Schwere Kost für leichteres Arbeiten

FZneu_Register_V2*
01.10.2004
11:26 Uhr
Seite 1
Schwere Kost für leichteres Arbeiten
Hinweise und Berechnungsbeispiele
zur Einführung von Festzuschüssen
für Zahnersatz ab 2005
Impressum
Herausgeber Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)
Universitätsstraße 73, 50931 Köln
Redaktion
Dr. Jürgen Fedderwitz, ZA Dieter Krenkel (verantw.),
Dr. Günther Buchholz, Dr. Ute Maier, Dr. Wolfgang Eßer,
Dr. Reiner Kern, Petra Corvin.
Vorwort
Für die zahnärztlich-prothetische Versorgung treten am 1. Januar 2005 grundlegende
gesetzliche Neuerungen in Kraft: Das derzeitige prozentuale Bezuschussungssystem
beim Zahnersatz wird zu Gunsten eines befundbezogenen Festzuschusssystems
abgeschafft. Zur Zeit der Drucklegung sah das noch geltende Gesetz außerdem die
private Versicherungsmöglichkeit des Zahnersatzes vor. Mangelnder Mut und ganz
offensichtlich die Furcht vor anstehenden Wahlen, veranlassten die Regierung,
zurückzurudern und diesen Teil des Gesetzes in Frage zu stellen. Die Novellierung
eines Reformgesetzes, welches noch nicht in Kraft getreten ist, ist ungewöhnlich und
führt zu Verunsicherung und Verärgerung in weiten Teilen der Bevölkerung.
Jahrelang hatte sich die Zahnärzteschaft für die Beseitigung des prozentualen
Zuschusssystems eingesetzt, das immer mehr zu einem Zweiklassen- und durch die
Härtefallregelungen zu einem Dreiklassensystem geführt hat. Deshalb sollte man die
Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse durchaus positiv sehen.
Die dramatische Finanzmisere der GKV, die unseligen Auswüchse des „moral hazard“
und die immer wieder vorgetragenen Vorteile eines Festzuschusssystems haben zu
einem Umdenken in der Politik geführt. Allerdings hat der Gesetzgeber bei den Festzuschüssen weder die Vorstellungen der Zahnärzteschaft vollständig übernommen,
noch hat er sich dazu durchringen können, den Zahnersatz durchgängig im Rahmen
der Kostenerstattung abzurechnen und damit mehr Transparenz herzustellen. Die
Zahnärzteschaft hat dieses Ziel aber nach wie vor nicht aus den Augen verloren.
Anders als 1998 – damals wurden unter Minister Seehofer die therapieorientierten
Festzuschüsse eingeführt – sind heute befundbezogene Festzuschüsse vorgeschrieben.
Sie sind strikt eingebunden in die Regeln des BEMA und müssen größtenteils über
die KZVen abgerechnet werden. Gerade wegen der engen Einbindung in den BEMA
gab es sehr schwierige Verhandlungen im Gemeinsamen Bundesausschuss.
Wir Zahnärzte müssen sehr daran interessiert sein, dass das zum 1.1.2005 startende System zu einem Erfolg wird und nicht erneut zwischen die Mahlsteine der Politik
gerät, da es ein erster Schritt in die richtige Richtung ist.
Versicherte werden im neuen Festzuschusssystem gut versorgt. Die finanzielle
Belastung wird sich in weit über 90 Prozent der Fälle gegenüber heute nicht ändern.
Wer eine weniger aufwändige Versorgung wählt, als die Regelversorgung beschreibt,
wird sogar finanziell entlastet werden. „Luxusversorgungen“ nach dem Opulenz-
prinzip werden nicht mehr zu Lasten der GKV zu finanzieren sein. Jeder Patient hat
Anspruch auf einen Festzuschuss zu den Kosten seines Zahnersatzes, sofern die
zahnprothetische Therapie notwendig ist und sie einer anerkannten Methode entspricht.
Die neuen Regelungen bieten dem Patienten ein bedeutendes Stück mehr
Souveränität, Eigenverantwortung und erheblich mehr Wahlfreiheit, die PatientenArzt-Beziehung wird ein Stück mehr gestärkt. Das vorliegende Kompendium soll Sie
über alle anstehenden Neuerungen informieren. Dabei haben wir uns bemüht,
Fragen, die mit der Umstellung verbunden sind und womöglich bei der Umsetzung
relevant werden können, vorwegzunehmen und zu beantworten.
Die KZBV sieht es als ihre Pflicht an, Sie so früh wie möglich über die Änderungen
zu informieren. Wir haben eine Lose-Blatt-Sammlung gewählt, weil zum Zeitpunkt
der Drucklegung (September/Oktober) noch einige wesentliche Beschlüsse ausstehen. Wir werden sie Ihnen sobald wie möglich nachliefern.
Wenn Sie Fragen oder Anregungen haben, benutzen Sie bitte beiliegendes Faxblatt.
Wir werden uns bemühen, so schnell wie möglich zu antworten.
Mit freundlichen und kollegialen Grüßen
Dieter Krenkel
Vorstand Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
Stand: 15.11.2004
Inhalt
Inhaltsverzeichnis
1
1 Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreform . . . . . . . . .1-01
1.1 Versicherungstechnische Änderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-01
1.2 Die neuen Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-01
1.2.1 Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-02
1.2.2 Gleichartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-02
1.2.3 Andersartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-02
1.2.4 Begleitleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-03
2
2 Übergangsregelung zum Inkraftreten der Festzuschüsse
(zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2-01
3
3 Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-01
3.1 Heil- und Kostenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-01
3.2 Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans (zurzeit noch nicht besetzt) 3-02
3.3 Zahnärztliche Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-02
3.4 Vorherige Entscheidung der Krankenkasse . . . . . . . . . . . . . . . . . .3-02
4
5
4 Begutachtung der Versorgung mit Zahnersatz (zurzeit noch nicht besetzt) 4-01
5 Vergütung zahnärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-01
5.1 Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-01
5.2 Gleichartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-02
5.3 Andersartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-02
5.4 Private Vereinbarungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-02
5.4.1 Private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV
(ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag) . . . . . . . . . . . . . .5-02
5.4.2 Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . .5-03
5.5 Begleitleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-03
5.6 Härtefälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04
5.7 Teilleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04
5.7.1 Anspruch des Versicherten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04
5.7.2 Anspruch des Zahnarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-04
6
6 Vergütung zahntechnischer Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-01
6.1 Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-01
6.2 Gleich- oder andersartiger Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-01
7
8
7 Rechnungslegung (zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . . . . . . .7-01
8 Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses . .8-01
8.1 Präambel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-01
8.2 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-01
8.3 Befundklassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-02
8.3.1 Befundklasse 1: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender
Zerstörung der klinischen Krone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-02
8.3.2 Befundklasse 2: Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier
fehlenden Zähnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-03
8.3.3 Befundklasse 3: Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier
fehlenden Zähnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-03
8.3.4 Befundklasse 4: Restzahnbestand bis zu drei Zähnen
oder zahnloser Kiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-04
8.3.5 Befundklasse 5: Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen,
in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist . . . .8-04
8.3.6 Befundklasse 6: Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger
konventioneller Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-04
8.3.7 Befundklasse 7: Erneuerung oder Wiederherstellung von . . . . . . . . . .
Suprakonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-05
8.3.8 Befundklasse 8: Nicht vollendete Behandlung . . . . . . . . . . . . . .8-06
8.4 Befunde und zugeordnete Festzuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-07
8.4.1 Höhe der Festzuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-07
8.4.2 Kombinierbarkeit der Festzuschüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-13
9
9 Berechnungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9-01
9.1 Beispiele zur Regelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9-03
9.2 Beispiele zum gleichartigen Zahnersatz (zurzeit noch nicht besetzt)
9.3 Beispiele zum andersartigen Zahnersatz (zurzeit noch nicht besetzt)
9.4 Beispiele zu Teilversorgungen (zurzeit noch nicht besetzt)
10
11
10 Fragen und Antworten (zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . .10-01
11 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug) . . . . . .11-01
11.1 Präambel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11-01
11.2 A. Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11-02
11.3 B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen . . . . . . . . . . . .11-04
12
13
12 Das neue SGB V (Auszug) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12-01
13 Index (zurzeit noch nicht besetzt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13-01
1
Kernpunkte der Änderungen durch
die Gesundheitsreform
1
Der Anspruch des Versicherten auf eine Versorgung mit Zahnersatz im Rahmen der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird zum 01.01.2005 grundlegend neu
geordnet.
1.1 Versicherungstechnische Änderungen
Der Zuschuss der Krankenkasse an den Versicherten wird sich zukünftig nicht
mehr primär an der gewählten Therapie, sondern am Befund orientieren. Der
Versicherte erhält als Geldleistung einen befundbezogenen Festzuschuss anstelle
der reinen Sachleistung.
Die Beitragszahlung sichert somit nur den Leistungsanspruch in Höhe der
Festzuschüsse gegen die GKV ab. Darüber hinaus hat der Versicherte – mit
Ausnahme der Härtefälle – an den Zahnarzt seinen Eigenanteil zu leisten.
Der Umfang des GKV-Leistungskataloges wird wie bisher durch die Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses und den Bewertungsmaßstab für zahnärztliche
Leistungen (BEMA) definiert.
Die Leistungspflicht der Krankenkassen wird
in einigen Fällen ausgeweitet:
Während die Krankenkassen Zuschüsse zu Suprakonstruktionen bei implantatgetragenem Zahnersatz bisher nur in begrenzten Umfang übernehmen durften, hat
der Versicherte nun grundsätzlich einen Anspruch auf einen Zuschuss (siehe
Kap. 1.2.3). Ein Anspruch auf die Übernahme von Kosten für die Implantatversorgung selbst und Verbindungselemente besteht – abgesehen von Ausnahmeindikationen – allerdings nach wie vor nicht.
Die Bonusregelungen (inkl. des Bonusheftes) bleiben erhalten. Wer also regelmäßige Zahnarztbesuche nachweisen kann, erhält entsprechend erhöhte
Festzuschüsse.
1.2 Die neuen Leistungen
Das Gesetz unterscheidet drei Arten von Zahnersatz:
Regelversorgung
Gleichartiger Zahnersatz
Andersartiger Zahnersatz
Die Unterschiede bestehen in
der Art der zahnmedizinischen Ausführung (Therapieform)
den Honorarregelungen und
dem Abrechnungsverfahren.
1-01
1.2.1 Regelversorgung
Die Regelversorgung entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum
31.12.2004. Sie bildet die Berechnungsgrundlage für die Festzuschüsse der
Krankenkassen.
Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten für die
Regelversorgung ab. Durch das Bonusheft kann sich der Festzuschuss erhöhen.
Wurde das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss
um 20 Prozent. Wurde es zehn Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Zuschuss
um 30 Prozent.*
Der Zahnarzt rechnet allerdings alle tatsächlich anfallenden Leistungen ab.
Die Vergütung für die durchgeführte Regelversorgung richtet sich nach dem BEMA.
Für diese Leistungen gilt ein verbindlicher, bundeseinheitlicher Punktwert.
Regional unterschiedliche zahnärztliche Vergütungen werden damit ebenso beseitigt wie kassenspezifische Unterschiede.
Vergütungen für Zahnersatz unterliegen darüber hinaus ab 01.01.2005 nicht
mehr der Budgetierung. Bei der Degression werden sie nicht mehr berücksichtigt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) geht aber davon aus, dass das bisherige
Gesamtvolumen nicht überschritten wird.
Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt bei der Regelversorgung über die KZV
(s. Kap. 7). Die über die Festzuschüsse hinausgehenden Kosten werden mit dem
Patienten direkt abgerechnet (s. Kap. 7).
1.2.2 Gleichartiger Zahnersatz
Eine gleichartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 4 SGB V liegt vor, wenn
diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen.
Das bedeutet, dass zum Beispiel keramisch vollverblendete Kronen immer als
gleichartiger Zahnersatz gelten.
Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den
Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst
zu tragen.
Diese Mehrkosten werden nach der GOZ berechnet und dem Versicherten in
Rechnung gestellt.
Die Abrechnung des Festzuschusses erfolgt über die KZV (s. Kap. 7).
1.2.3 Andersartiger Zahnersatz
Eine andersartige Versorgung im Sinne des § 55 Abs. 5 SGB V liegt vor, wenn
diese die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet.
* Diese Berechnung beruht darauf, dass sich die Grundlage geändert hat. Wurden früher 50, 60 bzw. 65 Prozent der
Gesamtkosten veranschlagt, so ist die Bezugsgröße im Festzuschusssystem der Festzuschuss selbst. Da er statistisch betrachtet 50 Prozent der Gesamtkosten der Regelversorgung beträgt, muss er zum Beispiel, um auf 60 Prozent Gesamtzuschuss zu
kommen, um 20 Prozent erhöht werden. Die prozentualen Angaben zur Zuschusshöhe, die im bisher ausgegebenen Bonusheft
gemacht werden, sind daher ab 2005 nicht mehr korrekt. Das Bonusheft an sich behält dennoch seine Gültigkeit.
1-02
Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
Kernpunkte der Änderungen durch die Gesundheitsreform
Dies bedeutet, dass zum Beispiel implantatgestützter Zahnersatz grundsätzlich als
1
andersartiger Zahnersatz anzusehen ist. Ein weiteres Beispiel für andersartigen
Zahnersatz bilden Brückenversorgungen bei einem Befund, für den als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist.
Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung nach der GOZ mit dem
Patienten. Er erhält einen Zuschuss von seiner Krankenkasse auf dem Wege der
Kostenerstattung, es erfolgt keine Abrechnung über die KZV.
1.2.4 Begleitleistungen
Begleitleistungen im Zusammenhang mit der Regelversorgung bleiben
Sachleistung und sind über die Krankenversichertenkarte abzurechnen.
Begleitleistungen, die nur aufgrund des gleichartigen oder andersartigen
Zahnersatzes notwendig werden, werden dagegen nach der GOZ mit dem
Patienten abgerechnet.
Das bedeutet: Wenn zum Beispiel die Regelversorgung eine Modellgussprothese
ist, tatsächlich aber Implantate (andersartiger Zahnersatz) gesetzt werden, werden
die dabei anfallenden Anästhesieleistungen nach der GOZ abgerechnet
1-03
3
Behandlungsplanung
1
2
3.1 Heil- und Kostenplan
3
Vor Beginn einer prothetischen Behandlung ist ein Heil- und Kostenplan zu erstellen. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass dieser Heil- und Kostenplan den Befund, die
Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung beinhaltet; er ist kostenfrei
4
zu erstellen. Dies gilt nicht nur, wenn der Zahnarzt eine Regelversorgung plant, sondern auch, wenn gleich- oder andersartiger Zahnersatz geplant ist.
6
Die KZBV ist nach wie vor der Ansicht, dass die Therapieplanung die zentrale zahn-
7
ärztliche Aufgabe ist. Sie wird sich weiterhin vehement dafür einsetzen, dass die
Zahnärzte für diese verantwortungsvolle Aufgabe eine leistungsgerechte Honorierung
erhalten.
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3-01
3.2 Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans (derzeit noch nicht besetzt)
3.3 Zahnärztliche Aufklärungspflicht
Die Einführung der Festzuschüsse ändert nichts an der Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten. Hierzu zählen insbesondere:
Zahnmedizinisch-therapeutische Aufklärung über den vorliegenden Befund und
die Indikation für eine Behandlung
Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen
Aufklärung über die voraussichtlichen Behandlungskosten
3.4 Vorherige Entscheidung der Krankenkasse
Der Heil- und Kostenplan ist der Krankenkasse vom Versicherten vorzulegen. Vor Beginn der Behandlung hat die Krankenkasse den Plan insgesamt zu prüfen. Sie kann
den Plan begutachten lassen. (s. Kap. 4)
Der Versicherte hat einen Anspruch auf Festzuschüsse, wenn eine Versorgungsnotwendigkeit besteht. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob Zahnarzt und
Versicherter sich für eine Regelversorgung, für gleichartigen oder andersartigen
Zahnersatz entscheiden. Eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der geplanten Versorgung findet somit beim Zahnersatz nicht mehr statt. Die Erfüllung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist bereits durch die Festlegung der Festzuschüsse gegeben.
3-02
5
Vergütung zahnärztlicher Leistungen
1
2
Die Modalitäten der zahnärztlichen Abrechnung hängen davon ab, ob es sich um
eine Regelversorgung, gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz handelt.
5.1 Regelversorgung
4
Abrechnungsgrundlage für die Regelversorgung ist weiterhin Teil 5 des BEMA. Die
5
Vergütungshöhe richtet sich allerdings nicht mehr nach den regionalen Punktwerten
der KZVen; es wird ein bundeseinheitlicher Durchschnittspunktwert zwischen der
KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt.
6
Dies hat zur Folge, dass Vergütungen (Punktwerte), die bisher über dem Bundesdurchschnitt lagen, abgesenkt werden und die Vergütungen, die darunter lagen,
7
angehoben werden.
Der Festzuschuss der Krankenkasse basiert auf statistischen Durchschnittswerten.
Der Zahnarzt hat aber Anspruch auf Vergütung aller im Rahmen der Versorgung
anfallenden Leistungen. Das hat zur Folge, dass der Eigenanteil des Patienten unter-
9
schiedlich hoch sein kann.
Bei der notwendigen Überkronung des Zahnes 16 mit einer Vollgusskrone handelt es
10
sich um eine Regelversorgung.
11
Nach dem BEMA können z. B. anfallen (nur ZE- Honorar): 1 x 20a, 1x 19; abzüglich FZ 1.1 ergibt dies den Eigenanteil (EA) des Patienten. Daraus folgt: Sollte darüber hinaus das Provisorium erneut angefertigt werden müssen, also die BEMA 19
zweimal anfallen, erhöht sich der EA des Patienten entsprechend.
12
5.2 Gleichartiger Zahnersatz
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14
Wählt der Patient nach der Beratung mit seinem Zahnarzt einen gleichartigen Zahnersatz, erhält er den befundbezogenen Festzuschuss und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach der GOZ berechnet und dem
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Versicherten in Rechnung gestellt.
Entsprechend werden zahntechnische Leistungen im Zusammenhang mit gleicharti-
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gem Zahnersatz, die über die Regelversorgung hinausgehen, nicht nach dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) abgerechnet.
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5-01
Ein Beispiel für gleichartigen Zahnersatz ist die keramische Vollverblendung einer
Krone bei Zahn 16. Die Mehrkosten für die keramische Verblendung sind voll vom
Patienten zu tragen.
5.3 Andersartiger Zahnersatz
Erhält ein Patient andersartigen Zahnersatz, so ist allein die GOZ als Abrechnungsgrundlage maßgebend. Der Patient hat auch dann Anrecht auf den entsprechenden
Festzuschuss.
Voraussetzung ist allerdings, dass auch bei andersartigem Zahnersatz der vereinbarte Heil- und Kostenplan verwendet und vor Behandlungsbeginn der Krankenkasse
zur Bewilligung der Festzuschüsse vorgelegt wird.
Andersartiger Zahnersatz liegt beispielsweise dann vor, wenn die dem Befund zu
Grunde liegende Regelversorgung eine Modellgussprothese vorsieht, auf Wunsch des
Patienten aber eine herausnehmbare Brücke eingegliedert wird.
Wird z.B. eine Implantatversorgung durchgeführt, handelt es sich bei der Suprakonstruktion grundsätzlich um einen andersartigen Zahnersatz.
5.4 Private Vereinbarungen
5.4.1 Private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV (ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag)
Eine private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV (ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag) ist vor Beginn der Behandlung schriftlich zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Berechtigten zu treffen. Der Zahnarzt soll sich den Wunsch des Berechtigten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich
bestätigen lassen.
Werden Vereinbarungen geschlossen, deren Gegenstand Regelversorgung, gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz sind, läuft der Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse Gefahr, seine Festzuschussansprüche zu verlieren, wenn der vereinbarte
Heil- und Kostenplan nicht verwendet wird und der Krankenkasse damit nicht die
Gelegenheit gegeben wird, vor Beginn der Behandlung eine Bewilligung auszusprechen.
5.4.2 Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V
Eine weitere Rechtsgrundlage für Vereinbarungen bietet § 13 Abs. 2 SGB V. Danach
ist die Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten. Der Zahnarzt darf daher von
einem Versicherten nicht fordern, dass die Behandlung aufgrund von § 13 Abs. 2
5-02
Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
Kernpunkte der Änderungen
Vergütung
durch
zahnärztlicher
die Gesundheitsreform
Leistungen
Der Versicherte hat in einem solchen Fall Anspruch gegen die Krankenkasse maxi-
1
mal in der Höhe, die die Krankenkasse bei Erbringung der Leistungen im Rahmen
der vertragszahnärztlichen Versorgung zu tragen hätte. Die Krankenkasse hat das
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Verfahren der Kostenerstattung in ihrer Satzung zu regeln, wobei sie bestimmen
kann, dass die Versicherten an ihre Wahl der Kostenerstattung für einen festgelegten
Zeitraum gebunden sind.
Wird die Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 gewählt, so behält der Versicherte bei
der prothetischen Behandlung grundsätzlich seinen Anspruch auf Festzuschüsse in
4
der vom GBA festgesetzten Höhe, soweit die Satzung der Krankenkasse nicht einen
Verwaltungskostenabschlag vorsieht. Das Wahlrecht des Versicherten gilt ohne Ein-
5
schränkungen, soweit und solange die Krankenkasse nicht eine abweichende Regelung in ihrer Satzung getroffen hat.
6
Die Wahl der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V kommt bei Zahnersatz
sowohl für die Regelversorgung als auch für den gleich- und andersartigen Zahnersatz in Betracht. In diesem Fall braucht der vereinbarte Heil- und Kostenplan nicht
7
verwendet zu werden, auch erfolgt die Abrechnung in keinem Fall über die KZV.
5.5 Begleitleistungen
9
Konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die sog. Begleitleistungen, die bei einer Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen im Rahmen der
Regelversorgung anfallen, werden wie bisher als Sachleistungen über die KZV abge-
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rechnet. Sie können dem Versicherten nicht im Wege der direkten Abrechnung in
Rechnung gestellt werden.
