Memorix Notfallmedizin - ReadingSample - Beck-Shop

MEMORIX AINS
Memorix Notfallmedizin
überarbeitet
Thieme 2005
Verlag C.H. Beck im Internet:
www.beck.de
ISBN 978 3 13 139937 3
Zu Inhaltsverzeichnis
schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
8 Defibrillation
und Kardioversion
Manuelle Defibrillation
8
Defibrillation und Kardioversion yyyyy
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
8.1
Manuelle Defibrillation
8.1
Indikation
In jedem Fall indiziert ist die Defibrillation bei:
x Kammerflimmern/Kammerflattern,
x pulsloser Kammertachykardie.
!
Eine gezielte Defibrillation setzt die Kenntnis des EKG voraus (S. 73).
Prinzip
Bei der elektrischen Defibrillation wird ber 2 der Thoraxwand anliegende Elektroden ein Stromstoß durch den Krper des Patienten geleitet. Dieser hat zum Ziel, eine
mglichst große Zahl von Myokardzellen gleichzeitig zu depolarisieren, wodurch
eine bestehende Herzrhythmusstrung beseitigt werden kann und einem Schrittmacherzentrum des Herzens die Mglichkeit gegeben wird, wieder einen geordneten Erregungsablauf herzustellen.
Zubehr
x
x
x
Defibrillator,
EKG-Monitor mit Klebeelektroden,
Elektrodenpaste.
Technik
Monitor-EKG ableiten. Am schnellsten ber die
Paddles (nahezu bei allen Gerten mglich!),
am besten ber Klebeelektroden.
Defibrillatorelektroden. Defibrillatorelektroden so platzieren, dass der Stromfluss durch
den Herzmuskel mglichst groß ist, also nicht
zu nahe nebeneinander! Auf die Defibrillatorelektroden reichlich Elektrodenpaste aufbringen.
x Anterior-anterior-Position: Beide Elektroden
liegen auf der Vorderseite des Thorax, z. B.
die eine rechts parasternal unter der Klavikula, die andere links thorakal ber der
Herzspitze.
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
81
8.1
Manuelle Defibrillation
x
8 Defibrillation
und Kardioversion
Anterior-posterior-Position:
Die eine Elektrode wird
unter der linken Skapula, die
andere Elektrode links
parasternal, ungefhr in
Hhe des 4. ICR, aufgesetzt.
Diese Methode ist etwas
umstndlicher (Zeitverlust!),
bentigt dafr aber etwas
niedrigere Defibrillationsenergien (Wahl der Defibrillationsenergie erfolgt in
blicher Weise).
!
Prklinisch ist die Anterior-posterior-Position eigentlich nur beim Schrittmacherpatienten mit rechts parasternal liegendem Schrittmacher indiziert.
Defibrillationsmodus einstellen/kontrollieren. Defibrillationsmodus asynchron
muss eingestellt sein (s. a. Kap. 8.3). Dies ist normalerweise immer die Grundeinstellung!
Defibrillationsenergie einstellen. Die Energiewahl ist immer wieder Gegenstand
intensiver Diskussionen. Ziel ist es, die Energie zu finden, mit der bereits erfolgreich
defibrilliert werden kann, ohne dabei das Myokard zu schdigen. Die gegenwrtigen
Empfehlungen (ERC 2000) lauten:
x Erwachsene:
– initial ca. 3 Joule/kgKG, d. h. fr einen ca. 70 kg schweren Menschen ca.
200 Joule,
– bei Erfolglosigkeit erneut ca. 3 Joule/kgKG (200 Joule),
– bei Erfolglosigkeit Steigerung bis ca. 5 Joule/kgKG (360 Joule),
– die Hchstenergie von 360 Joule sollte nicht berschritten werden,
x Kinder:
– initial ca. 2 Joule/kgKG,
– ab der 3. Defibrillation ca. 4 Joule/kgKG,
x Defibrillationsverfahren:
– Defibrillation mit stufenweiser Erhhung der Energie (200 J, 200 J, 360 J, wird
zurzeit als Methode der Wahl beim 1. Defibrillationszyklus empfohlen),
– Defibrillation mit sofortiger Hchstenergie (360 J, wird zurzeit erst ab dem
2. Defibrillationszyklus empfohlen).
82
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
8 Defibrillation
und Kardioversion
Manuelle Defibrillation
8.1
Defibrillationsenergie (monophasische Impulse) in Abhngigkeit vom Lebensalter
Altersstufe
Neugeborene
Defibrillationsenergie (monophasischer Impuls)
Initial [J]
Maximal [J/kgKG]
12
–
Kleinkinder
25
4
Schulkinder
50
4
Jugendliche
100–150
4
Erwachsene
200
5 (Hchstenergie 360 J)
Mit der Einfhrung der sog. biphasischen Stromimpulsabgabe bei den neuen Defibrillationsgerten werden die Stromstrken nach unten korrigiert werden knnen
(evtl. beginnend mit 70–90 J, Steigerung auf max. 150 J).
Durchfhrung der Defibrillation. Mglichst ohne großen Zeitverlust! Bei unklaren
EKG-Befunden und Kreislaufstillstand im Zweifelsfall defibrillieren!
Voraussetzung fr eine erfolgreiche Defibrillation ist eine mglichst optimale
Oxygenierung des Myokards, deshalb bis zur Durchfhrung der Defibrillation
reanimieren!
Initial werden 3 Defibrillationen in rascher Folge empfohlen, wenn das Gert zum
Wiederaufladen jedoch mehr als 30 s bentigt, muss die Reanimation intermittierend fortgefhrt werden.
!
Whrend des Stromstoßes drfen Patient (und ggf. Bettgestell) nicht
berhrt werden! Die Defibrillationselektroden mssen zur Reduzierung
des bergangswiderstands fest an den Thorax gepresst werden (Anpressdruck je Paddle ca. 10 kg!).
Komplikationen
Mgliche Ursachen fr eine primr erfolglose Defibrillation knnen sein:
x fehlerhafte Elektrodenposition,
x keine oder zu wenig Elektrodenpaste verwendet (Hautwiderstand zu hoch),
x Elektroden nicht fest genug an den Thorax gepresst,
x zu niedrige Defibrillationsenergie,
x mangelhafte Oxygenierung des Herzens,
x biologisch refraktres Kammerflimmern.
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
83
8.2
Halbautomatische
(Frh-)Defibrillation
8.2
8 Defibrillation
und Kardioversion
Halbautomatische (Frh-)Defibrillation
Indikation
Frhdefibrillation durch Ersthelfer bei Kammerflimmern oder defibrillationspflichtiger Kammertachykardie.
Kontraindikation
Nicht empfohlen wird die Anwendung von AED-Gerten bei Kindern I 8 Jahre.
Prinzip
Das Ziel der Frhdefibrillation geht auf zwei Erfahrungen zurck:
x Kammerflimmern kommt bei 40–50 % aller Patienten vor, bei denen vom Rettungsdienst ein Reanimationsversuch unternommen wird (durch Rhythmusanalyse nachgewiesen), es ist wahrscheinlich in bis zu 75 % Ursache fr den pltzlichen Herztod.
x Mit jeder Minute, die spter defibrilliert wird, sinkt die berlebenswahrscheinlichkeit um ca. 10 %.
Daher sollen nicht nur rzte, sondern
x Mitarbeiter im Rettungsdienst,
x entsprechend ausgerstete Bereitschaften und
x entsprechend geschulte medizinische Laien (z. B. Sicherheitspersonal in Flughfen, Polizisten, Feuerwehrleute)
defibrillieren knnen.
Realisiert werden kann dieses Ziel der Frhdefibrillation nur durch entsprechend
sichere halbautomatische oder voll automatisierte Defibrillatoren, die dem Ersthelfer das Problem der EKG-Analyse abnehmen und nur dann die Defibrillation frei
geben, wenn das Gert mit sehr hoher Treffsicherheit (i 95 %) die Diagnose Kammerflimmern oder eine defibrillationspflichtige Kammertachykardie gestellt hat.
Die einzige Feststellung, die der Anwender von AED-Gerten noch treffen muss,
ist die Diagnose eines Kreislaufstillstandes.
