Die begutachtende Medizin im interdisziplinären

Die begutachtende Medizin im interdisziplinären
Entscheidungsprozess des Betreuungsverfahrens
– Indiziert die medizinische Diagnose den
Betreuungsbedarf? Axel Bauer
(w. a. Richter am AG Frankfurt a.M.)
Dr. Christoph Lenk
(Facharzt für Nervenheilkunde, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, Hamburg)
Einführung:
Zum Verhältnis von Medizin und Juristerei
• Betreuung und Medizin: Laut Programm der Tagung „eine spannende
Schnittmenge“
• Ansätze für eine gelingende Zusammenarbeit können heute hier entwickelt
und diskutiert werden
• Geschichtlich haben Medizin und Jura, besser Mediziner und Juristen in
jüngster deutscher Geschichte zwar durchaus gut kooperiert, aber nicht
immer zum Wohle der Menschen, in der Nazizeit ganz im Gegenteil
(Stichwort: Euthanasieprogramm Vernichtung „lebensunwerten Lebens“)
• Beidseitiges Verständnis ist nach wie vor verbesserungswürdig und –fähig:
Stichwort: Zwei „Herrschaftsberufe“ streiten um Deutungshoheit und Macht
• Gemeinsame Tagungen: Betreuungsrecht ist eine interdisziplinäre
Veranstaltung ist, an der verschiedene Professionen beteiligt sind.
Interdisziplinarität des Betreuungsrechts
• Das Betreuungsgericht (Richter/Volljurist) leitet das BtVerfahren ein
und führt es bis zur Einstellung des Verfahrens oder bis zur Bestellung
eines Betreuers
• BtBehörde mit Mitarbeiter/Innen aus den Bereichen von Sozialarbeit,
Sozialpädagogik, Psychologie, Verwaltung etc berichten dem
Betreuungsgericht zum Betreuungsbedarf, dh zur Erforderlichkeit
einer Betreuung, zur Existenz von Vorsorgevollmachten, zur
Betreuerauswahl und zur diesbezüglichen Sichtweise der Betroffenen,
§§ 279 II FamFG, 8 BtBG
• Ein Facharzt (Psychiater) oder zumindest ein psychiatrieerfahrener
Arzt erstellt ein ärztliches Gutachten oder ein ärztliches Zeugnis
Interdisziplinarität des Betreuungsrechts
• Vernetzung zwischen Bericht der BtBehörde und ärztlichem Gutachten:
Bericht der BtBehörde vor Beauftragung des Ärztlichen Gutachters:
Arzt erstellt seine Expertise spätestens seit 1.7.2014 (Gesetz zur Stärkung der Funktionen
der Betreuungsbehörden) möglichst unter Berücksichtigung des Berichtes der BtBehörde
zum Betreuungsbedarf
• Verfahrenspfleger (in Betreuungssachen erfahrener Rechtsanwalt oder Angehöriger
eines Sozialberufes mit Erfahrungen im Betreuungsrecht) nimmt nach Rücksprache mit
dem Betroffenen zum Inhalt des Verfahrens (ua zum Gutachten) Stellung und nimmt am
Anhörungstermin teil
• Die Richterin/der Richter hört den Betroffenen persönlich an und entscheidet über die
Betreuerbestellung unter Berücksichtigung der Ergebnisse der vorgenannten
Verfahrensschritte
Ursächlichkeit der Krankheit/Behinderung für
die Betreuungsbedürftigkeit
• §§ 1896 I und 1906 I BGB verlangen bereits nach ihrem Wortlaut („auf
Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen
Behinderung ….“) eine Kausalität zwischen Erkrankung/Behinderung
und dem zur Betreuerbestellung führenden objektiven
Betreuungsbedarf bzw der Erforderlichkeit einer Freiheitsentziehung
• Bei Nichtbestehen dieser Kausalität:
Keine Betreuung, keine Unterbringung möglich!