11
Werden im Rahmen der Durchführung von gleichartigen bzw. andersartigen Leistungen Begleitleistungen erbracht, die ausschließlich durch die Gleichartigkeit bzw.
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Andersartigkeit des Zahnersatzes verursacht wurden, so können sie nicht über die
Krankenversichertenkarte abgerechnet werden. Sie sind dem Patienten nach der GOZ
in Rechnung zu stellen.
13
Werden im Rahmen der Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 SGB Begleitleistungen
erbracht, müssen diese nach der GOZ in Rechnung gestellt werden.
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5.6 Härtefälle
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Grundsätzlich hat der Härtefall-Versicherte Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung
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ohne eigene Zuzahlung. Zuzahlungsfrei bleibt er nur, wenn er sich auf die Regelversorgung beschränkt.
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Die Zuzahlungsfreiheit soll durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses sicher5-03
gestellt sein. Reicht unter diesen Umständen (ausschließlich Regelversorgung) der
doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten.
Der Anspruch des Patienten gegenüber seiner Krankenkasse ist dabei immer auf den
Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss bleibt.
Wählt ein Härtefallpatient dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so
ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt.
Die darüber hinausgehenden Kosten hat der Patient selbst zu tragen. In jedem Fall
sollte der Zahnarzt seinen Patienten auffordern, sich vorab mit seiner Krankenkasse
in Verbindung zu setzen.
5.7 Teilleistungen
5.7.1 Anspruch des Versicherten
Der Versicherte hat nur dann Anspruch auf den vollständigen Festzuschuss, wenn die
geplante Versorgung durchgeführt wird. Wird die Behandlung nicht vollendet, so hat
der Versicherte Anspruch auf anteilige Festzuschüsse. Je nach Behandlungsfortschritt erhält er 50 oder 75 Prozent der Festzuschüsse für die geplante prothetische
Versorgung.
5.7.2 Anspruch des Zahnarztes
Unabhängig vom Abschluss der Behandlung hat der Zahnarzt gegenüber dem Versicherten immer Anspruch auf die Vergütung der bis zum Abbruch der Behandlung
durchgeführten prothetischen Leistungen. Der Vergütungsanspruch richtet sich nach
dem BEMA bzw. nach der GOZ.
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Vergütung zahntechnischer Leistungen
6.1 Regelversorgung
Abrechnungsgrundlage für die zahntechnischen Leistungen bei Regelversorgung ist
weiterhin das BEL. Es ist nach wie vor eine Höchstpreisliste.
Die Vergütungshöhe richtet sich nach den regionalen Preisvereinbarungen der Zahntechnikerinnung und der Verbände der Krankenkassen. Auch hier gibt es, wie bei den
zahnärztlichen Leistungen, bundeseinheitliche Preise für zahntechnische Leistungen. Im Gegensatz zum zahnärztlichen Bereich wird es aber gewisse Angleichungen
der regionalen Zahntechnikpreise geben. Die auf Landesebene zu vereinbarenden
6
Höchstpreise der gewerblichen Laboratorien dürfen ab 01.01.2005 den Bundesdurchschnitt nur noch um maximal fünf Prozent unter- oder überschreiten.
Da die Festzuschüsse bei identischen Leistungen überall gleich hoch sind, wird es
in den Eigenanteilsrechnungen der Patienten Unterschiede geben. Darüber hinaus
werden die Praxislaborpreise gegenüber den Preisen für gewerbliche Laboratorien
um fünf Prozent reduziert.
6.2 Gleich- oder andersartiger Zahnersatz
Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist der Zahntechniker hinsichtlich
der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II
gebunden. Zahnarzt und Zahntechniker müssen hierzu Preise gesondert vereinbaren.
Dafür können BEB, BEL oder andere Vereinbarungen herangezogen werden.
Für alle drei Kategorien von Zahnersatz gilt: Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Preisgestaltung zu ermöglichen, ist es unerlässlich, ihn davon zu unterrichten, ob eine Regelversorgung, ein gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz geplant
ist. Eine ordnungsgemäße Rechnungslegung beinhaltet die Verpflichtung, die Laborrechnung in nachvollziehbarer und nachprüfbarer Form zu erstellen.
Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
6-01
8
Die Festzuschuss-Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses
1
2
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Festzuschuss-Richtlinien die Befunde
festgelegt, für die Festzuschüsse gewährt werden. Eine Zusammenstellung der be-
3
schlossenen Befunde ist am Ende dieses Kapitels abgedruckt.
Zukünftig hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschüsse unabhängig davon, wel-
4
che prothetische Versorgung er im Einzelfall mit dem Zahnarzt vereinbart. Dies gibt
dem Versicherten mehr Wahlmöglichkeiten als in der Vergangenheit. Voraussetzung
für eine Zuschussübernahme durch die Krankenkasse ist, dass eine Versorgungsnotwendigkeit besteht. Ob diese Voraussetzung vorliegt, kann ggf. durch einen
Gutachter beurteilt werden.
6
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses teilen sich in
drei Abschnitte:
7
Präambel
8
Allgemeines
9
Befunde und zugeordnete Regelversorgungen
Der genaue Wortlaut des Beschlusses befindet sich in Kap. 11.
10
8.1 Präambel
11
Die Präambel beschreibt die gesetzlichen, vertraglichen und zahnmedizinischen
12
Grundlagen, auf denen der Gemeinsame Bundesausschuss den Beschluss über die
Festzuschuss-Richtlinien gefasst hat.
13
8.2 Allgemeines
14
Im Allgemeinen Teil A der Festzuschuss-Richtlinien sind die Grundsätze für die
Anwendung der Befunde von Teil B der Festzuschuss-Richtlinien beschrieben:
15
1. Voraussetzung der Ansetzbarkeit der Befunde
2. Voraussetzung für die Auszahlung der Festzuschüsse
16
3. Bedeutung der Gegenbezahnung für die Regelversorgung
mit festsitzendem Zahnersatz
17
4./5. Verfahren bei den so genannten Härtefällen
8-01
6. Verfahren bei Suprakonstruktionen
7. Verfahren bei Implantaten
8. Abrechnung von zahnärztlichen und zahntechnischen
Leistungen durch den Zahnarzt
9. Abrechnung von Begleitleistungen
8.3 Befundklassen
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Befunde in acht verschiedene
Befundklassen unterteilt:
1. Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone
2. Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen
3. Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier fehlenden Zähnen
4. Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer
5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung
nicht sofort möglich ist
6. Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz
7. Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
8. Nicht vollendete Behandlung
Auf der Grundlage des bei der zahnärztlichen Untersuchung festgestellten zahnmedizinischen Gesamtbefundes ermittelt der Zahnarzt, welche Befunde vorliegen,
für die der Versicherte Festzuschussansprüche hat. Die Art und Weise der durchgeführten Behandlung hat keinen Einfluss auf die Höhe der Leistungsansprüche, da die
Festzuschüsse nicht therapieorientiert, sondern befundorientiert sind.
Zu den acht Befundklassen gehören jeweils verschiedene einzelne Befunde, aus
denen sich ergibt, welche Festzuschussansprüche dem Versicherten zustehen. Den
Beschreibungen der einzelnen Befunde ist zu entnehmen, unter welchen Voraussetzungen Leistungsansprüche bestehen und welche Festzuschüsse neben anderen
angesetzt werden können.
Die nachstehenden Erläuterungen der verschiedenen Befundklassen sollen ein erstes
Bild über die Grundzüge der einzelnen Festzuschüsse vermitteln.
8.3.1 Befundklasse 1:
Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone
Diese Befundklasse unterscheidet zwischen
Befund Nr. 1.1 (Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit) und
8-02
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
Befund Nr. 1.2 (Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten,
1
aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz).
2
Daneben können Festzuschüsse bei der Notwendigkeit einer Verblendung im
Verblendbereich (Befund Nr. 1.3) sowie bei einem endodontisch behandelten Zahn
(Befunde Nrn. 1.4 und 1.5) zusätzlich gewährt werden.
3
8.3.2 Befundklasse 2:
Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen
4
Die Befunde dieser Befundklasse (Regelversorgung: Festsitzender Zahnersatz) lösen
nur dann einen Festzuschuss nach den Nrn. 2.1 bis 2.7 aus, wenn je Kiefer insgesamt bis zu vier Zähne fehlen. Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vor-
6
handene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z. B.
durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann (Siehe A. Allgemeines der Festzuschuss-Richtlinien Nr. 1). In welchem Umfang bei mehreren Lücken Festzu-
7
schüsse nach den Nrn. 2.1 bis 2.7 gewährt werden, wird in den Beispielen (siehe
Kap. 9) erläutert.
8
Fehlen mehr als vier Zähne je Kiefer, besteht Anspruch auf den dem Befund Nr. 3
zugeordneten Festzuschuss.
9
8.3.3 Befundklasse 3:
Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier fehlenden Zähnen
10
Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn mehr als vier Zähne je
11
Kiefer fehlen. In diesem Fall ist herausnehmbarer Zahnersatz die Regelversorgung.
Wenn sich Versicherter und Zahnarzt beim Fehlen von mehr als vier fehlenden
12
Zähnen für einen festsitzenden Zahnersatz entscheiden, ist dieser Zahnersatz als
andersartig einzustufen und die Abrechnung der prothetischen Leistungen erfolgt
nach der GOZ. Die Erstattung der Festzuschüsse erfolgt nicht über die KZV, sondern
13
durch die Krankenkasse unmittelbar an den Versicherten. Der Anspruch auf Festzuschuss nach den Befunden der Nr. 3 bleibt also erhalten, auch wenn eine andere
14
als die Regelversorgung gewählt wird.
Nur bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenver-
15
sorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und
für herausnehmbaren Zahnersatz bei beidseitigen Freiendsituationen in Ausnahmefällen können Festzuschüsse nach den Befunden Nr. 2.1 oder Nr. 2.2 neben einem
16
Festzuschuss nach Nr. 3.1 angesetzt werden. In allen anderen Fällen, in denen mehr
als vier Zähne fehlen, ist nur der Befund nach Nr. 3 maßgeblich.
17
8-03
Sofern herausnehmbarer Zahnersatz auf Teleskopkronen verankert wird, hat der
Versicherte zusätzlich Anspruch auf Festzuschuss, wenn die Teleskopkronen am Eckzahn eingegliedert werden (Befund Nr. 3.2). Werden Teleskopkronen an anderen
Zähnen geplant, wird kein Festzuschuss für den Befund Nr. 3.2 fällig.
8.3.4 Befundklasse 4:
Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer
Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn ein Restzahnbestand von
bis zu drei Zähnen vorliegt. In diesem Fall hat der Versicherte einen Festzuschussanspruch, der sich als Regelversorgung an der Totalprothese oder der Cover-DentureProthese orientiert (Befunde nach den Nrn. 4.1 bis 4.4).
Zusätzlich besteht ein Festzuschussanspruch, wenn ein Befund für eine dentale
Verankerung durch eine Teleskopkrone (Befund Nr. 4.6) oder eine Wurzelstiftkappe (Befund Nr. 4.8) vorliegt.
Bei einer Teleskopkrone im Verblendbereich wird zusätzlich ein Festzuschuss für
die Verblendung (Befund Nr. 4.7) übernommen.
Außerdem hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschuss bei der Notwendigkeit
einer Metallbasis (Befund Nr. 4.5) sowie bei der Notwendigkeit einer Stützstiftregistrierung (Befund Nr. 4.9).
8.3.5 Befundklasse 5:
Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist
Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich beim Zahnverlust in Fällen, in
denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist. Dabei werden die Festzuschüsse nach der Zahl der fehlenden Zähne unterschieden:
Befund Nr. 5.1: bis zu vier fehlende Zähne
Befund Nr. 5.2: fünf bis acht fehlende Zähne
Befund Nr. 5.3: mehr als acht fehlende Zähne
Befund Nr. 5.4: Zahnloser Ober- oder Unterkiefer
8.3.6 Befundklasse 6:
Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz
Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn die Wiederherstellung oder
Erweiterung von Zahnersatz erforderlich ist.
8-04
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
Wiederherstellungen bei herausnehmbarem Zahnersatz sind in den Befunden
nach den Nrn. 6.1 bis 6.7 geregelt.
Wiederherstellungen bei festsitzendem Zahnersatz sind in den Befunden nach den
Nrn. 6.8 bis 6.10 geregelt.
8.3.7 Befundklasse 7:
Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
Die Befunde dieser Befundklasse sind maßgeblich, wenn die Erneuerung oder
Wiederherstellung von Suprakonstruktionen erforderlich ist.
Bei diesen Befunden hat der Versicherte Festzuschussansprüche, die über die bisherigen Leistungsansprüche hinausgehen. Während die Krankenkassen bisher nur in
sehr begrenzten Ausnahmefällen Kosten für Suprakonstruktionen übernehmen durften (Einzelzahnlücke und atrophierter Kiefer unter den Voraussetzungen von Nr. 44
der Zahnersatz-Richtlinien), hat der Versicherte ab 01.01.2005 Anspruch bei allen
Suprakonstruktionen. Bei der Erstversorgung von fehlenden Zähnen mit Implantaten
hat der Versicherte einen Festzuschussanspruch, wenn die Befunde nach den Nrn. 2
8
und 3 (Lückensituation) gegeben sind. Bei der Notwendigkeit der Erneuerung oder
Wiederherstellung von Suprakonstruktionen hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschüsse, wenn die Befunde nach den Nrn. 7.1 bis 7.7 vorliegen.
Dies gilt auch in den Fällen, in denen Implantate in der Vergangenheit auf Grund privater Vereinbarungen zwischen Versichertem und Zahnarzt implementiert wurden, für
die eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse bisher ausgeschlossen war.
Suprakonstruktionen gehören nur in den bisherigen Ausnahmefällen nach § 30 Abs.
1 Satz 5 SGB V (Zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer nach Nr. 44 der
Zahnersatz-Richtlinien) zur Regelversorgung. Liegen die Voraussetzungen der in den
Zahnersatz-Richtlinien näher beschriebenen Ausnahmefälle vor, sind die Suprakonstruktionen wie bisher nach dem BEMA abzurechnen. Der Versicherte erhält dann
in den Fällen der Erneuerungsbedürftigkeit den nach der Befundgruppe 7 jeweils
maßgeblichen Festzuschuss.
Gehen Suprakonstruktionen über die genannten Ausnahmefälle hinaus, sind sie als
andersartiger Zahnersatz einzustufen. In diesem Fall erfolgt die Abrechnung der
erbrachten Leistungen nach der GOZ. Der Versicherte behält allerdings seinen Festzuschussanspruch nach § 55 Abs 5 SGB V unmittelbar gegenüber der Krankenkasse.
Da Suprakonstruktionen insgesamt ab dem 01.01.2005 zur vertragszahnärztlichen
Versorgung gehören, besteht die Notwendigkeit, diese Leistungen in den BEMA und
das BEL-II einzubeziehen. Dies soll bis zum 01.01.2006 erfolgen.
Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
8-05
8.3.8 Befundklasse 8:
Nicht vollendete Behandlung
Sofern eine prothetische Behandlung nicht vollendet wird, hat der Versicherte
Anspruch auf anteilige Festzuschüsse. Der Anspruch beläuft sich auf 50 oder 75
Prozent der für die vorliegenden Befunde maßgeblichen Festzuschüsse.
8-06
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
8.4 Befunde und zugeordnete Festzuschüsse
8.4.1 Höhe der Festzuschüsse
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge (Festzuschüsse) am
03.11.2004 folgendermaßen festgelegt. Basis: Bundeseinheitlicher Punktwert von 0,7143 € für 2005.
Befunde
Festzuschüsse in EUR
Ohne Bonus
Mit Bonus
Doppelter FZ
20%
30%
115,27
138,32
149,85
230,54
129,36
155,23
168,17
258,72
41,85
50,22
54,41
83,70
24,92
29,90
32,40
49,84
75,93
91,12
98,71
151,86
1. Erhaltungswürdiger Zahn
1.1 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit, je Zahn
1.2 Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten,
aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz, je Zahn
8
1.3 Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15-25 und 34-44),
je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte)
1.4 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines
konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn
1.5 Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines
gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn
2. Zahnbegrenzte Lücken von höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener Zahnreihe
unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt (Lückensituation I)
Ein fehlender Weisheitszahn ist nicht mitzuzählen.
Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden von Nr. 2 sind Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar.
2.1 Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn,
je Lücke
273,30
327,96
355,29
546,60
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis
zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und
8-07
Befunde
Festzuschüsse in EUR
Ohne Bonus
Mit Bonus
Doppelter FZ
20%
30%
312,48
374,98
406,22
624,96
352,26
422,71
457,94
704,52
387,50
465,00
503,75
775,00
152,63
183,16
198,42
305,26
116,85
140,22
151,91
233,70
40,80
48,96
53,04
81,60
für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen
Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem
Befund Nr. 2.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem
Befund Nr. 3.1 ansetzbar.
2.2 Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander
fehlenden Zähnen, je Lücke
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis
zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und
für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen
Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem
Befund Nr. 2.2 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem
Befund Nr. 3.1 ansetzbar.
2.3 Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander
fehlenden Zähnen, je Kiefer
2.4 Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden
Zähnen, je Kiefer
2.5 An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere
zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn
2.6 Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke
2.7 Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im
Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung
für einen ersetzten Zahn, auch für einen der Lücke
angrenzenden Brückenanker im Verblendbereich
3. Zahnbegrenzte Lücken, die nicht den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen
3.1 Alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden
nach Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, oder Freiendsituationen (Lückensituation II), je Kiefer
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer
für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei
nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiend-
8-08
274,58
329,50
356,95
549,16
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
Befunde
Festzuschüsse in EUR
Ohne Bonus
Mit Bonus
Doppelter FZ
20%
30%
242,65
262,87
situationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund
Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach den Befunden
der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar.
3.2 a) Beidseitig bis zu den Eckzähnen verkürzte Zahnreihe,
202,21
404,42
b) einseitig bis zum Eckzahn verkürzte Zahnreihe und
kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn
unterbrochene Zahnreihe,
c) beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn
unterbrochene Zahnreihe
mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung
durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn
4. Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer
8
4.1 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer bei
Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese
in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch
Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
4.2 Zahnloser Oberkiefer
257,64
309,17
334,93
515,28
253,50
304,20
329,55
507,00
276,88
332,26
359,94
553,76
270,75
324,90
351,98
541,50
67,93
81,52
88,31
135,86
213,86
256,63
278,02
427,72
26,60
31,92
34,58
53,20
4.3 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer bei
Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese
in Verbindung mit einer dentalen Verankerung durch
Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
4.4 Zahnloser Unterkiefer
4.5 Erfordernis einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer
4.6 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Teleskopkronen, je Ankerzahn
4.7 Erfordernis der Verblendung einer Teleskopkrone im
Verblendbereich (15-25 und 34-44), Zuschlag
je Ankerzahn
8-09
Befunde
Festzuschüsse in EUR
Ohne Bonus
Mit Bonus
Doppelter FZ
20%
30%
191,64
229,97
249,13
383,28
47,99
57,59
62,39
95,98
4.8 Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn
4.9 Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer
bei der Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen (Erfordernis einer
Stützstiftregistrierung), Zuschlag je Gesamtbefund
5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist
5.1 Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen je
Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung
nicht sofort möglich ist, je Kiefer
85,31
102,37
110,90
170,62
117,50
141,00
152,75
235,00
153,80
184,56
199,94
307,60
222,90
267,48
289,77
445,80
5.2 Lückengebiss nach Zahnverlust von 5 bis 8 Zähnen je
Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung
nicht sofort möglich ist, je Kiefer
5.3 Lückengebiss nach Verlust von über 8 Zähnen je Kiefer
in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht
sofort möglich ist, je Kiefer
5.4 Zahnloser Ober- oder Unterkiefer in Fällen, in denen
eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist,
je Kiefer
6. Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz
6.1 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung
mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer
Versorgung ohne Erfordernis der Abformung
(Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese
26,04
31,25
33,85
52,08
37,36
44,83
48,57
74,72
6.2 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung
mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer
Versorgung mit Erfordernis der Abformung
(Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese
6.3 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung
mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer
8-10
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
Befunde
Festzuschüsse in EUR
Ohne Bonus
Mit Bonus
20%
Doppelter FZ
30%
Versorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese
57,70
69,24
75,01
115,40
51,82
62,18
67,37
103,64
66,21
79,45
86,07
132,42
49,74
59,69
64,66
99,48
64,74
77,69
84,16
129,48
8,58
10,30
11,15
17,16
35,29
42,35
45,88
70,58
144,29
173,15
187,58
288,58
114,92
137,90
149,40
229,84
71,35
85,62
92,76
142,70
35,30
42,36
45,89
70,60
6.4 Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung
mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen
im Kunststoffbereich, je Prothese
6.5 Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung
mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen
im gegossenen Metallbereich, je Prothese
6.6 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem
Teil-Zahnersatz, je Prothese
6.7 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem
totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer
8
6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn
6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette an einer Krone bzw.
einem Brückenanker, einem Brückenglied, je Facette
6.10 Erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn
7. Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
7.1 Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (vorhandenes
Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke), je
implantatgetragene Krone
7.2 Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion, die über
den Befund nach Nr. 7.1 hinausgeht, je implantatgetragene Krone, Brückenanker oder Brückenglied,
höchstens viermal je Kiefer
7.3 Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen
(Facette), je Facette
8-11
Befunde
Festzuschüsse in EUR
Ohne Bonus
Mit Bonus
20%
Doppelter FZ
30%
7.4.Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je implantatgetragene Krone
oder Brückenanker
8,58
10,30
11,15
17,16
261,33
313,60
339,73
522,66
8,58
10,30
11,15
17,16
37,36
44,83
48,57
74,72
7.5 Erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion
7.6 Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei
atrophiertem zahnlosem Kiefer, je implantatgetragenem Konnektor als Zuschlag zum Befund
nach Nr. 7.5, höchstens viermal je Kiefer
7.7 Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene
Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion
8. Nicht vollendete Behandlung (Teilleistungen)2
8.1 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe
50 v.H. des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar.
8.2 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe,
wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind
75 v.H. des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar. Ggf.
sind die Festzuschüsse für den Befund nach den Nrn. 1.3 oder 4.7 ansetzbar.
