung hängen davon ab, ob es sich um eine Regelversorgung, gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz handelt. 5.1 Regelversorgung 4 Abrechnungsgrundlage für die Regelversorgung ist weiterhin Teil 5 des BEMA. Die 5 Vergütungshöhe richtet sich allerdings nicht mehr nach den regionalen Punktwerten der KZVen; es wird ein bundeseinheitlicher Durchschnittspunktwert zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt. 6 Dies hat zur Folge, dass Vergütungen (Punktwerte), die bisher über dem Bundesdurchschnitt lagen, abgesenkt werden und die Vergütungen, die darunter lagen, 7 angehoben werden. Der Festzuschuss der Krankenkasse basiert auf statistischen Durchschnittswerten. Der Zahnarzt hat aber Anspruch auf Vergütung aller im Rahmen der Versorgung anfallenden Leistungen. Das hat zur Folge, dass der Eigenanteil des Patienten unter- 9 schiedlich hoch sein kann. Bei der notwendigen Überkronung des Zahnes 16 mit einer Vollgusskrone handelt es 10 sich um eine Regelversorgung. 11 Nach dem BEMA können z. B. anfallen (nur ZE- Honorar): 1 x 20a, 1x 19; abzüglich FZ 1.1 ergibt dies den Eigenanteil (EA) des Patienten. Daraus folgt: Sollte darüber hinaus das Provisorium erneut angefertigt werden müssen, also die BEMA 19 zweimal anfallen, erhöht sich der EA des Patienten entsprechend. 12 5.2 Gleichartiger Zahnersatz 13 14 Wählt der Patient nach der Beratung mit seinem Zahnarzt einen gleichartigen Zahnersatz, erhält er den befundbezogenen Festzuschuss und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach der GOZ berechnet und dem 15 Versicherten in Rechnung gestellt. Entsprechend werden zahntechnische Leistungen im Zusammenhang mit gleicharti- 16 gem Zahnersatz, die über die Regelversorgung hinausgehen, nicht nach dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) abgerechnet. 17 5-01 Ein Beispiel für gleichartigen Zahnersatz ist die keramische Vollverblendung einer Krone bei Zahn 16. Die Mehrkosten für die keramische Verblendung sind voll vom Patienten zu tragen. 5.3 Andersartiger Zahnersatz Erhält ein Patient andersartigen Zahnersatz, so ist allein die GOZ als Abrechnungsgrundlage maßgebend. Der Patient hat auch dann Anrecht auf den entsprechenden Festzuschuss. Voraussetzung ist allerdings, dass auch bei andersartigem Zahnersatz der vereinbarte Heil- und Kostenplan verwendet und vor Behandlungsbeginn der Krankenkasse zur Bewilligung der Festzuschüsse vorgelegt wird. Andersartiger Zahnersatz liegt beispielsweise dann vor, wenn die dem Befund zu Grunde liegende Regelversorgung eine Modellgussprothese vorsieht, auf Wunsch des Patienten aber eine herausnehmbare Brücke eingegliedert wird. Wird z.B. eine Implantatversorgung durchgeführt, handelt es sich bei der Suprakonstruktion grundsätzlich um einen andersartigen Zahnersatz. 5.4 Private Vereinbarungen 5.4.1 Private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV (ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag) Eine private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV (ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag) ist vor Beginn der Behandlung schriftlich zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Berechtigten zu treffen. Der Zahnarzt soll sich den Wunsch des Berechtigten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen. Werden Vereinbarungen geschlossen, deren Gegenstand Regelversorgung, gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz sind, läuft der Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse Gefahr, seine Festzuschussansprüche zu verlieren, wenn der vereinbarte Heil- und Kostenplan nicht verwendet wird und der Krankenkasse damit nicht die Gelegenheit gegeben wird, vor Beginn der Behandlung eine Bewilligung auszusprechen. 5.4.2 Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V Eine weitere Rechtsgrundlage für Vereinbarungen bietet § 13 Abs. 2 SGB V. Danach ist die Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten. Der Zahnarzt darf daher von einem Versicherten nicht fordern, dass die Behandlung aufgrund von § 13 Abs. 2 5-02 Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen Kernpunkte der Änderungen Vergütung durch zahnärztlicher die Gesundheitsreform Leistungen Der Versicherte hat in einem solchen Fall Anspruch gegen die Krankenkasse maxi- 1 mal in der Höhe, die die Krankenkasse bei Erbringung der Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu tragen hätte. Die Krankenkasse hat das 2 Verfahren der Kostenerstattung in ihrer Satzung zu regeln, wobei sie bestimmen kann, dass die Versicherten an ihre Wahl der Kostenerstattung für einen festgelegten Zeitraum gebunden sind. Wird die Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 gewählt, so behält der Versicherte bei der prothetischen Behandlung grundsätzlich seinen Anspruch auf Festzuschüsse in 4 der vom GBA festgesetzten Höhe, soweit die Satzung der Krankenkasse nicht einen Verwaltungskostenabschlag vorsieht. Das Wahlrecht des Versicherten gilt ohne Ein- 5 schränkungen, soweit und solange die Krankenkasse nicht eine abweichende Regelung in ihrer Satzung getroffen hat. 6 Die Wahl der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V kommt bei Zahnersatz sowohl für die Regelversorgung als auch für den gleich- und andersartigen Zahnersatz in Betracht. In diesem Fall braucht der vereinbarte Heil- und Kostenplan nicht 7 verwendet zu werden, auch erfolgt die Abrechnung in keinem Fall über die KZV. 5.5 Begleitleistungen 9 Konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die sog. Begleitleistungen, die bei einer Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen im Rahmen der Regelversorgung anfallen, werden wie bisher als Sachleistungen über die KZV abge- 10 rechnet. Sie können dem Versicherten nicht im Wege der direkten Abrechnung in Rechnung gestellt werden. 11 Werden im Rahmen der Durchführung von gleichartigen bzw. andersartigen Leistungen Begleitleistungen erbracht, die ausschließlich durch die Gleichartigkeit bzw. 12 Andersartigkeit des Zahnersatzes verursacht wurden, so können sie nicht über die Krankenversichertenkarte abgerechnet werden. Sie sind dem Patienten nach der GOZ in Rechnung zu stellen. 13 Werden im Rahmen der Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 SGB Begleitleistungen erbracht, müssen diese nach der GOZ in Rechnung gestellt werden. 14 5.6 Härtefälle 15 Grundsätzlich hat der Härtefall-Versicherte Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung 16 ohne eigene Zuzahlung. Zuzahlungsfrei bleibt er nur, wenn er sich auf die Regelversorgung beschränkt. 17 Die Zuzahlungsfreiheit soll durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses sicher5-03 gestellt sein. Reicht unter diesen Umständen (ausschließlich Regelversorgung) der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten. Der Anspruch des Patienten gegenüber seiner Krankenkasse ist dabei immer auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss bleibt. Wählt ein Härtefallpatient dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber hinausgehenden Kosten hat der Patient selbst zu tragen. In jedem Fall sollte der Zahnarzt seinen Patienten auffordern, sich vorab mit seiner Krankenkasse in Verbindung zu setzen. 5.7 Teilleistungen 5.7.1 Anspruch des Versicherten Der Versicherte hat nur dann Anspruch auf den vollständigen Festzuschuss, wenn die geplante Versorgung durchgeführt wird. Wird die Behandlung nicht vollendet, so hat der Versicherte Anspruch auf anteilige Festzuschüsse. Je nach Behandlungsfortschritt erhält er 50 oder 75 Prozent der Festzuschüsse für die geplante prothetische Versorgung. 5.7.2 Anspruch des Zahnarztes Unabhängig vom Abschluss der Behandlung hat der Zahnarzt gegenüber dem Versicherten immer Anspruch auf die Vergütung der bis zum Abbruch der Behandlung durchgeführten prothetischen Leistungen. Der Vergütungsanspruch richtet sich nach dem BEMA bzw. nach der GOZ. 5-04 6 Vergütung zahntechnischer Leistungen 6.1 Regelversorgung Abrechnungsgrundlage für die zahntechnischen Leistungen bei Regelversorgung ist weiterhin das BEL. Es ist nach wie vor eine Höchstpreisliste. Die Vergütungshöhe richtet sich nach den regionalen Preisvereinbarungen der Zahntechnikerinnung und der Verbände der Krankenkassen. Auch hier gibt es, wie bei den zahnärztlichen Leistungen, bundeseinheitliche Preise für zahntechnische Leistungen. Im Gegensatz zum zahnärztlichen Bereich wird es aber gewisse Angleichungen der regionalen Zahntechnikpreise geben. Die auf Landesebene zu vereinbarenden 6 Höchstpreise der gewerblichen Laboratorien dürfen ab 01.01.2005 den Bundesdurchschnitt nur noch um maximal fünf Prozent unter- oder überschreiten. Da die Festzuschüsse bei identischen Leistungen überall gleich hoch sind, wird es in den Eigenanteilsrechnungen der Patienten Unterschiede geben. Darüber hinaus werden die Praxislaborpreise gegenüber den Preisen für gewerbliche Laboratorien um fünf Prozent reduziert. 6.2 Gleich- oder andersartiger Zahnersatz Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist der Zahntechniker hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Zahnarzt und Zahntechniker müssen hierzu Preise gesondert vereinbaren. Dafür können BEB, BEL oder andere Vereinbarungen herangezogen werden. Für alle drei Kategorien von Zahnersatz gilt: Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Preisgestaltung zu ermöglichen, ist es unerlässlich, ihn davon zu unterrichten, ob eine Regelversorgung, ein gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz geplant ist. Eine ordnungsgemäße Rechnungslegung beinhaltet die Verpflichtung, die Laborrechnung in nachvollziehbarer und nachprüfbarer Form zu erstellen. Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen 6-01 8 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 1 2 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Festzuschuss-Richtlinien die Befunde festgelegt, für die Festzuschüsse gewährt werden. Eine Zusammenstellung der be- 3 schlossenen Befunde ist am Ende dieses Kapitels abgedruckt. Zukünftig hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschüsse unabhängig davon, wel- 4 che prothetische Versorgung er im Einzelfall mit dem Zahnarzt vereinbart. Dies gibt dem Versicherten mehr Wahlmöglichkeiten als in der Vergangenheit. Voraussetzung für eine Zuschussübernahme durch die Krankenkasse ist, dass eine Versorgungsnotwendigkeit besteht. Ob diese Voraussetzung vorliegt, kann ggf. durch einen Gutachter beurteilt werden. 6 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses teilen sich in drei Abschnitte: 7 Präambel 8 Allgemeines 9 Befunde und zugeordnete Regelversorgungen Der genaue Wortlaut des Beschlusses befindet sich in Kap. 11. 10 8.1 Präambel 11 Die Präambel beschreibt die gesetzlichen, vertraglichen und zahnmedizinischen 12 Grundlagen, auf denen der Gemeinsame Bundesausschuss den Beschluss über die Festzuschuss-Richtlinien gefasst hat. 13 8.2 Allgemeines 14 Im Allgemeinen Teil A der Festzuschuss-Richtlinien sind die Grundsätze für die Anwendung der Befunde von Teil B der Festzuschuss-Richtlinien beschrieben: 15 1. Voraussetzung der Ansetzbarkeit der Befunde 2. Voraussetzung für die Auszahlung der Festzuschüsse 16 3. Bedeutung der Gegenbezahnung für die Regelversorgung mit festsitzendem Zahnersatz 17 4./5. Verfahren bei den so genannten Härtefällen 8-01 6. Verfahren bei Suprakonstruktionen 7. Verfahren bei Implantaten 8. Abrechnung von zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen durch den Zahnarzt 9. Abrechnung von Begleitleistungen 8.3 Befundklassen Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Befunde in acht verschiedene Befundklassen unterteilt: 1. Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone 2. Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen 3. Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier fehlenden Zähnen 4. Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer 5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist 6. Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz 7. Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen 8. Nicht vollendete Behandlung Auf der Grundlage des bei der zahnärztlichen Untersuchung festgestellten zahnmedizinischen Gesamtbefundes ermittelt der Zahnarzt, welche Befunde vorliegen, für die der Versicherte Festzuschussansprüche hat. Die Art und Weise der durchgeführten Behandlung hat keinen Einfluss auf die Höhe der Leistungsansprüche, da die Festzuschüsse nicht therapieorientiert, sondern befundorientiert sind. Zu den acht Befundklassen gehören jeweils verschiedene einzelne Befunde, aus denen sich ergibt, welche Festzuschussansprüche dem Versicherten zustehen. Den Beschreibungen der einzelnen Befunde ist zu entnehmen, unter welchen Voraussetzungen Leistungsansprüche bestehen und welche Festzuschüsse neben anderen angesetzt werden können. Die nachstehenden Erläuterungen der verschiedenen Befundklassen sollen ein erstes Bild über die Grundzüge der einzelnen Festzuschüsse vermitteln. 8.3.1 Befundklasse 1: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone Diese Befundklasse unterscheidet zwischen Befund Nr. 1.1 (Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit) und 8-02 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Befund Nr. 1.2 (Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, 1 aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz). 2 Daneben können Festzuschüsse bei der Notwendigkeit einer Verblendung im Verblendbereich (Befund Nr. 1.3) sowie bei einem endodontisch behandelten Zahn (Befunde Nrn. 1.4 und 1.5) zusätzlich gewährt werden. 3 8.3.2 Befundklasse 2: Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen 4 Die Befunde dieser Befundklasse (Regelversorgung: Festsitzender Zahnersatz) lösen nur dann einen Festzuschuss nach den Nrn. 2.1 bis 2.7 aus, wenn je Kiefer insgesamt bis zu vier Zähne fehlen. Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vor- 6 handene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z. B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann (Siehe A. Allgemeines der Festzuschuss-Richtlinien Nr. 1). In welchem Umfang bei mehreren Lücken Festzu- 7 schüsse nach den Nrn. 2.1 bis 2.7 gewährt werden, wird in den Beispielen (siehe Kap. 9) erläutert. 8 Fehlen mehr als vier Zähne je Kiefer, besteht Anspruch auf den dem Befund Nr. 3 zugeordneten Festzuschuss. 9 8.3.3 Befundklasse 3: Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier fehlenden Zähnen 10 Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn mehr als vier Zähne je 11 Kiefer fehlen. In diesem Fall ist herausnehmbarer Zahnersatz die Regelversorgung. Wenn sich Versicherter und Zahnarzt beim Fehlen von mehr als vier fehlenden 12 Zähnen für einen festsitzenden Zahnersatz entscheiden, ist dieser Zahnersatz als andersartig einzustufen und die Abrechnung der prothetischen Leistungen erfolgt nach der GOZ. Die Erstattung der Festzuschüsse erfolgt nicht über die KZV, sondern 13 durch die Krankenkasse unmittelbar an den Versicherten. Der Anspruch auf Festzuschuss nach den Befunden der Nr. 3 bleibt also erhalten, auch wenn eine andere 14 als die Regelversorgung gewählt wird. Nur bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenver- 15 sorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz bei beidseitigen Freiendsituationen in Ausnahmefällen können Festzuschüsse nach den Befunden Nr. 2.1 oder Nr. 2.2 neben einem 16 Festzuschuss nach Nr. 3.1 angesetzt werden. In allen anderen Fällen, in denen mehr als vier Zähne fehlen, ist nur der Befund nach Nr. 3 maßgeblich. 17 8-03 Sofern herausnehmbarer Zahnersatz auf Teleskopkronen verankert wird, hat der Versicherte zusätzlich Anspruch auf Festzuschuss, wenn die Teleskopkronen am Eckzahn eingegliedert werden (Befund Nr. 3.2). Werden Teleskopkronen an anderen Zähnen geplant, wird kein Festzuschuss für den Befund Nr. 3.2 fällig. 8.3.4 Befundklasse 4: Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn ein Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen vorliegt. In diesem Fall hat der Versicherte einen Festzuschussanspruch, der sich als Regelversorgung an der Totalprothese oder der Cover-DentureProthese orientiert (Befunde nach den Nrn. 4.1 bis 4.4). Zusätzlich besteht ein Festzuschussanspruch, wenn ein Befund für eine dentale Verankerung durch eine Teleskopkrone (Befund Nr. 4.6) oder eine Wurzelstiftkappe (Befund Nr. 4.8) vorliegt. Bei einer Teleskopkrone im Verblendbereich wird zusätzlich ein Festzuschuss für die Verblendung (Befund Nr. 4.7) übernommen. Außerdem hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschuss bei der Notwendigkeit einer Metallbasis (Befund Nr. 4.5) sowie bei der Notwendigkeit einer Stützstiftregistrierung (Befund Nr. 4.9). 8.3.5 Befundklasse 5: Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich beim Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist. Dabei werden die Festzuschüsse nach der Zahl der fehlenden Zähne unterschieden: Befund Nr. 5.1: bis zu vier fehlende Zähne Befund Nr. 5.2: fünf bis acht fehlende Zähne Befund Nr. 5.3: mehr als acht fehlende Zähne Befund Nr. 5.4: Zahnloser Ober- oder Unterkiefer 8.3.6 Befundklasse 6: Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn die Wiederherstellung oder Erweiterung von Zahnersatz erforderlich ist. 8-04 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Wiederherstellungen bei herausnehmbarem Zahnersatz sind in den Befunden nach den Nrn. 6.1 bis 6.7 geregelt. Wiederherstellungen bei festsitzendem Zahnersatz sind in den Befunden nach den Nrn. 6.8 bis 6.10 geregelt. 8.3.7 Befundklasse 7: Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn die Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen erforderlich ist. Bei diesen Befunden hat der Versicherte Festzuschussansprüche, die über die bisherigen Leistungsansprüche hinausgehen. Während die Krankenkassen bisher nur in sehr begrenzten Ausnahmefällen Kosten für Suprakonstruktionen übernehmen durften (Einzelzahnlücke und atrophierter Kiefer unter den Voraussetzungen von Nr. 44 der Zahnersatz-Richtlinien), hat der Versicherte ab 01.01.2005 Anspruch bei allen Suprakonstruktionen. Bei der Erstversorgung von fehlenden Zähnen mit Implantaten hat der Versicherte einen Festzuschussanspruch, wenn die Befunde nach den Nrn. 2 8 und 3 (Lückensituation) gegeben sind. Bei der Notwendigkeit der Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschüsse, wenn die Befunde nach den Nrn. 7.1 bis 7.7 vorliegen. Dies gilt auch in den Fällen, in denen Implantate in der Vergangenheit auf Grund privater Vereinbarungen zwischen Versichertem und Zahnarzt implementiert wurden, für die eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse bisher ausgeschlossen war. Suprakonstruktionen gehören nur in den bisherigen Ausnahmefällen nach § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V (Zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer nach Nr. 44 der Zahnersatz-Richtlinien) zur Regelversorgung. Liegen die Voraussetzungen der in den Zahnersatz-Richtlinien näher beschriebenen Ausnahmefälle vor, sind die Suprakonstruktionen wie bisher nach dem BEMA abzurechnen. Der Versicherte erhält dann in den Fällen der Erneuerungsbedürftigkeit den nach der Befundgruppe 7 jeweils maßgeblichen Festzuschuss. Gehen Suprakonstruktionen über die genannten Ausnahmefälle hinaus, sind sie als andersartiger Zahnersatz einzustufen. In diesem Fall erfolgt die Abrechnung der erbrachten Leistungen nach der GOZ. Der Versicherte behält allerdings seinen Festzuschussanspruch nach § 55 Abs 5 SGB V unmittelbar gegenüber der Krankenkasse. Da Suprakonstruktionen insgesamt ab dem 01.01.2005 zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören, besteht die Notwendigkeit, diese Leistungen in den BEMA und das BEL-II einzubeziehen. Dies soll bis zum 01.01.2006 erfolgen. Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen 8-05 8.3.8 Befundklasse 8: Nicht vollendete Behandlung Sofern eine prothetische Behandlung nicht vollendet wird, hat der Versicherte Anspruch auf anteilige Festzuschüsse. Der Anspruch beläuft sich auf 50 oder 75 Prozent der für die vorliegenden Befunde maßgeblichen Festzuschüsse. 8-06 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 8.4 Befunde und zugeordnete Festzuschüsse 8.4.1 Höhe der Festzuschüsse Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge (Festzuschüsse) am 03.11.2004 folgendermaßen festgelegt. Basis: Bundeseinheitlicher Punktwert von 0,7143 € für 2005. Befunde Festzuschüsse in EUR Ohne Bonus Mit Bonus Doppelter FZ 20% 30% 115,27 138,32 149,85 230,54 129,36 155,23 168,17 258,72 41,85 50,22 54,41 83,70 24,92 29,90 32,40 49,84 75,93 91,12 98,71 151,86 1. Erhaltungswürdiger Zahn 1.1 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit, je Zahn 1.2 Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz, je Zahn 8 1.3 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte) 1.4 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn 1.5 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn 2. Zahnbegrenzte Lücken von höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener Zahnreihe unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt (Lückensituation I) Ein fehlender Weisheitszahn ist nicht mitzuzählen. Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden von Nr. 2 sind Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. 2.1 Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke 273,30 327,96 355,29 546,60 Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und 8-07 Befunde Festzuschüsse in EUR Ohne Bonus Mit Bonus Doppelter FZ 20% 30% 312,48 374,98 406,22 624,96 352,26 422,71 457,94 704,52 387,50 465,00 503,75 775,00 152,63 183,16 198,42 305,26 116,85 140,22 151,91 233,70 40,80 48,96 53,04 81,60 für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 2.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 ansetzbar. 2.2 Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 2.2 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 ansetzbar. 2.3 Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer 2.4 Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer 2.5 An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn 2.6 Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke 2.7 Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für einen ersetzten Zahn, auch für einen der Lücke angrenzenden Brückenanker im Verblendbereich 3. Zahnbegrenzte Lücken, die nicht den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen 3.1 Alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, oder Freiendsituationen (Lückensituation II), je Kiefer Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiend- 8-08 274,58 329,50 356,95 549,16 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Befunde Festzuschüsse in EUR Ohne Bonus Mit Bonus Doppelter FZ 20% 30% 242,65 262,87 situationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach den Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. 3.2 a) Beidseitig bis zu den Eckzähnen verkürzte Zahnreihe, 202,21 404,42 b) einseitig bis zum Eckzahn verkürzte Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe, c) beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn 4. Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer 8 4.1 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer 4.2 Zahnloser Oberkiefer 257,64 309,17 334,93 515,28 253,50 304,20 329,55 507,00 276,88 332,26 359,94 553,76 270,75 324,90 351,98 541,50 67,93 81,52 88,31 135,86 213,86 256,63 278,02 427,72 26,60 31,92 34,58 53,20 4.3 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer 4.4 Zahnloser Unterkiefer 4.5 Erfordernis einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer 4.6 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Teleskopkronen, je Ankerzahn 4.7 Erfordernis der Verblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich (15-25 und 34-44), Zuschlag je Ankerzahn 8-09 Befunde Festzuschüsse in EUR Ohne Bonus Mit Bonus Doppelter FZ 20% 30% 191,64 229,97 249,13 383,28 47,99 57,59 62,39 95,98 4.8 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn 4.9 Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer bei der Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen (Erfordernis einer Stützstiftregistrierung), Zuschlag je Gesamtbefund 5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist 5.1 Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer 85,31 102,37 110,90 170,62 117,50 141,00 152,75 235,00 153,80 184,56 199,94 307,60 222,90 267,48 289,77 445,80 5.2 Lückengebiss nach Zahnverlust von 5 bis 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer 5.3 Lückengebiss nach Verlust von über 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer 5.4 Zahnloser Ober- oder Unterkiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer 6. Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz 6.1 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung ohne Erfordernis der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese 26,04 31,25 33,85 52,08 37,36 44,83 48,57 74,72 6.2 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung mit Erfordernis der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese 6.3 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer 8-10 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Befunde Festzuschüsse in EUR Ohne Bonus Mit Bonus 20% Doppelter FZ 30% Versorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese 57,70 69,24 75,01 115,40 51,82 62,18 67,37 103,64 66,21 79,45 86,07 132,42 49,74 59,69 64,66 99,48 64,74 77,69 84,16 129,48 8,58 10,30 11,15 17,16 35,29 42,35 45,88 70,58 144,29 173,15 187,58 288,58 114,92 137,90 149,40 229,84 71,35 85,62 92,76 142,70 35,30 42,36 45,89 70,60 6.4 Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese 6.5 Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese 6.6 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese 6.7 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer 8 6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn 6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette an einer Krone bzw. einem Brückenanker, einem Brückenglied, je Facette 6.10 Erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn 7. Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen 7.1 Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (vorhandenes Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke), je implantatgetragene Krone 7.2 Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion, die über den Befund nach Nr. 7.1 hinausgeht, je implantatgetragene Krone, Brückenanker oder Brückenglied, höchstens viermal je Kiefer 7.3 Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen (Facette), je Facette 8-11 Befunde Festzuschüsse in EUR Ohne Bonus Mit Bonus 20% Doppelter FZ 30% 7.4.Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je implantatgetragene Krone oder Brückenanker 8,58 10,30 11,15 17,16 261,33 313,60 339,73 522,66 8,58 10,30 11,15 17,16 37,36 44,83 48,57 74,72 7.5 Erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion 7.6 Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosem Kiefer, je implantatgetragenem Konnektor als Zuschlag zum Befund nach Nr. 7.5, höchstens viermal je Kiefer 7.7 Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion 8. Nicht vollendete Behandlung (Teilleistungen)2 8.1 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe 50 v.H. des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar. 8.2 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind 75 v.H. des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für den Befund nach den Nrn. 1.3 oder 4.7 ansetzbar. 8.3 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke 50 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar. 8.4 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind 75 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für den Befund nach Nr. 2.7 für die Ankerzähne oder für die Brückenzwischenglieder ansetzbar. 8.5 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese 50 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 sind ansetzbar. 8.6 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind 75 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 4.5 oder 4.9 ansetzbar. 2 8-12 Die Befunde zu 8. Teilleistungen setzen den Ansatz der zugehörigen Teilbefunde voraus. Da diese variieren können, wird auf einen betragsmäßigen Ausweis verzichtet. Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 8.4.2 Kombinierbarkeit der Festzuschüsse Aus den Festzuschuss-Richtlinien ergibt sich bereits, unter welchen Voraussetzungen die Befunde nebeneinander angesetzt werden können, und welche Befunde sich gegenseitig ausschließen. Grundsätzlich gilt, dass Befunde neben anderen Befunden ansetzbar sind, wenn mehrere Befunde unabhängig voneinander festgestellt werden. Dabei gilt, dass im selben Kiefer auch der gleiche Befund mehrfach ansetzbar ist. So können im selben Kiefer mehrere Zähne überkronungsbedürftig sein, was den Festzuschuss nach Befund Nr. 1 mehrmals auslöst. Des Weiteren können im selben Kiefer verschiedene Befunde nebeneinander auftreten, z. B. ein überkronungsbedürftiger Zahn und die Versorgung einer Lücke an anderer Stelle. Außerdem können am selben Zahn bzw. in derselben Lückensituation verschiedene Befunde gleichzeitig auftreten, beispielsweise bei einem erhaltungswürdigen Zahn mit weitgehender Zerstörung der Krone und gleichzeitiger Erfordernis eines Stiftaufbaus. Allerdings sieht die Beschreibung der Befunde nach den Nummern 2 und 3 (Fehlen 8 von Zähnen) Regelungen vor, bis zu welchen Grenzen und in welchem Umfang Befunde nebeneinander angesetzt werden können. In den anliegenden Tabellen sind die Kombinationsmöglichkeiten der Befunde aufgelistet: Tabelle 1 Mögliche Kombinationen der Befunde und Festzuschüsse Tabelle 2 Mögliche Kombinationen Befunde und Festzuschüsse bei Wiederherstellungen/Erneuerung von Suprakonstruktionen Befunde, die in den Tabellen 1 und 2 nicht aufgeführt sind, sind neben anderen Befunden grundsätzlich nicht ansetzbar. Nicht aufgeführte Befundkombinationen sind ebenfalls nicht ansetzbar. Ergänzend gelten folgende Regelungen: Interimsversorgungen (Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, Befundklasse 5) Gem. Abschnitt C Nr. 14 Satz 1 der Zahnersatz-Richtlinien ist unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben. Die Befunde nach Nr. 5 sind daher nur in begründeten Einzelfällen im Zusammenhang mit Befunden nach Befundklassen 1 und 6 ansetzbar. 8-13 Erneuerung von Suprakonstruktionen (Implantatgetragener Zahnersatz, Befundklasse 7) Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine Suprakonstruktion verankert ist. Der Befund 7.2 ist abhängig von der Art der Suprakonstruktion entweder mit dem Befund 1.3 (Verblendzuschuss Krone) oder dem Befund 2.7 (Verblendzuschuss Brückenanker, Brückenzwischenglied) kombinierbar. Der Befund 7.5 erfasst alle Implantate und natürlichen Zähne, die zur Verankerung der erneuerungsbedürftigen Prothesenkonstruktion dienen. Eine Kombination mit den Befunden 7.1 und 7.2 bzw. Befunden der Befundklassen 1 und 2 kommt daher nur in Betracht, wenn weitere Implantate bzw. natürliche Zähne vorhanden sind, über die die Prothesenkonstruktion nicht verankert ist. Reparaturen, Wiederherstellungen und Erneuerungen (Befundklasse 6, Befunde 7.3, 7.4 und 7.7) Die Befundklasse 6 und die Befunde nach den Nrn. 7.3, 7.4 und 7.7 sind grundsätzlich nur untereinander und nicht mit anderen Befunden/Befundklassen kombinierbar. Erfolgt jedoch eine Wiederherstellung zeitgleich mit einer Neuversorgung auf demselben Heil- und Kostenplan, sind darüber hinaus Kombinationen möglich. Die Kombinationsmöglichkeiten ergeben sich aus Tabelle 2. Für die Wiederherstellung der Verblendung einer Teleskopkrone ist Befund Nr. 6.9 ansetzbar. Teilleistungen (Befundklasse 8) Bei nicht vollendeter Behandlung werden die Festzuschüsse anteilig gewährt. Sind in einem Behandlungsfall Befunde bereits versorgt, andere Befunde noch nicht versorgt, können Festzuschüsse nach Befundklasse 8 mit Festzuschüssen anderer Befundklassen kombiniert werden. 8-14 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses X = im selben Kiefer O = am selben Zahn Mögliche Kombinationen der Befunde und Festzuschüsse 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.1 3.2 4.1, 4.2 4.5 4.6 4.7 4.8 4.91 7.1 7.2 7.5 7.6 a-c 4.3 4.4 X X X X X X X X X X X X X3 XO XO X X X X X X X X X X X X X3 XO XO X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XO X X XO XO X X X X3 X X X X X X X X X X XO X X XO XO X X X X3 X X X X X2 X2 X X X X3 X X X X2 X2 X X X X3 X X X X X X X X X X X X X X 1.1 X X XO XO XO 1.2 X X X 1.3 XO X X 1.4 XO XO XO X 1.5 XO XO XO XO XO 2.1 X X X X X X X 2.2 X X X X X X X 2.3 X X X X X X 2.4 X X X X X 2.5 X X X X X X X X 2.6 X X X X X X X X X X X X X2 X2 X X X 2.7 X X X X X X X X X X X X X2 X2 X X XO 3.1 X X X X X X2 X2 X2 X2 X X X X 3.2 a-c X X X XO XO X2 X2 X2 X2 X XO X X X X 4.1, 4.3 X X X X 4.2, 4.4 X X X 4.5 X 4.6 4.7 X X X XO XO X X X XO XO X X X X X XO 4.8 4.91 X X X X X X X X X X XO X X X XO X X X X X X X X X X X 7.1 X X XO X X X X X X X X X X X X X X X3 7.2 X X XO X X X X X X X X XO X X X X X X3 7.5 X3 X3 X3 X3 X3 X3 X3 X3 X3 7.6 1 2 3 X3 8 X3 X X X X3 X X nur einmal je Gesamtbefund nach derzeitigem Stand der Festzuschuss-Richtlinien nur bei beidseitiger Freiendsituation und maximal 2 nebeneinander fehlenden Oberkiefer-Schneidezähnen nur unter den auf Seite 3 unter „Erneuerung von Suprakonstruktionen“ angegebenen Bedingungen kombinierbar 8-15 Mögliche Kombinationen Befunde und Festzuschüsse bei Wiederherstellungen / Erneuerung von Suprakonstruktionen (Befundklasse 6, Befunde 7.3, 7.4, 7.7) X = im selben Kiefer O = am selben Zahn 1.1- 1.4/ 2.1- 2.3- 2.7 3.1 3.2 4.1/ 4.5 4.6/ 4.8 5.1- 6.1- 6.6 6.7. 6.8 6.9 6.10 7.1/ 7.3 7.4 7.7 1.3 1.5 2.2 2.6 a-c 4.3 4.7 5.3 6.5 7.2 6.1 X X X X X X X X X X X X X X X 6.2 X X X X X X X X X X X X X X X 6.3 X X X X X X X X X X X X X X X 6.4 X X X X X X X X X X X X X X X 6.5 X X X X X X X X X X X X X X X X 6.6 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 6.7 8-16 X 6.8 X X X X X X X 6.9 X X X X X X X 6.10 X X X X X X 7.3 X X X X X X X 7.4 X X X X X X X 7.7 X X X X X X X X X X X X XO X X X X X X X X X XO X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XO X X X X X X X X XO X X X X X X X X X X X 9 Berechnungsbeispiele Bildnachweis: Die folgenden Modellbilder wurden mit Hilfe des Patientenberatungsprogramms „Dental Explorer“, Version 2.0, erstellt, das von Wolfgang Kohlbach entwickelt worden und im Quintessenz-Verlag erschienen ist. Für die Genehmigung zum Abdruck der Bilder möchten wir uns ganz herzlich bedanken. Nähere Informationen zu Leistungsbeschreibung, Systemanforderungen und Bezug des Programms sind erhältlich auf www.dentalexplorer.de oder unter folgender Anschrift: Quintessenz Verlag Postfach 420452, 12064 Berlin Fax: 030-761 806 92, E-Mail: [email protected] Die Beispiele sind gegliedert in: 1. Beispiele zur Regelversorgung: Je Befund wird ein Beispiel dargestellt, welches 9 signifikant verdeutlicht, welche zahnmedizinischen Befunde der Regelversorgung entsprechen 2. Beispiele zum gleichartigen Zahnersatz 3. Beispiele zum andersartigen Zahnersatz 4. Beispiele zu Teilversorgungen Es ist zu beachten, dass die zahnmedizinischen Befunde, so wie sie am Patienten bei der Untersuchung erhoben werden, nicht verwechselt werden dürfen mit den Befunden nach dem neuen Festzuschusssystem. Diese Terminologie ergibt sich aus dem Gesetz (SGB V). Die aufgeführten Leistungen nach BEMA und/oder GOZ sind beispielhaft. Leistungen nach BEMA sind abrechenbar, wenn sie richtlinienkonform auf der Basis der gültigen Abrechnungsbestimmungen erbracht worden sind. Leistungen nach der GOZ sind abrechenbar, wenn sie nach Maßgabe der GOZ erbracht worden sind. Gegebenenfalls sind zusätzliche Leistungen nach BEMA und/oder GOZ berechnungsfähig. Voraussetzung für die Gewährung des Festzuschusses ist die Versorgung des jeweiligen auslösenden Befundes. Unter Beachtung der Versorgungsnotwendigkeit muss dieser ausreichend medizinisch versorgt sein. 9-01 Um die Befunde und die daraus sich ergebenden Festzuschüsse im Heil- und Kostenplan besser darstellen zu können, wurden mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen neue Kürzel bzw. Kürzel mit verändertem Inhalt beschlossen. In den Beispielen werden diese Kürzel bereits verwendet. Erläuterung verwendeter Kürzel: Befund: a = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) pw = erhaltungswürdiger Zahn partiellen Substanzdefekten b = Brückenglied r e = ersetzter Zahn rw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe f = fehlender Zahn sw = erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion i = Implantat mit intakter Suprakonstruktion t = Wurzelstiftkappe = Teleskop tw = erneuerungsbedürftiges Teleskop ix = zu entfernendes Implantat ww = erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung k x = nicht erhaltungswürdiger Zahn )( = Lückenschluss = klinisch intakte Krone kw = erneuerungsbedürftige Krone Behandlungsplanung: A = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) M = vollkeramische oder keramisch vollverblendete Restauration B = Brückenglied O E = zu ersetzender Zahn PK = Teilkrone H = kompl. gegossene Halte- und R = Wurzelstiftkappe S = implantatgetragene Suprakonstruktion T = Teleskopkrone V = vestibuläre Verblendung