rheumatoide arthritis

I n f o r m at i o n e n f ü r Pat i e n t e n
Rheumatoide Arthritis
q10 Fragen und Antworten zur rheumatoiden Arthritis
qAktuelle Behandlungs­möglichkeiten
qTipps für den Alltag
ZUKUNFT beginnt. JETZT.
Rheumatoide Arthritis
Informationen für Patienten
Inhalt
Inhalt
4
Vorwort
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12
10 Fragen und Antworten zur rheumatoiden Arthritis
Was ist rheumatoide Arthritis?
Wie häufig ist die rheumatoide Arthritis?
Wer ist betroffen?
Welches sind die typischen Symptome?
Welche Gelenke sind betroffen und was passiert in den Gelenken?
Wie entsteht die rheumatoide Arthritis?
Wie verläuft die rheumatoide Arthritis?
Wie wird die rheumatoide Arthritis diagnostiziert?
Welche Bedeutung hat das Immunsystem?
Welche Rolle spielt der Botenstoff Tumornekrosefaktor alpha (TNFa)?
14
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
24
Leben mit rheumatoider Arthritis – Tipps für den Alltag
32
Glossar
39
Wichtige Informationen, Adressen und Literatur
Vorwort
Liebe Patientin, lieber Patient,
Prof. Dr. med. Klaus Krüger
„Sie haben eine Rheumatoide Arthritis“ –
das ist für viele Menschen zunächst eine
schockierende Nachricht. Sich mit dem
Gedanken vertraut zu machen, an einer
chronisch-entzündlichen Erkrankung zu
leiden, ist oftmals schwer. Zunächst sind
viele Betroffene verunsichert: Werde ich
häufig Schmerzen haben? Was passiert
mit meinen Gelenken? Werde ich beruflich
arbeiten können wie bisher? Welche Therapie ist die Richtige? Was kann ich selber
für meine Gesundheit tun? Viele dieser
Fragen wird Ihnen sicherlich ihr behandelnder Arzt beantworten können. Und je
nach Interesse kann heute auf zahlreiche
ausgezeichnete Patientenbücher oder auch
auf Informationen aus dem Internet zurückgegriffen werden. Ich möchte Sie aus­
drücklich dazu ermuntern, sich gründlich
und umfassend über die rheumatoide
Arthritis zu informieren. Dies ist häufig der
erste Schritt, diffuse Ängste zu überwinden und sich mit Ihrer Erkrankung „vertraut zu machen“.
„Mit dieser Diagnose sind Sie nicht
allein“ – die rheumatoide Arthritis ist ei­
ne häufige Erkrankung. Jährlich erfahren
etwa 20.000 Menschen in Deutschland
erstmals, dass sie daran leiden. Schätzungs­
weise 600.000 – 800.000 Menschen haben
in Deutschland eine Rheumatoide Arthritis – das sind 0,8 – 1 % der gesamten
Bevölkerung. Für viele Patienten ist der
Austausch mit anderen Betroffenen sehr
wichtig und wertvoll. Kontakt zu ande­
ren Patienten mit rheumatoider Arthritis
können Sie leicht über eine Patienten­orga­
nisation knüpfen, z. B. über die deutsche
Rheuma-Liga. Diese größte deutsche Patien­­
tenorganisation bietet unter anderem in
jeder Region oder größeren Stadt Selbsthilfegruppen an.
„Die rheumatoide Arthritis ist gut
behandelbar“ – und in den allermeisten
Fällen sogar sehr gut. Die medizinische
Forschung hat in den letzten Jahren vor
allem bei rheumatologischen Erkrankun­
gen große Fortschritte gemacht und verschiedene neue, sehr wirksame Medikamente entwickelt. Mit den heute zur
Verfügung stehenden Therapien kann
in den meisten Fällen die Entzündung
schnell und anhaltend blockiert werden,
so dass die Schmerzen und Schwellungen
der Gelenke rasch und dauerhaft zurückgehen und die Beweglichkeit wieder hergestellt wird. Große Fortschritte konnten
auch bei dem langfristigen Schutz vor
Gelenkzerstörungen gemacht werden.
Noch vor wenigen Jahren führten häu­
fig Gelenkzerstörungen an den Händen
und Füßen zu einem Funktionsverlust mit
den gefürchteten Behinderungen im beruflichen und privaten Alltag. Mit den
heute zur Verfügung stehenden Medi­
kamenten kann bei einem frühzeitigen
Therapiebeginn das Auftreten von Gelenk­
zerstörungen bzw. die Zunahme derselben verhindert oder zumindest verzögert
werden. Dadurch kann erfreulicherweise
die Funktionsfähigkeit der Gelenke bewahrt werden – und auch die Lebensqualität. Dafür ist allerdings von großer
Bedeutung, daß die Diagnose so schnell
wie möglich gestellt und die richtige Therapie dann umgehend begonnen wird.
Deshalb ist die umgehende Mitbetreuung durch den für die medikamentöse
Einstellung zuständigen internistischen
Rheumato­logen wichtig.
„Seien Sie zuversichtlich“ – schauen Sie
trotz der Einschränkungen, die eine rheumatoide Arthritis in Ihr Leben bringen
kann, optimistisch in die Zukunft. Betrach­
ten Sie diesen Einschnitt in Ihrem Leben
als eine Herausforderung, Ihr Leben nochmals neu zu überdenken und zu planen –
mit allen daraus resultierenden Chancen.
Ihr Prof. Dr. med. Klaus Krüger
Vorwort
?
10 Fragen und Antworten zur rheumatoiden Arthritis
Was ist rheumatoide Arthritis?
Bei der rheumatoiden Arthritis (Abkür­­
zung: RA) handelt es sich um eine
chro­nisch-entzündliche Erkrankung, die
vor­wiegend mit einer Entzündung der
Gelenke (Arthritis) einhergeht, bei der
aber auch verschiedene innere Organe
bzw. Organsysteme betroffen sein können. Wie die frühere Bezeichnung „chronische Polyarthritis“ andeutet, sind in
der Regel gleichzeitig viele (= poly) Gelenke befallen. Die rheumatoide Arthritis
gehört zu einer Gruppe von chronisch-
entzündlichen Erkrankungen, die häufig
unter dem Begriff „Rheuma“ zusammengefasst werden. Dieses Heft beschäftigt
sich ausschließlich mit der rheumatoiden
Arthritis.
Wie häufig ist die rheumatoide Arthritis?
Die rheumatoide Arthritis ist die häu­
figste entzündliche Gelenkerkrankung.
Schätzungsweise leidet etwa 1 % der Bevölkerung darunter. Das bedeutet, dass
in Deutschland etwa 800.000 Patienten
mit rheumatoider Arthritis leben. Jedes
Jahr erkranken ca. 20.000 weitere Menschen daran.
Wer ist betroffen?
Bei den meisten Patienten tritt die Krankheit im Alter von etwa 40 Jahren auf; es
können jedoch Menschen jeder Altersgruppe erkranken, sogar Kinder. Etwa 5 %
aller Patienten sind jünger als 16 Jahre. In
diesem Fall spricht man von juveniler idiopathischer Arthritis.
D i e wi c h t igs t e n M e r k m a l e
d e r r h e u m at o id e n A r t h r i t is :
Frauen sind etwa zwei- bis dreimal so
häufig betroffen wie Männer.
Welches sind die typischen Symptome?
Die Hauptsymptome bei der rheumatoiden Arthritis sind Schmerzen und Schwellungen in den betroffenen Gelenken, oft
begleitet von Rötung und Überwärmung.
Auch die Weichteile in der Umgebung der
Gelenke sind häufig in Mitleidenschaft
gezogen. Typischerweise treten die Beschwerden eher in Ruhe auf und bessern
sich durch Bewegung oder auch bei Kälteeinwirkung. Viele Patienten leiden zudem
unter einer „Morgensteifigkeit“ der Gelenke, die einige Minuten bis zu mehreren Stunden andauern kann. Darunter
versteht man, dass die Gelenke morgens
nach dem Aufstehen bzw. nach längerer
Ruhigstellung steif und unbeweglich sind.
Bei manchen Patienten bilden sich infolge
der Entzündung des Bindegewebes an
den Gelenken kleine tastbare Knötchen
unter der Haut, die als Rheumaknoten
bezeichnet werden.
Insbesondere bei einem akuten Erkran­
kungsschub kann es zu einer Erhöhung der
Körpertemperatur oder Fieber kommen.
Viele Patienten leiden zudem unter allgemeinen Begleitsymptomen wie Müdigkeit,
Abgeschlagenheit, allgemei­nem Krank­
heits­gefühl, Appetitlosigkeit, Gewichtsab­
nahme und / oder gedrückter Stimmung.
Neben den Gelenken können auch
andere Strukturen des Bewegungsapparates (z. B. Sehnenscheiden, Schleimbeutel),
innere Organe (z. B. Herz, Lunge), Nerven
oder Blutgefäße von der Entzündung
betroffen sein.
Morgensteifigkeit:
q Nach dem Aufstehen lassen sich die Gelenke oder
die Gelenkumgebung eine Stunde oder
länger kaum bewegen. Im Laufe des
Tages bessert sich die Beweglichkeit.
Entzündung
q der Gelenke der Hand:
Handgelenke, Fingermittelgelenke oder
Fingergrundgelenke sind betroffen.
Die
q Symptome treten an mehreren
Gelenken auf: Mindestens drei Gelenkbereiche sind geschwollen und möglicherweise schmerzhaft.