8.3 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke
50 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar.
8.4 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt
worden sind
75 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für den Befund nach Nr. 2.7 für die Ankerzähne oder für die Brückenzwischenglieder ansetzbar.
8.5 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer
Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese
50 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 sind ansetzbar.
8.6 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer
Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt
worden sind
75 v.H. der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 sind ansetzbar. Ggf. sind
die Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 4.5 oder 4.9 ansetzbar.
2
8-12
Die Befunde zu 8. Teilleistungen setzen den Ansatz der zugehörigen Teilbefunde voraus. Da diese variieren können, wird auf einen betragsmäßigen Ausweis verzichtet.
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
8.4.2 Kombinierbarkeit der Festzuschüsse
Aus den Festzuschuss-Richtlinien ergibt sich bereits, unter welchen Voraussetzungen die Befunde nebeneinander angesetzt werden können, und welche Befunde sich
gegenseitig ausschließen.
Grundsätzlich gilt, dass Befunde neben anderen Befunden ansetzbar sind, wenn
mehrere Befunde unabhängig voneinander festgestellt werden.
Dabei gilt, dass im selben Kiefer auch der gleiche Befund mehrfach ansetzbar ist.
So können im selben Kiefer mehrere Zähne überkronungsbedürftig sein, was den
Festzuschuss nach Befund Nr. 1 mehrmals auslöst.
Des Weiteren können im selben Kiefer verschiedene Befunde nebeneinander auftreten, z. B. ein überkronungsbedürftiger Zahn und die Versorgung einer Lücke an
anderer Stelle.
Außerdem können am selben Zahn bzw. in derselben Lückensituation verschiedene
Befunde gleichzeitig auftreten, beispielsweise bei einem erhaltungswürdigen
Zahn mit weitgehender Zerstörung der Krone und gleichzeitiger Erfordernis eines
Stiftaufbaus.
Allerdings sieht die Beschreibung der Befunde nach den Nummern 2 und 3 (Fehlen
8
von Zähnen) Regelungen vor, bis zu welchen Grenzen und in welchem Umfang
Befunde nebeneinander angesetzt werden können.
In den anliegenden Tabellen sind die Kombinationsmöglichkeiten der Befunde aufgelistet:
Tabelle 1
Mögliche Kombinationen der Befunde und Festzuschüsse
Tabelle 2
Mögliche Kombinationen Befunde und Festzuschüsse bei
Wiederherstellungen/Erneuerung von Suprakonstruktionen
Befunde, die in den Tabellen 1 und 2 nicht aufgeführt sind, sind neben anderen Befunden grundsätzlich nicht ansetzbar. Nicht aufgeführte Befundkombinationen sind
ebenfalls nicht ansetzbar.
Ergänzend gelten folgende Regelungen:
Interimsversorgungen (Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, Befundklasse 5)
Gem. Abschnitt C Nr. 14 Satz 1 der Zahnersatz-Richtlinien ist unter dem
Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz
anzustreben. Die Befunde nach Nr. 5 sind daher nur in begründeten Einzelfällen
im Zusammenhang mit Befunden nach Befundklassen 1 und 6 ansetzbar.
8-13
Erneuerung von Suprakonstruktionen (Implantatgetragener Zahnersatz, Befundklasse 7)
Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine
Suprakonstruktion verankert ist.
Der Befund 7.2 ist abhängig von der Art der Suprakonstruktion entweder mit dem
Befund 1.3 (Verblendzuschuss Krone) oder dem Befund 2.7 (Verblendzuschuss
Brückenanker, Brückenzwischenglied) kombinierbar.
Der Befund 7.5 erfasst alle Implantate und natürlichen Zähne, die zur Verankerung der erneuerungsbedürftigen Prothesenkonstruktion dienen. Eine Kombination mit den Befunden 7.1 und 7.2 bzw. Befunden der Befundklassen 1 und
2 kommt daher nur in Betracht, wenn weitere Implantate bzw. natürliche Zähne
vorhanden sind, über die die Prothesenkonstruktion nicht verankert ist.
Reparaturen, Wiederherstellungen und Erneuerungen (Befundklasse 6, Befunde 7.3,
7.4 und 7.7)
Die Befundklasse 6 und die Befunde nach den Nrn. 7.3, 7.4 und 7.7 sind grundsätzlich nur untereinander und nicht mit anderen Befunden/Befundklassen kombinierbar. Erfolgt jedoch eine Wiederherstellung zeitgleich mit einer Neuversorgung
auf demselben Heil- und Kostenplan, sind darüber hinaus Kombinationen möglich. Die Kombinationsmöglichkeiten ergeben sich aus Tabelle 2.
Für die Wiederherstellung der Verblendung einer Teleskopkrone ist Befund Nr. 6.9
ansetzbar.
Teilleistungen (Befundklasse 8)
Bei nicht vollendeter Behandlung werden die Festzuschüsse anteilig gewährt. Sind
in einem Behandlungsfall Befunde bereits versorgt, andere Befunde noch nicht
versorgt, können Festzuschüsse nach Befundklasse 8 mit Festzuschüssen anderer
Befundklassen kombiniert werden.
8-14
Die Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
X = im selben Kiefer
O = am selben Zahn
Mögliche Kombinationen der Befunde und Festzuschüsse
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.1 3.2 4.1, 4.2 4.5 4.6 4.7 4.8 4.91 7.1 7.2 7.5 7.6
a-c 4.3 4.4
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X3
XO XO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X3
XO XO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
XO XO
X
X
X
X3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
XO XO
X
X
X
X3
X
X
X
X
X2
X2
X
X
X
X3
X
X
X
X2
X2
X
X
X
X3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1.1
X
X
XO XO XO
1.2
X
X
X
1.3
XO
X
X
1.4
XO XO XO
X
1.5
XO XO XO
XO XO
2.1
X
X
X
X
X
X
X
2.2
X
X
X
X
X
X
X
2.3
X
X
X
X
X
X
2.4
X
X
X
X
X
2.5
X
X
X
X
X
X
X
X
2.6
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X2
X2
X
X
X
2.7
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X2
X2
X
X
XO
3.1
X
X
X
X
X
X2
X2
X2
X2
X
X
X
X
3.2 a-c
X
X
X
XO XO X2
X2
X2
X2
X
XO
X
X
X
X
4.1, 4.3
X
X
X
X
4.2, 4.4
X
X
X
4.5
X
4.6
4.7
X
X
X
XO XO
X
X
X
XO XO
X
X
X
X
X
XO
4.8
4.91
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
X
XO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
7.1
X
X
XO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X3
7.2
X
X
XO
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
X
X
X
X3
7.5
X3
X3
X3
X3
X3
X3
X3
X3
X3
7.6
1
2
3
X3
8
X3
X
X
X
X3
X
X
nur einmal je Gesamtbefund
nach derzeitigem Stand der Festzuschuss-Richtlinien nur bei beidseitiger Freiendsituation und maximal 2 nebeneinander fehlenden Oberkiefer-Schneidezähnen
nur unter den auf Seite 3 unter „Erneuerung von Suprakonstruktionen“ angegebenen Bedingungen kombinierbar
8-15
Mögliche Kombinationen Befunde und Festzuschüsse bei Wiederherstellungen /
Erneuerung von Suprakonstruktionen (Befundklasse 6, Befunde 7.3, 7.4, 7.7)
X = im selben Kiefer
O = am selben Zahn
1.1- 1.4/ 2.1- 2.3- 2.7 3.1 3.2 4.1/ 4.5 4.6/ 4.8 5.1- 6.1- 6.6 6.7. 6.8 6.9 6.10 7.1/ 7.3 7.4 7.7
1.3 1.5 2.2 2.6
a-c 4.3
4.7
5.3 6.5
7.2
6.1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.2
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.4
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.5
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.6
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.7
8-16
X
6.8
X
X
X
X
X
X
X
6.9
X
X
X
X
X
X
X
6.10
X
X
X
X
X
X
7.3
X
X
X
X
X
X
X
7.4
X
X
X
X
X
X
X
7.7
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
X
X
X
X
X
X
XO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
9
Berechnungsbeispiele
Bildnachweis:
Die folgenden Modellbilder wurden mit Hilfe des Patientenberatungsprogramms „Dental
Explorer“, Version 2.0, erstellt, das von Wolfgang Kohlbach entwickelt worden und im
Quintessenz-Verlag erschienen ist. Für die Genehmigung zum Abdruck der Bilder möchten
wir uns ganz herzlich bedanken.
Nähere Informationen zu Leistungsbeschreibung, Systemanforderungen und Bezug des
Programms sind erhältlich auf www.dentalexplorer.de oder unter folgender Anschrift:
Quintessenz Verlag
Postfach 420452, 12064 Berlin
Fax: 030-761 806 92, E-Mail: [email protected]
Die Beispiele sind gegliedert in:
1. Beispiele zur Regelversorgung: Je Befund wird ein Beispiel dargestellt, welches
9
signifikant verdeutlicht, welche zahnmedizinischen Befunde der Regelversorgung
entsprechen
2. Beispiele zum gleichartigen Zahnersatz
3. Beispiele zum andersartigen Zahnersatz
4. Beispiele zu Teilversorgungen
Es ist zu beachten, dass die zahnmedizinischen Befunde, so wie sie am Patienten
bei der Untersuchung erhoben werden, nicht verwechselt werden dürfen mit den
Befunden nach dem neuen Festzuschusssystem. Diese Terminologie ergibt sich aus
dem Gesetz (SGB V).
Die aufgeführten Leistungen nach BEMA und/oder GOZ sind beispielhaft. Leistungen nach
BEMA sind abrechenbar, wenn sie richtlinienkonform auf der Basis der gültigen Abrechnungsbestimmungen erbracht worden sind. Leistungen nach der GOZ sind abrechenbar,
wenn sie nach Maßgabe der GOZ erbracht worden sind. Gegebenenfalls sind zusätzliche
Leistungen nach BEMA und/oder GOZ berechnungsfähig.
Voraussetzung für die Gewährung des Festzuschusses ist die Versorgung des jeweiligen auslösenden Befundes. Unter Beachtung der Versorgungsnotwendigkeit muss dieser ausreichend medizinisch versorgt sein.
9-01
Um die Befunde und die daraus sich ergebenden Festzuschüsse im Heil- und Kostenplan besser darstellen
zu können, wurden mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen neue Kürzel bzw. Kürzel mit verändertem
Inhalt beschlossen. In den Beispielen werden diese Kürzel bereits verwendet.
Erläuterung verwendeter Kürzel:
Befund:
a
= Adhäsivbrücke (Anker, Spanne)
pw = erhaltungswürdiger Zahn partiellen Substanzdefekten
b
= Brückenglied
r
e
= ersetzter Zahn
rw = erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe
f
= fehlender Zahn
sw = erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion
i
= Implantat mit intakter
Suprakonstruktion
t
= Wurzelstiftkappe
= Teleskop
tw = erneuerungsbedürftiges Teleskop
ix = zu entfernendes Implantat
ww = erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
k
x
= nicht erhaltungswürdiger Zahn
)(
= Lückenschluss
= klinisch intakte Krone
kw = erneuerungsbedürftige Krone
Behandlungsplanung:
A = Adhäsivbrücke (Anker, Spanne)
M = vollkeramische oder keramisch vollverblendete Restauration
B = Brückenglied
O
E = zu ersetzender Zahn
PK = Teilkrone
H = kompl. gegossene Halte- und
R
= Wurzelstiftkappe
S
= implantatgetragene Suprakonstruktion
T
= Teleskopkrone
V
= vestibuläre Verblendung
Stützvorrichtung
K = Krone
= Geschiebe, Steg, etc.
An der Erarbeitung der Beispiele haben mitgewirkt: ZA Dieter Krenkel (KZBV, verantwortlich),
ZA Stephan Allroggen (KZV Hessen); ZA Lothar Marquardt (KZV Nordrhein), Dr. Jürgen Fedderwitz (KZBV)
9-02
Kernpunkte der Änderungen durch die
Berechnungsbeispiele
Gesundheitsreform
9.1 Beispiele zur Regelversorgung
Befund 1.1
Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit, je Zahn
Beispiel: Zahn 16 metallische Vollkrone
TP
R
B
18
17
K
ww
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
1
16
16
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
20a
19
xxx
1.1
xxx
1
9
Befund 1.2
Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz, je Zahn
Beispiel: Zahn 14 metallische Teilkrone
TP
R
B
18
17
16
15
PK
pw
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
14
14
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
1
1
1
BEMA
20c
19
xxx
1.2
xxx
9-03
Befund 1.3
Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit
im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte)
Beispiel: Zahn 14 vestibulär verblendete Verblendkrone, zusätzlich zum Befund 1.1
TP
R
B
18
17
16
15
KV
ww
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
1
1
14
14
14
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
BEMA
20b
19
24c
xxx
1.1
1.3
xxx
1
1
Eigenanteil des Patienten
Befund 1.4
Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn
Beispiel: Zahn 11 konfektionierter Stift
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
ww
11
21
22
23
24
Berechnung:
11
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-04
Anzahl
1
1
BEMA
18a
xxx
1.4
xxx
25
26
27
28
Berechnungsbeispiele
Befund 1.5
Endodontisch behandelter Zahn mit Erfordernis eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn
Beispiel: Zahn 21 gegossener Stift
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
ww
21 22
11
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
21
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
18b
xxx
1.5
xxx
1
9
Beispiel: Geteilter gegossener metallischer Stiftaufbau bei Zahn 36
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
B
R
TP
35
36 37
ww
38
Berechnung:
36
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
1
1
BEMA
18b
xxx
1.5
xxx
9-05
Befund 2.1
Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke
Beispiel: Brücke zum Ersatz des fehlenden Zahnes 46
48
B
R
TP
47
K
46
f
B
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
K
Berechnung:
Anzahl
2
1
3
45,47
46
45-47
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
91a
92
19
xxx
2.1
xxx
1
Beispiel: Zahnbegrenzte Lücke mit kariesfreien, die Lücke begrenzenden Nachbarzähnen; Einbringen eines Implantates mit
vestibulär verblendeter Krone als Suprakonstruktion
(Bei diesem Beispiel handelt es sich vom Grundsatz her um einen Ausnahmefall nach §30 Abs.1 SGB V und den ZahnersatzRichtlinien Nr. 44)
TP
R
B
KV
18
17
16
15
14
13
SV
BV
f
12
KV
11
21
22
23
24
Berechnung:
12
12
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse 12
11-13
Eigenanteil des Patienten
9-06
Anzahl
1
1
1
3
BEMA
20bi
19i
xxx
2.1
2.7
xxx
25
26
27
28
Berechnungsbeispiele
Befund 2.2
Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke
Beispiel: Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 46 und 47
48
B
R
TP
K
47
f
B
46
f
B
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
K
Berechnung:
Anzahl
2
1
4
45,48
46,47
45-48
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
91a
92
19
xxx
2.2
xxx
1
Befund 2.3
9
Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer
Beispiel: Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 14, 15 und 16
TP
R
B
K
18
17
B
f
16
BV
f
15
BV
f
14
KV
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
17
13
14-16
13-17
13-17
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
13,14,15
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
1
1
1
5
1
1
3
BEMA
91a
91b
92
19
95d
xxx
2.3
2.7
xxx
9-07
Befund 2.4
Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer
Beispiel: Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 12-22
TP
R
B
KV
18
17
16
15
14
13
BV
f
12
BV
f
11
BV
f
21
BV
f
22
KV
23
24
Berechnung:
13,23
12-22
13-23
13-23
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
13-23
Eigenanteil des Patienten
9-08
Anzahl
2
1
6
1
1
6
BEMA
91b
92
19
95d
xxx
2.4
2.7
xxx
25
26
27
28
Berechnungsbeispiele
Befund 2.5
An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn
Beispiel: Mehrspannige Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 15, 14 und 12
TP
R
B
K
18
17
16
BV
f
15
BV
f
14
KV
13
BV
f
12
KV
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
2
2
6
1
16
13,11
15,14 und 12
11-16
11-16
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse 15,14
12
11-15
Eigenanteil des Patienten
BEMA
91a
91b
92
19
95d
xxx
2.2
2.5
2.7
xxx
1
1
5
9
Befund 2.6
Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke
Beispiel: Brücke zum Ersatz des fehlenden Zahnes 46 bei gekipptem 47 mit Geschiebe bei 45
48
B
R
TP
47
K
46
f
B
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
KO
Berechnung:
45,47
46
an 45
45-47
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse 46
an 45
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
2
1
1
3
1
1
BEMA
91a
92
91e
19
xxx
2.1
2.6
xxx
9-09
Befund 2.7
Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für einen ersetzten Zahn,
auch für einen der Lücke angrenzenden Brückenanker im Verblendbereich
Beispiel: siehe Beispiele zu den Befunden 2.4 und 2.5
Befund 3.1
Alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, oder Freiendsituationen
(Lückensituation II), je Kiefer
Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne 47,46,45,35,36,37 und 38 mit einer Modellgussprothese mit komplizierten
Halte- und Stützelementen
48
B
R
TP
H
47
f
E
46
f
E
45
f
E
44
43
H
H
42
41
31
32
33
34
H
H
35
f
E
36
f
E
37
f
E
38
f
E
Berechnung:
Anzahl
1
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
96b
98g
98h/2
xxx
3.1
xxx
Anmerkung:
Die Angabe „E“ für 38 ist zur Ermittlung der BEMA-Ziff. 96 notwendig. Sie ist aber für die Ermittlung des Festzuschusses
irrelevant.
9-10
Berechnungsbeispiele
Befund 3.2 a)
Beidseitig bis zu den Eckzähnen verkürzte Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone,
auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn
Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne 38-34 und 44-48 mit einer Modellgussprothese und Verankerung an 33 und 43 mit
Teleskopkronen
B
R
TP
48
f
E
47
f
E
46
f
E
45
f
E
44
f
E
43
42
41
31
TV
32
33
TV
34
f
E
35
f
E
36
f
E
37
f
E
38
f
E
Berechnung:
UK
UK
43,33
43,33
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse UK
43,33
43,33
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
1
1
2
2
1
2
2
BEMA
96c
98g
91d
19
xxx
3.1
3.2
4.7
xxx
9
Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
9-11
Befund 3.2 b)
Einseitig bis zum Eckzahn verkürzte Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe
mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn
Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese und Verankerung an 13 und 23 mit Teleskopkronen
und Modellgussklammer an 17
TP
R
B
H
f
18
17
E
f
16
E
f
15
E
f
14
TV
13
TV
12
11
21
22
23
E
f
24
E
f
25
E
f
26
E
f
27
E
f
28
Berechnung:
OK
OK
13,23
13,23
an 17
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse OK
13,23
13,23
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
1
1
2
2
1
1
2
2
BEMA
96b
98g
91d
19
98h/1
xxx
3.1
3.2
4.7
xxx
Auszug aus den Zahnersatz-Richtlinien:
40. Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch
und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dies gilt insbesondere bei Freiendsituationen. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten.
9-12
Berechnungsbeispiele
Befund 3.2 c)
Beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung
durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe, je Eckzahn
Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese und Verankerung mit Teleskopkronen an 33 und 43,
sowie Modellgussklammern an 37 und 47
B
R
TP
48
f
47
H
46
f
E
45
f
E
44
f
E
43
42
41
31
32
TV
33
TV
34
f
E
35
f
E
36
f
E
37
38
f
H
Berechnung:
UK
UK
an 47,37
33,43
33,43
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse UK
33,43
33,43
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
1
1
1
2
2
1
2
2
BEMA
96b
98g
98h/2
91d
19
xxx
3.1
3.2
4.7
xxx
9
Auszug aus den Zahnersatz-Richtlinien:
40. Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch
und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dies gilt insbesondere
bei Freiendsituationen. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten.
9-13
Beispiel: Ersatz der fehlenden Zähne mit einer Modellgussprothese und Verankerung mit Teleskopkronen an 33 und 43,
sowie Kronen und Modellgussklammern an 37 und 47
B
R
TP
48 47 46
f ww f
KH E
45
f
E
44
f
E
43
42
41
31
32
TV
33
TV
34
f
E
35
f
E
36 37 38
f ww f
E KH
Berechnung:
UK
UK
an 47,37
33,43
37,47
33,43,37,47
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse UK
33,43
33,43
37,47
Eigenanteil des Patienten
Anzahl
1
1
1
2
2
4
1
2
2
2
BEMA
96b
98g
98h/2
91d
20a
19
xxx
3.1
3.2
4.7
1.1
xxx
Auszug aus den Zahnersatz-Richtlinien:
40. Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch
und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dies gilt insbesondere
bei Freiendsituationen. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten.