• Wichtig für Beurteilung der Kausalität: Eigen- und Fremdanamnese
der Krankheitsgeschichte
• Kenntnis der Biographie des Betroffenen ua durch Vorermittlung der
BtBehörde vor Erstattung des Gutachtens (BGH BtPrax 2015, 105)
Voraussetzung für Einholung ärztlicher Gutachten
(BGHE vom 6.9.2017, XII ZB 180/17; FamRZ 2015, 844 Rn 13)
• Pflicht zur Einholung eines ärztlichen Gutachten nur, wenn das
Verfahren mit der Bestellung eines Betreuers endet, § 280 I 1 FamFG.
• Gericht hat vor Anordnung der Gutachtenerstattung zu prüfen, ob es
das Verfahren in Bezug auf die Bestellung eines Betreuers mit
Einholung eines ärztlichen Gutachtens weiter betreiben will/muss.
• Für das Weiterbetreiben des Verfahrens durch Einholung von
Gutachten bedarf es entsprechender Anhaltspunkte
• Setzt voraus, dass zB nach der Ermittlung der BtBehörde ein
objektiver Betreuungsbedarf besteht (vgl BGH aaO)
Einstellung des Verfahrens ohne ärztliche Begutachtung
• Besteht laut eindeutiger Stellungnahme der BtBehörde kein Bedarf
für eine Betreuung (zB wegen Existenz einer Vollmacht, BGH Rpfleger
2016, 100, 101),
• bedarf es vor Einstellung des Verfahrens regelmäßig
- keiner persönlichen richterlichen Anhörung des Betroffenen
und
- keiner ärztlichen Begutachtung
(BGHE 6.9.2017, XII ZB 180/17; BtPrax 2015, 105ff).
Verzicht auf Begutachtung vor Einstellung des
Verfahrens
• Bestehen keine Anhaltspunkte für die Bestellung eines Betreuers,
weil
- zB der der Betreuung akut entgegenstehende Wille des Betroffenen
nach unzweifelhaftem Ergebnis der Stellungnahme der BtBehörde frei
und unbeeinflusst von einer Erkrankung iSd § 1896 Ia BGB ist,
- es keine Bedenken gegen die Wirksamkeit einer ehedem erteilten
Vollmacht gibt,
wäre die Einholung eines Gutachtens wegen seiner stigmatisierenden
Wirkung mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz der Art. 1 und 2 GG
unvereinbar, zumal die Anordnung einer Begutachtung unanfechtbar ist
(vgl BGH BtPrax 2015, 105, mit Hinweis auf BVerfG FamRZ 2011, 272 Rn
31).
Aufgabe der Medizin im interdisziplinären
Entscheidungsprozess des Betreuungsverfahrens
• Ausfüllung der Begrifflichkeiten „Psychische Krankheit“, „körperliche,
geistige oder seelische Behinderung“ iSd §§ 1896, 1906 BGB
durch Darstellung
- des Krankheitsbildes und der Entwicklung der Krankheit
- der durchgeführten Untersuchungen und die diesen
zugrundeliegenden Forschungserkenntnisse
- des körperlichen und psychiatrischen Zustandes des Betroffenen
- des – aus medizinischer Sicht – erforderlichen Umfanges des
Aufgabenkreises der Betreuung
- der Dauer der erforderlichen Betreuungsmaßnahme,
vgl § 280 III FamFG
Darstellung der Ressourcen des Betroffenen
• Darstellung der vorgenannten Untersuchungsergebnisse im Rahmen
des nach § 280 FamFG einzuholenden ärztlichen Gutachtens
beinhaltet zwingend auch und insbesondere:
- Darstellung der verbliebenen Ressourcen des Betroffenen trotz der
ärztlich festgestellten Defizite, um aus der Krankheit ursächlich
folgende Betreuungsbedürftigkeit korrekt beurteilen zu können!
- Entwicklungsmöglichkeiten und damit die Dauer einer Betreuung
konkreter prognostizieren zu können
(Verzicht auf eine rein Defizit orientierte Begutachtung!)