Die Beschwerden sind symmetrisch:
q Links und rechts sind die gleichen Gelenke betroffen.
Rheumaknoten: In der Nähe der Geq lenke bilden sich Knoten und Knötchen
unter der Haut.
Rheumafaktoren:
q Im Blut finden
sich bestimmte Antikörper, die für die
Krankheit charakteristisch sind.
Knochenveränderungen: An den Kno­
q chen um das erkrankte Gelenk herum
sind im Röntgenbild typische Veränderungen zu erkennen.
Treffen vier dieser Merkmale zu, so
liegt wahrscheinlich eine „rheumatoide Arthritis“ vor. Sie zeigt sich besonders häufig an den Fingergelenken,
aber auch an Knien, Schultern und an
den Fußgelenken.
Vorwort
10
Fragen und Antworten zur rheumatoiden Arthritis
Welche Gelenke sind betroffen und was
passiert in den Gelenken?
Grundsätzlich kann jedes Gelenk befallen
werden. Vor allem zu Beginn der Erkrankung sind am häufigsten kleine Gelenke
betroffen, insbesondere die Fingergrundund -mittelgelenke sowie die Zehengrundgelenke. Zumeist sind mehrere Gelenke
gleichzeitig entzündet. Unbehandelt schrei­
tet die Erkrankung in der Regel fort, so
dass im weiteren Verlauf immer mehr Gelenke betroffen sind. Oft kommt es dann
auch zu einer Beteiligung der größeren
Gelenke an Armen (Schulter, Ellbogen),
Händen, Beinen (Hüfte, Knie, Sprung­
gelenk) und Füßen. In der Regel findet
sich ein symmetrisches Befallsmuster, d. h.
die entzündeten Gelenke sind auf beide
Körperhälften gleichmäßig verteilt.
Bei der rheumatoiden Arthritis geht
der Entzündungsprozess im Gelenk in erster Linie von der Innenhaut der Gelenkkapsel (Synovialis) aus. Diese dünne Binde­
gewebsschicht sorgt für die reibungslose
Beweglichkeit des Gelenks und produziert eine Art Gleitmittel, die Synovialflüssigkeit (Synovia), die den Gelenkspalt
ausfüllt und die Gelenkflächen vor mecha­
nischer Abnutzung schützt.
Infolge der anhaltenden Entzündung
im Gelenk kommt es dort zur Ansammlung von Zellen des Immunsystems sowie
zu gesteigertem Wachstum von Binde­
gewebe mit zunehmender Verdickung der
Gelenkinnenhaut. Diese Veränderun­gen
machen sich als Schwellung und Schmerzen bemerkbar. Die eingewanderten Ent-
20 % Kiefer
34 % Halswirbelsäule
60 % Schulter
90 % Finger
81 % Handgelenk
56 % Ellenbogen
23 % Hüfte
79 % Knie
61 % Fuß
71 % Zehen
zündungs- und Abwehrzellen (T-Lym­
phozyten, Makrophagen) führen durch
Reizung der Gelenkinnenhaut zu einer
vermehrten Produktion von Gelenkflüssigkeit mit Ausbildung eines Ergusses. Im
weiteren Verlauf bildet sich von der Gelenkinnenhaut ausgehend neues aggressiv wucherndes Gewebe (Pannus = Lappen), das den Knorpel überdeckt, in den
benachbarten Knochen einwächst und
schließlich Knorpel und Knochen zerstört.
Wird die rheumatoide Arthritis nicht ausreichend behandelt, kann die Schädigung
des Gelenkknorpels und des Knochens
schließlich zur Verformung und Fehlstellung des Gelenks und zu Beeinträchtigun­
gen oder Verlust der Beweglichkeit führen.
Wie entsteht die rheumatoide Arthritis?
Die rheumatoide Arthritis ist eine so genannte Autoimmunerkrankung. Das bedeutet, dass der Erkrankung eine Störung
von Funktionen des Immunsystems zugrunde liegt. Entzündungsprozesse im
Körper führen zu einer Aktivierung des
Immunsystems, das normalerweise zur
Ab­wehr von Krankheitserregern, wie Bak­
terien oder Viren dient. In diesem Fall
Schematische Darstellung eines entzündeten Gelenks
Knochen
Knorpel
Pannus
Synovialflüssigkeit
Erguss
Gelenkinnenhaut (Synovialis)
Gelenkkapsel
10
10 Fragen und Antworten zur rheumatoiden Arthritis
richtet es sich jedoch nicht gegen Eindring­
linge von außen, sondern gegen kör­per­
eigenes Gewebe, nämlich die Innenhaut
der Gelenkkapsel.
Infolge der Aktivierung des Immunsystems wird eine Kettenreaktion von
Prozessen in Gang gesetzt, die durch
Botenstoffe vermittelt werden. Doch
an­statt Krankheitserreger zu vernichten,
wird dort eine Entzündung hervorge­
rufen. Während „normale“, akute Entzündungen abklingen, nachdem ihre Ur­
sache – z. B. der Erreger – vernichtet ist,
bleibt die Entzündung bei der rheumatoiden Arthritis über längere Zeit bestehen,
die Entzündung wird „chronisch“. Deshalb bezeichnet man diese Art von Krankheiten auch als „chronisch-entzündliche
Erkrankungen“.
Wie verläuft die rheumatoide Arthritis?
Die rheumatoide Arthritis beginnt in der
Regel schleichend. Oft bestehen am Anfang noch keine Gelenkbeschwerden. Dem
eigentlichen Beginn der Erkrankung geht
ein bis zu mehrere Monate dauerndes
Frühstadium voraus, das von uncharak­te­
ristischen Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit oder grippeartigen Symptomen und allgemeinem Krankheitsgefühl
begleitet ist.
Der natürliche Verlauf der rheumatoiden Arthritis ist sehr unterschiedlich und
daher schwer vorhersehbar. Im Allgemeinen verläuft die Erkrankung von Anfang
an fortschreitend und schubweise. Schübe
mit akuter Gelenkentzündung, die von
Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet sein können, wechseln mit
Phasen verminderter Krankheitsaktivität
oder Beschwerdefreiheit ab, die Wochen
bis Monate dauern können. In 10 – 20 %
der Fälle ist mit einem eher milden chronischen Verlauf zu rechnen. Meist (zu 60 –
70 %) schreitet die rheumatoide Arthritis
mehr oder weniger kontinuierlich (andauernd) fort. Nur selten (ca. 10 % der
Fälle) kommt es zu der gefürchteten rasch
fortschreitenden schweren Verlaufsform.
Wie wird die rheumatoide Arthritis
diagnostiziert?
Nicht immer ist die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis einfach zu stellen. Vor
allem zu Beginn der Erkrankung können
die Symptome noch sehr uncharakteristisch und Untersuchungsbefunde unauffällig sein. Zur Diagnosestellung gehört
zunächst eine eingehende Befragung
11
(Anamnese) sowie eine allgemeine und
gezielte körperliche Untersuchung durch
den Arzt unter besonderer Berücksichtigung des Gelenkzustands (Gelenkstatus).
Darüber hinaus dienen weitere Untersuchungsverfahren zur Diagnosestellung,
aber auch zur Verlaufskontrolle einer
rheumatoiden Arthritis.
Zu den wichtigen Laboruntersuchun­
gen zählen die Messung der Blut­kör­per­
chensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und
der Konzentration des C-reaktiven Pro­
teins (CRP) im Blutserum. Beide Werte
geben Hinweise auf eine Entzündung im
Körper, wenn sie erhöht sind. Der so genannte Rheumafaktor (RF) ist im ersten
halben Jahr bei etwa der Hälfte und später bei etwa zwei Drittel der Patienten
mit rheumatoider Arthritis im Serum nach­
weisbar („positiv“), seltener aber auch
bei Gesunden oder Patienten mit anderen
rheumatischen oder Lebererkrankun­gen.
Ein relativ neues Verfahren ist die Bestimmung der Anti-CCP-Antikörper (= Antikör­
per gegen cyclische citrullinierte Peptide):
Diese Eiweißstoffe sind sehr spezifisch für
Zusätzliche Laborunter­suchungen
werden zur Überprüfung des
Therapie­erfolges vor und während
der Behandlung durch­­geführt.
die rheumatoide Arthritis und können
be­reits in frühen Krankheitsstadien darauf hinweisen.
Auch Befunde aus bildgebenden Verfahren leisten einen wichtigen Beitrag
zur Diagnosestellung und Verlaufskon­
trolle bei der rheumatoiden Arthritis.
Neben herkömmlichen Röntgenaufnahmen werden im Wesentlichen die Magnet­
resonanztomografie (MRT, Kernspintomografie) und die auf Ultraschalltechnik
beruhende Gelenksonografie eingesetzt.
In Röntgenaufnahmen sind die wichtigsten Veränderungen am Knorpel und Knochen, nicht jedoch an den benachbarten
Weichteilen erkennbar. Hingegen lassen
sich mithilfe der MRT Veränderungen an
allen Geweben auch schon im frühen
Erkrankungsstadium darstellen. Die Gelenksonografie ermöglicht es, Entzündungsprozesse in der Gelenkinnenhaut
zu erkennen.
Welche Bedeutung hat das Immunsystem?