Stützvorrichtung K = Krone = Geschiebe, Steg, etc. An der Erarbeitung der Beispiele haben mitgewirkt: ZA Dieter Krenkel (KZBV, verantwortlich), ZA Stephan Allroggen (KZV Hessen); ZA Lothar Marquardt (KZV Nordrhein), Dr. Jürgen Fedderwitz (KZBV) 9-02 Kernpunkte der Änderungen durch die Berechnungsbeispiele Gesundheitsreform 9.1 Beispiele zur Regelversorgung Befund 1.1 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit, je Zahn Beispiel: Zahn 16 metallische Vollkrone TP R B 18 17 K ww 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 1 16 16 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 20a 19 xxx 1.1 xxx 1 9 Befund 1.2 Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz, je Zahn Beispiel: Zahn 14 metallische Teilkrone TP R B 18 17 16 15 PK pw 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: 14 14 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten Anzahl 1 1 1 BEMA 20c 19 xxx 1.2 xxx 9-03 Befund 1.3 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte) Beispiel: Zahn 14 vestibulär verblendete Verblendkrone, zusätzlich zum Befund 1.1 TP R B 18 17 16 15 KV ww 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 1 1 14 14 14 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse BEMA 20b 19 24c xxx 1.1 1.3 xxx 1 1 Eigenanteil des Patienten Befund 1.4 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn Beispiel: Zahn 11 konfektionierter Stift TP R B 18 17 16 15 14 13 12 ww 11 21 22 23 24 Berechnung: 11 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-04 Anzahl 1 1 BEMA 18a xxx 1.4 xxx 25 26 27 28 Berechnungsbeispiele Befund 1.5 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn Beispiel: Zahn 21 gegossener Stift TP R B 18 17 16 15 14 13 12 ww 21 22 11 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 21 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 18b xxx 1.5 xxx 1 9 Beispiel: Geteilter gegossener metallischer Stiftaufbau bei Zahn 36 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 B R TP 35 36 37 ww 38 Berechnung: 36 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten Anzahl 1 1 BEMA 18b xxx 1.5 xxx 9-05 Befund 2.1 Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke Beispiel: Brücke zum Ersatz des fehlenden Zahnes 46 48 B R TP 47 K 46 f B 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 K Berechnung: Anzahl 2 1 3 45,47 46 45-47 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 91a 92 19 xxx 2.1 xxx 1 Beispiel: Zahnbegrenzte Lücke mit kariesfreien, die Lücke begrenzenden Nachbarzähnen; Einbringen eines Implantates mit vestibulär verblendeter Krone als Suprakonstruktion (Bei diesem Beispiel handelt es sich vom Grundsatz her um einen Ausnahmefall nach §30 Abs.1 SGB V und den ZahnersatzRichtlinien Nr. 44) TP R B KV 18 17 16 15 14 13 SV BV f 12 KV 11 21 22 23 24 Berechnung: 12 12 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse 12 11-13 Eigenanteil des Patienten 9-06 Anzahl 1 1 1 3 BEMA 20bi 19i xxx 2.1 2.7 xxx 25 26 27 28 Berechnungsbeispiele Befund 2.2 Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke Beispiel: Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 46 und 47 48 B R TP K 47 f B 46 f B 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 K Berechnung: Anzahl 2 1 4 45,48 46,47 45-48 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 91a 92 19 xxx 2.2 xxx 1 Befund 2.3 9 Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer Beispiel: Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 14, 15 und 16 TP R B K 18 17 B f 16 BV f 15 BV f 14 KV 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: 17 13 14-16 13-17 13-17 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse 13,14,15 Eigenanteil des Patienten Anzahl 1 1 1 5 1 1 3 BEMA 91a 91b 92 19 95d xxx 2.3 2.7 xxx 9-07 Befund 2.4 Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer Beispiel: Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 12-22 TP R B KV 18 17 16 15 14 13 BV f 12 BV f 11 BV f 21 BV f 22 KV 23 24 Berechnung: 13,23 12-22 13-23 13-23 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse 13-23 Eigenanteil des Patienten 9-08 Anzahl 2 1 6 1 1 6 BEMA 91b 92 19 95d xxx 2.4 2.7 xxx 25 26 27 28 Berechnungsbeispiele Befund 2.5 An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn Beispiel: Mehrspannige Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 15, 14 und 12 TP R B K 18 17 16 BV f 15 BV f 14 KV 13 BV f 12 KV 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 2 2 6 1 16 13,11 15,14 und 12 11-16 11-16 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse 15,14 12 11-15 Eigenanteil des Patienten BEMA 91a 91b 92 19 95d xxx 2.2 2.5 2.7 xxx 1 1 5 9 Befund 2.6 Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke Beispiel: Brücke zum Ersatz des fehlenden Zahnes 46 bei gekipptem 47 mit Geschiebe bei 45 48 B R TP 47 K 46 f B 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 KO Berechnung: 45,47 46 an 45 45-47 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse 46 an 45 Eigenanteil des Patienten Anzahl 2 1 1 3 1 1 BEMA 91a 92 91e 19 xxx 2.1 2.6 xxx 9-09 Befund 2.7 Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für einen ersetzten Zahn, auch für einen der Lücke angrenzenden Brückenanker im Verblendbereich Beispiel: siehe Beispiele zu den Befunden 2.4 und 2.5 Befund 3.1 Alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, oder Freiendsituationen (Lückensituation II), je Kiefer Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne 47,46,45,35,36,37 und 38 mit einer Modellgussprothese mit komplizierten Halte- und Stützelementen 48 B R TP H 47 f E 46 f E 45 f E 44 43 H H 42 41 31 32 33 34 H H 35 f E 36 f E 37 f E 38 f E Berechnung: Anzahl 1 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 96b 98g 98h/2 xxx 3.1 xxx Anmerkung: Die Angabe „E“ für 38 ist zur Ermittlung der BEMA-Ziff. 96 notwendig. Sie ist aber für die Ermittlung des Festzuschusses irrelevant. 9-10 Berechnungsbeispiele Befund 3.2 a) Beidseitig bis zu den Eckzähnen verkürzte Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne 38-34 und 44-48 mit einer Modellgussprothese und Verankerung an 33 und 43 mit Teleskopkronen B R TP 48 f E 47 f E 46 f E 45 f E 44 f E 43 42 41 31 TV 32 33 TV 34 f E 35 f E 36 f E 37 f E 38 f E Berechnung: UK UK 43,33 43,33 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse UK 43,33 43,33 Eigenanteil des Patienten Anzahl 1 1 2 2 1 2 2 BEMA 96c 98g 91d 19 xxx 3.1 3.2 4.7 xxx 9 Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen 9-11 Befund 3.2 b) Einseitig bis zum Eckzahn verkürzte Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese und Verankerung an 13 und 23 mit Teleskopkronen und Modellgussklammer an 17 TP R B H f 18 17 E f 16 E f 15 E f 14 TV 13 TV 12 11 21 22 23 E f 24 E f 25 E f 26 E f 27 E f 28 Berechnung: OK OK 13,23 13,23 an 17 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse OK 13,23 13,23 Eigenanteil des Patienten Anzahl 1 1 2 2 1 1 2 2 BEMA 96b 98g 91d 19 98h/1 xxx 3.1 3.2 4.7 xxx Auszug aus den Zahnersatz-Richtlinien: 40. Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dies gilt insbesondere bei Freiendsituationen. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. 9-12 Berechnungsbeispiele Befund 3.2 c) Beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese und Verankerung mit Teleskopkronen an 33 und 43, sowie Modellgussklammern an 37 und 47 B R TP 48 f 47 H 46 f E 45 f E 44 f E 43 42 41 31 32 TV 33 TV 34 f E 35 f E 36 f E 37 38 f H Berechnung: UK UK an 47,37 33,43 33,43 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse UK 33,43 33,43 Eigenanteil des Patienten Anzahl 1 1 1 2 2 1 2 2 BEMA 96b 98g 98h/2 91d 19 xxx 3.1 3.2 4.7 xxx 9 Auszug aus den Zahnersatz-Richtlinien: 40. Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dies gilt insbesondere bei Freiendsituationen. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. 9-13 Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese und Verankerung mit Teleskopkronen an 33 und 43, sowie Kronen und Modellgussklammern an 37 und 47 B R TP 48 47 46 f ww f KH E 45 f E 44 f E 43 42 41 31 32 TV 33 TV 34 f E 35 f E 36 37 38 f ww f E KH Berechnung: UK UK an 47,37 33,43 37,47 33,43,37,47 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse UK 33,43 33,43 37,47 Eigenanteil des Patienten Anzahl 1 1 1 2 2 4 1 2 2 2 BEMA 96b 98g 98h/2 91d 20a 19 xxx 3.1 3.2 4.7 1.1 xxx Auszug aus den Zahnersatz-Richtlinien: 40. Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dies gilt insbesondere bei Freiendsituationen. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. 9-14 Berechnungsbeispiele Befund 4.1 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer Beispiel: Cover Denture im Oberkiefer bei vorhandenen Zähnen 15, 23 und 26 TP R B E f 18 E f 17 E f 16 TV 15 E f 14 E f 13 E f 12 E f 11 E f 21 E f 22 TV 23 E f 24 E f 25 T 26 E f 27 E f 28 Berechnung: Anzahl 1 1 3 3 OK OK 15,23,26 15,23,26 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse OK 15,23,26 15,23 Eigenanteil des Patienten BEMA 97a 98b 91d 19 xxx 4.1 4.6 4.7 xxx 1 3 2 9 Befund 4.2 Zahnloser Oberkiefer Beispiel: Zahnloser Oberkiefer TP R B E f 18 E f 17 E f 16 E f 15 E f 14 E f 13 E f 12 E f 11 E f 21 E f 22 E f 23 E f 24 E f 25 E f 26 E f 27 E f 28 Berechnung: Anzahl 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 97a 98b xxx 4.2 xxx 9-15 Befund 4.3 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer Beispiel: Cover Denture im Unterkiefer, bei vorhandenen Zähnen 45, 33, 36 B R TP 48 f E 47 f E 46 f E 45 TV 44 f E 43 f E 42 f E 41 f E 31 f E 32 f E 33 TV 34 f E 35 f E 36 T 37 f E 38 f E 35 f E 36 f E 37 f E 38 f E Berechnung: Anzahl 1 1 3 3 UK UK 45,33,36 45,33,36 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse UK 45,33,36 33 Eigenanteil des Patienten BEMA 97b 98c 91d 19 xxx 4.3 4.6 4.7 xxx 1 3 1 Befund 4.4 Zahnloser Unterkiefer Beispiel: Zahnloser Unterkiefer B R TP 48 f E 47 f E 46 f E 45 f E 44 f E 43 f E 42 f E 41 f E 31 f E 32 f E 33 f E 34 f E Berechnung: Anzahl 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-16 1 BEMA 97b 98c xxx 4.4 xxx Berechnungsbeispiele Befund 4.5 Erfordernis einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer Beispiel: Zahnloser Unterkiefer mit Exostosen B R TP 48 f E 47 f E 46 f E 45 f E 44 f E 43 f E 42 f E 41 f E 31 f E 32 f E 33 f E 34 f E 35 f E 36 f E 37 f E 38 f E Berechnung: Anzahl 1 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse UK BEMA 97b 98c 98e xxx 4.4 4.5 xxx 1 1 Eigenanteil des Patienten Beispiel: Zahnloser Oberkiefer mit Torus palatinus TP R B 9 E f 18 E f 17 E f 16 E f 15 E f 14 E f 13 E f 12 E f 11 E f 21 E f 22 E f 23 E f 24 E f 25 E f 26 E f 27 E f 28 Berechnung: Anzahl 1 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 1 BEMA 97a 98b 98e xxx 4.2 4.5 xxx Protokollnotiz zu Nr. 4.5 Gemäß Nr. 34 der Zahnersatz-Richtlinien geht bei totalen Prothesen in der Regel eine Metallbasis über das Gebot der Wirtschaft-lichkeit hinaus und unterliegt der Leistungspflicht der Krankenkassen nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen). 9-17 Befund 4.6 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Teleskopkronen, je Ankerzahn Beispiel: Teleskopkronen auf 33 und 43 mit Cover Denture B R TP 48 f E 47 f E 46 f E 45 f E 44 f E 43 TV 42 f E 41 f E 31 f E 32 f E 33 TV 34 f E 35 f E 36 f E 37 f E 38 f E E f 26 E f 27 E f 28 Berechnung: Anzahl 1 2 1 2 UK 43,33 UK 43,33 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse UK 43,33 43,33 Eigenanteil des Patienten BEMA 97b 91d 98c 19 xxx 4.3 4.6 4.7 xxx 1 2 2 Befund 4.7 Erfordernis der Verblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich (15-25 und 34-44), Zuschlag je Ankerzahn Beispiel: Teleskopkronen auf 23 (verblendet) und 16 (Vollguss) mit Cover Denture im Oberkiefer TP R B E f 18 E f 17 T 16 E f 15 E f 14 E f 13 E f 12 E f 11 E f 21 E f 22 TV 23 E f 24 Berechnung: 9-18 OK 16,23 16,23 Anzahl 1 2 2 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse OK 16,23 23 Eigenanteil des Patienten 1 2 1 BEMA 97a 91d 19 98b xxx 4.1 4.6 4.7 xxx E f 25 Berechnungsbeispiele Befund 4.8 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn Beispiel: Wurzelstiftkappen mit Kugelkopfanker auf 33 und 43 B R TP 48 f E 47 f E 46 f E 45 f E 44 43 42 f ww f E R E 41 f E 31 f E 32 33 34 f ww f E R E 35 f E 36 f E 37 f E 38 f E Berechnung: UK 43,33 Anzahl 1 2 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse UK 43,33 Eigenanteil des Patienten 1 2 BEMA 97b 90 98c xxx 4.3 4.8 xxx 9 Befund 4.9 Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer bei der Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen (Erfordernis einer Stützstiftregistrierung), Zuschlag je Gesamtbefund Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 98d xxx 4.9 xxx 9-19 Befund 5.1 Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer Beispiel: Verlust der Zähne 12, 11, 21 und 22 mit provisorischer Versorgung durch eine Kunststoffprothese mit gebogenen Klammern bei 13 und 23 bis zur Eingliederung eines endgültigen Zahnersatzes TP R B 18 17 16 15 14 13 E f 12 E f 11 E f 21 E f 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 96a xxx 5.1 xxx 1 Befund 5.2 Lückengebiss nach Zahnverlust von 5 bis 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer Beispiel: Verlust der Zähne 15, 14, 12, 11, 21 und 22 mit provisorischer Versorgung durch eine Kunststoffprothese mit gebogenen Klammern bei 16, 13 und 23 bis zur Eingliederung eines endgültigen Zahnersatzes TP R B 18 17 16 E f 15 E f 14 13 E f 12 E f 11 E f 21 E f 22 23 24 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-20 1 BEMA 96b xxx 5.2 xxx 25 26 27 28 Berechnungsbeispiele Befund 5.3 Lückengebiss nach Verlust von über 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer Beispiel: Verlust der Zähne 16, 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24 und 25 mit provisorischer Versorgung durch eine Kunststoffprothese mit gebogenen Klammern bei 17, 13, 23 und 26 bis zur Eingliederung eines endgültigen Zahnersatzes TP R B 18 17 E f 16 E f 15 E f 14 13 E f 12 E f 11 E f 21 E f 22 23 E f 24 E f 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 96c xxx 5.3 xxx 1 9 Befund 5.4 Zahnloser Ober- oder Unterkiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer Beispiel: Zerstörte und fehlende Zähne im Oberkiefer mit der Notwendigkeit einer Interimsversorgung TP R B E f 18 E f 17 E x 16 E f 15 E x 14 E x 13 E x 12 E x 11 E x 21 E x 22 E x 23 E x 24 E f 25 E f 26 E x 27 E f 28 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 97a xxx 5.4 xxx 9-21 Befund 6.1 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung ohne Erfordernis der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese Beispiel: Sprungreparatur einer Oberkieferprothese, ohne Abformung Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 100a xxx 6.1 xxx Befund 6.2 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung mit Erfordernis der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese Beispiel: Reparatur einer zerbrochenen Oberkieferprothese mit Abformung Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-22 1 BEMA 100b xxx 6.2 xxx Berechnungsbeispiele Befund 6.3 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese Beispiel: Bruch einer gegossenen Bonwill Klammer bei 14, Lötung an Klammer Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 100b xxx 6.3 xxx Befund 6.4 Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundänderung mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese Beispiel: Fehlender Zahn 47 nach Extraktion, Erweiterung des Kunststoffsattels Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 100b xxx 6.4 xxx 9-23 9 Befund 6.5 Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundänderung mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese Beispiel: Fehlender Zahn 34 nach Extraktion, Neuplanung und Neuanfertigung der gegossenen Halte- und Stützvorrichtung bei Zahn 33 Berechnung: Anzahl 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 100b 98h/1 xxx 6.5 xxx Befund 6.6 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese Beispiel: Unterkiefer Modellgussprothese muss vollständig unterfüttert werden Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-24 1 BEMA 100d xxx 6.6 xxx Berechnungsbeispiele Befund 6.7 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer Beispiel: Oberkiefer Cover Denture muss unterfüttert werden Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 100e xxx 6.7 xxx Befund 6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn Beispiel: Brücke von 13 auf 16 hat sich gelöst und muss rezementiert werden 9 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen 2 BEMA 95a xxx 6.8 xxx 9-25 Befund 6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette an einer Krone bzw. einem Brückenanker, einem Brückenglied, je Facette Beispiel: Wiederbefestigung der Facette bei 14 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 24b xxx 6.9 xxx Beispiel: Verlust der Facette bei 14 und gelöste Brücke, Erneuerung der Facette im Labor und Rezementierung der Brücke Berechnung: Anzahl 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-26 2 1 BEMA 24b 95a xxx 6.8 6.9 xxx Berechnungsbeispiele Befund 6.10 Erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn Beispiel: Erneuerung der Sekundärteile 33, 43 und Einarbeitung in vorhandene Prothese B R TP 48 e 47 e 46 e 45 e 44 e 43 42 tw TV/2 41 31 32 33 34 tw e TV/2 35 e 36 e 37 e 38 e 33 34 35 tw tw e TV/2 TV/2 36 e 37 e 38 e Berechnung: Anzahl 2 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse BEMA 91d/2 100b xxx 6.10 4.7 6.3 xxx 2 2 1 Eigenanteil des Patienten Beispiel: Erneuerung der Sekundärteile 34, 33, 43 und Einarbeitung in vorhandene Prothese B R TP 48 e 47 e 46 e 45 e 44 e 43 42 tw e TV/2 41 e 31 e 32 e Berechnung: Anzahl 3 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 3 3 1 BEMA 91d/2 100b xxx 6.10 4.7 6.3 xxx 9-27 9 Befund 7.1 Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (vorhandenes Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke), je implantatgetragene Krone Beispiel: Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion 21 Erneuerung einer zementierbaren und vestibulär verblendeten implantatgetragenen Krone im Verblendbereich in einer zahnbegrenzten Lücke TP R B 18 17 16 15 14 13 12 SV sw 21 11 22 23 24 Berechnung: Anzahl 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-28 1 1 BEMA 20bi 19i xxx 7.1 1.3 xxx 25 26 27 28 Berechnungsbeispiele Befund 7.3 Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen (Facette), je Facette Beispiel: Erneuerung der Verblendung an der vestibulär verblendeten implantatgetragenen Krone 11 in einer zahnbegrenzten Lücke TP R B 18 17 16 15 14 13 12 SV sw 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 