9-14
Berechnungsbeispiele
Befund 4.1
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung mit
einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
Beispiel: Cover Denture im Oberkiefer bei vorhandenen Zähnen 15, 23 und 26
TP
R
B
E
f
18
E
f
17
E
f
16
TV
15
E
f
14
E
f
13
E
f
12
E
f
11
E
f
21
E
f
22
TV
23
E
f
24
E
f
25
T
26
E
f
27
E
f
28
Berechnung:
Anzahl
1
1
3
3
OK
OK
15,23,26
15,23,26
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse OK
15,23,26
15,23
Eigenanteil des Patienten
BEMA
97a
98b
91d
19
xxx
4.1
4.6
4.7
xxx
1
3
2
9
Befund 4.2
Zahnloser Oberkiefer
Beispiel: Zahnloser Oberkiefer
TP
R
B
E
f
18
E
f
17
E
f
16
E
f
15
E
f
14
E
f
13
E
f
12
E
f
11
E
f
21
E
f
22
E
f
23
E
f
24
E
f
25
E
f
26
E
f
27
E
f
28
Berechnung:
Anzahl
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
97a
98b
xxx
4.2
xxx
9-15
Befund 4.3
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer bei Erfordernis einer schleimhautgetragenen Deckprothese in Verbindung
mit einer dentalen Verankerung durch Teleskopkrone(n) oder Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
Beispiel: Cover Denture im Unterkiefer, bei vorhandenen Zähnen 45, 33, 36
B
R
TP
48
f
E
47
f
E
46
f
E
45
TV
44
f
E
43
f
E
42
f
E
41
f
E
31
f
E
32
f
E
33
TV
34
f
E
35
f
E
36
T
37
f
E
38
f
E
35
f
E
36
f
E
37
f
E
38
f
E
Berechnung:
Anzahl
1
1
3
3
UK
UK
45,33,36
45,33,36
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse UK
45,33,36
33
Eigenanteil des Patienten
BEMA
97b
98c
91d
19
xxx
4.3
4.6
4.7
xxx
1
3
1
Befund 4.4
Zahnloser Unterkiefer
Beispiel: Zahnloser Unterkiefer
B
R
TP
48
f
E
47
f
E
46
f
E
45
f
E
44
f
E
43
f
E
42
f
E
41
f
E
31
f
E
32
f
E
33
f
E
34
f
E
Berechnung:
Anzahl
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-16
1
BEMA
97b
98c
xxx
4.4
xxx
Berechnungsbeispiele
Befund 4.5
Erfordernis einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer
Beispiel: Zahnloser Unterkiefer mit Exostosen
B
R
TP
48
f
E
47
f
E
46
f
E
45
f
E
44
f
E
43
f
E
42
f
E
41
f
E
31
f
E
32
f
E
33
f
E
34
f
E
35
f
E
36
f
E
37
f
E
38
f
E
Berechnung:
Anzahl
1
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse UK
BEMA
97b
98c
98e
xxx
4.4
4.5
xxx
1
1
Eigenanteil des Patienten
Beispiel: Zahnloser Oberkiefer mit Torus palatinus
TP
R
B
9
E
f
18
E
f
17
E
f
16
E
f
15
E
f
14
E
f
13
E
f
12
E
f
11
E
f
21
E
f
22
E
f
23
E
f
24
E
f
25
E
f
26
E
f
27
E
f
28
Berechnung:
Anzahl
1
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
1
BEMA
97a
98b
98e
xxx
4.2
4.5
xxx
Protokollnotiz zu Nr. 4.5
Gemäß Nr. 34 der Zahnersatz-Richtlinien geht bei totalen Prothesen in der Regel eine
Metallbasis über das Gebot der Wirtschaft-lichkeit hinaus und unterliegt der
Leistungspflicht der Krankenkassen nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus
palatinus und Exostosen).
9-17
Befund 4.6
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Teleskopkronen, je Ankerzahn
Beispiel: Teleskopkronen auf 33 und 43 mit Cover Denture
B
R
TP
48
f
E
47
f
E
46
f
E
45
f
E
44
f
E
43
TV
42
f
E
41
f
E
31
f
E
32
f
E
33
TV
34
f
E
35
f
E
36
f
E
37
f
E
38
f
E
E
f
26
E
f
27
E
f
28
Berechnung:
Anzahl
1
2
1
2
UK
43,33
UK
43,33
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse UK
43,33
43,33
Eigenanteil des Patienten
BEMA
97b
91d
98c
19
xxx
4.3
4.6
4.7
xxx
1
2
2
Befund 4.7
Erfordernis der Verblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich (15-25 und 34-44), Zuschlag je Ankerzahn
Beispiel: Teleskopkronen auf 23 (verblendet) und 16 (Vollguss) mit Cover Denture im Oberkiefer
TP
R
B
E
f
18
E
f
17
T
16
E
f
15
E
f
14
E
f
13
E
f
12
E
f
11
E
f
21
E
f
22
TV
23
E
f
24
Berechnung:
9-18
OK
16,23
16,23
Anzahl
1
2
2
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse OK
16,23
23
Eigenanteil des Patienten
1
2
1
BEMA
97a
91d
19
98b
xxx
4.1
4.6
4.7
xxx
E
f
25
Berechnungsbeispiele
Befund 4.8
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Erfordernis einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn
Beispiel: Wurzelstiftkappen mit Kugelkopfanker auf 33 und 43
B
R
TP
48
f
E
47
f
E
46
f
E
45
f
E
44 43 42
f ww f
E
R
E
41
f
E
31
f
E
32 33 34
f ww f
E
R
E
35
f
E
36
f
E
37
f
E
38
f
E
Berechnung:
UK
43,33
Anzahl
1
2
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse UK
43,33
Eigenanteil des Patienten
1
2
BEMA
97b
90
98c
xxx
4.3
4.8
xxx
9
Befund 4.9
Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer bei der Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragenen
Deckprothesen (Erfordernis einer Stützstiftregistrierung), Zuschlag je Gesamtbefund
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
98d
xxx
4.9
xxx
9-19
Befund 5.1
Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer
Beispiel: Verlust der Zähne 12, 11, 21 und 22 mit provisorischer Versorgung durch eine Kunststoffprothese mit gebogenen
Klammern bei 13 und 23 bis zur Eingliederung eines endgültigen Zahnersatzes
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
E
f
12
E
f
11
E
f
21
E
f
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
96a
xxx
5.1
xxx
1
Befund 5.2
Lückengebiss nach Zahnverlust von 5 bis 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer
Beispiel: Verlust der Zähne 15, 14, 12, 11, 21 und 22 mit provisorischer Versorgung durch eine Kunststoffprothese mit
gebogenen Klammern bei 16, 13 und 23 bis zur Eingliederung eines endgültigen Zahnersatzes
TP
R
B
18
17
16
E
f
15
E
f
14
13
E
f
12
E
f
11
E
f
21
E
f
22
23
24
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-20
1
BEMA
96b
xxx
5.2
xxx
25
26
27
28
Berechnungsbeispiele
Befund 5.3
Lückengebiss nach Verlust von über 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist,
je Kiefer
Beispiel: Verlust der Zähne 16, 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24 und 25 mit provisorischer Versorgung durch eine Kunststoffprothese mit gebogenen Klammern bei 17, 13, 23 und 26 bis zur Eingliederung eines endgültigen Zahnersatzes
TP
R
B
18
17
E
f
16
E
f
15
E
f
14
13
E
f
12
E
f
11
E
f
21
E
f
22
23
E
f
24
E
f
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
96c
xxx
5.3
xxx
1
9
Befund 5.4
Zahnloser Ober- oder Unterkiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer
Beispiel: Zerstörte und fehlende Zähne im Oberkiefer mit der Notwendigkeit einer Interimsversorgung
TP
R
B
E
f
18
E
f
17
E
x
16
E
f
15
E
x
14
E
x
13
E
x
12
E
x
11
E
x
21
E
x
22
E
x
23
E
x
24
E
f
25
E
f
26
E
x
27
E
f
28
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
97a
xxx
5.4
xxx
9-21
Befund 6.1
Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung ohne
Erfordernis der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese
Beispiel: Sprungreparatur einer Oberkieferprothese, ohne Abformung
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
100a
xxx
6.1
xxx
Befund 6.2
Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung
mit Erfordernis der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), je Prothese
Beispiel: Reparatur einer zerbrochenen Oberkieferprothese mit Abformung
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-22
1
BEMA
100b
xxx
6.2
xxx
Berechnungsbeispiele
Befund 6.3
Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer Versorgung mit
Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese
Beispiel: Bruch einer gegossenen Bonwill Klammer bei 14, Lötung an Klammer
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
100b
xxx
6.3
xxx
Befund 6.4
Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundänderung mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich,
je Prothese
Beispiel: Fehlender Zahn 47 nach Extraktion, Erweiterung des Kunststoffsattels
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
100b
xxx
6.4
xxx
9-23
9
Befund 6.5
Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundänderung mit erweiterungsbedürftiger Versorgung mit Maßnahmen im gegossenen
Metallbereich, je Prothese
Beispiel: Fehlender Zahn 34 nach Extraktion, Neuplanung und Neuanfertigung der gegossenen Halte- und Stützvorrichtung
bei Zahn 33
Berechnung:
Anzahl
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
100b
98h/1
xxx
6.5
xxx
Befund 6.6
Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese
Beispiel: Unterkiefer Modellgussprothese muss vollständig unterfüttert werden
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-24
1
BEMA
100d
xxx
6.6
xxx
Berechnungsbeispiele
Befund 6.7
Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer
Beispiel: Oberkiefer Cover Denture muss unterfüttert werden
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
100e
xxx
6.7
xxx
Befund 6.8
Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn
Beispiel: Brücke von 13 auf 16 hat sich gelöst und muss rezementiert werden
9
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
2
BEMA
95a
xxx
6.8
xxx
9-25
Befund 6.9
Wiederherstellungsbedürftige Facette an einer Krone bzw. einem Brückenanker, einem Brückenglied, je Facette
Beispiel: Wiederbefestigung der Facette bei 14
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
24b
xxx
6.9
xxx
Beispiel: Verlust der Facette bei 14 und gelöste Brücke, Erneuerung der Facette im Labor und Rezementierung der Brücke
Berechnung:
Anzahl
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-26
2
1
BEMA
24b
95a
xxx
6.8
6.9
xxx
Berechnungsbeispiele
Befund 6.10
Erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn
Beispiel: Erneuerung der Sekundärteile 33, 43 und Einarbeitung in vorhandene Prothese
B
R
TP
48
e
47
e
46
e
45
e
44
e
43 42
tw
TV/2
41
31
32
33 34
tw e
TV/2
35
e
36
e
37
e
38
e
33 34 35
tw tw e
TV/2 TV/2
36
e
37
e
38
e
Berechnung:
Anzahl
2
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
BEMA
91d/2
100b
xxx
6.10
4.7
6.3
xxx
2
2
1
Eigenanteil des Patienten
Beispiel: Erneuerung der Sekundärteile 34, 33, 43 und Einarbeitung in vorhandene Prothese
B
R
TP
48
e
47
e
46
e
45
e
44
e
43 42
tw e
TV/2
41
e
31
e
32
e
Berechnung:
Anzahl
3
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
3
3
1
BEMA
91d/2
100b
xxx
6.10
4.7
6.3
xxx
9-27
9
Befund 7.1
Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (vorhandenes Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke), je implantatgetragene Krone
Beispiel: Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion 21
Erneuerung einer zementierbaren und vestibulär verblendeten implantatgetragenen Krone im Verblendbereich in einer zahnbegrenzten Lücke
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
SV
sw
21
11
22
23
24
Berechnung:
Anzahl
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-28
1
1
BEMA
20bi
19i
xxx
7.1
1.3
xxx
25
26
27
28
Berechnungsbeispiele
Befund 7.3
Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen (Facette), je Facette
Beispiel: Erneuerung der Verblendung an der vestibulär verblendeten implantatgetragenen Krone 11 in einer
zahnbegrenzten Lücke
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
SV
sw
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
24bi
xxx
7.3
xxx
1
Beispiel: Wiederbefestigung der Verblendung an der vestibulär verblendeten implantatgetragenen Krone 21 in einer
zahnbegrenzten Lücke
9
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
SV
sw
21
11
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
24bi
xxx
7.3
xxx
9-29
Befund 7.4
Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je implantatgetragene Krone oder Brückenanker
Beispiel: Wiedereingliederung der zementierbaren, implantatgetragenen Verblendkrone 21 in einer zahnbegrenzten Lücke
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
sw
21
11
22
23
24
25
26
27
28
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
BEMA
24ai
xxx
7.4
xxx
1
Beispiel: Wiedereingliederung und Erneuerung der Verblendung 11, zementierbare und vestibulär verblendete implantatgetragene Verblendkrone im Verblendbereich
TP
R
B
18
17
16
15
14
13
12
S
sw
21
11
22
23
24
Berechnung:
Anzahl
1
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-30
1
1
BEMA
24ai
24bi
xxx
7.3
7.4
xxx
25
26
27
28
Berechnungsbeispiele
Befund 7.5
Erneuerungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion
Befund 7.6
Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosen Kiefer, je implantatgetragenen Konnektor als Zuschlag
zum Befund nach Nr. 7.5, höchstens viermal je Kiefer
Beispiel: Implantatgetragene Prothesenkonstruktion mit zwei Implantaten im atrophierten Unterkiefer mit der Notwendigkeit,
den Zahnersatz zu erneuern
Berechnung:
Anzahl
BEMA
UK
1
97bi
UK
1
98ci
Die Berechnung von Implantatteilen erfolgt nach der GOZ
Material- und Laborkosten
xxx
abzüglich Festzuschüsse UK
1
7.5
43,33
2
7.6
Eigenanteil des Patienten
xxx
9
Auszug aus dem Beschluss des GemBa v. 14.7.2004, A Allgemeines Nr. 7:
Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im
Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar.
9-31
Befund 7.7
Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion
Beispiel: Sprungreparatur einer implantatgetragenen Totalprothese im atrophierten zahnlosen Unterkiefer, ohne Abformung
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
1
BEMA
100a
xxx
7.7
xxx
Beispiel: Erneuerung des Zahnes 33 einer implantatgetragenen Totalprothese im atrophierten zahnlosen Unterkiefer
mit Abformung
Berechnung:
Anzahl
1
Material- und Laborkosten
abzüglich Festzuschüsse
Eigenanteil des Patienten
9-32
1
BEMA
100b
xxx
7.7
xxx
11
Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses (Auszug)
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Besetzung nach § 91 Absatz 6 SGB V (Vertragszahnärztliche Versorgung) zur Bestimmung der Befunde und
der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu
gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinien), beschlossen am 23., 30.06., 14.07. und
03.11.2004
11.1 Präambel
Der Gemeinsame Bundesausschuss in der Besetzung für die vertragszahnärztliche
Versorgung nach § 91 Abs. 6 SGB V bestimmt auf der Grundlage der ZahnersatzRichtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden
und ordnet diesen nach § 56 Abs. 2 SGB V prothetische Regelversorgungen zu. Die
Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlage einer international anerkannten
Klassifikation des Lückengebisses erfolgt. Dem zahnmedizinischen Befund wird
unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien ein Befund dieser FestzuschussRichtlinien zugeordnet.
Die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Versorgung orientiert sich
an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit
Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein
anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse für den jeweiligen Befund
11
gehören.
Bei der Zuordnung der Regelversorgung sind auch die Funktionsdauer, die Stabilität
und auch die Gegenbezahnung berücksichtigt worden.
In die Festlegung der Regelversorgung sind die Befunderhebung, die Planung, die
Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen
und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes einbezogen.
Dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen ist nach § 56 Abs. 3 SGB V Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses einbezogen worden.
Ergänzungs-Lieferung 1: Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
11-01
11.2 A. Allgemeines
1. Die nach dem zahnmedizinischen Befund zugeordneten Befunde von Teil B dieser
Festzuschuss-Richtlinien sind nur ansetzbar, wenn die in den Beschreibungen der
nachfolgenden Befunde geregelten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind die Inhalte der Leistungsbeschreibungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für
zahnärztliche Leistungen berücksichtigt worden.
Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z. B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann.
2. Die Festzuschüsse zu den Befunden werden erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen versorgt
sind. Bei Teilleistungen werden die Festzuschüsse anteilig gewährt.
3. Als Regelversorgung ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn
eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist. Funktionstüchtiger festsitzender und
Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz werden der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt.
Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert
bei der Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder
bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet.
Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden.
4. Bei Versicherten, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würden,
gewähren die Krankenkassen zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 1
Satz 2 SGBV einen weiteren Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe
der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens jedoch in Höhe der nach § 57 Abs.
1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V entstandenen Kosten.
Protokollnotiz:
Der Gemeinsame Bundesausschuss geht davon aus, dass Festzuschüsse auch bei
„Nicht-Härtefällen“ höchstens in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz
1 SGB V entstandenen Kosten gewährt werden.
5. Wählen Versicherte, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würden,
einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 4 oder 5 SGB V, gewähren die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss.
11-02
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
6. Suprakonstruktionen sind in den in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen
Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für
Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen
der Implantate bestand. Für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzuschüsse ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss
auf der Grundlage von entsprechenden Regelleistungen ermittelt hat.
Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genannten Fälle gewählt
werden.
7. Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die
Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar.
8. Die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind gegenüber dem Versicherten für diejenigen Leistungen, die der Regelversorgung entsprechen, nach dem
einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) und auf der Grundlage des bundeseinheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL
II – 2004) abzurechnen.
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, gilt als Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten die Gebührenordnung für Zahnärzte. Wählen Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGBV, gilt als
Abrechnungsgrundlage ebenfalls die Gebührenordnung für Zahnärzte.
11
Für die Ausnahmefälle gemäß Nr. 44 der Zahnersatz-Richtlinien (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer) bilden BEMA und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage.
9. Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und
konservierende Leistungen, die bei Versorgungen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V (Regelleistungen) erbracht werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen abzurechnen.
Dies gilt auch in Fällen, in denen Versicherte eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 und
Abs. 5 SGB V wählen.
Protokollnotiz:
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 14.07.2004 auf der
Grundlage von § 56 Abs. 2 SGB V die Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse
gewährt werden. Er wird die Auswirkungen der beschlossenen Festzuschüsse, auch
im Hinblick auf die Anwendung im Einzelfall überprüfen und ggf. auf der Grundlage
von § 56 Abs. 2 Satz 12 SGB V fortentwickeln.
Ergänzungs-Lieferung 1
11-03
11.3 B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
1.1
20a
Metallische Vollkrone
0010 Modell
Erhaltungswürdiger Zahn mit
19
Provisorische Krone
0023 Verwendung von Kunststoff
weitgehender Zerstörung der
24c
1. Erhaltungswürdiger Zahn
klinischen Krone oder unzurei-
0024 Galvanisieren
0051 Sägemodell
Provisoriums
0052 Einzelstumpfmodell
7b
Planungsmodelle
0053 Modell nach Überabdruck
98a
Individuelle Abformung
0055 Fräsmodell
chende Retentionsmöglichkeit,
je Zahn
Abnahme und Wiedereingliederung eines
0060 Zahnkranz
0070 Zahnkranz sockeln
0120 Mittelwertartikulator
0201 Basis für Vorbissnahme
0211 Individueller Löffel
0213 Bissregistrierung
0220 Bisswall
0240 Übertragungskappe
0310 Provisorische Krone
0320 Formteil
1021 Vollkrone/Metall
1031 Vorbereiten Krone
1032 Krone einarbeiten
1360 Gefrästes Lager
1500 Metallverbindung nach Brand
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
11-04
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
1.2
20c
Metallische Teilkrone
0010 Modell
Erhaltungswürdiger Zahn mit gro-
19
Provisorische Krone
0023 Verwendung von Kunststoff
ßen Substanzdefekten, aber erhal-
24c
tener vestibulärer und/oder oraler
Abnahme und Wiederein-
0024 Galvanisieren
gliederung eines
0051 Sägemodell
Provisoriums
0052 Einzelstumpfmodell
7b
Planungsmodelle
0053 Modell nach Überabdruck
98a
Individuelle Abformung
0055 Fräsmodell
Zahnsubstanz, je Zahn
0060 Zahnkranz
0070 Zahnkranz sockeln
0120 Mittelwertartikulator
0201 Basis für Vorbissnahme
0211 Individueller Löffel
0213 Bissregistrierung
0220 Bisswall
0240 Übertragungskappe
0310 Provisorische Krone
0320 Formteil
1022 Teilkrone
1031 Vorbereiten Krone
1032 Krone einarbeiten
1360 Gefrästes Lager
9330 Versandkosten
11
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
11-05
Befunde
1.3
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
20b
1024 Krone für vestibuläre Verblendung
Vestibulär verblendete
abzüglich: 1021 Vollkrone/Metall
Erhaltungswürdiger Zahn mit
Verblendkrone
weitgehender Zerstörung der
abzüglich:
1500 Metallverbindung nach Brand
klinischen Krone oder unzurei-
20a Metallische Vollkrone
1550 Konditionierung
Abnahme und Wiederein-
1600 Vestib. Verblendung Kunststoff
im Verblendbereich (15-25
gliederung eines Proviso-
1610 Zahnfleisch Kunststoff
und 34-44), je Verblendung für
riums
1620 Vestibuläre Verblendung Keramik
chende Retentionsmöglichkeit
24c
Kronen (auch implantatgestützte)
1630 Zahnfleisch Keramik
1640 Vestib. Verblendung Komposit
1650 Zahnfleisch Komposit
9330 Versandkosten
1.4
18a
Endodontisch behandelter Zahn
Konfektionierter
Material: Stift
Stiftaufbau
mit Erfordernis eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus
mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn
1.5
18b
Endodontisch behandelter Zahn
mit Erfordernis eines gegossenen
metallischen Stiftaufbaus mit
21
Gegossener Stiftaufbau,
0010 Modell
zweiseitig
0051 Sägemodell
Prov. Krone mit
0052 Einzelstumpfmodell
Stiftverankerung
0053 Modell nach Überabdruck
herkömmlichen Zementierungs-
0060 Zahnkranz
verfahren, je Zahn
0070 Zahnkranz sockeln
0120 Mittelwertartikulator
1033 Stiftaufbau einarbeiten
1040 Modellation gießen
1050 Stiftaufbau
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
11-06
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2. Zahnbegrenzte Lücken
von höchstens vier fehlenden
Zähnen je Kiefer bei ansonsten
geschlossener Zahnreihe unter
der Voraussetzung, dass keine
Freiendsituation vorliegt
(Lückensituation I)
Ein fehlender Weisheitszahn ist
nicht mitzuzählen.
Für lückenangrenzende Zähne
nach den Befunden von Nr. 2
sind Befunde nach den Nrn. 1.1
bis 1.3 nicht ansetzbar.
Protokollnotiz:
Die Indikation für die Einbeziehung eines Weisheitszahns als
Brückenanker bei Befunden nach
den Nrn. 2.1 bis 2.3 ist
11
besonders kritisch zu bewerten.
11-07
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2.1
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Zahnbegrenzte Lücke mit einem
91a
Brückenanker
0023 Verwendung von Kunststoff
(Metallische Vollkrone)
0024 Galvanisieren
Brückenanker
0051 Sägemodell
(Metallische Teilkrone)
0052 Einzelstumpfmodell
Brückenspanne
0053 Modell nach Überabdruck
fehlenden Zahn, je Lücke
91c
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines
Befundes im Oberkiefer für eine
92
Brückenversorgung zum Ersatz
19
Provisorische Brücke,
0060 Zahnkranz
Brückenanker bzw.