Warum sich das Immunsystem gegen eine
körpereigene Struktur richtet, ist bis heute
12
10 Fragen und Antworten zur rheumatoiden Arthritis
nicht bekannt. Einiges hat die Forschung
aber über die Vielfalt von Sub­stanzen
und Zellen herausgefunden, die im Verlauf des Entzündungsprozesses gebildet
werden. Bei vielen der Botenstoffe, die
Signale von einer Zelle zur nächsten übertragen, kennt man die Aufgaben bereits
ziemlich genau. Solche Botenstoffe nennt
man auch Zytokine. Das Zytokin, das im
Entzündungsvorgang eine ganz zentrale
Rolle spielt, ist der Tumornekrosefaktor
alpha oder kurz TNFa.
Welche Rolle spielt der Botenstoff
Tumornekrosefaktor alpha (TNFa )?
Der Botenstoff TNFa wirkt in erster Linie
entzündungsfördernd (pro-inflammatorisch) und spielt eine Schlüsselrolle im
Entzündungsprozess bei der rheumatoiden Arthritis und anderen chronischentzünd­­li­chen Erkrankungen. Sein Name
wird seinen vielfältigen Aufgaben nicht
gerecht: TNF a spielt bei jeder Art von
Entzündung eine wichtige Rolle, allerdings wurde er im Zusammenhang mit
Tumoren zum ersten Mal beschrieben. Er
wird von Zellen des Immunsystems gebildet und führt dann zur Freisetzung an­
derer Botenstoffe, die die Entzündung
wiederum vorantreiben und unterhalten.
Zusätzlich wird die Nach­produktion von
TNFa stimuliert, so dass die Entzündung
bestehen bleibt. In den befal­lenen Gelenken von Patienten mit rheu­ma­toider Arthritis können hohe Konzentrationen von
TNFa nachgewiesen werden.
13
Makrophage
TNF
T-Zelle
Knorpel
Pannus
Knochen
Im Mittelpunkt des Entzündungsprozesses:
Tumornekrosefaktor alpha (TNFa )
14
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
Eine bei den Ursachen ansetzende Therapie der rheumatoiden Arthritis gibt es
bislang nicht. Steht die Diagnose der
Krankheit fest, so wird ein individueller
Behandlungsplan festgelegt. Wesentliche
Ziele der Behandlung sind, die Krankheitsaktivität zu bremsen, das Fortschreiten der Gelenkzerstörung aufzuhalten,
Schmerzen und andere Beschwerden zu
lindern und die Funktionsfähigkeit der
Gelenke bestmöglich zu erhalten. Diese
Ziele können in erster Linie durch eine
medikamentöse Therapie erreicht werden, die von verschiedenen unterstützenden Maßnahmen wie physikalischer
Therapie und Krankengymnastik begleitet wird.
Behandlung mit Medikamenten
Mit geeigneten Medikamenten können
der Krankheitsverlauf verlangsamt und
die Beschwerden vermindert werden. Je
früher man mit einer wirksamen Behandlung beginnt und die Entzündungs­vor­
gänge hemmt, umso größer ist die Chance,
bleibende Schäden zu vermeiden. Im Verlauf einer medikamentösen Therapie sind
in regelmäßigen Abständen bestimmte
Kontrolluntersuchungen erforderlich, um
mögliche Nebenwirkungen zu erkennen
und / oder festzustellen, ob der Patienten
auf die Therapie anspricht.
Zur medikamentösen Behandlung der
rheumatoiden Arthritis werden im Wesent­
lichen vier verschiedene Gruppen von Arz­
15
neimitteln eingesetzt, die teilweise mitei­
nander kombiniert werden können.
Glukokortikoide (Kortisonartige Sub­stanzen)
Kortison ist ein künstlich hergestellter Ab­
kömmling des Cortisols, eines Hormons
der Nebennierenrinde. Es hat vielfältige
Wirkungen im menschlichen Körper. Glukokortikoide (Steroide) wie z. B. Prednisolon werden bei vielen Erkrankungen – so
auch bei der rheumatoiden Arthritis – vor
allem wegen ihrer starken entzündungshemmenden Wirkung eingesetzt. Darüber
hinaus wirken sie immunsuppressiv, d. h.
sie hemmen immunologische Reak­tionen,
und verhindern übermäßige Gewebs­neu­
bildung und -vermehrung. Deshalb sind
sie nach wie vor ein unverzichtbarer Bestandteil der medikamen­tösen Therapie
der rheumatoiden Arthritis. Allerdings ver­
sucht man, die Be­handlung zeitlich zu
begrenzen, um die Nebenwirkungen gering zu halten. Die gefürchteten KortisonNebenwirkungen treten in der Regel erst
bei hohen Gesamtdosen nach länger währender Behandlung auf.
Bei akuter und starker Entzündung ein­­
zelner Gelenke werden Glukokorti­ko­ide
manchmal auch als so genannte Kristallsuspension direkt ins Gelenk (intraartikulär) gespritzt, um eine rasche Lin­derung von
Schmerzen und Schwellung zu erreichen.
Kortisonfreie Entzündungshemmer
Kortisonfreie Entzündungshemmer (NSAR =
nicht-steroidale Antirheumatika) wirken
entzündungshemmend (antiphlogistisch)
und schmerzstillend (analgetisch); allerdings ist ihre Wirkung schwächer als die
der Glukokortikoide, und sie beeinflussen
nur die Symptome, nicht aber die Ursachen. Beispiele für ältere Substanzen sind
Ibuprofen oder Diclofenac. Typische Neben­
16
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
wirkungen sind vor allem Magen-DarmBeschwerden. Neuere Vertreter der Gruppe
kortisonfreier Entzündungshemmer sind
die so genannten (selektiven) COX-2-Hem­
mer (Coxibe), wie etwa Celecoxib. Aufgrund einer spezifischeren Wirkungsweise
sind sie besser magenverträglich. Anderer­
seits gibt es zu einigen dieser Wirkstoffe
Berichte über Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen bei gefährdeten Personen.
Basistherapeutika
Als „Basistherapeutika“ oder krankheitsmodifizierende Substanzen (DMARDs =
disease modifying antirheumatic drugs)
werden verschiedene Medikamente bezeichnet, die zur langfristigen Therapie
entzündlich-rheumatischer Erkrankungen
eingesetzt werden. Die Effekte dieser
Wirk­stoffe beruhen auf unterschiedlichen
Wir­kungen. Dazu zählen insbesondere die
Abschwächung oder Unterdrückung von
immunologischen Reaktionen (Immun­­
sup­­pression) oder die Hemmung der
über­mäßigen Zellvermehrung und der
Entzündungsreaktionen. Die genaue Wirkungsweise ist allerdings nicht bei allen
Substanzen bekannt.
Die am häufigsten eingesetzten Wirk­­stoffe aus dieser Gruppe sind Metho­tre­
xat, Leflunomid, und Sulfasalazin. Selte­ner
werden Ciclosporin, Anti-Mala­riamittel
(Chloroquin, Hydroxychloroquin) oder GoldPräparate verordnet. Die meisten dieser
Substanzen können alleine oder auch in
Kombination mit anderen Wirkstoffen
verabreicht werden.
Bei den Basistherapeutika dauert es
relativ lange, bis ihre Wirkung eintritt.
Allerdings sind sie im Gegensatz zu den
erstgenannten zwei Medikamentengruppen in der Lage, Schäden der chronischen
Entzündung am Gelenkknorpel oder Knochen aufzuhalten oder zumindest zu verringern. Zudem lindern sie die entzündlich bedingten Schmerzen und führen zu
einer Rückbildung der Entzündung. Dies
gilt jedoch nur bei längerfristiger Behandlung. Deshalb müssen diese Medikamente
regelmäßig und kontinuierlich über längere Zeit angewendet werden. Zudem
muss die Therapie auch dann fortgesetzt
werden, wenn eine Besserung eintritt,
bzw. so lange eine Wirkung festzustellen
ist. Andernfalls kann es nach dem Absetzen wieder zu einem Krankheitsschub bzw.
einer Verschlechterung kommen. Wie alle
Medikamente können auch Basisthera­
peu­tika unerwünschte Wirkungen haben,
die je nach Substanz sehr unterschiedlich
sind. Um eventuell auftretende Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen und
die erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, sind regelmäßige Kontrollunter­
suchungen beim Arzt notwendig. Die
Kontrollen sind aber auch wichtig zur
Überprüfung des Therapieerfolgs.
Methotrexat (MTX): MTX ist eines der
am häufigsten eingesetzten Medikamen­te
bei chronisch-entzündlichen Erkrankun­gen
wie der rheumatoiden Arthritis. Es wirkt
im Wesentlichen entzündungshemmend
und beeinflusst gestörte immunologische
Reaktionen. MTX wird in der Regel nur
einmal pro Woche verabreicht. Es steht
nicht nur in Tablettenform sondern auch
als Injektionslösung zur Verfügung und
kann vom Patienten selbst unter die Haut
17
(subkutan) injiziert werden. Bei dieser
Art der Verabreichung wird der Wirkstoff
vollständig vom Körper aufgenommen und
oft besser vertragen als bei Einnahme der
Tabletten. Die Wirkung tritt im Allgemeinen nach relativ kurzer Zeit ein, d. h. nach
etwa vier bis acht Wochen. In der bei der
rheumatoiden Arthritis eingesetzten Dosierung wird MTX im Allgemeinen relativ
gut vertragen. Vielfältige Nebenwirkun­
gen wie Blutbildveränderungen oder
Leberschädigung können seinen Einsatz
allerdings begrenzen. Deshalb ist eine regelmäßige Kontrolle der entsprechenden
Laborwerte notwendig. Darüber hinaus
müs­sen bei einer MTX-Therapie vielfäl­ti­ge
Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden. So
sollten die Patienten keinen Alkohol trinken und intensive Sonnenbestrahlung
vermeiden. Frauen im gebärfähigen Alter
müssen während der Behandlung mit
MTX eine sichere Empfängnisverhütung
anwenden.