24bi xxx 7.3 xxx 1 Beispiel: Wiederbefestigung der Verblendung an der vestibulär verblendeten implantatgetragenen Krone 21 in einer zahnbegrenzten Lücke 9 TP R B 18 17 16 15 14 13 12 SV sw 21 11 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 24bi xxx 7.3 xxx 9-29 Befund 7.4 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je implantatgetragene Krone oder Brückenanker Beispiel: Wiedereingliederung der zementierbaren, implantatgetragenen Verblendkrone 21 in einer zahnbegrenzten Lücke TP R B 18 17 16 15 14 13 12 sw 21 11 22 23 24 25 26 27 28 Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten BEMA 24ai xxx 7.4 xxx 1 Beispiel: Wiedereingliederung und Erneuerung der Verblendung 11, zementierbare und vestibulär verblendete implantatgetragene Verblendkrone im Verblendbereich TP R B 18 17 16 15 14 13 12 S sw 21 11 22 23 24 Berechnung: Anzahl 1 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-30 1 1 BEMA 24ai 24bi xxx 7.3 7.4 xxx 25 26 27 28 Berechnungsbeispiele Befund 7.5 Erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion Befund 7.6 Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosen Kiefer, je implantatgetragenen Konnektor als Zuschlag zum Befund nach Nr. 7.5, höchstens viermal je Kiefer Beispiel: Implantatgetragene Prothesenkonstruktion mit zwei Implantaten im atrophierten Unterkiefer mit der Notwendigkeit, den Zahnersatz zu erneuern Berechnung: Anzahl BEMA UK 1 97bi UK 1 98ci Die Berechnung von Implantatteilen erfolgt nach der GOZ Material- und Laborkosten xxx abzüglich Festzuschüsse UK 1 7.5 43,33 2 7.6 Eigenanteil des Patienten xxx 9 Auszug aus dem Beschluss des GemBa v. 14.7.2004, A Allgemeines Nr. 7: Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar. 9-31 Befund 7.7 Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion Beispiel: Sprungreparatur einer implantatgetragenen Totalprothese im atrophierten zahnlosen Unterkiefer, ohne Abformung Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 1 BEMA 100a xxx 7.7 xxx Beispiel: Erneuerung des Zahnes 33 einer implantatgetragenen Totalprothese im atrophierten zahnlosen Unterkiefer mit Abformung Berechnung: Anzahl 1 Material- und Laborkosten abzüglich Festzuschüsse Eigenanteil des Patienten 9-32 1 BEMA 100b xxx 7.7 xxx 11 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Besetzung nach § 91 Absatz 6 SGB V (Vertragszahnärztliche Versorgung) zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinien), beschlossen am 23., 30.06., 14.07. und 03.11.2004 11.1 Präambel Der Gemeinsame Bundesausschuss in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung nach § 91 Abs. 6 SGB V bestimmt auf der Grundlage der ZahnersatzRichtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet diesen nach § 56 Abs. 2 SGB V prothetische Regelversorgungen zu. Die Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses erfolgt. Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein Befund dieser FestzuschussRichtlinien zugeordnet. Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Versorgung orientiert sich an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse für den jeweiligen Befund 11 gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung sind auch die Funktionsdauer, die Stabilität und auch die Gegenbezahnung berücksichtigt worden. In die Festlegung der Regelversorgung sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes einbezogen. Dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen ist nach § 56 Abs. 3 SGB V Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses einbezogen worden. Ergänzungs-Lieferung 1: Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen 11-01 11.2 A. Allgemeines 1. Die nach dem zahnmedizinischen Befund zugeordneten Befunde von Teil B dieser Festzuschuss-Richtlinien sind nur ansetzbar, wenn die in den Beschreibungen der nachfolgenden Befunde geregelten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind die Inhalte der Leistungsbeschreibungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen berücksichtigt worden. Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z. B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann. 2. Die Festzuschüsse zu den Befunden werden erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen versorgt sind. Bei Teilleistungen werden die Festzuschüsse anteilig gewährt. 3. Als Regelversorgung ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist. Funktionstüchtiger festsitzender und Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz werden der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt. Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert bei der Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden. 4. Bei Versicherten, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würden, gewähren die Krankenkassen zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGBV einen weiteren Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens jedoch in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V entstandenen Kosten. Protokollnotiz: Der Gemeinsame Bundesausschuss geht davon aus, dass Festzuschüsse auch bei „Nicht-Härtefällen“ höchstens in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V entstandenen Kosten gewährt werden. 5. Wählen Versicherte, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 4 oder 5 SGB V, gewähren die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. 11-02 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) 6. Suprakonstruktionen sind in den in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzuschüsse ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage von entsprechenden Regelleistungen ermittelt hat. Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genannten Fälle gewählt werden. 7. Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar. 8. Die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind gegenüber dem Versicherten für diejenigen Leistungen, die der Regelversorgung entsprechen, nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) und auf der Grundlage des bundeseinheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II – 2004) abzurechnen. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, gilt als Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten die Gebührenordnung für Zahnärzte. Wählen Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGBV, gilt als Abrechnungsgrundlage ebenfalls die Gebührenordnung für Zahnärzte. 11 Für die Ausnahmefälle gemäß Nr. 44 der Zahnersatz-Richtlinien (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer) bilden BEMA und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage. 9. Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei Versorgungen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V (Regelleistungen) erbracht werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen abzurechnen. Dies gilt auch in Fällen, in denen Versicherte eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 und Abs. 5 SGB V wählen. Protokollnotiz: Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 14.07.2004 auf der Grundlage von § 56 Abs. 2 SGB V die Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse gewährt werden. Er wird die Auswirkungen der beschlossenen Festzuschüsse, auch im Hinblick auf die Anwendung im Einzelfall überprüfen und ggf. auf der Grundlage von § 56 Abs. 2 Satz 12 SGB V fortentwickeln. Ergänzungs-Lieferung 1 11-03 11.3 B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 1.1 20a Metallische Vollkrone 0010 Modell Erhaltungswürdiger Zahn mit 19 Provisorische Krone 0023 Verwendung von Kunststoff weitgehender Zerstörung der 24c 1. Erhaltungswürdiger Zahn klinischen Krone oder unzurei- 0024 Galvanisieren 0051 Sägemodell Provisoriums 0052 Einzelstumpfmodell 7b Planungsmodelle 0053 Modell nach Überabdruck 98a Individuelle Abformung 0055 Fräsmodell chende Retentionsmöglichkeit, je Zahn Abnahme und Wiedereingliederung eines 0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln 0120 Mittelwertartikulator 0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel 0213 Bissregistrierung 0220 Bisswall 0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone 0320 Formteil 1021 Vollkrone/Metall 1031 Vorbereiten Krone 1032 Krone einarbeiten 1360 Gefrästes Lager 1500 Metallverbindung nach Brand 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 11-04 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 1.2 20c Metallische Teilkrone 0010 Modell Erhaltungswürdiger Zahn mit gro- 19 Provisorische Krone 0023 Verwendung von Kunststoff ßen Substanzdefekten, aber erhal- 24c tener vestibulärer und/oder oraler Abnahme und Wiederein- 0024 Galvanisieren gliederung eines 0051 Sägemodell Provisoriums 0052 Einzelstumpfmodell 7b Planungsmodelle 0053 Modell nach Überabdruck 98a Individuelle Abformung 0055 Fräsmodell Zahnsubstanz, je Zahn 0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln 0120 Mittelwertartikulator 0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Individueller Löffel 0213 Bissregistrierung 0220 Bisswall 0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone 0320 Formteil 1022 Teilkrone 1031 Vorbereiten Krone 1032 Krone einarbeiten 1360 Gefrästes Lager 9330 Versandkosten 11 Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 11-05 Befunde 1.3 Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 20b 1024 Krone für vestibuläre Verblendung Vestibulär verblendete abzüglich: 1021 Vollkrone/Metall Erhaltungswürdiger Zahn mit Verblendkrone weitgehender Zerstörung der abzüglich: 1500 Metallverbindung nach Brand klinischen Krone oder unzurei- 20a Metallische Vollkrone 1550 Konditionierung Abnahme und Wiederein- 1600 Vestib. Verblendung Kunststoff im Verblendbereich (15-25 gliederung eines Proviso- 1610 Zahnfleisch Kunststoff und 34-44), je Verblendung für riums 1620 Vestibuläre Verblendung Keramik chende Retentionsmöglichkeit 24c Kronen (auch implantatgestützte) 1630 Zahnfleisch Keramik 1640 Vestib. Verblendung Komposit 1650 Zahnfleisch Komposit 9330 Versandkosten 1.4 18a Endodontisch behandelter Zahn Konfektionierter Material: Stift Stiftaufbau mit Erfordernis eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn 1.5 18b Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit 21 Gegossener Stiftaufbau, 0010 Modell zweiseitig 0051 Sägemodell Prov. Krone mit 0052 Einzelstumpfmodell Stiftverankerung 0053 Modell nach Überabdruck herkömmlichen Zementierungs- 0060 Zahnkranz verfahren, je Zahn 0070 Zahnkranz sockeln 0120 Mittelwertartikulator 1033 Stiftaufbau einarbeiten 1040 Modellation gießen 1050 Stiftaufbau 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 11-06 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2. Zahnbegrenzte Lücken von höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener Zahnreihe unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt (Lückensituation I) Ein fehlender Weisheitszahn ist nicht mitzuzählen. Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden von Nr. 2 sind Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Protokollnotiz: Die Indikation für die Einbeziehung eines Weisheitszahns als Brückenanker bei Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.3 ist 11 besonders kritisch zu bewerten. 11-07 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2.1 7b Planungsmodelle 0010 Modell Zahnbegrenzte Lücke mit einem 91a Brückenanker 0023 Verwendung von Kunststoff (Metallische Vollkrone) 0024 Galvanisieren Brückenanker 0051 Sägemodell (Metallische Teilkrone) 0052 Einzelstumpfmodell Brückenspanne 0053 Modell nach Überabdruck fehlenden Zahn, je Lücke 91c Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine 92 Brückenversorgung zum Ersatz 19 Provisorische Brücke, 0060 Zahnkranz Brückenanker bzw. 0070 Zahnkranz sockeln Brückenglied/er 0120 Mittelwertartikulator Abnahme und Wieder- 0201 Basis für Vorbissnahme ist bei beidseitigen Freiendsitua- befestigung einer proviso- 0211 Individueller Löffel tionen neben dem Festzuschuss rischen Brücke 0213 Bissregistrierung von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz 95d nach dem Befund Nr. 2.1 zusätz- 98a Individuelle Abformung 0220 Bisswall lich ein Festzuschuss nach dem 89 Beseitigung grober 0240 Übertragungskappe Artikulationsstörungen 0310 Provisorische Krone Adhäsivbrücke 0320 Formteil Befund Nr. 3.1 ansetzbar. 93 1021 Vollkrone Metall 1022 Teilkrone 1023 Flügel für Adhäsivbrücke 1031 Vorbereiten Krone 1100 Brückenglied 1500 Metallverbindung nach Brand 1550 Konditionierung 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial 11-08 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2.2 7b Planungsmodelle 0010 Modell Zahnbegrenzte Lücke mit zwei 91a Brückenanker 0023 Verwendung von Kunststoff (Metallische Vollkrone) 0024 Galvanisieren Brückenanker 0051 Sägemodell (Metallische Teilkrone) 0052 Einzelstumpfmodell Brückenspanne 0053 Modell nach Überabdruck nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke 91c Bei gleichzeitigem Vorliegen eines 92 Befundes im Oberkiefer für eine 19 Provisorische Brücke, 0060 Zahnkranz Brückenanker bzw. 0070 Zahnkranz sockeln Brückenglied/er 0120 Mittelwertartikulator Abnahme und Wieder- 0201 Basis für Vorbissnahme für herausnehmbaren Zahnersatz befestigung einer provi- 0211 Individueller Löffel ist bei beidseitigen Freiendsitua- sorischen Brücke 0213 Bissregistrierung Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und 95d tionen neben dem Festzuschuss 98a Individuelle Abformung 0220 Bisswall nach dem Befund Nr. 2.2 89 Beseitigung grober 0240 Übertragungskappe Artikulationsstörungen 0310 Provisorische Krone 0320 Formteil 1021 Vollkrone Metall 1022 Teilkrone 1031 Vorbereiten Krone 1100 Brückenglied 1500 Metallverbindung nach Brand 9330 Versandkosten 11 Material: NEM Verbrauchsmaterial Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen 11-09 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2.3 7b Planungsmodelle 0010 Modell Zahnbegrenzte Lücke mit drei 91a Brückenanker 0023 Verwendung von Kunststoff (Metallische Vollkrone) 0024 Galvanisieren Brückenanker 0051 Sägemodell (Metallische Teilkrone) 0052 Einzelstumpfmodell Brückenspanne 0053 Modell nach Überabdruck nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer 91c 92 19 Provisorische Brücke, 0060 Zahnkranz Brückenanker bzw. 0070 Zahnkranz sockeln Brückenglied/er 0120 Mittelwertartikulator Abnahme und Wieder- 0201 Basis für Vorbissnahme befestigung einer provi- 0211 Individueller Löffel sorischen Brücke 0213 Bissregistrierung 98a Individuelle Abformung 0220 Bisswall 89 Beseitigung grober 0240 Übertragungskappe Artikulationsstörungen 0310 Provisorische Krone 95d 0320 Formteil 1021 Vollkrone Metall 1022 Teilkrone 1031 Vorbereiten Krone 1100 Brückenglied 1500 Metallverbindung nach Brand 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial 11-10 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2.4 7b Planungsmodelle 0010 Modell Frontzahnlücke mit vier nebenein- 91a Brückenanker 0023 Verwendung von Kunststoff (Metallische Vollkrone) 0024 Galvanisieren Brückenanker 0051 Sägemodell (Metallische Teilkrone) 0052 Einzelstumpfmodell Brückenspanne 0053 Modell nach Überabdruck ander fehlenden Zähnen, je Kiefer 91c 92 19 Provisorische Brücke, 0060 Zahnkranz Brückenanker bzw. 0070 Zahnkranz sockeln Brückenglied/er 0120 Mittelwertartikulator Abnahme und Wieder- 0201 Basis für Vorbissnahme befestigung einer proviso- 0211 Individueller Löffel rischen Brücke 0213 Bissregistrierung 98a Individuelle Abformung 0220 Bisswall 89 Beseitigung grober 0240 Übertragungskappe Artikulationsstörungen 0310 Provisorische Krone 95d 0320 Formteil 1021 Vollkrone Metall 1022 Teilkrone 1031 Vorbereiten Krone 1100 Brückenglied 1500 Metallverbindung nach Brand 9330 Versandkosten 11 Material: NEM Verbrauchsmaterial 11-11 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2.5 7b Planungsmodelle 0010 Modell An eine Lücke unmittelbar an- 91a Brückenanker 0023 Verwendung von Kunststoff (Metallische Vollkrone) 0024 Galvanisieren Brückenanker 0051 Sägemodell (Metallische Teilkrone) 0052 Einzelstumpfmodell Brückenspanne 0053 Modell nach Überabdruck grenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn 91c 92 19 95d 98a Provisorische Brücke, 0060 Zahnkranz Brückenanker bzw. 0070 Zahnkranz sockeln Brückenglied/er 0120 Mittelwertartikulator Abnahme und Wieder- 0201 Basis für Vorbissnahme befestigung einer 0211 Individueller Löffel provisorischen Brücke 0213 Bissregistrierung Individuelle Abformung 0220 Bisswall 0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone 0320 Formteil 1021 Vollkrone Metall 1022 Teilkrone 1031 Vorbereiten Krone 1100 Brückenglied 1500 Metallverbindung nach Brand 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial 11-12 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2.6 7b Planungsmodelle 0010 Modell Disparallele Pfeilerzähne zur fest- 19 Provisorische Brücke, 0051 Sägemodell Brückenanker 0052 Einzelstumpfmodell Geschiebe bei geteilten 0053 Modell nach Überabdruck Brücken 0055 Fräsmodell Abnahme und Wieder- 0060 Zahnkranz befestigung der proviso- 0070 Zahnkranz sockeln rischen Brücke 0211 Individueller Löffel Individuelle Abformung 1331 Individuelles Geschiebe sitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke 91e 95d 98a 1341 Konfektions-Geschiebe Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis Konfektioniertes Geschiebe 2.7 91b Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblend- abzüglich: 91a Brückenanker bereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für einen ersetzen Brückenanker (Vestibulär verblendete Verblendkrone) blendung abzüglich: 1021 Vollkrone/Metall (Metallische Vollkrone) 1500 Metallverbindung nach Brand Abnahme und Wieder- 1550 Konditionierung Zahn, auch für einen der Lücke befestigung der proviso- 1600 Vestibuläre Verblendung angrenzenden Brückenanker im rischen Brücke Verblendbereich 95d 1024 Krone für vestibuläre Ver- 11 Kunststoff 1610 Zahnfleisch Kunststoff 1620 Vestibuläre Verblendung Keramik 1630 Zahnfleisch Keramik 1640 Vestibuläre Verblendung Komposit 1650 Zahnfleisch Komposit 9330 Versandkosten 11-13 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 3.1 7b Planungsmodelle 0010 Modell Alle zahnbegrenzten Lücken, die 96a Partielle Prothese 0120 Mittelwertartikulator nicht den Befunden nach Nrn. 96b Partielle Prothese 0201 Basis für Vorbissnahme 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, 96c Partielle Prothese 0211 Individueller Löffel oder Freiendsituationen 98a Individuelle Abformung 0212 Funktionslöffel (Lückensituation II), je Kiefer 98b Funktionsabdruck OK 0213 Basis für Bissregistrierung 98c Funktionsabdruck UK 0220 Bisswall Bei gleichzeitigem Vorliegen eines 98g Metallbasis 1370 Schubverteilungsarm Befundes im Oberkiefer für eine 98h/1 gegossene Halte- und 3. Zahnbegrenzte Lücken, die nicht den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander Stützvorrichtung 98h/2 gegossene Halte- und fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsitua- 89 1550 Konditionierung 1600 Vest. Verblendung Kunststoff 1610 Zahnfleisch Kunststoff Stützvorrichtungen 1640 Vest. Verblendung Komposit Beseitigung grober 1650 Zahnfleisch Komposit Artikulationsstörungen 2010 Metallbasis tionen neben dem Festzuschuss 2021 Einarmige Klammer nach dem Befund Nr. 3.1 zusätz- 2022 Inlayklammer lich ein Festzuschuss nach den 2023 Fortlaufende Klammer Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 2024 Bonyhardklammer ansetzbar. 