0070 Zahnkranz sockeln
Brückenglied/er
0120 Mittelwertartikulator
Abnahme und Wieder-
0201 Basis für Vorbissnahme
ist bei beidseitigen Freiendsitua-
befestigung einer proviso-
0211 Individueller Löffel
tionen neben dem Festzuschuss
rischen Brücke
0213 Bissregistrierung
von bis zu zwei nebeneinander
fehlenden Schneidezähnen und
für herausnehmbaren Zahnersatz
95d
nach dem Befund Nr. 2.1 zusätz-
98a
Individuelle Abformung
0220 Bisswall
lich ein Festzuschuss nach dem
89
Beseitigung grober
0240 Übertragungskappe
Artikulationsstörungen
0310 Provisorische Krone
Adhäsivbrücke
0320 Formteil
Befund Nr. 3.1 ansetzbar.
93
1021 Vollkrone Metall
1022 Teilkrone
1023 Flügel für Adhäsivbrücke
1031 Vorbereiten Krone
1100 Brückenglied
1500 Metallverbindung nach Brand
1550 Konditionierung
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial
11-08
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2.2
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Zahnbegrenzte Lücke mit zwei
91a
Brückenanker
0023 Verwendung von Kunststoff
(Metallische Vollkrone)
0024 Galvanisieren
Brückenanker
0051 Sägemodell
(Metallische Teilkrone)
0052 Einzelstumpfmodell
Brückenspanne
0053 Modell nach Überabdruck
nebeneinander fehlenden Zähnen,
je Lücke
91c
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines
92
Befundes im Oberkiefer für eine
19
Provisorische Brücke,
0060 Zahnkranz
Brückenanker bzw.
0070 Zahnkranz sockeln
Brückenglied/er
0120 Mittelwertartikulator
Abnahme und Wieder-
0201 Basis für Vorbissnahme
für herausnehmbaren Zahnersatz
befestigung einer provi-
0211 Individueller Löffel
ist bei beidseitigen Freiendsitua-
sorischen Brücke
0213 Bissregistrierung
Brückenversorgung zum Ersatz
von bis zu zwei nebeneinander
fehlenden Schneidezähnen und
95d
tionen neben dem Festzuschuss
98a
Individuelle Abformung
0220 Bisswall
nach dem Befund Nr. 2.2
89
Beseitigung grober
0240 Übertragungskappe
Artikulationsstörungen
0310 Provisorische Krone
0320 Formteil
1021 Vollkrone Metall
1022 Teilkrone
1031 Vorbereiten Krone
1100 Brückenglied
1500 Metallverbindung nach Brand
9330 Versandkosten
11
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial
Änderungen/Ergänzungen sind unterstrichen
11-09
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2.3
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Zahnbegrenzte Lücke mit drei
91a
Brückenanker
0023 Verwendung von Kunststoff
(Metallische Vollkrone)
0024 Galvanisieren
Brückenanker
0051 Sägemodell
(Metallische Teilkrone)
0052 Einzelstumpfmodell
Brückenspanne
0053 Modell nach Überabdruck
nebeneinander fehlenden Zähnen,
je Kiefer
91c
92
19
Provisorische Brücke,
0060 Zahnkranz
Brückenanker bzw.
0070 Zahnkranz sockeln
Brückenglied/er
0120 Mittelwertartikulator
Abnahme und Wieder-
0201 Basis für Vorbissnahme
befestigung einer provi-
0211 Individueller Löffel
sorischen Brücke
0213 Bissregistrierung
98a
Individuelle Abformung
0220 Bisswall
89
Beseitigung grober
0240 Übertragungskappe
Artikulationsstörungen
0310 Provisorische Krone
95d
0320 Formteil
1021 Vollkrone Metall
1022 Teilkrone
1031 Vorbereiten Krone
1100 Brückenglied
1500 Metallverbindung nach Brand
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial
11-10
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2.4
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Frontzahnlücke mit vier nebenein-
91a
Brückenanker
0023 Verwendung von Kunststoff
(Metallische Vollkrone)
0024 Galvanisieren
Brückenanker
0051 Sägemodell
(Metallische Teilkrone)
0052 Einzelstumpfmodell
Brückenspanne
0053 Modell nach Überabdruck
ander fehlenden Zähnen, je Kiefer
91c
92
19
Provisorische Brücke,
0060 Zahnkranz
Brückenanker bzw.
0070 Zahnkranz sockeln
Brückenglied/er
0120 Mittelwertartikulator
Abnahme und Wieder-
0201 Basis für Vorbissnahme
befestigung einer proviso-
0211 Individueller Löffel
rischen Brücke
0213 Bissregistrierung
98a
Individuelle Abformung
0220 Bisswall
89
Beseitigung grober
0240 Übertragungskappe
Artikulationsstörungen
0310 Provisorische Krone
95d
0320 Formteil
1021 Vollkrone Metall
1022 Teilkrone
1031 Vorbereiten Krone
1100 Brückenglied
1500 Metallverbindung nach Brand
9330 Versandkosten
11
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial
11-11
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2.5
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
An eine Lücke unmittelbar an-
91a
Brückenanker
0023 Verwendung von Kunststoff
(Metallische Vollkrone)
0024 Galvanisieren
Brückenanker
0051 Sägemodell
(Metallische Teilkrone)
0052 Einzelstumpfmodell
Brückenspanne
0053 Modell nach Überabdruck
grenzende weitere zahnbegrenzte
Lücke mit einem fehlenden Zahn
91c
92
19
95d
98a
Provisorische Brücke,
0060 Zahnkranz
Brückenanker bzw.
0070 Zahnkranz sockeln
Brückenglied/er
0120 Mittelwertartikulator
Abnahme und Wieder-
0201 Basis für Vorbissnahme
befestigung einer
0211 Individueller Löffel
provisorischen Brücke
0213 Bissregistrierung
Individuelle Abformung
0220 Bisswall
0240 Übertragungskappe
0310 Provisorische Krone
0320 Formteil
1021 Vollkrone Metall
1022 Teilkrone
1031 Vorbereiten Krone
1100 Brückenglied
1500 Metallverbindung nach Brand
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial
11-12
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2.6
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Disparallele Pfeilerzähne zur fest-
19
Provisorische Brücke,
0051 Sägemodell
Brückenanker
0052 Einzelstumpfmodell
Geschiebe bei geteilten
0053 Modell nach Überabdruck
Brücken
0055 Fräsmodell
Abnahme und Wieder-
0060 Zahnkranz
befestigung der proviso-
0070 Zahnkranz sockeln
rischen Brücke
0211 Individueller Löffel
Individuelle Abformung
1331 Individuelles Geschiebe
sitzenden Zahnersatzversorgung,
Zuschlag je Lücke
91e
95d
98a
1341 Konfektions-Geschiebe
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
Konfektioniertes Geschiebe
2.7
91b
Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblend-
abzüglich: 91a Brückenanker
bereich (15-25 und 34-44), je
Verblendung für einen ersetzen
Brückenanker (Vestibulär
verblendete Verblendkrone)
blendung
abzüglich: 1021 Vollkrone/Metall
(Metallische Vollkrone)
1500 Metallverbindung nach Brand
Abnahme und Wieder-
1550 Konditionierung
Zahn, auch für einen der Lücke
befestigung der proviso-
1600 Vestibuläre Verblendung
angrenzenden Brückenanker im
rischen Brücke
Verblendbereich
95d
1024 Krone für vestibuläre Ver-
11
Kunststoff
1610 Zahnfleisch Kunststoff
1620 Vestibuläre Verblendung Keramik
1630 Zahnfleisch Keramik
1640 Vestibuläre Verblendung
Komposit
1650 Zahnfleisch Komposit
9330 Versandkosten
11-13
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
3.1
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Alle zahnbegrenzten Lücken, die
96a
Partielle Prothese
0120 Mittelwertartikulator
nicht den Befunden nach Nrn.
96b
Partielle Prothese
0201 Basis für Vorbissnahme
2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen,
96c
Partielle Prothese
0211 Individueller Löffel
oder Freiendsituationen
98a
Individuelle Abformung
0212 Funktionslöffel
(Lückensituation II), je Kiefer
98b
Funktionsabdruck OK
0213 Basis für Bissregistrierung
98c
Funktionsabdruck UK
0220 Bisswall
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines
98g
Metallbasis
1370 Schubverteilungsarm
Befundes im Oberkiefer für eine
98h/1 gegossene Halte- und
3. Zahnbegrenzte Lücken,
die nicht den Befunden nach den
Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen
Brückenversorgung zum Ersatz
von bis zu zwei nebeneinander
Stützvorrichtung
98h/2 gegossene Halte- und
fehlenden Schneidezähnen und
für herausnehmbaren Zahnersatz
ist bei beidseitigen Freiendsitua-
89
1550 Konditionierung
1600 Vest. Verblendung Kunststoff
1610 Zahnfleisch Kunststoff
Stützvorrichtungen
1640 Vest. Verblendung Komposit
Beseitigung grober
1650 Zahnfleisch Komposit
Artikulationsstörungen
2010 Metallbasis
tionen neben dem Festzuschuss
2021 Einarmige Klammer
nach dem Befund Nr. 3.1 zusätz-
2022 Inlayklammer
lich ein Festzuschuss nach den
2023 Fortlaufende Klammer
Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2
2024 Bonyhardklammer
ansetzbar.
2025 Kralle
2026 Ney-Stiel
2027 Auflage
2028 Umgebungsbügel
2031 Zweiarmige Klammer
2032 Approximalklammer
2033 Ringklammer
2034 Rücklaufklammer
2035 Bonyhardklammer
2036 Doppelbogenklammer
2041 Zweiarmige Klammer /Auflage
2042 Approximalklammer/Auflage
2043 Ringklammer/Auflage
2044 Rücklaufklammer/Auflage
2045 Bonyhardklammer/Auflage
11-14
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2046 Überwurfklammer/Auflage
2050 Bonwill-Klammer
2081 Rückenschutzplatte
2082 Metallzahn
2083 Metallkaufläche
2110 Abschlussrand
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
3030 Aufstellung Metall je Zahn
3410 Übertragung je Zahn
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3801 Einarmige Klammer
3802 Inlayklammer
3803 Interdental-Knopfklammer
3804 Approximalklammer
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
11
3821 Weichkunststoff
3822 Sonderkunststoff
3830 Zahn, zahnfarben hergestellt
3840 Zahn, zahnfarben hinterlegen
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-15
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
3.2
19
Provisorische Krone
0024 Galvanisieren
a) Beidseitig bis zu den Eckzäh-
91d
Teleskopkrone
0051 Sägemodell
nen verkürzte Zahnreihe,
24c
b) einseitig bis zum Eckzahn verkürzte Zahnreihe und kontralateral
98a
Abnahme und Wieder-
0052 Einzelstumpfmodell
eingliederung eines
0053 Modell nach Überabdruck
Provisoriums
0055 Fräsmodell
Individuelle Abformung
0060 Zahnkranz
im Seitenzahngebiet bis zum Eck-
0070 Zahnkranz sockeln
zahn unterbrochene Zahnreihe,
0120 Mittelwertartikulator
0211 Individueller Löffel
c) beidseitig im Seitenzahngebiet
0213 Bissregistrierung
bis zum Eckzahn unterbrochene
0220 Bisswall
Zahnreihe
0240 Übertragungskappe
0310 Provisorische Krone
mit der Notwendigkeit einer den-
1200 Teleskopkrone
talen Verankerung durch eine
2100 Lösungsknopf
Teleskopkrone, auch für frontal
9330 Versandkosten
unterbrochene Zahnreihe, je
abzüglich: 2041 Zweiarmige
Eckzahn
Klammer/Auflage
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
4. Restzahnbestand bis zu 3
Zähnen oder zahnloser Kiefer
4.1
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen
97a
Totalprothese OK
0120 Mittelwertartikulator
im Oberkiefer bei Erfordernis
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
einer schleimhautgetragenen
98b
Funktionsabdruck OK
0211 Individueller Löffel
Deckprothese in Verbindung mit
89
Beseitigung grober
0212 Funktionslöffel
Artikulationsstörungen
0213 Basis für Bissregistrierung
einer dentalen Verankerung durch
Teleskopkrone(n) oder
0215 Basis für Aufstellung
Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
0220 Bisswall
3010 Aufstellung Grundeinheit
11-16
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3821 Weichkunststoff
3822 Sonderkunststoff
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
8060 Gegossenes Basisteil
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
4.2
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Zahnloser Oberkiefer
97a
Totalprothese OK
0120 Mittelwertartikulator
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
98b
Funktionsabdruck OK
0211 Individueller Löffel
Beseitigung grober
0212 Funktionslöffel
Artikulationsstörungen
0213 Basis für Bissregistrierung
89
0215 Basis für Aufstellung
0220 Bisswall
11
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3821 Weichkunststoff
3822 Sonderkunststoff
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-17
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
4.3
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen
97b
Totalprothese UK
0120 Mittelwertartikulator
im Unterkiefer bei Erfordernis
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
einer schleimhautgetragenen
98c
Funktionsabdruck UK
0211 Individueller Löffel
Deckprothese in Verbindung mit
89
Beseitigung grober
0212 Funktionslöffel
Artikulationsstörungen
0213 Basis für Bissregistrierung
einer dentalen Verankerung durch
Teleskopkrone(n) oder
0215 Basis für Aufstellung
Wurzelstiftkappe(n), je Kiefer
0220 Bisswall
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3821 Weichkunststoff
3822 Sonderkunststoff
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
8060 Gegossenes Basisteil
9330 Versandkosten
Material: Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
4.4
7b
Zahnloser Unterkiefer
Planungsmodelle
0010 Modell
97b
Totalprothese UK
0120 Mittelwertartikulator
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
98c
Funktionsabdruck UK
0211 Individueller Löffel
89
Beseitigung grober
0212 Funktionslöffel
Artikulationsstörungen
0213 Basis für Bissregistrierung
0215 Basis für Aufstellung
0220 Bisswall
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3821 Weichkunststoff
3822 Sonderkunststoff
9330 Versandkosten
Material: Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-18
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
4.5
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
98e
Metallbasis
1550 Konditionieren
1600 Vestibuläre Verblendung
Erfordernis einer Metallbasis,
Kunststoff
Zuschlag je Kiefer
1640 Vestibuläre Kompositverblendung
Protokollnotiz zu Nr. 4.5
2010 Metallbasis
Gemäß Nr. 34 der Zahnersatz-
2081 Rückenschutzplatte
Richtlinien geht bei totalen
2082 Metallzahn
Prothesen in der Regel eine
2083 Metallkaufläche
Metallbasis über das Gebot der
2110 Abschlussrand
Wirtschaftlichkeit hinaus und
3030 Aufstellung Metall je Zahn
unterliegt der Leistungspflicht
abzüglich:
der Krankenkassen nur in be-
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
gründeten Ausnahmefällen (z.B.
3410 Übertragung je Zahn
Torus palatinus und Exostosen).
4.6
19
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen
je Kiefer bei Erfordernis einer
Provisorische Krone
0024 Galvanisieren
91d
Teleskopkrone
0051 Sägemodell
24c
Abnahme und Wieder-
0052 Einzelstumpfmodell
dentalen Verankerung durch
eingliederung eines
0053 Modell nach Überabdruck
Teleskopkronen, je Ankerzahn
Provisoriums
0055 Fräsmodell
Individuelle Abformung
0060 Zahnkranz
98a
0070 Zahnkranz sockeln
11
0120 Mittelwertartikulator
0211 Individueller Löffel
0213 Bissregistrierung
0220 Bisswall
0240 Übertragungskappe
0310 Provisorische Krone
1200 Teleskopkrone
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
11-19
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
4.7
1550 Konditionieren
Erfordernis der Verblendung einer
1600 Vestibuläre Verblendung
Teleskopkrone im Verblendbereich
Kunststoff
(15-25 und 34-44), Zuschlag je
1610 Zahnfleisch Kunststoff
Ankerzahn
1640 Vestibuläre Kompositverblendung
1650 Zahnfleisch Komposit
4.8
19
Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen
21
je Kiefer bei Erfordernis einer
Provisorische Krone
0023 Verwendung von Kunststoff
Provisorische Krone
0024 Galvanisieren
mit Stift
0051 Sägemodell
dentalen Verankerung durch
90
Wurzelstiftkappe
0052 Einzelstumpfmodell
Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn
24c
Abnahme und Wieder-
0053 Modell nach Überabdruck
eingliederung eines
0055 Fräsmodell
Provisoriums
0060 Zahnkranz
Individuelle Abformung
0070 Zahnkranz sockeln
98a
0120 Mittelwertartikulator
0211 Individueller Löffel
0213 Bissregistrierung
0220 Bisswall
0310 Provisorische Krone
1013 Wurzelstiftkappe
1343 Konfektionsanker
9330 Versandkosten
Material: NEM
Konfektionsanker
Verbrauchsmaterial Praxis
4.9
Schwierig zu bestimmende
98d
Intraorale
0112 Fixator
Stützstiftregistrierung
0201 Bissnahme
Lagebeziehung der Kiefer bei der
0214 Basis für Stützstiftregistrierung
Versorgung mit Totalprothesen
0220 Bisswall
und schleimhautgetragenen
0230 Registrierplatte und -stift auf
Deckprothesen (Erfordernis einer
Basen
Stützstiftregistrierung), Zuschlag
9330 Versandkosten
je Gesamtbefund
Material:
Materialkosten Registrierplatte
11-20
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
5.1
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Lückengebiss nach Verlust von bis
96a
Partielle Prothese
0120 Mittelwertartikulator
zu 4 Zähnen je Kiefer in Fällen,
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
in denen eine endgültige
98f
Halte- und
0211 Individueller Löffel
Stützvorrichtungen
0213 Basis für Bissregistrierung
Beseitigung grober
0215 Basis für Aufstellung
Artikulationsstörungen
0220 Bisswall
5.Lückengebiss nach Zahnverlust
in Fällen, in denen eine endgültige
Versorgung nicht sofort möglich ist
Versorgung nicht sofort möglich
ist, je Kiefer
89
2021 Einarmige Klammer
2022 Inlayklammer
2023 Fortlaufende Klammer
2024 Bonyhardklammer
2025 Kralle
2026 Ney-Stiel
2027 Auflage
2028 Umgebungsbügel
2031 Zweiarmige Klammer
2032 Approximalklammer
2033 Ringklammer
11
2034 Rücklaufklammer
2035 Bonyhardklammer
2036 Doppelbogenklammer
2041 Zweiarmige Klammer mit Auflage
2042 Approximalklammer/ Auflage
2043 Ringklammer/Auflage
2044 Rücklaufklammer/Auflage
2045 Bonyhardklammer/Auflage
2046 Überwurfklammer/Auflage
2050 Bonwill-Klammer
2120 Zuschlag einz. Klammer
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellen der Zähne
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3801 Einarmige Klammer
11-21
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
3802 Inlayklammer
3803 Interdental-Knopfklammer
3804 Approximalklammer
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
5.2
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Lückengebiss nach Zahnverlust
96b
Partielle Prothese
0120 Mittelwertartikulator
von 5 bis 8 Zähnen je Kiefer in
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
Fällen, in denen eine endgültige
98f
Versorgung nicht sofort möglich
ist, je Kiefer
89
Halte- und
0211 Individueller Löffel
Stützvorrichtungen
0213 Basis für Bissregistrierung
Beseitigung grober
0215 Basis für Aufstellung
Artikulationsstörungen
0220 Bisswall
2021 Einarmige Klammer
2022 Inlayklammer
2023 Fortlaufende Klammer
2024 Bonyhardklammer
2025 Kralle
2026 Ney-Stiel
2027 Auflage
2028 Umgebungsbügel
2031 Zweiarmige Klammer
2032 Approximalklammer
2033 Ringklammer
2034 Rücklaufklammer
2035 Bonyhardklammer
2036 Doppelbogenklammer
2041 zweiarmige Klammer mit Auflage
2042 Approximalklammer/Auflage
11-22
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2043 Ringklammer/Auflage
2044 Rücklaufklammer/Auflage
2045 Bonyhardklammer/Auflage
2046 Überwurfklammer/Auflage
2050 Bonwill-Klammer
2120 Zuschlag einz. Klammer
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellen der Zähne
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3801 Einarmige Klammer
3802 Inlayklammer
3803 Interdental-Knopfklammer
3804 Approximalklammer
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
9330 Versandkosten
11
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-23
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
5.3
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Lückengebiss nach Verlust von
96c
Partielle Prothese
0120 Mittelwertartikulator
über 8 Zähnen je Kiefer in Fällen,
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
in denen eine endgültige Versor-
98b
Funktionsabdruck OK
0211 Individueller Löffel
gung nicht sofort möglich ist,
98c
Funktionsabdruck UK
0212 Funktionslöffel
je Kiefer
98f
Halte- und
0213 Basis für Bissregistrierung
Stützvorrichtungen
0215 Basis für Aufstellung
Beseitigung grober
0220 Bisswall
Artikulationsstörungen
2021 Einarmige Klammer
89
2022 Inlayklammer
2023 Fortlaufende Klammer
2024 Bonyhardklammer
2025 Kralle
2026 Ney-Stiel
2027 Auflage
2028 Umgebungsbügel
2031 Zweiarmige Klammer
2032 Approximalklammer
2033 Ringklammer
2034 Rücklaufklammer
2035 Bonyhardklammer
2036 Doppelbogenklammer
2041 zweiarmige Klammer mit Auflage
2042 Approximalklammer/Auflage
2043 Ringklammer/Auflage
2044 Rücklaufklammer/Auflage
2045 Bonyhardklammer/Auflage
2046 Überwurfklammer/Auflage
2050 Bonwill-Klammer
2120 Zuschlag einz. Klammer
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellen der Zähne
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3801 Einarmige Klammer
3802 Inlayklammer
3803 Interdental-Knopfklammer
3804 Approximalklammer
11-24
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
5.4
97a
Totalprothese OK
0010 Modell
Zahnloser Ober- oder Unterkiefer
97b
Totalprothese UK
0120 Mittelwertartikulator
in Fällen, in denen eine endgülti-
98a
Individuelle Abformung
0201 Bissnahme
ge Versorgung nicht sofort mög-
89
Beseitigung grober
0211 Individueller Löffel
Artikulationsstörungen
0212 Funktionslöffel
lich ist, je Kiefer
0213 Basis für Bissregistrierung
0215 Basis für Aufstellung
0220 Bisswall
3010 Aufstellung Grundeinheit
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
11
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-25
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
100a Wiederherstellung ohne
0010 Modell
6. Wiederherstellungs- und
erweiterungsbedürftiger
konventioneller Zahnersatz
6.1
Prothetisch versorgtes Gebiss
Abformung
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
ohne Befundveränderung mit
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
wiederherstellungsbedürftiger
8010 Grundeinheit
herausnehmbarer Versorgung
8021 LE Sprung
ohne Erfordernis der Abformung
8022 LE Bruch
(Maßnahmen im Kunststoff-
8023 LE Einarbeiten Zahn
bereich), je Prothese
8024 LE Basisteil Kunststoff
9330 Versandkosten
6.2
Prothetisch versorgtes Gebiss
100b Wiederherstellung mit
Abformung
0010 Modell
0112 Fixator
ohne Befundveränderung mit
0120 Mittelwertartikulator
wiederherstellungsbedürftiger
3801 Einarmige Klammer
herausnehmbarer Versorgung
3802 Inlayklammer
mit Erfordernis der Abformung
3803 Interdental-Knopfklammer
(Maßnahmen im Kunststoff-
3804 Approximalklammer
bereich), je Prothese