Gerte
Neuere biphasische Defibrillatoren (einem positiven Stromstoß folgt ein negativer
Impuls) scheinen den konventionellen monophasischen Defibrillatoren (nur ein
positiver Stromimpuls) insofern berlegen zu sein, dass die Defibrillationserfolge
bei insgesamt niedrigerer Stromstrke (z. B. 150 J statt 200–360 J) gleich sind, das
Myokard aber thermisch weniger belastet wird.
84
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
8 Defibrillation
und Kardioversion
Halbautomatische
(Frh-)Defibrillation
8.2
Gngige AED-Gerte auf dem deutschen Markt (Stand November 2004)
Hersteller
Technische Angaben
Schiller Medizintechnik
www.schillermed.de
biphasischer Impuls,
Energie im AED-Betrieb:
90–130–150 J, Ladezeit
max. 6 s, Lithium-Batterie:
200 Schocks/8 h berwachung
Laerdal Medical
www.laerdal.de
Heartstart FR2: biphasischer
Impuls, Energie im AEDBetrieb: 150 J, Ladezeit max.
10 s, Lithium-Batterie: 300
Schocks/12 h berwachung
Medtronic PhysioControl
www.lifepak.de
Lifepak 500: biphasischer
Impuls, Energie im AEDBetrieb: 200–360 J, Ladezeit
max. 9 s (200 J), LithiumBatterie: 230 Schocks/14 h
berwachung
Abbildung
Technik
Die Vorgehensweise unter Verwendung eines AED bei einem bewusstlosen Patienten ist nachfolgend im Fließdiagramm und tabellarisch dargestellt.
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
85
8.2
86
Halbautomatische
(Frh-)Defibrillation
8 Defibrillation
und Kardioversion
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
8 Defibrillation
und Kardioversion
Halbautomatische
(Frh-)Defibrillation
8.2
Reanimationsmaßnahmen bei sofort verfgbarem AED
Auffinden einer regungslosen Person
Bewusstsein?
lautes Ansprechen
leichtes Rtteln an
der Schulter
Atmung
y Atemwege frei
machen
Kreislauf?
Notruf bereits erfolgt?
Notarzt nachgefordert?
y
y
Freimachen des Oberkrpers
und Positionierung der Klebeelektroden
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
87
8.2
Halbautomatische
(Frh-)Defibrillation
8 Defibrillation
und Kardioversion
Auffinden einer regungslosen Person
Gert einschalten,
analysieren lassen
Schock empfohlen:
bis zu 3 Schocks auslsen
kein Schock empfohlen:
Pulskontrolle: kein Puls p CPR
Pulskontrolle: kein Puls
10 Zyklen CPR 15 : 2
(= ca. 1 Minute)
erneute Analyse durch Gert,
ggf. erneute Schockserie
88
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
8 Defibrillation
und Kardioversion
8.3
Elektrische Kardioversion
8.3
Elektrische Kardioversion
Indikation
x
x
hochfrequente, ventrikulre Tachykardie mit hmodynamischer Instabilitt,
hochfrequente (i 150/min), supraventrikulre Tachykardie (Ausnahme: Sinustachykardie!) mit hmodynamischer Instabilitt,
vor allem, wenn die Rhythmusstrung medikaments nicht gnstig zu beeinflussen
ist, sofort, wenn klinische Symptome eines kardiogenen Schocks vorliegen.
Prinzip
Synchronisierte (R-Zacken-gesteuerte) Defibrillation als Versuch, eine tachykarde,
kreislaufwirksame Herzrhythmusstrung in einen effektiveren Rhythmus zu konvertieren.
Zubehr
x
x
x
Defibrillator,
EKG-Monitor mit Klebeelektroden,
Elektrodenpaste.
Technik
x
x
x
x
x
Voraussetzung beim bewusstseinsklaren Patient:
– Aufklrung,
– Sedierung, besser Analgosedierung in Form einer Kurznarkose (z. B. mit Etomidat S Morphin),
– stndige Intubations- und Reanimationsbereitschaft ist selbstverstndliche
Voraussetzung,
Ableitung eines Monitor-EKG,
reichlich Elektrodengel auf die Paddles aufbringen,
Defibrillationsmodus synchron whlen!