2025 Kralle 2026 Ney-Stiel 2027 Auflage 2028 Umgebungsbügel 2031 Zweiarmige Klammer 2032 Approximalklammer 2033 Ringklammer 2034 Rücklaufklammer 2035 Bonyhardklammer 2036 Doppelbogenklammer 2041 Zweiarmige Klammer /Auflage 2042 Approximalklammer/Auflage 2043 Ringklammer/Auflage 2044 Rücklaufklammer/Auflage 2045 Bonyhardklammer/Auflage 11-14 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2046 Überwurfklammer/Auflage 2050 Bonwill-Klammer 2081 Rückenschutzplatte 2082 Metallzahn 2083 Metallkaufläche 2110 Abschlussrand 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellung Wachs je Zahn 3030 Aufstellung Metall je Zahn 3410 Übertragung je Zahn 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3801 Einarmige Klammer 3802 Inlayklammer 3803 Interdental-Knopfklammer 3804 Approximalklammer 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 11 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 3830 Zahn, zahnfarben hergestellt 3840 Zahn, zahnfarben hinterlegen 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-15 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 3.2 19 Provisorische Krone 0024 Galvanisieren a) Beidseitig bis zu den Eckzäh- 91d Teleskopkrone 0051 Sägemodell nen verkürzte Zahnreihe, 24c b) einseitig bis zum Eckzahn verkürzte Zahnreihe und kontralateral 98a Abnahme und Wieder- 0052 Einzelstumpfmodell eingliederung eines 0053 Modell nach Überabdruck Provisoriums 0055 Fräsmodell Individuelle Abformung 0060 Zahnkranz im Seitenzahngebiet bis zum Eck- 0070 Zahnkranz sockeln zahn unterbrochene Zahnreihe, 0120 Mittelwertartikulator 0211 Individueller Löffel c) beidseitig im Seitenzahngebiet 0213 Bissregistrierung bis zum Eckzahn unterbrochene 0220 Bisswall Zahnreihe 0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone mit der Notwendigkeit einer den- 1200 Teleskopkrone talen Verankerung durch eine 2100 Lösungsknopf Teleskopkrone, auch für frontal 9330 Versandkosten unterbrochene Zahnreihe, je abzüglich: 2041 Zweiarmige Eckzahn Klammer/Auflage Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 4. Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer 4.1 7b Planungsmodelle 0010 Modell Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen 97a Totalprothese OK 0120 Mittelwertartikulator im Oberkiefer bei Erfordernis 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme einer schleimhautgetragenen 98b Funktionsabdruck OK 0211 Individueller Löffel Deckprothese in Verbindung mit 89 Beseitigung grober 0212 Funktionslöffel Artikulationsstörungen 0213 Basis für Bissregistrierung einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder 0215 Basis für Aufstellung Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer 0220 Bisswall 3010 Aufstellung Grundeinheit 11-16 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 3020 Aufstellung Wachs je Zahn 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 3830 Zahn zahnfarben hergestellt 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen 8060 Gegossenes Basisteil 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 4.2 7b Planungsmodelle 0010 Modell Zahnloser Oberkiefer 97a Totalprothese OK 0120 Mittelwertartikulator 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme 98b Funktionsabdruck OK 0211 Individueller Löffel Beseitigung grober 0212 Funktionslöffel Artikulationsstörungen 0213 Basis für Bissregistrierung 89 0215 Basis für Aufstellung 0220 Bisswall 11 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellung Wachs je Zahn 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-17 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 4.3 7b Planungsmodelle 0010 Modell Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen 97b Totalprothese UK 0120 Mittelwertartikulator im Unterkiefer bei Erfordernis 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme einer schleimhautgetragenen 98c Funktionsabdruck UK 0211 Individueller Löffel Deckprothese in Verbindung mit 89 Beseitigung grober 0212 Funktionslöffel Artikulationsstörungen 0213 Basis für Bissregistrierung einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder 0215 Basis für Aufstellung Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer 0220 Bisswall 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellung Wachs je Zahn 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 3830 Zahn zahnfarben hergestellt 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen 8060 Gegossenes Basisteil 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 4.4 7b Zahnloser Unterkiefer Planungsmodelle 0010 Modell 97b Totalprothese UK 0120 Mittelwertartikulator 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme 98c Funktionsabdruck UK 0211 Individueller Löffel 89 Beseitigung grober 0212 Funktionslöffel Artikulationsstörungen 0213 Basis für Bissregistrierung 0215 Basis für Aufstellung 0220 Bisswall 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellung Wachs je Zahn 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-18 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde 4.5 Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 98e Metallbasis 1550 Konditionieren 1600 Vestibuläre Verblendung Erfordernis einer Metallbasis, Kunststoff Zuschlag je Kiefer 1640 Vestibuläre Kompositverblendung Protokollnotiz zu Nr. 4.5 2010 Metallbasis Gemäß Nr. 34 der Zahnersatz- 2081 Rückenschutzplatte Richtlinien geht bei totalen 2082 Metallzahn Prothesen in der Regel eine 2083 Metallkaufläche Metallbasis über das Gebot der 2110 Abschlussrand Wirtschaftlichkeit hinaus und 3030 Aufstellung Metall je Zahn unterliegt der Leistungspflicht abzüglich: der Krankenkassen nur in be- 3020 Aufstellung Wachs je Zahn gründeten Ausnahmefällen (z.B. 3410 Übertragung je Zahn Torus palatinus und Exostosen). 4.6 19 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer Provisorische Krone 0024 Galvanisieren 91d Teleskopkrone 0051 Sägemodell 24c Abnahme und Wieder- 0052 Einzelstumpfmodell dentalen Verankerung durch eingliederung eines 0053 Modell nach Überabdruck Teleskopkronen, je Ankerzahn Provisoriums 0055 Fräsmodell Individuelle Abformung 0060 Zahnkranz 98a 0070 Zahnkranz sockeln 11 0120 Mittelwertartikulator 0211 Individueller Löffel 0213 Bissregistrierung 0220 Bisswall 0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone 1200 Teleskopkrone 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 11-19 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 4.7 1550 Konditionieren Erfordernis der Verblendung einer 1600 Vestibuläre Verblendung Teleskopkrone im Verblendbereich Kunststoff (15-25 und 34-44), Zuschlag je 1610 Zahnfleisch Kunststoff Ankerzahn 1640 Vestibuläre Kompositverblendung 1650 Zahnfleisch Komposit 4.8 19 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen 21 je Kiefer bei Erfordernis einer Provisorische Krone 0023 Verwendung von Kunststoff Provisorische Krone 0024 Galvanisieren mit Stift 0051 Sägemodell dentalen Verankerung durch 90 Wurzelstiftkappe 0052 Einzelstumpfmodell Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn 24c Abnahme und Wieder- 0053 Modell nach Überabdruck eingliederung eines 0055 Fräsmodell Provisoriums 0060 Zahnkranz Individuelle Abformung 0070 Zahnkranz sockeln 98a 0120 Mittelwertartikulator 0211 Individueller Löffel 0213 Bissregistrierung 0220 Bisswall 0310 Provisorische Krone 1013 Wurzelstiftkappe 1343 Konfektionsanker 9330 Versandkosten Material: NEM Konfektionsanker Verbrauchsmaterial Praxis 4.9 Schwierig zu bestimmende 98d Intraorale 0112 Fixator Stützstiftregistrierung 0201 Bissnahme Lagebeziehung der Kiefer bei der 0214 Basis für Stützstiftregistrierung Versorgung mit Totalprothesen 0220 Bisswall und schleimhautgetragenen 0230 Registrierplatte und -stift auf Deckprothesen (Erfordernis einer Basen Stützstiftregistrierung), Zuschlag 9330 Versandkosten je Gesamtbefund Material: Materialkosten Registrierplatte 11-20 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 5.1 7b Planungsmodelle 0010 Modell Lückengebiss nach Verlust von bis 96a Partielle Prothese 0120 Mittelwertartikulator zu 4 Zähnen je Kiefer in Fällen, 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme in denen eine endgültige 98f Halte- und 0211 Individueller Löffel Stützvorrichtungen 0213 Basis für Bissregistrierung Beseitigung grober 0215 Basis für Aufstellung Artikulationsstörungen 0220 Bisswall 5.Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer 89 2021 Einarmige Klammer 2022 Inlayklammer 2023 Fortlaufende Klammer 2024 Bonyhardklammer 2025 Kralle 2026 Ney-Stiel 2027 Auflage 2028 Umgebungsbügel 2031 Zweiarmige Klammer 2032 Approximalklammer 2033 Ringklammer 11 2034 Rücklaufklammer 2035 Bonyhardklammer 2036 Doppelbogenklammer 2041 Zweiarmige Klammer mit Auflage 2042 Approximalklammer/ Auflage 2043 Ringklammer/Auflage 2044 Rücklaufklammer/Auflage 2045 Bonyhardklammer/Auflage 2046 Überwurfklammer/Auflage 2050 Bonwill-Klammer 2120 Zuschlag einz. Klammer 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellen der Zähne 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3801 Einarmige Klammer 11-21 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 3802 Inlayklammer 3803 Interdental-Knopfklammer 3804 Approximalklammer 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 5.2 7b Planungsmodelle 0010 Modell Lückengebiss nach Zahnverlust 96b Partielle Prothese 0120 Mittelwertartikulator von 5 bis 8 Zähnen je Kiefer in 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme Fällen, in denen eine endgültige 98f Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer 89 Halte- und 0211 Individueller Löffel Stützvorrichtungen 0213 Basis für Bissregistrierung Beseitigung grober 0215 Basis für Aufstellung Artikulationsstörungen 0220 Bisswall 2021 Einarmige Klammer 2022 Inlayklammer 2023 Fortlaufende Klammer 2024 Bonyhardklammer 2025 Kralle 2026 Ney-Stiel 2027 Auflage 2028 Umgebungsbügel 2031 Zweiarmige Klammer 2032 Approximalklammer 2033 Ringklammer 2034 Rücklaufklammer 2035 Bonyhardklammer 2036 Doppelbogenklammer 2041 zweiarmige Klammer mit Auflage 2042 Approximalklammer/Auflage 11-22 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2043 Ringklammer/Auflage 2044 Rücklaufklammer/Auflage 2045 Bonyhardklammer/Auflage 2046 Überwurfklammer/Auflage 2050 Bonwill-Klammer 2120 Zuschlag einz. Klammer 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellen der Zähne 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3801 Einarmige Klammer 3802 Inlayklammer 3803 Interdental-Knopfklammer 3804 Approximalklammer 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 9330 Versandkosten 11 Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-23 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 5.3 7b Planungsmodelle 0010 Modell Lückengebiss nach Verlust von 96c Partielle Prothese 0120 Mittelwertartikulator über 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme in denen eine endgültige Versor- 98b Funktionsabdruck OK 0211 Individueller Löffel gung nicht sofort möglich ist, 98c Funktionsabdruck UK 0212 Funktionslöffel je Kiefer 98f Halte- und 0213 Basis für Bissregistrierung Stützvorrichtungen 0215 Basis für Aufstellung Beseitigung grober 0220 Bisswall Artikulationsstörungen 2021 Einarmige Klammer 89 2022 Inlayklammer 2023 Fortlaufende Klammer 2024 Bonyhardklammer 2025 Kralle 2026 Ney-Stiel 2027 Auflage 2028 Umgebungsbügel 2031 Zweiarmige Klammer 2032 Approximalklammer 2033 Ringklammer 2034 Rücklaufklammer 2035 Bonyhardklammer 2036 Doppelbogenklammer 2041 zweiarmige Klammer mit Auflage 2042 Approximalklammer/Auflage 2043 Ringklammer/Auflage 2044 Rücklaufklammer/Auflage 2045 Bonyhardklammer/Auflage 2046 Überwurfklammer/Auflage 2050 Bonwill-Klammer 2120 Zuschlag einz. Klammer 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellen der Zähne 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3801 Einarmige Klammer 3802 Inlayklammer 3803 Interdental-Knopfklammer 3804 Approximalklammer 11-24 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 5.4 97a Totalprothese OK 0010 Modell Zahnloser Ober- oder Unterkiefer 97b Totalprothese UK 0120 Mittelwertartikulator in Fällen, in denen eine endgülti- 98a Individuelle Abformung 0201 Bissnahme ge Versorgung nicht sofort mög- 89 Beseitigung grober 0211 Individueller Löffel Artikulationsstörungen 0212 Funktionslöffel lich ist, je Kiefer 0213 Basis für Bissregistrierung 0215 Basis für Aufstellung 0220 Bisswall 3010 Aufstellung Grundeinheit 3020 Aufstellung Wachs je Zahn 11 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-25 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 100a Wiederherstellung ohne 0010 Modell 6. Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz 6.1 Prothetisch versorgtes Gebiss Abformung 3830 Zahn zahnfarben hergestellt ohne Befundveränderung mit 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen wiederherstellungsbedürftiger 8010 Grundeinheit herausnehmbarer Versorgung 8021 LE Sprung ohne Erfordernis der Abformung 8022 LE Bruch (Maßnahmen im Kunststoff- 8023 LE Einarbeiten Zahn bereich), je Prothese 8024 LE Basisteil Kunststoff 9330 Versandkosten 6.2 Prothetisch versorgtes Gebiss 100b Wiederherstellung mit Abformung 0010 Modell 0112 Fixator ohne Befundveränderung mit 0120 Mittelwertartikulator wiederherstellungsbedürftiger 3801 Einarmige Klammer herausnehmbarer Versorgung 3802 Inlayklammer mit Erfordernis der Abformung 3803 Interdental-Knopfklammer (Maßnahmen im Kunststoff- 3804 Approximalklammer bereich), je Prothese 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 3830 Zahn zahnfarben hergestellt 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen 8010 Grundeinheit 8021 LE Sprung 8022 LE Bruch 8023 LE Einarbeiten Zahn 8024 LE Basisteil Kunststoff 8025 LE Klammer einarbeiten 8130 Auswechseln Konfektionsteil 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-26 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde 6.3 Prothetisch versorgtes Gebiss Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 100b Wiederherstellung mit 0010 Modell Abformung 0023 Verwendung von Kunststoff ohne Befundveränderung mit 0112 Fixator wiederherstellungsbedürftiger her- 0120 Mittelwertartikulator ausnehmbarer Versorgung mit 1349 Sekundärteil wiederbefestigen Maßnahmen im gegossenen 1550 Kondtionierung Metallbereich, je Prothese 1600 Vestibuläre Verblendung Kunststoff 1610 Zahnfleisch Kunststoff 1640 Vestibuläre Verblendung Komposit 1650 Zahnfleisch Komposit 2021 einarmige Klammer 2022 Inlayklammer 2023 Fortlaufende Klammer 2024 Bonyhardklammer 2025 Kralle 2026 Ney-Stiel 2027 Auflage 2028 Umgebungsbügel 2031 Zweiarmige Klammer 2032 Approximalklammer 11 2033 Ringklammer 2034 Rücklaufklammer 2035 Bonyhardklammer 2036 Doppelbogenklammer 2041 zweiarmige Klammer/Auflage 2042 Approximalklammer/Auflage 2043 Ringklammer/Auflage 2044 Rücklaufklammer/Auflage 2045 Bonyhardklammer/Auflage 2046 Überwurfklammer/Auflage 2050 Bonwillklammer 2081 Rückenschutzplatte 2082 Metallzahn 2083 Metallkaufläche 2120 Zuschlag geg. Klammer 3801 einarmige gebogene Klammer 3802 Inlayklammer 11-27 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 3803 Interdental-Knopfklammer 3804 Approximalklammer 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 3830 Zahn zahnfarben hergestellt 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen 8010 Grundeinheit 8021 LE Sprung 8022 LE Bruch 8024 LE Basisteil Kunststoff 8025 LE Klammer einarbeiten 8026 LE Rückenschutzplatte 8027 LE Kunststoffsattel 8070 Metallverbindung 9330 Versandkosten Material: Verbrauchsmaterial Praxis 6.4 100b Wiederherstellung mit Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit erweite- 98f rungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese 89 0010 Modell Abformung 0112 Fixator Halte- und 0120 Mittelwertartikulator Stützvorrichtungen 0201 Bissnahme Beseitigung grober 0213 Bissregistrierung Artikulationsstörungen 0220 Bisswall 3801 Einarmige Klammer 3802 Inlayklammer 3803 Interdental-Knopfklammer 3804 Approximalklammer 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 11-28 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 3830 Zahn zahnfarben hergestellt 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen 8010 Grundeinheit 8021 LE Sprung 8022 LE Bruch 8023 LE Einarbeiten Zahn 8024 LE Basisteil Kunststoff 8025 LE Klammer einarbeiten 8030 Gebogene Retention 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 6.5 100b Wiederherstellung mit Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit er- 98f weiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im gegossenen Abformung 0112 Fixator Halte- und 0120 Mittelwertartikulator Stützvorrichtungen 0201 Bissnahme 98h/1 gegossene Halte- und Metallbereich, je Prothese Stützvorrichtung 98h/2 gegossene Halte- und Stützvorrichtungen 89 0010 Modell Beseitigung grober Artikulationsstörungen 11 0213 Bissregistrierung 0220 Bisswall 1550 Konditionierung 1600 Vestibuläre Verblendung Kunststoff 1610 Zahnfleisch Kunststoff 1640 Vestibuläre Verblendung Komposit 1650 Zahnfleisch Komposit 2021 einarmige gegoss. Klammern 2022 Inlayklammer 2023 Fortlaufende Klammer 2024 Bonyhardklammer 2025 Kralle 2026 Ney-Stiel 11-29 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 2027 Auflage 2028 Umgebungsbügel 2031 zweiarmige gegoss. Klammer 2032 Approximalklammer 2033 Ringklammer 2034 Rücklaufklammer 2035 Bonyhardklammer/Gegenlager 2036 Doppelbogenklammer 2041 zweiarmige Klammer/Auflage 2042 Approximalklammer/Auflage 2043 Ringklammer/Auflage 2044 Rücklaufklammer/Auflage 2045 Bonyhardklammer/Auflage 2046 Überwurfklammer/Auflage 2050 Bonwillklammer 2081 Rückenschutzplatte 2082 Metallzahn 2083 Metallkaufläche 2110 Abschlussrand 2120 Zuschlag geg. Klammer 3830 Zahn zahnfarben hergestellt 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen 8010 Grundeinheit 8021 LE Sprung 8022 LE Bruch 8023 LE Einarbeiten Zahn 8024 LE Basisteil Kunststoff 8025 LE Klammer einarbeiten 8026 LE Rückenschutzplatte 8027 LE Kunststoffsattel 8030 Gebogene Retention 8040 Gegossene Retention 8060 Gegossenes Basisteil 8070 Metallverbindung 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-30 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 6.6 100c Teilunterfütterung 0010 Modell Verändertes Prothesenlager 100d Vollständige 0112 Fixator Unterfütterung bei erhaltungswürdigem Teil- 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff Zahnersatz, je Prothese 8080 Teilunterfütterung 8090 Vollst. Unterfütterung 8100 Prothesenbasis erneuern 9330 Versandkosten Material 6.7 100e Vollständige 0010 Modell Verändertes Prothesenlager bei Unterfütterung mit funkt. 