Folien Mitreferent Dr. Lenk
• Co-Referent Dr. Lenk
Definition Psychische Störung (früher Krankheit)
Das DSM-V charakterisiert psychische Störungen als
klinisch bedeutsame Verhaltens- und
Erlebensmuster, die durch
• Störungen von psychischen, biologischen oder Verhaltensfunktionen
bedingt sind (beispielsweise eine Störung der Stimmungsregulation
(psychische Funktion) wie beispielsweise bei der Depression) und
aktuell bei einer Person zu beobachten sind und zu Leiden
(beispielsweise Schmerz) oder
Psychische Störung (früher Krankheit)
• zu Beeinträchtigungen und Freiheitsverlust führen (beispielsweise der
Freiheit, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen oder einem Beruf
nachzugehen) oder
• die das stark erhöhte Risiko mit sich bringen, dass die Person Leiden
oder Beeinträchtigungen und Freiheitsverlust erfährt.
Psychische Störung (früher Krankheit)
Als psychische Störung wird nicht angesehen, wenn
Verhalten und Erleben zu Leiden oder Beeinträchtigungen
oder zu einem stark erhöhten Risiko, Leiden oder
Beeinträchtigungen und Freiheitsverlust zu erfahren,
führen und
• aus der Kultur der Person erklärbar sind (beispielsweise Trauer nach
dem Tod eines nahestehenden Angehörigen) oder
• lediglich auf Konflikte der Person mit gesellschaftlichen Normen und
Anforderungen zurückzuführen sind (beispielsweise Angehörigkeit zu
einer in einem Staat verbotenen politischen Organisation).
Geistige Behinderung
Definition der American Association on Mental Retardation
Geistige Behinderung bezieht sich auf substanzielle
Einschränkungen der situativen Handlungsfähigkeit.
Die intellektuellen Fähigkeiten sind signifikant
unterdurchschnittlich; gleichzeitig liegen damit
zusammenhängende Erschwernisse in zwei oder mehreren
der nachfolgend genannten Bereiche des täglichen Lebens
vor: Kommunikation, Sozialverhalten, Selbstversorgung,
Selbstbestimmung, Wohnen, Gesundheit und Sicherheit,
Benutzung der Infrastruktur, lebensbedeutsame
Schulbildung, Arbeit und Freizeit.
AAMR: Mental Retardation: Definition, classification, and systems of supports. Washington, DC: AAMR 1992a
F06.7 Leichte kognitive Störung
Eine Störung, die charakterisiert ist durch
Gedächtnisstörungen, Lernschwierigkeiten und die
verminderte Fähigkeit, sich längere Zeit auf eine
Aufgabe zu konzentrieren. Oft besteht ein Gefühl
geistiger Ermüdung bei dem Versuch, Aufgaben zu
lösen. Objektiv erfolgreiches Lernen wird subjektiv als
schwierig empfunden. Keines dieser Symptome ist so
schwerwiegend, dass die Diagnose einer Demenz (F00F03) oder eines Delirs (F05.-) gestellt werden kann.
F06.7 Leichte kognitive Störung
Die Diagnose sollte nur in Verbindung mit einer
körperlichen Krankheit gestellt und bei Vorliegen einer
anderen psychischen oder Verhaltensstörung aus dem
Abschnitt F10-F99 nicht verwandt werden. Diese
Störung kann vor, während oder nach einer Vielzahl
von zerebralen oder systemischen Infektionen oder
anderen körperlichen Krankheiten auftreten. Der
direkte Nachweis einer zerebralen Beteiligung ist aber
nicht notwendig.