Leflunomid: Diese Substanz hemmt in
erster Linie die Vermehrung von T-Lymphozyten, also von Zellen des körper­ei­
genen Abwehrsystems, die an der Ent­
zündung beteiligt sind. Sie steht in
Tab­lettenform zur Verfügung und wird in
der Regel einmal täglich eingenommen.
Die Wirkung tritt nach etwa vier bis sechs
Wochen ein. Zu den häufigsten Nebenwir­
kungen zählen Magen-Darm-Störun­­gen
(Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen,
Bauchschmerzen, Durchfall), Kopfschmer­
zen, Müdigkeit, Haarausfall oder Hautausschläge.
Auch bei der Leflunomid-Therapie sind
regelmäßige Kontrolluntersuchun­gen erforderlich. Frauen im gebärfähigen Alter
müssen während und bis zu zwei Jahre
nach Beendigung der Therapie eine si­chere
Empfängnisverhütung anwenden.
Sulfasalazin: Die Wirkung von Sulfasalazin ist im Vergleich zu der anderer Substanzen relativ schwach. Das Präparat wird
in Tablettenform in der Regel zweimal
täglich eingenommen. Ein Wirkungseintritt ist nach etwa ein bis drei Monaten zu
erwarten. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Hautausschläge, Übelkeit,
Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und
Kopf­schmerzen. Sie treten vor allem in
den ersten Wochen der Behandlung auf.
18
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
Biologische Substanzen oder Biologicals
Art der Anwendung kann es zu unter„Biologische Substanzen“ (Biologika, Bio- schiedlichen unerwünschten Wirkungen
logics, Biologicals) sind Eiweißstoffe kommen. Wie bei vielen Medikamenten
(Proteine), die mittels gentechnischer können in Zusammenhang mit der InjekVerfahren (biotechnologisch) hergestellt tion oder Infusion allergische Reaktionen
werden. Sie können sehr gezielt in Vor- auftreten. Relativ häufig sind vorüber­
gänge des Immunsystems eingreifen, etwa gehende örtliche Reaktionen an der Einindem sie bestimmte Zellen oder Boten- stichstelle, wie Blutungen, Blutergüsse,
stoffe inaktivieren, die an der Entzün- Rötung, Juckreiz, Schmerzen oder Schweldung beteiligt sind. Die genaue Kenntnis lungen. Weitere häufige Nebenwirkun­gen
des Entzündungsprozesses und der Rolle sind z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Übel­
der beteiligten Botenstoffe führte zur keit, Durchfall, Bauchschmerzen, SchluckEntwicklung dieser gezielten Behandlung. beschwerden, Hautausschlag und Fieber.
Zu den Botenstoffen, die bei der Ent­ Da durch die Biologika bestimmte Reaktio­
stehung der rheumatoiden Arthritis eine nen des Immunsystems unterdrückt werbedeutende Rolle spielen, zählen TNF a den, ist auch das Infektionsrisiko erhöht.
und Interleukin-1 (IL-1). Gelingt es mit Am häufigsten sind Infektionen der Atemei­nem Wirkstoff, diese Botenstoffe direkt wege. Wenn Sie mit einem solchen Medi„anzugreifen“ und auszuschalten, lassen kament behandelt werden, ist es daher
sich die Entzündungsprozesse stoppen, wichtig, dass Sie auf mögliche Anzeichen
die zur Entstehung der Gelenkentzündun­ für eine Infektion wie Fieber, Husten oder
gen führen. Bei diesen Wirkstoffen han- andere grippeähnliche Beschwerden achdelt es sich um so genannte monoklonale, ten und Ihren Arzt ggf. darüber informied. h. von einer Zelle abstammende und ren. Dann können Infektionen rechtzeitig
einheitlich aufgebaute Antikörper oder erkannt und effektiv behandelt werden.
andere Proteine, die gegen eine bestimmte In jedem Fall muss der Arzt aber auch
Substanz oder Struktur gerichtet sind. schon vor Therapiebeginn bestimmte GeEinige Biologika wirken, indem sie die genanzeigen, Vorsichtsmaßnahmen und
Botenstoffe selbst blockieren oder an be- Empfehlungen beachten, wenn er die
stimmten Eiweiß-Strukturen – so genann- Entscheidung trifft, einen Patienten mit
ten Rezeptoren – an der Zelloberfläche einem Biologikum zu behandeln. Damit
andocken, über die die Botenstoffe ihre lässt sich ein Großteil möglicher NebenWirkung entfalten. Biologika müssen übli­ wirkungen und Komplikationen schon im
cherweise per Injektion oder Infusion Voraus vermeiden.
verabreicht werden. Ihre Wirkung setzt in
Da die Herstellung der Biologika sehr
der Regel relativ rasch ein, d. h. innerhalb aufwändig ist, sind die Präparate im Verweniger Wochen.
gleich zu herkömmlichen Medikamenten
Die Behandlung wird in der Regel gut relativ teuer. Sie bleiben daher in erster
vertragen. Je nach Wirkungsweise und Linie Patienten mit schwereren Verlaufs-
19
formen der rheumatoiden Arthritis vorbe­
halten, die auf herkömmliche Basisthe­
rapeutika nicht ausreichend ansprechen
oder bei denen diese wegen Gegenan­
zeigen oder Unverträglichkeit nicht angewendet werden können. Allerdings lassen
sich durch die Biologika selbst in schweren
Fällen beachtliche Behandlungserfolge
erzielen. Für die TNF a-Hemmer konnte
nachgewiesen werden, dass sie bei der
rheumatoiden Arthritis das Fortschreiten
der Zerstörung am Knochen und Gelenkknorpel wirksam aufhalten oder zumindest verringern können.
Derzeit sind folgende Biologika in
Deutschland bzw. in der EU zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis zuge­
lassen:
Infliximab: Dabei handelt es sich um
einen so genannten monoklonalen Antikörper, der den Botenstoff TNFa hemmt,
indem er sich an das TNFa-Molekül bindet. Infliximab wird als intravenöse Infu­
sion verabreicht. Nach der ersten Infusion
folgen weitere Infusionen nach zwei und
sechs Wochen, und danach alle acht
Wochen. Infliximab wird bei der rheumatoiden Arthritis in Kombination mit Methotrexat eingesetzt. Außerdem ist es zur
Anwendung bei ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew), Psoriasis-Arthritis, Plaque-Psoriasis (Schuppenflechte),
Morbus Crohn (bei Erwachsenen und Kindern) und Colitis ulcerosa zugelassen1.
Etanercept: Wie Infliximab hemmt auch
Etanercept den Botenstoff TNFa, jedoch
über einen anderen Wirkmechanismus.
Etanercept wird in der Regel zweimal
wöchentlich unter die Haut (subkutan)
gespritzt. Etanercept ist auch zur Anwendung bei ankylosierender Spondylitis,
Psoriasis-Arthritis und Plaque-Psoriasis
zugelassen, ferner bei Kindern und Jugendlichen mit polyartikulärer juveniler
idiopathischer Arthritis1.
Adalimumab: Wie Infliximab ist Adalimu­
mab ein monoklonaler Antikörper, der
die Wirkung von TNFa hemmt, indem er
sich an diesen bindet. Die Substanz wird
im Allgemeinen alle zwei Wochen subkutan (unter die Haut) gespritzt, in Ausnahmefällen bei rheumatoider Arthritis auch
wöchentlich. Das Präparat ist auch zur
Behandlung der Psoriasis-Arthritis, der
anky­losierenden Spondylitis und des Morbus Crohn zugelassen1.
Anakinra: Anakinra ist ein so genannter
Interleukin-1-Rezeptorantagonist, d. h. es
besetzt den Rezeptor von IL-1, ein Botenstoff, der bei der Entstehung der rheumatoiden Arthritis ebenfalls eine bedeuten­de
Rolle spielt. Die Substanz wird in Kombi1
Stand August 2007
20
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
TNF
Makrophage
T-Zelle
Pannus
Knorpel
Knochen
Makrophage /
aktivierte Zelle
TNF
TNF-Rezeptor
Zielzelle
TNF-Antikörper
TNF a -Antikörper
bin­den freies TNF a .
Dadurch klingt die
Ent­zündung ab und
die Gelenkzerstörung
wird aufgehalten.
21
nation mit Methotrexat zur Behandlung
der rheumatoiden Arthritis eingesetzt
und einmal täglich unter die Haut gespritzt.
Rituximab: Bei Rituximab handelt es sich
um einen monoklonalen Antikörper, der
an ein Protein (sog. CD20-Antigen) an der
Oberfläche von B-Lymphozyten bindet,
einer Unterart von weißen Blutzellen, die
bei der rheumatoiden Arthritis an immunologischen Reaktionen beteiligt sind.
Rituximab wird wie Infliximab als Infusion
verabreicht. Ein Behandlungszyklus besteht aus zwei Infusionen im Abstand
von zwei Wochen. Der Wirkstoff ist zugelassen zur Behandlung von erwachsenen
Patienten mit schwerer rheumatoider
Arthritis, die auf Basistherapeutika einschließlich TNFa-Hemmern nicht ausreichend angesprochen haben oder diese
nicht vertragen.