0112 Fixator erhaltungswürdigem totalem Randgestaltung OK 3821 Weichkunststoff Zahnersatz oder schleimhaut- 100f Vollständige 3822 Sonderkunststoff getragener Deckprothese, Unterfütterung mit funkt. 8090 Vollst. Unterfütterung je Kiefer Randgestaltung UK 8100 Prothesenbasis erneuern 9330 Versandkosten Material 6.8 24a Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer 95a Zahnersatz, je Zahn 95b 19 Wiedereinsetzen einer 0010 Modell Krone, eines Brückenankers 0120 Mittelwertartikulator Wiedereinsetzen einer 0051 Sägemodell Brücke mit 2 Ankern 0052 Einzelstumpfmodell Wiedereinsetzen einer 0053 Modell nach Überabdruck Brücke mit mehr als 1500 Metallverbindung nach Brand 2 Ankern 8070 Metallverbindung Provisorische Krone 8200 Reparatur Krone/Br.glied 11 9330 Versandkosten Material 11-31 Befunde 6.9 Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 24b Wiederherstellungsbedürftige Facette an einer Krone bzw. 95c einem Brückenanker, einem Brückenglied, je Facette 19 Wiedereinsetzen / 0010 Modell Erneuerung einer Facette 0120 Mittelwertartikulator Wiedereinsetzen / 0051 Sägemodell Erneuerung einer Facette 0052 Einzelstumpfmodell Provisorische Krone 0053 Modell nach Überabdruck 0320 Formteil 1550 Konditionierung 1600 Vestibuläre Verblendung Kunststoff 1610 Zahnfleisch aus Kunststoff 1620 Vestibuläre Verblendung Keramik 1630 Zahnfleisch Keramik 1640 Vestibuläre Verblendung Komposite 1650 Zahnfleisch aus Komposit 8070 Metallverbindung 8200 Reparatur Krone/Br.glied 9330 Versandkosten Material 6.10 91d Erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn 19 24c 98a Teleskopkrone - 0010 Modell halbe Gebühr 0023 Verwendung von Kunststoff Provisorische Krone 0051 Sägemodell Abnahme und 0052 Einzelstumpfmodell Wiedereingliederung 0053 Modell nach Überabdruck eines Provisoriums 0055 Fräsmodell Individuelle Abformung 0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln 0120 Mittelwertartikulator 0211 Individueller Löffel 1201 Tel. Sekundärkrone 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 11-32 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 7.1 20a Metallische Vollkrone 0010 Modell Erneuerungsbedürftige Suprakon- 19 Provisorische Krone 0022 Platzhalter einfügen struktion (vorhandenes Implantat 24c Abnahme und Wiederein- 0023 Verwendung von Kunststoff bei zahnbegrenzter Einzelzahn- gliederung eines 0051 Sägemodell lücke), je implantatgetragene Provisoriums 0052 Einzelstumpfmodell 7b Planungsmodelle 0053 Modell nach Überabdruck 98a Individuelle Abformung 0055 Fräsmodell 7. Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen Krone 0060 Zahnkranz 0070 Zahnkranz sockeln 0120 Mittelwertartikulator 0211 Individueller Löffel 0213 Bissregistrierung 0220 Bisswall 0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone 1021 Vollkrone/Metall 1360 Gefrästes Lager 9330 Versandkosten 11 Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 7.2 7b Planungsmodelle 0010 Modell Erneuerungsbedürftige Suprakon- 92 Brückenspanne 0022 Platzhalter einfügen struktion, die über den Befund 19 Provisorische Brücke 0023 Verwendung von Kunststoff nach Nr. 7.1 hinausgeht, je Brückenanker bzw. 0024 Galvanisieren implantatgetragene Krone, Brückenglied/er 0051 Sägemodell Brückenanker oder Brückenglied, 95d höchstens viermal je Kiefer 98a 89 Abnahme und Wiederbe- 0052 Einzelstumpfmodell festigung einer proviso- 0053 Modell nach Überabdruck rischen Brücke 0060 Zahnkranz Individuelle Abformung 0070 Zahnkranz sockeln Beseitigung grober 0120 Mittelwertartikulator Artikulationsstörungen 0201 Basis für Vorbissnahme 0211 Löffel 0213 Bissregistrierung 11-33 Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 0220 Bisswall 0240 Übertragungskappe 0310 Provisorische Krone 0320 Formteil 1100 Brückenglied 1500 Metallverbindung nach Brand 9330 Versandkosten Material: NEM Verbrauchsmaterial Praxis 7.3 24b Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen (Facette), 95c je Facette 19 Wiedereinsetzen/ 0010 Modell Erneuerung einer Facette 0022 Platzhalter einfügen Wiedereinsetzen/ 0023 Verwendung von Kunststoff Erneuerung einer Facette 0120 Mittelwertartikulator Provisorische Krone 0051 Sägemodell 0052 Einzelstumpfmodell 0053 Modell nach Überabdruck 0320 Formteil 1550 Konditionierung 1600 Vestibuläre Verblendung Kunststoff 1610 Zahnfleisch aus Kunststoff 1620 Vestibuläre Verblendung Keramik 1630 Zahnfleisch aus Keramik 1640 Vestibuläre Verblendung Komposit 1650 Zahnfleisch aus Komposit 8070 Metallverbindung 8200 Reparatur Krone/Br.glied 9330 Versandkosten Material 11-34 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde 7.4 Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 24a Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je implantatgetragene 95a Krone oder Brückenanker 95b 19 Wiedereinsetzen einer 0010 Modell Krone, eines Brücken- 0022 Platzhalter einfügen ankers 0051 Sägemodell Wiedereinsetzen einer 0052 Einzelstumpfmodell Brücke mit 2 Ankern 0053 Modell nach Überabdruck Wiedereinsetzen einer 0120 Mittelwertartikulator Brücke mit mehr als 1500 Metallverbindung nach Brand 2 Ankern 8070 Metallverbindung Provisorische Krone 8200 Reparatur Krone/Br.glied 9330 Versandkosten Material 7.5 7b Planungsmodelle 0010 Modell Erneuerungsbedürftige implantat- 97a Totalprothese OK 0120 Mittelwertartikulator getragene Prothesenkonstruktion, 97b Totalprothese UK 0201 Bissnahme je Prothesenkonstruktion 98a Individuelle Abformung 0211 Individueller Löffel 98b Funktionsabdruck OK 0212 Funktionslöffel 98c Funktionsabdruck UK 0213 Basis für Bissregistrierung 89 Beseitigung grober 0215 Basis für Aufstellung Artikulationsstörungen 0220 Bisswall 3010 Aufstellung Grundeinheit 11 3020 Aufstellung Wachs je Zahn 3610 Fertigstellung Grundeinheit 3620 Fertigstellen der Zähne 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-35 Befunde 7.6 Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 24a Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosem Kiefer, je implantat- 95a getragenem Konnektor als Zuschlag zum Befund nach Nr. 7.5, 95b höchstens viermal je Kiefer 19 Wiedereinsetzen einer 0010 Modell Krone, eines Brücken- 0051 Sägemodell ankers 0052 Einzelstumpfmodell Wiedereinsetzen einer 0053 Modell nach Überabdruck Brücke mit 2 Ankern 0120 Mittelwertartikulator Wiedereinsetzen einer 1500 Metallverbindung n. Brand Brücke mit mehr als 8070 Metallverbindung 2 Ankern 8200 Reparatur Krone/Br.glied Provisorische Krone 9330 Versandkosten Material 7.7 Wiederherstellungsbedürftige 100b Wiederherstellung mit Abformung 0010 Modell 0112 Fixator implantatgetragene Prothesen- 0120 Mittelwertartikulator konstruktion, je Prothesenkon- 3801 Einarmige Klammer struktion 3802 Inlayklammer 3803 Interdental-Knopfklammer 3804 Approximalklammer 3805 Auflage 3806 Bonyhardklammer 3811 zweiarmige Klammer/Auflage 3812 Bonyhardklammer/Auflage 3813 Überwurfklammer 3814 Doppelbogenklammer 3830 Zahn zahnfarben hergestellt 3840 Zahn zahnfarben hinterlegen 8010 Grundeinheit 8021 LE Sprung 8022 LE Bruch 8023 LE Einarbeiten Zahn 8024 LE Basisteil Kunststoff 8025 LE Klammer einarbeiten 9330 Versandkosten Material: Zähne Verbrauchsmaterial Praxis 11-36 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 8. Nicht vollendete Behandlung (Teilleistungen) 8.1 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe 50 v.H. des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar. 8.2 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind 11 75 v.H. des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für den Befund nach den Nrn. 1.3 oder 4.7 ansetzbar. 8.3 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke 50 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar. 11-37 Befunde 8.4 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind 75 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für den Befund nach Nr. 2.7 für die Ankerzähne oder für die Brückenzwischenglieder ansetzbar. 8.5 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese 50 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 sind ansetzbar. 8.6 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind 11-38 Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) Befunde Regelversorgung Regelversorgung Zahnärztliche Leistungen Zahntechnische Leistungen 75 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 4.5 oder 4.9 ansetzbar. Köln,14.07.2004 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 Absatz 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung. Der Vorsitzende Prof. Dr. Herbert Genzel 11 11-39 12 Das neue SGB V (Auszug) 1 2 Hinweise zum SGB V-Handbuch 3 Wiedergegeben sind in folgender Reihenfolge: Der Gesetzestext des Sozialgesetzbuches V vom 20. Dezember 1988 (BGBI. I S. 2477) in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen 4 Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003* (BGBI. I S. 2190) – Änderungen sind durch Fettdruck hervorgehoben Anmerkungen, zum Beispiel zum (späteren) Inkrafttreten (einschl. der geänderten Fassung) und zwar in gerader Schrift Den Paragrafen sind die Begründungen zum Gesetzentwurf (Drucksache 15/1525 6 vom 8. September 2003) in Schrägschrift unmittelbar angefügt Überleitungen zu den Änderungen des 13. Ausschusses in gerader Schrift Begründungen des 13. Ausschusses in Schrägschrift 7 jeweils in Fettdruck hervorgehoben. Krankenbehandlung 9 § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung *(2) Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur 10 Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. 11 Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In 12 Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. 13 Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. 14 Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. 15 Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht 16 bezuschusst werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 17 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleis12-01 tung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 wird in Absatz 2 nach Satz 1 der Punkt durch ein Semikolon ersetzt und die Wörter „sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden.“ eingefügt (vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). Zu Abs. 2 Zu Satz 1 Die Regelung übernimmt geltendes Recht aus § 30 Abs. 2 Satz 2. Zu Satz 9 Folgeänderung zur Änderung des § 91. Zahnersatz § 55* Leistungsanspruch (1) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) für die Fälle vorzusehen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung 1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und 2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1. Januar 1989, die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur 12-02 Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht. Das neue SGB V (Auszug) (2) Die Satzung hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzu- 1 schüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens jedoch in Höhe der nach 2 § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 entstandenen Kosten, vorzusehen, wenn Versicherte ansonsten unzumutbar belastet würden. 3 Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn 1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht über- 4 schreiten, 2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesaus- 6 bildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder 3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. 7 Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, 9 sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 10 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für 11 jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches. 12 (3) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen weiteren Betrag vorzusehen. 13 Sie erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoein- 14 nahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifa- 15 chen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. 16 (4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 17 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. 12-03 (5) Die Satzungen haben eine Erstattung der bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 für die Fälle vorzusehen, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird. *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 tritt § 55 in Kraft (vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). Zu Abs. 1 Nach Absatz 1 müssen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten eine Zahnersatzversicherung als obligatorische Satzungsleistung anbieten, die auch Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) beinhaltet. Für implantologische Leistungen gilt weiterhin § 28 Abs. 2. Die Satzungen haben dabei einen einheitlichen Leistungsumfang vorzusehen. An die Stelle der bisherigen prozentualen Bezuschussung treten befundbezogene Festzuschüsse. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte zukünftig einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Auf diesem Wege wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren. Es wird klargestellt, dass Festzuschüsse bei Bestehen einer Notwendigkeit zur Versorgung mit Zahnersatz nur für anerkannte Versorgungsformen übernommen werden; für nicht nach § 135 Abs. 1 anerkannte Versorgungsformen dürfen die Krankenkassen keine Festzuschüsse gewähren. Der Gesetzgeber geht dabei davon aus, dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Laufe des Jahres 2004 nunmehr seiner Verpflichtung zur Anerkennung bzw. Nichtanerkennung von zahnprothetischen Behandlungsmethoden nachkommt. Dies gilt insbesondere hinsichtlich vollkeramischer Kronen und Brücken, die bislang noch nicht bewertet worden sind. Die Sätze 2 bis 7 übernehmen bisher geltendes Recht. Nach Satz 2 betragen die befundbezogenen Festzuschüsse jeweils 50 vom Hundert der Beträge, die die Vertragsparteien für die Vergütung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Regelversorgungen vereinbart haben. Die Bonusregelungen des bisherigen Rechts werden übernommen; es wird lediglich der Festzuschuss als Berechnungsbasis herangezogen. Dadurch verändert sich rechnerisch der in den Sätzen 3 und 5 vorgesehene Bonus von 10 auf 20 vom Hundert bzw. von 5 auf 10 vom Hundert. Die Bonusregelung gilt nicht für Härtefälle nach Absatz 2, weil die dort geregelte Verdoppelung der Festzuschüsse die Regelversorgung mit Zahnersatz in vollem Umfang abdeckt. Zu Abs. 2 Absatz 2 regelt den in der Satzung vorzugebenden Leistungsanspruch bei Härtefällen entsprechend dem bisher geltenden Recht. Versicherte haben in Fällen einer 12-04 Das neue SGB V (Auszug) unzumutbaren Belastung Anspruch auf die doppelten Festzuschüsse und damit auf 1 eine vollständige Übernahme der Kosten der jeweiligen Regelversorgung. 2 Zu Abs. 3 Die Vorschrift in Absatz 3 passt die bisherige Regelung in § 62 Abs. 2a an die Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse an. Versicherte erhalten je nach Ein- 3 kommenslage insgesamt einen Betrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses. Zu Abs. 4 4 Die Regelung übernimmt im Wesentlichen das geltende Recht gemäß § 30 Abs. 3 Satz 2. Sie betrifft den über die Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz. Gleichartig ist Zahnersatz, wenn er die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Versorgungselemente wie zum Beispiel zusätzliche Brückenglieder sowie zusätzliche und andersartige Verankerungs- bzw. Verbindungs- 6 elemente aufweist. Mehrkosten entstehen nur insoweit, als zahnärztliche Leistungen anfallen, die nicht nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelistet sind. Diese Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abzurechnen (§ 87a). 7 Zu Abs. 5 Abweichend von den Fällen gemäß § 87 Abs. 1a Satz 8, in den die Festzuschüsse über die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet werden, haben Versicherte bei Durchführung einer von der Regelversorgung abweichenden andersartigen 9 Versorgung gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der bewilligten Zuschüsse. Eine Abrechnung über die Kassenzahnärztliche Vereinigung findet in diesen Fällen nicht statt. Eine von der Regelversorgung abweichende, andersarti- 10 ge Versorgung liegt zum Beispiel vor, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss als Regelversorgung eine Modellgussprothese festgelegt hat, jedoch eine Brückenver- 11 sorgung vorgenommen wird. Der 13. Ausschuss begründet die Änderung in Absatz 2 Satz 1 wie folgt: 12 Die Änderung stellt klar, dass Versicherte in Fällen einer unzumutbaren Belastung auch bei auf Landesebene vereinbarten Abweichungen bei den Preisen für zahn- 13 technische Leistungen Anspruch auf eine vollständige Übernahme der Kosten der jeweiligen Regelversorgung haben. 14 § 56 Festsetzung der Regelversorgungen 15 (1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30. Juni 2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und 16 ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. 17 (2) Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international aner- 12-05 kannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier. In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln. (3) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 ist dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen einzubeziehen. (4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. November eines Kalenderjahres die Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen einschließlich der nach Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen sowie die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 in den Abstaffelungen nach § 55 Abs. 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Abs. 2 im Bundesanzeiger bekannt zu machen. (5) § 94 Abs. 1 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Beanstandungsfrist einen Monat beträgt. Erlässt das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die Richtlinie nach § 94 Abs. 1 Satz 3, gilt § 87 Abs. 6 Satz 2 zweiter Halbsatz und Satz 3 entsprechend. 