Energie vorwhlen:
– supraventrikulre Tachykardie bzw. schmale Kammerkomplexe (mit Ausnahme
Vorhofflimmern): zunchst 50 J, bei Versagen 100 J p 200 J p 300 J p 360 J,
– ventrikulre Tachykardie bzw. breite Kammerkomplexe und Vorhofflimmern:
zunchst 100 J, bei Versagen 200 J p 300 J p 360 J.
Info Defibrillationsmodus
Synchroner Modus: Wenn noch geordnete, abgrenzbare Kammerkomplexe
zu erkennen sind, wird die Kardioversion synchronisiert durchgefhrt, da
sonst Kammerflimmern ausgelst werden kann. Der Stromstoß wird automatisch etwa 20 ms nach einer R-Zacke – außerhalb der vulnerablen Phase
– abgegeben.
x Asynchroner Modus (bei der Defibrillation, Kap. 8.1): Bei Kammerflimmern
sind keine geordneten R-Zacken zu erkennen, eine Synchronisation ist also
nicht mglich, die Defibrillation erfolgt asynchron. Auch bei Kammerflattern
und pulsloser Kammertachykardie sollte asynchron defibrilliert werden, um
keine Zeit mit der R-Zacken-Erkennung zu verlieren.
x
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
89
9
9 Elektrische Stimulation
9
Elektrische Stimulation yy
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
(passagere Stimulation, passagerer externer Schrittmacher)
Indikationen
(bei entsprechender Klinik und nach EKG-Diagnostik mit Mehrkanal schreiben)
x bradykarde Herzrhythmusstrungen, wie z. B.
– AV-Block 2. und 3. Grades,
– bradykardes Vorhofflimmern,
– Syndrom des kranken Sinusknotens,
– Syndrom des berempfindlichen Karotissinus.
x tachykarde Herzrhythmusstrungen, wie z. B.
– Vorhofflattern,
– paroxysmale supraventrikulre Tachykardien einschließlich WPW-Syndrom,
– sonstige Kammertachykardien,
x Asystolie.
Prinzip
Mithilfe von extern an die Thoraxwand angelegten großflchigen Klebeelektroden
(unter stationren Bedingungen auch ber transsophageal eingefhrte Elektroden)
soll der Herzmuskel mit einer adquaten Frequenz (70–80/min) stimuliert werden.
Bei den tachykarden Strungen sollen dabei die vorhandenen Erregungskreislufe
unterbrochen werden, wobei die elektrische Stimulation gegenber der Defibrillation zwar sanfter, aber auch entschieden weniger effektiv ist.
Das Schrittmachermodul fr die externe elektrische Stimulation ist in aller Regel als
Zusatzmodul im Defibrillator des Notarztes integriert.
Technik
x
x
x
x
x
90
Aufklrung des Patienten,
vorsichtige (Analgo-)Sedierung, z. B. mit Midazolam,
Haut des Patienten mit Wasser reinigen,
Klebeelektroden anbringen:
– negative Elektrode anterior an der linken Thoraxseite (entsprechend EKG-Ableitung V2–V3)
anbringen,
– positive Elektrode posterior an der linken
Thoraxseite unter der Skapula anbringen,
gewnschte Stimulationsfrequenz (z. B. 70)
whlen und Stromstrke langsam steigern
(0–200 mA), bis die elektrischen Impulse vom
Ventrikel bernommen werden und das Herz
wieder auswirft. Kontrolle durch Pulstastung an
der A. femoralis,
–
+
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
9 Elektrische Stimulation
x
x
9
Reizschwelle bestimmen (normalerweise i 40 mA), danach
Impulsamplitude (ca. 10 % hher
als die Reizschwelle) einstellen,
Erfolgskontrolle ber Monitor und
periphere Pulse.
Nebenwirkungen
x
x
x
Gelegentlich „Mitkontraktionen“
der Thoraxmuskulatur mit unangenehmen Sensationen fr den
Patienten,
Reizung der Haut,
Auslsung von Kammerflimmern
mglich.
Mller, Notfallmedizin (ISBN 3131399376), c2005 Georg Thieme Verlag KG
91