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
8010 Grundeinheit
8021 LE Sprung
8022 LE Bruch
8023 LE Einarbeiten Zahn
8024 LE Basisteil Kunststoff
8025 LE Klammer einarbeiten
8130 Auswechseln Konfektionsteil
9330 Versandkosten
Material: Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-26
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
6.3
Prothetisch versorgtes Gebiss
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
100b Wiederherstellung mit
0010 Modell
Abformung
0023 Verwendung von Kunststoff
ohne Befundveränderung mit
0112 Fixator
wiederherstellungsbedürftiger her-
0120 Mittelwertartikulator
ausnehmbarer Versorgung mit
1349 Sekundärteil wiederbefestigen
Maßnahmen im gegossenen
1550 Kondtionierung
Metallbereich, je Prothese
1600 Vestibuläre Verblendung
Kunststoff
1610 Zahnfleisch Kunststoff
1640 Vestibuläre Verblendung
Komposit
1650 Zahnfleisch Komposit
2021 einarmige Klammer
2022 Inlayklammer
2023 Fortlaufende Klammer
2024 Bonyhardklammer
2025 Kralle
2026 Ney-Stiel
2027 Auflage
2028 Umgebungsbügel
2031 Zweiarmige Klammer
2032 Approximalklammer
11
2033 Ringklammer
2034 Rücklaufklammer
2035 Bonyhardklammer
2036 Doppelbogenklammer
2041 zweiarmige Klammer/Auflage
2042 Approximalklammer/Auflage
2043 Ringklammer/Auflage
2044 Rücklaufklammer/Auflage
2045 Bonyhardklammer/Auflage
2046 Überwurfklammer/Auflage
2050 Bonwillklammer
2081 Rückenschutzplatte
2082 Metallzahn
2083 Metallkaufläche
2120 Zuschlag geg. Klammer
3801 einarmige gebogene Klammer
3802 Inlayklammer
11-27
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
3803 Interdental-Knopfklammer
3804 Approximalklammer
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
8010 Grundeinheit
8021 LE Sprung
8022 LE Bruch
8024 LE Basisteil Kunststoff
8025 LE Klammer einarbeiten
8026 LE Rückenschutzplatte
8027 LE Kunststoffsattel
8070 Metallverbindung
9330 Versandkosten
Material:
Verbrauchsmaterial Praxis
6.4
100b Wiederherstellung mit
Prothetisch versorgtes Gebiss mit
Befundveränderung mit erweite-
98f
rungsbedürftiger Versorgung mit
Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese
89
0010 Modell
Abformung
0112 Fixator
Halte- und
0120 Mittelwertartikulator
Stützvorrichtungen
0201 Bissnahme
Beseitigung grober
0213 Bissregistrierung
Artikulationsstörungen
0220 Bisswall
3801 Einarmige Klammer
3802 Inlayklammer
3803 Interdental-Knopfklammer
3804 Approximalklammer
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
11-28
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
8010 Grundeinheit
8021 LE Sprung
8022 LE Bruch
8023 LE Einarbeiten Zahn
8024 LE Basisteil Kunststoff
8025 LE Klammer einarbeiten
8030 Gebogene Retention
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
6.5
100b Wiederherstellung mit
Prothetisch versorgtes Gebiss
mit Befundveränderung mit er-
98f
weiterungsbedürftiger Versorgung
mit Maßnahmen im gegossenen
Abformung
0112 Fixator
Halte- und
0120 Mittelwertartikulator
Stützvorrichtungen
0201 Bissnahme
98h/1 gegossene Halte- und
Metallbereich, je Prothese
Stützvorrichtung
98h/2 gegossene Halte- und
Stützvorrichtungen
89
0010 Modell
Beseitigung grober
Artikulationsstörungen
11
0213 Bissregistrierung
0220 Bisswall
1550 Konditionierung
1600 Vestibuläre Verblendung
Kunststoff
1610 Zahnfleisch Kunststoff
1640 Vestibuläre Verblendung
Komposit
1650 Zahnfleisch Komposit
2021 einarmige gegoss. Klammern
2022 Inlayklammer
2023 Fortlaufende Klammer
2024 Bonyhardklammer
2025 Kralle
2026 Ney-Stiel
11-29
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
2027 Auflage
2028 Umgebungsbügel
2031 zweiarmige gegoss. Klammer
2032 Approximalklammer
2033 Ringklammer
2034 Rücklaufklammer
2035 Bonyhardklammer/Gegenlager
2036 Doppelbogenklammer
2041 zweiarmige Klammer/Auflage
2042 Approximalklammer/Auflage
2043 Ringklammer/Auflage
2044 Rücklaufklammer/Auflage
2045 Bonyhardklammer/Auflage
2046 Überwurfklammer/Auflage
2050 Bonwillklammer
2081 Rückenschutzplatte
2082 Metallzahn
2083 Metallkaufläche
2110 Abschlussrand
2120 Zuschlag geg. Klammer
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
8010 Grundeinheit
8021 LE Sprung
8022 LE Bruch
8023 LE Einarbeiten Zahn
8024 LE Basisteil Kunststoff
8025 LE Klammer einarbeiten
8026 LE Rückenschutzplatte
8027 LE Kunststoffsattel
8030 Gebogene Retention
8040 Gegossene Retention
8060 Gegossenes Basisteil
8070 Metallverbindung
9330 Versandkosten
Material: Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-30
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
6.6
100c Teilunterfütterung
0010 Modell
Verändertes Prothesenlager
100d Vollständige
0112 Fixator
Unterfütterung
bei erhaltungswürdigem Teil-
3821 Weichkunststoff
3822 Sonderkunststoff
Zahnersatz, je Prothese
8080 Teilunterfütterung
8090 Vollst. Unterfütterung
8100 Prothesenbasis erneuern
9330 Versandkosten
Material
6.7
100e Vollständige
0010 Modell
Verändertes Prothesenlager bei
Unterfütterung mit funkt.
0112 Fixator
erhaltungswürdigem totalem
Randgestaltung OK
3821 Weichkunststoff
Zahnersatz oder schleimhaut-
100f Vollständige
3822 Sonderkunststoff
getragener Deckprothese,
Unterfütterung mit funkt.
8090 Vollst. Unterfütterung
je Kiefer
Randgestaltung UK
8100 Prothesenbasis erneuern
9330 Versandkosten
Material
6.8
24a
Wiederherstellungsbedürftiger
festsitzender rezementierbarer
95a
Zahnersatz, je Zahn
95b
19
Wiedereinsetzen einer
0010 Modell
Krone, eines Brückenankers
0120 Mittelwertartikulator
Wiedereinsetzen einer
0051 Sägemodell
Brücke mit 2 Ankern
0052 Einzelstumpfmodell
Wiedereinsetzen einer
0053 Modell nach Überabdruck
Brücke mit mehr als
1500 Metallverbindung nach Brand
2 Ankern
8070 Metallverbindung
Provisorische Krone
8200 Reparatur Krone/Br.glied
11
9330 Versandkosten
Material
11-31
Befunde
6.9
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
24b
Wiederherstellungsbedürftige
Facette an einer Krone bzw.
95c
einem Brückenanker, einem
Brückenglied, je Facette
19
Wiedereinsetzen /
0010 Modell
Erneuerung einer Facette
0120 Mittelwertartikulator
Wiedereinsetzen /
0051 Sägemodell
Erneuerung einer Facette
0052 Einzelstumpfmodell
Provisorische Krone
0053 Modell nach Überabdruck
0320 Formteil
1550 Konditionierung
1600 Vestibuläre Verblendung
Kunststoff
1610 Zahnfleisch aus Kunststoff
1620 Vestibuläre Verblendung Keramik
1630 Zahnfleisch Keramik
1640 Vestibuläre Verblendung
Komposite
1650 Zahnfleisch aus Komposit
8070 Metallverbindung
8200 Reparatur Krone/Br.glied
9330 Versandkosten
Material
6.10
91d
Erneuerungsbedürftiges
Sekundärteleskop, je Zahn
19
24c
98a
Teleskopkrone -
0010 Modell
halbe Gebühr
0023 Verwendung von Kunststoff
Provisorische Krone
0051 Sägemodell
Abnahme und
0052 Einzelstumpfmodell
Wiedereingliederung
0053 Modell nach Überabdruck
eines Provisoriums
0055 Fräsmodell
Individuelle Abformung
0060 Zahnkranz
0070 Zahnkranz sockeln
0120 Mittelwertartikulator
0211 Individueller Löffel
1201 Tel. Sekundärkrone
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
11-32
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
7.1
20a
Metallische Vollkrone
0010 Modell
Erneuerungsbedürftige Suprakon-
19
Provisorische Krone
0022 Platzhalter einfügen
struktion (vorhandenes Implantat
24c
Abnahme und Wiederein-
0023 Verwendung von Kunststoff
bei zahnbegrenzter Einzelzahn-
gliederung eines
0051 Sägemodell
lücke), je implantatgetragene
Provisoriums
0052 Einzelstumpfmodell
7b
Planungsmodelle
0053 Modell nach Überabdruck
98a
Individuelle Abformung
0055 Fräsmodell
7. Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
Krone
0060 Zahnkranz
0070 Zahnkranz sockeln
0120 Mittelwertartikulator
0211 Individueller Löffel
0213 Bissregistrierung
0220 Bisswall
0240 Übertragungskappe
0310 Provisorische Krone
1021 Vollkrone/Metall
1360 Gefrästes Lager
9330 Versandkosten
11
Material: NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
7.2
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Erneuerungsbedürftige Suprakon-
92
Brückenspanne
0022 Platzhalter einfügen
struktion, die über den Befund
19
Provisorische Brücke
0023 Verwendung von Kunststoff
nach Nr. 7.1 hinausgeht, je
Brückenanker bzw.
0024 Galvanisieren
implantatgetragene Krone,
Brückenglied/er
0051 Sägemodell
Brückenanker oder Brückenglied,
95d
höchstens viermal je Kiefer
98a
89
Abnahme und Wiederbe-
0052 Einzelstumpfmodell
festigung einer proviso-
0053 Modell nach Überabdruck
rischen Brücke
0060 Zahnkranz
Individuelle Abformung
0070 Zahnkranz sockeln
Beseitigung grober
0120 Mittelwertartikulator
Artikulationsstörungen
0201 Basis für Vorbissnahme
0211 Löffel
0213 Bissregistrierung
11-33
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
0220 Bisswall
0240 Übertragungskappe
0310 Provisorische Krone
0320 Formteil
1100 Brückenglied
1500 Metallverbindung nach Brand
9330 Versandkosten
Material:
NEM
Verbrauchsmaterial Praxis
7.3
24b
Wiederherstellungsbedürftige
Suprakonstruktionen (Facette),
95c
je Facette
19
Wiedereinsetzen/
0010 Modell
Erneuerung einer Facette
0022 Platzhalter einfügen
Wiedereinsetzen/
0023 Verwendung von Kunststoff
Erneuerung einer Facette
0120 Mittelwertartikulator
Provisorische Krone
0051 Sägemodell
0052 Einzelstumpfmodell
0053 Modell nach Überabdruck
0320 Formteil
1550 Konditionierung
1600 Vestibuläre Verblendung
Kunststoff
1610 Zahnfleisch aus Kunststoff
1620 Vestibuläre Verblendung Keramik
1630 Zahnfleisch aus Keramik
1640 Vestibuläre Verblendung Komposit
1650 Zahnfleisch aus Komposit
8070 Metallverbindung
8200 Reparatur Krone/Br.glied
9330 Versandkosten
Material
11-34
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
7.4
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
24a
Wiederherstellungsbedürftiger
festsitzender rezementierbarer
Zahnersatz, je implantatgetragene
95a
Krone oder Brückenanker
95b
19
Wiedereinsetzen einer
0010 Modell
Krone, eines Brücken-
0022 Platzhalter einfügen
ankers
0051 Sägemodell
Wiedereinsetzen einer
0052 Einzelstumpfmodell
Brücke mit 2 Ankern
0053 Modell nach Überabdruck
Wiedereinsetzen einer
0120 Mittelwertartikulator
Brücke mit mehr als
1500 Metallverbindung nach Brand
2 Ankern
8070 Metallverbindung
Provisorische Krone
8200 Reparatur Krone/Br.glied
9330 Versandkosten
Material
7.5
7b
Planungsmodelle
0010 Modell
Erneuerungsbedürftige implantat-
97a
Totalprothese OK
0120 Mittelwertartikulator
getragene Prothesenkonstruktion,
97b
Totalprothese UK
0201 Bissnahme
je Prothesenkonstruktion
98a
Individuelle Abformung
0211 Individueller Löffel
98b
Funktionsabdruck OK
0212 Funktionslöffel
98c
Funktionsabdruck UK
0213 Basis für Bissregistrierung
89
Beseitigung grober
0215 Basis für Aufstellung
Artikulationsstörungen
0220 Bisswall
3010 Aufstellung Grundeinheit
11
3020 Aufstellung Wachs je Zahn
3610 Fertigstellung Grundeinheit
3620 Fertigstellen der Zähne
3821 Weichkunststoff
3822 Sonderkunststoff
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-35
Befunde
7.6
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
24a
Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei atrophiertem
zahnlosem Kiefer, je implantat-
95a
getragenem Konnektor als Zuschlag zum Befund nach Nr. 7.5,
95b
höchstens viermal je Kiefer
19
Wiedereinsetzen einer
0010 Modell
Krone, eines Brücken-
0051 Sägemodell
ankers
0052 Einzelstumpfmodell
Wiedereinsetzen einer
0053 Modell nach Überabdruck
Brücke mit 2 Ankern
0120 Mittelwertartikulator
Wiedereinsetzen einer
1500 Metallverbindung n. Brand
Brücke mit mehr als
8070 Metallverbindung
2 Ankern
8200 Reparatur Krone/Br.glied
Provisorische Krone
9330 Versandkosten
Material
7.7
Wiederherstellungsbedürftige
100b Wiederherstellung mit
Abformung
0010 Modell
0112 Fixator
implantatgetragene Prothesen-
0120 Mittelwertartikulator
konstruktion, je Prothesenkon-
3801 Einarmige Klammer
struktion
3802 Inlayklammer
3803 Interdental-Knopfklammer
3804 Approximalklammer
3805 Auflage
3806 Bonyhardklammer
3811 zweiarmige Klammer/Auflage
3812 Bonyhardklammer/Auflage
3813 Überwurfklammer
3814 Doppelbogenklammer
3830 Zahn zahnfarben hergestellt
3840 Zahn zahnfarben hinterlegen
8010 Grundeinheit
8021 LE Sprung
8022 LE Bruch
8023 LE Einarbeiten Zahn
8024 LE Basisteil Kunststoff
8025 LE Klammer einarbeiten
9330 Versandkosten
Material:
Zähne
Verbrauchsmaterial Praxis
11-36
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
8. Nicht vollendete Behandlung
(Teilleistungen)
8.1
Befund nach Präparation eines
erhaltungswürdigen Zahnes, einer
Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe
50 v.H. des Festzuschusses für
den Befund nach den Nrn. 1.1,
1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind
ansetzbar.
8.2
Befund nach Präparation eines
erhaltungswürdigen Zahnes, einer
Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt
worden sind
11
75 v.H. des Festzuschusses für
den Befund nach den Nrn. 1.1,
1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind
ansetzbar.
Ggf. sind die Festzuschüsse für
den Befund nach den Nrn. 1.3
oder 4.7 ansetzbar.
8.3
Befund nach Präparation der
Ankerzähne einer Brücke
50 v.H. der Festzuschüsse für die
Befunde nach den Nrn. 2.1 bis
2.5 sind ansetzbar.
11-37
Befunde
8.4
Befund nach Präparation der
Ankerzähne einer Brücke, wenn
auch weitergehende Maßnahmen
durchgeführt worden sind
75 v.H. der Festzuschüsse für die
Befunde nach den Nrn. 2.1 bis
2.5 sind ansetzbar.
Ggf. sind die Festzuschüsse für
den Befund nach Nr. 2.7 für die
Ankerzähne oder für die
Brückenzwischenglieder ansetzbar.
8.5
Befund nach Abformung und
Ermittlung der Bissverhältnisse
zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese
50 v.H. der Festzuschüsse für die
Befunde nach den Nrn. 3.1 oder
4.1 bis 4.4 sind ansetzbar.
8.6
Befund nach Abformung und
Ermittlung der Bissverhältnisse
zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese,
wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind
11-38
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Auszug)
Befunde
Regelversorgung
Regelversorgung
Zahnärztliche Leistungen
Zahntechnische Leistungen
75 v.H. der Festzuschüsse für die
Befunde nach den Nrn. 3.1 oder
4.1 bis 4.4 sind ansetzbar.
Ggf. sind die Festzuschüsse für
die Befunde nach den Nrn. 4.5
oder 4.9 ansetzbar.
Köln,14.07.2004
Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 Absatz 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung.
Der Vorsitzende
Prof. Dr. Herbert Genzel
11
11-39
12
Das neue SGB V (Auszug)
1
2
Hinweise zum SGB V-Handbuch
3
Wiedergegeben sind in folgender Reihenfolge:
Der Gesetzestext des Sozialgesetzbuches V vom 20. Dezember 1988 (BGBI. I S.
2477) in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen
4
Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November
2003* (BGBI. I S. 2190) – Änderungen sind durch Fettdruck hervorgehoben
Anmerkungen, zum Beispiel zum (späteren) Inkrafttreten (einschl. der geänderten
Fassung) und zwar in gerader Schrift
Den Paragrafen sind die Begründungen zum Gesetzentwurf (Drucksache 15/1525
6
vom 8. September 2003) in Schrägschrift unmittelbar angefügt
Überleitungen zu den Änderungen des 13. Ausschusses in gerader Schrift
Begründungen des 13. Ausschusses in Schrägschrift
7
jeweils in Fettdruck hervorgehoben.
Krankenbehandlung
9
§ 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung
*(2) Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur
10
Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.
11
Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung,
haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die
vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In
12
Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung
zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung
gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.
13
Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von
Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben.
14
Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben,
das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.
15
Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen
nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht
16
bezuschusst werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn,
es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs.
17
1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen
die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleis12-01
tung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2
gilt entsprechend.
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 wird in Absatz 2 nach Satz 1 der Punkt
durch ein Semikolon ersetzt und die Wörter „sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz
einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden.“ eingefügt
(vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG).
Zu Abs. 2
Zu Satz 1
Die Regelung übernimmt geltendes Recht aus § 30 Abs. 2 Satz 2.
Zu Satz 9
Folgeänderung zur Änderung des § 91.
Zahnersatz
§ 55* Leistungsanspruch
(1) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7
befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit
Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und
zahntechnische Leistungen) für die Fälle vorzusehen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist.
Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Abs.
2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene
Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach
Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des
Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung
1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem
Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.
Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der
Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren
vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1. Januar 1989, die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat.
Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. Für Versicherte, die nach dem 31.
Dezember 1978 geboren sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur
12-02
Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht.
Das neue SGB V (Auszug)
(2) Die Satzung hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzu-
1
schüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an
die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens jedoch in Höhe der nach
2
§ 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 entstandenen Kosten, vorzusehen, wenn Versicherte ansonsten unzumutbar belastet würden.
3
Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn
1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom
Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht über-
4
schreiten,
2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz oder
im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz,
Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesaus-
6
bildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von
einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
7
Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen
anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des
Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen
Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten,
9
sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für
Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1
10
genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen
Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für
11
jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.
12
(3) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen weiteren Betrag vorzusehen.
13
Sie erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach
Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoein-
14
nahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen.
Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifa-
15
chen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
16
(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56
17
Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.
12-03
(5) Die Satzungen haben eine Erstattung der bewilligten Festzuschüsse nach Absatz
1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 für die Fälle vorzusehen, in denen eine von
der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung
durchgeführt wird.
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 tritt § 55 in Kraft (vgl. Artikel 37 Abs.
8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG).
Zu Abs. 1
Nach Absatz 1 müssen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten eine
Zahnersatzversicherung als obligatorische Satzungsleistung anbieten, die auch
Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) beinhaltet. Für implantologische Leistungen gilt weiterhin § 28 Abs. 2. Die Satzungen haben dabei einen einheitlichen Leistungsumfang vorzusehen. An die Stelle der bisherigen prozentualen
Bezuschussung treten befundbezogene Festzuschüsse. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Unabhängig
von der tatsächlich durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte zukünftig einen
Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten
Befunde bezieht. Auf diesem Wege wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede
medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne
den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren. Es wird klargestellt, dass Festzuschüsse bei Bestehen einer Notwendigkeit zur Versorgung mit Zahnersatz nur für
anerkannte Versorgungsformen übernommen werden; für nicht nach § 135 Abs. 1
anerkannte Versorgungsformen dürfen die Krankenkassen keine Festzuschüsse
gewähren. Der Gesetzgeber geht dabei davon aus, dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Laufe des Jahres 2004 nunmehr seiner Verpflichtung zur Anerkennung
bzw. Nichtanerkennung von zahnprothetischen Behandlungsmethoden nachkommt.