Abatacept: Abatacept ist ein zusammengesetztes Protein (Fusionsprotein), das die
Aktivierung bestimmter T-Lymphozyten
hemmt, die bei immunologischen und
Entzündungsreaktionen eine bedeutende
Rolle spielen. Es wird als Infusion verabreicht. Nach der ersten Infusion folgen
weitere Infusionen nach zwei und vier
Wochen, und danach alle vier Wochen.
Das Präparat ist in Kombination mit Methotrexat zugelassen zur Behandlung der
mäßigen bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, wenn das
Ansprechen auf andere krankheitsmodi­
fizierende Antirheumatika, einschließlich
mindestens eines TNF a-Blockers, nicht
aus­reichend ist oder wenn diese nicht
vertragen werden.
Andere nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren
Manchmal sind bei der rheumatoiden
Arthritis noch andere Behandlungsverfah­
ren notwendig, wenn die medikamentöse
Therapie nicht (mehr) ausreicht.
Eine Möglichkeit zur Behandlung einzelner Gelenke ist die Operation. Am
Anfang kann bei großen Gelenken durch
Entfernen der entzündeten Gelenkinnenhaut (Synovialektomie) die Entzündung
gestoppt und eine drohende Zerstörung
des Knochens aufgehalten werden.
Für stark geschädigte Gelenke ist in
einigen Fällen ein Gelenkersatz die einzige Möglichkeit einer langfristig wirksamen Behandlung, durch die gleichzeitig
die Funktion des ersetzten Gelenkes wieder hergestellt wird.
Bei der so genannten Synoviorthese
wird eine radioaktive oder chemische
Substanz in das Gelenk gespritzt, die eine
Zerstörung des entzündlich veränderten
Gewebes bewirkt, um dieses vollständig
zu beseitigen.
Betrifft die Krankheit andere Gewebe
bzw. Organe, so werden die Symptome
nach Bedarf behandelt.
Darüber hinaus können für manche
Patienten psychotherapeutische Verfahren oder Rehabilitationsmaßnahmen sinn­
voll sein.
Therapiebegleitende Maßnahmen
Die regelmäßige und konsequente Durchführung begleitender Maßnahmen ist ein
wichtiger Baustein in der Behandlung der
rheumatoiden Arthritis. Sie lassen sich
gut mit der medikamentösen Behandlung
22
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
kombinieren und tragen dazu bei, die
Beweglichkeit und Funktionsfähigkeit der
Gelenke zu verbessern bzw. zu erhalten.
Dadurch kann langfristig der Krankheitsverlauf und die Lebensqualität ganz entscheidend verbessert werden. Darüber
hinaus haben diese Verfahren einen großen
Vorteil: Wenn sie richtig durchgeführt
werden, verursachen sie keine nennenswerten „Nebenwirkungen“ oder sonstige
Nachteile.
Zu den begleitenden Maßnahmen
zählen physikalische Therapieverfahren,
Physiotherapie (Krankengymnastik) und
Ergotherapie. Sie sollten für jeden Patienten individuell in Abhängigkeit von
den betroffenen Gelenken und dem Erkrankungsstadium sowie den persönli­
chen Voraussetzungen und Bedürfnissen
(Alter, Gesundheitszustand etc.) maßgeschneidert sein.
Physikalische Therapie
Zu den physikalischen Therapiemaßnahmen gehören Kälteanwendungen (Quarkwickel, Kryotherapie, ggf. Eispackungen,
Kältekammer) oder Wärmeanwendungen
(Fango, Moor- und Schlammpackungen,
Heiße Rolle, Infrarotlicht), Bäder (warme
Bäder, Paraffinbäder), weiche Massagen
und Elektrotherapie. Dabei handelt es
sich um so genannte passive Behandlungs­
verfahren. Sie dienen dazu, die Schmerzen
zu lindern, der Entzündung entgegen­
zuwirken sowie Muskelentspannung und
Durchblutung zu fördern.
Physiotherapie
Unter Physiotherapie (Krankengymnastik)
versteht man eine Bewegungstherapie,
d. h. spezielle Bewegungsübungen mit oder
ohne Hilfsmittel, die unter gezielter Anleitung eines Physiotherapeuten erlernt
23
werden und regelmäßig in der Gruppe oder
alleine ausgeführt werden sollten. Je nach
Krankheitsdauer, Krankheitsaktivität und
bereits vorhandenen Funktionseinbußen
besteht das Ziel darin, Schmerzen zu lindern, ungünstige Gelenk­stellungen zu ver­
meiden bzw. zu korrigieren, die best­
mögliche Funktion befallener Gelenke zu
erhalten bzw. zu erreichen sowie die
Gelenke und ihre zugehörigen Strukturen
etwa durch Muskelaufbau zu stabilisieren.
Bei vorhandenen Bewegungseinschränkungen gilt es, Kompensationsstrategien
zu erarbeiten und Alltags- und Gebrauchsbewegungen zu schulen. Je nach Krankheitsstadium und individueller Erfordernis können beispielsweise
folgende Maßnahmen durchgeführt werden: Mobilisationstechniken (manuelle,
d. h. mit den Händen unterstützte Therapie), Koordinationsübungen, Muskelkräftigung, Konditionsaufbauübungen, stabilisierende Übungen der Gelenke sowie
Gang- oder Haltungsschulung. In jedem
Stadium der Erkrankung sind Übungen im
Wasser sehr hilfreich, weil die Bewegung
dabei erleichtert und die Gelenke entlastet und stabilisiert werden. Das Entlastungsprinzip gilt auch für die Behandlung
im Schlingentisch als gute Ergänzung der
Therapiemöglichkeiten.
Ergotherapie
Ergotherapie (griechisch ergon = Arbeit,
Beschäftigung) unterstützt und begleitet
Patienten, deren Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind, bei für sie wichtigen Betätigungen. Ziel der Ergotherapie ist der
Aus­gleich behinderter Bewegungsabläufe
durch das richtige Ausführen einer Tätigkeit und das Wiedererlernen verloren­
gegangener Funktionen, beispielsweise
durch Aktivitäten im warmen Sand, Linsenbad, Paraffinbad, mit Knetmasse oder
Handtrainer. Dies soll die Selbständigkeit
des Patienten im persönlichen und beruflichen Bereich stärken und eine Verbesserung der Lebensqualität ermöglichen.
Eine weitere Aufgabe der Ergotherapie ist die Beratung über Alltagshilfen
und das Üben der richtigen Anwendung.
Wertvolle Hilfsmittel für den Alltag sind
zum Beispiel Öffner für Wasserhähne,
Griffverdickungen für Besteck oder Verlängerungsgriffe für Schuhlöffel und ähn­
liches, deren richtiger Gebrauch mit den
Patienten trainiert wird.
24
Leben mit rheumatoider Arthritis –
Tipps für den Alltag
25
Die Behandlungschancen von chronischentzündlichen Gelenkerkrankungen haben
sich in den letzten Jahrzehnten entscheidend verbessert. Früher galt die rheumatoide Arthritis als schicksalhafte, unheilbare Erkrankung, die mit zunehmender
Behinderung und erhöhter Sterblichkeit
einherging, während in der Therapie
hohe Nebenwirkungsraten in Kauf genommen werden mussten. Dies hat sich
heute glücklicherweise geändert: Dank
moderner Behandlungsmöglichkeiten, wie
der Anwendung von Biologika, gelingt
es immer besser, das Fortschreiten von
zerstörerischen Krankheitsprozessen auf­
zuhalten und eine Remission, d. h. einen
Zustand der weitgehenden oder sogar
vollständigen Beschwerdefreiheit zu errei­
chen, ohne die Patienten dabei mit unerwünschten Wirkungen zu sehr zu belasten.
Trotz dieser Fortschritte und Behandlungserfolge kann es für die Betroffenen
oft sehr belastend und beschwerlich sein,
mit einer solchen schweren chronischen
Krankheit zu leben und den Alltag zu bewältigen. Dabei kann die Krankheit auch
erhebliche Auswirkungen auf die psychische Verfassung haben. Nicht selten
leiden die Patienten unter zusätzlichen
Beschwerden wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Antriebslosigkeit und Stimmungs­
schwankungen bis hin zu Depressionen.
Dies wirkt sich oft auch auf das Zusammenleben mit Angehörigen, Freunden und
Arbeitskollegen aus.
Angesichts der Schwere der Erkrankung sind solche Reaktionen und Begleiterscheinungen ganz normal. Wichtig ist
allerdings, dass Sie nicht mit Ihrem Schick-
sal hadern, sondern versuchen, positiv zu
denken und aktiv etwas unternehmen,
um Ihr Leben mit der Erkrankung in den
Griff zu bekommen. Sie werden sehen,
dass dies vielleicht nicht so schwierig ist
wie Sie denken. Nachfolgend finden Sie
zu verschiedenen Stichworten jeweils einige Tipps, die Ihnen dabei helfen sollen,
besser mit der Krankheit zu leben und
umzugehen.
Positive Grundeinstellung
Mit einer positiven und zuversichtlichen
Grundeinstellung können Sie viele Belastungen und Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit der Krankheit und der
Therapie besser bewältigen. Lassen Sie
Ihr Leben im Alltag nicht zu sehr von der
Krankheit bestimmen. Versuchen Sie trotz
manchen Einschränkungen auch weiterhin, Ihr Leben nach Ihren Vorstellungen
zu gestalten, sich Lebensfreude zu bewahren und Dinge zu genießen, die Ihnen
Spaß machen und Freude bereiten, wie
etwa Freizeitaktivitäten oder Reisen.