12-06 Das neue SGB V (Auszug) Zu Abs. 1 1 In Absatz 1 wird dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe übertragen, Befunde zu definieren und diesen jeweils zahnprothetische Regelversorgungen zuzu- 2 ordnen. Die Fristsetzung ist erforderlich, um eine Bezuschussung auf der Basis befundbezogener Festzuschüsse zu gewährleisten. 3 Zu Abs. 2 Die Definition der Befunde muss nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses, z. B. Kennedy-Klassifi- 4 kation erfolgen, um eine wissenschaftlich abgesicherte Basis für die Bezuschussung zu haben. In einem zweiten Schritt ist dem definierten Befund eine Regelversorgung zuzuordnen. Die Regelungen in den Sätzen 3 bis 9 stellen dabei sicher, dass sich die jeweilige Regelversorgung an dem gegenwärtigen Versorgungsniveau orientiert. Die jeweilige Regelversorgung muss eine konkrete Versorgung abbilden, die in der 6 Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund unter Beachtung der gesetzlich genannten Kriterien zur Behandlung geeignet ist. Die hinter der jeweiligen Regelversorgung stehende Versorgung ist in Form der Auflistung der hierzu erforderlichen 7 BEMA- und BEL-Leistungen darzustellen. Die Regelungen sind erforderlich, um insbesondere sicherzustellen, dass in Härtefällen eine vollständige Kostenübernahme für eine bei dem entsprechenden Befund akzeptable Regelversorgung möglich ist. Der gemeinsamen Selbstverwaltung wird die Möglichkeit eingeräumt, von den gesetzlichen Vorgaben zur Bestimmung des Versorgungsniveaus abzuweichen und 9 dieses fortzuentwickeln. Zu Abs. 3 10 Absatz 3 macht den Sachverstand des Verbandes Deutscher Zahntechniker-Innungen nutzbar, soweit es um zahntechnische Leistungen geht, die in der Regelversorgung 11 anfallen. Zu Abs. 4 12 Die Regelung in Absatz 4 dient der Transparenz über die definierten Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen und die Höhe der Festzuschüsse, getrennt für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen und gestaffelt nach der Höhe des 13 Versichertenanspruchs. 14 Zu Abs. 5 In Absatz 5 Satz 1 wird die Beanstandungsfrist des § 94 Abs. 1 Satz 2 von zwei auf einen Monat verkürzt, um ein Inkrafttreten der Neuordnung des Zahnersatzes zum 1. 15 Januar 2005 sicherzustellen. Für den Fall der Ersatzvornahme wird in Satz 2 klargestellt, dass die hiermit verbundenen Kosten von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu tragen sind. 16 17 12-07 § 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren jeweils bis zum 30. September eines Kalenderjahres für das Folgejahr, erstmalig bis zum 30. September 2004 für das Jahr 2005, die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2. Für die erstmalige Vereinbarung ermitteln die Vertragspartner nach Satz 1 den bundeseinheitlichen durchschnittlichen Punktwert des Jahres 2004 für zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen gewichtet nach der Zahl der Versicherten. Soweit Punktwerte für das Jahr 2004 bis zum 30. Juni 2004 von den Partnern der Gesamtverträge nicht vereinbart sind, werden die Punktwerte des Jahres 2003, unter Anwendung der für das Jahr 2004 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für das Jahr 2005 wird der durchschnittliche Punktwert nach den Sätzen 2 und 3 unter Anwendung der für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bun-desgebiet festgelegt. Für die folgenden Kalenderjahre gelten § 71 Abs. 1 bis 3 sowie § 85 Abs. 3. Die Beträge nach Satz 1 ergeben sich jeweils aus der Summe der Punktzahlen der nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen, multipliziert mit den jeweils vereinbarten Punktwerten. Die Vertragspartner nach Satz 1 informieren den Gemeinsamen Bundesausschuss über die Beträge nach Satz 6. § 89 Abs. 4 gilt mit der Maßgabe, dass auch § 89 Abs. 1 und 1a entsprechend gilt. Die Festsetzungsfristen nach § 89 Abs. 1 Satz 1 und 3 und Abs. 1a Satz 2 betragen für die Festsetzungen nach den Sätzen 2 bis 4 zwei Monate. (2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker-Innungen jeweils bis zum 30. September eines Kalenderjahres, erstmalig bis zum 30. September 2004 für das Jahr 2005, die Höchstpreise für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2; sie dürfen dabei die nach den Sätzen 2 bis 5 für das jeweilige Kalenderjahr ermittelten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise um bis zu 5 vom Hundert unter- oder überschreiten. Hierzu ermitteln die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Zahntechniker-Innungen die bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise des Jahres 2004 für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen gewichtet nach der Zahl der Versicherten. Sind Preise für das Jahr 2004 nicht vereinbart, werden die Preise des Jahres 2003 unter Anwendung der für das Jahr 2004 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für das Jahr 2005 werden die durchschnittlichen Preise nach Satz 2 und 3 unter Anwendung der für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungs12-08 Das neue SGB V (Auszug) rate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je 1 Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für die folgenden Kalenderjahre gilt § 71 Abs. 1 bis 3. Die für die Festlegung der Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 2 Satz 2 maßgeblichen Beträge für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen, die nicht von Zahnärzten erbracht werden, ergeben sich als Summe der bundeseinheitlichen Preise nach den Sätzen 2 bis 5 für die nach § 56 3 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahntechnischen Leistungen. Die Beträge nach Satz 6 vermindern sich um 5 vom Hundert für zahntechnische Leistungen, die von Zahnärzten erbracht werden. Die Vertragspartner nach Satz 2 informieren den Gemein- 4 samen Bundesausschuss über die Beträge für die zahntechnischen Leistungen bei Regelversorgungen. § 89 Abs. 7 gilt mit der Maßgabe, dass die Festsetzungsfristen nach § 89 Abs. 1 Satz 1 und 3 und Abs. 1a Satz 2 für die Festsetzungen nach den Sätzen 2 bis 4 jeweils einen Monat betragen. 6 Zu Abs. 1 In Satz 1 werden abweichend von § 85 Abs. 2 die Spitzenverbände der Krankenkassen beauftragt, gemeinsam und einheitlich die Vergütungshöhe für die 7 zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren. Die Verlagerung der Verhandlungsebene ist notwendig, weil nach § 58 für die Satzungsleistung „Zahnersatz“ ein bundeseinheitlicher Beitrag erhoben wird und diesem einheitlichen Beitrag ein einheitlicher Festzuschuss gegenüberstehen muss. Die Gesetzesfrist ist 9 zur Sicherstellung des Inkrafttretens der Neuordnung des Zahnersatzes zum 1. Januar 2005 erforderlich. 10 Infolge der bisherigen Vertragskompetenz der Partner der Gesamtverträge für die Vergütungshöhe sind die Punktwerte beim Zahnersatz uneinheitlich und müssen für 11 die erstmalige Vereinigung vereinheitlicht werden. Hierzu bilden die nunmehrigen Vertragspartner nach Satz 1 den bundeseinheitlichen durchschnittlichen Punktwert, des Jahres 2004 der nach der Zahl der Versicherten zu gewichten ist. Bis zum 30. 12 Juni 2004 werden möglicherweise noch nicht alle Vergütungsverhandlungen auf der Ebene der Gesamtvertragspartner abgeschlossen sein. Daher bestimmt Satz 3 für diesen Fall, dass die Punktwerte des Jahres 2003 unter Anwendung der für das Jahr 13 2004 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundes- 14 gebiet von den Partnern nach Satz 1 festgelegt werden. Für das Jahr 2005 wird den Vertragspartnern nach Satz 1 in Satz 4 die Fortentwick- 15 lung des durchschnittlichen Punktwertes des Jahres 2004 gesetzlich vorgegeben. Damit wird sichergestellt, dass die befundbezogenen Festzuschüsse ab 1. Januar 2005 gezahlt werden können. Beginnend mit dem Jahr 2006 haben die Vertrags- 16 partner die Punktwerte entsprechend den allgemeinen Grundsätzen zu vereinbaren. Diese Vereinbarungen müssen jeweils bis zum 30. September für das Folgejahr ab- 17 geschlossen sein. Die Beträge der Regelversorgung werden ebenfalls von den Vertragspartnern ermittelt. Sie ergeben sich aus der Summe der Punktzahlen der 12-09 nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen, die mit den jeweils vereinbarten Punktwerten zu multiplizieren sind. Über die Beträge informieren die Vertragspartner den Gemeinsamen Bundesausschuss, damit dieser seiner Veröffentlichungspflicht nach § 56 Abs. 4 nachkommen kann. Im Falle der Nichteinigung der Vertragspartner entscheidet das Bundesschiedsamt gemäß § 89 Abs. 4 unter entsprechender Anwendung der Regelungen in § 89 Abs. 1 und 1a über die Veränderung der Punktwerte. Die Festsetzungsfrist für Bundesschiedsamt wird von drei auf zwei Monate reduziert, um den Versicherten jeweils ab 1. Januar eines Kalenderjahres befundbezogene Festzuschüsse auf der Basis der für dieses Kalenderjahr geltenden Punktwertes zur Verfügung stellen zu können. Die Beträge der Regelversorgung werden ebenfalls von den Vertragspartnern ermittelt. Sie ergaben sich aus der Summe der Punktzahlen der nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen die mit den jeweils vereinbarten Punktwerten zu multiplizieren sind. Über die Beträge informieren die Vertragspartner den Gemeinsamen Bundesausschuss, damit dieser seiner Veröffentlichungspflicht nach § 56 Abs. 4 nachkommen kann. Zu Abs. 2 Auch für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz wird die Vertragsabschlusskompetenz auf die Bundesebene verlagert. Im Übrigen gelten die Ausführungen zu Absatz 1 entsprechend. – Anmerkung: siehe Änderungen durch den 13. Ausschuss. Der 13. Ausschuss begründet die Neufassung des Absatzes 2 wie folgt: Die Regelung trägt den gegenwärtig voneinander abweichenden Preisen für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz zwischen den einzelnen Ländern Rechnung. Die Vertragspartner auf Landesebene haben sich an das jeweils von den Vertragspartnern auf Bundesebene gemäß Satz 2ff. vereinbarte Preisniveau auszurichten. Sie können innerhalb eines Korridors von insgesamt 10 vom Hundert von den festgelegten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preisen abweichen. Die Festsetzung bundeseinheitlicher Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 Satz 2 bleibt davon unberührt. Die übrigen Regelungen, insbesondere zur Anwendung der jährlichen Veränderungsrate, werden übernommen. Die allgemeinen Fristen für Schiedsamtsentscheidungen von drei Monaten werden auf jeweils einen Monat verkürzt, damit die Beträge für die Festzuschüsse beim Zahnersatz jeweils fristgerecht zum 1. Januar eines Kalenderjahres in Kraft treten können. § 58 Beitrag für Zahnersatz *(1) Für Mitglieder, die Anspruch auf Leistungen nach den §§ 55 und 56 haben, hat die Krankenkasse in ihrer Satzung einen Beitrag vorzusehen, der von den Mitgliedern allein zu tragen ist. 12-10 Das neue SGB V (Auszug) *(2) Sofern Mitglieder der Krankenkasse eine Bescheinigung eines privaten Kranken- 1 versicherungsunternehmens darüber vorlegen, dass sie von diesem für sich und für ihre nach § 10 versicherten Angehörigen Vertragsleistungen beanspruchen können, 2 die der Art und dem Umfang nach denen des § 55 Abs. 1 und des § 56 vergleichbar sind, entfällt für das Mitglied und die nach § 10 versicherten Angehörigen dauerhaft der Leistungsanspruch nach den §§ 55 und 56 sowie der Beitrag nach Absatz 1. 3 (3) Die Höhe des Beitrags nach Absatz 1 wird von den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich jeweils bis zum 1. Oktober für das folgende 4 Kalenderjahr, erstmals zum 1. Oktober 2004, festgelegt. Die Höhe des Beitrags ist so festzulegen, dass die Ausgaben aller Krankenkassen für Leistungen nach den §§ 55 und 56 sowie die hierauf entfallenden Verwaltungskosten gedeckt werden. Der nach den Sätzen 1 und 2 festgelegte Beitrag gilt bundeseinheitlich für alle Mitglieder der Krankenkassen. Der Beschluss nach Satz 1 ist dem Bundesministerium für Gesund- 6 heit und Soziale Sicherung vorzulegen. *(4) Die Beitragseinnahmen nach den Absätzen 1 und 3 und die Leistungsausgaben 7 nach den §§ 55 und 56 sowie die hierauf entfallenden Verwaltungskosten haben die Krankenkassen in ihrem Haushalt getrennt auszuweisen. *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 treten Abs. 1, 2 und 4 in Kraft (vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). 9 Zu Abs. 1 Die Regelung bestimmt, dass für den Zahnersatz ein eigener Beitrag in der Satzung 10 vorzusehen ist. Dieser Beitrag ist von den Mitgliedern, die Anspruch auf Leistungen nach den § 55 und 56 haben, alleine zu tragen. Familienversicherte sind, wie in 11 allen anderen Leistungsbereichen, auch für den Zahnersatz beitragsfrei. Unter welchen Voraussetzungen ein Anspruch auf Leistungen zum Zahnersatz entfällt ergibt sich aus Absatz 2. 12 Zu Abs. 2 Mit dieser Regelung wird Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung die 13 Möglichkeit eröffnet, sich und ihre familienversicherten Angehörigen für den Bereich Zahnersatz bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abzusichern. Die 14 Leistungen des privaten Krankenversicherungsunternehmens müssen der Art und dem Umfang nach mindestens denen des § 55 Abs. 1 und des § 56 vergleichbar sein; höherwertige Abschlüsse sind möglich. Bei entsprechender privater 15 Absicherung entfällt der Leistungsanspruch für das Mitglied und die familienversicherten Angehörigen dauerhaft; d. h. eine Rückkehr mit diesem Leistungsbereich in die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht möglich. Mit dem Leistungsanspruch 16 entfällt auch der Beitrag für Zahnersatz. 17 Zu Abs. 3 Die Höhe des Beitrags soll bundeseinheitlich für alle Mitglieder der gesetzlichen 12-11 Krankenversicherung gelten. Hierzu haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich einen kostendeckenden Beitrag festzulegen. Der Beitrag muss so festgelegt werden, dass er die Gesamtausgaben für die Leistung zum Zahnersatz und die hierauf entfallenden Verwaltungskosten aller Krankenkassen deckt. Diese Regelung dient insbesondere dem Zweck, zu verhindern, dass eine Quersubventionierung zwischen dem Beitragsaufkommen für Zahnersatz und dem allgemeinen Beitragsaufkommen bei den Krankenkassen in größerem Umfang erfolgt. Die Spitzenverbände werden verpflichtet, den Beschluss, mit dem dieser Beitrag festgelegt wird, dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung zur Prüfung vorzulegen. Zu Abs. 4 Die Krankenkassen haben für den Bereich Zahnersatz die Beitragseinnahmen und die Leistungsausgaben sowie die hierauf entfallenden Verwaltungskosten in ihrem Haushalt getrennt auszuweisen. Damit wird die gesonderte Erfassung der Beiträge sowie der Ausgaben für die Zahnersatzleistungen und der entsprechenden Verwaltungskosten ermöglicht. § 59* Finanzausgleich für härtefallbedingte Mehraufwendungen der Krankenkassen (1) Zwischen den Krankenkassen wird ein Finanzausgleich für die unterschiedlichen Belastungen durchgeführt, die durch die Übernahme der Beträge nach § 55 Abs. 2 und 3 entstehen. Das Bundesversicherungsamt führt den Ausgleich nach Satz 1 durch. (2) Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über 1. die Ermittlung und Abgrenzung der in Absatz 1 genannten Aufwendungen (ausgleichsfähige Leistungsausgaben), 2. die gemeinsame Finanzierung der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben nach Nummer 1, 3. das Berechnungsverfahren, das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs, 4. die von den Krankenkassen mitzuteilenden Angaben, 5. die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen, 6. den Ausgleich von Überschüssen oder Fehlbeträgen, die nach Durchführung des Ausgleichs nach Absatz 1 in Bezug auf die nach § 58 Abs. 4 getrennt ausgewiesenen Beträge verbleiben. In der Rechtsverordnung sind Regelungen vorzusehen, die sicherstellen, dass der Ausgleich nach Absatz 1 nicht zu einer Zunahme der Leistungsausgaben für Zahnersatz führt. Hierfür kann insbesondere ein Eigenanteil der Krankenkasse oder die Berücksichtigung durchschnittlicher anstelle der tatsächlichen Leistungsausgaben vorgesehen werden. 12-12 Das neue SGB V (Auszug) *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 tritt § 59 in Kraft (vgl. Artikel 37 Abs. 8 1 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). 2 Zu Abs. 1 Die Regelung sieht vor, dass die härtefallbedingten Mehraufwendungen der Krankenkassen beim Zahnersatz durch einen Finanzausgleich zwischen den Kran- 3 kenkassen finanziert werden. Hierdurch sollen Wettbewerbsverwerfungen zwischen Krankenkassen auf Grund der unterschiedlich hohen Zahl von Härtefällen bei den einzelnen Krankenkassen abgebaut werden. Soweit Versicherte durch die die 4 Festzuschüsse übersteigenden Kosten des Zahnersatzes unzumutbar belastet werden, werden diese Kosten von der Krankenkasse ganz oder teilweise übernommen (§ 55 Abs. 2 und 3). Hierdurch können Krankenkassen mit einer großen Zahl von Härtefälle erheblich belastet werden. Dies gilt insbesondere deshalb, weil die Kosten für Zahnersatz im Einzelfall eine erhebliche Größenordnung erreichen können. Da 6 alle Krankenkassen für die Deckung der Ausgaben für Zahnersatz nur einen einheitlichen Beitrag von ihren Mitgliedern erheben können (§ 58 Abs. 3), kann sich für Krankenkassen mit einer großen Zahl von Härtefällen die Notwendigkeit ergeben, die 7 von diesem Beitrag nicht gedeckten Leistungsausgaben für Zahnersatz aus ihrem allgemeinen Beitragsaufkommen zu finanzieren. Bei Krankenkassen mit einer geringen Zahl von Härtefällen kann der Beitrag nach § 58 Abs. 3 dagegen die Leistungsausgaben für Zahnersatz übersteigen, so dass sie den überschießenden Betrag durch Senkung ihres allgemeinen Beitragssatzes an ihre Mitglieder oder durch höhere 9 Vergütungen an die Leistungserbringer weitergeben können. Um die hierdurch bedingten Wettbewerbsverwerfungen zwischen den Krankenkassen abzubauen, soll für die härtefallbedingten Mehraufwendungen der Krankenkassen ein Finanzausgleich 10 zwischen den Krankenkassen durchgeführt werden. Der Ausgleich wird vom Bundesversicherungsamt durchgeführt. 