Dies gilt insbesondere hinsichtlich vollkeramischer Kronen und Brücken, die bislang
noch nicht bewertet worden sind. Die Sätze 2 bis 7 übernehmen bisher geltendes
Recht. Nach Satz 2 betragen die befundbezogenen Festzuschüsse jeweils 50 vom
Hundert der Beträge, die die Vertragsparteien für die Vergütung der zahnärztlichen
und zahntechnischen Leistungen auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Regelversorgungen vereinbart haben. Die Bonusregelungen
des bisherigen Rechts werden übernommen; es wird lediglich der Festzuschuss als
Berechnungsbasis herangezogen. Dadurch verändert sich rechnerisch der in den
Sätzen 3 und 5 vorgesehene Bonus von 10 auf 20 vom Hundert bzw. von 5 auf 10
vom Hundert. Die Bonusregelung gilt nicht für Härtefälle nach Absatz 2, weil die
dort geregelte Verdoppelung der Festzuschüsse die Regelversorgung mit Zahnersatz
in vollem Umfang abdeckt.
Zu Abs. 2
Absatz 2 regelt den in der Satzung vorzugebenden Leistungsanspruch bei Härtefällen entsprechend dem bisher geltenden Recht. Versicherte haben in Fällen einer
12-04
Das neue SGB V (Auszug)
unzumutbaren Belastung Anspruch auf die doppelten Festzuschüsse und damit auf
1
eine vollständige Übernahme der Kosten der jeweiligen Regelversorgung.
2
Zu Abs. 3
Die Vorschrift in Absatz 3 passt die bisherige Regelung in § 62 Abs. 2a an die Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse an. Versicherte erhalten je nach Ein-
3
kommenslage insgesamt einen Betrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses.
Zu Abs. 4
4
Die Regelung übernimmt im Wesentlichen das geltende Recht gemäß § 30 Abs. 3
Satz 2. Sie betrifft den über die Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 hinausgehenden
gleichartigen Zahnersatz. Gleichartig ist Zahnersatz, wenn er die Regelversorgung
umfasst, jedoch zusätzliche Versorgungselemente wie zum Beispiel zusätzliche
Brückenglieder sowie zusätzliche und andersartige Verankerungs- bzw. Verbindungs-
6
elemente aufweist. Mehrkosten entstehen nur insoweit, als zahnärztliche Leistungen
anfallen, die nicht nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelistet sind. Diese Leistungen sind
nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abzurechnen (§ 87a).
7
Zu Abs. 5
Abweichend von den Fällen gemäß § 87 Abs. 1a Satz 8, in den die Festzuschüsse
über die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet werden, haben Versicherte
bei Durchführung einer von der Regelversorgung abweichenden andersartigen
9
Versorgung gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der bewilligten Zuschüsse. Eine Abrechnung über die Kassenzahnärztliche Vereinigung findet
in diesen Fällen nicht statt. Eine von der Regelversorgung abweichende, andersarti-
10
ge Versorgung liegt zum Beispiel vor, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss als
Regelversorgung eine Modellgussprothese festgelegt hat, jedoch eine Brückenver-
11
sorgung vorgenommen wird.
Der 13. Ausschuss begründet die Änderung in Absatz 2 Satz 1 wie folgt:
12
Die Änderung stellt klar, dass Versicherte in Fällen einer unzumutbaren Belastung
auch bei auf Landesebene vereinbarten Abweichungen bei den Preisen für zahn-
13
technische Leistungen Anspruch auf eine vollständige Übernahme der Kosten der
jeweiligen Regelversorgung haben.
14
§ 56 Festsetzung der Regelversorgungen
15
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum
30. Juni 2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und
16
ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu.
17
(2) Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international aner-
12-05
kannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu
einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz
einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von
Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse
gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die
Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen.
Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei
großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden
Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei
Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je
Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je
Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis
einschließlich Zahn vier. In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind
die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und
Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. Bei der Festlegung der Regelversorgung für
zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und
Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und
an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.
(3) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 ist
dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu
geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen einzubeziehen.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. November eines
Kalenderjahres die Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen einschließlich der
nach Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen
Leistungen sowie die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach §
57 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 in den Abstaffelungen nach § 55 Abs. 1
Satz 2, 3 und 5 sowie Abs. 2 im Bundesanzeiger bekannt zu machen.
(5) § 94 Abs. 1 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Beanstandungsfrist einen
Monat beträgt. Erlässt das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
die Richtlinie nach § 94 Abs. 1 Satz 3, gilt § 87 Abs. 6 Satz 2 zweiter Halbsatz und
Satz 3 entsprechend.
12-06
Das neue SGB V (Auszug)
Zu Abs. 1
1
In Absatz 1 wird dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe übertragen, Befunde zu definieren und diesen jeweils zahnprothetische Regelversorgungen zuzu-
2
ordnen. Die Fristsetzung ist erforderlich, um eine Bezuschussung auf der Basis befundbezogener Festzuschüsse zu gewährleisten.
3
Zu Abs. 2
Die Definition der Befunde muss nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses, z. B. Kennedy-Klassifi-
4
kation erfolgen, um eine wissenschaftlich abgesicherte Basis für die Bezuschussung
zu haben. In einem zweiten Schritt ist dem definierten Befund eine Regelversorgung
zuzuordnen. Die Regelungen in den Sätzen 3 bis 9 stellen dabei sicher, dass sich die
jeweilige Regelversorgung an dem gegenwärtigen Versorgungsniveau orientiert. Die
jeweilige Regelversorgung muss eine konkrete Versorgung abbilden, die in der
6
Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund unter Beachtung der gesetzlich
genannten Kriterien zur Behandlung geeignet ist. Die hinter der jeweiligen Regelversorgung stehende Versorgung ist in Form der Auflistung der hierzu erforderlichen
7
BEMA- und BEL-Leistungen darzustellen. Die Regelungen sind erforderlich, um insbesondere sicherzustellen, dass in Härtefällen eine vollständige Kostenübernahme
für eine bei dem entsprechenden Befund akzeptable Regelversorgung möglich ist.
Der gemeinsamen Selbstverwaltung wird die Möglichkeit eingeräumt, von den
gesetzlichen Vorgaben zur Bestimmung des Versorgungsniveaus abzuweichen und
9
dieses fortzuentwickeln.
Zu Abs. 3
10
Absatz 3 macht den Sachverstand des Verbandes Deutscher Zahntechniker-Innungen
nutzbar, soweit es um zahntechnische Leistungen geht, die in der Regelversorgung
11
anfallen.
Zu Abs. 4
12
Die Regelung in Absatz 4 dient der Transparenz über die definierten Befunde, die
zugeordneten Regelversorgungen und die Höhe der Festzuschüsse, getrennt für
zahnärztliche und zahntechnische Leistungen und gestaffelt nach der Höhe des
13
Versichertenanspruchs.
14
Zu Abs. 5
In Absatz 5 Satz 1 wird die Beanstandungsfrist des § 94 Abs. 1 Satz 2 von zwei auf
einen Monat verkürzt, um ein Inkrafttreten der Neuordnung des Zahnersatzes zum 1.
15
Januar 2005 sicherzustellen. Für den Fall der Ersatzvornahme wird in Satz 2 klargestellt, dass die hiermit verbundenen Kosten von den Spitzenverbänden der
Krankenkassen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu tragen sind.
16
17
12-07
§ 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern
(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich und die
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren jeweils bis zum 30. September
eines Kalenderjahres für das Folgejahr, erstmalig bis zum 30. September 2004 für
das Jahr 2005, die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den
Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2. Für die erstmalige Vereinbarung ermitteln die Vertragspartner nach Satz 1 den bundeseinheitlichen durchschnittlichen
Punktwert des Jahres 2004 für zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen gewichtet nach der Zahl der Versicherten. Soweit Punktwerte
für das Jahr 2004 bis zum 30. Juni 2004 von den Partnern der Gesamtverträge
nicht vereinbart sind, werden die Punktwerte des Jahres 2003, unter Anwendung der
für das Jahr 2004 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen
Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der
Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für das Jahr
2005 wird der durchschnittliche Punktwert nach den Sätzen 2 und 3 unter
Anwendung der für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der
Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bun-desgebiet festgelegt. Für die folgenden Kalenderjahre gelten § 71 Abs. 1 bis 3 sowie § 85 Abs. 3. Die Beträge nach
Satz 1 ergeben sich jeweils aus der Summe der Punktzahlen der nach § 56 Abs. 2
Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen, multipliziert mit den jeweils vereinbarten Punktwerten. Die Vertragspartner nach Satz 1 informieren den
Gemeinsamen Bundesausschuss über die Beträge nach Satz 6. § 89 Abs. 4 gilt mit
der Maßgabe, dass auch § 89 Abs. 1 und 1a entsprechend gilt. Die
Festsetzungsfristen nach § 89 Abs. 1 Satz 1 und 3 und Abs. 1a Satz 2 betragen für
die Festsetzungen nach den Sätzen 2 bis 4 zwei Monate.
(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen
gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker-Innungen jeweils bis zum 30. September eines Kalenderjahres, erstmalig bis
zum 30. September 2004 für das Jahr 2005, die Höchstpreise für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2; sie dürfen
dabei die nach den Sätzen 2 bis 5 für das jeweilige Kalenderjahr ermittelten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise um bis zu 5 vom Hundert unter- oder überschreiten. Hierzu ermitteln die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband
der Zahntechniker-Innungen die bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise des
Jahres 2004 für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen gewichtet nach der Zahl der Versicherten. Sind
Preise für das Jahr 2004 nicht vereinbart, werden die Preise des Jahres 2003 unter
Anwendung der für das Jahr 2004 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der
Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für das Jahr
2005 werden die durchschnittlichen Preise nach Satz 2 und 3 unter Anwendung der
für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungs12-08
Das neue SGB V (Auszug)
rate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je
1
Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für die folgenden Kalenderjahre
gilt § 71 Abs. 1 bis 3. Die für die Festlegung der Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1
2
Satz 2 maßgeblichen Beträge für die zahntechnischen Leistungen bei den
Regelversorgungen, die nicht von Zahnärzten erbracht werden, ergeben sich als
Summe der bundeseinheitlichen Preise nach den Sätzen 2 bis 5 für die nach § 56
3
Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahntechnischen Leistungen. Die Beträge nach Satz 6
vermindern sich um 5 vom Hundert für zahntechnische Leistungen, die von Zahnärzten erbracht werden. Die Vertragspartner nach Satz 2 informieren den Gemein-
4
samen Bundesausschuss über die Beträge für die zahntechnischen Leistungen bei
Regelversorgungen. § 89 Abs. 7 gilt mit der Maßgabe, dass die Festsetzungsfristen
nach § 89 Abs. 1 Satz 1 und 3 und Abs. 1a Satz 2 für die Festsetzungen nach den
Sätzen 2 bis 4 jeweils einen Monat betragen.
6
Zu Abs. 1
In Satz 1 werden abweichend von § 85 Abs. 2 die Spitzenverbände der
Krankenkassen beauftragt, gemeinsam und einheitlich die Vergütungshöhe für die
7
zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 mit der
Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren. Die Verlagerung der
Verhandlungsebene ist notwendig, weil nach § 58 für die Satzungsleistung
„Zahnersatz“ ein bundeseinheitlicher Beitrag erhoben wird und diesem einheitlichen
Beitrag ein einheitlicher Festzuschuss gegenüberstehen muss. Die Gesetzesfrist ist
9
zur Sicherstellung des Inkrafttretens der Neuordnung des Zahnersatzes zum 1.
Januar 2005 erforderlich.
10
Infolge der bisherigen Vertragskompetenz der Partner der Gesamtverträge für die
Vergütungshöhe sind die Punktwerte beim Zahnersatz uneinheitlich und müssen für
11
die erstmalige Vereinigung vereinheitlicht werden. Hierzu bilden die nunmehrigen
Vertragspartner nach Satz 1 den bundeseinheitlichen durchschnittlichen Punktwert,
des Jahres 2004 der nach der Zahl der Versicherten zu gewichten ist. Bis zum 30.
12
Juni 2004 werden möglicherweise noch nicht alle Vergütungsverhandlungen auf der
Ebene der Gesamtvertragspartner abgeschlossen sein. Daher bestimmt Satz 3 für
diesen Fall, dass die Punktwerte des Jahres 2003 unter Anwendung der für das Jahr
13
2004 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen
Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundes-
14
gebiet von den Partnern nach Satz 1 festgelegt werden.
Für das Jahr 2005 wird den Vertragspartnern nach Satz 1 in Satz 4 die Fortentwick-
15
lung des durchschnittlichen Punktwertes des Jahres 2004 gesetzlich vorgegeben.
Damit wird sichergestellt, dass die befundbezogenen Festzuschüsse ab 1. Januar
2005 gezahlt werden können. Beginnend mit dem Jahr 2006 haben die Vertrags-
16
partner die Punktwerte entsprechend den allgemeinen Grundsätzen zu vereinbaren.
Diese Vereinbarungen müssen jeweils bis zum 30. September für das Folgejahr ab-
17
geschlossen sein. Die Beträge der Regelversorgung werden ebenfalls von den
Vertragspartnern ermittelt. Sie ergeben sich aus der Summe der Punktzahlen der
12-09
nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen, die mit den
jeweils vereinbarten Punktwerten zu multiplizieren sind. Über die Beträge informieren die Vertragspartner den Gemeinsamen Bundesausschuss, damit dieser seiner
Veröffentlichungspflicht nach § 56 Abs. 4 nachkommen kann.
Im Falle der Nichteinigung der Vertragspartner entscheidet das Bundesschiedsamt
gemäß § 89 Abs. 4 unter entsprechender Anwendung der Regelungen in § 89 Abs.
1 und 1a über die Veränderung der Punktwerte. Die Festsetzungsfrist für Bundesschiedsamt wird von drei auf zwei Monate reduziert, um den Versicherten jeweils ab
1. Januar eines Kalenderjahres befundbezogene Festzuschüsse auf der Basis der für
dieses Kalenderjahr geltenden Punktwertes zur Verfügung stellen zu können. Die
Beträge der Regelversorgung werden ebenfalls von den Vertragspartnern ermittelt.
Sie ergaben sich aus der Summe der Punktzahlen der nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen die mit den jeweils vereinbarten Punktwerten
zu multiplizieren sind. Über die Beträge informieren die Vertragspartner den Gemeinsamen Bundesausschuss, damit dieser seiner Veröffentlichungspflicht nach § 56
Abs. 4 nachkommen kann.
Zu Abs. 2
Auch für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz wird die Vertragsabschlusskompetenz auf die Bundesebene verlagert. Im Übrigen gelten die Ausführungen zu
Absatz 1 entsprechend. –
Anmerkung: siehe Änderungen durch den 13. Ausschuss.
Der 13. Ausschuss begründet die Neufassung des Absatzes 2 wie folgt:
Die Regelung trägt den gegenwärtig voneinander abweichenden Preisen für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz zwischen den einzelnen Ländern Rechnung.
Die Vertragspartner auf Landesebene haben sich an das jeweils von den
Vertragspartnern auf Bundesebene gemäß Satz 2ff. vereinbarte Preisniveau auszurichten. Sie können innerhalb eines Korridors von insgesamt 10 vom Hundert von
den festgelegten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preisen abweichen. Die
Festsetzung bundeseinheitlicher Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 Satz 2 bleibt
davon unberührt. Die übrigen Regelungen, insbesondere zur Anwendung der jährlichen Veränderungsrate, werden übernommen. Die allgemeinen Fristen für
Schiedsamtsentscheidungen von drei Monaten werden auf jeweils einen Monat verkürzt, damit die Beträge für die Festzuschüsse beim Zahnersatz jeweils fristgerecht
zum 1. Januar eines Kalenderjahres in Kraft treten können.
§ 58 Beitrag für Zahnersatz
*(1) Für Mitglieder, die Anspruch auf Leistungen nach den §§ 55 und 56 haben, hat
die Krankenkasse in ihrer Satzung einen Beitrag vorzusehen, der von den Mitgliedern
allein zu tragen ist.
12-10
Das neue SGB V (Auszug)
*(2) Sofern Mitglieder der Krankenkasse eine Bescheinigung eines privaten Kranken-
1
versicherungsunternehmens darüber vorlegen, dass sie von diesem für sich und für
ihre nach § 10 versicherten Angehörigen Vertragsleistungen beanspruchen können,
2
die der Art und dem Umfang nach denen des § 55 Abs. 1 und des § 56 vergleichbar sind, entfällt für das Mitglied und die nach § 10 versicherten Angehörigen dauerhaft der Leistungsanspruch nach den §§ 55 und 56 sowie der Beitrag nach Absatz 1.
3
(3) Die Höhe des Beitrags nach Absatz 1 wird von den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich jeweils bis zum 1. Oktober für das folgende
4
Kalenderjahr, erstmals zum 1. Oktober 2004, festgelegt. Die Höhe des Beitrags ist so
festzulegen, dass die Ausgaben aller Krankenkassen für Leistungen nach den §§ 55
und 56 sowie die hierauf entfallenden Verwaltungskosten gedeckt werden. Der nach
den Sätzen 1 und 2 festgelegte Beitrag gilt bundeseinheitlich für alle Mitglieder der
Krankenkassen. Der Beschluss nach Satz 1 ist dem Bundesministerium für Gesund-
6
heit und Soziale Sicherung vorzulegen.
*(4) Die Beitragseinnahmen nach den Absätzen 1 und 3 und die Leistungsausgaben
7
nach den §§ 55 und 56 sowie die hierauf entfallenden Verwaltungskosten haben die
Krankenkassen in ihrem Haushalt getrennt auszuweisen.
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 treten Abs. 1, 2 und 4 in Kraft (vgl.
Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG).
9
Zu Abs. 1
Die Regelung bestimmt, dass für den Zahnersatz ein eigener Beitrag in der Satzung
10
vorzusehen ist. Dieser Beitrag ist von den Mitgliedern, die Anspruch auf Leistungen
nach den § 55 und 56 haben, alleine zu tragen. Familienversicherte sind, wie in
11
allen anderen Leistungsbereichen, auch für den Zahnersatz beitragsfrei. Unter welchen Voraussetzungen ein Anspruch auf Leistungen zum Zahnersatz entfällt ergibt
sich aus Absatz 2.
12
Zu Abs. 2
Mit dieser Regelung wird Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung die
13
Möglichkeit eröffnet, sich und ihre familienversicherten Angehörigen für den Bereich
Zahnersatz bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abzusichern. Die
14
Leistungen des privaten Krankenversicherungsunternehmens müssen der Art und
dem Umfang nach mindestens denen des § 55 Abs. 1 und des § 56 vergleichbar
sein; höherwertige Abschlüsse sind möglich. Bei entsprechender privater
15
Absicherung entfällt der Leistungsanspruch für das Mitglied und die familienversicherten Angehörigen dauerhaft; d. h. eine Rückkehr mit diesem Leistungsbereich in
die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht möglich. Mit dem Leistungsanspruch
16
entfällt auch der Beitrag für Zahnersatz.
17
Zu Abs. 3
Die Höhe des Beitrags soll bundeseinheitlich für alle Mitglieder der gesetzlichen
12-11
Krankenversicherung gelten. Hierzu haben die Spitzenverbände der Krankenkassen
gemeinsam und einheitlich einen kostendeckenden Beitrag festzulegen. Der Beitrag
muss so festgelegt werden, dass er die Gesamtausgaben für die Leistung zum Zahnersatz und die hierauf entfallenden Verwaltungskosten aller Krankenkassen deckt.
Diese Regelung dient insbesondere dem Zweck, zu verhindern, dass eine Quersubventionierung zwischen dem Beitragsaufkommen für Zahnersatz und dem allgemeinen Beitragsaufkommen bei den Krankenkassen in größerem Umfang erfolgt. Die
Spitzenverbände werden verpflichtet, den Beschluss, mit dem dieser Beitrag festgelegt wird, dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung zur Prüfung vorzulegen.
Zu Abs. 4
Die Krankenkassen haben für den Bereich Zahnersatz die Beitragseinnahmen und
die Leistungsausgaben sowie die hierauf entfallenden Verwaltungskosten in ihrem
Haushalt getrennt auszuweisen. Damit wird die gesonderte Erfassung der Beiträge
sowie der Ausgaben für die Zahnersatzleistungen und der entsprechenden Verwaltungskosten ermöglicht.
§ 59* Finanzausgleich für härtefallbedingte Mehraufwendungen der Krankenkassen
(1) Zwischen den Krankenkassen wird ein Finanzausgleich für die unterschiedlichen
Belastungen durchgeführt, die durch die Übernahme der Beträge nach § 55 Abs. 2
und 3 entstehen. Das Bundesversicherungsamt führt den Ausgleich nach Satz 1 durch.
(2) Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung regelt durch
Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über
1. die Ermittlung und Abgrenzung der in Absatz 1 genannten Aufwendungen (ausgleichsfähige Leistungsausgaben),
2. die gemeinsame Finanzierung der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben nach
Nummer 1,
3. das Berechnungsverfahren, das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs,
4. die von den Krankenkassen mitzuteilenden Angaben,
5. die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,
6. den Ausgleich von Überschüssen oder Fehlbeträgen, die nach Durchführung des
Ausgleichs nach Absatz 1 in Bezug auf die nach § 58 Abs. 4 getrennt ausgewiesenen Beträge verbleiben.
In der Rechtsverordnung sind Regelungen vorzusehen, die sicherstellen, dass der
Ausgleich nach Absatz 1 nicht zu einer Zunahme der Leistungsausgaben für
Zahnersatz führt. Hierfür kann insbesondere ein Eigenanteil der Krankenkasse oder
die Berücksichtigung durchschnittlicher anstelle der tatsächlichen Leistungsausgaben vorgesehen werden.
12-12
Das neue SGB V (Auszug)
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 tritt § 59 in Kraft (vgl. Artikel 37 Abs. 8
1
GKV-Modernisierungsgesetz – GMG).