Auch die Behandlung der rheumatoiden Arthritis erfordert sehr viel aktive
Mitarbeit von Ihnen selbst. Gerade die
therapiebegleitenden Maßnahmen wie
physikalische oder Physiotherapie sind oft
26
Tipps für den Alltag
zeitaufwändig und mühsam. Der Erfolg
aller therapeutischen Maßnahmen hängt
jedoch ganz entscheidend auch von Ihnen
selbst ab – ob es sich nun um medikamentöse Therapie oder Krankengymnastik handelt.
Information
„Wissen ist Macht“ – das gilt auch für den
Umgang mit Krankheiten wie der rheumatoiden Arthritis. Denn je besser Sie
über Entstehung, Krankheitsbild, Verlauf
und Behandlung einer Erkrankung informiert sind, umso leichter wird es Ihnen
fallen, richtig damit umzugehen, die Zusammenhänge zu verstehen und Risiken
einschätzen zu können. Deshalb ist es für
Sie wichtig, dass Sie sich eingehend informieren und Hilfe und Rat von Fachleuten
holen. Suchen Sie sich einen kompetenten
Arzt Ihres Vertrauens, möglichst (auch)
einen Facharzt für Rheumatologie, der
mit der Behandlung der rheumatoiden
Arthritis Erfahrung hat. Ein solches Vertrauensverhältnis ist von entscheidender
Bedeutung für eine gute Zusammenarbeit und eine effektive und erfolgreiche
Behandlung.
Erfahrungsaustausch
„Geteiltes Leid ist halbes Leid“ sagt ein
Sprichwort und weist darauf hin, wie
wichtig es ist, sich mit anderen Betroffe­
nen auszutauschen und von ihnen Hilfe
und Rat zu holen. Kontakte zu anderen
Patienten können im Umgang mit der
Krankheit sehr hilfreich sein. Sie dienen
zum Austausch von Erfahrungen und
Empfehlungen, die oft nur Menschen ver-
mitteln können, die selbst am eigenen
Leib erfahren haben, was es bedeutet, an
einer Erkrankung zu leiden. Eine gute
Möglichkeit, solche Menschen zu treffen,
bieten die Selbsthilfegruppen. Sie vermitteln Kontakte, bieten vielfältige Infor­
mationsmöglichkeiten und Ratschläge zu
wichtigen Themen rund um die rheumatoide Arthritis. Oft organisieren sie auch
interessante Veranstaltungen. An vielen
Orten haben sich Regionalgruppen gebildet, so dass Sie vielleicht auch in Ihrer
Nähe geeignete Ansprechpartner finden.
Auch im Internet gibt es viele Seiten mit
Möglichkeiten zur Information und zum
Erfahrungsaustausch. Wichtige Adressen
finden Sie im Anhang dieses Heftes.
Bewegung
Regelmäßige Bewegung ist gerade bei
der rheumatoiden Arthritis – auch für bereits erkrankte Gelenke – notwendig und
sinnvoll. Sie trägt zum einen dazu bei,
Fehlstellungen und eine Versteifung der
Gelenke zu verhindern. Zum anderen führt
die Stärkung von Muskulatur und Sehnen
dazu, dass die Gelenke entlastet und
stabilisiert werden. Gezieltes Training bewirkt, dass Knochen, Knorpel und Muskeln besser durchblutet und ernährt werden. Dadurch verbessern sich Muskelkraft
und Ausdauer. Nicht zuletzt trägt Bewegung bekanntlich auch zur Erhaltung und
Verbesserung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens bei.
Wie auch bei der Physiotherapie muss
jedes Training an den individuellen Gesundheits- und Trainingszustand des
Pati­en­ten angepasst sein. Deswegen sind
27
allgemeine Empfehlungen nur eingeschränkt möglich. In manchen Erkrankungsphasen, beispielsweise bei akuter
Entzündung mit ausgeprägter Schwellung und starken Schmerzen sind nur
passive Übungen möglich. Bei geringer
Krankheitsaktivität und gutem Gesundheitszustand hingegen ist auch gegen ein
aktives Ausdauer- und / oder Krafttraining
nichts einzuwenden.
Grundsätzlich gilt: Sportliche Aktivitä­
ten und Bewegungsübungen sollten vorher mit dem Arzt und / oder Physiothera-
peuten abgesprochen werden. Am besten
ist es, wenn Sie sich von einem Physiotherapeuten beraten und alle für Sie wichti­
gen Übungen zeigen lassen. Er kann Ihnen
auch ein maßgeschneidertes individuelles
Trainingsprogramm zusammenstellen, das
Sie regelmäßig selbst durchführen können. Dabei ist es wichtig, dass Sie die
Übun­gen zunächst unter fachkundiger An­
leitung ausführen, damit sich nicht schon
zu Beginn Fehler einschleichen. Auch später sollten Sie immer wieder überprüfen
lassen, ob Sie alles richtig machen, um
28
Tipps für den Alltag
Ihren Bewegungsapparat so wenig wie
möglich zusätzlich zu belasten.
• Empfehlenswert sind Sportarten mit geordnetem Bewegungsablauf, bei denen
die Gelenke geschont werden, wie etwa
Schwimmen (vor allem Rückenschwimmen), Radfahren, Walking, Nordic Walking oder Skilanglaufen.
• Weniger geeignet sind Sportarten, die
zu einer Überlastung, Fehlbelastung
und Schädigung der Gelenke führen
können oder mit hohem Verletzungs­
risiko einhergehen. Dazu zählen vor
allem Sportarten, bei denen abrupte
Bewegungen und plötzliches Abbremsen erforderlich sind, wie Skifahren,
Kampfsport, Tennis, Squash, Fußball
oder andere Ballsportarten.
• Beim Krafttraining sollten Sie darauf
achten, Ihre Gelenke nicht mit zu viel
Gewicht zu belasten. Setzen Sie leichte
Gewichte ein und steigern Sie allmählich die Anzahl der Wiederholungen. Zu
bevorzugen sind Geräte bzw. Übungen,
bei denen Sie den Bewegungsapparat
nur mit dem dafür erforderlichen Wider­
stand, nicht jedoch zusätzlich mit Ihrem
Körpergewicht belasten. Übungen in sit­
zender oder – noch besser – liegender
Stellung sind im Allgemeinen günstiger
als Übungen im Stehen.
• Beherzigen Sie den Spruch: „Wer rastet,
der rostet.“ Wichtig ist regelmäßige Bewegung mindestens zwei- bis dreimal
pro Woche!
• „Besser spät als nie“: In keinem noch so
fortgeschrittenen Alter und Krankheitsstadium ist es zu spät, mit geeigneten
Bewegungsübungen zu beginnen.
Entspannung
Die rheumatoide Arthritis geht nicht nur
mit starken körperlichen Beeinträchtigun­
gen einher, sondern hat oft auch seelische
und psychosoziale Folgen. Im beruflichen
Alltag und Privatleben kommt häufig
noch psychischer und körperlicher Stress
hinzu. Dadurch wird es dem Patienten
erheblich erschwert, die Probleme und
Beschwerden in Zusammenhang mit der
Erkrankung täglich zu bewältigen. Deshalb ist es besser, den Stress erst gar nicht
aufkommen zu lassen. Zumindest sollten
Sie aber versuchen, hin und wieder zur
Ruhe zu kommen.
„In der Ruhe liegt die Kraft.“ Wirksamer Stressabbau und Entspannung können nicht nur bei der Schmerzbewältigung helfen, sondern auch das psychische
und körperliche Wohlbefinden stärken
und die Grundstimmung verbessern. Oft
hilft es schon, sich eine sinnvolle Beschäftigung, ein interessantes Hobby oder eine
Sportart zum Ausgleich zu suchen, bei
der man Entspannung vom Alltag und
Ablenkung von Problemen findet.
Manchmal ist es besser, wenn Sie sich
professionelle Hilfe oder Anleitung suchen, etwa um gezielt Stress oder seelische Belastung abzubauen und zu bewältigen und innere Ruhe zu finden. Dabei
können Entspannungsübungen helfen, die
auf unterschiedlichen Methoden beruhen,
wie etwa Yoga, autogenes Training, Jacob­
sonsche Muskelentspannung und Biofeedback. Auch eine Psychotherapie kann
für manche Patienten hilfreich sein. Allerdings kommt nicht jeder mit allen Methoden zurecht, und was dem einen hilft,
muss nicht unbedingt auch dem anderen
29
In der Ruhe liegt die Kraft
gut tun. Daher muss jeder Patient mit der
Zeit selbst herausfinden, welche Methode
für ihn am besten geeignet ist.
Richtige Ernährung
Eine spezielle Diät, die für alle Patienten
mit rheumatoider Arthritis empfohlen wer­
den kann, gibt es nicht. Denn bislang liegen keine auf kontrollierten wissenschaftlichen Untersuchungen beruhenden Daten
vor, die eindeutig belegen, dass eine bestimmte Ernährungsweise die Entstehung
oder den Krankheitsverlauf der rheumatoiden Arthritis positiv oder negativ beeinflusst. Deshalb sollte man mit solchen
Ratschlägen eher kritisch umgehen, denn
Diätvorschriften können auch sehr kompliziert sein und das Alltagsleben, insbesondere auch das Zusammenleben mit den
Angehörigen, zusätzlich belasten.
Manche Patienten bemerken allerdings,
dass sich ihre Beschwerden in Zusam­menhang mit dem Genuss bestimmter Lebens-
mittel verbessern oder verschlechtern können. Beispielsweise scheinen fette Speisen,
Fleisch oder Süßigkeiten eher einen ungünstigen Einfluss zu haben, vor allem
wenn sie in größeren Mengen genossen
werden. Es gibt jedoch kein Patentrezept.