11 Zu Abs. 2 Absatz 2 enthält die Ermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit und 12 Soziale Sicherung, das Nähere über den Ausgleich nach Absatz 1 in einer Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats zu regeln. Hierzu gehört auch der Ausgleich von Überschüssen oder Fehlbeträgen, die bei den einzelnen Krankenkas- 13 sen in Bezug auf die Beitragseinnahmen, Leistungsausgaben und Verwaltungskosten für Zahnersatz auch nach Ausgleich der härtefallbedingten Mehraufwendungen ver- 14 bleiben. Diese Überschüsse oder Fehlbeträge haben ihren Grund darin, dass alle Krankenkassen zwar einen einheitlichen Beitrag für Zahnersatz erheben, ihre Leistungsausgaben für Zahnersatz sich auf Grund ihrer unterschiedlichen 15 Versichertenstrukturen aber erheblich unterscheiden. Um zu verhindern, dass der Finanzausgleich dazu führt, dass die Krankenkassen auf Wirtschaftlichkeitsanstrengungen und Steuerungsmöglichkeiten bei der Erbringung des Zahnersatzes verzich- 16 ten, sind in die Rechtsverordnung Regelungen aufzunehmen, die das Interesse der Krankenkassen an Wirtschaftlichkeitsbemühungen stärken. Dies kann etwa durch 17 Festlegung eines angemessenen Eigenanteils der Krankenkassen geschehen oder 12-13 dadurch, dass nicht die tatsächlichen, sondern durchschnittliche Mehraufwendungen für Härtefälle ausgeglichen werden, oder durch andere geeignete Regelungen. Der 13. Ausschuss begründet die Änderung in Abs. 1 Satz 1 wie folgt: Die Regelung stellt klar, dass beim Ausgleich der härtefallbedingten Mehraufwendungen sowohl Be- als auch Entlastungen der Krankenkassen durch die weiterhin auf Landesebene vereinbarten Preise für zahntechnische Leistungen berücksichtigt werden. Verträge auf Bundes- und Landesebene § 85 Gesamtvergütung *(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag 1. mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart, für die Verträge nach § 83 Satz 1 geschlossen sind, 2. mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen, für die Verträge nach § 83 Satz 2 geschlossen sind, vereinbart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien sollen auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages zu treffen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 4 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sowie für das zahnärztliche Honorar nach § 30 Abs. 3 Satz 1 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen. *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2006 wird in Absatz 2 Satz 1 wie folgt gefasst: „Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart vereinbart.“; 12-14 Das neue SGB V (Auszug) mit Wirkung ab 1. Januar 2005 werden in Satz 8 nach der Angabe „§ 28 Abs. 2 Satz 1 3“ die Wörter „sowie für das zahnärztliche Honorar nach § 30 Abs. 3 Satz 1“ gestrichen (vgl. Artikel 37 Abs. 9 und Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). 2 *(4b) Ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer 3 Behandlung von 350 000 Punkten je Kalenderjahr verringert sich der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2 um 20 vom Hundert, ab einer Punktmenge von 450 000 je Kalender- 4 jahr um 30 vom Hundert und ab einer Punktmenge von 550 000 je Kalenderjahr um 40 vom Hundert; für Kieferorthopäden verringert sich der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen ab einer Gesamtpunktmenge von 280 000 Punkten je Kalenderjahr um 20 vom Hundert, ab einer Punktmenge von 360 000 Punkten je Kalenderjahr um 30 vom Hundert und ab einer Punktmenge 6 von 440 000 Punkten je Kalenderjahr um 40 vom Hundert. Satz 1 gilt für ermächtigte Zahnärzte entsprechend. Die Punktmengengrenzen bei Gemeinschaftspraxen richten sich nach der Zahl der gleichberechtigten zahnärztlichen Mitglieder. Bei 7 nicht gleichberechtigten Mitgliedern gilt die Regelung für angestellte Zahnärzte entsprechend. Eine Gleichberechtigung der zahnärztlichen Mitglieder liegt vor, wenn vertraglich gleiche Rechte und Pflichten der Teilhaber in Berufsausübung und Praxisführung vereinbart sind. Der Nachweis der gleichberechtigten Teilhaberschaft ist gegenüber dem Zulassungsausschuss durch Vorlage des notariell beglaubigten Ver- 9 trages zu erbringen. Die Punktmengen erhöhen sich um 70 vom Hundert je ganztägig angestelltem Zahnarzt im Sinne des § 32b Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte und um 25 vom Hundert für Entlastungs-, Weiterbildungs- und 10 Vorbereitungsassistenten. Bei Teilzeit oder nicht ganzjähriger Beschäftigung verringert sich die zusätzlich zu berücksichtigende Punktmenge entsprechend der Be- 11 schäftigungsdauer. Die Punktmengen umfassen alle vertragszahnärztlichen Leistungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2. In die Ermittlung der Punktmengen sind die Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 einzubeziehen. Diese werden den Kassen- 12 zahnärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen mitgeteilt. *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 werden in Absatz 4b Satz 1 erster 13 Halbsatz nach dem Wort „einschließlich“ die Wörter „der Versorgung mit Zahnersatz sowie“ gestrichen, das Wort „kieferorthopädischer“ durch die Wörter „der kieferor- 14 thopädischen“, die Zahl „350 000“ durch die Zahl „262 500“, die Zahl „450 000“ durch die Zahl „337 500“ und die Zahl „550 000“ durch die Zahl „412 500“ ersetzt (vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). 15 Zu Abs. 2 Zu Satz 1 Nr. 1 und 2 16 Redaktionelle Folgeänderungen der Aufhebung des § 83 Abs. 2, durch die jeweils die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt. 17 12-15 Zu Satz 8 Mit der Änderung wird die Anrechnung von Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen auf die Gesamtvergütungen auf diejenigen Fälle beschränkt, in denen Versicherte einen zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch nehmen. Die Änderung ist notwendig weil § 13 Abs. 2 Satz 4 – neu – vorsieht, dass Versicherte künftig nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse auch nicht zugelassene Leistungserbringer im Inland in Anspruch nehmen können. Hat die Krankenkasse der Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Leistungserbringers im Inland zugestimmt, erfolgt keine Anrechnung auf die Gesamtvergütung. Das Gleiche gilt im Übrigen auch wenn der Versicherte nach § 13 Abs. 4 und 5 – neu – einen nicht zugelassenen Leistungserbringer im Ausland in Anspruch genommen hat. Zu Abs. 2 – siehe dortige Anmerkungen. Zu Satz 1 Folgeänderung zur Einführung des Wohnortprinzips (§ 83). Zu Satz 8 Folgeregelung zur Aufhebung des § 30. Zu Abs. 4b Die Gesamtpunktmengen für die Degressionsgrenzen bei Kieferorthopäden werden um 20 vom Hundert abgesenkt. Die Absenkung entspricht der Punktzahlreduzierung für kieferorthopädische Leistungen durch den Bewertungsausschuss, die am 1. Januar 2004 in Umsetzung des gesetzlichen Auftrages in § 87 Abs. 2d in Kraft tritt. Eine Punktzahlreduzierung für die sonstigen Zahnärzte erfolgt nicht, da insoweit der Absenkung beim Zahnersatz und bei kieferorthopädischen Leistungen eine entsprechende Punktzahlanhebung im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen gegenübersteht. Zu Abs. 4b – siehe dortige Anmerkung. Die Vorschrift stellt eine notwendige Folgeregelung aufgrund der Umstellung auf befundbezogene Festzuschüsse beim Zahnersatz dar. Die Gesamtpunktmengen je Vertragszahnarzt, ausgenommen die der Kieferorthopäden, werden um den auf den Zahnersatz entfallenden Anteil in Höhe von 25 vom Hundert bereinigt. Bei den Kieferorthopäden bleiben die Punktmengengrenzen unverändert, da von diesen grundsätzlich keine Zahnersatzleistungen erbracht werden. § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab (1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen. In 12-16 den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der ver- Das neue SGB V (Auszug) tragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, 1 zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, dass bis zu drei Verord- 2 nungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen 3 kenntlich machen kann. Spätestens bis zum 1. Januar 2006 ist auch ein elektronischer Verordnungsdatensatz für die Übermittlung der Verordnungsdaten an Apotheken und Krankenkassen zu vereinbaren. 4 *(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den 6 Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, 7 die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die 9 geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der 10 Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärzt- 11 lichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 12 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte (ABl. EG Nr. L 169 S. 1) in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss 13 aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht. 14 *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 wird Absatz 1a eingefügt (vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG). 15 (2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander, soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den 16 zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen. Die 17 Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung 12-17 im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Der Bewertungsausschuss kann Regelungen treffen, die einem mit der Behandlung bestimmter Versichertengruppen verbundenen zusätzlichen Aufwand des Arztes Rechnung tragen; er beschließt dazu das Nähere, insbesondere zu Bestimmungen der im ersten Halbsatz genannten Versichertengruppen. Die Regelungen nach den Sätzen 1, 2 und 3 sind erstmalig bis zum 30. Juni 2004 zu treffen. (2d) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen. Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise bis zum 31. Dezember 2001 nicht zustande, hat das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung unverzüglich den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragsparteien anzurufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von sechs Monaten die Vereinbarung fest. (6) Die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse und die den Beschlüssen zu Grunde liegenden Beratungsunterlagen sind dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung vorzulegen; es kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gesetzten Frist zu Stande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 2 verbundenen Kosten sind von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Abweichend von Satz 2 kann das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gesetzten Frist die Vereinbarung fest; die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend. 12-18 Das neue SGB V (Auszug) Zu Abs. 1 1 Folgeregelung zur Einführung des elektronischen Rezeptes bis spätestens zum 1. Januar 2006; die jetzt in Papierform vorhandenen Verordnungsblätter sollen ent- 2 sprechend in die elektronische Form übernommen werden. Das Verfahren für die Übermittlung der Verordnungsdaten richtet sich nach den Festlegungen gemäß § 291a Abs. 7. 3 Zu Abs. 1a Satz 1 schreibt für die Rechnungslegung des Vertragszahnarztes gegenüber Ver- 4 sicherten für die zahnärztlichen Leistungen beim Zahnersatz den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen als Abrechnungsgrundlage vor, soweit die tatsächlich durchgeführte Zahnersatzversorgung der Regelversorgung entspricht. Dies betrifft auch den Bereich der Regelversorgung in den Fällen des § 55 Abs. 4. Ausgenommen sind insoweit lediglich die zahnärztlichen Leistungen, die 6 über die in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen hinausgehen. Diese Mehrleistungen sind ebenso wie die Leistungen in den Fällen des § 55 Abs. 5 nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abrechenbar. 7 Mit der Neuregelung in Satz 4 wird gewährleistet, dass Versicherte und Krankenkassen über den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland der abrechnungsfähigen zahntechnischen (Teil-)Leistungen informiert werden. Dadurch wird Abrechnungsmanipulationen mit zum Beispiel im Ausland hergestelltem Zahnersatz zu Lasten 9 Versicherter und Krankenkassen entgegengewirkt. In die gleiche Richtung zielt Satz 9. Die dortige Ergänzung bewirkt eine Verbesserung der Transparenz im Hinblick auf die Qualität des Zahnersatzes. Mit der Erklärung erhält der Versicherte eine Bestä- 10 tigung darüber, dass Zahnersatz, unabhängig davon, ob dieser im In- oder Ausland hergestellt wurde, den grundlegenden Anforderungen der einschlägigen EU- 11 Richtlinie entspricht. Die Regelungen übernehmen ansonsten im Wesentlichen geltendes Recht. 12 Zu Abs. 2 Zu Satz 1 Zur Verbesserung der Transparenz der Leistungsbewertungen im Einheitlichen 13 Bewertungsmaßstab (EBM) sowie zur Verbesserung der Wirksamkeit der Abrechnungsprüfungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (siehe § 106a – neu –) 14 sollen die im EBM aufgeführten Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes versehen werden. Solche kalkulatorischen Zeitwerte sind von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und 15 den Spitzenverbänden der Krankenkassen bei der Vorbereitung von Entwürfen für eine Reform des EBM und im Rahmen von Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung der Abrechnungsprüfungen bereits entwi- 16 ckelt worden. 17 12-19 Zu Satz 2 Es wird klargestellt, dass bei der Bewertung der Leistungen im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes der nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik mögliche Stand einer rationellen Leistungserbringung zu Grunde zu legen ist. Werden bei der Erbringung von Leistungen medizinisch-technische Geräte genutzt, so ist nicht von einer Beschränkung auf die im Rahmen von Einzelpraxen erreichbare Auslastung dieser medizinisch-technischen Geräte auszugehen. Soweit eine wirtschaftliche Auslastung der Geräte im Rahmen von Einzelpraxen im Regelfall nicht möglich ist, ist davon auszugehen, dass entsprechende Geräte nur in kooperativen Versorgungsformen, z. B. Gemeinschaftspraxen oder Kooperationen von Praxen und Krankenhäusern, genutzt werden. Zu Satz 3 und 4 Dem Bewertungsausschuss wird damit ermöglicht, Regelungen zu treffen, die den besonderen Versorgungsaufwand berücksichtigen, der mit der Betreuung von bestimmten Gruppen von Versicherten – zum Beispiel chronisch kranken oder behinderten Versicherten – verbunden ist. Zu Abs. 6 Um eine zügige und vollständige Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgestaltung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes sicherzustellen, erhält das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die Möglichkeit, den erweiterten Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 4) anzurufen oder eine Ersatzvornahme durchzuführen. Es wird klargestellt, dass die mit einer Ersatzvornahme verbundenen Kosten, so z. B. die Kosten für ggf. erforderliche Datenerhebungen und -auswertungen oder Sachverständigengutachten, von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu tragen sind. Der 13. Ausschuss begründet die Änderung in Absatz 1a (Einfügen der Wörter „die Regelversorgung“) wie folgt: Die Ergänzung erhöht die Transparenz für die Versicherten und ermöglicht diesen eine eigenverantwortliche Entscheidung über ihre individuelle Zahnersatzversorgung. Der hiermit verbundene Verwaltungsaufwand für die zahnärztlichen Praxen lässt sich z. B. durch Verwendung von standardisierten Vordrucken bzw. den Einsatz entsprechender EDV-Programme minimieren. § 87a Zahlungsanspruch bei Mehrkosten *Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach § 28 Abs. 2 Satz 2 und § 30 Abs. 3 Satz 2 ist die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegenüber dem Versicherten ist bei den für diese Mehrkosten zu Grunde liegenden Leistungen auf das 2,3fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung 12-20 Das neue SGB V (Auszug) für Zahnärzte begrenzt. Bei Mehrkosten für lichthärtende Composite-Füllungen in 1 Schicht- und Ätztechnik im Seitenzahnbereich nach § 28 Abs. 2 Satz 2 ist höchstens das 3,5fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berech- 2 nungsfähig. Die Begrenzung nach den Sätzen 2 und 3 entfällt, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss seinen Auftrag gemäß § 92 Abs. 1a und der Bewertungsausschuss seinen Auftrag gemäß § 87 Abs. 2d Satz 2 erfüllt hat. Maßgebend ist der Tag des Inkrafttretens der Richtlinien und der Tag des Beschlusses 3 des Bewertungsausschusses. 4 *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 wird in Satz 1 die Angabe „§ 30 Abs. 3 Satz 2“ durch die Angabe „§ 55 Abs. 4“ ersetzt (vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKVModernisierungsgesetz – GMG). Zu Satz 1 6 Folgeregelung zur Streichung des § 30 und zur Neuregelung in § 55 Abs. 4. Zu Satz 4 7 Folgeänderung zur Änderung des § 91. Zahntechnische Leistungen 9 § 88* (Fassung bis 31. 12. 2004) Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen (1) Die Bundesverbände der Krankenkassen, die Bundesknappschaft und die Ver- 10 bände der Ersatzkassen vereinbaren mit dem Bundesinnungsverband der Zahntechniker ein bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahn- 11 technischen Leistungen. Das bundeseinheitliche Verzeichnis ist im Benehmen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren. 12 (2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker die Vergütungen für die nach dem bundeseinheitlichen Verzeichnis abrechnungsfähigen zahntechnischen 13 Leistungen. Die vereinbarten Vergütungen sind Höchstpreise. Die Krankenkassen können die Versicherten sowie die Zahnärzte über preisgünstige Versorgungsmög- 14 lichkeiten informieren. (3) Preise für zahntechnische Leistungen nach Absatz 1, die von einem Zahnarzt 15 erbracht werden, haben die Preise nach Absatz 2 Satz 1 und 2 um mindestens 5 vom Hundert zu unterschreiten. Hierzu können Verträge nach § 83 abgeschlossen werden. 16 *Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 gilt § 88 in folgender Fassung (vgl. 17 Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG): 12-21 § 88 (Fassung ab 1.1.2005) Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren mit dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen ein bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen. Das bundeseinheitliche Verzeichnis ist im Benehmen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren. (2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker die Vergütungen für die nach dem bundeseinheitlichen Verzeichnis abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen, ohne die zahntechnischen Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Die vereinbarten Vergütungen sind Höchstpreise. Die Krankenkassen können die Versicherten sowie die Zahnärzte über preisgünstige Versorgungsmöglichkeiten informieren. (3) Preise für zahntechnische Leistungen nach Absatz 1 ohne die zahntechnischen Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, die von einem Zahnarzt erbracht werden, haben die Preise nach Absatz 2 Satz 1 und 2 um mindestens 5 vom Hundert zu unterschreiten. Hierzu können Verträge nach § 83 abgeschlossen werden. Zu Abs. 1 Satz 1 Die Änderungen in Absatz 1 übernehmen die korrekten Bezeichnungen. Zu Abs. 2 und 3 Die Regelungen tragen der Übertragung der Vertragskompetenz für die Vergütung von zahntechnischen Leistungen beim Zahnersatz auf die Ebene des Verbandes der Zahntechniker-Innungen und der Spitzenverbände in § 57 Abs. 2 Rechnung. 12-22