2
Zu Abs. 1
Die Regelung sieht vor, dass die härtefallbedingten Mehraufwendungen der
Krankenkassen beim Zahnersatz durch einen Finanzausgleich zwischen den Kran-
3
kenkassen finanziert werden. Hierdurch sollen Wettbewerbsverwerfungen zwischen
Krankenkassen auf Grund der unterschiedlich hohen Zahl von Härtefällen bei den
einzelnen Krankenkassen abgebaut werden. Soweit Versicherte durch die die
4
Festzuschüsse übersteigenden Kosten des Zahnersatzes unzumutbar belastet werden, werden diese Kosten von der Krankenkasse ganz oder teilweise übernommen (§
55 Abs. 2 und 3). Hierdurch können Krankenkassen mit einer großen Zahl von
Härtefälle erheblich belastet werden. Dies gilt insbesondere deshalb, weil die Kosten
für Zahnersatz im Einzelfall eine erhebliche Größenordnung erreichen können. Da
6
alle Krankenkassen für die Deckung der Ausgaben für Zahnersatz nur einen einheitlichen Beitrag von ihren Mitgliedern erheben können (§ 58 Abs. 3), kann sich für
Krankenkassen mit einer großen Zahl von Härtefällen die Notwendigkeit ergeben, die
7
von diesem Beitrag nicht gedeckten Leistungsausgaben für Zahnersatz aus ihrem allgemeinen Beitragsaufkommen zu finanzieren. Bei Krankenkassen mit einer geringen
Zahl von Härtefällen kann der Beitrag nach § 58 Abs. 3 dagegen die Leistungsausgaben für Zahnersatz übersteigen, so dass sie den überschießenden Betrag durch
Senkung ihres allgemeinen Beitragssatzes an ihre Mitglieder oder durch höhere
9
Vergütungen an die Leistungserbringer weitergeben können. Um die hierdurch bedingten Wettbewerbsverwerfungen zwischen den Krankenkassen abzubauen, soll für
die härtefallbedingten Mehraufwendungen der Krankenkassen ein Finanzausgleich
10
zwischen den Krankenkassen durchgeführt werden.
Der Ausgleich wird vom Bundesversicherungsamt durchgeführt.
11
Zu Abs. 2
Absatz 2 enthält die Ermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit und
12
Soziale Sicherung, das Nähere über den Ausgleich nach Absatz 1 in einer Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats zu regeln. Hierzu gehört auch der
Ausgleich von Überschüssen oder Fehlbeträgen, die bei den einzelnen Krankenkas-
13
sen in Bezug auf die Beitragseinnahmen, Leistungsausgaben und Verwaltungskosten
für Zahnersatz auch nach Ausgleich der härtefallbedingten Mehraufwendungen ver-
14
bleiben. Diese Überschüsse oder Fehlbeträge haben ihren Grund darin, dass alle
Krankenkassen zwar einen einheitlichen Beitrag für Zahnersatz erheben, ihre
Leistungsausgaben für Zahnersatz sich auf Grund ihrer unterschiedlichen
15
Versichertenstrukturen aber erheblich unterscheiden. Um zu verhindern, dass der
Finanzausgleich dazu führt, dass die Krankenkassen auf Wirtschaftlichkeitsanstrengungen und Steuerungsmöglichkeiten bei der Erbringung des Zahnersatzes verzich-
16
ten, sind in die Rechtsverordnung Regelungen aufzunehmen, die das Interesse der
Krankenkassen an Wirtschaftlichkeitsbemühungen stärken. Dies kann etwa durch
17
Festlegung eines angemessenen Eigenanteils der Krankenkassen geschehen oder
12-13
dadurch, dass nicht die tatsächlichen, sondern durchschnittliche Mehraufwendungen für Härtefälle ausgeglichen werden, oder durch andere geeignete Regelungen.
Der 13. Ausschuss begründet die Änderung in Abs. 1 Satz 1 wie folgt:
Die Regelung stellt klar, dass beim Ausgleich der härtefallbedingten Mehraufwendungen sowohl Be- als auch Entlastungen der Krankenkassen durch die weiterhin
auf Landesebene vereinbarten Preise für zahntechnische Leistungen berücksichtigt
werden.
Verträge auf Bundes- und Landesebene
§ 85 Gesamtvergütung
*(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag
1. mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart, für die Verträge nach
§ 83 Satz 1 geschlossen sind,
2. mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen, für die Verträge nach § 83 Satz 2
geschlossen sind,
vereinbart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu
vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der
Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das
sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die
Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener
Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien sollen auch eine
angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer
und
psychiatrischer
Tätigkeit
vereinbaren.
Die
Vergütungen
der
Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und
Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von
Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2
zu bestimmen sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses
Betrages zu treffen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 mit
Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 4 und Ausgaben
auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sowie für das zahnärztliche Honorar nach § 30 Abs. 3 Satz 1 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2
anzurechnen.
*Anmerkung:
Mit Wirkung ab 1. Januar 2006 wird in Absatz 2 Satz 1 wie folgt gefasst:
„Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart vereinbart.“;
12-14
Das neue SGB V (Auszug)
mit Wirkung ab 1. Januar 2005 werden in Satz 8 nach der Angabe 㤠28 Abs. 2 Satz
1
3“ die Wörter „sowie für das zahnärztliche Honorar nach § 30 Abs. 3 Satz 1“ gestrichen (vgl. Artikel 37 Abs. 9 und Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG).
2
*(4b) Ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher
Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer
3
Behandlung von 350 000 Punkten je Kalenderjahr verringert sich der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73
Abs. 2 Nr. 2 um 20 vom Hundert, ab einer Punktmenge von 450 000 je Kalender-
4
jahr um 30 vom Hundert und ab einer Punktmenge von 550 000 je Kalenderjahr um
40 vom Hundert; für Kieferorthopäden verringert sich der Vergütungsanspruch für
die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen ab einer Gesamtpunktmenge von
280 000 Punkten je Kalenderjahr um 20 vom Hundert, ab einer Punktmenge von
360 000 Punkten je Kalenderjahr um 30 vom Hundert und ab einer Punktmenge
6
von 440 000 Punkten je Kalenderjahr um 40 vom Hundert. Satz 1 gilt für ermächtigte Zahnärzte entsprechend. Die Punktmengengrenzen bei Gemeinschaftspraxen
richten sich nach der Zahl der gleichberechtigten zahnärztlichen Mitglieder. Bei
7
nicht gleichberechtigten Mitgliedern gilt die Regelung für angestellte Zahnärzte entsprechend. Eine Gleichberechtigung der zahnärztlichen Mitglieder liegt vor, wenn
vertraglich gleiche Rechte und Pflichten der Teilhaber in Berufsausübung und Praxisführung vereinbart sind. Der Nachweis der gleichberechtigten Teilhaberschaft ist
gegenüber dem Zulassungsausschuss durch Vorlage des notariell beglaubigten Ver-
9
trages zu erbringen. Die Punktmengen erhöhen sich um 70 vom Hundert je ganztägig angestelltem Zahnarzt im Sinne des § 32b Abs. 1 der Zulassungsverordnung für
Vertragszahnärzte und um 25 vom Hundert für Entlastungs-, Weiterbildungs- und
10
Vorbereitungsassistenten. Bei Teilzeit oder nicht ganzjähriger Beschäftigung verringert sich die zusätzlich zu berücksichtigende Punktmenge entsprechend der Be-
11
schäftigungsdauer. Die Punktmengen umfassen alle vertragszahnärztlichen
Leistungen im Sinne des § 73 Abs. 2 Nr. 2. In die Ermittlung der Punktmengen sind
die Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 einzubeziehen. Diese werden den Kassen-
12
zahnärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen mitgeteilt.
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 werden in Absatz 4b Satz 1 erster
13
Halbsatz nach dem Wort „einschließlich“ die Wörter „der Versorgung mit Zahnersatz
sowie“ gestrichen, das Wort „kieferorthopädischer“ durch die Wörter „der kieferor-
14
thopädischen“, die Zahl „350 000“ durch die Zahl „262 500“, die Zahl „450 000“
durch die Zahl „337 500“ und die Zahl „550 000“ durch die Zahl „412 500“ ersetzt
(vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG).
15
Zu Abs. 2
Zu Satz 1 Nr. 1 und 2
16
Redaktionelle Folgeänderungen der Aufhebung des § 83 Abs. 2, durch die jeweils
die Bezeichnung des Absatzes 1 wegfällt.
17
12-15
Zu Satz 8
Mit der Änderung wird die Anrechnung von Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen auf die Gesamtvergütungen auf diejenigen Fälle beschränkt, in denen Versicherte einen zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch nehmen. Die Änderung
ist notwendig weil § 13 Abs. 2 Satz 4 – neu – vorsieht, dass Versicherte künftig nach
vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse auch nicht zugelassene Leistungserbringer im Inland in Anspruch nehmen können. Hat die Krankenkasse der
Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Leistungserbringers im Inland zugestimmt, erfolgt keine Anrechnung auf die Gesamtvergütung. Das Gleiche gilt im
Übrigen auch wenn der Versicherte nach § 13 Abs. 4 und 5 – neu – einen nicht zugelassenen Leistungserbringer im Ausland
in Anspruch genommen hat.
Zu Abs. 2 – siehe dortige Anmerkungen.
Zu Satz 1
Folgeänderung zur Einführung des Wohnortprinzips (§ 83).
Zu Satz 8
Folgeregelung zur Aufhebung des § 30.
Zu Abs. 4b
Die Gesamtpunktmengen für die Degressionsgrenzen bei Kieferorthopäden werden
um 20 vom Hundert abgesenkt. Die Absenkung entspricht der Punktzahlreduzierung
für kieferorthopädische Leistungen durch den Bewertungsausschuss, die am 1.
Januar 2004 in Umsetzung des gesetzlichen Auftrages in § 87 Abs. 2d in Kraft tritt.
Eine Punktzahlreduzierung für die sonstigen Zahnärzte erfolgt nicht, da insoweit der
Absenkung beim Zahnersatz und bei kieferorthopädischen Leistungen eine entsprechende Punktzahlanhebung im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen
gegenübersteht.
Zu Abs. 4b – siehe dortige Anmerkung.
Die Vorschrift stellt eine notwendige Folgeregelung aufgrund der Umstellung auf
befundbezogene Festzuschüsse beim Zahnersatz dar. Die Gesamtpunktmengen je
Vertragszahnarzt, ausgenommen die der Kieferorthopäden, werden um den auf den
Zahnersatz entfallenden Anteil in Höhe von 25 vom Hundert bereinigt. Bei den
Kieferorthopäden bleiben die Punktmengengrenzen unverändert, da von diesen
grundsätzlich keine Zahnersatzleistungen erbracht werden.
§ 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab
(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der
Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen
und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen. In
12-16
den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der ver-
Das neue SGB V (Auszug)
tragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise,
1
zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu
beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, dass bis zu drei Verord-
2
nungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für
die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld
vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen
3
kenntlich machen kann. Spätestens bis zum 1. Januar 2006 ist auch ein elektronischer Verordnungsdatensatz für die Übermittlung der Verordnungsdaten an Apotheken und Krankenkassen zu vereinbaren.
4
*(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für
Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den
6
Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der
Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund,
7
die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des
§ 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und
Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die
9
geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit
bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der
10
Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten
Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärzt-
11
lichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine
Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über
zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie
12
93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte (ABl. EG Nr. L 169
S. 1) in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt
auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss
13
aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen
von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.
14
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 wird Absatz 1a eingefügt (vgl. Artikel
37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG).
15
(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander,
soweit
möglich,
sind
die
Leistungen
mit
Angaben
für
den
16
zur
Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen. Die
17
Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der
medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung
12-17
im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen; bei der Bewertung
der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der
Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Der Bewertungsausschuss kann Regelungen treffen, die einem mit der
Behandlung bestimmter Versichertengruppen verbundenen zusätzlichen Aufwand
des Arztes Rechnung tragen; er beschließt dazu das Nähere, insbesondere zu Bestimmungen der im ersten Halbsatz genannten Versichertengruppen. Die
Regelungen nach den Sätzen 1, 2 und 3 sind erstmalig bis zum 30. Juni 2004 zu
treffen.
(2d) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die
Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden
und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für
Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der
Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen. Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise bis zum 31. Dezember 2001
nicht zustande, hat das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
unverzüglich den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für
die Vertragsparteien anzurufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der
Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb von sechs Monaten die Vereinbarung fest.
(6) Die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse und die den Beschlüssen zu Grunde
liegenden Beratungsunterlagen sind dem Bundesministerium für Gesundheit und
Soziale Sicherung vorzulegen; es kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten
beanstanden. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise
nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale
Sicherung gesetzten Frist zu Stande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung nicht innerhalb einer von ihm
gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale
Sicherung die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag
geben oder Sachverständigengutachten einholen. Die mit den Maßnahmen nach Satz
2 verbundenen Kosten sind von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere
bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung.
Abweichend von Satz 2 kann das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale
Sicherung für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder nicht
innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach
Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gesetzten Frist die Vereinbarung
fest; die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend.
12-18
Das neue SGB V (Auszug)
Zu Abs. 1
1
Folgeregelung zur Einführung des elektronischen Rezeptes bis spätestens zum 1.
Januar 2006; die jetzt in Papierform vorhandenen Verordnungsblätter sollen ent-
2
sprechend in die elektronische Form übernommen werden. Das Verfahren für die
Übermittlung der Verordnungsdaten richtet sich nach den Festlegungen gemäß §
291a Abs. 7.
3
Zu Abs. 1a
Satz 1 schreibt für die Rechnungslegung des Vertragszahnarztes gegenüber Ver-
4
sicherten für die zahnärztlichen Leistungen beim Zahnersatz den Einheitlichen
Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen als Abrechnungsgrundlage vor,
soweit die tatsächlich durchgeführte Zahnersatzversorgung der Regelversorgung entspricht. Dies betrifft auch den Bereich der Regelversorgung in den Fällen des § 55
Abs. 4. Ausgenommen sind insoweit lediglich die zahnärztlichen Leistungen, die
6
über die in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen hinausgehen. Diese Mehrleistungen sind ebenso wie die Leistungen in den Fällen des § 55 Abs. 5 nach der
Gebührenordnung für Zahnärzte abrechenbar.
7
Mit der Neuregelung in Satz 4 wird gewährleistet, dass Versicherte und Krankenkassen über den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland der abrechnungsfähigen
zahntechnischen (Teil-)Leistungen informiert werden. Dadurch wird Abrechnungsmanipulationen mit zum Beispiel im Ausland hergestelltem Zahnersatz zu Lasten
9
Versicherter und Krankenkassen entgegengewirkt. In die gleiche Richtung zielt Satz
9. Die dortige Ergänzung bewirkt eine Verbesserung der Transparenz im Hinblick auf
die Qualität des Zahnersatzes. Mit der Erklärung erhält der Versicherte eine Bestä-
10
tigung darüber, dass Zahnersatz, unabhängig davon, ob dieser im In- oder Ausland
hergestellt wurde, den grundlegenden Anforderungen der einschlägigen EU-
11
Richtlinie entspricht. Die Regelungen übernehmen ansonsten im Wesentlichen geltendes Recht.
12
Zu Abs. 2
Zu Satz 1
Zur Verbesserung der Transparenz der Leistungsbewertungen im Einheitlichen
13
Bewertungsmaßstab (EBM) sowie zur Verbesserung der Wirksamkeit der Abrechnungsprüfungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (siehe § 106a – neu –)
14
sollen die im EBM aufgeführten Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes versehen werden. Solche
kalkulatorischen Zeitwerte sind von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und
15
den Spitzenverbänden der Krankenkassen bei der Vorbereitung von Entwürfen für
eine Reform des EBM und im Rahmen von Richtlinien der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung für die Durchführung der Abrechnungsprüfungen bereits entwi-
16
ckelt worden.
17
12-19
Zu Satz 2
Es wird klargestellt, dass bei der Bewertung der Leistungen im Sinne des
Wirtschaftlichkeitsgebotes der nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und
Technik mögliche Stand einer rationellen Leistungserbringung zu Grunde zu legen
ist. Werden bei der Erbringung von Leistungen medizinisch-technische Geräte
genutzt, so ist nicht von einer Beschränkung auf die im Rahmen von Einzelpraxen
erreichbare Auslastung dieser medizinisch-technischen Geräte auszugehen. Soweit
eine wirtschaftliche Auslastung der Geräte im Rahmen von Einzelpraxen im Regelfall
nicht möglich ist, ist davon auszugehen, dass entsprechende Geräte nur in kooperativen Versorgungsformen, z. B. Gemeinschaftspraxen oder Kooperationen von Praxen
und Krankenhäusern, genutzt werden.
Zu Satz 3 und 4
Dem Bewertungsausschuss wird damit ermöglicht, Regelungen zu treffen, die den
besonderen Versorgungsaufwand berücksichtigen, der mit der Betreuung von
bestimmten Gruppen von Versicherten – zum Beispiel chronisch kranken oder behinderten Versicherten – verbunden ist.
Zu Abs. 6
Um eine zügige und vollständige Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgestaltung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes sicherzustellen, erhält das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die Möglichkeit, den erweiterten
Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 4) anzurufen oder eine Ersatzvornahme durchzuführen. Es wird klargestellt, dass die mit einer Ersatzvornahme verbundenen Kosten,
so z. B. die Kosten für ggf. erforderliche Datenerhebungen und -auswertungen oder
Sachverständigengutachten, von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu tragen sind.
Der 13. Ausschuss begründet die Änderung in Absatz 1a (Einfügen der Wörter „die
Regelversorgung“) wie folgt:
Die Ergänzung erhöht die Transparenz für die Versicherten und ermöglicht diesen
eine eigenverantwortliche Entscheidung über ihre individuelle Zahnersatzversorgung.
Der hiermit verbundene Verwaltungsaufwand für die zahnärztlichen Praxen lässt sich
z. B. durch Verwendung von standardisierten Vordrucken bzw. den Einsatz entsprechender EDV-Programme minimieren.
§ 87a Zahlungsanspruch bei Mehrkosten
*Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach § 28 Abs. 2 Satz 2 und § 30 Abs.
3 Satz 2 ist die Gebührenordnung für Zahnärzte. Der Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegenüber dem Versicherten ist bei den für diese Mehrkosten zu Grunde
liegenden Leistungen auf das 2,3fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung
12-20
Das neue SGB V (Auszug)
für Zahnärzte begrenzt. Bei Mehrkosten für lichthärtende Composite-Füllungen in
1
Schicht- und Ätztechnik im Seitenzahnbereich nach § 28 Abs. 2 Satz 2 ist höchstens das 3,5fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berech-
2
nungsfähig. Die Begrenzung nach den Sätzen 2 und 3 entfällt, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss seinen Auftrag gemäß § 92 Abs. 1a und der Bewertungsausschuss seinen Auftrag gemäß § 87 Abs. 2d Satz 2 erfüllt hat. Maßgebend ist der Tag
des
Inkrafttretens
der
Richtlinien
und
der
Tag
des
Beschlusses
3
des
Bewertungsausschusses.
4
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 wird in Satz 1 die Angabe 㤠30 Abs.
3 Satz 2“ durch die Angabe „§ 55 Abs. 4“ ersetzt (vgl. Artikel 37 Abs. 8 GKVModernisierungsgesetz – GMG).
Zu Satz 1
6
Folgeregelung zur Streichung des § 30 und zur Neuregelung in § 55 Abs. 4.
Zu Satz 4
7
Folgeänderung zur Änderung des § 91.
Zahntechnische Leistungen
9
§ 88* (Fassung bis 31. 12. 2004) Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen
(1) Die Bundesverbände der Krankenkassen, die Bundesknappschaft und die Ver-
10
bände der Ersatzkassen vereinbaren mit dem Bundesinnungsverband der
Zahntechniker ein bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahn-
11
technischen Leistungen. Das bundeseinheitliche Verzeichnis ist im Benehmen mit
der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren.
12
(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker die Vergütungen für die nach
dem bundeseinheitlichen Verzeichnis abrechnungsfähigen zahntechnischen
13
Leistungen. Die vereinbarten Vergütungen sind Höchstpreise. Die Krankenkassen
können die Versicherten sowie die Zahnärzte über preisgünstige Versorgungsmög-
14
lichkeiten informieren.
(3) Preise für zahntechnische Leistungen nach Absatz 1, die von einem Zahnarzt
15
erbracht werden, haben die Preise nach Absatz 2 Satz 1 und 2 um mindestens 5
vom Hundert zu unterschreiten. Hierzu können Verträge nach § 83 abgeschlossen
werden.
16
*Anmerkung: Mit Wirkung ab 1. Januar 2005 gilt § 88 in folgender Fassung (vgl.
17
Artikel 37 Abs. 8 GKV-Modernisierungsgesetz – GMG):
12-21
§ 88 (Fassung ab 1.1.2005) Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen
(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren mit dem Verband Deutscher
Zahntechniker-Innungen ein bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen. Das bundeseinheitliche Verzeichnis ist im Benehmen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zu vereinbaren.
(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker die Vergütungen für die nach
dem bundeseinheitlichen Verzeichnis abrechnungsfähigen zahntechnischen
Leistungen, ohne die zahntechnischen Leistungen beim Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Die vereinbarten Vergütungen sind Höchstpreise. Die Krankenkassen können die Versicherten sowie die Zahnärzte über preisgünstige Versorgungsmöglichkeiten informieren.
(3) Preise für zahntechnische Leistungen nach Absatz 1 ohne die zahntechnischen
Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
die von einem Zahnarzt erbracht werden, haben die Preise nach Absatz 2 Satz 1 und
2 um mindestens 5 vom Hundert zu unterschreiten. Hierzu können Verträge nach
§ 83 abgeschlossen werden.
Zu Abs. 1 Satz 1
Die Änderungen in Absatz 1 übernehmen die korrekten Bezeichnungen.
Zu Abs. 2 und 3
Die Regelungen tragen der Übertragung der Vertragskompetenz für die Vergütung von
zahntechnischen Leistungen beim Zahnersatz auf die Ebene des Verbandes der
Zahntechniker-Innungen und der Spitzenverbände in § 57 Abs. 2 Rechnung.
12-22