Deshalb ist es wichtig, dass jeder Patient
selbst ausprobiert, was ihm gut tut und
was nicht. Sollten Sie also – insbesondere
bei wiederholten Versuchen – feststellen,
dass sich Ihr Erkrankungszustand in Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln verbessert oder auch verschlimmert, kann es für Sie durchaus sinnvoll
sein, dies bei Ihrer Ernährung zu berücksichtigen.
Nachfolgend finden Sie einige allgemeine Empfehlungen zur Ernährung, an
denen Sie sich orientieren können:
• Eine vollwertige und ausgewogene Ernährung ist grundsätzlich empfehlenswert. Dazu gehören reichlich frisches Obst
und Gemüse, Salate, Getreide (Vollkorn-
30
Tipps für den Alltag
produkte), Hülsenfrüchte und (fettar­me)
Milchprodukte.
• Ziehen Sie Lebensmittel pflanzlicher
Herkunft tierischen Produkten vor. Vor
allem ist es ratsam, tierische Fette durch
pflanzliche Öle (mit hohem Anteil an
mehrfach ungesättigten Fettsäuren) zu
ersetzen. Versuchen Sie auch, den Konsum von Fleisch und Wurstwaren zu re­
du­zieren (maximal zwei Mal pro Woche).
• Setzen Sie ein bis zwei Mal pro Woche
Seefisch auf Ihren Speiseplan. Empfehlenswert sind fettreiche Seefische wie
Lachs oder Makrele. Sie enthalten einen
hohen Anteil an ungesättigten Omega3-Fettsäuren, für die eine entzün­­dungs­
hemmende Wirkung nachgewiesen
werden konnte. Es gibt auch Nah­rungs­
ergänzungsmittel mit Omega-3-Fettsäuren (Lachsöl-Kapseln); fragen Sie
Ihren Arzt, ob er Ihnen die Einnahme
dieser Präparate empfehlen kann.
• Für die Stabilität der Knochen ist eine
kalzium- und Vitamin-D-reiche Ernährung empfehlenswert (mindestens 1 g
Kal­zium pro Tag). Insbesondere wenn
Sie mit Glukokortikoiden behandelt wer­
den, hilft dies einem Knochenschwund
(Osteoporose) vorzubeugen. Beide Stoffe sind in Milch und Milchprodukten
reichlich vorhanden. Wenn Sie Kalorien
spa­ren wollen, sind fettarme Milchprodukte zu bevorzugen. Gute Kalziumlieferanten sind außerdem Vollkornprodukte, Obst, Nüsse, Blattgemüse und
Kräuter. Da beim Kochen Kalzium ins
Kochwasser übergeht, ist es ratsam,
Speisen nur mit wenig Wasser zu kochen
und dieses anschließend z. B. für Saucen
oder Suppen zu verwenden. Reduzieren
Sie den Genuss von Speisen, die große
Mengen an Phosphat (Wurst, Schmelzkäse, Süßigkeiten, Limonade, Fertiggerichte) oder Oxalsäure (Rhabarber, Spinat) enthalten, da sie dem Körper
Kalzium entziehen.
• Verzichten Sie auf Alkohol in größeren
Mengen, denn er wirkt entzündungsfördernd.
• Maßvolles Fasten kann dazu führen,
dass die Krankheitsaktivität vermindert
wird. Solche Maßnahmen sollten Sie allerdings nur nach Absprache mit Ihrem
Arzt durchführen. Eine zu starke und
zu rasche Gewichtsabnahme könnte
sich ungünstig auf Ihren Gesundheitszustand auswirken.
Gesunde Lebensweise
Mit einer gesunden Lebensweise können
Sie – auch mit einer schweren Erkrankung
wie der rheumatoiden Arthritis – ganz
erheblich zu Ihrem körperlichen und seelischen Wohlbefinden beitragen und Ihre
Lebensqualität verbessern. Nachfolgend
finden Sie einige Tipps, die Ihnen im praktischen Alltag das Leben mit der Krankheit erleichtern können.
• Achten Sie auf Ihr Körpergewicht: Da
jedes überflüssige Kilo die Gelenke zusätzlich belastet, sollten Sie Übergewicht in jedem Fall vermeiden. Wenn
Sie übergewichtig sind und abnehmen
wollten, ist es allerdings ratsam, das
Gewicht nur langsam zu reduzieren.
• Ruckartige und harte Bewegungen oder
plötzliche Erschütterungen belasten Ihre
Knochen und Gelenke ebenso wie das
31
Tragen schwerer Gegenstände. Verteilen
Sie beim Tragen das Gewicht möglichst
gleichmäßig auf beide Körperhälften.
• Verzichten Sie unbedingt auf das Rauchen: Raucher, die an rheumatoider Arthritis leiden, haben ein erhöhtes Risiko
für einen schwereren Krankheitsverlauf,
für Herz-Kreislauf-Komplikationen und
für die Entwicklung von Rheumaknoten.
• Sorgen Sie für ausreichenden und erholsamen Schlaf.
• Vermeiden Sie (insbesondere dauerhaften) Stress oder Ärger. Auch und besonders im Alltag sind genügend Ruhepausen und Erholung wichtig. Wenn Sie
die Ursachen für ständigen Stress nicht
immer beseitigen können, versuchen Sie,
sich möglichst häufig bewusst zu entspannen (z. B. durch Entspannungstechni­
ken wie autogenes Training oder Yoga).
• Achten Sie auf eine gesunde und möglichst ausgewogene Ernährung.
• Genießen Sie die Natur – körperliche Bewe­
gung an der frischen Luft tut Ihnen gut.
• Erhalten Sie sich eine positive Lebens­
einstellung. Lachen und fröhliche Stimmung regen im Gehirn die Produktion
von Botenstoffen an, die das Gefühl
von Glück und Entspannung erzeugen.
Zudem werden Stresshormone vermindert. Gönnen Sie sich öfter mal eine angenehme Ablenkung vom Alltagsstress
und eine psychische Erholungsphase.
32
Glossar
akut
Plötzlich einsetzend und rasch verlaufend (im Gegensatz zu q chronisch
Analgetikum
(Mehrzahl: Analgetika)
Schmerzmittel
Anamnese
Krankengeschichte
Ankylosierende Spondylitis
(= Morbus Bechterew)
Bestimmte Form einer chronisch-entzündlichen
Gelenkerkrankung
Antigen
Substanz oder Struktur, die in der Lage ist, eine
Antikörperimmu­nologische Reaktion des Körpers ( q Bildung) hervorzurufen. Ein Antigen kommt in der
Regel von außen (Bakterien, Viren, Allergene). Ausnahmsweise kann aber auch ein Bestandteil des
Körpers selbst wie ein Antigen wirken, wie es bei der
rheumatoiden Arthritis der Fall ist.
anti-inflammatorisch
Entzündungshemmend
Antikörper
(= Immunglobulin)
Vom Immunsystem gebildeter Eiweißstoff, der speziell
gegen eine bestimmte Substanz oder Struktur – ein
Antigen – gerichtet ist. Der Antikörper kann „sein“
q Antigen an sich binden und dadurch unschädlich
machen.
antiphlogistisch
Entzündungshemmend
Antirheumatikum
Arzneimittel zur Behandlung rheumatischer Erkran(Mehrzahl: Antirheumatika) kungen mit unterschiedlichen Wirkungsweisen
33
Arthritis
Entzündung eines Gelenks
Arthropathie
(Entzündliche oder degenerative) Erkrankung eines
Gelenks
Arthroskopie
Gelenkspiegelung; Betrachtung eines Gelenkinnenraums durch eine flexible Optik, das Endoskop, das
über einen kleinen Schnitt in die Gelenkhöhle eingeführt wird
Basistherapeutikum
(DMARD = disease modifying
antirheumatic drug)
Langwirksames krankheitsmodifizierendes Anti­
rheumatikum
Biologikum
(Mehrzahl: Biologika; engl. Biologics, Biologicals)
Mittels biotechnologischer Verfahren hergestellte
Wirkstoffe, „biologische Substanzen“
Blutbild
Sammelbezeichnung für Laboruntersuchungen, bei
denen die Menge der Zellbestandteile des Blutes
(Blutzellen, Blutfarbstoff) bestimmt wird
Blut(-körperchen-)
senkungsgeschwindigkeit
(BSG, BKS)
Geschwindigkeit, mit der die Blutzellen (Blutkörperchen)
sich auf Grund der Schwerkraft nach unten absetzen,
wenn man eine (mit einer gerinnungshemmenden
Substanz versetzte) Blutprobe für ein bzw. zwei Stun­den
stehen lässt. Eine erhöhte BSG kann auf eine akute
oder chronische Entzündung im Körper hinweisen.
chronisch
akut)
Lang dauernd (Gegensatz zu q 34
Glossar
C-reaktives Protein (CRP)
Protein, dessen Konzentration im Blutserum bei
q bestimmten entzündlichen Prozessen innerhalb von
wenigen Stunden bis zum 1000-fachen ansteigen kann
DMARD
Basistherapeutikum
q Entzündung
Reaktion des Körpers auf tatsächliche oder mutmaßliche
„Feinde“; in der Regel handelt es sich dabei um poten­
zielle Krankheitserreger wie Bakterien oder Viren. Der Kontakt mit diesen Erregern leitet eine Reihe von
Vor­gängen ein, die zur lokalen Überwärmung durch
vermehrte Durchblutung, Schwellung durch Austritt
von Gewebeflüssigkeit, Schmerz und einer eingeschränkten Funktion des betroffenen Gewebes führt.
