Anregung Klinik - Amtsgericht Mannheim
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Absender: Klinik: Datum Station: Tel: Fax: Durchwahl Arzt: Sozialdienst: Amtsgericht Mannheim Betreuungsgericht ☐ per FAX 0621 292-2826 68149 Mannheim ☐ für Bereitschaftsdienst (Wochenende und Feiertage) Anregung auf Einrichtung einer Betreuung zugleich ärztliches Zeugnis für Frau/Herr Etikett geb. am in Adresse Bitte das Formular unbedingt leserlich ausfüllen, dadurch vermeiden Sie Nachfragen und beschleunigen das Verfahren erheblich! mit dem Aufgabenkreis ☐ Gesundheitsfürsorge ☐ Behördenangelegenheiten ☐ Bestimmung des Aufenthalts ☐ Wohnungsangelegenheiten ☐ Vermögensangelegenheiten ☐ Vertretung gegenüber Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern ☐ ____________________________________________________________________ Eine Betreuung ist erforderlich, weil ☐ keine Vorsorgevollmacht/Patientenverfügung erteilt wurde ☐ die Vorsorgevollmacht/Patientenverfügung nicht ausreicht (liegt bei) und die / der Betroffene aufgrund folgender Diagnose nicht in der Lage ist, insoweit für ihre / seine Angelegenheiten zu sorgen: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Herr / Frau … Datum: Über folgende Maßnahmen muss ☐dringend ☐bald eine Entscheidung getroffen werden: wann (Tag /Uhrzeit)? ☐ Magensonde durch die Bauchdecke (PEG) ☐ Luftröhrenschnitt zur Beatmung (Tracheotomie) ☐ Blasenkatheter durch die Bauchdecke (Cystofix) ☐ Anstehende Operation / Maßnahme: welche? ☐ MRT ☐ … ☐ Dies macht eine unverzügliche Entscheidung ggf. auch im Bereitschaftsdienst notwendig, weil ansonsten folgende Gefahr droht: Folgende Maßnahmen der weiteren Versorgung werden voraussichtlich erforderlich sein: ☐ Verlegung in Reha-Einrichtung ☐ Verlegung in ☐ Kurzzeitpflege, ☐ Dauerpflege ☐ Pflegeheim geschlossen ☐ Hospiz ☐ ambulante Pflege zu Hause ☐ Entlassung aus dem Krankenhaus geplant für ___________ (wohin?)____________ ☐ … Voraussichtliche Dauer der Betreuung ☐ __ Wochen ☐ nicht absehbar Der / die Patient(in) kann vom Gericht auf Station angehört werden ☐ja ☐nein (wenn nein, weil:__________________________________________________________). ☐ er/sie ist aber nicht in der Lage, seinen/ihren Willen kundzutun, weil sie/er ☐ bewusstlos ist, ☐ therapeutisch sediert ist, ☐ er an einer schweren/vollständigen Aphasie leidet, ☐ oder sonst auf Fragen in keiner Weise antworten kann. ☐ … , Herr / Frau … Datum: Der Patient / die Patientin ist aufgrund der ☐ psychischen ☐physischen Störung derzeit nicht in der Lage, Wesen, Bedeutung und Tragweite der ihm/ihr vorgeschlagenen medizinischen oder pflegerischen Maßnahmen zu erkennen. Ärztlicher Befund zur Einwilligungsfähigkeit (insbesondere Fähigkeiten einen Sachverhalt zu verstehen, zu verarbeiten, zu bewerten und auf dieser Basis eine Entscheidung zutreffen) vom (Datum) von (Name des Arztes) Facharzt ☐ Psychiatrie ☐Neurologie ☐keiner ☐ siehe beiliegende neurologische / ärztliche Stellungnahme … … … … … Für die Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit relevante Diagnose: Unterschrift des o.g. Konsiliararztes Der Patient/Die Patientin ist mit der Betreuung ☐nicht einverstanden ☐ einverstanden ☐ kann sich dazu nicht äußern. ☐ Eine Betreuung gegen den natürlichen Willen des/der Patienten/Patientin erscheint angezeigt, da die Person krankheits-/einschränkungsbedingt nicht in der Lage ist, insoweit ihren Willen frei zu bilden. Herr / Frau … Datum: ☐ Die / Der Patient(in) schlägt vor, ☐ wir regen an, zum Betreuer zu bestellen: Frau / Herr___________________________________________________________ ggf.: abweichender Geburtsname _________________________________________ geboren am ____________in _____________________Familienstand ___________ Anschrift ____________________________________________________________ Telefon __________________________ Mobil ______________________________ Beziehung zur / zum Patienten/in: ________________________________________ Beruf: ______________________________________________________________ Diese(r) ist mit der seiner / ihrer Bestellung ☐ einverstanden. ☐ nicht einverstanden. Die / Der Betroffene ist mit dieser Person als Betreuer ☐ einverstanden. ☐ nicht einverstanden. ☐ zu einer Äußerung nicht fähig. ☐ Bei der Auswahl des Betreuers sollte berücksichtigt werden, dass __________________________________________________________________________ Weitere Angehörige, Lebensgefährten, sich sorgende Bekannte oder Vertrauenspersonen: (ggf. gesonderte Mitteilung mit Personalien, Adresse, Telefonnummer) Besonderheiten: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Mannheim, den Unterschrift Arzt ____________________ (Name Arzt Blockschrift)