International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF)
• Ist eine Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
• einheitliche und standardisierte Sprache zur Beschreibung des
funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen
Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren
• Systematische Erfassung der bio-psycho-sozialen Aspekte von
Krankheitsfolgen unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren
International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF)
• Ist eine Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
• einheitliche und standardisierte Sprache zur Beschreibung des
funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen
Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren
• Systematische Erfassung der bio-psycho-sozialen Aspekte von
Krankheitsfolgen unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren
International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF)
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Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen
Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben
Flexibilität und Umstellungsfähigkeit
Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen
Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit
Durchhaltefähigkeit
Selbstbehauptungsfähigkeit
Kontaktfähigkeit zu Dritten
International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF)
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•
Gruppenfähigkeit
Fähigkeit zu familiären beziehungsweise intimen Beziehungen
Fähigkeit zu Spontan-Aktivitäten
Fähigkeit zur Selbstpflege
Verkehrsfähigkeit
Entscheidungsassistenz I
• Verfahren zur Förderung der Selbstbestimmung von Patienten, die
durch innere oder äußere Faktoren in der Verwirklichung des ihnen
zukommenden Rechts auf Selbstbestimmung im Zusammenhang mit
ärztlichen Behandlungen eingeschränkt sind
• Notwendig ist ein Perspektivenwechsel im Selbstverständnis
• Ein Assistent ersetzt nicht die Entscheidung, sondern assistiert bei der
Ausübung des Selbstbestimmungsrechts
Entscheidungsassistenz II
• Patient erhält die Chance, das ihm zukommende
Selbstbestimmungsrecht tatsächlich wahrzunehmen
• Gefordert insbesondere in Art. 12 der Behinderten- rechtskonvention
der Vereinten Nationen
• Entscheidungsassistenz dient aber auch der „Effektivierung“ des
Selbstbestimmungsrechts des erwachsenen Patienten ohne
Behinderung:
➢ Unvollständiges Verstehen ärztlicher Informationen
➢ Zustand der akuten Belastungsreaktion
Entscheidungsassistenz III
• Soll verhindern, dass sich der Behandler über den Willen des
Behandelten hinwegsetzt und entscheidet, welche Behandlung die
beste ist.
• Selbstbestimmungsrecht nicht übergehen
• Umfassende Einbeziehung des Patienten in Entscheidungen über die
Behandlung
• Kein Aufzwingen einer Behandlung
• Mitentscheidung über Ziele, Art und Zeitpunkt der Behandlung
Einschränkung der Qualität einer
Entscheidung
• Beschränkungen der Einsichts- oder Urteilsfähigkeit
• situativ bedingte Schwierigkeiten, die erhaltenen Informationen zu
verarbeiten (emotionale Ausnahmezustände)
• situativ bedingte Schwierigkeiten, eine Entscheidung zu treffen (Angst,
Unruhe, Einschüchterung oder den Wunsch, den Arzt oder andere
Bezugspersonen nicht zu enttäuschen)
Ausmaß der Entscheidungsfähigkeit
• Abhängig von der Komplexität der Entscheidung
• Überfordert durch komplexe medizinische Entscheidungen, nicht aber
mit dem Delegieren einer Entscheidung (Demenz)
• Beeinträchtigung verschiedener Komponenten der
Entscheidungsfähigkeit (Depression: Einsichtsfähig, aber
eingeschränkte Bewertung)
Indiziert die Diagnose den BtBedarf?
• Antwort: Nein, jedenfalls nicht allein und isoliert!
• Allein ein ärztliches Gutachten ohne Stellungnahme der BtBehörde zum
BtBedarf reicht regelmäßig nicht für Anordnung von Betreuung!
(Unzureichende Amtsermittlung)
• Rechtstatsachenforschung 2017 zur Qualität in der Betreuung:
Immer noch nicht 100%ige Einbeziehung der BtBehörde in alle Verfahren zur
Betreuerbestellung!
Anders die Rechtslage seit 1.7.2014:
Gesetz zur Stärkung der Funktionen der Betreuungsbehörde
Indiziert die Diagnose den BtBedarf?
• Für jeden Aufgabenkreis gesonderte Darlegung der
krankheitsbedingten Unfähigkeit der selbstverantwortlichen
Erledigung durch den Betroffenen erforderlich (BGH BtPrax 2014,
140; OLG Frankfurt/M., unter Verweis auf BT-Drs 15/2494, 28)
• Ärztliche Pauschalaussagen zu einer angeblich krankheitsbedingten
Unfähigkeit zur interessengerechten Erledigung der Angelegenheiten
sind irrelevant!
• Aus der Erkrankung resultierende erhebliche Gefahren für das
Vermögen des Betroffenen sind konkret zu benennen!