Entzündungsmediator
Substanz, die Signale von einer Körperzelle zur anderen
weiterleitet und in einer Zelle bestimmte Vorgänge
auslösen kann, die Teil des Entzündungsprozesses sind.
Die meisten Entzündungsmediatoren gehören zur
Zytokine.
Gruppe der q Entzündungszeichen
akuten Entzündung sind
Die Hauptsymptome einer q Überwärmung, Schwellung, Schmerz und Beeinträchtichronischen Entzündung
gung der Funktion. Bei einer q können die Entzündungszeichen zurückgehen, während
die Beeinträchtigung der Funktion bestehen bleibt.
Erguss
Ansammlung von Flüssigkeit, z. B. im Gelenk; meist
äußerlich erkennbar als Schwellung, die durch Druck
auf benachbarte Nerven auch schmerzhaft sein kann
Immunsuppressivum
Medikament, das Reaktionen des q Immunsystems unter­drückt bzw. abschwächt und damit bei immunologi­schen
Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis wirkt
Immunsystem
Abwehrsystem; Sammelbezeichnung für sämtliche Vorgänge, Zellen und Substanzen der körpereigenen
Abwehr
35
Infusion
Gabe eines Medikaments oder von Nährstoffen in
gelöster Form direkt in ein Blutgefäß
Infusionsreaktion
Reaktion auf ein Arzneimittel, die in unmittelbarem
Infusion auftritt.
zeitlichem Zusammenhang mit der q Infusionsreaktionen treten vor allem bei oder nach
Anwendung von eiweißartigen Mitteln auf. Leichte
Symptome (Schwächegefühl, Blutdruckabfall, Schwindel) verschwinden oftmals nach Abbrechen oder
Verlangsamen der Infusion nach kurzer Zeit von selbst;
schwerere Symptome (Atemnot, Kreislaufschwäche)
sind selten und müssen sofort behandelt werden.
intraartikulär
In das bzw. im Gelenk
Kortiko(-stero-)ide
(Glukokortikoide)
Kortison
Gruppe von Medikamenten, die sich vom q ableiten und vorwiegend entzündungshemmend
wirken, darüber hinaus aber noch vielfältige weitere
Wirkungen haben
Kortison
Künstlich hergestellter Abkömmling des Cortisols, eines
Hormons, das in der Nebenniere produziert wird
Leukozyten
Weiße Blutkörperchen; Leukozyten werden in mehrere
LymphoUntergruppen unterteilt, z. B. Granulozyten, q Makrophagen
zyten, q Lymphozyten
Zellen aus der Gruppe der weißen Blutkörperchen ( q Leukozyten), die eine wichtige Rolle bei der
Abwehr spielen
Makrophagen
LeukoZellen aus der Gruppe der weißen Blutzellen ( q zyten), Teil des Immunsystems. Makrophagen können
Fremdsubstanzen „verdauen“ und werden daher auch
als Fresszellen bezeichnet
Monoarthritis
Entzündung eines (einzigen) Gelenks
36
Glossar
monoartikulär
Ein (einziges) Gelenk betreffend
monoklonal
Von einer Zelle abstammend bzw. gebildet
Monotherapie
Behandlung mit nur einem Medikament bzw. Wirkstoff
Morbus Bechterew
Ankylosierende Spondylitis; Morbus = Krankheit
q nicht-steroidales
Antirheumatikum (NSAR)
Kortison (Steroid) abgeleiteter Wirkstoff
Nicht vom q mit schmerz- und entzündungshemmender Wirkung
Oligoarthritis
Entzündung weniger Gelenke
oligoartikulär
Wenige Gelenke betreffend
oral
Am, im, durch den Mund
Pannus
Synovial-Zellmasse, die in Knorpel und Knochen
q eindringt und diese zerstört; charakteristisches Merkmal für die rheumatoide Arthritis
parenteral
Unter Umgehung des Verdauungstraktes
Pathogenese
Entstehung und Entwicklung von Krankheiten
Placebo
Scheinmedikament
polyartikulär
Viele Gelenke betreffend
Polyarthritis
Entzündung mehrerer bzw. vieler Gelenke
progredient
Fortschreitend, progressiv
Progression
Fortschreiten (einer Erkrankung bzw. einer Veränderung)
pro-inflammatorisch
Entzündungsfördernd
37
Protein
Eiweißstoff
Rehabilitation
Wiederherstellung, Wiedereingliederung oder auch
Vorbeugung zur Beseitigung von gesundheitlichen
Störungen
Remission
Dauerhaftes oder vorübergehendes Verschwinden von
Krankheitserscheinungen; beschwerdefreier Zustand
Rezeptor
Struktur einer Zelle, meistens der Zelloberfläche, die von
Botenstoffen übermittelte Signale aufnehmen und zum
Zellkern weiterleiten kann. Rezeptoren sind auf einzelne
Botenstoffe spezialisiert und befähigen die jeweilige
Zelle, gerade auf diesen Botenstoff zu reagieren.
Rheumafaktor (RF)
Antikörper gegen körpereigene qProteine; er ist bei
q chronischen rheumatischen Erkrankungen,
einigen q vor allem bei der rheumatoiden Arthritis im Blutserum
nachweisbar („positiv“), selten auch bei Gesunden
Rheumatoide Arthritis (RA)
Chronisch-entzündliche Erkrankung der Gelenke;
umgangssprachlich auch Rheuma genannt; ältere Bezeichnung: chronische Polyarthritis
Steroid
Kortikosteroide
q subkutan (s.c.)
Unter die Haut
Synovia =
Synovialflüssigkeit
Zähflüssige, in den Gelenkhöhlen (= Synovialhöhlen)
enthaltene Flüssigkeit, die zur Verminderung der
Reibung zwischen den Knochenflächen beiträgt
Synovialgelenk
Gelenk, bei dem die beteiligten Knochenflächen mit einer
Schicht aus Gelenkknorpel bedeckt sind, und das eine mit
q Synovialflüssigkeit gefüllte und mit einer Synovialmembran ausgekleidete sowie durch eine qBindegewebs­
kapsel und Bänder verstärkte Gelenkhöhle besitzt
38
Glossar
Synovialmembran
(= Synovialis)
Innenhaut der Gelenkkapsel, die die Gelenkhöhle
Synovialflüssigkeit produziert
auskleidet und q Synovitis (= Synovialitis)
Synovialmembran; wichtigstes
Entzündung der q Akutsymptom bei der rheumatoiden Arthritis
systemisch
Ein ganzes Organsystem oder (im weiteren Sinne) auch
mehrere Organsysteme, d.h. den gesamten Organismus
betreffend
TNFa-Hemmer/-Blocker
Medikament, das gegen den Botenstoff TNFa gerichtet
ist und diesen unschädlich macht
TNFa-Inhibitor
TNFa-Hemmer /-Blocker
q Tumornekrosefaktor-alpha / Botenstoff ( q Zytokin) des Immunsystems, der u. a.
TNFa
eine zentrale Rolle bei Entzündungsprozessen (wie
auch bei der rheumatoiden Arthritis) spielt
Zytokin
Verschiedene körpereigene Botenstoffe (z. B. TNFa ),
die Signale zwischen Zellen des Immunsystems und
anderen Zellen übermitteln und damit eine wichtige
Rolle bei Immunreaktionen spielen.
39
Weiterführende Auskünfte, Adressen
und Literatur
Selbsthilfegruppen
Literatur (Patientenratgeber)
Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V.
Maximilianstraße 14, 53111 Bonn
Telefon 0228 76606-0
Fax 0228 76606-20
www.rheuma-liga.de
e-mail: [email protected]
Brückle Wolfgang:
Ist das Rheuma, was ich habe? Urania Verlag, 1999
Wichtige Internet-Adressen
zum Thema Rheuma:
www.zukunft-beginnt-jetzt.info
Das Deutsche Rheumahaus (verschiedene Informationen
und Links zum Thema Rheuma)
www.rheumanet.org
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie
www.dgrh.de
Brückle Wolfgang:
Gelenkrheuma. Trias, 2005
Holst Susanne, Meiser Ulrike: Kursbuch Rheuma. Südwest Verlag, 2004
Loisl Daniela, Puchner Rudolf: Diagnose Rheuma. Springer Verlag, 2005
Miehle Wolfgang: Entzündliches Gelenkrheuma. Rheumamed-Verlag, 2005
Sievers Michaela: Rheumatoide Arthritis – alles was hilft.
Govi-Verlag, 2003
Deutsche Rheumaliga
www.rheuma-liga.de
Rheuma-Kids (für Kinder mit Rheuma)
www.rheumakids.de
Bundesverband für Gesundheitsinforma­tionen und Verbraucherschutz
www.bgv-rheuma.de
Rheumazentrum der Universität München
www.med.uni-muenchen.de/rheuma
Deutsches Rheuma-Forschungszentrum
Berlin
www.drfz.de
Impressum
Herausgeber: essex pharma GmbH
Wissenschaftliche Beratung:
Prof. Dr. med. Klaus Krüger, München
Gestaltung: add coop München / Uwe Heilig Mediendesign
Stand: September 2007
201820
Weitere Informationen unter www.zukunft-beginnt-jetzt.info
essex pharma GmbH Thomas-Dehler-Str. 27 81737 München
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