• Reine Verdachtsdiagnose reicht für Anordnung einer Betreuung nicht
aus (BGH BtPrax 2015, 25)
Vernetzung BtBericht und ärztliches Gutachten
• Zwingendes Verfahrensrecht der Vernetzung im FamFG:
- Ärztlicher SV hat das Ergebnis der Anhörung der BtBehörde (§ 279 II
FamFG) bei seiner Gutachtenerstellung zu berücksichtigen, § 280 II 2
FamFG)!
- Natürlich nur, wenn dem SV das Ergebnis des BtBerichtes der
BtBehörde vorliegt!
- Fazit:
Regelmäßige Einholung des Berichtes der BtBehörde vor der
Anordnung der Begutachtung!
(ebenso BGH BtPrax 2015, 105)
Vorteile der Interdisziplinarität:
Interdisziplinäres Verfahren = Rechtsschutz für die Betroffenen
• Keine Hypertrophie des Verfahrensrechts, sondern
• Gewähr für eine Einhaltung des Erforderlichkeitsprinzipes als Ausfluss des
verfassungsrechtlichen Verhältnismäßigkeitsprinzipes aus Art. 1 und 2 GG
• Ganzheitliche Betrachtung der Person des Betroffenen und seiner psychosozialen Probleme
• Ermittlung von Vertrauenspersonen: Verfahrensbeteiligte im Interesse des
Betroffenen; erleichtern Zugang zum Betroffenen
• Vermeidung unnötiger ärztlicher Begutachtungen
• Vermeidung unnötiger Zwangsvorführungen zum Sachverständigen
und/oder zur richterlichen Anhörung
• Richtigkeitsgewähr für zu treffende richterliche Entscheidung über das Ob
und Wie einer Betreuung (Betreuung erforderlich?, Welche
Aufgabenkreise, welche Dauer der Betreuung = Überprüfungsfrist? Wer
wird zum Betreuer bestellt?)
Vorteile der Interdisziplinarität
• Schutz vor vorschnellen (falschen) Entscheidungen:
- Vermeidung unnötiger Betreuerbestellungen
- Vermeidung von Zuwenig und Zuviel an Aufgabenkreisen
- Schutz vor Bestellung ungeeigneter Betreuer
- Schutz vor unzureichender Amtsermittlung des Betreuungsbedarfes
und der medizinischen Voraussetzungen einer Betreuung
- Schutz des Selbstbestimmungsrechts der Betroffenen, vor allem auch
bei Existenz von Vorsorgevollmachten, die vorschnell durch
Kontrollbetreuer widerrufen werden
Thesen/Kritik
• Berichte der BtBehörden zum BtBedarf müssen in allen BtVerfahren
eingeholt werden!
• Anordnung der Begutachtung regelmäßig erst nach Eingang der
Berichte der BtBehörden!
• Sachverständige sollen sich im Gutachten auf die Ergebnisse der
Stellungnahmen der BtBehörden beziehen
• Ausnahmen nur in Eilfällen
• Gerichtliche Fragestellungen an Gutachter sollen standardmäßig auch
Aussagen zum „freien Willen“ iSd § 1896 Ia BGB umfassen
Thesen/Kritik
• Gutachten sollen die auf der Krankheit/Behinderung beruhende
Unfähigkeit zur Regelung einzelner Angelegenheiten konkret darstellen
• Gutachten zum Einwilligungsvorbehalt sollen die ursächlich aus der
Krankheit folgende finanzielle Gefährdung konkret beschreiben
• Kritischere Würdigung von Gutachten durch die RichterInnen
• Sachverständige sollen sich an Standards der Begutachtung orientieren
• Sachverständige und Richter/Innen sollen stärker zwischen Erforderlichkeit
einer assistenzorientierten Unterstützung und einem Bedarf an rechtlicher
Stellvertretung unterscheiden
• Sachverständige und Richter sollen die Ressourcen der Betroffenen stärker
in den Blick nehmen
Thesen/Kritik
• Ärzte, Mitarbeiter/Innen von BtBehörden und Richter/Innen
benötigen mehr gemeinsame regionale und überregionale
Fortbildungsveranstaltungen
• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!!